PARENTE 2012 O Julgamento Clínico Do Risco de Suicídio

Universidade de Braslia
Instituto de Psicologia
Departamento de Psicologia Clnica
Programa de Ps-Graduao em Psicologia Clnica e Cultura
O JULGAMENTO CLNICO DO RISCO DE SUICDIO.
Beatriz Montenegro Franco de Souza Parente
Orientador: Prof. Dr. Marcelo Tavares
2012
Universidade de Braslia
Instituto de Psicologia
Departamento de Psicologia Clnica
Programa de Ps-Graduao em Psicologia Clnica e Cultura
O JULGAMENTO CLNICO DO RISCO DE SUICDIO.
Beatriz Montenegro Franco de Souza Parente
Tese apresentada ao Programa de Ps-

Graduao em Psicologia Clnica e Cultura
no Instituto de Psicologia da Universidade
de Braslia, como parte dos requisitos
exigidos para obteno do grau de Doutor
em Psicologia Clnica.
Orientador: Prof. Dr. Marcelo Tavares
2012
ii
Agradecimentos
Agradeo a Deus pelo dom da vida, pela gratido que trago comigo e pela
coragem e vontade de retribuir.
meu orientador, mentor e amigo, por seu apoio, dedicao, empenho e pela
parceria fiel e constante no desenvolvimento de trabalhos voltados preveno do
suicdio.
colega e amiga, Mestre em Psicologia, Julia Camarotti, pela parceria no
desenvolvimento deste trabalho, por sua generosidade e pelas valiosas contribuies ao
longo do percurso e em sua dissertao de mestrado.
s equipes do Hospital So Vicente e Paulo e do Programa de Promoo da
Sade Integral do Universitrio da Universidade de Braslia, por acolherem esta
pesquisa viabilizando a coleta de dados.
Aos participantes da pesquisa, pela confiana depositada em ns e por
generosamente compartilharem suas vidas.
Aos voluntrios, estagirios e alunos de pesquisa que contriburam no
desenvolvimento deste trabalho: Lude Marieta, Marlia Vilela Alencastro Veiga, Jlia
Salvagni, Andr Ferreira, Carmem, Carolina Braga e Fernando.
Aos membros da banca de qualificao, Profa. Dra. Blanca Werlang, Profa. Dra
Sheila Murta e Profa. Dra. Daniela Prieto, por suas valiosas contribuies.
equipe da Diretoria de Sade Mental da Secretaria de Sade do Distrito
Federal, pelo apoio e convvio estimulante e alegre na rdua tarefa de melhorar a Rede
de Ateno Psicossocial do Distrito Federal. Especialmente ao Dr. Augusto Cesar de
Farias Costa pela confiana depositada em mim e por possibilitar a minha realizao
pessoal na implementao da Poltica Distrital de Preveno do Suicdio.
Profa. Glucia Diniz, exemplo de perseverana e coragem, pelo carinho e
incentivo.
todos meus amigos, pelo apoio e incentivo.
s famlias Montenegro Franco de Souza e Bandeira de Mello Parente por todo
afeto e apoio, especialmente nos cuidados amorosamente dispensados pequena
Carolina, que possibilitaram a concluso deste trabalho sem prejuzos para ela.
minha amada famlia, Pedro e Carolina, meus companheiros de vida.
iii
ndice
Introduo e contextualizao...........................................................................................1
Artigo 1 Avaliao e julgamento clnico do risco de suicdio3
Considerao sobre avaliao e julgamento clnico do risco de suicdio..5
Modelos de avaliao de risco de suicdio.6
Fatores de risco......8
Fatores de proteo..13
Indicadores de risco agudo de suicdio14
Afetos intolerveis e dor psquica................................................14
Comportamento suicida atual.......................................................18
Apresentao Sintomtica............................................................20
Precipitadores: contexto pessoal e eventos de vida......................22
Consideraes finais26
Referncias Bibliogrficas...27
Artigo 2 HeARTS CL: a operacionalizao de variveis como recurso para o
julgamento clnico do risco de suicdio .................................................32
Mtodo............................................................................................................38
Discusso e resultados........................................................................................39
Consideraes finais50
Referncias Bibliogrficas...51
Artigo 3 - A compreenso clnica do risco de suicdio por meio da HeARTS e HeARTS-
CL...................................................................................................................................54
Mtodo................................................................................................................57
Resultados Parte 1 - Check List........................................................................59
Dados Demogrficos...............................................................................59
iv
Correlaes entre variveis de risco iminente e da ltima tentativa....60
Anlise das variveis da ltima tentativa de suicdio...........................66
Discusso Parte 1 ..........................................................................................68
Resultados Parte 2 - Casos clnicos...................................................................70
Ricardo..................................................................................................70
Maria......................................................................................................77
Ceclia....................................................................................................81
Discusso Parte 2............................................................................................85
Consideraes finais, limites e perspectivas para o futuro................................87
Referncias Bibliogrficas.............................................................................................89
Anexos...........................................................................................................................92
Anexo 1 HeARTS CL..........93
v
Tese de Doutorado Julgamento clnico do risco de suicdio
Introduo de contextualizao
Este estudo foi motivado pela experincia clnica e de pesquisa na avaliao do
risco de suicdio ao longo dos ltimos 12 anos. Durante esse perodo tivemos a
oportunidade de acompanhar muitas pesquisas desenvolvidas no Laboratrio de Sade
Mental e Cultura que avaliaram risco de suicdio em diversas populaes, com
diferentes tipos de instrumentos (tcnicas projetivas, escalas de auto-relato e entrevistas
clnicas). A experincia acumulada nos trabalhos de pesquisa, juntamente com o
acompanhamento da produo acadmica em suicidologia, destacou a entrevista como o
mtodo mais adequado para avaliao do risco de suicdio no contexto clnico.
Concomitantemente, a experincia clnica no manejo de pacientes em crise suicida
evidenciou o desafio do julgamento clnico do risco de suicdio e da adoo de condutas
extremas, como, por exemplo, a internao involuntria. Dessa forma compreendeu-se a
importncia da associao entre a tcnica para o levantamento de informaes sobre o
risco de suicdio e recursos que auxiliassem o profissional no processo de julgamento
clnico.
A entrevista Histria e Avaliao de Risco de Tentativas de Suicdio - HeARTS
vinha sendo desenvolvida desde 1997. Novas verses foram aperfeioando-a ao longo
do tempo, culminando na dissertao de mestrado que analisou sua capacidade de
produo de narrativas relevantes na avaliao do risco de suicdio (Camarotti, 2009).
Nesse contexto iniciou-se o processo que deu origem ao presente estudo. O trabalho
integra trs artigos que compem um processo de construo de recursos para auxiliar o
profissional de sade no julgamento clnico do risco de suicdio. O primeiro artigo trata
de uma reviso sobre as principais variveis a serem consideradas na avaliao do risco
de suicdio, discutindo critrios e fatores relevantes para a identificao do risco
iminente de uma tentativa. O segundo artigo descreve a construo de uma check list a
Beatriz Montenegro 1
partir da HeARTS, denominada HeARTS-CL e teve como objetivo a operacionalizao
de variveis chaves para auxiliar o avaliador no processo de julgamento clnico do risco.
O terceiro artigo traz um estudo emprico com a anlise de 20 casos avaliados pela
HeARTS e pela HeARTS-CL que buscou verificar a contribuio dos instrumentos
utilizados na compreenso do risco e no processo de julgamento clnico. Os resultados
desse estudo foram organizados em duas partes: a anlise estatstica descritiva da
amostra e de correlaes entres as variveis da HeARTS-CL; e a anlise qualitativa de
trs casos clnicos.
Artigo 1: Avaliao e julgamento clnico do risco agudo de suicdio

Resumo
A avaliao do risco de suicdio e a formulao de um julgamento clnico so demandas
constantes da prtica clnica em sade mental. Diante da complexidade do fenmeno e
da ampla gama de variveis associadas ao risco de suicdio, essa tarefa considerada
um grande desafio para a maior parte dos profissionais da rea. Nesse contexto, a
identificao dos fatores que contribuem principalmente para a formulao do
julgamento clnico do risco de suicdio de fundamental importncia para o
delineamento de uma conduta clnica adequada. O presente trabalho tem como objetivo
identificar e discutir os fatores associados ao risco de suicdio que contribuem para o
julgamento clnico, especialmente queles associados ao risco agudo de suicdio.
Abstract
Suicide risk assessment and clinical judgment of suicidal risk are frequent and
challenging demands on mental health clinical practice. There are too many factor
associated to suicidal risk that increases the complexity of risk assessment processes.
The identification of the most relevant factors for clinical judgment formulation of
suicide risk contributes to a better and safer clinical decisions based on these factors.
For this, we aim to identify and discuss specially suicide risk factors related to imminent
and acute suicide risk.
O suicdio um fenmeno bastante complexo que resulta de uma srie de fatores
que envolvem desde aspectos genticos, psicolgicos e ambientais at aqueles de cunho
social, histrico-situacional e cultural (Barrero, Nicolato & Corra, 2006; Bertolote,
Mello-Santos & Botega, 2010; Botega & Werlang, 2004; Mann, Waternaux, Haas &
Malone, 1999; Wasserman, 2001).
Diante dos diversos fatores relacionados ao comportamento suicida, a tarefa de
avaliao de risco de suicdio torna-se um desafio at para os clnicos mais experientes
(Granello, 2010; Rudd, Cukrowicz & Bryan, 2008). Wingate, Joiner, Walker, Rudd e
Jobes (2004), em um artigo de reviso, encontraram mais de 75 fatores de risco
diretamente associados ao comportamento suicida. A avaliao de uma grande
quantidade de fatores torna-se muitas vezes invivel, o que no necessariamente
contribui para uma compreenso mais abrangente do problema e para o processo de
julgamento e deciso clnica em relao ao risco de suicdio. Nesse contexto, os autores
defendem a construo de estratgias de avaliao baseada em fatores de risco e de
proteo mais relevantes em termos clnicos, tericos e empricos encontrados na
literatura especializada.
Discusses e anseios por modelos preditivos do comportamento suicida esto
presentes na literatura. Entretanto, at o momento no possvel prever comportamento
suicida de maneira confivel por modelos estatsticos (Bryan & Rudd, 2006; Cassells,
Paterson, Dowding & Morrison, 2005; Kulic, 2005; Reynolds, 1990; Shea, 2000;
Wollersheim, 1974).
Predio de comportamento suicida um processo distinto de avaliao de risco
de suicdio (Cassells e cols, 2005). Os autores colocam que a impossibilidade de prever
o comportamento suicida de maneira confivel no significa que importantes fatores
que aumentam o risco de suicdio no tenham sido identificados no meio cientfico. Ou
seja, apesar das dificuldades preditivas, vrios fatores importantes que contribuem para
a composio do risco de suicdio j so bastante conhecidos e estudados. Segundo os
autores, a tarefa dos clnicos no prever suicdio, mas reconhecer quando o paciente
entra em um estado de alto risco e proceder adequadamente.
Consideraes sobre Avaliao e Julgamento Clnico do Risco de Suicdio
A avaliao do risco e a formulao de um julgamento clnico so atividades
interdependentes e fundamentais para a definio de um encaminhamento adequado
para cada caso. Os dois processos se complementam, permitindo uma compreenso
mais ampla do contexto no qual o risco de suicdio se configura.
A avaliao consiste na utilizao de tcnicas e instrumentos para o
levantamento de dados relevantes associados ao risco de suicdio. Os contextos de
avaliao so diversos e podem envolver screenings em populaes com indicao de
risco, processos psicodiagnsticos e acompanhamentos de pacientes, muitos dos quais
tero o risco configurado, por vezes crnico, e que apresentam momentos em que o
risco de suicdio fica mais elevado. Para cada um desses contextos caber instrumentos
e tcnicas especficas.
Granello (2010) coloca que apesar da disponibilidade de instrumentos auto-
aplicveis e guias de entrevistas para avaliar o risco de suicdio, esses recursos no
oferecem respostas exatas. Ou seja, o clnico sempre ter que lidar com um grau de
incerteza nesse tipo de avaliao. O autor descreve doze princpios norteadores do
processo de avaliao de risco de suicdio, entre os quais indica o fato de tal prtica
estar fundamentada no julgamento clnico.
O julgamento clnico consiste na interpretao dos dados levantados com base
no treinamento, conhecimento e experincia do clnico em relao ao tema. Dele resulta
a definio da estratgia mais adequada para lidar com o risco aferido. Essa habilidade
pode ser aprimorada com treinamento e experincia. Contudo, a superviso apontada
como um dos principais recursos para capacitar profissionais de sade mental na
avaliao e julgamento clnico do risco de suicdio (Granello, 2010; Rudd, Cukrowicz
& Bryan, 2008). A superviso propicia a reflexo sobre os casos acompanhados,
analisando a dinmica da dade, levando em considerao as prprias vivncias do
profissional e as interferncias dessas vivncias no acompanhamento do paciente. Sendo
assim, para o aprimoramento profissional em avaliao e julgamento clnico do risco
necessrio: conhecimento da literatura especializada, habilidade tcnica para conduo
de entrevistas e para utilizao de instrumentos de avaliao, experincia adquirida por
meio da utilizao das tcnicas e do conhecimento especializado e superviso o
momento em que todo conhecimento objetivo posto a prova na relao intersubjetiva
paciente-terapeuta.
Diante da complexidade do fenmeno, do processo de avaliao e do grande
nmero de variveis associadas ao risco de suicdio, se fazem necessrias a
identificao e a discusso dos principais fatores que auxiliam o profissional de sade a
identificar o grau de severidade do risco e tomar decises a partir desse referencial.
Sero abordadas neste trabalho as variveis mais importantes para a identificao do
risco de suicdio no contexto clnico. Um dos aspectos crticos para a definio da
conduta clnica a identificao do risco iminente ou agudo de suicdio.
No intuito de contextualizar essa discusso sero apresentados a seguir os
principais modelos de avaliao de risco de suicdio e a relao de fatores de risco,
proteo e daqueles que indicam risco agudo de suicdio. Discusso desses conceitos e
variveis se d a partir de uma reviso bibliogrfica seletiva de livros e artigos
cientficos identificados em bancos de dados com as palavras-chave: suicide risk,
suicide risk assessment e suicide risk instruments.
Modelos de Avaliao de Risco de Suicdio
Os modelos mais utilizados para avaliao de risco de suicdio envolvem o
levantamento de fatores de risco e fatores de proteo (Barrero & cols., 2006; Mann &
cols, 1999; OMS, 2000; Wasserman, 2001; Werlang & Botega, 2004;). A maior parte
dos autores define fatores de risco como aqueles que apresentam uma relao estatstica
significativa com suicdios consumados (Bertolote & cols., 2010; Cassels & cols., 2005;
Hendin & cols., 2001; Shea, 2000). Esses fatores so de grande relevncia para a
identificao de grupos de maior risco e para o desenvolvimento de pesquisas e de
estratgias preventivas voltadas para populao. No contexto clnico esses fatores
contribuem para contextualizar uma situao de risco especfica. Porm, os fatores
estatisticamente derivados pouco contribuem para identificao do risco agudo de
suicdio de um paciente especfico, porque o conjunto de fatores de risco no
necessariamente caracteriza o risco agudo de suicdio. Ou seja, nesse contexto, os
fatores de risco geralmente no so suficientes para que o profissional de sade possa
identificar o risco agudo e tomar uma deciso sobre o manejo clnico mais adequado e
seguro para cada caso. Nesse sentido, risco e risco agudo so condies clnicas
distintas.
Alguns autores comearam a diferenciar fatores de risco de fatores que
identificam risco agudo ou iminente de suicdio (Bertolote & cols., 2010; Cassels &
cols., 2005; Hendin, Maltsberger, Hass & Kyle, 2001; Shea, 2000). No h um
consenso sobre a nomenclatura especfica para os indicadores de risco agudo de
suicdio. So utilizados termos como: preditores de risco (Shea, 2000), marcadores de
crise suicida (Hendin & cols, 2001), fatores de risco de suicdio de curto prazo ou
dinmicos (Cassels & cols, 2005) e fatores precipitantes (Bertolote & cols, 2010).
Apesar da utilizao de termos distintos, o conceito que os define muito semelhante.
Trata-se de fatores que sinalizam o risco de suicdio em termos de horas, dias e
semanas. Ou seja, que identificam o sujeito que necessita de uma interveno imediata
mais diretiva e intensiva para prevenir uma tentativa de suicdio e possivelmente uma
morte.
Hendin, Maltsberger e Szanto (2007) discutem a utilizao dos termos risco
iminente e risco agudo de suicdio. Entendem que o termo iminente mais correto
quando se trata do risco previsto para as prximas 48 horas, sendo mais preciso e
amplamente adotado na medicina em geral ao referir risco de morte. O risco agudo
estaria circunscrito entre o perodo aps 48 horas e um ano. Entretanto, em seus
trabalhos sobre identificao de risco de suicdio, os autores adotam risco agudo para se
referirem ao perodo de dois meses.
A compreenso do risco de suicdio passa pelo levantamento da histria de cada
paciente, pela relao entre os elementos que compem o risco, os elementos que
podem contribuir como fatores de proteo e pela identificao de sinais de alerta sobre
o risco iminente (Barrero & cols, 2006). Todas essas informaes devem ser analisadas
e contextualizadas para que o profissional seja capaz de emitir um julgamento clnico
adequado.
Fatores de risco associados ao comportamento suicida
Os fatores de risco presentes na literatura abordam basicamente: caractersticas
de dados scio-demogrficos, histria e caractersticas de comportamento suicida,
psicopatologias mais associadas ao risco de suicdio, caractersticas psicolgicas,
condies de vida na infncia, eventos de vida adversos, condies clnicas
degenerativas ou dolorosas e histria de psicopatologia ou de comportamento suicida na
famlia (Allen & cols, 2005; Camarotti, 2009; Cassel, Peterson, Dowding & Morrisson,
2005; Crrea & Barrero, 2006; Fremouw, Perczel & Ellis, 1990; Hasley & cols, 2008;
Meleiro, 1997; Werlang, 2000a; Werlang 2000b).
Os dados estatsticos de pessoas que morreram por suicdio evidenciam
populaes com maior probabilidade para esse comportamento. Nesse sentido, percebe-
se que os homens morrem mais por suicdio e que as mulheres fazem mais tentativas
(Kutcher & Chehil, 2007; Mello-Santos, Bertolote & Wang, 2005; OMS, 2000). No que
diz respeito idade, observa-se uma relao positiva entre o envelhecimento e o
aumento do risco de suicdio. Entretanto, possvel identificar os adolescentes e jovens
adultos como um grupo importante de preveno em funo de um crescimento agudo
das taxas de suicdio a partir dos 15 anos de idade e o aumento progressivo das taxas
entre os jovens nas ltimas dcadas. Teme-se que em pouco tempo o suicdio entre
jovens possa superar a taxa entre os idosos (Agebro, Nordentoft & Mortensen, 2002;
Bohry, 2007; Corra & Barrero, 2006; Kutcher & Chehil, 2007; Mello-Santos, Bertolote
& Wang, 2005; Mitchell, 2005; Montenegro, 2005; Tavares, Montenegro & Prieto,
2004; Werlang & Botega, 2004). A preocupao com os jovens tambm se justifica pela
evidncia clnica que o risco precocemente configurado na histria de pessoas que
mais tarde pem fim a suas vidas.
Em relao ao estado civil, as maiores taxas de suicdio encontram-se entre
pessoas divorciadas, solteiras e vivas (Agebro & cols, 2002; Botega Barros, Oliveira,
Dalgalarrondo & Marn-Len, 2005; Kutcher & Chehil, 2007; OMS, 2000), o que
sugere que estar em um relacionamento estvel um fator de proteo. No que diz
respeito ao contexto de trabalho percebe-se uma relao entre desemprego, dificuldades
financeiras e suicdio (Kutcher & Chehil, 2007; OMS, 2000). Entre as pessoas que
trabalham h maior risco entre aquelas que atuam em profisses que propiciam maior
conhecimento e acesso a meios letais. Nesse grupo destacam-se profissionais da rea de
sade e aqueles cujos instrumentos de trabalho possam ser utilizados como mtodo,
como agricultores e policiais (Fremouw & cols, 1990; Kutcher & Chehil, 2007; OMS,
2000; Tavares & cols, 2004; Werlang & Botega, 2004;).
Os dados epidemiolgicos possibilitam conhecer a prevalncia do fenmeno em
diferentes populaes, mas devem ser utilizados com cautela no contexto de avaliao
clnica do risco de suicdio (Camarotti, 2009; Fremouw & cols, 1990; Hendin,
Maltsberger, Lipschitz, Haas & Kyle, 2001; Mitchell, Garand, Dean, Panzak, & Taylor,
2007; Santos, 2007;). A dificuldade de transpor os resultados estatsticos para pessoas
especficas est na tenso nomottico-idiogrfica: resultados estatsticos so
generalizveis a amostras ou populao, mas no a pessoas (Tavares, 2003). O sentido
em que o sujeito desvia da mdia no pode ser previsto estatisticamente. Como ser
visto adiante essas informaes so extremamente insuficientes para avaliao do risco
e devem ser compreendidas dentro de um contexto mais amplo associado a outros
fatores, muitos dos quais subjetivos.
A histria pregressa de comportamento suicida e suas caractersticas,
principalmente as relacionadas tentativas anteriores, so fatores muito importantes a
serem considerados na avaliao do risco de suicdio atual (Hendin, Maltsberger, Hass
& Kyle, 2001; Kutcher & Chehil, 2007; Shea, 2000). Estima-se que cerca de 50 a 60%
das pessoas que morrem por suicdio fizeram pelo menos uma tentativa anterior
(Kutcher & Chehil, 2007; Werlang & Botega, 2004) Pessoas com histria de mltiplas
tentativas de suicdio constituem um grupo diferenciado e configuram um risco
continuamente mais elevado comparado aos grupos que apresentam ideao ou apenas
uma tentativa anterior (Fremouw & cols, 1990; Joiner & cols, 1999; Kutcher & Chehil,
2007; Werlang & Botega, 2004). A anlise dos precipitadores do comportamento
suicida, da letalidade do mtodo utilizado, do quadro clnico apresentado e da
psicodinmica envolvida nas tentativas anteriores contribui para identificao de
padres de repetio ou de agravamento do risco, evidenciando indicadores de risco
especficos para cada paciente (Camarotti, 2009; Litman, 1996; Sterian, 2001; Tavares
& cols, 2004).
Os quadros psicopatolgicos tm uma forte relao com o comportamento
suicida, com estimativas que variam de 90% a 100% dos casos de suicdios consumados
(Cavanagh, Carson, Sharpe & Lawrie, 2003; Ernest, Lalovic, Lesage, Seguin,
Tousignant & Turecki, 2004). Entre as principais psicopatologias presentes nesses casos
esto transtornos de humor, seguidos de transtornos relacionados ao uso de substncias
psicoativas, esquizofrenia e transtornos de personalidade (Bertolote, Fleischmann, De
Leo & Wasserman, 2004; Chachamovich, Stefanello, Botega & Turecki, 2009). A
relao de psicopatologias com comportamento suicida tambm marcada por quadros
freqentes de comorbidade, como por exemplo, a associao de transtornos de humor e
abuso de substncia.
Os eventos de vida atuam no processo suicida como fatores crnicos (aumentando o
risco em geral) e agudos (atuando como precipitadores de tentativas de suicdio e de
suicdios consumados). Os eventos de vida entendidos como fatores agudos ou
precipitadores do comportamento suicida sero apresentados posteriormente, no tpico
que aborda indicadores de risco agudo de suicdio. Como fatores crnicos, os mais
relevantes esto na infncia, tais como violncia domstica, experincias de mltiplos
cuidadores ou de perdas importantes, alm de negligncia, violncia fsica, sexual e
psicolgica, associadas ao comportamento suicida na adolescncia ou vida adulta
(Beautrais, 2003; Berner & cols, 1999; Blaauw & cols, 2002; Fekete & cols, 2004;
Fergusson & cols, 2000; Joiner & cols, 1999; Prieto, 2002; Wilde & cols, 1992; Yang &
Clum, 1996;).
Histria positiva de alcoolismo ou transtorno mental de cuidadores, ou de
comportamento suicida na famlia, especialmente quando ocorre com um dos genitores
ou cuidadores, pode ser um sinalizador de eventos de vida adversos na infncia
(Beautrais, 2003; Fekete & cols, 2004; Kaplan & cols, 1999; Yang & Clum, 1996). As
dificuldades emocionais dos pais podem impossibilitar a criao de contextos seguros e
estveis para o desenvolvimento dos filhos, alm de sugerir vulnerabilidades
relacionadas a uma propenso de natureza constitucional (Wasserman, 2001). Assim, os
eventos de vida adversos contribuem para constituio de vulnerabilidades psquicas
associadas a uma maior probabilidade de sofrimento e de dificuldades emocionais
relacionadas ao comportamento suicida.
Caractersticas psicolgicas como rigidez, baixa autoestima, dificuldades de
expresso e de controle de impulso tambm esto relacionadas ao comportamento
suicida. Essas caractersticas interferem nas capacidades de lidar com o estresse e com a
dor emocional, de resolver problemas e de mobilizar recursos internos e externos para
lidar com as demandas da vida (Camarotti, 2009; Chachamovich & cols, 2009).
A impulsividade um fator claramente associado ao comportamento suicida
(Hendin, 2001; Joiner & cols, 1999, Shea, 2000). Entretanto, alguns estudos tm
questionado o papel da impulsividade na identificao do risco agudo de suicdio
(Smith, Witte, Teale, King, Bender & Joiner, 2008). Joiner (2005) prope um modelo
compreensivo onde indivduos impulsivos apresentam uma maior tendncia a
experimentar eventos dolorosos e provocativos que os habituam ao medo e dor, o que
os leva a uma capacidade adquirida para engajarem em comportamentos suicidas. Shea
(2000) aponta que via de regra o comportamento suicida resulta de uma batalha interna
e de planejamento e que excepcionalmente so atos impulsivos. Sendo assim, a
impulsividade parece se constituir um indicador de maior risco de suicdio, mas no
seria um sinalizador de crise suicida ou risco agudo, e sim um fator que compe o risco
crnico de suicdio.
Os quadros clnicos de doenas crnico-degenerativas ou com quadros de dor
crnica tambm esto associados ao risco de suicdio (Kutcher & Chehil, 2007;
Wasserman, 2001). Com a evoluo da doena h uma maior probabilidade do
desenvolvimento de quadros depressivos e de sentimentos de desesperana que podem
propiciar o aparecimento de ideao e outros comportamentos suicidas.
Fatores de proteo associados ao comportamento suicida
possvel identificar duas concepes acerca do modo como os fatores de
proteo atuam no contexto de avaliao do risco de suicdio: 1) Os fatores de proteo
participam da equao ao diminuir o risco por meio do fortalecimento da capacidade de
enfrentamento e superao dos contextos adversos da vida e 2) Os fatores de proteo
contribuem apenas para a definio da conduta clnica diante da configurao do risco
agudo. No primeiro caso, atuao desses fatores na diminuio do risco se daria por
meio do fortalecimento da capacidade de enfrentamento da pessoa (Wasserman, 2001).
No segundo caso, a presena ou ausncia de fatores de proteo contribuiria mais
especificamente para o julgamento clnico na deciso do manejo mais adequado (Joiner
& cols, 1999). Por exemplo, uma pessoa em risco agudo de suicdio pode apresentar
condies de acompanhamento ambulatorial em funo da presena de um bom suporte
social. Suporte esse que se comprometa com o tratamento e segurana do paciente,
tomando medidas de segurana orientadas pelo profissional de sade como:
administrao da medicao, controle de acesso a meios e envolvimento em atividades
saudveis que promovam o bem estar do paciente.
Independente da forma como os fatores de proteo atuam no risco de suicdio,
eles sinalizam os pontos saudveis da pessoa que devem ser reforados e incentivados
durante o acompanhamento e os recursos disponveis no contexto que devem ser
fortalecidos e ampliados. Entre os fatores de proteo ao suicdio destacam-se: suporte
social; razes para viver; acesso, adeso e boas condies de tratamento especializado;
vnculos saudveis e constantes, como a psicoterapia; capacidade de tolerncia ao
estresse; capacidade adaptativa de teste de realidade e resoluo de problemas; crenas
espirituais consolidadas; senso de responsabilidade com a famlia e laos pessoais
significativos (Allen & cols, 2005; Bisconer & Gross, 2007; Botega & cols, 2005;
Camarotti, 2009; Fremouw & cols, 1990; Joiner & cols, 1999; King & cols, 2001;
Kutcher & Chehil, 2007; Matzberger, 1996; Mitchell & cols, 2005; Tavares & cols,
2004; Wasserman, 2001).
Indicadores de risco agudo de suicdio

