MEDICINA INTERNA
HIPERTENSIN
Definicin
Aumento crnico de la presin arterial (sistlica
140 mmHg o diastlica 90 mmHg); la causa se
desconoce en 80 a 95% de los casos
(hipertensin esencial). Siempre debe tenerse
en cuenta alguna modalidad corregible de
hipertensin secundaria, sobre todo en pacientes
<30 aos o que se vuelven hipertensos despus
de los 55 aos de edad. La hipertensin sistlica
aislada (sistlica 140, diastlica <90 mmHg) es
ms frecuente en los sujetos de edad avanzada
debido a la disminucin de la distensibilidad
vascular.
HIPERTENSIN SECUNDARIA
Estenosis de la arteria renal (hipertensin
renovascular)
Se produce por ateroesclerosis (varones de edad
avanzada) o por displasia fibromuscular (mujeres
jvenes). Se presenta con hipertensin de inicio
reciente, resistente al tratamiento antihipertensor
habitual. Hay un soplo abdominal en 50% de los
casos, a menudo audible; puede haber
hipopotasemia ligera por la activacin del sistema
renina-angiotensina-aldosterona.
Enfermedad del parnquima renal
Aumento de creatinina srica o resultados
anormales en el anlisis de orina, con protenas,
clulas o cilindros.
Coartacin artica
Se presenta en nios o adultos jvenes; por lo
general, la constriccin est en la aorta, en el
origen de la arteria subclavia izquierda. La
exploracin muestra pulsos femorales disminuidos
y retrasados; hay un soplo sistlico tardo que se
escucha mejor sobre la parte intermedia de la
espalda. La radiografa torcica revela indentacin
de la aorta al nivel de la coartacin y muesca en
la costilla (por el surgimiento del flujo arterial
colateral).
Feocromocitoma
Es un tumor secretor de catecolamina, casi
siempre en la medula suprarrenal o el tejido
paraganglionar fuera de las suprarrenales que se
manifiesta como hipertensin paroxstica o
sostenida en pacientes jvenes o de edad
madura. Son frecuentes los episodios sbitos de
cefalea, palpitaciones y diaforesis profusa. Los
datos relacionados incluyen perdida crnica de
peso, hipotensin ortosttica y alteracin de la
tolerancia a la glucosa. Los feocromocitomas
pueden localizarse en la pared vesical y
manifestarse con sntomas por exceso de
catecolaminas relacionados con la miccin. El
diagnostico lo sugiere el aumento de la
concentracin de metanefrina plasmtica o
metabolitos urinarios de catecolamina en la orina
obtenida durante 24 h. Luego, el tumor se localiza
mediante tomografa computarizada (CT) o
imgenes por resonancia magntica (MRI).
Hiperaldosteronismo
Casi siempre se debe a un adenoma secretor de
aldosterona o hiperplasia suprarrenal bilateral.
Debe sospecharse su presencia cuando hay
hipopotasemia en un individuo hipertenso que no
toma diurticos.
Otras causas
Anticonceptivos orales, apnea obstructiva del
sueo, sndromes de Cushing y suprarrenogenital,
enfermedad tiroidea, hiperparatiroidismo y
acromegalia. En pacientes con hipertensin
sistlica y presin amplia del pulso, considerar
tirotoxicosis, insuficiencia aortica y fistula
arteriovenosa sistmica.
ESTUDIO DEL PACIENTE
Anamnesis: casi todos los pacientes
permanecen asintomticos. La hipertensin
grave puede causar cefalea, mareo o visin
borrosa.
Indicios de formas especficas de hipertensin
secundaria: uso de frmacos (p. ej.,
anticonceptivos orales, glucocorticoides,
descongestionantes, eritropoyetina,
antiinflamatorios no esteroideos, ciclosporina);
paroxismos de cefalea, transpiracin o
taquicardia (feocromocitoma); antecedente de
nefropata o traumatismo abdominal
(hipertensin renal); somnolencia diurna y
ronquidos (apnea del sueo).
Exploracin fsica: medir la presin arterial con
un manguito de tamao apropiado (un
manguito grande para un brazo grande).
Medirla en ambas extremidades superiores y
en una pierna (en busca de coartacin). Los
signos de hipertensin incluyen cambios
 arteriolares en la retina (estrechamiento
y torceduras); elevacin ventricular
izquierda, A2 intenso, S4. Los indicios
sobre formas de hipertensin secundaria
incluyen un aspecto cushingoide,
tiromegalia, soplo abdominal (estenosis
arterial renal), pulsos femorales
retrasados (coartacin aortica).
