CAP 35 ABDOMEN AGUDO DE CAUSA GINECOLOGICA

CONSIDERACIONES GENERALES: el abdomen agudo con constituye un sndrome clnico con

varios signos y sntomas. El principal es el dolor abdominal. En general necesita un diagnostico
urgente y un tratamiento activo. Es de mltiples etiologas, puede ser genitourinario,
gastrointestinal, musculoesqueletico o provenir de otras enfermedades sistmicas. Requiere una
adecuada anamnesis, exploracin fsica y uso de mtodos complementarios y laboratorio. El
abdomen agudo puede subdividirse en 2 grandes grupos segn la estrategia de resolucin:
medico y quirrgico.
Tipos de abdomen agudos ginecolgicos.
INFECCIOSO EPI
Ruptura de quistes foliculares, cuerpo lteo,
HEMORRAGICO endometriomas.
Embarazo ectpico
ISQUEMICO Torsin anexial
Anamnesis: investigar sobre antecedentes personales y la enfermedad actual.
Antecedentes personales:
Edad: hay patologas mas frecuentes en ciertas enfermedades. En el caso ginecolgico es la
edad reproductiva.
FUM y ritmo menstrual: detectar momento del ciclo en el que se encuentra (patologas en
distintos momentos, ej embarazo complicado).
ACO: tipos que ha utilizado y relacin con el cuadro, por ej, DIU en EPI.
Embarazo previo: nos ayuda a sospechar algunas patologas, como embarazo ectpico en caso
que ya lo haya tenido.
Instrumentaciones ginecolgicas recientes: (ej, legrado) pueden causar infecciones o
perforaciones.
Cirugas abdominales previas (ginecolgicas o no): Ej apendicitis para descartar el cuadro o
quistectomia de ovario por endometriosis dado que es crnica recurrente.
Presencia de enfermedades concomitantes: ej, diabetes, HTA, alteraciones en coagulacin,
neuropatas.
Enfermedad actual: es importante determinar las caractersticas del dolor (ALICIA) tambin tener
en cuenta defecacin, relaciones sexuales, miccin. Tambin la presencia de fiebre, signos de
hipotensin ortostatica. Se debe tener en cuenta otros sntomas acompaantes posibles como
urinarios, gastrointestinales, ginecolgicos.
Exploracin fsica: evaluar el estado general y signos vitales para determinar el valor de
urgencia.
Exploracin de abdomen:
Inspeccin: forma y volumen del mismo.
Palpacin: iniciar superficialmente para ir localizando el dolor, luego mas profunda para
determinar la presencia del mismo, si se defiende (contraccin muscular) y si hay signos de
peritonismo (dolor a descompresin). Buscar presencia de tumoraciones y limites de rganos.
Percusin: identificar matidez y timpanismo. Realizar puo percusin para ver la afeccin renal.
Auscultacin: presencia de RHA y caractersticas.
Bsqueda de temperatura diferencial (axilar-rectal) si es > a 0,5 C es (+).
Examen ginecolgico: especulocopa para evidenciar metrorragia, flujo vaginal patolgico y
constatar la indemnidad de las estructuras del tracto genital inferior. Tambin se debe evaluar
temperatura vaginal, fondo de los sacos y signo de Frenkel. Con la palpacin bimanual se debe
determinar tamao posicin y sensibilidad bilateral del tero y masas anexas.
Estudios complementarios:
Laboratorio:
- Prueba de embarazo: descartar o confirmar patologas relacionadas.
- Hemograma: evaluar parmetros de infeccin aguda, as como el sangrado intraperitoneal
mediante Hto.
- Coagulograma: descarta trastornos de coagulacin como hemoperitoneo.
- Sedimento urinario: descartar infecciones urinarios.
 - Grupo Sanguneo y Rh: por la necesidad de transfusin y patologa de gestacin
(eritroblastosis fetal)
Dx por imgenes: ecografa ginecolgica transvaginal (TV). Laparoscopia tambin se puede
utilizar.
