Beln Corvaln A.

(Farmacologa, 2016)

ANTIHIPERTENSIVOS
HIPERTENCIN ARTERIAL
Elevacin mantenida de las cifras tensionales diastlicas y sistlicas por
encima de 90 y 140 mm Hg, respectivamente. Es reconocida como uno de
los principales factores de riesgo de morbimortalidad humana, las
consecuencias mdicas de no tratarla se manifiestan en un riesgo 3 veces
superior de padecer aterosclerosis, isquemia, accidentes cardiovasculares
y cerebrovasculares, insuficiencia cardaca, etc (OR= 3). A nivel mundial
se considera como la segunda causa de discapacidad.

En el ao 2000 afectaba a aproximadamente un cuarto de la poblacin

mundial y su incidencia va en aumento (30 % estimado en 2025; > 50% en
personas de 60-69 aos y sobre 75% en mayores de 70)

Tratamiento

Involucra modificaciones de estilos de vida poco saludables, disminucin de obesidad, moderacin en la ingesta de sodio, alcohol y
tabaquismo. El tratamiento farmacolgico tiene que ser capaz de modificar el curso natural del estado hipertensivo y prevenir las
complicaciones de la hipertensin. Los distintos frmacos antihipertensores tienen que dar lugar a una reduccin del gasto cardaco
y/o una disminucin de las resistencias perifricas, idealmente ambos efectos simultneamente.

Tratamiento farmacolgico

DIURTICOS
Son frmacos de primera lnea, eficaces, seguros y baratos. Los diurticos:

a. Estimulan la excrecin renal de agua y electrlitos, por una alteracin del transporte inico a lo largo del nefrn. Esta
interferencia puede llevarse a cabo en uno o varios sitios del recorrido tubular, pero la accin en un sitio ms proximal puede
ser compensada a nivel ms distal o desencadenar mecanismos compensadores que contrarresten la accin inicial.
b. Cada segmento del nefrn posee en su epitelio mecanismos especializados en el transporte de determinados iones;
la accin del diurtico en un segmento determinado provocar un patrn caracterstico de eliminacin de agua y electrlitos.

Su accin antihipertensiva se atribuye a reduccin del volumen extracelular y una consecuente reduccin del gasto cardaco. Sin
embargo tambin se produce la dilatacin arteriolar y consiguiente disminucin de resistencias perifricas, por disminucin del
contenido celular de sodio y disminucin de la excitabilidad.
 Diurticos del Asa

El 25-35 % del Na+ se reabsorbe en el Asa de Henle,

son los diurticos de mayor eficacia desde el punto de
vista de la fraccin de sodio o la cantidad de orina
que se elimina (fraccin de Na+ eliminada 15 %). La
furosemida es la de mayor uso clnico, pero tambin
existen el radical sulfamolbenzoato, cido etacrnico y
torasemida.

Actan inhibiendo el transportador de Na+-K+-2Cl-

situado en la membrana luminal del segmento grueso
de la rama ascendente del asa de Henle.

Provocan un rpido e intenso incremento en la

eliminacin urinaria de Cl- y Na+. Aumentan tambin
la eliminacin de K+, Ca+2 y Mg+2. El problema es que
la eficacia disminuye con el uso en forma crnica.

Se usan mucho en situaciones de crisis hipertensivas,

y dependiendo de la condicin se usan mucho los
diurticos en forma sublingual o endovenosa para
provocar un efecto agudo. Se usan tambin en la
insuficiencia cardaca asociada a HTA, porque hay
edema pulmonar que se ve favorecido por los
diurticos del asa.

Se unen intensamente a protenas plasmticas (> 95%). La principal RAM es la reduccin de los niveles de K+ sanguneo
(hipokalemia), tambin hay hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalcemia, hipocloruremia y ototoxicidad (equilibrio). Los niveles de K+
al exterior de la clula son bajos, porque influye en la mantencin del potencial de membrana, por tanto todas las clulas excitables
(neuronas, hepatocitos, msculo) se pueden afectar ante la hipokalemia. En los miocardiocitos de estos pacientes vulnerables desde
el punto de vista cardaco, una reduccin de niveles de K+ puede significar alteraciones significativas en el funcionamiento del corazn.

Los pacientes hipertensos son crnicos, por lo que se puede titular la dosis para ver los efectos de los diurticos.

Tiazidas

Son de primera eleccin y actan en una zona distal del tubo renal. No son tan eficaces como los diurticos del asa, pero tienen una
eficacia intermedia y no la pierden con el uso crnico (cuando va perdiendo eficacia la furozamida la recomendacin es usar tiazidas,
y si an no se logra el efecto, agregar otro frmaco). Lo que s puede provocar el uso crnico es hipomagnesemia.

Las azetasolaminas o los agentes osmticos no son buenos diurticos, bloquean los mecanismos de transporte pero generan mucha
salida de Na+ y agua en zona proximal, que finalmente se va a reabsorber provocando que la fraccin de Na+ eliminada sea muy baja.

Actan desde la superficie luminal de la clula epitelial en la porcin inicial del TCD, donde inhiben el cotransportador Na+-Cl-,
aumentando de forma intermedia la eliminacin urinaria de Na+, Cl- y agua (fraccin de eliminacin de Na+ 5-10 %). Aumentan
notablemente la eliminacin de K+ y por lo tanto la principal RAM es la hipokalemia. A diferencia de los diurticos del asa, reducen la
eliminacin urinaria de Ca2+ por un mecanismo no bien conocido (por lo que se prefieren en pacientes con osteoporosis).

Alta unin a protenas plasmticas (85%), hay que tener cuidado con la interaccin de frmacos, que podra producir hipotensin.

La excrecin es por transporte activo, que es indispensable para que ejerzan su accin. El frmaco acta desde la superficie luminal
del tbulo y por lo tanto, tiene que excretarse para poder interactuar y alcanzar a los transportadores. Para que los diurticos tiazdicos
funcionen la funcin renal tiene que estar preservada, si el paciente tiene insuficiencia renal habr que ajustar las dosis de tiazidas
al alza porque van a ejercer menos efectos.

La ms utilizada es la hidroclorotiazida que es de accin corta, adems hay de accin intermedia y accin prolongada.
Diurticos ahorradores de potasio

Dado que el principal efecto secundario de las tiazidas y diurticos del asa es la hipokalemia, se usan en conjunto con
estos frmacos que son capaces de recuperar el potasio que haba sido perdido producto de las acciones de los otros
diurticos. Son diurticos que, al inhibir la reabsorcin de Na+ en el TCD y la porcin inicial del TC, reducen su intercambio
con el K+, disminuyendo su eliminacin. La RAM ms habitual es la hiperkalemia.

Su capacidad diurtica es menor porque a esta altura del nefrn queda poco sodio que reabsorber, su valor reside en su
capacidad de interferir en los procesos de prdida de K+. Existen dos tipos:

1. Inhibidores de ADH (Espironolactona)

2. Inhibidores directos del transporte de Na+ (Amilorida, Triamtereno)

INHIBIDORES DE LAS ACCIONES DE ANGIOTENSINA II

La angiotensina II es una hormona con acciones hipertensoras, es la ms importante molcula endgena en relacin a su capacidad
de elevar la presin arterial. La renina es liberada por el rin por actividad simptica (activacin de receptores ) y es capaz de clivar
el ansiotensingeno en una prohormona denominada angiotensina I. A su vez la ECA cliva la angiotensina I, transformando esta
prohormona en una hormona activa que es la angiotensina II.

Inhibidores de la ECA (IECA)

Inhiben la actividad de la enzima que transforma angiotensina I en angiotensina II (ECA), y por lo tanto se reducen los niveles de esta,
son excelentes antihipertensivos y de primera eleccin.

La angiotensina II produce una intensa contraccin arteriolar en

los territorios renal y cutneo, con efectos mnimos en el territorio
venoso. El resultado hemodinmico global es el aumento de la
resistencia vascular perifrica e hipertensin. En base molar, la
angiotensina es unas 40 veces ms potente que la noradrenalina
como hipertensor.

La vasoconstriccin se debe a la activacin de receptores en el

msculo liso vascular y a una accin indirecta adrenrgica.

En el corazn ejerce accin intropa positiva (en parte directa y

en parte consecuencia de actividad simptica), y promueve la
liberacin de vasopresina en el hipotlamo y la secrecin de
aldosterona en el rin. Todas son acciones orientadas a
incrementar la presin.
Por lo tanto, si se inhibe la produccin de angiotensina II se inhiben todos estos fenmenos, y va a haber una accin antihipertensiva
muy eficaz, muy potente y prolongada en el tiempo.

Los IECA ejercen una potente accin hipotensora por disminucin de las resistencias perifricas totales (arterial y venosa), siendo el
componente principal de la accin la disminucin de la disponibilidad de angiotensina II. Molecularmente la accin es la ocupacin del
sitio activo de la ECA, del sitio cataltico en el que se une al pptido de angiotensina I, por lo que son inhibidores competitivos.

Hay muchos IECA, los ms utilizados son el captopril y el enalapril:

1. El captopril se une al sitio activo de la enzima a travs de su grupo sulfhidrilo.

2. El fosinopril ejerce su accin mediante un grupo fosfonilo.
3. El enalapril presenta un grupo carboxilo activo (la mayora presenta este grupo).

La mayor parte de los IECA actan como profrmacos (cuyo metabolito es el activo) y requieren desesterificarse a nivel heptico, por
lo que las personas con insuficiencia heptica y que requieren tratamiento antihipertensivo con IECA van a requerir dosis ms altas.
Las excepciones son lisinopril y captopril, es debido a esto que en una crisis hipertensiva en la cual se requiere una va rpida
mediante la cual bajar la presin se utiliza captopril (o eventualmente, furosemida endovenosa).