Estudios de laboratorio
Pruebas de deteccin para hipertensin
secundaria: a todos los individuos con
hipertensin documentada se les deben
realizar las siguientes pruebas: 1)
creatinina srica, nitrgeno ureico
sanguneo (BUN) y anlisis de orina
(nefropata parenquimatosa); 2) potasio
srico medido sin diurticos (la
hipopotasemia obliga al estudio de
hiperaldosteronismo o estenosis arterial
renal); 3) radiografa torcica (muesca
costal o indentacin de la parte distal
del cayado artico en la coartacin
aortica); 4) ECG (la hipertrofia
ventricular izquierda sugiere
hipertensin crnica); 5) otras pruebas
sanguneas tiles para la deteccin son
biometra hemtica completa, glucosa,
concentraciones de lpidos, calcio, cido
rico y 6) hormona estimulante de la
tiroides, si se sospecha tiroidopatia.
Estudios complementarios: estn
indicados para diagnsticos especficos
si las pruebas de deteccin resultan
anormales o si la presin arterial no
responde al tratamiento antihipertensor:
1) estenosis arterial renal: angiografa
por resonancia magntica, renograma
con captoprilo, ecografa renal doble,
angiografa por sustraccin digital,
arteriografa renal; 2) sndrome de
Cushing: prueba de supresin con
dexametasona; 3) feocromocitoma:
obtencin de orina de 24 h para
medicin de catecolaminas,
metanefrinas y cido vanillilmandelico,
as como medicin de metanefrina
plasmtica; 4) hiperaldosteronismo
primario: actividad de renina plasmtica
deprimida e hipersecrecin de
aldosterona y ninguno cambia con la
expansin de volumen, y 5) nefropata
parenquimatosa.
TRATAMIENTO
Las modificaciones tiles en el estilo de
vida incluyen reduccin de peso (para
alcanzar un ndice de masa corporal [BMI]
<25 kg/m2); restriccin de sodio; dieta rica
en frutas, verduras y productos lcteos con
poca grasa; ejercicio peridico y
moderacin en el consumo de alcohol.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA
HIPERTENSIN ESENCIAL
El objetivo es controlar la hipertensin con
efectos adversos mnimos. A menudo se
requiere una combinacin de frmacos con
acciones complementarias. Los frmacos de
primera eleccin incluyen diurticos,
inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (ACE), antagonistas del
receptor para angiotensina, antagonistas de
los conductos de calcio y bloqueadores .
La presin arterial sistlica que se busca
con el tratamiento debe ser <135 a 140
mmHg, con presin diastlica <80 a 85
mmHg (<130/80 mmHg en individuos con
diabetes o nefropata crnica).
Diurticos. Estos deben ser la base de la
mayor parte de los regmenes
antihipertensores. Se prefieren las tiazidas
sobre los diurticos de asa por su efecto
ms prolongado; sin embargo, estos ltimos
son ms potentes cuando la creatinina
srica es >2.5 mg/100 ml. Los principales
efectos adversos son hipopotasemia,
hiperglucemia e hiperuricemia, los cuales
pueden reducirse al mnimo si se usan dosis
bajas (p. ej., 6.25 a 50 mg al da de
hidroclorotiazida). Los diurticos son muy
eficaces en personas de edad avanzada y
en aquellas de raza negra. La prevencin de
la hipopotasemia es muy importante en
pacientes que utilizan glucsidos digitlicos.
Inhibidores de la ACE y bloqueadores
del receptor de angiotensina (ARB) II.
Los inhibidores de la ACE son bien tolerados
y su frecuencia de efectos adversos es baja.
Pueden usarse como tratamiento nico o
combinados con un diurtico, antagonista
del calcio o bloqueador . Los efectos
adversos son infrecuentes e incluyen
angioedema (mas comn con los
inhibidores de la ACE que con ARB),
hiperpotasemia e hiperazoemia (sobre todo
en pacientes con concentraciones iniciales Embarazo. Los antihipertensores de uso
altas de creatinina srica). Puede ms frecuente son metildopa (250 a 1 000
presentarse una tos improductiva durante mg cada 8 a 12 h, por va oral), labetalol
el curso del tratamiento en hasta 15% de (100 a 200 mg cada 12 h) e hidralazina (10
los pacientes que reciben un inhibidor de la a 150 mg cada 8 a 12 h por va oral). Los
ACE, lo cual indica la sustitucin con un ARB antagonistas de los conductos de calcio (p.
