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Director: Comit Cientfico


Juan Carlos Stagnaro A RGENTINA : F. Alvarez, S. Bermann, M. Cetcovich Bakmas, I. Berenstein,
Director Asociado para Europa: R. H. Etchegoyen, O. Gershanik, M. A. Matterazzi, A. Monchablon Espinoza,
R. Montenegro, J. Nazar, E. Olivera, J. Pellegrini, D. J. Rapela, L. Ricn, S. L.
Dominique Wintrebert
Rojtenberg, D. Rabinovich, E. Rodrguez Echanda, L. Salvarezza, C.
Solomonoff, M. Surez Richards, I.Vegh, H. Vezzetti, L. M. Zieher, P. Zpke.
AUSTRIA: P. Berner. BLGICA: J. Mendlewicz. BRASIL: J. Forbes, J. Mari. CANADA:
B. Dubrovsky. CHILE: A. Heerlein, F. Lolas Stepke. EE.UU.: R. Alarcn, O. Kern-
berg, R. A. Muoz, L. F. Ramrez. ESPAA: V. Baremblit, H. Pelegrina Cetrn.
FRANCIA: J. Bergeret, F. Caroli, H. Lo, P. Nel, J. Postel, S. Resnik, B. Samuel-
Lajeunesse, T. Tremine, E. Zarifian. ITALIA: F. Rotelli, J. Prez. PERU: M. Hernndez.
SUECIA: L. Jacobsson. URUGUAY: A. Lista, E. Probst.

Comit Editorial
Martn Agrest, Norberto Aldo Conti, Pablo Gabay, Anbal Goldchluk, Gabriela
Silvia Jufe, Eduardo Leiderman, Santiago Levin, Daniel Matusevich, Alexis
Mussa, Martn Nemirovsky, Fabin Triskier, Ernesto Wahlberg, Silvia Wikinski.

Corresponsales
CAPITAL FEDERAL Y PCIA. DE BUENOS AIRES: S. B. Carpintero (Hosp. C.T. Gar-
ca); N. Conti (Hosp. J.T. Borda); V. Dubrovsky (Hosp. T. Alvear); R. Epstein (AP
de BA); J. Faccioli (Hosp. Italiano); A. Gimnez (A.P.A.); N. Koldobsky (La PLata);
A. Mantero (Hosp. Francs); E. Matta (Baha Blanca); D. Millas (Hosp.
T. Alvarez); L. Millas (Hosp. Rivadavia); G. Onofrio (Asoc. Esc. Arg. de Psicot.
para Grad.); J. M. Paz (Hosp. Zubizarreta); M. Podruzny (Mar del Plata);
H. Reggiani (Hosp. B. Moyano); S. Sarubi (Hosp. P. de Elizalde); N. Stepansky
(Hosp. R. Gutirrez); E. Diamanti (Hosp. Espaol); J. Zirulnik (Hosp.
J. Fernndez). CORDOBA: C. Curt, J. L. Fit, H. Lpez, A. Sassatelli. CHUBUT:
J. L. Tun. ENTRE RIOS: J. H. Garcilaso. JUJUY: C. Rey Campero; M. Snchez.
L A PAMPA : C. Lisofsky. M ENDOZA : B. Gutirrez; J. J. Herrera; F. Linares;
O.Voloschin. NEUQUN: E. Stein. RIO NEGRO: D. Jerez. SALTA: J. M. Moltrasio.
S AN J UAN : M. T. Aciar. S AN L UIS : J. Portela. S ANTA F E : M. T. Colovini;
J. C. Liotta. SANTIAGO DEL ESTERO R. Costilla. TUCUMAN: A. Fiorio.

Corresponsales en el Exterior
ALEMANIA Y AUSTRIA: A. Woitzuck. AMRICA CENTRAL: D. Herrera Salinas.
Informes y correspondencia: CHILE: A. San Martn. CUBA: L. Artiles Visbal. ESCOCIA: I. McIntosh. ESPAA:
VERTEX, Moreno 1785, 5 piso
(1093), Buenos Aires, Argentina
A. Berenstein; M. A. Daz. EE.UU.: G. de Erausquin; R. Hidalgo; P. Pizarro;
Tel./Fax: 54(11)4383-5291 54(11)4382-4181 D. Mirsky; C. Toppelberg (Boston); A. Yaryura Tobas (Nueva York).
E-mail: editorial@polemos.com.ar FRANCIA: D. Kamienny. INGLATERRA: C. Bronstein. ITALIA: M. Soboleosky.
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J. A. Arias. SUECIA: U. Penayo. SUIZA: N. Feldman. URUGUAY: M. Viar.
En Europa: Correspondencia
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(75012) Pars, Francia. Tel.: (33-1) 43.43.82.22
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Coordinacin y Correccin:
Mabel Penette Hecho el depsito que marca la ley.

Composicin y Armado: VERTEX, Revista Argentina de Psiquiatra, Vol. XVI N 60, MARZO ABRIL 2005
Omega Laser Grfica Todos los derechos reservados. Copyright by VERTEX.
Moreno 1785, 5 piso
(1093), Buenos Aires, Argentina * Vertex, Revista Argentina de Psiquiatra, es una publicacin de Polemos, Sociedad Annima.
Prohibida su reproduccin total o parcial por cualquier medio, sin previo consentimiento de su Editor
Impreso en: Responsable. Los artculos firmados y las opiniones vertidas en entrevistas no representan necesaria-
Sol Print. Salmun Feijo 1035. Buenos Aires mente la opinin de la revista y son de exclusiva responsabilidad de sus autores.
Volumen XVI - N 60 Marzo Abril 2005

SUMARIO REVISTA DE EXPERIENCIAS CLINICAS Y NEUROCIENCIAS


Psicoeducacin y esquizofrenia: fracaso de una
propedutica, S. Abbadi pg. 85
Escala de temperamento de Memphis, Pisa, Pars y
San Diego autoaplicada, versin argentina
(TEMPS-A Buenos Aires), G. H. Vzquez, H. S. Akiskal pg. 89
Formacin de la identidad en la Esquizofrenia
y el Trastorno Bipolar, A. Heerlein L. pg. 95

DOSSIER
VOCES DE LA PSIQUIATRIA EN ESPAA
Emigrar en situacin extrema. El Sndrome del
Vertex
Revista Argentina de inmigrante con estrs crnico y mltiple
Psiquiatra (Sndrome de Ulises), J. Achotegui pg. 105
Salud Mental y diversidad(es): trabajar en red, J. Leal Rubio pg. 114
Aparicin Nuevos roles en la familia, T. Aragons Vies pg. 123
bimestral.
Libertad de prescripcin en Espaa, J. Molto, J. A. Inchauspe pg. 130
Pensar lo impensable: una aproximacin
Indizada en el a "la psicosis", A. Capell pg. 133
acopio bibliogrfico Tendiendo puentes.
Literatura Entrevista a Valentn Barenblit, J. C. Stagnaro pg. 139
Latinoamericana en
Ciencias de la
Salud (LILACS) y
MEDLINE. EL RESCATE Y LA MEMORIA
Ensayo psicolgico acerca del dolor, por Emilio Mira y Lpez pg. 142
Para consultar
listado completo
de nmeros anteriores: CONFRONTACIONES
www.editorialpolemos.com
Primero no daar: el rol de la psiquiatra en la Alemania nazi,
P. Pieczanski, M. F. Blanco, A. Ragusa, D. Matusevich,
C. Finkelsztein pg. 151

LECTURAS Y SEALES
Lecturas pg. 155
Ilustracin de tapa
Alicia Garca
Seales, La amistad, el saber Entrevista a Jean Garrab pg. 156
El Matadero
70 x 50 cm
Acrlico
1992
60
EDITORIAL ecientemente se dieron a conocer las cifras de desercin en-

R
tre los estudiantes universitarios en nuestro pas. Segn la
ltima estadstica del Sistema de Informacin Universita-
rio, en el 2003 se matricularon en el sistema universitario
pblico y privado 369.000 estudiantes y egresaron slo
74.000, apenas el 20%. Es decir, que ocho de cada diez
quedaron en el camino. En pases como Colombia o Chile
culminan sus estudios entre el 30 y el 40% de los estu-
diantes. La tasa de egreso (nmero de estudiantes que llegan a obtener su diplo-
ma) es una de las variables que miden mejor la eficiencia de las universidades.
Los especialistas argentinos en la materia plantean tres tipos de causas para que
se produzca este grave fenmeno: dficits acadmicos a la salida de la escuela
secundaria, aislamiento de la Universidad del resto del sistema educativo y pro-
ductivo lo cual se pone en evidencia por la carencia de ofertas alternativas que
no sean las extensas carreras tradicionales y dificultades materiales (obliga-
cin de estudiar y trabajar, imposibilidad de compra de libros, etc.) de los estu-
diantes con escasos recursos econmicos. El resultado es el de una competencia
desigual en el marco de un darwinismo social que otorga muchsimas ms po-
sibilidades a los que atravesaron una buena escuela secundaria y son apoyados
por familias de medianos y altos ingresos (6 de cada 10 egresados son hijos de
profesionales y slo un 5% de los que ingresan a la Universidad en nuestro pas
pertenece a la quinta parte ms pobre de la sociedad). A pesar de lo que se dice,
con insistencia, las Universidades argentinas no son equitativas. El talento y la
inteligencia quedan, muchas veces, en un segundo plano ante las adversidades
materiales y los orgenes de clase social.
En Medicina la tasa de egreso es algo mayor que la media nacional, a expensas
de las universidades privadas: hay 75.000 estudiantes en la carrera, se inscriben
14.000 cada ao y se reciben algo ms de 5.000. Los estudios se realizan en 24
casas de altos estudios: 10 estatales que concentran el 87,5% del total de alum-
nos y 14 privadas que forman al 12,5% restante.
Las cifras antes detalladas invitan a la reflexin. En un mundo en el que el de-
sarrollo econmico y cultural est directamente ligado a la masa de tcnicos y pro-
fesionales del ms alto nivel, la Argentina se encuentra retrasada sensiblemente.
Pero hay tambin otras consideraciones que deben hacerse en relacin a la cali-
dad de vida de nuestros jvenes universitarios. Se verifica que la desercin de los
estudios terciarios no es una vicisitud sin consecuencias. Efectivamente, muchos
de los que ven truncadas sus aspiraciones enfrentan sentimientos de frustracin y
duelo intensos difciles de remontar. Como tantas otras situaciones traumticas de
nuestro entorno social, el fracaso en los estudios universitarios queda, muchas ve-
ces, explicado por incapacidad personal o familiar, es decir, privatizado o ge-
nerando malestar ante la injusticia sufrida. Los jvenes ms resistentes a esa ex-
periencia frustrante intentan reorientarse como mejor pueden en el mundo laboral,
pero la deuda con ellos mismos y con su entorno queda marcando destinos

J. C. Stagnaro D. Wintrebert
REGLAMENTO DE PUBLICACIONES a) Journals and Periodicals publications: author/s surname
name/s, initials of first and second name/e, title, name and
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Argentina de Psiquiatria. Moreno 1785, 5 piso (C1093ABG) ber, and first and last page of the article.
Buenos Aires, Argentina. b) Books: surname of author/s, initials of first and second
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castellano y presentados en diskette (en Microsoft Word o of publication.
Word Office) acompaado de su respectiva copia en papel por 4) Other notes (explicative, etc.) must be indicated with an asterisk
triplicado. El ttulo debe ser breve y preciso. Los originales in- in the text and must be presented in only one page.
cluirn apellido y nombre del/los autor/es, ttulos profesiona- 5) Tables and graphics shall be presented each in a single page
les, funciones institucionales en el caso de tenerlas, direccin including its corresponding text and must be carefully num-
postal, telfono, fax y E-mail. Deber acompaarse, en hoja bered. They would be presented in such a way to allow print
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otro en ingls que no excedan 150 palabras cada uno. El texto 6) At list two members of the Scientifical Committee, that will
total del artculo deber abarcar un mximo de 12 a 15 pgi- remain anonymous, must read the article for reviewing purpos-
nas tamao carta, dactilografiadas a doble espacio a razn de es. The author shall remain anonymous to them. Reviewers
28 lneas por pgina, lo cual equivale aproximadamente a must inform the Editorial Board about the convenience or not
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de utilizar procesador de texto. they will suggest changes in order to publish the article.
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final del trabajo, luego se numerarn en orden creciente y el n- by the Editors, neither the opinions of persons expressed in
mero que corresponde a cada una de ellas ser incluido en el co- interviews.
rrespondiente lugar del texto. Ej.: 8) The Editorial Board will not return the printed articles.
Texto: El trabajo que habla de la esquizofrenia en jvenes(4) fue 9) All articles accepted by the Editorial Board cannot be reproduced
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Bibliografa: 1. Adams, J., Vertex editorship.
4. De Lpez, P.,
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llido e iniciales de los nombres del autor, ttulo del artculo, RGLEMENT DE PUBLICATIONS
nombre de la publicacin en que apareci, ao, volumen,
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nmero, pgina inicial y terminal del artculo.
Argentina de Psiquiatria. Moreno 1785, 5 piso (C1093ABG)
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Buenos Aires, Argentina.
del autor, ttulo del libro, ciudad de edicin, editor y ao de
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ta siguiente a la pgina del texto a que se refiere la nota.
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Cientfico quienes permanecern annimos, quedando el autor
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del artculo tambin annimo para ellos. Ellos informarn a la
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1620 signes par pages.
culo concernido y recomendarn eventuales modificaciones pa-
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ra su aceptacin.
tique en fin de texte, puis numrotes par ordre croissant. Cest
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le numro qui correspond chaque rfrence qui sera indiqu
mados ni de las opiniones vertidas por personas entrevistadas.
entre parenthses dans le texte. Exemple :
8) Los artculos, aceptados o no, no sern devueltos.
Texte : le travail qui mentionne la schizophrnie chez les
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jeunes(4) a
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t revu par des auteurs postrieurs(1).
acuerdo de la redaccin.
Bibliographie: 1. Adams, J.,
4. De Lpez, P.,
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prnoms des auteurs, le titre de larticle, le nom de la revue,
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de Psiquiatra, Moreno 1785, 5 piso, (C1093ABG), Buenos premire et dernire page.
Aires, Argentina. b) Sil sagit dun livre : noms et initiales des prnoms des
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address (e-mail). The article must be accompanied by a one page 6) Larticle sera lu par, au moins, deux membres du Comit scien-
summary with the title in English. This summary must be written tifique sous couvert de lanonymat des auteurs et des lecteurs.
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Bibliography: 1. Adams, J., tion.
4. De Lpez, P., .
revista de
experiencias
clnicas y neurociencias

Psicoeducacin y esquizofrenia:
fracaso de una propedutica
Saliha Abbadi
Psiquiatra, Hospital del Vallon, Martigues, Francia. E-mail: SASaliha@aol.com

Introduccin mo la diabetes, la hipertensin, etc., la adherencia al


tratamiento de los pacientes vara, segn los estudios,

Y
a sean mentales o somticas, las enfermedades entre un 24 y un 37%. En las esquizofrenias, se la eva-
crnicas le cuestan muy caras a la sociedad. Por un la, segn estudios realizados, en un 50% aproximada-
lado hay un costo directo debido al tratamiento a mente durante el primer ao que sigue a una hospitali-
largo plazo, a las recadas, a las complicaciones y, en es- zacin. Luego cae a alrededor de un 25%, segn los es-
pecial, a las re-hospitalizaciones; por otro lado, hay un tudios realizados durante un tratamiento ms prolonga-
costo indirecto debido a la falta de productividad y a la do(5). Durante largo tiempo esta no adherencia al trata-
repercusin de la enfermedad en los familiares. Uno de miento se atribuy a los efectos secundarios de los me-
los elementos de buen pronstico y de menor costo es dicamentos. Sin embargo, la aparicin de nuevos medi-
la adherencia al tratamiento. Esto favorece una buena camentos mejor tolerados no influy de manera parti-
evolucin, menos recadas y un posible retorno a la pro- cular en ese fenmeno(23). Hasta donde sabemos, no
ductividad. En las enfermedades somticas crnicas co- existen estudios clnicos que exploren en detalle el mo-

Resumen
Las enfermedades mentales crnicas tienen un alto costo econmico directo e indirecto para la sociedad. Uno de los elemen-
tos de buen pronstico y de menor costo es la adherencia al tratamiento. Desde hace dcadas se registra un gran entusiasmo
por los mtodos educativos. Su costo es bajo, son limitados en el tiempo, se los puede evaluar y pueden ser aplicados por un
personal que se forma rpidamente. En el rea de la esquizofrenia existen varios programas psicoeducativos. En este trabajo se
estudian, de manera naturalista, las reacciones de los pacientes y el impacto del programa PACT en pacientes esquizofrnicos
en un hospital de da
Palabras clave: Psicoeducacin Rehabilitacin psiquitrica Adherencia

PSYCHOEDUCATION AND SCHYZOPHRENIA: FAILURE OF A PROPAEDEUTIC


Summary
Since two decades, psychoeducation knows a great emphasize over up psychiatry because it is economically attractive. But,
what about its efficacy? It is a naturalistic study of subjective attitudes and responses towards psychoeducation of 17 schi-
zophrenics patients currently undergoing treatment in a daily hospital. It shows that psychoeducationnal tools activate defen-
sive avoidance and interfere with therapeutic alliance. They seem to enhance mistrust, suspicion, pretence and false self.
However, the literature review supports that those approaches had no impact on insight, compliance with treatment, decrea-
sing relapse and symptomatology. Our study suggests that psychoeducation is harmful because, over it is inefficacy, it com-
promise therapeutic alliance and increase patients isolation.
Key words: Psychoeducation Psychiatric rehabilitation Adherence

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI: 85-88


86 S. Abbadi

mento y las circunstancias de interrupcin de un trata- Todos los pacientes conocan su diagnstico, que le haba
miento aceptado por el paciente durante un episodio sido comunicado por su mdico tratante.
agudo o inmediatamente despus. Diez y siete pacientes esquizofrnicos, 70% de los cua-
les eran de sexo masculino, participaron en una sesin, y
La psicoeducacin a veces en las dos. Tenan entre 20 y 52 aos, con un pro-
medio de 36 aos de edad. Todos los pacientes eran solte-
Desde hace dcadas se registra un gran entusiasmo ros o divorciados, y vivan solos (65%) o con sus padres
por los mtodos educativos(2, 3, 6, 14). Estos mtodos, (35%). Slo el 12% tena una actividad profesional. La du-
utilizados en un primer momento para las enfermeda- racin de la evolucin de la enfermedad era de 11,6 aos
des somticas, se fueron generalizando tambin en la en promedio (4 a19). La muestra estudiada present carac-
psiquiatra. El hecho de que cuesten poco los vuelve tersticas socio-demogrficas equivalentes a las estudiadas
atractivos. Son limitados en el tiempo, se los puede eva- en diferentes publicaciones internacionales (1,19). Ocho
luar y pueden ser aplicados por un personal que se for- pacientes fueron re-hospitalizados: tres por una recada
ma rpidamente. En el rea de la esquizofrenia existen tras romper la observancia del tratamiento, y seis por agra-
varios programas psicoeducativos PACT (Psicosis, vamiento de la sintomatologa, a pesar de mantener o, in-
ayudar, comprender, tratar) de los laboratorios Janssen, cluso, de haber aumentado los psicotrpicos en forma
Soleduc de los laboratorios Synthlabo, Conoci- ambulatoria y de ser seguidos en hospital de da. Otros pa-
miento de la enfermedad de los laboratorios Eli Lilly, cientes (siete), no re-hospitalizados, presentaron en un
etc. implementados por la industria farmacutica e ins- momento u otro del tratamiento un agravamiento de la
pirados ampliamente en los mtodos cognitivo-com- sintomatologa, a pesar de mantener una buena adheren-
portamentalistas de R. P. Liberman. Este ltimo, pione- cia al tratamiento. Estos episodios fueron controlados me-
ro de la rehabilitacin psicosocial de los esquizofrni- diante un aumento de las dosis de medicacin y/o me-
cos, implement ya en los aos 80 toda una metodolo- diante apoyo psicoteraputico.
ga y un manual de educacin de los psicticos crni-
cos(12, 13, 14, 16).
Sin embargo, a pesar del atractivo econmico de es- Observaciones realizadas
tos mtodos, an nos seguimos planteando si realmen-
te son eficaces Logran aumentar la observancia? Lo- 1. Durante las reuniones de grupo
gran cambiar la mirada del paciente respecto de su pa- Una de nuestras grandes sorpresas fue la aplicacin de
tologa? Logran mejorar el insight? los pacientes y su inters por los trminos mdicos que
Dentro de la prctica clnica del servicio del Hospital de usaban con cierto placer y expectativa de gratificacin. Al-
Martigues, debimos ocuparnos de un grupo de pacientes gunos pacientes hablaban de sus viejos delirios criticndo-
esquizofrnicos en un hospital de da. El equipo de enfer- los. Otros bromeaban sobre los delirios de los dems. Un
mera ya conoca el programa PACT. Por lo tanto, decidi- paciente lamentaba que le hubieran hablado de depresin
mos emplearlo para informar y educar a los pacientes res- y no de la spaltung. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos
pecto de su patologa y, sobre todo, para estudiar de ma- por ser simples y claros, a menudo los trminos mdicos
nera naturalista las reacciones de los pacientes y el impac- eran desviados de su sentido original. Algunos pacientes
to del programa. Para las evaluaciones ms experimenta- podan emplear, por ejemplo, el trmino alucinacin
les, nos remitiremos a una revisin de la bibliografa. para hablar de conflicto o de fenmenos interpretativos o
de un hecho real incomprensible. Entonces haba que pa-
sar a la exploracin detallada, invitando al paciente a des-
Una experiencia de tratamiento cribir con otras palabras lo que senta, lo cual permita
psicoeducativo con pacientes esquizofrnicos comprender su discurso pseudocientfico.

Se debe aclarar que el presente trabajo no es un estu- 2. Durante las entrevistas individuales
dio experimental para evaluar el efecto de mdulos psi- En esta instancia, a diferencia de lo que ocurra en las
coeducativos, ya que no hubo ni randomizacin ni gru- reuniones de grupo, vimos que se instalaba una reticen-
po control. Este estudio se propone describir la actitud cia a exponer los delirios y las manifestaciones psicti-
y las respuestas de los pacientes que participaron en cas. Al mdico se le presentaba un discurso normativo.
nuestra experiencia psicoeducativa. Los mismos eran se- Las sucesivas entrevistas nos permitieron superar esto y
guidos en las condiciones habituales de un tratamiento obtuvimos as testimonios inesperados: algunos pacien-
de servicio psiquitrico. Este trabajo tambin se propo- tes expresaron su temor de que los tomaran por locos,
ne compartir una experiencia clnica. como en los videos del programa PACT. Otros declara-
En el marco de un hospital de da, a lo largo de dos ron su escepticismo respecto de ser comprendidos, ya
aos, se implementaron dos sesiones de PACT. Las sesio- que lo que ellos vivan era verdad mientras que sus
nes estuvieron a cargo de enfermeros entrenados en este mdicos consideraban en forma diferente sus experien-
programa. Al finalizar la visualizacin de cada una de las cias delirantes. Varias entrevistas comenzaban con fra-
video-filmaciones, que incluye el mtodo, se organiz una ses del tipo: Ya s que para usted es un delirio, pero pa-
reunin con los pacientes en la que participaron los m- ra m es verdad. Los pacientes utilizaban el diagnstico
dicos del Servicio. Los objetivos eran los siguientes: reto- como una nueva identidad normativa que les permita
mar y discutir la informacin que haba sido suministra- ser aceptados por el equipo, pero que pareca no tener
da durante las sesiones, responder a las preguntas que ha- ninguna aceptacin real de la enfermedad, ni una ela-
ban quedado en suspenso y recabar impresiones y crticas boracin real de las implicaciones y repercusiones del
de los pacientes. Todos los pacientes volvan a ser vistos diagnstico. El discurso era fctico y artificial. Emplea-
por sus mdicos tratantes en una entrevista individual. ban el lenguaje de los profesionales porque ellos recha-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


Psicoeducacin y esquizofrenia: fracaso de una propedutica 87

zaban el suyo. El discurso, que el paciente reto- en la actitud del paciente respecto de los medica-
maba superficialmente, no le serva ms que pa- mentos. Por el contrario, una alianza teraputica
ra fabricar apariencias. Peor an, poda llegar a dbil suele estar ligada a una mala adherencia al
obstaculizar el establecimiento de una relacin tratamiento(9, 10). Una determinacin mayor de
de confianza con el terapeuta y dejar al paciente esta alianza reside en el lugar dejado a las propias
solo en su tierra de nadie. El paciente que ha- construcciones del paciente.
ba hablado de spaltung estaba en tratamiento Varios estudios muestran el estrecho vnculo
desde haca 18 aos por esquizofrenia, y desde entre insight y adherencia al tratamiento. Sin em-
haca 4 aos lo trataba el mismo psiquiatra, a bargo, estudios recientes mostraron la ineficacia
quien le ocultaba la persistencia de ideas deliran- de los programas psicoeducativos respecto del in-
tes megalomanacas, ideas de persecucin y ri- sight. Un estudio publicado en la base de datos de
tuales invalidantes. Un joven paciente de 24 la Cochrane (www.cochrane.org, organizacin
aos, tratado en el hospital de da durante algu- independiente sin fines de lucro, dedicada a la
nos meses tras una primera hospitalizacin y que actualizacin y a la informacin sobre la aten-
haba participado en el PACT, esper tres meses cin mdica, que rene varias bases de datos que
antes de confesar la persistencia de una convic- cuentan con estudios crticos (reviews) para el
cin delirante inquebrantable. Sin embargo, esta conjunto de las especialidades mdicas en el
ltima no le impidi insertarse profesionalmente marco de la medicina basada en evidencias [Evi-
en la sociedad. dence Based Medicine]), muestra que ningn tipo
Una vez que se superaba la reticencia, los pa- de intervencin psicoeducativa logr disminuir
cientes decan estar aliviados al poder compartir significativamente las recadas o las rehospitali-
sus vivencias con personas que respetaban su po- zaciones a lo largo de 9 a 18 meses de estudio. No
sicin. Un paciente en su entrevista individual se verific ningn impacto sobre el insight ni so-
plante su preocupacin por el secreto profesio- bre la adherencia a los tratamientos(17). Los m-
nal: efectivamente, dado que el programa estaba dulos psicoeducativos familiares suelen ser inefi-
indicado en las esquizofrenias, los dems pacien- cientes cuando se trata de mejorar la adheren-
tes podan deducir fcilmente que l formaba par- cia(24). Es interesante destacar que en el rea de
te de esa categora diagnstica. Muchos pacientes la medicina somtica, el impacto de las interven-
evocaron su angustia durante las sesiones y des- ciones educativas sobre la adherencia a los trata-
pus de ellas, as como conflictos intrapsquicos mientos no es ms alentador, tal como lo mues-
entre nuestros dichos y sus creencias. La manera tran los estudios en el tratamiento hipolipidmi-
tan positiva en que se presentaron los programas co(20) para que los pacientes cardiovasculares
influy insidiosamente y dificult el libre arbitrio dejen de fumar(22) o para la prevencin de las
de pacientes que no se atrevan a negarse a parti- complicaciones en los diabticos(21); lo mismo
cipar. Algunos pacientes evocaron su dificultad sucede tambin en otras reas como la preven-
para negarse a participar en los programas, pues cin de accidentes viales mediante la educacin
se sentan en deuda con la institucin. De este despus de obtener el permiso de conducir(11), o
modo, el Sr. B. fue a consultar a otro colega para bien en la prevencin del abuso de alcohol en los
que lo dispensara de los programas psicoeducati- menores de edad(8). De este modo, se comprue-
vos. Otro paciente no quiso or hablar ms de la ba que en el mbito de la medicina somtica, al
enfermedad y prefiri olvidar los momentos dif- igual que en psiquiatra, la alianza teraputica y
ciles de su episodio agudo. Una paciente muy di- la calidad de la relacin con el clnico estn estre-
sociada y extremadamente delirante, incorpor chamente vinculadas con la observancia del tra-
elementos del programa psicoeducativo a su deli- tamiento, como lo muestra un estudio reciente
rio. de pacientes diabticos(7).
La informacin brindada a los pacientes no
tuvo impacto alguno en la sintomatologa y no
modific en nada su conviccin, en cambio, in- Conclusiones
trodujo desconfianza y reticencia en la relacin
entre pacientes y terapeutas. Podemos sacar dos conclusiones principales de
este estudio clnico, as como de la revisin biblio-
Discusin grfica. La primera concierne a la ineficacia de los
Un estudio reciente(15) destaca el hecho de programas psicoeducativos para influir en la adhe-
que entre las razones subjetivas que favorecen la rencia al tratamiento y en la sintomatologa. La se-
adherencia al tratamiento, el efecto del medica- gunda, es que estos programas influyen de mane-
mento en la prevencin de las recadas ocupa el ra negativa en la alianza teraputica, ya que la pa-
primer lugar. Para los pacientes, la necesidad de labra del paciente resulta suplantada por el saber
esta prevencin es ms importante que el bienes- mdico, lo que deriva en una separacin y una re-
tar cotidiano. Este estudio puso de manifiesto lacin de desconfianza. Y, si bien es cierto que to-
que la relacin con el mdico que receta los an- do paciente tiene derecho a que se le d una infor-
tipsicticos es la segunda razn ms ligada a la macin clara sobre su patologa, qu pasa con su
adherencia al tratamiento: una especie de verifi- derecho a no saber, si as lo desea? Para algunos
cacin experimental de que el mdico no slo re- pacientes, una informacin excesiva sobre su en-
ceta molculas, sino que se receta a s mismo. La fermedad, sobre el tratamiento y sobre sus efectos
alianza teraputica es un elemento determinante secundarios podra resultar nefasta(16).

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


88 S. Abbadi

La adherencia al tratamiento, cualquiera fuera la pato- Al comienzo de este trabajo partimos de la idea de
loga, y con ms razn en el campo de la psiquiatra, est que los programas psicoeducativos podran ser tiles
ligada sobre todo a la relacin con el terapeuta. Por lo tan- para los pacientes. Habamos notado el inters de los
to, los programas psicoeducativos podran ser un factor enfermeros por manejar estas herramientas. Sin
que disminuyera la adherencia. Informar al paciente de su embargo, con el correr del tiempo, nos dimos cuenta
enfermedad y del tratamiento siempre es importante. Sin de que estas herramientas formateadas dan la ilusin
embargo, esto slo puede tener sentido e impacto en el de poseer un conocimiento y evitan toda implicacin
marco de una relacin teraputica en la que el profesional personal de los enfermeros y de los psiquiatras. El
respete el deseo del paciente, la evolucin de la patologa paciente se llena con informacin y consejos, ms nor-
y el desarrollo de esa relacin privilegiada. De este modo, mativos unos que otros, que lo remiten a toda su mise-
nos parece hallar una vez ms aqu la nocin intuitiva de ria e incapacidad. El fundamento de la psiquiatra es la
un fracaso seguro de cualquier propedutica (enseanza palabra del paciente. Qu sera de una psiquiatra en
preparatoria para el estudio de una disciplina, segn el la que fuera el paciente quien lanzara la ya mtica
Diccionario de la Real Academia Espaola) en estas cues- frase: Lo escucho!?
tiones vitales, incluso la idea de que podra perjudicar la
misin que se propone cumplir.

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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


Escala de temperamento
de Memphis, Pisa, Pars y San Diego
autoaplicada, versin argentina
(TEMPS-A Buenos Aires)
Gustavo H. Vzquez
Departamento de Neurociencias, Universidad de Palermo, Buenos Aires, Argentina. Mario Bravo 1259. Buenos Aires. Argentina; Tel/Fax:
0054-11-4826-0770; E-mail: gvazquez@palermo.edu

Hagop S. Akiskal
International Mood Center, Department of Psychiatry, University of California at San Diego and Veterans Administration Hospital, San
Diego, CA, USA.

1. Introduccin dio manaco agudo, generalmente con sntomas psic-


ticos, en el curso de una enfermedad con episodios de-

L
os manuales oficiales de diagnstico en psiquiatra presivos, es fcilmente compartida por los especialistas
han denominado como trastorno bipolar a la enti- como la piedra fundamental para el diagnstico del
dad clnica que haba sido conocida durante la ma- trastorno bipolar I. Aunque tambin la hipomana es re-
yor parte del siglo pasado como psicosis manaco depre- conocida como un cuadro determinante para el diag-
siva. Sin embargo Kraepelin(21) haba incluido bajo ese nstico de bipolaridad (en este caso trastorno bipolar II)
mismo rubro a los cuadros depresivos recurrentes que muchos autores(6, 9, 10, 19) consideran que el umbral
presentaban episodios alternantes de exaltacin de me- diagnstico para esta entidad particular es demasiado
nor intensidad (hipomana), aquellos que mostraban alto y que, adems, tiene muchos criterios de exclusin.
temperamentos de tipo ciclotmico, irritable o manaco Por tal motivo, las publicaciones sobre trastornos afecti-
(o hipertmico) o, incluso, aquellos pacientes depresivos vos que se generan con la utilizacin de instrumentos o
con antecedentes familiares de enfermedad manaco de- a partir de investigaciones con estos criterios conserva-
presiva. tivos estiman que la bipolaridad est presente en el 1%
La definicin actual del trastorno bipolar brindada de la poblacin, y que slo representa el 10 al 15% de
por el DSM-IV(7) y el ICD-10(30) es bastante ms estre- todos los trastornos del nimo(28).
cha que el concepto original de la entidad descrita por En las ltimas dos dcadas, la importancia del tras-
Kraepelin. La importancia de la deteccin de un episo- torno bipolar ha ido creciendo a instancias de un con-

Resumen
Uno de los mayores puntos de inters en el estudio de los temperamentos afectivos lo constituye la posibilidad de explorar la im-
portancia clnica de los rasgos subafectivos como predictores del desarrollo y manifestaciones interepisdicas de los trastornos an-
micos recurrentes presentes en el mbito del espectro bipolar. La TEMPS-A es un cuestionario de autoevaluacin que permite men-
surar la presencia de los cuatro temperamentos afectivos fundamentales (hipertmico, depresivo, ciclotmico e irritable) y el tem-
peramento ansioso. Mtodo: La versin del cuestionario TEMPS-A que incluye 110 preguntas se ha adaptado localmente de la ver-
sin espaola, que siguiendo la metodologa de traduccin-retrotraduccin, haba logrado una versin satisfactoria en el idioma
castellano. Sobre esta primera versin lograda en Espaa se realiz una adaptacin idiomtica local y posterior traduccin por un
traductor ingls bilinge. Resultados: Se obtuvo una adaptacin satisfactoria de la traduccin espaola, confirmada por la retro-tra-
duccin al ingls y posterior aprobacin por los autores de la escala. Conclusiones: La TEMPS-A, versin argentina, es un cuestiona-
rio de autoevaluacin de los temperamentos afectivos que puede considerarse equiparable a la versin original, y que constituye
una herramienta potencialmente til para la investigacin clnica de los trastornos afectivos en nuestro pas.
Palabras clave: Espectro Bipolar TEMPS-A Evaluacin Temperamentos afectivos

THE TEMPERAMENT EVALUATION OF THE MEMPHIS, PISA, PARIS, AND SAN DIEGO AUTOQUESTIONNAIRE, ARGENTINE
VERSION (TEMPS-A BUENOS AIRES)
Summary
One of the major points of interest in the study of affective temperaments is the possibility of exploring the clinical signi-
ficance of sub-affective traits as predictors of the development and inter-episodic manifestation of recurrent mood disorders
within the bipolar illness spectrum. The TEMPS-A scale is a self-evaluation questionnaire used worldwide to assess the four ba-
sic affective temperaments (hyperthymic, depressive, cyclothymic, and irritable), and the anxious temperament. Method: The
TEMPS-A questionnaire version that includes 110 items has been locally adapted from the version used in Spain, which in
turn was produced by following the translation / retro-translation method. A locally-adapted version was produced from the
version used in Spain. This local version was subsequently translated into English by a bilingual translator. Results: A satisfac-
tory adaptation of the version used in Spain was achieved, as confirmed by the retro-translation into English, and its subse-
quent approval by the authors of the scale. Conclusions: The Argentine version of the TEMPS-A self-evaluation questionnaire
for the assessment of affective temperaments can be considered equivalent to the original version, and used as an important
instrument for the clinical investigation of affective disorders in our country.
Key words: Bipolar spectrum TEMPS-A Evaluation Affective Temperaments

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI: 89-94


90 G. H. Vzquez; H. S. Akiskal

cepto clnico ms amplio de la enfermedad, conocido la mana clsica, modifica los conceptos actuales de
con el nombre de espectro bipolar. El mismo abarca, trastorno bipolar II ya que incluye las depresiones con
entre otros, a los cuadros depresivos con hipomanas de episodios hipomanacos breves, con rasgos hipertmicos
muy corta duracin, los episodios depresivos recurren- y ciclotmicos, con historia familiar de bipolaridad, y
tes breves de curso cclico y los episodios depresivos dis- con perodos de hipomana inducida por farmacotera-
fricos (entendidos como cuadros mixtos), entre otros. pia (bipolar III)(1).
El rpido reconocimiento de las manifestaciones sin- El concepto de espectro bipolar se ha visto enriqueci-
tomatolgicas subafectivas premrbidas (e.g., tempera- do por los estudios epidemiolgicos de Angst(10), quin
mento distmico, ciclotmico e hipertmico) del espec- demostr la alta prevalencia de episodios hipomanacos
tro bipolar no slo no debera ser tomado como un pre- que duraban menos que los 4 das requeridos por el
ciosismo diagnstico sino que constituye un problema DSM-IV para ese diagnstico particular. En la actualidad
sanitario mayor. Los temperamentos clsicos nunca ha- las entidades clnicas postuladas para conformar el lla-
ban sido sometidos hasta ahora a pruebas estrictas y fi- mado espectro bipolar incluyen el trastorno esquizobi-
dedignas; sin embargo, distintos trabajos con la TEMPS- polar, la mana, los estados mixtos, las depresiones con
A, desarrollada por Hagop y Kareen Akiskal, en conjun- hipomanas (indistintamente de su duracin), las hipo-
to con un grupo de colaboradores internacional, han si- manas inducidas farmacolgicamente (antidepresivos
do publicados recientemente en una edicin especial o drogas de abuso), depresiones recurrentes con historia
del Journal of Affective Disorders(4). familiar de bipolaridad o respondedoras al litio (y por
A pesar de contar con nuevos y mejores tratamientos, extensin a los dems estabilizantes del nimo) y depre-
el subdiagnstico y la demora en el diagnstico definitivo siones instaladas sobre temperamentos ciclotmicos e
son tan habituales en nuestro medio como en los pases hipertmicos (bipolar IV). Algunos estudios han confir-
ms avanzados(27). La evaluacin de las caractersticas mado que los temperamentos afectivos amplan an
temperamentales a travs de herramientas confiables y de ms las fronteras del espectro bipolar. Por ejemplo, se ha
sencilla aplicacin, como la escala de temperamentos en demostrado que en la depresin unipolar con tempera-
su versin autoaplicada (TEMPS-A) constituye un avance mento hipertmico, la historia familiar y la distribucin
para la deteccin temprana de rasgos premrbidos de los por sexo tienen un mayor parecido a la encontrada en
trastornos afectivos. los pacientes con trastorno bipolar tipo I y II que en las
poblaciones de pacientes depresivos unipolares puros
(es decir, sin temperamento hipertmico)(14).
2. Resea histrica Las tasas elevadas para el espectro bipolar en los es-
tudios realizados con la comunidad estn en consonan-
A pesar de que la conexin entre melancola y mana cia con los conceptos clsicos de la enfermedad bipolar
haba sido observada por los griegos hace 2000 aos derivados de los trabajos de Kraepelin(21) y Kretsch-
atrs, los primeros en documentar la enfermedad bipolar mer(22), quienes pensaron las enfermedades afectivas
completamente fueron los alienistas franceses Baillar- como una amplia gama de estados diversos, que van
ger(12) y Falret(18) durante el siglo XIX. El psiquiatra ale- desde los ms severos a los ms leves, para entrar sin un
mn Emil Kraepelin nos brind descripciones completas lmite muy preciso en el terreno de la predisposicin
y detalladas de las formas depresivas que alternaban con personal o temperamento. Ambos autores describieron
las excitaciones manacas, en algunos casos psicticas y a los individuos con ciclotimia como sujetos que pade-
en otros ms atenuadas. La distincin entre enfermedad can manifestaciones afectivas de baja intensidad que
unipolar y bipolar, propuesta por Angst y Winokur(8, 29) oscilaban habitualmente desde los estados subdepresi-
fue muy til para la investigacin clnica, pero dej mu- vos a la hipomana a lo largo de todas sus vidas. Mien-
chas condiciones afectivas sin definir en el medio de los tras que en la literatura clsica, especialmente alema-
dos constructos. Sobre la base de las observaciones clni- na(25), la ciclotimia se refiere a todas las manifestacio-
cas y los estudios familiares se logr estimar que alrede- nes del espectro manaco depresivo, en su concepcin
dor del 5% de la poblacin general perteneca a un espec- actual est limitada a las condiciones bipolares ms le-
tro bipolar donde predominaba la sintomatologa depre- ves, que podemos considerar a nivel del temperamento.
siva con excitaciones menores que la mana e inclua las En un estudio italiano, Placidi et al(23) detectaron
depresiones cclicas(2). que el 6,3% de una poblacin de ms de 1000 estudian-
En el ao 1976, Dunner(16) identifica estos cuadros de tes sanos posea un temperamento ciclotmico, es decir
excitacin leve que no necesitan ser hospitalizados como que oscilaba entre perodos subdepresivos e hipomana-
bipolares II y reserva el trmino de bipolar I para los pa- cos, representando un grupo de alto riesgo para el desa-
cientes cuyos estados de euforia eran de tal gravedad que rrollo de enfermedades afectivas mayores. Otro estudio
requeran de una internacin especializada. A pesar de americano, desarrollado en estudiantes de Nueva
que el argumento de la internacin es un criterio artificial York(20), detect un 4 a 6% de sujetos que cumplan
para la clasificacin del estado manaco, representa un im- con los criterios de ciclotimia. Adems de que la cicloti-
portante avance para el reconocimiento de la gran pobla- mia est presente de manera significativa en los descen-
cin de pacientes que se mantienen ambulatorios duran- dientes de los pacientes bipolares, en comparacin con
te los perodos de euforia. los sujetos control sin antecedentes familiares de tras-
tornos psiquitricos, es importante destacar que este es-
tudio, de manera prospectiva, determin la tendencia
3. Temperamento y espectro bipolar de la mayora de los estudiantes con ciclotimia a desa-
rrollar episodios depresivos y/o intentos de suicidio as
El espectro bipolar soft (leve o suave) es el trmi- como abuso de sustancias, apuntando esta poblacin en
no ms amplio de los trastornos bipolares, y ms all de la direccin del espectro bipolar.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


Escala de temperamento de Memphis, Pisa, Pars y San Diego autoaplicada, versin argentina (TEMPS-A ... 91

Otro de los temperamentos fundamentales, el las versiones rabe, danesa, griega, hngara, po-
hipertmico, tambin ha sido vinculado estrecha- laca, portuguesa, espaola y sueca. En total, con-
mente con el trastorno bipolar. Eckblad y Chap- tando las versiones italiana y francesa, la TEMPS-
man(17) estudiaron una poblacin de estudian- A existe en 12 idiomas adems del ingls nortea-
tes de la Universidad de Wisconsin donde detec- mericano (para una revisin completa del estado
taron que el 6% presentaba criterios permanen- actual de la TEMPS vase 1a). En nuestro pas, y
tes de tendencias hipomanacas, y que muchos a partir de la adaptacin que se presenta en este
de estos casos se asociaban con depresiones muy artculo, se ha iniciado el proyecto de validacin.
breves. En el estudio colaborativo de Pisa y San La intencin de este trabajo es presentar la
Diego(3), tambin desarrollado entre estudian- adaptacin al castellano que se habla en Argenti-
tes, el 8% pudo ser categorizado como hipertmi- na de la Escala de Temperamento de Memphis,
co sobre la base de siete rasgos hipomanacos per- Pisa, Pars y San Diego (TEMPS-A). La traduccin-
manentes (como por ejemplo la extroversin, la retrotraduccin fue la metodologa usada por el
desinhibicin, o la grandiosidad). Estos rasgos es- grupo de Snchez-Moreno(24) para realizar la
tablecidos psicomtricamente y replicados ac- adaptacin semntica y cultural del TEMPS-A en
tualmente en casi todo el mundo, estn valida- su versin espaola, siguiendo las directrices de
dos sobre la base de una historia familiar positi- diversos autores(13, 11, 26).
va de bipolaridad significativamente mayor que Se hicieron dos traducciones al castellano que
la de los pacientes unipolares sin estas caracters- se habla en Espaa de la versin original en in-
ticas temperamentales, y que son prcticamente gls del cuestionario TEMPS-A. Las dos traduccio-
indistinguibles de los pacientes bipolares II(15). nes fueron realizadas por profesionales de la sa-
La inclusin de estos pacientes hipertmicos lud con gran experiencia en trastornos afectivos
que se deprimen dentro del espectro bipolar re- y muy buen manejo de la lengua anglosajona.
ducira la unipolaridad en un 10 a 20%(15). Los Para constatar la adecuacin de estas traduccio-
datos actuales son inciertos en cuanto a la fron- nes, las mismas fueron revisadas en conjunto por
tera real entre el temperamento hipertmico y la otro profesional de la salud y el equipo investiga-
normalidad; sin embargo este temperamento de- dor, obtenindose la versin consensuada de la
bera ser considerado anormal slo si se apare- escala en espaol(24). Esta versin consensuada
ce un cuadro depresivo. fue retro-traducida al idioma ingls por un tra-
ductor bilinge que no conoca la versin origi-
nal. A partir de la retrotraduccin del cuestiona-
4. El cuestionario TEMPS-A rio, se realiz la clasificacin de cada uno de los
como medida para temperamento tems del cuestionario segn la equivalencia con-
ceptual y semntica comparada con la versin
Las investigaciones clnicas sobre trastornos original en ingls. El grado de equivalencia reve-
afectivos a nivel mundial exigen el empleo de he- l que 37 de los 110 tems del cuestionario
rramientas confiables y extrapolables de una re- (33,6%) fueron clasificados como tems con una
gin a la otra, teniendo en cuenta no slo los as- equivalencia A (equivalencia conceptual y se-
pectos culturales sino tambin las caractersticas mntica perfecta con versin original o paralelis-
idiomticas propias. La creacin de una nueva es- mo semntico idntico a la versin original). El
cala de evaluacin a partir de la adaptacin de la equipo investigador y los traductores generaron
versin original en idiomas y culturas distintas diferentes alternativas para los tems clasificados
precisa una metodologa homognea, a fin de con una equivalencia B (equivalencia conceptual
poder alcanzar versiones equiparables(13). satisfactoria pero difiere en una o ms palabras
El TEMPS-A permite la evaluacin de los cua- de la versin original) y C (conserva el significa-
tro temperamentos afectivos fundamentales y el do del original pero no presenta una equivalen-
temperamento ansioso(5) a travs de la versin cia conceptual satisfactoria).
del cuestionario autoadministrado de Memphis, Los tems que requirieron variaciones, fueron
de Pisa, de Pars y de San Diego. La TEMPS-A con- sometidos a una ltima retrotraduccin por un
siste en 110 tems, de fcil lectura y comprensin traductor independiente. Finalmente, se realiz
tanto para los pacientes como para la poblacin una evaluacin de la equivalencia entre la ver-
general. Las subescalas posibilitan registrar los sin original y la espaola para verificar que se
ritmos anmicos, cognitivos, psicomotores y cir- haba producido una mejora de la equivalencia,
cadianos que pueden predisponer a los trastor- donde todos los tems mostraron una equivalen-
nos afectivos mayores. cia perfecta (equivalencia A) o equivalencia satis-
El Centro Internacional de Trastornos Afecti- factoria (equivalencia B)(24).
vos de San Diego ha validado la TEMPS-A en una A partir de esta primera versin realizada en
investigacin en la poblacin norteamericana, Espaa, se logr la adaptacin al idioma castella-
adems ha colaborado con la versin alemana no que se habla en la Argentina por parte de un
(versin de Mnster) que la valid a su vez en investigador en trastornos afectivos y conoci-
una poblacin de estudiantes, con la versin ja- miento de la lengua inglesa.
ponesa y turca, todas ellas adaptadas a los idio- La versin argentina fue retrotraducida al in-
mas locales. En la actualidad, las versiones fran- gls por un traductor ingls bilinge indepen-
cesas e italianas ya estn adaptadas y validadas; y diente que desconoca la versin original del
estn adaptadas pero en proceso de validacin cuestionario, y enviada posteriormente a los au-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


92 G. H. Vzquez; H. S. Akiskal

tores originales de la escala para su revisin y aproba- cordancia con la postura de Kraepelin, quin propuso
cin definitiva (Hagop y Kareen Akiskal). una enfermedad manaco depresiva que en un extremo
se tocaba con la psicosis y en el otro se sumerga en los
temperamentos afectivos. En el presente artculo se pre-
5. Conclusiones. senta la versin argentina del cuestionario TEMPS-A, que
constituye una herramienta de probada eficacia en otros
Las investigaciones epidemiolgicas ms recientes so- pases para la evaluacin de los distintos temperamentos
bre trastornos afectivos demuestran que el trastorno bi- que podran constituir los cimientos sobre los que se le-
polar tiene una prevalencia mucho mayor del 1% de la vantan los trastornos afectivos mayores. Esta versin
poblacin que se cita clsicamente. Si tomamos en cuen- adaptada al castellano que se habla en nuestro pas cons-
ta el concepto de espectro bipolar, esta cifra supera holga- tituye el punto de partida para su posterior validacin na-
damente el 5%. Los estudios clnicos indican que los tras- cional y la posibilidad de poder llevar a cabo con ella los
tornos bipolares podran llegar a ser casi tan frecuentes ms diversos estudios dirigidos a investigar los diferentes
como la depresin unipolar. El moderno espectro bipolar, aspectos neurobiolgicos, hereditarios, familiares y tera-
impulsado por Akiskal y Angst entre otros, est en con- puticos particulares asociados a los temperamentos

Apndice
Escala de temperamento de Memphis, Pisa, Pars y San Diego autoaplicada, versin argentina
(TEMPS-A Buenos Aires)

Nombre: Fecha: Sexo: M F Edad:

Escala de temperamento de Memphis, Pisa, Pars y San Diego autoaplicada, versin argentina
(TEMPS-A Buenos Aires)

Marque V (Verdadero) en todas las frases que sean aplicables a usted durante la mayor parte de su vida.
Marque F (Falso) para todo el resto de las frases que no sean aplicables a usted la mayor parte de su vida.

