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UNIVERSIDAD

NACIONAL DE
CAJAMARCA

EXTERNADO EN EL CENTRO DE
SALUD SIMN BOLIVAR

INFORME N 2

ASESORA: Marieta Lezama Torres

INTERNA: Yaneth del Roco Tarrillo Medina

Cajamarca, Noviembre 2013.


INTRODUCCIN

El Centro de salud Simn Bolvar es un establecimiento (FONB)


La importancia de realizar el externado en un establecimiento FONB,
radica en que como alumnos tenemos todo el campo y el personal que
labora en dicho establecimiento nos brinda apoyo para satisfacer
necesidades de salud de la gestante, purpera o recin nacido. Esto
facilita a la interna de Obstetricia, ya que ste es su campo y puede
poner en prctica todo lo aprendido en los aos de estudio en la
Universidad.
La atencin en el establecimiento de salud son las 24 horas del da, de
este tiempo la interna de obstetricia cubre uno o dos turnos por da,
dependiendo del servicio en el que le corresponda rotar como son: El
servicio de emergencia, centro obsttrico y hospitalizacin.
Las actividades que se realiza son de mucha ayuda para el equipo de
profesionales que labora en dicho Establecimiento, entre estas
actividades tenemos: en Emergencia, atencin de pacientes que llegan
con alguna complicacin, en centro obsttrico, vigilar todo el trabajo de
parto de la paciente a travs del partograma, atencin de parto y control
de puerperio inmediato, por ltimo en el servicio de hospitalizacin
vigilar el estado de las pacientes que se encuentran hospitalizadas.
2. OBJETIVOS:
OBJETIVO GENERAL
Aplicar los conocimientos adquiridos en toda nuestra formacin
acadmica.
OBJETIOS ESPECFICOS
Adquirir nuevas experiencias en el campo de la salud y
aprender an ms para dar un manejo y tratamiento adecuado
a cada caso clnico que se nos presente.
Adquirir los conocimientos necesarios para desarrollarse en el
futuro como buenos profesionales.

3. JUSTIFICACIN:
El externado es una rotacin importante por la cual cada interno de
obstetricia, debido a las oportunidades que tiene para aplicar sus
conocimientos y aprender an ms de lo que ya sabe. Esto le ayuda a
desenvolverse adquiriendo experiencia y de acuerdo a ello saber actuar
correctamente frente a cada caso que se le presente, adems de
formarse como un profesional competente y capacitado en la atencin
de emergencias obsttricas y neonatales que permita la atencin con
calidad de la gestante, parturienta, purpera y recin nacido.

4. RESPONSABLE DEL SERVICIO:


Responsable de la unidad orgnica de Obstetricia: Obst. Anita
Bazn Quiroz.
Director del Establecimiento de salud: Dr. Carlos Uriarte Alayza.

5. PERIODO DE ROTACIN:
01 al 31 de Noviembre del 2013.

6. HORARIO DE ROTACIN:
Maana: 7am 1pm.
Tarde: 1pm 7pm.
Noche: : 7am 7pm.
7. RECURSOS HUMANOS:
En el Centro de Salud Simn Bolvar, el personal de salud estaba
conformado por:
13 Mdicos.
16 Obstetras.
7 Enfermeras.
12 Tcnicos.
8. FUNCIONES DE LA INTERNA DE OBSTETRICIA:
Llegar al Establecimiento de salud 10 minutos antes del cambio de
turno, para ser informada acerca del estado de salud de cada
paciente. Es responsabilidad de la interna o el obstetra del turno
anterior facilitar esta informacin.
En emergencia control de los signos vitales, altura uterina, LCF y
realizar tacto vaginal en aquellas pacientes que llegan en trabajo
de parto; mientras el obstetra se encarga del llenado de la historia
clnica de emergencia. As, mismo, realizar las referencias de las
pacientes con complicaciones a Establecimientos con mayor
capacidad resolutiva, siempre y cuando su estado de salud sea
estable.
En el servicio de Centro obsttrico:
Controlar los LCF, signos vitales y dinmica uterina de la gestante
en trabajo de parto.
Vigilar la evolucin del trabajo de parto a travs del partograma a
partir de los 4cm de dilatacin.
Atencin de parto.
Control de la purpera inmediata cada 15 minutos durante 2
horas.
Contabilizar el medicamento de sala de partos en cada turno.
En el servicio de Hospitalizacin,
Anotar en las historias clnicas las evoluciones de cada paciente,
con previo control de su estado de salud ya sea de la gestante o
purpera patolgica y no patolgica.
Informar sobre el estado de salud de cada paciente a la interna u
obstetra que se queda a cargo del siguiente turno.
Pasar e informar en la visita mdica al mdico de turno.

MARCO TERICO
A. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
Una infeccin bacteriana del tracto urinario (ITU) es el tipo de infeccin
ms comn que afecta al tracto urinario. La ITU se puede producir
cuando las bacterias entran a la vejiga o al rin y se multiplican en la
orina.

Hay tres tipos principales de ITU. Las bacterias que infectan slo la
uretra (el tubo corto que lleva la orina de la vejiga al exterior del cuerpo)
causan uretritis. Las bacterias tambin pueden causar una infeccin de
la vejiga, que se conoce como cistitis. Otro tipo ms grave de ITU es la
infeccin del rin mismo, conocido como pielonefritis. A menudo las
personas que sufren este tipo de ITU tienen dolor de espalda, fiebre alta,
y vmitos.

