Manual PROA 2016

GUA PARA LA IMPLEMENTACIN DE UN PROGRAMA DE OPTIMIZACIN
DE ANTIMICROBIANOS (PROA) A NIVEL HOSPITALARIO
AGRADECIMIENTO
El comit de Antimicrobianos, PROA y

Resistencia de la Asociacin Panamericana
de Infectologa (API) quiere agradecer al
Asociacin Panamericana de Infectologa (API) equipo de investigaciones en resistencia
Agosto 2016
ISBN 978-9942-14-766-0 antimicrobiana y epidemiologa Hospitalaria
de CIDEIM: Cristhian Hernndez,
Diseo e impresin: Hominem Editores
Edicin: Cristina Arboleda Marta Vallejo, Elsa de la Cadena y
Impreso en Quito - Ecuador
Tiraje: 3000 ejemplares
Adriana Correa, por sus valiosas
contribuciones al desarrollo
Derechos Reservados 2016
Prohibida su reproduccin total o parcial
del presente manual.
AUTORES
Dr. Luis Bavestrello
Medicina Interna - Farmacologa Clnica - Infectologa
Director Mdico de la Clnica Reaca
Via del Mar - Chile
Dr. Luis Cullar Ponce de Len

Medicina Tropical - Infectologa
Jefe del Servicio de Infectologa del Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplsicas
Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
Federico Villarreal
Lima - Per
Dr. Germn Esparza

Bacterilogo, Especialista en Microbiologa Clnica
Director del Programa de Control Externo en Microbiologa de
PROASECAL SAS
Profesor de Microbiologa de la Universidad Javeriana
Bogot - Colombia
Dra. Patricia Garca Caete

Mdica Microbiloga
Jefe del Laboratorio de Microbiologa
Profesora Titular. Departamento de Laboratorios Clnicos
Escuela de Medicina Pontificia Universidad Catlica de Chile
Santiago de Chile - Chile
Dr. Manuel Guzmn Blanco

Medicina Interna -Infectologa
Jefe del Servicio de Infectologa del Hospital Vargas de Caracas
Director Laboratorio de Microbiologa, Centro Mdico de Caracas
Caracas - Venezuela
GUA PARA LA IMPLEMENTACIN DE UN PROGRAMA
DE OPTIMIZACIN DE ANTIMICROBIANOS (PROA) A NIVEL HOSPITALARIO
CONTENIDO
Glosario 8
Dr. Gabriel Levy Hara
Infectologa Introduccin 10
Jefe de Unidad de Infectologa, Hospital General de Agudos
Carlos G. Durand Aspectos organizativos para la implementacin de un PROA 11
Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad Definicin e impacto del PROA 14
Maimnides
Buenos Aires - Argentina Estrategias de uso apropiado de antibiticos 17
Dr. MSc. MBA. PhD. Rodolfo Quirs Cules son los miembros que deben conformar
Medicina Interna - Infectologa el equipo del PROA 18
Gerente General Clnica Angel Foianini. Objetivos e indicadores del PROA 25
Santa Cruz de la Sierra -Bolivia
Mtricas para un PROA 29
Dra. MSc. FIDSA. Mara Virginia Villegas
Medicina Interna - Infectologa Ventajas y desventajas de las mtricas 30
Directora Cientfica rea de Resistencia Bacteriana y
Intervenciones educativas del PROA 32
Epidemiologa Hospitalaria del CIDEIM
Profesora adjunta Universidad del Bosque, Bogot, Colombia y El rol del laboratorio de microbiologa en el PROA 36
Universidad de Miami Programa Latino Americano, Miami, USA.
Cali - Colombia Conceptos a incorporar en las Guas de
Antimicrobianos del PROA 50
Dra. Msc. Jeannete Zurita
Principales barreras para el desarrollo de los PROA 59
Mdica Microbiloga
Jefe del Servicio de Microbiologa y Tuberculosis Hospital Conclusiones y recomendaciones 62
Vozandes Quito
Profesora Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica Programa de optimizacin de antimicrobianos paso a paso 63
del Ecuador
Quito - Ecuador Anexo 1: Pie de notas en el antibiograma 68
Anexo 2: Cmo utilizar de manera prctica la informacin

obtenida de las pruebas de susceptibilidad dentro
de un PROA 72
Anexo 3: Ejemplo de manejo de Infeccin del Tracto Urinario

(ITU) complicada en urgencias 82
Lecturas recomendadas 84
GLOSARIO
Antimicrobial Stewardship: Traducido al espaol como Progra- Fenotipo de resistencia antimicrobiana: Es la expresin de un me-
mas de Optimizacin de uso de Antimicrobianos (PROA), es el canismo molecular de resistencia antibitica que se refleja en un
conjunto de acciones enfocadas al uso seguro de antimicrobianos, antibiograma con un patrn determinado. Por ejemplo: BLEEs,
incorporando conceptos como indicacin correcta, dosis correcta, metilasas, VanA, etc.
ruta de administracin y duracin correcta.
Genotipo de resistencia antimicrobiana: Es el gen o conjunto de
Betalactamasas de espectro extendido (BLEEs): Son enzimas ca- genes que codifican un mecanismo de resistencia antimicrobiana
paces de conferir resistencia a las penicilinas, a todas las cefa- particular. Por ejemplo, CTX-M codifica una BLEE, mecA codifica
losporinas y al aztreonam, pero no a los carbapenmicos ni a las la PBP2a, MCR-1 codifica una fosfoetanolamina transferasa, etc.
cefamicinas y son inhibidas por el cido clavulnico.
Grupos Relacionados por el Diagnstico (GRD): Constituyen un
Costo biolgico (Fitness Cost): Es el desgaste energtico y/o meta- sistema de clasificacin de pacientes que permite relacionar los
blico que se genera en un microorganismo con la expresin de distintos tipos de pacientes tratados en un hospital, con el coste
un mecanismo de resistencia. Su impacto se refleja en una dismi- que representa su asistencia.
nucin en la virulencia y en la tasa de multiplicacin bacteriana.
Maldi-Tof: Es una tcnica de identificacin bacteriana a travs
Desescalar: Es la reduccin del espectro antimicrobiano que se de ionizacin utilizada en espectrometra de masas. Se denomina
realiza como parte de la antibiticoterapia dirigida, una vez que MALDI por sus siglas en ingls que se derivan de Matrix-Assisted
se tienen los resultados de los cultivos. Este trmino incluye varios Laser Desorption/Ionization (desorcin/ionizacin lser asistida
conceptos como terapia secuencial, si se pasa la misma molcula por matriz, en espaol) y TOF por el detector de iones que se aco-
de su administracin IV a su presentacin oral, o el cambio a una pla al MALDI y cuyo nombre procede tambin de sus siglas que en
molcula de otra familia de antimicrobianos con menor espectro, ingls hacen referencia a Time-Of-Flight.
pero con sensibilidad confirmada por el antibiograma.
Mdico hospitalario: Es el profesional dedicado al cuidado com-
Epidemilogo hospitalario: Es el profesional encargado de estudiar prehensivo de los pacientes hospitalizados. En otros pases es co-
la distribucin, la frecuencia, los factores predisponentes, las pre- nocido como mdico tratante.
dicciones y el control de enfermedades a nivel hospitalario.
Multirresistencia: Es la resistencia a tres o ms familias de antimi-
Farmacutico hospitalario: Es el profesional que se ocupa de servir crobianos.
a la institucin a travs de la seleccin, preparacin, adquisicin,
control, dispensacin e informacin de los medicamentos y otras Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (AGREE): Es una
actividades orientadas a conseguir una utilizacin apropiada, se- herramienta genrica diseada principalmente para ayudar a pro-
gura y costo-efectiva de medicamentos y productos sanitarios. ductores y usuarios de guas de prctica clnica, en la evaluacin
de la calidad metodolgica de estas.
8 9
El dramtico aumento del uso de antibiticos en los hospitales ASPECTOS ORGANIZATIVOS PARA LA
INTRODUCCIN
es uno de los factores asociados al incremento de la resistencia

bacteriana. Al mismo tiempo, la disponibilidad de nuevos an- IMPLEMENTACIN DE UN PROGRAMA PARA
tibiticos es cada da ms limitada, dejando a los clnicos con LA OPTIMIZACIN DEL USO DE
muy pocas o con ninguna opcin teraputica.
ANTIMICROBIANOS A NIVEL INSTITUCIONAL
Se ha reportado que entre el 30 al 50% del uso de antibiticos
a nivel hospitalario es innecesario e inapropiado. El uso in- Nivel bsico
adecuado de antibiticos conlleva a la seleccin de bacterias Conformacin y nombramiento del equipo de antibiticos
multirresistentes (MDR), las cuales se asocian a mayores das dependiente de la Comisin de Infecciones y Poltica Antibitica,
de hospitalizacin, mortalidad y costos. integrado al menos por especialistas en estas reas: enfermedades
infecciosas, farmacia hospitalaria y microbiologa, con eleccin de
La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA, sus miembros en funcin del liderazgo cientfico y profesional en
por sus siglas en ingls) public unas guas en las que cataloga el uso de antimicrobianos y las resistencias. Considerar la inclusin
como necesario y urgente que todos los hospitales desarrollen de especialistas en medicina intensiva, ciruga, pediatra y medicina
un programa institucional de Antimicrobial Stewardship, que preventiva.
en espaol se podra traducir como Programas de Optimizacin
de Antimicrobianos (PROA). Un PROA debe considerar varias Establecimiento de las funciones del equipo de antibiticos, que
intervenciones para reducir el uso inapropiado de antibiticos; incluyen: el diseo del PROA adaptado al centro, institucionalizacin
para ello implementa la optimizacin en la seleccin del anti- del programa, difusin a todos los profesionales implicados del
bitico, la dosis, ruta y duracin de la terapia para maximizar centro, y seguimiento del mismo.
la curacin clnica o aun la prevencin de la infeccin, as
como para limitar las consecuencias indeseables de la terapia Nivel intermedio
antibitica, como son la emergencia de resistencia, efectos ad- Normalizacin de las actividades del equipo de antibiticos, actas
versos y la seleccin de patgenos MDR. de reuniones, presentacin de informes y evaluacin peridica de
objetivos.
Los objetivos del presente manual son: deter-
Nivel avanzado
minar las actividades bsicas que se deben rea- Diseo de mapa de competencias para los distintos miembros
lizar dentro de un programa de optimizacin necesarios en el equipo de antibiticos y acreditacin de las
de antibiticos; sugerir la estructura organiza- actividades profesionales de los integrantes del equipo de antibiticos
cional bsica para la implementacin de este en sus actividades especficas. Acreditacin en Calidad del PROA.
programa; mejorar la productividad en relacin
con el consumo de antimicrobianos
10 11
Institucionalizacin fiable de consumos de antimicrobianos y para la implantacin de la