Na reviso da literatura especfica, foram percebidas semelhanas entre alguns indicadores de risco agudo de suicdio.
Desta forma, optou-se por organiz-los em quatro quatro categorias: 1) afetos intolerveis e dor psquica, 2) comportamento suicida
atual, 3) apresentao sintomtica e 4) precipitadores: contexto psicossocial e eventos de vida (Tabela 1).
Afetos intolerveis e dor psquica
Shneidman (1993) cunhou o termo psychache para referir dor, ao sofrimento
ou angstia psquica intensa que leva ao comportamento suicida. O suicdio ocorre
quando a dor psquica vivenciada pela pessoa como algo intolervel e interminvel: a
pessoa sente-se submetida a ela sem qualquer chance de escape. Segundo o autor, mais
do que qualquer outro fator de risco associado ao suicdio este seria o principal fator que
identificaria o paciente em maior risco.
Seguindo a linha de pensamento de Shneidman (1993), uma srie de pesquisas
apontam para os afetos dolorosos intolerveis como o fenmeno central na crise suicida,
alm da depresso (Hendin & cols, 2001; Hendin & cols, 2007; Hendin & cols, 2010;
Maltsberger & cols, 2006). Estes afetos, como sentimentos de abandono, ansiedade
severa, desespero, desesperana, desamparo, raiva, dio de si, solido e humilhao,
quando suficientemente intensos, levam pacientes ao suicdio. A situao intolervel
demanda alvio imediato. O desespero parece ser mais indicativo do risco do que a
desesperana (Hendin, Maltsberger & Szanto, 2007). Dessa forma, a intensidade do
sofrimento subjetivo, diferente das observaes objetivas de severidade, discrimina
pacientes suicidas dos outros pacientes. No a depresso em geral, mas a dor mental
especfica que impele o paciente para o colapso suicida.
Hendin e cols (2001) identificaram quatro fatores como marcadores de crise
suicida. Essas variveis foram identificadas a partir de dados de 26 terapeutas que
estavam acompanhando pacientes quando estes cometeram suicdio. Os marcadores
encontrados foram: um evento precipitador, depresso somada a um ou mais afetos
intolerveis, o deterioramento do funcionamento social ou ocupacional e o aumento de
uso de substncias psicoativas. Dentre os afetos encontrados, o principal afeto ligado
crise suicida foi o desespero, definido como um estado de angstia acompanhado por
uma necessidade urgente de alvio. Outros indicadores de risco de suicdio encontrados
nesse estudo foram histria prvia de tentativas de suicdio e impulsividade. Esses
autores tambm indicam que a melhora inicial do humor um fator de risco importante,
pelo efeito teraputico da medicao na capacidade cognitiva e motora, com a possvel
presena da ideao e sem um fortalecimento do vnculo teraputico. Nesse contexto, a
inteno suicida pode permanecer no manifesta e ele se encontrar mais organizado para
implementar o ato (Hendin & cols, 2001).
Maltsberger e Weinberg (2006) apontam que a prtica atual da psicanlise em
suicidologia concentra-se na identificao da crise suicida. Na dinmica que leva o
paciente progressivamente ao suicdio, estes autores propem uma compreenso da
relao entre os eventos precipitadores da crise suicida, a escala de afetos dolorosos
intolerveis que o paciente no consegue moderar, os sentimentos de desamparo, a
evoluo da desesperana como afeto secundrio, aumentando fantasias de suicdio
como um meio de escapar, evoluindo para um processo de auto-desconstruo. Eles
identificam dois estgios no processo suicida. No primeiro estgio o processo mais
influenciado por fatores ambientais e o estresse presumidamente mais reversvel.
Sendo assim, os pacientes inicialmente aparecem mais ansiosos e mais irritados.
medida que o processo suicida acelera, os sentimentos de desamparo e de estar
encurralado (desespero) aumentam. Nesse contexto, um processo de desmoronamento,
provocado por uma falncia estrutural e perda de controle se torna mais autnomo e
evolui em direo a uma fragmentao egica suicida, a auto-desconstruo. Nesse
estgio a crise se estabelece e escalona independentemente de eventos de vida (Heckler,
1994, citado em Maltsberber & Weinberg, 2006).
Hendin, Maltsberger e Szanto (2007) estudaram a presena de afetos intolerveis
em 36 casos de suicdio pelo mtodo de avaliao retrospectiva e grupo controle de
pacientes deprimidos no suicidas. A avaliao foi feita por meio do relato dos
terapeutas que acompanhavam esses pacientes na ocasio de suas mortes por suicdio.
58% dos pacientes que morreram por suicdio j haviam feito uma tentativa anterior. A
distribuio de diagnsticos de eixo I foi semelhante para ambos os grupos. Contudo, os
pacientes que morreram por suicdio apresentaram mais casos de depresso severa e
quadros de comorbidade com psicopatologias de eixo I (abuso de substncia ou
transtornos de ansiedade) e de eixo II (Transtorno de personalidade borderline). Pelo
menos duas semanas antes do suicdio, os pacientes apresentaram uma mdia de 4.8 dos
nove afetos intolerveis estudados, comparado mdia de 1.4 do grupo controle quando
estes se referiram ao pior perodo de agravamento de seus sintomas. Todos os pacientes
que morreram por suicdio experienciaram pelo menos um afeto intolervel, 91.7%
experienciaram trs ou mais e 58% apresentaram cinco ou mais. Em contraste, 34.6%
do grupo controle no apresentou afetos intolerveis na pior fase de sua doena, 30.8%
apresentaram apenas um e 3.8% apresentaram mais de trs afetos intolerveis. O afeto
que mais diferenciou os grupos foi o desespero (definido como necessidade urgente de
alvio da dor ou distress que se tornou intolervel)
Ao falar sobre o sofrimento dos pacientes Hendin e cols (2007) indicam que:
No mago da tormenta afetiva experienciada pelos pacientes que morreram