1. V F Soy una persona triste, infeliz.


2. V F La gente me dice que soy incapaz de ver el lado bueno de las cosas.
3. V F He sufrido mucho en la vida.
4. V F Pienso que a menudo las cosas salen mal / peor.
5. V F Abandono fcilmente.
6. V F Desde siempre me he sentido un/a fracasado/a.
7. V F Siempre me he sentido culpable por cosas que los dems consideraran poco importantes.
8. V F No tengo tanta energa como otras personas.
9. V F Soy la clase de persona a quin no le gustan demasiado los cambios.
10. V F Cuando estoy en grupo prefiero escuchar a los dems.
11. V F A menudo cedo ante los dems.
12. V F Me siento muy inseguro/a al conocer gente nueva.
13. V F Me siento fcilmente herido por las crticas o el rechazo.
14. V F Soy el tipo de persona con la que siempre se puede contar.
15. V F Pongo las necesidades de los dems por encima de las mas.
16. V F Soy una persona muy trabajadora.
17. V F Preferira trabajar para otra persona que ser el jefe.
18. V F Es natural en m ser pulcro/a y organizado/a.
19. V F Soy el tipo de persona que duda de todo.
20. V F Mi deseo sexual ha sido siempre bajo.
21. V F Normalmente necesito dormir ms de 9 horas.
22. V F A menudo me siento cansado/a sin motivo.
23. V F Tengo cambios repentinos de humor y energa.
24. V F Mi nimo y energa son altos o bajos, raramente entre esos dos extremos.
25. V F Mi habilidad para pensar vara mucho, pasando de ser aguda a torpe sin ningn motivo aparente.
26. V F Puedo pasar de que alguien me guste mucho a perder totalmente el inters en esa persona.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


Escala de temperamento de Memphis, Pisa, Pars y San Diego autoaplicada, versin argentina (TEMPS-A ... 93

27. V F A menudo exploto con la gente y luego me siento culpable.


28. V F A menudo empiezo cosas perdiendo el inters antes de acabarlas.
29. V F Mi estado de nimo cambia a menudo sin ningn motivo.
30. V F Paso constantemente de ser vital a estar perezoso/a.
31. V F A veces me voy a la cama triste pero me levanto por la maana sintindome fantstico/a.
32. V F A veces me voy a la cama sintindome genial y me levanto por la maana sintiendo que no vale la pena vivir.
33. V F Me dicen que a menudo me pongo pesimista y que olvido los tiempos felices del pasado.
34. V F Paso de tener mucha confianza en m mismo/a a sentirme inseguro/a.
35. V F Paso de ser abierto/a a ser retrado/a con los dems.
36. V F Siento todas las emociones intensamente.
37. V F Mi necesidad de dormir cambia mucho, pasando de necesitar unas pocas horas de sueo a ms de 9 horas.
38. V F La manera en que veo las cosas es a veces intensa pero otras veces apagada.
39. V F Soy el tipo de persona que puede estar triste o contenta a la vez.
40. V F Muy a menudo sueo despierto/a cosas que otras personas consideran imposibles de conseguir.
41. V F A menudo tengo un fuerte impulso por hacer cosas escandalosas.
42. V F Soy el tipo de persona que se enamora y se desenamora fcilmente.
43. V F Mi estado de nimo es generalmente optimista y alegre.
44. V F La vida es una fiesta que disfruto al mximo.
45. V F Me gusta contar chistes, la gente dice que soy divertido/a.
46. V F Soy el tipo de persona que cree que finalmente todo saldr bien.
47. V F Tengo gran confianza en m mismo/a.
48. V F A menudo tengo ideas brillantes.
49. V F Estoy siempre muy activo/a.
50. V F Puedo hacer muchas cosas sin cansarme.
51. V F Tengo un don para el habla, convenzo e inspiro a los dems.
52. V F Me gusta emprender nuevos proyectos, aunque sean arriesgados.
53. V F Una vez decido hacer algo nada puede detenerme.
54. V F Me siento totalmente cmodo/a incluso estando con personas que apenas conozco.
55. V F Me encanta estar con mucha gente.
56. V F La gente me dice que a menudo meto la nariz en los asuntos de los dems.
57. V F La gente me considera una persona generosa, que gasta mucho dinero en los dems.
58. V F Tengo habilidades y conocimientos en muchas reas.
59. V F Siento que tengo el derecho y el privilegio de hacer lo que quiera.
60. V F Soy el tipo de persona a quin le gusta ser el jefe.
61. V F Cuando no estoy de acuerdo con alguien puedo meterme en una discusin acalorada.
62. V F Mi deseo sexual es siempre alto.
63. V F Normalmente puedo pasar con menos de 6 horas de sueo.
64. V F Soy una persona malhumorada (irritable).
65. V F Soy una persona insatisfecha por naturaleza.
66. V F Me quejo mucho.
67. V F Soy muy crtico/a con los dems.
68. V F A menudo me siento impaciente.
69. V F A menudo me siento tenso/a.
70. V F Me siento impulsado por una inquietud desagradable que no comprendo.
71. V F A menudo me enfado tanto que lo destrozara todo.
72. V F Cuando estoy de malhumor podra meterme en una pelea.
73. V F La gente me dice que exploto por nada.
74. V F Cuando me enojo respondo bruscamente.
75. V F Me gusta tomarle el pelo a la gente, incluso a la que apenas conozco.
76. V F Mi humor cido me ha metido en problemas.
77. V F Puedo ponerme tan furioso/a que podra herir a alguien.
78. V F Soy tan celoso de mi esposo/a (o amante) que no puedo soportarlo.
79. V F La gente dice que insulto mucho.
80. V F Me han dicho que me pongo violento/a con slo unos tragos.
81. V F Soy una persona muy escptica.
82. V F Podra ser un/a revolucionario/a.
83. V F Mi deseo sexual es a menudo tan intenso que llega a ser realmente desagradable.
84. V F (Mujeres solo): Tengo ataques incontrolables de ira antes de la menstruacin.
85. V F Que yo recuerde siempre he sido una persona aprensiva.
86. V F Me preocupo siempre por una cosa u otra.
87. V F Me siguen preocupando cosas cotidianas que los dems consideran poco importantes.
88. V F No puedo hacer nada para dejar de preocuparme.
89. V F Mucha gente me ha dicho que no me preocupe tanto.
90. V F Cuando estoy estresado/a, a menudo mi mente se queda en blanco.
91. V F Soy incapaz de relajarme.
92. V F A menudo me siento muy inquieto/a por dentro.
93. V F Cuando estoy estresado/a, a menudo me tiemblan las manos.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


94 G. H. Vzquez; H. S. Akiskal

94. V F A menudo tengo molestias en el estmago.


95. V F Cuando estoy nervioso/a, puedo tener diarrea.
96. V F Cuando estoy nervioso/a a menudo tengo nuseas.
97. V F Cuando estoy nervioso/a, tengo que ir con frecuencia al bao.
98. V F Cuando alguien tarda en volver a casa temo que haya tenido un accidente.
99. V F A menudo temo que alguien de mi familia contraiga una enfermedad grave.
100. V F Siempre estoy pensando que alguien pueda darme malas noticias sobre un miembro de mi familia.
101. V F Mi sueo no es descansado.
102. V F Frecuentemente tengo dificultad para dormirme.
103. V F Soy, por naturaleza, una persona muy cautelosa.
104. V F A menudo me despierto por la noche asustado/a pensando si hay ladrones en la casa.
105. V F Cuando estoy estresado/a, fcilmente sufro dolores de cabeza.
106. V F Cuando estoy estresado/a siento una sensacin desagradable en el pecho.
107. V F Soy una persona insegura.
108. V F Incluso pequeos cambios en la rutina me estresan mucho.
109. V F Cuando manejo, incluso aunque no he hecho nada incorrecto, tengo miedo de que la polica pueda pararme.
110. V F Los ruidos inesperados me sobresaltan fcilmente.

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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


Formacin de la identidad en la
Esquizofrenia y el Trastorno Bipolar
Andrs Heerlein L.
Mdico-Psiquiatra. Doctor en Psiquiatra, Universidad de Heidelberg. Profesor Asociado, Depto. de Psiquiatria y Salud Mental,
Universidad de Chile. Vicepresidente Asocimed Chile. E-mail:aheerline@entelchile.net

Introduccin siguales. En ciencias sociales y filosofa este concep-


to ha sido utilizado generalmente en relacin a la

D
esde la introduccin del concepto "Identidad" forma como algo es en esencia, o bien, a la forma
en Psicologa y Psiquiatra la evolucin de es- como uno se percibe a s mismo. La Psicologa, el
te trmino ha tenido un destino difuso. Iden- Psicoanlisis y la Psicopatologa han empleado este
tidad se refiere originalmente a una particular rela- trmino en diferentes contextos y con definiciones
cin entre dos objetos, de modo tal que, vistos des- dismiles, no siempre respetando su naturaleza bio-
de una perspectiva, ambos son iguales, mientras psico-social. Paralelamente, el concepto de "Identi-
que vistos desde una perspectiva diferente, son de- dad" ha sido frecuentemente simplificado o distor-

Resumen
Introduccin: Numerosos autores han sugerido que la identidad y la formacin de sta son conceptos importantes para el diag-
nstico diferencial y la comprensin de los trastornos psiquitricos. Este estudio intenta demostrar los beneficios del anlisis
de la formacin de la identidad desde una perspectiva clnico-emprica. Estos beneficios incluyen el esclarecimiento de com-
plejos temas tericos, el delineamiento de lneas de investigacin y el enriquecimiento del diagnstico y la comprensin psi-
copatolgica. Mtodo: 45 pacientes hospitalizados por un sndrome psictico agudo en la Clnica Psiquitrica de la Universi-
dad de Chile fueron diagnosticados de acuerdo a los criterios del DSM IV y de la CIE 10. Todos los pacientes eran varones j-
venes padeciendo su primer episodio psictico, y todos fueron entrevistados por el mismo evaluador durante la primera sema-
na de tratamiento. 26 pacientes recibieron el diagnstico de un trastorno bipolar y 19 de un trastorno esquizofreniforme. Pa-
cientes con comorbilidad en los ejes I, II y III del DSM IV fueron excluidos. Los pacientes fueron sometidos a una entrevista
clnica semi-estandarizada dirigida a evaluar el contenido de las alucinaciones auditivas y los contactos sociales premrbidos.
El nivel de formacin de identidad fue evaluado de acuerdo a descripciones fenomenolgicas y a las etapas de E. Ericsson. Re-
sultados: Los pacientes con trastorno esquizofreniforme revelan significativamente menos contactos heterosexuales premrbi-
dos al compararlos con los sujetos bipolares, refiriendo con mayor frecuencia contenidos alucinatorios de tipo homosexual. El
grupo de pacientes con trastorno esquizofreniforme expresaron mayor preocupacin por su identidad sexual, exhibiendo un
menor desarrollo de la identidad. Discusin: La identidad y el nivel de formacin de identidad pueden ser elementos impor-
tantes para la comprensin clnica y terica de diferentes trastornos psiquitricos. Los pacientes bipolares y esquizofrenifor-
mes en su primer episodio psictico exhiben diferencias significativas cuando se les analiza desde la perspectiva de la forma-
cin de su identidad. Estos hallazgos pueden mejorar la comprensin de la psicopatologa de diferentes trastornos psiquitri-
cos como as tambin enriquecer el trabajo clnico y psicoteraputico con nuestros pacientes psiquitricos.
Palabras clave: Identidad Identidad y Esquizofrenia Identidad y Trastorno Bipolar

IDENTITY FORMATION IN SCHIZOPHRENIA AND BIPOLAR DISORDER


Summary
Introduction: Different authors have suggested that identity and identity formation are important concepts for the compre-
hension and management of psychiatric disorders. This paper seeks to demonstrate significant benefits when identity forma-
tion is analyzed from an empirical-clinical perspective. These benefits include clarification of difficult theoretical issues, delin-
eation of specific research directions and enrichment of diagnosis and psychopathological understanding. Method: 45 inpa-
tients with an acute psychotic syndrome of the Psychiatric Clinic of the University of Chile were diagnosed according to DSM
IV and ICD 10 criteria. All patients were young males suffering their first psychotic episode. All of them were interviewed by
the same researcher during the first week of hospitalization. 26 patients received the diagnosis of a bipolar disorder and 19
patients of a schizophreniform disorder. Patients with comorbidity on axes I, II or III of DSM-IV were excluded. A semi-stan-
dardized clinical interview focused on the content of the auditory hallucinations and premorbid social contacts was per-
formed. The level of identity-formation was assessed according to phenomenological descriptions and E. Eriksons develop-
ment concepts. Results: Patients with a schizophreniform disorder reported significant less premorbid sexual contacts as com-
pared to bipolars, and significant more acoustic hallucinations with homosexual content. The group of patients with a schiz-
ophreniform disorder expressed more preoccupations about their own sexual identity and exhibit a lower identity develop-
ment when compared with bipolar patients. Discussion: Identity and the level of identity formation can be important concepts
for the theoretical and clinical understanding of different psychiatric disorders. In their first psychotic episode bipolars and
schizophrenic patients show significant differences when analyzed from the perspective of their identity formation. These
findings can be very helpful in clinical and theoretical work on psychiatric disorders.
Key Words: Identity Identity and schizophrenia Identity and bipolar disorders

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI: 95-101


96 A. Heerlein L.

cin de Akhtar y Samuel(3). Segn


estos autores, identidad es:
"Percepcin (del yo y de los otros) de
una imagen corporal realista, manten-
cin continua de una conciencia de s
mismo, cierta consistencia en las acti-
tudes y conductas, continuidad tem-
poral de la experiencia, genuinidad y
autenticidad, claridad en relacin al
propio gnero, solidaridad interna con
el grupo histrico de pertenencia, con
la cultura y los propios ideales, y una
conciencia bien internalizada".
Para efectos prcticos podemos
afirmar que la identidad humana
adulta se compone de, por lo me-
nos, los siguientes 14 elementos:
edad, raza, gnero, pas de origen,
educacin, religin, estatus socio-
econmico, educacin, lenguaje,
hbitos y tradiciones, aculturacin
y conducta sanitaria. Observamos
entonces que identidad es un
concepto relativamente sencillo de
sionado, intentando adaptarlo a corrientes especfi- definir desde la perspectiva sociol-
cas de pensamiento. As, por ejemplo, en lugar de gica, tal como lo plantean Akhtar y Samuel(3). Sin
tener en consideracin su condicin interaccional embargo, la definicin de identidad puede ser ms
entre el individuo y su entorno, el concepto de compleja cuando el concepto es abordado desde la
identidad ha sido frecuentemente operacionalizado perspectiva de la psicologa individual o desde la psi-
como una cosa o un simple objeto, de carcter uni- copatologa. As por ejemplo, Gallagher distingue en-
dimensional. Todo ello ha conducido a frecuentes tre una identidad situacional y una identidad perso-
errores y a un progresivo abandono de este concep- nal o narrativa(4). Este autor propone una aproxima-
to en la literatura psiquitrica y de investigacin cin filosfico-cognitiva al problema del yo, divi-
psico-social. dindolo en dos instancias: un yo minimal y un
Desde el inicio del siglo XX diferentes autores de yo narrativo, ms ligado a la identidad personal y
los mbitos acadmicos de la Psicologa, el Psicoa- a la continuidad a travs del tiempo(4).
nlisis y la Psicopatologa, intentaron realizar una Paul Federn, un representante de la psicologa del
diferenciacin cientfica entre los conceptos de yo, describe a la identidad como una vivencia carac-
identidad, yo, self, autoconciencia o sentimiento de terizada por los sentimientos del yo, estableciendo
yo. Posteriormente se propusieron trminos como una relacin estrecha con sus fortalezas, los constitu-
"vivencia de yo", "conciencia de yo" o de "identidad yentes del yo(1). En este modelo el yo es un elemen-
de yo", en los que incluso se distinguiran ciertos to dinmico, con lmites flexibles y cambiantes, que
"lmites de la identidad"(1, 2). Tal vez haya sido es- funcionan como un rgano de los sentidos, y que es
te cmulo de conceptos mal definidos y estrecha- ocupado por los contenidos, percepciones e impre-
mente relacionados, la causa por la que hoy en da siones que ingresan a la conciencia del yo. Esto per-
la investigacin clnica, diagnstica y psicopatol- mite distinguir entre una identidad interna y una ex-
gica, ha intentado evitar deliberadamente el con- terna, o bien entre una identidad individual y una
cepto de identidad en sus discusiones acadmicas. social(1).
No obstante, el constructo Identidad constituye Karl Jaspers habla de una conciencia de yo al re-
una valiosa herramienta clnica y de investigacin, ferirse a la identidad del yo(2). Con ello Jaspers com-
que no debera ser ignorada. Identidad es un con- prende a la forma como el yo adquiere conciencia de
cepto multidimensional de incuestionable valor s mismo. Jaspers distingue cuatro caractersticas for-
cientfico y filosfico, que ofrece grandes posibili- males: 1) las sensaciones activas, una forma de con-
dades para el desarrollo de la psicopatologa dife- ciencia del ser activo; 2) una conciencia de simple-
rencial, del diagnstico psiquitrico, de la psicotera- za: yo soy el mismo en todo momento; 3) una con-
pia y de la investigacin psicolgica y psicopatol- ciencia de identidad: yo soy el mismo desde siem-
gica, siempre y cuando se tenga en consideracin pre; 4) la conciencia del yo en contraposicin al
que no se trata de un concepto sencillo, susceptible mundo externo y a los otros. Jaspers comprende es-
de definir en una sola frase. ta conciencia de yo casi anatmicamente, en oposi-
Hoy en da, se acepta que la identidad es un con- cin a la conciencia de los objetos externos, pudien-
cepto multidimensional, constituido por una suma do estar alterada en mltiples procesos patolgicos
de elementos diferentes, tanto sociales como indivi- como la esquizofrenia, la depresin, la histeria o la
duales, en continua interaccin entre s. Para efectos despersonalizacin. Asimismo, en Jaspers la dicoto-
del presente trabajo, nos apoyaremos en la defini- ma entre el "ser" y el "parecer" (Sein und Schein) est
planteada de tal modo que sugiere que el ser huma-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


Formacin de Identidad en Esquizofrenia y Trastorno Bipolar 97

no no tuviera necesidad del "parecer", que la Tabla 1


identidad social no tuviese existencia real. Las ocho fases segn E. Erikson
Observamos aqu un distanciamiento con las
en el desarrollo humano
posturas psicolgicas y sociolgicas previa-
mente descritas, que dificultan la elaboracin
de teoras comunes en relacin a este concep- 1. Confianza versus desconfianza bsica.
to(2). 2. Autonoma en oposicin a vergenza e inseguridad.
Uno de los principales problemas que ha 3. Iniciativa en oposicin a sentimientos de culpa.
enfrentado la investigacin cientfica en el 4. Rendimiento en oposicin a sentimientos de inferioridad.
mbito de la identidad y del yo es la dificultad 5. Identidad en oposicin a inseguridad de rol.
de encontrar consensos conceptuales. Los tra-
6. Intimidad en oposicin al aislamiento.
bajos de Kraus y de Erikson logran establecer
importantes nexos entre las diferentes pers- 7. Capacidad de producir en oposicin al estancamiento.
pectivas que abordan el problema de la iden- 8. Integridad de Yo en oposicin a la desesperanza.
tidad humana(5, 6). Ambos autores, desde
fuentes tericas muy diferentes, postulan los
al rechazo de los otros, especialmente en el plano
conceptos de estructura de identidad y desa-
de la identidad sexual donde se presenta el riesgo
rrollo de identidad respectivamente, y que al-
de una prdida de yo, no logran sobrepasar exito-
canzan un alto grado de relevancia en la in-
samente esta fase y pueden presentar posteriores
vestigacin psicopatolgica. Para ejemplificar
descarrilamientos psicticos"
de qu modo se entrelazan los elementos de
En cambio, la fase 6 de Erikson se iniciara
identidad y psicopatologa, Kraus ha optado
de la siguiente forma:
por incursionar en el mbito de la sociologa
" Una vez que el joven adulto ha logrado con-
y la antropologa, analizando la identidad de
solidar un sentimiento de identidad fuerte, est en
rol y el problema de la sobreidentificacin(5).
condiciones de fundir su identidad con la de otra
Erikson, por su parte, fue el primero en utili-
persona Recin ahora puede abocarse plenamen-
zar el concepto de desarrollo de la identidad
te a tener una vida sexual o ntima, ya que mucho
como base de anlisis sistemtico de la vida
del juego sexual que antecede a una relacin sen-
de los humanos en determinado contexto so-
timental pertenece al mbito de la bsqueda de la
cial(6). Basado en observaciones clnicas, psi-
propia identidad Donde la capacidad de intimi-
codinmicas, etolgicas y antropolgicas,
dad no ha logrado desarrollarse se llegar frecuen-
Erikson describi un verdadero itinerario de
temente a aislamientos, que pueden conducir a
las diferentes etapas del desarrollo de la iden-
trastornos psquicos".
tidad humana, en sus distintos niveles evolu-
Observamos entonces que, de acuerdo con
tivos. La Tabla 1 resume los ocho niveles evo-
Erikson, ambas fases del desarrollo se relacio-
lutivos descritos por este autor.
nan estrechamente con la consolidacin de la
Para efectos del presente trabajo, quisira-
identidad psicolgica, y que estas fases son de
mos concentrarnos en las fases 5 y 6 del desa-
alto riesgo para el desencadenamiento de un
rrollo humano descrito por Erikson. Segn es-
proceso psictico endgeno.
te autor, la quinta fase comenzara as:
"La niez llega a su trmino, y con la llega-
da de la pubertad se comienza a consolidar la eta-
Identidad en las Psicosis Endgenas
pa juvenil. Los sentimientos de igualdad comien-
zan a ser cuestionados, a desvanecerse. Las rpi-
Mediante el trmino "esquizofrnico" E.
das transformaciones en el tamao corporal y la
Bleuler intent describir lo esencial de dicha
aparicin de los caracteres sexuales secundarios no
patologa, vale decir, la dispersin (Spaltung)
permiten que uno contine sintindose el mismo
de diferentes funciones psquicas que corres-
que antes fue. Junto con la pregunta del Quin
ponden a funciones propias del yo, o sea, de la
soy yo? Aparece asociada la pregunta Cmo me
identidad propiamente tal(7). Jaspers realiz
perciben los otros? Esta pregunta reviste particular
un intento serio por diferenciar psicopatolgi-
importancia para los pberes masculinos, donde
camente a las esquizofrenias de otras formas
la desvinculacin familiar junto con la bsqueda
de psicosis. Para ello este autor puso nfasis en
de la identidad sexual constituye un desafo de
las alteraciones yoicas propias de la esquizofre-
particular complejidad. Aquellos jvenes que tie-
nia, as como la especial forma de vida psqui-
nen aptitudes sociales o tolerancia grupal pueden
ca que tienen estos pacientes, muy diferente a
sortear ms fcilmente esta difcil etapa del desa-
la vida psquica normal(2). De Bonis y cols. de-
rrollo. Gracias a una buena adaptacin social, a
muestran empricamente deficiencias especfi-
amistades o a "pololeos", es posible ahuyentar el
cas en la identidad y otros aspectos del yo en
fantasma del "ser diferente", del ser inferior a sus
pacientes esquizofrnicos, incluso al compa-
pares. Gracias a estas relaciones se logra superar
rarlos con pacientes limtrofes(8).
con xito esta etapa, y la identidad logra acceder
Winkler acua el concepto de la Ich-Anako-
al siguiente nivel de desarrollo. No obstante, aque-
rese o "anacoresis del yo", refirindose al pro-
llos individuos que no poseen destrezas sociales,
ceso intrapsquico propio del comienzo de los
que son particularmente sensibles o introvertidos,
sntomas esquizofrnicos, donde se plantea
y que presentan un mayor temor a la diferencia o

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


98 A. Heerlein L.

Tabla 2 do se pierden las seguridades y dependencias apo-


Caractersticas clnicas y demogrficas de yadoras de la infancia(18).
H. S. Sullivan observ el inicio de la psicosis espe-
ambos grupos
cialmente en aquellas personas que presentan una
Diagnstico DSM-IV Trastorno Trastorno fobia genital primaria, y que nunca logran una adap-
e ICD-10 Esquizofreniforme Bipolar S tacin satisfactoria frente a un objeto sexual(19). Es-
N 19 26 to sera particularmente difcil segn este autor ya
que sera justamente en este perodo, el de la puber-
Edad 17.3 18.4
tad, donde se produce la transicin desde una elec-
Sntomas alucinatorios 16 18 cin de objeto homosexual a heterosexual. Erikson
Semanas de enfermedad previa 3.6 2.3 tambin observ que la mayora de los episodios psi-
cticos iniciales se desencadenan, en los varones, en
la pubertad o en el comienzo de la adolescencia, a
un distanciamiento del "yo" de todos los contenidos raz de la defectuosa consolidacin de la identidad
de la conciencia, ya que dada su incompatibilidad sexual y de rol(19 y 6). Pero tanto Erikson como Su-
no pueden ser asimilados por el yo(9). Teniendo en llivan no distinguen entre psicosis esquizofrnica y
consideracin la importancia de los factores cultura- afectiva, utilizando el trmino en forma ms bien ge-
les y las migraciones en el desencadenamiento de la nrica(6, 19).
psicosis Bhugra apoya empricamente la nocin de Surge entonces la pregunta de si este problema se
que la identidad juega un rol central en la esquizo- presenta tan solo en las psicosis de corte esquizofr-
frenia(10, 11). nico o si tambin se observa en el primer episodio
En relacin al inicio de los sntomas esquizofrni- manaco de un trastorno bipolar. Asimismo, resulta
cos, numerosos estudios casusticos demuestran que interesante averiguar si el nivel de desarrollo de iden-
en las psicosis incipientes es frecuente observar c- tidad es similar o diferente en el primer episodio psi-
mo un determinado desarrollo personal de la vida ctico de ambas enfermedades. El objetivo del pre-
incursiona en el contenido de la psicosis, modelan- sente trabajo es comparar el desarrollo de la identi-
do parte de sus sntomas(12 y 13, 14 ). Diferentes te- dad y, especialmente, de la identidad sexual en un
mas vitales o situaciones y problemas vitales espec- grupo de pacientes esquizofrnicos de primer brote y
ficos, vistos especialmente desde la perspectiva del un grupo de pacientes bipolares manacos, en su pri-
enfermo, pueden parecer a veces desde el exterior mer episodio.
como irrelevantes, pero pueden tener una contribu-
cin significativa en el desenlace y la evolucin de
un episodio psictico. En el mismo sentido, Bleuler Material y mtodo
comprenda al delirio y a las alucinaciones como de-
rivados mentales o intentos de adaptacin fallidos, Cincuenta y cinco pacientes varones hospitali-
asocindolos con complejos psquicos cargados de zados en la Clnica Psiquiatra de la Universidad de
afecto(7). S. Freud reconoci precozmente una aso- Chile, sin antecedentes de hospitalizacin psiqui-
ciacin entre el contenido del delirio y el desarrollo trica previa, fueron entrevistados por un psiquiatra
de la personalidad(15). Esto queda an mas claro en durante la primera semana de hospitalizacin. La
la cita " el delirio no slo posee mtodo sino una entrevista semi-estandarizada estaba dirigida a con-
buena proporcin de verdad histrica". No obs- firmar la hiptesis diagnstica planteada al ingreso
tante, Freud, lamentablemente, no revel un mayor del paciente y a averiguar aspectos especficos de la
inters por las disquisiciones diagnsticas en Psi- identidad de rol y la identidad sexual del paciente.
quiatra, limitndose a diferenciaciones gruesas en- La informacin recogida permiti la divisin de la
tre psicosis y neurosis(15). muestra estudiada en dos grupos diagnsticos, uno
Paul Federn, el representante de la Psicologa del con Trastorno Esquizofreniforme y otro con diag-
Yo, postul que en la esquizofrenia se encuentra nstico de Trastorno Bipolar, Episodio Manaco. El
siempre una debilidad del yo, que conduce al desa- diagnstico se realiz de acuerdo a los criterios del
rrollo de los sntomas: delirios, alucinaciones, tras- DSM IV y la CIE 10. Por razones metodolgicas se
tornos del pensamiento o destruccin de la perso- excluyeron a todos aquellos pacientes que presen-
nalidad aparecen asociados a la prdida de la capa- taban comorbilidad en el Eje I o II. No obstante, la
cidad de distinguir entre el yo y el ambiente(1). En comorbilidad en el Eje III no fue estudiada. El n-
los brotes psicticos se llega segn Federn a un mero final de pacientes estudiados se redujo a 45.
empobrecimiento de los sentimientos del yo y a La Tabla II revela las principales caractersticas de
una desaparicin de los contenidos del yo. En un la muestra estudiada.
mismo sentido, Rohricht y Priebe demuestran, en Durante la entrevista semi-estandarizada se eva-
un reciente estudio emprico, en qu forma la pa- luaron directa e indirectamente diferentes parme-
tologa del yo est ntimamente relacionada a la tros de la conducta social premrbida del paciente.
forma de aparicin y a la evolucin de la Esquizo- Para ello se realizaron pesquisas acerca del nmero
frenia(16). Matussek demuestra de qu forma el in- de parejas heterosexuales previas (con relaciones n-
tento de iniciar una relacin de pareja puede con- timas) y sobre la presencia de temores acerca de la
vertirse en el gatillo de un primer brote esquizofr- propia identidad sexual. Las preguntas exigan una
nico(17). Para Benedetti la psicosis suele surgir en respuesta numrica, en el primer caso, y una respues-
momentos claves de la biografa, cuando deben ta s o no en el segundo. Asimismo, se realiz un an-
asumirse nuevas tareas y responsabilidades, y cuan- lisis de contenido de las alucinaciones acsticas re-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


Formacin de Identidad en Esquizofrenia y Trastorno Bipolar 99

portadas por los pacientes, dirigido especfica- Tabla 3


mente a determinar la presencia de voces crti- Evaluacin clnica de la conducta social premrbida
cas acerca de una posible orientacin homose-
y de los contenidos alucinatorios
xual. Los contenidos alucinatorios homose-
xuales fueron registrados para ambos grupos
Trastorno Trastorno
de pacientes.
Bipolar Esquizofreniforme
Siguiendo un mismo modelo de desarrollo
de identidad de acuerdo a los criterios de E.
Nmero de parejas ++ Nmero de parejas
Erikson, el autor realiz una valoracin cuan-
heterosexuales previas heterosexuales previas
titativa del nivel de desarrollo para cada uno
de los entrevistados, mediante el uso de una Temores sobre 16% Temores sobre 61%
escala analgica de uno a cuatro signos +. la identidad sexual la identidad sexual

Contenidos halucina- 8% Contenidos halucina- 54%


Resultados torios homosexuales torios homosexuales

Desarrollo de identidad +++ Desarrollo de identidad +


Antes de iniciar el anlisis cabe sealar que,
de acuerdo con la Tabla II, la edad de los pa-
cientes, la presencia de sntomas alucinatorios consolidacin de las identidades de rol y se-
y las semanas de enfermedad previa son com- xual, se manifiestan en la pubertad o en el co-
parables. El grupo de pacientes bipolares resul- mienzo de la adolescencia(6). Para Erikson el
t ser ms numeroso que el grupo de pacien- problema de la identidad es central en el ori-
tes esquizofrnicos. gen de los sntomas psicticos, pero lamenta-
La Tabla III revela los resultados de la eva- blemente no hace distingos entre las distintas
luacin de diferentes parmetros de la conduc- formas de psicosis endgenas.
ta social premrbida de los pacientes. Sullivan, por el contrario, establece una cla-
Observamos que el grupo de pacientes es- ra relacin entre una alteracin de la consoli-
quizofreniformes presenta una clara ausencia dacin de la identidad sexual con el inicio de
de antecedentes de parejas heterosexuales la Esquizofrenia. Lamentablemente Sullivan
previas, mientras que el grupo de pacientes no incursiona en el problema de la formacin
bipolares s lo hace. Asimismo, el grupo de de la identidad en las otras formas de psicosis
pacientes esquizofreniformes presenta ms endgenas(19).
frecuentemente temores acerca de la propia Nuestros datos revelan que los pacientes bi-
identidad sexual (61%), al compararlos con el polares con un primer episodio manaco no
grupo de pacientes bipolares (16%). La Tabla parecen tener problemas en sortear normal-
III tambin nos revela que el grupo de pa- mente esta etapa del desarrollo, la de la conso-
cientes con trastorno esquizofreniforme pre- lidacin de la identidad sexual, mientras que
sent un mayor porcentaje de contenidos los pacientes esquizofrnicos si presentan se-
alucinatorios homosexuales (54%), mientras rias dificultades. Los bipolares parecen sortear
que el grupo con un episodio maniacal (T. Bi- incluso con xito la siguiente fase del desarro-
polar) tan slo revel un 8%. Finalmente, el llo de Erikson, la de la intimidad versus el ais-
nivel de desarrollo de identidad de acuerdo a lamiento, logrando constituir con relativo xi-
los criterios de Erikson result ser francamen- to relaciones ntimas ms profundas, que per-
te menor para el grupo de pacientes esquizo- duran. La mayora de los pacientes esquizofr-
freniformes (Tabla III). nicos presenta dificultades en acceder a esta
etapa.
Debemos reconocer que nuestro estudio
Discusin presenta importantes limitaciones metodol-
gicas. El nmero de casos estudiados es insufi-
Desde los inicios del movimiento psicoana- ciente y los mtodos de exploracin no estn
ltico se describieron interesantes asociaciones validados. No obstante, si estos resultados lle-
entre los mbitos de la identidad y las psicosis. garan a confirmarse en futuros estudios, la psi-
Numberg observ durante el tratamiento de quiatra podra considerar la posibilidad de in-
un paciente esquizofrnico de qu forma la cluir los criterios de nivel y calidad de desarro-
transferencia homoertica del paciente se con- llo de identidad, especialmente de identidad
verta en un delirio de persecucin por parte sexual, en su trabajo clnico y de investiga-
del terapeuta(20). Schilder y Fenichel tambin cin. As, por ejemplo, en el campo clnico la
realizaron observaciones relacionadas con al- informacin sobre las parejas previas o el con-
teraciones de la identidad sexual incipiente en tenido de las alucinaciones puede facilitar el
pacientes con Esquizofrenia(21, 22). diagnstico diferencial entre un episodio ma-
Como sealramos anteriormente, E. Erik- naco agudo y un brote esquizofrnico con
son, en su obra Infancia y Sociedad se refie- predominio de sntomas positivos. Recorde-
re al problema del desarrollo del Yo. Comien- mos que este diagnstico diferencial no siem-
za con la aseveracin de que la mayora de las pre es sencillo, y que frecuentemente conduce
alteraciones psicticas, dada una falla en la a lamentables errores.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


100 A. Heerlein L.

La mayora de los sistemas de clasificacin diag- literatura sobre automutilaciones genitales en jve-
nstica en uso no consideran el nivel de desarrollo nes varones esquizofrnicos(28, 29, 30). Asimismo,
de la identidad en la definicin de un determinado podra explicar el problema del transexualismo tran-
tipo de psicosis. Nuestros datos apoyan la nocin de sitorio que se ha observado en algunos jvenes con
que tanto el nivel como la calidad del desarrollo de esquizofrenia, y que ha conducido ocasionalmente a
la identidad, especialmente de la identidad sexual, decisiones quirrgicas lamentables e irreversi-
debera ser incorporado como un elemento adicional bles(31, 32). Porque el problema no radica en un
(eje) a considerar en el diagnstico multiaxial de la real problema de orientacin sexual, sino tan solo
mayora de los trastornos psiquitricos. De esta for- en un temor irracional y en una incapacidad para
ma no slo es posible aumentar la confiabilidad del desarrollar una identidad sexual segura, que no ame-
diagnstico psiquitrico, sino tambin lograr que es- nace la integridad interna. Este conflicto de identi-
ta aproximacin sea de utilidad en futuros estudios dad parece ser ms marcado en el hombre esquizo-
acerca de la etiopatognesis, la neuropsicologa y la frnico, y permanece durante la mayor parte de su
psicopatologa de las psicosis endgenas. En este vida. Algunas cifras epidemiolgicas avalan estos he-
mismo sentido, por ejemplo, en un reciente estudio chos. As, por ejemplo, diversos estudios demues-
emprico, Riutort y cols. demuestran que los pacien- tran que la calidad de la vida sexual de la mujer con
tes esquizofrnicos presentan una reduccin especfi- esta patologa es muy superior a la del varn(33, 34).
ca de la memoria autobiogrfica, de la memoria se- En varios estudios se logr demostrar que los pacien-
mntica y episdica, lo que sera consistente con un tes esquizofrnicos varones enferman mucho antes
trastorno de identidad personal(23). que las mujeres, que menos del 20% de los varones
Numerosos estudios epidemiolgicos han de- que enferman estn casados y que posteriormente,
mostrado que la esquizofrenia incipiente en los va- menos del 3% mantiene relaciones de pareja(24, 25,
rones se presenta 5 a 8 aos antes que en las muje- 26). Como sealramos, ya Kraepelin haba plantea-
res (24, 25, 26). Asimismo, se ha observado que en do que la Dementia Praecox sera una enfermedad de
las mujeres la esquizofrenia presenta una evolucin los no casados.
favorable y una curva etaria de primer brote bimo- La mujer esquizofrnica, por otro lado, inicia su
dal, con un alza entre los 20 a 29 aos y otra alre- trastorno ms tarde que el varn, cuando ya es jo-
dedor de la menopausia(24, 25, 26). En los hombres ven-adulta. Parece superar con mayor facilidad estas
la curva es unimodal. Numerosos autores han in- fases del desarrollo (las fases 5 y 6 de Ericsson), tal
tentado explicar estas desigualdades a travs de mo- vez porque para ella la pregunta de la identidad se-
delos biolgico-hormonales (niveles plasmticos es- xual no sea tan relevante en esta etapa, o bien, por-
trognicos)(26). No obstante, hasta ahora no se ha que dispone de mayores destrezas sociales para lograr
podido encontrar una explicacin satisfactoria a es- relaciones interpersonales y afectivas ms cercanas y
te fenmeno. A la luz de los resultados obtenidos en satisfactorias. No obstante, en etapas ulteriores, la
este estudio, quisiramos plantear una explicacin mujer pre-esquizofrnica deber enfrentar la etapa de
alternativa. la intimidad y de la gestacin, la que le resultar parti-
La particular vulnerabilidad del joven pre-esqui- cularmente difcil dada su ambivalencia, sus tenden-
zofrnico con su marcada sensibilidad, su temor cias regresivas, sus dificultades empticas y proxmi-
frente a la cercana humana (especialmente corpo- cas y su trastorno de identidad. Todo ello podra ex-
ral), sus excesivas necesidades de dependencia, sus plicar porqu la mujer esquizofrnica inicia su enfer-
tendencias regresivas y al aislamiento, sus proble- medad 5 a 10 aos despus de lo que lo hacen los
mas de empata y su ambivalencia afectiva ten- hombres, y porqu las mujeres revelan una curva bi-
dran por consecuencia un mal desempeo en las modal.
fases claves del desarrollo de la identidad se- Nuestros hallazgos apoyan la nocin de Schar-
xual(27). Estos jvenes no estn preparados para te- fetter, quien en un vasto estudio sobre alteraciones
ner relaciones interpersonales (especialmente hete- de la identidad en diferentes patologas psiquitri-
rosexuales) exitosas, desarrollando un creciente te- cas concluye que es necesario incluir esta variable
mor al rechazo, a la humillacin o al ser diferen- en futuras disquisiciones diagnsticas y teraputi-
te, refugindose en un aislamiento o en racionali- cas de las psicosis(35). La identidad como as tam-
zaciones progresivas. Surgen as los temores acerca bin su desarrollo, son relevantes para la descrip-
de la propia orientacin sexual, de tipo homose- cin, la comprensin y la diferenciacin en psico-
xual, aumentando el aislamiento y favoreciendo la patologa, diagnstico y teraputica; resulta parti-
despersonalizacin. Paralelamente se va desarro- cularmente importante para la investigacin psi-
llando una prdida del sentido de yo y una doloro- quitrica comprensiva, como as tambin para el
sa difusin de la identidad personal. trabajo clnico diario. La inclusin de este concep-
Esta hiptesis es consistente con la observacin to en los anlisis clnicos puede ayudar a aclarar
clnica diaria y con mltiples reportes acerca de los ciertos aspectos de los orgenes, de las diferencias,
problemas de desarrollo de identidad en el joven es- de las formas clnicas y de las formas evolutivas de
quizofrnico. Desde Kraepelin en adelante, numero- las psicosis endgenas. Con ello podramos enri-
sos autores han sealado que la Esquizofrenia es una quecer nuestra comprensin del complejo mundo
enfermedad que menoscaba el desarrollo del yo, in- de las interacciones entre la persona, su identidad
cluso en su aspecto sexual(2). Asimismo, y concen- y su patologa mental. Un excelente ejemplo de es-
trndose ms especficamente en el desarrollo de la ta aproximacin lo constituye el trabajo de Ches-
identidad sexual, esta hiptesis es consistente en si- sick acerca del concepto de autenticidad de Heideg-
tuaciones extremas con los diferentes reportes de la ger en psicoterapia(36). Aqu se revela en toda ple-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


Formacin de Identidad en Esquizofrenia y Trastorno Bipolar 101

nitud la relevancia del concepto de identi- dos exclusivamente desde la perspectiva psi-
dad en psicoterapia, as como su aplicabili- codinmica, sino que deberan ser incorpora-
dad para una mayor comprensin del mun- dos al anlisis clnico desde la perspectiva
do de nuestros pacientes. Asimismo, los pa- del anlisis existencial de Heidegger(36, 37,
ralelos existentes entre la aproximacin psi- 38). Identidad es un concepto de elevado va-
codinmica y existencialista permiten au- lor agregado para la prctica de la psicologa,
mentar considerablemente la comprensibili- psicopatologa y psicoterapia, y debera ser
dad de los fenmenos psicopatolgicos. Co- reincorporado a las principales discusiones
mo bien seala Bilsker, la formacin y el de- relacionadas con la normalidad y anormali-
sarrollo de la identidad no deben ser analiza- dad del funcionamiento mental

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York1962. Januar 2001
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI
dossier

Primera Vegada, Aristides Maillol, Barcelona

Este Dossier ha sido ilustrado con obras de Salvador Dal, Mariano Fortuny,
Bartolom Murillo, Joaqun Sorolla e Ignacio Zuluaga

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


Voces de la psiquiatra
en Espaa

Coordinacin
Hugo Massei - Juan Carlos Stagnaro

A
partir de 1975 Espaa conoci Comunidades Autnomas, a su vez, deli-
cambios sociales y polticos deter- mitan al interior de sus territorios las
minantes para permitir su entrada reas de Salud; estas unidades que cons-
en la Comunidad Econmica Europea. tituyeron la innovacin fundamental del
Durante ese perodo la psiquiatra y todo nuevo sistema cubren una poblacin de
el campo de la Salud Mental acompaa- 200.000 a 250.000 habitantes y disponen
ron las transformaciones en curso e inclu- de un hospital general encargado de la in-
sive sus cambios fueron ms intensos que ternacin clnica, de las urgencias y de la
atencin por especialidades, la psiquiatra
el promedio de aqullas.
entre ellas; y, por ltimo, 3) cada rea de
La ley que instaur el Servicio Na-
Salud est dividida en Zonas Bsicas de
cional de Salud promulgada el 25 de
Salud que cubren entre 5.000 y 25.000
abril de 1986 estableci la integracin
habitantes a travs de Centros de Atencin
de los diversos sistemas (Salud, Seguridad
Primaria en los que trabajan en atencin y
Social, Ambulatorios, Hospitales y Servi-
prevencin equipos multidisciplinarios en
cios de Urgencia) que coexistan preceden-
los que se incluyen especialistas (mdicos,
temente. El Servicio Nacional de Salud
psiclogos y enfermeras) en Salud Mental.
reuni, as, al conjunto de los Servicios
Sin embargo, luego de tan grande
estatales y a los de las comunidades au-
esfuerzo de modernizacin, actualmente,
tnomas; su funcionamiento est regido
las condiciones econmicas del pas y de
por el Instituto Nacional de Salud (INSA-
su Seguridad Social provocan quejas en
LUD) y, en algunas zonas, por el gobier-
cuanto a las condiciones de prestacin y
no de las comunidades autnomas. Este
de trabajo cierto riesgo de desocupacin
ltimo es el caso de Navarra, Andaluca,
comienza a insinuarse para los psiquia-
Catalua, Pas Vasco, Valencia y Gali-
tras en el Sistema de Salud espaol.
cia. La ley establece el rgimen, por con-
En relacin a los medicamentos ca-
venciones, de la relacin entre los estable-
be sealar que el beneficiario de la cober-
cimientos privados y los servicios pbli-
tura de la Seguridad Social debe pagar de
cos. Esta reorganizacin permiti unificar
su bolsillo el 40% del precio de los que
todo el gasto pblico en salud en un solo
consume (0% si es jubilado) y la libertad
presupuesto y redistribuirlo en funcin de
de prescripcin es completa y total.
programas prioritarios.
Los tratamientos psicofarmacolgi-
La organizacin territorial de los ser-
cos, tanto en la psiquiatra de adultos co-
vicios de salud comporta tres niveles: 1) la
mo en la de nios, ocupan en Espaa el
Comunidad Autnoma, regin con gobier-
centro de la atencin, no as las terapias
no propio que define la poltica sanitaria y
denominadas verbales. Hay un incremen-
gerencia todos los servicios de salud; 2) las