(la tos no es un efecto secundario ej., nifedipina de accin prolongada, 30 a
frecuente) o antihipertensores alternativos. 60 mg al da) tambin parecen seguros en
Hay que tener en cuenta que la funcin el embarazo. Los bloqueadores deben
renal puede deteriorarse con rapidez como usarse con precaucin; hay informes de
consecuencia de la inhibicin del sistema hipoglucemia fetal y peso bajo al nacer. Los
renina-angiotensina en pacientes con inhibidores de la ACE y los ARB estn
estenosis arterial renal bilateral. Los contraindicados en el embarazo.
complementos de potasio y los diurticos
Nefropata. Es probable que los diurticos
ahorradores de potasio deben administrarse
tiazdicos estndar no sean eficaces.
con cuidado si se usan tambin inhibidores
Considerar metolazona, furosemida y
de la ACE o ARB a fin de prevenir la
bumetanida, solas o en combinaciones.
hiperpotasemia. Si hay hipovolemia, se
Diabetes La meta es presin arterial
suspenden los diurticos durante dos o tres
<130/80 mmHg. Considerar inhibidores de
das antes de iniciar el inhibidor de la ACE,
la ACE y antagonistas del receptor para
el cual debe usarse en dosis muy baja.
angiotensina como tratamiento primario
Antagonistas del calcio. Son para controlar la presin arterial y disminuir
vasodilatadores arteriolares directos; todos la velocidad de deterioro renal.
tienen efectos inotrpicos negativos (sobre
Hipertensin maligna. Se define como el
todo el verapamilo) y deben administrarse
aumento sbito de la presin arterial en un
con precaucin en caso de disfuncin del
paciente con hipertensin crnica o inicio
ventrculo izquierdo. El verapamilo y, en
sbito de hipertensin grave; es una
menor medida, el diltiazem pueden originar
urgencia mdica. Es indispensable el
bradicardia y bloqueo AV, por lo cual casi
tratamiento inmediato si hay datos de
siempre debe evitarse su combinacin con
descompensacin cardiaca (CHF, angina),
bloqueadores . Hay que usar
encefalopata (cefalea, convulsiones,
formulaciones de liberacin sostenida, ya
trastornos visuales) o deterioro de la
que los antagonistas de los conductos de
funcin renal. Hay que interrogar sobre el
calcio tipo dihidropiridina de accin corta
empleo de cocana, anfetaminas o
pueden incrementar la incidencia de
inhibidores de la monoaminooxidasa. Los
episodios coronarios. Los efectos adversos
frmacos utilizados en urgencias
frecuentes incluyen edema perifrico y
hipertensivas se sustituyen por
estreimiento. Si la presin arterial no
antihipertensores orales cuando
responde al tratamiento farmacolgico, se
desaparezcan los sntomas y mejore la
inicia el estudio para modalidades de
presin arterial diastlica. Los frmacos
hipertensin secundaria, sobre todo
para tratar la crisis hipertensiva pueden ser
estenosis arterial renal y feocromocitoma.
Nitroprusiato, Nicardipina, Labetalol,
Bloqueadores . Tienen utilidad particular Enalaprilato, Esmolol, Fentolamina,
en individuos jvenes con circulacin Nitroglicerina, Hidralazina.
hipercintica. Se inicia con una dosis baja
Clase farmacolgica Ejemplos Efectos adversos
(p. ej., 25 a 50 mg al da de succinato de Diurticos
metoprolol). Las contraindicaciones Tiazidas Hidrocolorotiazida Hipokalemia,
relativas son broncoespasmo, insuficiencia Similares a Clortalidona hiperuricemia,
tiazidas Furosemida colesterol,
cardiaca congestiva (CHF), bloqueo
Diurticos de asa Espironolactona triglicridos
auriculoventricular (AV), bradicardia y Retenedores de K+ Eplerenona Hipokalemia,
diabetes dependiente de insulina lbil. Amilorida hiperuricemia
Triamtireno Hiperkalemia,
CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES ginecomastia
Hiperkalemia
Betabloqueadores Musculo-esqueltico
Selectivos 1 Atenolol Broncoespasmo, o Disminucin de masa muscular
Metoprolol bradicardia, bloqueo
o Contractura de Dupuytren
No selectivos Propranolol cardiaco,
Propanolol LA triglicridos, HDLSistema nervioso
Combinados / Labetalol Broncoespasmo, o Asterixis
Carvedilol bradicardia, bloqueoo Temblor
cardaco o Encefalopata
IECA Captoprilo Tos, hiperpotasemia,
Lisinoprilo hiperazoemia,
o Neuropata perifrica
Ramiprilo angioedema Sistema hematopoytico
ARA-II Losartn Hiperpotasemia, o Equimosis
Valsartn hiperazoemia o Sangrado gingival
Candesartn
Calcioantagonistas
o Ditesis hemorrgica
Dihidropiridinas Nifedipina de Abdomen
Edema, estreimiento
accin prolongada o Ascitis
No dihidropiridinas Verapamilo de Edema, oColateralizacin de las venas
accin prolongada estreimiento,
Diltiazem de bradicardia, bloqueo
superficiales periumbilicales (venas
accin prolongada cardaco en cabeza de medusa)
o Esplenomegalia
o Hepatomegalia
Genitales
SNTOMAS Y SIGNOS DE ENFERMEDAD
o Atrofia testicular
HEPATOBILIAR, MTODOS
Examen rectal
PARACLNICOS.