ETIOLOGA

Muchos grmenes distintos pueden invadir el tracto urinario, pero los


microorganismos ms frecuentes son los bacilos gramnegativos como:

Escherichia coli: Provoca el 80% de las infecciones urinarias


agudas en general.

Proteus y Klebsiella son las bacterias aisladas con ms frecuencia


en personas con litiasis.

Enterobacter, Serratia y Pseudomonas.

Entre las bacterias Gram positivas encontramos:

Staphylococcus saprophyticus
Streptococcus agalactiae

Enterococcus: Indica infeccin mixta o patologa urinaria orgnica.

Staphylococcus aureus: Cuando est presente debe descartarse la


contaminacin urinaria por va hematgena si el paciente no es
portador de sonda urinaria.

Entre los diferentes hongos que pueden causar la enfermedad


encontramos:

Candida: Es el hongo ms frecuente en pacientes con diabetes


mellitus, pacientes con sonda urinaria y pacientes que han
recibido tratamiento antibitico previamente.

FISIOPATOLOGIA

Los grmenes llegan al rbol urinario por 3 vas:

Ascendente: es la ms frecuente, consiste en el ascenso de grmenes


desde la uretra distal; la mayor incidencia de ITU en mujeres
demuestra la importancia de esta va.

Hemtica: se debe a la localizacin renal de ciertos procesos


generalizados, por ejemplo sepsis.
Linftica: muy rara; debido a la existencia de conexiones linfticas
entre la vejiga y los riones a travs del tejido submucoso ureteral.

Factores predisponentes:

Alteraciones anatmicas o funcionales de las vas urinarias: clculos,


vlvulas ureterales, tumores, fimosis, estenosis cicatrizales y otras.

Instrumentacin del rbol urinario: sondas, catteres.


Embarazo (por compresin mecnica de las vas urinarias debida al
tero grvido y a la accin miorrelajante de la progesterona sobre la
musculatura lisa de los urteres).

Diabetes, Inmunodepresin, Infecciones simultneas

Relaciones sexuales

DIAGNOSTICO

Los parmetros ms importantes para el diagnstico de una ITU son:


sintomatologia clnica, sedimento urinario patolgico y recuento de ms
de 100.000 colonias/ml de un germen compatible con ITU.
Sedimento Urinario:
leucocituria significativa (>10 leucocitos por campo); no es especifica de
ITU; tambin hay Urocultivo: se lleva a cabo con la orina de la primera
miccin de la maana o con retencin de 3 horas o ms, con higiene
previa de genitales y desechando la primera parte
de la miccin, que arrastra los grmenes de la uretra, recogiendo una
muestra del segundo chorro o chorro medio en un recipiente estril.

TRATAMIENTO

Cualquiera sea la forma de ITU:


1. Ingesta hdrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas.
2. Correccin de hbitos miccionales: micciones c/3 horas y despus de
la relacin sexual
3. Correccin de hbitos intestinales (constipacin)
4. Higiene anal hacia atrs, en la mujer.
5. Tratar infecciones ginecolgicas
6. Antibioticoterapia

CLASIFICACION
1. ITU baja no complicada en mujeres
2. Pielonefritis aguda no complicada
3. ITU complicada e ITU en hombres
4. ITU recurrente
5. Bacteriuria asintomtica
B. PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA

Etiologa:

E. coli en el 80% de los casos.

Diagnstico

Clnica: el espectro va desde una enfermedad leve con sntomas de


cistitis hasta sndrome sptico; lo ms comn es un paciente febril con
escalofros, con dolor abdominal a predominio de flancos (PPL+) y con
nuseas y/o vmitos.

Diagnstico: se debe realizar Urocultivo, y Hemocultivos si se requiere


internacin porque un 20% de los pacientes hacen bacteriemia.

Tratamiento:

para el paciente ambulatorio se indican Fluoroquinolonas (norfloxacina o


ciprofloxacina 400mg o 500mg cada 12hs. respectivamente) como
tratamiento emprico hasta conocer la sensibilidad a TMS-SMX, durante
14 das. Para el paciente internado las guas recomiendan tratamiento
endovenoso con Fluoroquinolonas, o Aminoglucsidos con o
sin ampicilina, o Cefalosporinas de amplio espectro con o sin un
aminoglucsido mientras dure la fiebre (generalmente de 48-72 horas),

C. PREECLAMSIA

La Preeclampsia (PE) es un trastorno multisistmico del embarazo y


puerperio, que complica aproximadamente al 6 a 8% de todos los
embarazos

a) hipertensin arterial (HTA) (> 140 mmHg de sistlica o >


90 mmHg dediastlica, tomada en posicin sentada)
b) proteinuria (> 0.3 gr. en 24 horas)

La PE se clasifica en moderada o grave, en base a la severidad de la HTA


y
proteinuria, y la presencia de sntomas y signos que manifiesten
compromiso de otros rganos (1, 2). En la PE moderada, la presin
arterial no sobrepasa los 160/110 mmHg, la proteinuria es menor a 5 gr
en 24 horas, la diuresis mayor a 500 cc en 24 horas, y puede asociarse
a edema generalizado moderado, pero sin compromiso de la
coagulacin, heptico ni neurolgico. Como contrapartida, en la PE
severa, los valores de presin arterial y proteinuria son superiores, la
diuresis en 24 horas menor a 500 cc, hay edema generalizado, que
puede llegar a anasarca y edema pulmonar, y puede asociarse a
trombocitopenia, elevacin de enzimas hepticas o manifestaciones de
compromiso del sistema nervioso central

Factores de riesgo preconcepcionales para Preeclampsia

Preeclampsia en embarazo anterior.