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


to pronunciado del uso de psicofrmacos versus Sin embargo, contradictoriamente, existen nu-
otras lneas de trabajo, fenmeno que se explica merosos Servicios y ctedras de psiquiatra infantil.
por la orientacin de la formacin universitaria y Vale recordar que en el campo de la infancia
post universitaria enfocada hacia ese paradigma. y la adolescencia los aportes efectuados por Maria
Este es un aspecto importante de la atencin que Luisa Siquier, Beatriz Salzberg, Joseph Knobel y
contrasta con lo que se practica en nuestro pas en otros colegas argentinos emigrados, que fundaron,
la atencin pblica y privada. en Barcelona, la Escuela Psicoanaltica de Nios y
La poblacin espaola es, actualmente, de al- Adolescentes en 1992, permitieron el acceso de
go ms de 40.000.000 de habitantes. En 1999 ha- muchos profesionales espaoles a la formacin en
ba 3160 psiquiatras sobre 181.390 mdicos. La esa rea especfica.
proporcin de especialistas segn las ltimas esta- Los intercambios entre los psiquiatras argen-
dsticas ms completas sera de 5 psiquiatras cada tinos y espaoles se han incrementado en los lti-
100.0000 habitantes. mos aos por va de Congresos, Jornadas y pa-
Una proporcin importante de los psiquiatras santas. Seguramente ms de argentinos en la pe-
trabaja en los servicios pblicos. La formacin en nnsula que de espaoles en nuestro pas. Estas
la especialidad se hace a travs del MIR (programa actividades deberan incrementarse sensiblemente
para Mdicos Internos Residentes) que ofrece alre- ya que el beneficio mutuo sera innegable para
dedor de 130 cargos; muy escasos en nmero, se- ambos cuerpos profesionales. La consulta en In-
gn diversos observadores, para cubrir las necesi- ternet de sitios varios (universitarios, hospitala-
dades reales del campo de la especialidad. rios, estatales, etc.) sobre temas ligados a la Sa-
Los psiclogos clnicos, una categora profe- lud Mental resulta una visita estimulante para
sional particularmente importante en Espaa y nu- conocer detalles de la organizacin sanitaria y es-
merosa en los servicios pblicos de Salud Mental, tudiar la produccin cientfica de los especialistas
reciben una formacin a travs del programa PIR espaoles.
(Psiclogos Internos Residentes) al que se accede En este Dossier de Vertex presentamos con el
por concurso similar al modelo de las Residencias ttulo Voces una pequea muestra del polifa-
mdicas. Los programas MIR y PIR tienen una du- ctico campo de la Salud Mental en Espaa. Para
racin de tres aos y comportan actividades en ser- organizarlo, nos beneficiamos de la estancia de
vicios de psiquiatra y estudios tericos bajo la for- trabajo que realiz uno de nosotros (Hugo Massei)
ma de cursos de especializacin. por el Instituto Cataln de la Salud durante un
Sobre ese panorama general se recort, con ao y medio, lo que nos permiti reunir informa-
perfil propio, la reforma espaola en la atencin cin y coordinar la publicacin con el equipo de
psiquitrica de los aos 80. La misma constituye nuestros corresponsales en Barcelona liderados por
una experiencia singular de profundas enseanzas; el querido maestro de la psiquiatra argentina Va-
inclusive aunque con mucha prudencia por dife- lentn Barenblit, miembro conspicuo de nuestro
rencias histricas y socioeconmicas para nuestro Comit Cientfico. l seleccion a un grupo de des-
pas, debido a la proximidad cultural, lo que per- tacados colegas a los que se les solicitaron sendos
mite reflexiones ms prximas que con los cam- trabajos. La nueva conformacin de la familia y
bios en la atencin de otros lugares del hemisferio los desafos psicosociales que esa transformacin
norte. acarrea, la reforma psiquitrica, la reflexin psico-
Una particularidad de la ley de 1986, a pesar patolgica, la utilizacin del recurso psicofarmaco-
de su carcter novedoso, es que no considera a la lgico y las consecuencias psicosociales de la mi-
psiquiatra infantil como especialidad con un di- gracin, son los tpicos visitados por los autores
ploma particular; una carencia que genera diferen- que participan de este Dossier que esperamos con-
cias de criterio entre los catedrticos de pediatra y tribuya a ampliar el intercambio entre los psiquia-
de psiquiatra. tras argentinos y espaoles

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


Emigrar en situacin extrema.
El Sndrome del inmigrante con estrs
crnico y mltiple (Sndrome de Ulises)
Joseba Achotegui
Psiquiatra. Profesor Titular de la Universidad de Barcelona, Director del SAPPIR (Servicio de Atencin Psicopatolgica y Psicosocial a
Inmigrantes y Refugiados del Hospital de Sant Pere Claver de Barcelona. Coordinadora Internacional Sndrome de Ulises E-mail:
sappir@terra.es,

Introduccin Malos tiempos aquellos en los que la gente corriente


ha de comportarse como hroes para sobrevivir. Ulises

S
i bien emigrar nunca ha sido fcil, en los ltimos era un semi-dios que, sin embargo, a duras penas sobre-
aos muchos inmigrantes estn viviendo circuns- vivi a las terribles adversidades y peligros a los que se
tancias particularmente difciles. Emigrar se est vio sometido, pero las gentes que llegan hoy a nuestras
convirtiendo hoy para millones de personas en un pro- fronteras tan slo son personas de carne y hueso que sin
ceso que posee niveles de estrs tan intensos que llegan embargo viven episodios tanto o ms dramticos que
a superar la capacidad de adaptacin de los seres huma- los descritos en la Odisea.
nos. Estas personas son las candidatas a padecer el Sn- Soledad, miedo, desesperanza, las migraciones del
drome del Inmigrante con Estrs Crnico y Mltiple o nuevo milenio que comienza nos recuerdan cada vez
Sndrome de Ulises (haciendo mencin al hroe griego ms los viejos textos de Homero ... y Ulises pasaba los
que padeci innumerables adversidades y peligros lejos das sentado en las rocas, a la orilla del mar, consumin-
de sus seres queridos). Un cuadro clnico que constituye dose a fuerza de llanto, suspiros y penas, fijando sus
hoy un problema de salud emergente en los pases de ojos en el mar estril, llorando incansablemente... (O-
acogida de los inmigrantes y que surge en el contexto de disea, Canto V), o el pasaje en el que Ulises para prote-
una globalizacin injustamente planteada, en la que las gerse del perseguidor Polifemo le dice:
condiciones de vida de gran parte de los que llegan han Preguntas cclope cmo me llamo? voy a decrte-
empeorado notablemente. lo. Mi nombre es nadie y nadie me llaman todos
En este trabajo se postula que existe una relacin di- (Odisea, Canto IX). Si para sobrevivir se ha de ser nadie,
recta e inequvoca entre el grado de estrs lmite que vi- se ha de ser permanentemente invisible, no habr iden-
ven estos inmigrantes y la aparicin de sus sntomas tidad ni integracin social y tampoco puede haber salud
psicopatolgicos. Consideramos que ante esta nueva mental
problemtica, los profesionales de la salud mental no El Sndrome del Inmigrante con Estrs Crnico y
podemos mirar hacia otro lado y pensamos que es nues- Mltiple se caracteriza, por un lado, porque la perso-
tro deber darla a conocer a la opinin pblica para su na padece unos determinados estresores o duelos y,
debate y resolucin. por otro lado, porque aparecen una serie de sntomas

Resumen
En los ltimos aos muchos inmigrantes estn viviendo circunstancias particularmente difciles. Emigrar se est convirtiendo
hoy para millones de personas en un proceso que posee niveles de estrs tan intensos que llegan a superar la capacidad de
adaptacin de los seres humanos. Estas personas son las candidatas a padecer el Sndrome del Inmigrante con Estrs Crnico
y Mltiple o Sndrome de Ulises (haciendo mencin al hroe griego que padeci innumerables adversidades y peligros lejos de
sus seres queridos). Un cuadro clnico que constituye hoy un problema de salud emergente en los pases de acogida de los inmi-
grantes y que surge en el contexto de una globalizacin injustamente planteada, en la que las condiciones de vida de gran
parte de los que llegan han empeorado notablemente. En este trabajo se postula que existe una relacin directa e inequvoca
entre el grado de estrs lmite que viven estos inmigrantes y la aparicin de sus sntomas psicopatolgicos.
Palabras clave: Inmigracin y psiquiatra Sndrome de Ulises Trastornos adaptativos Estrs postraumtico.

EMIGRATION IN HARD CONDITIONS: THE INMIGRANTSYNDROME WITH CHRONIC AND MULTIPLE STRESS (ULYSES
SYNDROME)
Summary
During the latest years, inmigrant populations have been living in very hard conditions. To millon people, migration is beco-
ming a process with a high level of stress surpassing the human being capacity of adaptation. This people are prone to suffer
the Inmigrant Syndrome with chronic and multiple stress and the so called Ulysses Syndrome, what is becoming a serious
health problem in the countries that receive the inmigrants. This situation is the by-product of the unjust globalization and
of the worsening of the living and health conditions of those undergoing such a displacement. In this article, the author pos-
tulates a relationship between the high level of stress suffered by the inmigrants and their presentation of psychopathologi-
cal symptoms.
Key words: Inmigration and Psychiatry Ulysses Syndrome Adaptative disorders

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI: 105-113


106 J. Achotegui

psiquitricos que abarcaran varias reas de la psicopa- b. Duelo por el fracaso del proyecto migratorio
tologa. En segundo lugar el sentimiento de desesperanza y
Entendemos por estrs un desequilibrio sustancial fracaso que surge cuando el inmigrante no logra ni si-
entre las demandas ambientales y las capacidades de quiera las mnimas oportunidades para salir adelante al
respuesta del sujeto y por duelo el proceso de reorga- tener dificultades de acceso a los papeles, al mercado
nizacin de la personalidad que tiene lugar cuando se de trabajo, o hacerlo en condiciones de explotacin. Pa-
pierde algo significativo para el sujeto. Podramos esta- ra estas personas que han realizado un ingente esfuerzo
blecer una correlacin entre los dos conceptos sealan- migratorio (a nivel econmico, de riesgos fsicos, esfuer-
do que el duelo es un estrs prolongado e intenso. zo) ver que no se consigue salir adelante es extrema-
Habra que diferenciar tres aspectos en el debate so- damente penoso. Por otra parte ligando lo que seala-
bre la problemtica en salud mental de estos inmigran- mos con el apartado anterior, hemos de decir que el fra-
tes en situacin extrema, y as hemos estructurado este caso en soledad an es mayor. Y adems si el inmigran-
trabajo: por un lado el estudio de los estresores, por otro te decidiera regresar, la vuelta siendo un fracasado resul-
lado el estudio de los sntomas y en tercer lugar el diag- tara muy penosa: hay incluso zonas de frica en las que
nstico diferencial de la sintomatologa que presentan se considera que quien ha fracasado en la migracin lo
ha hecho porque es poseedor de algn maleficio por lo
que sera visto con temor, como alguien peligroso si re-
1. Delimitacin de los estresores y gresara
duelos de los inmigrantes en situacin extrema
c. La lucha por la supervivencia
1. 1. Haremos referencia en este apartado a los El inmigrante en situacin extrema ha de luchar asi-
estresores que delimitan y definen el Sndrome mismo por su propia supervivencia. Habra dos grandes
que estamos abordando. reas:
c. 1. La alimentacin: muchas veces estas personas
a. La soledad, la separacin de la familia y de los seres que- tienen verdaderos problemas para encontrar comida y
ridos se hallan subalimentados. Adems, se ha de tener en
En primer lugar el duelo por la familia que tiene que cuenta que, en general, los inmigrantes son un colecti-
ver con la soledad y la separacin de los seres queridos, vo que se alimenta mal, ya que envan casi todo el po-
especialmente cuando se dejan atrs hijos pequeos (o co dinero que tienen a sus familiares en el pas de ori-
padres ancianos y enfermos) a los que no puede traer gen (lo cual no deja de ser una muestra de su generosi-
consigo, ni ir a visitar porque habra la imposibilidad dad y de la intensidad de sus vnculos). El resultado es
del retorno a Espaa al no tener papeles. Por otra parte, que tienden a comer alimentos de baja calidad con mu-
el inmigrante, tampoco puede volver con el fracaso a chas grasas saturadas, bajo ndice de protenas A esto
cuestas de no haber podido salir adelante en la migra- se le ha de aadir que, con frecuencia, no les es fcil re-
cin. Sin embargo, esta situacin no afecta tan solo a los producir en la sociedad de acogida los hbitos alimenta-
sin papeles, ya que tambin hay inmigrantes que no rios saludables que tenan en la sociedad de origen.
pueden traer a su pareja y a sus hijos por otras causas co- Tambin se ha de tener en cuenta que puede existir una
mo, por ejemplo, porque aunque tengan papeles no tie- interrelacin entre subalimentacin y fatiga, cefaleas
nen los requisitos econmicos bsicos que se requieren sntomas a los que ms adelante haremos referencia
para autorizar la reagrupacin familiar: si se trabaja en c. 2. La vivienda es otro gran problema de este colec-
condiciones de explotacin es muy difcil tener el nivel tivo de personas. Como es sabido, si ya los inmigrantes
de vida y de vivienda que se requiere para que el nota- con una situacin regularizada tienen dificultades para
rio autorice la llegada de los familiares. Y por otra parte encontrar vivienda (por los prejuicios de los autcto-
an tenemos constancia de casos en los que poseyendo nos, y tras el atentado de marzo de 2004 en la estacin
papeles y teniendo el nivel de vida requerido se pone a Atocha de Madrid; esto es especialmente notorio con
los inmigrantes todo tipo de pegas para evitar la reagru- los magrebes), los que no estn regularizados tan slo
pacin familiar. pueden acceder a la vivienda dependiendo totalmente
La soledad forzada es un gran sufrimiento. Se vive so- de otras personas, con alto riesgo de padecer abusos. No
bre todo de noche, cuando afloran los recuerdos, las ne- es extrao encontrar casos de gran explotacin en vi-
cesidades afectivas, los miedos Adems los inmigran- viendas en las que se hacinan muchos inmigrantes a
tes provienen de culturas en las que las relaciones fami- precios abusivos. Se sabe que el hacinamiento es un fac-
liares son mucho ms estrechas y en las que las perso- tor de tensin y de estrs. (Se calcula que el espacio vi-
nas, desde que nacen hasta que mueren, viven en el tal que necesita una persona no debe ser inferior a 15
marco de familias extensas que poseen fuertes vnculos metros cuadrados, espacio que va mucho ms all de lo
de solidaridad, por lo que les resulta an ms penoso so- que tiene la vivienda de estas personas) A estas situacio-
portar en la migracin este vaco afectivo. nes habra que aadir el relevante colectivo que habita
Este duelo tiene que ver con los vnculos y el apego, en infravivienda (vivienda a la que le faltan elementos
con el dolor que producen las separaciones. bsicos como techo, alguna pared, etc.) o sencillamente
vive en la calle (al menos durante cierto tiempo).

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


Emigrar en situacin extrema: el Sndrome del inmigrante con estrs crnico y mltiple (Sndrome de Ulises) 107

d. El miedo
En cuarto lugar encontramos el duelo por los peligros
fsicos relacionados con el viaje migratorio (las pateras,
los yolos, los camiones, etc.), las coacciones de las ma-
fias, las redes de prostitucin, etc. Adems, en todos los
casos el miedo a la detencin y expulsin (en Espaa se
expulsa a un inmigrante cada 5 minutos, segn datos
oficiales), a los abusos
Se sabe que el miedo fsico, el miedo a la prdida de
la integridad fsica tiene efectos mucho ms desestabili-
zadores que el miedo de tipo psicolgico, ya que en las
situaciones de miedo psquico hay muchas ms posibi-
lidades de respuesta que en las de miedo fsico. A nivel
biolgico sabemos que el miedo crnico e intenso fija
las situaciones traumticas a travs de la amgdala y da
lugar a una atrofia del hipocampo (en veteranos de la
guerra de Vietnam o en personas que han sufrido en la
infancia abusos sexuales se ha detectado hasta un 25%
de prdida). Tambin habra prdidas neuronales en la
corteza rbito-frontal. Sabemos que a travs de un cir-
cuito estn interconectada la amgdala, los ncleos no-
radrenrgicos y la corteza prefrontal, reas muy impor-
tantes en la vivencia de las situaciones de terror(16).
Adems, se sabe que el estrs crnico da lugar a una
potenciacin del condicionamiento del miedo, tanto
sensorial como contextual, respondindose con miedo
ante las situaciones de estrs futuras. Este dato es impor-
tante en los pacientes con Sndrome de Ulises ya que se
hallan sometidos a mltiples estresores que les reacti-
van las situaciones de terror que han sufrido anterior-
mente.
Una de las situaciones de miedo ms visibles y cono-
cidas actualmente en Espaa por la opinin pblica es
el viaje en pateras en la zona del estrecho y en Canarias.
La asociacin de amigos y familiares de las vctimas de
la inmigracin clandestina (AFVIC) habla de unos 4000
muertos en el Estrecho de Gibraltar desde 1994 en que
lleg la primera patera. Como se ha dicho a veces el es-
trecho se ha convertido en una gran fosa comn. Re-
cientemente los colectivos que llegan en patera se han
ampliado incluso a inmigrantes de Latinoamrica y
Asia. Los viajes cada vez son ms largos, ms caros, en
peores condiciones (para burlar la vigilancia del SIVE, el
Servicio Integral de Vigilancia Exterior) y, lgicamente,
mucho ms peligrosos. El ao 2003 la Unin Europea portado y que se quedarn solos aqu. Y en este caso ob-
ha puesto en marcha la denominada Operacin Ulises viamente no estamos hablando de fantasas infantiles
(en este punto han venido a darnos la razn al denomi- de abandono y persecucin en el sentido kleiniano, si-
nar a estos inmigrantes Ulises tal como nosotros lo ha- no de realidades bien objetivables, es decir de autnticas
cemos). Sin embargo, situaciones de peligro se dan tam- situaciones traumticas.
bin en otras zonas del mundo y as, por ejemplo, en El miedo se halla relacionado con la vivencia de si-
Amrica, en la frontera Mxico-USA, la situacin es an tuaciones traumticas, con los peligros para la integri-
mucho peor y se calcula que mueren al menos 1000 per- dad fsica. De todos modos, la desesperacin puede ms
sonas al ao, unas 3 al da que el miedo y estas personas, siguen llegando.
De todos modos, sabemos que la mayora de los in- Esta combinacin de soledad, fracaso en el logro de
migrantes llegan por otras vas. Podramos decir que no los objetivos, vivencia de carencias extremas, y terror se-
vienen muchos en patera, pero que s muchos mueren ran la base psicolgica y psicosocial del Sndrome del
as. Otros inmigrantes llegan en grupos organizados, Inmigrante con Estrs Crnico y Mltiple (Sndrome de
demasiado organizados, podramos decir: son reclui- Ulises).
dos en pisos, lonjas Viven amenazados, con docu-
mentacin falsa, chantajeados por las mafias, las con- 1.2. Factores que potencian el efecto de los
tection man. estresores del Sndrome del Inmigrante con estrs
El miedo es perceptible tambin en los nios inmi- crnico y mltiple (Sndrome de Ulises)
grantes cuyos padres no tienen papeles. Vemos incluso
nios asustados porque sus padres se retrasan apenas un Estos estresores se hallan, adems, potenciados por
rato en llegar a casa y ya piensan que quizs los han de- toda una serie de factores:

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


108 J. Achotegui

a. La multiplicidad: no es lo mismo padecer uno que trabajo clandestino se habla muy poco, sabe usted? No
muchos estresores. Los estresores se potencian. Ya he- es fcil responder cuando te dicen algo as! Habra que se-
mos sealado en el apartado anterior: soledad, fracaso, alar tambin que hay dos palabras que estas personas
miedo utilizan con mucha frecuencia: sufrimiento y vida.
b. La cronicidad: no es lo mismo padecer una situa- g. El crculo se cierra si adems la persona comienza
cin de estrs unos das o unas semanas que padecerla ya a tener una serie de sntomas como ocurre al padecer
durante meses o incluso aos. El estrs es acumulativo. este Sndrome y las fuerzas para seguir luchando co-
Muchos de estos inmigrantes desarrollan autnticas odi- mienzan a fallarle. El inmigrante padece en este caso to-
seas que duran aos. Podemos decir que ms que tener da una sintomatologa que tiene un efecto incapacitan-
un mal da, tienen una mala vida. te. Se halla inmerso en un terrible crculo vicioso. Como
c. La intensidad y la relevancia de los estresores: lgica- seala Z. Domic(10) estas personas tienen la salud como
mente hacemos referencia a estresores lmite, a un es- uno de sus capitales bsicos y lo comienzan a perder.
trs crnico mltiple y extremo. No es lo mismo el es- h. A toda esta larga cadena de dificultades se ha de
trs de un atasco de trfico, o de unos exmenes (que aadir por desgracia an una ms: el sistema sanitario,
son algunos de los estresores que suelen utilizarse como que debera ayudar a estas personas no siempre los
referencia en los medios acadmicos), que la soledad atiende adecuadamente:
afectiva, las vivencias de terror, que son estresores de hay profesionales que por prejuicios, por descono-
una gran intensidad y relevancia emocional. cimiento de la realidad de los inmigrantes, incluso por
d. La ausencia de sensacin de control: si una persona racismo, desvalorizan la sintomatologa de estas perso-
padece estrs pero conoce la manera de salirse de l nas;
reacciona de modo ms sereno que cuando no ve la sa- otras veces esta sintomatologa es errneamente
lida al tnel en el que se halla inmerso. Hay un experi- diagnosticada como trastornos depresivos, psicticos,
mento clsico en el que se somete a una situacin de enfermos orgnicos recibiendo tratamientos inade-
ruido intenso a dos grupos de personas: un grupo con la cuados que se convierten en un nuevo estresor (aparte
posibilidad de controlarlo cuando lo desea y el otro sin del gasto sanitario innecesario que conlleva).
poder controlarlo. Obviamente, el grupo que poda con-
trolar el estrs tena menos alteraciones a nivel de la an-
siedad, tensin arterial, etc.(18). 2. Clnica del Sndrome de Ulises
e. La ausencia de una red de apoyo social. Porque, qu
organismos se hacen cargo de estos inmigrantes? Dado Al hacer referencia al Sndrome de Ulises hay que te-
que estas personas no existen a nivel legal, hay muchas ner en cuenta que actualmente es utilizado en dos acep-
ms dificultades para que puedan ser sujetos de ayudas. ciones:
Por otra parte, como es sabido, a mayor cronicidad de Lo que se denominara Sndrome Especfico, Sn-
una problemtica hay tambin un menor manteni- drome de Estrs Crnico y Mltiple, diferenciado de
miento de las redes de apoyo. De todos modos, tal co- otras alteraciones que pueden ser consecuencia de vivir
mo han sealado J. Aguilar(7) o E. Gmez Mango(13), los estresores sealados. Es este el sentido en el que lo
estos pacientes en realidad son ms viajeros que inmi- utilizo en este trabajo.
grantes, porque en la situacin en la que se encuentran, Lo que se denominara Sndrome General, como el
an no han acabado de llegar a la sociedad de acogida. conjunto de todos los sntomas que aparecen en los in-
An no se han instalado, siguen de viaje. migrantes que viven situaciones extremas (sean depre-
f. Hay que tener en cuenta que a estos estresores se- siones, psicosis) y que incluira tambin dentro de l el
alados se le han de aadir los estresores clsicos de la Sndrome Especfico. Este planteamiento relaciona el
migracin: el cambio de lengua, de cultura, de paisaje, nivel de estrs lmite que viven estas personas con todas
magnficamente estudiados por Francisco Calvo(9), Jor- las alteraciones psicopatolgicas que presentan, sean
ge Tizn y colab.(17), Len y Rebeca Grinberg(14) en- del tipo que sean.
tre otros. En definitiva, los duelos clsicos de la migra- El Sndrome del inmigrante con estrs crnico y ml-
cin que, por supuesto, siguen estando ah, y que son tiple Sndrome Especfico, se caracteriza por ser una com-
tambin fundamentales para el bienestar psicolgico de binacin de toda una serie de estresores que ya hemos se-
la persona que emigra, pero que en la migracin actual alado y de toda una serie de sntomas que describiremos
a la que estamos haciendo referencia, han quedado re- a continuacin. Esta sintomatologa es muy variada y co-
legados en segundo lugar a pesar de su importancia por rresponde a varias reas de la psicopatologa.
los nuevos estresores lmite a los que hemos hecho refe-
rencia. En otros trabajos(1, 2, 3) he agrupado estos due- a. Sintomatologa del rea depresiva
los bsicos en 7 reas: familia y amigos, lengua, cultura, Los sntomas que veramos con ms frecuencia se-
tierra, estatus social, contacto con el grupo nacional y ran:
riesgos fsicos. Tristeza: expresa el sentimiento de fracaso, de inde-
Como ejemplo de esta nueva situacin, un inmigran- fensin aprendida, de desistimiento ante los duelos
te al que preguntbamos acerca del aprendizaje de la nue- complicados a los que debe hacer frente el inmigrante
va lengua nos deca: Cuando se vive escondido, en el en situacin extrema. Dado que sabemos desde los tra-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


Emigrar en situacin extrema: el Sndrome del inmigrante con estrs crnico y mltiple (Sndrome de Ulises) 109

bajos de Ekmann en los 70 que la expresin facial de que expresara el enorme esfuerzo, la lucha que supone
las emociones bsicas es universal, la tristeza es fcil- afrontar las adversidades que conlleva emigrar en estas
mente perceptible en la anamnesis de personas de cual- condiciones, con todos estos estresores.
quier cultura, aunque este mismo autor seala que hay Preocupaciones excesivas y recurrentes: se hallan en re-
casos como por ejemplo el de la cultura japonesa en lacin a la extrema complejidad y dificultad de la situa-
la que es ms difcil de valorar ya que en esta sociedad cin en la que se encuentran estos inmigrantes extraco-
se considera que no sonrer es una descortesa social por munitarios. Hay un enorme acmulo de sentimientos
lo que se oculta mucho la expresin facial de la tristeza. contrapuestos, que cuesta integrar. Se requiere una gran
Llanto: en estas situaciones lmite lloran tanto los capacidad de insight para entender tantas emociones. El
hombres como las mujeres, a pesar de que los hombres inmigrante ha de tomar muchas y graves decisiones, a
ha sido educados en casi todas las culturas en el con- veces en muy poco tiempo y con escasos medios de an-
trol del llanto. Una expresin de esta dificultad de los lisis, lo cual conlleva una enorme tensin.
hombres de estas culturas sera que a veces se refieren Como deca muy grficamente un paciente: es co-
a llorar eufemsticamente diciendo que les sale agua mo si tuviera la centrifugadora dentro de la cabeza, tra-
por los ojos o que lloran por dentro. Por otra parte en bajando todo el da. Obviamente estas preocupaciones
la tradicin islmica el llanto no est bien visto y el recurrentes y obsesivas favorecen la aparicin del in-
dolor se expresa ms en forma de gemidos. La interpre- somnio, ya que para conciliar el sueo es bsico lograr
tacin de que el llanto se de tanto en hombres como un estado de relajacin.
en mujeres radicara en que ante una situacin tan l- Irritabilidad: la irritabilidad no es un sntoma tan
mite, incluso las barreras de tipo cultural quedaran en frecuente como los anteriores. De todos modos se ha de
segundo lugar. tener en cuenta que tiende a expresarse menos en inmi-
Culpa: se expresa con menor frecuencia e intensi- grantes procedentes de culturas orientales que contro-
dad en culturas no occidentales, en las que no se consi- lan ms la expresin de las emociones (consideran que
dera que el ser humano es el centro del mundo, sino expresar una emocin es una forma de coaccionar a los
que forma parte de todo el conjunto de la naturaleza. otros); de suyo, la cultura occidental es una de las ms
Desde la perspectiva kleiniana(15) podramos decir que asertivas. Este sntoma se ve ms en menores. La irrita-
en las culturas tradicionales se dara ms una culpa del bilidad es frecuente en las bandas juveniles. Se ponen
tipo paranoide, ligada al temor al castigo. En la culpa bravos, como dicen los ecuatorianos.
paranoide la persona no est preocupada por el dao Insomnio: las preocupaciones recurrentes e intrusi-
que ha infligido al otro, por el mal que ha causado, si- vas dificultan el dormir. La noche es el momento ms
no que est afectada por el temor al castigo que teme re- duro: afloran los recuerdos, se percibe con toda su cruel-
cibir por su accin inadecuada. (En la culpa depresiva el dad la soledad, el alejamiento de los seres queridos, la
sentimiento bsico es el sufrimiento por haber hecho magnitud de los problemas a los que debe hacerse fren-
dao al otro, el remordimiento, el sentimiento de pena te. No hay estmulos externos que puedan distraer a la
por el mal que se ha causado). Tal como sealaremos persona de sus preocupaciones, recuerdos, etc. Adems,
posteriormente esta culpa paranoide se relaciona con el se pone en marcha la ansiedad de anticipacin que fa-
pensamiento mgico y la hechicera vorece que el inmigrante que comienza a tener proble-
Se sabe que se da el doble de sentimiento de culpa en mas para dormir asocie el acostarse con una situacin
los pacientes depresivos occidentales que en los pacien- de tensin y por lo tanto no se relaje lo suficiente como
tes de otras culturas. Los pacientes pakistanes miran para poder conciliar el sueo, y de ese modo se va ins-
asombrados (a veces hasta sonren) cuando se les pre- taurando el insomnio, con lo que se crea un crculo vi-
gunta si tienen sentimientos de culpa. Sin embargo, no cioso, un condicionamiento. A nivel biolgico se podra
es extrao que un latinoamericano se considere muy explicar el insomnio desde la perspectiva de que el in-
culpable de casi todo lo que le est pasando, en el otro cremento de catecolominas y glucocorticoides a que da
extremo del pndulo del sentimiento de culpa lugar el estrs favorece el arousal, la excitacin que im-
Ideas de muerte: a pesar de la gravedad de los facto- pide la relajacin para poder dormirse.
res estresantes, estas ideas no son frecuentes en estos in- El insomnio de los inmigrantes se agrava adems por
migrantes. En general, el inmigrante posee una gran ca- las psimas condiciones de las viviendas que habitan:
pacidad de lucha que le hace querer ir hacia delante in- ambientes hmedos, excesivamente calurosos en vera-
cluso en contextos muy adversos. Puede tener senti- no y fros en invierno, la existencia de ruidos, mala ven-
mientos de tristeza pero an conserva una esperanza tilacin, etc. Todo esto cuando no estn simplemente
que le impulsa a desear seguir viviendo. Una ecuatoria- en la calle, claro. Entonces se ha de aadir el miedo a los
na nos deca: Pero cmo voy a tener ideas de muerte robos, las agresiones, la polica que los puede expulsar
si tengo dos hijos pequeos esperndome en Amrica!. etc. La noche en la calle es insegura. As, en el ao 2002,
Esta persona estaba llena de sentimientos de vida. Sin en Almera un grupo de inmigrantes que se guareca en
embargo, en los menores adolescentes, dada su mayor la estacin de autobuses fue atacado por grupos xenfo-
impulsividad, s que se daran con ms frecuencia ideas bos con el resultado de un muerto y varios heridos
de muerte e intentos de autolisis, en determinados mo-
mentos de gran desesperacin que viven. c. Sintomatologa del rea de la somatizacin
En la mayora de las culturas de origen de los inmi-
b. Sintomatologa del rea de la ansiedad grantes se considera que la mente y el cuerpo no estn
La sintomatologa del rea de la ansiedad es una de separados. En las culturas de los inmigrantes lo mental
las ms importantes de este cuadro clnico. Entre sus y lo fsico se expresan de modo combinado, es decir el
sntomas destacaramos: que aparezcan sntomas somticos no impide la expre-
Tensin, nerviosismo: es un sntoma muy frecuente sin psicopatolgica, no son por lo tanto pacientes ale-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


110 J. Achotegui

xitmicos, que rehuyan lo emocional, a pesar de que tie- que Ulises le dice a Polifemo que su nombre es Nadie).
nen una fuerte expresin somatizada. As, no es infrecuente encontrar casos de menores que
Destacan entre los sntomas somatomorfos sobre to- han pasado por numerosos centros tutelados en los que
do las cefaleas y la fatiga, que son sntomas frecuentes dan un nombre diferente en cada lugar. Cul es el ver-
tambin en la clnica de los autctonos, pero no tanto dadero? Al final quizs ya ni ellos lo saben. Estos pacien-
en personas jvenes ya que estos sntomas (al igual que tes hacen comentarios muy expresivos. Un paciente de-
el insomnio) suelen presentarse a ms edad... Tambin ca: No s si voy o vengo, y otro: No s lo que quie-
son frecuentes otras somatizaciones, especialmente de ro, pero lo quiero ya!.
tipo osteomuscular. En menor porcentaje se hallaran Tambin en la migracin en situacin extrema favo-
las molestias abdominales y an menos las torcicas. rece la confusin la existencia de muchas mentiras o
Las molestias osteomusculares se explicaran en relacin medias mentiras, fabulacin en las relaciones familia-
a las contracturas musculares que aparecen como res- res. El inmigrante apenas explica la verdad a los suyos
puesta al estrs. Especialmente son ms intensas en la para que no sufran por l. Y sus familias tambin se
zona de la espalda y las articulaciones, o como dicen guardan de explicarle los problemas que van surgiendo
muy grficamente algunos hispanoamericanos en las en el pas de origen. Al final todo ello potencia la con-
coyunturas. fusin y la desconfianza.
Cefalea: es uno de los sntomas ms caractersticos Tambin desde una perspectiva cultural se ha de te-
del Sndrome de Ulises, ya que se da en una proporcin ner en cuenta que en las culturas en las que ha habido
superior a la de los autctonos que viven situaciones de ms control sobre los ciudadanos se ve menos sintoma-
estrs. Las cefaleas que se ven en los inmigrantes son ca- tologa confusional y ms de tipo paranoide. As, por
si siempre de tipo tensional y van asociadas a las preo- ejemplo, hemos observado que los inmigrantes que pro-
cupaciones recurrentes e intrusivas intensas en que el ceden de los pases de la antigua Unin Sovitica suelen
inmigrante se halla sumido. Las molestias con frecuen- tener menos tendencias confusionales y ms de tipo pa-
cia se concentran en la zona frontal y en las sienes. Des- ranoide
de una perspectiva psicoanaltica podran estar ligadas a Sin embargo, no es fcil evaluar estos sntomas con-
la utilizacin de la defensa de la negacin (muy frecuen- fusionales a nivel transcultural; recordemos que hay
te en el duelo migratorio extremo), al resultarles, a pe- culturas que tienen una idea del tiempo circular y no li-
sar de todo, ms soportable el dolor de cabeza que el se- neal. Un ejemplo de las dificultades culturales que se
guir pensando en tantos problemas y adversidades. pueden dar en la exploracin de estos sntomas es que
Fatiga: la energa se halla ligada a la motivacin y la despersonalizacin es difcil de valorar en culturas
cuando la persona durante largo tiempo no ve la salida que poseen otra imagen del yo, del sujeto, como las
a su situacin hay una tendencia a que disminuyan las orientales, donde las terapias se plantean contra el yo.
fuerzas. Este sntoma se da en todos los pacientes que Desde una perspectiva psicoanaltica la confusin se
sufren el Sndrome aunque en menor grado en aquellos hallara relacionada con la frecuente utilizacin de la
que llevan poco tiempo en el pas de acogida. defensa de la negacin en situaciones extremas, que, co-
Es evidente que con este gran cansancio estos pacien- mo seala M. Klein(15), favorece la fragmentacin de
tes difcilmente puedan ser diagnosticados de manacos. los objetos. Desde una perspectiva biolgica puede ex-
Ms bien se quejan de hallarse sin energa. Este cansan- plicarse la confusin desde la perspectiva de la respues-
cio se hallara relacionado con otros sntomas ya descri- ta al estrs crnico ya que el cortisol acta sobre el hi-
tos como el insomnio, la cefalea, pocampo (produciendo alteraciones de la memoria) as
Estos sntomas somticos pueden cambiar, no son ra- como sobre las reas corticales(16).
dicalmente fijos. Sobre todo el insomnio que suele ser el
primero que remite cuando el inmigrante mejora con el e. Interpretacin cultural de la sintomatologa
tratamiento. El sntoma ms rebelde suele ser la cefalea. En muchos casos el inmigrante interpreta desde la
De todos modos pueden aparecer posteriormente snto- cultura tradicional de su pas de origen lo que le va ocu-
mas que antes no haban aparecido. rriendo en la migracin. Los inmigrantes interpretan
A nivel psicosomtico es importante tambin obser- sus desgracias como una mala suerte provocada por la
var que estas personas estn casi siempre envejecidas brujera, la magia, la hechicera, etc... Hemos atendido
por todo el sufrimiento que padecen. muchos casos de personas que interpretaban sus snto-
mas como castigos por incumplir normas sociales de sus
d. Sintomatologa del rea confusional grupos: haber rechazado casarse con la pariente desig-
Hay sensacin de fallos de la memoria, de la aten- nada por la familia, no estar presente en la muerte de
cin, sentirse perdido, incluso perderse fsicamente, ha- los padres, etc. En la medicina tradicional se considera
llarse desorientados a nivel temporal etc. que quien ha ofendido a alguien o infligido una norma
Habra numerosos aspectos que favoreceran la apari- puede ser vctima de la brujera por parte de las perso-
cin de sintomatologa de tipo confusional. La confu- nas que se han sentido ofendidas.
sin podra estar ligada a la necesidad de tener que es- Sin embargo, no por ello estos inmigrantes dejan de
conderse, hacerse invisibles, para no ser retenidos, repa- ver la importancia que tienen los factores sociales y po-
triados (en definitiva el famoso episodio de la Odisea en lticos en su situacin. Como nos dijo una vez un afri-

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Emigrar en situacin extrema: el Sndrome del inmigrante con estrs crnico y mltiple (Sndrome de Ulises) 111

cano: Mire usted, a m el mal de ojo tambin me lo han


echado las leyes de este pas.
El psicoanlisis relaciona la magia con la omnipoten-
cia del pensamiento. Freud(12) plante que se halla li-
gada a funcionamientos de tipo obsesivo y manaco co-
mo respuesta primitiva a la ansiedad
Esta interpretacin de la sintomatologa desde la
perspectiva de las tradiciones mgicas conllevar que la
intervencin psicolgica deba tener en cuenta la cos-
movisin del paciente obligando al terapeuta occidental
a descentrarse culturalmente a la hora de efectuar la
intervencin teraputica. Es muy importante acercarse a
estas vivencias del paciente con respeto y atencin. Pe-
ro no es fcil explorarlas porque estas personas se sien-
ten rechazadas por la cultura autctona y esconden es-
te tipo de vivencias. Una buena forma de acercarse a es-
tos temas es preguntarles si creen que han tenido mala
suerte. A partir de este punto es posible continuar el di-
logo y profundizar en el tema
Finalmente, y para terminar este apartado de clnica,
sealaremos que desde la perspectiva de la evolucin
del cuadro hemos visto que estos pacientes presentan
variablidad temporal en sus sntomas. Hay temporadas
en las que estn mejor y luego recaen, seguramente en
relacin al contexto cambiante en el que se encuentran,
a la ayuda que reciben y a las defensas que utilizan (as,
por ejemplo, a veces, la defensa de la negacin puede
disminuirles la ansiedad temporalmente).
En nuestra experiencia, el Sndrome del Inmigrante
con estrs crnico y mltiple, el Sndrome Especfico,
tendra algunas variantes: as, segn el nmero o la in-
tensidad de los sntomas se podra clasificar como par-
cial o completo, y segn los estresores se podra clasifi-
car en mayor, si se dan todos los estresores del cuadro, especfico, aunque hay sintomatologa del rea depresi-
y en menor, si tan slo se dan algunos(4, 5, 6). va, que es adems muy relevante, faltan toda una serie
de sntomas bsicos de la depresin estndar. La sinto-
matologa depresiva presente en el cuadro es ante todo
3. Discusin la tristeza y el llanto. De todos modos, fenomenolgica-
mente, no es la tristeza de un cuadro depresivo standar,
Un aspecto muy importante de la delimitacin clni- es ms la tristeza de un duelo complicado, difcil, de un
ca de un cuadro es su diferenciacin con otros cuadros pesar intenso, ms en la lnea de la desolacin, magn-
de la psicopatologa con los que posee elementos en co- ficamente descrita por Ignacio de Loyola o Hannah
mn o que son prximos. Obviamente no es fcil ubi- Arendt, que en la tristeza del depresivo en el sentido cl-
car esta sintomatologa a nivel nosolgico. A nivel del nico.
diagnstico diferencial ms elemental es evidente que el En estos inmigrantes faltan sntomas muy importan-
cuadro no tendra nada que ver con el Trastorno por Es- tes en la depresin, como la apata, ya que es consustan-
trs Agudo porque su caracterstica definitoria (va en el cial con el concepto mismo de depresin el hecho de
nombre) es que es crnico. Tampoco se tratara de un que la persona no tiene ganas de ir adelante. Estos inmi-
cuadro de duelo segn el DSM-IV-TR porque no tiene grantes quieren hacer cosas, estn deseosos de luchar,
que ver con la elaboracin de la muerte de un ser queri- pero no ven ningn camino (y no por que deformen la
do. realidad). En el episodio depresivo, como describe el
Desde la perspectiva de la diferenciacin con otros DSM-IV-TR casi siempre hay prdida de intereses.
cuadros ya he sealado tambin que no se trata de un Y tambin se dan con menos frecuencia los pensa-
trastorno depresivo (por la ausencia de apata, ideas de mientos de muerte. Estas personas estn ms bien llenas
muerte, culpa, baja autoestima, etc.), ni, por supuesto, de pensamientos de vida que de pensamientos de muer-
se trata de una psicosis, Es decir, estamos en otra rea de te. Piensan en sus hijos, en sus familias Sin embargo,
la psiquiatra, la de los trastornos adaptativos, por es- tambin el DSM-IV- TR seala que en la depresin son
trs... De todos modos esta sintomatologa se halla tam- frecuentes los pensamientos de muerte. Asimismo,
bin ms all de lo descrito como Trastorno Adaptativo mantienen la autoestima.
ya que esta situacin de estrs crnico y lmite supera Por todo ello, consideramos que difcilmente se puede
las capacidades de adaptacin al estrs de los seres hu- catalogar este cuadro como un cuadro depresivo, a no ser
manos. Veamos con ms detalle estos planteamientos. que lo incluyamos en la categora de atpico, pero la au-
sencia de algunos sntomas bsicos de los trastornos de-
a. Diagnstico diferencial con los trastornos depresivos presivos hace poco rigurosa dicha adscripcin. Aparte de
Tal como hemos sealado, en el Sndrome de Ulises que este tipo de categoras son de muy poca utilidad.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


112 J. Achotegui

Podemos decir que estas personas estn cadas, pero ciedad actual se divide entre los que estn dentro del sis-
no vencidas. tema y los que estn fuera. Y obviamente los candidatos
a padecer el Sndrome que describimos se hallan clara-
b. Diferenciacin con los trastornos adaptativos mente fuera del sistema. Es por ello que tienen pocas
Autores como Beiser(8) han hecho referencia a que posibilidades de adaptarse. Podramos hablar en este
existe un trastorno adaptativo especfico de los inmi- sentido ms bien de un Sndrome A-adaptativo. De un
grantes. Y este planteamiento, que ya result polmico trastorno A-adaptativo.
en su momento, poda quizs ser cierto para las migra- De todos modos s que nos podemos plantear que
ciones del siglo XX que llegaban con papeles y a los que existe un continuum entre el Trastorno Adaptativo y el
se les permita la reagrupacin familiar, pero conside- Sndrome de Ulises. Porque hay un punto en el que los
ramos que la situacin de la mayora de los inmigrantes problemas de adaptacin, sobre la base de aadir ms y
extracomunitarios del siglo XXI es muy diferente y mu- ms dificultades se pasan de rosca y se convierten en
cho ms dramtica por lo que no encajara en este diag- otra cosa. Dnde se halla este punto no es nada fcil de
nstico. delimitar.
En relacin a los estresores el DSM-IV-TR seala que
los Trastornos adaptativos se caracterizan por un males- c. Diferenciacin con
tar superior al esperable, dada la naturaleza del estresor el Trastorno por Estrs Post-traumtico
identificable. En el caso de los inmigrantes a los que ha- El cuadro que hemos descrito tiene en algunos aspec-
cemos referencia, en primer lugar no habra un estresor tos similitudes con el Trastorno por Estrs Post-traum-
sino muchos y, adems, se caracterizan por poseer una tico. Sin embargo, consideramos que, en todo caso, es
dimensin fenomenolgica radicalmente diferente: lu- una parte del Sndrome de Ulises, que va ms all de es-
cha por la supervivencia, terror Es decir estamos ha- te trastorno descrito por el DSM-IV.
ciendo referencia a unos estresores de gran intensidad y Siguiendo al DSM-IV-TR vemos que la caracterstica
de otra dimensin cualitativa. Hay, en nuestra opinin, esencial de trastorno es la aparicin de sntomas carac-
una clara diferenciacin entre el Trastorno adaptativo y tersticos que sigue a la exposicin de un acontecimien-
el Sndrome de Ulises ya que evidentemente el malestar to estresante y extremadamente traumtico y donde el
de los inmigrantes que viven estos estresores lmite pue- individuo se ve envuelto en hechos que representan un
de decirse sin ningn temor a equivocarse que es todo peligro real para su vida o cualquier otra amenaza para
menos superior al esperable. Es obvio que es ms nor- su integridad fsica. Cuando hemos hecho referencia al
mal estar mal en dichas circunstancias, cuando todo fa- estresor miedo, terror, es evidente que en los pacientes
lla alrededor, que ser insensibles a lo que se vive. Podra- con sndrome de Ulises este se da. Pero el DSM-IV-TR no
mos decir que en el trastorno adaptativo el sujeto se to- aade todos los otros estresores, y adems de gran in-
ma sus problemas a la tremenda y que en el Sndrome tensidad, que padecen los inmigrantes. As, la soledad,
de Ulises los problemas son tremendos y el sujeto se los el sentimiento de fracaso, la lucha por la supervivencia
toma pues como son. no tienen nada que ver con el concepto de trastorno de
En nuestra opinin la situacin de estrs crnico y estrs post-traumtico en s mismo y sin embargo, son
mltiple que hemos descrito en los inmigrantes no for- factores esenciales en el Sndrome de Ulises. Otra dife-
mara parte de los Trastornos adaptativos porque el es- rencia radicara en que en el Trastorno por estrs post-
trs que padecen va ms all de lo adaptativo. Cuando trauntico, a diferencia del Sndrome que describimos,
alguien no tiene papeles, acceso al trabajo, contacto con hay apata y baja autoestima.
los seres queridos qu ms quisieran estas personas La parte comn al Trastorno por estrs post traum-
que poder adaptarse. Por desgracia no tienen medios pa- tico proviene de la respuesta al miedo, un estresor muy
ra superar los problemas a los que se enfrentan, dado importante, tal como ya hemos sealado.
que no los controlan.
De la misma manera que el estrs agudo, por la ex- e. Discusin sobre el diagnstico diferencial
cepcionalidad y la gravedad de la situacin, no es lo El Sndrome que describimos es un trastorno caracte-
mismo que el Trastorno adaptativo, el estrs crnico, l- rizado por tener estresores muy especficos y de gran in-
mite, tampoco lo es. Y, evidentemente, estamos ante un tensidad, as como por poseer una constelacin de sn-
cuadro que est ms all del Trastorno adaptativo por- tomas. Si una persona tiene todos los sntomas del Sn-
que si, haciendo una comparacin mdica, 38 grados de drome pero no es inmigrante, obviamente no se le pue-
temperatura (en el smil, el Trastorno adaptativo) es fie- de diagnosticar este trastorno. Como no se puede diag-
bre, 40 grados de temperatura (este Sndrome del inmi- nosticar mobbing a alguien que no trabaja o de Trastor-
grante con estrs crnico y mltiple) no puede no serlo, no por estrs postraumtico a alguien que nunca ha vi-
si nos guiamos por una mnima lgica racional. vido ningn sobresalto.
Estas personas no pueden adaptarse porque se hallan As como en relacin a los estresores existe mucha
fuera del sistema, out. Desde esta perspectiva son suge- unanimidad en su valoracin, en relacin a la sintoma-
rentes las aportaciones de Alain Touraine que sostiene tologa derivada existiran, tal como ya hemos sealado,
que mientras antes la sociedad se divida en los que es- dos corrientes: una, que ceira el Sndrome al cuadro
taban arriba y los que estaban abajo, cada vez ms la so- que hemos descrito hasta aqu, el Sndrome Especfico,

