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Rev Chil Pediatr 2009; 80 (1): 65-69 CASO CLNICO

CLINICAL CASE

Querubismo, un caso clnico

FERNANDO SUREZ-OBANDO MD1. MARA LUCILA VIASUS MD.2

1. Genetista Instituto de Gentica Humana. Pontificia Universidad Javeriana. Bogot D.C. Colombia.
2. Pediatra Universidad Militar Nueva Granada. Bogot D.C. Colombia.

ABSTRACT

Cherubism, a case-report

Cherubism is a benign osteofibrous disorder affecting facial bones. It is produced by an abnormal


functioning of osteoblasts and osteoclasts, leading to replacement of normal bone by cellular fibrous
tissue and immature bone, producing painless progressive growing of the jaw, with round facial appearance.
Case-report: An 11 years-old female patient is presented, with 8 years of progressive facial swelling. The
clinical and radiologic diagnosis of cherubism was confirmed by molecular analysis, detecting de novo
mutation in SH3BP2 gene.
(Key words: cherubism, mutation, genes, dominant).
Rev Chil Pediatr 2009; 80 (1): 65-69

RESUMEN

El Querubismo es una alteracin osteofibrosa benigna que los huesos de la cara originada por un
funcionamiento anormal de osteoblastos y osteoclastos que ocasiona reemplazo de tejido seo por matriz
fibrosa y hueso inmaduro que como consecuencia desarrolla un crecimiento progresivo no doloroso de la
mandbula, dando un aspecto redondeado a la cara. Caso clnico: Se prresenta un caso de Querubismo en
una paciente de 11 aos de edad, con cuadro de 8 aos de evolucin de aumento progresivo del volumen
facial, el cuadro clnico y radiolgico de Querubismo fue confirmado por el anlisis molecular que detecto
una mutacin de novo en el gen SH3BP2.
(Palabras clave: Querubismo, mutacin, genes dominantes).
Rev Chil Pediatr 2009; 80 (1): 65-69

Introduccin prana1, y se caracteriza por una progresiva


proliferacin sea de tipo qustico, ocasionada
El Querubismo (OMIM 118400) es un des- por el funcionamiento anormal de osteoblastos
orden infrecuente de herencia autosmica do- y osteoclastos durante el remodelamiento seo;
minante, que se manifiesta en la infancia tem- esta patologa afecta la mayora de los huesos

Trabajo recibido el 22 de septiembre de 2008, aceptado para publicacin el 17 de noviembre de 2008.

Correspondencia a:
Fernando Surez-Obando
E-mail: fernando.suarez@javeriana.edu.co

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SUREZ-OBANDO F. y col.

faciales, pero compromete principalmente el (percentil 25-50), distancia intercantal interna:


