A formao mdica em debate: perspectivas a partir do

encontro entre instituio de ensino e rede pblica de sade*

Bruno Mariani de Souza Azevedo1

Sabrina Ferigato2
Tadeu de Paula Souza3
Sergio Resende Carvalho4

AZEVEDO, B.M.S. et al. Medical education under debate: perspectives from the
intersection of teaching institutions and the public healthcare system. Interface -
Comunic., Saude, Educ.

This study relates to examination of Este trabalho refere-se ao estudo da

medical education in Brazil and its current formao mdica no Brasil e seus desafios
challenges at its intersection with the atuais no encontro com a rede pblica de
public healthcare system. It is a part of a Sade; recorte do estudo qualitativo-
broader qualitative participatory study participativo mais amplo intitulado
entitled Evaluative research on Pesquisa avaliativa sobre a gesto do
management of the work process and trabalho e a formao de graduandos e
training of healthcare undergraduates trabalhadores de sade: explorando
and workers: exploring the boundaries. fronteiras. Apresentamos uma
We present a historical review of medical retrospectiva histrica da formao
education in Brazil in order to explore its mdica brasileira para, posteriormente,
present-day ramifications, by analyzing explorarmos seus desdobramentos na *
Elaborado com base
the empirical experience of atualidade, tendo como analisador a em Carvalho (2010);
implementation and monitoring of the experincia emprica de implementao e pesquisa financiada pela
Fapesp e aprovada pelo
discipline of Public Health, which has acompanhamento de uma disciplina de Comit de tica da
developed in-service. The results Sade Coletiva que se desenvolve em Faculdade de Cincias
presented are laid out along five axes: i) servio. Os resultados apresentados so Mdicas, Unicamp.
1-3
Doutorandos em
work process; ii) educational function of dispostos a partir de cinco eixos: Sade Coletiva,
the training; iii) clinical practice; iv) i) processo de trabalho; ii) funo Departamento de Sade
influence of the healthcare system on the formadora do estgio, iii) prtica clnica; Coletiva, Faculdade de
university; v) curriculum reform. iv) A rede intervindo na Universidade; Cincias Mdicas,
Universidade Estadual de
v) reforma curricular. Campinas (FCM/
Keywords: Medical education. Higher
Unicamp). Rua Tesslia
education. Public health system Palavras-chave: Educao. Ensino. Sade Vieira de Camargo,
Coletiva. 126, 2 andar, sala 74.
Caixa Postal 6111.
Cidade Universitria
Zeferino Vaz.
Campinas, SP, Brasil.
13.083-970.
marianiazevedo@gmail.com
4
Departamento de
Sade Coletiva, FCM/
Unicamp.

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A FORMAO MDICA EM DEBATE: ...

Introduo

As transformaes histricas das prticas em sade e da formao mdica ensejam a discusso da

funo das instituies de ensino para com a realidade sociossanitria e com o Sistema de Sade no
Brasil. Isso porque cada concepo poltico-pedaggica adotada por essas instituies interfere
diretamente para a efetividade ou no das polticas de sade, propiciando, em maior ou menor grau: o
desenvolvimento da autonomia do estudante, seu esprito crtico, seu compromisso social com o
pblico, e seu ethos como profissional da sade comprometido com mudanas.
A concepo de sade e como ela produzida nas instituies formadoras influem diretamente
sobre as prticas de cuidado e sobre o papel do mdico na sociedade.
Neste sentido, os espaos formativos, sejam eles a universidade ou os servios, se constituem como
um espao de embates constantes entre as escolhas polticas, ticas e pedaggicas, elevando o grau de
importncia de todos os atores presentes no processo educativo e na determinao dos possveis
caminhos a serem adotados pela poltica de sade e de formao pessoal (Oliveira, Koifman, 2004).
Partindo deste cenrio complexo, discutiremos aspectos histricos, polticos e institucionais da
formao mdica tendo como foco os resultados gerados pela pesquisa intitulada: Pesquisa Avaliativa
Sobre a Gesto do Trabalho e a Formao de Graduandos e Trabalhadores de Sade: explorando
fronteiras, realizada no perodo de janeiro de 2008 a abril de 2010 que teve como objetivo geral
investigar os desafios da incluso das temticas: Sade Coletiva, Clnica e Gesto, no currculo mdico.
Dentro deste amplo campo, delimitaram-se, como foco de investigao, os movimentos em torno
da construo e operacionalizao da disciplina Sade Coletiva: Gesto e Planejamento em Sade
(SC/GP) da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp (FCM/Unicamp).
Ao longo da pesquisa, foi posta em questo uma srie de fatores, como: os programas tericos da
universidade, a proposta pedaggica da Sade Coletiva na graduao da FCM/Unicamp e em outras
Universidades, sua coerncia metodolgica com a grade curricular, e as possibilidades de integrao
entre os contedos da Sade Coletiva e os ministrados pelas reas clnicas.
Para melhor apresentar o problema da pesquisa, faremos um breve recuo histrico a respeito da
formao mdica, enfatizando o seu processo de especializao desde a publicao do relatrio Flexner
at a constituio do atual formato da ateno em sade e as mudanas nas metodologias de ensino em
sade. Posteriormente, realizaremos articulaes com os resultados da pesquisa.