La unin a protenas es muy variable, unos son de 30% y otros de 96%, depende de cada
droga. En muchos casos se inicia el tratamiento farmacolgico con IECA junto a cambios en
los estilos de vida, hay otros que inician con diurticos y despus pasan a IECA. Los IECA
reducen la presin y la dejan muy pareja, no generan hipotensin y la presin se mantiene en
niveles ptimos en pacientes cuyos tratamientos han alcanzado dosis adecuadas.

Los IECA son muy seguros, tienen un rango teraputico muy alto y no presentan grandes
efectos secundarios, pero s algunos. Las mayores en general no se dan, pero existe la
posibilidad de angioedema y de toxicidad fetal, que se asocia a induccin de aborto ms que
a teratogenia, por lo que estn contraindicados en embarazadas. Otro efecto secundario
molesto es la tos, que puede afectar la adherencia al tratamiento.

Antagonistas AT1 (ARA2)

La angiotensina II ejerce sus efectos por accin sobre dos tipos de receptores: receptores de angiotensina II 1 (AT1) y 2 (AT2). Desde
el punto de vista antihipertensivo el de mayor relevancia es el AT1, pero como se llaman antagonistas de angiotensina II en la jerga
clnica se conocen como ARA2 (aunque los receptores sean los de tipo 1).

Los antagonistas de AT1 bloquean los

receptores ocupando el sitio de unin de la
angiotensina II a su receptor, bloqueando las
acciones de la angiotensina II. Bloquean
selectivamente los AT1 y mantiene indemne
la actividad de los AT2, siendo ms efectivos
que los IECA porque ellos inhiben la
produccin de la angiotensina II, y por lo
tanto reducen la activacin de AT1 y de AT2.

Debido a esto los antagonistas de AT1 como

losartan o valsartan presentan eficacias
antihipertensivas similares a los IECA,
aunque presentan efectos secundadrios
menores (tos, angioedema). Hay un estudio
que plantea que los que se tratan con IECA
tienen menos incidencia de neumona que
los pacientes que usan ARA2, debido a que
la tos es un mecanismo de prevencin del
contagio.

Sin embargo los ARA2 generan todos los efectos adversos asociados a la disminucin de la actividad de angiotensina II producto del
bloqueo de AT1, y tambin estn contraindicados en el embarazo porque producen toxicidad fetal.
B-BLOQUEADORES
Existen fundamentalmente 2 tipos de receptores -adrenrgicos, 1 y 2. Los receptores 1 son abundantes en el miocardio,
mientras que los 2 predominan en el msculo liso. La activacin induce incremento de la frecuencia cardaca y aumento de la
fuerza contrctil (1) y relajacin del msculo liso (2). Ambos subtipos se asocian con la activacin de AC.

Los -bloqueadores provocan un bloqueo -adrenrgico que actuando sobre los receptores 1 reducen la frecuencia cardaca
actuando sobre el nodo sinusal. El efecto depende del nivel previo de activacin simptica, por lo que sus efectos suelen manifestarse
mejor despus de hacer ejercicio.

El bloqueo -adrenrgico conlleva una reduccin en la contractilidad del miocardio, la velocidad de expulsin sistlica y la velocidad
de elevacin de la presin intraventricular. En consecuencia, reducen el gasto cardaco con independencia de la disminucin de la
frecuencia cardaca. Este efecto sobre el gasto es el que da cuenta de su accin hipotensora.

Adems reducen la resistencia perifrica a travs de la inhibicin de la secrecin de renina y la liberacin de NA central. Un 30% de
los efectos antihipertensivos de los -bloqueadores se explica por el bloqueo de los receptores -adrenrgicos a nivel renal que
reducen la liberacin de renina. Farmacolgicamente existen 2 tipos de -bloqueadores:

1. Bloqueadores -adrenrgicos no selectivos (1 y 2)

2. Bloqueadores -adrenrgicos selectivos 1 (cardioselectivos): son ideales para la actividad antihipertensiva, porque
actan a nivel cardaco reduciendo el gasto cardaco y se evitan los problemas del bloqueo de 2 (en paciente asmtico este
bloqueo provoca broncoespasmos, por lo que en ellos estn contraindicados los -bloqueadores no selectivos).

El bloqueo -adrenrgico y la reduccin secundaria del gasto cardaco desencadena una elevacin refleja de la resistencia vascular
perifrica que es mxima cuando se emplean bloqueantes -adrenrgicos no selectivos, ya que al bloquear el estmulo a nivel
vascular predomina el tono 1-vasoconstrictor. A nivel vascular hay receptores 1 (vasoconstrictor) y 2 (vasodilatador) en relacin
10:1, cuando se libera mucha NA en una activacin simptica el vaso se contrae hasta el mximo y luego acta 2 como un freno.

Los -bloqueadores no selectivos bajan la presin. La respuesta del organismo a esto es aumentar la frecuencia, liberar NA y
aumentar las resistencias perifricas. Como son no selectivos tengo bloqueados 2, el freno que tena para 1 no existe, y aumenta la
presin. Eso puede generar un efecto paradojal, inicialmente se espera una baja de presin, pero se produce esta respuesta
compensatoria que lleva a un aumento de presin en un principio que despus se estabiliza. El desarrollo de frmacos
cardioselectivos o con actividad agonista intrnseca 2 reduce esta respuesta refleja.

El labetalol y el carvedilol bloquean los receptores

1, activa los 2 y bloquea los 1. Entonces activa 1 reduce
el gasto cardiaco, bloquea los 1 provocando vasodilatacin
y disminuyendo la resistencia perifrica, y adems activa los
2 y hay ms vasodilatacin, por lo que baja la presin.
El propanolol es no selectivo y funciona bien en un
paciente sin asma. A nivel vascular y uterino hay contraccin
del msculo liso, por lo que no se le podra dar a una
embarazada porque entrara en trabajo de parto.
El atenolol y el metoprolol son antagonistas
cardioselectivos (1).
El celiprolol bloquea los receptores 1 y tiene
actividad agonista 2.

RAM Bradicardia porque reducen la frecuencia cardaca, insuficiencia cardaca, broncoespasmo, incremento de trigliceridos,
alteraciones del sueo (pesadillas). Lo que se hace es reducir la dosis. Su discontinuacin debe hacerse en forma lenta ya que
producen un efecto rebote importante

Los -bloqueadores no son de primera eleccin, pero su efecto hipotensor se potencia con el uso de diurticos y viceversa.
ANTAGONISTAS DE CALCIO
Son la tercera opcin por sus efectos secundarios. La concentracin de Ca2+ es 10.000 veces mayor en el exterior que en el interior
celular. El paso a travs de la membrana celular se regula por canales de Ca2+ voltaje dependiente, nos interesan los canales de Ca2+
tipo L. Estos canales estn en msculo (+++), gla, clulas secretoras, neuronas centrales y sensoriales (++) y clulas cromafines (+).

Los canales tipo L estn formados por 6 subunidades siendo la 1 la que tiene el poro inico y el sitio de unin de los antagonistas.
Los canales tienen 3 estados: cerrado (basal), abierto e inactivado (abierto, pero el N-terminal tapa la entrada).

Los efectos hemodinmicos (antihipertensivos) de los antagonistas de Ca2+ se deben al bloqueo de los canales en el corazn
y vasos. Cuando aumentamos el Ca2+ en los cardiomiocitos, aumentamos la contractibilidad; y si lo bloqueamos, disminuimos la
contractibilidad y el gasto cardaco. Lo mismo pasa en las clulas musculares de los vasos, produciendo vasodilatacin y
disminuyendo las resistencias vasculares perifricas. Hay 2 grandes grupos de antagonistas de Ca2+:

1. No dihidropiridinas: Ditiazem y Dorapamilo. Se usan en otros pases.

2. Dihidropiridinas: El que ms se utiliza es el Nifedipino, tambin estn Amlodipino, Felodipina, Nicardipina, Nimodipino.

Los antagonistas de Ca2+ son uso-dependientes, lo que implica que el bloqueo se evidencia ms a frecuencias cardacas mayores
(Verapamilo y Diltiazem). Esto es porque a medida que aumenta la frecuencia, aumenta el uso de canales de Ca2+, se estn abriendo
ms, y el efecto se evidencia cuando el canal est abierto. Adems son voltaje- dependientes, por lo que son ms activos en clulas
ms despolarizadas (nodos SA y AV y msculo liso), lo que explica su efecto vasodilatador y bajo efecto sobre la contractilidad.

La vasodilatacin es selectiva arterial sobre venosa. Al igual que los -bloqueadores bajan la presin por una baja en el gasto
cardaco y en las resistencias perifricas, y genera una taquicardia refleja de origen central. Esta taquicardia se ve especialmente en
DHP, la que es ms importante si las oscilaciones de presin son amplias (Nifedipino), y se produce cada vez que se toma la tableta.

Las DHP son vaso-selectivas, por lo que la disminucin en la frecuencia cardaca es relativamente menor. La unin a protenas es
grande, por lo que puede haber un desplazamiento del frmaco y producir efectos secundarios. Para el efecto secundario principal
existen pastillas de liberacin lenta, otros efectos son enrojecimiento facial, cefaleas, malestar y mareos.

BLOQUEANTES -ADRENERGICOS PERIFRICOS

Se usan muy poco, estas drogas no atraviesan la BHE. El efecto antihipertensivo est dado por la inhibicin de la
vasoconstriccin: antagonizan la respuesta presora de NA en lechos venoso y arteriolar (reduccin de pre y post carga) inducida a
travs de la activacin de receptores 1. La respuesta se observa en reposo y ejercicio.

Presentan en monoterapia, eficacia similar a otros frmacos de 1 lnea. Y no presentan taquifilaxis (tolerancia), incluso despus de 4
aos de uso. Las principales drogas representantes son la Prazosina y la Doxazosina (disminuye colesterol total triglicridos y LDL)

El efecto adverso ms comn de los receptores 1 es la hipotensin postural (ortosttica).