Nivel bsico prescripcin electrnica generalizada.
Aprobacin del PROA por la Comisin de Infecciones y Poltica
Antibitica del centro, con apoyo explcito de la Direccin del Nivel intermedio
hospital. En cuanto al talento humano, se requiere disponer de profesionales
para dedicar el tiempo de trabajo imprescindible, en funcin del
Nivel intermedio anlisis realizado para las actividades avanzadas del PROA.
Inclusin del PROA entre los objetivos estratgicos del hospital.
Accesibilidad a datos hospitalarios para la medicin de indicadores
avanzados (estancia y mortalidad por GRD = grupos relacionados por
Nivel avanzado
el diagnstico).
Inclusin de incentivos ligados a objetivos del PROA para los distintos
servicios asistenciales y los miembros del equipo de antibiticos.
En microbiologa se requieren los medios necesarios para la realizacin
de informes peridicos de resistencias, incluyendo un aislamiento por
Recursos tcnicos y humanos paciente y diferenciado por tipos de servicios.
Nivel bsico
Anlisis detallado de las necesidades de recursos talento humano en En farmacia se debe contar con el sistema de prescripcin electrnica
funcin de las actividades y objetivos planteados. asistida con disponibilidad de alertas informticas para alergias
medicamentosas, duracin de los tratamientos, riesgos de interacciones
Disponibilidad de profesionales para dedicar el tiempo de trabajo farmacolgicas y fomento de la terapia secuencial.
imprescindible segn el anlisis realizado para las actividades bsicas
del PROA. En caso de que exista necesidad de incrementar recursos Nivel avanzado
humanos, establecer acuerdos con la Direccin del centro respecto En cuanto a los recursos humanos, se requiere la disponibilidad de
a la redistribucin de tareas de los profesionales de los servicios profesionales para dedicar el tiempo de trabajo imprescindible en
implicados y/o al aumento del nmero de profesionales. funcin del anlisis realizado para las actividades excelentes del
PROA.
Disponibilidad de un lugar para mantener las reuniones del equipo
de antibiticos, contar con recursos informticos y medios para la En microbiologa, se debe contar con los medios necesarios para
formacin, as como posibilitar el acceso a bibliografa actualizada. la realizacin de informes peridicos de incidencia de patgenos
resistentes de inters segn mecanismos de resistencia especficos y
Accesibilidad a datos hospitalarios bsicos necesarios para la medicin clonalidad.
de indicadores (estancias e ingresos totales y por servicios).
En farmacia, se deben implementar sistemas de prescripcin
Para el rea de microbiologa, es necesario tener los insumos asistidos con consejo de ajuste de dosis segn la funcin renal y/o
necesarios para la realizacin de informes peridicos de resistencias. heptica del paciente, el peso y los parmetros farmacocinticos y
En farmacia, se requieren los medios necesarios para el clculo farmacodinmicos.
12 13
DEFINICIN E IMPACTO DEL PROA preciso, administrar las dosis apropiadas consistentes con los pa-
rmetros farmacocinticos y farmacodinmicos (PK/PD), y realizar
Los trminos usados para referirse a un programa de optimizacin cambios en el tratamiento de acuerdo con la respuesta clnica y los
de antimicrobianos PROA pueden variar considerablemente, encon- resultados microbiolgicos.
trndose en la literatura las siguientes denominaciones: poltica de
antibiticos, programas de control de antibiticos, manejo de an- Otro predictor importante de la probabilidad de terapia inapropiada
tibiticos y otros trminos intercambiables. Cualquiera que sea el es la prevalencia local de resistencia. Los clnicos debern conocer
trmino, normalmente se refiere a un programa general que tiene la epidemiologa institucional por servicios, los patrones microbio-
el objetivo de cambiar y dirigir el uso de antimicrobianos en las lgicos y la prevalencia de resistencia de acuerdo con el microor-
instituciones de salud. Para ello se han utilizado varias estrategias ganismo, para poder alcanzar una mayor probabilidad de terapia
individuales, como se exponen en la Tabla 1. apropiada.
En su concepto fundamental, el PROA se enfoca, entre otros, en el Una vez los resultados microbiolgicos y la informacin clnica es-
uso apropiado de antibiticos para ofrecer los mejores resultados cl- tn disponibles, el tratamiento deber ser ajustado, generalmente
nicos, menores riesgos de efectos adversos, promover el costo-efec- reduciendo el espectro antimicrobiano. Por ejemplo, de un antibiti-
tividad de la terapia, y reducir o estabilizar los niveles de resistencia co con espectro anti-Pseudomonas a otro que no tenga este espectro
bacteriana. La reduccin de la seleccin de bacterias resistentes du- cuando el patgeno es una Enterobacteriaceae, o retirar la cobertura
rante o al final del tratamiento, est asociada con resultados clnicos de Gram negativos cuando se documenta la presencia de Gram po-
adversos y mayores costos, por lo que se ha convertido recientemen- sitivos como nico agente etiolgico.
te en una meta de gran importancia para cualquier PROA.
La terapia de desescalamiento, as como la certeza de la heteroge-
Cualquier antibitico, utilizado apropiada o inapropiadamente, neidad del uso de los antibiticos, permitirn un balance entre el
afectar la ecologa bacteriana al ejercer presin selectiva y, por lo impacto del dao colateral (y de salud pblica) y el beneficio para el
tanto, seleccionar resistencia en mayor o menor grado. Por ello, el paciente en forma individual. La creacin de guas para su uso ser
uso de antibiticos se considera un factor determinante en la salud un aporte valioso para los mdicos y la institucin, pero especial-
pblica y difiere entonces de otros medicamentos. mente para el paciente.
En el caso de pacientes con infecciones severas, el PROA tiene ma- Los beneficios significativos demostrados de los PROA son los si-
yor importancia ya que el clnico desconoce el agente etiolgico y guientes:
tendr que escoger en forma emprica la mejor opcin teraputica.
Una de las metas del programa ser, entonces, impactar en la elec- Reduccin en un 20 a 50% en el uso de antimicrobianos
cin emprica adecuada de un antibitico; ya que, de lo contrario, Reduccin significativa en los costos, variable de acuerdo
existe una mayor morbi-mortalidad. con el pas y programa.
Minimizar los efectos adversos a las drogas.
El desenlace de mayor sobrevida ha sido reportado en innumerables Reduccin de infecciones por Clostridium difficile.
estudios. Para ello se requiere iniciar el tratamiento en el momento
14 15
Reduccin de las infecciones asociadas al cuidado de la TABLA 1. Estrategias para el Uso Apropiado de Antibiticos*
salud, debido al acortamiento de la internacin. Estrategia Procedimiento Personal Ventajas Desventajas
Minimizar las interacciones medicamentosas. Educacin Creacin de guas Comit de anti- Puede cambiar La educacin
Disminucin de la resistencia antimicrobiana. guas para el uso de microbianos para patrones de pasiva y/o
antimicrobianos. la generacin de comportamiento. incidental, sin
Educacin inicial guas. Educadores Evita prdidas continuidad,
En el Anexo 3 se expone un ejemplo de flujograma para la toma de individual o (mdicos, farma- en la autonoma probable-
decisiones en el manejo de la infeccin del tracto urinario compli- grupal de clnicos, cutico clnico). de quien pres- mente no sea
seguida de educa- cribe. suficientemente
cada, en la cual se incluyen conceptos como factores de riesgo para cin continua. efectiva.
desarrollar una infeccin por organismos MDR, estratificacin por Formularios/ Restringir la Comit de anti- Control ms Menor acep-
severidad y desescalamiento. Restriccin entrega de microbianos para directo sobre el tacin de los
antimicrobianos la generacin de uso de antimi- prescriptores
seleccionados slo guas. crobianos Percepcin de
para indicaciones Personal de Oportunidades prdida de
aprobadas. aprobacin (m- para educacin autonoma en
dico, infectlogo, individual. quienes pres-
farmacutico criben
clnico). Se requiere dis-
ponibilidad de
tiempo completo
para consulta.
Revisin y Revisin diaria de Comit de anti- Mayor La adherencia a
retroalimen- antimicrobianos microbianos para aceptacin y las recomen-
tacin seleccionados para la generacin de aprovechamien- daciones es
evaluar idoneidad. guas. to por parte de voluntaria.
Contactar a quie- Personal de revi- efectores.
nes prescriben y sin (generalmen- Evita prdida
recomendar tera- te farmacutico de autonoma
pia alternativa. clnico). de quienes
prescriben
Oportunidades
para educacin
individual.
Asistencia Uso de tecnologas Comit de anti- Provee datos Requiere una in-
computari- de la informacin microbianos para especficos por versin signifi-
zada para implementar crear lineamientos paciente, cuyo cativa de tiempo
las estrategias en sistemas com- impacto es y recursos para
previas. putarizados. probablemente implementar
Sistemas ex- Personal para mayor (servicio sistemas sofisti-
pertos proveen aprobacin o asistencial). cados.
recomendaciones revisin (mdicos, Facilita otras
especficas para farmacuticos) estrategias.
cada paciente en Programadores de
el sitio de aten- sistemas.
cin (entrada de
rdenes).
*Adaptado de: MacDougall C, Polk RE. Antimicrobial stewardship programs in health care systems. Clin Microbiol
Rev. 2005 Oct; 18(4):638-56.
16 17
Una encuesta internacional que se desarroll en los cinco conti- institucin, sino que en forma sinrgica debe trabajar da a da en
nentes y fue publicada recientemente, mostr que adems de las conjunto, por ejemplo, mediante la visita a los pacientes o recorridos
estrategias globales sealadas en la Tabla 1 existen varias inter- clnicos por parte de los involucrados en el PROA.
venciones que han sido adoptadas, la mayora de ellas con xito, por
una alta proporcin de los PROA a nivel global. A continuacin, se describen algunas de las funciones principales de
cada uno de los miembros del equipo del PROA.
Las ms utilizadas son la adaptacin de guas de tratamiento y pro-
filaxis quirrgica a cada institucin, el asesoramiento telefnico por Especialista en enfermedades infecciosas
infectlogo o microbilogo y/o visita conjunta a los pacientes entre El mdico especialista en enfermedades infecciosas es esencial para
los dos especialistas sealadas en la Tabla 1. el PROA. l deber, dentro de sus funciones, establecer el liderazgo
del diseo, implementacin y evaluacin del programa. El lideraz-
go del especialista en enfermedades infecciosas permite aumentar la
CULES SON LOS MIEMBROS QUE DEBEN aceptacin y el cumplimiento del programa por otras especialidades
clnicas, adems de disminuir la percepcin de que el PROA es prin-
CONFORMAR EL EQUIPO DE PROA? cipalmente un plan de ahorro de costos. Su trabajo deber incluir
actividades de coordinacin y colaboracin con el farmacutico, mi-
Establecer un equipo multidisciplinario para el desarrollo de un crobilogo clnico, epidemilogos hospitalarios y la administracin
PROA es esencial en la promocin de una atencin segura a los del hospital. Adems deber participar activamente durante las in-
pacientes. El liderazgo de un mdico especialista en enfermedades terconsultas, fomentar el desarrollo de jornadas educativas en el uso
infecciosas y un farmacutico hospitalario con estudios en enfer- adecuado de antimicrobianos y motivar estrategias de investigacin
medades infecciosas son elementos clave que, sumados a los repre- dentro de la institucin. Es importante contar con un mdico infec-
sentantes de los procesos asistenciales, al control de infecciones, a tlogo con disponibilidad en la institucin para proporcionar una
la seguridad del paciente y de la seccin de calidad institucional, gua clnica de apoyo operativo en el programa. Adems, el especia-
permitirn el adecuado desarrollo del PROA. En pases con recursos lista en enfermedades infecciosas tiene la funcin de establecer un
econmicos limitados, se debern realizar ajustes en el diseo del consenso general respecto al contenido de las guas y directrices ins-
programa debido a la ausencia de alguno de los actores principales titucionales entre diferentes departamentos clnicos y especialidades.
para la ejecucin del mismo. Sin embargo, estos ajustes no debern
afectar la formulacin de estrategias, el establecimiento de metas y Microbilogos clnicos
el compromiso multidisciplinario de las partes en la institucin. El rol imprescindible del microbilogo clnico ser detallado en la
siguiente seccin. A modo de sntesis, este especialista proveer al
En las unidades de terapia intensiva es comn tener especialistas programa de elementos fundamentales como:
en cuidados intensivos, cirujanos o farmacuticos expertos en aten- a) Un informe diario al mdico prescriptor respecto de aisla-
cin crtica, capaces de realizar las actividades operativas diarias mientos bacterianos y antibiogramas, incluyendo los re-
de un PROA. En cualquier caso, esta presencia no debe reemplazar sultados preliminares, tanto de exmenes directos como
la responsabilidad y experiencia adicional de un equipo multidis- de cultivos.
ciplinario dedicado a supervisar el uso de antimicrobianos en la
18 19
b) Aportar informacin actualizada idealmente semestral Si el recurso del especialista en enfermedades infecciosas es limitado,
acerca de la resistencia en diferentes unidades del hospital. el farmacutico clnico podr realizar actividades que permitan re-
Esto permitir actualizar las guas teraputicas, definir los ducir costos, tales como recomendar la conversin de agentes intra-
antimicrobianos cuya utilizacin deber ser ms estricta- venosos a orales, dosificacin adecuada, duracin del tratamiento,
mente vigilada y los servicios asistenciales que requieren notificacin al mdico tratante respecto a mltiples antimicrobianos
de un control ms estricto. de espectro superpuesto en un mismo paciente. Tambin podran
c) De implementarse, el informe de antibiograma selectivo identificar las prescripciones de antimicrobianos para microorganis-
permitir identificar la sensibilidad a determinados frma- mos que presenten una falsa susceptibilidad (in vitro) o resistencias
cos (ms antiguos, de menor costo y/o con menor presin naturales, as como la suspensin de tratamientos prolongados o la
selectiva de resistencia). De este modo, el mdico prescrip- restriccin del uso de ciertos antimicrobianos.
tor no se ver tentado a utilizar drogas ms costosas o
de espectro ms amplio sin necesidad. Otro papel que podra desempear es liderar procesos de auditoras
como parte integral de los crculos de calidad, lo cual contribuye
Farmacutico hospitalario como herramienta educativa o como base para intervenciones que
Se requiere la presencia de farmacuticos hospitalarios. Idealmente, busquen mejorar las polticas de prescripcin de antimicrobianos.
ellos debieran contar con un entrenamiento en el uso apropiado de
antimicrobianos para establecer y mantener el PROA. Estos podrn Adicionalmente, la presencia de un farmacutico en los servicios
realizar la mayora de las actividades del da a da del programa, de emergencias ofrece un valor agregado en la atencin de los pa-
incluyendo la educacin institucional en el uso adecuado de anti- cientes contribuyendo a las prcticas adecuadas de prescripcin en
microbianos segn se defini en la gua de PROA. Tambin podran tiempo real, la verificacin de las prcticas de distribucin y dispen-
contribuir en el desarrollo de protocolos de terapia emprica dirigida sacin de medicamentos, como tambin la identificacin de posibles
desde la perspectiva de farmacodinamia y farmacocintica de los interacciones medicamentosas durante la atencin urgente.
antimicrobianos, y retroalimentacin a los equipos clnicos de aten-
cin. Otras actividades diarias importantes son la revisin previa y Epidemilogo hospitalario
posterior a la prescripcin, la revisin de casos complejos junto con El epidemilogo hospitalario es un miembro importante del equipo
el equipo del PROA, la asistencia a las reuniones educativas y las multidisciplinario del PROA a nivel institucional. Como parte de
visitas en sala. sus funciones, deber participar en la adaptacin y/o el desarrollo
de las guas que permitan estandarizar el manejo de los pacientes
Sin embargo, necesitarn apoyo de un mdico especialista en enfer- con profilaxis mdica o quirrgica as como tambin el tratamiento
medades infecciosas frente a decisiones clnicas en la interpretacin de las infecciones frecuentes, reduciendo la variabilidad observada.
de los reportes de laboratorio, hallazgos radiogrficos, historial m- Para ello se debern seguir las pautas establecidas por la institucin
dico y exploracin fsica de los pacientes. Los farmacuticos gene- para la adaptacin de guas clnicas en cuanto a su fuente, el nivel
rales podrn identificar casos de especial inters y comunicarlo al de evidencia, la periodicidad de su revisin y la medicin del nivel
equipo del PROA. de adherencia a las mismas.
20 21
Adems, el epidemilogo hospitalario deber tener bajo su respon- Otros profesionales de la salud que podran ser convocados al PROA
sabilidad el desarrollo de las mtricas que permitan monitorear el son:
cumplimiento de los objetivos del PROA. Para ello deber interac-
tuar con el rea de Tecnologa de la Informacin (Departamento Mdicos hospitalarios
de Sistemas) para identificar las fuentes de informacin necesarias Incluir a mdicos hospitalarios como apoyo en el desarrollo del
para la elaboracin de los indicadores. Una vez desarrollados, de- PROA, permite que, en la primera lnea de atencin a los pacientes,
ber asegurar la calidad de estos indicadores a travs de estrategias exista una persona con total disponibilidad para explicar y aplicar
de validacin en conjunto con el rea de Calidad de la institucin. los principios y prcticas del programa. Idealmente, debiera involu-
Como toda actividad vinculada a la mejora asistencial, deber adhe- crarse en el PROA al menos un mdico representante de las Unida-
rir a los procesos de mejora continua (Planificar, Ejecutar, Controlar, des de Internacin consideradas como clave (Emergencias, Terapia
Ajustar). Intensiva, Medicina Interna, Cirugas, y otras, segn las caracters-
ticas particulares de la institucin), de tal modo que se faciliten las
Por ltimo, el epidemilogo hospitalario tendr la responsabilidad interacciones entre el equipo.
de colaborar en el desarrollo de trabajos de investigacin a partir
de la informacin generada por el PROA. Esto permite consolidar Un mdico hospitalario puede participar en diferentes niveles dentro
las estrategias implementadas y contribuir al conocimiento mdico del PROA, desde la atencin directa del paciente hasta la socializa-
general. cin de las guas de uso apropiado de los antimicrobianos con todas
las especialidades, explicando los principios de una adecuada tera-
Durante la implementacin del PROA, el comit de control de infec- pia emprica, el concepto de desescalar y la duracin adecuada del
ciones deber fortalecer un conjunto de estrategias para la preven- tratamiento antibitico a nivel individual. Su rol es determinante
cin y el control de la transmisin de microorganismos multirresis- para alcanzar una adecuada implementacin de las guas del pro-
tentes con el objetivo de lograr el impacto esperado. Dentro de estas grama, reducir la estancia hospitalaria e impactar en la disminucin
estrategias estn la vigilancia epidemiolgica diaria de pacientes de los recursos y costos asociados a la atencin. Los mdicos hos-
infectados, el cumplimiento de barreras de contacto y la higiene de pitalarios debern trabajar en forma coordinada con el infectlogo
manos. El equipo de control de infecciones debe generar escenarios y consultar si existe discrepancia en el manejo de los antibiticos
que fortalezcan los canales de comunicacin entre el laboratorio de definidos en la gua institucional de uso apropiado de antimicro-
microbiologa y los mdicos de la institucin, para dar un especial bianos. Su papel ms importante es ayudar en la adherencia a estas
nfasis en la importancia de ajustar los tratamientos antibiticos a guas y, por lo tanto, su entrenamiento y consenso deber estar a
los cultivos microbiolgicos y alentar estrategias como desescalar, cargo del infectlogo asignado al PROA.
cuando se haya iniciado empricamente una terapia antimicrobiana
de amplio espectro. Los epidemilogos hospitalarios pueden contri- Rol de la enfermera en los Programas de Optimizacin
buir al programa con su experiencia en la vigilancia y el diseo de de Antimicrobianos
estudios que pueden ser tiles en el anlisis de los hallazgos identi- La participacin de enfermeras lderes para el PROA en escenarios
ficados durante la ejecucin del PROA. de atencin crtica ha revelado que su labor permite el desarrollo de
programas de educacin que fortalecen los conocimientos y prc-
22 23
ticas en el uso adecuado de los antimicrobianos, vigilando la dura- del programa. Si el apoyo administrativo es deficiente, la capacidad
cin de la administracin de antimicrobianos por va intravenosa. para cumplir con las recomendaciones de uso de antimicrobianos
Su valor en estos programas radica en la mayor cantidad de tiempo se ver afectada. La gerencia hospitalaria debe garantizar la dispo-
que pasan junto al paciente y la capacidad de articular, en el esce- nibilidad de personal calificado y asegurar un espacio y un equipo
nario de atencin, los conceptos de los riesgos del tratamiento con adecuados de trabajo. Tambin deber analizar, conjuntamente con
antimicrobianos intravenosos, as como los beneficios resultantes el equipo del PROA, los datos y recomendaciones durante las reu-
de la terapia secuencial. Tambin juegan un papel definitivo en el niones que definen las polticas hospitalarias.
fortalecimiento de estrategias de cuidados de la herida y prevencin
de la flebitis, campaas y seguimiento a la higiene de manos y ba- La gerencia deber poner a disposicin del equipo de PROA tecno-
rreras de contacto. logas de la informacin en funcin de la gestin en el consumo de
antimicrobianos, a travs de la vinculacin de los registros mdi-
Generalmente, las enfermeras lderes de un PROA cumplen un rol cos de los pacientes con farmacia, laboratorio de microbiologa y
destacado en la transformacin de las prcticas inadecuadas dentro servicios clnicos. Finalmente facilitar la generacin de estrategias
de un servicio hospitalario, y tienen adems un gran potencial de para mejorar la prescripcin de antimicrobianos, educacin mdica,
influencia, incluso con ms eficacia que las estrategias aisladas de auditora y monitorizacin del cumplimiento de protocolos.
educacin ya que interactan con mdicos de diferentes especiali-
dades.
OBJETIVOS E INDICADORES DE LOS PROA
Rol del ambiente fsico
Si bien no forma parte activa de la vigilancia y evaluacin de la
Nivel bsico
pertinencia de los tratamientos antibiticos, la limpieza y desinfec-
El PROA debe especificar que sus objetivos genricos son, en este
cin del ambiente fsico son fundamentales para evitar la transmi-
orden: a) mejorar los resultados clnicos de los pacientes con infec-
sin cruzada de microorganismos. Las malas prcticas en limpie-
ciones; b) minimizar los efectos adversos asociados a la utilizacin
za y desinfeccin hospitalaria impiden que las tasas de resistencia
de antimicrobianos (incluyendo aqu la aparicin y diseminacin
antimicrobiana y de infecciones asociadas a la atencin sanitaria
de resistencias); y, c) garantizar la utilizacin de tratamientos cos-
disminuyan en el tiempo. Adicionalmente, la presencia de brotes por
to-eficaces.
bacterias multirresistentes impacta en el consumo de antibiticos de
amplio espectro que afectan a otras reas de la institucin.
El PROA debe definir indicadores medibles tanto de proceso como de
resultado, en funcin de los objetivos fijados, que permitan evaluar
Rol del rea administrativa el grado de consecucin de esas metas.
Es poco probable que pueda aplicarse con xito un PROA sin el aval
de la gerencia o administracin de la institucin. El compromiso En una fase inicial, el PROA debe establecer como prioridad el cono-
para la puesta en prctica de un PROA debe venir desde los niveles cimiento de la situacin basal de los indicadores y su anlisis para el
superiores de la administracin del hospital y verse reflejado en establecimiento y priorizacin de los objetivos especficos, as como
la disponibilidad de invertir recursos para el adecuado desarrollo la eleccin de estndares externos en el consumo (por ejemplo, da-
24 25
tos de la red europea de vigilancia de consumo de antibiticos), Los indicadores deben remitirse regularmente a la Direccin del cen-
resistencias (por ejemplo, datos de la red europea para la vigilancia tro y al Comit de Infecciones y Poltica Antibitica, o similar, con
de la resistencia antimicrobiana, considerando que estos datos son la realizacin de un informe reflexivo sobre los mismos. Esta infor-
slo de bacteriemias), calidad de prescripcin y resultados clnicos. macin debe extenderse a todos los servicios del hospital.
La periodicidad (mensual, trimestral, semestral, etc.) con que deben Nivel intermedio
recogerse los indicadores depender del propio indicador, del tama- Una vez conocido el nivel de situacin de partida, el PROA debe
o del centro o unidad y de las intervenciones implantadas. incluir objetivos especficos dentro de los genricos, priorizados en
funcin del anlisis de la situacin local.
En la medida de lo posible, los distintos indicadores de consumo de
antimicrobianos y de resistencias se referirn a los mismos perodos De manera adicional al indicador del consumo de antimicrobianos
de tiempo y unidades o servicios. en DDD/100 estancias se aade el de DDD/100 ingresos.
El indicador bsico recomendado para medir el consumo de anti- Los indicadores de consumo se deben medir tambin por grupos de
microbianos es el nmero de dosis diarias definidas (DDD) por cada antimicrobianos en funcin de indicaciones clnicas (anti-Pseudomo-
100 estancias, medido en funcin del antimicrobiano dispensado. nas, frmacos frente a Gram positivos resistentes, etc.).
Este indicador debe ofrecerse para el consumo global de antimicro-
bianos y para el consumo de antimicrobianos por reas (mdicas, Adems de lo referido respecto a los informes de resistencia, se in-
quirrgicas y de medicina intensiva), y por subgrupos o subfamilias cluir en estos la interpretacin de fenotipos asociados a mecanis-
de antimicrobianos segn su utilizacin clnica, e incluyendo ade- mos de resistencia.
ms el consumo de antimicrobianos especficos en funcin de su
mayor consumo o relevancia en cada situacin. Se realizarn evaluaciones de calidad de prescripcin de antimi-
crobianos mediante estudios transversales que permitan identificar
Se debe elaborar informes peridicos acumulados de resistencia a reas de intervencin o el impacto de las mismas, al menos en uni-
antimicrobianos en funcin de los puntos de corte recomendados dades o situaciones especficas seleccionadas, basndose en la re-
por CLSI o EUCAST, incluyendo un aislado por paciente, y clasifi- flexin de datos de consumo, resistencia o datos clnicos.
cando los mismos en extra hospitalarios y hospitalarios (vase
texto), y organizando de manera individual los de las Unidades de Como referencia de calidad de prescripcin, se utilizar el protocolo
Cuidados Intensivos (UCI). o gua del centro y, en su defecto, una gua clnica externa evaluada
y adaptada a la situacin epidemiolgica local. Para la metodologa,
La seleccin de los microorganismos y mecanismos de resistencia, y vase el texto.
los antibiticos para estos informes se realizarn de acuerdo con el
equipo de control de infecciones. Como indicadores de resultado, se incluir al menos un indicador
relacionado con efectos adversos y uno relacionado con el prons-
El PROA definir al menos un indicador de resultado clnico pronstico de las infecciones tratadas con antibiticos.
tico de la antibioticoterapia medible en el centro.
26 27
Nivel avanzado TABLA 2. Mtricas para un programa de optimizacin de uso de