por suicdio estava um senso agudo que suas vidas estavam em colapso ou
desmoronando, que o distress tinha se tornado intolervel e que a morte era a
nica forma de conseguir alvio e controle. Em outras palavras, esses pacientes
estavam desesperados (p.366, traduo livre).
Hendin e cols (2007) tambm observaram que sentimentos de desesperana parecem ser
mais duradouros que o desespero. Muitos dos pacientes pareciam ter abandonado as
esperanas de que pudesse se sentir melhor, mas no ficaram agudamente suicidas at
que a angstia presente se tornasse intolervel e eles fossem impulsionados pela
necessidade de alvio imediato. Dessa forma, o desespero parece ser um melhor
indicador de crise suicida aguda do que desesperana.
A compreenso da desesperana como um marcador secundrio da crise suicida
tambm foi discutida no trabalho de Maltsberger e Weinberg (2006). Os autores
colocam que a desesperana um afeto que surge da autopercepo de no poder se
ajudar ou ser ajudado (desamparo) a se esquivar de algo intolervel. Usam o termo
helplessness e o definem como um sentimento que combina alguns elementos de medo,
fraqueza e incompetncia, que anterior desesperana.
Hendin, Jurdi, Houck, Hughes e Turner (2010) examinaram a utilidade do
Affective States Questionnaire - ASQ na predio de risco agudo de suicdio.
Entendendo risco agudo como circunscrito no perodo de 2 a 3 meses. O questionrio
foi desenvolvido a partir dos estudos anteriores sobre afetos intolerveis, resultando em
um instrumento que avalia nove afetos intolerveis em termos de ocorrncia e
intensidade. O questionrio apresentou sensibilidade de 60% e especificidade de 74% na
predio do comportamento suicida. Associando essa medida a indicadores de
deteriorao no funcionamento social/ocupacional e ao diagnstico de abuso de
substncia observou-se uma reduo na porcentagem dos casos de falsos positivos, com
um aumento de 20% no indicador de especificidade. Esses resultados evidenciaram que
o ASQ capaz de melhorar significativamente a habilidade de predio de risco agudo
de comportamento suicida em populaes clnicas/psiquitricas.
Comportamento suicida atual
O comportamento suicida pode ser entendido como um conjunto de manifestaes
que varia desde a ideao suicida at o suicdio consumando passando pela
comunicao suicida, a ameaa e a tentativa de suicdio (Werlang & Botega, 2004).
Nesse espectro, alguns comportamentos esto mais associados ao risco iminente e ao
risco agudo de suicdio.
Histria de tentativa de suicdio de alta letalidade h fortes evidncias de que o
grau de letalidade de uma tentativa de suicdio est diretamente vinculado
intencionalidade (Botega & Rapelli, 2005). Alm de indicar o risco pela inteno, a
tentativa de suicdio de alta letalidade evidencia o conhecimento e a capacidade do
paciente de implementao de um mtodo letal. Um paciente com histria de tentativa
grave de suicdio, mesmo que seja considerada uma tentativa passada ou remota (mais
de 1 ano), se estiver em um novo momento de fragilidade e de risco aumentado, deve
ser considerado como estando em risco severo ou extremo, pois a possibilidade de uma
nova tentativa produzir a morte muito elevada.
Tentativa de suicdio recente (90 dias) o risco de suicdio geralmente mais
elevado no primeiro ano aps uma tentativa, principalmente nos primeiros trs meses
(Retterstl & Mehlum, 2001). Aps uma tentativa de suicdio os fatores que
contriburam para esse comportamento ainda no puderam ser trabalhados. Ou seja, as
fragilidades e o contexto continuam os mesmos. Pode haver alguma mudana no
contexto relacional em funo da tentativa, mas geralmente so mudanas frgeis e
fugazes. Essa perspectiva se agrava quando no h acesso ou adeso a tratamentos em
sade mental. Os sentimentos em relao tentativa de suicdio geralmente so
ambguos. H relatos de arrependimento por ter tentado o suicdio ou por no ter
conseguido concretiz-lo. O primeiro caso pode sinalizar uma condio menos crtica.
J no segundo, h que se levar em conta a necessidade de internao, mesmo que
involuntria. A reposta ao tratamento medicamentoso dos quadros depressivos tambm
identificada como um perodo mais crtico onde novas tentativas podem ocorrer.
Nesses perodos a ideao suicida pode ainda estar presente e o paciente consegue ter
mais energia para uma nova tentativa (Hendin & cols, 2001).
Ideao suicida e inteno de atuar - intencionalidade um dos primeiros
indicadores de risco de suicdio. Enquanto o comportamento limita-se ao iderio sem
que haja uma inteno de atuar, o risco se suicdio pode ser considerado leve. Diante da
inteno clara de tirar a prpria vida o risco aumenta quando h planejamento, acesso a
meios e outras aes preparatrias. Se o paciente apresentar uma histria de
comportamentos impulsivos, somente a inteno clara j poder configurar risco agudo
uma vez que o mtodo pode ser escolhido conforme a facilidade de acesso e a
oportunidade na crise suicida.
Planejamento e aes preparatrias (acesso a meios) outro indicador de risco
iminente de suicdio diz respeito a: relato de planos estruturados com acesso a meios e
de aes preparatrias para implement-lo. Existem outros sinais que podem ser
consideradas aes preparatrias que sinalizam uma tomada de deciso em relao ao
suicdio: medidas como, fazer visitas ou reencontros com aparncia de despedidas;
resolver conflitos antigos, pendncias financeiras ou de outra natureza; desfazer-se de
objetos ou transferir bens para amigos e familiares, ainda que sejam pequenos objetos
de pouco valor real, mas com valor afetivo importante.
Apresentao sintomtica
Alguns prejuzos de julgamento esto relacionados ao risco agudo de suicdio.
Estados confusionais, rigidez cognitiva e processos psicticos perigosos podem indicar
o grau de desorganizao interna em que o comportamento suicida emerge de maneira
aguda. Os estados confusionais se referem a processos cognitivos falhos, distorcidos ou
prejudicados que dificultam a interpretao da realidade e o grau de conscincia e
autonomia em relao aos prprios atos. Esses estados podem apresentar variaes de
perturbao da capacidade cognitiva em direo ao extremo, levando a uma
desorganizao interna que pode propiciar comportamentos suicidas. Estes estados esto
frequentemente associados a sofrimento intenso, como os afetos intolerveis.
A rigidez cognitiva est relacionada com uma dificuldade de encontrar
alternativas para resoluo de problemas. O estado afetivo do paciente se caracteriza por
um engessamento e dificuldade de levantar alternativas para as demandas emocionais e
situacionais do momento. A rigidez cognitiva bastante freqente em pacientes que
esto em um processo avanado de risco de suicdio onde o pensamento fica
caracterizado por uma relao de tudo ou nada, sem a possibilidade de detectar matizes
ou opes entre esses dois extremos (Fremouw & cols, 1990; Werlang & Botega, 2004).
Shea (2000) apresenta como a trade da letalidade trs processos de distoro da
realidade que sinalizam risco agudo ou imediato de suicdio: preocupaes religiosas
delirantes, vozes de comando suicidas/homicidas e sensao de ser controlado por
outro. As preocupaes religiosas delirantes envolvem idias de purificao, redeno e
salvao. Esse tipo de ruminao centrada na idia de que Deus quer que o paciente
aja de determinada maneira para provar seu amor por Ele ou para levar a diante um ato
de expiao. Esses atos podem incluir suicdio, homicdio ou auto-mutilao. As
preocupaes religiosas delirantes podem aparecer associadas a vozes de comando. A
presena de vozes de comando suicidas ou homicidas em alguns casos deve levar o
avaliador a considerar hospitalizao imediata. Sugere-se avaliar as seguintes
caractersticas desse tipo de sintoma: impacto emocional no paciente, volume das vozes,
freqncia, durao, contedo, grau de hostilidade e da propenso do paciente para
atuar sob a influncia dessas vozes. A sensao de ser controlado por outro pode se
tornar perigosa medida que esse agente externo exera uma influncia suicida ou
homicida. O impacto e influncia dessa sensao no comportamento do paciente devem
ser avaliados, bem como a capacidade de resistir ou se controlar.
Cassells e cols (2005) trabalham os conceitos de fatores de risco de longo prazo
e fatores dinmicos. Os fatores dinmicos apontam risco de suicdio em termos de
minutos, horas ou dias. Sendo assim, os autores referem ansiedade psquica severa,
ataques de pnico, anedonia severa, preocupao e agitao como fatores dinmicos que
tem sido identificados em estudos prospectivos, indicando a elevao do risco de
suicdio a curto prazo. A variabilidade na severidade de sintomas e de humor
experienciada semanas antes do suicdio consumado tambm tem sido sugerida como
um indicador de risco de curto prazo, assim como falsa melhora clnica; insight
comprometido ou insight sobre a doena; comorbidade com abuso de substncia; no
adeso ao tratamento medicamentoso e fatores sociais como perda de suporte social;
atuao da contratansferncia negativa pela equipe de sade no contexto de internao
ou tratamento intensivo e ausncia ou ineficcia fatores de proteo.
Kutcher e Chehil (2007) identificam como fatores de risco agudo ou iminente de
suicdio: abuso de substncia recente, ideao suicida, plano suicida, acesso a meios
letais, comportamento suicida passado, problemas atuais percebidos como insolveis
pelo paciente e alucinaes de comando. Alguns indicadores comportamentais sugerem
um fracasso de estratgias de enfrentamento e se constituem indicadores importantes da
crise suicida. Entre eles destacam-se o aumento do consumo de substncia (Kutcher &
Chehil, 2007), a deteriorao do comportamento social ou ocupacional e
consequentemente o aumento das tendncias ao isolamento.
Precipitadores: contexto psicossocial e eventos de vida.
Estudos sobre eventos precipitadores e comportamento suicida evidenciam uma
maior ocorrncia de eventos de vida meses antes de suicdios consumados (Heikkinen,
Aro & Lnnqvist, 1994; Heikkinen, Isomets, Aro, Sarna, & Lnnqvist, 1995).
Overholser (2003), em seu artigo de reviso sobre eventos de vida, aponta para o
impacto de um evento precipitador apenas quando a pessoa apresenta uma
vulnerabilidade para tal. A presena de estressores pode ajudar a avaliar a possibilidade
da ocorrncia de uma crise, mas no esclarece o porqu do comportamento suicida.
Segundo o autor, os eventos estressores podem ser percebidos pelo individuo como um
reflexo de suas perdas e humilhaes, gerando sentimentos de vergonha ou fracasso.
Isso pode contribuir para um ato suicida como uma tentativa desesperada para lidar com
essas reaes emocionais intensas. Essa perspectiva est de acordo com a concepo de
que os eventos precipitadores do comportamento suicida esto relacionados com o
surgimento de afetos intolerveis (Hendin & cols, 2001; Hendin & cols, 2007;
Maltsberger & cols, 2006).
Alguns autores colocam que as caractersticas pessoais tambm contribuem na
mediao do impacto dos eventos de vida. Caractersticas como rigidez e capacidade
limitada para resoluo de problemas associados ao aumento de eventos estressores
elevam o risco iminente de suicdio (Clum, Patsiokas & Luscomb, citado em Feij,
Raupp & John, 1999; Wasserman, 2001).
Shaffer e Pfeffer (2001) ressaltam que os eventos estressores podem ser
resultado de algum transtorno mental subjacente ou eventos advindos do acaso, como a
morte acidental de um ente querido levando a um luto com o qual a pessoa com
dificuldades emocionais no consiga lidar. Colocam que pessoas com dificuldades
emocionais podem deparar-se com um nmero maior de eventos estressores que os
demais, ou pode perceber os eventos de forma mais intensa em relao ao estresse
provocado. Segundo os autores, os eventos estressores so raramente uma causa
suficiente que explique o suicdio. A importncia reside em sua atuao como fator
precipitador diante de uma condio psiquitrica subjacente.
Maltsberger e cols (2006) estudaram 26 casos de suicdios consumados por meio
de uma avaliao retrospectiva junto aos terapeutas que acompanhavam esses casos na
ocasio da morte. Os terapeutas identificaram eventos precipitadores em 25 dos 26
casos estudados. Entretanto, em apenas 19 desses casos foi encontrada evidncia da
ligao entre o evento e o suicdio. Foi possvel identificar duas categorias de eventos
precipitadores nos casos estudados: aqueles decorrentes dos comportamentos dos
pacientes e aqueles de natureza externa. Os eventos instigados pelos pacientes em
funo de um quadro psicopatolgico subjacente envolveram: rompimentos de
relacionamentos amorosos, destruio de carreira e fracassos profissionais. Os eventos
considerados externos abarcaram: diagnstico de doena fatal de um dos filhos, suicdio
de um membro da famlia, rompimento de relacionamento amoroso, humilhao pblica
e decises precipitadas sobre a conduo do tratamento (internao, alta de internao
psiquitrica, afastamento de um dos membros da equipe e mudana de terapeuta). Nos
casos estudados os eventos precipitadores contriburam para o agravamento do estado
afetivo e de outros sintomas, com impacto significativo no comportamento do paciente.
Bertolote e cols (2010) identificam como fatores precipitantes do
comportamento suicida, predominantemente, os seguintes eventos: separao conjugal,
ruptura de relacionamento amoroso, perda do emprego, gravidez indesejada,
modificao da situao econmica ou financeira, alm de rejeio afetiva ou social,
alta recente de internao psiquitrica, graves perturbaes familiares, sentimentos de
vergonha ou temor de ser descoberto (por algo socialmente indesejado).
Em sntese, a relao entre eventos precipitadores e o comportamento suicida
parece estar permeada por caractersticas psicolgicas, psicopatolgicas e o aumento do
sofrimento psquico. Essas condies associadas a contextos de graves perturbaes
familiares, resistncia ou no adeso ao tratamento, ausncia ou ineficcia de fatores de
proteo, perda do suporte social e atitudes de rejeio das equipes de sade mental
(alienao maligna) contribuem para uma maior propenso ao comportamento suicida.
Tabela 1 Relao de indicadores de risco agudo de suicdio referidos na
literatura especializada.
Afetos intolerveis e dor psquica

Hendin e cols (2001); Maltsberger e cols. (2006); Hendin e
Abandono cols (2007); Hendin e cols (2010)
Ansiedade psquica severa cols (2007); Hendin e cols (2010)
Culpa cols (2007); Hendin e cols (2010)
cols (2007); Hendin e cols (2010); Kutcher & Chehil (2007)
Desamparo (Helplesness) Botega (2004)
cols (2007); Hendin e cols (2010); Joiner e cols (1999);
Desesperana Botega (2004)
Desespero cols (2007); Hendin e cols (2010); Botega (2004, 2009)
dio por si (Self hatred) cols (2007); Hendin e cols (2010)
Raiva cols (2007); Hendin e cols (2010)
Solido cols (2007); Hendin e cols (2010)
Vergonha/humilhao cols (2007); Hendin e cols (2010); Bertolote (2010)
Comportamento Suicida Atual
Hendin e cols (2001), Shea (2000), Kutcher & Chehil

Ideao suicida recorrente com plano estruturado (2007), Joiner e cols (1999), MS (2009)
Aes preparatrias Hendin e cols (2001), Joiner e cols (1999)
Acesso a meios letais Kutcher e Chehil (2007), Joiner e Cols (1999), MS (2009)
Tentativa de suicdio recente Shea (2000), Retterstl e Mehlum (2001)
Apresentao sintomtica
Deteriorao do funcionamento social ou Hendin e cols (2001); Cassels e cols (2005); Hendin e cols
ocupacional (2010)
Hendin e cols (2001); Cassels e cols (2005); Kutcher e
Chehil (2007); Maltsberger e cols. (2006); Hendin e cols
Aumento do abuso de substncia (2007); Hendin e cols (2010)
Ataques de pnico Cassels e cols, (2005)
Anedonia severa Cassels e cols, (2005)
Agitao Cassels e cols, (2005); Shea (2000)
Variao na severidade de sintomas de humor
(melhora ou agravamento) Cassels e cols, (2005); Shea (2000); Hendin e cols (2001)
Insight comprometido ou insight sobre a doena Cassels e cols, (2005)
Vozes de comando Shea (2000); Kutcher e Chehil (2007)
Preocupaes religiosas delirantes Shea (2000)
Sentimento de se controlado por outro Shea (2000)
Depresso Botega (2004); Hendin e cols (2001)
Precipitadores: contexto psicossocial e eventos de vida
Hendin e cols (2001); Wasserman (2001), Bertolote (2010);
Joiner e cols (1999); Cassels (2005); Maltsberger e cols
Evento precipitador (2003)
Separao conjugal (2003)
Ruptura de relacionamento amoroso (2003)
Rejeio afetiva ou social (vitimizao,
perseguio, humilhao) Bertolote (2010), Wasserman (2001)
Graves perturbaes familiares Bertolote (2010), Wasserman (2001); Joiner e cols (1999)
Perda de suporte social (2003)
Perda do emprego (2003)
Modificao da situao econmica ou financeira (2003)
Suicdio de um membro da famlia Maltsberger (2003)
Gravidez indesejada Bertolote (2010)
Alta precoce de internao psiquitrica ou
mudanas nas condies de tratamento Bertolote (2010); Matsberger e cols (2003)
No adeso ao tratamento medicamentoso Cassels (2005)
Diagnstico,recada ou exacerbao de doenas Wasserman (2001); Maltsberger e cols (2003)
Alienao Maligna Cassels (2005)
Ausncia ou ineficcia de fatores de proteo Cassels (2005)
Consideraes finais
H uma ampla gama de variveis associadas ao risco de suicdio. Existem dados
descritivos das populaes que morrem por essa causa, as principais psicopatologias
associadas e fatores psicolgicos, biolgicos, histricos e situacionais mais freqentes.
Entretanto, no contexto clnico de avaliao de um paciente, esses dados pouco
contribuem para o julgamento clnico do risco de suicdio.
A avaliao dos fatores de risco e de proteo possibilita uma compreenso
contextualizada do risco de suicdio. J os fatores que definem a conduta clnica so
pautados na avaliao conjunta desse contexto e dos indicadores de risco iminente ou
agudo de suicdio. Esses fatores envolvem frequentemente a presena de um evento
precipitador que contribui para ecloso de afetos intolerveis que disparam a crise
suicida. A ideao, planejamento e inteno suicidas, assim como aes preparatrias
so configuradas nesse contexto que deve ser avaliado em conjunto com a histria
anterior de tentativas de suicdio. Alm desses fatores so observados indicadores
clnicos de sofrimento e fracasso das estratgias de enfrentamento, como aumento no
consumo de substncia e deteriorao das relaes sociais e ocupacionais, e o possvel
surgimento de sintomas psicopatolgicos agudos como processos psicticos perigosos
associados ao risco.
O processo de avaliao e julgamento do risco de suicdio desafiador e requer
do avaliador conhecimento, tcnica, ateno, mincia e essencialmente sensibilidade
para lidar com o sofrimento humano agudo. Essas habilidades podem e devem ser
desenvolvidas por meio do estudo e da superviso clnica.
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Artigo 2 HeARTS CL: a operacionalizao de variveis como recurso para o
julgamento clnico do risco de suicdio.
Resumo
A entrevista semi-estruturada Histria e Avaliao de Risco de Tentativas de Suicdio
(HeARTS) prope a avaliao contextualizada de comportamentos suicidas, conforme a
especificidade de cada caso, levantando as informaes mais importantes para avaliao
do risco. O presente estudo teve como objetivo desenvolver um instrumento em forma
de check list a partir da sntese e operacionalizao das variveis mais importantes na
composio do risco de suicdio avaliadas pela HeARTS. A definio das variveis da
check list partiu da anlise da estrutura da HeARTS, da literatura especializada e de
dados empricos coletados a partir da transcrio das entrevistas realizadas. As variveis
foram organizadas em quatro sees, buscando manter a mesma lgica da entrevista:
Avaliao Preliminar - contextos pessoal e relacional; Histria de Tentativas de
Suicdio; Ideao Suicida Atual; e Histrico Familiar de risco. A HeARTS-CL organiza
e facilita o raciocnio clnico, permitindo tambm o estudo mais detalhado da prpria
entrevista.
Abstract
The semi-structured interview named Histria e Avaliao de Risco e Tentativas de
Suicdio - HeARTS aims to assess suicidal risk and behaviors in a contextualized way,
considering the unique nature of each case and all the relevant variables related to
suicide risk. The purpose of this article is to describe the development of a check list
based on HeARTS. The utilization of this check list helps the clinician to synthesize and
organize the information collected from HeARTS to formulate a clinical judgment of
suicidal risk. The variables were organized in four sections, in the same logic of the
interview: Personal and relational data, Suicide attempt history, Family history and
Suicide ideation.
A avaliao do risco de suicdio um dos principais desafios de clnicos e
pesquisadores em suicidologia. A complexidade do fenmeno, a dificuldade de se
prever esse comportamento, as implicaes clnicas, emocionais e legais envolvidas no
acompanhamento de pacientes em risco de suicdio tornam a avaliao do risco uma das
tarefas mais desafiadoras e tensas para os profissionais dessa rea, no importa se estes
se encontram no sistema de sade pblica ou no consultrio particular (Maltsberger,
1996; Rudd, Cukrowicz & Bryan, 2008; Shea, 2000).
Os fatores associados ao comportamento suicida envolvem desde componentes
genticos e ambientais at aqueles de cunho histrico-situacionais, culturais e
psicolgicos (Bertolote, Mello-Santos & Botega, 2010; Botega & Werlang, 2004;
Corra & Barrero, 2006; Mann, Waternaux, Haas & Malone, 1999; Wasserman, 2001).
A maior parte dos modelos tericos em relao ao comportamento suicida sugere o
levantamento e anlise da interao entre fatores de risco e de proteo ao suicdio
como forma de avaliao de risco (Botega & Werlang, 2004; Montenegro & Tavares,
2012; Wasserman, 2001). Entretanto, muitos fatores de risco relacionados ao
comportamento suicida no identificam as pessoas em risco iminente (Bertolote e cols.,
2010; Cassels e cols., 2005; Hendin e cols., 2001; Montenegro & Tavares, 2012; Shea,
2000). Identificar quem tem probabilidade de cometer suicdio em grandes grupos
uma atividade diferente de avaliar quando uma pessoa especfica estar mais propensa
ao risco imediato. Os fatores de risco no diferenciam pessoas que j foram
identificadas como membros de um grupo de risco. No contexto clnico o mais
importante conhecer os fatores especficos que compem o risco de uma pessoa em
particular.
A distino entre fatores de risco de suicdio e aqueles que sinalizam o risco
iminente se faz necessria e traz clareza ao processo de avaliao de risco de suicdio.
Um fator de risco uma caracterstica em um grande nmero de pessoas que
cometeram suicdio que estatisticamente aparece com mais freqncia do que seria
esperado (Bertolote e cols., 2010; Cassels e cols., 2005; Hendin e cols., 2001; Shea,
2000). Nestes termos, podemos dizer que os fatores de risco so caractersticas
genericamente associadas a pessoas que cometeram o suicdio. Estes fatores incluem
dados demogrficos, condies de vida, associaes com a histria de vida e
psicopatologia. Por outro lado, um indicador de risco iminente uma caracterstica de
uma pessoa especfica que sinaliza a crise suicida e por isso indica a possibilidade de ela
praticar um suicdio. Um dos principais exemplos de indicadores de risco iminente de
suicdio a presena de afetos intolerveis (Hendin e cols., 2001; Hendin e cols., 2007;
Hendin e cols., 2010; Maltsberger e cols., 2006) ou dor psquica intensa, denominada
psychache (Shneidman, 1993), assim como processos psicticos perigosos como vozes
de comando suicidas ou homicidas (Shea, 2000).
Segundo Shea (2000), era esperado que os estudos de fatores de risco pudessem
revelar ou predizer comportamento suicida (tentativas ou suicdios consumados), mas as
pesquisas ainda no conseguiram demonstrar que a presena de um conjunto de fatores
de risco possa de maneira acurada predizer o grau de risco ou o risco imediato de
suicdio de um paciente. Diante dessa realidade, Shea (2000) sugere que os fatores de
risco associados ao comportamento suicida sejam utilizados como um norte na
conduo de uma avaliao mais profunda de indicadores de risco iminente. Os fatores
de risco tambm podem contribuir para a compreenso do contexto no qual se insere o
risco iminente. Por exemplo, a avaliao da histria de tentativas anteriores pode
sinalizar precipitadores, comportamentos, conflitos, sentimentos e dinmicas que podem
estar presentes em uma nova crise.
Assim, a avaliao do risco de suicdio deve envolver o levantamento e anlise
da interao entre trs classes de variveis: fatores de risco, fatores de proteo e
indicadores de risco iminente (Montenegro & Tavares, 2012). Diante dessa demanda, a
entrevista clnica tem sido apontada como o mtodo que possibilita uma maior
flexibilidade e abrangncia para o levantamento contextualizado do risco de suicdio
(Bertolote e cols., 2010; Brown, 2011; Rodrigues & Tavares, 2009). Dentre as
modalidades de entrevista clnica Rodrigues e Tavares (2009) destacam a entrevista
semi-estruturada como fundamental para compreenso e avaliao do contexto de risco
de suicdio. Segundo os autores ela permite:
(1) a sistematizao do processo de coleta de dados e avaliao; (2) a

investigao detalhada dos sinais de alerta e fatores de risco e proteo,
conforme a especificidade de cada caso; (3) a apreciao da
complexidade do risco de suicdio por meio de fatores internos, externos
e pela psicodinmica; (4) a organizao da informao para produo de
documentos e devolutivas para o paciente, familiares e equipe
multiprofissional; (5) o respaldo necessrio para o julgamento clnico do
risco de suicdio; (6) a transposio de tabus e resistncias que
prejudicam a coleta de informaes; (7) a adaptao da linguagem para o
nvel cognitivo ou para o vocabulrio do paciente; (8) a construo de
vnculo, a aceitao e adeso das recomendaes teraputicas; (9) o
favorecimento de condies para insight do entrevistado; e (10) o
desenvolvimento de habilidade e competncia clnica do entrevistador.
Todos esses fatores concorrem para uma avaliao mais adequada e,
conseqentemente, uma interveno mais eficaz na atuao profissional