CONSIDERACIONES PARA LA ELECCIN DEL TRATAMIENTO

Es recomendable titular al paciente, evaluar la respuesta

clnica en el tiempo y ajustar dosis, frmaco o combinacin.
El riesgo cardiovascular depende de otros numerosos
factores por lo que la terapia DEBE ser multifactorial.
Aproximadamente el 60% de los pacientes responde a
monoterapia con dosis habituales. La adicin de un segundo medicamento
(diurticos generalmente si no se han prescrito de entrada) eleva la cifra a
aproximadamente el 80%.
Se recomienda como tratamiento inicial diurticos o IECA o
ARA II (eventualmente beta-bloqueadores.)
Las curvas dosis-respuesta suelen ser planas por lo que
en casos refractarios es recomendable considerar cambio de medicamento.
Considerar posibles interacciones con otros medicamentos.
Se debe considerar obviamente el estado general del
paciente (edad, estado cardiolgico y renal, perfil lipdico) y otros aspectos
como costo y efecto global de la medicacin sobre la calidad de vida.
 INSUFICIENCIA CARDACA
Es un sndrome complejo, en el que existe un deterioro hemodinmico generado en principio por un dficit funcional cardaco
(corazn no bombea todo lo que tiene que bombear), que produce una disminucin de la perfusin de todos los rganos y tejidos. El
dficit cardiaco inicial puede producirse por mltiples razones: trombo tapa una arteria coronaria aumento de PA isquemia de la
porcin que irrigaba IAM. Si se logra perfundir tras el infarto y recuperar la funcin cardaca, va a haber una parte importante de
cardiomiocitos necrosados, por lo que el paciente puede quedar con un 70% de su corazn funcional. Aparte de este dficit hay
adems una serie de mecanismos neurohumorales compensadores que contribuyen a la progresin de la enfermedad.

La insuficiencia cardaca se caracteriza porque el corazn es incapaz de mantener un volumen minuto adecuado en relacin con el
retorno venoso y las necesidades tisulares en cada momento. La disminucin del volumen minuto cardaco es responsable de los
signos y sntomas de hipoperfusin tisular: fatiga, disminucin de la tolerancia al ejercicio. Adems hay acumulacin de sangre, la
sangre que no puede ser expulsada durante la sstole cardaca se acumula retrgradamente dando origen a signos y sntomas de
congestin pulmonar: disnea y edema pulmonar.

Suele ser la causa ms frecuente de ingreso hospitalario en personas de ms de 65 aos y es la principal causa de muerte en la
mayora de las cardiopatas. Se calcula que mortalidad a 5 aos es de 50-60%. La IC puede ser sistlica o diastlica:

1. La hipoperfusin tisular (incapacidad de enviar sangre a los tejidos) puede ser producida por un dficit de la capacidad
contrctil (contractilidad): IC sistlica, donde predominan sntomas de hipoperfusin e intolerancia al ejercicio.
2. En un porcentaje importante de los pacientes (30-40%), la disfuncin se asocia a alteraciones en la distensibilidad ventricular:
IC diastlica, donde predominan sntomas de congestin pulmonar. Y no es raro que existan ambos fenmenos.

La funcin ventricular global depende de la interaccin de 4 factores que regulan el volumen

de sangre expulsado por el corazn (volumen minuto):

Precarga: fuerza que distiende el miocardio antes de contraerse (presin

de la pared ventricular al final de la distole).
Postcarga: fuerza contra la cual se contrae el msculo cardaco (en la
prctica clnica se equipara a las resistencias vasculares perifricas).
Contractilidad: fuerza que desarrolla el corazn al contraerse.
Frecuencia: est aumentada (por aumento compensador del tono
simptico) en los pacientes con IC. Taquicardia que intenta mantener el volumen minuto.

Sistemas Neurohumorales de Compensacin en IC

En la IC tiene lugar la activacin de diversos sistemas neurohumorales de

compensacin, si hay hipoperfusin de los tejidos el organismo censa una
hipotensin, por lo que predominan los mecanismos de compensacin que
producen vasoconstriccin arteriovenosa y retencin hidrosalina. Esto
sucede porque al aumentar la PA se recupera el flujo y la perfusin de los
tejidos, llega ms sangre por unidad de tiempo. Esto se asocia a aumento
del SNA simptico y del sistema renina-angiotensina.

Si aumento la presin arterial:

- A corto plazo: La activacin neurohumoral produce vasoconstriccin

arteriovenosa, que ayuda a mantener una presin arterial adecuada y
redistribuye el flujo sanguneo y aumenta la contractilidad y la frecuencia
cardaca. Por lo que la perfusin tisular aumenta.

- A largo plazo: La vasoconstriccin arteriovenosa aumenta la pre y

poscarga, la retencin hidrosalina facilita la aparicin de edemas y signos
de congestin pulmonar, y el aumento de la frecuencia cardaca genera la
aparicin de taquiarritmias e incrementa las demandas de O2 y la isquemia
cardaca, principal causa de IC. Entonces al corazn le cuesta bombear y
adems ahora tiene que vencer una resistencia perifrica mayor. Todos
estos efectos deprimen an ms la funcin ventricular y la perfusin cardaca, cerrndose el crculo vicioso.
Tratamiento farmacolgico

En el pasado, la terapia farmacolgica se enfocaba al tratamiento de los sntomas finales de la patologa: sobrecarga de volumen
(congestin) y disfuncin miocrdica (falla de la bomba). Consecuentemente, los diurticos (fundamentalmente de asa, para la
congestin) y los glicsidos cardiotnicos (aumentan el trabajo contrctil) dominaron el manejo clnico de la IC por ms de 40 aos.
Estas drogas siguen siendo efectivas en el tratamiento de los sntomas, pero no mejoran la sobrevida.

Actualmente el tratamiento se enfoca reducir los trastornos hemodinmicos, el remodelado cardiaco patolgico y la arritmogenia, lo
que ha producido el desarrollo de nuevos frmacos (as como la reconsideracin del uso de algunos ya disponibles) lo que ha llevado
a farmacoterapias que reducen las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas a IC.

El tratamiento mdico de la insuficiencia cardaca tiene como objetivos:

- Disminuir los sntomas y aumentar la capacidad funcional del paciente

- Corregir las alteraciones hemodinmicas
- Moderar los mecanismos compensadores neurohumorales ( tono simptico y activacin del sistema renina-angiotensina)
- Reducir la morbilidad (visitas al servicio de urgencias y hospitalizaciones) y mejorar la calidad de vida
- Prevenir o retrasar el deterioro de la funcin cardaca y prolongar la vida del paciente. Est ligado directamente a la
capacidad de los frmacos para inhibir la activacin neurohumoral del paciente con IC.

El tratamiento de la IC puede
realizarse utilizando frmacos
que:

- Aumentan la contractilidad
(inotrpicos positivos)
- Mejoran el rendimiento
hemodinmico cardaco por
reducir la precarga (diurticos y
vasodilatadores venosos) y/o la
poscarga (vasodilatadores
arteriales).
- Reducen los efectos
compensatorios
neurohumorales.

DIURTICOS
Los diurticos siguen siendo fundamentales en el tratamiento farmacolgico de la IC, particularmente de los sntomas congestivos
pulmonares (en el edema se extravasa el lquido producto de la acumulacin de sangre).

- Reducen el volumen de lquido extracelular y la precarga (presin de llenado ventricular).

- Los diurticos del asa furosemida, bumetanida y torasemida se utilizan ampliamente.
- La monoterapia con diurticos del tipo tiazidas tiene un rol limitado en el tratamiento de la IC. Sin embargo su uso
combinado con otros diurticos (del asa) es en general efectiva en pacientes refractarios a diurticos del asa solos.
- Independientemente de la eficacia de ambos tipos de diurticos en el control de los sntomas congestivos y el mejoramiento
de la capacidad de ejercicio, su uso no se asocia con una reduccin de la mortalidad por IC.

NITRO VASODILATADORES
Son donores de NO que activan la guanilato ciclasa soluble en msculo liso vascular, lo que finalmente genera vasodilatacin,
que disminuye el trabajo que debe realizar el corazn.

Presentan efectos diversos en diferentes lechos vasculares (la razn no es conocida completamente). Por ejemplo la nitroglicerina o
el dinitrato de isosorbide, ambos dadores de NO, inducen preferencialmente vasodilatacin epicrdica de arterias coronarias. Se
usan para prevenir IAM, son pastillas sublinguales que se usan de forma crnica para contrarrestar efectos hemodinmicos.
Su principal accin en IC es reducir la precarga producto del aumento de la capacitancia venosa. Adicionalmente los nitratos
orgnicos reducen la resistencia vascular pulmonar y al producir vasodilatacin de arterias coronarias permiten una mejor funcin
cardiaca general. Esto se traduce en una mejor capacidad de ejercicio y una reduccin de sntomas de IC.

Estas drogas no afectan significativamente la resistencia vascular sistmica, por lo que suelen utilizarse en conjunto con otros
frmacos que s lo hacen. Los que ms se utilizan son nitroprusiato y nitroglicerina endovenosa. Tampoco aumentan la sobrevida.

INHIBIDORES DE LAS ACCIONES DE ANGIOTENSINA

Aumentan la sobrevida todos los frmacos que disminuyen la compensacin neurohumoral. Numerosos ensayos clnicos dan cuenta
de la efectividad de los inhibidores de la ECA (enalapril, captopril, fosinopril, lisipropil) y de los antagonistas AT1 (valsartn, losartn)
en IC. Estos mejoran la sintomatologa y aumentan la sobrevida.

Este tratamiento se reserva para cuando la IC ha sido compensada. En la IC descompensada lo que se administra son diurticos, nitro
vasodilatadores y sobre todo intropos positivos, en orden de recuperar la perfusin.

-BLOQUEADORES
Se ha demostrado que los antagonistas (ej: metoprolol) mejoran los sntomas, la tolerancia al ejercicio y las medidas de funcin del
ventrculo izquierdo durante varios meses en pacientes con cardiomiopatas dilatadoras idiopticas que presentan adems CHF (falla
congestiva cardaca).