Se realizar un anlisis peridico sobre el nivel de cumplimiento antimicrobianos
de los objetivos en funcin de los indicadores medidos. Tambin
Tipo de Indicador Construccin del indicador
se disearn planes de mejora y, en relacin a estos, se plantearn indicador
nuevos objetivos. Dosis Diaria Definida Dosis Diarias Definidas (DDD) c/1000 das-paciente
(DDD) = gramos de un agente consumido en un perodo x
Consumo de 1000/DDD x Total de das-paciente del perodo.
La medicin de DDD se realizar en funcin de los antimicrobianos antimicrobianos
Das de Tratamiento Das de Tratamiento (DDT) c/1000 das-paciente
administrados. (DDT) = das de tratamiento con un agente durante un
perodo x 1000/Total de das-paciente del perodo.
Gastos en antimicro- Gasto total de antimicrobianos consumidos en
Adicionalmente, se medirn la dosis diaria prescrita (DDP) y los das Gastos en bianos por paciente un perodo x1000 / Total de das-paciente en ese
antimicrobianos perodo.
de tratamiento (DDT), para unidades o antimicrobianos especficos.
Gastos por DDD Gasto total de antimicrobianos consumidos en un
consumida perodo / DDD consumidas en ese perodo.
A ms de lo referido anteriormente respecto a los informes de resis- DDD inapropiadas DDD inapropiadas / DDD consumidas.
tencia, se redactarn informes en base a puntos de corte epidemio- Adherencia a guas Indicaciones para una patologa ajustadas a una
lgicos (ECOFFs = epidemiological cut-off values, por sus siglas en clnicas gua clnica x 100 / Total de indicaciones para esa
patologa.
ingls). Desescalamiento Desescalamientos realizados de tratamientos
empricos iniciales x 100 / Total de tratamientos
Uso apropiado empricos indicados.
Se llevarn a cabo evaluaciones de calidad de prescripcin de an- de antimicro-
bianos Rotacin a va oral Tratamientos efectivamente rotados a va oral x
timicrobianos, mediante estudios longitudinales que permitan la 100 / Totalidad de tratamientos que pueden ser
rotados a va oral.
identificacin de reas de intervencin o el impacto de las mismas,
Duracin de Total de das de tratamiento para una patologa
al menos en unidades o situaciones especficas seleccionadas segn tratamiento dada / Total de casos tratados.
la reflexin de datos de consumo, resistencia o datos clnicos. Profilaxis pre-quirr- Profilaxis quirrgicas administradas dentro de
gica dentro de los 60 los 60 minutos pre-quirrgicos x 100 / Total de
minutos cirugas requiriendo profilaxis.
Como indicadores de resultado pronstico, se incluir al menos uno Profilaxis quirrgica Profilaxis quirrgicas suspendidas dentro de las
relacionado con efectos adversos y al menos dos relacionados con suspendida dentro de
las 24 horas post-ope-
24 horas post-operatorias x 100 / Total de cirugas
requiriendo profilaxis.
el pronstico ratorias
Mortalidad Egresos fallecidos por tipo de infeccin / Total de
hospitalaria pacientes con esa infeccin.
Los indicadores que se recomiendan en el PROA se encuentran en la
Tiempo promedio de Das de internacin por tipo de infeccin / Total de
Tabla 2 y las ventajas y desventajas de estas mtricas se encuentran internacin pacientes con esa infeccin.
en la Tabla 3. Resultados Readmisin Pacientes con infeccin readmitidos dentro de los
hospitalaria a 30 das 30 das post-alta / Total de pacientes egresados
vivos con esa infeccin.
Infeccin por Nmero de infecciones no duplicadas por tipo
microorganismos MDRO en un perodo x 1000 / Total de das-pa-
resistentes a mltiples ciente en ese perodo.
medicamentos (MDRO)
Infeccin por Nmero de infecciones por Clostridium difficile de
Clostridium difficile adquisicin hospitalaria en un perodo x 1000 /
Total de das-paciente en ese perodo.
28 29
TABLA 3. Ventajas y desventajas de las mtricas de consumo de un Estrategias asistidas por computador
programa para la optimizacin del uso de antimicrobianos Un PROA abarca muchas de las estrategias diseadas para optimizar
el uso de antibiticos en un entorno determinado, es decir, para
Unidad de Definicin Clculo Construccin Ventajas Inconve-
medida nientes evitar la falta de tratamiento de la infeccin y reducir al mnimo el
Dosis media Sencillo Dosis Diarias Sencillez No es uso excesivo de antibiticos que podran contribuir a la seleccin de
de manteni- Definidas de clculo. til para patgenos resistentes. Los mtodos para la administracin varan,
miento diario (DDD) c/1000 Uso muy poblaciones
de un frmaco das-paciente extendido con dosifi-
pero, por lo general, puede ser clasificada como persuasiva (provi-
utilizado para su = gramos de que facilita caciones es- sin de la educacin y la retroalimentacin sobre el uso de los anti-
principal indica- un agente comparacio- peciales (ej., biticos) o restrictiva (requiere la aprobacin para el uso particular
cin en adultos consumi- nes tempo- poblacin
Dosis Definidas por do en un rales en una peditrica, de un antibitico).
Diarias el Centro Cola- perodo x unidad o insuficiencia
Definidas borativo para 1000/DDD centro y con renal, etc.).
(DDD) la Metodologa x Total de otros centros Las dosis
Las computadoras se han vuelto cada vez ms comunes en las insti-
Estadstica de das-paciente asistenciales reales con tuciones mdicas y pueden ser utilizadas para facilitar la aplicacin
Medicamentos del perodo. (benchmar- frecuencia de programas integrales de uso racional de antibiticos. La adminis-
(Collaborating king). difieren de
Centre for Drug Permite las DDD tracin de antimicrobianos que incorpore programas de computador
Statistics Me- evaluar el (sobre- puede ser tan simple como vinculacin de pautas antimicrobianas
thodology) de impacto de estima el
la Organizacin variaciones consumo
de la institucin a la prescripcin electrnica, o puede ser ms so-
Mundial de la debidas a cuando se fisticada, como un sistema en el que se pueda incluir informacin
Salud (WHO) cambios en utilizan dosis
http://www. los patrones mayores y lo
de apoyo a la decisin tomada, que proporcione recomendaciones
whocc.no/ de uso (ej. infraestima individualizadas a travs de la alimentacin al programa de diversos
atcddd/ dosis de con dosis factores especficos del paciente.
carga). bajas).
Nmero de Complejidad Das de Minimiza No consi- Se han creado programas de computacin que emiten una alerta
das que un variable Tratamiento el impacto de dera las dosis
paciente recibe (DDT) c/1000 la variabili- empleadas. cuando se prescribe una combinacin de antibiticos que lleven a
un determinado das-paciente dad de dosis No la superposicin de espectros de actividad antimicrobiana. Tambin
antimicrobiano, = Das de empleadas considera
independien- tratamiento (discrepancia variaciones hay programas que vinculan la informacin de los pacientes en los
Das de temente de la con un agen- entre DDD y debidas a computadores, haciendo recomendaciones para el mejor rgimen
tratamien- cantidad y dosis te durante DDP). cambios en
to (DDT) utilizadas. un perodo til para los patrones
antimicrobiano, complementando con interaccin de medicamentos
x 1000/Total medir de uso (ej. y ajustando las dosis de acuerdo a la funcin renal o heptica o
de das-pa- consumo en dosis de los antecedentes alrgicos del paciente. Estos programas han de-
ciente del pacientes carga).
perodo. peditri- Precisa de mostrado la disminucin en reacciones alrgicas a los antibiticos,
cos o con una mayor disminucin en las dosis excesivas de los mismos y la disminucin
insuficiencia inversin de
renal. tiempo para en la terapia inapropiada de acuerdo con la susceptibilidad anti-
su clculo microbiana del microorganismo aislado en el paciente. Tambin se
que las DDD
y DDP.
han reportado reducciones significativas en los costos hospitalarios
totales y la duracin de la estancia hospitalaria.
30 31
Se debe resaltar que una vez que se establece el sistema, sigue sien- Intervenciones restrictivas
do necesaria una vigilancia estrecha. Nivel bsico
Es necesario desarrollar una gua frmaco-teraputica que indique
el procedimiento normalizado para la inclusin/exclusin de frma-
INTERVENCIONES EDUCATIVAS EN EL PROA cos especficos para antimicrobianos. Este documento tambin debe
incluir el informe del equipo de PROA.
Nivel bsico
Se debe establecer un programa formativo continuo en el uso de Cualquier medida restrictiva para la indicacin de frmacos debe
antibiticos, que sea evaluable y est dirigido al menos a los pres- haber sido explicada a los prescriptores, debe adaptarse a los pro-
criptores ms relevantes, incluyendo especialistas en formacin. tocolos del centro, tener la menor carga burocrtica posible y ser
razonablemente flexible. En ningn caso, las medidas restrictivas
Tambin es necesario priorizar las actividades encaminadas a la re- sern las nicas, ni sern priorizadas sobre las medidas de ayuda a
solucin de casos prcticos y la toma de decisiones. la prescripcin.
Para los antimicrobianos nuevos que tienen un costo muy alto o una
Nivel intermedio alta toxicidad, podran considerarse medidas restrictivas temporales.
Se requiere evaluar las necesidades formativas de los prescriptores. Se desaconseja emitir rdenes de suspensin automticas (salvo en
Para ello, se debe llevar un registro de consultas sobre antibioterapia profilaxis quirrgica) y la rotacin cclica de antibiticos, salvo en
por los consultores y miembros del equipo de antibiticos. Tambin circunstancias excepcionales.
es necesario realizar un anlisis de los indicadores para el diseo de
estrategias formativas. Nivel intermedio
Es importante mantener una evaluacin peridica de los antibiti-
Es importante lograr la acreditacin del programa o programas for- cos y de las indicaciones incluidas en la gua frmaco-teraputica
mativos con obtencin de crditos de formacin. De igual manera, del hospital.
se deberan incluir actividades formativas en los objetivos indivi-
duales de las unidades y los especialistas del centro. De igual forma, se debe llevar a cabo una evaluacin peridica del
impacto positivo y negativo de las medidas restrictivas para frma-
Se recomienda, asimismo, incorporar el programa de antibioterapia cos concretos.
al plan de formacin especfica y obligatoria de especialistas en for-
macin, mediante un acuerdo con el Comit de Docencia, o similar. Deben considerarse medidas restrictivas temporales para determi-
nados frmacos en determinadas situaciones epidemiolgicas, que
Nivel avanzado puedan ser de ayuda para el control de dicha situacin.
Integrar herramientas de e-learning (educacin virtual a distancia
mediante canales electrnicos, utilizando aplicaciones digitales) Nivel avanzado
para el fortalecimiento continuo del equipo. En esta fase, se requiere la disponibilidad del equipo de PROA du-
rante las 24 horas del da, todos los das del ao.
32 33
Medidas no impositivas de ayuda a la prescripcin Para la Unidad de Cuidados Intensivos, existen aspectos especficos
Nivel bsico que se deben tomar en cuenta. Principalmente, se requiere priorizar
Para facilitar la prescripcin de antimicrobianos, es necesario elabo- el seguimiento de protocolos y guas clnicas, desarrollar campaas
rar guas o protocolos locales de profilaxis, tratamiento emprico y formativas, enfatizar en la importancia de la toma de muestras an-
tratamiento dirigido, basados en la adaptacin de guas externas a la tes de iniciar o cambiar la antibioterapia, necesidad de desescalar
situacin epidemiolgica y las costumbres locales. Estos instrumen- o ajustar el tratamiento con datos microbiolgicos, y normalizar la
tos se deben desarrollar con el consenso de los distintos servicios consulta a enfermedades infecciosas.
implicados y deben ser aprobados por el Comit de Infecciones, o
similar. Nivel intermedio
Evaluacin permanente (mediante AGREE) de la calidad de las guas
Estos protocolos se deben revisar peridicamente (al menos cada externas y la adaptacin sistematizada de las mismas al entorno
dos aos). Se requiere, adems, la disponibilidad de infectlogos o epidemiolgico local para la elaboracin de los protocolos locales.
expertos en el manejo clnico de enfermedades infecciosas y anti-
bioterapia para consultora. Desarrollar un programa de auditoras con objetivos prefijados en
unidades prescriptoras o en situaciones priorizadas o, de manera
Es necesario posibilitar el acceso informatizado a datos analticos, rotatoria, con evaluacin de la prescripcin y realizacin de reco-
microbiolgicos y radiolgicos de los pacientes en tiempo real. mendaciones no impositivas en tiempo real, previo acuerdo con los
prescriptores.
Para el anlisis de las tendencias locales en resistencia antimicro-
biana, elaborar un informe interpretado segn las normas estanda- Mantener programas activos de apoyo al manejo de determinados
rizadas establecidas por comits internacionales (CLSI, EUCAST) y problemas, como las bacteriemias, microorganismos de difcil trata-
promover que el laboratorio se encuentre adscrito a programas de miento, etc.
control de calidad externo. Se requiere que los antibiticos a vigilar,
hayan sido previamente discutidos y acordados por el comit de Contar con sistemas de alerta ante la disparidad entre sensibilidad y
PROA. Los reportes deben estar debidamente documentados y con antibitico prescrito, y dosificaciones potencialmente inadecuadas.
comentarios cuando proceda. Los comentarios deben tener sustento
bibliogrfico. Emplear tcnicas rpidas para la identificacin de microorganismos
resistentes que permitan la optimizacin precoz de tratamientos,
Otra medida importante es establecer procedimientos que garanticen cuando sean costo-efectivas.
la administracin segura de los antimicrobianos, como por ejemplo:
administracin inmediata de la primera dosis del antibitico una vez Nivel avanzado
prescrito, cumplimiento de la pauta y dosificacin de administra- Mantener una evaluacin peridica de las guas locales en cuanto
cin, evaluacin de posibles alergias, compatibilidad de infusiones, a su grado de acierto en los tratamientos empricos y sus resultados
tiempo de estabilidad de los frmacos. clnicos.
Desarrollar auditoras de prescripcin en todo el hospital.
34 35
EL ROL DEL LABORATORIO DE En general, entre los mtodos diagnsticos utilizados para la de-
teccin de -lactamasas, estn la prueba de sinergia y la prueba
MICROBIOLOGA EN EL PROA de doble disco combinado. Los resultados de estas pruebas deben
reportarse al mdico en forma de pie de nota en el antibiograma,
El laboratorio de microbiologa juega un papel fundamental en el explicando el mecanismo de resistencia. Tambin se podr suprimir
desarrollo del programa de optimizacin de antibiticos. La infor- el reporte de antibiticos de amplio espectro cuando la bacteria en-
macin generada por el laboratorio no slo es la base para la defi- contrada sea sensible a los de espectro reducido; esto permitir al
nicin de una terapia individual, sino que permite generar los datos clnico tomar mejores decisiones para una terapia adecuada. Las fi-
relacionados con las tasas de resistencia y los principales microor- guras 1 y 2 presentan ejemplos de los fenotipos asociados a este tipo
ganismos involucrados en las infecciones. Esta informacin es rele- de enzimas. En el Anexo 1 se puede encontrar informacin ms de-
vante en la terapia emprica y en la aplicacin de medidas de control tallada sobre las reglas de supresin para el reporte de antibiticos.
de infecciones.
Otra de las responsabilidades del laboratorio dentro del programa de
El laboratorio de microbiologa es el responsable de proveer resul- control de antibiticos, es la inclusin de recomendaciones para la
tados de calidad. Para ello, debe facilitar la entrega oportuna de los adecuada toma de muestras y el envo de las mismas al laboratorio,
mismos e implementar nuevas tcnicas de diagnstico que permitan de manera que puedan asegurar la calidad del resultado.
la identificacin rpida del agente etiolgico y sus mecanismos de
resistencia, especialmente la deteccin de -lactamasas a travs de Finalmente, es muy importante mantener una buena comunicacin
pruebas confirmatorias debido al gran impacto epidemiolgico de con los mdicos, ya que se deben considerar los resultados positivos
la transmisin. Dentro de las enzimas de mayor importancia a nivel dentro de un contexto clnico para evitar el tratamiento de pacien-
clnico y epidemiolgico estn las -lactamasas de espectro exten- tes con simples colonizaciones. A continuacin, se presentan dos
dido (BLEE) y las carbapenemasas. ejemplos con sugerencias para el reporte adecuado e interpretacin
teraputica del resultado.
Las BLEE pueden ser inhibidas por cido clavulnico, mientras que
las carbapenemasas requieren otros inhibidores de acuerdo con el
tipo de enzima. Por ejemplo, estn las sustancias como el cido
bornico utilizado para la deteccin de carbapenemasas tipo seri-
na (como KPC) y el EDTA, SMA o cido Dipicolnico que permite
la identificacin de carbapenemasas tipo metaloenzimas (como las
VIM y NDM). Recientemente, la CLSI adopt como mtodo de refe-
rencia el test colorimtrico Carba NP que permite la identificacin
de carbapenemasas por cambios en un indicador de pH cuando es
hidrolizado el carbapenmico indicador (Imipenem). Este test mues-
tra sensibilidad y especificidad >90% y la versin Carba NP II puede
utilizarse para diferenciar carbapenemasas en lugar de los mtodos
con inhibidores.
36 37
Figura 1. Fenotipo asociado a la presencia de -lactamasa de espectro extendido de la enzima. Otras familias de antibiticos permanecen estables a
(BLEE) en aislamientos de Enterobacteriaceae la hidrlisis como colistina, tigeciclina y fosfomicina. Es frecuente
Microorganismo: Klebsiella pneumoniae encontrar corresistencia con fluoroquinolonas y aminoglucsidos.
Tipo de muestra: Absceso intra-abdominal Se recomienda indicar que el resultado de fosfomicina es para uso
ANTIBITICO CIM INTERPRETACIN con fosfomicina disdica (IV).
Ampicilina/sulbactam 32 R
Figura 2. Fenotipo asociado a la presencia de -lactamasa de espectro extendido
Piperacilina/tazobactam 16 S (BLEE) en aislamientos de Enterobacteriaceae
Cefazolina 32 R
Microorganismo: Escherichia coli
Cefuroxima 32 R Tipo de muestra: Orina
Ceftriaxona 8 R ANTIBITICO CIM INTERPRETACIN
Ceftazidima 16 R Ampicilina 32 R
Cefepima 16 R Ampicilina/sulbactam 32 R
Aztreonam 16 R Piperacilina/tazobactam 16 S
Ertapenem 0.5 S Cefazolina 32 R
Imipenem 1 S Cefuroxima 32 R
Meropenem 1 S Ceftriaxona 8 R
Doripenem 1 S Ceftazidima 16 R
Ciprofloxacino 8 R Cefepima 16 R
Polimixina B 2 S Aztreonam 16 R
Fosfomicina 32 S Ertapenem 0.5 S
Tigeciclina 2 S Imipenem 1 S
Amikacina 16 S Meropenem 1 S
Gentamicina 8 R Doripenem 1 S
TMP/SMX 64 R Ciprofloxacino 8 R
Levofloxacino 2 S
Fosfomicina 32 S
Interpretacin del fenotipo en Figura 1: Se observa resistencia a
Amikacina 16 S
las aminopenicilinas, cefalosporinas de todas las generaciones y az-
treonam. Los carbapenmicos son estables a la accin de estas en- Gentamicina 8 R
zimas y en el ejemplo particular se muestra sensibilidad a piperaci- Nitrofurantona 32 S
lina/tazobactam que depender del tipo gentico de BLEEs (CTX-M TMP/SMX 64 R
es ms sensible que otras familias de BLEE) y el grado de expresin
38 39
40
ciado a la presencia de BLEE se encuentran en la tabla 4.
ciones urinarias bajas no complicadas est orientada hacia el uso
carbapenmicos son estables a la accin de estas enzimas. Se debe
de fosfomicina-trometamol (oral). No se recomienda el tamizaje de

deciprofloxacino, ya que es un mejor indicador de la presencia de
comendaciones para la interpretacin teraputica del fenotipo aso-

tigeciclina en aislamientos de orina por su escasa eliminacin. Re-
dicar que la interpretacin de fosfomicina en aislamientos de infec-
mutaciones que pueden llevar a falla teraputica. Es importante in-
nolonas y el uso de levofloxacino est supeditado a la sensibilidad
tico y causadas por Escherichia coli. No se recomienda utilizarlo
considerar la posibilidad de resistencia cruzada con las fluoroqui-

en Klebsiella productora de BLEE en ningn tipo de infeccin. Los
a infecciones urinarias sin impacto de sepsis grave o shock sp-
do sensible, su uso en productoras de BLEE estar condicionado
aztreonam. Aunque piperacilina/tazobactam muestra un resulta-
Interpretacin del fenotipo en Figura 2: Se observa resistencia a
las aminopenicilinas, cefalosporinas de todas las generaciones y
Interpretacin Pruebas confirmatorias Pie de nota Tratamiento de eleccin

del fenotipo asociadas
-lactamasa Test de BLEE con cido cla- Microorganismo pro- El tratamiento depender de la localizacin de la
de espectro vulnico. ductor de BLEE. No se infeccin y la estratificacin por severidad. Entre
extendido recomienda el uso de ce- las opciones se encuentran:
Puede realizarse mtodo falosporinas de tercera Carbapenmicos: (especialmente: ertapenem en
manual con discos combi- generacin ni aztreonam. paciente no crticos y meropenem en pacientes
nados o mtodo automtico. El uso de Piperaciclina/ con infecciones graves);
tazobactam est supedita- Fluoroquinolonas (si son sensibles y siempre y
do a la CIM a la severidad cuando la concentracin Inhibitoria mnima
de la infeccin y al crite- (CIM) sea 0.25ug/mL).
rio clnico. En infecciones Cefepima suele tener mayor resistencia a la hi-
graves considere un car- drlisis por BLEE, por lo que puede ser una alter-
bapenmico. nativa en infecciones leves a moderadas cuando
la CIM es 2g/mL. No se recomienda su uso
tipo asociado a la presencia de BLEE
en infecciones graves y/o cuando la CIM sea