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


Emigrar en situacin extrema: el Sndrome del inmigrante con estrs crnico y mltiple (Sndrome de Ulises) 113

y otra que lo ampliara a todo el conjunto de sintoma- que entiende la salud como estado de bienestar fsico,
tologa (sea del tipo que sea, depresiva, psictica, etc.) mental y social, estos inmigrantes en situacin extrema
que expresaran los inmigrantes que viven estos estreso- tienen un amplio conjunto de sntomas que se encuadran
res lmites, lo que se denomina el Sndrome General. claramente en la denominacin de Sndrome. Sin embar-
De todos modos sabemos que no todas las personas go, ante el reconocimiento de los problemas psicolgicos
que viven las situaciones de estrs lmite que describi- de los inmigrantes ocurre algo muy parecido a lo que ocu-
mos padecen el trastorno, es decir que hay inmigrantes rre con los padecimientos de la mujer, o de las minoras:
que aguantan, lo que no sabemos si ser indefinidamen- se tiende a tener una visin prejuiciada y desvalorizadora
te. Tampoco conocemos an con precisin qu factores de esta sintomatologa desde ciertos planteamientos de la
de proteccin o de vulnerabilidad existen respecto de psiquiatra que carecen de sensibilidad ante estas realida-
este trastorno. des sociales. As, a nivel de gnero existe una clara discri-
Por otra parte diagnosticar teniendo en cuenta los minacin hacia la mujer desvalorizndose trastornos co-
factores ambientales, las situaciones de estrs crnico, mo la fibromialgia y la fatiga crnica.
tal como se est haciendo actualmente con otros cua- Somos conscientes de que existen sesgos en el diag-
dros como el burn-out, el mobbing, el sndrome de absti- nstico en relacin al gnero, la etnia, la clase social y
nencia, etc., pensamos que es positivo porque el estrs pensamos que la problemtica en salud mental de estos
es sin duda una de las problemticas bsicas en salud inmigrantes se halla tambin discriminada.
mental aunque an es poco tenida en cuenta. Tal como
hemos sealado en la introduccin postulamos que
existe una relacin directa e inequvoca entre los estre- Conclusin
sores lmite que viven estos inmigrantes y la sintomato-
loga clnica de este cuadro. Los problemas de los sectores marginados y las mino-
En relacin a la denominacin de Sndrome se ha de ras son sistemticamente desvalorizados. Si toda esta
sealar que es meramente descriptiva y que proviene de larga serie de sntomas psiquitricos que hemos descri-
su acepcin ms simple: conjunto de sntomas. Y es obvio to en vez de afectar a mujeres negras pobres e inmigran-
que estos inmigrantes presentan un buen nmero de ellos tes, afectaran a hombres blancos altos ejecutivos seran
(ms de 10 en algunos casos), tal como ya he sealado. De sin duda tenidos en cuenta de otra manera. Como sea-
todos modos hay quien prefiere denominar a este cuadro l Frantz Fannon(11) existe una clara discriminacin
Mal de Ulises o Acongojamiento de Ulises... pero con- hacia los inmigrantes y las minoras. Tal como contun-
sidero que sin tener que recurrir a sealar que estas perso- dentemente escribi este psiquiatra antillano un negro
nas se hallan bien lejos de la definicin clsica de la OMS no es un hombre, un negro es un hombre negro

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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


Salud Mental y diversidad(es):
trabajar en red
Jos Leal Rubio
Psiclogo, Especialista en Psicologa Clnica. Psiconalista. Miembro de la Comisin Nacional de la Especialidad de Psicologa
Clnica, Ministerio de Sanidad. Ex-director de los Servicios de Salud Mental de Hospitalet de LlobregaT, Barcelona.
Trav. De dalt, 25-27 6 1 esc. C, 08024 Barcelona. Espaa. E-mail: joseleal@copc.es

Introduccin Era evidente, tambin, la insuficiencia de recursos de


apoyo a las personas desinstitucionalizadas cuya aten-

D
e entre los muchos retos a los que hemos de ha- cin recaa pesadamente sobre las propias familias cuyas
cer frente en el campo de la Salud Mental uno asociaciones apoyaban la reforma psiquitrica pero ex-
considerable es la bsqueda de modos de aten- presaban, a la vez, el exagerado peso que reciban. Segui-
cin que tengan en cuenta la diversidad de los compor- mos creyendo que es en ese sector donde an quedan por
tamientos humanos, con sus perturbaciones y la diver- construir recursos y articularlos adecuadamente.
sidad de los recursos de atencin cuya coordinacin es
necesaria para garantizar los cuidados necesarios.
En mayo de 1993, hace ya 12 aos*, iniciamos algu- 1. La reforma psiquitrica
nas reflexiones sobre el tema, en ocasin del Simposium
Internacional sobre Salud Mental y Servicios Sociales: La desinstitucionalizacin(4, 9, 6) (destruccin del
el espacio comunitario organizado por la AEN (Asocia- manicomio) y la dimensin comunitaria de la prctica
cin Espaola de Neuropsiquiatra) y el CIFA de la Di- fueron los dos pilares de la reforma psiquitrica y de la
putacin de Barcelona. atencin a la salud mental. La primera era necesaria por
Fue un tema pionero y muy nuevo, en especial, para razones teraputicas y por razones de dignidad; de recu-
los profesionales de la salud mental. Estbamos en el de- perar, de reconstruir en los pacientes la dignidad y los
sarrollo de la Reforma Psiquitrica y ya eran evidentes derechos de ciudadano, perdidos entre los muros que
las dificultades en la articulacin de los recursos necesa- haban sido creados ms para defender a la sociedad de
rios para la atencin a las personas con problemas de sa- los supuestos peligros de los enfermos que para procu-
lud mental y, en especial, en la atencin a aquellas que, rar a stos la atencin adecuada. La segunda, lo comu-
por su gravedad, tenan necesidad de articular prestacio- nitario, ha sido siempre la alternativa a las prcticas to-
nes sanitarias y sociales. talitarias y excluyentes(16).
La institucin manicomial, en tanto institucin to-
tal, de pretendida completud, reuna (o as lo deseaba)
* El presente texto est inspirado en la conferencia inaugural, en s misma todos los recursos que, en la vida normal,
revisada, de la jornada sobre: Salud Mental, Diversidad y Cul- estn distribuidos en el espacio comunitario, en el seno
tura: nuevos retos en las fronteras del saber y de la atencin,
organizada por la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra en
de una comunidad y cuya utilizacin nos obliga a mo-
2004. vernos creativamente por el mismo y a establecer vncu-

Resumen
De entre los muchos retos a los que hemos de hacer frente en el campo de la Salud Mental uno considerable es la bsqueda
de modos de atencin que tengan en cuenta la diversidad de los comportamientos humanos, con sus perturbaciones y la diver-
sidad de los recursos de atencin cuya coordinacin es necesaria para garantizar los cuidados necesarios. El trajo en red es una
herramienta indispensable para llevar a cabo esa tarea
Palabras clave: Salud Mental en la comunidad Redes Psiquiatra y sociedad

MENTAL HEALTH AND DIVERSITY: A WORK IN NET


Summary
To achieve a kind of professional assistance taking in account the diversity of the human behavior is one of the most impor-
tant challenges in the field of the Mental Health. It is necessary the coordination of the various resources to give the adecua-
te care. For these tasks the network model is the best option.
Key words: Community Mental Health Networks - Psychiatry and society

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI: 114-122


Salud Mental y diversidad(es): trabajar en red 115

los nuevos, nuevas relaciones, nue-


vos conocimientos(5). En realidad
funcionaba como una extraa snte-
sis de centro sanitario (al menos), re-
sidencia de servicios sociales e insti-
tucin penitenciaria. Ofreca todos
esos recursos a cambio de la aliena-
cin: porque la vida en la institucin
cerrada, total, es mera repeticin sin
sentido, es aterradora, empobrecedo-
ra y iatrognica.
El desmantelamiento de la insti-
tucin total (o una cierta apertura de
la misma que es lo que al fin se ha
producido en muchas comunidades)
provoca que las atenciones que antes
se procuraban cerradamente a una
persona han de ser llevadas a cabo
por diversas instituciones que con-
forman el espacio comunitario.
La desinstitucionalizacin resuel-
ve un grave problema de ineficacia
teraputica y de indignidad en la
atencin a los enfermos pero exige, a
la vez, nuevas formas de organiza-
cin de las diversas atenciones, cuyo
descuido conlleva serios reveses para
el desarrollo de la persona con nece-
sidad.
Lo comunitario(19) es la alternati-
va a la institucin total pero una al-
ternativa que ha de ser construida
porque el manicomio no eran slo
los muros sino tambin una prctica
anquilosada repetida durante muchos aos. Lo comuni- sistemas de atencin excesivamente autnomos. Ese es
tario slo como espacio geogrfico en el que se sita un el primer paso para la institucionalizacin: de la salud,
servicio o unidad no garantiza una prctica abierta; la de las prestaciones sociales, de la educacin. La institu-
apertura es un talante, una actitud y una manera de en- cionalizacin procede del totalitarismo que surge de la
tender la produccin de salud y de enfermedad. creencia de que no necesito al otro. Felizmente pode-
La desinstitucionalizacin es tambin el descentra- mos hablar, en unos sitios con ms xito que en otros
miento y la prdida de exclusividad del sector psi en la de la desinstitucionalizacin, pero hemos de saber que
atencin a las personas con dificultades y trastornos la tentacin institucionalizadora, como la tentacin to-
mentales. Desinstitucionalizar al paciente ha de ir talitaria, est permanentemente presente en nosotros,
acompaado de la desinstitucionalizacin de los profe- en la estructura social y en los sistemas polticos, como
sionales y de sus profesiones y esta es una tarea ms di- ha sido fcil observar en la vida poltica de los ltimos
fcil y ms ardua. aos no slo en nuestro pas.
A pesar de ello, no hay servicios en el campo de la sa- Porque desinstitucionalizar no es solamente romper
lud ms abiertos, ms reclamados y ms conectados con los muros materiales que configuraban la institucin
las distintas instituciones comunitarias que los servicios manicomial como espacio geogrfico; desinstitucionali-
de salud mental. Y esto a pesar de los problemas que to- zar es romper los muros internos, conceptuales, tericos
dava existen en la articulacin de los recursos necesa- que llevan a creer en un saber total sobre el otro; desins-
rios. Por ello, al sealar las dificultades existentes debe- titucionalizar es facilitar el recorrido del paciente por los
mos hacerlo de un modo comprensivo porque hay que circuitos de atencin de forma coherente, cuidadosa y
entender que el cambio, que para los profesionales sig- respetuosa.
nifica su nueva situacin, es de tal envergadura que ha- Desinstitucionalizar, en este momento, es denunciar
ce falta tiempo para construir una prctica nueva, cohe- esa mezcla de robotizacin y conformismo caractersti-
rente y compartida(20). co de las sociedades actuales, en las que el totalitarismo
La desinstitucionalizacin forma ya parte de un cam- (de la institucin total) est siendo sustituido por la glo-
bio muy amplio en la sociedad moderna: el ataque a las balizacin y el pensamiento nico.
instituciones rgidas en el trabajo y en la poltica(8). Tal vez en estos momentos la concepcin transversal,
Lo instituido se recompone y por ello nunca estamos de nuestro trabajo sea la continuacin revolucionaria de
exentos de repetir, tambin en el espacio comunitario, la revolucin que fue romper los muros. Porque ahora
la institucionalizacin de una prctica excluyente en se trata de romper los muros y las muchas barreras que
sus formas, a veces muy sutiles. se han ido creando entre disciplinas, grupos, institucio-
Las prcticas tienden a hacerse fragmentarias y los nes, organizaciones, etc., entre las cuales el sujeto que-

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116 J. Leal Rubio

da diluido, y que configuran una red que enreda ms a su pesar, en la casa. Pasado un tiempo ha consultado al
que contiene. Centro de Salud Mental y al Centro de atencin a drogo-
Lo que domina este esfuerzo ms amplio es la creen- dependientes. La seora Z est en contacto, a su pesar, con
cia de que las comunidades tienen ms capacidad que el CESMA (Centro de Salud Mental de Adultos), el CAD
las burocracias para satisfacer las necesidades sociales de (Centro de Atencin a las Drogodependencias), Guarde-
la gente. Y ello a pesar de que en este momento los vn- ra, EAP, CESMIJ (Centro de Atencin a la Salud Mental de
culos comunitarios estn cambiando y, con mucha fre- Nios y Adolescentes), EAIA, tal vez Critas y con la asis-
cuencia, se sostienen en sentimientos de pertenencia tente social de los servicios sociales de atencin primera.
basados casi en soportes electrnicos. Es frecuente, al menos en Catalunya, que los servicios so-
Coincidente con la superacin del manicomio es la ciales (SS) municipales hayan logrado un alto nivel de ac-
aparicin de un alto nmero de servicios que, derivados cesibilidad y confianza de la poblacin. Muchos pacientes
del Estado de Bienestar(21), han sido creados para hacer de los servicios de salud mental van a hacer su consulta a
frente a necesidades emergentes, que no son problemas los SS y suelen ser reticentes para hacer la consulta a los
psiquitricos pero que tienen que ver con dificultades servicios especficos. Pero volvamos a la seora Z. Un da,
para vivir con recursos emocionales o psicolgicos ade- ya harta, se presenta a la asistente social y le dice: Seo-
cuados. En el campo psi la psiquiatra ha dejado de ser rita, yo slo quiero venir con usted. Entre tantos me van
el referente exclusivo y otros profesionales y disciplinas a volver loca. He escogido una situacin muy real, nada
se incorporan al ms amplio campo que llamamos la Sa- exagerada que expresa el riesgo de efectos nocivos sobre el
lud Mental(3). Slo es posible pensar la Salud Mental sujeto de una prctica descoordinada.
descentrndose del pensamiento mdico asistencial, lo
que lleva a entenderla como un campo transversal.
Y es que, adems de articulacin de recursos de tipo, di- 2. La diversidad
gamos, socio-sanitario necesarios para atender a las perso-
nas con problemas graves de salud mental y con secuelas El recorrido que presentamos a continuacin no es
crnicas ms o menos intensas, en el seno de la comuni- muy diferente del que cualquiera podra hacer, cualquier
dad se estn produciendo una serie de servicios o inter- da, en cualquier ciudad: salgo de mi casa, en Gracia, y si
venciones profesionales que hacen que ese territorio de me dirijo hacia el metro de Lesseps, me encuentro, en
cuidado de lo psi est mas disgregado pero, a la vez, sea cuanto salgo, con una incesante riada de visitantes que se
mucho ms rico. Me estoy refiriendo a las atenciones psi- dirigen al Parque Guell. Son variados pero, por su aspecto,
colgicas en los Servicios Sociales Comunitarios, a las que reconozco europeos y japoneses. Los domingos, a media
se llevan a cabo con familias dentro del mbito de la pro- maana, se une a dicha diversidad un alto nmero de su-
teccin de la infancia o adolescencia, al seguimiento de jetos vestidos para alguna ceremonia religiosa: son hin-
adolescentes desde los servicios de justicia, a otras que se des. En la plaza est el edificio de una iglesia catlica, cer-
realizan en la escuela, etc. En estos momentos es posible ca de la cual, en la calle Verdi, est la Iglesia Evangelista y
que en algunos servicios sociales se lleven a cabo ms psi- cerca de la Plaza de la Revolucin est el saln del Reino
coterapias que en algunos de salud mental y que los efec- de los Testigos de Jehov. En los cines Verdi anuncian pe-
tos teraputicos de una trabajadora familiar sean ms al- lculas de pases, directores, temticas y estticas muy di-
tos que los de los centros de salud mental, entre otras co- versas. Diversas son las tiendas de comidas: una especiali-
sas porque la intensidad de la atencin es bastante ms al- zada en productos norteamericanos y no lejos de sta otra
ta. Esa diversificacin de lo que vengo llamando el territo- de productos sudamericanos. Restaurantes libaneses, tur-
rio psi lleva a muchas dificultades. En alguna otra ocasin cos, griegos, cantina mexicana adems de cocina catalana
la he ejemplificado con el siguiente material aparecido en sin faltar la italiana, etc. Si me dirijo hacia el paseo de Gra-
una sesin de supervisin. La seora Z, acude a la trabaja- cia paso por la plaza del Poble Roman, donde vive desde
dora social de los servicios sociales de atencin primaria siempre una comunidad gitana y donde parece estar el
en busca de un tipo de ayuda econmica. Es joven, est origen de la rumba catalana. Poco puedo aadir de la di-
casada, su marido trabaja y por su carcter puede hacerse versidad cultural y econmica del paseo de Gracia y de la
poco cargo de la situacin familiar. Parece que bebe. La se- riqueza de gentes de plaza Catalunya y Ramblas. Dejo El
ora Z tiene un trastorno mental no diagnosticado y con- Corte Ingls, la Fnac, etc., y me adentro en Raval Sud. En
sume alcohol. Se la ve con frecuencia borracha por las ca- la librera del Raval compro El pan desnudo de Moha-
lles arrastrando a un nio en un carrito. Frecuenta los ba- med Chukri e Infancia de Coetzee, dos historias de vida
res con el beb hasta altas horas. El beb llega mal aseado infantil y adolescente que corresponde a mundos diame-
a la guardera y comienza a dar signos de algn retraso por tralmente opuestos. En la plaza del Macba juegan nios
falta de estmulos. La guardera se ha dirigido con insisten- de rasgos asiticos y algunos magrebes que se reparten la
cia a los servicios sociales para denunciar lo que observan plaza con skatter de apariencias ms europeas. Al final de
y al Equipo de Asesoramiento Psicopedaggico que propo- Joaqun Costa puedo comprar discos de Om Kaltum y
ne a la madre llevar al nio al Centro de Salud Mental In- otros cantantes rabes. Por la calle Hospital me encuentro
fantil. A su vez interviene el Equipo Especializado de Aten- tiendas abiertas y atendidas por hindes y magrebes y co-
cin a la Infancia y Adolescencia en riesgo (EAIA) para mo en el restaurante Mediterrneo, en cuyo local slo yo
evaluar el riesgo del nio y la necesidad de intervencin no soy del norte de Marruecos, aunque siendo de muy
protectora. Una trabajadora familiar ayuda a la seora Z, cerca de all, de Andaluca, parezco muy lejano. Rambla

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Salud Mental y diversidad(es): trabajar en red 117

del Raval, variedad, riqueza, diversidad, marginacin, es- los procesos de exclusin a que han sido sometidas, y
peculacin, prostitucin an. Cruzo las Ramblas hacia Va an lo son, personas con problemas mentales; de modo
Laietana y en la calle Princesa estoy en Asia, Africa y Am- que la lucha por sus derechos es, an hoy, uno de nues-
rica Latina. tros grandes deberes. Paolo Flores(2) habla de una lgi-
Por el camino he encontrado rumanos tocando el ca de la ciudadana que significa el reconocimiento de
acorden en el metro, grupos de bosnios haciendo m- derechos iguales para cada sujeto independientemente
sica, mendigos sentados en la puerta de los bancos y al- de sus pertenencias. Todos nosotros tenemos pertenen-
gunos an envueltos en sus cartones y mostrando sus cias variadas que configuran nuestro ser y nuestro estar
piernas amoratadas, llagadas. No ver esta diversidad es en el mundo. Tenemos pertenencias diferentes porque
estar dormido. Esta es nuestra diversidad. establecemos vnculos variados con las distintas institu-
Adivino mucha otra diversidad, le llam diversidades, ciones, grupos y personas con las que nos encontramos
en todo ese recorrido. Diversidad es diferencia. En todos en nuestro desarrollo, que siempre est abierto.
esos indicadores de diversidad hay muchas diferencias La lgica de la ciudadana est inscrita en todas las ins-
que hacen que una diversidad sea riqueza y otra sea dolor. tituciones occidentales aunque desmentida en la prctica
Es incuestionable la gran variedad que configura el en tanto prima al individuo portador de un estatus asocia-
paisaje de nuestra vida cotidiana. Es ms que evidente do a otros por un inters comn y miembro de un grupo
que somos diversos y que esa diversidad es de una rique- que le otorga poder y capacidad para ejercer presiones: el
za asombrosa. Hay muchas maneras de explicar la diver- individuo segn la lgica de la pertenencia
sidad. El mito de Babel explica la diversidad como casti- Estas dos lgicas, de la pertenencia y de la ciudadana,
go por una falta, de (LA?) soberbia; pero un castigo que dan lugar a valores muy diferentes. La lgica de la ciuda-
nos ha dejado como premio la gran riqueza de lengua- dana se sustenta en el principio de legalidad mientras
jes y sonidos que pueblan un mundo de infinitos mati- que la lgica de la pertenencia lo hace en el de fidelidad.
ces. Podemos decir que somos constitutivamente faltos En consecuencia, la virtud de la fidelidad ser mucho ms
y que es desde la falta que hemos de vincularnos obte- tenida en cuenta que la virtud de la conciencia, de la au-
niendo de ello una alta rentabilidad. Le de pequeo un tonoma moral, la libre opinin. Y por tanto la eficiencia
cuento africano que explicaba la existencia de blancos y del grupo, fundada en la jerarqua, el mando y el carcter
negros del siguiente modo. En principio todos los habi- frreo de la organizacin de pertenencia, primar sobre la
tantes de la tierra eran negros que se hacan blancos al igualdad comunicativa entre los individuos, la simetra
sumergirse en las aguas de una laguna que se fue secan- de la accin en comn y sobre la solidaridad.
do pero siempre qued algo de agua de modo que los l- Cuando el principio de la pertenencia sustituye al
timos en llegar slo pudieron mojarse las palmas de las principio de la ciudadana, el individuo se diluye mien-
manos y las plantas de los pies que, al parecer, les que- tras la corporacin aumenta su prepotencia como au-
daron cercanas al color blanco. Ahora ya de grande en- tntico sujeto que predomina sobre los individuos sin-
tiendo que es un cuento que habla de la diversidad des- gulares. Y verdaderamente la lgica de la corporacin
de una concepcin de desigualdad de oportunidades. parece conquistar, cada da ms, nuevos adeptos en las
Estamos en un momento en que coexiste la diversidad democracias occidentales.
evidente y la tendencia a la homogeneizacin a la que nos Esa diversidad cultural forma sociedades multicultura-
empujan los medios de comunicacin y de consumo. les; muchas de ellas favorecen dinmicas interculturales.
Estamos en un momento, tambin, de romanticismo Interculturalidad definida como una interaccin, en el
de la diversidad, del apoderamiento del trmino por par- sentido de un proceso de intercambios que permite in-
te de un discurso negador que no quiere reconocer que la fluirse recprocamente mediante la comunicacin, por
diversidad, sin igualdad de oportunidades, es un engao. una parte entre un agente portador de una identidad que
El alto nivel de diversidad del recorrido por Barcelo- es sntesis de sus mltiples adscripciones: nacional, regio-
na que les he relatado y que podra relatar cualquier nal, religiosa, clase social, origen, profesin, etc.; las cua-
compaero de Madrid, Valencia, Sevilla o Bilbao escon- les se integran de manera singular y nica en funcin de
de un hecho evidente: para cada uno de esos colectivos la trayectoria de vida y de la personalidad de cada cual; y
diversos la vida es ms o menos difcil y su desarrollo por otra parte con otra persona, familia o grupo portador
potencial es muy diferente. La diversidad es diferencia de una identidad muy diferente por sus adscripciones so-
tambin y diferente es el modo en que cada sujeto se in- ciales y culturales a las cuales se aade su estatus de inmi-
serta en su mundo. grante, refugiado, extranjero.
A esa diversidad descriptiva la llamo diversidad est- Pero es que esa condicin de extranjeridad es la cara
tica porque no compromete interacciones; el otro est oculta de nuestra identidad, como dice Julia Kristeva(8).
ah como ajeno y extrao. Hay otra diversidad dinmi- El extranjero empieza cuando surge la conciencia de mi
ca que se basa en el esfuerzo por hacer compatible lo di- diferencia y termina cuando todos nos reconocemos ex-
ferente con lo comn y que exige para cada sujeto el re- tranjeros, rebeldes ante los lazos y las comunidades. La
conocimiento de su singularidad sin que ello sea obst- captacin de los rasgos del extranjero nos cautiva, atrae
culo ni ventaja. y rechaza a la vez. Soy al menos tan singular como l y
Esas diversidades conllevan tambin una lgica de la por lo tanto me gusta, o tambin puede decir: Prefie-
pertenencia. La diversidad une y separa porque se mue- ro mi propia singularidad y por lo tanto lo mato.
ve en la lgica de la pertenencia, necesaria y compren- Adems, por el hecho de ocupar explcita, manifies-
sible pero insuficiente. Un exceso de pertenencia es ex- ta y ostensiblemente el lugar del diferente, el extranjero
cluyente. Excluyente de aquellos que se reconocen dife- lanza a la identidad del grupo, y a su propia identidad
rentes o que son reconocidos como ajenos y a quienes tambin, un desafo que pocos son capaces de revelar.
se les niega el derecho a la igualdad. Los que trabajamos Desafo de violencia: No soy como vosotros; de intru-
en el campo de la salud mental sabemos muy bien de sin: Tratadme igual que se tratan a s mismos; llama-

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miento de amor: Reconocedme. Una actitud en la que producirse porque es lo que estructura al sujeto) de ma-
se combinan la humildad y la arrogancia, el sufrimien- nera compleja y en ella tiene parte tambin el propio
to y la dominacin, las heridas y la omnipotencia. sujeto que "escoge, sin que sepamos bien cmo, unas
Porque extranjero no es aquel que procede de otro determinadas caractersticas del amplio abanico entre el
pas; extranjero es siempre el otro que, de diversos mo- que tiene posibilidad de elegir. Y que no hace suyas to-
dos, muestra su diferencia con nosotros. Yo recuerdo das las posibilidades que se le presentan.
una palabra de mi infancia, forastero, que era distin- Los rasgos que va internalizando van siendo inclui-
ta a extranjero, reservando para ste una diversidad y le- dos en un nuevo sistema, acogidos en una constelacin
jana geogrfica ms amplia. novedosa, combinados con otros elementos, y el sujeto
Ahora sabemos que somos extranjeros para nosotros que emerge ser necesariamente un producto singular,
mismos, y a partir de esta nica base podemos y debemos diferente y diferenciado.
tratar de vivir con los dems. Todos somos extranjeros Esto es lo que hace que cada sujeto sea un sujeto sin-
porque sin esa posibilidad los sujetos no podran hacer gular, diferenciado que, unido a otros sujetos singulares
aflorar la extraeza de la vida ntima. Esa percepcin de y asimismo diferenciados, configura lo que venimos de-
extranjera y diversidad en cada uno de nosotros tal vez nominando la diversidad.
sea la nica experiencia capaz de salvarnos de la robotiza- Diversidad en tanto reconocimiento de la amplia ri-
cin de la humanidad y de como seala Sami Nair queza de caractersticas individuales, familiares, grupa-
emergencia creciente de nuevas fronteras que no son solo les y sociales mediante las cuales cada sujeto es consti-
sociales, sino culturales, religiosas, lingsticas, y algunas tuido y de las cuales es, asimismo, constituyente.
veces tnicas, que pretende generar una potente dinmi- La mejor va del acceso al otro, siempre diferente, es la
ca de diferenciacin entre humanos, sobre un fondo de curiosidad, salir de mi propio mundo y entrar en el del
ausencia de proyecto colectivo, de desideologizacin de otro. Todo ello requiere tiempo. Por eso un enfoque in-
las prcticas sociales (la asociacin caritativa reemplaza tercultural en cualquier mbito requiere darse tiempo, ya
progresivamente al sindicato), de empecinamiento en lo que el descubrimiento del universo del otro, mediante la
local, de demagogia de la pertenencia, de miedo al prji- interiorizacin de sus cdigos de referencia descentrn-
mo disfrazado de respeto a la diferencia, de apologa del dome simultneamente de los mos propios, no puede
presente y del acto que procura beneficios y rentabilidades realizarse rpidamente y exige una preparacin cuya fina-
inmediatas Una poca en suma, parafraseando a Freud, lidad es desarrollar las capacidades que nos permitan pro-
donde domina el narcisismo de las pequeas diferen- gresar en el terreno de la complementariedad.
cias. Tanto es as que en la reunin de Enero 2004 del Fo-
ro Econmico Mundial de Davos una de las sesiones se ti-
tulaba Me, Inc, es decir, Yo, S.A., en la que se plante 3. La red
que en la actualidad cada uno lleva su vida como una em-
presa, lo que implica darle una dimensin econmica a En las ltimas dcadas de crisis, por efectos del desa-
todos nuestros actos y gestionar la vida como si fuera una rrollo de polticas del Estado de Bienestar, se han desa-
cartera de valores. Hay un riesgo de prdida de la riqueza rrollado una diversidad de servicios de atencin a las
poli-identitaria amenazada por las fijaciones unilaterales personas. Diversidad basada en la especializacin de las
que definen a los individuos no en funcin de su univer- instituciones para proveer la atencin de modo ms es-
salidad, sino en relacin con su pertenencia tnica o pecializado y, se supone que con mayores niveles de efi-
confesional. Ese reconocimiento uni-identitario puede cacia y eficiencia.
hacer estragos en los sujetos que escogen o a quienes se les Podemos aplicar a dicha diversidad, por su funciona-
asigna una singularidad identitaria de escaso rango cuan- miento, las reflexiones que hacamos hace un momento.
do no marginal. No es acaso lo que pasa cuando el suje- Insertos en organizaciones con culturas diferenciadas y
to con psicosis se define como un psictico? Y si adems sujetos a estructuras de poder tambin singulares tiene
tiene una rinitis crnica o una cardiopata? Pero esa exa- que sostenerse una prctica articulada en la que se inser-
geracin, a veces, de un rasgo, coexiste con identidades te, de modo no amenazante, el quehacer de los otros.
frgiles como se aprecia en los trastornos lmites de la per- Trabajar en red es, pues, trabajar en y desde el reco-
sonalidad y cuyas causas no estn ajenas a la precariedad, nocimiento de la diversidad de culturas, de objetivos, de
futilidad y evanescencia de los actuales valores sociales. deseos, etc.(1).
Nacemos como cachorros de la especie y nos consti- Nuestras prcticas profesionales, nuestra interven-
tuimos como sujetos psquicos a partir, necesariamente, cin han de estar marcadas por el reconocimiento de la
de un vnculo, a travs de un proceso que llamamos de diversidad.
identificacin. La singularidad de esa identidad algu- Intervenir en la diversidad significa llegar a acuerdos
nos rasgos de la cual es compartida por diversos sujetos que pasen por conocer la singularidad de los sujetos, pe-
es la que procura la riqueza de todos nosotros(7). ro tambin por la articulacin de recursos complemen-
As se constituye el sujeto en el seno de los vnculos tarios que puedan transmitir valores, modos de cuidar,
con los que le rodean a partir de la identificacin me- de crear, que generen a su vez sujetos dispuestos a acep-
diante la internalizacin de las caractersticas del con- tar que la diferencia es fuente de creatividad y que las
texto familiar y social. Se produce tal proceso de identi- pertenencias que pasan por las exclusiones son adems
ficacin (que es ineludible, obligado e imposible de no de empobrecedoras, altamente perniciosas. Significa

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Salud Mental y diversidad(es): trabajar en red 119

aceptar la complejidad de los fenmenos y situaciones


en las que se desenvuelven los sujetos y los colectivos.
Y trabajar por la construccin de elementos ticos y tc-
nicos compartidos.
Como elementos tcnicos y metodolgicos habra
que contemplar el trabajo comunitario, como un modo
de entender y llevar a cabo la prctica tendiendo al au-
mento de la capacidad de sujetos y grupos para afrontar
sus necesidades y aumentar su calidad de vida, utilizan-
do para ello la prevencin, deteccin e intervencin en
momentos necesarios. Ha de incluirse, por tanto, la pre-
vencin, la promocin y la asistencia, el cuidado de la
cotidianidad, el trabajo multidisciplinar y la participa-
cin e implicacin de la comunidad(19).
En fin, trabajar en y desde la diversidad significa no
caer en prcticas de sustitucin sino de complementa-
riedad.
Entendemos el concepto de red ms bien como el en-
tramado de vnculos en los que se construye el sujeto
psquico, es decir, el sujeto social o a la inversa. He plan-
teado antes que nacemos como cachorros de la especie
y que accedemos a ser sujetos a travs de los vnculos so-
ciales. Primero de todo, el establecido con la madre o fi-
gura que realice tal funcin. Poco a poco va ampliando
su crculo de relaciones a travs de las cuales y median-
te un proceso que llamamos de identificacin se va con-
figurando el sujeto a travs de la incorporacin de ele-
mentos de la cultura que le van a permitir vivir en so-
ciedad. El sujeto es producto de un complejo proceso en
el que se van configurando sus caractersticas singulares
que hacen que no haya dos sujetos iguales. Todo ello se
produce en un espacio geogrfico y relacional que pode-
mos llamar red: red de identificaciones, de aprendizajes,
de apoyos, etc. El sujeto evoluciona as desde la depen- crecimiento de los sujetos, donde se generan las dificul-
dencia absoluta a la independencia relativa, es decir, tades y donde se producen las situaciones necesarias pa-
que permanentemente vamos a estar en contacto con ra hacer frente a las mismas. Todo ello configura la red
otros sujetos con los que mantendremos relaciones de social (compuesta por sujetos, grupos e instituciones
interdependencia. que interaccionan y son interdependientes) sobre la
Es por eso que digo que la red preexiste al sujeto y, cual trabajan los profesionales organizados en equi-
evidentemente, a los equipos y por lo que reclamo que pos(18) con una determinada especializacin que da
el trabajo en red, o mejor, el trabajo comunitario es tra- sentido a su intervencin. Dicha especializacin conlle-
bajar en y con la comunidad desde una perspectiva de va una visin parcial del sujeto, de lo que le pasa y del
continuidad de cuidados y articulacin de recursos. modo de afrontarlo.
En su conocido diccionario Maria Moliner define a la Las polticas sociales estn formuladas, aunque slo
palabra red como: Malla de hilo, cuerda, alambre, etc., sea por efecto de la organizacin poltico-administrati-
de forma adecuada para contener o retener cosas o para va, de manera sectorial. A una visin intersectorial de
cualquier uso. Me interesa destacar especialmente de las mismas aplicamos el concepto de red cuyas caracte-
forma adecuada para contener o retener porque remite rsticas, entre otras, son la interaccin, la complementa-
a una funcin social de las instituciones: la de contener riedad y el intercambio.
las ansiedades que produce el hecho de vivir en socie- El trmino red, en su multiplicidad, nos remite tanto
dad y tener que hacer frente a los avatares del vivir que a una dimensin conceptual como a una vertiente ins-
generan tensiones como son, segn Freud, el podero de trumental. En este sentido es tanto una propuesta de ac-
la naturaleza, la percepcin de la caducidad del cuerpo cin como un modo de funcionamiento de lo social, un
y el hecho de tener que renunciar a alguna parte de modo espontneo de organizacin en oposicin a una
nuestros deseos para poder vivir en sociedad. dimensin formal e instituida.
Por simplificacin hemos hecho una lectura de la red Una comunidad est formada por redes mltiples de
como el conjunto de recursos profesionales que inter- interaccin permanente donde los efectos de una ac-
vienen en un determinado territorio y que han de arti- cin condicionan y estn condicionados por las cuestio-
cularse para hacer ms eficaz, eficiente y efectiva su in- nes que en otro punto de la red se movilizan.
tervencin. La red surge de la percepcin conjunta de los proble-
La red es el espacio comunitario formado por institu- mas comunes y de la posibilidad de resolverlos sobre la
ciones y personas. Por tanto, hablamos de prcticas co- base de la articulacin entre otros actores sociales invo-
munitarias para referirnos a aqullas que parten del re- lucrados en un problema y en su solucin.
conocimiento de que es en el seno de la comunidad Trabajamos, pues, en la red social, con las redes socia-
donde se producen los distintos hechos que llevan al les que son el entramado contenedor de la vida de los

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120 J. Leal Rubio

sujetos, los grupos y las instituciones. Trabajamos ade- dar recetas que no tendran en cuenta la singularidad de
ms de en la red, en red, es decir, organizando tambin cada tarea. La eleccin de un sistema de coordinacin
un entramado de intervenciones, de forma coherente tiene que tener en cuenta la evaluacin de los costos y
para lograr el desarrollo de la comunidad y la cobertura beneficios que se derivan y es, por ello, un asunto de po-
de las necesidades. ltica asistencial.
El trabajo en red es una estrategia vincular, de articu- Para el desarrollo de tareas complejas que requieren
lacin e intercambio entre instituciones y/o personas, actuaciones y servicios complementarios se requieren
que deciden asociar voluntaria y concertadamente sus mecanismos de coordinacin en varios niveles:
esfuerzos, experiencias y conocimientos para el logro de a. Uno global, que corresponde a la coordinacin de
fines comunes. polticas y lneas generales de desarrollo de recursos y
La red es el resultado de esa estrategia y constituye programas.
una modalidad organizativa y de gestin, que adoptan b. Uno intermedio, entre las organizaciones que ges-
los miembros que deciden esa vinculacin, cuyas carac- tionan los recursos de todo tipo y, tambin, los recursos
tersticas han de ser la adaptabilidad, la flexibilidad, la humanos.
apertura, la horizontalidad, la fluidez y la espontanei- c. Uno operativo entre los profesionales y equipos
dad de las relaciones. que intervienen directamente sobre las personas con-
El vnculo que se genera tiene carcter horizontal, de cretas.
relacin entre iguales, acotado por los acuerdos normati- Esos distintos niveles tienen sus tareas primarias es-
vos que entre ellos establezcan, regulados formalmente en pecficas o niveles de competencia, modos organizati-
alguna medida pero condicionados por las relaciones in- vos y lgicas de funcionamiento.
formales que sean capaces de establecer los profesionales. Trabajar en red slo es posible desde instituciones
Si la mejor manera de evitar los efectos de la institucin abiertas, con conciencia de que su funcin es prestar ser-
total era su desmantelamiento la mejor manera de evitar vicios a los otros, orientadas al entorno y a las que le in-
los efectos desmembradores de la prctica comunitaria es teresa ms lo que se hace que el control, la uniformidad
la coordinacin o, mejor, la articulacin de recursos. y la predecibilidad. Donde organizarse est en funcin de
Al modo en que se logra la articulacin de todos esos la tarea y donde los a priori jerrquicos no son los crite-
recursos le llamamos coordinacin. Y la entendemos co- rios de su estructuracin. Su forma de gestin se orienta
mo un proceso por el que utilizando diferentes instru- a hacer posible la tarea de los que realizan el trabajo nu-
mentos y prcticas se combinan acciones o decisiones clear. Son instituciones ms modernas, de servicios, con
interrelacionadas de diferentes unidades para conseguir conciencia de que operan en entornos cada vez ms
un propsito comn. Es la que corresponde a la aten- abiertos y con cambios vertiginosos. Entornos donde el
cin comunitaria. nmero de grupos de inters, de demandantes de recur-
La coordinacin puede ser definida como un proceso sos y grupos con los que ha de colaborar se incrementan.
de creacin o utilizacin de reglas de decisin por el que Eso las hace complejas y menos predecibles, tanto debi-
dos o ms personas o instituciones se ocupan colectiva- do al incremento como a la calidad de la interaccin en-
mente de un entorno de trabajo compartido. Esta defini- tre los elementos significativos. Pensemos en la cantidad
cin engloba la coordinacin jerrquica y no jerrquica; de intercambios planteados hacia (a veces tambin desde)
la coordinacin intra-organizativa o inter-organizativa. los servicios de salud mental (atencin primaria de salud,
La coordinacin no es un espacio o acto administra- de servicios sociales, sistema educativo, mbito judicial,
tivo sino el punto y seguido de una relacin que debe servicios especializados de atencin a la infancia y adoles-
ser claramente definida y que tiene sentido de tarea im- cencia en riesgo, servicios de mujeres maltratadas, etc.).
portante para todos los que en ella participan, desde Esa es una caracterstica de instituciones abiertas en con-
una posicin de complementariedad. textos comunitarios, con muchos intercambios con el ex-
La necesidad de coordinacin surge de la interdepen- terior y no slo con lo cercano; es la idea de bazar que
dencia que se produce por compartir un entorno de tra- han acuado Rotelli y Saraceno(24) y que expresa tan
bajo, porque se intercambian recursos o porque se com- bien la cantidad y riqueza de intercambios con el exte-
parten objetivos. rior. Se entiende por bazar un escenario tambin material
Muy frecuentemente las relaciones interactivas entre y simblico. El bazar es la red social, el lugar donde se
profesionales y disciplinas tienden espontneamente produce la vida cotidiana en un conjunto de demandas,
hacia actitudes ms prximas a la dominacin que a la intercambios y canjes, foco de sociabilidad donde se te-
cooperacin. Disminuye dicha tendencia cuando los su- jen lazos de amistad y confianza. En esa red social las cla-
jetos pretenden lograr algo con la conciencia de que ses sociales se mezclan, hacen canjes, los individuos se
ninguno de ellos aisladamente lo podr alcanzar. Hay observan, juegan, trabajan a pesar de estar cuerdos o no,
distintas percepciones de la interdependencia entre uni- siendo diferentes.
dades; los niveles de percepcin de la necesidad recpro- Dichos intercambios profesionales conllevan y exigen
ca de una unidad respecto a otra son imprescindibles una modificacin en las actitudes de las personas pero
para poder cooperar. tambin en los sistemas de trabajo y una flexibilidad en
Hay, asimismo, diversos grados objetivos de interde- las formas de relacin. La rigidez de las mismas pretenda
pendencia como diferentes son las posibilidades y even- preservar a los sujetos de la ambigedad y ansiedades re-
tualidades que rodean el trabajo. Por eso no es posible sultantes. Embarcarse en dichas prcticas, que llamar in-

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Salud Mental y diversidad(es): trabajar en red 121

terinstitucionales o transversales, es un riesgo y un re-


to(22). Pero necesarios para una prctica innovadora, no
repetitiva, instituyente. A mayor apertura de la institu-
cin mayor riesgo de ansiedades(17). Si stas no son sufi-
cientemente contenidas su efecto se hace sentir sobre la
calidad de la tarea y los niveles de satisfaccin de las per-
sonas, dignos tambin de ser tenidos en cuenta.
Es evidente que el sentido de la organizacin es slo
ser instrumento para conseguir fines ampliamente con-
sensuados; que los sistemas organizativos se configuran
alrededor de las necesidades de los usuarios, clientes o
pacientes y que stas se afrontan mejor desde un siste-
ma de redes que desde una estructura piramidal; que las
caractersticas de la tarea son el criterio clave para esta-
blecer todas las otras dimensiones como lugar, rol, siste-
ma retributivo, normas, configuraciones, etc., y no a la
inversa, como consecuencia de consideraciones de po-
der, estatus, costumbres u otros.
En referencia a la tarea asistencial o de cuidados, po-
demos hablar de distintas redes, la primera de las cuales
sera el equipo interdisciplinar, un logro ya incuestiona-
ble en la atencin a las personas; una primera red por-
que articula distintos saberes desde una posicin de fal-
ta y de complementariedad. Es imprescindible la cali-
dad de esa primera red de atencin para hacer posibles
los otros niveles, ms complejos, de trabajo en red: la
intra-red (para referirnos a un sistema de atencin de-
terminado por exigencias administrativas) y la inter-red
(para hablar del conjunto de recursos inscriptos en dis-
tintos sistemas y complementarios).
Trabajar, pues, en red es aprovechar el entramado de
personas, grupos e instituciones que configuran la co-
munidad en un espacio geo-histrico determinado y no
es slo garantizar la asistencia en un circuito.
La red social, como concepto, implica un proceso de servicios. Hay diversas maneras de gestionar el trabajo
construccin permanente, tanto individual como colec- en red y la transversalidad, como la coordinacin late-
tivo. Es un sistema abierto que a travs de un intercam- ral, la gestin de proyectos, la gestin por procesos, los
bio dinmico entre sus integrantes y con integrantes de grupos de trabajo, etc. La gestin transversal ha de se-
otros grupos sociales, posibilita la potenciacin de los guir unos criterios bsicos para poder asegurar su opera-
recursos que poseen. tividad como son el respeto a la estructura orgnica b-
El trabajo en red y/o las tareas transversales intenta sica, la cohesin por objetivos, la integracin organiza-
dar respuestas conceptuales y organizativas a tareas que, tiva funcional y la gestin por proyectos o estructuras
por su extensin, no encajan en la estructura organiza- operativas concretas para determinados programas.
tiva clsica. El mbito de la salud mental es necesaria- Lo ms importante es la construccin de un ECRO(23)
mente un campo transversal y su tarea va ms all de la en cuya tarea participen los distintos participantes en las
asistencia psiquitrica y los servicios sanitarios nuevas formas de hacer. Y ello desde el respeto que es, co-
Se trata de construir una prctica, en el fondo, de mo dice Sennet, un compromiso expresivo que se trans-
continuo cuestionamiento, exenta de las seguridades mite con las palabras y los gestos que permiten al otro no
que da el saberse poseedor de un incuestionable saber slo sentirlo, sino sentirlo con conviccin. Y desde la li-
en el entendimiento de que el saber se construye y que bertad y el ejercicio de la ciudadana, que es teraputica
slo aquel que se comparte es til para el paciente. Una como deca el ttulo de unas Jornadas sobre Rehabilita-
prctica en permanente revisin sobre la base de la sin- cin en Italia y el desarrollo comunitario que es indis-
gularidad de cada sujeto que hace que, en cada momen- pensable para construir un orden social en el que todos
to, la intervencin sea un acto de creacin y no de repe- tengan lugar y garantizada su dignidad.
ticin. Ello requiere una actitud como la que sealaba Construir un conjunto de conocimientos y modos de
Ferenczi en Diario clnico: Con empeo, con humildad hacer que, en el campo de la salud mental, pueda hacer
y naturalidad, con benevolencia y libre de prejuicios frente a las nuevas necesidades, a las nuevas expectati-
personales, en trabajar para el conocimiento y a travs vas y exigencias individuales y colectivas.
de ste como auxiliador. La emergencia, en estos momentos de nuevas necesi-
Implica un nuevo estilo de trabajo que hace hincapi dades(12) como son la atencin a las personas que emi-
en los equipos que se unen para realizar tareas y luego gran desde lugares tan castigados y con acogidas a veces
se separan con el fin de formar nuevos grupos. Esta es, tan inadecuadas; de adolescentes expuestos a trastornos l-
justamente, la esencia del trabajo transversal, difcil pa- mite o la emergencia de patologas fronterizas que hacen
ra los servicios de salud mental que siguen inmersos en saltar por los aires la capacidad de profesionales y servi-
estructuras caducas de especialidades y direcciones de cios; los problemas derivados de la precariedad en los em-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