Metoprolol, antagonista selectivo -1, ensayos clnicos (200 mg/da) han mostrado una reduccin del 34% de la mortalidad.
- Carvedilol es un antagonista no selectivo y antagonista alfa-1 selectivo. En dosis de 25 mg x 2 x da se asocia a una
reduccin del 65% de la mortalidad en pacientes con IC.

INOTRPICOS POSITIVOS
Tratamiento de la IC cuando est descompensada. Aumentan la contractilidad actuando directamente sobre los cardiomiocitos y son
de utilidad en pacientes con IC asociada a reduccin de funcin sistlica. Su uso no se justifica en pacientes con contractilidad normal.

Glsidos Cardiotnicos

Son glucsidos de estructura qumica similar que se encuentran en las hojas de la Digitalis purpurea, por lo que se los denomina
tambin glucsidos digitlicos. El nico glucsido utilizado actualmente en el tratamiento de la insuficiencia cardaca es la digoxina.

Inhiben de manera especfica, saturable y con alta afinidad ATPasa-Na+/K+. El bloqueo de la enzima conduce a un incremento
progresivo de la concentracin intracelular de Na+ y a una reduccin de la concentracin intracelular de K+, generando dos efectos:

1. Eleva potencial basal de las membranas excitables en el corazn, por lo que se requerir menor estmulo para generar el
mismo efecto en los cardiomiocitos.
2. El aumento de la [Na+]i activa el intercambiador Na+-Ca2+, aumentando la entrada de Ca2+ y por ende su concentracin a la
altura de las protenas contrctiles durante la sstole. Esto explicara el incremento del nmero de interacciones actina
miosina y de la contractilidad cardaca.

Tienen un rango teraputico estrecho. Al inhibir directamente la Na/K ATPasa se generan mltiples efectos secundarios, siendo el
ms grave la generacin de focos ectpicos en el corazn, provocando arritmias que impiden la actividad sincrnica y rtmica del
corazn, lo que lleva a la muerte. Adems la digoxina atraviesa la BHE, teniendo efectos en el SNC.

En pacientes con insuficiencia cardaca, la digoxina: (1) Aumenta la fuerza contrctil y el volumen minuto. (2) Disminuye la frecuencia
cardaca, la presin y el volumen diastlico ventricular, y la presin capilar pulmonar. (3) Como consecuencia, mejora los signos de
congestin pulmonar y de hipoperfusin tisular y aumenta la capacidad funcional evaluada como tolerancia al ejercicio.

El aumento de la contractilidad y del volumen minuto producido por la digoxina inhibe los mecanismos compensadores
neurohumorales (tono simptico y sistema renina-angiotensina). Esto contribuye a reducir la frecuencia cardaca, las resistencias
vasculares perifricas y los signos de congestin e hipoperfusin perifrica.
Tambin disminuye la vasoconstriccin renal y la activacin del sistema renina-angiotensina, lo que conduce a un aumento del flujo
sanguneo renal y la velocidad de filtracin glomerular. Como consecuencia, la digoxina disminuye la reabsorcin de Na + y agua, y
produce un efecto natriurtico.

Digoxina disminuye las muertes asociadas a IC, pero dado que su rango teraputico es tan estrecho, aumenta la mortalidad producida
por efectos 2. Por lo tanto el efecto sobre la mortalidad no es significativo en relacin a aquellos que no son tratados con la droga.

Intoxicacin digitlica
Manifestaciones cardacas
Arritmia cardaca, que a menudo precede a las manifestaciones extracardacas.
A nivel del nodo SA puede producir bradicardia e incluso paro cardaco por bloqueo SA completo.
A nivel supraventricular, provoca extrasstoles y taquicardias paroxsticas que pueden convertirse en fibrilacin auricular.
A nivel ventricular aparecen extrasstoles mono o plurifocales, taquicardia e incluso fibrilacin ventricular.
Durante la intoxicacin digitlica se puede apreciar en el ECG prolongacin del intervalo PR y acortamiento del QT,
aplanamiento o inversin de la onda T y depresin del segmento ST.

Manifestaciones extracardacas
Gastrointestinales: anorexia, nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal. Las nuseas y los vmitos son debidos a una
accin estimulante de la zona quimiorreceptora del rea postrema (o por la administracin IV de digoxina)
Neurolgicas (cefaleas, fatiga, neuralgias y parestesias) y psiquitricas (delirio, desorientacin, psicosis y alucinaciones).
Visuales: visin borrosa y alteraciones de la percepcin de los colores.
Endocrinas: Inhibe el metabolismo del -estradiol y puede producir hiperestrogenismo (ginecomastia y galactorrea).

Tratamiento de la intoxicacin digitlica

La inhibicin de la enzima se produce tras la fosforilacin en un residuo de cido asprtico en la superficie citoplsmica de la protena,
se fosforila el residuo y la enzima deja de funcionar. El aumento de K+ promueve la desfosforilacin de la enzima y disminuye su
afinidad por la digoxina, mientras que la reduccin de K+ la aumenta (los diurticos pueden producir hipokalemia, que aumenta la
afinidad por digoxina, cuidado). sta es la base de la utilizacin de sales de K+ en el tratamiento de la intoxicacin digitlica.

Lo primero que debe realizarse es suprimir la digoxina, determinar la digoxinemia y administrar K+ para desplazar el frmaco de sus
receptores cardacos. Se valorar si la dosis de digoxina administrada es la correcta para la edad, peso y funcin renal del enfermo, y
se corregirn aquellos factores que puedan incrementar la intoxicacin digitlica (p. ej., suprimir la administracin de diurticos que
producen hipopotasemia).

Otros intropos positivos

Se emplean simpatomimticos (frmacos que imitan la actividad del SN simptico) e inhibidores de la fosfodiesterasa (la enzima
que rompe el enlace ster del AMPc). Ambos aumentan los niveles de AMPc intracelular. En general la activacin de los receptores
adrenrgicos y , pero principalmente el , promueven el aumento de la concentracin de AMPc.

La estimulacin de los 1 adrenoceptores aumenta la contractilidad, el volumen minuto y la frecuencia cardaca, y la de los 2 produce
vasodilatacin arteriovenosa. Entonces se usan frmacos activadores .

A corto plazo producen una mejora de los sntomas clnicos, pero su administracin prolongada podra aumentar la presin y agravar
la cardiopata isqumica, aumentar el rea de infarto y disminuir la supervivencia del paciente. Los intropos positivos slo se utilizan
en tratamientos de compensacin de la insuficiencia o en pacientes refractarios a otras terapias. Cuando el paciente es dado de alta
se retiran paulatinamente y se traspasan a frmacos que bloqueen la compensacin neurohumoral, como los IECA o -bloqueadores.

La dopamina (y la dobutamina) es muy til en el tratamiento de la insuficiencia cardaca grave asociada a congestin pulmonar e
hipoperfusin tisular o en la que cursa con hipotensin arterial y en la que los vasodilatadores estn contraindicados. Tanto dopamina
como dobutamina deben ser administradas por va IV debido a su escasa biodisponibilidad oral (se restringe a uso hospitalario).

La amrinona y milrinona (inhibidores de la fosfodiesterasa) aumentan la contractilidad y el volumen minuto cardacos, y disminuyen
la presin diastlica del ventrculo izquierdo, la presin capilar pulmonar y las resistencias vasculares perifricas. Como consecuencia,
mejoran los signos de congestin pulmonar, disminuyen los signos de hipoperfusin perifrica e incrementan la tolerancia al ejercicio.
Sin embargo su uso crnico estimula la compensacin neurohumoral.
 ANTIARRTMICOS
Las arritmias cardacas son una de las primeras causas de morbi-mortalidad y aparecen con frecuencia asociadas a patologas muy
prevalentes (cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca, hipertensin arterial). Su repercusin clnica y hemodinmica es muy
variable, desde cuadros asintomticos que no precisan tratamiento, hasta las arritmias que producen sntomas incluso en reposo, y
obligan a un tratamiento agresivo por el riesgo de que puedan degenerar en fibrilacin ventricular y muerte sbita del paciente.

Los antiarrtmicos suprimen o previenen las alteraciones del ritmo cardaco. El tratamiento antiarrtmico tiene dos objetivos: a) aliviar
los sntomas del paciente (palpitaciones, fatiga, sncope) o sus complicaciones (tromboembolismos, insuficiencia cardaca), lo que se
puede conseguir tanto por suprimir o reducir la frecuencia de la arritmia, como por prevenir su recurrencia, y b) prolongar la
supervivencia y reducir el riesgo de muerte sbita.

Ensayos clnicos controlados han demostrado que los frmacos antiarrtmicos son relativamente poco efectivos para controlar las
arritmias cardacas, y que adems pueden producir importantes reacciones adversas, cardacas y extracardacas, y, paradjicamente,
pueden inducir y/o perpetuar las arritmias del paciente. Dado que en la mayora de los casos se desconoce los mecanismos
implicados en la gnesis y mantenimiento de la arritmia, el tratamiento antiarrtmico es en general emprico, y la seleccin del frmaco
se basa en las caractersticas de la arritmia, en la comorbilidad del paciente y en el perfil de seguridad del frmaco seleccionado.

Los antiarrtmicos poseen un rango teraputico estrecho, por lo que deben tenerse en cuenta los efectos secundarios.

Fisiologa normal del sistema cardiovascular

Algunas clulas se encargan de la actividad elctrica en forma automtica como las
clulas marcapasos: nodo SA, AV y fibras de Purkinje (impulso elctrico). Y otras de
la actividad contrctil del corazn: los cardiomiocitos.

Nodo SA: cardiomiocitos especializados (no se contraen) en generar

impulsos (automatismo).
Nodo AV: conecta la regin auricular con la ventricular (automatismo).
Haz de Bachman (interauricular anterior): principal va de activacin de la
aurcula izquierda.
Haz de His: clulas especializadas en la conduccin nerviosa, permite
coordinar actividad A-V.
Fibras Purkinje: especializadas en conduccin (automatismo).