A formao mdica: aspectos histricos e polticos

Aps a reforma do ensino mdico americano, a partir do incio do sculo XX, e a publicao do
relatrio Flexner, o Brasil foi gradativamente transformando seu currculo num progressivo deslocamento
do modelo de referncia de educao mdica francs para o norte-americano sob a influncia crescente
das concepes marcadamente positivistas (Nunes 2010; Kemp, Edler, 2004). Essa transformao
culminou com a reforma Universitria de 1968, na qual o modelo de ensino mdico adotado foi,
declaradamente, o modelo flexneriano (Machado, 1997), mas que refletia uma tendncia expressa nas
escolas mdicas brasileiras desde a dcada de 1940 (Azevedo, 2012).
Foram ento reforados os estudos dos sistemas e rgos do corpo humano, a individualizao/
biologizao do processo de adoecimento, e o ensino por disciplinas segundo especialidades. Alm
disso, foram criados os Hospitais Universitrios como lcus estratgico e privilegiado para o binmio
ensino-pesquisa. Esse processo, que foi estimulado pelo complexo mdico-industrial, favoreceu uma
especializao precoce de estudantes. Estes so submetidos a uma formao mdica pautada pelo ensino
disciplinar estanque e fragmentado, sob a influncia da lgica do mercado de bens e servios de sade.
Neste cenrio, projetos que privilegiam a formao de profissionais com perfil generalista se
defrontam com a resistncia de setores interessados na conservao deste modelo.
As consequncias diretas desse processo se manifestam no privilgio de investimentos em aes
curativas, hospitalocntricas, com nfase desproporcional no uso de tecnologias duras (equipamentos,
logstica, normatizaes etc.) (Merhy, 2000). Associado a isso, observa-se um consequente descuido
com prticas integrais e com o trabalho interdisciplinar em rede. Neste cenrio, de modo geral, as

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 AZEVEDO, B.M.S. et al.

escolas mdicas passam, cada vez mais, a privilegiar o ensino de tcnicas, habilidades e competncias

artigos
que tem como objetivo intervir sobre a sade do indivduo, enfatizando, neste, desequilbrios biolgicos
e funcionais (Azevedo, 2012; Schraiber, 1989).
Potencializa-se, aqui, a entrada em um crculo vicioso que, muitas vezes, no coerente com
prticas que busquem produzir sade. Recursos tcnico-cientficos ditos de ponta passam a ser, cada
vez mais, demandados pelos profissionais com anuncia de usurios. O alto custo destas tecnologias
onera o sistema pblico e, indiretamente, constitui um estmulo expanso do setor suplementar da
sade. Mdicos, empresas privadas (e, em muitos casos, do setor estatal) e o complexo industrial
consolidam, neste processo, uma aliana que tem um forte impacto sobre a formao e sobre as
prticas dos mdicos. Estas foras do mercado tensionam o campo de prticas e colocam em questo o
compromisso tico com a produo da sade que, em nvel discursivo, constitui um dos pilares da
profisso mdica (Machado, 1997).
Este projeto tecnoassistencial, embora hegemnico, disputa sentidos com outros projetos societrios
e sanitrios. Entre estes, destacamos, no Brasil, o projeto contra-hegemnico da Sade Coletiva
brasileira, que, embora apresente no seu interior distintas posies, possvel apontar, como tendncia,
a busca de um projeto tecnoassistencial que busca resistir e reinventar as prticas de produo da sade
e o sentido da formao e do fazer mdico.
A partir de acmulos histricos e de produes terico-prticas aps os anos 1970, a Sade Coletiva
consolida, em encontros e documentos legais - VIII Conferncia Nacional de Sade de 1986, a
Constituio de 1988 (artigos 196 a 200, Captulo da Sade da Constituio Federal de 1988) e nas leis
orgnicas da sade de 1990 (Brasil, 1990, 1988) - os princpios e diretrizes que fundam e orientam o
desenvolvimento do Sistema nico de Sade (SUS). Esses princpios fazem referncia ao que se entende
como processo sade-doena, o objeto de ao e as bases para as polticas de formao de pessoal na
rea da sade. Derivam, daqui, dois marcos importantes para o que aqui investigamos: a consolidao
do SUS como ordenador da formao de recursos humanos na sade (Brasil, 1988), e a legitimao dos
determinantes sociais para orientar as formulaes e prticas de cuidado em sade.
A partir da dcada de 1990, observamos inmeros ncleos de investigao, em parceria com
servios de sade, aprofundando estas diretrizes, buscando enfrentar e oferecer alternativas para os
projetos hegemnicos junto s prticas cotidianas nos servios de sade. Carvalho (2005) e Silva (1998),
entre outros, abordam estas formulaes quando discutem alguns dos principais projetos alternativos no
interior da Sade Coletiva: Defesa da Vida, Vigilncia Sade, Aes Programticas e de Promoo
Sade. Projetos que seguem presentes nas prticas cotidianas em novas formulaes, convivendo e,
paradoxalmente, em alguns casos, incorporando elementos do projeto biomdico-flexneriano.
Estas formulaes iro, nas dcadas posteriores, permear vrios dos debates no campo da Sade no
Brasil. Este processo ir se acelerar quando, a partir de 1994, comea a se implementar um programa de
expanso da Rede Bsica atravs de projetos como: o Programa de Sade da Famlia (Bueno, Merhy,
1996), de Equipes de Referncia (Carvalho, Campos, 2000), que prope um novo formato organizativo
para a Ateno Bsica em conjunto com outras frentes de ao.
Ao mesmo tempo, movimentos como a CINAEM (Comisso Interinstitucional Nacional de Avaliao
do Ensino Mdico) e entidades como a ABRASCO (Associao Brasileira de Sade Coletiva), a ABEM
(Associao Brasileira de Educao Mdica), a DENEM (Direo Executiva de Estudantes de Medicina) e
a Rede Unida influenciam a construo de polticas do Ministrio da Sade, buscando formular uma
pauta que contribua para as mudanas no ensino mdico. As disputas polticas, tecnoassistenciais e
pelos modos de formar os trabalhadores ocorrem neste duplo movimento paralelo.
Novas diretrizes curriculares so aprovadas a partir de 2001, com o intuito de produzirem impacto na
formao mdica. Buscando qualificar a formao e contribuir para a melhoria da assistncia prestada
aos usurios do SUS, foi elaborada legislao especfica (Brasil, 2001b) e implementados programas
direcionados ao assunto (Brasil, 2005a, 2005b, 2004, 2002), que buscam responder s necessidades do
setor sade.
Alm do arcabouo legal do SUS, estas tm como fonte de inspirao a Lei de Diretrizes e Bases da
Educao Nacional (Brasil, 2001a), que prope a substituio do currculo mnimo pelas diretrizes
curriculares, as quais, ao se aterem ao estabelecimento de competncias e habilidades, abriram um