Periodo intergensico mayor a 10 aos.

Hipertensin arterial crnica.

Enfermedad renal previa.

Diabetes Mellitus.

Trombofilias.

IMC 30 kg/m2 (Las pacientes con IMC menor de 20,0 kg/m2 o


mayor de 25,0 kg necesitan mayor atencin para su requerimiento
diettico).

Mujeres mayores de 40 aos.

Historia familiar de preeclampsia, diabetes mellitus, hipertensin


arterial sistmica crnica e infertilidad.

Primipaternidad.

Factor paterno positivo para preeclampsia en pareja anterior.

Factores de riesgo concepcionales para preeclampsia

La magnitud del riesgo depende del nmero de factores presentes.

Infeccin de vas urinarias recurrente.

Presin arterial media igual o mayor a 95 mm Hg. en el segundo


trimestre.
Ganancia excesiva de peso a lo esperado a edad gestacional.

Diabetes gestacional.

Sospecha de restriccin en el crecimiento intrauterino (RCIU).

Embarazo mltiple.

Hidrops/degeneracin hidrpica de la placenta.

Cuadro clnico

La preeclampsia leve es un sndrome que puede presentar los siguientes


signos y sntomas:

Presin arterial de 140/90mmHg

Edema de cara y manos

Alteracin de la funcin heptica y visual

Presencia de protenas en la orina

La preeclampsia grave presenta los siguientes signos y sntomas:

Oliguria menor de 400 ml/24 h

Trastornos neurolgicos

Dolor epigstrico (tipo punzada)

Edema pulmonar o cianosis

Aumento de peso mayor a 2 kg en una semana

Alteraciones en la visin: visin borrosa, doble, destellos luminosos


(fotopsias), intolerancia a la luz (fotofobia).

Cefalea intensa y persistente.

Etiologa

Se piensa que la pre-eclampsia esta causada por mediadores de


inflamacin o toxinas que secreta la placenta y que actan en el
endotelio vascular. Se piensa que el sndrome, en algunos casos, es
causado por una placenta de implantacin poco profunda, que se torna
hipxica, ocasionando una reaccin inmune caracterizada por la
secrecin aumentada de mediadores de la inflamacin desde la placenta
y que actan sobre el endotelio vascular. La implantacin superficial
puede que sea consecuencia de una reaccin del sistema inmune en
contra de la placenta. Esta teora enfatiza el papel de la inmunidad
materna y se refiere a evidencias que sugieren una falla en la tolerancia
materna a los antgenos paternos establecidos en el feto y su placenta. 8
Se piensa que en algunos casos de preeclampsia, la madre carece de
receptores para las protenas que la placenta usa para inhibir la
respuesta del sistema inmune materno en su entorno. Los fetos corren el
riesgo de ser prematuros9 Esta hiptesis es consistente con evidencias
que demuestran que los abortos espontneos son trastornos
inmunitarios en los que la inmunidad materna desencadena un ataque
destructivo en contra de los tejidos del feto en desarrollo.10

Sin embargo, en muchos casos la respuesta materna ha permitido una


implantacin normal de la placenta. Es posible que hayan mujeres con
niveles inflamatorios ms elevados producidos por condiciones
concomitantes como la hipertensin crnica y enfermedades
autoinmunes, que tengan una menor tolerancia a la carga inmune de un
embarazo.

De ser esta grave, la preeclampsia progresa a preeclampsia fulminante,


con cefaleas, trastornos visuales, dolor epigstrico y que desarrollan en
el sndrome de HELLP (hemlisis, enzimas hepticas elevadas,
plaquetopenia) y eclampsia. El desprendimiento prematuro de placenta
se asocia tambin con embarazos hipertensivos. Todas son urgencias
mdicas, tanto para el beb como para su madre.

Algunas de las teoras que han intentando explicar como aparece la


preeclampsia, han vinculado el sndrome con la presencia de los
siguientes:

Dao a las clulas endoteliales

Rechazo inmune a la placenta

Perfusin inadecuada de la placenta

Reactividad vascular alterada

Desbalance entre prostaciclina, xido ntrico y tromboxano7


Reduccin en el ndice de filtrado glomerular con retencin de sal
y agua

Disminucin del volumen intravascular

Aumento en la irritabilidad en el sistema nervioso central

Coagulacin intravascular diseminada7

Isquemia uterina

Factores dietticos, incluyendo deficiencias de vitaminas

Factores genticos11

Actualmente se entiende que la preeclampsia es un sndrome con dos


etapas, la primera de ellas siendo altamente variable, lo cual predispone
a la placenta a la hipoxia, seguido por la liberacin de factores solubles
que resultan en muchos de los fenmenos observados clnicamente.
Algunas de las teoras ms anticuadas pueden ser adopatadas por estas
etapas, precisamente porque los factores solubles son los causantes de
la lesiones clsicas, como las del endotelio, del rin, inflamatorias, etc.
La suceptibilidad materna es sin duda una de las variables involucradas
en la instalacin del sndrome.