Los impulsos en el corazn se generan a partir del nodo SA, viajan hacia el nodo AV y despus por fibras de Purkinje llegan al pice
donde se produce la diseminacin del potencial elctrico al resto de las clulas cardacas.

El corazn es un sincicio funcional, los cardiomiocitos son clulas individuales que se conectan entre ellas por gap junctions, por lo
que la excitacin generada en las clulas especializadas viaja y se transmite de una clula a otra. No se puede excitar slo una parte
del corazn, un foco ectpico implica la excitacin de clulas en momentos que no deben hacerlo, y por eso las arritmias son una
condicin de riesgo vital.

Nodo SA
Actividad de marcapaso de 60/80 latidos/min. Las clulas SA presentan un potencial de
membrana en reposo de 50 a -60 mV (cardiomiocitos de -80 a -90 mV). Mide 3 mm ancho x
15 mm largo, y se localiza a la entrada de la VCS en la aurcula derecha, conectado a las fibras
musculares auriculares.

Los canales voltaje-dependiente se activan por despolarizacin, pero en el caso de estas

clulas expresan una corriente catinica no selectiva activada por hiperpolarizacin
(funny current). Cuando se activan estos canales entra Na+ y K+ a las clulas (4) (corriente
funny) y se produce despolarizacin. Esto evita que haya potencial de reposo.
Una vez que se llega a cierto umbral, se activan conductancias de Ca++ de tipo L (0), que
determinan la fase de despolarizacin del potencial marcapasos. Luego por conductancias de K+ (3) (corrientes Ito) se comienza a
generar hiperpolarizacin.
Esta corriente es catalizada por un canal HCN (canal de nucletidos cclicos abierto por hiperpolarizacin) que se activa a los 50mV,
el cAMP desplaza el umbral de -50 a -40 mV. Adems estas clulas expresa una corriente Ca2+ de bajo umbral de activacin (CaT)
(4), lo que da cuenta del fenmeno de despolarizacin por entrada de Ca++ que permite posteriormente generar el potencial de accin.

Nodo AV
Actividad marcapaso de 4055 impulsos/ minuto. Es el segundo relevo de la transmisin del impulso nervioso, tambin denominado
Nodo Aschoff-Tawara. Se ubica en el piso de la aurcula derecha, y es la nica va de conduccin entre la aurcula y los ventrculos,
por lo tanto cuando se afecta su funcionamiento se altera la transmisin del impulso elctrico generado en el nodo SA.

Posee un retardo de 60 100 ms respecto a actividad del nodo SA. Este retardo permite que termine la sstole auricular antes que
comience la contraccin ventricular, y as proteger el ventrculo de arritmias ventriculares. El nodo AV es irrigado por la arteria
interventricular posterior, una rama de la arteria coronaria derecha.

La taquicardia de re-entrada del nodo AV es la ms comn de las taquicardias supraventriculares, y se gatilla por re-entradas desde
las vas internodales.

Transmisin de la onda despolarizante

Se despolariza nodo SA Actividad elctrica va rpidamente al nodo AV por vas internodales
La despolarizacin se esparce ms lentamente al atravesar el atrio. La conduccin se
enlentece a travs del nodo AV La despolarizacin se mueve rpidamente a travs del sistema
conductor ventricular hacia el pice La ola de despolarizacin se esparce hacia superior desde
el pice, invadiendo el resto del msculo cardaco (principalmente los ventrculos).

Esto determina que las clulas cardacas tengan dos tipos de potenciales de accin:
1. Clulas Marcapasos: Del nodo SA y AV. Su detalle ms significativo tiene el canal de
cationes (calcio) que se abre por hiperpolarizacin y que permite la despolarizacin
permanente de la clula. Luego la repolarizacin se produce por canales de potasio.
2. Cardiomiocitos: Aurculares y ventriculares, y fibras de conduccin rpida (Haz de His y
Purkinje). Este potencial es mucho ms negativo (-90 mV).
La despolarizacin se produce en forma masiva y rpida en funcin de la apertura de
canales de Na+ (0) que se acompaa de apertura de canales de K+, cuyo efecto se
hace manifiesto al llegar al mximo de despolarizacin (1). El cierre de los canales de
Na+ permite que se mantengan abiertos los canales de K+, generndose el inicio de
repolarizacin de la clula. En el medio existe una apertura de canales de Ca++ (2) que
permitirn la contraccin muscular, luego estos canales se cierran (3) para dar lugar a la
repolarizacin total con una corriente sostenida de K+ (4).

Sin importar el tipo de potencial lo esencial es destacar la apertura de diversos canales durante el proceso, pues dichos canales son el
foco donde actuarn principalmente los frmacos antiarrtmicos.

Mecanismos generales de arritmia

1. Alteraciones del automatismo
El ndulo SA acta como marcapaso cardaco y las restantes clulas automticas como marcapasos ectpicos subsidiarios. En
condiciones patolgicas, puede ponerse de manifiesto la actividad de los marcapasos subsidiarios. Esto sucede cuando:
a) Disminuye la frecuencia de disparo del ndulo SA (p. ej., bradicardia postinfarto de miocardio) o se bloquean los impulsos
que de l parten (p. ej., bloqueo AV).
b) La frecuencia de disparo de un determinado marcapaso subsidiario supera la del ndulo SA. Se utilizan frmacos
antiarrtmicos del grupo I (suprimen el automatismo del asociados a potenciales de accin Na+-dependientes Purkinje-) y
frmacos antiarrtmicos del grupo IV (suprimen el automatismo de los ndulos SA y AV). En definitiva lo que est ocurriendo
es el predominio de la actividad marcapaso de clulas que no son las que normalmente lo hacen, entonces lo que se debe
haces es apagar las otras clulas, y para eso lo ms fcil es bloquear canales de Na+.

El automatismo anormal aparece en cualquier clula cardaca despolarizada por encima de -55 mV. Esto puede ser ocasionado por:
- Frmacos: Como la digoxina, que inhibe la actividad de la bomba Na+-K+ ATPasa, lo que eleva el potencial de reposo de las
clulas y tiene capacidad de generar automatismo en cualquier clula de la musculatura cardaca. Tambin las
catecolaminas o frmacos que estimulen la actividad cardaca, son capaces de generar automatismo anormal.
 - Procesos patolgicos: Como miocardiopatas, fibrosis, hiperpotasemia e isquemia, que despolarizan el potencial de
membrana y facilitan la aparicin espontnea de potenciales de accin (automatismo anormal). Este automatismo puede
suprimirse con frmacos antiarrtmicos que bloquean los receptores adrenrgicos (tipo II) y los canales de calcio (tipo IV).

-bloqueadores adems de la hipertensin y la insuficiencia cardaca, sirven para el tratamiento de algunos tipos de arritmias,
particularmente aquellas que cursan con actividad espontnea en clulas no habituales y que se debe a un exceso en la actividad
simptica por distintas razones

2. Alteraciones en la conduccin (reentrada)

N un impulso generado en el ndulo SA muere tras la activacin secuencial de las aurculas y los ventrculos, ya que queda rodeado
por clulas que acaba de excitar y que se encuentran en fase de perodo refractario absoluto. Sin embargo, en situaciones
patolgicas, un impulso cardaco puede excitar dos o ms veces el miocardio. Hablamos entonces de reentrada del impulso cardaco,
que es el principal mecanismo responsable de la aparicin de las taquiarritmias clnicas.
Se utilizan para el tratamiento antiarrtmicos del grupo I (accin en los tejidos que generan potenciales de accin dependientes de
Na+); del grupo IV (accin en los tejidos que generan potenciales dependientes de Ca+2, y frmacos de los grupos lA y III.

Frmacos antiarrtmicos
Grupo I: Frmacos cuyo mecanismo de accin es el bloqueo de
los canales de Na+ dependientes del voltaje, alterando los
fenmenos de despolarizacin de las clulas cardacas. Los
frmacos pertenecientes a este grupo inhiben la INa, disminuyenso
la velocidad de conduccin y la excitabilidad cardacas.
Dependiendo si son 1a, 1b o 1c, tienen ms selectividad por un
grupo de corriente que por otra.

Grupo II: Frmacos que actan bloqueando receptores -

adrenrgicos. La actividad de las clulas del nodo SA est
controlada por los niveles de AMPc (dan cuenta de la mantencin y
activacin de la corriente funny), cuando aumentan los niveles
aumenta la capacidad de despolarizacin de estas clulas, y si
disminuyen los niveles disminuye la capacidad de despolarizacin.
Los agonistas actan sobre receptores 1 en el corazn, estn
asociados a protena G, activan la adenilato ciclasa e incrementan
los niveles de AMPc, aumentando la frecuencia cardaca (aumentan
la fosforilacin de los canales que tienen que ver con la
hiperpolarizacin). Es debido a esto que lo frmacos que bloquean
los receptores 1 adrenrgicos en el msculo cardaco, reducen la
frecuencia de disparo de las clulas del nodo SA.

*La actividad parasimptica a travs de acetilcolina actan sobre los receptores muscarnicos de Ach en el corazn, reduciendo los
niveles de AMPc porque est asociado a una protena G inhibitoria de la adenilato ciclasa, y por lo tanto reduce la frecuencia cardiaca.

Grupo III: Son los ms utilizados (Amioradona), frmacos cuyo mecanismo de accin es producir una prolongacin de la duracin
del potencial de accin y, por lo tanto, del perodo refractario. Lo que hacen es bloquear una multiplicidad de canales (Na+, K+, Ca2+).

Grupo IV: frmacos bloqueantes de los canales de Ca2+ dependientes de voltaje de tipo L, con la excepcin de las dihidropiridinas
(no se usan porque su accin a nivel cardaco es mucho menor que a nivel vascular), se usan Verapamilo y Diltiazem. Al inhibir la ICa,
disminuirn la velocidad de conduccin y el perodo refractario de las clulas cardacas de los nodos SA y AV, as como de clulas
cardacas anormalmente despolarizadas (por ej. Clulas de miocardio isqumico).