Dx diferenciales:
- Apendicitis aguda. - Enf. Infl. Intestinal. - Ulcera.
- Diverticulitis. - Inf. Del tracto - Pancreatitis.
- Gastroenteritis. urinario.
- Obstruccin - Calculos en Via
intestinal. urinaria.
-
- ENFERMEDAD PELVIANA INFLAMATORIA. Repasar resumen capitulo 36 Testa.
-
- EMBARAZO ECTPICO. Aquel que se implanta fuera de la cavidad uterina. La ruptura
tubarica es una complicacin muy frecuente dentro de abdomen agudo hemorrgico, con
alta tasa de mortalidad materna.
- Anamnesis:
- Antecedentes personales:
-Edad: mujer en edad frtil. -Embarazos previos: antecedentes de
-FUM y ritmo menstrual: atraso o defecto del embarazo previo aumenta la recurrencia.
ciclo menstrual. -Antecente de EPI y factores de riesgo
-ACO: interrogar sobre DIU.
 - Enfermedad actual:
- Dolor abdominal: no es especifico de embarazo ectpico, puede estar localizado en
hipogastrio o generalizado. Cuando el hemoperitoneo es generalizado puede acompaar
de nauseas y vmitos.
- Sangrado vaginal: escaso, amarronado, acclico, y se inicia alrededor de las 6 semanas de
amenorrea.
- Examen fsico: si bien los hallazgos fsicos no estn siempre presentes, revela: tero
levemente aumentado de tamao, sangrado vaginal, dolor pelviano al tacto vaginal,
hallazgo de masa palpable (infrecuente). Tambin vamos a encontrar un abdomen blando,
con defensa y dolor a la descompresin (sugiere embarazo ectpico con ruptura de
trompa y hemoperitoneo, mas con signos acompaantes como hipotensin y taquicardia).
En general, afebril.
- Estudios complementarios:
- Dosaje de Subunidad B de gonadotrofina corinica humana (B-HCG): en el embarazo
normal los niveles se duplican cada 48 horas. Mas del 70% de los ectpicos tendrn un
aumento lento, o una cada mas lenta que la esperable en un aborto espontaneo.
- EcoTV: evidencia de embrin extrauterino con actividad cardiaca positiva. Se considera
que con valores de B-HCG de 1.500 mUI/mL o mas se debera ver un embrin intrauterino
por EcoTV. pacientes con embarazos ectpicos pueden tener ecografa sin hallazgos
patolgicos.
- Laparoscopa diagnostica: mtodo de referencia para diagnostico presuntivo.
- Tratamiento: debera ser quirrgico, preferentemente va laparoscpica.
-
- TORSION ANEXIAL.
- El anexo, el ovario y la trompa en forma separada pueden sufrir una volvulacion o rotacin
sobre su eje. Durante la torsin, los pedculos vasculares se estrangulan, impidiendo el
flujo sanguneo de la zona comprometida. Primero se compromete el flujo sanguneo
venoso generando un rea congestiva y edematizada, luego el arterial, generando
isquemia y necrosis. Se desconoce el tiempo de isquemia necesario para generar dao
irreversible.
- Etiologa: la causa es a veces desconocida. En la mayora de los casos la torsin es
unilateral y el rgano involucrado ya presentaba alguna alteracin anatmica que
favoreca la volvulacion. Generalmente la torsin involucra todo el anexo.
- La torsin en ovarios de tamao normal es rara pero ms comn en nias. Los factores
predisponentes son:
- Masa anexial homolateral: en el 50-80% de los casos exista previamente un aumento de tamao
de los rganos afectados: hidrosalpinx, hematosalpinx, formacin solida o qustica del ovario,
quiste paraovrico, quiste paratubario.
- Hipermovilidad anexial: elongacin del ligamento infundbulo-pelvico, de los ligamentos tero-
ovarico o del mesosalpinx.
- Ligadura tubaria previa.
- Quiste del cuerpo lteo asociado a embarazo del primer trimestre.