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A FORMAO MDICA EM DEBATE: ...

leque de possibilidades para iniciativas que buscam responder aos complexos desafios postos pelo
cotidiano dos servios de sade.
A resoluo que institui as Diretrizes Curriculares Nacionais do curso de Medicina define princpios,
fundamentos, condies e procedimentos para a formao dos mdicos. Preconiza que cada profissional
deva assegurar que sua prtica seja realizada de forma integrada e contnua com as demais instncias
do sistema de sade, e que seja capaz de pensar criticamente, de analisar os problemas da sociedade e
de procurar solues para os mesmos. Recomenda, no artigo 3, que o curso de graduao em
Medicina tenha como egresso um mdico com formao generalista, humanista, crtica e reflexiva,
capacitado a atuar, pautado em princpios ticos, no processo de sade-doena em seus diferentes
nveis de ateno, com aes de promoo, preveno, recuperao e reabilitao sade, na
perspectiva da integralidade da assistncia, com senso de responsabilidade social e compromisso com a
cidadania, como promotor da sade integral do ser humano (Brasil, 2001a).
Partindo-se destes pressupostos, sugerido o desenvolvimento de programas de Ensino Superior
que viabilizem a interao ativa do aluno com a populao e com os profissionais de sade desde o
incio da graduao, com o objetivo de proporcionar, ao estudante, a oportunidade de trabalhar sobre
problemas reais, assumindo responsabilidades crescentes como agente formulador e prestador de
cuidados compatveis com seu grau de autonomia (Brasil, 2005b).
Esta breve sntese sobre as polticas tecnoassistenciais no SUS e sua relao com a temtica do
ensino refora a existncia de disputas entre a formao mdica e os projetos polticos que procuram
propor a reorganizao do trabalho em sade com um compromisso com a defesa da vida.
Neste campo de disputa, torna-se fundamental, para os setores que apostam na mudana do status
quo, redefinir estratgias e processos de formao dos futuros mdicos. Contedos que abordem a
integralidade da sade de forma efetiva, que contribuam para o desenvolvimento da capacidade de
escuta, de acolhimento, de construo de vnculos, de abordagens interdisciplinares e de
corresponsabilizao, assumem grande importncia.
neste cenrio que se constituiu a disciplina Sade Coletiva: Gesto e Planejamento em Sade
(SC/GP) na FCM/Unicamp, objeto da presente pesquisa.