La interaccin de otros factores, como el nivel econmico, el estado


psicosocial y nutricional y factores ambientales especficos, pueden
resultar en una sensibilidad a las alteraciones moleculares que se han
descubierto causan la preeclampsia.12

Patogenia

A pesar de las investigaciones relacionadas con la etiologa y el


mecanismo de la preeclampsia, su patogenia exacta permanece an
incierta. Algunos estudios apoyan las nociones de un flujo sanguneo
inadecuado a la placenta, haciendo que esta libere ciertas hormonas o
agentes qumicos que, en madres predispuestas para ello, conlleva a
dao del endotelio, el tejido que rodea un , alteraciones metablicas y
otras posibles complicaciones.

Otros estudios sugieren que la hipoxiabajo contenido de oxgeno


resultante de una perfusin inadecuada estimula la liberacin de sFlt-1
(por sus siglas en ingls, Soluble Fins-Like Tyrosine kinase 1), un
antagonista de VEGF y PlGF, causando dao al susodicho endotelio
materno y a restriccin del crecimiento placentario. Adicionalmente, la
endoglina, un antagonista del TGF-beta, se encuentra elevada en
mujeres embarazadas con preeclampsiaTanto sFlt-1 como sEng se
encuentran aumentadas hasta cierto nivel en todas las mujeres
embarazadas, lo que evidencia la idea de que la enfermedad
hipertensiva en el embarazo es una adaptacin normal a los fenmenos
de la gestacin que se ha tornado errada. A medida que las clulas
asesinas del sistema inmune participan en el establecimiento de la
placenta (placentacin), que implica cierto nivel de tolerancia materna,
no es sorprendente que el sistema inmune materno responda
negativamente ante la aparicin de algunas placentas bajo ciertas
circunstancias, como en el caso de una placenta que sea ms invasiva
de lo nomral. El rechazo materno inicial a los citotrofoblastos de la
placenta puede ser la causa de que las arterias espirales uterinas sean
inadecuadamente remodeladas la remodelacin de las arterias
espirales es una de las adaptaciones maternas al embarazo en casos
de preeclampsia asociados con una implantacin placentaria superficial,
produciendo como consecuencia una hipoxia distal (los tejidos
placentarios ms distantes) y la aparicin de sntomas maternos en
respuesta a la elevacin de sFlt-1 y sEng

Diagnstico.

Se diagnostica la preeclampsia cuando en una mujer embarazada


aparece repentinamente una elevacin de la presin arterialen dos
lecturas separadas tomadas al menos 6 horas aparte de 140/90 mmHg o
msy un nivel de protena en la orina de 300 mg o ms. Una elevacin
de la presin arterial de 20 mmHg del valor sistlico (el valor ms alto) y
de 15 mmHg del valor diastlico (el valor ms bajo), aunque no llegue al
requerimiento de 140/90, es considerado de importancia aunque ya no
se considera diagnstico. Originalmente se consideraba que las
hinchazonesedema, especialmente de las manos y caraeran signos
de importancia diagnstica de la preeclampsia, pero la prctica mdica
actual solo la hipertensin y la proteinuria son requeridos para el
diagnstico. A pesar de ello, las hinchazones inusuales, en particular en
las manos, pies o cara, apreciables al dejar una indentacin al presionar
el rea en cuestin, debe ser considerado significativo y reportado al
profesional de salud. Algunas madres con preeclampsia tienen una
especial tendencia a la agregacin plaquetaria y a elevados niveles de
serotonina sricos.

A pesar de que la eclampsia es potencialmente letal, la preeclampsia


suele ser asintomtica, por ello su deteccin depende de los signos
investigados, cada signo debe ser considerado importante y no
menospreciado. El dolor epigstrico, el cual refleja un trastorno heptico,
y es caracterstico del sndrome HELLP, puede ser fcilmente confundido
con acidez, un problema muy comn en el embarazo. Sin embargo, el
dolor epigstrico no es en realidad un ardor, como la acidez, no se
expande hacia la garganta, se asocia con sensibilidad heptica, puede
irradiarse a la espalda y no se alivia con los anticidos. Con frecuencia
es un dolor grave, descrito por algunas pacientes como el peor dolor que
haban sentido. Ocasionalmente, algunos profesionales refieren a estas
pacientes a un cirujano para descartar un abdomen agudo o colecistitis,
por ejemplo.

Prevencin

El factor paternal est involucrado con la ocurrencia de la misma. Debido


a que el embarazo tiene muchas similitudes con un trasplante, la
hiptesis dice que la induccin de una tolerancia a las molculas HLA
paternales al feto puede ser crucial.

Aspirina 100 mg cada 24 h.

Medir presin arterial despus de la semana 20 con regularidad


para detectar presiones altas asintomticas.

Controlar el aumento excesivo de peso mediante control prenatal


con vigilancia de nutricin.

Realizar estudios de laboratorio con nfasis en valores y medicin


de acido urico, creatinina y urea.

EGO para buscar proteunuria (cualitativa).

Recuento de plaquetas.

Hemoglobina y hematocrito elevadas.

Realizar un Flugo Doppler de Arteria uterina/utero-placentario para


valorar invasin trofoblastica anormal

No fumar: El tabaco aumenta las cifras de tension arterial daa los


vasos sanguineos.

Evitar el estrs: Aunque una embarazada no esta limitada en su


vida diaria si debe tener reposo relativo.

Dieta rica en calcio: Consumir dos o tres gramos de calcio a partir


del primer trimestre de embarazo parece que disminuye el risgo
de padecer preclampsia.
Complementos de acido folico: Esta sustancia es capaz de reducir
el riesgo de preclampsia ya que disminuye la concentracin de
hemocisteina en sangre, adems, evita malformaciones
embrionarios como la espina bifida.

