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2. Campo de aplicacin
La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones
son obligatorias para los prestadores de servicios de atencin mdica de los sectores pblico, social y privado,
incluidos los consultorios, en los trminos previstos en la misma.
3. Referencias
Para la correcta aplicacin de la presente Norma es necesario consultar las siguientes:
3.1. NOM-003-SSA2-1993, Para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines
teraputicos.
3.2. NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de Planificacin Familiar.
3.3. NOM-006-SSA2-1993, Para la prevencin y control de la Tuberculosis en la Atencin Primaria a la
Salud.
3.4. NOM-007-SSA2-1993, Atencin a la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recin
Nacido.
3.5. NOM-008-SSA2-1993, Control de la Nutricin, Crecimiento y Desarrollo del Nio y del Adolescente.
3.6. NOM-013-SSA2-1994, Para la prevencin y control de Enfermedades Bucales.
3.7. NOM-014-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y control del Cncer del Utero y de la Mama en
la Atencin Primaria.
3.8. NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y control de la Diabetes Mellitus en la Atencin
Primaria.
3.9. NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiolgica.
3.10. NOM-024-SSA2-1994, Para la prevencin y control de las Infecciones Respiratorias Agudas.
3.11. NOM-025-SSA2-1994, Para la prestacin de Servicios de Salud en Unidades de Atencin Integral
Hospitalaria Mdico-Psiquitrica.
4. Definiciones
Para los efectos de este ordenamiento se entender por:
4.1. Atencin mdica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover,
proteger y restaurar su salud.
4.2. Cartas de consentimiento bajo informacin, a los documentos escritos, signados por el paciente o su
representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida informacin de los riesgos y beneficios
esperados, un procedimiento mdico o quirrgico con fines de diagnstico o, con fines diagnsticos,
teraputicos o rehabilitatorios.
Estas cartas se sujetarn a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias, sern revocables
mientras no inicie el procedimiento para el que se hubieren otorgado y no obligarn al mdico a realizar u
omitir un procedimiento cuando ello entrae un riesgo injustificado hacia el paciente.
4.3. Establecimiento para la atencin mdica, a todo aqul, fijo o mvil; pblico, social o privado, que
preste servicios de atencin mdica ya sea ambulatoria o para internamiento, cualquiera que sea su
denominacin; incluidos los consultorios.
4.4. Expediente clnico, al conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra
ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones
correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
4.5. Hospitalizacin, al servicio de internamiento de pacientes para su diagnstico, tratamiento
o rehabilitacin.
4.6. Interconsulta, procedimiento que permite la participacin de otro profesional de la salud a fin de
proporcionar atencin integral al paciente, a solicitud del mdico tratante.
4.7. Paciente, al beneficiario directo de la atencin mdica.
4.8. Referencia-contrarreferencia, al procedimiento mdico administrativo entre unidades operativas de los
tres niveles de atencin para facilitar el envo-recepcin-regreso de pacientes, con el propsito de brindar
atencin mdica oportuna, integral y de calidad.
4.9. Resumen clnico, al documento elaborado por un mdico, en el cual se registrarn los aspectos
relevantes de la atencin mdica de un paciente, contenidos en el expediente clnico. Deber tener como
mnimo: padecimiento actual, diagnsticos, tratamientos, evolucin, pronstico, estudios de laboratorio y
gabinete.
28 (Primera Seccin) DIARIO OFICIAL Jueves 30 de septiembre de 1999
4.10. Urgencia, a todo problema mdico-quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, o la prdida de un
rgano o una funcin y requiera atencin inmediata.
4.11. Usuario, a toda aquella persona, paciente o no, que requiera y obtenga la prestacin de servicios de
atencin mdica.
5. Generalidades
5.1. Los prestadores de servicios mdicos de carcter pblico, social y privado estarn obligados a integrar
y conservar el expediente clnico en los trminos previstos en la presente Norma; los establecimientos, sern
solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de esta obligacin por cuanto hace al personal que
preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.
5.2. Todo expediente clnico, deber tener los siguientes datos generales:
5.2.1. Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la institucin a la que
pertenece;
5.2.2. En su caso, la razn y denominacin social del propietario o concesionario;
5.2.3. Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario; y
5.2.4. Los dems que sealen las disposiciones sanitarias.
5.3. Los expedientes clnicos son propiedad de la institucin y del prestador de servicios mdicos, sin
embargo, y en razn de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los pacientes, debern
conservarlos por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico.
5.4. El mdico, as como otros profesionales o personal tcnico y auxiliar que intervengan en la atencin
del paciente, tendrn la obligacin de cumplir los lineamientos de la presente Norma, en forma tica
y profesional.
5.5. Los prestadores de servicios otorgarn la informacin verbal y el resumen clnico deber ser solicitado
por escrito, especificndose con claridad el motivo de la solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante
jurdico o autoridad competente.
Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clnicos: autoridad judicial, rganos de
procuracin de justicia y autoridades sanitarias.