(pp. 54-55)
No contexto internacional existem alguns exemplos de entrevistas semi-
estruturadas para avaliao do risco de suicdio: Suicide attempt self-injury interview
SAS-II (Lineham, Comtois, Brown, Heard, & Wagner, 2006); Suicidal Behaviors
Interview SBI (Reynolds, 1990); Crisis Intervention Semi-structured Inteview CISSI
(Kulic, 2005); Suicide Risk Assessment Interview Schedule SRAIS (Bantjes, 2008);
Self-injurious Thoughts and Behaviors Interview SITBI (Nock, Holmberg, Photos &
Michel, 2007).
No Brasil, temos o desenvolvimento de dois instrumentos de avaliao
construdos visando compreenso do comportamento suicida. Werlang & Botega
(2003) desenvolveram a Entrevista Semi-estruturada para Autpsia Psicolgica
ESAP, que avalia retrospectivamente aspectos psicolgicos envolvidos em uma morte
consumada para esclarecer as circunstncias e o modo de morte (suicdio, homicdio,
acidente ou causas naturais). O desenvolvimento da ESAP foi de fundamental
importncia para a rea de pesquisa em suicidologia, j que possibilita o levantamento
dos principais aspectos do contexto de pessoas que provocaram a prpria morte. Este
tipo de pesquisa permite a identificao de fatores de risco associados ao suicdio. No
que se refere deteco de risco de suicdio na populao clnica, temos a entrevista
semi-estruturada intitulada Histria e Avaliao de Risco e Tentativas de Suicdio
HeARTS, que apresentaremos a seguir.
A entrevista HeARTS vem sendo desenvolvida pelo Ncleo de Interveno em
Crise e Preveno do Suicdio do Programa de Ps-graduao em Psicologia Clnica e
Cultura desde 1997. uma entrevista semi-estruturada que levanta a histria do
comportamento suicida, permitindo avaliar os fatores associados ao risco de suicdio
mais relevantes descritos na literatura. Trata-se de um instrumento que tambm auxilia
o clnico no treino de habilidades de entrevista e no levantamento de informaes
relevantes para avaliar o risco de suicdio. As variveis levantadas pela HeARTS,
juntamente com outras informaes, como observaes durante a entrevista e reaes
contratansferenciais, constituem os elementos necessrios para o julgamento clnico
adequado e o manejo da crise suicida.
A HeARTS organizada em sete mdulos, que compreendem etapas diferentes
da avaliao e agrupamentos de questes relacionadas a indicadores de risco
especficos. Os mdulos so organizados segundo uma seqncia lgica, ou algortimo.
Os algortimos so integrados estrutura da entrevista e representam um raciocnio
clnico que considera as alternativas que possam ser antecipadas ou omitidas de acordo
com a especificidade de cada caso. Ou seja, os tpicos que no se aplicam a
determinado caso no so abordados e as informaes respondidas espontaneamente
pelo entrevistado no so novamente avaliadas, evitando-se assim a redundncia.
O Mdulo Zero engloba todos os procedimentos ticos e legais de preparao
para entrevista, conforme o contexto e os objetivos de sua utilizao (se pesquisa,
clnico ou ambos). O Mdulo 1, que tem por objetivo estabelecer o rapport e
desenvolver uma aliana para o trabalho, examina os contextos pessoal e familiar com a
construo de um genograma e os contextos de instruo e de trabalho. O Mdulo 2
consiste no levantamento do nmero de ocorrncias e da natureza do comportamento
suicida (ideao e tentativas de suicdio) trata-se de um mdulo que organiza a
entrevista, antecipando para o avaliador quantos e que tipo de comportamentos ser
necessrio avaliar. O Mdulo 3 avalia com profundidade a tentativa de suicdio mais
recente. O Mdulo 4 aborda as tentativas de suicdio passadas. No caso de mltiplas
tentativas, dada maior nfase primeira tentativa e quela que o entrevistado
considera como a pior tentativa de suicdio. Tambm permite a identificao de outras
tentativas e tentativas mascaradas de suicdio. O Mdulo 5 avalia o insight acerca das
caractersticas internas precipitadoras de crises e da ideao suicida. Finalmente, o
Mdulo 6 investiga o histrico de desenvolvimento pessoal e o histrico familiar entre
os quais figuram os fatores de risco importantes na caracterizao clnica do contexto do
risco.
Diante da grande quantidade de informaes obtidas na utilizao da entrevista
constatou-se a importncia de operacionalizar variveis chaves relacionadas ao
comportamento suicida e aos dados qualitativos que possam embasar no s a avaliao
do risco, mas tambm orientar a conduta clnica mais apropriada. A operacionalizao
dessas variveis em forma de check list tem como objetivo organizar e facilitar o
julgamento clnico do risco e permitir estudos mais aprofundados sobre a prpria
entrevista. Dessa forma, descreveremos o processo de construo de uma check list
baseada na entrevista HeARTS.
Mtodo
A definio das variveis da check list partiu da anlise da estrutura da prpria
HeARTS, da literatura especializada e de dados empricos coletados a partir da
transcrio de 20 entrevistas realizadas com uma amostra clnica com histria de pelo
menos uma tentativa de suicdio.
A HeARTS apresenta uma estrutura que visa o levantamento de informaes
relevantes para avaliao do risco de suicdio de maneira contextualizada, facilitando o
rapport, tratando inicialmente de assuntos menos ansiognicos, como dados pessoais e
condies de trabalho, at aqueles que podem gerar mais ansiedade como por exemplo
histria de abuso sexual na infncia. A entrevista aborda diretamente algumas variveis
relacionadas com risco de suicdio como histria de tentativas anteriores e mtodos
utilizados, e permite tambm o levantamento de variveis que no so perguntadas
diretamente, mas que podem ser inferidas, como por exemplo, impulsividade na
tentativa de suicdio, grau de isolamento, qualidade das relaes, capacidade de insight,
grau de distoro da realidade. Sendo assim, foi feito um levantamento das variveis
explicitamente avaliadas pela entrevista, assim como das variveis implcitas e,
juntamente com a literatura especializada, iniciou-se a operacionalizao dessas
variveis. Neste processo, buscou-se contemplar o maior espectro possvel de
alternativas (itens), de maneira a permitir uma sntese da informao e ao mesmo tempo
traduzir a especificidade de cada caso. Esse esforo resultou em um instrumento, o qual
referenciaremos como HeARTS-CL (vide Anexo 1), que permite o registro padronizado
de algumas variveis e a incluso de informaes descritivas e qualitativas.
Resultados e Discusso
A HeARTS-CL acompanha a estrutura da entrevista, definindo trs sees. A
primeira seo, Contextos pessoal e relacional, aborda questes pertinentes ao Mdulo 1
da HeARTS (vide Anexo 1, p.1). A seo seguinte, Histria de comportamento suicida
(Anexo 1, p.2), refere-se aos Mdulos 2, 3, 4 e 5. A terceira seo, Histrico pessoal e
familiar de risco (Anexo 1, p.3), refere-se ao Mdulo 6. Alm dessas, destacamos uma
quarta seo que corresponde ao risco atual de suicdio, incluindo a identificao de
fatores de risco iminente, abordada no Mdulo 5 (ideao suicida) e em outras
informaes distribudas ao longo da entrevista. Entendemos que o clnico pode e deve
identificar fenmenos psquicos, como afetos importantes, entre outros marcadores
clnicos relevantes, em qualquer contexto subjetivo que se apresente ao longo da
entrevista. Alm disso, as primeiras sees identificam fatos ou acontecimentos de vida,
enquanto esta quarta seo sinaliza eventos subjetivos relevantes ao risco de suicdio e
outros indicadores objetivos relacionados ao risco de suicdio agudo referidos na
literatura.
Na seo correspondente aos dados pessoais e relacionais so abordados tanto
fatores descritivos como sexo, idade, estado civil, estado de relacionamento amoroso
atual, grau de instruo e situao laboral quanto a configurao das relaes familiares
e pessoais significativas. A compreenso do aspecto relacional se d por meio da
construo de um genograma e da avaliao da qualidade das relaes. Essas
informaes podem auxiliar na contextualizao de outros indicadores relacionados
dimenso interpessoal, como por exemplo, suporte social e possveis relaes
conflituosas ou abusivas.
A HeARTS avalia o total de ocorrncias de tentativas de suicdio e, no caso de
mltiplas tentativas, sempre investiga com mais profundidade a tentativa mais recente,
seja ela a primeira, a nica ou a ltima tentativa. No caso de mltiplas tentativas, a
HeARTS tambm avalia a primeira tentativa e a tentativa considerada pelo entrevistado
como a pior delas. Na HeARTSCL procurou-se desenvolver uma estrutura que
pudesse traduzir a abrangncia e a flexibilidade da HeARTS na avaliao de tentativas
de suicdio, respeitando a especificidade de cada caso. Sendo assim, a seo da
HeARTS-CL desenvolvida para avaliao de tentativas de suicdio pode ser utilizada
em relao a qualquer uma das tentativas realizadas pelo paciente. Nesse sentido, o
avaliador indica, no incio da folha referente s variveis levantadas sobre
comportamento suicida, a que tentativa aquela avaliao se refere. Desta forma
possvel avaliar tantas quantas tentativas de suicdio tenham sido perpetradas ou que
sejam entendidas como importantes para a compreenso do risco atual.
A seo de avaliao da tentativa de suicdio examina: danos mdicos, potencial
de letalidade do mtodo, acesso a meios, possibilidade de resgate, intencionalidade,
impulsividade versus planejamento, eventos precipitadores, motivos alegados pelo
entrevistado, motivos aferidos pelo avaliador, afetos intolerveis, indicadores de
psicopatologia, grau de isolamento, prejuzo de insight, atitude em relao tentativa e
fatores de proteo como suporte social e razes para viver. Esses fatores sero
apresentados e discutidos a seguir.
A avaliao de danos mdicos aborda o grau da leso provocada pela tentativa
de suicdio. Trata-se de um indicador de gravidade que vem sendo utilizado como
critrio em pesquisas em suicidologia, associado intencionalidade (Rapeli & Botega,
2005). A avaliao dessa varivel baseou-se em uma adaptao da escala denominada
Actual Lethality/Medical Damage da Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-
SSRS) (Postner & Cols., 2008).
A escala referente ao potencial de letalidade do mtodo tambm foi baseada na
C-SRSS (Postner & Cols., 2008). Essa escala outro indicador de gravidade da
tentativa de suicdio, considerando os casos em que a tentativa no tenha provocado
graves danos mdicos, apesar de o mtodo utilizado ter um grande potencial letal. Por
exemplo, uma pessoa que fez uma tentativa de suicdio disparando arma de fogo
posicionada na tmpera, onde o projtil atingiu a parte mais superficial da cabea,
gerando a necessidade apenas de uma sutura. Esse caso seria avaliado como uma
tentativa com poucos danos mdicos, contudo, em relao ao potencial de letalidade do
mtodo, seria avaliado como possvel de produzir morte apesar de atendimento
mdico. As tentativas por enforcamento so extremamente letais e representam o
mtodo mais frequentemente utilizado no Brasil (Ministrio da Sade MS, 2006),
porm muitas delas no levam morte ou mesmo requerem interveno mdica. A
anlise conjunta dessas duas variveis traduz com maior fidedignidade a gravidade da
tentativa de suicdio e da inteno de morrer.
A facilidade de acesso ao mtodo da tentativa pode traduzir o grau de
impulsividade e pouco planejamento da tentativa. Avaliar a acessibilidade a mtodos
permite tambm definir estratgias preventivas de controle no caso de pessoas que
possam ter maior facilidade de acesso a meios letais, seja pela natureza da profisso ou
pelas caractersticas do ambiente domstico ou de trabalho (Tavares, Diniz &
Camarotti, 2007). Por exemplo, uma pessoa que aps uma discusso com o cnjuge
encontra veneno para ratos na prateleira da despensa e o ingere prontamente. Nesse
caso, a tentativa foi impulsiva e o mtodo foi escolhido em funo da disponibilidade e
facilidade de acesso naquele momento. Um conflito da mesma natureza, de um
profissional com porte de arma, traduz a mesma facilidade de acesso a meio e possvel
grau de impulsividade, mas o risco de provocar a morte muito maior em funo da
letalidade do mtodo. Nos casos em que o acesso ao mtodo foi dificultado, o fato da
tentativa ter se concretizado traduz o esforo investido nesse comportamento. Da
mesma maneira, a avaliao da possibilidade de resgate pode traduzir o grau de
planejamento da tentativa e o desejo de morrer. Por exemplo, a escolha de quartos de
hotel, locais de difcil acesso ou de datas e horrios em que pessoas prximas estejam
indisponveis transmitem o investimento dispensado pelo paciente para diminuir a
possibilidade de resgate, o que se traduz em maior risco.
A escala de impulsividade versus planejamento reflete a compreenso de que
ambas variveis fazem parte do mesmo espectro, em uma escala inversamente
proporcional (Anexo 1, p.2). Ou seja, quanto mais impulsiva a tentativa, menos
planejada. Por exemplo, um rapaz que aps uma discusso familiar sai de casa, compra
chumbinho (raticida) e um refrigerante na rua, ingere a substncia, sente-se mal e
vomita, visualiza um viaduto e vai em direo a este para realizar uma tentativa. Nesse
caso, os mtodos foram sendo escolhidos conforme a disponibilidade de acesso, numa
tentativa impulsiva aps um conflito familiar. Diferentemente de algum que configura
um plano especfico e vai se preparando para implement-lo por aes como diviso de
bens, definio de local e hora e acesso a meios especficos para provocar a prpria
morte.
A avaliao da intencionalidade envolve a investigao do desejo de morrer.
Sentimentos ambguos em relao a tirar a prpria vida so muito comuns em pessoas
que tentam o suicdio (Lineham e cols, 2006; OMS, 2000; Werlang e Botega, 2004). A
anlise da predominncia do desejo de viver ou de morrer constitui um fator importante
na avaliao do risco de suicdio e, em conjunto com os demais indicadores, compe o
risco. A escala proposta na HeARTS-CL para avaliao da intencionalidade : (0) no
queria morrer, percebe-se o desejo de viver; (1) ambivalncia em relao morte; e (2)
queria de fato morrer, difcil identificar o desejo de viver.
Os eventos de vida adversos influenciam no risco de suicdio de duas formas:
constituindo vulnerabilidades psquicas e precipitando comportamentos suicidas
(Montenegro & Tavares, 2005). Histrias de violncia sexual, fsica ou psicolgica,
assim como negligncia e demais adversidades na infncia, podem constituir
vulnerabilidades importantes na capacidade emocional e psicolgica para lidar com as
demandas da vida. Wasserman (2001) afirma que os eventos de vida adversos so
freqentemente sobrepostos a eventos similares na infncia ou a acontecimentos
relativos mesma esfera emocional e intelectual que podem ter sido experienciados por
muitos anos, causando estresse crnico. Os eventos precipitadores do comportamento
suicida so gatilhos para a crise suicida e, dentro de um processo suicida, contribuem
para a supremacia do desejo de morte. Os eventos precipitadores podem ser situaes ou
sintomas agudos que levam a afetos ou perturbaes internas difceis de serem
manejadas, como mudanas ou notcias repentinas, conflitos interpessoais e perdas.
Na HeARTS-CL avaliamos a influncia de eventos de vida precipitadores da
crise suicida, classificando-os em; (0) eventos no identificados; (1) identificados, com
impacto moderado; e (2) identificados, com impacto significativo. Alm do impacto do
evento de vida precipitador, h uma lista de eventos precipitadores de crise suicida mais
encontrados na literatura e espao para descrio de outros eventos relatados pelo
paciente. A observao do tipo e quantidade de precipitadores especficos pode ser
fundamental para uma compreenso psicodinmica e contextualizada do risco e
contribuir para identificao de estratgias preventivas mais adequadas a cada caso.
A anlise da relao entre eventos precipitadores e afetos intolerveis tambm
contribui para a compreenso psicodinmica do risco de suicdio. Hendin e cols (2001)
constataram a relao entre os eventos precipitadores e afetos intolerveis na anlise de
26 casos de suicdios consumados, onde, em 21 deles, um evento precipitador parece ter
acionado um afeto intolervel. Os afetos intolerveis tm sido apontados na literatura
psicanaltica como um dos indicadores mais importantes de risco de suicdio iminente.
Maltsberger e cols (2006) apresentam uma compreenso da crise suicida associada a um
processo onde os afetos intolerveis distinguem as pessoas em risco de suicdio
iminente. Segundo os autores a intensidade do sofrimento subjetivo distingue o paciente
suicida. No a depresso geral, mas a dor psquica especfica que leva o paciente ao
ato suicida. Nesse sentido, quando suficientemente intensos, desespero (compreendido
como uma angstia mental associada a uma necessidade imperativa de alvio imediato),
desesperana, raiva, ansiedade, sentimentos de abandono e vergonha impelem o
paciente ao suicdio. A necessidade imediata caracterstica do desespero o torna mais
preditor do risco do que a desesperana, que um estado mais brando, geral e
inespecfico. Depresso associada ao desespero ou ansiedade generalizada forma uma
situao facilmente voltil de alto risco e distingue o risco de pacientes com depresso
simples (Hendin e cols., 2001). Sendo assim, integrou-se HeARTS-CL uma relao de
afetos intolerveis descritos na literatura e um campo para a identificao de outros
afetos que no estejam inseridos na lista.
A HeARTS-CL tambm permite o registro dos motivos para a tentativa de
suicdio alegados pelo paciente e os inferidos pelo avaliador. A anlise das
discrepncias ou semelhanas entre as percepes pode contribuir para avaliao da
qualidade do insight do paciente e do grau de distoro ou negao da realidade para
aprofundamento e confronto, quando adequado, sobre as circunstncias e o contexto do
comportamento suicida. Na sesso referente a motivos inferidos pelo avaliador foi
inserida uma escala bipolar que avalia a relao entre a vivncia de dor psquica e a
regulao da relao com o outro como motivadores da tentativa de suicdio. Essa
escala foi inserida em funo dos dados que sugerem maior gravidade de risco em
tentativas precipitadas em contextos de maior sofrimento psquico (Maltsberger e cols.,
2006).
A presena de um quadro psicopatolgico um dos fatores de risco mais
associados ao comportamento suicida em estudos de autpsia psicolgicas (Cavanagh,
Carson, Sharpe e Lawrie, 2003). Os estudos revelam a presena dessa varivel em cerca
de 90% dos suicdios consumados. Quando se consideram transtornos de eixos I e II,
possvel afirmar que esse fator de risco est presente na totalidade dos suicdios
consumados (Ernest, Lalovic, Lesage, Seguin, Tousignant e Turecki, 2004).
Apesar da forte associao entre psicopatologias e comportamento suicida, a
HeARTS no tem como um de seus objetivos fazer um diagnstico de transtornos
mentais. Para isso sugere-se a utilizao de outra entrevista de avaliao, como por
exemplo a SCID. Entretanto, a HeARTS levanta alguns indicadores de psicopatologia,
como critrio A para Episdio Depressivo Maior (humor deprimido e anedonia), e a
presena de sintomas psicticos (delrios e alucinaes) e permite a emisso de
hipteses diagnsticas a serem examinadas levando-se em considerao o conjunto de
informaes levantadas durante a entrevista. Nesse sentido, a HeARTS-CL apresenta
uma escala de avaliao de indicadores de psicopatologia classificando-os em ausentes,
sub-clnicos, presentes ou presente com probabilidade de comorbidades e um campo
para o registro da hiptese diagnstica. Acrescido a essa escala, a HeARTS-CL tambm
apresenta alternativas de indicadores psicopatolgicos associados aos comportamentos
suicidas com indcios de: alteraes do humor, processos psicticos, ansiedade elevada,
uso problemtico de substncia ou traos de personalidade desadaptativos.
Segundo Wingate e cols. (2004) o isolamento social um preditor poderoso de
comportamento suicida, incluindo o suicdio. Nesse sentido, a avaliao do grau de
isolamento, considerando a qualidade das relaes e do suporte social, contribui para o
julgamento clnico do risco de suicdio e para o manejo da crise suicida.
Insight emocional pode ser definido como um nvel profundo de entendimento
ou conscincia que pode levar a mudanas positivas na personalidade e no
comportamento (Sadock & Sadock, 2008). Essa varivel freqentemente considerada
um aspecto informativo do estado mental de um paciente, mas pouca literatura existe a
respeito desse tema em suicidologia (Cassels e cols., 2005). A avaliao do prejuzo de
insight na tentativa de suicdio indica o grau de dificuldade do paciente em compreender
os motivos internos e circunstncias que contribuem para seu comportamento. Esse
dado possibilita uma melhor compreenso do risco de suicdio, tendo em vista que as
pessoas com comprometimento na capacidade de insight apresentam dificuldades para
promover mudanas no contexto que gerou a situao de risco de suicdio. Alm disso,
a anlise dessa varivel auxilia o clnico no planejamento teraputico, considerando os
recursos e dificuldades emocionais do paciente.
A respeito da avaliao da atitude do paciente em relao tentativa de suicdio,
considera-se que sentimentos de arrependimento por ter tentado o suicdio ou de no ter
conseguido produzir a prpria morte podem indicar menor ou maior risco de suicdio. O
clnico deve avaliar se o arrependimento real, tendo em vista que pode se tratar
simplesmente de uma ttica para evitar maior ateno da famlia para o risco real de
suicdio.
Fatores de proteo so fatores que diminuem o risco de suicdio (Mann e cols.,
1999). Dentre eles, o suporte social pode ter um efeito protetivo direto. O suporte social
se refere ao processo interpessoal em que uma pessoa conforta outra emocionalmente,
ajudando a discutir seus problemas, dando conselhos, provendo apoio material e
servios e fazendo com que o outro se sinta parte de uma rede social (Reifman &
Windle, 1995). Variveis como ter filhos, ser casado ou ter um relacionamento
significativo, ter uma vida social satisfatria, emprego, pertencer a grupos religiosos,
culturais ou tnicos so considerados fatores de proteo em relao ao suicdio
(Cassels e cols, 2005; Snchez, 2001). A HeARTS-CL prope a avaliao de suporte
social em relao sua presena e eficcia. possvel que haja uma rede social disposta
a oferecer suporte, mas que efetivamente esse suporte no seja eficaz. De acordo com
essa avaliao o clnico pode tomar providncias para articular uma rede social de apoio
ou trabalhar as dificuldades da rede existente para oferecer um apoio eficaz. Pode ser
tambm que um fator que seja usualmente considerado de suporte funcione em certos
casos como estressores como, por exemplo, exigncias religiosas consideradas
exageradas e em conflito direto com desejos subjetivos ou outros valores individuais.
Em relao ao histrico familiar, a HeARTS-CL avalia uma srie de itens
relacionados ao comportamento suicida: histria de negligncia e de violncia fsica,
sexual e psicolgica na infncia (Beautrais, 2003; Blaauw e cols., 2002; Dube e cols.,
2001; Feij, 1998; Fekete e cols., 2004; Fergusson e cols., 2000; Sanders & Berker-
Lausen, 1995; Wilde e cols., 1992). Aborda tambm histria de comportamento suicida
e de transtornos mentais na famlia (Beautrais, 2003; Fekete e cols., 2004). Indicadores
de abuso de lcool e ou outras drogas por membros da famlia podem indicar o prejuzo
de ter se desenvolvido em um ambiente adverso, assim como indicar o possvel estresse
atual advindo do convvio dirio com familiares abusadores ou adictos de lcool e
outras drogas. Tambm avaliado o abuso de lcool e ou outras drogas pelo prprio
entrevistado em funo da forte ligao desse indicador com o comportamento suicida
(Cassels e cols, 2005).
O acrscimo de uma seo especfica para avaliao de aspectos subjetivos do
risco iminente veio da necessidade de incluir perguntas diretas sobre ideao suicida
atual e suas caractersticas na HeARTS e de acrescentar indicadores de risco agudo
descritos na literatura especializada. As escalas de avaliao da ideao suicida
sinalizam de maneira clara a gradao da gravidade do comportamento suicida em
termos de ideao, inteno, planejamento, acesso a meios, aes preparatrias e
convico de realizar uma nova tentativa. Alm desses aspectos, avalia caractersticas
especficas da ideao suicida como; freqncia, durao, controle sobre o pensamento
e contexto da ideao. Motivos para ideao ou estressores/antecedentes desse
comportamento tambm so avaliados. Por exemplo, casos em que a ideao suicida
esteja inscrita em um contexto que remete a sentimentos de vergonha e humilhao
podem ser descritos no campo previsto para motivos para ideao. Nesse contexto,
avaliam-se tambm fatores de proteo em relao ideao suicida atual. Trata-se da
descrio de comportamentos adotados pelo paciente que so percebidos como recursos
para a diminuio da ideao suicida (ex.: entrar em contato com um amigo, com o
terapeuta ou utilizar hot-lines, como o CVV, tomar banho, fazer uma caminhada).
Outros indicadores de risco iminente bastante referidos na literatura foram
organizados em trs listas nessa seo. A primeira delas se refere aos afetos intolerveis
experianciados na atualidade. Como colocado anteriormente, esse indicador de
sofrimento psquico sinaliza a crise suicida e o risco iminente de uma tentativa (Hendin
e Cols., 2001; Hendin e cols., 2007; Hendin e cols., 2010; Maltsberger e cols., 2006). A
segunda lista comporta indicadores de processos psicticos perigosos associados ao
comportamento suicida. A relao mais clara desses processos psicticos identificada
na presena de vozes de comando suicidas ou homicidas, preocupaes religiosas (ex.:
purificao, redeno, salvao) e sentimentos de ser controlado por outro (controle
aliengena) (Shea, 2000).
A terceira lista de indicadores de risco iminente inclui outros eventos,
comportamentos ou sintomas associados: aumento de consumo de substncia,
deteriorizao do comportamento social ou ocupacional, dificuldade de controle de
impulsos, evento de vida recente com impacto importante, agitao, misto de ansiedade
e depresso, falsa melhora e recada ou exacerbao de sintomas.
Consideraes Finais
A avaliao do risco de suicdio uma tarefa bastante complexa. Estratgias que
auxiliem o clnico no levantamento e organizao das informaes so de fundamental
importncia para a avaliao cuidadosa da gravidade do risco de suicdio. A entrevista
semi-estruturada Histria e Avaliao de Risco e Tentativas de Suicdio (HeARTS)
aborda todos os fatores de risco mais importante associados ao comportamento suicida.
Foram abordadas neste artigo, as variveis-chave operacionalizadas para avaliao do
risco de suicdio na forma de uma check list denominada HeARTS-CL baseada na
referida entrevista com a finalidade de facilitar o julgamento clnico do risco e permitir
o aprofundamento dos estudos sobre a entrevista e o aprimoramento de suas
propriedades. A HeARTS-CL favorece a anlise objetivada das variveis avaliadas pela
entrevista e o registro de dados qualitativos que caracterizam o contexto do risco de
suicdio importantes na reflexo sobre possveis aes interventivas e preventivas
especficas para cada caso avaliado.
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Artigo 3 - A Compreenso Clnica do Risco de Suicdio por meio da HeARTS e