Objeto e campo de investigao

A disciplina SC/GP teve incio em 2004, como um mdulo do internato no qual grupos de cinco
alunos (24 grupos em um ano letivo) frequentam o estgio durante dez dias teis, cumprindo um total
de quarenta horas-aula. Na maioria das vezes, a disciplina se desenvolve de tal forma que os alunos so
encarregados, com apoio dos professores, de elaborarem Projetos Teraputicos Singulares (PTS),
demandados por uma equipe de sade, que tenham como objeto indivduos ou coletivos em situao
de vulnerabilidade, buscando aprimorar a interveno dessa equipe. O estgio ocorre, principalmente,
em Unidades Bsicas de Sade do municpio de Campinas (Carvalho, Campos, Oliveira, 2009).
O internato em Gesto e Planejamento se orienta por diretrizes que afirmam que a gesto e a
clnica se inserem num mesmo campo problemtico, e que a funo docente compartilhada com
trabalhadores e gestores; que devem contribuir, durante e aps o estgio, para a qualificao de
processos de trabalho nas unidades de sade, e que ressaltam uma vivncia, por parte dos alunos, da
complexa dinmica da produo de sade no SUS, valorizando o trabalho em equipe e a produo de
linhas de cuidado em rede (Azevedo, 2012).
Como explanado na introduo, no curso de Medicina h um forte aporte pedaggico concentrado
nas especialidades, e o principal campo de estgio o hospital. Dessa forma, um dos aspectos que
interessava avaliar, na pesquisa citada, foi como vem sendo recebida, pelos alunos, docentes,
trabalhadores e gestores da sade, uma proposta pedaggica voltada para uma abordagem generalista,
interdisciplinar e com direo na construo de redes, tomando a Ateno Bsica (AB) como sua
ordenadora. Para isso, a disciplina trabalhada por tal processo investigativo pareceu-nos interessante por
se propor a ter um compromisso com uma forma de ensino que estimula a insero dos graduandos na
AB - estratgia formativa fundamental para orientar os processos de mudana no modelo assistencial em
sade.

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 AZEVEDO, B.M.S. et al.

Neste cenrio, ao escolher como objeto de anlise uma disciplina que sintetiza aspectos importantes

artigos
da formao em servio, valorizamos uma metodologia de pesquisa qualitativa e participativa em sade.

Consideraes metodolgicas: marco terico-conceitual

De acordo com Denzin e Lincoln (2006), a palavra qualitativa implica uma nfase sobre as qualidades
das entidades, sobre os processos e os significados que no so examinados ou medidos
experimentalmente em termos de quantidade, intensidade ou frequncia. Eles ressaltam que a
competncia da pesquisa qualitativa o mundo da experincia vivida, por isso, todo trabalho de
pesquisa que se define como qualitativo deve levar em conta a complexidade histrica do campo e o
contexto do objeto pesquisado.
Desta forma, o desafio de acompanhar, pesquisar e avaliar os encontros entre os diferentes sujeitos
envolvidos com a formao em sade tem a necessidade de um aporte metodolgico que inclua suas
demandas, valores, desejos e conflitos que se fazem presentes neste processo. Pesquisar esses
processos na Sade Coletiva investigar o que d expresso aos modos de produo de cuidado,
escutar os seus rudos, seus incmodos, fazer aparecer as coisas que esto ali (Franco, Merhy, 2009).
Alguns autores (Contandriopoulos, 2006; Furtado, Onocko Campos, 2005; Furtado, 2001; Silva,
Formigli, 1994; Guba, Lincoln, 1989) enfatizam a necessidade de se inclurem diferentes e divergentes
pontos de vistas, por meio da participao de representantes dos grupos de interesse no processo da
pesquisa, uma vez que a realidade avaliada se constitui de fatores que possuem distintos valores para
cada grupo de interesse. Entendem que a incluso de diferentes grupos possibilita, ao mesmo tempo,
pr em cena objetivos especficos aos grupos envolvidos e traar pontos problemticos comuns aos
grupos, exigindo a construo de uma superfcie de anlise transversal aos diferentes atores envolvidos,
estabelecendo uma rede de discusso e anlise, acionando uma reflexo coletiva de pontos
problemticos.
A metodologia, constituda em torno do princpio tico da incluso e da participao, neste trabalho,
possibilitou a colocao em anlise das relaes de poder existentes entre gestores, trabalhadores,
docentes, estudantes e pesquisadores, sendo estratgica, portanto, a proposta adotada de se pensar a
avaliao como um dispositivo (Furtado, 2001).
Tomar a disciplina SC/GP como ponto de partida desta pesquisa permitiu que problematizssemos o
processo de formao na relao com a rede de sade, evocando a participao dos diferentes atores
que compem esta trama de relaes: graduandos, docentes, trabalhadores e gestores de sade.
Ao se porem em cena os rudos do cotidiano, produzem-se, em potncia, movimentos inventivos
que questionam as posies institudas, apontando para novas prticas de produo e defesa da vida
(Merhy, 1997).
Partindo-se deste iderio tico-metodolgico, a pesquisa foi organizada em trs momentos: coleta
de dados e sistematizao das informaes; validao das informaes levantadas, e anlise e devoluo
dos resultados.
O processo de coleta de dados ocorreu, sobretudo, atravs dos grupos focais e dos dirios de campo
de observadores participantes, dentro de uma perspectiva metodolgica de triangulao de mtodos
(Minayo, 2006).
Os grupos focais foram divididos por grupos de interesse especfico (trabalhadores, gestores,
discentes e professores) e organizados a partir de diferentes eixos norteadores, que buscaram analisar
diferentes vetores do processo de formao: Efeitos da construo compartilhada do PTS entre alunos e
equipe; Elementos a serem enfatizados no processo ensino-aprendizagem; Utilizao de recursos
intersetoriais para o estgio e a relao com outros servios; Necessidade de implementao de recursos
na unidade para a insero da disciplina; Relao entre trabalhadores, alunos e docentes a partir da
entrada da disciplina na unidade; o papel dos profissionais na formao de futuros trabalhadores da
Sade Pblica. Foram realizados 12 grupos focais.
Os dirios de campo foram feitos a partir do acompanhamento de trs turmas de estgio, dentro de
uma perspectiva de observao participante, no qual, ao final de cada turma, foi possvel refletir sobre

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alguns aspectos levantados durante a pesquisa de campo.