o Sangre oculta en heces
ESTUDIO DEL PACIENTE CON
ENFERMEDAD HEPTICA Exmenes de laboratorio
Pruebas de Funcionamiento Heptico
Historia clnica Termino inadecuado
o Antecedentes Mdicos y Quirrgicos Reflejo de diversos procesos patolgicos
o Medicamentos Dao de clulas hepticas
o Historia de transfusiones sanguneas Colestasis
o Abuso de alcohol Lesiones hepticas ocupantes de
o Historia heredo familiares espacio
o Interrogatorio por aparatos y Hemlisis
sistemas Desnutricin
Sangrado fcil Dao tisular extrahepatico
Peso y apetito
Fatiga, malestar, adinamia Enzimas no especficas de sistema
hepatobiliar
Examen fsico Presentes en varios o mltiples
Cabeza tejidos
o Atrofia de msculos temporales Isoenzimas diferentes
o Hipertrofia parotdea y glndulas
lagrimales Consideracin de contexto
o Ictericia escleral Cuadro clnico (ictericia, dolor
o Alopecia abdominal, medicamentos)
Tegumentos Valores previos (normales, elevados)
o Ictericia, huellas de rascado Estudios complementarios (serologa
o Prpura, reas equimticas para hepatitis virales)
o Ginecomastia Estudios de imagen (dilatacin de
o Telangiectasias (angiomas en araa) vas biliares, aspecto del hgado)
Regin facial y nariz
Trax anterior Panel de rutina
o Eritema palmar Transaminasas
o Palidez por anemia Glutmico oxalacetica (AST, TGO)
o Disminucin del vello axilar y (0-40 UI/L)
pubiano Glutmico pirvica (ALT, TGP) (0-
29 UI/L)
 Su elevacin refleja DAO Frotis de sangre perifrica
HEPATOCELULAR
Fosfatasa Alcalina (30-115 UI/L) Estudios de imagen
Su elevacin refleja trastorno del Estudios histopatolgicos
rbol biliar: colestasis, lesiones o Biopsia heptica
ocupantes de espacio, dao
hepatocelular.
Bilirrubina
Total (0.2-1.0 mg/dl)
Directa (0-0.4mg/dl)
Indirecta (0-0.6mg/dl)
EDEMA AGUDO PULMONAR
Albmina (3.4-5.0g/dl)
Baja en pacientes con cirrosis Falla sbita de la funcin ventricular
heptica izquierda que ocasiona acmulo de lquidos
Niveles bajos en estados catablicos en pulmones.
agudos (infeccin, trauma) o
crnicos (cncer) Causas cardiognicas:
GGTP gamaglutamiltranspeptidasa
IAM
(8-37 UI/L)
Arritmia cardiaca
Indicador ms sensible de
Insuficiencia ventricular izquierda
enfermedad del rbol biliar
grave
Marcador predominantemente de
Shock Cardiognico (ms del 40%
colestasis
Globulinas sricas totales masa cardiaca comprometida)
Alfa, beta y gamma Causas no cardiognicas:
Inhalacin gases irritantes
(inmunoglobulinas)
Elevacin en padecimientos diversos Neumona por aspiracin
tanto hepticos como extrahepticos Shock sptico
Elevadas en padecimientos Embolia grasa
autoinmunes (hepatitis autoinmune), Sndrome de distress respiratorio
infecciones hepticas (hepatitis B o adulto
C), cirrosis Administracin rpida de lquidos IV
DHL, deshidrogenasa lctica (105 - Sobredosis barbitricos u opiceos
333 UI/l): pobre especificidad Factores precipitantes:
Exmenes indirectos Descontrol hipertensivo
Tiempo de protrombina (12-14 seg, Administracin excesiva lquidos
testigo 10 seg) Transgresin medicamentos
Prolongado en disfuncin heptica Transgresin alimenticia
Amoniaco srico Anemia
Incrementado en pacientes con Hipertiroidismo
hepatopatas agudas/crnicas
BH completa Cx clnico:
Hemoglobina: anemia > prdida
crnica de sangre, deficiencias Disnea sbita o rpidamente
vitamnicas, efecto txico de progresiva
Polipnea
alcohol sobre mdula sea.