Dieta rica en antioxidantes: La vitamina C y E son potentes


antioxidantes que eliminan radicales libres y otras que forman
parte de las toxinas.

Preeclampsia Leve: Hospitalizacin al momento del diagnstico para


evaluacin materno-fetal Lejos del trmino: controvertido Reposo en
cama Uso de sulfato de magnesio

Mujeres con preeclampsia leve pero valores cercanos a


preeclampsia grave Iniciar tratamiento antihipertensor Labetalol :
50 mg cada 6 horas y aumentar 50 mg Metildopa : 250 mg cada
12 horas Nifedipina: 10-20 mg cada 6-8 horas Hidralazina : 10 mg
cada 6 horas y aumentar 10 mg
Grave : Se debe resolver el embarazo en todas las pacientes si: Se
desarrolla despus de las 34 semanas Antes de las 34 semanas si
hay pruebas de peligro materno-fetal: RPMO, trabajo de parto,
retraso grave del crecimiento fetal (menor del percentil 5)
Tratamiento: profilaxis contra convulsiones, control de P/A en
mrgenes seguros e induccin del parto

Menores de 34 semanas: Controversial Parto Prolongar hasta


obtener maduracin pulmonar fetal, peligro para el feto o madre,
hasta alcanzar 34-36 semanas de gestacin Agentes
antihipertensivos, diurticos, sedantes, sulfato de magnesio
crnico, expansores del volumen plasmtico y agentes
antitrombticos.

D. HIPEREMESIS GRAVDICA

En medicina se denomina hipermesis gravdica a nuseas y vmitos


presentes en mujeres embarazadas, que evolucionan de manera severa,
producen deshidratacin, prdida de peso mayor del 5 %, cetonuria y
desequilibrio metablico y electroltico.2 Al igual que las nuseas y
vmitos muy comunes en la embarazada, la hipermesis aparece
alrededor de las 5 semanas y se resuelven antes de las 20 y, por lo
general, previene que la mujer afectada coma alimentos y lquidos
adecuadamente.
Etiologa
La causa de las nuseas del embarazo permanece an desconocida,
pero las principales teoras especulan que se trata de una reaccin
adversa a los cambios hormonales del embarazo, en particular suele ser
atribuida a los elevados niveles de la hormona gonadotropina corinica
humana (HCG), ya que es ms comn en los embarazos mltiples y en la
enfermedad trofoblstica gestacional.6 Tambin se ha relacionado con
los niveles altos de progesterona y estradiol, que normalmente
presentan las embarazadas.2

Histricamente, la HG se atribuy a una condicin psicolgica de la


mujer embarazada. Los profesionales mdicos crean que era una
reaccin a un embarazo no deseado o algn otro problema emocional o
psicolgico. Esta teora ha sido refutada y el atribuirle una causa
psicolgica a la hipermesis gravdica puede impedir el progreso hacia la
mejor comprensin de la etiologa real del trastorno.4

Tambin hay pruebas de que la leptina puede desempear un papel en


el HG. Un reciente estudio proporciona "pruebas preliminares" que
puede haber un componente gentico.

Cuadro clnico
Las mujeres con hipermesis gravdica suelen bajar de peso,
normalmente ms del 5-10% de su peso corporal habitual y a menudo
refieren sentirse cansadas y mareadas. Pueden tambin referir una
disminucin en la frecuencia urinaria habitual. Por ese motivo, el peligro
es la deshidratacin. La deshidratacin puede causar sntomas que
incluyen dolor de cabeza, palpitaciones y confusin. Tambin existe el
riesgo de deficiencias nutricionales.7

No se han realizado estudios de seguimiento a largo plazo con nios de


madres hiperemticas. Los nios nacidos de mujeres hiperemticas
parecen no tener mayor riesgo de complicaciones o defectos del
nacimiento que la poblacin general.8 Sin embargo, investigaciones
recientes indican que el estrs prolongado, la deshidratacin y la
desnutricin durante el embarazo puede poner en riesgo al feto de
enfermedades crnicas, como diabetes o enfermedades cardacas o
restriccin del crecimiento uterino. Esto pone de relieve la importancia
de un tratamiento sin demora de la enfermedad.

Tratamiento

Antihistamnicos, los cuales ayudan a aliviar las nuseas y mareos.

Vitamina B6, la cual ayuda a aliviar las nuseas (si no puede


tomarla va oral, su mdico puede recetrsela en inyeccin).

Fenotiacina, la cual ayuda a aliviar las nuseas y los vmitos.

Metoclopramida, la cual ayuda a incrementar la velocidad con que


el estmago mueve los alimentos hacia los intestinos.

Anticidos, los cuales pueden absorber el cido del estmago y


ayudan a prevenir el reflujo cido.

Los casos severos de hipermesis gravdica requieren hospitalizacin.


Una vez que est en el hospital, usted puede recibir lquidos por va
intravenosa, glucosa, electrolitos y, de vez en cuando, vitaminas y otros
suplementos nutritivos. Tambin se puede llevar un control de sus
niveles de vitaminas, ya que las mujeres que sufren de hipermesis
gravdica frecuentemente tienen deficiencia de tiamina, riboflavina,
vitamina B6, vitamina A y protenas relacionadas con el retinol. Recuerde
que las mujeres embarazadas necesitan mantener un nivel ms alto de
caloras, protenas, hierro y folato que las mujeres que no estn
embarazadas. Su mdico le dir los niveles suficientes y cmo
mantenerlos.

