Hipertensin Intracraneana

Intracraneana::
Distensibilidad cerebral.

Mauricio Fernndez Laverde

Pediatra Intensivista
Universidad CES
Colombia

.
 Conflicto de Intereses
Declaro que no hay conflicto de
intereses.
Marcas de equipos o dispositivos que
se menciones son por razones
estrictamente academicas.
academicas.
 Presin intracraneana
Contenido Intracraneano
Intracraneano::

1
1. Tejido Neural: 80% (1300 ml
Menos de 10% liquido
extracelular.
t l l

2. Sangre: 15% (110 ml)

Principalmente en senos venoso
y venas piales.
p

3. LCR: 5% (55 ml)

 Fisiologa Bsica

PIC

Volumen intracraneal
 Fisiologa Bsica

Cerebro: Neuronas 50% y 50%

elementos
l t vasculares
l y Gl
Gla
1. Edema Vasognico:
Vasognico: incremento del volumen
extracelular
l l por alteracin
l i dde lla b
barrera
hemato--encefalica
hemato
2. Edema Citotoxico: dao celular
celular, alteracin de
las membranas celulares. Responde
particularmente mal a terapia osmtica
 Fisiologa Bsica

Volumen sanguneo cerebral: el flujo

sanguneo
cambia
bi en respuesta
t a la
l PA
PA,
la PCO2 y el metabolismo.
 Fisiologa Bsica
Cerebral: en adultos es
Flujo Sanguneo Cerebral:
50 ml/100 gr/mi
gr/mi,, en nios 100 ml/100
gr/mi,
/ i en neonatos
t 40 ml/100
l/100 gr/mi
/ i

Isquemia con cambios EEG: en adultos:

20 ml/100 gr/mi,
gr/mi nios 10 ml/100 gr/mi

Presin de perfusin cerebral: PIC PAM

 Dilatacin arterial
Sangre Obstruccin Flujo Venoso

Malformacin Arteriovenosa

Constituyentes
Normales LCR Hidrocefalia

Edema Vasogenico

PIC Tejido
Edema Citotxico
Neural

Osmotico

Hemorragia

Masas Tumor
Intracraneales

Absceso
 Etiologa
Dao Cerebral Difuso
1. Encefalopata Hipxico-
Hipxico-Isqumica
2
2. Dao osmolar (hipo o hiperosmolariad
hiperosmolariad, cetoacidosis)
3. Encefalopatas: Reye, Heptica.
4. Infecciones: Meningitis,
g , Encefalitis
Lesiones Focales
1. Vasculares: Subdurales, Epidurales, Hemorragia
pa enq imatosa
parenquimatosa.
2. Lesin Traumtica Focal
3. Tumor
4. Absceso
Obstruccin LCR
 Etapas dela HTE
Primero: aumento de volumen
intracerebral,, desplazamiento
p de
sangre y LCR.PIC estable
Segundo: elevacin leve de la PIC.
PIC
taquicardia, HTA
Tercero: PIC alta. Desplazamiento
del tejido cerebral
Cuarto: Herniacin. Irreversibilidad
 Consecuencias del Aumento de la PIC
1. Herniacin
i i cingular
i l o
subfalcina: cerebral anterior
2. Herniacin transtentorial:
cerebro a fosa posterior
3. Herniacin uncal:
compresin del III par
par, A.
A
cerebral posterior y tallo
cerebral
4. Herniacin tonsilar o de
amgdalas cerebelosas.
cerebelosas.
lesin expansiva
p de la fosa
posterior. HTEC severa
supratentorial

Herniacin trancraneana. Defecto seo

 Valores Normales de PIC
Recin nacidos 1.5 a 3 mmHg

Lactantes y escolares 3 a 7 mmHg

Adolescentes y adultos 10 a 12 mmHg

 Para que medir PIC?

Para diagnstico

Para terapia

Como herramienta
de pronstico
Metas en la medicin de la PIC

Cuidar y
mantener la PIC cercana a
f
funcin
i cerebral
b l l normall
lo PPC normal
normal

Evitar medidas
Monitoreo de
innecesarias
succin,
succin
para reducir la
aspiracin
PIC
 PIC y TEC

Hay fuerte evidencia que soporta la asociacin

de pobres resultados en presencia de
hipertensin endocraneana
endocraneana..