122 J. Leal Rubio

pleos, de los estilos de vida tan trepidantes, el envejeci- Para estas prcticas que venimos describiendo como
miento de la poblacin y el aumento de costes para su transversales o en red tendremos que ir construyendo
atencin, la modificacin en los vnculos familiares, etc. elementos ticos compartidos como son el cuidado(11)
hace que cada vez sea ms necesario poner en comn ca- de las relaciones entre los equipos, la imagen que tienen
pacidades para afrontar tanto el anlisis de las situaciones entre ellos y el modo en que la transmiten, de modo
como generar propuestas de intervencin que, ya, no pue- manifiesto o latente, a los usuarios y a sus familias. Cui-
den ser formuladas desde una unidad. dar los contenidos y los soportes de la informacin que
La aparicin de nuevas necesidades y demandas de se transmiten. Informar al usuario del tipo de vnculos
la poblacin exige una ampliacin del repertorio de entre los profesionales con los que se relaciona; evitar
respuestas profesionales(13) y de recursos para su apli- intervenciones contradictorias, redundantes y aqullas
cacin. Exigen de los profesionales una predisposi- que lleven al usuario a la confusin sobre el tipo de
cin a los cambios y un permanente ajuste tanto de atencin que est recibiendo; evitar la exageracin in-
sus postulados tericos como de sus tcnicas cuya formativa pero tambin lo que podramos llamar la
aplicacin en un contexto nuevo puede requerir mo- parquedad paranoide.
dificaciones.
Pero para que los profesionales se embarque en prcti-
cas creativas nuevas hace falta que se sientan parte del Conclusin
proceso en el que estn. Ese formar parte surge de princi-
pios ticos pero puede ser reforzado o debilitado por las En ltima instancia, de lo que se trata es que desde
caractersticas de la organizacin y de los responsables. los distintos servicios y unidades organizativas poda-
La viabilidad de una propuesta de cambio pasa por un mos trabajar en la permanente creacin de una sociedad
apostar fuertemente por la accin profesional sustentada proyectada de modo tal que todos puedan vivir en ella
en los procesos de participacin y en la formacin conti- como individuos. Y con dignidad, es decir en la igual-
nuada(14). Pero tambin ha de implicar nuevos desarro- dad de unos respecto a otros, siendo unos de sus ms
llos de las organizaciones en tanto stas generan o dificul- deseables resultados la igualdad de oportunidades den-
tan la posibilidad de crear o de repetir(10). tro del ms estricto respeto a sus diversidades

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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


Nuevos roles en la familia
Teresa Aragons Vies
Trabajadora social. Docente especializada en Metodologa de la Intervencin Social. Supervisora institucional en el mbito de los Servicios
Sociales. Miembro del Comit Consultor de iPsi, Centre d'atenci, docncia i investigaci en Salut Mental. Barcelona.
E-mail: centreipsi@comb.es

Introduccin pone abrirse a la percepcin de formas de convivencia


distintas a la imagen de la familia tradicional. En la fa-

E
ste trabajo recoge algunas reflexiones sobre la si- milia actual el individuo tiene un papel ms activo en
tuacin actual de la familia desde la experiencia en la eleccin y configuracin de su familia.
el mbito profesional de la intervencin social. Se Elisabet Beck en su libro La reinvencin de la familia
trata de identificar algunos cambios que se estn produ- se refiere al impulso de individualizacin como un ele-
ciendo en la estructura, organizacin y funciones de la mento fundamental de este cambio, impulso que se im-
familia y cmo estos cambios afectan a sus miembros y pone a los postulados tradicionales que estaban anclados
sus relaciones con las instituciones. bsicamente en la relacin, la tradicin y la biologa. Una
Son cambios que afectan a la organizacin de su vi- mera observacin de nuestro entorno ms inmediato nos
da cotidiana, a la cobertura de sus necesidades bsicas, ofrece una amplia prespectiva de las mltiples formas de
con especial incidencia en aqullos que por razones de convivencia alrededor de las cuales se van configurando
edad y de salud son ms dependientes y vulnerables. la familia o las familias (ver Cuadros 1 y 2).
Cambios que afectan a los vnculos afectivos y de pa- Veamos algunos indicadores significativos de las fa-
rentesco, hacindolos ms complejos. Vemos como de- milias actuales:
terminadas relaciones de unin y de parentesco de he- Familias nucleares, integradas por los padres y los
cho pensemos en lo que sucede en lo que se da en lla- hijos, si los hay.
mar familias reconstituidas carecen de nombres social- Baja natalidad y permanencia de los hijos en el do-
mente reconocidos para describirlas. Desde el mbito micilio de los padres hasta edades adultas.
profesional bservamos cmo las representaciones grfi- Relaciones de pareja, legalizadas o de hecho, que
cas de las estructuras familiares, los genogramas clsi- eligen un sistema de relacin y organizacin que des-
cos, resultan insuficientes para recoger cmo se confor- cansa en acuerdos personales: en la eleccin del rgi-
man gran parte de las familias actuales. men de convivencia, con un domicilio comn o sepa-
Cambios que afectan a la autonoma de la familia y rado; en la regulacin del rgimen econmico; en la
a la imposibilidad de satisfacer, con sus propios recur- organizacin domstica y del ocio; en poder negociar
sos, determinadas necesidades que formaban parte de el tipo de relacin que se quiere mantener con la fa-
su razn de ser, como eran las de reproduccin, educa- milia extensa. Son relaciones en las que el mbito la-
cin y cuidado. boral o profesional influye, y en muchos casos condi-
Hablar de familia actualmente nos remite a formular- ciona y delimita las posibilidades de encuentro y vida
nos algunas preguntas: qu famlia? podemos pensar en comn, los horarios, el lugar o lugares en los que
en diversas formas de familias? Pensar la familia hoy, su- vivir, y los plazos en la decisin de tener hijos; relacio-

Resumen
Este trabajo recoge algunas reflexiones sobre la situacin actual de la familia desde la experiencia en el mbito profesional de
la intervencin social. Se trata de identificar algunos cambios que se estn produciendo en la estructura, organizacin y fun-
ciones de la familia y cmo estos cambios afectan a sus miembros y sus relaciones con las instituciones. Son cambios que
afectan a la organizacin de su vida cotidiana, a la cobertura de sus necesidades bsicas, con especial incidencia en aqullos
que por razones de edad y de salud son ms dependientes y vulnerables.
Palabras clave: Familia Intervencin psicosocial Familia y Salud Mental

NEW FAMILY ROLES


Summary
In this paper the author reviews the present situation of the family from the point of view of the professional social inter-
vention. The author tries to identify the changes that are ocurring in the framework, the organization and the functions of
the family and to find out how these changes are affecting the members of the family and theirs relations to the institutions.
These changes affect the organization of the diary life and the achievement of the basical needs, particularly of the members
that because of their age and health problems are more dependent and vulnerable.
Key words: Family Psychosocial intervention Family and Mental Health

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI: 123-129


124 T. Aragons Vies

Cuadro 1 vas formas de ser padres y de ser


Datos del informe sobre familia difundido por el Instituto hijos frente a los supuestos tradicio-
Nacional de Estadstica el 14 de mayo de 2004 nales:
La adopcin de nios en situa-
Retrato de la familia en Espaa cin de desamparo bien sea del pro-
pio pas o de otras nacionalidades.
Principales indicadores Parejas o mujeres solas que acu-
Nmero total de familias en Espaa (2001) 14.2 millones den al sistema sanitario para someter-
Tamao medio de la familia (2001) 2,9 miembros se a mltiples tcnicas y medios de fe-
Edad media de las mujeres al primer matrimonio (2002) 28,6 aos cundacin asistida para ver satisfecho
Edad media de las madres al nacimiento del primer hijo (2002) 29,7 aos su deseo de maternidad y paternidad.
Nmero medio de hijos por mujer (2002) 1,26 hijos Familias llamadas monoparen-
Porcentaje de mujeres casadas ocupadas sobre tales, en las que el sostenimiento y
la poblacin de casadas (2003) 36% cuidado de los hijos es asumido por
Gasto de consumo medio por hogar (2003) 21.484,65 euros un solo progenitor, mayormente
Porcentaje de familias que dedican algn dinero al ahorro progenitora, bien sea por opcin per-
(4 trimestre 2003) 34,8% sonal, por separacin o por ausencia
temporal o definitiva del otro.
Es importante pensar tambin
Composicin de los hogares espaoles Ao 2001 en las transformaciones que se van
Hogares Personas a ir produciendo en nuestra socie-
(%) (%) dad, por la convivencia con perso-
Persona sola menor de 65 aos 4,95 1,53 nas y familias procedentes de otros
Persona sola de 65 aos o ms 7,99 2,63 pases y de otras culturas. El impac-
Pareja sin hijos 19,37 12,77 to de la emigracin para los que se
Pareja con un hijo 18,51 18,30 van de su pas, para los que se que-
Pareja con dos hijos 22,13 29,24 dan y para los que la reciben, y el
Pareja con tres o ms hijos 8,05 14,02 contacto con nuevos valores y nue-
Un adulto con hijos 7,00 5,91
vas formas de relacin, sin duda de-
Otro tipo de hogar 11,95 15,50
jar huellas.
Y no puede dejar de sealarse no
s si como modelo de unidad familiar
Tamao medio del hogar Ao 2001
o como consecuencia de los otros mo-
Alemania 2,2 Austria 2,4
delos mencionados, o de ambas co-
Blgica 2,4 Dinamarca 2,2
Espaa 2,9 Finlandia 2,1 sas la unidad familiar integrada por
Francia 2,4 Grecia 2,6 una sola persona, situacin que, en
Irlanda 3,0 Italia 2,6 edades avanzadas, como veremos ms
Luxemburgo 2,5 Pases Bajos 2,3 adelante, plantea problemas de sole-
Portugal 3,0 Reino Unido 2,3 dad y necesidad de cuidado.
Suecia 1,9

Nuevos conflictos

Dice Elisabeth Beck: Como mues-


Publicado en EL PAIS el 15 de mayo de 2004 tran las encuestas, si bien es verdad
que en algunos grupos persiste la ima-
gen tradicional de la familia, otros es-
nes en las que la pareja puede contemplar entre sus tn decididamente en contra y, en la mayora, se da una
opciones la continuidad y la interrupcin o ruptura mezcla contradictoria de nostalgia por lo tradicional y de
de su unin. nuevas espectativas, que las generaciones y los sexos
Lo que se ha venido en llamar familias reconstituidas, comparten indistintamente. De esa diversidad de decora-
integradas por parejas en las que sus miembros proceden dos de esperanza y decepciones que se alzan a partir de
de otros ncleos y su nuevo emparejamiento conlleva la esta mezcolanza de relaciones, han surgido, en la prcti-
incorporacin de hijos de otra u otras relaciones adems ca, multitud de formas de vivir, amar y relacionarse, espe-
de aqullos que puedan concebir conjuntamente. radas por unos, por otros ms bien soportadas, y que
Ncleos familiares en los que la eleccin de pareja otros, a su vez, impugnan encarnizadamente. Y el resul-
contempla la opcin sexual de sus miembros, a pesar de tado de todas estas transformaciones es el siguiente: tan-
la falta de reconocimiento legal y social que las relacio- to en la poltica como en el mbito cientfico o en la vi-
nes homosexuales todava deben soportar. da cotidiana, con harta frecuencia ha dejado de estar cla-
Y en cuanto a la parentalidad tambin emergen nue- ro quin o qu constituye la familia. Los lmites se hacen

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


Nuevos roles en la familia 125

borrosos, las definiciones vacilantes; Cuadro 2


crece la inseguridad.
Datos del informe sobre familia difundido por el Instituto
Siguiendo esta reflexin, observa-
Nacional de Estadstica el 14 de mayo de 2004
mos cmo esta inseguridad afecta a
la funcin social de la familia la re- Retrato de la familia en Espaa
produccin, el cuidado y la transmi-
sin de valores y a las funciones de-
Promedio de hijos por mujer y
legadas, tradicionalmente, a sus
Nacimientos fuera del matrimonio en Europa En %
miembros. Nacimientos Promedio Nacimientos Promedio
En Espaa, en los aos 70, con la fuera del de hijos fuera del de hijos
finalizacin de una larga etapa dicta- matrimonio por mujer matrimonio por mujer
torial, se inici un perodo en el que
se gener un importante cambio so- UE-15 27,0* 1,47 Alemania 25,0** 1,40
cial. El sistema democrtico emer- Austria 33,8* 1,37 Blgica 20,0** 1,64
gente fue recuperando el reconoci- Dinamarca 44,6* 1,73 Espaa 19,7** 1,26
miento de las libertades individuales Finlandia 39,9* 1,72 Francia 43,7** 1,88
y colectivas que haban sido concul- Grecia 4,0* 1,25 Irlanda 31,1** 1,73
cadas durante tanto tiempo. Fue una Italia 9,7* 2,01 Luxemburgo 23,2** 1,26
poca de importantes movilizacio- Holanda 29,1* 1,63 Portugal 25,5** 1,42
nes de colectivos sociales que apos- Reino Unido 40,6* 1,64 Suecia 56,0** 1,65
taron por una sociedad ms justa y
con igualdad de derechos y oportu-
Nacimientos fuera del matrimonio En %
nidades para todos. 21,4
La reivindicacin de los derechos 19,7
de la mujer adquiri un lugar desta- 17,7
16,3
cado en las propuestas de los movi-
14,5
mientos sociales y polticos progre- 13,1
sistas gracias, en buena parte, al em- 11,7
puje de grupos de mujeres y grupos
feministas que denunciaron una si-
tuacin en la que la mujer, sobre to-
do la mujer casada, deba estar en
una posicin de dependencia del
hombre o en un estado de minora
de edad permanente.
Los cambios que se han produci- 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
do a nivel legislativo y social han si-
do importantes, pero como es obvio,
todava resultan insuficientes para
conseguir cambios sustanciales en el
imaginario colectivo. Sigue existien- Nmero de mujeres casadas que trabajan En miles
do discriminacin por razn de g-
nero, resultado de un pensamiento
hegemnico masculino que, si bien 3400
ha entrado en crisis, tiene la fuerza
de haber marcado desde siempre las 3200
pautas de las relaciones familiares y
sociales.
Uno de los efectos ms relevantes 3000
de este proceso lo observamos en el
cambio del papel de las mujeres en la 2800
vida familiar y cmo este cambio ha
afectado al equilibrio sobre el que se
sostenan las relaciones de pareja. 2600
Un factor sustancial ha sido el ac-
ceso de las mujeres a una mayor for-
2400
macin, ms cualificada y competiti-
va y su progresiva incorporacin al
trabajo remunerado fuera del hogar y 2200
del mbito domstico; y hago nfasis
en lo de trabajo remunerado y fuera
2000
del mbito domstico para que no
olvidemos que las mujeres han traba- 1987 89 91 93 95 97 99 01 2003
jado siempre y mucho en el mante-
nimiento y cuidado de la casa, tam- Publicado en EL PAIS el 15 de mayo de 2004

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


126 T. Aragons Vies

bin en las tareas del campo y en el cuidado y explota- quemas; rompe supuestos sobre los que se asientan rela-
cin de los animales domsticos en las zonas rurales, en ciones de pareja forjadas desde la necesidad de domina-
fbricas, y en los negocios y comercios familiares, y en cin, de sometimiento, de dependencia de seres cuyas
mltiples trabajos dentro y fuera del hogar, pero siempre identidades se sostienen en la medida que son soportadas
compatibilizando el trabajo y el cuidado de los quehace- habitualmente por la otra, alguna vez por el otro.
res domsticos. La capacidad de respuesta de la mujer descoloca a
El cambio ha sido cualitativo ya que ha supuesto para quien la haba imaginado sumisa, dependiente, mater-
la mujer gozar de un reconocimiento externo y distinto a nal; a quien se siente hombre y superior sobre la base de
su lugar en la familia y gozar de autonoma econmica. que hay un ser inferior que debe sostener este lugar.
Con ello se ha alterado la distribucin de los roles tradi- Es necesario poder pensar qu ha supuesto y qu es-
cionales (y del estatus), que establecan funciones (y esta- ta suponiendo para la identidad y la vida afectiva y se-
tus) claramente diferenciadas: proveer la subsistencia de xual de muchos hombres, de aquellos hombres que se
la familia por parte de los hombres, y en el caso de las sienten hombres en contraposicin a su imagen particu-
mujeres garantizar el cuidado de la casa y de los hijos, y lar de lo que debe ser la mujer, su mujer, qu ha supues-
la atencin de los ancianos y enfermos. Asimismo, y co- to para ellos los cambios de rol y del estatus de las muje-
mo no poda ser de otra manera, este cambio ha afectado res; me atrevera a hablar de unos cambios tan esenciales
a la dinmica de las relaciones de pareja, en lo que son como tomar conciencia de ser mujer y persona.
sus supuestos relacionales; ha afectado a las expectati- Si bien la violencia de gnero afortunadamente no
vas que se esperan satisfacer con el otro miembro de la afecta a toda la masa social, lo que s es cierto es que to-
pareja. Los mbitos que estaban claramente diferenciados dos estamos inmersos en un proceso de cambio que nos
se confunden y confunden, y los espacios del poder do- cuestiona, nos obliga a revisar el lugar que ocupa cada
mstico desequilibrados pero identificados en cada ca- uno, la percepcin que se tiene del otro y la interaccin
so entran en crisis y se descompensan. que se genera.
Nuestra poca, hablando de los ltimos 25 a 30 aos, Es preciso recrear y recrear-nos en la construccin de
es una poca de profundos cambios sociales y esto ha un marco social que vaya incorporando estos cambios
influido inevitablemente en las relaciones personales. desde lo estructural, en el mbito de la educacin y de to-
La realidad social, poltica, econmica, cultural... que da la legislacin que establece las bases de una conviven-
hemos vivido, ha favorecido la liberalizacin de los pa- cia democrtica. Pero sin olvidar implementar estrategias
trones de relacin dominantes en la etapa anterior, obli- para todo cuanto afecta a los procesos individuales, al
gndonos a explorar nuevas pautas relacionales a travs mbito de lo subjetivo, de lo emocional, lo relacional; pa-
del ajuste, negociacin y renegociacin de lo que eran ra poder modificar aquellos vnculos interiorizados de
las expectativas ms o menos conscientes en los proyec- una cultura que va ms all de las intenciones manifies-
tos de pareja y familia. Las mltiples formas de convi- tas de una educacin y una normativa no-sexista.
vencia de las que hablbamos anteriormente, as como Es cada vez ms habitual en la vida de muchas fami-
las separaciones y divorcios dan cuenta de las dificulta- lias la dificultad para hacer compatible el mbito profe-
des y de las soluciones en este proceso negociador. sional y laboral de los dos miembros de la pareja y su
Proceso que no siempre ha querido ser entendido, y deseo para poder ser y hacer de padres.
s repetidamente cuestionado por los sectores ms con- El acceso y el mantenimiento de un puesto de traba-
servadores de nuestras instituciones. Cualquier cambio jo es un valor social y econmico en alza que est sus-
que afecta a las instituciones bsicas, y la familia lo es, tentado, entre otras cosas, por el deseo de desarrollar los
y a las libertades individuales, es un cambio que produ- conocimientos de la formacin adquirida, de llevar a ca-
ce inquietud, temores, desazn, miedo a lo que se pue- bo un proyecto profesional, de poder gozar de la auto-
de perder, desconfianza. Es una amenaza a la estabili- noma que comporta saberse capaz de tener un lugar de
dad, a lo conocido. Genera resistencias que se manifies- trabajo y unos ingresos propios, y tambin por unas car-
tan a travs de mensajes ms o menos explcitos que im- gas econmicas que, en muchos casos, no pueden ser
pactan, crean alarma social e impiden pensar y actuar costeadas por un solo salario familiar.
con libertad y rigor. La precariedad contractual que se va generalizando
El reconocimiento social ganado por la mujer como en las relaciones laborales rompe con la estabilidad que
persona sujeta a derechos en condicin de igualdad con no hace mucho tiempo aseguraba un trabajo para toda
los hombres, y el progresivo logro de un mayor nivel for- la vida. Actualmente, un bien tan necesario como es la
mativo y una mayor calificacin laboral, la sitan en una vivienda, se ha convertido en un objeto que hipoteca
nueva posicin en la que siente y sabe que es posible man- buena parte de los ingresos durante perodos prolonga-
tener una relacin de pareja y no depender del compae- dos de la vida productiva de los sujetos. Trabajar satisfa-
ro; que es competente para trabajar y disponer de su tiem- ce un deseo de autonoma y de progreso econmico, pe-
po, de sus ingresos econmicos, y de promocionarse labo- ro a la vez es una obligacin para dar cuenta de las ml-
ral y profesionalmente. Que su posicin como mujer no le tiples necesidades a las que la familia debe responder.
impide poder decidir sobre su vida y sobre las cualidades Con frecuencia se abre un conflicto entre las obliga-
de su relacin de pareja; que, si lo ve conveniente, puede ciones de la vida profesional y laboral significativo y de-
romper aquellos vnculos que le resultan insatisfactorios. masiadas veces culposo en el caso de las mujeres y el de-
Y la mujer rompe vnculos que no desea y rompe es- seo de ser madre y de ser padre. La familia se enfrenta al

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


Nuevos roles en la familia 127

reto de tener, cuidar y educar a sus hijos y que todo ello


sea compatible con la vida laboral de los padres, a travs
de lo que podramos llamar la familia operativa.
Deca una madre: La logstica familiar funciona. Y
con esto se entiende que los horarios de los nios deben
estar ajustados a los horarios laborales de los padres a tra-
vs de mltiples estrategias de acoplamiento: Se precisa
una escuela-guardera que tenga horarios amplios y flexi-
bles; ya no se trata solo de ensear y educar, se trata de
cuidar, de guardar en franjas horarias que no pueden ser
cubiertas por los padres. Se buscan actividades extra-esco-
lares que sirvan de formacin complementaria y a la vez
(o sobre todo?) de parking en horarios en que los padres
o el padre/la madre estn trabajando. Se contratan can-
guros ms o menos fijos. Aparece la funcin neo-paren-
tal de los abuelos como cuidadores estables. Las polticas
sociales de soporte a la familia son precarias.
Muchos maestros muestran su preocupacin por un
nmero importante de nios que salen de su casa a ho-
ra temprana para ir a la escuela o al instituto, con las lla-
ves colgadas del cuello para que su vuelta no requiera
presencia alguna, nios que comparten muchas horas
de su vida con los juegos llamados pasivos, aquellos que
no requieren ser compartidos, juegos de ordenador y
muchas horas de TV sin la presencia de un adulto.
Los padres hacen mltiples ajustes e inventos, pero
an as la soledad y la exigencia de autonoma en lo coti-
diano es excesiva en la vida de muchos nios y adolescen-
tes. Nios y adolescentes para los que el micro-ondas, los relacin de pareja, y lo que supone responder o no a las
alimentos pre-cocinados y congelados, y una nevera ms expectativas que, ms o menos explcitamente, mantie-
o menos llena, y su inseparable telfono mvil, son pre- ne la generacin anterior padres/abuelos de ser aten-
sencias acompaantes que sustituyen ausencias. didos adecuadamente en su medio familiar.
En algunos aspectos, la familia actual debe priorizar Es una situacin que tiene una fuerte carga afectiva,
el desarrollo de funciones operativas en detrimento de y que impacta preferentemente a las mujeres, a las hijas
las subjetivas. Anteriormente, la presencia de los abue- o a las nueras como destinatarias preferentes de estos
los que vivan en casa, las tas solteras que permanecan deseos/deberes. Sentimientos contradictorios y una vez
con la familia extensa, o los vecinos y amigos, acostum- ms la culpa aparece como efecto del conflicto.
braban a ser sustituciones fijas en ausencia de los pa- Y con la culpa, la sobre-exigencia, la tensin, la angus-
dres, todas ellas significativas de una relacin afectiva. tia, la prolongacin de la jornada laboral invadiendo es-
Los actuales canguros, su movilidad y heterogenei- pacios de cuidado y de descanso. Y como resultado apa-
dad en muchos casos, y la falta de una red social y fami- rece el sufrimiento, la queja que no es escuchada, y emer-
liar estable e integrada en el medio, sobre todo en las gen supuestas patologas excesivamente banalizadas y
grandes ciudades, abocan a un tipo de relacin merce- poco analizadas: el estrs, la depresin, los cuadros psico-
naria; vnculos afectivos muy precarios cuyos efectos somticos de modalidades diversas que tienen una inci-
podramos situarlos en la prdida de referentes que dencia importante en las mujeres de estas edades.
acompaen el crecimiento de los chicos y de las chicas; Los avances sanitarios y tecnolgicos y la mejora en
referentes que deberan estar cuando el nio o el joven la calidad de vida ha incrementado significativamente
los necesita, con los que poder hablar, dialogar, contras- la esperanza de vida de las personas. Ello supone un ma-
tar, pelearse para diferenciarse y construir la propia sub- yor ndice de envejecimiento, una progresiva depen-
jetividad. Se trata de estar para cuidar. dencia por razones de edad, por enfermedad, por dete-
Y si hasta ahora se hablaba de las dificultades que rioro fsico, psquico, por razones de soledad y de mie-
plantea el encaje trabajo-parentalidad y sus efectos en la do a la soledad. Cambia el sujeto y el objeto del cuida-
relacin entre padres e hijos, la actual situacin de la fa- do, y quien cuidaba pasa a necesitar ser cuidado. Se aa-
milia plantea tambin serios problemas por lo que se re- de un nuevo frente a la dolorosa percepcin de las pr-
fiere a la atencin y al cuidado de los ancianos. didas propias, la de la autonoma, la de ser til y capaz,
La generacin que actualmente cuenta con 40, 50, 60 la de la salud, la de la pareja que se ha perdido, la de los
aos es una generacinpuente, una generacin de cho- amigos que poco a poco van faltando. Es la aceptacin,
que, que vive entre la exigencia interiorizada del deber la tolerancia o la renuncia a recibir aquellos cuidados
de atender y cuidar de sus padres, y las dificultades la- que se necesitan y se desean.
borales y organizativas de las que hemos estado hablan- La fragilidad y la aceptacin de la dependencia deben
do anteriormente. hacerse un lugar en el espacio psquico y afectivo de quien
Se est sumergido en un conflicto de lealtades, entre necesita de los otros para sobrevivir. Y debemos entender
lo que supone una opcin de crecimiento personal y que todo esto es ms exigencia para una generacin como
profesional, a travs de la mejora de la competencia y de la que actualmente tiene 70, 80, 90 aos, que ha sido atra-
la promocin laboral, la atencin a los hijos y cuidar la

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


128 T. Aragons Vies

vesada por un cambio social de grandes dimensiones. La intervencin profesional


Para muchos de ellos, la familia extensa y, bsica-
mente, sus mujeres, han sido las encargadas de cuidar Los cambios que se estn produciendo en la institu-
de los ancianos hasta la muerte. Han vivido un modelo cin familiar repercuten en los profesionales que la
de familia en el que la convivencia entre generaciones atienden. Se les requiere para problemticas nuevas en-
ha sido un valor que ha estado por encima de los con- marcadas en estructuras familiares que han evoluciona-
flictos relacionales subyacentes, con costos importantes do mucho y en poco tiempo. Ni los gneros ni las gene-
para la independencia y la economa afectiva de unos y raciones se relacionan hoy como hace dos dcadas. Ade-
de otros. Pero a pesar de los conflictos, la descendencia ms, lo nuevo convive con lo viejo sin que an se haya
garantizaba el futuro. llegado a un equilibrio, y con ello se multiplican las ten-
El paso de una cultura rural a la urbana, de la familia siones. El profesional ha de atender familias en las que
extensa a una familia nuclear, el cambio del sistema ni sus funciones ni el reparto de roles estn definidas
econmico y productivo, de los hbitos de vida, de los por la tradicin o la biologa como hasta ahora.
valores ticos y sociales, y las mismas condiciones de las Esta realidad le exige un conocimiento mucho ms
viviendas actuales desembocan en un vaco que se pone individualizado de cada situacin para elaborar respues-
de manifiesto cuando el anciano necesita soporte y cui- tas tcnicas adecuadas. Si no, se corre el riesgo de la uti-
dado. Soporte que en muchos casos ellos dispensaron a lizacin de clichs, cuando no de sustituir con ideologa
los suyos, con la consiguiente frustracin al no haberse o improvisacin el necesario conocimiento terico y
producido un cambio en la mentalidad y en las expec- tcnico.
tativas; y que tampoco se ve compensada con una co- Tambin los recursos han de adecuarse a estas nuevas
bertura adecuada de los servicios pblicos para atender situaciones. Se han de implementar nuevos y diversos
sus necesidades. recursos para dar respuesta a la nueva diversidad. Cuan-
do esto no se produce y, como se ha dicho, los recursos
acostumbran a ir siempre por detrs de las necesidades,
Soporte institucional los profesionales se encuentran frente a un conflicto: Se
trata de la tensin de elegir entre lo que hay para ofre-
La finalidad y la organizacin de los servicios dedica- cer, y lo que sera necesario para dar cuenta de las ne-
dos al cuidado de las personas en el mbito de la aten- cesidades, objetivas y subjetivas. A menudo hay que op-
cin psico-social, debera dar una respuesta respetuosa y tar por convencer de la bondad de lo que hay.
lo ms ajustada posible a los deseos y a las necesidades Conflicto entre la supuesta bondad de lo que se dis-
de stas y de sus familias. Sabemos del importante vn- pone, lo mejor, o lo posible desde la perspectiva institu-
culo que une a las personas, a todas y muy especialmen- cional, y la tica que exige el respeto al deseo en el pro-
te a las de mayor edad o fragilidad, con todo aquello ceso vital de cada persona. Deseo como expresin de lo
que configura su hbitat, su casa y sus cosas, su espacio emocional, como reconocimiento del derecho a decidir
vital, su calle y su barrio, su gente. con libertad sobre la propia vida; deseo que debera ser
En la atencin a las familias, los servicios comunita- escuchado desde la consideracin y el respeto de la sub-
rios y de atencin domiciliaria seran el recurso idneo jetividad como valor intrnseco a la condicin de ser
para dar respuesta a sus necesidades, ya que facilitan la humano, y que tal como evoluciona o involuciona?
cobertura de las mismas y el mantenimiento de los vn- nuestro sistema de provisin social, se satisface en la
culos afectivos. Con estos servicios se pueden imple- medida en que se dispone de recursos econmicos sufi-
mentar distintas modalidades de trabajo, disponer de cientes. La pobreza o la disponibilidad limitada de re-
una amplia gama de prestaciones para permitir su per- cursos, supone la prdida o la renuncia de derechos b-
manencia en el domicilio recibiendo una atencin ade- sicos como es la posibilidad de decidir acerca de las con-
cuada y, con personas en situacin de dependencia, fa- diciones de vida, pudiendo ser ocupada por saberes tc-
vorecer el mayor grado de autonoma posible con recur- nicos o judiciales que, desde actuaciones pragmticas
sos progresivos y diversificados. algunas veces iatrognicas inhabilitan.
Sin embargo, la cobertura pblica de servicios es insu- Frente al conflicto aparece el malestar. El malestar de
ficiente y la atencin domiciliaria llega a un sector muy los profesionales por no poder asistir, cuidar, proteger a
reducido de las personas que podran beneficiarse de ella. personas vulnerables, en situacin precaria, que necesita-
La precariedad de nuestro Sistema de Bienestar se pone en ran ser cuidadas con recursos adecuados y acordes a la
evidencia cuando contemplamos el desequilibrio existen- singularidad de las mismas. Al no ser as, hay personas que
te entre las necesidades y los recursos que disponemos. Si rechazan la ayuda que se les ofrece. Y ante los riesgos de
bien la administracin y la iniciativa privada han ido lo que pueda acontecer, y por los que el profesional se
creando servicios, su cobertura es claramente insuficiente. siente responsable e impotente, se observa cierta tenden-
Segn datos aportados por V. Navarro (LEstat del Benestar cia a derivar parte de lo que debera ser una atencin so-
a Catalunya), en 1999 Espaa estaba situada en el penlti- cial y sanitaria competente y con recursos de todo tipo, al
mo lugar de los pases de la UE. en el porcentaje del PIB mbito de la intervencin judicial. Lo cual, lejos de ser
que se destina a bienestar social: 19,9 frente el 27,6 de la una proteccin para quien supuestamente debera benefi-
media europea . La situacin no ha mejorado significati- ciarse de la misma, se convierte en un mecanismo de pro-
vamente en los ltimos aos. teccin de los profesionales y de las instituciones.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


Nuevos roles en la familia 129

Es necesario detenerse y reflexionar sobre las causas enfermo/a mental, Es un/a disminuido/a, Tiene una
y los efectos de todo ello, porque no se puede obviar el demencia, Es un caso de maltrato, se instalan en el
contenido psquico, emocional, jurdico, tico, social discurso comn como significantes que impactan y dis-
que conlleva ejercer una intervencin de este tipo. torsionan la comprensin de determinadas situaciones
En los ltimos tiempos se ha generado una concien- y condicionan la percepcin del observador y la escucha
cia pblica sensibilizada frente a la existencia de situa- del sujeto o sujetos a los que se les atribuye.
ciones de desamparo, negligencia, abandono, abusos y Es preciso incorporar un discurso multidisciplinar que
agresiones fsicas y psquicas que han movilizado al per- de cuenta de la interdependencia de factores que influyen
sonal socio-sanitario, promoviendo la elaboracin e im- en todo cuanto afecta a la existencia y al devenir del ser
plementacin de protocolos de deteccin, denuncia e humano, evitando la simplificacin y la bsqueda de una
intervencin. relacin lineal causa-efecto en el tratamiento de aquellas
Es valorable la oportunidad de la medida por lo que cuestiones que, por su complejidad, requieren que cual-
tiene de mejora cualitativa de la atencin socio-sanita- quier cambio est sustentado por procesos de re-equilibrio
ria y contemplar la seguridad y el bienestar de sus usua- en el que la contradiccin, y las ambivalencias emociona-
rios. Sin embargo, se atisba un riesgo por parte de las les tengan su lugar y reconocimiento.
instituciones y de sus profesionales. Y es que, desde la Y, adems, es necesario que los profesionales vayan
buena intencin y bajo la influencia de la alarma social ms all. Que se interroguen sobre hechos que pueden
que todo ello genera, se coloquen frente a este fenme- ser emergentes de una organizacin social disfuncional,
no con una actitud exclusivamente persecutoria, en la de una estructura que olvida o margina a los sectores so-
que la desconfianza y el prejuicio puedan dificultar una ciales ms dbiles, ms pobres, ms carenciados; que
escucha comprensiva de la complejidad de las relacio- puedan pensar con un registro que va ms all del pen-
nes humanas y, en el caso de los ancianos, tambin de samiento individualista, demaggico y escindido con el
las intergeneracionales; que predomine una actitud sim- que a menudo se tratan estos temas.
ple y normativa que interprete situaciones tan doloro- Todos de cuantos se ha hablado, las mujeres y los
sas y moralmente despreciables, desde la nica perspec- hombres, los nios, los adolescentes y los jvenes, los
tiva de declarar vctimas y culpables. ancianos, todos ellos son los sujetos activos que desde
Hay que observar, hay que escuchar, y tener la sensi- sus familias y grupos de convivencia y pertenencia, for-
bilidad para detectar indicadores anmalos e inquietan- man y transforman una sociedad.
tes; hay que saber interpretar todos los datos, contras- Me parece legtimo que personas y profesionales, nos
tarlos y verificarlos; denunciar si es preciso a quienes no se pregunten sobre u responsabilidad en este proceso de
cumplen con sus obligaciones de respetar y cuidar ade- transformacin y de cambio; valoren su aporte como
cuadamente a los suyos, y hay que proteger a quien su- testigos privilegiados, con un anlisis de la situacin so-
fre desamparo y abusos de cualquier tipo. Pero hay que cial que actualmente afecta a los usuarios, a los pacien-
poder pensar, tambin, en el contexto social, poltico, tes, a sus familias. Que se pueda pensar en los efectos
econmico y relacional en el que este fenmeno se ma- que conllevan la supresin o disminucin de los presu-
nifiesta. puestos destinados a polticas sociales; que se pueda
Se corre el riesgo de simplificar lo que es complejo, identificar cules son las necesidades que emergen y se
de buscar respuestas parciales a lo que debe ser analiza- pueda ser capaz de discriminar lo que son programas de
do desde la interaccin de mltiples factores. Riesgo de corte populista para exigir y participar en la elaboracin
trabajar con etiquetas para identificar determinados de propuestas equitativas y centradas en las necesidades
problemas que funcionan como pseudo-diagnsticos y reales de las personas. Que, frente a la desazn que nos
que confunden la parte con el todo; riesgo de abusar de invade, se pueda reaccionar recuperando una funcin
palabras-fetiche que dan cuenta de algo sin profundizar analtica y creativa que va ms all de la gestin y dis-
ni acabar de ponerse de acuerdo en el sentido que se les tribucin de recursos asistenciales, y poner pensamien-
otorga. Riesgo de confundir lo que es ideologa con teo- to y saber al servicio de una sociedad capaz de gestionar
ra y metodologa de intervencin y tratamiento. Expre- las incertidumbres de un espacio vital como es el espa-
siones como Es una familia desestructurada, Es un cio de crecimiento de todos sus miembros

Bibliografa

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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


Libertad de prescripcin en
Espaa
Jordi Molto
Psiquiatra, Jefe de Servicio, CHI, Clermont-de-lOise, Francia.

Jos Antonio Inchauspe


Psiquiatra, Pamplona, Espaa.

Introduccin Autonoma y diversidad

C
uando tuvimos que poner un ttulo a nuestro ar- La diversidad de la psiquiatra en Espaa se explica,
tculo, publicado en LInformation Psychiatrique ante todo, por la organizacin del sistema nacional de
hace cuatro aos, nos decidimos por el de La Psi- salud espaol, implementado en 1986, que rene al
quiatra en Espaa (las psiquiatras espaolas). Hablar de conjunto de los servicios de salud del Estado, pero cuyo
psiquiatra en Espaa podra haberles dado a los lecto- funcionamiento puede ser confiado ya sea al Instituto
res una idea errnea de homogeneidad del dispositivo Nacional de Salud (Insalud), ya a las comunidades aut-
de atencin en el conjunto del territorio espaol. Esto nomas(1).
sigue siendo vlido hoy en da(2, 3). Recordemos que Espaa est dividida en 17 comu-
As es, la psiquiatra, al igual que el pas en s, no s- nidades, cada una con un gobierno autnomo. Cada
lo es diversa sino que tambin se halla en constante comunidad tiene el poder de definir la poltica sanita-
evolucin, en particular desde 1975 con el adveni- ria regional y, desde que el Insalud le fuera transferido,
miento progresivo de la democracia (la Constitucin administra todos los centros, servicios y estableci-
Nacional, adoptada en 1978, instituy un rgimen de- mientos referidos a ella, delimitando en su territorio
mocrtico y parlamentario) y el ingreso del pas en la sectores llamados reas de salud, que abarcan una
Comunidad Econmica Europea (CEE) en 1986. Por lo poblacin de 200.000 a 250.000 habitantes. Cada rea
tanto, se deber hablar de una Seguridad Social y de dispone al menos de un hospital general encargado de
una medicina privada que estn muy lejos de ser regi- la hospitalizacin de las urgencias y de las consultas
das por los mismos estndares que los de los dems especializadas. A su vez, esta rea de salud se halla di-
pases de la CEE(4). vidida en reas bsicas de salud, que abarcan entre
De este modo, para comprender mejor el contexto en 5.000 y 25.000 habitantes. Cada una de estas ltimas
el que tienen lugar las prescripciones, en una primera cuenta con un centro de atencin de salud primaria,
etapa haremos una descripcin global de la organiza- donde trabaja un equipo pluridisciplinario de personal
cin sanitaria espaola, para pasar luego a los aspectos mdico y paramdico.
particulares de la prescripcin psiquitrica.

Resumen
Segn cifras recientes del Ministerio de Salud espaol, los psicotrpicos forman parte de los cuatro tipos de medicamentos que
cuestan ms caro a la Seguridad Social. Adems, las encuestas muestran que suelen ser prescritos sin autorizacin de venta en
el mercado. Los mdicos de cabecera de la Seguridad Social son los que prescriben la mayor cantidad de psicotrpicos: el 90%
de las consultas desemboca en una prescripcin, de las cuales el 30% involucra a un psicotrpico. El 40% de los trastornos psi-
quitricos son diagnosticados por estos profesionales cuyas consultas promedio, sin embargo, no duran ms de cinco minu-
tos.
Palabras clave: Psicofarmacologa Costo de medicamentos Seguridad Social

THE UNCONTROLLED PRESCRIPTION OF PSYCHIATRIC DRUGS IN SPAIN


Summary
According to the latest figures released by the Spanish Health Ministery, the psychiatric drugs are among the four more expen-
sive kinds of drugs. Moreover, the polls show that usually they are prescribed without authorization to sell them. The phisi-
cians of the Health System prescribe the largest amount of psychiatric drugs. They prescribe drugs in the 90 % of the consul-
tation, 30% among them are psychiatric drugs. The 40% of the psychiatric disorders are diagnosticated by these professionals
although the average time of the consultation is about five minutes.
Key words: Psychopharmacology Costs of medicaments Health System

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI: 130-132


Libertad de prescripcin en Espaa 131

Seguridad social
y medicina privada

En el rgimen general de la segu-


ridad social espaola, la atencin
mdica es universal y gratuita para
todos los ciudadanos. Las hospitali-
zaciones, las consultas, las interven-
ciones quirrgicas y los exmenes
complementarios estn completa-
mente cubiertos. Hay una nica ex-
cepcin: los medicamentos prescri-
tos en consulta ambulatoria. Aqu el
paciente debe pagar un porcentaje
del precio que vara segn la Seguri-
dad Social considere al medicamento
ms o menos indispensable. Este
porcentaje puede llegar hasta el 40%
del precio, y el paciente no recibe
ningn tipo de reembolso. La nica
excepcin la constituyen los jubila-
dos y los pacientes discapacitados
para quienes todos los medicamen-
tos son gratuitos. Todo esto es vlido
slo para los medicamentos cubier-
tos por la Seguridad Social, pues en
Espaa tambin hay una gran canti-
dad de productos de venta libre a
cargo del enfermo.
As pues, no hay reembolsos ni de
medicamentos ni de consultas mdi-
cas privadas. La medicina pblica es-
t sectorizada, tanto para los genera-
listas como para los especialistas. De
este modo, cada paciente es desti-
nado a un mdico generalista (m-
dico de cabecera) que es el nico ha-
bilitado para derivarlo a un especia-
lista, incluyendo al psiquiatra. El pa-
ciente no tiene entonces la posibili-
dad de elegir a su mdico. tantes. Entre los pases de la CEE, Espaa se halla en el
En Espaa existe una medicina privada muy desarro- anteltimo lugar, por delante de Alemania que slo
llada y de gran calidad. Tanto en los consultorios de los cuenta con 3,2 psiquiatras por cada 100.000 habitantes,
mdicos privados de la ciudad o en las clnicas priva- mientras que Francia, Blgica, Finlandia y Suecia supe-
das, los gastos corren totalmente por cuenta del usuario. ran largamente los 15 psiquiatras por cada 100.000 ha-
Sin embargo, hay mutuales y aseguradoras privadas que bitantes(5).
ofrecen contratos de prestacin de servicios que cubren La atencin ambulatoria tiene lugar en los centros de
estos gastos en todo o en parte. Pero estos servicios de salud mental adonde hay psiquiatras, psiclogos, enfer-
aseguradoras privadas estn estrechamente ligados al pre- meros y asistentes sociales. En promedio, existe un cen-
cio de la pliza de seguro contratada y suelen marcar l- tro por cada 70.000 habitantes, pero con desigualdades
mites en el tiempo de hospitalizacin, por ejemplo, o ex- considerables entre comunidades autnomas. As, por
cluyen ciertos tipos de hospitalizacin, lo que sucede en ejemplo, en la de Madrid, hay un centro por cada
general con las hospitalizaciones psiquitricas! Sea como 140.000 habitantes mientras que en la de la Rioja, hay
fuere, el punto fuerte de estos seguros privados es que uno por cada 37.000 habitantes.
permiten elegir al mdico y acceder directa y rpidamen-
te a los especialistas. En este aspecto, cuando se trata de
la Seguridad Social la espera suele ser muy larga. La psiquiatra pblica

Es importante recordar que en Espaa los equipos sec-


Demografa psiquitrica toriales no estn jerrquicamente vinculados al hospital
y viceversa. De all que el concepto de psiquiatra de hos-
El ltimo censo de poblacin, al primero de enero de pital no sea sinnimo de psiquiatra de sector. Los psiquia-
2002, arrojaba una cifra de 41.873.894 habitantes. Se- tras pblicos de sector no tienen responsabilidad en el
gn la encuesta Key Data on Health 2000 (Eurostat), Es- hospital (salvo eventualmente para las guardias) y no de-
paa cuenta con 6,6 psiquiatras por cada 100.000 habi- penden del Jefe de Servicio del Hospital. Los psiquiatras

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


132 J. Molto; J. A. Inchauspe

del hospital tampoco tienen actividad en el sector, ya sea do por su mdico de cabecera; en este caso el paciente
en el Hospital de da, en los Centros de salud, etc. El vn- tambin paga una parte del precio del medicamento (de
culo es meramente funcional: un Centro de Salud Men- 10 a 40%),
tal debe hospitalizar a sus pacientes en una unidad de el mdico privado (psiquiatra o no); el paciente pa-
hospitalizacin determinada. ga entonces la totalidad del precio del medicamento,
pero ciertos mdicos de cabecera aceptan volver a redac-
tar por su cuenta las recetas hechas por sus colegas pri-
Las prescripciones psiquitricas vados

a. Psicotrpicos b. Psicoterapias
Segn cifras recientes del Ministerio de Salud espa-
ol, los psicotrpicos forman parte de los cuatro tipos En materia de psicologa, existe la misma divisin
de medicamentos que cuestan ms caros a la Seguridad que para la medicina: las psicoterapias son gratuitas en
Social (con los antihipertensivos, los hipolipemiantes el servicio pblico mientras que en la esfera privada, co-
y los antiulcerosos). Adems, las encuestas muestran rren por cuenta del paciente.
que suelen ser prescritos sin autorizacin de venta en En el rea pblica, los psiclogos gozan del mismo
el mercado. Se comprende fcilmente entonces que el estatuto profesional que los mdicos: el mismo grado de
Ministerio haya tratado de controlar estas prescripcio- autonoma y las mismas prerrogativas, salvo el derecho
nes proponiendo protocolos para las molculas anti de prescribir medicamentos. As, el paciente puede acce-
Alzheimer y los nuevos antipsicticos. Esto se hizo der directamente a la psicoterapia sin prescripcin
sin contar con las asociaciones de enfermos y familia- previa. No obstante, puede que se vea desalentado por
res (cada vez ms influyentes en Espaa) que no creye- los largos perodos de espera que en algunos dispensa-
ron a las autoridades sanitarias cuando stas invocaron rios llegan a los seis meses
razones de seguridad para los enfermos, y denunciaron El paciente tambin puede ser derivado a un psiclo-
lo que, para ellos, no era ms que una maniobra dicta- go por su mdico de cabecera, su psiquiatra pblico, su
da por imperativos econmicos. De esta manera, estos asistente social, trabajadores sociales, etc.
protocolos an no se han aplicado.
En realidad, son los mdicos de cabecera de la Seguri-
dad Social quienes prescriben la mayor cantidad de psico- Conclusin
trpicos: el 90% de las consultas desemboca en una pres-
cripcin, de las cuales el 30% involucra a un psicotrpi- A pesar de las desigualdades entre comunidades aut-
co: el 40% de los trastornos psiquitricos son diagnostica- nomas, a pesar de sus errores de juventud (recordemos
dos por estos profesionales cuyas consultas promedio, sin que la ley general sobre la salud data de 1986) en materia
embargo, no duran ms de cinco minutos. de libertad de prescripcin, como para el resto, la psiquia-
En resumen, los psicotrpicos pueden ser prescritos tra espaola supo subsanar, en tan slo 17 aos, una par-
sin ninguna restriccin por: te considerable del retraso sufrido a lo largo de ms de 50
por el mdico de cabecera de la seguridad social (en aos, respecto de los otros pases europeos.
general); en ese caso el enfermo salvo si es jubilado o Hoy en da, la integracin de la psiquiatra como es-
discapacitado paga una parte del precio del medica- pecialidad reconocida en el marco del sistema general
mento (de 10 a 40%), de salud y el paralelo total entre el enfermo mental y los
el psiquiatra pblico, al que el paciente fue deriva- dems enfermos, son una realidad

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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


Pensar lo impensable:
una aproximacin a "la psicosis"
Alfred Capell
Mdico especialista en Psiquiatra. Miembro del Centro de Atencin Primaria (CAP), Sant Mart Nord, Instituto Cataln de Salud.
Presidente de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (AEN), Regional Catalua.
E-mail:12287acb@comb.es

Introduccin en las concepciones y hallazgos de autores y modelos


ms o menos reconocidos.