Esta clasificacin presenta dos inconvenientes:

a) No incluye diversos frmacos antiarrtmicos.

b) Asume que el mecanismo de accin de los frmacos pertenecientes a un mismo grupo est nicamente relacionado con el
descrito en la clasificacin. Pero la mayora de los frmacos antiarrtmicos presentan ms de un mecanismo de accin
antiarrtmica. Esto explica por qu frmacos de un mismo grupo pueden presentar propiedades y aplicaciones muy dispares.
ANTIARRTMICOS GRUPO I
El mecanismo de accin comn a los frmacos antiarrtmicos del grupo I es el bloqueo de los canales de Na+ dependientes del voltaje,
este efecto produce una disminucin de la excitabilidad y de la velocidad de conduccin intracardaca. Los canales de Na+ unidos a
frmaco no son conductores (no dejan pasar iones Na+), sea cual sea el estado en que se encuentren.

Normalmente los frmacos bloqueantes de canales de Na+ tienen mayor afinidad por los canales en estados abiertos e inactivados,
presentando mayor actividad de bloqueo de la transmisin del impulso elctrico o de disminucin de la excitabilidad en aquellas
clulas que estn ms excitadas, siendo muy buenos cuando se tienen focos ectpicos que estn generando arritmias.

Quinidina (1a)
Prcticamente no se emplea porque posee una serie de acciones antimuscarnicas en otras regiones.

Disoperamida (1a)
Tiene acciones similares a la quinidina pero presenta menos efectos secundarios. Estos frmacos deprimen por accin directa el
automatismo del nodo SA y suprime la actividad automtica del sistema de His-Purkinje. Son tiles en extrasstoles auriculares y
ventriculares y, por aumentar el perodo refractario auricular (efectos directo y vagoltico), es til en el tratamiento y la prevencin de
taquicardias supraventriculares.

Las RAM ms comunes son las digestivas (diarrea, anorexia, nuseas o vmitos) y las anticolinrgicas (sequedad de boca,
estreimiento, visin borrosa o retencin urinaria), que obligan a suspender el tratamiento hasta en el 20 % de los pacientes.

Procainamida (1a)
Es un derivado del anestsico local procana con propiedades similares a las de la quinidina. Sin embargo, presenta menor accin
antimuscarnica, lo que explica por qu produce mayor efecto depresor de la frecuencia sinusal y de la conduccin AV que la
quinidina. La procainamida es muy efectiva en el tratamiento de extrasstoles y taquicardias ventriculares asociadas a infarto de
miocardio o a cardiopatas crnicas, aunque su toxicidad y corta semivida han relegado su uso en tratamientos crnicos.

Lidocana (1b)
Anstesico local. Es un representante del grupo 1b, y presenta una alta afinidad por el estado inactivo del canal de Na+. Es de amplio
uso en el tratamiento de las taquiarritmias ventriculares graves en medio hospitalario. A concentraciones teraputicas no modifica la
frecuencia sinusal, aunque la disminuye en enfermos con disfuncin sinusal previa, pero suprime el automatismo del sistema de His-
Purkinje y el automatismo anormal. A dosis teraputicas apenas modifica la presin arterial, el volumen minuto o la contractilidad
cardaca, siendo de eleccin en enfermos con insuficiencia cardaca.

Lidocana y procainamida se utilizan como anestsicos locales, atraviesan la membrana plasmtica, por lo que deben estar no
protonadas (como bases libres). Una vez que entran se protonan en funcin de la diferencia de pH entre el extra y el intracelular, y es
la porcin protonada la que se une al canal de Na+ desde dentro de la clula para generar el bloqueo del canal.

Esto implica que en condiciones en que haya algn grado de inflamacin, donde el pH disminuye y las concentraciones de protones
en esa zona aumentan, hace que la droga se protone ms y tenga menos capacidad de atravesar la membrana perdiendo actividad.
Esto explica por qu en condiciones donde hay inflamacin asociada a dao tisular, producida por ejemplo por un infarto, las acciones
de los bloqueantes de Na+ del tipo lidocana o procainamida, se reducen.

ANTIARRTMICOS GRUPO II
Son eficaces en el tratamiento de taquicardias sinusales y de taquiarritmias asociadas a un aumento del tono simptico (estrs,
ansiedad, feocromocitoma, anestesia con halotano, hipertiroidismo y estados pre/postoperatorios), porque bloquean receptores 1
adrenrgicos (dan cuenta de la regulacin simptica de la actividad cardaca). Tambin suprimen las taquiarritmias ventriculares que
aparecen en la intoxicacin digitlica.
Son muy eficaces en arritmias ventriculares asociadas a cardiopata isqumica, siendo los nicos antiarrtmicos que reducen la
mortalidad arritmognica en pacientes con infarto de miocardio previo.
ANTIARRTMICOS GRUPO III
Su mecanismo de accin general es inducir una prolongacin de la duracin del potencial de accin y, por lo tanto, del perodo
refractario. Generalmente esto se logra mediante el bloqueo de canales de K+, si se bloquean estos canales se aumenta el tiempo
que demora la clula en repolarizarse, produciendo una prolongacin del potencial de accin que prolonga el perodo refractario.

Amiodarona

Es por lejos el antiarrtmico ms usado, ms eficaz y el de mejor perfil farmacolgico. La accin antiarrtmica de la amiodarona es
mltiple, ya que bloquea diversas corrientes de salida de K+ (grupo III), la INa (grupo I) y la ICa (grupo IV), exhibe propiedades
vasodilatadoras y antianginosas y, adems, a altas dosis bloquea de forma no competitiva los y -adrenoceptores (grupo II).

El tratamiento crnico produce una alta incidencia de reacciones adversas. Ya que posee una vida media prolongada (28-110 das),
estos efectos pueden persistir meses despus de suspender el tratamiento. Se han descrito reacciones adversas digestivas
(estreimiento, anorexia y nuseas), neurolgicas (neuropatas, cefaleas, mareos, temblor y debilidad muscular), alteraciones del
sueo (insomnio y pesadillas) y cutneas (fotosensibilidad, eritemas).

La amiodarona inhibe la conversin de T4 en T3, disminuyendo los niveles de T3, a la vez que aumentan los de T3 inversa
apareciendo en el 3-20 % de los pacientes alteraciones tiroideas (hipo o hipertiroidismo). En estos casos lo que se hace es mantener
el tratamiento con Amiodarona y tratar el hipotiroidismo con hormonas tiroideas.

Es uno de los frmacos ms eficaces tanto frente a taquiarritmias supraventriculares como ventriculares. Se utiliza tambin para
prevenir las recurrencias de la fibrilacin auricular. Su capacidad para deprimir la conduccin a travs del nodo AV y de las vas
accesorias explica su gran efectividad en el tratamiento de taquiarritmias supraventriculares. Tambin es muy eficaz en el tratamiento
de taquiarritmias ventriculares graves refractarias a otros tratamientos, habindose observado que a diferencia de los antiarrtmicos de
los grupos I y IV, no aumenta, o incluso disminuye, la mortalidad en pacientes con infarto de miocardio o paro cardaco previo.

En el 5-20% de los pacientes que reciben ms de 400 mg/da, aparecen neumonitis y fibrosis pulmonar intersticial asociada a
disnea de esfuerzo, astenia y febrcula. La fibrosis puede revertir tras la supresin del tratamiento, aunque en ocasiones obliga al
tratamiento con glucocorticoides, o puede ser mortal.

ANTIARRTMICOS GRUPO IV
Su mecanismo de accin general es el bloqueo de canales de Ca+2 tipo L pero los nicos que presentan acciones antiarrtmicas son
Verapamilo y Diltiazem (NO las dihidropiridinas)

Son frmacos de eleccin en el tratamiento de taquicardias supraventriculares por reentrada que involucran el nodo AV y para
controlar la frecuencia ventricular en pacientes con flter o fibrilacin auriculares. No obstante varios de los otros frmacos se utilizan
para el mismo tratamiento, como los -bloqueadores del grupo 2, siendo stos ms efectivos.

NUEVOS ANTIARRTMICOS
La modificacin molecular de la altamente efectiva amiodarona, para disminuir sus efectos secundarios y mejorar su tolerabilidad ha
producido promisorios anlogos como la Dronedarona (aunque es menos efectiva), que no constituye una nueva generacin de
frmacos porque no tiene igual eficacia. El Vernakalant es una droga aurculo-selectiva podra ser til para tratar fibrilacin auricular.

La as llamada terapia rio arriba (upstream therapy) con IECA, ARA2, estatinas, cidos grasos omega-3 y aceite de pescado que se
orientan a detener el remodelamiento auricular podran ser efectivos, pero su utilidad requiere mayor validacin clnica.

Dronedarona es un anlogo de amiodarona que difiere estructuralmente en que: (1) Se removieron los tomos de yodo y (2) Se
incorpora un grupo metano-sulfonilo. Esto reduce su riesgo tiroideo y la hace menos lipoflica acortando su vida media (a 14-30 horas).
Dronedarona previene la recurrencia de fibrilacin auricular/flutter (AF/AF1). Sin embargo, se ha observado que en pacientes con IC
descompensada, la droga aumenta la mortalidad y el nmero de hospitalizaciones por razones cardiovasculares.

No obstante, cuando se utiliza en adultos mayores de alto riesgo de AF/AFl (excluyendo aquellos con IC descompensada), las
hospitalizaciones cardiovasculares se reducen significativamente. Esto llev a su aprobacin en USA en 2009. Las guas clnicas
actuales sugieren dronedarona como un antiarrtmico de primera lnea en pacientes con AF/F1 (aunque est contraindicada en caso
de IC descompensada). Adems, resultados recientes (PALLAS trial) sugieren que dronedarona no debe ser utilizada en tratamientos
de largo plazo en pacientes con AF permanente, ya que aumenta el riesgo de mortalidad.
 HIPOLIPIDEMIANTES
Dislipidemias
Se definen como una alteracin en las concentraciones de lipoprotenas. Los aumentos en los niveles de cidos grasos,
fundamentalmente el colesterol y eventualmente los triglicridos son un reconocido factor de riesgo cardiovascular. La presencia de
lipoprotenas de baja densidad (LDL) es un factor de riesgo en patologa cardiovascular, particularmente por su demostrada
contribucin en la enfermedad arterioesclertica. Las dislipidemias se clasifican segn:
1. El fenotipo bioqumico de lipoprotena alterada: hipercolesterolemia familiar, hipertrigliceridemia familiar, etc.
2. La lipoprotena alterada: Elevacin aislada de LDL-C, disminucin aislada de HDL-C, etc.