VCM: Tiende a elevarse en Taquicardia
Estertores gruesos--- marea
ausencia de prdida crnica de
ascendentes como vaporea
sangre
Plaquetas: disminuida > secuestro Piel fra y pegajosa
Uso msculos accesorios
de plaquetas en bazo por
Tos con expectoracin asalmonada
esplenomegalia con hipertensin
naranja
portal, efecto txico del alcohol
Galope
sobre mdula sea, disminucin
Cianosis distal, peribucal
del factor estimulante de los
megacariocitos DX:
 Clnico Alteraciones olfativas
Tele trax
EKG (infarto, arritmia)
Medicin presin cua pulmonar Datos a interrogar caso de sospechar
(UCI) catter de flotacin o de suvar asma bronquial como causa de la tos
gus, menos de 8 mmhg swis, mayor crnica:
a 18 mmhg quiebre ventricular
Antecedentes personales, familiares
TX: de alergia
Presencia sibilancias
Corregir causa subyacente
Tos nocturna
Oxigeno suplementario
Tos o disnea asociada a ejercicio
Sedestacin disminuir retorno
Tos o disnea asociada a uso AINES o
venoso o Fowler alto
Nitroglicerina vasodilatador salicilatos
Nitroprusiato de sodio Datos a interrogar caso de sospechar
Diurticoahorrador K+ (tarda 4 RGE como causa de la tos crnica:
das), el de ASA (tarda menos de 10
min), Tiazdicos (muy suaves no tan Tos nocturna
bueno como ASA) Tos postprandial
Disfona
Pirosis
TOS CRNICA Que debe incluir la EF en caso de Tos
Tos productiva o no productiva que dura crnica:
ms de 6 semanas Auscultacin torcica
*EPOC Rinoscopia
Otoscopia directa
*Carcinoma broncogno Faringoscopia
Factores predisponentes tos crnica: Gabinete:
Tabaquismo BH--- eosinfilos
Contaminacin ambiental Coproparasitoscopio
Ocupacional Rx trax
Inhalantes, pintura, Resistol, aserrn Radiografa senos paranasales
Espirometra
Enfermedades principales a investigar
en tos crnica: Endoscopia digestiva alta

Rinosinusitis crnica HEMOPTISIS

Asma bronquial Expulsin de sangre con la tos procedente
Reflujo gastroesofgico de va area inferior
Historia clnica: Hemoptoicos: menos de 30ml/da, sangre
Frmacos Hemoptisis no masiva: menos de 600
Tabaquismo ml/da
Historia cncer
Hemoptisis masivas:
TB
VIH Ms de 600 ml/da,
Ms de 200 ml o + (sola ocasin)
Datos a interrogar caso de sospechar
rinosinusitis como causa de la tos Hipovolemia
crnica: Obstruccin va area

Ciruga rinonasales Causas de hemoptisis:

Sx obstruccin nasal TB
Rinorrea Bronquiectasias
Desviacin tabique nasal
 Neoplasias
Neumona
Absceso pulmonar
Aspergilosis
Estenosis vlvula mitral
Edema agudo pulmonar
ndice tabquico
Positividad combe
Antecedentes neoplasia
Exposicin laboral
DM--- Aspergilosis
Estudio laboratorio caso Hemoptisis:
Tiempos coagulacin
Determinacin plaquetas
BAAR
Anticuerpos anti aspergillus
Estudios de gabinete caso hemoptisis:
Rx trax
Tac trax-estenosis mitral
Broncoscopia
Ecocardiograma
Transtoracico
Arteriografa
Tx caso de hemoptisis
Estabilizacin hemodinmica
Proteccin va area
Intubacin selectiva
Uso vasopresina o noradrenalina
Ciruga--- quitar lbulo o todo el
pulmn.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
DEFINICIN
La insuficiencia renal aguda (ARF) o lesin
renal aguda (AKI) se define por la
concentracin de creatinina (Cr) srica
elevada (por lo general, un incremento
relativo de 50% o un aumento absoluto de
44 a 88 mol/L [0.5 a 1.0 mg/100 ml]), que
ocurre en ~5 a 7% de los pacientes
hospitalizados. La ARF incrementa de modo
considerable la mortalidad y la morbilidad
hospitalarias. En algunas circunstancias
clnicas, es posible anticipar la AKI (p. ej.,
despus de realizar un estudio radiogrfico
con medio de contraste o una intervencin
quirrgica mayor) y no se cuenta con
tratamientos farmacolgicos especficos
comprobados que ayuden a evitar o revertir
este problema. En la mayor parte de las
circunstancias clnicas, es importante
conservar la perfusin renal optima y el
volumen extravascular; dos cofactores
importantes en la AKI son la hipovolemia y
los frmacos que interfieren con la
perfusin renal o la filtracin glomerular
(antiinflamatorios no esteroideos [NSAID],
inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina [ACE] y antagonistas de los
receptores de angiotensina).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La separacin en tres categoras
(insuficiencia prerrenal, renal intrnseca y
posrenal) es de gran utilidad clnica.