HeARTS-CL.
Resumo
A avaliao do risco de suicdio constitui-se um desafio para clnicos e pesquisadores.
Este estudo teve como objetivo verificar a contribuio da utilizao da entrevista semi-
estruturada Histria e Avaliao de Risco de Tentativas de Suicdio - HeARTS e da
HeARTS Check List na compreenso do risco de suicdio, no processo de julgamento
clnico e na produo de conhecimento nessa rea. Foram utilizadas transcries da
aplicao da HeARTS em uma amostra clnica com histria de pelo menos uma
tentativa de suicdio para aplicao da HeARTS-CL. Foram realizadas anlises
estatsticas descritivas e correlacionais das variveis da HeARTS-CL e a anlise
qualitativa de trs casos clnicos escolhidos de maneira a contribuir para a compreenso
e discusso do processo de julgamento clnico do risco de suicdio. As correlaes
estabelecidas entre as variveis da HeARTS-CL indicaram: 1) a convergncia entre
indicadores de risco atual (ideao suicida, vivncia de afetos intolerveis e indicadores
clnicos de risco de suicdio atual) e; 2) a contribuio das caractersticas avaliadas da
tentativa de suicdio mais recente para a configurao do risco atual, evidenciando a
importncia da avaliao da histria de comportamento suicida passado para o processo
de julgamento clnico de risco atual. A anlise dos casos clnicos mostrou o desafio do
processo de julgamento clnico do risco e da definio de uma conduta clnica adequada
em casos de risco severo e extremo de suicdio no contexto da sade mental brasileira.
A utilizao da HeARTS-CL permitiu evidenciar e organizar as informaes levantadas
pela entrevista, atribuindo maior clareza ao processo de avaliao do risco de suicdio.
Abstract
Suicide risk assessment constitutes a challenge for clinicians and researchers. This study
aimed to determine the contribution of the semi-structured interview named Histria e
Avaliao de Risco de Tentativa de Suicdio - HeARTS and its Check List - HeARTS
CL in understanding suicide risk and the clinical judgment process of suicide risk. The
sample consisted of 20 participants with suicide attempt history, assessed by HeARTS.
The interviews were transcribed and analyzed using the HeARTS-CL. Descriptive and
statistical analysis and correlation of some variables of HeARTS-CL indicated the
convergence between important current risk indicators and the contribution of past
suicide attempt variables on current suicide risk assessment. This highlights the
importance of past suicide attempt assessment for clinical judgment process of current
suicide risk. The qualitative analysis of 3 clinical cases showed the challenge of clinical
judgment process on suicide risk assessment, specially in establishing an appropriate
clinical environment for people presenting severe and extreme suicide risk. HeARTS-
CL was a good instrument to identify and organize the information collected by
HeARTS, clarifying suicide risk assessment process.
O suicdio um fenmeno bastante complexo e pode ser entendido como um
desfecho fatal para um processo de sofrimento e adoecimento que, em muitos casos,
poderia ser evitado. Diversos fatores podem influir no processo que leva ao
comportamento suicida. Fatores de ordem psicolgica, biolgica, sociolgica, cultural e
filosfica (Barrero, Nicolato & Corra, 2006; Bertolote, Mello-Santos & Botega, 2010;
Mann, Waternaux, Haas & Malone, 1999; Wasserman, 2001; Werlang & Botega, 2004).
Nesse sentido, a avaliao do risco de suicdio um grande desafio para os profissionais
de sade. No s pelos inmeros fatores envolvidos, mas pela forma exigente pela qual
demanda desses profissionais recursos emocionais para lidar com o tema (Granello,
2010; Rudd, Cukrowicz & Bryan 2008).
A avaliao do risco de suicdio deve ser realizada a partir de um contexto que
disponibilize elementos que ajudem o clnico a atuar de forma teraputica, evitando
danos e seqelas para o paciente. No se trata de prever a possibilidade de ocorrncia de
um comportamento suicida, mas de orientar a conduta mais apropriada diante do risco
aferido (Cassells, Paterson, Dowding & Morrison, 2005).
A HeARTS e a HeARTS-CL so instrumentos que se propem a auxiliar no
levantamento das informaes clnicas mais importantes associadas ao risco de suicdio
presentes na literatura. A HeARTS uma entrevista semi-estruturada que avalia a
histria de comportamento suicida passado, recente e o risco atual, favorece o
estabelecimento do rapport e a compreenso dinmica dos elementos que compem o
risco. Essas informaes so avaliadas de maneira contextualizada, permitindo uma
compreenso mais ampla do sofrimento vivenciado pela pessoa (Camarotti & Tavares,
2009). A HeARTS-CL refere-se operacionalizao das variveis aferidas direta e
indiretamente pela HeARTS. Esse instrumento organiza a informao obtida por meio
da entrevista de forma a auxiliar o profissional no julgamento clnico do risco de
suicdio (Montenegro & Tavares, 2012b).
O presente estudo tem como objetivo compreender a contribuio da HeARTS-
CL no processo de julgamento clnico do risco de suicdio em 20 casos avaliados pela
entrevista que lhe deu origem. Com isso busca-se analisar como a HeARTS-CL: 1)
evidencia a presena de fatores importantes associados ao risco de suicdio; 2) contribui
no processo de definio de conduta apropriada para cada caso; e 3) permite a produo
de conhecimento sobre o comportamento suicida no contexto acadmico para o
aprimoramento da prpria HeARTS.
Mtodo
Os casos foram avaliados entre Outubro de 2006 e Novembro de 2008, nos
contextos de internao ou acompanhamento ambulatorial de pacientes com histria de
comportamento suicida, observando os procedimentos ticos para coleta de dados. Aps
a entrevista, um breve relatrio sobre a avaliao era elaborado para a equipe que
acompanhava aquele paciente como um recurso para contribuir em seu tratamento.
Amostra
A amostra foi constituda a partir de 34 pacientes com risco identificado,
encaminhados por dois servios pblicos de sade mental e por profissionais da rede
particular. Foram excludos da amostra 14 casos: 6 no completaram a avaliao; 4
apresentaram problemas com o udio; 3 no consentiram a utilizao dos dados em
pesquisa e 1 apresentava comorbidade neurolgica que comprometia sua memria e
capacidade de descrever sua histria. Foram analisados 20 casos com histria de
tentativa de suicdio.
Instrumentos
Foram utilizadas na coleta e anlise dos casos a entrevista semi-estruturada
Histria e Avaliao de Risco de Tentativas de Suicdio HeARTS e a check list
construda a partir da entrevista HeARTS-CL (Montenegro & Tavares, 2012b).
Procedimento
As entrevistas foram realizadas por quatro psiclogos e dois graduandos dos
ltimos anos do curso de psicologia com treinamento para utilizao da HeARTS,
experincia em interveno em crise e em conduo de entrevistas clnicas. As
aplicaes foram gravadas e transcritas. A partir do dado bruto das transcries
preencheu-se a HeARTS-CL.
Foram realizadas anlises estatsticas descritivas da amostra e correlacionais das
variveis da HeARTS-CL e anlises qualitativas de trs casos clnicos. As anlises das
correlaes entre as variveis da HeARTS-CL foram organizadas em dois conjuntos:
aquelas que avaliam risco de suicdio atual (HeARTS-CL, p.4) e as que avaliam a
tentativa de suicdio (HeARTS-CL, p.2). Apenas os dados sobre a ltima tentativa de
suicdio foram submetidos anlise de correlaes. Os blocos de dados foram
escolhidos por estarem mais diretamente relacionados com a composio do risco de
suicdio atual (Montenegro & Tavares, 2012a).
Tambm foi realizada a anlise de correlaes entre as variveis da HeARTS-CL
e uma classificao ordinal intuitiva de gravidade de risco de suicdio, realizada pela
pesquisadora aps o preenchimento das check lists do conjunto de casos da amostra.
Essa classificao intuitiva levou em considerao o julgamento clnico global do risco
de suicdio, sem pautar-se em variveis especficas avaliadas pela HeARTS-CL.
A escolha dos casos clnicos para anlise qualitativa foi baseada em dois
critrios: 1) variao de gravidade de risco de suicdio na amostra; e 2) capacidade de
proporcionar um raciocnio com potencial mais didtico na exposio do processo de
julgamento clnico. O primeiro critrio teve como objetivo a anlise da adequao dos
instrumentos a diferentes contextos de gravidade e maior clareza do processo de
composio do risco de suicdio atual. O segundo critrio buscou propiciar a anlise
sobre o julgamento clnico do risco de suicdio por meio de dados objetivos levantados
pela entrevista e aqueles inferidos pelo avaliador. Com isso buscou-se exemplificar e
verificar contribuio da HeARTS e HeARTS-CL no julgamento clnico do risco de
suicdio e na conduta mais apropriada para cada caso.
Resultados Parte 1 HeARTS-CL
Dados Demogrficos
A amostra foi composta predominantemente por sujeitos do sexo feminino
(65%), com idade mdia de 30 anos, variando entre 18 e 53 anos, sendo que 61%
tinham menos que 32 anos de idade. Apenas 15% eram casados, 30% separados ou
divorciados e 55% solteiros. Quarenta por cento no estavam em um relacionamento
amoroso atual, 50% tinham se separado recentemente ou estavam em relaes instveis
com risco de separao e apenas 10% estava em um relacionamento estvel sem risco
de separao.
Figura 1 Grau de instruo da amostra
Da amostra, 15% tinham ensino superior completo, 20% eram estudantes
universitrios, 20% tinham concludo o ensino mdio e 45% no chegaram a concluir
ensino mdio (Figura 1). Apenas 25% da amostra mantinham minimamente sua
capacidade produtiva preservada. Dos oito sujeitos que tinham um emprego na ocasio
da avaliao, dois estavam afastados por motivo de sade mental. Entre os 12
desempregados, quatro eram estudantes universitrios, mas apenas um estava
correspondendo s demandas acadmicas.
A totalidade dos casos analisados apresentou pelo menos um indicador clnico
de um quadro psicopatolgico na ltima tentativa, sendo que em 70% dos casos mais de
um indicador estava presente, caracterizando boa chance de comorbidade. Os
indicadores clnicos de psicopatologia na ltima tentativa de suicdio foram: alteraes
do humor (19 casos), uso nocivo de substncia (6 casos), processos psicticos (4 casos),
ansiedade elevada (3 casos), e traos de personalidade desadaptativos (2 casos).
O nmero de tentativas de suicdio variou de um a quatro: nove sujeitos
realizaram uma nica tentativa (45%), seis realizaram duas ou trs tentativas (30%); e 5
tinha feito quatro tentativas de suicdio (25%). Em 85% dos casos analisados a tentativa
de suicdio mais recente havia acontecido at seis meses antes da avaliao.
Os mtodos utilizados na tentativa de suicdio mais recente foram: ingesto de
medicamentos (10), corte dos pulsos (5), atropelamento (1) e associaes de mtodos
(3) (acidente de carro e atropelamento, envenenamento e choque insulnico, e
envenenamento e precipitao).
Correlaes entre variveis de risco iminente e da ltima tentativa
Analisou-se as correlaes significativas de dois conjuntos de variveis
avaliadas nesse estudo e da classificao ordinal da gravidade dos casos por meio do
julgamento clnico, intuitivo, da avaliadora, conforme descrito anteriormente.
Variveis relacionadas ao risco atual de suicdio
Os principais indicadores de risco atual de suicdio (ideao atual, total de afetos
intolerveis e total de indicadores clnicos de risco atual) correlacionaram-se de maneira
significativa indicando a convergncia entre essas variveis (Figura 2).
Figura 2 Correlaes entre principais indicadores de risco atual da HeARTS-
CL.
Ideao
suicida
atual
r = 0,54 r = 0,48
p < 0,02 p < 0,04
Indicadores
clnicos Afetos
de risco atual Intolerveis
r = 0,51
p < 0,03
A Tabela 1 mostra as correlaes significativas entre os totais dos principais
indicadores de risco, algumas variveis da ltima tentativa de suicdio e outras variveis
de risco atual.
Duas variveis relacionadas a tentativas mais recentes de suicdio
correlacionaram-se consistentemente com os totais de indicadores de risco atual: atitude
de lamento por no ter morrido e falta de razes para viver.
Atitude de lamento por no ter morrido na ltima tentativa correlacionou-se
com a trade de risco atual: ideao (0,616, p<0,006), total de afetos intolerveis (0,612,
p<0,007) e total de indicadores clnicos de risco de suicdio (0,538, p<0,018), indicando
sua importncia na composio do risco atual. Essa varivel tambm apresentou
correlaes com outros indicadores de risco atual como freqncia da ideao (0,485,
p<0,049), vivncia atual de sentimentos de vazio (0,618, p<0,006) e deteriorao do
funcionamento social/ocupacional (0,673, p<0,002).
Tabela 1 correlaes entre indicadores de risco atual de suicdio e variveis da ltima