4g/mL
Piperacilina/tazobactampuede ser utilizada para
el tratamiento de infecciones urinarias y bacte-
riemias con foco en orina o tejidos blandos, si
la CIM es 4ug/mL. No se recomienda su uso
en infecciones graves y se recomienda tener en
cuenta la CIM del patgeno involucrado.
Tigeciclina: Puede emplearse en infecciones mix-
tas intra-abdominales o de tejidos blandos. En
infecciones moderadas a severas se recomienda
su uso como parte de la terapia combinada.
Fosfomicina: La presentacin oral puede utilizar-
se para el manejo de ITU baja no complicada por
bacterias productoras de BLEE.
TABLA 4. Recomendaciones para la interpretacin teraputica del feno-
41
Figura 3. Fenotipo asociado a la presencia de carbapenemasas tipo Serina Figura 4. Fenotipo asociado a la presencia de carbapenemasas tipo Metalo-Car-
(KPC-like) en aislamientos de Enterobacteriaceae bapenemasa MBL (VIM, NDM, etc.) en aislamientos de Enterobacteriaceae
Microorganismo: Enterobacter cloacae Microorganismo: Providencia rettgeri

Tipo de muestra: Lquido pleural Tipo de muestra: Herida quirrgica
ANTIBITICOS CIM I ANTIBIOTICOS CIM I
Amikacina 16 S Amikacina 16 S
Cefotaxima 64 R Cefotaxima 64 R
Ceftazidima 32 R Ceftazidima 32 R
Ceftriaxona 64 R Ceftriaxona 64 R
Cefepima 16 R Cefepima 16 R
Aztreonam 32 R Aztreonam 4 S
Piperacilina/ 128 R Piperacilina/tazobactam 128 R
tazobactam
Ertapenem 2 R
Ertapenem 2 R
Imipenem 4 R
Imipenem 4 R
Meropenem 8 R
Meropenem 8 R
Doripenem 4 R
Doripenem 4 R
Ciprofloxacino 2 I
Ciprofloxacino 2 I
Fosfomicina 32 S
Fosfomicina 32 S
Polimixina B 2 S
Tigeciclina 2 S Interpretacin del fenotipo en Figura 4: En este ejemplo, se obser-
va resistencia a betalactmicos con inhibidores, todas las cefalospo-
Interpretacin del fenotipo en Figura 3: En este ejemplo tpico de rinas y carbapenmicos. Aztreonam no es un sustrato de las MBL,
una KPC, se observa resistencia a betalactmicos con inhibidores, por lo cual permanece estable y puede ser una opcin teraputica
todas las cefalosporinas y carbapenmicos. Aztreonam es hidroli- como parte de la terapia combinada. Fosfomicina y amikacina per-
zado por la carbapenemasa y se observa resistente. Polimixina B, manecen estables a la accin de esta enzima. Interpretacin del fe-
tigeciclina y fosfomicina permanecen estables a la accin de esta notipo asociado a la presencia de una carbapenemasa se encuentra
enzima teniendo en cuenta que pertenecen a familias diferentes de en la Tabla 5.
antimicrobianos. Es importante enfatizar que el perfil hidroltico de
las KPC es variable y pueden presentarse resultados inclusive con
sensibilidad a los carbapenmicos y cefepime; por lo cual su de-
teccin es crtica para frenar su diseminacin y hacer un abordaje
teraputico adecuado.
42 43
TABLA 5. Interpretacin del fenotipo asociado a la presencia de una mismo generando repulsin a las polimixinas. Recientemente se ha
carbapenemasa descrito la circulacin de un gen conocido como mcr-1 por Mobile
Interpretacin Pruebas Pie de nota Tratamiento Colistin-Resistance que codifica para una fosfoetanolamina trans-
del fenotipo confirmatorias de eleccin
asociadas ferasa que modifica el lpido A del LPS generando resistencia a las
Produccin de Test de Hodge Resultados consis- Se debe dar siempre terapia
polimixinas. Este gen, que inicialmente fue descrito en plsmidos
Carbapenemasas modificado tentes con la pro- combinada y considerar de circulantes en el sudeste Asitico y detectado fundamentalmente
DDC/SDD con duccin de carbape- acuerdo con la CIM la aso-
cido bornico y nemasas. Se sugiere ciacin de carbapenmicos en aislados de E. coli de origen animal. Sin embargo tambin se ha
EDTA/SMA aislamiento de con- del grupo 2 (meropenem o reportado este hallazgo en aislados de humanos y fue recientemente
Carba NP tacto e interconsul- doripenem) a dosis altas e
Blue Carba ta por infectlogo. infusin prolongada con encontrado en Amrica Latina (Argentina, Ecuador y Colombia). Los
Test de inactiva- polimixina B o colistina y/ reportes indican que la circulacin de este gen ha circulado por el
cin del carbape- otigeciclina y/o fosfomicina
nmico y/o aminoglucsido o el an- mundo por ms 30 aos, lo que muestra que no es un fenmeno
tibitico que sea reportado
DDC: Doble disco como sensible. En infeccio-
realmente nuevo. Se desconoce la razn por la cual su diseminacin
combinado nes por MBL, si es sensible, en especies diferentes a E. coli no ha sido tan exitosa como para
SDD: Sinergia de aztreonam podra ser parte
Doble Disco de la terapia combinado con otros mecanismos de resistencia pero que merece ser vigilado. Los
polimixina B. En algunas autores de este documento realizan las siguientes sugerencias para
carbapenemasas, cefepi-
ma puede tener resultados el tamizaje y vigilancia de este nuevo determinante de resistencia:
sensibles o sensible dosis
dependiente (SDD), sin em-
bargo, no se recomienda su Realizar el tamizaje de colistina por el mtodo de microdilucin
uso porque es afectado por
el inoculo bacteriano y hay en caldo. No se recomienda utilizar disco difusin o mtodo de
riesgo de falla teraputica. gradiente ya que se han reportado errores muy graves (falsos sen-
sibles) con el uso de estos mtodos.
Reportar los resultados de colistina en infecciones por bacilos

Recomendaciones para el tamizaje de polimixinas y Gram negativos multi-resistentes. Principalmente productores de
circulacin del gen mcr-1 carbapenemasas.
Las polimixinas (colistina y polimixina B), son antibiticos cati- Controlar los resultados de las pruebas de susceptibilidad para
nicos utilizados a nivel hospitalario para el manejo de infecciones colistina mediante el uso de cepas de referencia ATCC. Promover
por bacilos Gram negativos multi-resistentes, fundamentalmente que el laboratorio se encuentre adscrito a un programa de control
productores de carbapeneamasas. Estas molculas interactan con externo de la calidad.
el lpido A del lipopolisacrido (LPS) de membrana, generando su
desestabilizacin y posterior muerte celular. Algunas especies pre- Utilizar un punto de corte de sensibilidad a la colistina 2g/ml
sentan resistencia intrnseca a las polimixinas como son (Proteus, para todos los Gram negativos ( incluyendo no fermentadores de
Providencia, Serratia, Morganella, Edwarsiella, Burkholderia). En lactosa).
especies diferentes la resistencia se desarrolla principalmente por
mutaciones en el LPS que generan cambios en la carga elctrica del
44 45
Para la vigilancia de mcr-1 en Enterobacteriaceas se sugiere utili- ser autorizado para realizar ensayos microbiolgicos. Aunque, en
zar un punto de corte 4g/ml para considerar la realizacin de general, las tcnicas rpidas protemicas y moleculares, que ayudan
pruebas moleculares (PCR) en un laboratorio de referencia. en la toma de decisiones teraputicas y epidemiolgicas, no estn al
alcance de todos los laboratorios; en otros pases fuera de Amrica
En hospitales que utilizan polimixina B, un resultado de sensibili- Latina, han demostrado mucha utilidad en los PROA. Estas son:
dad a la colistina puede extrapolarse para este antibitico, ya que
no existen mecanismos de resistencia diferenciales entre las dos 1. PNA-FISH
polimixinas. 2. MALDI-TOF
3. Gene Xpert
En Enterobacteriaceas resistentes a colistina (principalmente Kleb- 4. FilmArray
siella y Enterobacter) se sugiere implementar precauciones de 5. PCR/ESI-MS
contacto hasta que los resultados moleculares descarten la pre- 6. Secuenciacin del genoma completo
sencia de mcr-1. Si el microorganismo produce simultneamente 7. PCR en tiempo real ( RT-PCR )
carbapenameasas, se sugiere continuar con las precauciones de 8. PCR
contacto hasta el egreso del paciente.
Como la mayora de estas tecnologas no se han implementado en
Aunque se ha descrito la presencia de mcr-1 en aislados de Sal- la rutina de muchos de los laboratorios asistenciales y por el mo-
monella, colistina no se encuentra indicado para el tamizaje pri- mento nicamente estn disponibles en laboratorios de referencia, y
mario, ni para el manejo inicial de los pacientes con infecciones teniendo en cuenta que se requiere un resultado rpido y a tiempo,
por Salmonella. Se sugiere contactar a su laboratorio nacional de las pruebas rpidas que se pueden utilizar este momento son:
referencia para las indicaciones del caso. 1. La coloracin clsica de Gram
2. Medios de cultivo cromognicos
3. Aglutinacin en ltex
Para entregar resultados oportunos y precisos es necesario 4. Antgenos en orina
establecer procedimientos de buenas prcticas para la 5. Blue Carba/ Carba NP
evaluacin microbiolgica rpida. 6. Pruebas de sinergia por difusin con disco
En la ltima dcada ha aparecido una pltora de pruebas diagns- En sus reportes, el servicio de microbiologa debe incluir comenta-
ticas sin precedentes que sirven tanto para la identificacin de los rios a manera de pie de nota, que le ayuden al clnico a interpretar
microorganismos como para la deteccin de marcadores genticos el significado de los aislamientos, la susceptibilidad y algunas ad-
de resistencia. Por lo que las pruebas microbiolgicas deben ser rea- vertencias de manejo.
lizadas y supervisadas por una persona experimentada, calificada en
microbiologa o su equivalente. Como recomienda la Organizacin Si el laboratorio incluye opiniones, comentarios e interpretaciones
Panamericana de la Salud, el personal debe tener entrenamiento de los resultados de las pruebas realizadas en la identificacin y
bsico en microbiologa y experiencia prctica relevante antes de sensibilidad, estos deben ser realizados por personal autorizado con
46 47
experiencia adecuada y conocimientos relevantes de la aplicacin internacionales exitosas:

especfica incluyendo; por ejemplo, requisitos regulatorios y tecno- Proveer un servicio de microbiologa de emergencia que cubra un
lgicos y criterios de aceptacin (OPS, CLSI, EUCAST, CLIA, CAP). horario extendido, fuera de la jornada regular.
Adems estas recomendaciones deben ser discutidas al interior del
Comit de Infecciones en el que participan los integrantes del PROA. Examinar diariamente y generar informes preliminares de los he-
Es importante prestar atencin particularmente a servicios como mocultivos.
UCI y Urgencias que pueden impactar en otras reas del hospital;
por ejemplo, en la generacin de brotes. Para ello es necesaria una Proporcionar a los mdicos los datos de las pruebas de sensibili-
comunicacin permanente entre el microbilogo, los mdicos y/o dad a los antibiticos a para orientar el tratamiento emprico y
enfermeras de estos servicios. dirigido.
Recomendaciones de buenas prcticas en microbiologa Aplicar reglas de supresin e interpretacin para antibiticos res-
Mantener un antibiograma acumulativo semestral y anual, que tringidos por el comit del PROA.
indique patrones de susceptibilidad para patgenos clave por
servicios de la institucin. Incluir comentarios a pie de nota en los reportes, para apoyar un
uso racional de los antimicrobianos.
Mejorar las prcticas para tests diagnsticos de infecciones por
patgenos ms prevalentes. Participar de las rondas diarias del microbilogo clnico /infect-
logo por las salas o viceversa (el infectlogo visita al laboratorio),
Incorporar pruebas rpidas para apoyar el diagnstico. para asesorar sobre pruebas diagnsticas e interpretacin de las
pruebas de susceptibilidad.
Contar con personal entrenado para interpretar la coloracin de
Gram. Instaurar pruebas de acuerdo con su capacidad y patge- Uso del Software Whonet
nos prevalentes. Whonet es un programa para el manejo de bases de datos y la ad-
ministracin de los resultados del laboratorio de microbiologa. Los
Posibilitar la consulta al servicio de microbiologa en eleccin, principales objetivos del programa son:
naturaleza y manejo de especmenes para diagnstico (especial- Optimizar el uso local de los datos del laboratorio.
mente en casos en los que el diagnstico diferencial es amplio). Promover la colaboracin entre diferentes centros a travs del
intercambio de datos.
Informar directamente al clnico cuando se detectan bacteriemias,
fungemias, infecciones menngeas o infecciones causadas por mi- El programa fue diseado para la administracin de los resultados
croorganismos multirresistentes. de rutina del laboratorio, pero tambin ha sido usado para alimentar
estudios de investigacin. El desarrollo del programa se ha enfoca-
Para apoyar el PROA, se sugiere que los Laboratorios de Microbio- do en el anlisis de datos, particularmente de los resultados de las
loga realicen las siguientes funciones de acuerdo con experiencias pruebas de sensibilidad y resistencia a antibiticos.
48 49
Las herramientas analticas de Whonet pueden facilitar: tibitico (ej.: el uso de ceftriaxona y la seleccin de BLEE), se asocia
La seleccin de agentes antibacterianos. a una reduccin en las tasas de resistencia al mismo; en muchas
La identificacin de brotes intrahospitalarios. otras situaciones, el efecto es limitado debido a la co-resistencia o al
La deteccin de problemas de control de calidad. Analizar la dis- bajo costo biolgico del mecanismo implicado. Por ello es muy im-
tribucin de las CIM de los antimicrobianos por especie (ver ejem- portante conocer qu mecanismos son prevalentes y cules podran
plos en el manual). aparecer con el uso indiscriminado de ciertos antibiticos que tienen
mayor presin selectiva, para hacer una planeacin ponderada de
Adems de examinar la resistencia a antibiticos, permite identifi- los antibiticos en cada situacin clnica. De la heterogeneidad del
car: uso de ellos, por bacteria y patologa, probablemente se logre un
Mecanismos de resistencia. mejor control de la resistencia bacteriana.
La epidemiologa de cepas resistentes.
El papel de la presin antibitica selectiva y el desarrollo de
Para descargar el aplicativo as como los manuales de instalacin la resistencia bacteriana.
y uso, puede consultar la siguiente direccin: http://www.who.int/ La sola exposicin bacteriana a los antibiticos no determina direc-
drugresistance/whonetsoftware/en/# tamente la aparicin de resistencia sino que causa la eliminacin
de bacterias sensibles, permitiendo la proliferacin de organismos
resistentes de una subpoblacin preexistente. Por otro lado, se han
visto mutaciones espontneas que aparecen durante la replicacin
CONCEPTOS INDISPENSABLES PARA LAS GUAS del ADN o a travs de la adquisicin horizontal de genes de otra
ANTIMICROBIANAS DEL PROA bacteria. Las bacterias tambin pueden contener genes pre-resis-
tentes, los cuales confieren bajo nivel de resistencia, pero le per-
miten a la bacteria sobrevivir a concentraciones subteraputicas de
La dosis diaria definida (DDD), como se ver ms adelante, se re-
antibiticos.
fiere a la medicin de un antimicrobiano concreto, a travs de una
frmula, para calcular el consumo de este antibitico a nivel hos- Dentro de una poblacin bacteriana, algunas bacterias pueden so-
pitalario. Esta medicin se ha considerado til para el estudio de brevivir (persistiendo) a las condiciones letales del antibitico; se
las tendencias de consumo de los antibiticos en hospitales, con el comportan como seres inactivos, incapaces de crecer en la presen-
objetivo de obtener una serie de indicadores estandarizados que se cia del antibitico, pero reasumiendo su funcin metablica cuando
utilizan para efectuar comparaciones sobre el uso de antibiticos desaparece el antibitico. Estas bacterias son fuente de acumulacin
entre distintas instituciones y pases. de mutaciones o de la adquisicin de elementos resistentes. Por ello
se considera que la concentracin del antibitico en el medio don-
El conocimiento de las tendencias de resistencia que proporciona de la bacteria est presente es de crtica importancia en trminos
regularmente el laboratorio permitir planear el uso de ciertos anti- de seleccin de resistencia, ya que concentraciones sub-inhibitorias
biticos para disminuir la presin selectiva. Aunque se ha reportado pueden seleccionar recombinaciones genticas, aumentando la tasa
que la disminucin del uso de un antimicrobiano, en un contexto de transferencia entre bacterias. Esta transferencia gentica se da a
donde existe ya el mecanismo de resistencia especfico para este an- travs de elementos genticos mviles.
50 51
En el ambiente clnico, la seleccin de un organismo resistente es un La importancia de la induccin vs. la seleccin de resistencia
proceso complejo que no se explica nicamente por la presin direc- Algunos de los mecanismos de resistencia reportados en bacterias
ta que ejerce el antibitico per se. Es importante considerar el fen- Gram negativas son: la produccin de enzimas que inactivan un
meno de co-resistencia, en el cualel uso de un antibitico conlleva grupo importante de antibiticos (como -lactmicos, quinolonas
a la resistencia de otra clase totalmente diferente de antibitico(s). y aminoglicsidos, entre otros); la alteracin del sitio de unin del
Ejemplos claros de este fenmeno son los antibiticos anti-anae- antibitico; la activacin de las bombas de expulsin y la baja re-
robios, la colonizacin por Enterococcus resistente a glucopptidos gulacin o modificacin de las porinas en la membrana externa. De
o el efecto de muchos antibiticos que permiten la infeccin por todos los mecanismos descritos, la produccin de -lactamasas es el
Clostridium difficile. ms prevalente en la actualidad y el de mayor impacto epidemiol-
gico, clnico y teraputico.
Tambin debe tenerse en cuenta que el uso de antibiticos en ani-
males y en el medio ambiente ha generado reservorios de genes Para entender cmo opera la resistencia antibitica es importante
resistentes que posteriormente se transmiten al humano. diferenciar entre induccin y seleccin de resistencia.
El costo biolgico de la resistencia bacteriana Induccin es la activacin de un gen resistente resultando en la pro-
Es tambin interesante considerar la nocin de costo biolgico o duccin de -lactamasas. Por ejemplo, cuando una bacteria como
fitness-cost. Este concepto est enfocado en la posibilidad de que Enterobacter cloacae es expuesta a un inductor como imipenem, el
la resistencia bacteriana impone un costo para la replicacin o via- gen AmpC, que codifica para la produccin de esta enzima, se ac-
bilidad del microorganismo por la carga energtica necesaria para tiva generando una alta produccin de la -lactamasa AmpC. Sin
mantener el mecanismo de resistencia. En estos casos, cuando el embargo, es un fenmeno temporal ya que no ha ocurrido una mu-
antibitico es removido desaparece su presin selectiva, por lo que tacin. Por eso cuando el inductor es removido, la produccin de la
la cepa resistente ser reemplazada por una sensible. Sin embargo, -lactamasa inducida se suspende, y la cantidad de -lactamasa en
si el costo biolgico es mnimo, la bacteria resistente no ser reem- el espacio periplsmico cae a su nivel basal en ms o menos seis u
plazada por la sensible y este bajo costo biolgico podra ser una ex- ocho horas. Adems, como imipenem es muy estable a la presen-
plicacin parcial de algunos estudios ecolgicos en los que persiste cia de AmpC, puede eliminar la bacteria, aunque ella produzca la
la resistencia o reaparece. enzima. De tal forma que la bacteria muere y no se selecciona. En
contraste, seleccin es cuando un antibitico elimina las bacterias
Por otro lado, se ha reportado resistencia antimicrobiana mucho con un fenotipo silvestre (wild type) que tiene baja produccin de
antes de la introduccin de un antibitico. Ejemplo de esto son los -lactamasas, pero no elimina a las mutantes hperproductoras de
reportes de bacterias resistentes en la Antrtica, donde la exposicin esta -lactamasa. Por otro lado, en una poblacin de organismos,
de las bacterias a antibiticos es improbable. Por tanto, la resistencia las mutaciones ocurren a una baja frecuencia (~1x107-1x108), pero
antimicrobiana puede ser parte integral de la evolucin bacteriana pueden llevar a que las bacterias de fenotipo silvestre inicien la pro-
y su seleccin se ha vuelto exponencial con el uso de antibiticos. duccin de grandes cantidades de -lactamasa (sin la necesidad de
un inductor) y su produccin se vuelve constitutiva.
52 53
Muchos antibiticos -lactmicos como las penicilinas y cefalos- tratamiento antibitico emprico de amplio espectro, a pesar de te-
porinas (a diferencia de los carbapenmicos), eliminarn las cepas ner la oportunidad de desescalar por antibiograma, particularmen-
silvestres, que son bajas productoras de -lactamasas, pero no lo- te en los pacientes con infecciones severas que presentan mejora
grarn ser estables frente a un nmero alto de la produccin de estas con el tratamiento inicial. An ms preocupante es la tendencia a
enzimas. Por lo tanto, el antibitico ser hidrolizado y, despus de continuar con el tratamiento antibitico sin encontrar evidencia de
pocas horas, las mutantes hperproductoras sern las predominantes infeccin.
y continuarn su replicacin. En este caso, la seleccin es perma-
nente. En las guas publicadas en 2007 para el desarrollo de programas
institucionales de uso de antimicrobianos IDSA-SHEA, se estableci,
Por todo lo anterior, en pacientes infectados, el fenmeno final es con grado de recomendacin A, que desescalar con terapia antimi-
la seleccin y no la induccin, ya que la bacteria sobrevive o muere crobiana emprica con base en los resultados del cultivo, lleva a una
de acuerdo al antibitico escogido. Esta diferencia hace parte del disminucin en la exposicin de los antimicrobianos y, por lo tanto,
concepto de presin selectiva. es una estrategia para lograr la disminucin de la resistencia y de los
costos. De all la importancia de laboratorios de microbiologa que
DESESCALAR en la disminucin de la presin selectiva trabajen con calidad y eficiencia.
Luego de iniciar un tratamiento con un antibitico emprico de am-
plio espectro, desescalar comprende cualquiera de los siguientes tres Debido a los pocos antibiticos para el tratamiento de P. aerugi-
escenarios: nosa existentes y casi ninguno en desarrollo, la utilizacin de un
1. El compromiso de suspender el tratamiento antimicrobiano si no antibitico anti-Pseudomonas para una Enterobacteriaceae es inade-
hay una infeccin bacteriana. cuada desde el punto de vista de dao colateral o presin selectiva.
2. Limitar o estrechar el espectro de cobertura antimicrobiana segn Estudios recientes han mostrado que la microbiota juega un papel
la respuesta clnica, los resultados de los cultivos y la suscepti- definitivo en la resistencia bacteriana y en la poblacin que poste-
bilidad de los patgenos identificados. Clsicamente se refiere a riormente podr infectar a un paciente. Alterar la microbiota intesti-
pasar de un antibitico que tiene espectro anti-Pseudomonas a nal de un paciente con un tratamiento anti-Pseudomonas cuando la
otro antibitico sin esta cobertura, cuando el cultivo reporta una P. aeruginosa no es causante de infeccin en ese momento, va en
Enterobacteriaceae. contra de un pilar fundamental de todo PROA. Adems se debe in-
3. El paso de terapia combinada a monoterapia. sistir sobre la responsabilidad que tiene la formulacin inapropiada
4. El paso de intravenosa (IV) a oral: esto en general ser posible a sobre la seguridad del paciente al incrementarle la posibilidad de te-
partir de las 72 horas de estabilidad clnica, incluyendo apirexia ner una infeccin por P. aeruginosa MDR, poniendo a la institucin
y asegurando la buena tolerancia digestiva del paciente. tambin en riesgo de una transmisin cruzada por esta bacteria,
cuyas opciones teraputicas son cada vez ms limitadas.
En los estudios de prctica clnica, las tasas de desescalamiento va-
ran del 10% al 70% en los ensayos especficamente diseados, lo Estrategias para el uso adecuado de antibiticos en un PROA
que sugiere que los conceptos mdicos son en realidad una barrera 1. Restriccin del uso de ciertos antibiticos
principal. Desafortunadamente, existe la tendencia a continuar el Una de las estrategias para lograr el uso adecuado de antibiticos es
54 55
la restriccin de su uso. Generalmente, la restriccin se basa en un es su limitacin para inhibir en forma permanente la replicacin de
formulario en el que algunos antibiticos son de libre formulacin, bacterias como P. aeruginosa.
mientras que otros requerirn la interconsulta por parte del mdico
infectlogo o mdicos asignados en el PROA (pre-autorizacin). Este Esta misma situacin se observa entre los carbapenmicos con es-
grupo deber contar siempre con un infectlogo y con el respaldo pectro antipseudomona; a mayor consumo stos, mayor incremento
de farmacia. de la resistencia de P. aeruginosa a estos antibiticos. En contras-
te, mltiples estudios han confirmado un impacto positivo en la
El objetivo de la poltica de restriccin deber impactar en el costo, ecologa hospitalaria cuando se restringe el uso de carbapenmicos
por la limitacin en el uso de antibiticos con precios ms altos o anti-Pseudomonas u otros antibiticos con actividad anti-Pseudo-
por la reduccin en la resistencia bacteriana (a travs de la limita- monas, para el tratamiento de Enterobacteriaceae y se reemplaza por
cin de antibiticos con mayor posibilidad de seleccionar resisten- ertapenem (el cual no tiene actividad anti-Pseudomonas).
cia), o debido a ambos factores.
Finalmente, el uso de cefalosporinas o de cualquier -lactmico que
El impacto, en ambos objetivos, probablemente se deba al efecto pueda ser hidrolizado por la produccin plasmdica BLEE permitir
educativo del especialista frente al mdico que lo orden. Deber la supervivencia de esta poblacin bacteriana y su predomino en el
ser una oportunidad para que el infectlogo o el grupo liderando tracto gastrointestinal del paciente. El tipo de BLEE definir enton-
el programa, puedan explicar al mdico que orden el antibitico ces a qu -lactmico podr sobrevivir y seleccionarse.
acerca del uso apropiado de los antimicrobianos formulados y que
En resumen, las ventajas y desventajas principales de las estrategias
estn restringidos, su administracin, duracin, efectos secundarios
restrictivas son:
y la interpretacin de la microbiologa institucional dentro del con-
Requieren personal entrenado y fcilmente localizable durante las
texto de su uso.
24 horas del da, 7 das a la semana.
Optimiza rpidamente el uso de antimicrobianos, por lo que puede
En el contexto clnico, la diferencia de varios antibiticos aun
ser recomendable en situaciones especiales (ej., exceso de consu-
de la misma clase, frente a la seleccin de resistencia (y, por
mo de antimicrobianos de difcil control, brotes epidemiolgicos).
ende, la razn de su restriccin) deber ser un argumento de-
Genera mayor oposicin por parte de los mdicos.
finitivo en la seleccin de unos antibiticos frente a otros. Por
Riesgo de aumentar la resistencia a otras drogas esenciales por
ejemplo, las diferencias entre quinolonas y su propensin para
exceso de utilizacin (para evitar completar formularios o evadir
seleccionar P. aeruginosa quinolona resistente, as como tambin
restricciones).
su impacto en la seleccin de ciertas cepas de Staphylococcus aureus
resistente a meticilina (SAMR) o C. difficile, se han explicado por la
2. Revisin conjunta y retroalimentacin
diferencia entre su habilidad para erradicar el organismo frente a
Esta estrategia ofrece algunas ventajas con respecto a las ms res-
su propensin para promover resistencia. Tal vez puede contribuir
trictivas: pueden llevarse adelante an con pocos recursos humanos
el hecho de que ya existen determinantes genticos de resistencia
disponibles; se acompaa de una actitud formativa de recursos que
en algunas de estas bacterias para quinolonas, por lo cual, el uso de
a su vez puede ser multiplicada por los mismos prescriptores (por
quinolonas no podr erradicarlas y sobrevivirn. Otra explicacin
ejemplo, recorridas con mdicos residentes de diferentes unidades
56 57
del hospital) y es considerablemente ms aceptada por los mdicos. El uso de diversas clases de antibiticos existentes, sin que se so-
Adems, tras un ao de implementacin de un PROA, los resultados brecargue especialmente un grupo, podra limitar el desarrollo de
en trminos de eficacia de adecuacin del consumo de antimicrobia- resistencias de los diferentes antibiticos utilizados, aunque todava
nos son comparables entre las estrategias ms persuasivas y aquellas falta evidencia en la eficacia de esta estrategia.
ms disuasivas o restrictivas.
En el anexo 2 se describe cmo utilizar de manera prctica la in-
En definitiva, el tipo de estrategias que se incorporarn en un PROA formacin obtenida de los perfiles de sensibilidad en un PROA, y
depender por completo de las caractersticas generales y especficas cmo esta informacin puede servir de base para el desarrollo de
de cada institucin. Por ejemplo, si un programa est recin siendo estrategias encaminadas al uso adecuado de antibiticos en una ins-
iniciado y el consumo de antimicrobianos es verdaderamente alto titucin.
en, al menos, determinadas unidades de internacin; es posible que
sea necesario restringir por formulario el uso de ciertos antimicro-
bianos en algunas unidades. Simultneamente, es imprescindible PRINCIPALES BARRERAS PARA EL DESARROLLO
que se pongan en marcha las recorridas conjuntas que permitirn
explicar el por qu de las restricciones, cul o cules seran las op- DE LOS PROA
ciones teraputicas, y otras cuestiones referidas al uso racional de
estas drogas. La mayora de los PROA a nivel mundial, en mayor o menor medi-
da e incluso aquellos consolidados en pases con mayores ingresos,
3. Rotacin de antibiticos ha enfrentado o sigue teniendo dificultades para su implementa-
Mediante la rotacin de antibiticos se pretende que el consumo cin y continuidad. El cuello de botella para la implementacin de
total se mantenga por debajo de un determinado umbral a partir programas efectivos y sustentables, tanto en pases desarrollados
del cual se desarrollaran resistencias, lo cual permitira un uso como en aquellos de menores ingresos, son con frecuencia sorpren-
ecolgico de los antibiticos. Desafortunadamente, en la prctica, dentemente similares: falta de suficiente liderazgo, compromiso y
la evidencia acumulada sugiere que la rotacin tiene una eficacia financiamiento.
limitada. Rotar uno o varios antibiticos en el tiempo ha tenido
innumerables limitaciones, como son: su uso en una poblacin que De hecho, muchas de estas barreras no estn estrictamente relacio-
podra seleccionar un mecanismo de resistencia y amplificarse por nadas con la escasez de recursos humanos o materiales. Una de las
la continuacin del mismo antibitico; toxicidad; no seguimiento deficiencias esenciales reside en elementos subjetivos: pobre per-
de la rotacin por desconocimiento o tipo de infeccin y mal diseo cepcin del problema y su impacto o desinters por parte de los
en los estudios que no pudieron demostrar su efectividad. Adems, potenciales actores principales (administradores, jefes de unidades,
modelos matemticos de la evolucin de la resistencia bacteriana prescriptores, etc.), esto sumado a la muy limitada educacin y en-
sugieren que rotar antimicrobianos es una estrategia pobre para pre- trenamiento sobre el serio problema relacionado con el uso y abuso
venir la emergencia de la resistencia. La estrategia que en la actua- de los antimicrobianos. Las principales barreras encontradas y bre-
lidad se considera ms prometedora consiste en la diversificacin o ves recomendaciones de cmo procurar superarlas se encuentran en
el uso heterogneo de antibiticos. la Tabla 6.
58 59
TABLA 6. Principales barreras encontradas y breves recomendaciones de COMPONENTE BARRERAS POSIBLES SOLUCIONES
cmo procurar superarlas DEL PROGRAMA
Prcticas La libertad teraputica es muy Capacitacin inicial seguida de
COMPONENTE BARRERAS POSIBLES SOLUCIONES prescriptivas valorada por muchos mdicos. educacin mdica continua, auditora y
DEL PROGRAMA retroalimentacin.
Falta de provisin estable de
Recursos humanos Baja disponibilidad de diferentes Alertar a las autoridades de la institu- medicamentos. Evitar demasiadas restricciones y/o
especialistas para crear y mantener cin acerca de los beneficios del PROA. necesidad de autorizaciones en el PROA.
un equipo PROA activo.
Entrenamiento de mdicos, microbilo- Respetar la lista de drogas esenciales
Los especialistas disponibles estn gos y farmacuticos. que deben incluirse en el formulario
sobrecargados con otras tareas. hospitalario.
Tender a que los PROA se conviertan
Las actividades de optimizacin y en un estndar de cuidado y sean ne- Alertar a las autoridades hospitalarias,
control del uso de antimicrobianos cesarios para las acreditaciones institu- responsables de las Farmacias y de los
no suelen ser remuneradas, pese a cionales. Departamentos de Compras acerca de
los beneficios que otorgan. la importancia de la provisin estable y
Procurar la remuneracin por estas ac- consistente de drogas, y el manejo rpido
tividades a sus integrantes clave y con y adecuado frente a la escasez de alguna
mayor dedicacin horaria. de ellas.
Guas y Existe una multitud de guas, fre- Seleccionar las guas ms adecuadas
Educacin en uso Entrenamiento sub-ptimo en los Revisin del currculo relacionado con recomendaciones cuentemente desactualizadas e/o y adaptables a cada institucin. No
racional de los aspectos microbiolgicos, ecolgi- la resistencia a antimicrobianos y uso teraputicas inapropiadas. importar recomendaciones que no se
antibiticos cos y farmacolgicos de la resis- prudente de los mismos, en las carreras ajusten a la realidad epidemiolgica y
tencia a los antimicrobianos. de Medicina, Farmacia, Qumica, Falta de recursos, tanto humanos presupuestaria de cada institucin.
Bioqumica y otras relacionadas, segn como materiales, en los laborato-
rios de microbiologa. Revisar y consensuar las guas que se
Los programas de educacin mdi- corresponda a cada pas de Amrica utilizarn junto con los efectores de las
ca continua hacia los efectores son Latina. mismas.
limitados. Falta de reconocimiento, por par-
Proveer de educacin mdica continua te de las autoridades de salud, de
Evitar solamente distribuir las guas sin
Muchos mdicos reciben informa- de alta calidad, certificada por la importancia de los laborato-
procurar una discusin y acuerdo previo.
cin principalmente proveniente instituciones de jerarqua. rios de microbiologa.
de las compaas farmacuticas. Dotar de insumos necesarios para el
La seleccin de drogas puede estar Adoptar combinacin de iniciativas, desenvolvimiento normal del laboratorio.
influenciada por dicha propagan- como por ejemplo, cursos a distancia
Contratar personal competente en los
da, incluyendo incentivos. con encuentros presenciales.
laboratorios.
Realizar iniciativas educativas conjuntas Optimizar el funcionamiento del
entre sociedades cientficas y gobiernos. laboratorio: calidad del trabajo,
Incluir la elaboracin y distribucin comunicacin con los mdicos, celeridad
amplia y suficiente de material educativo para el procesamiento de resultados, entre
y guas de tratamiento basadas en otros.
evidencias.
Participar en programas de control de
Visitas a los pacientes a travs de calidad.
recorridas clnicas conjuntas con
prescriptores, en particular en unidades Introducir pruebas rpidas que resulten
crticas o de cuidados intensivos. relevantes.
Control y supervisin por parte de las Control Un eficiente control y prevencin de infecciones es imprescindible para reducir
autoridades respecto de las actividades de infecciones el uso de los antimicrobianos. De todos modos, dado que su anlisis no es un
promocionales de las compaas objetivo de las presentes recomendaciones, sugerimos a los lectores recurrir a
farmacuticas. la bibliografa de referencia en la materia.
60 61
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES estos conceptos, la estrategia de desescalar es imprescindible para