As transcries das gravaes dos grupos focais e os dirios de campo foram sistematizados,
compondo um primeiro material que denominamos de um primeiro grau de anlise, pois este
material, apesar de limitar-se a um exerccio de sntese, j se faz a partir de recortes que refletem a
priorizao do pesquisador segundo suas anlises. Foram constitudos quatro textos-snteses (um texto
de trabalhadores, um de alunos, um de gestores e um de docentes).
A segunda fase foi o momento de validao dos dados sistematizados com os diferentes grupos de
interesse, gerando uma rodada de anlise coletiva acerca do material produzido. Os textos-snteses
foram apresentados aos trabalhadores em reunies de equipe das prprias unidades de sade e, para os
gestores, em reunies do Distrito de Sade Sudoeste, e os discentes tiverem esse material enviado por
e-mail depois que as tentativas de reuni-los no tiveram sucesso.
Esta etapa possibilitou discutir e validar as narrativas e, ao mesmo tempo, aprofundar alguns
pontos controversos. A partir desta estratgia, os grupos puderam fazer apontamentos sobre os aspectos
abordados, possibilitando destacar novas abordagens sobre o material produzido. Essa rodada de
validao gerou um novo material que buscou articular os pontos transversais aos diferentes grupos,
compondo uma nica narrativa que no se identificava com nenhum grupo especfico, mas que
agregava pontos crticos comuns aos diferentes grupos.
Neste segundo texto, buscou-se mais uma interferncia analtica, fazendo aparecer, de forma mais
presente, as percepes do prprio pesquisador, gerando o que denominamos de um segundo grau de
anlise, que j apresentava algumas concluses acerca dos problemas pesquisados.
A terceira etapa da pesquisa se constituiu em torno da metodologia de devoluo dos resultados da
pesquisa que, seguindo dentro de uma perspectiva participativa, comps a concluso da pesquisa a
partir da realizao de uma oficina. O termo oficina, empregado para esta etapa da pesquisa, seguiu
uma coerncia metodolgica, em que sua funo pode ser descrita em duas perspectivas: fazer a
devoluo dos resultados da pesquisa; servir como espao de construo de proposies frente s
questes apontadas.
Nesse sentido, oficina busca designar uma tarefa de construo de propostas que se abrem para
alm de funes formais de devoluo de resultado estrito senso, mas como uma estratgia importante
para ampliar para questes e atores no previstos nos grupos focais, gerando uma zona de passagem
entre o fim da pesquisa e a continuidade dos processos avaliados.

Resultados e discusso

Os resultados da pesquisa foram organizados segundo mbitos sistematizados na oficina avaliativa

final, e constituem narrativas que expressam as perspectivas dos diferentes grupos de interesse em
relao aos seguintes eixos: processo de trabalho das unidades; funo formadora do estgio; prtica
clnica; reforma curricular.

1 A disciplina e o processo de trabalho nas unidades

A escolha dos casos clnicos que sero investigados pelos alunos normalmente feita pela equipe,
cujo principal critrio de escolha a dificuldade no manejo e a gesto clnica do caso. Nestes
momentos, o estgio se apresenta como uma oferta para os trabalhadores, na medida em que alunos e
professores ajudam na elaborao de PTS e de linhas de cuidados. Por outro lado, essa construo exige
participao da equipe, o que interfere na dinmica de trabalho, sendo vista por muitos profissionais
como aumento da demanda de trabalho.
Esse aspecto percebido no somente durante o estgio, como, tambm, na sada dos estudantes
da unidade. Os trabalhadores questionam sobre a continuidade do acompanhamento dos casos quando
o estgio acaba. Segundo eles, os estagirios oferecem uma ateno mais intensiva e exclusiva aos
casos, o que gera uma demanda que, muitas vezes, no possvel de ser mantida pelos trabalhadores.