tentativa realizada.
Indicadores
Ideao clnicos de Afetos
suicida atual risco atual intolerveis
Variveis relacionadas ltima
tentativa
Intencionalidade 0,47 (p<0,04)
Lamento por no ter morrido 0,62 (p<0,01) 0,54 (p<0,02) 0,61 (p<0,01)
Falta de razes para viver 0,56 (p<0,01) 0,54 (p<0,18) 0,57 (p<0,01)
Dificuldade de resgate 0,55 (p<0,01)
Transtorno de ansiedade 0,57 (p<0,01)
Transtorno por uso de substncia -0,56 (p<0,01)
Grau de isolamento 0,48 (p<0,04)
Total de eventos precipitadores -0,50 (p<0,03)
Histria de violncia na infncia 0,52 (p<0,02)
Negligncia 0,63 (p<0,00)
Variveis relacionadas ao risco atual
Frequncia da ideao atual 0,63 (p<0,00) 0,50 (p<0,04)
Durao da ideao atual 0,52 (p<0,05) 0,79 (p<0,00)
Controle sobre a ideao atual 0,78 (p<0,00)
Desamparo 0,57 (p<0,01) 0,47 (p<0,02)
Desesperana 0,54 (p<0,02
Medo 0,57 (p<0,01)
Solido 0,57 (p<0,01)
Deteriorao do funcionamento
social/ocupacional 0,63 (p<0,00) 0,47 (p<0,04)
Misto de ansiedade e depresso 0,59 (p<0,01)
Recada ou exacerbao de doenas 0,59 (p<0,01)
A falta de razes para viver na ltima tentativa foi a varivel que se
correlacionou de maneira mais completa com indicadores de risco atual, envolvendo
total de afetos intolerveis (0,570, p<0,011), intensidade de afetos intolerveis (0,796,
p<0,000), total de indicadores clnicos de risco (0,536, p<0,018) e ideao suicida atual
(0,561, p<0,012) assim como todas as caractersticas desta: freqncia (0,522, p<0,022),
durao (0,725, p<0,002), controle (0,651, p<0,012) e contexto (0,554, p<0,021). Essa
varivel tambm apresentou significativas correlaes com intencionalidade (0,686,
p<0,001) e grau de isolamento (0,724, p<0,000) na ltima tentativa. A falta desse fator
de proteo (razes para viver) se mostrou um indicador muito relevante na composio
do risco de suicdio atual por sua capacidade de apontar maior gravidade de risco. Esses
dados revelam ainda a importncia dos fatores de proteo, que geralmente so
considerados secundrios ou complementares avaliao do risco, e a necessidade
premente de incluir essa varivel nos contextos de avaliao do risco de suicdio.
A ideao suicida atual correlacionou-se tambm com intencionalidade na
ltima tentativa de suicdio (0,47, p<0,04), indicando relao da gravidade da ltima
tentativa com o risco atual. Surpreendentemente, a ideao suicida atual no se
correlacionou com as caractersticas da ideao suicida atual: freqncia, durao,
contexto (gravidade ou cronicidade de precipitadores), ou capacidade de controle sobre
a ideao suicida. Entretanto, esta varivel correlacionou-se com o nmero total de
afetos intolerveis atuais (0,48, p<0,04), e, entre os afetos intolerveis, correlacionou-se
com a vivncia atual de desamparo (0,57, p<0,01), corroborando a relao referida na
literatura entre esses fatores e a gravidade de risco atual (Maltsberger & Weinberg,
2006).
Freqncia, durao e dificuldade de controle sobre a ideao suicida atual
correlacionaram-se com o total de afetos intolerveis atuais (0,50, p<0,04; 0,79, p<0,00;
0,78, p<0,00), sendo que as duas primeiras tambm correlacionaram-se como total de
indicadores clnicos de risco atual de suicdio (0,63, p<0,00; 0,52, p<0,05). Esses dados
indicam maior freqncia, durao e dificuldade de controle sobre a ideao atual em
contextos de sofrimento psquico intenso e na presena de sinais clnicos que indicam
maior gravidade do risco atual.
Cronicidade dos estressores como precipitadores da ideao atual
correlacionou-se com variveis da ltima tentativa: danos fsicos (0,49, p<0,049),
intencionalidade (0,58, p<0,014), planejamento (0,54, p<0,025), tentativas
predominantemente motivadas por dor psquica (0,75, p<0,001), desesperana (0,55,
p<0,024), grau de isolamento (0,55, p<0,024) e falta de razes para viver (0,55,
p<0,021), indicando a relao entre a gravidade da ltima tentativa de suicdio com o
contexto de ideao atual precipitado por condies crnicas de sofrimento.
Correlacionou-se tambm com outras caractersticas da ideao atual: freqncia (0,55,
p<0,027) e durao (0,56, p<0,038), apontando que a ideao suicida precipitada por
estressores crnicos tende a ser mais freqente e duradoura.
A correlao entre total e intensidade de afetos intolerveis atuais foi de 0,79
(p<0,000). O total de afetos intolerveis atuais correlacionou-se positivamente com as
seguintes variveis da ltima tentativa: dificuldade de resgate (0,55; p<0,015), atitude
de lamentar no ter morrido (0,61, p<0,007), sintomas de ansiedade (0,57, p<0,010),
grau de isolamento (0,48, p<0,04), e a falta de razes para viver (0,57, p<0,01),
apontando para a relao entre indicadores de maior intencionalidade e a fragilidade de
fatores de proteo na ltima tentativa com a vivncia atual de dor psquica. Os afetos
intolerveis que se correlacionaram positivamente com o total dessa varivel foram:
desamparo (0,47, p<0,02), desesperana (0,54, p<0,02), medo (0,57, p<0,01) e solido
(0,57, p<0,01). O total de afetos intolerveis atuais correlacionou-se negativamente com
o impacto de eventos precipitadores na ltima tentativa (-0,50, p<0,030), indicando uma
possvel condio de sofrimento crnico que independe de eventos precipitadores para
motivar uma tentativa de suicdio, e transtorno por uso de substncia (-0,56, p<0,012),
indicando que as pessoas com uso problemtico de substncia referiram menos afetos
intolerveis nessa amostra.
Foram avaliados oito indicadores clnicos relevantes para a composio do
risco atual: aumento do consumo de substncia, deteriorao do funcionamento
social/ocupacional, dificuldade de controle de impulsos, evento de vida recente com
impacto importante, agitao, misto de ansiedade e depresso, possibilidade de falsa
melhora e recada ou exacerbao de doenas fsicas ou mentais. O total de afetos
intolerveis atuais correlacionou-se com o total de indicadores clnicos de risco atual
(0,51; p<0,03), entre os quais se destacaram deteriorao do funcionamento social ou
ocupacional (0,47; p<0,05) e misto de ansiedade e depresso (0,59; p<0,007). O total de
indicadores clnicos de risco atual correlacionou-se negativamente com total de razes
para viver (-0,47, p<0,04), que junto com a correlao estabelecida com a varivel falta
de razes para viver fortalece a relao entre a gravidade do risco atual e a fragilidade
desse fator de proteo.
O total de indicadores clnicos de risco atual correlacionou-se com o total de
violncia (negligncia e violncias psicolgica, sexual e fsica) vividos na infncia
(0,52, p<0,019), dentre eles, com negligncia (0,63, p<0,003), indicando a contribuio
de vulnerabilidades emocionais advindas dessas experincias traumticas na infncia
com a composio do risco atual (Beautrais, 2003; Blaauw & cols, 2002; Fekete & cols,
2004; Fergusson & cols, 2000; Prieto, 2002; Wasserman, 2001). Dentre os itens que
compem os indicadores clnicos de risco atual, deteriorao do funcionamento
social/ocupacional (0,64, p<0,003) e recada ou exacerbao de doenas (0,59, p<0,030)
foram os que apresentaram correlaes significativas com o total.
A presena de processos psicticos perigosos na avaliao ocorreu apenas em
um sujeito nesta amostra, prejudicando anlise estatstica dessa varivel. A literatura
aponta a psicose como uma classe de sintomas altamente associados ao risco iminente
de suicdio (Camarotti, 2009; Shea, 2000). O caso encontrado tambm assinala a
importncia da considerao dessa varivel: Maria j havia realizado trs tentativas de
suicdio e apresentava vozes de comando em um contexto de alucinaes visuais com
cuidadores de um abrigo onde residiu dos seis aos 18 anos, temia uma nova tentativa
por no confiar no controle sobre seu prprio comportamento.
Anlise das variveis da ltima tentativa de suicdio
Danos mdicos na ltima tentativa correlacionou-se com potencial de
letalidade do mtodo (0,463, p<0,040) e intencionalidade na ltima tentativa (0,721,
p<0,000), indicando a relao descrita na literatura entre essas variveis (Botega &
Rapelli, 2005). Contudo, a relao entre danos e potencial letal do mtodo no to
expressiva em funo de o potencial letal dos mtodos ter sido minimizado por
situaes que reduziram o dano provocado pela tentativa (ex.: rompimento de um galho
de rvore em uma tentativa de suicdio por enforcamento). Correlacionou-se ainda com
sentimentos de desesperana na tentativa mais recente (0,487, p<0,029) e com uma
escala bipolar de elemento motivador da tentativa de auto-extermnio, que varia entre
dor psquica e o desejo de regular relao ou provocar reao externa (no outro),
apontando a dor psquica como principal elemento motivador da ltima tentativa (0,456,
p<0,043). Dentre as variveis que o compem, o risco atual correlacionou-se com a
presena de ideao suicida atual precipitada por estressores constantes e crnicos
(0,485, p<0,049). As correlaes encontradas sugerem que as tentativas que provocaram
maiores danos mdicos ocorreram em contextos de maior sofrimento psquico, com
maior intencionalidade e indicam a condio crnica de estressores que contribuem para
o risco atual.
O esforo para obteno de acesso a meios para a tentativa de suicdio foi
observado em apenas um caso. Todos os demais utilizaram meios disponveis ou de
fcil acesso na tentativa mais recente. Isso prejudicou a avaliao quantitativa dessa
varivel, apesar da sua importncia emprica, como mostra a literatura (Diniz, Tavares
& Camarotti, 2007), e a prtica clnica.
O resgate dificultado na tentativa mais recente correlacionou-se
negativamente com a presena de eventos precipitadores (-0,521, p<0,018), o que indica
maior possibilidade do comportamento suicida ter sido menos dependente de um evento
externo. Correlacionou-se positivamente com maior isolamento na ltima tentativa
(0,571, p<0,008) e com sofrimento psquico atual, traduzido por vivncias de solido
(0,605, p<0,006) e vazio (0,605, p<0,006) e pelo total de afetos intolerveis atuais
(0,550, p<0,015).
A intencionalidade na tentativa mais recente apresentou correlaes positivas
com: planejamento (0,535, p<0,015), isolamento (0,552, p<0,012), falta de razes para
viver (0,686, p<0,001) e dor psquica ao invs de regulao da relao como principal
motivador na ltima tentativa (0,602, p<0,005). Correlacionou-se negativamente com
total de razes para viver (-0,467, p<0,044), indicando menos intencionalidade em
contextos de maior proteo. Tambm se correlacionou com alguns indicadores de risco
atual: ideao suicida atual (0,467, p<0,044), freqncia da ideao (0,483, p<0,050)
precipitao da ideao por estressores constantes e crnicos (0,584, p<0,014) e
intensidade de afetos intolerveis atuais (0,546, p<0,016). As correlaes indicam maior
intencionalidade ligada idia de maior sofrimento e planejamento associados a um
contexto menos protetivo. Tambm indicam a relao da intencionalidade no
comportamento suicida passado com a configurao do risco atual.
A escala bipolar impulsividade versus planejamento na ltima tentativa
correlacionou-se negativamente com nmero de tentativas de suicdio (-0,517,
p<0,020), indicando que os mltiplos tentadores desta amostra fizeram a ltima
tentativa de modo mais impulsivo, e com total de razes para viver (-0,464, p<0,046),
apontando mais proteo nas tentativas menos planejadas. Correlacionou-se
positivamente com sentimentos de desamparo (0,44, p<0,050), desesperana (0,79,
p<0,000), dio/raiva/hostilidade (0,48, p<0,046) na tentativa mais recente, que sugere a
vivncia mais freqente desses afetos em tentativas mais planejadas.
A classificao ordinal da gravidade dos casos por meio do julgamento
clnico da avaliadora apresentou correlao com variveis relevantes na avaliao do
risco de suicdio atual: ideao suicida atual (0,70, p<0,001), indicadores clnicos de
risco atual (0,75, p<0,000), falta de razes para viver (0,642, p<0,003) e atitude de
lamento por no ter morrido na ltima tentativa (0,49, p<0,03). Correlacionou-se
tambm com total de violncia na infncia (0,54, p<0,01), negligncia (0,71, p<0,00),
violncia sexual (0,48, p<0,03), freqncia (0,55, p<0,02) e dificuldade de controle
sobre a ideao atual (0,57, p<0,3). Esses dados revelam que o julgamento clnico
realizado compartilhou significativamente os mesmo elementos aferidos por essas
variveis. Ou seja, esses foram os indicadores de risco de suicdio atuais que, mesmo
intuitivamente, tiveram mais influncia no julgamento clnico realizado, apontando uma
convergncia entre a avaliao realizada pelo clnico e pelo instrumento.
Discusso Parte 1 Dados descritivos e correlacionais da HeARTS-CL
Os dados descritivos da amostra foram semelhantes ao perfil de pessoas com
comportamento suicida referido na literatura: a maioria dos participantes era do sexo
feminino (65%), apresentava sua capacidade produtiva prejudicada (75%) e no estava
em relacionamentos afetivos estveis ou protetivos (90%); todos os casos apresentavam
indcios de um transtorno mental, sendo que 70% desses sinalizava tambm a presena
de mais de um transtorno (Cavanagh, Carson, Sharpe & Lawrie, 2003; Ernest, Lalovic,
Lesage, Seguin, Tousignant & Turecki, 2004); e as hipteses diagnsticas revelaram a
ocorrncia predominante de transtornos de humor, seguido de transtornos por uso de
substncia e psicose (Bertolote, Fleischmann, De Leo & Wasserman, 2004;
Chachamovich, Stefanello, Botega & Turecki, 2009).
Quase metade da amostra apresentava histria de mais de uma tentativa de
suicdio. Esperava-se que o grupo de mltiplos tentadores apresentasse indcios de
maior risco de suicdio (Fremouw & cols, 1990; Joiner & cols, 1999; Kutcher & Chehil,
2007; Werlang & Botega, 2004). Entretanto, a condio de mltiplas tentativas
correlacionou-se apenas com a escala de impulsividade versus planejamento, indicando
maior impulsividade na ltima tentativa realizada por mltiplos tentadores. Talvez a
distino entre pessoas com e sem histria de mltiplas tentativas possa ser observada
em estudos com amostras maiores, ou em estudos longitudinais.
Os dados das correlaes estabelecidas entre as variveis analisadas revelaram a
relao entre indicadores de gravidade na ltima tentativa de suicdio e maior gravidade
de risco atual. Os mesmos apontam para a relevncia da investigao cuidadosa da
histria de tentativas anteriores na avaliao do risco atual, incluindo principalmente
aspectos como: danos fsicos, intencionalidade, planejamento, dificuldade de resgate,
grau de isolamento, eventos precipitadores, sentimentos em relao tentativa de
suicdio, fatores de proteo como razes para viver e motivao para tentativa (dor
psquica versus regulao da relao).
As correlaes encontradas sugerem tambm que as tentativas que provocaram
maiores danos fsicos ocorreram em um contexto mais permeado por afetos intolerveis
e com maior intencionalidade. A intencionalidade tambm esteve relacionada idia de
maior sofrimento e planejamento associados a um contexto menos protetivo, com
vivncia de sentimentos de desamparo, desesperana e dio, raiva ou hostilidade
(Hendin & cols, 2001; Hendin & cols, 2007; Hendin & cols, 2010; Maltsberger & cols,
2006).
A maior freqncia de afetos intolerveis deflagrou uma possvel condio de
sofrimento crnico que independe de eventos precipitadores para motivar uma tentativa
de suicdio, corroborando a descrio de Maltsberger e Weinberg (2006) sobre o
processo suicida.
As correlaes entre a classificao ordinal de casos realizada pela avaliadora e
algumas variveis da HeARTS-CL sinalizam que no processo de julgamento clnico a
avaliadora, mesmo de forma no deliberada, levou em considerao principalmente a
ideao suicida atual, considerando freqncia e dificuldade de controle sobre a
ideao, a presena de sinais clnicos de maior risco atual, falta de razes para viver e
atitude de lamento por no ter morrido na ltima tentativa, e histria de violncia e
negligncia na infncia.
Resultados Parte 2 Casos Clnicos
Foram selecionados trs casos para a anlise qualitativa dos dados conforme os
critrios estabelecidos. Todos os casos apresentavam histria de pelo menos uma
tentativa de suicdio. Nenhum dos casos avaliados apresentou risco leve. Assim, a
variao do risco de suicdio entre os casos analisados foi de risco moderado a extremo.
Os casos foram apresentados e discutidos em ordem gradativa de risco de
suicdio.
Caso Clnico 1 - Ricardo
Ricardo havia sido atendido em uma emergncia psiquitrica h 5 meses, aps
uma tentativa de suicdio. Foi medicado, posteriormente avaliado por um psiclogo
daquela instituio e encaminhado para atendimento em uma clnica escola. Tentou uma
vaga para atendimento na clnica referenciada logo aps a tentativa, mas no conseguiu
a vaga e estava atualmente sem acompanhamento psiquitrico ou psicolgico.
Chamava ateno pela maneira como se apresentava. Era um rapaz alto, magro,
usava cabelos longos e piercings em vrias partes do rosto. Foi bastante colaborativo
durante a entrevista e demonstrava interesse em engajar-se em um acompanhamento
psicolgico.
Histria Clnica
Ricardo era um rapaz de 22 anos, estudante universitrio e morava com sua me
e seu irmo mais velho. Tambm tinha uma irm, casada, que morava em outro bairro.
Seu pai havia falecido h 3 anos em decorrncia de complicaes aps uma cirurgia
cardaca. Ricardo referia dificuldades de relacionamento com sua me e sua irm. Sua
rede de relacionamentos era caracterizada por amigos da mesma faixa etria. Apesar de
referir proximidade e apoio por parte deles sentia-se muito s: conheo mil pessoas,
mas no me apego a ningum (...) eu no consigo me sentir especial para ningum.
Queixava-se de problemas de relacionamento. No conseguia olhar nos olhos
das pessoas durante uma conversa, percebendo-se bastante tmido: no consigo expor o
que realmente estou sentindo. No se sentia a vontade para falar coisas pessoais com
ningum. Achava que seu estilo de vida, sua cabea eram completamente diferentes de
tudo. Contou que sempre foi uma criana diferente. Gostava de rock, de se vestir de
preto, tinha cortes de cabelo diferentes. Mesmo antes de comear a usar drogas, sua me
j associava seu jeito de ser a um provvel consumo: eu sempre fui assim. No que
eu fiquei assim (por causa das drogas). Eu sempre fui explosivo, eu sempre fui meio
bobo.
Comeou a usar drogas aos 14 anos. Fazia uso principalmente de maconha e
cola, alm de lcool e cigarro. Intensificou muito o uso no ensino mdio e diminuiu um
pouco quando entrou na faculdade. Listou com certo orgulho as drogas que j havia
consumido: maconha, cola, benzina, LSD, ch de cogumelo, LSA, lcool, cigarro,
haxixe, bala, benflogin.
O padro de uso de drogas parecia ter diminudo no ltimo semestre. Conseguiu
passar alguns meses aps a tentativa sem ingerir lcool e outras drogas. Nas festividades
de final de ano voltou a consumir, referindo o uso mais freqente de haxixe. Ricardo
contou que naquele perodo estava fumando maconha menos de duas vezes por ms,
fumando cigarro diariamente e bebendo nos finais de semana.
Ricardo j tinha procurado atendimento em sade mental antes da sua primeira
tentativa de suicdio em funo de sintomas depressivos. Contou que no conseguia
perceber os benefcios que aquele tratamento proporcionou. Depois dessa experincia s
entrou em contato com profissionais de sade mental em razo de sua tentativa de
suicdio mais recente. Apesar de seu histrico, no referiu sintomas depressivos na
ocasio da entrevista.
Histria de Comportamento Suicida
Ricardo fez duas tentativas de suicdio e a mais recente foi h 5 meses, aps uma
discusso com a me. Naquela ocasio, Ricardo tinha ido a um show na noite anterior,
onde consumiu xtase, e perdeu um casaco. Ele no estava bem: ver as pessoas se
divertindo to fcil e eu no conseguir me divertir. Sua me questionou-o pelo
descuido com suas coisas pessoais. Essa conversa acabou em discusso e xingamentos:
e nisso eu sa de casa desesperado... acho que o pensamento era: p, ferrei minha vida
agora! Que que vai ser de mim agora (...) Depois disso eu pensei: vou acabar com isso
logo ento (...) Fiquei com vergonha, com receio de encarar a minha me.
Diante da cobrana de sua me, Ricardo se exaltou e exps para ela o quanto
estava sendo injusta e como se sentia negligenciado por ela durante sua vida. Era como
ele dissesse que ela no tinha o direito de cobrar essa bobagem dele diante de tanta
negligncia. Ao ouvi-lo ela manteve a calma e fez ameaas sem questionar o que ele
estava dizendo: voc est ferrado! Voc est gritando comigo, voc vai ver depois.
Quando saiu de casa, comprou e ingeriu chumbinho. Sentiu-se mal e vomitou.
Depois se dirigiu a um viaduto movimentando daquela regio com inteno de
precipitar-se dali. Pensou que acabaria com tudo e em seguida refletiu sobre as
conseqncias para as pessoas que estavam dirigindo naquele local e sobre a
possibilidade de provocar mortes de pessoas que no tinham nenhuma relao com as
dificuldades que estava passando. Pensou que ainda teria muito para viver e resolveu
ligar para uma amiga. Pediu que ela o tirasse dali e que conversasse com ele para aliviar
um pouco seu sofrimento. Ela chegou junto com os socorristas, que provavelmente
tinham sido acionados por pessoas que o viram naquela situao de risco.
Ricardo foi levado para uma emergncia psiquitrica, onde recebeu o primeiro
atendimento e foi liberado. Alguns amigos conversaram com ele aps a tentativa. Ficou
surpreso e feliz ao saber que era importante para eles. Sua famlia no comentou sobre o
ocorrido, mas sua me conversou com ele sobre seu comportamento, sem referir a
tentativa de suicdio. Aps a conversa com a me, Ricardo sentiu mais proximidade e
possibilidade de conversar de maneira adequada sobre as dificuldades de
relacionamento entre os dois.
Ricardo vislumbrava realizaes importantes naquele ano. Iria se formar, montar
uma banda com os amigos, possibilitando a expresso de seus sentimentos por meio da
msica, e queria arranjar um emprego. Entretanto, reconhecia que lhe faltava mais
determinao e autoconfiana para conquistar as coisas que desejava. Tambm desejava
melhorar seu relacionamento com as pessoas e sua autoestima. Percebia que as
principais mudanas que precisavam acontecer em sua vida eram internas, mudanas
que dependiam dele mesmo.
A diferena de tempo entre a primeira e a tentativa mais recente foi de sete anos.
A primeira tentativa ocorreu aps um trmino de namoro. Naquela ocasio estava em
tratamento por queixas de sintomas depressivos. Conta que tinha encontros semanais e
que estava tomando uma medicao. Os pais de sua namorada descobriram e no
aceitaram o namoro. Quando os pais concordaram com o relacionamento, a namorada
resolveu terminar sem dar explicao. Ricardo chegou em casa muito triste e ingeriu
todos os seus medicamentos com a inteno de provocar a prpria morte. No se
lembrava do que havia acontecido aps ingerir os medicamentos, mas sua me contou
que ele prprio pediu ajuda e o levaram para o hospital para fazer uma lavagem
estomacal. Todos ficaram surpresos com seu comportamento, mas no conversaram
sobre o assunto. Contou que depois dessa tentativa aumentou muito o uso de maconha,
bebida alcolica e experimentou outras drogas.
Ricardo falou que durante todo o perodo entre a primeira e a segunda tentativa
de suicdio no teve ideao. As duas tentativas tiveram um impacto importante de
eventos precipitadores, foram impulsivas e sem qualquer planejamento.
Ricardo no referiu ideao suicida na ocasio da entrevista, mas temia que isso
pudesse voltar a acontecer diante de algum acontecimento que o desestabilizasse: me
preocupa porque, sei l, as vezes eu posso estar numa boa e daqui mais 7 anos acontecer
alguma coisa que me choque desse tanto e da talvez eu conseguir ... porque por
enquanto foram s tentativas.
A primeira vez que notou a vontade de sumir foi aos 14, 15 anos. Contou que
no chegava a ser algo concreto. muito, no sei, vontade de sumir mesmo, vontade
de... sei l, sem saber lidar com nada e desesperado porque estava tudo ruim, que eu no
sabia o que fazer, no sabia onde me apoiar. Geralmente esses pensamentos vinham
diante de uma situao de conflito ou crtica de seus pais.
Anlise do Caso Julgamento Clnico
Ricardo parecia estar em um processo de crise de desenvolvimento com
