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El presente documento permitir identificar aspectos referidos a la situacin del hogar del estudiante. Es preciso que responda a todas las
preguntas presentadas en cada aspecto, de manera clara y veraz.
Nombres y Apellidos de la Madre: Nombres y Apellidos del Padre: Nombres y Apellidos del Apoderado, cuando sea
el caso:
N de DNI de la Madre: N de DNI del Padre: N de DNI del Apoderado:
Domicilio
Direccin:
Distrito Provincia Regin
Datos del nacimiento
Fecha de Nacimiento: Provincia Regin
_____/_____/_______
(da) (mes) (ao)
Otros datos
Nmero de telfono fijo:
Ao del buen servicio al ciudadano
Nmero de telfono celular del padre: Nmero de telfono celular de la madre: Nmero de telfono celular del apoderado:
B. MIEMBROS QUE CONFORMAN EL HOGAR (Slo personas con las que vive el estudiante): Padres, hermanos, abuelos, tos, primos
que viven con los estudiantes en el hogar. Escribir los datos solicitados de manera clara.
Grado de Es beneficiario
instruccin / Aporta al Fecha de de un programa
Estado Ocupacin Condicin social?
N Apellidos y nombres Edad Parentesco ao o ciclo de hogar nacimiento
civil actual laboral
estudios (Si / No) (dd/mm/aaaa)
alcanzado Cul?
6
Ao del buen servicio al ciudadano
Otros especificar:
Observaciones:
Ao del buen servicio al ciudadano
E. SALUD:
Con qu tipo de seguro de salud cuenta el estudiante? Puede marcar ms de una opcin:
Es-Salud Seguro Integral Seguro PNP Seguro
de Salud (SIS) privado de
salud
Seguro del Seguro Marina Seguro FAP Seguro en
Ejrcito de Guerra del trmite
Per
No cuenta con
Observacin:
seguro de salud
Bulimia o
Cncer Esquizofrenia Otros.
anorexia
Cul?
Tuberculosis Parlisis Depresin
Si la respuesta es s, a qu miembro de su familia afecta la enfermedad?:
F. DISCAPACIDAD[1]:
El estudiante presenta algn tipo de discapacidad? Si es que s,
S ( ) No ( )
marque una de las alternativas
Mental o intelectual
Visual parcial o total Para hablar parcial o
(dificultad permanente
(problema para ver total (dificultad para
para entender o
con lentes / no puede hablar/ no puede
relacionarse con los
ver). hablar).
dems).
Para or parcial o
total (problema para
Para usar brazos y
or (an con Otros.
manos/piernas y pies.
audfono / no puede
or).
En caso de existir discapacidad, cuentan con algn certificado u
S ( ) No ( )
otro documento que acredite la discapacidad?
Porque
Es la primera vez que
desconozco los
De no contar con el certificado escucho del tema.
procedimientos.
de discapacidad, seale el
motivo Creo que no es
Otros.
necesario.
Adems del estudiante, otro miembro de la familia presenta
S ( ) No ( )
discapacidad?
[1] Persona con discapacidad: la persona con discapacidad es aquella que tiene una o ms deficiencias evidenciadas con la prdida significativa de alguna o algunas de
sus funciones fsicas, mentales o sensoriales, que impliquen la disminucin o ausencia de la capacidad de realizar una actividad dentro de formas o mrgenes considerados
normales limitndola en el desempeo de un rol, funcin o ejercicio de actividades y oportunidades para participar equitativamente dentro de la sociedad) Ley 27050: Ley
de la persona con discapacidad).
Ao del buen servicio al ciudadano
G. SITUACIN DE VIVIENDA:
La vivienda que ocupa es:
Propia Otros:
Cedida por el
Alquilada totalmente
centro de trabajo
pagada
especificar
H. SERVICIOS BSICOS:
I. ARTEFACTOS O SERVICIOS:
Con qu artefactos cuenta?:
Refrigeradora /
Equipo de sonido Computadora Licuadora
congelador
Horno
Televisor Cocina a gas Lavadora
microondas
Otros
Ao del buen servicio al ciudadano
J. PATRIMONIO FAMILIAR:
Cuntos vehculos motorizados tiene?
K. DINMICA FAMILIAR:
Presenta algn problema familiar que desee poner en conocimiento a las autoridades del
Colegio de Alto Rendimiento?
S ( ) No ( )
Abandono de parte de alguno Litigio por
Violencia familiar
de los progenitores tenencia de hijos
Otro, especificar:
Falta de comunicacin de uno
Adicciones: (Alcoholismo,
de los progenitores con el
Drogadiccin u otros).
estudiante
S ( ) No ( )
Si NO mantiene comunicacin con uno de los padres, mencione con quin?
Yo,_________________________________________________________________, identificado
identificado con DNI _______________________, con ___________ aos de edad; quien cursar
Direccin :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________
Ao del buen servicio al ciudadano
Marque con una x segn corresponda y adjunte las copias de los documentos que sustentan
la informacin de la ficha socioeconmica.