P
retender aportar elementos que ayuden a com- Otra dificultad a tener en cuenta es la difusa delimi-
prender el complejo tema del trastorno psictico tacin de aquello a lo que llamamos psicosis, que ha
no resulta fcil, ms cuando ah convergen multi- ido variando a lo largo de su historia, y donde los auto-
plicidad de concepciones, a menudo opuestas, y difcil- res y las escuelas no estn, ni mucho menos, de acuer-
mente integrables. Quiz sea sta una dificultad caracte- do en una idea nica y comn. Hablamos adems de la
rstica de las teoras en el campo de la salud mental, por psicosis como de una cosa en s, clara, delimitada y
contraposicin a las que se ocupan de lo llamado som- precisa, cuando se trata ms bien de un fenmeno hete-
tico, de carcter ms homogneo. rogneo de la clnica que no puede resumirse en un ca-
De ah el ttulo: "Pensar lo impensable"; y por dos mo- jn clasificatorio, con el riesgo aadido de constituir un
tivos: uno, por la dificultad de abordar conceptualmen- cajn de sastre de la clnica.
te un terreno caracterizado precisamente por desbordar Pese a lo antedicho, es cierto que hay cierto acuerdo
lo "racionalizable" y donde los profesionales andamos general sobre los fenmenos sintomticos que pueden
an a tientas, seguramente porque nuestros medios tc- denominarse psicosis, aunque no tanto sobre las cau-
nicos no alcanzan an a objetivar lo que sucede (pode- sas del trastorno; as, los ms biologistas hablan de tras-
mos visualizar los flujos sanguneos, la actividad bioe- tornos de los neurotransmisores cerebrales, de fallos en
lctrica cerebral..., pero no lo mental propiamente di- la capacidad moderadora de la corteza cerebral, de alte-
cho); y dos porque, justamente, la propia persona que raciones a nivel del lbulo prefrontal...; los de corte psi-
padece de trastorno psictico, cuando est afectada di- cologista mencionan la regresin a etapas primigenias,
gamos incluso dominada por el trastorno, tiene una la grave fragmentacin del Yo psquico...; y los que es-
importante dificultad en utilizar su funcin de pensar. tudian el medio, sitan el trastorno en los sistemas co-
Intentaremos, sin embargo, disear cierto aparato municacionales, bien de la familia, bien de lo social...
conceptual para acercarnos a este fenmeno propio de Posiblemente las dificultades para abordar este tras-
la naturaleza humana (en tanto es la nica especie que torno tienen su raz en las enormes diferencias sobre lo
la padece, por lo menos en su forma caracterstica), ad- que se entiende como mente (concepto que incluso
virtiendo que se trata de una aproximacin personal y algunos rechazan). Por ello, para iniciar nuestro trayec-
subjetiva del autor, pese a que intentaremos sustentarla to, intentaremos primero definir qu entendemos como

Resumen
Se aborda el trastorno psictico en varios pasos. Primero, se bosquejan las dificultades previas. Segundo, se esboza un modelo
sobre la mente. Tercero, desde este punto de partida se aborda la patologa mental y, a continuacin, se disea un modelo de
comprensin del funcionar psictico. Se extraen finalmente conclusiones.
Palabras clave: Psicosis Modelos Mente Sistemas y redes Fisiologa y patologa Organizacin y desorganizacin Crisis
Funcionamiento psictico

THINKING THE UNTHINKABLE: AN APPROACH TO THE PSYCHOSIS


Summary
The author approaches to the psychotic disorders in different stages. Firstly the previous difficulties are outlined. Secondly, a
mental model is proposed. Thirdly the mental pathology is described as well as a framework for the understranding of the psy-
chotic functioning. Finally some conclusions are presented.
Key words: Psychosis Models Mind Systems and networks Phisiology and pathology Organization and disorganiza-
tion Crisis Psychotic functioning.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI: 133-138


134 A. Capell

mente (ser nuestra base de partida), para luego procu- Esquema 2


rar delimitar qu podramos entender como psicosis,
advirtiendo de antemano que ms que de psicosis ha-
blaremos de funcionamiento mental psictico.
RED SOCIAL
Hacia una posible concepcin de la mente humana Red psquica

El trmino "mente", que parece imponerse actualmen-


te por encima de otros anteriores como "psique", "psiquis-
mo", "espritu" u otros, dara cuenta de la entidad que po-
sibilita el pensamiento o, ampliando la idea, aquella que
permite realizar las funciones mentales (memoria, cogni- RED SOMTICA
cin, etc.). De todos modos, aunque la consideremos una
entidad, no cabe concebirla como algo dado en s, preciso
y casi inamovible; en este sentido, la lengua francesa
acierta quiz al carecer de este trmino a diferencia de la
mo un sistema abierto en constante autoorganizacin y
espaola (mente) o la inglesa (mind) y hablar ms bien de que se integra en sistemas biosociales ms amplios con
la "activit mentale". Lo mental se referira, pues, a una ac-
los que mantiene un constante intercambio.
tividad o a procesos en constante dinamismo. Y tres, los modelos en red, que conciben tanto la
Dada la pluralidad de concepciones existentes sobre mente individual como la organizacin social como sis-
la mente, necesitaremos partir de algn concepto gene- temas reticulares que integran coordinamente numero-
ralmente aceptado; y nos parece hallarlo en el concepto sos y diversos elementos.
"biopsicosocial", que da cuenta de las tres bsicas di- De ah nos permitiremos definir la actividad mental
mensiones que parecen integrar la mente (sino se trata (mente) como un sistema abierto en red de triple dimensin:
de ms). A saber: la dimensin biolgica, digamos mate- la red biolgica, la que constituyen los miles de millones
rial, que describe la neurobiologa; la psicolgica, o sea,de neuronas de muy diversas reas del encfalo conec-
el mundo de representaciones mentales, que teorizan tadas sinpticamente de modo muy complejo (sin en-
los modelos psicologistas, como el psicoanlisis, el cog- trar en ms detalles), y que se interconecta con los siste-
nitivista (aunque difieran en muchos aspectos), y otros; mas somticos de funcionar automtico del resto del or-
y la social, pues resulta inconcebible una actividad men- ganismo (por medio de diversos sistemas, como el neu-
tal adecuada fuera de cualquier sistema social, la que rovegetativo, el neuromuscular o el neuroendocrino); la
viene demostrada por numerosos modelos antropolgi- red psquica, que ana una ingente cantidad de represen-
cos y sociolgicos. Nuestra concepcin tomar, pues, taciones mentales de forma unitaria (formando el Yo y
elementos de todos estos modelos. los sistemas intrapsquicos), en gran medida inaccesi-
De entre ellos destacaremos tres de los modelos ms bles al mundo consciente (lo inconsciente); y la red so-
recientes e innovadores: uno, el de la neurociencia, que cial, que no slo intercomunica la mente con mltiples
ana la dimensin neurobiolgica clsica con la psico- redes sociales y la integra en las representaciones simb-
lgica, al esbozar que la mente se gesta en el encfalo, licas propias de lo social, sino que sostiene al individuo
especialmente en la corteza cerebral, merced a las repre- merced a la relacin con los otros y sus principales refe-
sentaciones mentales ("mapas corticales" en construc- rencias (familia, escuela, trabajo, amistades, pareja, etc).
cin constante) que se producen por el procesamiento Estas tres redes no pueden diferenciarse taxativamente.
de lo percibido por los sentidos (del medio interno y ex- Representmoslo (Esquema 2).
terno) y que dan luego lugar a respuestas motrices y Para precisarlo an ms, diremos que lo mental pro-
neuro-vegetativas. Esa idea nos permite representar un piamente dicho est constituido por el mundo de representa-
primer esbozo de la mente(1) (Esquema 1). ciones psquicas (imgenes resultantes del procesamiento
Dos, el modelo sistmico, que concibe la mente co- de lo percibido o, en otras palabras, de la mentalizacin:
ideas, sensaciones, sentimientos, re-
Esquema 1 cuerdos, etc.), sustentado por la red
neuronal y conectado a la red social.
Mente Ese sistema mental (la red repre-
ORGANISMO sentacional) permite diversas funcio-
nes integradas que se ligan entre s:
Motrices la memoria simblica; la orientacin
espacio-temporal; la cognicin (la
RESPUESTAS funcin de conocer); la representa-
cin del mundo interior y exterior; la
Vegetativas construccin de la identidad y del
MEDIO SOCIAL Yo; la conciencia moral; el pensar y

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


Pensar lo impensable: una aproximacin a "la psicosis" 135

Esquema 3

RED SOCIAL Expresin verbal (Va V)

Acciones motrices (Va M)

Expresin somtica, emociones (Va S)


ORG. SOMTICO

el sentir; la imprescindible elaboracin mental, que per- mental tiende a la lenta elaboracin de lo percibido con
mite procesar y "digerir" los impactos del mundo exter- representaciones simblicas (construyendo as el pensar
no e interno; la interconexin con el organismo som- y el sentir), y se expresa tanto por la va verbal la pala-
tico de funcionamiento automtico; la regulacin de la bra, la escritura como por la va motriz las conductas
impulsividad (en especial, la agresividad y la sexuali- elaboradas; la va somtica tiene menos peso. Ejemplos
dad); los sistemas de alerta; la relacin con el medio, de este modo de funcionamiento son aquellos donde
mediante respuestas motrices (expresin verbal, con- predomina la expresin del pensar, como el trabajo in-
ductas...) o somticas (emociones, manifestaciones or- telectual, y del sentir (sentimientos elaborados).
gnicas...) que permiten la comunicacin con la red so- Estos dos modos de funcionamiento se contrabalan-
cial; etc. cean habitualmente entre s, aunque predomine ms uno
En suma, concebimos la mente como un sistema en red, u otro segn los casos. En este sentido, hemos de conside-
que recibe estmulos tanto del medio social como del organis- rar que el sistema mental se regula por medio de dos mo-
mo, que los procesa, integra y organiza por medio del encfalo, dos principales de funcionar que mantienen cierto equili-
y que da lugar a respuestas motrices (la de la expresin verbal brio, al igual que ocurre con otros sistemas del organismo;
es una va psquica directa) y respuestas somticas de tipo neu- aunque, entre otras diferencias respecto de estos, el siste-
rovegetativo. As lo muestra el Esquema 3 ms definitivo: ma mental (mente) funciona por medio de representacio-
Cmo funciona este sistema mental? Numerosos mo- nes (ideas, sensaciones...) y est mediatizado por la volun-
delos, aunque con diferente perspectiva, parecen esbozar tad consciente, no slo por automatismos.
dos modos principales de funcionamiento interconecta- Hasta ah hemos definido el funcionamiento mental
dos; as, el modelo de la neurociencia habla, por un lado, llammosle natural o fisiolgico (por no usar la connota-
de las funciones de tipo intelectual, verbal y racional que cin "normal", que se presta a ciertos deslizamientos y am-
realiza el hemisferio izquierdo (y que tienen principal bigedades). Ahora, para entender el funcionamiento psi-
asiento en el cortex prefrontal) y, por otro, de las funcio- ctico, deberemos abordar el funcionar patolgico.
nes ligadas a la sensorialidad, a las emociones y a las con-
ductas impulsivas que realiza el hemisferio derecho (y se
sustentan sobre todo en la corteza lmbica); el modelo psi- Hacia una conceptualizacin de la patologa
coanaltico plantea a su vez el funcionamiento en proce-
so primario, cuando el aparato psquico funciona con in- Las concepciones sobre la patologa mental son muy
tensas energas, tiende a la expresin inmediata sin demo- diversas, numerossimas, dependiendo de cada una de
ras y slo se rige por una realidad interna de tipo alucina- las escuelas y autores. Sin pretender ninguna visin de
torio, y el del proceso secundario, mediatizado por la ela- conjunto, sino tan solo empezar desde alguna base, des-
boracin racional y el contacto con la realidad social, que cribiremos algunos elementos de las principales concep-
atena, regula e inhibe lo anterior. ciones.
A partir de estas ideas de cierto funcionamiento do- Quiz simplificando en exceso, podramos conside-
ble, plantearemos que el sistema mental se organiza en rar que clsicamente la patologa mental hablamos so-
dos modalidades principales, las que usan bsicamente bre todo de las escuelas francesa y alemana divida los
representaciones psquicas: el funcionamiento sensorio- trastornos en dos modos bsicos segn su mayor o me-
motor y el funcionamiento lgico-elaborativo; sin olvidar nor gravedad: las neurosis, con un funcionamiento
que dicho sistema mental (mente) est absolutamente mental mediatizado por el sufrimiento elaborado y que
integrado con el funcionamiento de base los automa- se expresa con sntomas tambin elaborados (fobias, ob-
tismos neuro-vegetativos que no alcanzan representa- sesiones, conversin, neurastenia, etc.), y las psicosis,
cin mental salvo excepciones. donde la alteracin de las funciones mentales resulta de
El funcionamiento sensorio-motriz es un funciona- mucha mayor gravedad, y que se manifestara en dos
miento poco elaborativo que usa representaciones sen- modos principales. Uno, la esquizofrenia, cuya rasgo di-
soriales y motrices y en que el sistema mental tiende a ferencial sera la disgregacin del mundo de representa-
expresarse de modo directo por medio de acciones in- ciones mentales, con la consecuente desorganizacin
mediatas o con expresiones somticas y emociones po- del funcionar mental. Y dos, la psicosis sistematizada,
co depuradas. Lo percibido, poco elaborado, usa privile- cuyo paradigma sera la paranoia, que se caracterizara
giadamente las vas motriz y somtica (ver Esquema 3). esencialmente por el intento de reorganizacin mental
Ejemplos claros de este modo de funcionamiento son mediante la construccin de un delirio ms o menos es-
los propios de la agresividad, la sexualidad, las vivencias tructurado. Por fin, quedara el campo de los trastornos
emocionales, y otras. psicosomticos, graves trastornos somticos que ten-
En el funcionamiento lgico-elaborativo el sistema dran relacin directa con lo psquico.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


136 A. Capell

A su vez, la concepcin estructuralista ms moderna, za tan gravemente en su funcionar que no puede reorga-
de raigambre psicoanaltica, ha puesto su nfasis en la nizarse ni elaborar el sufrimiento adecuadamente. Este
idea de una estructura psquica ms o menos estable, di- funcionamiento patolgico de tendencia desorganizativa ten-
ferenciando tres grandes tipos de estructura, la psicti- dra dos modalidades. Una, aqulla donde no parece afec-
ca, la neurtica, y la lmite (que oscilara entre las dos tarse el mundo de representaciones psquicas (que puede
primeras). mantener su coherencia), pero s su integracin con el
Esta clasificacin tradicional se ha modificado en los sistema somtico, crendose un terreno propicio a la apa-
ltimos tiempos por medio de la clasificacin descripti- ricin de un grave cuadro somtico (por ejemplo, una l-
va y fenomenolgica llamada DSM de la escuela ame- cera de estmago). Eso no supone que un cuadro psico-
ricana que ha fragmentado estos grandes cuadros so- somtico tenga en s significacin mental ni que sea una
bre todo las neurosis en numerosos sndromes y apar- traduccin directa de un trastorno mental.
tados diferenciados (los sntomas, la personalidad, la El segundo tipo es aqul donde el propio mundo de
historia somtica, la historia social), aunque ha mante- representaciones psquicas unitarias se desorganiza muy
nido la diferenciacin entre la psicosis ms grave, la es- gravemente. Ah se entra en el funcionar psictico.
quizofrenia, caracterizada por la desorganizacin del pen- Ahora pues, tras este largo preludio, podemos acer-
samiento, la comunicacin y el comportamiento; y la carnos a las "psicosis".
psicosis delirante, con cierta conservacin de funciones
psquicas.
Por nuestra parte, consideraremos como eje princi- Una posible aproximacin al trastorno psictico
pal de nuestra concepcin la de organizacin, entendien-
do que el sistema mental (mente) tiende a cierto funcio- Para abordar el trastorno psictico partiremos de
namiento integrado en parte autoregulado, involunta- algunas ideas preliminares, que no parten slo de plan-
rio e inconsciente, y en parte voluntario de las diferen- teamientos ticos, sino del rigor cientfico; a saber: que,
tes funciones psquicas a travs de complejos elementos al igual que otros trastornos del organismo, el trastorno
(circuitos, reas especficas...) hoy por hoy insuficiente- psictico no es algo fijo e inmutable, sino un proceso
mente conocidos. que puede darse con muchas gradaciones y afectar ms
Causas diversas, tanto interiores (genticas, conflic- o menos extensamente el sistema mental, que est suje-
tos internos) como exteriores (acontecimientos vitales to a modificaciones a lo largo del tiempo, y que incluso
traumticos, estrs, etc.) pueden producir que este fun- en los casos ms graves coexiste con modos de funcio-
cionamiento mental organizado se altere y d lugar, con nar fisiolgicos ("sanos") que procuran contrarrestar el
ms o menos intensidad, a cierto funcionamiento en cri- trastorno; que, por todo ello, posee modos muy diver-
sis que trastorna sus funciones (la memoria, el dormir, sos de presentacin segn cada persona (cada caso es
la orientacin, la capacidad cognitiva) y ya produce sn- nico, y por eso resulta simplificador decir "tiene una
tomas, expresin del trastorno y del sufrimiento men- psicosis o la psicosis"); y que, aunque permanezca como
tal. Si las causas son muy poderosas, o se suman a lo lar- un estado crnico, nunca puede entenderse como una
go del tiempo, puede dar lugar a un funcionamiento esencia de la persona (ser un "psictico").
propiamente patolgico. Qu podemos entender entonces como "psicosis"?
El funcionamiento patolgico puede ser, bsicamen- Si tomamos, salvando las diferencias, el modelo de un
te, de dos tipos: un primer tipo es el funcionamiento pa- grave trastorno somtico, como lo puede ser una lcera
tolgico de tendencia reorganizativa, que permite elaborar o un infarto, hallamos siempre dos tiempos principales
en cierta medida el sufrimiento psquico y se puede ex- que se suceden o incluso coexisten: primero, el trastor-
presar con sntomas psquicos (obsesiones, fobias), mo- no en s, que acostumbra, aunque no siempre, a mani-
tores (conductas patolgicas) o somticos (trastornos festarse en forma aguda; y segundo, el intento del orga-
emocionales o del estado de nimo, sntomas de con- nismo mediante diversas estrategias de retornar al fun-
versin). cionar fisiolgico previo. Esta distincin es algo terica,
Un segundo tipo, de mayor gravedad, es el funciona- pues a veces estos dos tiempos se entremezclan y resul-
miento patolgico donde el sistema mental se desorgani- tan difciles de diferenciar.

Esquema 4

Primer tiempo: desorganizacin psictica

RED SOCIAL Disgregacin, autismo (Va V)

Pasajes al acto, inhibicin (Va M)

ORG. SOMTICO Alucinacin, afectos extremos (Va S)

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


Pensar lo impensable: una aproximacin a "la psicosis" 137

Desde esta idea simple, planteare-


mos que el trastorno psictico tiene
dos fases: la primera, la desorganiza-
cin psictica; y la segunda, el intento
de reorganizacin.
La desorganizacin psictica impli-
ca una brutal desorganizacin del
entramado psquico de representa-
ciones, una verdadera escisin que
altera profundamente varias o todas
las funciones psquicas: capacidad de
control voluntario, construccin del
Yo y de la identidad, memoria, orien-
tacin en el espacio y tiempo, ilacin
del pensar y el sentir, comunicacin
con los otros, regulacin de la impul-
sividad y, sobre todo, la de elabora-
cin psquica. Ese es el trastorno pri-
mario (como en un infarto lo es la
falta de riego sanguneo y la necrosis
celular, con la consecuente desorga-
nizacin de las funciones del rgano
cardaco).
Y de ese trastorno primario del
sistema mental se generan los snto-
mas psicticos, fenmenos en bruto
sin elaboracin alguna que se expre-
san por las tres vas: disgregacin de
la coherencia del discurso o ausencia
autstica manifiesta de ste (va ps-
quica); fenmenos emocionales y
sensoriales extremos, en bruto, espe-
cialmente alucinaciones (va somti-
ca); y acciones motoras de gran im-
pulsividad pasajes al acto o grave
en la clnica que el trastorno psictico tiene muy diver-
inhibicin (va motora).
sas formas de manifestarse y que a veces stas pueden
La tentativa de reorganizacin es un segundo tiempo en
coexistir en una misma persona; y tambin que su evo-
que el sistema mental procura recuperar sus funciones. En
lucin puede seguir diversos avatares. Es ms: una per-
algunos casos lo consigue y el entramado representacional
sona afectada de trastorno psictico acostumbra a mos-
vuelve a tramarse dentro de la lgica social comn (sera
trar modos de funcionamiento tanto organizativos co-
el caso del trastorno psictico breve); en otros, se entrama
mo reorganizativos.
con una reorganizacin anmala, que fracasa en su inten-
to curativo, y que sigue una lgica peculiar: el delirio (por
ejemplo, la psicosis sistematizada); y, finalmente, en otras
A modo de conclusin
no consigue una adecuada reorganizacin y propende al
deterioro de las funciones psquicas (por ejemplo, sera el
Nuestro intento de aproximacin al trastorno psic-
trastorno esquizofrnico de mala evolucin). As lo repre-
tico mediante un modelo conceptual, que hemos pro-
sentamos en el Esquema 5.
curado asentar en elementos de modelos reconocidos,
Dentro de estas diferentes posibilidades observamos
nos ha llevado a la concepcin de que el trastorno psic-
tico es un modo de funcionamiento pa-
Esquema 5 tolgico gravemente desorganizativo del
sistema mental que muestra dos tiem-
Segundo tiempo: Intento de reorganizacin pos delimitados y cuya caracterstica
primordial es la desorganizacin de la
trama psquica de representaciones y la
Reorganizacin en la lgica comn aparicin de sntomas psquicos en bru-
to.
A su vez, lo concebimos como un
DESORGANIZACIN
Reorganizacin delirante trastorno heterogneo, diverso en
PSICTICA
sus presentaciones y con una din-
mica propia, cuya causalidad y evo-
lucin depende de mltiples facto-
res: unos son de tipo interno, tanto
Deterioro
biolgicos (genticos, alteraciones

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


138 A. Capell

Esquema 6

F. Pat. Reorganizativo
F. sensorio-motor

Fisiologa CRISIS Patologa

F. lgico-elaborativo
Reorganizacin delirante

DESORGANIZACIN PSICTICA

F. Pat..
Desorganizativo

Desorganizacin somtica

ORGANIZACIN DESORGANIZACIN

bioqumicas o macroscpicas del propio encfalo...) co- blemente an estamos lejos de comprender, y al que es-
mo psicolgicos (personalidad previa, fragilidad del te trabajo ha querido aportar algunos elementos ms de
Yo...); y otros son de tipo externo, tanto biolgicos (in- comprensin.
gesta de drogas, estrs socio-laboral...) como sociales Finalmente, intentamos con el Esquema 6 mostrar la
(sistema familiar, prdida o duelos de cierta gravedad...). continuidad y relacin entre s de los diferentes modos
Hasta ah llega nuestra aproximacin, quiz dema- de funcionamiento del sistema mental (mente) que he-
siado compendiada, a un fenmeno humano que posi- mos ido describiendo

Bibliografa

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Capell A. El psicoanlisis dialctico, Ed. Herder, Barcelona 1998 Freud S. Obras completas, Ed. Amorrortu, Buenos Aires 1989
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vivos, Ed. Anagram,a, Barcelona 1999 Freud S. El Yo y el Ello
Dabas E, Nymanovich D, Comp. Redes, el lenguaje de los vncu- Freud S. La prdidad de realidad en la psicosis y en la neurosis
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Ey H. Tratado de psiquiatra, Ed. Toray-Masson, Barcelona 1980 Barcelona 1980

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


Tendiendo puentes
Entrevista a Valentn Barenblit
por Juan Carlos Stagnaro

V
alentin Barenblit curs sus estudios de medicina y se especializ en psiquiatra en la
Universidad de Buenos Aires. Posteriormente revalid ambos ttulos en la Universidad
de Barcelona. Es psicoanalista, miembro de la Asociacin Psicoanaltica Argentina y
de la International Psychoanalytical Association. En la Argentina realiz una prolonga-
da actividad profesional y docente en el campo del psicoanlisis y la Salud Mental. Dict nu-
merosos cursos de grado y de postgrado en diferentes Universidades e instituciones asisten-
ciales y profesionales, desempe diversos cargos de direccin y fue jefe del Servicio de Psico-
patologa del Policlnico Aroz Alfaro de Lans. Ejerci cargos docentes en psicologa y psi-
quiatra en la Universidad de Buenos Aires y, posteriormente, fue Profesor Titular del Depar-
tamento de Salud Mental de la Facultad de Medicina.
Actualmente es Asesor internacional en Salud Mental de la Organizacin Panamericana de
la Salud de la OMS y Asesor en programas de docencia e investigacin en Salud Mental de la
Unin Europea.
En Espaa, adonde reside desde 1977, desarroll actividades como asesor, docente, super-
visor clnico e institucional en distintas instituciones de la Xarxa d'assistncia psiquitri-
ca i Salut Mental y del rgan Tcnic de Drogodependncies, como tambin en distin-
tos organismos de la Administracin Pblica de Catalua y otras comunidades autnomas.
Fue docente en el Colegi Oficial de Psiclegs de Catalunya y en la Sociedad Espaola de
Psicologa, Profesor Asociado al Departamento de Psiquiatra y Psicologa Mdica de la Fa-
cultad de Medicina de la Universidad de Barcelona y Profesor honorfico de Psicologa y Psi-
quiatra en la Facultad de Medicina de Bilbao.
Actualmente es Miembro honorario de la Associaci Catalana de Psicoterpia Psicona-
ltica y Director de iPsi, Centre datenci, docncia i investigaci en Salut Mental.
Su intensa actividad en Espaa no le ha impedido una slida participacin en el rea de
la Salud Mental de nuestro pas. En efecto, Barenblit es Profesor Consulto de la Universidad
Nacional de Lans, Miembro del Comit Acadmico de la Maestra en Trabajo Social en la
Facultad de Trabajo Social de la Universidad Nacional de Entre Ros, Miembro de comits
cientficos de distintas revistas, entre la que se encuentra Vertex, la Revista del Instituto de
Investigaciones y la Revista de Psicoanlisis, ambas de la Facultad de Psicologa de la Uni-
versidad de Buenos Aires, y asiste, regularmente, a congresos sobre psicoanlisis, psicotera-
pia y Salud Mental en nuestro pas, siendo adems Miembro honorfico de la Asociacin de
Psiquiatras Argentinos (APSA).

Vertex: Cundo lleg a Espaa? Cules fueron las ponsables del genocidio que se desarroll en el pas en-
razones de ello? tre los aos 1976 y 1983. En abril de 1977, mediante un
Benjamn Barenblit: Llegu a Espaa y me radiqu en procedimiento militar ilegal y clandestino fui secuestra-
Barcelona en el ao 1977. do y estuve desaparecido aunque tuve la fortuna de
Deb exiliarme con urgencia de Argentina por man- ser liberado semanas despus por lo que adquir la as
dato especial e inapelable de las Fuerzas Armadas res- llamada condicin de superviviente.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI: 139-141


140 B. Barenblit

Vertex: Muchos psiquiatras y psicoanalistas se exilia- versas transformaciones en el campo de la salud en ge-
ron en Espaa? neral, y de la Salud Mental en particular.
B. B.: S, aunque es difcil establecer con precisin el n- Durante el rgimen totalitario del franquismo la asis-
mero de profesionales de la Salud Mental que se exilia- tencia psiquitrica estaba limitada, con algunas excep-
ron en Espaa como efecto del proceso militar. Se pue- ciones, a los hospitales psiquitricos que brindaban pro-
de afirmar que importantes grupos de psiclogos, psi- gramas de asistencia restringidos y con frecuencia de
quiatras y psicoanalistas se exiliaron aqu durante aque- inspiracin manicomial.
llos aos, aunque cabe sealar que muchos otros ciuda- Las mismas restricciones afectaban a la enseanza de
danos argentinos apelaron al exilio en Espaa, de tal la psicologa, la psiquiatra y la Salud Mental universita-
forma que durante aquellos aos se estima segn datos ria de grado y postgrado.
fiables, que llegaron alrededor de 150.000 personas. En cuanto al desarrollo del movimiento psicoanalti-
co creo que tambin fue afectado por los cuarenta aos
Vertex: Cul fue el contraste entre su formacin y mo- de dictadura que padeci Espaa.
dos de asistencia en la Argentina y lo que encontr en Es- A pesar de ello y de las dificultades que tuvieron que
paa al llegar? Considerar psiquiatra y psicoanlisis. afrontar, cabe destacar que por aquellos aos existan en
B. B.: Pienso que esta cuestin debe propiciar reflexio- Espaa algunos pequeos grupos de profesionales y en
nes que consideren los impactos intelectuales y emocio- especial dos asociaciones de psicoanalistas que haban
nales que promueven la migracin y el exilio. logrado en Madrid y Barcelona desarrollar la enseanza
En ese complejo contexto, por una parte ramos por- y la prctica psicoanalticas siguiendo el modelo con-
tadores de una formacin psicoanaltica cualificada por- ceptual de la escuela inglesa.
que mi generacin pudo beneficiarse de la excelencia y En lo que concierne a lo que usted denomina el
el desarrollo del psicoanlisis en Argentina y de los contraste es evidente que los referentes culturales, his-
aportes de excelentes maestros de distintas escuelas y tricos y conceptuales tienen similitudes y diferencias.
orientaciones psicoanalticas. Desde algunas perspectivas fueron llamativas y estimu-
En el campo de la Salud Mental yo haba participado lantes las coincidencias con colegas espaoles. En otro
activamente, durante muchos aos, de los desarrollos orden de cosas la historia del psicoanlisis y la psiquia-
que se llevaron a cabo en el Servicio de Psicopatologa tra en la Argentina y en Espaa marcaban diferencias
del Policlnico de Lans y de las enseanzas profesiona- evidentes que generaron fecundos intercambios y per-
les y ticas que nos brindaron a muchos colegas los mitieron numerosas inserciones de los profesionales ar-
inolvidables y estupendos aportes de nuestro brillante gentinos en los proyectos y movimientos grupales e ins-
maestro, el Profesor Mauricio Goldenberg. Esa experien- titucionales que se plasmaron desde la poca de la tran-
cia histrica en la que participamos numerosos profe- sicin democrtica hasta la actualidad.
sionales de la Salud Mental gener diversas y creativas
contribuciones tericas y tcnicas para la atencin a la Vertex: Cmo evolucion la atencin en Salud Mental
Salud Mental en los servicios pblicos y su impacto co- en Espaa en las ltimas dcadas?
mo modelo de referencia fue de destacada influencia pa- B. B.: Creo que ha evolucionado en forma muy progre-
ra profesionales e instituciones del pas y de toda Am- sista y eficaz en los distintos contextos en los que se de-
rica Latina. sarrolla en Espaa esta evolucin.
Durante los ltimos aos de mi trabajo profesional Esta consideracin debe matizarse por el hecho de
en la Argentina tuve el honor y la responsabilidad de que la evolucin no ha sido generalizada ni simtrica en
desempear el cargo de jefe de ese Servicio, reemplazan- todas las Comunidades Autnomas que integran el pas.
do en dicho cargo al maestro Mauricio Goldenberg, Tambin considero importante el hecho de que las re-
quin se traslad con un grupo de profesionales para formas estructurales, y los marcos de referencia no son
fundar, organizar y dirigir un Servicio de Salud Mental idnticos, ni simultneos ya que en algunas Comunida-
en el Hospital Italiano de Buenos Aires. des Autnomas los modelos conceptuales de referencia
En esas funciones me desempe hasta el ao 1976 en tienen diferencias que se evidencian en las organizacio-
el que las autoridades de la dictadura militar decretaron nes institucionales, los programas y las estrategias de
la cesanta en mi cargo y funciones, junto con la de mu- atencin. Tambin la cronologa de las transformacio-
chos calificados profesionales pertenecientes a distintas nes y las formas de financiacin son diversas segn los
instituciones del Ministerio de Salud a quienes nos san- territorios geopolticos. No obstante se puede afirmar
cionaron con la falaz acusacin de ser subversivos. que a pesar de las similitudes y diferencias, como tam-
Ahora bien, cuando llegamos a Espaa tuvimos la ex- bin de las virtudes y carencias la atencin a la Salud
celente oportunidad de participar en las importantes Mental en Espaa en los ltimos tres decenios est evo-
transformaciones de la cultura, la educacin y la salud lucionando de manera muy positiva, y que estos avan-
pblica que comenzaron a desarrollarse con la apertura ces son, a mi criterio, el efecto de cambios culturales, de
democrtica que se instaur en este pas despus de cua- la intensa y continuada actividad de las asociaciones de
renta aos de dictadura del franquismo. profesionales de la Salud Mental, de asociaciones de ciu-
El potencial de saberes y el compromiso personal, dadanos y de la sensibilidad y compromiso de impor-
ideolgico y profesional de numerosos ciudadanos es- tantes sectores de la administracin pblica.
paoles comenz, por aquellos aos, a generar muy di-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI
Tendiendo puentes 141

Vertex: Cules considera que son los problemas sani- los pases a los que va destinado y aportar alternativas
tarios ms importantes en Salud Mental en Espaa para el desarrollo y mejora del sistema en Espaa.
actualmente? El programa tiene una duracin de dos a seis meses, se
B. B.: Desde la perspectiva epidemiolgica existen evi- realiza anualmente y comienza cada ao a mediados del
dencias de que hay un incremento sostenido y conti- mes de enero. Este programa cuenta con el reconocimien-
nuado de padecimientos psquicos y nuevas problem- to de inters sanitario, de la Generalitat de Catalunya, De-
ticas en Salud Mental. Este hecho, que muchos autores partament de Sanitat i Seguretat Social, Institut dEstudis de la
analizan y vinculan con complejas transformaciones so- Salut. Los interesados en el mismo deben hacer una peti-
cio-polticas y econmicas, promueve un continuado cin formal y adjuntar su curriculum vitae.
aumento de las demandas de atencin a los sectores de Otro ejemplo es el Convenio marco entre el Departa-
la administracin pblica. Por lo que a pesar del aumen- mento de Salud Comunitaria de la Universidad Nacio-
to de los recursos institucionales y humanos se genera nal de Lans y el iPsi cuyos objetivos principales son el
una importante disminucin en las respuestas psicote- desarrollo de programas de investigacin y otros pro-
raputicas y en la frecuencia de prestaciones. yectos especficos en el campo de la Salud Mental, el in-
Esta situacin est generando a mi entender, y se- tercambio de personal, informacin, documentacin y
gn criterios idneos de numerosos profesionales una asesoramiento de las ciencias vinculadas a la misma y la
riesgosa regresin en la calidad asistencial en la red de formacin y capacitacin de recursos humanos en ese
Atencin Primaria y un aumento en la utilizacin de rea. Como usted ve es mucho lo que se puede hacer en
psicofrmacos con el consiguiente acrecentamiento del el intercambio entre Espaa y Argentina en estos temas.
gasto en este rubro. Al mismo tiempo se restringen los
programas de prevencin primaria y de educacin para Vertex: Qu es el iPsi?
la salud que en general no han logrado nunca un desa- B. B.: El iPsi, Centre d'atenci, docncia i investigaci en Sa-
rrollo adecuado a las necesidades de la comunidad. lut Mental es una asociacin sin fines de lucro, cuyo pro-
psito esencial es el desarrollo de proyectos dirigidos a
Vertex: Como gran conocedor de la realidad argentina la atencin de la Salud Mental.
en el campo de la Salud Mental y ahora tambin de la En sus trece aos de historia viene realizando activi-
espaola en qu aspectos cree que cada una de ellas dades interdisciplinarias que promueven la asistencia, la
puede aportar a la otra? docencia y la investigacin en ese campo.
B. B.: Esta pregunta merece una respuesta amplia y sin Cuenta con un Comit directivo formado por Diana
lmites fijos. Pienso que por diversos aspectos histricos, Barenblit, Carlos Blinder, Montserrat Canal, Liliana Els-
culturales, lingsticos y polticos, los intercambios en tein, Alberto Grinberg, Anna Segura y RalVaimberg y
materia de Salud y en especial de Salud Mental entre Es- yo, como Director.
paa y Argentina pueden generar muy productivos y di- Adems contamos con un Comit Asesor y un Comit
versos proyectos de cooperacin. Consultor integrados por destacados colegas argentinos y
Desde ya es necesario destacar que desde hace aos se catalanes entre los cuales cabe mencionar a Nolasc Acarn
estn generando intercambios muy favorables, muchos i Tusell, Emilio Fernndez lvarez, Emiliano Galende, Vi-
de los cuales no son suficientemente conocidos, pero que cente A. Galli, Len Grinberg, Mauricio Goldenberg, Vc-
se enmarcan en proyectos profesionales e institucionales tor Korman, Itzhak Levav, Helena Maragall i Garriga, Joa-
muy beneficiosos e importantes para ambos pases. Un quim Mas i Prior, Juan David Nasio, Merc Prez i Salano-
ejemplo de lo que se puede lograr en relacin a estos va, Maria Dolors Renau i Manen, Mara Luisa Siquier Gar-
asuntos son las actividades que desarrolla el rea de Coo- ca, Carlos E. Sluzki y Nilda I. Vainstein, Teresa Aragons i
peracin y Relaciones Institucionales del iPsi (Centre d'a- Vies, Joan Busquet, Ferran Cartes, Miguel ngel Daz,
tenci, docncia i investigaci en Salut Mental) cuyo objeti- Rubn Daro Gualtero y Jos Leal Rubio.
vo es el intercambio profesional y el fomento de vnculos Nuestras tareas se organizan en diversas reas: de
institucionales, entre dicho centro e instituciones del m- atencin clnica, de atencin comunitaria, de docencia
bito cataln, espaol e internacional. e investigacin y de publicaciones.
En la actualidad se halla formalizado el Programa de El rea de atencin clnica tiene como objetivo el
cooperacin con Iberoamrica para la formacin de re- diagnstico, la orientacin, la prevencin y el trata-
cursos humanos en Salud Mental que se propone dar a miento de trastornos psquicos en nios, adolescentes y
conocer la realidad catalana y europea en el mbito del adultos.
trabajo en Salud Mental, drogadependencias, educa- Los objetivos de la atencin comunitaria son efectuar
cin, servicios sociales y recursos comunitarios a profe- actividades de educacin para la salud a travs de cur-
sionales que estn en proceso de formacin especializa- sos, conferencias y debates dirigidos a distintos sectores
da en diferentes pases de Amrica del Sur. Dicho pro- de la poblacin y ofrecer asesoramiento y apoyo tcni-
grama consiste en una rotacin por los distintos recur- co en aspectos relacionados con la salud mental a orga-
sos de la Xarxa d'atenci psiquitrica i salut mental de l'- nizaciones comunitarias y de usuarios.
rea sanitria de la Generalitat de Catalunya y de la Direc- La docencia y la investigacin estn dirigidas a reali-
ci General de Drogodependncies i Sida del Departament de zar actividades de formacin continuada para profesio-
Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya. nales y especialistas en como Director, y a promover y
Tambin se puede realizar una rotacin por dispositivos desarrollar proyectos de investigacin terico-clnicos y
de los programas de Salud Mental de Andaluca y/o epidemiolgicos, con los mtodos y tcnicas de las dis-
Trieste en Italia. Este proyecto se propone sobre todo la tintas disciplinas que integran el campo de la Salud
mejora de la calidad de los servicios que se prestan en Mental

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


el rescate y la memoria

Ensayo psicolgico
acerca del dolor*

Por Emilio Mira y Lpez

C
onsiderado a nivel internacional como una de las figuras ms
destacadas en el mbito de la psiquiatra, la psicologa y la
psicotecnia hispanoamericanas del siglo XX, el papel de Emi-
lio Mira y Lpez, fue decisivo en la introduccin y el desarrollo en Es-
paa de la psicologa moderna, del pensamiento psiquitrico alemn
y de las teoras psicoanalticas. Entre su amplia produccin cientfi-
ca se destacan especialmente su Manual de Psicologa Jurdica, el
Manual de Psiquiatra y su test denominado Psicodiagnstico
Miokintico. Durante la guerra civil espaola fue director del Insti-
tuto de Adaptacin Profesional de la Mujer, dependiente de la Gene-
ralitat de Catalunya y, en 1938, fue nombrado por el Ministerio de
Defensa Nacional Jefe de los Servicios Psiquitricos del Ejrcito de la
Repblica Espaola. En Espaa su nombre permaneci silenciado -
cuando no difamado- durante casi todo el perodo franquista. En
1939, despus de la derrota y de unos meses de exilio en Francia, se
traslad con su familia a Londres becado por el Maudsley Hospital, donde sigui perfeccionando y present el
test de su autora ya mencionado. Despus de una extensa gira de conferencias por las principales universidades
de Amrica, en 1940, se instal en la Argentina, contratado como psiquiatra consultor en un sanatorio privado
y dict cursos en diversas Facultades de la Universidad de Buenos Aires. En 1943 fue designado Director de los
Servicios Psiquitricos y de Higiene Mental de la Provincia de Santa Fe y, en 1945, se instal en Brasil. Ensegui-
da, fue contratado por la Fundacin Getulio Vargas para ocupar el cargo de director fundador del Instituto de
Orientacin Profesional de Ro de Janeiro, que asumi en 1946 y dirigi hasta su muerte. A continuacin repro-
ducimos el primer captulo del libro de Emilio Mira y Lpez, Problemas psicolgicos actuales, texto que fue es-
crito en Londres en 1939, apenas terminada la guerra civil espaola, y ampliado aos ms tarde para su reedi-
cin en Buenos Aires.

* Problemas psicolgicos actuales [1939], 6 ed. El Ateneo, Buenos Aires, 1960.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI: 142-150


Ensayo psicolgico acerca del dolor 143

beran estar cuidadosamente limitados y diferenciados.