Se pueden administrar drogas y sedantes anti-nuseas y en este caso se


le recomienda descansar. Despus de recibir lquidos va intravenosa por
24-48 horas, usted puede estar lista para llevar una dieta de lquidos
claros y luego continuar con varias comidas pequeas al da. Su mdico
le dar seguimiento despus de que salga del hospital y tendr que
reingresar si los problemas continan o reaparecen.

Con frecuencia, se recomienda que las mujeres que padecen de


hipermesis gravdica reciban ayuda de un consejero, ya que los
problemas emocionales no slo pueden contribuir a esta afeccin, sino
que tambin pueden resultar de sta.

E. AMENAZA DE PARTO PRETRMINO


Es el cuadro caracterizado por la presencia de contracciones uterinas
con frecuencia e intensidad superiores a los patrones normales para
cada edad gestacional, capaces de ocasionar modificaciones cervicales.
Se considera anomala de la duracin del embarazo cuando el parto se
produce fuera del lmite considerado fisiolgico para la duracin de la
gestacin (37 a 41 semanas completas). Las complicaciones de la
prematurez, constituyen la causa del 70% de la mortalidad de recin
nacidos y lactantes sin anomalas.

Etiologa:
Las principales causas de acortamiento de la durac in del embarazo, se
encuentran fuertemente asociadas con los factores como:
bajo nivel socioeconmico y educacional
factores ambientales
factores tnicos

Factores asociados

* Embarazo mltiple
* Analfabetismo o escolaridad insuficiente
* HTA
* Madre soltera
* Proteinuria
* Edad menor de 18 y mayor de 35 aos
* Acortamiento del crvix
* Largas jornadas laborales
* Cervicovaginitis
* Estrs psquico * Infeccin Urinaria
* Nulparas o gran multpara
* Otras infecciones
* Partos anteriores de pretrmino o PEG * RPM o corioamniontis
* Intervalos intergensicos cortos
* Tabaquismo
* Anomalas uterinas
* Iatrogenias
* Contracciones uterinas aumentadas

Diagnostico:

En la clnica pueden estar presentes los siguientes sntomas:


Dolores abdominales difusos (continuos o espordicos)
Dolores en regin suprapbicos (constantes o no)
Dolores en regin sacrolumbar
Contracciones uterinas en 10 min. (dolorosas o no)
Sensacin de presin fetal perdida de lquido por vagina (claro o
sanguneo)
Aumento del flujo vaginal (mucoso, espeso o acuoso)

El diagnstico precoz se basa en 3 factores a saber:


a) Edad gestacional (entre 22 y 36 semanas completas)
b) Caracterstica de la contraccin uterina: dolorosas, detectables por
palpacin abdominal, y cuya frecuencia exceden las normales para la
edad del embarazo.
c) Estado del cuello uterino: Posicin (intermedio o posterior, 1-2 del
Score de Bischop); Borramiento (entre 50 y 80% E= 2, L=2, del Score
de Bischop);
Dilatacin (hasta 2 cm., ms igual a 4 cm. ya se considera trabajo de
parto); Apoyo de la presentacin; Estado de las membranas.

d) Puede realizarse especuloscopa para descartar bolsa rota (mediante


la maniobra de Tarnier), y visualizacin del cuello.

Conducta:
Una vez realizado el diagnstico se deben tomar conductas generales y
establecer un tratamiento.
1) Conductas generales:
Internacin : reposo absoluto
Control de signos vitales maternos
Control de vitalidad fetal (Pinard, Doppler, ecografa, NST)
Control de dinmica uterina: al iniciarse la uteroinhibicin parenteral se
realizan controles cada 15 30 minutos, hasta uteroinhibir, luego se
controla cada 2 horas, hasta las 12 24 horas, segn el tiempo que se
tard en uteroinhibir, para retirar el plan y pasar a va oral.
Evaluacin del tamao, edad gestacional clnica y ecogrficamente.
Exmen clnico general tendiente a pesquisar patologas causantes.
Laboratorios: Hemograma completo; Grupo y factor
(si no lo tuviera); Orina completa; Urocultivo;
Exudado vaginal

F. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS


La ruptura prematura de membranas (RPM) es un trastorno que se
produce en el embarazo cuando el saco amnitico se rompe ms de una
hora antes del inicio del trabajo de parto.1 Una RPM se prolonga cuando
se produce ms de 18 horas antes del trabajo de parto. 2 La ruptura de
membranas es prematura cuando se produce antes del primer perodo
del parto o perodo de dilatacin. La ruptura prematura de membranas
suele ser causada por una infeccin bacteriana, por el tabaquismo o por
un defecto en la estructura del saco amnitico, el tero o crvix y
tambin por las relaciones sexuales y la presencia de dispositivos
Intrauterinos
Etiologa
Se ha observado que la zona donde se produce la rotura de las
membranas ovulares es pobre en colgeno III, est edematizada con
depsito de material fibrinoide, un adelgazamiento en la capa
trofoblstica y decidua.1 Bajo esas circunstancias de estimulacin
inmune, resulta que la elastasa de los granulocitos es especfica para
digerir ese tipo de colgeno, un cuadro caracterstico en la corioamnitis. 4
Adicionalmente, las clulas deciduales, especialmente si hay bacterias,
sintetizan prostaglandinas E2 y F2-alfa,1 que estimulan las contracciones
uterinas, por lo que una combinacin de corioamnitis e infeccin
bacteriana son factores altamente predisponentes a una RPM.4