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Outro ponto sinalizado pelos profissionais de sade refere-se ao fato de se sentirem mais observados

artigos
e julgados pelos estagirios no seu trabalho quando questionados por estes.
A insero dos estudantes na unidade demanda um cuidado das instituies envolvidas. s vezes, os
horrios da universidade e servio de sade so conflitantes, nestes casos, os trabalhadores declaram:
No tem como organizar uma reunio de equipe extraordinria porque a Unicamp precisa de um
caso!. Esta dificuldade de negociao dos tempos, em alguns momentos, percebida pelos alunos
como um descuido, como uma falta de organizao das equipes para receb-los.
Por outro lado, os trabalhadores, docentes e gestores enfatizam que a troca de conhecimento a partir
da relao ensino-servio gera a possibilidade de o trabalhador se envolver mais com o caso estudado,
dando apoio s equipes quando os recursos se esgotam, alm de ajudar a pensar em outras aes e
estratgias no pensadas anteriormente. Enfatiza-se que os casos acompanhados pelas turmas anteriores
so frequentemente lembrados pelos docentes, o que, em alguma medida, fora a equipe a manter ou
retomar uma assistncia prestada, cujo acompanhamento, muitas vezes, no possvel.
Os trabalhadores, gestores e docentes avaliam que, quando se discute um caso com os alunos, seria
preciso deixar um profissional para que avalie o andamento do PTS, o que no ocorre na maioria dos
casos. As equipes declaram que ainda no se apropriaram dessa continuidade. Porm, todos os
envolvidos colocam que essa dificuldade de sustentao no gerada apenas pela disciplina, uma vez
que a entrada dos alunos pe em anlise a dinmica de trabalho das unidades.

2 A funo formadora do estgio

O trabalhador tem uma participao na formao de futuros profissionais, e seu atual protagonismo
bem maior do que em relao a alguns anos, mas essa participao ainda vista como pontual.
Dentre os diferentes momentos formativos bastante destacados, podemos apresentar algumas posies
dos diferentes atores da pesquisa.
Os alunos frisam a importncia das visitas domiciliares e o contato com o territrio, possibilitando
conhecer realidades socioculturais antes desconhecidas. Embora eles considerem que o estgio tenha
relevncia para sua formao profissional, a grande maioria no almeja trabalhar nestas unidades.
Para gestores e trabalhadores, o estgio importante por apresentar o SUS como um campo de
trabalho possvel para os estudantes de Medicina. Na percepo dos trabalhadores, embora a maioria
dos alunos no deseje trabalhar na rede pblica, muitos acabam sendo empregados na Ateno Bsica,
dando importncia para a apresentao da rede assistencial e da clnica ali praticada. Neste caso, os
profissionais sentem mais facilidade para trabalhar com aqueles que passaram por este estgio do que
com aqueles que no passaram.
Para gestores e trabalhadores, as equipes no esto instrumentalizadas para contriburem na
formao em sade; apesar de esta ser uma diretriz do SUS, a construo de espaos para a capacitao
de formadores/tutores para essa atividade recente e ainda necessita de maiores investimentos e
precisa ser mais bem construda organizacionalmente.
Os distintos atores concordam que o encontro entre estagirios, docentes e trabalhadores se
constitui como um espao de construo de parceria, uma troca onde ambos so formados na vivncia
da tcnica e na teoria.
Muitas vezes, h um tensionamento entre os diferentes grupos de interesse, que se evidencia ora
por meio de certa desqualificao do aluno em relao ao trabalho da equipe local, uma postura
acadmica distante, ora por uma postura dos trabalhadores de evidenciarem desconforto pela presena
dos estagirios.

3 O estgio e a prtica clnica

Para os alunos, um dos principais pontos da disciplina so as atividades extra consultrio e as

atividades prticas junto equipe do Centro de Sade. Destacam a visita domiciliar como um exemplo
de prtica que contribui para a construo de uma viso mais ampliada do modo de vida do paciente.

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Os trabalhadores e gestores enfatizam que importante, para o mdico, conhecer o territrio.

Levanta-se, tambm, a importncia de se constituir um vnculo mais duradouro com o usurio. Pode-se
acompanhar a pessoa em vrios aspectos: no caso de uma pessoa acamada, os alunos veem o lado
dela, como ela passa a noite, como ela acompanhada, como ela tratada em seus vrios aspectos,
incluindo o uso de remdios e para alm deles.
Alguns grupos de profissionais destacam a funo clnico-pedaggica do caminhar com os alunos
pela comunidade como um momento de trocas, no entanto, percebe-se uma dificuldade de incluir o
mdico neste processo. Isso gera uma cena contraditria em que os estudantes de medicina se veem
diante de estratgias clnicas importantes que raramente tm a participao dos mdicos.
Os docentes falam da importncia e das dificuldades de se trabalhar com PTS, pois aparece como
um estorvo no curso, pois exige um olhar mais cuidadoso com o que est sendo trabalhado,
diferenciando-se da lgica da necessidade de conduta imediata presente na medicina, enfatizando a
construo de um olhar problematizador para os casos junto com a equipe, avaliando e construindo os
instrumentos que esto sendo utilizados a partir da prtica com os casos.
demarcada uma diferena entre discutir uma demanda da equipe ou uma demanda gerencial. s
vezes, no se sabe se deve ser discutida a clnica dos casos ou uma demanda mais ampla e
generalizada, como uma questo da rede ou de evento sentinela. O PTS e a nfase na constituio do
cuidado em rede procura aproximar clnica e gesto, mas os docentes destacam que difcil fazer a
composio entre alunos, professores e trabalhadores, pois os interesses so diversos e o tempo curto.
Tambm os angustia saber do caso um dia antes do incio da disciplina, com falta de programao e de
recursos. Interagir com a equipe, aplicar o PTS e fazer isso correndo uma dificuldade metodolgica,
mas tambm d um barato.