El monitoreo de p
presin intracraneana y su
tratamiento agresivo se asocia con buenos
resultados clnicos.

Guidelines for the acute medical management

Of severe traumatic brain injury in infants,
infants
Children and adolescents
Pediatric Critical Care, Julio 2003
 Indicaciones del monitoreo
TEC Severo con glasgow menor de 8, luego de una
apropiada resucitacin.
TEC severo con TAC anormal.
TEC Severo con TAC normal con las siguientes
condiciones:
1. Posturas motoras anormales.
2. Hipotensin sistmica.

Lesiones temporales y de fosa posterior.

 Nivel para tratar la PIC

Presiones inferiores
f a 20 mmHg son
asociados a buenos resultados
resultados.

5 Estudios clase III de evidencia

evidencia.

El umbral que se elija debe ser

corroborado por el examen fsico

fsico.
 Monitores
Acoplados
l a Lquidos

1
1. Catter Ventricular
2. Catter Subdural
3. Tornillo Subaracnoideo
No Acoplados a Lquidos
1. Transductores de fibra ptica
 Monitores

Los dispositivos deben ser seguros y

estables.
t bl
Deben tener las siguientes
g
especificaciones:
1
1. Rango de presin de 1-
1-100 mmHg
mmHg.
2. Seguridad: 2 mmHg en rango de 0-0-20
mmHg.
mmHg
3. Error maximo: 10%
MONITORES
MONITORES
 Catter de
Fibra ptica
 MONITOR PIC vs.
vs TAC
Lobato RD
RD, Rivas JJ
JJ. Head injured paients who talk and deteriorate into
coma. Analysis of 211 cases studid with TAC. J neurosurgery.
OSllivan
Sllivan MG
MG. Role of intracranial pressure monitoring in severely head
injured patients without sings of intracranial hypertension on initial CT.
J Neurourg 1994; 80.
15 % de los nios con TAC normal tienen hipertension
endocraneana.
Miller MT,, Pasqale
q M et al. Initial TAC characteristics have
relationship with initial intracrnial pressure after trauma. J Trauma.
Mayo 2004.
La TAC puede tener hallazgos en relacin directa con
la PIC, pero no es predictiva.
 Distensibilidad Intracerebral
Distensibilidad = V/P = 1/E =
/ p
1/respuesta volumen ppresin
Marmarou:: ndice presin-
Marmarou presin-volumen
IVP volumen
IVP: l requerido
id para
aumentar la PIC 10 veces
IPV= V/ log P0/Pm
No se usa
sa rutinariamente
tina iamente en la
clnica
 Distensibilidad Intracerebral
IVP: Mayor de 20 ml, se considera
distensibilidad normal

IPV Menor
IPV: M a 15,
15 se considera
id
severamente disminuida
 Distensibilidad Intracerebral
La distensibilidad en TEC depende de
la edad
Elevacin de la cabecera mejora la
distensibilidad IVP mejor con elevar
distensibilidad.
la cabecera
 Saturacin de Bulbo Yugular

Balance = FSC y demandas

metablicas
Derecha
Tasa de extraccin de O2: Sat
arterial en la arteria cerebral
media SjvO2 SjvO2 60-70%
SjvO2 baja: TE alta = Bajo
flujo en relacin a una tasa
alta metablica
 TRAUMA ENCEFALOCRANEANO
MONITOREO EN UCI

BULBO YUGULAR
INDICACIONES SITIO COMPLICACIONES
GLASGOW 8 YUGULAR INTERNA P. CAROTIDEA
T AXONAL DIFUSO
T.AXONAL
LADO LESIONADO
LADO DOMINANTE TRAQUEAL
TIROIDEA
COLOCACION RAQUIDEA
RESISTENCIA LESION VENOSA
MASTOIDES EN RX
LESION MEDULAR
 DAVO2= (Satu Art - Satu Ven yugular) X
1.34 X Hb

100

DAVO2 < 4 o una SJO2 > 75% : Hiperemia

DAVO2 > 9 o una SJO2 < 50% : Isquemia