Diagnstico
La evaluacin inicial de la rotura prematura de membranas en un feto
pretrmino debe incluir un examen con espculo estril para
documentar hallazgos sospechosos de la patologa. Tambin es
frecuente que se envien cultivos cervicales, incluyendo Chlamydia
trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, as como cultivos anovaginales
para Streptococcus agalactiae. Con la ecografa se documenta la edad
gestacional, peso fetal, presentacin fetal y se establece el ndice de
lquido amnitico. Tambin se puede realizar la determinacin del pH
vaginal con papel de tornasol o Nitracina, el que cambia de color ante la
presencia de lquido amnitico. En estas pacientes se evita el tacto
digital, pero la inspeccin visual del cuello uterino puede estimar con
precisin la dilatacin del mismo. Otras pruebas de diagnstico son la
prueba de Neuhaus y la de evaporizacion ante la sospecha de RPM. Se
ha demostrado que el tacto manual y digital del cuello uterino con en
pacientes con RPM reduce el perodo de latencia y aumenta el riesgo de
infecciones, sin aportar informacin de verdadera utilidad clnica.

Exmenes auxiliares:
1. De patologa clnica:
Test de FERN observacin al microscpio de una gota de lquido que
toma aspecto de hojas de helecho al ser desecado por 5 minutos (96%
exactitud).
Mtodo de Laneta: Positivo (+): Observacin de halo blanquecino en el
portaobjeto calentado.
Test de nitrazina (papel) determina el Ph alcalino del lquido amnitico:
Es positivo (+) si vira de amarillo a azul (95%) de exactitud puede dar
falsos positivos en contacto con moco cervical, sangre, orina, semen y
antispticos.
Hemograma.
Protena C reactiva.
Examen de orina.
2. Diagnstico por Imgenes:
Ecografa: Oligohidramnios que antes no exista.
Pruebas de bienestar fetal: Ecografa, perfil biofsico fetal, Monitoreo
Fetal.
3. Exmenes especiales:Test Clements.

Tratamiento
Un estudio ha determinado que cuando se registra una alta
concentracin de lactato en la filtracin del lquido amnitico resulta ser
un fuerte indicador de que una mujer que con una RPM tambin
comenzar su trabajo de parto dentro de las prximas 48 horas. 8 Esta
asociacin puede llevar a pruebas cuantitativas de cido lctico que
podra ayudar al mdico a tomar la decisin de mantener o no en el
hospital a una mujer que refiere una RPM.

En caso de que se presente una corioamnionitis en el momento de la


RPM, se indica terapia con antibiticos para evitar la sepsis neonatal, y
se indica el parto. Si no se ha instalado una corioamnionitis, la pronta
terapia con antibiticos puede retrasar el parto, lo que le da al feto
tiempo crucial para terminar de madurar.

Si despus de la evaluacin inicial de la madre y el feto, se determina


que ambos se encuentran clnicamente estables, se suele preferir una
conducta expectante ante una RPM pretrminoespecialmente entre las
28 y 34 semanaspues se ha demostrado que mejora los resultados
fetales.10 El principal riesgo materno con el manejo expectante de una
RPM pretrmino es la infeccin, que incluye corioamnionitis (13-60% de
los casos), endometritis (2-13% de los casos), sepsis (<1%), y la muerte
materna (1-2 casos por cada 1000). Las complicaciones relacionadas con
la placenta incluyen placenta previa (4-12% de los casos) y placenta
retenida o hemorragias postparto que requieren curetaje uterino (12%
de los casos).
12. CUADROS ESTADISTICOS DE LAS PRINCIPALES ACTIVIDADES
REALIZADAS EN LA ROTACIN:
TABLA N 01: INGRESOS DURANTE EL MES DE NOVIEMBRE POR
EL SERVICIO DE EMERGENCIA

DX. DE FRECUENCIA TOTAL DE FRECUENCI PORCENTAJ


INGRESOS DE INGRESOS A E TOTAL DE
DE INGRESOS PORCENTU INGRESOS
EMERGENCI AL (%)
A DE
DURANTE INGRESOS
ROTACIN (%)
Prodromos 54 17.9%
de labor de
parto
TPFL 40 13.2%
TPFA 53 17.5%
Expusivo 16 5.3%
ITU 45 14.9%
RPM 14 4.6%
Pielonefritis 4 1.3%
Vaginitis 5 1.7%
Amenaza de 21 302 7% 100%
aborto
Aborto 9 3%
incompleto
APP 8 2.6%
Preeclampsi 21 7%
a
Hipermesis 5 1.7%
gravdica
bito fetal 2 0.7%
Sufrimiento 3 1%
fetal agudo
Retencin de 2 0.7%
restos
placentarios

TABLA N02: PARTOS ATENDIDOS DURANTE EL MES DE


NOVIEMBRE EN EL SERVICIO DE CENTRO OBSTTRICO
Total de
Cantidad Porcenta porcenta
de Total de je de je de
partos partos partos partos
atendido atendido atendido atendido
s s s s

sexo
M 55 51.4%
F 52 107 48.6% 100%
edad
gestacional
<37SS 1 0.9%
37-41SS 105 98.1%
>41SS 1 107 0.9% 100%
peso
<2500gr 0 0%
2500-4000 104 97.2%
<4000 3 107 2.8% 100%

TABLA N03: PARTOS ATENDIDOS DURANTE EL MES DE


NOVIEMBRE EN EL SERVICIO DE CENTRO OBSTTRICO POR LA
INTERNA

Total de
partos
Total atendid
de Porcent os por
Partos prtos aje de la
atendid atendid partos interna
os por os por atendido en
la la s por la porcent
interna interna interna aje
SEXO
M 10 37%
F 17 27 63% 100%