maxilar inferior2, desarrollndose un desmesu- 3,5 cm (entre +1 y +2 desviaciones estndar),
rado crecimiento que deteriora el balance fun- distancia intercantal externa de 11,5 cm (por
cional y esttico de la cara3. El Querubismo encima de +3 desviaciones estndar). Altura
est clasificado dentro del grupo de lesiones facial (nasion-gnation) de 11 cms (+1 desvia-
osteo-fibrosas benignas, diferencindose de las cin estndar), ancho facial o distancia bici-
lesiones osteo-cementarias y las displasias gomtica (zigin-zigin) de 15 cm (por encima
fibrosas4 debido a su particular presentacin de +2 desviaciones estndar), ndice facial: 73
clnica y radiolgica. El trmino Querubismo (por debajo de -2 desviaciones estndar). En la
fue sugerido por Jones5, con el propsito de cara se evidenciaba hipertelorismo, proptosis,
describir la apariencia de las personas afecta- aumento de volumen de maxilares con predo-
das que tienen semejanza a la de un querubn minio de maxilar inferior, asociado a adenopatas
del arte renacentista6. Se presenta un caso de no dolorosas, palpables en regin cervical. Au-
Querubismo con compromiso bilateral del piso sencia de piezas dentarias 18, 26, 27, y 37. En
orbitario junto con la descripcin radiolgica y trax no se presentaban alteraciones muscula-
la confirmacin molecular del caso a travs de res, y las costillas eran normales a la palpacin.
la deteccin de una mutacin puntual en el gen El resto del examen fsico era normal. Al exa-
SH3BP2 (SH3-domain binding protein 2). men neurolgico presentaba una visin de 20/
30 en ambos ojos, asociada a diplopa que se
acentuaba con la mirada extrema, fondo de ojo
Caso Clnico sin alteraciones, nervio ptico sano. El resto del
examen neurolgico era normal.
Paciente de 11 aos de edad, de sexo feme- En la radiografa simple de crneo se iden-
nino, con cuadro de 8 aos de evolucin de tificaron lesiones qusticas multiloculares defi-
aumento progresivo no doloroso de la distancia nidas por bordes de hueso trabecular que com-
bigonial y bicigomtica asociada a fascies apa- prometen el maxilar inferior, el maxilar supe-
rentemente edematosa e incremento general rior, el hueso malar y elevan el piso de la
del volumen facial (figura 1). A los dos aos de rbita. En la radiografa panormica, se evi-
evolucin se asocia proptosis, diplopa binocular denci la alineacin anormal de las piezas
y disminucin de la agudeza visual. La paciente erupcionadas y no erupcionadas, ausencia de
fue producto de un tercer embarazo, parto piezas dentales y dientes flotantes (figura 2).
vaginal a las 39 semanas con talla de 51 cm En la Resonancia Nuclear Magntica de cara,
(percentil 50), peso de 3.200 g (percentil 25-50) se evidencio una importante expansin sim-
y permetro ceflico de 35 cm (percentil 90). trica y qustica de las paredes de la maxila y
La primera denticin fue a los 8 meses, con la mandbula con prdida de continuidad de la
pieza dentaria 51, el primer cambio de denticin pared cortical, constituyendo una imagen de
se presento a los 7 aos y aun no ha finalizado. panal de abejas. En el corte trasversal y coronal
El reemplazo de los incisivos centrales superio- de la Resonancia, a la altura del piso de la
res e inferiores fue entre los 7 y 9 aos. Dentro orbita se evidencian lesiones qusticas que ejer-
de los antecedentes familiares la hermana (16 cen presin sobre las estructuras oculares (fi-
aos), el padre (46 aos) y el abuelo (70 aos), gura 3).
presentan genu valgum congnito documenta- Mediante secuenciacin del gen SH3BP2
do clnica y radiolgicamente, hermano menor (SH3-domain binding protein 2) se detecto una
de 9 aos sano. El padre de la paciente ha transversin G (Guanina) por C (Citosina) en el
desarrollado osteoatritis de cadera que requiri exn 9 del gen, que tiene como consecuencia
reemplazo a los 41 aos de edad. La madre de una substitucin de Glicina por Arginina (G420R)
la paciente padece de Artritis Reumatoidea. en la protena del mismo nombre. Los dems
Al examen fsico la paciente presenta una miembros de la familia no mostraron mutacio-
talla de 129 cm (percentil 5), peso de 45 kg nes, considerndose que la mutacin ocurri
(percentil 90), permetro ceflico de 51 cm fue un evento de novo.

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QUERUBISMO

Figura 2. Radiografa panormica se hace evidente la ali-


neacin anormal de las piezas erupcionadas y no erupcionadas,
ausencia de piezas dentales y dientes flotantes.

Figura 1. La apariencia y el incremento general del volumen


facial de la paciente se deben a la presencia de lesiones qusticas
multiloculares que comprometen los huesos de la cara.

Figura 3. Las lesiones qusticas del piso


de la orbita comprometen la estructuras
oculares.