Tambin se clasifican como de origen primario (disminucin autosmica de

receptores de LDL, etc.) o secundario (si se produce en funcin de otras
patologas, como hipotiroidismo, diabetes mellitus, tabaquismo, etc.)

Todas las dislipidemias cursan con niveles relativamente elevados de

triglicricos, de las distintas lipoprotenas, colesterol libre, etc. Excepto en
aquellas dislipidemias que cursan con disminucin de HDL.

No es incorrecto considerar que existe un colesterol bueno (HDL) o

colesterol malo (LDL), pero es ms correcto afirmar que pueden ser buenos o
malos en base a si sus niveles circulantes se encuentran elevados.

Normalmente la dislipidemias son hiperlipoproteinemias, pero en el caso de las

HDL lo ms complicado es cuando estn por debajo de lo normal.

Lipoprotenas

Son complejos formados por protenas y lpidos que permiten el transporte de lpidos insolubles a los diversos tejidos, donde son
necesarios para formar membranas, o reparacin de tejidos.

Existen 5 clases principales: quilomicrn, very-low-density lipoprotein (VLDL), intermediate-density lipoprotein (IDL), low-density
lipoprotein (LDL) y high-density lipoprotein (HDL). Todas se diferencian en la densidad de su contenido, y debido a eso llevan su
nombre.

El complejo proteico consiste en centro de lpidos hidrofbicos (esteres de colesterol y triglicridos), rodeado por una superficie de
fosfolpidos, colesterol no esterificado y apolipoprotenas.

Las lipoprotenas tienen dos vas metablicas:

1. Va exgena: Se incorporan grasas a travs de

la dieta (en pacientes de mayor edad), estas
grasas se absorben por clulas de la mucosa
intestinal para producir quilomicrones, los que se
liberan hacia la circulacin. All son hidrolizados,
liberando cidos grasos a la circulacin,
mientras que el remanente del quilomicrn es
absorbido por el hgado (se acumula la grasa).
2. Va endgena: VLDL ricas en triglicridos son
secretadas por el hgado hacia la circulacin. All
se produce un metabolismo enzimtico de las
VLDL, que hidroliza parte de los componentes
de los TG y libera parte de los cidos grasos
libres a la sangre. Producto de esto queda un
remanente de la VLDL, la IDL, que puede ser
recaptada nuevamente por el hgado y sufrir una nueva hidrlisis por lipasas hepticas, resultando en una protena an ms
pequea: la LDL, que puede viajar a varias partes del organismo y entregar el colesterol necesario. Alternativamente, el
hgado puede captar o recapturar las LDL.
En el caso del metabolismo de las HDL, el hgado y el intestino son encargados de sintetizarla. Luego esta partcula capta colesterol
libre desde mltiples tejidos perifricos, esterificndolo dentro del completo y aumentando su densidad. El colesterol captado puede
ser transferido al hgado para posteriormente ser eliminado a travs de la bilis.

La LDL reparte colesterol y cidos grasos a los distintos tejidos. Cuando hay exceso de LDL, hay una mayor probabilidad de repartir
colesterol y de depositarlo en zonas donde sera ideal no depositar colesterol en forma excesiva.

La HDL capta colesterol y cidos grados desde distintos tejidos, siendo capaz de vaciarlo al hgado para promover su eliminacin.

Tratamiento de las dislipidemias

Se deben tratar porque los niveles elevados de lipoprotenas LDL o la disminucin de HDL son factores de riesgo para diversas
patologas. Inicialmente se debe determinar el tipo de dislipidemia (perfil lipdico), es necesario adems determinar si es de origen
primario, secundario o mixto. Virtualmente todos los casos de dislipidemia requieren consejera respecto de modificacin de estilos de
vida: cambios en la dieta (tipo y cantidad), ejercicio fsico, prdida de peso, disminucin o cese de consumo de tabaco y/o alcohol.

Se debe considerar la presencia de otras patologas o factores de riesgo cardiovascular: Determinar Categora de Riesgo
Cardiovascular. Y adems considerar niveles de lpidos deseables.

El objetivo del tratamiento de un paciente con una elevacin significativa de lipoprotenas y riesgo cardiovascular bajo va a ser distinto
de un paciente con riesgo cardiovascular alto y con niveles de alteracin de lipoprotenas no excesivo.

Riesgo cardiovascular

El riesgo CV absoluto o global, se define como la

probabilidad de un individuo de tener un evento
cardiovascular en un perodo de tiempo
determinado (por ej. en los prximos 5 o 10 aos).

La ecuacin de riesgo de Framinhgam define

como un primer evento CV al IAM, angina de
pecho, ataque cerebral isqumico, enfermedad
vascular perifrica, insuficiencia cardaca
congestiva o una muerte cardiovascular. De
hecho se usan los frmacos antihiperlipidemicos
como tratamiento profilctico.

El riesgo CV global es una funcin del perfil de riesgo,

sexo y edad de cada individuo; es ms alto en varones
mayores con varios factores de riesgo que en mujeres
ms jvenes con menos factores de riesgo. El riesgo
global de desarrollar enfermedad CV est determinado
por el efecto combinado de los factores de riesgo CV,
que habitualmente coexisten y actan en forma
multiplicativa.

Un individuo con una elevacin en mltiples factores de

riesgo apenas sobre lo considerado normal, puede
tener un riesgo CV global superior a otro con una
elevacin considerable en slo un factor de riesgo.

Tratamiento farmacolgico

Depende de la lipoprotena adulterada (aunque la mayora tiene efectos sobre todos los lpidos). Dependiendo de la meta, se puede
utilizar monoterapia o terapia combinada. Los frmacos ms utilizados son las estatinas, que disminuyen el colesterol malo y elevan
el bueno. Si se quiere disminuir ms el % de grasas se pueden usar resinas que ligan cidos biliares, inhibidores de absorcin de
colesterol, fibratos (ms eficaz tratando una hipertrigliceridemia que una hipercolesterolemia) o niacina.
ESTATINAS
Son los frmacos ms ampliamente utilizados para el
tratamiento de dislipidemias. Actualmente existen seis
de estos frmacos en Chile: lovastatina,
simvastatina, pravastatina, fluvastatina,
atorvastatina y rosuvastatina. Los tres primeros son
de origen natural, producidos por el hongo Aspergillus
terreus y los restantes son sintticos. Lovastatina y
simvastatina son prodrogas.

Adems de sus efectos hipolipidemiantes presentan

una serie de efectos pleiotrpicos que son
coadyuvantes a la accin principal de las estatinas, y
cuya principal accin es antiinflamatoria. Estos efectos
incluyen promocin de vasodilatadores como NO,
mejora de la disfuncin endotelial, propiedades
antiinflamatorias vasculares, inhibicin de formacin de
trombos y reduccin de estrs oxidativo.

Su mecanismo de accin se basa en la inhibicin de la - hidroximetilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa, enzima que
cataliza la etapa limitante en la sntesis del colesterol. Esto genera una disminucin de la concentracin intracelular de colesterol, lo
que a su vez induce un aumento en la expresin de los receptores hepticos para LDL, aumentando de esta forma el clearance de
colesterol-LDL plasmtico. Adems, disminuyen los niveles sanguneos de triglicridos y aumentan los de colesterol-HDL.

El % de unin a protenas es alto, y la excrecin renal es mnima, por lo que no es tan necesario ajustar la dosis en caso de ERC. El
tiempo de vida media es variable pero relativamente baja (atorvastatina 1/da). El efecto de las estatinas es dosis-dependiente.

El uso de las estatinas es crnico por lo que hay que ver los efectos secundarios, a pesar de que tengan un rango teraputico muy
amplio. Presentan fundamentalmente metabolismo heptico (la Pravastatina es la nica que tiene bajo % de unin a protenas). Los
efectos adversos son bien tolerados, pero se han descrito casos de mialgias asociadas a atorvastatina y lovastatina, y por eso se
indica seguimiento para tambin evaluar la funcin heptica (alrededor de 1 vez al ao). Esto se evala a travs de las
transaminasas, estas se liberan cuando los hepatocitos se rompen producto de enfermedades como cirrosis o uso de drogas,
entonces si estn altas es porque hay un eventual dao heptico.

FIBRATOS
Su principal efecto es la disminucin de triglicridos (~40%), cuando las estatinas no los bajan se procede a usar fibratos. Adems
disminuyen los niveles de VLDL y aumentan los de HDL.

Su mecanismo de accin se basa en la activacin de Receptores Activados por proliferadores de Peroxisomas tipo (PPAR).
Los PPARs son factores de transcripcin activados por ligandos que regulan la expresin de genes involucrados en el metabolismo de
lpidos: se reprimen genes que tienen que ver con absorcin de lpidos, y se expresan otros que metabolizan lpidos.

Combinados con estatinas tienen un claro efecto sinrgico beneficioso sobre los niveles de colesterol HDL y TG. La principal
limitacin de esta terapia radica en el mayor riesgo de miopata, que puede ocurrir hasta en 0,1-2,5% de los pacientes tratados.
Tambin hay otro efecto grave que es la rabdomilisis (enfermedad producida por necrosis muscular que provoca la liberacin a la
circulacin sangunea de diversas sustancias que en condiciones normales se encuentran en el interior de las clulas que componen
el tejido muscular). En este caso debe considerarse como alternativa la utilizacin de cidos grasos 3.