P
ocos temas hay que ofrezcan al hombre un inte-
rs ms general y profundo que ste. Iniciamos la No se pueden utilizar indistintamente los trminos de:
vida con dolor, nos separamos de ella la mayor Dolor, Pena, Sufrimiento, Disgusto, Malestar, Angustias,
parte de las veces sufriendo, por lo menos, las altera- Ansiedad, Mal, etc., ni es lcito tampoco hacer sinni-
ciones fsicas causantes de la muerte y mientras deam- mos el dolor y el desplacer, como ha sido propuesto y
bulamos por este valle de lgrimas es el ms funda- aceptado con demasiada frecuencia.
mental de nuestros impulsos el de huir de sus tormen- Finalmente, el tercer motivo de nuestra actual ig-
tos. No en vano el hombre es un aprendiz cuyo maes- norancia en este aspecto hay que buscarlo en la hete-
tro es el dolor, dicen que afirm ya Aristteles, confir- rogeneidad de las actitudes con que han atacado el
m Schopenhauer y repiti Alfredo de Musset en ver- problema del dolor los diversos investigadores que se
sos romnticos. han credo en la necesidad de estudiarlo. Filsofos,
Diversas escuelas filosficas, de todos los tiempos, Telogos, Socilogos, Bilogos, Cirujanos, Fisilogos,
han construido su concepcin del mundo en derredor Psiquiatras y Psiclogos no solamente hablan lengua-
suyo, mostrndose ms o menos pesimistas respecto de jes diferentes, sino que tienen concepciones apriors-
su esencia y significacin. Los bilogos, por su parte, ticas demasiado diversas para realizar un trabajo co-
nos confirman que el hombre, instintivamente, huye mn provechoso. Precisa en lo posible poseer una for-
del dolor y busca el placer y que tan slo es capaz de re- macin equilibradamente biolgica, psicolgica, psi-
sistir el primero cuando se promete de esta resistencia la quitrica y filosfica para poder conservar una acerta-
obtencin de un placer ulterior ms intenso (satisfac- da lnea directriz en la investigacin de temas como
cin de un ideal). ste, que por ser profundamente vitales desbordan el
Pero hecho paradjico a pesar de la atencin estrecho y rgido marco de las aisladas disciplinas
constante que los hombres cientficos o profanos han cientficas. Precisa, sobre todo, no dejarse fascinar por
dedicado al dolor y sus problemas, a despecho de las la fcil atraccin de algunos esquemas conceptuales
toneladas de papel que han sido escritas o impresas pa- que stas nos proporcionan, a base de interpretacio-
ra estudiarlo, nos encontramos ahora, en pleno siglo nes fragmentarias, de visiones limitadas, microscpi-
XX, faltos de una definicin precisa, desprovistos de cas y, como tales, deficientes del complejo fenmeno
una clasificacin aceptable de sus formas e inermes que queremos explicar.
prcticamente para combatirlo en sus manifestaciones Por ello nos ha parecido til intentar una revisin de
ms violentas. los datos que hoy poseemos y hacer un ensayo provi-
A qu se debe la enorme desproporcin existente sional y modesto de sntesis de los conocimientos ac-
entre los esfuerzos realizados y los resultados obteni- tuales sobre el dolor, considerndolo en su verdadera
dos? Tres causas parecen explicarlo: la ms fundamen- esencia, es decir, como un hecho psquico.
tal es, quizs, la imposibilidad en que se han encontra- Con el fin de realizar mejor nuestro trabajo, conside-
do hasta ahora los hombres de ciencia de manipular raremos primero el dolor desde fuera, objetivamente;
con el dolor como objeto de experimentacin. La ti- despus intentaremos ver cul es su fenomenologa sub-
ca ms elemental impide, en efecto, someter al hom- jetiva, interna. Finalmente, trataremos de llegar a una
bre al sufrimiento para satisfacer una curiosidad espe- concepcin unitaria. Veamos, pues, lo que de l nos di-
culativa o, incluso, para encontrar una frmula bien- cen, para empezar, los anatomo-fisilogos, los cirujanos
hechora aplicable a sus semejantes. Por esto la inmen- y mdicos, los psiclogos conductistas
sa mayora de bilogos y psiclogos que han querido a) Sherrington fisilogo puro desprecia como tal el
intentar el estudio experimental del dolor, se ha teni- dolor y nos afirma que es un epifenmeno que se pre-
do que contentar con provocarlo en sus manifestacio- senta habitualmente en los reflejos desencadenados por
nes ms leves y en sus formas menos interesantes. estmulos capaces de perjudicar la vitalidad (reflejos no-
Existen, s, unos hombres que por motivos profesiona- ciceptivos) que se manifiesta mediante la ejecucin de
les se encuentran diariamente ante el verdadero dolor: movimientos de defensa, los cuales tienen igualmente
los mdicos. Pero precisamente tambin las circuns- lugar sin la intervencin psquica, es decir, en el animal
tancias que motivan su intervencin impiden que descerebrado.
puedan aprovechar con fines experimentales, de inves- b) Beaunis en su magistral trabajo sobre las sensa-
tigacin, su valioso material de estudio. ciones orgnicas nos dice que el dolor como el hambre,
El enfermo llama, en efecto, al mdico para que ste el sueo, la fatiga, etc., representa una reaccin sensiti-
le quite cuanto antes su sufrimiento; quiere de l una va global, es decir, de la totalidad del organismo. Le nie-
intervencin activa y eficaz y de ninguna manera tole- ga unidad y cree que precisa establecer una tipologa
rara que se le tomase por un conejillo y se le sometiese lgica. No es posible admitir que el dolor provocado
a un experimento cientfico. De otra parte, el mdico por una neuroalgia del trigmino sea igual que el que
(ni cuando es especialista en neurologa) no se encuen- sufre un enfermo afecto de asma, o una persona ataca-
tra preparado para hacer observaciones tiles desde el da de rabia, o un pobre canceroso de la piel, o un enfer-
punto de mira psicolgico. Es por esto, por lo que sola- mo de clico miserere. Precisa tan slo recoger las ma-
mente algunos profesionales han querido y han podido nifestaciones reaccionales de estos tipos de pacientes
aprovechar la ocasin que la patologa les ofreca para para convencerse de que se encuentra frente a experien-
penetrar en el misterio del dolor. cias sensibles totalmente diversas. Siguiendo este crite-
Un segundo factor, ciertamente no el menos impor- rio, establece un cuadro cuyas principales divisiones son
tante, es el confusionismo existente, la enorme impreci- las siguientes:
sin terminolgica observada en el campo de la psicolo-
ga afectiva, que nos hace confundir conceptos que de-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


144 Emilio Mira y Lpez

lar inferior y en la extremidad libre de la vula, por cu-

{ {
gravitativo yo motivo dichas partes son fisiolgicamente insensibles
de tensin al dolor. Para demostrar que ste es conducido por vas
De causa de constriccin distintas a las que transmiten las restantes formas de la
Dolor fsico
mecnica de torsin sensibilidad, V. Frey aduce el hecho, que es posible ob-
de divulsin servar en diversas enfermedades y provocar experimen-
de pulsacin talmente, de una "disociacin" sensitiva, en forma que
unas impresiones sensibles aumenten y otras disminu-
De causa
trmica { calor
ardor (prurito)
Fro
yan independientemente de la intensidad de sus corres-
pondientes estmulos. As, por ejemplo, en la siringo-
mielia se pierde la sensibilidad trmica y dolorosa y se
conserva, en cambio, la tctil; en la anestesia local se ob-

{ {
serva lo mismo al principio de la accin cocanica. El
De diversas sensacin de vaco, mentol es analgesiante y, sin embargo, tiene una accin
localizaciones desfallecimiento, hipercriestesiante (excita las zonas fras). Por otra parte,
Molestias topogrficas vrtigo, los tiempos de reaccin son totalmente distintos en las
ms o menos mareo, diversas sensaciones cutneas (que se clasifican por este
precisas inquietud, etctera. orden: tctiles, de fro, de calor y de dolor, siendo stas
las ms lentas en producirse), lo que representa un nue-

{
vo argumento a favor de la hiptesis de que cada una de

{
indolencia, ellas tiene una va propia de transmisin.
postracin, d) Ioteyko y Stefanowska creen que el retraso de re-
de cansancio aburrimiento, cepcin de las impresiones dolorosas es debido a que el
cansancio, fenmeno lgido resulta de la excitacin qumica de las
desesperacin. terminaciones nerviosas por unas substancias "algge-
nas engendradas siempre que existen procesos vivos de

Dolor
psquico
de detencin
{ decepcin,
perplejidad,
vergenza, sorpresa,
confusin.
desintegracin celular (hecho patolgico). Estas impre-
siones tomaran estado consciente en centros nerviosos
bilaterales, con la particularidad de que la mitad izquier-
da del cuerpo es ms sensible a ellas que la derecha. La
fatiga, la atencin y el miedo exageran segn las men-

de inaccin
{ confusin.
ansiedad,
insuficiencia, temor.
cionadas investigadoras la percepcin del dolor. Ade-
ms, sta se encuentra siempre aumentada en las exci-
taciones correspondientes a la mitad izquierda del cuer-
po, lo cual indicara no slo la existencia de centros ner-
viosos especiales para el dolor, sino una asimetra fun-
No precisa ser un tcnico en Psicologa para ver que cional de ste.
Beaunis no ha tenido ningn xito en su ensayo de cla- e) Goldscheider, en su libro sobre las sensaciones do-
sificacin de los dolores psquicos; en cambio, nos da lorosas, se opone a la idea de que haya puntos exclusi-
una visin mucho ms extensa de los dolores sensuales vamente dolorosos, as como niega tambin la existen-
y hecho importante nos indica la existencia de esta- cia de los llamados "corpsculos del placer" (Wollus-
dos de transicin entre las dos formas (fsica y moral) trpchen de Krause, identificados por Finger y confir-
del fenmeno lgico. Las "molestias" son, en efecto, una mados por Wertheimer y Dogiel). Segn l, existen dos
especie de "no mans land" que separa y une los territo- sistemas cutneos: uno capaz de responder con una im-
rios, en apariencia distanciados de la somatoalgia y la presin tctil para las excitaciones dbiles y una impre-
psicoalgia. sin dolorosa para las fuertes, y otro que adems de dar
c) V. Frey el fisilogo que ms ha tratado de diferen- la sensacin de contacto respondera con una sensacin
ciar el dolor de las otras formas de la sensibilidad afir- lgica a la presin.
ma que el fenmeno lgico corresponde a la actividad de Las ideas de Goldscheider han fructificado en otras
un sexto sentido: el sentido del dolor, cuyos rganos re- concepciones "dualistas" de la sensibilidad dolorosa que
ceptores estaran constitudos, por las terminaciones tan slo citaremos (Thunberg, Alrutz, Head, Pieron). To-
nerviosas intraepiteliales libres y cuyas vas de transmi- das ellas tienen de comn la distincin entre la sensibi-
sin subiran por los cordones posteriores hasta un su- lidad cutnea superficial, viva, delimitable y especfica
puesto centro alggeno, situado en el tlamo y conecta- al "pinchazo" (para la cual Pieron propone el nombre de
do con la corteza por fibras centrfugas que llegaran has- "sens de la piqre") y las multiformes impresiones lgi-
ta las circunvoluciones parietales. En la piel, la sensibili- das (de compresin, distensin, avulsin, escozor, etc.)
dad dolorosa se encuentra concentrada en pequeos te- derivadas de las llamadas sensibilidades profundas. Pie-
rritorios llamados puntos dolorosos", cuya superficie es ron el ms destacado de los actuales dualistas cree que
de orden de 01 mm2, produciendo su excitacin "siem- el verdadero dolor es, en esencia, una reaccin emocio-
pre" una impresin de dolor, independiente de la forma nal, talmica, que se produce tardamente y de vez en
y naturaleza del estmulo. La mayor o menor sensibili- cuando en la escala zoolgica (por necesitar una cierta
dad dolorosa de la piel estara en razn directa con el n- complejidad estructural y funcional psico-nerviosa) y
mero de estos puntos, muy abundantes en la crnea y que debe estudiarse entre los fenmenos afectivos y no
glande (faltando, en cambio, los puntos tctiles) y ausen- como hasta ahora se haba hecho, entre las sensoper-
tes en la mucosa de la mejilla, al nivel del segundo mo- cepciones.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


Ensayo psicolgico acerca del dolor 145

f) Storring adopta una posicin intermedia entre los


unicistas y los dualistas: niega la existencia de rganos
receptores especficos de la impresin dolorosa, pero ad-
mite, en cambio, la existencia de una va especial de
conduccin, que es excitada por la energa que ha des-
bordado las vas ordinarias de transmisin de la sensibi-
lidad. Segn esta concepcin, el dolor sera, pues, pro-
ducido por un exceso de estimulacin sensorial o cenes-
tsica y representara un fenmeno de irradiacin, total-
mente comparable a los de resonancia que se observan
en la acstica.
g) Kulenkampff afirma que el dolor es percibido a tra-
vs de vas simpticas, es decir, de fibras no mieliniza-
das, en las que la velocidad de conduccin del impulso
es mucho ms lenta; eso explicara el retraso de percep-
cin que se observa siempre en las excitaciones algge-
nas. Todos los dolores van acompaados del cuadro de
excitacin del simptico (midriasis, aumento de la ten-
sin arterial, y de las contracciones cardacas, sensacin
del calor y congestin facial, evacuacin de los esfnte-
res, piel de gallina, etc.). Claro es, no obstante, que la
presencia de este cuadro ya previamente descrito por
Cannon no indica el papel especfico del sistema vege-
tativo en la transmisin de las impresiones lgicas, ya
que es imposible separar el dolor de la emocin de mie-
do o de clera que le acompaa y en ambas ha demos-
trado Cannon la produccin de una descarga adrenal-
nica secundaria que podra ser la nica fuente produc-
tora del sndrome somtico acompaatorio del dolor.
Kulenkampff cree que las excitaciones alggenas si-
guen hasta los centros mesenceflicos, tres vas: 1, la de
las fibras simpticas de los rganos internos; 2, la de los Si pretendemos sacar algn provecho del estudio de los
filetes simpticos perivasculares (los ms importantes, fenmenos somticos que acompaan a los grandes do-
de acuerdo con Leriche); 3, la de las fibras simpticas lores (alteraciones pupilares, vasomotoras, excretoras,
antidrmicas, que caminan con los nervios cerebroespi- respiratorias, hemticas, etc., etc.) caeremos en un nue-
nales, confundidas con las races motoras. vo ocano de confusiones, toda vez que, segn los est-
Como vemos, pues, no puede decirse que haya un mulos que han sido adoptados, las particulares caracte-
acuerdo entre los fisiopatlogos y los anatomofisilogos rsticas de los sujetos del experimento y la tcnica em-
respecto a la base orgnica del dolor. Unos afirman que pleada, los diversos autores han obtenido los resultados
se trata de una forma de sensibilidad especfica, otros ms distintos e imaginables. Apenas si parece haberse
creen que es una modalidad afectiva comn a mltiples comprobado con cierta constancia el hecho de que el
formas sensibles. Algunos creen que la produccin del dolor aumenta inicialmente la tensin sangunea y ace-
dolor se encuentra condicionada por un factor de inten- lera los latidos del corazn, excepto cuando es tan fuer-
sidad de excitacin, mientras que otros admiten la ne- te que provoca fenmenos colapsales. Adems, la impo-
cesidad de una cualidad especial del estmulo. Unos afir- sibilidad en que se encuentran los psicofisilogos para
man que el dolor se transmite por las races posteriores, separar los sntomas somticos concomitantes del dolor
otros (Bell-Mangendie) nos dicen que camina por las y los de las reacciones emocionales que ste despierta
races anteriores y otros opinan que lo hace por los cor- (miedo, clera, etc.), hace que tampoco pueda esperarse
dones laterales, no faltando quien asegure que lo hace una mayor coherencia en los resultados de los experi-
por la cadena simptica extramedular... mentos futuros en este aspecto.
Por otra parte, recientes experimentos de Pieron han Finalmente, queda el estudio ms externo del dolor, es
demostrado que los tiempos de reaccin en la misma decir: la investigacin de las "expresiones" lgicas (gestos,
regin cutnea son diferentes para las diversas formas actitudes corporales o faciales). Qu nos dice la observa-
de estmulos alggenos; as, por ejemplo, se puede ad- cin directa de las personas afectas de grandes dolores?
mitir que la onda reaccional al pinchazo va a una velo- Cmo se caracteriza la expresin de un dolor intenso?
cidad de 16 metros por segundo, mientras que la de la Digmoslo de una vez: de ninguna manera. En el captu-
incisin lo hace a la velocidad de 12 metros, y la de la lo sobre el dolor del "Tratado de Psicologa" de Dumas, el
quemadura, mucho ms lenta, a la de 4,5 metros por se- curioso lector podr ver algunas fotografas impresionan-
gundo (el contacto, en cambio, se transmite a 40 metros tes y guiolescas de personas martirizadas en otras po-
por segundo). Este hecho (proporcin inversa entre la cas y lugares y podr hacerse cargo de cmo la faz y la
velocidad de aparicin del dolor y el peligro orgnico a actitud de un mismo sujeto cambian extraordinariamen-
que responde o del cual es signo) es suficiente para des- te de un momento a otro bajo la influencia del dolor pa-
truir todas las teoras finalistas que pretendan hacerle el roxstico: tan pronto se crispan como se relajan sus ms-
guardin de la integridad orgnica, el centinela que ad- culos; su cara, ahora toma una expresin de rabia, ahora
vierte al espritu de lospeligros fsicos que le amenazan.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


146 Emilio Mira y Lpez

de miedo, ahora de estpida indiferencia, ahora de est- y la vivencia lgica se oponen mutuamente y destacan
tica beatitud... S se trata de sujetos con libertad de movi- la bipolaridad psicofsica hasta el punto de querer "sepa-
mientos, segn la localizacin y el curso del dolor toman rarse por medios fsicos. En la pena, esta bipolaridad
posiciones de las ms diversas, realizan los movimientos desaparece y el sujeto no "recibe" el dolor sino que "es"
ms disparatados, o bien permanecen inmviles, con l mismo dolor. Por esto en los casos ms violentos es l
tensin o sin ella... Es decir, no hay manera de llegar "por ntegramente" quien busca la muerte como nico re-
fuera" a la descripcin y caracterizacin del fenmeno medio. La misma diferencia perceptiva que debe existir
doloroso como algo especfico y aislable en el campo de entre la joroba (propia) y un saco cargado a la espalda
las experiencias psquicas. (aadido) existe entre el dolor (siempre centrpeto res-
pecto al "yo") y la pena (siempre centrfuga respecto de
l). Esta diferencia explica la posibilidad de que la pena
EL DOLOR VISTO "POR DENTRO" se engendre con toda la intensidad imaginable por he-
chos pasados o futuros (remordimiento o presagio; re-
Intentemos ahora seguir un camino inverso, es decir, cuerdo o temor), mientras que el dolor tan slo es vivi-
estudiemos el dolor de dentro a fuera, subjetivamente, do como presente.
sin perder, no obstante, la actitud puramente descripti- Dolor y pena por s mismos provocan el sufrimiento,
va, fenomenolgica, para ver si as obtenemos mejores pero ste es en realidad un producto final (Endprodukt) re-
resultados. En primer lugar: qu nos dicen los psiclo- sultante de la interaccin de las diversas experiencias sen-
gos que nos han precedido en esta va? Sera larga tarea sibles producidas en un momento determinado y, princi-
la de resumir sus opiniones; por eso nos limitaremos a palmente, derivado como pronto veremos de la actitud
citar la del autor que mas recientemente aprovechan- prospectiva de reaccin que el sujeto adopte ante l. Po-
do todo lo que ya se ha hecho ha sometido esta cues- demos decir, pues, que el dolor o la pena son condiciones
tin a un tal anlisis: Wolgemuth. Este fino investigador necesarias, pero no suficientes, para provocar el sufri-
ingls, en su monografa (Pleasure-Unpleasure Analysis of miento. De hecho, todos sabemos que en determinadas
the Jeefing elements. British Journal of Psychology. Mo- circunstancias (xtasis religioso, excitacin gensica, sa-
nogr. n. 2), mantiene con energa que el dolor se acusa tisfaccin de impulsos toxicomanacos) es posible que un
al sujeto como algo bien diferente del desplacer. Dice sujeto pueda soportar grandes dolores y, no obstante, no
que el dolor tiene las cualidades de una sensacin, y el sufra, sino que disfrute del momento en que lo experi-
desplacer las de un sentimiento. Nos aade que es posi- menta. Anlogamente, podemos imaginar que una pena
ble la coexistencia de una sensacin acompaada de un (muerte de un ser querido) al coincidir con la satisfaccin
tono afectivo desagradable y de un sentimiento de pla- de un deseo intenssimo (consecucin de un ideal social,
cer. Nos afirma tambin que el dolor no es "necesaria- poltico, religioso, etc.) no cause sufrimiento. Por otra
mente" molesto o desagradable, aunque resulte as la parte, si el dolor y la pena son los factores que con mayor
mayor parte de las veces. Wolgemuth nos aclara final- frecuencia causan el sufrimiento, no son los nicos" que
mente, por va introspectiva, otro problema: la preten- pueden determinarlo. Existen, en efecto, otras causas de
dida gnesis del dolor sensorial por excitaciones espec- padecer: por ejemplo, el sentimiento de "vaco" (sentiment
ficas de intensidad anormal, o desproporcionado al de- du vide de Janet) de que se quejan los enfermos psicoast-
seo expectante del sujeto, no existe; lo que en tales con- nicos, puede llegar a ocasionar sufrimientos horribles.
diciones se presenta vs un sentimiento de desplacer (li- (As, una de las pacientes observadas por este autor le es-
gado a una sorpresa o decepcin). cribe: "Es espantoso lo que sufro; no puedo resistir ni un
Reconociendo el inters de estas conclusiones, he- momento ms esta vida sin impresiones, sin color ni
mos de confesar, no obstante, que no bastan para satis- afectos; soy "una muerta" que "sufre"; todo lo veo como a
facer nuestras ansias inquisitivas. Precisa, pues, librar- travs de una niebla, irreal, extrao; no tengo nimos de
nos a la exploracin fenomenolgica con nuestras pro- nada ni puedo emocionarme por nada; "es horrible no
pias armas. Y en tal caso, qu es lo que en primer tr- poder sufrir cuando me dan una mala noticia ni alegrar-
mino resalta en nuestras experiencias y en los testimo- me cuando mi hijo llega del colegio tan contento con sus
nios que recogemos, espontneos o provocados, actua- buenas notas; preferira mil veces cualquier enfermedad.,
les o retrospectivos, de sanos o de enfermos? Pues el pri- a estos trastornos..."). Inversamente, se han observado ca-
mer hecho comprobado es la diferente cualidad de los sos en los cuales el dolor o la pena son nicamente per-
dolores fsicos, sensuales, tpicos y de los dolores ps- cibidos por el sujeto "sin sufrirlos"; se trata de enfermos,
quicos, morales, globales. Esta diferente cualidad de am- que han sido descritos por Schilder, afectados de una al-
bos tipos de vivencia hace necesaria su separacin ter- teracin del gyrus marginalis" (centro receptor en la corte-
minolgica: precisa reservar la palabra "dolor" para ex- za de las impresiones lgicas). Este autor designa el tras-
presar la vivencia que tiende a producir el sufrimiento torno con el nombre de "asimbolia lgica y los sujetos
fsico, externo originariamente a la conciencia del "yo" que lo padecen son, sin duda, dignos de la mayor curio-
y que se acusa en ella en un momento dado con mayor sidad de observacin; cuando se les provoca un dolor vio-
o menor intensidad y extensin de sus elementos pro- lento lo notan perfectamente, lo describen con todo de-
cedentes de la denominada rea somtica. Mientras que talle y valoran su intensidad y cualidad con perfecta jus-
precisa dar el nombre de pena" a la vivencia originaria teza, pero no exhiben la ms pequea reaccin de defen-
del sufrimiento psquico propiamente dicho, engendra- sa y afirman que tal dolor, por fuerte que sea "no les ha-
do primitivamente en el yo, que llena desde el primer ce sufrir". Anlogamente, en ciertas personas esquizoides
momento de su aparicin la totalidad de la conciencia, se observa una indiferencia sorprendente ante las desgra-
hasta el punto de hacer desaparecer de ella a todo otro cias morales, lo que no impide que reaccionen incluso
elemento o de teirlo con su especial cualidad en cier- exageradamente a ellas. En un caso observado por noso-
tos casos, en el dolor fsico. Podemos decir que el sujeto tros, el sujeto (E. L. R.) asisti impasible a la muerte de su

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


Ensayo psicolgico acerca del dolor 147

madre, convers framente con los presentes, mientras la


familia daba muestras del mayor desconsuelo. Fue el ni-
co que cen aquella noche e incluso cogi un libro y es-
tuvo leyendo indolentemente cerca de una hora. A las
once se encerraba en su habitacin y se suicidaba con tres
tijeretazos en la regin cardaca, uno de los cuales le frac-
tur el esternn. Interrogados a posteriori los hermanos,
nos dijeron que E. haba sido siempre un luntico y
que todas las manifestaciones de su afectividad parecan
paradjicas y artificiosas. A veces, de pequeo, cuando su
madre le rea, l deca: "Siento que he de estar triste y
hasta me parece que lo estoy, pero no puedo llorar ni su-
fro". Estos detalles no son excepcionales; todos los psi-
quiatras sabemos que en los temperamentos esquizoides
las reacciones afectivas no se desarrollan como en las
otras personas en la escala diatsica (alegra-tristeza; pla-
cer-sufrimiento), sino en la escala psicoestsica (insensi-
bilidad-hiperestesia).
Vemos, pues, que el "sufrimiento" debe ser diferencia-
do como vivencia del dolor y la pena, si se quiere intro-
ducir un poco de precisin en este estudio. Las tres vi-
vencias pueden existir independientemente la una de la
otra, incluso en personas normales (tal es el caso de los
sujetos sometidos a violentas y perdurables conmocio-
nes morales que afirman al final, agotados y vencidos,
que ya "no pueden" sufrir ms, a pesar de que continan
sintiendo las mismas penas, como presentes en sus con-
ciencias). Ahora bien, si el dolor y la pena tienen un in-
ters excepcional para el humanista, es precisamente en
funcin del sufrimiento que pueden ocasionar. Esta afir-
macin incluye, por tanto, una esperanza, la de poder
ahorrar mediante una intervencin oportuna el sufri-
miento cuando no sea posible actuar sobre las causas pecho, paraestesias fro, pinchazos, etc. del corazn,
productoras del dolor y la pena. Y, en efecto, esta espe- sudor fro por todo el cuerpo) y una vivencia de miedo
ranza ha sido ya convertida parcialmente en realidad en indeterminada"; la ansiedad, en cambio, nos presenta
el campo de la Medicina: el terapeuta dispone de un ar- en primer plano un estado de inquietud y agitacin mo-
senal de substancias que pueden mitigar el sufrimiento lestas, que siempre aparecen ligadas con la presencia de
de los dolores: los analgsicos. Pero las penas no pueden una intensa tendencia apetitiva o repulsiva "anticipa-
tratarse tan fcilmente. Ante ellas, el hombre utiliza co- dora de un resultado". La ansiedad aparece, pues, ligada
mo pronto veremos mltiples recursos psicolgicos, pe- siempre a un determinado contenido de conciencia, es
ro le faltan, en cambio, los medios fisicoqumicos efi- decir, a una idea concreta de algo que el sujeto conside-
cientes para hacerlas soportables. Los anestsicos genera- ra prximo a realizarse y que desea o rechaza intensa-
les, los hipnticos y los sedantes ms intensos, no evitan mente con su personalidad psicofsica. Si, por virtud de
el sufrimiento que la pena ocasiona, sino en la medida un esfuerzo intenso de represin, desaparece el elemen-
en que suprimen y ofuscan la conciencia del sujeto, es to ideolgico de la ansiedad y se refuerzan las vivencias
decir, que le privan de su vida psquica (en forma ms o orgnicas que le acompaan, veremos aparecer en su lu-
menos duradera); existen, es verdad, ciertas substancias gar la angustia. Inversamente, si con una teraputica
(protxido de nitrgeno o gas hilarante, muscana, ben- psicoanaltica descubrimos el complejo causal de una
zedrina) que pasajeramente y en ciertos individuos pue- angustia, la transformaremos en ansiedad.
den cambiar el tono afectivo, proporcionndoles una Prcticamente, la diferencia entre los dos estados es
alegra "artificial", sin perturbar en forma apreciable las sencilla: mientras las personas que tienen angustia re-
funciones perceptivas, pero la inseguridad y rapidez de quieren la presencia del mdico y se quejan de moles-
estos efectos no justifican su uso en general, tanto ms tias fsicas, las que sufren de ansiedad piden la favorable
cuanto que sus efectos txicos secundarios pueden ser resolucin de la situacin psquica que la provoca.
perjudiciales para el organismo. Si quisiramos apurar los trminos, aun podramos,
Sigamos, no obstante, la diferenciacin terminolgi- con mucha ms facilidad, aadir las diferencias de otros
ca: nos falta an precisar si podemos el contenido fe- estados distmicos que son causa frecuente de sufrimien-
nomnico correspondiente a las vivencias de la angus- to (la tristeza, el disgusto, el remordimiento, la aversin,
tia y la ansiedad que por s mismas pueden determinar etc.); pero no es sta la tarea que hemos de hacer, sino la
tambin un sufrimiento intenso. Para los profanos, an- de ver que orientaciones podemos sacar de lo que hasta
gustia y ansiedad son trminos sinnimos, mas para los ahora hemos dicho. Nos parece haber puesto en claro
psicoanalistas ortodoxos significan hechos diferentes: la que precisa establecer una duplicidad terminolgica pa-
angustia sirve para designar un estado en el cual se aso- ra designar la vivencia del dolor orgnico (dolor propia-
cian diversas impresiones de malestar orgnico, princi- mente dicho) y la del hasta ahora llamado dolor moral o
palmente localizadas en la caja torcica (opresin del psicalgia, para el cual proponemos la utilizacin de la pa-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


148 Emilio Mira y Lpez

labra "pena". Anlogamente, creemos haber precisado el y lo que "piensa" que suceder. Ello es tan cierto que sin
hecho de que el dolor y la pena son condiciones y "nada miedo a decir un disparate podemos afirmar que la Hu-
mas que condiciones" elementales determinantes del su- manidad sufre ms a consecuencia de los conflictos que
frimiento, el cual, por otra parte, puede ser determinado ella se crea artificialmente (Fantasa) que de las desgracias
por otras causas. Sabemos que el estado de nimo resul- a las cuales objetiva e inexorablemente se ve expuesta
ta en definitiva de la interaccin de los diversos senti- (Realidad).
mientos presentes en un momento dado, y por tanto, es La posibilidad que tiene nuestra mente de avanzar a
factible que el dolor o la pena coexistentes con otras vi- los acontecimientos nos lleva a vivir casi siempre orien-
vencias de tonalidad afectiva diferente, no lleguen a po- tados hacia el futuro, y en este aspecto el sufrimiento
ner al sujeto en estado de sufrimiento, no obstante des- por un hecho presente slo se desencadena cuando ste
tacarse (el primero localmente, y la segunda globalmen- se integra en el flujo (prospeccin) o en el reflujo (re-
te) en el campo consciente del sujeto. trospeccin) de los procesos psquicos que por su propia
Eso nos induce a profundizar un poco en el estudio de esencia huyen del estatismo del momento. De la misma
las condiciones que regulan el estado de nimo en un manera que para el conductor de un auto lanzado por
momento determinado. En este aspecto hemos de confe- una ruta, el camino que ajusta sus reacciones presentes
sar con rubor que tenemos algunas ideas originales, hijas es an un futuro para las ruedas, y el que pasa por deba-
de nuestra experiencia clnica, pero no aptas para recibir jo de ellas ni tan slo es visto, (disociacin entre el pre-
sencilla demostracin por la va psicoexperimental siste- sente de dentro y el de fuera del coche), as tambin, en
mtica; a nuestro juicio, el presente psquico es prctica- el dinamismo de los procesos conscientes, el camino de
mente inexistente en la vida afectiva de los sujetos nor- la vida es visto como presente, cuando en realidad es fu-
males que generalmente aparece orientada hacia el "futu- turo para el organismo, y el que en ste se acusa ms tar-
ro" (tendencia prospectiva determinante de la actitud de de como presente es ya "pasado" para el psiquismo que,
reaccin previa), con ligeras incursiones en el "pasado". cual centinela de avanzada, realiza la mayor y ms tpi-
Dicho ms claro: la "constelacin", psquica resultante de ca parte de su trabajo en forma de previsin, abando-
la experiencia inmediatamente precedente y la tonalidad nando en gran parte a los automatismos subconscientes
afectiva derivada del conjunto de "prospecciones" (previ- la ejecucin material de las decisiones.
siones del futuro subjetivo inmediato) tienen mucha ms Mil hechos podramos aducir para confirmar lo que
importancia que el tono de las vivencias presentes para la acabamos de decir, pero quiz ser ms interesante aca-
determinacin del sufrimiento o del placer inherentes a bar el desarrollo de nuestra tesis antes de tratar de de-
la total actividad psquica en un momento determinado. mostrarla: si es verdad lo que llevamos dicho, la lucha
Si fuese posible experimentar un dolor o una pena de in- contra el sufrimiento ser preciso iniciarla procurando
slita violencia, pero de "duracin instantnea" quedara- que la constelacin y la prospeccin (antecedente y
mos admirados de lo insignificante que sera el sufri- consecuente afectivos) sean agradables, es decir, satisfa-
miento provocado. El sufrimiento ocasionado por uno u gan plenamente las tendencias ms bsicas del "yo". La
otro crecera, enormemente, tan pronto como su persis- primera parte de esta tarea slo podr realizarse cuando
tencia llegara a establecer la fusin entre el tono afectivo se pueda prever el momento en que se ha de provocar
de la constelacin direccin" afectiva preestablecida) y el el sufrimiento (as se explican ciertas costumbres que
de la experiencia actual. Y aun aumentara mucho ms si superficialmente pueden parecer absurdas, tales como
el tono sentimental de las prospecciones" (siempre ms las de servir grandes banquetes a los condenados a
intuitivas que lgicas) coincidiera con ellos. Es tan slo muerte, organizar fiestas para despedir a los que mar-
entonces cuando se engendra propiamente el "estado de chan a la guerra, prometer regalos antes de las operacio-
sufrimiento". Todos hemos visto la influencia que la pre- nes, etc.). La segunda, pero la ms importante, podr
via actitud afectiva ejerce sobre la vivencia de la actuali- hacerse siempre, a condicin de que conozcamos al su-
dad. Mil veces se ha repetido que sentimos la realidad no jeto lo suficiente para poder escoger los estmulos ms
como es, sino como esperamos sentirla (proceso catatmi- efectivos para reactivar las tendencias cuya satisfaccin
co); por eso a un melanclico nada hay que le d alegra, contrarrestar su sufrimiento.
a pesar de conservar ntegras sus funciones perceptivas, y En definitiva, hay que lograr engendrar en el sujeto el
a un manaco (delirio de grandezas de la parlisis general, convencimiento de que la causa de su sufrimiento pue-
por ejemplo) nada hay que lo haga sufrir. Falta aadir que de aportarle, al mismo tiempo, una satisfaccin ulterior
es asimismo de una importancia predominante en la de- ms intensa ("no hay mal que por bien no venga"); ste
terminacin del sufrimiento o del placer subjetivos, el y no otro es el mecanismo de "consolacin de la pena",
grado de concordancia existente entre los "propsitos" que equivale prcticamente a la desaparicin del sufri-
(tendencias pasadas a la fase conativa) y la apreciacin miento ocasionado por ella. As, el operado soporta los
subjetiva del porvenir; en tanto una tendencia activada dolores con la esperanza de que con ellos se libra de
de reaccin domina en el campo consciente, y la activi- otros mayores; el hijo se conforma con la muerte de la
dad personal orientada por ella y subordinada a la conse- madre, pensando que sta le ha evitado sufrir ms tiem-
cucin de su descarga se desarrolla en forma que el orga- po; el amante engaado se alegra de que el sufrimiento
nismo prejuzga" segura la obtencin de su objetivo, se le haya servido para arrancarse una venda de los ojos y
puede afirmar que ni las causas fsicas ni las morales que le haya permitido recobrar la libertad de accin; el hom-
de una manera intercurrente pueden actuar sobre l, se- bre robado pensar que, gracias a una prdida relativa,
rn suficientes para determinar su sufrimiento. ste em- ha evitado una ms grande, que se habra producido tal
pezar automticamente, tan pronto como por circuns- vez si al darse cuenta del robo hubiese entablado una lu-
tancias que en este momento no hemos de analizar se cha con el ladrn. En resumen: la gente dice que: "quien
altere la sintona entre el propsito y la prospeccin, es no se consuela es porque no quiere" y esto en parte es
decir, entre aquello que el organismo "quiere" que suceda cierto en el sentido de que casi siempre es posible en-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


Ensayo psicolgico acerca del dolor 149

contrar el medio de hacer que resulte agradable la pros-


peccin de la persona desconsolada.

LA LUCHA CONTRA EL SUFRIMIENTO

Despus de todo cuanto hemos escrito, ha llegado la


hora de intentar una sntesis que permita obtener un
criterio prctico para iniciar con eficacia la lucha contra
el sufrimiento en general (sea motivado por el dolor,
por la pena, por la angustia o por la ansiedad). No cabe
duda que si logramos enunciar algunos principios gene-
rales de actitud y de conducta para evitar o disminuir
los sufrimientos humanos, nuestras divagaciones ante-
riores dejan de serlo y tomarn una coherencia y una
significacin que ahora no tienen.
Ahora bien, de todo lo dicho parece deducirse que en
cualquier momento existe en la conciencia una incom-
patibilidad entre los procesos generales de recepcin
(actitud centrpeta) y de reaccin (actitud centrfuga) o
ms exactamente, entre la actitud de interiorizacin y la
de extrayeccin. Si esto es cierto, todo cuanto tiende a
disminuir la violencia de las reacciones motrices y a fa-
vorecer la percepcin de las impresiones sensibles au-
mentar la capacidad de sufrimiento y recprocamente.
La mejor defensa contra el sufrimiento ser, pues, la "ac-
cin", en virtud de la cual el potencial movilizado en el
acto de conocimiento no quedar estancado (perdnese
el simbolismo) en los centros sensibles afectivos (corte-
za parietal para los dolores; mesencfalo para las emo- actitud de extrayeccin, presentando al sujeto el mayor
ciones penosas, la angustia y la ansiedad), sino que si- nmero de posibilidades (estmulo) para despertar sus
guiendo su trayectoria a travs de las vas nerviosas, ir tendencias combativas, que lo lleven a una superacin
a descargarse en las vas efectoras cerebroespinales. Si activa de las causas de sufrimiento, o bien, sugirindole
no es as, esta energa se consumir en los mismos cen- una prospeccin agradable (invocacin de influencias
tros sensibles y afectivos y derivar lentamente hacia el ajenas que conduzcan al mismo resultado), sin su inter-
campo del sistema nervioso vegetativo, creando en su vencin activa. Por esto es que ante personas dbiles de
descarga en las vsceras las perturbaciones orgnicas espritu habr que utilizar una argumentacin mgica
caractersticas y propias de los "estados" de sufrimiento (Divina Providencia), mientras que una argumentacin
(alteraciones cardacas, circulatorias, respiratorias, di- realista ser ms eficaz para consolar a los sujetos dota-
gestivas, glandulares, cenestsicas, etctera). dos de intenso convencimiento de su propio valer.
Cmo, pues, asegurar la accin (es decir, la reaccin) Cuanto mayor sea la agresividad individual, menor ser
extrayectora en estos casos? Esto equivale a preguntar- la capacidad de sufrimiento. Cuanto ms pequeo sea el
nos: cmo lograr que el sujeto adopte una "actitud coeficiente intelectual, ms limitado ser el nmero de
prospectiva" (es decir, una actitud basada en prospeccio- causas productoras del sufrimiento, pero en cambio re-
nes) satisfactoria?, pues hay que tener en cuenta que no sultar tambin ms difcil el superarlo sin la interven-
precisa que la accin se realice objetiva y materialmen- cin de la mgica (actitud irracional de fe, derivada de
te, para que ejerza efectos sedantes en el sufrimiento. la creencia submisiva en poderes incontrolados).
Basta que la accin sea implcita y quede detenida en es- Por consiguiente, tenemos dos vas para dominar el
tado de conacin: estado que se reflejar en la zona in- sufrimiento, y la utilizacin de una u otra nos conduci-
telectiva en forma de "creencia", en la afectiva en forma r a idntico resultado aparente. Pero, son equivalentes
de "presentimiento" y en la motriz en forma de "prop- en definitiva? De ninguna manera: la va mgica (reli-
sito", adoptando con ms claridad una u otra, segn sea giosa) nos llevar a la "resignacin o, incluso, al estoi-
la fase en que se encuentre la actividad consciente en cismo". La va realista nos conducir a la actitud comba-
un momento determinado. Tan pronto como el sujeto tiva y por ella a la total extrayeccin del "yo que cul-
llega a adoptar esta actitud prospectiva (accin poten- minar en la satisfaccin propia y en la verdadera posi-
cial que se desarrollar en los tres planos de actuacin cin amorosa (entindase altruista, cordial, afectiva y
consciente) sabemos que su sufrimiento desaparecer si sincera) ante el mundo. El hombre que adopte la prime-
ella pone en juego la energa de una tendencia primiti- ra, continuar pensando que "hemos venido al mundo
va de reaccin (tal es, por ejemplo, la explicacin de la para sufrir" y tan slo querr hacerse digno de ulteriores
sonrisa de satisfaccin que surge en la faz, hasta enton- beneficios apurando hasta el fin el cliz de la amargu-
ces contrada por el sufrimiento, del prisionero que ha ra". Actitud pasiva, contemplativa o mstica de disolu-
logrado planear su ltima venganza). cin del "yo que trata de encontrar su felicidad identi-
As podemos contestar a la pregunta con que hemos ficndose con algo (Dios, Espritu, Principio o Fuerza)
empezado el prrafo: conseguiremos dominar el sufri- superior a l.
miento si logramos favorecer la rpida adopcin de la Inversamente, el hombre que adopta la segunda po-

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150 Emilio Mira y Lpez

sicin, concepta el sufrimiento como un signo de im- disminuyendo y cambiando el tono afectivo de la expe-
perfeccin biolgica contra el cual hay que luchar. riencia total hasta surgir el placer en oposicin al sufri-
Quiere tener todas las ventajas de una sensibilidad que miento en el momento preciso en que el sujeto se da cuen-
lo remonte por encima de los animales, sin tener que ta de su omnipotencia (real o imaginaria) reaccional.
experimentar sus inconvenientes. Ve en el dolor y en la Y de la misma manera como los atletas deportivos
pena estmulos internos poderossimos para la accin. afirman que la alegra del triunfo la han experimentado
No se resigna: lucha; no se aparta de la realidad; inten- cuando han visto ste asegurado unos segundos antes
ta someterla (como si fuese un pequeo Dios) a sus de- de llegar a la meta, as tambin el sujeto experimenta y
signios. No se interioriza: se extrayecciona. vive la satisfaccin creada por su nueva adaptacin, "en
Revive en forma de actos la energa introducida en el el preciso momento en que sta es determinada y fijada
aparato psiconervioso por las sacudidas del ambiente vi- prospectivamente.
tal. Y como consecuencia de esta "souplesse" funcional, Falta ahora ocuparnos brevemente de las relaciones
de esta ausencia de represiones no derivadas (por subli- que con el problema del sufrimiento pueden tener otros
macin) y de esta simplificacin general de su actividad factores que a menudo han sido invocados como prin-
psquica, que fluye libremente como el agua en las fuen- cipales elementos reguladores del mismo. Nos referi-
tes naturales, llega a tener una satisfaccin de s mismo mos, de una parte, a los llamados estados "optimistas" y
ms perenne y ms real que el anterior (Pensemos en la pesimistas" del alma, y de la otra, a las llamadas actitu-
desesperacin que sigue a los estados de xtasis y recorde- des "sadista y masoquista" (consideradas no desde el
mos aquel "muero porque no muero" de Santa Teresa). punto de vista sexual, sino como tendencias generales
Siguiendo la escala evolutiva de las reacciones emo- de reaccin al ambiente vital).
cionales, tanto en la serie filognica como en la ontog- Durante mucho tiempo se ha credo que las personas
nica, encontramos como ms primitiva y bsica la reac- se dividan respecto al sufrimiento en tres clases: 1, las
cin emocional, inmovilizadora, suspensora de la acti- optimistas, que todo lo vean de color de rosa" y sufran
vidad vital y destructora de la individualidad psicoorg- poco o casi nada; 2, las normales; 3, las pesimistas, que
nica que conocemos con los nombres de "pnico, terror todo lo vean "de color negro" y sufran exageradamente.
o miedo" (segn su intensidad). Le sigue la reaccin ex- Esta creencia ya no puede mantenerse desde el momento
tensiva, de afirmacin de la individualidad y de domi- que se ha demostrado ampliamente que la primera y la
nio de la situacin que designamos con los nombres de tercera clase correspondan a momentos distintos de la
"clera o rabia". Finalmente, aparece la reaccin ms actividad psquica de las mismas" personas, es decir, que
efectiva para el desarrollo de la vida intelectual, la reac- el que es optimista es a la vez pesimista y viceversa. Op-
cin atractiva, afectuosa, social, integradora y superado- timismo y pesimismo, teniendo en cuenta que son cuali-
ra de la antinomia sujeto-objeto, que conocemos con el dades primarias del alma (y no resultantes de factores ex-
nombre de "amor", durante la cual el sujeto, una vez re- perimentales) representan dos aspectos de un mismo
suelto el problema interno de su existencia inmediata, temperamento que es conocido con el nombre de "ciclo-
trata de extenderse en el espacio y en el tiempo, estable- tmico" y que se caracteriza, precisamente, por la mayor
ciendo vnculos con el mundo que le rodea y comen- facilidad con que el alma de sus poseedores recorre la es-
zando a disfrutar de la serenidad imprescindible para cala en ellos ms extensa de la alegra a la tristeza, del
dar lugar al pensamiento (por esto la primera fase de es- goce al sufrimiento, del placer al desplacer.
ta reaccin emocional es conocida con el nombre de Otro concepto que queremos combatir y que es tam-
inters simptico"). Nos parece justificado despus de bin dualista, se refiere a creer que existen personas
todo lo que llevamos dicho, afirmar que a la primera (masoquistas) que disfrutan padeciendo y otras que dis-
reaccin emocional corresponde integralmente la gne- frutan (sadistas) cuando hacen padecer a los dems.
sis del sufrimiento, a la segunda la lucha contra l y a la Pues bien, igualmente se ha demostrado que sadismo
tercera su superacin. El sufrimiento no es un mal nece- y masoquismo son aspectos" opuestos, pero comple-
sario ni el fruto de una maldicin divina, sino la conse- mentarios, de una misma manera de ser, es decir: no
cuencia de una ley general de la evolucin, en virtud de hay masoquistas que en un momento dado no se com-
la cual se expresa que la "capacidad de impresin" y de porten como sadistas, y viceversa. En efecto: sadismo-
sensibilidad es anterior durante un largo espacio de masoquismo son sencillas modalidades de lo que los
tiempo a la "capacidad de reaccin adecuada". Cada vez psiclogos llaman instinto agresivo (Agressionstrieb), ins-
que la persona se encuentra ante situaciones y proble- tinto luchador, instinto destructor, instinto dominador,
mas para cuya solucin no cuenta con una reaccin ha- etc., que busca en todo momento afirmar el poder del
bitual o predeterminada, habr de crearla pasando por "yo" (Wille zur Macht), adoptando, segn las circunstan-
un estado emocional y ste le determinar un sufri- cias, una actitud ofensiva o defensiva, de ataque o de re-
miento tanto ms intenso cuanto ms bsicas sean las sistencia, para mostrarlo (de la misma manera que los
tendencias afectivas comprometidas, es decir, cuanto boxeadores se valoran no slo por su "punching sino
ms cerca al ncleo vital del "yo el conflicto que surge por su capacidad de "encajar).
(de naturaleza libidinosa, econmica y morbosa, ideol- Como vemos, pues, no es por este camino por el que
gica, lo mismo da). encontraremos la solucin a los problemas, mucho ms
El proceso de aprendizaje de una adaptacin implica complejos, de la distimia. Mucho nos tememos que
un "potencial de sufrimiento de valor variable, como es tampoco se haya llegado a encontrarla en todo lo que
natural, segn los casos, pero siempre positivo y eviden- llevamos escrito. Y por esto, decidimos suspender aqu
ciable. A medida que las dificultades son vencidas (y en este ensayo y esperar para continuarlo el tiempo nece-
la misma proporcin en que se establece el dominio del sario para enfocar nuestra atencin en este campo, des-
sujeto sobre la situacin), la resonancia emocional va de un nuevo punto de vista

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


confrontaciones

Primero no daar: el rol de la


psiquiatra en la Alemania nazi
Pedro Pieczanski
R3 de Psiquiatra del Hospital Italiano de Buenos Aires. Daz Velez 676 4 C, La Lucila, Provincia de Buenos Aires, 4799-4921, E-mail:
pieczanski@gmail.com

Mara Florencia Blanco


Mdica Especialista en Psiquiatra. Instructora de Residentes del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Andrs Ragusa
R2 de Psiquiatra del Hospital Italiano de Buenos Aires, E-mail: andresragusa@hotmail.com

Daniel Matusevich
Mdico Especialista en Psiquiatra, Coord. Sala de Internacin, Servicio de Psiquiatra, Hospital Italiano de Buenos Aires. E-mail: dmatuse-
vich@ciudad.com.ar
Carlos Finkelsztein
Mdico Especialista en Psiquiatra, Jefe del Servicio de Psiquiatra del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Introduccin en un periodo particular de la historia como es la prime-


ra mitad del siglo XX. Analizaremos el desenvolvimien-
Prest mi labor en cualquier caso no con una inten- to de dicha rama de la medicina a travs de la descrip-
cin criminal, sino con cin de las prcticas y los mtodos utilizados por los psi-
el convencimiento de estar tratando a quiatras alemanes incluidos dentro de lo que se dio en
estas infelices criaturas con misericordia llamar "programas de higiene racial".
y con el propsito de liberarlas de un sufrimiento, El presente trabajo es el primero de un total de tres
para el que los medios actuales no proporcionan nin- cuyo objetivo principal es precisar, a partir de este ante-
guna cura, ningn alivio; cedente histrico y de profundizar en la matriz discipli-
me asista el convencimiento de actuar como un nar que subyace a dichas prcticas, cul es el lugar que
autntico y concienzudo mdico... la reflexin histrico-epistemolgica ocupa en la prcti-
ca psiquitrica actual.
V. Falthauser Nuestro punto de partida es un trabajo previo en el
que planteamos que toda practica clnica esta condicio-
Director del Instituto Psiquitrico Kafbeuren nada y determinada por supuestos tericos y por los
(Declaracin ante tribunales norteamericanos, 1945). principios personales del profesional(15).

