DECLARACIN JURADA DE BENEFICIARIOS

SEGURO VIDA LEY - D.L.N 688

Pliza N

CONSTE POR EL PRESENTE DOCUMENTO POR EL CUAL, YO OMAR RODOLFO CARDENAS CATAO
CON DNI 47074597
DOMICILIO JR. PACHACUTEC 2191 D DISTRITO LINCE
TELEFONO 952877153
DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE EN CASO DE MI FALLECIMIENTO LOS BENEFICIARIOS PARA EL COBRO
DEL MONTO CORRESPONDIENTE AL SEGURO DE VIDA LEY, A QUE SE REFIERE EL ARTCULO 1 DEL D.L. 688
Y SEGN LAS DISPOSICIONES LEGALES VIGENTES SOBRE EL PARTICULAR, SON LAS SIGUIENTES
PERSONAS:

PRIMER BENEFICIARIO(S)
Cnyuge e Hijos (A falta del cnyuge se puede nombrar a la Concubina Art. 326 Cdigo Civil)
Nombres y F. Genero
DNI Parentesco Domicilio
Apellidos Nac. F M

Solo a falta del primer beneficiario(s) se podr nombrar como beneficiario(s) a:

OTRO(S) BENEFICIARIO(S)
Padres y Hermanos Menores de Edad Art. 1 D.L. 688
Gener
Nombres y
F. Nac. Parentesco o Domicilio
DNI Apellidos
F M
NORKA 03/12/198 HERMANA X JR. PACHACUTEC 2191
VICTORIA 8 D
CARDENAS
CATAO

ME AFIRMO Y RATIFICO EN LO EXPRESADO, EN SEAL DE LO CUAL FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO,

ANTE NOTARIO PUBLICO EN LA CIUDAD DE LIMA , A LOS 03 DIAS DEL MES OCTUBRE DEL AO
2016 .

FIRMA

CERTIFICACIN NOTARIAL