NIACINA (cido nicotinico Vit B3)

Su mecanismo de accin no est claro. Existe evidencia de que inhibe la liberacin de cidos grasos libres desde tejido adiposo
y su esterificacin a triglicridos en el hgado. Existe en presentaciones de liberacin inmediata, prolongada (extendida) y sostenida.

Tienen utilidad tanto en monoterapia como combinado con estatinas. Esta ltima estrategia genera una mejora significativa en las
lesiones coronarias angiogrficas y de los eventos clnicos (reduccin dramtica de 6-90%) comparado con placebo. Sin embargo
presenta efectos secundarios desagradables como bochornos (hasta 25 % de los pacientes), lo que afecta la adherencia al
tratamiento. Esto mejora con los preparados de liberacin extendida y dado que este efecto se debe a la liberacin de PG tambin
disminuye con el uso de aspirina 60 min antes.
 FARMACOLOGA DEL APARATO DIGESTIVO: MOTILIDAD
Existe un SN entrico (SNE) virtualmente independiente del SNC, dedicado al manejo y control nervioso de la fisiologa GI. Esta
autonoma se da por la existencia de un gran nmero de neuronas intrnsecas y gran diversidad de tipos neuronales y de NTs.

Desde el punto de vista teraputico 5-HT, DA y Ach son los NTs bsicamente modificados por frmacos que afectan la motilidad.
Existen neuronas serotoninrgicas, dopaminrgicas y colinrgicas intrnsecas, que son impactadas por los diversos frmacos que
modifican las acciones del SNE. Estos frmacos actan sobre los receptores o el metabolismo de estos NTs.

FRMACOS PROCINTICOS
Son frmacos capaces de mejorar el trnsito del bolo alimenticio a travs del tubo digestivo, aumentando la motilidad o mejorando la
coordinacin motora. Apuntan al tratamiento de todas las patologas en las que el trnsito est enlentecido. Son tiles en el
tratamiento de una gran variedad de trastornos como la enfermedad por reflujo gastroesofgico, gastroparesia, estreimiento asociado
a sndrome de intestino irritable, procesos de obstruccin intestinal y otras alteraciones de la motilidad.

Metoclopramida

Posee acciones polifarmacolgicas. Favorece la transmisin colinrgica en el msculo liso de la pared GI al facilitar la liberacin de
acetilcolina en el plexo mientrico, no activa los receptores colinrgicos directamente, es un agonista colinrgico indirecto.

Como consecuencia, aumenta el tono del esfnter esofgico inferior, el tono y la amplitud de las contracciones del estmago, relaja el
esfnter pilrico y aumenta la peristalsis; y de ese modo facilita el vaciamiento gstrico de slidos y lquidos.

Su mecanismo de accin se debe a un agonismo de recetores 5-HT4, la activacin de estos receptores regula y estimula la
liberacin de Ach por las neuronas colinrgicas. Dado que tambin es antagonista D2 y 5-HT3 tiene efecto antiemtico: Hay grupos
de neuronas dopaminrgicas y serotoninrgicas a nivel de SNC en la eminencia media y el rea postrema, que son las nicas dos
regiones que carecen de BHE (se relacionan con la respuesta del vmito, que debe ser rpida). La accin de la dopamina sobre su
receptor D2 y de la serotonina sobre su receptor 5HT3, induce el reflejo del vmito. Es un mecanismo para evitar efector txicos.

Este frmaco atraviesa la BHE, y como bloquea D2 sus efectos secundarios son a nivel de SNC: ansiedad, confusin, parkinsonismo.

Cisaprida

Efectos y mecanismos similares a Metoclopramida. Su mecanismo de accin se debe a un agonismo de recetores 5-HT4 y dado que
no tiene efectos sobre receptores D2 y 5-HT3 presenta efectos secundarios mucho menores que metoclopramida.

Se utiliza en pacientes que padecen reflujo gastroesofgico, sntomas relacionados con trastornos del vaciamiento gstrico,
alteraciones de la motilidad del tubo digestivo alto y con dispepsia no ulcerosa.

Domperidona (Idon)

Su accin fundamental es el bloqueo de receptores D2, pero al no pasar la BHE esta accin se limita a los tejidos perifricos y a
estructuras del SNC que, como el rea postrema y la eminencia media, se encuentran al margen de la BHE. Por este motivo destaca
su actividad antiemtica y su capacidad de aumentar la secrecin de prolactina en la hipfisis.

Carece de actividad agonista 5-HT4, por lo que su accin procintica es moderada e inconstante. No facilita la liberacin de
acetilcolina en el plexo mientrico. Sus efectos en el tratamiento del reflujo gastroesofgico o de las gastroparesias son moderados.

Nunca se debe administrar por va IV porque puede originar graves disritmias y convulsiones.

FRMACOS ANTICINTICOS
Los ms importantes (cuali y cuantitaivamente) son frmacos capaces de bloquear la accin de la acetilcolina sobre receptores
muscarnicos. Producen una reduccin significativa del peristaltismo, tono muscular y de la frecuencia y amplitud de las
contracciones, lo que se traduce en un enlentecimiento del trnsito intestinal. La Atropina y la Escopolamina son antagonistas
colinrgicos que cuando se absorben bloquean todos los receptores muscarnicos.

Son anticinticos no absorbibles, ya que poseen un compuesto de nitrgeno cuaternario, por lo que los efectos secundarios a nivel
cardaco son menores. Tienen un efecto casi exclusivo del sistema GI.
 FARMACOLOGA DEL APARATO DIGESTIVO: SECRECIN CIDA
La esofagitis por reflujo, la ulceracin gastroduodenal o la gastropata por AINEs, aunque surgen de circunstancias etiolgicas
diferentes, se engloban bajo la denominacin de enfermedades relacionadas con el cido. Normalmente estn asociadas a una
hiperproduccin de cido lo que se caracterizan por la aparicin de lesiones ulceroerosivas en las porciones de las mucosa digestiva
baadas por el cido gstrico.

Hay diferentes ligandos endgenos que promueven la secrecin cida: Todos ellos promueven la activacin de la
bomba de H+, que intercambia K+ con H+ en
Gastina: al activar sus receptores de tipo CCK2. contra de una gradiente de concentracin
Acetilcolina: por la interaccin con receptores muscarnicos de tipo M3. muy elevada, promoviendo la secrecin de
Histamina: promueve la secrecin de cido. cido hacia el lumen estomacal.
Tambin hay ligando endgenos que inhiben la secrecin cida:

Somatostatina: a travs de la accin sobre los receptores se somastotatina de tipo 2.

Prostaglandinas: a travs de su receptor de prostaglandinas de tipo 3. Es debido a que las prostaglandinas inhiben la
secrecin cida, que los frmacos AINES que inhiben las prostaglandinas, promueven la secrecin de cido.

Frmacos Antihistamnicos H2

Todos ellos compiten con la histamina de forma especfica y reversible a la altura del receptor H2 encargado de estimular la
produccin de cido por la clula parietal. Reducen la secrecin cida basal y la provocada por estmulos fisiolgicos, como los
alimentos, la distensin gstrica, etc. Poseen alta eficacia anti-HCl y bajos efectos secundarios.

Los ms utilizados son: (1) Ranitidina, su potencia antisecretora en comparacin con la Cimetidina es 4-10 veces ms. (2)
Famotidina, su potencia antisecretora en comparacin con la Cimetidina es 40-50 veces ms. Tienen la vida ms larga (1 c/12 hrs).

Frmacos Inhibidores de la ATPasa-H+/K+

Este grupo de compuestos acta selectivamente sobre el eslabn final del proceso de secrecin cida gstrica, la ATPasa-H+/K+ o
bomba de protones, por lo que tambin se les denomina inhibidores de la bomba de protones. Esta enzima representa un paso
obligado en el proceso de secrecin de H+ por lo cual, y en contraste con los antagonistas H2, la capacidad inhibitoria de estos
frmacos es independiente del estmulo desencadenante de la produccin cida.

OMEPRAZOL

Es una prodroga. Ejerce sus acciones en la clula parietal, donde llega desprotonado, atraviesa membranas y se absorbe. Una vez
que ingresa a la clula parietal se dirige al canalculo secretor (pH=1), que es donde la bomba va a liberar los H+ al lumen. En el medio
cido que existe en este canalculo, se protona, pierde la capacidad lipfila y al no poder traspasar la membrana celular, no puede
retornar al interior de la clula parietal y queda atrapado en la luz del canalculo.

El omeprazol es un profrmaco, y no interacciona con la bomba de protones, sino que requiere la conversin posterior de su forma
protonada en un compuesto tetracclico activo (el derivado sulfonamido). Este compuesto reacciona rpidamente formando uniones
disulfuro con residuos cistena de la ATPasa-H+/K+ y origina el denominado complejo inhibidor.

El efecto del omeprazol es prcticamente irreversible debido a que se forma un enlace covalente entre l y la ATPasa H+/K+, por lo
que adems de un profrmaco el omeprazol es un ligando irreversible. La nica forma que tiene la clula parietal para restaurar su
capacidad de segregar cido consiste en sintetizar una nueva molcula de la enzima. Dado que la semivida de la ATPasa-H+/K+
humana parece que es superior a las 18 horas, esta necesidad de gnesis enzimtica de novo determina una larga duracin del
efecto inhibitorio sobre la secrecin de H+.

La duracin del efecto antisecretor es mxima durante las primeras 4- 6 horas, mantenindose una reduccin significativa de la
capacidad de secrecin de cido incluso 24 horas despus de la administracin de una dosis. La administracin continuada mejora la
eficacia antisecretora del compuesto, al ir inutilizando las enzimas previamente respetadas. Aunque una dosis nica de 10 mg provoca
slo un moderado efecto antisecretor, cuando se administra 5 das seguidos logra una reduccin del 93 % en la secrecin cida basal.

La unin a protenas es ~97%. Su rango teraputico es muy amplio, y su actividad es prcticamente exclusiva de clulas parietales.
Lanzoprazol (nico sin excrecin renal) y pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol tienen un perfil farmacolgico similar.