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FORMULARIO PARA REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS,
RENTA DIARIA POR HOSPITALIZACION E INCAPACIDAD

GASTOS MEDICOS RENTA DIARIA POR HOSPITALIZACION INCAPACIDAD

CONTRATANTE: _________________________Pliza No.:___________________ Certificado No. :______________________

SECCION I: A SER COMPLETADA POR ASEGURADO

1.-Nombre completo asegurado: _______________________________________________________________________________

2.-Nombre de dependiente: __________________________________________3.-Parentesco: ____________________________

4.-No. de DPI: ______________________________ 5.-Fecha de nacimiento: _______________________6.-Edad: _________ aos

7.-Telfono: ____________________8.- E-mail:______________________________7.-Ocupacin: _________________________

8.- Ha presentado algn reclamo anteriormente? SI___________________ NO_________________

9.- En caso afirmativo indique cundo y diagnstico________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

SECCION II: INDIQUE LOS SIGUIENTES DATOS SOBRE EL ACCIDENTE Y/O ENFERMEDAD

1. Cundo ocurri? (Fecha) __________________________________ (Hora) __________________________________________

2. Cmo ocurri? __________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

3. Lugar del Accidente y/o enfermedad: _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

4. Hospital donde estuvo ingresado y das de hospitalizacin: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

_________________________________ ____________________________________

Firma del Asegurado Fecha

FAVOR COMPLETAR SECCIN MDICA EN EL REVERSO

 . SECCION III
ESTA SECCION DEBE SER COMPLETADA EXCLUSIVAMENTE POR SU MEDICO
IMPORTANTE AL MEDICO TRATANTE
A requerimiento de nuestra AUDITORIA MEDICA solicitamos a usted que esta seccin se complete en su totalidad. Para que el rec lamo pueda ser
debidamente analizado, evitando atrasos o devoluciones por falta de informacin (PROPORCIONAR DESCRIPCION DETALLADA DE PROCEDIMIENTOS Y
COBROS DE HONORARIOS). FAVOR COMPLETAR CADA UNA DE LAS PREGUNTAS CON EL MISMO TIPO DE LETRA.

Nombre del paciente: edad: Sexo: M ( ) F()

Da Mes Ao

Fecha del primer examen: ________ / ________ / ________ / Dnde se los efectu?
Diagnstico completo:
Fecha de diagnstico:
Da Mes Ao Da Mes Ao

Fecha de origen de la enfermedad o accidente: ________ / ________ / ________ / Fecha inicial del tratamiento: ________ / ________ / ________ /

A CONTINUACION FAVOR COMPLETAR UNICAMENTE LA SECCION QUE CORRESPONDA AL TRATAMIENTO PROPORCIONADO

TRATAMlENTO AMBULATORIO:
Honorarios por visita en cInica: No de visitas: Valor por visita:
Honorarios por visita a domicilio: No de visitas: Valor por visita:
Indique los exmenes que fueron necesarios en el tratamiento del paciente:
Rayos X:
Laboratorio:
Otros
TRATAMIENTO HOSPITALARIO:
Nombre del Hospital
Da Mes Ao Da Mes Ao
Fecha de admisin: ________ / ________ / ________ / Fecha de Egreso: ________ /________ / ________ /
A) Si no hay ciruga: Describa el tratamiento especfico dado a cada una de las lesiones

No. de visitas hospitalarias: Valor de cada visita hospitalaria

(Slo para los casos en los que no hay ciruga involucrada) Honorarios por tratamiento
A) Si hay ciruga: Indique el nombre de los procedimientos realizados
No. de cdigo RVS:
No. de cdigo RVS:
Honorarios por procedimiento quirrgico exclusivamente:
MATERNIDAD: Si el reclamo es por maternidad indique:
Da Mes Ao Da Mes Ao
Fecha aproximada de fecundacin: ________ / ________ / ________ / Fecha del parto o aborto ________ / ________ / ________ /
Si el paciente continuar en tratamiento, favor indicar por cunto tiempo
Si el paciente fue referido por otro mdico o hay otros involucrados en el tratamiento favor citar
Observaciones:

NOTA: Como mdico tratante, autorizo a los hospitales y otras instituciones a que otorguen a la compaa de seguros que ampar a la presente pliza todos los informes que se
refieran a la salud del paciente asegurado, inclusive todos los datos de padecimientos anteriores. Para tal efecto en este caso relevo a las instituciones o personas involucradas,
del secreto profesional y hago constar que una copia de esta autorizacin tiene el valor que el original. Bajo protesta de decir verdad manifiesto que la informacin
proporcionada en esta forma fue tomada directamente tanto del paciente asegurado como del expediente clnico.

Nombre y sello del Mdico: Colegiado No:

Da Mes Ao
Firma: Fecha: ________ / ________ / ________ /

MAPFRE | SEGUROS GUATEMALA, S.A. reembolsa los honorarios mdicos cobrados dependiendo de las condiciones individuales de Ia Pliza Contratada.
En ningn caso sern reconocidos como gastos cubiertos aquellos que no sean razonablemente necesarios, ni se pagar algn exc eso de la cantidad que
USUALMENTE deba reconocerse por el servicio o medicamento de que se trate.

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