5.6. En todos los establecimientos para la atencin mdica, la informacin contenida en el expediente
clnico ser manejada con discrecin y confidencialidad, atendiendo a los principios cientficos y ticos que
orientan la prctica mdica y slo podr ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad
competente, o a CONAMED, para arbitraje mdico.
5.7. Las notas mdicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicacin de la
presente Norma, debern apegarse a los procedimientos que dispongan las Normas Oficiales Mexicanas
relacionadas con la prestacin de servicios de atencin mdica, cuando sea el caso.
5.8. Las notas mdicas y reportes a que se refiere la presente Norma debern contener: nombre
completo del paciente, edad y sexo y, en su caso, nmero de cama o expediente.
5.9. Todas las notas en el expediente clnico debern contener fecha, hora, nombre completo, as como la
firma de quien la elabora.
5.10. Las notas en el expediente debern expresarse en lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas, con
letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
5.11. El empleo de medios magnticos, electromagnticos, de telecomunicacin ser exclusivamente de
carcter auxiliar para el expediente clnico.
5.12. Las instituciones podrn establecer formatos para el expediente clnico, tomando como mnimo los
requisitos establecidos en la presente Norma.
5.13. El expediente clnico se integrar atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa (general
y especializada), urgencias y hospitalizacin.
5.14. La integracin del expediente odontolgico se ajustar a lo previsto en el numeral 8.3.4 de la
NOM-013-SSA2-1994 Para la Prevencin y Control de Enfermedades Bucales, adems de lo establecido en la
presente Norma.
Para el caso de los expedientes de psicologa clnica, tanto la historia clnica como las notas de evolucin
se ajustarn a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los principios cientficos y ticos que
orientan la prctica mdica, en razn de lo cual slo atendern a las reglas generales previstas en la presente
Norma.
5.15. El registro de la transfusin de unidades de sangre o de sus componentes, se har de conformidad
con lo sealado en la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposicin de sangre humana y
sus componentes con fines teraputicos.
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5.16. Aparte de los documentos regulados en la presente norma como obligatorios, se podr contar
adems con: cubierta o carpeta, sistema de identificacin de la condicin del riesgo de tabaquismo activo o
pasivo, hoja frontal, de revisin, trabajo social, dietologa, ficha laboral y los que se consideren necesarios.
5.17. En los casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la prestacin de servicios de
atencin mdica, deber existir, invariablemente, una copia de dicho contrato en el expediente.
6. Del expediente en consulta externa
Deber contar con:
6.1. Historia Clnica.
Deber elaborarla el mdico y constar de: interrogatorio, exploracin fsica, diagnsticos, tratamientos, en
el orden siguiente:
6.1.1. Interrogatorio.- Deber tener como mnimo: ficha de identificacin, antecedentes heredo familiares,
personales patolgicos (incluido ex-fumador, ex-alcohlico y ex-adicto), y no patolgicos, padecimiento actual
(incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por aparatos y sistemas;
6.1.2. Exploracin fsica.- Deber tener como mnimo: habitus exterior, signos vitales (pulso, temperatura,
tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), as como datos de cabeza, cuello, trax, abdomen,
miembros y genitales;
6.1.3. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;
6.1.4. Teraputica empleada y resultados obtenidos,
6.1.5. Diagnsticos o problemas clnicos.
6.2. Nota de evolucin.
Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al paciente ambulatorio, de acuerdo con el
estado clnico del paciente. Describir lo siguiente:
6.2.1. Evolucin y actualizacin del cuadro clnico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);
6.2.2. Signos vitales;
6.2.3. Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento;
6.2.4. Diagnsticos y
6.2.5. Tratamiento e Indicaciones mdicas, en el caso de medicamentos, sealando como mnimo: dosis,
va y periodicidad;
En el caso de control de embarazadas, nios sanos, diabticos, hipertensos, entre otros, las notas debern
integrarse conforme a lo establecido en las Normas Oficiales Mexicanas respectivas.
6.3. Nota de Interconsulta.
La solicitud deber elaborarla el mdico cuando se requiera y quedar asentada en el expediente clnico.
La elabora el mdico consultado, y deber contar con:
6.3.1. Criterios diagnsticos;
6.3.2. Plan de estudios;
6.3.3. Sugerencias diagnsticas y tratamiento; y
6.3.4. Dems que marca el numeral 7.1.
6.4. Nota de referencia/traslado.
De requerirse, deber elaborarla un mdico del establecimiento y deber anexarse copia del resumen con
que se enva al paciente; constar de:
6.4.1. Establecimiento que enva;
6.4.2. Establecimiento receptor;
6.4.3. Resumen clnico, que incluir como mnimo:
I. Motivo de envo;
II. Impresin diagnstica (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);
III. Teraputica empleada, si la hubo.
7. De las Notas Mdicas en Urgencias
7.1. Inicial.
Deber elaborarla el mdico y deber contener lo siguiente:
7.1.1. Fecha y hora en que se otorga el servicio;
7.1.2. Signos vitales;
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