- Aumente de tamao del ovario por hiperestimulacion de la ovulacin.
- Luego de EPI, endometriosis o cirugas pelvianas, la torsin es infrecuente por que estas
situaciones se asocian a adherencias peritoneales que fijan los rganos.
- Cuadro clnico: generalmente, dolor intenso clico, de aparicin brusca, en abdomen
inferior y con irradiacin a zona lumbar. Puede acompaarse de peritonismo, nuseas y
vmitos. Los vmitos al mismo tiempo que el dolor, es decir, que no suelen mediar entre
el dolor y los vmitos ese intervalo que aparece en apendicitis aguda. La fiebre no es
habitual, si esta, es tarda.
- Examen fsico: no hay signos patognomnicos. Posiblemente puede palparse masa
anexial doloroso. Abdomen doloroso a la palpacin superficial y profunda con signos de
peritonismo (compresin dolorosa) en hipogastrio o general. La sintomatologa disminuir
con el tiempo, lo que significa que hay necrosis en el rgano.
- Estudios complementarios: siempre prueba de embarazo. Laboratorio para excluir otras
patologas. Ecografa y Doppler del flujo tambin se puede utilizar. En la eco se observa
 una masa anexial generalmente heterognea de tamao variable. Puede haber ausencia
de flujo pero es especfica. La ausencia de flujo arterial en el pedculo ovrico es
altamente subjetiva de torsin.
- Tratamiento: quirrgico mediante laparoscopia con el objetivo de restaurar el flujo para
evitar daos irreversible (infarto y necrosis de ovario y otros), si hay presencia de quiste
debe sacarse.
-
- FOLICULO Y CUERPO LUTEO HEMORRAGICO
- En un ciclo normal una cohorte de quistes foliculares son reclutados y comienzan a
madurar por accin de las gonadotrofinas durante la fase folicular temprana,
generalmente uno de ellos se selecciona y es que el finalmente liberara el vulo. Luego de
la ovulacin se genera el cuerpo lteo que genera Progesterona. Y de no haber embarazo
el cuerpo lteo involuciona al final del ciclo. En ocasiones pueden complicarse con ruptura
y hemorragia, produciendo cuadros pelvianos dolorosos que pueden autolimitarse o bien
generar cuadros de dolor abdominal acompaados de anemia aguda que requieren Tto
quirrgico.
- Clnica: paciente joven con dolor agudo de 24 hs de evolucin en abdomen inferior. Dolor
tipo clico intermitente de variada intensidad que puede haberse desencadenado durante
actividad fsica o durante el coito. Puede acompaarse de nauseas y vmitos. En das 10 y
15 del ciclo, quistes foliculares. Da 15-final del ciclo para el cuerpo lteo en una mujer
regular. En cuadros de hemoperitoneo grave puede haber taquicardia e hipotensin.
- Examen abdominal: dolor y defensa a la palpacin en hemiabdomen inferior. Puede
haber reaccin peritoneal en hemoperitoneo.
- Examen ginecolgico: puede haber una masa anexial dolorosa. Signo de Frenkel
positivo. Y abombamiento de los fondos de los sacos vaginales.
- Examenes complementarios:
- Laboratorio: prueba de embarazo para descartar embarazo ectpico. Hto para la
volaracion del estado hemodinmica. Coagulograma.
- Imgenes: EcoTv permite evidenciar masa anexial o sangre en cavidad peritoneal.
- Tratamiento: generalmente se resuelve espontneamente. Monitonear la paciente
mientra el estado hemodinamico lo permita. Abordaje quirrgico de eleccin
(laparoscopia). Adems de confirmar el Dx tiene funciones teraputicas mediante el
control del sangrado con la cauterizacin del sitio del sangrado (quistectomia o
ooforectomia)
-
- RUPTURA DE QUISTE ENDOMETRISICO
- Puede producir dolor en hipagastrio, vomitos y fiebre. Palpacin bimanual: tumoracin en
uno de los 2 lados del saco de Douglas.