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Discusin con un patrn radiolgico similar entre el


Querubismo y la Displasia Fibrosa.
El Querubismo es una enfermedad autos- Slo cuando Ueki y cols., identificaron que
mica dominante, con una penetrancia cercana las mutaciones en el gen SH3BP2 causaban el
al 100% en hombres, pero con una penetrancia Querubismo se sentaron las bases genticas
reducida en mujeres que oscila en el 50 al para clasificar la patologa como una entidad
75%7. La enfermedad se caracterizada por el separada. El Gen SH3BP2 esta localizado en
aumento de tamao no doloroso, de la mitad 4p16.3 y tiene 45,961 bases y 13 exones,
inferior de la cara, que inicia alrededor del transcribe una protena de 561 aminocidos y
tercer a cuarto ao de la vida hasta la adoles- 63364 Daltons, esta protena, se une de manera
cencia8. El volumen facial aumentado se acen- diferencial a dominios SH3 de ciertas protenas
ta debido al exagerado crecimiento de los de seal de traduccin y se ha demostrado su
ganglios sub-mandibulares. En la mayora de expresin en las clulas multi-nucleadas y clu-
los casos el crecimiento se detiene al final de la las estromales del tejido fibroso de las lesiones
adolescencia, as el aspecto tpico del Queru- qusticas de los pacientes afectados14. Hyckel
bismo desaparece cuando las lesiones involu- y cols, consideran que el Querubismo es un
cionan y alrededor de los 20 aos las lesiones desorden inducido por seales alteradas en la
residuales no son reconocibles y la deformidad transduccin de la hormona paratiroidea. La
residual de los maxilares es infrecuente9. anomala se origina especficamente por la in-
Las radiografas revelan la presencia de fluencia de la protena SH3BP2 en la regula-
cambios qusticos multiloculares en los huesos cin de la unin del receptor para parato-hor-
de la cara e infrecuentemente en la regin mona (PTH) y la protena relacionada con la
anterior de las costillas10. De acuerdo a imge- parato-hormona (PTHrP) a travs de la chape-
nes radiolgicas y sintomatologa similar el diag- rona 14-3-3 que es un receptor del complejo
nstico diferencial debe hacerse con la displasia PTHrP/PTH, este receptor es de fundamental
fibrosa, granuloma de clulas gigantes, osteo- importancia en la organizacin espacio-tempo-
sarcoma, fibroma osificante juvenil, osteoma ral de las clulas osteoclsticas, desarrollo del
fibroso, quiste odontognico e hiperparati- germen dental, denticin y modelamiento del
rodismo11. La histopatologa se caracteriza por hueso alveolar15.
la presencia de clulas osteoclsticas gigantes, Las principales complicaciones descritas de
diseminadas en tejido conectivo, con la presen- la enfermedad son la neuropata ptica causada
cia de clulas fusiformes y trabculas osteoides por el compromiso orbitario16, desordenes del
bizarras12. sueo, lenguaje y masticacin17 y obstruccin
A partir de las primeras descripciones clni- de la va rea18. En el caso presentado la pa-
cas se especul que la enfermedad se originaba ciente ya tiene compromiso de la va visual,
por la presin que ejercan los ncleos dentarios aunque sin signos de neuritis ptica, hasta el
en crecimiento junto con una exagerada resor- momento no ha presentado alteraciones respi-
cin de la decidua dental, es decir que desde la ratorias, en rganos de la fonacin ni dificultad
odontognesis se defina el incremento del vo- con la masticacin, en algunos casos de
lumen seo, esta teora coincida con la edad de Querubismo se ha recurrido a la descompresin
aparicin de la patologa porque concordaba el quirrgica de la orbita as como manejo quirr-
aumento del volumen facial con el inicio de la gico reconstructivo de los maxilares19,20, sin
mineralizacin del segundo molar (a la edad de embargo, en el caso de la paciente, se ha opta-
2 o 3 aos) y explicaba la regresin espontnea do por una conducta expectante esperando que
durante la adolescencia cuando termina la la involucin de las lesiones al final de la adoles-
odontognesis molar13. Como consecuencia de cencia.
esa teora el Querubismo se clasificaba dentro En los familiares de la probando, no se pre-
del grupo de displasias fibrosas, pero se le sentaron caractersticas clnicas de la enferme-
denominaba: displasia fibrosa craneofacial he- dad y se descarto una penetrancia reducida a
reditaria, por su componente mendeliano, pero travs del estudio molecular en padres y her-

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QUERUBISMO

manos, de tal modo que la asesora se basa en 7.- Peters WJ: Cherubism: a study of twenty cases from
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