La insuficiencia prerrenal es ms frecuente
en los pacientes hospitalizados. Algunas
veces es consecutiva a una hipovolemia
real (p. ej., diarrea, vmito, hemorragia de
tubo digestivo o de otro sitio) o a reduccin
del volumen circulatorio efectivo, esto es,
hipoperfusin renal con un volumen
sanguneo suficiente o excesivo. La
hipoperfusin renal se observa en caso de
insuficiencia cardiaca congestiva (CHF) (por
reduccin del gasto cardiaco o por un
tratamiento vasodilatador potente), cirrosis
heptica (casi siempre por vasodilatacin
perifrica y cortocircuitos arteriovenosos),
sndrome nefrtico y otras circunstancias
que se acompaan de hipoproteinemia
pronunciada (protenas sricas totales <54
g/L [<5.4 g/100 ml]) y nefropata vascular
(por estenosis fija a nivel de la arteria renal
principal o de una rama grande). Algunos
frmacos reducen la perfusin renal,
principalmente los NSAID. Los inhibidores
de la ACE y los antagonistas de los
receptores de la angiotensina II reducen la
filtracin glomerular, pero no tienden a
disminuir la perfusin renal.
Las causas de la insuficiencia renal
intrnseca dependen de la situacin clnica.
Entre los pacientes hospitalizados, en
especial en el servicio de ciruga o en la
unidad de cuidados intensivos, el
diagnstico ms frecuente es la necrosis
tubular aguda (ATN). Otras veces la ATN
intrahospitalaria se debe a un episodio
isqumico definido o al contacto con una
sustancia txica (p. ej., tratamiento con
aminoglucsidos). En otros casos, el
paciente es hospitalizado con ATN
relacionada con rabdomilisis; algunos
factores predisponentes frecuentes son
alcoholismo, hipopotasemia y diversos
medicamentos (p. ej., estatinas). La nefritis
intersticial alrgica por lo general es hipovolemia, casi siempre presentan
causada por antibiticos (p. ej., penicilinas, hipotensin ortosttica, taquicardia,
cefalosporinas, sulfas, quinolonas y reduccin del pulso venoso yugular y
rifampicina) o NSAID. Los medios de mucosas secas. Los enfermos con
contraste radiogrfico originan AKI en los hiperazoemia prerrenal y CHF, distensin
sujetos con nefropata previa. El riesgo es yugular, galope de S3 y edemas perifrico y
mucho mayor en los diabticos con pulmonar. Por tanto, la exploracin fsica es
insuficiencia renal crnica. La angiografa crucial en la investigacin de los pacientes
coronaria, otros procedimientos vasculares, con AKI prerrenal. En general, la relacin
los trombolticos y los anticoagulantes BUN/Cr tiende a ser elevada (>20:1), ms
pueden provocar ateroembolias, que en caso de hipovolemia y CHF que con
causan AKI tanto por sus efectos cirrosis. En los estados prerrenales no
hemodinmicos como por sus efectos cirrticos (por aumento de la absorcin
inflamatorios; algunos datos importantes tubular proximal), el cido rico se eleva de
para el diagnstico son lividez reticular, manera desproporcionada. El anlisis
fenmenos emblicos con pulsos perifricos qumico de la orina tiende a mostrar
conservados y eosinofilia. Otras causas de hiponatriuria (<10 a 20 mmol/L, <10 en el
insuficiencia renal aguda son la sndrome hepatorrenal) y excrecin
glomerulonefritis aguda y las fraccionaria de sodio (FENa) <1% (cuadro
microangiopatas trombticas. Desde el 148-2). El anlisis general de orina revela
punto de vista clnico, estas ltimas se cilindros hialinos y algunos granulares, sin
subdividen en una variedad limitada al clulas ni cilindros celulares. La ecografa
rin (p. ej., sndrome hemoltico urmico renal es normal.