4 A interferncia da rede de sade no cenrio pedaggico e acadmico

Pelos grupos de interesse, muito enfatizado que o tempo que os estagirios ficam na unidade
insuficiente e, muitas vezes, eles saem do estgio sem entender o funcionamento do servio. Mas,
apesar de curta, uma passagem intensa, em funo desta dedicao exclusiva para poucos casos.
Os trabalhadores e gestores no participam da discusso do currculo em geral e seus contedos, e
pouco da construo de suas metodologias. Ainda necessrio melhorar a participao dos gestores na
avaliao dos alunos, sendo que alguns apontam que isso importante tanto para o gestor quanto para
o trabalhador.
Outro aspecto pontuado por trabalhadores e gestores que a experincia de quem est trabalhando
na unidade bate de frente com algumas proposies tericas, que ficam distantes da realidade, e que,
muitas vezes, demanda um tempo de adaptao: os alunos saem do sonho e veem o mundo real!.
Para eles, o trabalho em equipe tambm funciona como um espao de formao, pois ningum
consegue trabalhar sozinho. O trabalho dos mdicos visto como um processo que est muito
mecanizado.
Os trabalhadores ressaltam a descoberta de que so importantes para a formao dos alunos e do
valor de no serem um guia turstico. Os alunos enfatizam que tambm tm pouco tempo para
avaliar o que esto fazendo e que o momento dos grupos focais da pesquisa foi muito importante, pois
puderam participar da avaliao da disciplina emitindo suas opinies livremente.
Percebemos que os estgios permitem colocar em anlise o processo de trabalho nas unidades,
porm um pouco mais difcil para as equipes colocarem em anlise a instituio formadora. Existe uma
maior interferncia da universidade sobre instituio sade do que o contrrio.

5 O estgio dentro do cenrio curricular

Os alunos veem pouca relao entre as disciplinas de Sade Coletiva nos diferentes anos da
graduao (1, 2, 3, 4 e 5 anos). Apesar de ser boa, a disciplina fica jogada, dispersa, no h
comunicao entre os mdulos, havendo quebra na continuidade do currculo. Destacam, ainda, que
existe uma separao entre os estgios de gesto e clnica: o primeiro est mais ligado ao discurso

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preventivista e o segundo mais focado em patologia, tratamento, diagnstico e cirurgia; mas

artigos
entendem que, no quinto ano, este estgio consegue articular estes dois aspectos. Percebem um
avano neste estgio pesquisado em termos de metodologia de ensino e contedo proposto.

Consideraes finais

A complexidade de uma transio curricular em instituies de ensino se deve ao peso da tradio e,

igualmente, de uma complexa rede de relaes de poder que se fazem presentes nessas instituies.
Em nossa pesquisa, chegamos a resultados que se aproximam das anlises expressas por Feuerwerker
(2004) de que os currculos expressam justamente essas relaes dentro das universidades, e que os
processos de mudana apresentam propostas hbridas, que combinam tendncias mais conservadoras
com propostas reformistas. Se, por um lado, isso compe as diferenas inerentes aos grupos humanos,
tambm abre margem para contradies institucionais geradoras de antagonismos para o processo de
ensino-aprendizagem, que perde em potncia. Esses antagonismos se atualizam nas relaes alunos-
docentes; trabalhadores-alunos; docentes-trabalhadores etc.
Nesse sentido concordamos com a concepo de que a potncia intercessora do encontro entre
universidade e rede pblica de sade se define pela oportunidade de gerar trocas entre trabalhadores,
docentes, gestores, alunos e usurios, ainda que de posies diferentes e com diferentes relaes de
poder (Garcia, 2009). Metodologias de ensino que trabalhem com anlises coletivas de casos clnicos,
construo conjunta de projetos teraputicos e elaborao de diagnsticos multiprofissionais so
oportunidade de se colocarem em debate as relaes de poder que atravessam e compem a relao
ensino-servio e possibilitam problematizar os antagonismos que criam falsas dicotomias, como:
especialista-generalista; clnica-sade coletiva; indivduo-sociedade. Nesse sentido, faz toda a diferena
os discentes e docentes estarem na rede enquanto parceiros de trabalhadores e gestores. A ideia aqui
a de que essa relao supere um formato de franquia da universidade no servio, de forma que
aquilo que os servios de sade produzam possa invadir a instituio de ensino, que escapa de sua
lgica hegemnica de reproduo de seu modo de fazer, para alm dos muros acadmicos.
Seguimos com a avaliao de que esse encontro entre instituies de ensino e a rede de sade
uma grande oportunidade para os discentes perceberem um modelo assistencial distinto do curativo,
individual e hospitalocntrico, to tradicionalmente ressaltado no ensino em ambiente hospitalar
(Albuquerque et al., 2008). Neste cenrio, os alunos podem reconhecer a construo de outro modelo
de ateno na integrao de prticas em sade. Nessa vivncia tambm questionam os mltiplos
avanos e insuficincias do SUS, possibilitando um aprendizado desde a organizao do sistema at as
prticas clnicas (Pinto, Formigli, Rego, 2007).
Atuando diretamente nos espaos de sade, os discentes tm a oportunidade de perceber como so
dinmicas as relaes de cuidado e de poder; conseguem desenvolver uma interpretao crtica do
sistema de sade, incomodar-se com ele e nele atuar mais implicadamente (Carvalho, Ceccim, 2006).
Convm ressaltar a importncia do ensino em mltiplos espaos do sistema. No pretendemos
advogar que o sentido de formao que vamos propondo aqui seja apenas para a Ateno Bsica, mas
que isso tambm contamine outros servios do sistema, provocando outra forma de ensino e servio se
relacionarem e produzirem a formao dos trabalhadores. Todos os ns da rede de sade tambm
podem ser espaos de cuidado produtores de vida e de formao tica.
No entanto, entendemos que exerccio da prtica mdica na Rede Bsica de sade implica,
potencialmente, o encontro com territrios de grandes dificuldades sociais e com a vida cotidiana que
se ope a cenrios idealizados que muitos alunos constituem para si e para o exerccio de sua profisso.
A insero em cenrios reais e contraditrios no busca mascarar as dificuldades da rede pblica, mas
inclu-la como plano de problematizao que ativa um questionamento do papel do mdico frente a
este cenrio adverso.
Apesar desta avaliao, que aponta para reformas curriculares inovadoras, muitas vezes, verificamos
que as mudanas ainda esto circunscritas grade dos quatro primeiros anos da graduao. No
internato, a grade curricular ainda , quase totalmente, preenchida por disciplinas clnicas