TABLA N04: CASOS CLNICOS DURANTE EL MES DE NOVIEMBRE


EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIN

CASOS FRECUENC TOTAL FRECUENCIA PORCENTAJE


CLINICOS IA DE DE PORCENTUAL TOTAL DE
DURANTE CASOS CASOS DE CASOS CASOS
ROTACIN CLINICOS CLINIC CLINICOS (%) CLINICOS
OS (%)

AMENAZA 07 5.4%
DE ABORTO

HIPEREMES 05 3.8%
IS
130 100%
PREECLAMP 03 2.3%
SIA

ITU 06 4.6%
SEPSIS 02 1.5%
PUERPERAL
PURPERAS 107 82.3%
TABLA N05: CASOS QUE SE HAN REFERIDO AL HRC

Dx DE CANTIDAD TOTAL DE CANTIDAD TOTAL DE


REFERENCIA DE REFERENCIA DE REFERENCIA
S REFERENCIA S REFERENCIA S EN %
S S DE %
TRABAJO DE 2 4.8%
PARTO
DISFUNCION
AL
ABORTO 8 19%
INCOMPLET
O
APP 8 19%
RETENCION 1 2.4%
DE RESTOS
DISTOCIAS 6 42 14.3% 100%
DE
PRESENTACI
ON
RPM 6 14.3%
DESGARRO 1 2.4%
CERVICAL
PREECLAMP 4 9.5%
SIA
EMBARAZO 1 2.4%
GEMELAR
MACROSOM 2 4.8%
A
OBITO FETAL 1 2.4%
PIELONEFRIT 1 2.4%
IS
CARDIOPAT 1 2.4%
A
13. INTERPRETACIN Y ANLISIS DE CADA CUADRO ESTADSTICO
PRESENTADO:
TABLA N 01
Podemos apreciar que la mayora de pacientes que ingresaron por el
servicio de emergencia que tenan diagnsticos patolgicos eran el
14.9% con ITU en comparacin con el diagnstico hipermesis que solo
representa el 1.7%.
De acuerdo a los datos las ITU son ms frecuentes debido a que los
cambios fisiolgicos propios del embarazo, adems de la influencia
hormonal como la progesterona y las prostaglandinas hacen que la
gestante sea ms propensa y est ms expuesta a colonizacin de
bacterias. En cuanto a la hipermesis igual los cambios bruscos de
hormonas en las gestantes ya que suelen presentarse hasta las 20 ss de
gestacin.
TABLA N 02
En esta tabla podemos apreciar que el 51.4% de todos los partos
atendidos han sido varones, el 98.1% se han dado entre la semanas 37 y
41 de edad gestacional y el 97.2% de recin nacidos estn en su peso
normal que es de 2400 a 4000 gr .
Esto se debe a que cada vez que las gestantes acuden a su control se
les brinda una buena consejera en nutricin y como deben llevar su
embarazo.
TABLA N 04
De acuerdo a los datos obtenidos la mayora de pacientes que se
encontraron en el servicio de hospitalizacin son las purperas con un
82.2%, en comparacin con la puerperal que representan tan solo el
1.5%.
El mayor porcentaje represent a las purperas ya que las gestantes que
llegaban en su mayora se encontraban en trabajo de parto y daban a
luz en el establecimiento, acontecimiento despus del cual eran llevadas
de puerperio inmediato a hospitalizacin al cumplir las 2 horas postparto
y en este servicio permanecan hasta 24 horas luego eran dadas de alta
segn la evolucin que presentaban.
TABLA N 05
En esta tabla observamos que el 19% de referencias han sido por aborto
incompleto y amenaza de parto pretrmino ya que son complicaciones
que tiene que ser atendidas en un hospital que cuente con los
especialistas e instrumentos necesarios para resolver dicho problema.

14. CONCLUSIONES:
De acuerdo a los conocimientos previos y a las nuevas
experiencias adquiridas, las atenciones fueron realizadas con xito
y con una mxima satisfaccin por parte de las pacientes durante
la atencin del embarazo, parto y puerperio.
Se obtuvieron nuevos conocimientos en el campo de como se
desarrolla nuestra profesin.

15. SUGERENCIAS:
Se deberan enviar ms internos de obstetricia al Centro de Salud.
Todos los internos deberan rotar un mes mnimo por este Centro
de Salud ya que te permiten realizar y poner en prctica todos tus
conocimientos adquiridos.
16. BIBLIOGRAFA:
Guas de prctica clnica para la atencin de emergencias
obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva: gua tcnica;
Ministerio de Salud; Direccin General de Salud de las Personas.
Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva
Lima: Ministerio de Salud; 2007.158 p.; ilus.

scar Ral Ugarte Ubillz; Trabajo de parto prolongado; Lima


Per; Julio 2009, Pg. 1-3; [actualizada el 28 de Julio del 2011;
acceso 04 de noviembre del 2013]. Disponible en:
http://www.authorstream.com/Presentation/jurotuno-1173886-
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Alvarez T. Ferreyra; Infeccin urinaria y embarazo; Buenos Aires


Argentina, Abril 2011, Pg. 203-208; [actualizada el 30 de enero
del 2012; acceso 04 de noviembre del 2013]. Disponible en:
http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/obstetricia/altori
esgo/ITU.html