Material y Mtodos

E
l estudio de la historia es una natural e inevitable
actividad humana. Revisar el pasado para lograr su Se realiz esta revisin sobre la base de diversos art-
profunda comprensin permite al mismo tiempo culos publicados en libros o revistas obtenidos a partir
un mejor entendimiento del presente y la posibilidad de de una bsqueda en la base de datos MEDLINE y en mo-
no repetir errores en el futuro. tores de bsqueda en Internet (World Wide Web) sobre
En este trabajo desarrollaremos a partir de una revi- el estado de la psiquiatra alemana durante el gobierno
sin bibliogrfica, el lugar de la psiquiatra en Alemania, de Adolf Hitler.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI: 151-154


152 P. Pieczanski; M. F. Blanco; A. Ragusa; D. Matusevich; C. Finkelsztein

Contexto histrico - Ideologa subyacente cura circular (manaco-depresiva), epilepsia hereditaria,


baile de San Vito hereditario (Corea de Huntington), ce-
La ideologa nazi no comenz bruscamente con la guera y sordera congnitas, pronunciadas malformacio-
asuncin de Hitler en 1933(18). Durante el siglo XIX se nes corporales de carcter hereditario y alcoholismo
desarrollaron conceptos que cimentaron dicha ideologa. grave(8). Al ao siguiente, con la colaboracin de los
Ernst contempla que tras la teora darwiniana sobre psiquiatras comienzan a llevarse a cabo las esterilizacio-
el origen de las especies (1859), se entendi al hombre nes, que persisten hasta 1945(16).
como privilegiado por ser el ms fuerte, ms inteligente En 1939, Hitler firma el decreto que autoriza la eu-
y por poseer un cerebro de mayor tamao(4). tanasia. Un ao despus se produce la primera prue-
Dudley y Gale citan luego el surgimiento del concep- ba de gaseamiento en una institucin de Branden-
to de darwinismo social en Alemania(3), el cual sostie- burg, donde dieciocho a veinte personas fueron exter-
ne que as como las especies luchan por la superviven- minadas mientras los psiquiatras y dems personal mi-
cia del ms apto, las naciones lo hacen de una manera raban(16). En 1941, se suspende dicho programa, aun-
similar. En este proceso de seleccin natural la nacin que las muertes continan lejos de la vista de la opi-
ms apta sera aquella genticamente ms pura(1, 4). nin pblica. A expensas del asesinato de los enfermos
Haeckel un influyente autor de la poca sostiene que las mentales florece la investigacin anatomopatolgica.
diferentes razas se comportaran de manera equivalente Los profesores Schneider (Catedrtico de Heidelberg) y
a como lo hacen las diferentes especies y que las dife- Heinze (director del Hospital Psiquitrico de Goerden-
rencias raciales en inteligencia y desarrollo cultural se- /Brandenburg) iniciaron dos proyectos de investiga-
paran a los individuos. Las razas inferiores eran con- cin sobre retraso mental y epilepsia; consistan en
sideradas psicolgicamente ms cercanas a los mamfe- evaluar a los pacientes en vida varios aos, matarlos
ros y entonces se les deba asignar un valor a sus vidas en los centros establecidos y coronar el estudio con la
totalmente diferentes(3), sin reparar en el hecho de que evaluacin anatomopatolgica de los cerebros(16). Un
todos somos mamferos. tercer caso fue el de Hallervorden (subdirector del Kai-
Aos ms tarde, Mendel funda la gentica. Se refuer- ser Wilhelm Institut) quien adems de instruir sobre
za la idea de que las enfermedades mentales podran ser como obtener los cerebros, iba personalmente a uno
hereditarias. Salcedo plantea que es en este momento de los centros de exterminio para extraerlos(3, 16) y
cuando comienza a acuarse el trmino "degeneracin", declaraba el material era maravilloso (...) de donde
haciendo referencia a que las diferentes patologas ad- proviene no es asunto mo(1, 12).
quiriran a medida que fueran pasando de generacin
en generacin un mayor grado de degradacin del ser
humano(19). Descripcin de las prcticas
En 1895, el psiquiatra alemn Ploetz plantea que des- A - Esterilizacin en contra de la voluntad
truir la vida que no tiene valor es un tratamiento pura-
mente curativo(1) publicando sus teoras sobre la infe- Uno de los temores de la poca era que los pacientes
rioridad racial en el libro La Aptitud de Nuestra Raza y la con las enfermedades descriptas por la ley de proteccin
Proteccin del Dbil(4). En 1909 funda la Sociedad Ale- de la raza tuvieran ms hijos que las dems personas(1,
mana para la Higiene Racial. 12).
En 1916, se realiza en Alemania el primer estudio Se conformaron tribunales integrados por un juez y
mendeliano en psiquiatra(19). Llevado a cabo por Ru- dos mdicos que deban solicitar la esterilizacin(16).
din fueron evaluados hermanos de pacientes con de- En casi todos los casos recomendaban esterilizar(4).
mencia precoz, publicando con los resultados el libro ti- Aproximadamente 350. 000 personas fueron esteriliza-
tulado La demencia precoz. Herencia y orgenes. En el ao das (casi el 1% de la poblacin total) y otros tantos fa-
1917 se inaugura en Munich el Instituto Alemn de In- llecieron durante las operaciones(1, 3, 14, 16, 19). Los
vestigaciones Psiquitricas, dirigido por Kraepelin. La lugares donde se llevaban a cabo estas prcticas eran, en
escuela psiquitrica alemana era la de mayor prestigio a la mayora de los casos, clnicas psiquitricas y, en me-
nivel mundial y el conocimiento de dicho idioma era nor medida, clnicas de discapacitados(4). Los pacientes
prcticamente indispensable para ejercer la profe- eran operados y aquellos que no podan ser sometidos a
sin(19). operaciones eran expuestos a radiaciones (rayos X)(22).
En 1920 el psiquiatra Hoche publica el libro Permiso Muller-Hill plantea que tanto los psiquiatras como
para destruir vida sin valor, donde se propone la eutana- Hitler saban que varias personas sin enfermedades he-
sia para los mentalmente defectuosos y la libertad pa- reditarias seran esterilizadas igualmente, y que una en-
ra asesinar a "las vidas que no merecen ser vividas o cu- fermedad recesiva slo podra evitarse manteniendo las
ya muerte es urgentemente necesaria" (1, 16, 19). Hitler esterilizaciones durante al menos 600 aos. Sin embar-
incorpora las ideas de Hoche(3) y en su libro Mein go, lo que primaba era el concepto de "beneficio para la
Kampf en 1924, postula que la misin del pueblo ale- comunidad (nacin) y no para el paciente"(6, 16).
mn era lograr dicha pureza racial. Estas prcticas sentaron las bases para la esteriliza-
En 1921, se publica Gentica Humana e Higiene Racial cin de otras personas (gitanos, criminales, prostitutas)
de Bauer, Fisher y Lenz. Este libro se convierte en la ba- y contaban con el apoyo del Instituto Nacional de la Sa-
se cientfica del programa de pureza racial nazi(4). lud y de varios psiquiatras(16).
El 14 de julio de 1933, a los pocos meses de la llega-
da de Hitler al poder y con el fuerte empuje de Rudin se B - Eutanasia (Asesinato
promulga la ley referente a la proteccin de la raza(3, 4, de enfermos mentales incurables)
12, 16, 19). Prevea esterilizar por la fuerza a los pacien-
tes con debilidad mental congnita, esquizofrenia, lo- En los libros de texto de la poca se llamaba inferio-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI
Primero no daar: el rol de la psiquiatra en la Alemania nazi 153

res a los enfermos mentales y en los crculos profesio- exmenes del tubo digestivo, urolgicos e histolgicos,
nales, "lastre humano, conchas vacas o vidas que todos sin anestesia; luego se los mataba para estudiar los
no merecen ser vividas" a aquellos pacientes en etapas rganos y sus diferencias(18).
avanzadas de su enfermedad(19). Altura: se investigaba a qu altura dejaban de respi-
El programa de eutanasia es conocido como Accin rar todos los examinados.
T4, por la localizacin del cuartel general especial para Investigacin qumica: se haca tomar o se inyecta-
este programa en Berln (el nmero 4 de la Thiergartens- ba a los pacientes agua conteniendo diferentes sustan-
trasse)(3, 4, 12, 14). Su director mdico era el psiquiatra cias qumicas, como parte de un proyecto para purificar
Heyde(4, 19). Se form un tribunal de cincuenta mdi- el agua potable(1).
cos (la mayora psiquiatras) y cada director de clnica Esterilizacin: prctica ya descripta anteriormente.
deba mandar un informe sobre cada uno de sus pacien- Infecciones: se inyectaban bacilos y grmenes (ti-
tes; el cual era ledo por el tribunal, que nunca vea al fus, tuberculosis) y se probaban medicamentos (sul-
paciente, y decida si deba morir(3). En este caso mar- fas)(1).
caban el expediente con una cruz(1). Por esto se los lla- Transplantes: se amputaban miembros y se les co-
m escritores de X o escritores de cruces a los psiquia- locaban piernas, brazos, tendones, huesos de otros pa-
tras de la poca(16). cientes ya muertos o recientemente amputados.
Los pacientes fueron asesinados en su mayora en c-
maras de gas. La persona que abra la vlvula para que
saliera el monxido de carbono(19) hacia la cmara Rol de los psiquiatras
donde se encontraban los pacientes desnudos era un
psiquiatra(16). Tambin fue un psiquiatra (Heyde) Es necesario precisar que todos los acontecimientos
quien sugiri al monxido como mtodo por ser ms contaron con la participacin activa de la comunidad
rpido y menos traumtico para el asesino(3). Setenta cientfica de la poca que en su enorme mayora com-
mil enfermos mentales murieron en manos de los psi- parta la ideologa nazi, interviniendo los mdicos en
quiatras(4, 16, 18). Barondess y Lerner escriben que la la conceptualizacin, promulgacin, diseo y ejecu-
principal presin para el asesinato de los enfermos men- cin de los programas de limpieza racial(1, 3, 11, 12,
tales hospitalizados fue la necesidad de camas libres pa- 17). Los experimentos y programas del nazismo eran
ra soldados(1, 14). hechos por psiquiatras que pertenecan al establish-
La eutanasia se convierte en una actividad rutinaria ment cientfico(3, 14) y sus trabajos se publicaban en
de la tarea hospitalaria(1). La opinin pblica estaba en revistas internacionales como el Journal of the Ameri-
contra de la matanza sin control de enfermos mentales, can Medical Association(5, 20) o el American Journal of
sobre todo por las crticas que se le haca desde la igle- Psychiatry(3, 12).
sia catlica(4), que tiempo antes haba avalado estas El 45 % de los mdicos alemanes pertenecan al par-
prcticas. A partir de 1941, los asesinos eran necesarios tido nazi, el porcentaje ms alto entre todas las profesio-
para la matanza de judos y para la guerra en la URSS. nes(1, 3, 14, 21). De los 55 mdicos que ocupaban los
Hitler suspende la Accin T4 (con los aos se evidenci cargos ms importantes en los programas de limpieza
este programa como un plan piloto para el exterminio racial, que dirigan los centros donde se mataba a los pa-
de millones en los campos de concentracin). A partir cientes, 21 eran psiquiatras(3).
de all surge el concepto de eutanasia discreta(4, 16). Las ctedras de diferentes universidades quedaron en
manos de psiquiatras afines al rgimen(1). Se crearon
C - Eutanasia discreta instancias de formacin, como cursos de higiene ra-
cial(7, 9, 16, 19), con el fin de preparar a los psiquiatras
Mtodo mediante el cual se sigui asesinando enfer- para la aplicacin de las leyes del Reich(19). Se dictaban
mos mentales en instituciones, ya sea por inanicin se- conferencias acerca de categoras psiquitrica heredita-
cundaria a la reduccin de raciones, por congelamiento rias, pronstico hereditario emprico y acerca de las teo-
debido a no encender la calefaccin en invierno, por ras de evolucin racial(12).
neumonas luego de la administracin de barbitricos; Simultneamente, se comenz a remover de las so-
acciones destinadas a aparentar las muertes como ino- ciedades de medicina y de las ctedras de las universida-
centes(16). des a los mdicos que no comulgaban con las ideas del
rgimen o que no representaban a la raza aria. Luego
D - Experimentacin mdica(4, 16, 18) se les deneg a los judos el derecho a la prctica priva-
da y finalmente se les anul su matrcula como mdi-
La mayora de los estudios, sobre todo los realizados cos(1, 12, 20). Para influir en la opinin pblica con es-
antes del inicio de la guerra y durante los primeros tas ideas fueron utilizados varios medios. Se publicaron
aos de la misma, antes de la aparicin de la "solucin libros, se realizaron programas de radio, se produjeron
final", se realizaban sobre pacientes psiquitricos. Si pelculas que mostraban a los enfermos mentales como
bien excede el objetivo de este trabajo revisar las expe- viciosos, siniestros o grotescos(1, 3). Un libro de mate-
rimentaciones mdicas durante la Alemania nazi, es mticas que se usaba en las escuelas de la poca plantea-
importante destacar que las experimentaciones se cen- ba el siguiente problema:
traban en 7 reas, todas destinadas a perfeccionar el "La construccin de un asilo para enfermos mentales
plan de guerra: (13). cuesta 10 millones de marcos, cuntas casas, que cues-
Congelamiento-hipotermia: se evaluaba el tiempo tan 15 mil marcos cada una, podran ser construidas
transcurrido hasta la muerte y el mejor mtodo de resu- con la misma cantidad?"(22).
citacin(2, 14).
Gentica: experimentos en mellizos con enemas,
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI
154 P. Pieczanski; M. F. Blanco; A. Ragusa; D. Matusevich; C. Finkelsztein

Resistencia de los Psiquiatras bo un silencio casi completo en relacin con los hechos
sucedidos(3, 16). Esto permiti que muchos implicados
Hubo algunas voces disidentes aisladas. Sin embar- continuaran en la prctica psiquitrica despus de la
go la resistencia fue rara y poca(4), la mayora de los guerra, ocupando lugares de privilegio durante varios
psiquiatras callaron y slo un catedrtico (Ewald) pro- aos(16). Paradjicamente eran los encargados del cui-
test(16). Hubo ejemplos aislados de psiquiatras que se dado de las personas traumatizadas por la guerra y de-
rehusaron a participar en las esterilizaciones o en los terminaban el grado de dao psquico que haban su-
asesinatos(21). Otros les advertan a los pacientes los frido, realizando peritajes en aquellos que afirmaban
das previos a su ejecucin para que se escaparan. Sin haber sufrido algn trastorno psiquitrico durante su
embargo, la gran mayora participaba de forma volun- encierro en campos de concentracin. Continuaron
taria y ninguno fue forzado a hacerlo(1, 21); nada les ocupando lugares importantes en la psiquiatra, como
suceda a los que se negaban(16, 21). Uno de los prin- ejemplos: Heinze fue director de una institucin psi-
cipales motivos por los que fue imposible una resisten- quitrica para nios en RFA y Hallervorden sigui sien-
cia efectiva fue que no hubo movimientos organizados do el subdirector del Instituto. La Asociacin Mdica
de resistencia que les permitiera a los profesionales Mundial, formada en 1945 en respuesta a los crmenes
apoyarse mutuamente(21). Un solo ejemplo de oposi- nazis, tuvo tres presidentes provenientes de organiza-
cin organizada fue un pequeo grupo compuesto por ciones nazis, el ltimo de ellos el Dr. Sewering un oficial
estudiantes (en su mayora de medicina) en la Univer- de la SS elegido en 1993, se vio forzado a renunciar. Tres
sidad de Munich llamado "Rosa Blanca". Durante 1942 de los doce presidentes de la Sociedad Alemana de Neu-
y 1943 repartieron folletos denunciando y llamando al rologa y Psiquiatra entre 1945 y 1980 eran consultores
pueblo a derrocar al rgimen. Fueron descubiertos y del programa de eutanasia T4(16).
degollados(11). Este silencio se prolong en las dcadas subsiguien-
De todas las cartas recibidas y peticiones realizadas tes(4).
ante las autoridades protestando por el asesinato de los Recin en 1999, y con motivo de la realizacin del
enfermos mentales, no se conoce ninguna que haya si- primer Congreso Mundial de Psiquiatra en suelo ale-
do escrita por un psiquiatra(3). mn, La Sociedad Alemana de Psiquiatra, Psicopatolo-
Una vez finalizada la guerra la mayora de los psi- ga y Salud Mental program una exposicin con el
quiatras alemanes escaparon de la justicia, solamente nombre In Memorian para mostrar parte de la realidad
cuatro entre docenas de ellos fueron procesados. En sobre el perodo ms tenebroso de la psiquiatra alema-
1946, en la Facultad de Medicina de la Universidad de na y la responsabilidad de los psiquiatras en la eutana-
Colonia, se vot para que la ley de esterilizaciones con- sia y la administracin y realizacin del programa de
tinuara sin modificaciones. Dentro de la profesin hu- asesinatos durante la Alemania del nazismo(10)

Referencias bibliogrficas

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caust: a lesson to learn? Lancet 1986; 2: 271-273 Eur Psychiatry 1998; 13(supp 3): 93s-100s
12. Hanauske-Abel HM. Nuremberg Doctor's Trial. Not a slip- El presente trabajo fue publicado en la revista Anales de Psiquia-
pery slope or sudden subversion: German Medicine and Na- tra (Madrid, Espaa) en el volumen 20, n 1 (enero) p. 36-
tional Socialism in 1933. BMJ 1996; 313: 1453-1463 40, del ao 2004. (con permiso de Arn Ediciones S. L)

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2005, Vol. XVI


lecturas y seales

LECTURAS
la cultura, lo cual pone en eviden- Gustavo Hctor Vzquez. Neurocien-
cia un giro histrico, ste es an insu- cia. Bases y fundamentos. Pole-
ficiente para sostener un discurso y mos, Buenos Aires, 2005, 176 pgs.
una praxis que en los hechos impli-
quen un nuevo lugar para la psico- Las neurociencias se han conver-
sis. Har falta el advenimiento del tido en aos recientes en una de las
pensamiento psicoanaltico para dar reas ms dinmicas y que mayores
Willington Jos Alejandro; La escena cuenta de esta tarea. En ese contexto desafos presentan a la investigacin
y la excepcin. Escritura y psico- la escritura de Joyce tendr una im- biomdica El propsito de este li-
sis. El Espejo Ediciones, Crdoba, portancia paradigmtica, ya que bro no es reemplazar los voluminosos
2004, 113 pgs. una de sus caractersticas primordia- textos de neurociencias, de entre los
les -dice el autor-, la equivocidad so- muchos que se publican actualmente,
Con Prlogo de Anibal Leserre, Jo- nora, la sita en el eje de uno de los sino ofrecer los conocimientos neu-
s Alejandro Willington nos entrega problemas centrales que plantea la roanatmicos, neurofisiolgicos y ge-
este ensayo de orientacin lacaniana. escritura en psicoanlisis y que verte- nticos de manera simplificada, se-
La obra, que cuenta con tres partes, bra el libro: su relacin con lo real ala en la Introduccin de la obra el
se abre con un Captulo sobre la es- fauntico de la letra. La escritura Doctor Facundo Manes. Esta apuesta
critura y el psicoanlisis. El debate so- monta una escena y la estructura da ha sido ampliamente ganada por el
bre la escritura que se presenta en el a esa escena escenarios variables autor. En efecto, con una prosa clara
mismo se apoya en textos de Freud y Joyce quiso ser El artista de excep- y directa, logra desgranar, uno a uno,
Lacan acerca de esa produccin sub- cin, derribando los telones que ha- todos los conceptos y nociones nece-
jetiva enlazando la misma con el ban enmarcado por historia o tradi- sarios para adentrarse en el tema del
concepto de inconsciente. Concep- cin esa escena literaria. Joyce ense- ttulo. Sin duda que el tipo de libro
tos acuados por Jacques Alain Mi- a, es lo que Lacan concluye en el Se- que comentamos requiere un esfuer-
llar y Eric Laurent sirven en esa parte minario 23 con el concepto de ego, el zo de sntesis muy singular. A veces es
para trabajar el tema. En el segundo valor de la excepcin como soporte ms fcil escribir in extenso que cons-
captulo Wellington hace entrar en de la escena. El texto de Willington treirse a un texto breve. La cualidad
debate sobre la escritura la perspecti- no deja de invitarnos a reller otros es- bsica para lograrlo es conocer muy
va de Lacan contrastndola con la critos fundamentales sobre la escritu- profundamente el tema a tratar como
obra de Derrida y Barthes. Es de sea- ra en la psicosis como los de Colette para poder elegir certeramente lo
lar en este pasaje la referencia a la in- Soler sobre Pessoa y Germn Garca esencial. Este es el caso de Gustavo
teresante contribucin de la norte- sobre Macedonio Fernndez. Un Vzquez, quien desde el principio de
mericana Barbara Johnson quien tra- agradable objeto-libro producido con su formacin se orient con gran ta-
baja la crtica derrideana a Lacan. el cuidado de un editor y escritor de lento y curiosidad por los caminos del
Por fin, en el tercer Captulo, ser larga trayectoria, el amigo Antonio estudio de las bases biolgicas de la
el turno de las consideraciones sobre Moro. En su textura, la obra que co- psiquiatra; tarea que profundiz en
la escritura en la psicosis. Aunque mentamos, escrita en una prosa aser- la Asociacin Argentina de Psiquiatra
aceptando en lo esencial la tesis de tiva y elegante, nos invita, en una Biolgica que, actualmente, preside.
Maleval, quien sostiene que es a pun- poca de reduccionismo biolgico y Destinada inicialmente a sus alum-
to de partida del discurso freudiano recurso rpido al arrasamiento sinto- nos de la Facultad de Psicologa de la
que la psiquiatra opera una serie de mtico de la psicosis con psicofrma- Universidad de Palermo, adonde Vz-
cambios para llegar a aceptar la capa- cos, a pensar las maneras en que la quez es profesor desde hace varios
cidad creativa de los psicticos, Wi- creacin humana sirve para antici- aos, este libro se adapta a los reque-
llington nos recuerda las investiga- parse al desencadenamiento de la lo- rimientos formativos de otras Facul-
ciones y recopilaciones de artistas lo- cura o para hacer algo con ella luego tades de Psicologa y puede ser estu-
cos por Emmanuel Rgis, citada en el de su invasin. Una buena manera diado con gran provecho por estu-
excelente trabajo de Phillipe Artre, de sofrenar el furor curandis y apren- diantes y egresados de medicina, psi-
Une historire du regard mdical sur l- der a escuchar sentidos en los apa- clogos y otros especialistas de los
criture, publicado por Les empecheurs rentes sin-sentidos. equipos de Salud Mental, y del campo
de tourner en rond, en 1998. Pero si de la salud, en general. La obra com-
bien esas producciones de sujetos J. C. S. bina perfectamente la riqueza clnica
psicticos los resitan en el marco de con el conocimiento acadmico y la

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adquisicin creativa de nuevos con- nocimientos, como bien lo ilustran anteriores. En suma, una herramienta
ceptos surgidos de la investigacin los Captulos XVI y XVII, dedicados a de gran utilidad para abordar el tema
contempornea en el rea. Una cuali- la gentica aplicada a las neurocien- y para disponer, rpidamente, de una
dad distintiva de la misma es el cuida- cias y a los exmenes biolgicos com- informacin bsica concisa, clara y
do y la correccin epistemolgica por plementarios. Al final del libro un bien documentada.
evitar deslizamientos entre dichos re- cuadernillo en colores presenta una
sultados de la investigacin y las apli- seleccin de imgenes muy didcticas Vertex
caciones clnicas de esos nuevos co- para ilustrar los diferentes captulos

SEALES
La amistad, el saber
Entrevista a Jean Garrab*

por Dominique Wintrebert

Jean Garrab es, en la actualidad, uno de los ms conspicuos exponentes de la clnica francesa. En su haber se
encuentran importantes obras cono la Histoire de la Schizophrnie, un sicle pour comprendre, e innume-
rables artculos cientficos. Ex Presidente de la E. V. de la Socit Mdico Psychiatrique, colega y amigo de
Georges Lanteri Laura, recientemente fallecido, presenta en esta entrevista una semblanza de ese gran intelec-
tual francs y nos entrega su parecer sobre temas candentes de la psiquiatra contempornea.

Vertex: Qu relacin tena Ud. con de las sociedades fundadoras de la cirme que slo podra escribir la pri-
Georges Lantri-Laura? Asociacin Mundial de Psiquiatra. mera parte, que haba ya enviado al
Jean Garrab: Hicimos la residencia editor. Como ya la haba corregido,
en la misma poca, as que hace ca- Vertex: Despus de escucharlo a nosotros vamos a publicarla en for-
si cincuenta aos que lo conozco. Ud. rendirle homenaje, se tiene la ma de artculo en el nmero home-
Pero la poca en la que trabajamos impresin de que prcticamente el naje que publicar Lvolution.
ms juntos fue cuando l result ele- Prof. Lantri-Laura lo eligi como
gido presidente de Lvolution Psy- heredero de su obra. Vertex: Pasemos entonces a su do-
chiatrique y yo era su Secretario Ge- JG: S, en cierto modo s. Tambin le ble formacin, filosfica y psiqui-
neral. Entonces trabajamos mucho encarg a Jacques Arveiller que con- trica a la vez, y a sus maestros.
conjuntamente, organizando una trolara la edicin de sus textos por JG: En una poca era casi de rigor.
cantidad de coloquios, su publica- publicar. Sus ltimos trabajos versa- Los psiquiatras solan ser filsofos
cin en la revista y otras actividades ban sobre la historia de la semiologa que se pasaban a la medicina, o m-
derivadas, ya que tenamos relacio- psiquitrica. Haba hecho una inter- dicos que se pasaban a la filosofa. l
nes internacionales. No olvidemos vencin sobre este tema en el Con- curs ambos estudios en forma para-
que Lvolution Psychiatrique fue una greso de la EAHP en Madrid, en 2002, lela. En psiquiatra, su maestro era
adonde fuimos juntos, y en ese mo- sin duda alguna Daumezon. Fue re-
mento firm un contrato con Philip- sidente con l, y luego durante tres
* Reportaje realizado el 25 de octubre de pe Pignarre por un libro sobre el te- aos trabaj como sus asistente.
2004 en ocasin de la Jornada de la Socie- ma. La historia de la semiologa psi- Cuando volvi, todos esperaban que
dad Mdico-Psicolgica en homenaje al quitrica le interesaba desde siempre. retomara el servicio de Daumezon,
Profesor Georges Lantri-Laura, fallecido
En mayo o junio me llam para de- pero no lo aceptaron en Sainte An-
el 3 de agosto de 2004.

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ne, y se fue a Esquirol. Henri Ey era existe una apropiacin mdica de considerables. Una parte de ellos es
ms secundario, si bien lo haba in- las perversiones, idea que ya est muy organicista y creen que la ver-
vitado al coloquio de Bonneval so- presente en la Histoire de la folie. dadera medicina cerebral debe ba-
bre el inconsciente, en 1960, para el JG: Georges Lantri-Laura es muy sarse en la anatomo-patologa.
que le haba pedido que hiciera el preciso. Cita a los mdicos. Yo esta-
informe sobre el inconsciente y el blecera algunas restricciones a la Vertex: Siguiendo la lnea de la con-
pensamiento fenomenolgico. idea de un Lantri-Laura foucaultia- signa de Bichat, la famosa frase
no. La Histoire de la folie no es una hay que abrir los cadveres, de
Vertex: Fue cuando lo nombraron historia de la psiquiatra, como se ha 1804, creo.
mdico de hospital psiquitrico (au dicho algunas veces. Es una tesis de JG: Exactamente. Y los que sostie-
mdicat des hpitaux psychiatriques)? filosofa sobre la locura. En Foucault nen esta idea son personas de iz-
JG: S, ese mismo ao. Se haba mos- encontramos algo muy curioso: su- quierda, podramos decir. Quieren
trado muy crtico respecto del orga- prime totalmente la dimensin dia- evacuar todo lo que es psicologa,
nodinamismo de Ey; pero ms tarde crnica. Al leerlo, uno tiene la impre- pues la psicologa tiene la connota-
revi su postura, diciendo que tal sin de que Pinel o Freud son con- cin de ciencia del alma.
vez se haba equivocado, que no ha- temporneos del gran encierro. Pe-
ba entendido que se trataba de un ro cuidado, se est hablando de he- Vertex: Lo que sorprende en Lant-
intento de teora general, y que era chos que transcurrieron cuando Luis ri-Laura, es que da la impresin de
el ltimo: desde entonces no ha ha- XIV era un nio y de otros que tuvie- que muy pronto se interesa por la
bido ms intentos de este tipo. ron lugar durante la Revolucin lingstica. Si vemos esto desde un
En filosofa, su maestro directo Francesa. Acepto que durante todo punto de vista actual y si conside-
fue Jean Hippolyte, quien lo orient ese tiempo no sucedi nada en la his- ramos la oposicin entre logocien-
hacia la filosofa fenomenolgica en toria de las ideas, de la medicina, de cias (segn un neologismo creado
el sentido hegeliano del trmino. la filosofa, pero sigue siendo algo ex- por Jacques-Alain Miller) y neuro-
trao. Creo que en su Lecture des per- ciencias, se tiene la sensacin que
Vertex: Ricoeur vino ms tarde, versions, Lantri-Laura es foucaultia- de este inters por las logociencias,
entonces? no cuando nos hace notar que las an presente en el psicoanlisis,
JG: Ricoeur fue invitado a Bonneval perversiones son un problema para tiende a desaparecer del campo de
junto con l, pero en un mismo ni- todo el mundo. La Iglesia empieza a la psiquiatra.
vel. Henri Ey invit a dos oradores decir que seguir tratndolas como un JG: En este punto debo estar atento
importantes; uno, Lantri-Laura, pecado no est bien. La sociedad civil para distinguir entre las ideas de Lan-
ms centrado en la fenomenologa, se plantea el tema de condenar a los tri-Laura y las mas propias. El inte-
el otro, Ricoeur, ms centrado en la perversos. Pero condenarlos a qu? rs por los trastornos del lenguaje en
filosofa en general. Mucha gente No se podra decir que estn locos? los alienados ocup durante largo
me ha dicho que la fenomenologa Esto resolvera muchos problemas. tiempo el centro de la psiquiatra,
de Lantri-Laura es la fenomenolo- Entonces las miradas se dirigen a los desde Sglas y su obra sobre los neo-
ga de Hegel. El traductor francs de alienistas, pero stos dicen que no, logismos que data de 1892. Sglas nos
La phnomnologie de lesprit de He- que no se trata de alienados. El pro- dice que debemos tener cuidado, que
gel, es justamente Jean Hippolyte. blema crece (risas). Se intenta llegar a hay dos tipos de trastornos del len-
Mientras que Ricoeur es la fenome- una especie de arreglo. Valentin Mag- guaje: el de los alienados y el que re-
nologa posterior. Ricoeur fue uno nan dice que no se trata de alienados, sulta de accidentes cerebrales. Hay
de los traductores de Husserl. Hay sino que son personas cuyo compor- frmulas de Sglas ya clsicas: El de-
por tanto una distancia. tamiento sexual tal vez se debe a una lirio es una alienacin del discurso,
desorganizacin de la actividad del etc. Por ende, la preocupacin por el
Vertex: Qu papel tuvo Minkowski sistema nervioso central lenguaje psicopatolgico existe desde
en la formacin fenomenolgica de hace mucho tiempo en la psiquiatra
Lantri-Laura? Vertex: Genial! (risas) francesa. En mi opinin, fue la llega-
JG: En la confluencia de la psiquia- JG: Algo similar ocurre hoy con los da de la lingstica estructural de
tra y la fenomenologa, Minkowski pedfilos. No se trata de enfermos, Saussure y aqu sucede un poco lo
es su referente. La fenomenologa de pero ustedes nos dicen que hay algo mismo, se olvida que los cursos de
Minkowski, es Bergson, es algo pre- que no anda bien en ellos, entonces Saussure fueron publicados en los
husserliano. ocpense del tema. En ese sentido, aos 50 lo que llevar a ms perso-
Lantri-Laura es bastante foucaultia- nas, lingistas pero tambin clnicos,
Vertex: Se podra hacer una historia no. Bider dice que una verdadera a decirse que hay un saber que puede
del desplazamiento de los discursos historia de la psiquiatra debera tra- explicarnos la estructura de un dis-
a partir de las filiaciones transferen- tar de manera transversal mbitos curso delirante, los neologismos, etc.
ciales de todos estos autores. que van desde lo econmico y lo po- El papel de Lacan en el mbito del
JG: As es, se pueden hacer genealo- ltico, hasta la religin. Esto no es psicoanlisis hizo que se tuviera la
gas. Algunos protestan porque en as en ninguna historia de la psi- impresin de que esto slo les intere-
Lecture des perversions, de 1979, Lan- quiatra, lo cual es sorprendente. sara a los psicoanalistas.
tri-Laura no cita ni una sola vez a As, en 1852, los alienistas que fun-
Foucault. dan la Sociedad mdico-psicolgica Vertex: Tal vez hay una huella que
tienen unos 25 30 aos. Acaban hace que el saber se difunda ya an-
Vertex: Tal vez se percibe una refe- de participar en la Revolucin de tes de ser publicado. Por otro lado,
rencia a Foucault en la idea de que 1848. Sostienen entre s discusiones uno imagina que alguien como

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Lantri-Laura est muy atento a lo frenologa, ya que desde el libro de ma, de Kuhn, que ste introduce en
que puede estar elaborndose en Charles Blondel de 1914, La psy- la epistemologa psiquitrica, cul
otras reas, y tambin a la idea la- chophysiologie de Gall, no se haba pu- es el nuevo paradigma que marca
caniana de que Freud anticipa a blicado nada sobre el tema y haba esta publicacin en la obra de
Saussure. mucho que decir al respecto. (Se ha Georges Lantri-Laura?
JG: Una vez ms, hay hechos con- olvidado completamente que Gall ja- JG: Una vez ms, lo que me parece
cretos. En esa poca, Lacan exami- ms emple el trmino frenologa. es que desde all toma cierta distan-
naba enfermos con Daumezon. He- Fue Spurzheim quien lo introdujo, cia. A partir de all lo que le interesa
mos asistido a exmenes de enfer- discpulo de Gall). medir es cmo se ha constituido el
mos que Lacan haca con Daume- conocimiento en psiquiatra. En es-
zon hasta 1960. As que no siempre Vertex: Entonces para Canguil- to Lantri-Laura coincide con Kuhn.
las cosas estn tan delimitadas y hem, lo que Blondel haba escrito No es una acumulacin de conoci-
separadas como parece despus. resultaba desactualizado? mientos lo que hace que la concep-
Alain de Mijolla me deca que JG: Se haba abandonado la frenolo- cin de la paranoia de Lacan sea su-
Georges Lantri-Laura era un exce- ga y se la consideraba completamen- perior a la de Kraepelin y cambie-
lente amigo, pero que en un mo- te ridcula; la protuberancia de las mos de paradigma. Pronto sostiene
mento dado, se haba vuelto dema- matemticas (la bosse des maths) no que la diferencia con las ciencias du-
siado lacaniano. No s qu grado exista. Lantri-Laura se dedica a un ras es que, en psiquiatra, el paradig-
de lacanismo resulta aceptable pa- trabajo impresionante, al que luego ma que desaparece permanece, y
ra un psiquiatra. sigui una edicin corregida y au- que a veces se tiene la sorpresa de
mentada en 1993. Muestra as que si- verlo reaparecer con otras formas,
Vertex: En su libro Psychiatrie et con- gue habiendo muchas nociones fre- pero es el mismo. Es, por ejemplo, la
naissance, Lantri-Laura toma el nolgicas subyacentes en el ltimo sorpresa que algunos de nosotros
modelo del arco reflejo y dice que se captulo del libro Lombre de la phr- nos llevamos al ver que en el DSM
ha subestimado cmo a partir de nologie sur la psychiatrie contemporaine III ya no haba neurosis; pero luego,
all se podra construir una teora (La sombra de la frenologa en la psi- al leerlo en detalle, veamos apare-
del hombre, eso no es nada laca- quiatra contempornea). Alguien cer los dissociative disorders, idnti-
niano. como Henri Hecaen hace una resea cos a la descripcin de las neurosis
JG: No olvidemos el libro de Can- ditirmbica sobre la tesis de Lantri- de Pierre Janet, entonces
guilhem sobre el arco reflejo. Por el Laura, que es una tesis de filosofa, y
contrario, es muy posible que su in- luego escriben juntos dos libros sobre Vertex: Es un defecto caracterstico
ters por el lenguaje y por la lings- el cerebro y las funciones mentales de lectura, de referencia
tica estructural haya hecho que en que tendrn cierta repercusin. Son JG: Hablo de m y no de Georges Lan-
un momento dado, haya considera- de esas cosas que resurgen. Para m, tri-Laura. Lo que siempre me sor-
do que en psicoanlisis lo ms inte- por ejemplo, hoy en da las imgenes prendi en el DSM es la falta de histo-
resante era lo que deca Lacan. cerebrales constituyen un resurgi- ricidad, an ms que su ateorismo.
miento de la frenologa. No slo sus autores dicen que han
Vertex: Haba ledo con suma aten- abandonado toda teora, sin decir por
cin cmo Lacan retomaba la con- Vertex: Mantuvo su relacin con otro lado qu teoras abandonaron,
densacin y el desplazamiento freu- Canguilhem? sino que, sobre todo, no precisan c-
dianos con su metfora y metoni- JG: No lo s. Pero Georges no pro- mo se sucedieron estas teoras, y as la
mia. nunciaba su nombre sin decir mi sucesin de los paradigmas.
JG: Sin embargo, a partir de Saussure maestro Canguilhem. Estn muy lejos de poder conce-
hay algo propio de Lantri-Laura: el bir una causalidad de doble impacto
aplicar esto a la semiologa psiqui- Vertex: Usted dijo que el texto de ( double dtente) como hizo Freud
trica. Sus trabajos reposan sobre la Lantri-Laura sobre la paranoia es
idea de aplicar el estructuralismo lin- fundamental. Por qu? Vertex: Entonces, los ltimos traba-
gstico a la psicopatologa por me- JG: Les voy a dar una primicia: por- jos de Georges Lantri-Laura sobre
dio de la semiologa. Hay una gran que remplaza un texto que no exis- la nocin de estructura, de cronici-
diferencia entre una lista de sntomas te. El que debera haber escrito La- dad, etc. toman un aspecto ms ge-
y sntomas organizados en estructu- can. El Trait de Psychiatrie de lEncy- neral, como Ud. lo hizo notar con
ras, en sndromes estructurados. clopdie mdico-chirurgicale de 1955 Psychiatrie et connaissance. Se produ-
es muy extrao: se escribi un Trata- ce una suerte de desprendimiento y
Vertex: Deberamos apuntar ahora do de psiquiatra de tres volmenes es como si tratara de considerar el
al papel de Canguilhem, lo que nos en el que nadie habla de la paranoia. objeto en su conjunto. Tambin di-
llevar a Lhistoire de la phrnologie, Hubo as una especie de laguna du- jo Ud. que entre los ltimos traba-
ya que parece haber sido Canguil- rante no s cunto tiempo, hasta jos haba uno que llevaba por ttu-
hem quien le pas este tema. que Lantri-Laura, Del Pistoa y Ben- lo Objeto del psicoanlisis, objeto
JG: Su director de tesis principal, habib escriben sobre la paranoia, pe- de la psiquiatra.
Hippolyte, le dice que para la tesis se- ro muy tarde ya, en 1989. JG: Se trata de un informe para un
cundaria vaya a hablar con Canguil- Coloquio de Lvolution Psychiatrique,
hem. Hippolyte crea que su tesis de Vertex: Usted dijo tambin que la que ya se haba proyectado el ao pa-
filosofa deba centrarse ms en una publicacin de Psychiatrie et connais- sado cuando yo era Presidente de L-
cuestin mdica. Canguilhem le dice sance marca un punto de inflexin. volution Psychiatrique. Me lo haban
entonces que haga una historia de la Si empleamos la nocin de paradig- pedido Charles Melman, Daniel Wid-

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lcher y Georges Lantri-Laura. Se


realiz en 2002 o 2003. Se presenta-
ron tres informes, uno lo present
Melman, otro Widlcher, el objeto
del psicoanlisis y otro Lantri-Lau-
ra el objeto de la psiquiatra. Se pu-
blicar en el prximo nmero de L-
volution Psychiatrique. Es el ltimo
trabajo que escribi y corrigi.

Vertex: Entonces, no se trata de un


trabajo donde l evala y compara
ambas reas, sino de un debate que
sostiene con psicoanalistas?
JG: As es. Lo que se me ocurri al es-
cribir los distintos textos de homena-
je que me haban pedido, es que su
preocupacin por la semiologa psi-
quitrica, de la que al fin y al cabo te-
na una visin muy lingstica, era la
siguiente: se puede establecer un sis-
tema estructurado de signos? Geor-
ges era muy minucioso en la defini-
cin de trminos como signo o snto-
ma, y sealaba que era difcil tradu-
cirlos al alemn, pero tambin al in-
gls. Entonces su pregunta era: se
puede establecer un lenguaje de los Entonces, si pasamos a la semio- paricin de esas grandes categoras
signos?, lo que necesariamente nos loga psicoanaltica Georges Lant- en la poltica, en pro de una frag-
remite a una teora. Cuando escribe ri-Laura deba escribir algo sobre eso mentacin y de una reunin en
la semiologa en la obra de Esquirol, pero no tuvo tiempo ya en Freud reas y objetivos limitados.
la semiologa en la obra de Falret, hay una semiologa que abandona JG: Exactamente. Algunos creen que
busca cul es su teora. Distingua deliberadamente toda una parte de hay un estallido de la psiquiatra,
una primera etapa que, para l, era la la semiologa psiquitrica, pues sta que ya no habr una psiquiatra sino
alienacin mental; luego, a partir de no le interesa. varias, que habr disciplinas que se
Falret, las enfermedades mentales. sucedern. Yo soy optimista, o pesi-
Vertex: Me gustara terminar este mista, segn se mire, pues para m la
Vertex: S, es el primer cambio de reportaje con lo que l llam la psiquiatra siempre fue un trabajo
paradigma. crisis paradigmtica actual. de bricolaje.
JG: La semiologa en Esquirol, por lo JG: El ltimo texto suyo que se pu-
tanto, nos remite necesariamente a blic antes de su muerte versa sobre Vertex: Esa es una idea lvi-straus-
una concepcin que es la de la alie- las principales teoras psiquitricas. siana.
nacin mental. La semiologa en la Recib ese texto en el mes de julio. JG: No s si lo le en un texto de L-
obra de Falret se basa en otro paradig- Es la actualizacin de un captulo vi-Strauss y me qued. S que hace
ma: esta semiologa articulada con el de la EMC. All dice que ya no hay poco dej estupefactos a unos jve-
paradigma de las enfermedades men- una teora general, fuera la que fue- nes colegas al decirles que, en todo
tales, debe tener por objeto recono- ra, psicoanaltica, comportamenta- caso, nuestra generacin haba
cerlas y distinguirlas. Cuando volve- lista, biolgica, sinptica, o de la aprendido la psiquiatra de esa for-
mos a ver en Bleuler estas distincio- enfermedad mental, slo hay teo- ma. Nosotros aprendamos un poco
nes, donde todos solemos confundir- ras que l llama regionales, que de clnica, un poco de semiologa,
nos: signos primarios, signos secun- son teoras parciales, que se aplican luego de golpe nos enterbamos de
darios, sntomas fundamentales, sn- a un campo limitado. No se puede que Lacan estaba diciendo cosas in-
tomas accesorios, segn la clnica, se- percibir en absoluto qu vnculo teresantsimas sobre la estructura de
gn la teora de la enfermedad, es hay entre ellas, ni siquiera si hay las psicosis, o que Delay, Denike y
ms o menos lo mismo. Bleuler trata un vnculo. Harl, porque el verdadero descubri-
de establecer primero una sintomato- dor de los neurolpticos es l, esta-
loga objetiva, luego ni siquiera lo Vertex: No se trata acaso de un ban verificando
hace, dice que ya todo est en Krae- movimiento generalizado de la po-
pelin y entonces plantea que no vale ca moderna? Pienso en un artculo Vertex: Quin?
la pena volver a hacerlo. Tratar de muy interesante de Jacques-Alain JG: Harl. Un brillante jefe de clni-
clasificar los sntomas. Los hay pri- Miller, Tombeau de lhomme de gau- cos de Delay, que desafortunada-
marios, otros accesorios, etc. Esto nos che (Tumba del hombre de izquier- mente perdi la vida en un acci-
remite a una concepcin determina- da), publicado en el diario Le Mon- dente de montaa. Pero fue l el
da, sin duda alguna. de, donde sealaba la misma desa- primero que comprob que el 45-

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60 produca efectos muy extraos do en realidad las cosas no sucedieron JG: No lo creo. Quizs esto pueda
en los enfermos, que no oan ms as. Pero esto tambin es vlido para sonar pesimista, pero l crea que
sus voces. el psicoanlisis. Se trata de una espe- no habra una nueva teora general.
cie de trabajo de bricolaje cada vez. En todo caso, conserv la idea de
Vertex: Es el modo del saber emprico. que despus de los tres paradigmas
JG: S, y si ahora usted lee una histo- Vertex: Entonces Lantri-Laura no de la alienacin mental, las enfer-
ria de la psicofarmacologa tiene la trataba de encontrar un nuevo pa- medades mentales y las estructuras
impresin de que se trata de elabora- radigma que pudiera reunir todas psicopatolgicas, no haba un cuar-
dos razonamientos cientficos, cuan- las teoras parciales? to paradigma

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