[HUS] por E. coli) y una modalidad
generalizada (p. ej., prpura Los pacientes con nefropata intrnseca
trombocitopnica trombtica [TTP]). manifiestan diversos sntomas. La
Diversos frmacos generan glomerulonefritis a menudo se acompaa
microangiopatas trombticas, como los de hipertensin y edema leve o moderado
inhibidores de la calcineurina (ciclosporina y (con retencin de Na y proteinuria y
tacrolims), quinina, antiplaquetarios (p. ej., algunas veces con hematuria). Cuando la
ticlopidina) y frmacos utilizados en la glomerulonefritis aparece en el contexto de
quimioterapia (p. ej., mitomicina C y una enfermedad generalizada, por ejemplo,
gemcitabina). Algunos trastornos vasculitis o SLE, casi siempre es precedida
importantes relacionados con TTP incluyen por una enfermedad prodrmica o por
sida, trasplante de mdula sea, lupus signos y sntomas extrarrenales
eritematoso sistmico (SLE) y sndrome prominentes; stos incluyen hemoptisis o
antifosfolpidos. hemorragia pulmonar (vasculitis y sndrome
de Goodpasture), artralgias y artritis
La insuficiencia posrenal es secundaria a (vasculitis o SLE), serositis (SLE) y sinusitis
una obstruccin urinaria, que tambin es inexplicable (vasculitis). El anlisis qumico
ms frecuente en pacientes ambulatorios de la orina es idntico al de los pacientes
que en hospitalizados. Es ms prevalente con insuficiencia prerrenal; de hecho,
en varones que en mujeres y por lo general algunos sujetos con glomerulonefritis
se acompaa de obstruccin ureteral o manifiestan hipoperfusin renal (por
uretral. Otras veces, los clculos, las papilas inflamacin glomerular e isquemia) con
renales descamadas o el cncer (primario o hiperreninemia resultante que genera
metastsico) pueden generar una expansin repentina del volumen e
obstruccin ms proximal. hipertensin. En estos casos, es de gran
utilidad el anlisis del sedimento urinario.
CARACTERSTICAS Y ESTRATEGIA La presencia de cilindros de eritrocitos,
DIAGNSTICA leucocitos y otras clulas es caracterstica
Todos los pacientes con insuficiencia renal de glomerulonefritis; los cilindros de
aguda manifiestan algn grado de eritrocitos rara vez se observan en otras
hiperazoemia (aumento del nitrgeno enfermedades (son muy especficos). En el
ureico sanguneo [BUN] y de la creatinina). caso de nefritis inflamatoria
Las dems caractersticas clnicas (glomerulonefritis o nefritis intersticial,
dependen de la causa de la nefropata. Los vase ms adelante), la ecogenicidad renal
pacientes con hiperazoemia prerrenal por aumenta en la ecografa. A diferencia de los
pacientes con glomerulonefritis, los sujetos
con nefritis intersticial tienen menos
probabilidad de padecer hipertensin o
proteinuria; una excepcin notable es la
nefritis intersticial aguda por NSAID, que se
acompaa de proteinuria por la lesin
glomerular de cambios mnimos
concomitantes. El anlisis general de orina
revela hematuria y piuria. En la nefritis
intersticial alrgica, el dato tpico en el
sedimento es el predominio (>10%) de
eosinfilos urinarios con tincin de Wright o
de Hansel; no obstante, puede haber
aumento de los eosinfilos urinarios por
varias causas ms de AKI. Tambin es
posible que haya cilindros de leucocitos,
sobre todo en casos de pielonefritis.
El examen general de orina de los pacientes
con ATN isqumica o txica contiene de
manera caracterstica cilindros granulares
pigmentados de color pardo lodoso y
cilindros con clulas epiteliales tubulares;
las clulas epiteliales tubulares libres
tambin podran verse. La FENa suele ser
>1% en la necrosis tubular aguda, pero en
algunos pacientes con este problema ms
leve y sin oliguria (p. ej., por rabdomilisis)
puede ser <1%, al igual que en los sujetos
con trastornos prerrenales de fondo,
como CHF o cirrosis.
Por lo general, los pacientes con
insuficiencia posrenal aguda por
obstruccin urinaria se encuentran menos
graves que aquellos con insuficiencia
prerrenal o intrnseca y el cuadro clnico a
menudo se retrasa hasta que la
hiperazoemia es avanzada (BUN >54
mol/L [150 mg/100 ml], Cr >1 060 a 1 325
mol/L [12 a 15 mg/100 ml]). Una
deficiencia concomitante de la capacidad
para concentrar la orina suele proteger al
paciente de las complicaciones por
sobrecarga de volumen. Los electrlitos
urinarios revelan una FENa >1% y el
anlisis microscpico del sedimento urinario
por lo general es negativo. La ecografa es
la herramienta principal para el diagnstico.