disminuir el dao ecolgico a nivel hospitalario y en la comuni-
dad. El uso de antibiticos deber entenderse no como una solucin
Mltiples organizaciones nacionales e internacionales han repor- puntual para el paciente, sino como una responsabilidad de la salud
tado el problema creciente de la resistencia bacteriana no slo a pblica. Cada tratamiento inadecuado est generando la posibilidad
nivel hospitalario sino de la comunidad y se han publicado reco- de magnificar la resistencia y empeorar el problema. El buen uso de
mendaciones para afrontar el problema. Aunque la resistencia es un los antibiticos es una responsabilidad de todos, como lo es la no
fenmeno mundial, su mayor esfuerzo en la contencin y el manejo transmisin de bacterias MDR entre pacientes. El comit de infec-
deber desarrollarse en cada institucin. ciones, como pilar fundamental de un PROA, deber integrar ambas
aproximaciones.
La implementacin de un programa de optimizacin de antimicro-
bianos (PROA) deber ser una prioridad institucional, con el res- Finalmente, los PROA bien diseados y con resultados de impacto
paldo total del rea administrativa y la participacin de un grupo medidos sern necesarios para ayudar a otros hospitales a seguir el
multidisciplinario. La mayora de reportes econmicos de estos pro- camino.
gramas demuestran que demandan un costo asequible y adems ge-
neran ahorros para los hospitales. El slo impacto en la reduccin de
la resistencia bacteriana y la disminucin de costos asociados al uso PROGRAMA DE OPTIMIZACIN DE
de antibiticos, deberan ser suficientes para justificarlo. De acuerdo ANTIMICROBIANOS A NIVEL HOSPITALARIO:
al tipo de hospital y la prevalencia de resistencia, el programa debe-
r escoger qu estrategia implementar. Esta decisin deber tener en
PASO A PASO
cuenta el tamao del hospital, la densidad de uso de antibiticos, la
1. IMPLEMENTAR UN PROA
capacidad de sistematizar la informacin y el personal disponible.
Tenga en cuenta Para completar este paso,
La educacin pasiva y/o espordica por s sola es muy poco efec- el hospital requiere:
tiva en la reduccin y optimizacin del consumo de antimicrobia- - Existe evidencia que un PROA mejora Poltica de prescripcin de antibiticos.
nos, por lo que deben implementarse intervenciones multifacticas, el uso de antibiticos, reduce la mor- Plan y estrategia de implementacin del
procurando una mayor interaccin con los efectores/prescriptores y bi-mortalidad, la resistencia bacteriana PROA.
y los costos hospitalarios. Equipo multidisciplinario (que incluya
mantenindolas de forma continua. El desarrollo de guas institucio- - Todo PROA debe involucrar equipos al menos un infectlogo, epidemilo-
nales es un pilar fundamental en el uso apropiado de antibiticos y, multidisciplinarios que cuenten con el go hospitalario o microbilogo clnico
por lo tanto, de cualquier PROA. Las guas debern reflejar la epide- respaldo de la administracin del hos- y un farmacutico), con roles claros y
pital y tengan entrenamiento en el me- entrenamiento para optimizar el uso de
miologa local, los conceptos de presin selectiva, los mecanismos joramiento de la calidad. antibiticos acorde a las necesidades y
de resistencia prevalentes y la desescalacin. Desafortunadamente, - Dos de los mtodos ms exitosos son la recursos del hospital.
por el desconocimiento de sus beneficios, los mdicos an no incor- restriccin en la prescripcin de anti- El PROA debe estar incluido en el plan
microbianos y la estrategia de revisin institucional de calidad y seguridad del
poran conceptos fundamentales para lograr una terapia apropiada prospectiva con intervencin y retroa- paciente.
ligada a una menor mortalidad y un uso adecuado de antibiticos limentacin. Evaluacin peridica de indicadores de
que conlleve la disminucin de la resistencia bacteriana. Dentro de proceso y resultado, que debe ser cono-
cida por la administracin del hospital.
62 63
2. FORMULARIOS Y 4. INTERVENCIONES EN EL
SISTEMAS DE APROBACIN PUNTO DE ATENCIN
DE ANTIBITICOS
Tenga en cuenta Para completar este paso, el Tenga en cuenta Para completar este paso,
hospital requiere: el hospital requiere:
- Los formularios pueden usarse para Generar lista de antibiticos restrin- Estas intervenciones proveen retroali- Incluir dentro del PROA, de acuerdo a
influenciar patrones de uso de anti- gidos y los criterios para su uso. mentacin directa en el momento de la los recursos y experticia local, alguna
biticos en hospitales. El comit de- Implementar un sistema de aproba- prescripcin o del diagnstico por la- de estas intervenciones:
ber definir las reglas que restringen cin de antimicrobianos. boratorio, siendo una oportunidad para Revisin de las elecciones de mane-
el acceso a determinados antibiti- Evaluar regularmente la adherencia a educar al personal clnico. jo antibitico para determinar si son
cos. este proceso. adecuadas.
- El uso de sistemas de aprobacin de Disponibilidad de consulta continua Establecer terapias dirigidas de
antibiticos se ha asociado con me- para guiar a los clnicos en la pres- acuerdo a los resultados del cultivo,
nores volmenes de uso de medica- cripcin. antibiograma u otros test rpidos.
mentos, reduccin de costos, meno- Optimizacin de dosis.
res efectos adversos y menores das Cambio de administracin parenteral
de estancia. a oral.
Monitoreo teraputico del frmaco.
rdenes de suspensin automtica.
3. REVISIN DE ANTIBITICOS
Y RETROALIMENTACIN A 5. MEDIR EL DESEMPEO
LOS PRESCRIPTORES DE LOS PROA
Para completar este paso, Tenga en cuenta Para completar este paso,
Tenga en cuenta
el hospital requiere: el hospital requiere:
- Estas intervenciones proveen retro- La revisin de antimicrobianos y la - Es necesario el reporte y anlisis Recolectar y revisar regularmente
alimentacin directa en el momento retroalimentacin deben ser parte de de uso de antibiticos por sala y los datos de uso de antibiticos,em-
de la prescripcin o del diagnstico la atencin clnica para todo el hospital, de forma que pleando todos los recursos tecnolgi-
por laboratorio, siendo una oportu- El equipo de PROA debe revisar y re- sea posible monitorear tendencias e cos disponibles en el hospital.
nidad para educar al personal clnico. troalimentar a nivel individual y en identificar reas donde se requiera Monitorear indicadores de calidad
los sitios hospitalarios en donde en- intervenir. para evaluar la prctica de prescrip-
cuentre uso masivo de antibiticos. - Deben evaluarse los indicadores de cin.
proceso y resultado. Se sugiere dar Interpretar los datos de uso de anti-
retroalimentacin regular y sistema- biticos junto con los datos de resis-
tizada, para que pueda ser interpreta- tencia bacteriana y control de infec-
da y usada por los clnicos. ciones.
64 65
6. EDUCACIN Y 8. EL PAPEL DEL SERVICIO

COMPETENCIA DE QUIENES DE INFECTOLOGA
PRESCRIBEN
Tenga en cuenta Para completar este paso, Tenga en cuenta Para completar este paso,
el hospital requiere: el hospital requiere:
- Las tcnicas de educacin activa Educar al personal clnico en el - Los infectlogos dan legitimidad a Incluir un infectlogo o microbilo-
(educacin individual, sesiones para PROA y la prescripcin adecuada de los PROA y juegan un papel deter- go clnico en el PROA.
crear consensos y talleres) son ms antibiticos, tanto en pregrado como minante al contribuir a la toma de Tener acceso a un servicio de infec-
efectivas para cambiar prescripciones en posgrado. decisiones en los formularios, las po- tologa (intrahospitalario o externo)
que las tcnicas pasivas. Estas de- lticas de restriccin de antibiticos, para consultar casos y educar a quie-
beran empezar desde el pregrado y la generacin de guas basadas en la nes formulan y desarrollar polticas
consolidarse con el entrenamiento en evidencia para el uso apropiado de de prescripcin.
el posgrado. antibiticos y colaborar con especia-
listas locales para que los objetivos
del programa se entiendan y cum-
plan. El infectlogo deber tener un
7. EL PAPEL DEL SERVICIO DE entrenamiento en uso optimizado de
MICROBIOLOGA CLNICA antibiticos.
Tenga en cuenta Para completar este paso,

el hospital requiere:
9. PAPEL DEL SERVICIO
- Para entregar resultados precisos y a Antibiograma acumulativo semes-
tiempo, es necesario establecer pro- tral y anual que indique patrones de DE FARMACIA
cedimientos de buenas prcticas para susceptibilidad para patgenos clave,
la evaluacin microbiolgica rpida. tanto a nivel general como por servi- Tenga en cuenta Para completar este paso,
- En sus reportes, el servicio de mi- cios. el hospital requiere:
crobiologa debe incluir comentarios Mejores prcticas para test diagnsti-
que le ayuden al clnico a interpretar cos de infecciones por patgenos ms El rol primario es promover y coor- Incluir un farmacutico en el equipo de
el significado de los aislamientos, la prevalentes. dinar las actividades del PROA en el PROA, que:
susceptibilidad y algunas adverten- Disponibilidad de consulta al ser- hospital. Revise de manera prospectiva o re-
cias de manejo. vicio de microbiologa en eleccin, trospectiva las rdenes de antibiti-
- Es importante prestar atencin par- naturaleza, manejo y diagnstico de cos, participando en la retroalimen-
ticularmente a servicios como UCI y especmenes para detectar infeccin tacin y educacin del personal del
Urgencias que pueden afectar a otras (especialmente en casos en los que el hospital, cuando sea necesario.
reas del hospital. diagnstico diferencial es amplio). Colabore en el desarrollo de la polti-
Informe directo al clnico cuando se ca de formulacin antibitica y guas
detectan bacteriemias, infecciones de prescripcin, as como en las ac-
menngeas u otras infecciones crticas. tividades de seguimiento para el uso
Proveer anlisis regulares de resisten- apropiado de antimicrobianos.
cia bacteriana a grupos responsables
de la generacin de guas locales.
66 67
10. USO DE TECNOLOGAS COCOS GRAM POSITIVOS DE IMPORTANCIA CLNICA Y EPIDEMIOLGICA

COMPUTARIZADAS EN LOS Especie Fenotipo Comentario
PROA S. saprophyticus Aislamientos urinarios. S.saprophyticus no requiere antibiograma de rutina, ya
que se inhibe con las concentraciones alcanzadas en
Tenga en cuenta Para completar este paso, orina de todos los antibiticos excepto fosfomicina.
el hospital requiere:
S. epidermidis Aislamientos en he- Correlacionar el resultado con la historia clnica del pa-
mocultivo de botellas ciente por posible contaminacin. En infecciones docu-
- Los sistemas electrnicos de apoyo a Trabajar en la implementacin de tomadas por venopun- mentadas clnicamente utilizar vancomicina, linezolid
la decisin clnica son herramientas sistemas de soporte electrnico que cin. o daptomicina.
potenciales para los PROA. permitan integrar la informacin de S. aureus Sensibilidad a oxacili- Puede utilizarse cualquier betalactmico activo contra
- Estos sistemas se pueden implemen- las prescripciones con la historia cl- na por CIM o cefoxiti- S. aureus (oxacilina, cefazolina, ampicilina/sulbactam,
tar segn los recursos disponibles, nica del paciente y guiar las prescrip- na por disco o CIM. etc). No se recomienda el uso de vancomicina, excepto
en pacientes con alergia severa.
teniendo en cuenta factores orga- ciones de antibiticos.
nizacionales, sociales y culturales El equipo del PROA y el farmacutico S. aureus Resultado sensible a Realizar el D-test por mtodo automatizado o ma-
clindamicina con in- nual. Si ste es positivo incluir la siguiente nota:
alrededor de la prescripcin de anti- deben tener acceso a esta informa- termedio o resistente a No se recomienda el uso de clindamicina por resisten-
biticos. cin y contribuir al mantenimiento eritromicina. cia inducible. Considerar otras opciones. Si el D-test es
negativo, reportar el resultado de clindamicina como
de estos sistemas. sensible.
Adaptado de: Cruickshank M, Duguid M. Antimicrobial stewardship in Australian hospitals 2011. Sydney: Aus- S. aureus Resultado de MRSA Se sugiere evaluar la respuesta teraputica a vancomici-
tralian Commission on Safety & Quality in Health Care; 2011. con CIM para vanco- na a las 72 horas de tratamiento y realizar niveles valle
micina 1.5 g/mL por de vancomicina antes de la cuarta dosis. En infecciones
E-test 2 g/mL por graves como bacteriemia y neumona, evaluar alternati-
automatizado. vas en pacientes con respuesta tarda o falla teraputica
confirmada.
ANEXO 1: PIE DE NOTAS EN EL ANTIBIOGRAMA E. faecalis Aislamientos sensibles Ampicilina alcanza suficientes concentraciones en
a ampicilina. orina, en pacientes con funcin renal normal, y es el
tratamiento recomendado en las infecciones urinarias
La informacin que se obtiene en el antibiograma es una herra- por E. faecalis. En infecciones sistmicas o complica-
das considere adicionar gentamicina al tratamiento con
mienta de gran importancia en el mbito clnico y epidemiolgico; ampicilina si el resultado de sinergia con gentamicina
de alta carga es sensible.
adems de ser una pieza fundamental en la implementacin de un
E. faecium Aislamientos sensibles Se sugiere evitar el uso de ampicilina en aislamientos
PROA. a ampicilina y vanco- de E. faecium en infecciones sistmicas. Vancomicina
micina. es el tratamiento de eleccin. Considere adicin de gen-
La decisin de qu antibiticos informar o cules suprimir en el tamicina o alternativas en infecciones graves (ver nota
E. faecalis).
reporte del laboratorio debe ser por consenso con el comit de in- Enterococcus Aislamientos vancomi- Se sugiere aislamiento de contacto e interconsultar a
fecciones. Hay que tener en cuenta criterios como la epidemiolo- cino-resistentes. infectologa. Considere el uso de daptomicina a dosis
altas.
ga local, las indicaciones clnicas, las resistencias naturales, el uso
Streptococcus Todos los aislamientos. No se requiere antibiograma para b-lactmicos que
aprobado, el uso de antibiticos de primera lnea y las alternativas beta-hemolticos constituyen el tratamiento de eleccin. Informar al
laboratorio si se requiere el resultado de clindamicina,
existentes. eritromicina o vancomicina que deben ser probados in
vitro.
La informacin del antibiograma pretende predecir la eficacia clni- S. pneumoniae Aislamientos respi- Este aislamiento puede tratarse con cualquier b-lact-
ca. Sin embargo, hay que recordar que la eficacia es multifactorial; ratorios sensibles al
screening con oxa-
mico empleado en el manejo de neumona. Considerar
opciones en pacientes alrgicos.
depende adems de factores como el uso de una dosis adecuada que cilina de 1g. (ha-
lo>20mm).
permita alcanzar parmetros farmacodinmicos y farmacocinticos
S. pneumoniae Aislamientos respira- Se requiere la CIM para la interpretacin de los b-lac-
en el sitio de la infeccin, la presencia de biopelculas, entre otros torios no sensibles al tmicos. En neumona grave, considerar dosis altas del
screening con oxaci- b-lactmico, uso de terapia combinada o alternativas
aspectos. lina de 1 g. (Halo< hasta que el dato de la CIM est disponible.
19mm).
68 69
Sugerencia: Especie Fenotipo Comentario

Considerando la variabilidad de los sistemas automatizados de P. aeruginosa Resistencia a carbapen- Aislamiento multirresistente. Se sugiere terapia
microbiologa para el tamizaje de vancomicina en S. aureus, se micos (meropenem y/o combinada, aislamiento de contacto e intercon-
doripenem), Piperacilina/ sulta con el infectlogo.
recomienda incorporar mtodo de gradiente (E-test, MICE o simi- tazobactam y cefepima.
lar) en todos los aislamientos de MRSA con origen en pulmn o P. aeruginosa Resistente a todos los Aislamiento panresistente confirmado. Se sugiere
antibiticos. terapia combinada, aislamiento de contacto e in-
sangre. terconsulta con el infectlogo.
Se recomienda el uso de mtodo de gradiente (E-test, MICE o simi- A. baumannii Sensible a ampicilina/ Se sugiere aislamiento de contacto.
lar) para el tamizaje de daptomicina en Enterococcus spp aislados sulbactam y carbapen-
micos.
de bacteriemia y endocarditis bacteriana. A. baumannii Resistente a ampicilina/ A.baumannii multiresistente. Se sugiere aisla-
sulbactam y carbapen- miento de contacto e interconsulta por el infec-
micos con sensibilidad tlogo. El uso de tigeciclina y colistina estar
a tigeciclina y colistina. supeditado a criterio del infectlogo.
BACILOS GRAM NEGATIVOS DE IMPORTANCIA CLNICA Y EPIDEMIOLGICA S. maltophilia Aislada de cualquier Microorganismo con multirresistencia natural. Se
Especie Fenotipo Comentario muestra. sugiere el uso de trimethoprim/sulfa como base
del tratamiento. El uso de quinolonas, tigeciclina
Klebsiella Produccin de BLEEs Microorganismo productor de BLEEs. No se re- o colistina estar supeditado a juicio del infec-
E. coli confirmada con cido/ comienda el uso de cefalosporinas ni aztreonam. tlogo.
P. mirabilis clavulnico. El uso de piperacilina/tazobactam estar supedi-
tado a CIM, localizacin y severidad de la infec-
cin, y a criterio clnico. Considere carbapen-
micos en infecciones graves.
Sugerencias:
Enterobacter Produccin de AmpC Para todas las especies: Microorganismo pro-
Para predecir la actividad de las cefalosporinas orales (cefalexi-
Serratia cromosomal inducible. ductor de AmpC. No se recomienda el uso de na, cefradina, etc.), en el manejo de infecciones urinarias bajas
P. vulgaris cefalosporinas de tercera generacin ni az-
Providencia treonam. no complicadas, se sugiere tamizar con cefazolina en lugar de
Aeromonas
Citrobacter Para Enterobacter y Serratia:
cefalotina. Una CIM 16g/ml o un halo de inhibicin 15 mm
Edwarsiella Microorganismo productor de AmpC. No se re- para cefazolina, indica sensibilidad a las cefalosporinas orales sin
Pantoea comienda el uso de cefalosporinas de tercera ge-
Hafnia alvei neracin, piperacilina-/tazobactam y aztreonam que se requiera su prueba in vitro. Para los pases que utilicen
Morganella ya que son las especies con mayor tasa de de-re-
presin o hiper-expresin de la enzima AmpC cefadroxilo, se sugiere continuar realizando el tamizaje con cefa-
que puede llevar a fallas teraputicas. Se sugiere
interconsulta con el infectlogo.
lotina para predecir la sensibilidad de este antibitico.
En Pseudomonas aeruginosa se recomienda el tamizaje de todos
Enterobacteriaceas Resistencia a carba- Los resultados son consistentes con la produc-
pnemicos con test cin de carbapenemasas. Se sugiere aislamiento los antibiticos con actividad frente a este microorganismo. Estos
de carbapenemasas de contacto del paciente, terapia combinada e
(Hodge, EDTA, Bornico, interconsulta con el infectlogo. son: piperacilina/tazobactam, cefepima, aztreonam, gentamicina,
Carba NP, etc.) positivos. amikacina, tobramicina, imipenem, doripenem, meropenem, ci-
Enterobacteriaceas Resistencia a
bapenmicos con test
car- No se descarta la produccin de carbapenema-
sas. Se sugiere aislamiento de contacto del pa-
profloxacina, colistina, polimixina B, fosfomicina, cefoperazona
de carbapenemasas ciente, terapia combinada e interconsulta con el y ceftazidima. La institucin puede considerar el tamizaje de cef-
(Hodge, EDTA, Bornico, infectlogo.
Carba NP, etc.) negativos. tolozane/tazobactam cuando lo considere apropiado.
E. coli Resistencia a colistina. Se sugiere aislamiento de contacto. El uso de En Acinetobacter spp, se sugiere reportar todos los antibiticos acti-
Klebsiella
Enterobacter
fosfomicina o tigeciclina est supeditado a cri-
terio del infectlogo y nunca debe utilizarse
vos frente a este microorganismo. Estos son: ampicilina/sulbactam,
como monoterapia. Revisar alternativas en el cefoperazona/sulbactam, cefepima, meropenem, imipenem, doripe-
antibiograma.
nem, amikacina, ciprofloxacino, tigeciclina, colistina, polimixina B.
70 71
Con la implementacin de los puntos de corte CLSI 2010 para car- 2. A continuacin, trate de analizar de manera global qu sugieren
bapenmicos, los aislamientos de Proteus, Providencia y Morga- estos porcentajes en su institucin.
nella pueden mostrar CIM ms elevada para imipenem, llegando 3. Luego, observe cada bacteria de manera particular e intente plan-
hasta resistente, sin que esto signifique produccin de carbape- tear qu mecanismos de resistencia podran explicar el perfil fe-
nemasas. Para estos microorganismos revisar las cefalosporinas notpico observado.
en conjunto con los carbapenmicos, principalmente ertapenem 4. Finalmente, incluya esta tabla junto con el anlisis anterior (que
y meropenem. Sugerimos en este caso omitir el reporte de imi- preferiblemente debe ser hecho por el infectlogo o microbilogo
penem o escribir un pie de nota que indique que la resistencia al clnico) en el reporte final que el comit de enfermedades infec-
imipenem est mediada por un mecanismo diferente a la produc- ciosas entrega a la institucin. Esto ayudar al programa de uso
cin de carbapenemasas y no se requiere aislamiento de contacto. racional de antibiticos a tener una idea aproximada del perfil
de resistencia de las bacterias ms frecuentes en la institucin y
tomar decisiones sobre el manejo emprico de algunas de ellas.
ANEXO 2: Cmo utilizar de manera prctica la En este caso, el anlisis podra hacerse de la siguiente manera:
informacin obtenida en los perfiles de sensibilidad
El perfil de resistencia observado en la tabla sugiere la presencia de
dentro de un programa de optimizacin de Betalactamasas de Espectro Extendido (BLEEs) en E. coli. Para K.
Antimicrobianos (PROA) pneumoniae se sugiere una mayor presencia de BLEEs, sumado a la
posible presencia de carbapenemasas; P. aeruginosa y P. mirabilis
presentan un perfil bajo de multirresistencia. E. cloacae sugiere un
1. Suponga que su hospital tiene menos de 500 camas y el perfil de
perfil de de-represin de AmpC con cierre de porinas y/o carbape-
susceptibilidad para bacilos Gram negativos obtenido durante un
nemasas.
semestre es similar al siguiente:
Porcentajes de resistencia de las cinco bacterias Gram-negativas ms frecuentemente aisladas 5. Esta misma descripcin debe hacerse para las bacterias Gram po-
en salas de internacin mdico- quirrgicas de un hospital, desde enero a junio de 2015.
sitivas ms frecuentes en su institucin, para la contencin de
los mismos que impliquen cambio en las estrategias actuales de
Ciprofloxacino %
vigilancia y control de infecciones.