comportamentos destrutivos evidenciados pelo uso nocivo de lcool e drogas. O padro
de consumo de drogas j cumpria o critrio de abuso de substncia em razo do prejuzo
que causava em suas relaes familiares. Entretanto, no parecia ter prejudicado de
maneira significativa sua capacidade produtiva. Ricardo no havia perdido nenhum ano
letivo e estava conseguindo se formar em um curso superior no tempo previsto. O uso
de drogas certamente gerava um impacto em seu estado de sade geral e principalmente
em seu relacionamento familiar.
Percebia sua rede social de apoio como deficitria. Referia ter muitos amigos,
mas sentir-se extremamente s. Reconhecia seu comportamento por vezes imaturo e
tambm a necessidade de desenvolver habilidades emocionais para lidar consigo mesmo
e com os demais.
Ricardo apresentava um histrico de duas tentativas de suicdio, altamente
reativas e impulsivas, com a utilizao de mtodos letais. Na ocasio da avaliao, no
apresentava ideao suicida ou qualquer desdobramento como inteno ou
planejamento, mas temia que outro evento pudesse precipitar uma nova tentativa de
suicdio.
Desejava e via a necessidade de acompanhamento psicolgico, mas ainda no
tinha acesso ao tratamento. A rede de sade pblica no considerou o caso grave o
suficiente para integr-lo aos tratamentos em sade mental disponveis e o
encaminhamento realizado no viabilizou o acesso ao servio referenciado.
O acompanhamento ambulatorial era indicado e necessrio. Estavam presentes
alguns indicadores de bom prognstico de tratamento como a motivao para
tratamento e a ausncia de quadros psicopatolgicos graves e persistentes. Entretanto,
ele no tinha muito insight sobre a origem e intensidade dos sentimentos que
provocaram as tentativas de suicdio. Sentia-se vulnervel a circunstncias que
poderiam novamente despertar o desejo de morte. Parecia no ter mecanismos internos
para controlar o impulso destrutivo quando este se manifestava. Apesar de no
apresentar ideao ou planejamento suicida, quando surgiam, Ricardo passava direto ao
ato. Sem tratamento havia uma boa possibilidade de agravamento do risco.
Ricardo apresentava um risco moderado de suicdio em razo de seu histrico de
tentativas e do padro de atuao marcado pela impulsividade, utilizao de mtodos
letais e tambm por no ter acesso a tratamento.
Recomendaes
Ricardo estava sem qualquer vnculo que possibilitasse o acesso a tratamento.
Era indicada uma orientao com encaminhamento responsvel ou transio de
cuidados para atendimento psicolgico em clnicas-escolas ou outros recursos de
tratamento disponveis na comunidade. Esse procedimento envolveria ligar para as
instituies indicadas, garantindo a informao adequada e o acesso aos atendimentos.
Apesar de no reconhecer o uso de substncias como um problema, havia indicao
para tratamento em um Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas CAPS ad,
onde ele poderia receber atendimento integral e desenvolver maior conscincia de seu
padro de consumo abusivo de drogas e seus malefcios crescentes.
Caso Clnico 2 Maria
Maria estava em acompanhamento psiquitrico no programa de interveno em
crise de um servio pblico de sade mental e aguardava uma vaga para atendimento
psicoterpico nessa mesma instituio. Procurou espontaneamente o servio em funo
de suas dificuldades emocionais. Foi bastante colaborativa e compareceu pontualmente
aos dois encontros agendados para a realizao da entrevista.
Histria Clnica
Maria era uma jovem, solteira, de 22 anos, que trabalhava como auxiliar de
enfermagem em um hospital de Braslia h menos de um ano. Apresentava dificuldades
emocionais h sete meses e estava em tratamento psiquitrico quando foi entrevistada.
Filha de uma me solteira, Maria foi deixada por sua genitora em um abrigo de
orientao religiosa aos seis anos de idade para casar-se e constituir uma nova famlia.
Conta que a lembrana mais forte que tem com a me na infncia foi o dia em que ela a
deixou no abrigo e disse-lhe que no queria fazer aquilo, mas no tinha opo, pois seu
novo marido no aceitava que ela tivesse filhos de um relacionamento anterior. Maria
no teve qualquer contato com sua famlia at os 18 anos. Durante o perodo de
abrigamento, alm do abandono por sua famlia, Maria sofreu violncia fsica,
psicolgica e principalmente sexual por parte de alguns cuidadores, tendo sido diversas
vezes obrigada a masturb-los. Essa prtica ocorreu dos 7 aos 18 anos de idade. Alm
disso, Maria referiu ter perdido amigas, tambm abrigadas, compreendendo seus
desaparecimentos como mortes acidentais ou provocadas (assassinatos).
Aos 18 anos fugiu e mudou de cidade. Passou a morar com a famlia de uma
amiga que conheceu no curso de auxiliar de enfermagem, que a ajudou a restabelecer o
contato com a sua famlia biolgica. Voltou a ter contato com a me, conheceu as irms
e chegou a conviver com a famlia por seis meses. O relacionamento familiar se
estabeleceu novamente, mas Maria decidiu voltar para trabalhar e estudar.
Conheceu o pai aos 19 anos. Apesar de morarem em cidades diferentes
mantinham o contato freqente por telefone. Ela conta que seu pai foi a pessoa que mais
a amou na vida e que podia confiar nele. Aos 21 anos, aps a morte repentina do pai,
passa a ter dificuldades emocionais que resultaram em trs tentativas de suicdio no
intervalo de sete meses.
Havia histria de tentativas de suicdio na famlia de Maria (me e av) e alguns
familiares acometidos por transtornos mentais (primo com esquizofrenia e tios com
dependncia qumica).
Maria conseguia identificar duas pessoas com quem poderia compartilhar suas
dificuldades e receber algum suporte social. Uma delas era sua irm que morava em
outro estado e a outra era a colega de trabalho que a impediu duas vezes de implementar
as tentativas com mtodos mais letais. Alm disso, Maria tinha se convertido para uma
nova religio crist e recebia o apoio da comunidade.
Maria descrevia a relao com sua me como bastante conflituosa. No se sentia
compreendida pela me, que no a ouvia e ficava insistindo para que voltasse a morar
com ela. Alm disso, Maria poupava-a de suas dificuldades emocionais com receio de
que se sentisse culpada por t-la abandonado.
Sua primeira tentativa de suicdio ocorreu em um contexto de muitas perdas e
mudanas. Alm da perda de seu pai, Maria tinha mudado de casa e de emprego aps a
descoberta de que estava sendo roubada pela melhor amiga, com quem dividia o
apartamento. A descoberta dessa traio reeditou sentimentos de solido e abandono e
principalmente de que no poderia confiar em ningum, pois as pessoas sempre se
aproveitariam dela. Fragilizada, descreveu fortes sentimentos de vazio, sintomas
histricos (dissociativos) como paralisias, ausncia de conscincia de atos praticados
por ela, como deslocar-se e no saber como tinha chegado naquele local, sintomas
depressivos e psicticos, com vozes de comando suicidas. Naquela ocasio Maria
tomou uma superdosagem de medicamentos. Foi socorrida pela amiga com quem
dividia o apartamento e no precisou de atendimento mdico.
Quatro meses depois Maria faz uma nova tentativa, descrevendo um contexto
muito semelhante ao da primeira, com exacerbao dos sintomas psicticos e a presena
alucinaes visuais. As alucinaes eram relacionadas aos cuidadores do abrigo onde
viveu at os 18 anos. Eles apareciam com freqncia e a chamavam dizendo que tinham
vindo busc-la. Nessa ocasio, Maria utilizou um instrumento de trabalho perfuro-
cortante e foi impedida pela colega que, sabendo do risco de suicdio, a monitorava.
A ltima e pior tentativa foi novamente interrompida pela mesma uma colega de
trabalho que entrou em luta corporal para impedi-la de cortar seu pescoo com um
bisturi. Conta que se sentiu desamparada e que a vontade de morrer veio como a
vontade de beber gua.
Apesar das fragilidades produzidas pelo histrico de violncia e abandono que
contriburam, junto com as perdas recentes, para o surgimento e agravamento de um
quadro psicopatolgico grave, Maria descrevia um sentimento de arrependimento e
vergonha por ter tentado o suicdio. Tinha a religio e a comunidade como uma razo
para viver e temia realizar uma nova tentativa de suicdio, pois sentia que no podia
confiar em si mesma.
Maria apresentava ideao suicida sem um plano especfico, com consideraes
vagas sobre mtodo. A ideao suicida ocorria vrias vezes ao longo do dia, quase todos
os dias, referindo xito em mudar de pensamento diante de algum esforo. Os
estressores eram crnicos e estavam relacionados com os sintomas psicticos. Sentia-se
perseguida e ameaada pelos cuidadores do abrigo e tinha alucinaes visuais com trs
deles. As tentativas anteriores foram marcadas pela impulsividade. Embora Maria
referisse arrependimento por ter tentado o suicdio, sentia que no podia confiar em si
mesma, temendo realizar uma nova tentativa. Os sintomas psicopatolgicos ainda eram
severos e persistentes, o que levantava a necessidade de reviso da terapia
medicamentosa. Maria ainda aguardava atendimento psicolgico. Referia-se ao trabalho
como um fator de proteo importante contra a ideao suicida. Entretanto, era no
contexto de trabalho que tinha maior acesso a meios letais.
Os indicadores de risco iminente de suicdio presentes naquele momento eram
sentimentos de desesperana, vazio, vozes de comando suicidas e sentimentos de ser
controlado por outro. Alm desses, Maria ainda apresentava uma deteriorao do
funcionamento social e ocupacional, dificuldades de controle de impulsos e um
agravamento de sintomas depressivos e psicticos. Apresentava risco severo de
suicdio.
Recomendaes
Maria precisava ter prioridade no acesso a tratamentos intensivos ou semi-
intensivos em sade mental com urgncia. Apresentava alto risco de suicdio com a
necessidade de monitoramento constante. A convocao de sua frgil rede de suporte
social era necessria para a avaliao da possibilidade de internao domiciliar, com
intuito te evitar uma internao psiquitrica. O tratamento mais indicado seria em um
Centro de Ateno Psicossocial para atendimento de pessoas com transtornos mentais
onde poderia receber esse atendimento integral em regime intensivo.
Caso Clnico 3 Ceclia
Ceclia estava em acompanhamento psiquitrico h trs anos em um servio
pblico de sade mental, com agravamento de sua condio nos sete meses anteriores
avaliao.
Histria Clnica
Tinha 35 anos, era casada, me de dois filhos dessa unio (12 e 10 anos de
idade) e de um filho mais velho (17 anos), fruto de um estupro por parte de seu pai
biolgico. Esse primeiro filho era portador de necessidades especiais.
Ceclia era a filha mais velha de quatro irmos. Foi criada desde o seu
nascimento por uma tia av que morava em outro Estado. Era a caula de nove irmos
de criao. Mantinha contato com os pais biolgicos com quem costumava passar
frias. Seus pais se separaram e aos 12 anos de idade Ceclia foi passar as frias com o
pai e no voltou.
Seu pai apresentava um quadro de alcoolismo. Havia constitudo uma nova
famlia, mas ao se separar da nova companheira passou a espancar e violentar Ceclia
diariamente. No permitia que ela estudasse ou sasse de casa. Ameaava agredir a ela e
a outros membros da famlia caso ela contasse o que acontecia. Ceclia esteve em
situao de violncia e crcere privado por trs anos. Conseguiu ter coragem para fugir
quando estava grvida de quatro meses de seu pai.
Casou-se com seu primeiro namorado e, apesar de todo histrico de violncia,
relata que conseguiu ser feliz com ele por muitos anos.
No segundo ano de tratamento psiquitrico que procurou em funo de um
quadro depressivo, soube de uma traio de seu marido. Ceclia ficou muito
transtornada e se envolveu com outra pessoa com o intuito de vingar-se dele. Quando
soube da traio, seu marido agrediu violentamente Ceclia e seu amante, tomou os
filhos dela e a abandonou com o filho mais velho: Ele queria realmente me matar. Eu
realmente no morri, porque no tinha que morrer. Alm da violncia fsica, seu
marido a humilhou diante dos vizinhos e contou ao filho mais velho de Ceclia quem era
seu verdadeiro pai.
Ceclia ficou na casa de alguns parentes dele por um tempo e voltou a viver com
seu marido em outro bairro. Sua relao conjugal sofreu um forte impacto. Ceclia
referia sentir medo do marido. Quase no conversavam. Ela cuidava dos afazeres
domsticos e se submetia relao sexual com sentimentos de medo e obrigao: s
vezes eu considero ele o pai, o pai que abusou de mim. D medo, mas no que ele faa.
Ceclia parecia ter sentimentos ambguos em relao ao marido. Sentia medo e
ao mesmo tempo se ressentia profundamente com sua indiferena e falta de ateno.
Queria voltar a viver bem com ele. Tentou conversar, negociar, mas ele continuava
indiferente, levava uma vida de solteiro e no se importava com o que se passava com
ela.
alm de tentar conversar, tentar um acordo com ele, eu comecei a no gostar de
mim, achar que sou ruim, que sou incapaz de conversar, de colocar as coisas no lugar, e
que minha vida com ele no tinha mais jeito. O que que eu ia fazer? Eu vou pegar os
meninos para criar sozinha? Tem que ter trabalho. Realmente se eu ficar sem ele eu ia
pra onde? Procurar a minha famlia? O que que eu iria fazer? Eu falei: no, eu quero
morrer.
Ceclia passou a apresentar graves sintomas de ansiedade que dificultaram ainda
mais sua capacidade produtiva. A indiferena do marido persistia. Ceclia comeou a
perder as esperanas de ser feliz novamente. Sentia que ningum poderia ajud-la, que
no se importavam com sua vida. Ao ser questionada sobre ter procurado algum para
conversar a respeito de seu desejo de morrer, Ceclia respondeu: ningum se interessa,
n, vou falar por qu? Ningum vai me ajudar, no vou me resolver com ningum.
Esse contexto permeou as trs tentativas de suicdio que realizou em um perodo
de dois meses.
Embora Ceclia estivesse deprimida h mais de dois anos, percebeu um
agravamento importante de sua condio nos ltimos sete meses, quando notou uma
forte desesperana e a presena da ideao suicida com inteno de morrer.
Sua primeira tentativa de suicdio foi com medicamentos. Estava em casa com
seus filhos em um final de semana e seu marido havia sado com os amigos. Alm das
dificuldades com o casamento ela tambm recebeu a visita da me biolgica naquela
poca. Conta que pediu para a me ir embora. No conseguia ficar com ela, pois
lembrava as dificuldades de sua infncia e adolescncia e ressentia-se pela negligncia e
omisso da me. Quando chegou a hora de tomar sua medicao resolveu tomar toda a
cartela e alguns comprimidos que estavam guardados. Sentia-se muito s e triste. O
marido a socorreu e a levou para o hospital. Sobre a reao de sua famlia, relatou:
meus filhos ficaram assustados e ele ficou normal. Ceclia tinha certeza que tentaria o
suicdio novamente.
A tentativa de suicdio mais recente havia ocorrido h menos de um ms. Sentia-
se desesperada e angustiada no momento em que decidiu realizar a tentativa. Naquele
dia, preparou a refeio dos filhos e aps irem para escola tomou todos os
medicamentos que tinha disponvel em casa. Seu tio conseguiu morrer tomando
remdios e isso a fez optar por esse mtodo. No havia ningum em casa e no se
lembrava do que aconteceu aps a ingesto dos medicamentos. Sabia que tinha sido
socorrida pelo marido, mas no tinha maiores informaes sobre o contexto de socorro
ou tratamento. Ceclia ficou internada por trs dias. Arrependeu-se e desesperou-se por
no ter morrido: fiquei pensando, j foi com remdio e agora vai ser com o que?
Ceclia vislumbrava a possibilidade de tentar o suicdio novamente. Pensava em
outros mtodos, mas no revelou seus planos ou detalhes sobre o que estava pensando.
O sentimento de desesperana continuava muito forte. Ceclia havia tentado se
aproximar de uma religio, mas no tinha mais esperana de que algo pudesse ajud-la:
No acredito no meu casamento, no acredito que vou ser a pessoa que j fui, a me, a
dona de casa. No tenho f, nada. Eu vivo hoje por viver. Eu durmo, acordo, como
alguma coisa, fico assistindo, vendo o tempo passar (...) me convenci. No tenho
medo de morrer. s vezes eu penso que t morta, quando eu olho, eu t viva. Mas eu
no t viva, eu t morta.
Percebe que necessita resgatar aquela Ceclia que gostava de sair, de viver e
mudar o seu casamento, mas essa fala marcada pela desesperana. Ela sabe que o
tratamento pode ajud-la, mas no acredita que isso vai acontecer.
No segundo encontro referiu um episdio de desorientao e dificuldade de
reconhecer as pessoas, mesmo aquelas mais prximas, como filhos e marido. Ficou
muito assustada, com vontade de quebrar tudo, mas conseguiu controlar seu desejo at
orientar-se novamente. Esse processo levou algumas horas e seu marido percebeu que
ela estava assustada.
Aps a ltima tentativa, Ceclia foi internada novamente em funo do risco de
suicdio.
Ceclia referia uma srie de afetos intolerveis (desesperana, medo, solido,
desamparo, vergonha), ideao suicida e inteno de atuar. Estava considerando outros
mtodos para realizar uma nova tentativa, mas no quis revelar seus pensamentos.
Sentia-se arrependida por no ter conseguido provocar a prpria morte. Seu quadro
psicopatolgico apresentava sinais de agravamento.
O sentimento mais presente em todo seu discurso era o da desesperana. Apesar
de ter acesso a tratamento, no acreditava que este poderia de fato ajud-la. Sentia-se
muito s e desamparada. A ideao suicida no dependia mais de eventos
precipitadores. Ela era constante e intensa e a nica mudana referida por Ceclia em
sua ideao era que agora ela no tinha mais medo de morrer.
O risco de suicdio era extremo. Era indicada a avaliao para uma nova
internao e uma convocao da famlia para orientao e avaliao da capacidade de
suporte que esta poderia oferecer. Caso no fosse possvel a internao domiciliar a
conduta seria internao psiquitrica e a transio de cuidados pra um CAPS com plano
teraputico intensivo. Tambm seria necessrio acionar a rede de assistncia social de
sua regio para amparo em termos de opes de moradia e de cuidados para seus filhos,
orientaes sobre direitos das mulheres vtimas de violncia, alm de benefcios sociais
enquanto estivesse submetida a tratamento em sade.
Discusso Parte 2 Casos Clnicos
Os casos clnicos evidenciaram o desafio presente na composio do risco de
suicdio. Poderamos considerar risco no identificado ou leve no caso de Ricardo, se
no fosse seu histrico de tentativas altamente reativas e impulsivas com insight
prejudicado sobre as condies emocionais que o impulsionaram para o comportamento
suicida. Ricardo desejava e precisava de acompanhamento psicoterpico, mas no tinha
acesso a tratamento. Ele mesmo identificava sua vulnerabilidade em relao a uma nova
tentativa diante de um estressor que o desestabilizasse.
Maria apresentava um alto risco de suicdio, principalmente em funo dos
processos psicticos ainda presentes na poca da avaliao. A internao seria indicada
em funo da gravidade configurada pela presena desses sintomas e pela relativa
fragilidade de sua rede de suporte social. Alm disso, Maria ainda no tinha acesso a
acompanhamento psicoterpico para apoio, fortalecimento emocional e elaborao das
condies de vida que geraram sua vulnerabilidade psquica. Sua condio clnica
apresentou um agravamento significativo aps a morte de seu pai e a traio de sua
melhor amiga. A reedio de abandono e abuso provocada por esses eventos
contriburam para sua condio de sofrimento atual. Apesar da gravidade do quadro,
Maria desejava e investia em recursos que pudessem ajud-la a melhorar.
Ceclia estava em um contexto de sofrimento e violncia que dizimou sua
esperana em voltar a ser feliz. A diferena de risco entre Ceclia e Maria est
principalmente na esperana em relao possibilidade de melhora. O tratamento dos
sintomas depressivos e psicticos e o desenvolvimento de um vnculo de apoio
teraputico poderiam ajudar Maria na diminuio de risco de suicdio. Era possvel
identificar seu desejo em ser ajudada, embora ainda no tivesse acesso ao tratamento
especializado de maneira adequada. Ceclia, contudo, no acreditava mais que pudesse
melhorar. Lamentava profundamente no ter morrido h um ms, em sua ltima
tentativa. Havia perdido o medo da morte e manifestava o desejo e inteno suicidas
com indcios de um planejamento que no quis revelar. Ceclia, assim como Maria,
apresentava uma histria marcada por uma grave situao de violncia e, apesar disso,
conseguiu reconstruir sua vida e ser feliz. A violncia que sofreu do marido reafirmou o
histrico de abuso que estava tentando desconstruir. Ceclia ainda estava submetida a
um contexto de violncia, sem vislumbrar possibilidade de mudana em seu mundo
interno e em suas condies de vida.
A distino entre risco severo e extremo descrita na literatura bastante
delicada. A orientao de conduta clnica descrita para esses casos clara em relao
indicao de internao para tratamento e monitorao do risco de suicdio (Joiner e
cols., 1999; OMS, 2000; Bryan e Rudd, 2006,). Entretanto, de um modo geral percebe-
se que a estigmatizao de uma internao psiquitrica e as condies oferecidas por
esse recurso no contexto brasileiro no conseguem atingir o objetivo teraputico
esperado, mas apenas evitar tentativas durante o perodo de internao. A concepo da
Poltica Nacional de Sade Mental revela ser mais adequada, pois prope tratamento
multidisciplinar e integral com possibilidade de definio de um plano teraputico
intensivo incluindo a perspectiva de promoo de fatores de proteo como a
mobilizao e construo de uma rede de suporte social. Sendo assim, percebe-se a
necessidade de fortalecimento desse dispositivo de sade para que se consiga realizar a
proposta preconizada pela Poltica. Um recurso que tem sido utilizado em momentos de
maior risco de suicdio a internao domiciliar com o apoio e envolvimento da rede de
suporte social. Quando essa rede no apresenta condies para o suporte necessrio no
se pode abrir mo da internao, mesmo que esta no apresente condies adequadas.
Esses casos exemplificados evidenciam a importncia de fatores como: afetos
intolerveis; cronicidade dos estressores; histrico de violncia/negligncia e ausncia
de fatores de proteo (razes para viver) na configurao da gravidade do risco,
conforme foi identificado na amostra de 20 indivduos e sua correlao de variveis
descrita anteriormente.
Consideraes finais, limites e perspectivas para o futuro
A utilizao da HeARTS-CL permitiu evidenciar e organizar as informaes
levantadas pela HeARTS, atribuindo maior clareza ao processo de avaliao e
julgamento clnico do risco de suicdio. Na anlise dos trs casos clnicos observa-se
que a compreenso contextualizada e objetivada dos elementos que compem o risco de
suicdio que foi propiciada por esses instrumentos tambm criou condies favorveis
para a definio de conduta apropriada para cada caso. A operacionalizao das
variveis avaliadas pela HeARTS tambm possibilitou o estudo de indicadores de risco
de suicdio descritos na literatura, criando um contexto frtil para a produo de
conhecimento nessa rea.
O presente estudo analisou o processo de julgamento clnico do risco de suicdio
por apenas um avaliador. Novos estudos devem incluir concordncia entre juzes para
minimizar ou identificar possveis vieses na investigao do processo de julgamento
clnico do risco. A amostra foi constituda por pessoas com risco configurado de
suicdio, o que diminuiu a possibilidade de exemplificao e de verificao da
adequao do uso da HeARTS e da HeARTS-CL em contextos de menor risco.
A HeARTS e a HeARTS-CL configuram-se como recursos interessantes de
avaliao do risco de suicdio e ampliam as possibilidades de produo de
conhecimento em suicidologia. Novos desenhos de pesquisa com amostras maiores e a
utilizao de mtodos qualitativos e quantitativos de anlise podero contribuir para o
processo de validao das escalas que integram a HeARTS-CL e para a verificao de
modelos que permitam ampliar a compreenso sobre as variveis que mais contribuem
para a identificao do risco iminente de suicdio e para o aprimoramento desses
instrumentos.
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Artmed.
ANEXOS