Ms de 90% de los pacientes con AKI
posrenal presenta obstruccin del sistema
colector urinario (p. ej., dilatacin de los
urteres y de los clices); se observan
resultados negativos falsos en caso de
obstruccin hiperaguda y desplazamiento
del urter o del rin por un tumor, que
obstruye de manera funcional la circulacin
urinaria sin que exista dilatacin
estructural.
TRATAMIENTO
El tratamiento se debe encaminar a
proporcionar medidas complementarias
especficas para la causa. Por ejemplo, en
los pacientes con insuficiencia prerrenal por
prdida de lquido a travs del tubo
digestivo, hay una rpida correccin de la
AKI despus de la administracin de
lquidos IV para aumentar el volumen. El
mismo tratamiento en los sujetos con
insuficiencia prerrenal por CHF puede ser
contraproducente; en este caso, se debe
eliminar la causa de fondo con
vasodilatadores e inotrpicos. Hay
relativamente pocas causas renales
intrnsecas de AKI para las que existe un
tratamiento seguro y eficaz. La
glomerulonefritis por vasculitis o SLE
responde a dosis elevadas de
glucocorticoides y citotxicos (p. ej.,
ciclofosfamida); en otras circunstancias, son
tiles la plasmafresis y el intercambio de
plasma (p. ej., sndrome de Goodpasture y
HUS/TTP, respectivamente). Es posible que
sea suficiente administrar antibiticos para
el tratamiento de la AKI por pielonefritis o
endocarditis. Los resultados sobre el uso de
glucocorticoides en la nefritis alrgica
intersticial son contradictorios. Muchos
mdicos recomiendan utilizarlos cuando
existe evidencia clnica de insuficiencia
renal progresiva, no obstante, la ausencia
del frmaco causal o cuando la biopsia
demuestra que la anomala es grave y
potencialmente reversible.
Para el tratamiento de la obstruccin
urinaria, casi siempre es necesario
consultar con el urlogo. En algunos casos,
basta una opcin simple, como la
colocacin de una sonda de Foley, pero en
otras situaciones se deben utilizar a
diversas endoprtesis ureterales o sondas
de nefrostoma.
DILISIS PARA LA INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA Y RECUPERACIN DE LA
FUNCIN RENAL
La mayor parte de los casos de AKI
adquirida dentro y fuera del hospital se
resuelve con medidas complementarias,
tiempo y paciencia. Cuando la AKI no
prerrenal persiste o avanza, se debe
contemplar la posibilidad de realizar dilisis.
Las indicaciones tradicionales para llevar a
cabo dilisis (sobrecarga de volumen que
no responde al uso de diurticos;
hiperpotasemia; encefalopata inexplicable;
pericarditis, pleuritis o alguna otra serositis hemodilisis intermitente. No se sabe si la
inflamatoria y acidosis metablica hemodilisis convencional dos o tres veces
pronunciada que altera la funcin a la semana basta o si se necesitan
respiratoria o circulatoria) dificultan la tratamientos ms frecuentes. En muy pocas
recuperacin de cualquier enfermedad instituciones, se utiliza la dilisis peritoneal
aguda fuera del rin. Por tanto, para el tratamiento de la AKI (los riesgos
anticipando estas complicaciones, se lleva a son la infeccin por la insercin del catter
cabo la dilisis. Otra indicacin para intraperitoneal y las alteraciones
efectuar dilisis es la incapacidad para respiratorias por la distensin abdominal).
proporcionar los lquidos necesarios para los En algunos centros, se prefiere el CRRT
antibiticos, inotrpicos y otros frmacos o nicamente para los pacientes que no
nutricin o ambos. toleran la IHD, casi siempre por hipotensin;
en otros, se utiliza como mtodo de
Las opciones para la dilisis en la AKI son: eleccin para los pacientes que se
1) hemodilisis intermitente (IHD); 2) encuentran en la unidad de cuidados
dilisis peritoneal (PD), y 3) tratamiento de intensivos. En las instituciones, en las
sustitucin continua de la funcin renal cuales no se est usando el CRRT se
(CRRT, esto es, hemodiafiltracin pueden usar tcnicas hbridas de
arteriovenosa o venovenosa continua). La hemodilisis, como dilisis lenta de poca
mayora de los pacientes recibe eficiencia (SLED).