HOSPITAL LUIS VERNAZA

SALA: San Gabriel CAMA # 5 N HISTORIA CLNICA: 1

1. INTERROGATORIO O ANAMNESIS

A. Datos de Filiacin

Nombres y Apellidos: Jaramillo Figueroa Humberto Nicols

Edad: 55 Sexo: Masculino Etnia: Mestizo
Estado Civil: Unin Libre
Lugar y Fecha de Nacimiento: Guayas, Pedro Carbo, 20 de Julio de 1961
Nmero de Hijos:
4
Residencia Anterior: Pedro Carbo
Residencia Actual: Pedro Carbo
Ocupacin Anterior: Agricultor
Ocupacin Actual: Agricultor
Direccin Domiciliaria: Pedro Carbo
Fecha de Ingreso: 22/11/2016 Hora: 14:00
Fecha de la Historia Clnica: 01/ Diciembre/ 2016
Autor:

Esteves Echanique David

Gonzlez Arias Lucy

Montes Mendoza Abdel

B. Motivo de Consulta o Ingreso

Cefalea

Desorientacin (obnubilacin)

C. Enfermedad Actual y Evolucin de la misma

Paciente de 55 aos, de sexo masculino llega a consulta por referir cefalea en

hemicrneo derecho y estado de confusin de siete das de evolucin. Paciente
presenta alteraciones motrices como hemiparesia izquierda y disminucin visual
bilateral.

D. Revisin de Aparatos y Sistemas

Sistema Nervioso

Cefalalgia a causa de un factor estresante (muerte de la madre).

Estado de confusin que se presenta despus de la cefalea.

Familiar (esposa) refiere cefaleas anteriores en el paciente.

Obnubilacin
 E.
Emuntorio
Orina: 2 veces al dia Cantidad:
Disminuida
Heces: 2 veces al Cantidad:
dia Normal

F. Antecedentes Patolgicos
Personales

Hipertensin arterial no tratada

Diabtico

Traumatismo en pie izquierdo por motosierra (hace 14 aos)

G. Antecedentes Patolgicos
Familiares

Madre: Hipertensin Arterial

Hermanos: Hipertensin Arterial

H. Hbitos

Tabaquismo: +++

Alcoholismo: +++

Cafesmo: ++

Tesmo: -

Frmaco Dependencia: -

Drogadiccin: -

I. Alimentacin

Frecuencia: 3 veces al da

Calidad: Buena

Cantidad: Moderada

Prohibido: Ninguno

J. Vivienda

Tipo de vivienda: ladrillo

Nmero de habitaciones: 3

Nmero de habitantes: 5

Animales domsticos: 2 perros, 6 gatos

Servicios Bsicos: Luz elctrica y agua de pozo

 SIGNOS VITALES
- Frecuencia cardiaca: 74/min
- Frecuencia respiratoria: 20/min
- Temperatura: 35.7 C
- Presin arterial: 130/90 mm Hg
- Peso: 80 kg
 EXAMEN FSICO
INSPECCION GENERAL

ACTIVO ELECTIVO
ACTITUD O
POSTURA:
ASTENICO
FACIES: HABITO CORPORAL: Decbito dorsal
NORMAL
TRAX ESTTICO: ESTADO NUTRICIONAL: NORMAL

RESECO
PIEL Y FANERAS:

Observaciones:
Cicatriz regin submamaria izquierda por herida de arma blanca de hace 10 aos.

MARCHA Y Estado de conciencia

MOVIMIENTOS:
Incapacidad de marcha y Alterado
dificultad motriz en lado Desorientacin
izquierdo del cuerpo.

INSPECCIN REGIONAL
CABEZA: Normoceflico de posicin anatmica normal, no presenta prdida de
cabello, ni cicatrices, ni lesiones o deformidades a nivel craneal. Cara y boca
simtricas.

CUELLO: Cilndrico, mvil de posicin anatmica normal, sin ingurgitaciones yugular,

pulsos carotideos palpables, glndula tiroides normal, no presenta ganglios inflamados

TORAX: Trax normolineo, con adecuada coloracin, movimientos ventilatorios

sincrnicos con adecuada intensidad, con cicatriz en regin submamaria izquierda.

ABDOMEN: normal, depresible no doloroso a la palpacin.