PARENTE 2012 O Julgamento Clínico Do Risco de Suicídio

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PARENTE 2012 O Julgamento Clínico Do Risco de Suicídio

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Universidade de Braslia

O JULGAMENTO CLNICO DO RISCO DE SUICDIO.

Beatriz Montenegro Franco de Souza Parente

Orientador: Prof. Dr. Marcelo Tavares

O JULGAMENTO CLNICO DO RISCO DE SUICDIO.

Beatriz Montenegro Franco de Souza Parente

Tese apresentada ao Programa de Ps-

Artigo 1 Avaliao e julgamento clnico do risco de suicdio3

Considerao sobre avaliao e julgamento clnico do risco de suicdio..5

Modelos de avaliao de risco de suicdio.6

Indicadores de risco agudo de suicdio14

Afetos intolerveis e dor psquica................................................14

Comportamento suicida atual.......................................................18

Precipitadores: contexto pessoal e eventos de vida......................22

Artigo 2 HeARTS CL: a operacionalizao de variveis como recurso para o

julgamento clnico do risco de suicdio .................................................32

Artigo 3 - A compreenso clnica do risco de suicdio por meio da HeARTS e HeARTS-

Resultados Parte 1 - Check List........................................................................59

Anlise das variveis da ltima tentativa de suicdio...........................66

Discusso Parte 1 ..........................................................................................68

Resultados Parte 2 - Casos clnicos...................................................................70

Discusso Parte 2............................................................................................85

Consideraes finais, limites e perspectivas para o futuro................................87

Anexo 1 HeARTS CL..........93

Este estudo foi motivado pela experincia clnica e de pesquisa na avaliao do

oportunidade de acompanhar muitas pesquisas desenvolvidas no Laboratrio de Sade

Mental e Cultura que avaliaram risco de suicdio em diversas populaes, com

diferentes tipos de instrumentos (tcnicas projetivas, escalas de auto-relato e entrevistas

clnicas). A experincia acumulada nos trabalhos de pesquisa, juntamente com o

acompanhamento da produo acadmica em suicidologia, destacou a entrevista como o

mtodo mais adequado para avaliao do risco de suicdio no contexto clnico.

Concomitantemente, a experincia clnica no manejo de pacientes em crise suicida

evidenciou o desafio do julgamento clnico do risco de suicdio e da adoo de condutas

extremas, como, por exemplo, a internao involuntria. Dessa forma compreendeu-se a

importncia da associao entre a tcnica para o levantamento de informaes sobre o

risco de suicdio e recursos que auxiliassem o profissional no processo de julgamento

A entrevista Histria e Avaliao de Risco de Tentativas de Suicdio - HeARTS

do tempo, culminando na dissertao de mestrado que analisou sua capacidade de

produo de narrativas relevantes na avaliao do risco de suicdio (Camarotti, 2009).

profissional de sade no julgamento clnico do risco de suicdio. O primeiro artigo trata

de uma reviso sobre as principais variveis a serem consideradas na avaliao do risco

de suicdio, discutindo critrios e fatores relevantes para a identificao do risco

partir da HeARTS, denominada HeARTS-CL e teve como objetivo a operacionalizao

de variveis chaves para auxiliar o avaliador no processo de julgamento clnico do risco.

HeARTS e pela HeARTS-CL que buscou verificar a contribuio dos instrumentos

utilizados na compreenso do risco e no processo de julgamento clnico. Os resultados

desse estudo foram organizados em duas partes: a anlise estatstica descritiva da

amostra e de correlaes entres as variveis da HeARTS-CL; e a anlise qualitativa de

trs casos clnicos.

Artigo 1: Avaliao e julgamento clnico do risco agudo de suicdio

A avaliao do risco de suicdio e a formulao de um julgamento clnico so demandas

constantes da prtica clnica em sade mental. Diante da complexidade do fenmeno e

da ampla gama de variveis associadas ao risco de suicdio, essa tarefa considerada

identificao dos fatores que contribuem principalmente para a formulao do

julgamento clnico do risco de suicdio de fundamental importncia para o

identificar e discutir os fatores associados ao risco de suicdio que contribuem para o

julgamento clnico, especialmente queles associados ao risco agudo de suicdio.

and acute suicide risk.

O suicdio um fenmeno bastante complexo que resulta de uma srie de fatores

que envolvem desde aspectos genticos, psicolgicos e ambientais at aqueles de cunho

social, histrico-situacional e cultural (Barrero, Nicolato & Corra, 2006; Bertolote,

Malone, 1999; Wasserman, 2001).

Diante dos diversos fatores relacionados ao comportamento suicida, a tarefa de

avaliao de risco de suicdio torna-se um desafio at para os clnicos mais experientes