Ceftazidima %
Meropenem %
Ceftriaxona %
tazobactam %
Doripenem %
Cefotaxima %
Aztreonam %
Ertapenem %
Tigeciclina %
Amikacina %
sulbactam %
Imipenem %
Piperacilina/
Cefepima %
Ampicilina/
Microorganismo n
7 20 21 17 20 12 35 0 0 0 6 0 0
E. coli 31
(1/14) (6/30) (5/29) (1/5) (5/30) (2/17) (1/3) (0/31) (0/16) (0/29) (1/17) (0/30) (0/10)
50 20 50 67 20 25 0 0 100 11 20 17
K. pneumoniae 10
(1/2) (2/10) (5/10) (2/3) (2/10) (2/8) (0/10) (0/10) (9/9) (1/19) (2/10) (1/16)
0 0 0 25 29 0 0 0 0
P. aeruginosa 9
(0/8) (0/2) (0/8) (2/8) (2/7) (0/8) (0/8) (0/9) (0/4)
100 0 33 0 33 20 0 0 0 17 20 17 25
E. cloacae 6
(1/1) (0/6) (2/6) (0/1) (2/5) (1/5) (0/6) (0/5) (0/5) (1/6) (1/5) (1/6) (1/4)
0 0 0 0 0 0 0 0 0
P. mirabilis 3
(0/1) (0/1) (0/1) (0/1) (0/1) (0/3) (0/3) (0/2) (0/1)
72 73
Porcentaje de resistencia de las cinco bacterias Gram-positivas ms frecuentemente aisladas Vancomicina

en salas mdico- quirrgicas de internacin de un hospital, desde enero a junio de 2015.
100%
90%
Vancomicina%
80%
Ampicilina%
Alta Carga%
Gentamicina
Oxacilina %
Linezolid %
% de Aislamientos
70% 67%
Microorganismo n 60%
CLSI 2009 = van
50%
40%
0 56 0 30%
S. aureus 62 20%
17% 17%
(0/62) (35/62) (0/62)
10%
S. epidermidis 46 0 78 0
0%
(0/46) (35/45) (0/46)
0 69 0
64
25
8
16
32
64
28
S. hominis 36
.2
12
.0
.1
>1
(0/36) (25/36) (0/36)
<=
Concentracin Inhibitoria Mnima (CIM)
0 6 3
E. faecalis 34
(0/34) (2/34) (1/34)
E. faecium 11 0 0 64
(0/11) (0/11) (7/11) En este ejemplo podra mencionarse que: El 17% de los aislamientos
presentaron una CIM a vancomicina de 2 g/ml, mientras que el
67% de 1 g/ml. No olvide sugerir que estos aislamientos requieren
un seguimiento clnico de la respuesta a vancomicina por su aso-
Suponga que su hospital presenta el anterior perfil de susceptibili- ciacin con falla teraputica en neumonas y bacteriemias.Tambin
dad para Gram positivos. En este caso, el anlisis podra hacerse de puede hacerse uso de la distribucin de CIM cuando se desee saber
la siguiente manera: cmo estas se ven afectadas por un cambio en los puntos de corte a
nivel institucional o en poblaciones mayores.
El perfil de resistencia observado en la tabla muestra al 56% de
S. aureus resistentes a oxacilina; mientras que E. faecalis present Distribucin de las Concentraciones Inhibitorias Mnimas (CIM) para la poblacin de P. aeru-
ginosa aisladas en salas de internacin mdico-quirrgicas de un hospital, en el perodo de
un(1) caso de resistencia a vancomicina y E. faecium, siete (7) casos. enero a junio de 2015.
Meropenem
6. Tambin puede mostrarse en este reporte la distribucin de la 100%
90%
CIM de las poblaciones bacterianas ms frecuentes frente a los 80%
% de Aislamientos
antibiticos de inters, bien sea porque se desee priorizar su uso 70% 67%
en la institucin o se pretende describir cmo es su desempeo 60%
50%
en el tiempo. 40%
30% CLSI 2009
30%
20%
20% 20%
% CLSI 2012
10% 10% 10%
10%
0%
64
25
5
.5
2
4
8
16
32
64
8
28
12
.2
>1
.0
.1
<=
74 75
En este caso, se puede decir que: en su mayora por encima de 1 g/ml, por lo que requiere
de vigilancia clnica cuando se use este antibitico. Existe
En el caso de P. aeruginosa, meropenem mostr poblaciones no adems el problema de Enterococcus vancomicino-resistente
susceptibles en promedio del 10%. El cambio en los puntos de en salas, que requiere la implementacin de campaas para
corte propuestos por CLSI 2012 sumar un 20% ms de resistencia la higiene de manos y barreras de contacto, as como revi-
frente meropenem. sar los protocolos de desinfeccin y limpieza. Son vitales las
guas de uso adecuado de antibiticos basados en factores de
7. Finalmente, es necesario incluir recomendaciones en el reporte riesgo para minimizar la presencia de estos mecanismos de
que se haga a la institucin, de manera que esta informacin resistencia.
no se quede simplemente en el papel sino que, por el contrario,
contribuya al control de las infecciones y al uso racional de los Vamos ahora a hacer este mismo ejercicio, pero con un hospital de
antibiticos. ms de 500 camas y una epidemiologa un poco diferente. Suponga
que este es el perfil de susceptibilidad para Gram negativos en las
Algunas recomendaciones que podran incluirse, teniendo en cuenta Unidades de Cuidados Intensivos de esta institucin:
el ejemplo que hemos desarrollado en este apartado, son:
Ciprofloxacina %
Meropenem %
Tazobactam %
Ceftriaxona %
Cefotaxime %
Aztreonam %
Ertapenem %
Tigeciclina %
Sulbactam %
Amlcacina %
La presencia de BLEE y en mayor proporcin de probables
Imipenem %
Piperacilina/
Cefepime %
Ceflazidime
Ampicilina/
Microorganismo n
carbapenemasas, requiere continuar con la implementacin
de un PROA, en este hospital, asociado a un buen diagnsti- A. baumannii 105 53 92 88 78 75 81 70 0 74 87
co del laboratorio. Se debe realizar un test de Hodge modifi- 37
(55/104)
29 30
(97/105) (92/105)
30 30
(39/50)
6
(6/8) (85/105) (73/105)
29 29
(0/42)
0 0
(37/50)
0
(91/105)
0
E. coli 94
cado en K. pneumoniae y E. coli para descartar la presencia (22/59) (27/93) (28/94)
47 51 50
(28/94) (28/94)
50 51
(6/94)
31
(27/94) (27/94)
18 9
(0/94)
2
(0/94)
7
(0/94)
0
(0/94)
1
K. pneumoniae 88
de carbapenemasas, especialmente en infecciones severas (21/45) (44/87) (44/88)
31
(44/88) (44/87)
27 23
(27/88)
18
(16/88) (8/88)
24 18
(1/48) (6/87) (0/88)
34
(1/88)
28
P. aeruginosa 71
como bacteriemia y neumona, ya que la presencia de KPC se (22/70) (19/71) (16/71) (13/71) (17/71) (13/71) (24/71) (20/71)
50 29 59 52 45 28 17 0 0 3 59 50
ha asociado a mortalidad hasta del 60% cuando se usa mo- E. cloacae 29
(9/18) (8/28) (17/29) (15/29) (13/29) (8/29) (5/29) (0/29) (0/11) (1/29) (17/29) (9/18)
noterapia; por lo cual es vital diferenciar entre KPC y BLEE.

El anlisis que podra hacerse es el siguiente:
La presencia de E. cloacae con de-represin refuerza la nece-
sidad de un uso racional de cefalosporinas. El fenotipo observado en la tabla muestra un perfil elevado de mul-
tiresistencia en Acinetobacter spp, lo cual debe hacer sospechar la
P. aeruginosa presenta un perfil bajo de multirresistencia presencia de brotes; adems se observa la presencia de BLEEs en
para todos los antibiticos, incluyendo los carbapenmicos, E. coli y, en mayor proporcin, en K. pneumoniae, con la probabi-
en salas de hospitalizacin. A pesar de tener un menor nme- lidad de carbapenemasas. P. aeruginosa presenta un perfil de resis-
ro de cepas reportadas, doripenem present una resistencia tencia moderada a los antibiticos anti-pseudomonas, mientras que
muy baja. Por su parte, S. aureus presenta un perfil elevado E. cloacae evidencia un perfil de de-represin de AmpC con cierre
de resistencia en salas (56%). La CIM para vancomicina est de porinas y/o carbapenemasas.
76 77
Veamos el porcentaje de resistencia en Gram positivos: Distribucin de las Concentraciones Inhibitorias Mnimas (CIM) para la poblacin de S. aureus
aislada en la UCI de un hospital, en el perodo de enero a junio de 2015
Porcentaje de resistencia de las cinco bacterias Gram-positivas ms frecuentemente aisladas Vancomicina
en UCI de un hospital, entre enero y junio de 2015
100%
90%
Vancomicina%
Ampicilina%
Alta Carga%
Gentamicina
Oxacilina %
80%
Linezolid %
% de Aislamientos
70%
Microorganismo n
60% 55%
50% CLSI 2009
40% 39%
S. aureus 51 0 63 0 30%
(0/51) (32/51) (0/51) 20%
S. epidermidis 34 0 79 0 10% 6%
(0/34) (27/34) (0/34) 0%
S. hominis 19 0 53 0
64
25
.5
8
16
32
64
28
(0/19) (10/19) (0/19)
.2
12
.0
.1
>1
<=
E. faecalis 18 0 0 78
(0/18) (0/18) (14/18)
E. faecium 17 0 0 64
(0/17) (1/17) (0/17) En este caso podra decirse que:
El 55% de los aislamientos presentaron una CIM a vancomicina de 2

El anlisis que puede plantearse es el siguiente: g/ml mientras que el 39% de 1 g/ml. Estos aislamientos requieren
un seguimiento clnico de la respuesta teraputica a vancomicina
El perfil de resistencia observado en la tabla muestra al 63% de S. por su asociacin con falla en neumonas y bacteriemias.
aureus resistentes a oxacilina; mientras que E. faecium presenta 14
casos de resistencia a vancomicina. Se presenta un (1) caso de re- Distribucin de las Concentraciones Inhibitorias Mnimas (CIM) para la poblacin de P. aerugi-
sistencia a linezolid en E. faecalis que se recomienda re-confirmar. nosa aisladas en la UCI de un hospital, en el perodo de enero a junio de 2015.
Doripenem
100%
Tambin podemos observar la distribucin de CIM de antibiticos 82%
80%
de inters como vancomicina, para alguna de las bacterias ms fre-
% de Aislamientos
cuentes como S. aureus: 60%
40% CLSI 2009
20% CLSI 2012

14%
5%
0%
32
64
8
28
2
64
25
.5
8
16
12
03
.2
>1
.0
.1
.
<=
78 79
Para P. aeruginosa, doripenem mostr una poblacin no suscepti- sistencia, deben usarse estos antibiticos de acuerdo con el
ble del 14%. La implementacin de los puntos de corte, propuestos protocolo institucional, siempre y cuando estn indicados.
por CLSI 2012, no afectar los porcentajes de resistencia en este
caso. El S. aureus presenta un perfil elevado de resistencia a oxa-
cilina y con una CIM para vancomicina en su mayora por
Entre las recomendaciones que pueden darse para este hospital, te- encima de 1 g/ml. Otro problema importante es el Ente-
niendo en cuenta los datos presentados, estn: rococcus vancomicina-resistente. Esto requiere nuevamente
la implementacin de campaas para la higiene de manos
La presencia en E. coli BLEE, y en mayor proporcin de y barreras de contacto, as como revisar los protocolos de
BLEES y carbapenemasas en K. pneumoniae, requiere re- desinfeccin y limpieza.
forzar la implementacin de un PROA, asociado a un buen
diagnstico del laboratorio. Se debe realizar el test de Hod-
ge modificado en K. pneumoniae y E. coli para descartar la
presencia de carbapenemasas, especialmente en infecciones
severas como bacteriemia y neumona. La confirmacin de
KPC y en general de carbapenemasas es importante ya que se
ha asociado a mortalidad hasta del 60% cuando se usa mo-
noterapia. Esto marca la diferencia frente a BLEE, en el que
la monoterapia con carbapenmicos (incluyendo ertapenem)
se asocia con mortalidad menor de 4%.
La presencia de A. baumanii multirresistente indica la exis-

tencia de brotes y probables carbapenemasas. La campaa
de higiene de manos, limpieza y desinfeccin, que se llevar
a cabo para las Enterobacteriaceas multirresistentes, deber
impactar tambin en la disminucin de A. baumanii.
P. aeruginosa presenta un perfil moderado de multirresisten-

cia para la mayora de los antibiticos, incluyendo los car-
bapenmicos. Es importante realizar nuevamente una cam-
paa de higiene de manos, limpieza y desinfeccin, ya que
probablemente esta resistencia est asociada a brotes. Para
evitar la presin selectiva por sobreuso de antibiticos Anti-
Pseudomonas que puede contribuir a los perfiles de multirre-
80 81
ANEXO 3: Ejemplo de manejo de la infeccin del

tracto urinario complicada en Urgencias en el marco
de un PROA
82 83
LECTURAS RECOMENDADAS M, Mehta SA. Antibiotic stewardship for intra-abdominal infections:

early impact on antimicrobial use and patient outcomes. Infect Con-
1. Bantar C, Sartori B, Vesco E, Heft C, Sal M, Salamone F, et al. trol Hosp Epidemiol. 2012; 33(4):427-9.
A Hospital wide Intervention Program to Optimize the Quality of 12. Gerding DN. Antimicrobial cycling: lessons learned from the ami-
Antibiotic Use: Impact on Prescribing Practice, Antibiotic Consump- noglycoside experience. Infect Control Hosp Epidemiol. 2000; 21(1
tion, Cost Savings, and Bacterial Resistance. Clin Infect Dis. 2003; Suppl):S12-17.
37(2):180-6. 13. Tonna AP, Stewart D, West B, Gould I, McCaig D. Antimicrobial opti-
2. P. Howard; C. Pulcini; G. Levy Hara; R. M. West; I. M. Gould; S. mization in secondary care: the pharmacist as part of a multidiscipli-
Harbarth; D. Nathwani. An international cross-sectional survey of nary antimicrobial programme--a literature review. Int J Antimicrob
antimicrobial stewardship programmes in hospitals. J Antimicrob Agents. 2008; 31(6):511-7.
Chemother 2015; 70(4):1245-55. 14. Srinivasan A, Fishman N. Antimicrobial stewardship 2012: science
3. Paskovaty A, Pflomm JM, Myke N, Seo SK. A multidisciplinary driving practice. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012; 33(4):319-21.
approach to antimicrobial stewardship: evolution into the 21st cen- 15. Shrestha NK, Bhaskaran A, Scalera NM, Schmitt SK, Rehm SJ, Gor-
tury. Int J Antimicrob Agents. 2005; 25(1):1-10. don SM. Antimicrobial stewardship at transition of care from hospi-
4. Cannon JP, Silverman RM. A pharmacist-driven antimicrobial tal to community. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012; 33(4):401-4.
approval program at a Veterans Affairs hospital. Am J Health Syst 16. Cruickshank M, Duguid M. Antimicrobial stewardship in Australian
Pharm. 2003; 60(13):1358-62. hospitals 2011. Sydney: Australian Commission on Safety & Quality
5. Calfee DP, Brooks J, Zirk NM, Giannetta ET, Scheld WM, Farr BM. in Health Care; 2011.
A pseudo-outbreak of nosocomial infections associated with the in- 17. Owens RC Jr, Fraser GL, Stogsdill P, Society of Infectious Disea-
troduction of an antibiotic management programme. J Hosp Infect. ses Pharmacists. Antimicrobial stewardship programs as a means to
2003; 55(1):26-32. optimize antimicrobial use. Insights from the Society of Infectious
6. Calbo E, Alvarez-Rocha L, Gudiol F, Pasquau J. A review of the fac- Diseases Pharmacists. Pharmacotherapy. 2004; 24(7):896-908.
tors influencing antimicrobial prescribing. Enferm Infecc Microbiol 18. MacDougall C, Polk RE. Antimicrobial Stewardship Programs in
Clin. 2013; 31 Suppl 4:12-5. Health Care Systems. Clin Microbiol Rev. 2005; 18(4):638-56.
7. Mol PGM, Rutten WJMJ, Gans ROB, Degener JE, Haaijer-Rus- 19. Moody J, Cosgrove SE, Olmsted R, Septimus E, Aureden K, Oriola
kamp FM. Adherence barriers to antimicrobial treatment guidelines S, et al. Antimicrobial stewardship: a collaborative partnership be-
in teaching hospital, the Netherlands. Emerging Infect Dis. 2004; tween infection preventionists and health care epidemiologists. Am
10(3):522-5. J Infect Control. 2012; 40(2):94-5.
8. Feucht CL, Rice LB. An interventional program to improve antibiotic 20. Moody J, Cosgrove SE, Olmsted R, Septimus E, Aureden K, Oriola
use. Ann Pharmacother. 2003; 37(5):646-51. S, et al. Antimicrobial stewardship: a collaborative partnership be-
9. Brown EM, Nathwani D. Antibiotic cycling or rotation: a systematic tween infection preventionists and healthcare epidemiologists. In-
review of the evidence of efficacy. J Antimicrob Chemother. 2005; fect Control Hosp Epidemiol. 2012; 33(4):328-30.
55(1):6-9. 21. Lan C-K, Hsueh P-R, Wong W-W, Fung C-P, Lau Y-T, Yeung JYK, et
10. OConnor KA, Kingston M, ODonovan M, Cryan B, Twomey C, al. Association of antibiotic utilization measures and reduced inci-
OMahony D. Antibiotic prescribing policy and Clostridium difficile dence of infections with extended-spectrum beta-lactamase-produ-
diarrhoea. QJM. 2004; 97(7):423-9. cing organisms. J Microbiol Immunol Infect. 2003; 36(3):182-6.
11. Dubrovskaya Y, Papadopoulos J, Scipione MR, Altshuler J, Phillips 22. Elligsen M, Walker SAN, Pinto R, Simor A, Mubareka S, Rachlis A,
et al. Audit and feedback to reduce broad-spectrum antibiotic use
84 85
among intensive care unit patients:a controlled interrupted time se- Dis. de 2003; 36(8):1006-12.
ries analysis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012; 33(4):354-61. 34. Schwaber MJ, De-Medina T, Carmeli Y. Epidemiological interpreta-
23. Bhavnani SM. Benchmarking in health-system pharmacy: current tion of antibiotic resistance studies - what are we missing? Nat Rev
research and practical applications. Am J Health Syst Pharm. de Microbiol. 2004; 2(12):979-83.
2000; 57(suppl 2):S13-S20. 35. Lim CL-L, Lee W, Lee AL-C, Liew LT-T, Nah SC, Wan CN, et al. Eva-
24. Grimshaw JM, Shirran L, Thomas R, Mowatt G, Fraser C, Bero L, et luation of Ertapenem use with impact assessment on extended-spec-
al. Changing provider behavior: an overview of systematic reviews trum beta-lactamases (ESBL) production and gram-negative resis-
of interventions. Med Care. 2001; 39(8 Suppl 2):II2-45. tance in Singapore General Hospital (SGH). BMC Infect Dis. 2013;
25. Giblin TB, Sinkowitz-Cochran RL, Harris PL, Jacobs S, Liberatore K, 13:523.
Palfreyman MA, et al. Clinicians perceptions of the problem of anti- 36. Cosgrove SE, Seo SK, Bolon MK, Sepkowitz KA, Climo MW, Diekema
microbial resistance in health care facilities. Arch Intern Med. 2004; DJ, et al. Evaluation of postprescription review and feedback as a
164(15):1662-8. method of promoting rational antimicrobial use: a multicenter inter-
26. Laxminarayan R, Klugman KP. Communicating trends in resistance vention. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012; 33(4):374-80.
using a drug resistance index. BMJ Open. 2011; 1(2):e000135. 37. Capitano B, Nicolau DP. Evolving epidemiology and cost of resistan-
27. Rice LB. Controlling antibiotic resistance in the ICU: different bacte- ce to antimicrobial agents in long-term care facilities. J Am Med Dir
ria, different strategies. Cleve Clin J Med. 2003; 70(9):793-800. Assoc. 2003; 4(3 Suppl):S90-99.
28. Bergstrom CT, Lo M, Lipsitch M. Ecological theory suggests that an- 38. Carling P, Fung T, Killion A, Terrin N, Barza M. Favorable impact
timicrobial cycling will not reduce antimicrobial resistance in hospi- of a multidisciplinary antibiotic management program conducted
tals. Proc Natl Acad Sci USA. 2004; 101(36):13285-90. during 7 years. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003; 24(9):699-706.
29. Merz LR, Warren DK, Kollef MH, Fraser VJ. Effects of an antibiotic 39. Gross R, Morgan AS, Kinky DE, Weiner M, Gibson GA, Fishman NO.
cycling program on antibiotic prescribing practices in an intensive Impact of a hospital-based antimicrobial management program on
care unit. Antimicrob Agents Chemother. 2004; 48(8):2861-5. clinical and economic outcomes. Clin Infect Dis. 2001; 33(3):289-95.
30. Garg AX, Adhikari NKJ, McDonald H, Rosas-Arellano MP, Deve- 40. Kaki R, Elligsen M, Walker S, Simor A, Palmay L, Daneman N. Im-
reaux PJ, Beyene J, et al. Effects of computerized clinical decision pact of antimicrobial stewardship in critical care: a systematic re-
support systems on practitioner performance and patient outcomes: view. J Antimicrob Chemother. 2011; 66(6):1223-30.
a systematic review. JAMA. 2005; 293(10):1223-38. 41. Gillespie E, Rodrigues A, Wright L, Williams N, Stuart RL. Improving
31. Buising KL, Thursky KA, Robertson MB, Black JF, Street AC, Richards antibiotic stewardship by involving nurses. Am J Infect Control.
MJ, et al. Electronic antibiotic stewardship--reduced consumption 2013; 41(4):365-7.
of broad-spectrum antibiotics using a computerized antimicrobial 42. Mol PGM, Wieringa JE, Nannanpanday PV, Gans ROB, Degener JE,
approval system in a hospital setting. J Antimicrob Chemother. Laseur M, et al. Improving compliance with hospital antibiotic gui-
2008; 62(3):608-16. delines: a time-series intervention analysis. J Antimicrob Chemo-
32. OBrien TF. Emergence, spread, and environmental effect of antimi- ther. 2005; 55(4):550-7.
crobial resistance: how use of an antimicrobial anywhere can in- 43. Evans RS, Classen DC, Pestotnik SL, Lundsgaarde HP, Burke JP. Im-
crease resistance to any antimicrobial anywhere else. Clin Infect Dis. proving empiric antibiotic selection using computer decision su-
2002; 34 Suppl 3:S78-84. pport. Arch Intern Med. 1994; 154(8):878-84.
33. Paterson DL, Rice LB. Empirical antibiotic choice for the seriously 44. Rice LB, LakticDva V, Helfand MS, Hutton-Thomas R. In Vitro An-
ill patient: are minimization of selection of resistant organisms and tienterococcal Activity Explains Associations between Exposures to
maximization of individual outcome mutually exclusive? Clin Infect Antimicrobial Agents and Risk of Colonization by Multiresistant En-
86 87
terococci. J Infect Dis. 2004; 190(12):2162-6. communities. Clin Infect Dis. 2004; 39(4):497-503.
45. Kollef MH. Inadequate antimicrobial treatment: an important deter- 55. Patel SJ, Saiman L. Principles and strategies of antimicrobial
minant of outcome for hospitalized patients. Clin Infect Dis. 2000; stewardship in the neonatal intensive care unit. Semin Perinatol.
31 Suppl 4:S131-138. 2012; 36(6):431-6.
46. Dziekan G, Hahn A, Thne K, Schwarzer G, Schfer K, Daschner 56. Levy ER, Swami S, Dubois SG, Wendt R, Banerjee R. Rates and
FD, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a teaching appropriateness of antimicrobial prescribing at an academic chil-
hospital: investigation of nosocomial transmission using a matched drens hospital, 2007-2010. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012;
case-control study. J Hosp Infect. 2000; 46(4):263-70. 33(4):346-53.
47. Harris AD, Karchmer TB, Carmeli Y, Samore MH. Methodological 57. Scott R, Simon K, Ahmad N, Qutaishat S, Fridman V, Borell J, et al.
principles of case-control studies that analyzed risk factors for Reduction in Use of Anti-Infective Agents and Incidence of Infec-
antibiotic resistance: a systematic review. Clin Infect Dis. 2001; tions After the Introduction of Antimicrobial Stewardship Program
32(7):1055-61. and Enhanced infection Prevention Program Supported by a Newly
48. Knox K, Lawson W, Dean B, Holmes A. Multidisciplinary antimicro- Implemented Decision Support System. Am J Infect Control. 2011;
bial management and the role of the infectious diseases pharma- 39(5):E202.
cist--a UK perspective. J Hosp Infect. 2003; 53(2):85-90. 58. Cook PP, Catrou PG, Christie JD, Young PD, Polk RE. Reduction in
49. Monnet DL, Frimodt-Mller N. Only percentage within species; nei- broad-spectrum antimicrobial use associated with no improvement
ther incidence, nor prevalence: demographic information and re- in hospital antibiogram. J Antimicrob Chemother. 2004; 53(5):853-
presentative surveillance data are urgently needed to estimate the 9.
burden of antimicrobial resistance. Int J Antimicrob Agents. 2004; 59. Bhavnani SM, Hammel JP, Jones RN, Ambrose PG. Relationship
24(6):622-623; author reply 623-624. between increased levofloxacin use and decreased susceptibility of
50. Madaras-Kelly K. Optimizing antibiotic use in hospitals: the role of Streptococcus pneumoniae in the United States. Diagn Microbiol In-
population-based antibiotic surveillance in limiting antibiotic resis- fect Dis. 2005; 51(1):31-7.
tance. Insights from the society of infectious diseases pharmacists. 60. Sunenshine RH, Liedtke LA, Jernigan DB, Strausbaugh LJ, Infectious
Pharmacotherapy. 2003; 23(12):1627-33. Diseases Society of America Emerging Infections Network. Role of
51. Gentry CA, Greenfield RA, Slater LN, Wack M, Huycke MM. Outco- infectious diseases consultants in management of antimicrobial use
mes of an antimicrobial control program in a teaching hospital. Am in hospitals. Clin Infect Dis. 2004; 38(7):934-8.
J Health Syst Pharm. 2000; 57(3):268-74. 61. Rohde JM, Jacobsen D, Rosenberg DJ. Role of the hospitalist in an-
52. Harbarth S, Harris AD, Carmeli Y, Samore MH. Parallel analysis of timicrobial stewardship: a review of work completed and description
individual and aggregated data on antibiotic exposure and resistan- of a multisite collaborative. Clin Ther. 2013; 35(6):751-7.
ce in gram-negative bacilli. Clin Infect Dis. 2001; 33(9):1462-8. 62. Ramsay C, Brown E, Hartman G, Davey P. Room for improvement:
53. Lawton RM, Fridkin SK, Gaynes RP, McGowan JE Jr. Practices to a systematic review of the quality of evaluations of interventions
improve antimicrobial use at 47 US hospitals: the status of the 1997 to improve hospital antibiotic prescribing. J Antimicrob Chemother.
SHEA/IDSA position paper recommendations. Society for Healthca- 2003; 52(5):764-71.
re Epidemiology of America/Infectious Diseases Society of America. 63. Fridkin SK. Routine cycling of antimicrobial agents as an infec-
Infect Control Hosp Epidemiol. 2000; 21(4):256-9. tion-control measure. Clin Infect Dis. 2003; 36(11):1438-44.
54. Polk RE, Johnson CK, McClish D, Wenzel RP, Edmond MB. Predicting 64. Almirante B, Garnacho-Montero J, Pachn J, Pascual , Rodr-
hospital rates of fluoroquinolone-resistant Pseudomonas aerugino- guez-Bao J. Scientific evidence and research in antimicrobial
sa from fluoroquinolone use in US hospitals and their surrounding stewardship. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013; 31 Suppl 4:56-61.
88 89
65. Beardsley JR, Williamson JC, Johnson JW, Luther VP, Wrenn RH, Ohl 76. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJ,
CC. Show me the money: long-term financial impact of an antimi- Baron EJ, et al. Diagnosis and management of complicated intra-ab-
crobial stewardship program. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012; dominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical
33(4):398-400. Infection Society and the Infectious Diseases Society of America.
66. Hsu L-Y, Tan T-Y, Tam VH, Kwa A, Fisher DA, Koh T-H, et al. Sur- Clin Infect Dis. 2010; 50(2):133-64.
veillance and correlation of antibiotic prescription and resistance 77. Sartelli M, Viale P, Catena F, Ansaloni L, Moore E, Malangoni M, et
of Gram-negative bacteria in Singaporean hospitals. Antimicrob al. 2013 WSES guidelines for management of intra-abdominal infec-
Agents Chemother. 2010; 54(3):1173-8. tions. World J Emerg Surg. 2013; 8(1):3
67. Stevenson KB, Balada-Llasat J-M, Bauer K, Deutscher M, Goff D, 78. Chen MM, Coakley FV, Kaimal A, Laros RK, Jr. Guidelines for com-
Lustberg M, et al. The economics of antimicrobial stewardship: the puted tomography and magnetic resonance imaging use during
current state of the art and applying the business case model. Infect pregnancy and lactation. Obstet Gynecol. 2008; 112(2 Pt 1):333-40.
Control Hosp Epidemiol. 2012; 33(4):389-97. 79. Barenfanger J, Graham DR, Kolluri L, Sangwan G, et al. CD. De-
68. MacKenzie FM, Gould IM, Bruce J, Mollison J, Monnet DL, Krcmery creased mortality associated with prompt gram staining of blood
V, et al. The role of microbiology and pharmacy departments in the cultures. Am J Clin Pathol 2008; 130:8
stewardship of antibiotic prescribing in European hospitals. J Hosp 80. S. Emonet, H. N. Shah, A. Cherkaoui, J. Schrenze. Application and
Infect. 2007; 65 Suppl 2:73-81. use of various mass spectrometry methods in clinical microbiology.
69. Harris AD, Bradham DD, Baumgarten M, Zuckerman IH, Fink JC, Clinical Micro and Infect 2010; 16 (11):1604-1613.
Perencevich EN. The use and interpretation of quasi-experimental 81. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Analysis and
studies in infectious diseases. Clin Infect Dis. 2004; 38(11):1586-91. Presentation of Cumulative Antimicrobial Susceptibility Test Data;
70. Bonten MJ, Austin DJ, Lipsitch M. Understanding the spread of anti- Approved Guideline. Fourth Edition. CLSI document M39-A4. CLSI,
biotic resistant pathogens in hospitals: mathematical models as tools Wayne, Pennsylvania, USA, 2014.
for control. Clin Infect Dis. 2001; 33(10):1739-46. 82. Secretara Distrital de Salud de Bogot DC Colombia. Manual del
71. Hageman JC, Liedtke LA, Sunenshine RH et al. Management of per- software para la vigilancia de la resistencia bacteriana de la red
sistent bacteriemia caused by methicillin-resistant Staphylococcus sivibac del distrito capital whonet 2010.
aureus: a survey ofinfectious diseases consultants. Clin Infect Dis. 83. Rapoport M, Faccone D, Pasteran F, Ceriana P, Albornoz E, Petroni
2006; 43(5):e42-5 A, MCR-Group and Corso A. mcr-1-mediated colistin resistance in
72. Soriano A. Relationship between Vancomycin Minimum Inhibitory human infections caused by Escherichia coli: First description in La-
Concentration and Antibiotic Efficacy in Methicillin-resistant Sta- tin America. Antimicrob Agents Chemother. 2016; 20;60(7):4412-3
phylococcus aureus Bacteraemia. European Infectious Disease, 2009; 84. Ortega-Paredes D, Barba P, Zurita J. Colistin-resistant Escherichia
3(1):75-77 coli clinical isolate harbouring the mcr-1 gene in Ecuador. Epide-
73. Nicolle LE. Urinary tract infection. Crit Care Clin. 2013; 29(3):699- miology and Infection. 2016; 1:1-4
715. 85. http://www.grebo.org/images/Alerta_Colombia_mcr1_salmone-
74. Pallett A, Hand K. Complicated urinary tract infections: practical lla_y_E_coli.pdf. Acceso Julio 2016
solutions for the treatment of multiresistant Gram-negative bacteria.
J Antimicrob Chemother. 2010; 65 Suppl 3:iii25-33.
75. Nicolle LE, Evans G, Laverdieve M, Phillips P, Quan C, Rotstein C.
Complicated urinary tract infection in adults. Can J Infect Dis Med
Microbiol. 2005; 16(6):349-60
90 91

Manual PROA 2016

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Manual PROA 2016

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

GUA PARA LA IMPLEMENTACIN DE UN PROGRAMA DE OPTIMIZACIN

DE ANTIMICROBIANOS (PROA) A NIVEL HOSPITALARIO

El comit de Antimicrobianos, PROA y

Dr. Luis Cullar Ponce de Len

Dr. Germn Esparza

Dra. Patricia Garca Caete

Dr. Manuel Guzmn Blanco

Anexo 2: Cmo utilizar de manera prctica la informacin

Anexo 3: Ejemplo de manejo de Infeccin del Tracto Urinario

es uno de los factores asociados al incremento de la resistencia

Institucionalizacin fiable de consumos de antimicrobianos y para la implantacin de la

Nivel avanzado TABLA 2. Mtricas para un programa de optimizacin de uso de

Desarrollar auditoras de prescripcin en todo el hospital.

de fosfomicina-trometamol (oral). No se recomienda el tamizaje de

comendaciones para la interpretacin teraputica del fenotipo aso-

considerar la posibilidad de resistencia cruzada con las fluoroqui-

Interpretacin Pruebas confirmatorias Pie de nota Tratamiento de eleccin

en infecciones graves y/o cuando la CIM sea

TABLA 4. Recomendaciones para la interpretacin teraputica del feno-

Microorganismo: Enterobacter cloacae Microorganismo: Providencia rettgeri

Reportar los resultados de colistina en infecciones por bacilos

experiencia adecuada y conocimientos relevantes de la aplicacin internacionales exitosas:

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES estos conceptos, la estrategia de desescalar es imprescindible para

6. EDUCACIN Y 8. EL PAPEL DEL SERVICIO

Tenga en cuenta Para completar este paso,

10. USO DE TECNOLOGAS COCOS GRAM POSITIVOS DE IMPORTANCIA CLNICA Y EPIDEMIOLGICA

Sugerencia: Especie Fenotipo Comentario

vigilancia y control de infecciones.

Porcentaje de resistencia de las cinco bacterias Gram-positivas ms frecuentemente aisladas Vancomicina

Concentracin Inhibitoria Mnima (CIM)

noterapia; por lo cual es vital diferenciar entre KPC y BLEE.

El 55% de los aislamientos presentaron una CIM a vancomicina de 2

40% CLSI 2009

20% CLSI 2012

Concentracin Inhibitoria Mnima (CIM)

La presencia de A. baumanii multirresistente indica la exis-

P. aeruginosa presenta un perfil moderado de multirresisten-

ANEXO 3: Ejemplo de manejo de la infeccin del

LECTURAS RECOMENDADAS M, Mehta SA. Antibiotic stewardship for intra-abdominal infections:

Das könnte Ihnen auch gefallen