EXTREMIDADES: miembros superiores e inferiores Simtricos, mviles,

normocoloreados, cicatriz presente por traumatismo anterior.
 EXPLORACION DEL APARATO
AFECTO

Estado de consciencia:
De acuerdo a la evaluacin basada en la escala de Glasgow, el paciente se
encuentra en estado de confusin con una puntuacin de 11/15.

Orientacin: No se encuentra orientado en espacio y tiempo.

Estado de animo: Preocupacin, no estrs.

Memoria: Dficit de memoria por incapacidad de reconocimientos a objetos
cotidianos y refiere que no los recuerda.

Juicio y raciocinio: Ausente. Paciente se encuentra en estado de confusin y
es incapaz de dar una respuesta lgica.

Calculo: Negativo en clculo.

Percepcin: Normal.

Contenido de pensamiento: No ilusiones, no alucinaciones.

Lenguaje: Buena articulacin de palabras, agramatismo,

MOTILIDAD

Movimientos involuntarios anormales: No fibrilaciones, no
fasciculaciones, no temblores, no corea, no convulsiones, no tics.

Exploracin de la resistencia contra la gravedad

Miembros superiores: +

Miembros inferiores: +

Movimiento pasivo

Extensibilidad: +

Pasividad: +

Resistencia y contraccin muscular: +

Palpacin: Tono muscular:
Adecuado tono muscular, ligera hipotona de lado derecho.

Fuerza de grupos musculares

1/5 miembros sup. lado derecho

1/5 miembros inf. lado derecho

4/5 miembros sup. lado izquierdo

4/5 miembros inf. lado izquierdo

MARCHA

Incapacidad de marcha y dificultad motriz en lado derecho del cuerpo.

(Hemiparesia izquierda)
 REFLEJOS

Profundos
Bicipital. C5- C6: Bicipital izq. positivo ++ der. +++
Tricipital. C6-C7-C8: Tricipital izq. positivo ++ der. +++
Estilo radial. C5-C6: Presente izq. ++ der. +++
Patelar y clonus: S1-S2: Positivo izq. ++ der.: +++
Patelar y clonus: L1-L2: Positivo izq. ++ der.: +++

Superficiales
Cutneo-abdominal: Ausente
bilateralmente Cutneo-plantar:
En flexin bilateralmente

Pruebas Cerebelosas:

Dedo dedo: Negativo lado derecho por hemiparesia,

positivo lado izquierdo. Dedo nariz: Positivo de lado
izquierdo, negativo lado derecho
Taln rodilla: No se realiza lado derecho, positivo lado izquierdo.
Pruebas de movimientos rpidamente alternados: Positivo
para el lado
izquierdo, negativo lado derecho.
Supinacin y pronacin de antebrazo:
Positivo bilateralmente Fenmeno de rebote:
Negativo
Romberg: No realizado

SENSIBILIDAD
lado izq.: +++
Dolor: lado derecho +

+
lado izq.: +++
Trmica: lado derecho ++
lado izq.: +++
Tctil: lado derecho ++
lado izq. : ++
Vibratoria: lado derecho ++
+
lado izq.:
Sentido posicin: lado derecho
++
+++
lado izq.:
Cambios trficos: lado +++
derecho ++

PARES CRANEALES

Olfatorio: Sin patologa Aparente

ptico: agudeza visual normal, distingue colores primarios

Oculomotores (III-IV-VI): ligero estrabismo, no nistagmos, no ptosis, no
exoftalmo, pupilas isofnicas y fotorreactivas, movimientos oculares anormales.

Trigmino: Rama Sensitiva: Tiene sensibilidad en toda su cara. Rama Motora: el
paciente puede masticar, apretar fuertemente los molares y hacer movimientos
con la mandbula.

Facial: Rama motora: hace gestos y muecas. Rama Sensitiva: puede distinguir
entre dulce, salado, agrio y amargo.

Coclear: Prueba de Weber y Rinne Positivo.


Glosofarngeo: Reflejo nauseoso presente

Espinal: puede encoger hombros, puede girar la cabeza al lado derecho pero al
lado izquierdo refiere dolor.

Hipogloso: No Fasciculaciones, no atrofia de la lengua.

IMPRESIN DIAGNOSTICA

Isquemia cerebro-vascular debido a que se presenta generalmente durante el

sueo en la noche mientras esta en reposo, adems de presentar hemiparesia, el
cual es un signo focal de la enfermedad, inclusive puede presentarse con
hipertensin arterial como en el caso del paciente.