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especializadas que tm como cenrio prioritrio o hospital. Por isso, julgamos que os temas trabalhados
na disciplina estudada e sua estratgia metodolgica no podem ficar restritos a ela, sendo necessrio
ampliar a sua proposta dentro do curso, tanto nas disciplinas da Sade Coletiva quanto nas ministradas
pelos demais departamentos. Defendemos que temticas como: gesto da clnica/cuidado, clnica
ampliada, projeto teraputico singular, territrio e formao de redes e de linhas de cuidados, venham a
constituir um dos eixos do currculo de graduao de profissionais em sade, por tratarem de ncleos
especficos de saber, abordarem metodologias de articulao entre os diferentes saberes e suas
especialidades. Isso vai muito alm da mera redistribuio de carga horria ou da inveno de novas
disciplinas. Implica a mudana de conceitos, dos processos de ensino-aprendizagem, mudana nas
relaes de poder institucionais e na forma como as universidades entendem seu papel na
contemporaneidade.
Trata-se de um salto qualitativo, onde a formao deve passar a ser gerenciada coletivamente, e a
ser orientada pelas reais necessidades de sade do nosso pas. Para isso, necessrio desenvolver novas
sensibilidades e operar com a participao de um corpo maior de docentes de distintas reas de saber,
em dilogo com a pluralidade de conhecimentos dentro e fora do universo acadmico.
Sustentamos que uma das melhores formas de desenvolver esses contedos e prticas a articulao
efetiva entre instituio de ensino e rede de sade. Essa perspectiva pedaggica inclui a participao de
atores externos universidade e classe mdica como elemento essencial na construo do processo
formativo. Isso pode se dar a partir da criao de espaos para representantes dos servios pblicos e da
populao na universidade, ou a partir da insero de graduandos, estagirios e docentes na rede por
meio de contratos construdos de forma participativa, na construo conjunta dos sentidos que se quer
produzir com esse encontro mecanismos de gesto partilhada do processo de ensino-aprendizagem
que aumentem o grau de interferncia mtua entre universidade e servios de sade.

Colaboradores
Todos os autores trabalharam na construo do artigo, em suas etapas de
formulao, redao e reviso.

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artigos
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Saude, Educ.
Este trabajo se refiere al estudio de la formacin ,mdica en Brasil e sus desafos
actuales en su relacin con la red de salud pblica, segmento de salud pblica,
segmento del estudio cualitativo participativo ms amplio titulado Investigacin
evaluadora de la gestin del trabajo y la formacin de graduandos y trabajadores de
salud: Explorando Fronteras. Presentamos una retrospectiva histrica de la formacin
mdica brasilea para explorar posteriormente sus desdoblamientos actuales, teniendo
como analizador la experiencia emprica de implementacin y acompaamiento de una
disciplina de Salud Colectiva que se desarrolla en servicio. Los resultados se disponen a
partir de cinco ejes: i) proceso de trabajo; ii) funcin formadora del periodo
preparatorio; iii) prctica clnica; iv) la intervencin de la red en la Universidad;
v) reforma curricular.
Palabras clave: Educacin. Enseanza. Salud Colectiva.

Recebido em 26/03/12. Aprovado em 04/09/12.

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