INTRODUCCION

Cncer que se forma en los tejidos de la piel. Hay varios tipos de cncer de piel. El
cncer de piel que se forma en los melanocitos (clulas de la piel que producen
pigmento) se llama melanoma. El cncer de piel que se forma en la parte interior de la
epidermis (la capa ms externa de la piel) se llama carcinoma de clulas basales. El
cncer de piel que se forma en las clulas escamosas (clulas planas que forman la
superficie de la piel) se llama carcinoma de clulas escamosas.
Los carcinomas de la piel suelen comportarse como tumores malignos de
baja agresividad, cualidad que puede retrasar el tratamiento o conducir a
medidas teraputicas inadecuadas que ponen en riesgo el bienestar y la
vida del paciente

CANCER DE LA PIEL

Epidemiologia
La incidencia de cncer de piel ha aumentado en todo el mundo. Segn cifras de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
se calcula que cada ao se producen a escala global dos millones de nuevos casos de esta patologa. Y en el Ecuador, esas
cifras no son aisladas. (Garca, 2014)

El cncer de piel es el tipo de cncer ms comn en los Estados Unidos. Las estadsticas
siguientes se refieren a melanomas cutneos. Los cnceres de piel no epiteliales, que no
aparecen abajo, representan el 7% de los cnceres de piel que no tienen seguimiento en
los registros centrales del cncer. Estas estadsticas no incluyen datos sobre carcinomas
basocelulares ni carcinomas espinocelulares, ya que los registros centrales del cncer no
les hacen seguimiento.

En el 2013 (el ao ms reciente sobre el que hay datos disponibles):

 71,943 personas en los Estados Unidos recibieron un diagnstico de melanoma
cutneo, de las cuales, 42,430 eran hombres y 29,513 mujeres.*

9,394 personas en los Estados Unidos murieron a consecuencia de melanomas

cutneos, de las cuales 6,239 eran hombres y 3,155 mujeres.*

Entre 1990 y 1994, 704 personas contrajeron cncer de piel en Guayaquil; diez aos despus
esa cifra ha crecido, registrndose 1.057 casos, entre 2003 y 2006, ao en el que se levant el
ltimo registro de esta dolencia en la Sociedad de Lucha contra el Cncer (Solca). El
crecimiento de los cnceres de piel, con excepcin del melanoma, ha sido del 57%. El registro
de la institucin agrupa las estadsticas de todas las clnicas privadas y pblicas. La exposicin
sin proteccin por motivos de trabajo y la no deteccin temprana de carcinomas, melanomas y
otras complicaciones cutneas inciden en este aumento (Suarez, 2012)

En Ecuador, el nmero de enfermos de cncer a la piel se ha incrementado 500

veces en los ltimos cinco aos, lo que representara un 5.000%. Esto, de acuerdo
con un estudio elaborado por la Fundacin Ecuatoriana de Psoriasis-Fepso, cuyas
cifras las manejan tambin Solca y el propio Ministerio de Salud.

Es el tumor maligno ms frecuente en varones (17.2%) y el tercero en

mujeres (10.75%) despus del carcinoma cervicouterino y el mamario. El
carcinoma basocelular constituye 72.5% de los cnceres de piel en mujeres
y 65.1% en varones, en tanto que el carcinoma epidermoide representa
16.2% entre las mujeres y 25% entre los hombres.
Etiologa y factores de riesgo
La evidencia seala que los carcinomas de piel resultan de la exposicin a
las radiaciones solares. El riesgo es mayor en la medida que aumenta la
radiacin solar ambiental y la frecuencia es mayor entre las personas de piel
blanca. La mayora de las lesiones ocurre en las zonas de la piel ms
expuestas y su frecuencia es superior entre personas que estn ms tiempo
bajo el sol por razones ocupacionales o recreativas, as como en aquellos
con antecedentes de quemaduras solares y cuando hay presencia de dao
solar. De la evidencia experimental se infiere que las radiaciones UV son la
causa especfica por su accin sobre los dmeros de dipirimidina y las
frecuentes mutaciones en los sitios con dipirimidinas.
Otros factores relacionados son exposicin a carcingenos qumicos (como
arsnico),radiaciones ionizantes, virus del papiloma humano 6 y 11
Tipos de cncer de piel
Hay diferentes tipos y subcategoras de cncer de piel. Los ms peligrosos
son el melanoma. El cncer tipo no melanoma suele ser menos agresivo,
pero mucho ms comn. De los cuales los mas frecuentes son:

Carcinoma basocelular
Queratosis actnica
Cncer espinocelular

Carcinoma basocelular
El carcinoma basocelular (CBC) es el ms comn de todos. Sus clulas
muestran una morfologa similar a las del estrato basal de la epidermis, de
ah su nombre. En trminos generales se caracteriza por ser localmente
invasivo, de crecimiento lento y escaso riesgo de metstasis. Sin embargo si
no son tratados oportunamente o en forma adecuada la primera vez son
capaces de provocar grandes destrucciones de la cara y tendencia a la
recidiva. Datos epidemiolgicos. Es el cncer ms frecuente en la poblacin
blanca, en Estados Unidos la incidencia anual es de 146 por 100,000
habitantes, pero estas cifras varan en todo el mundo, reportndose en
Australia una incidencia hasta de 726 por 100,000 habitantes.1 En las
estadsticas del Servicio de Oncologa Cutnea del Centro Dermatolgico
Pascua, ocup el 72.4% de los tumores malignos de piel. La topografa de
mayor frecuencia fue la cara con un 82.3% y de sta la nariz
principalmente.3 La incidencia del CBC se incrementa con la edad, aunque
actualmente se estn reportando un nmero creciente de casos en
pacientes jvenes. La literatura mundial menciona una mayor incidencia en
hombres, aunque en aos recientes se ha incrementado en mujeres.1,5 En
nuestra poblacin mexicana predomina en el sexo femenino en una relacin
de 2 a 1.3,7,8 Etiopatogenia. El factor ms importante involucrado en la
patognesis del cncer de piel es la radiacin ultravioleta (UV).4 En aos
recientes se han descrito los mecanismos por medio de los cuales la piel
puede desarrollar un CBC. La inmunosupresin inducida por las radiaciones
UV conlleva a una serie de eventos inmunolgicos que resumimos en la
figura 1. Otros factores que intervienen en su patogenia son la
predisposicin gentica. Mutaciones del gen supresor P-53 es la
anormalidad gentica descrita con ms frecuencia, substancias
carcingenas como el arsnico, los rayos X, adems de traumas mecnicos
o trmicos, cicatrices de vacunacin antivariolosa o por BCG, infecciones,
lceras crnicas y por supuesto inmunosupresin.5-7 Cuadro clnico. El CBC
puede manifestarse bajo aspectos muy diferentes, constituyendo diversas
formas clnicas, generalmente tpicas, que permiten la identificacin del
tumor. En general se observan cuatro tipos fundamentales de lesiones:
exofticas, planas, ulceradas y pigmentadas.7,8 Exofticas. La forma tumoral
mal llamada nodular, aparece como una lesin hemisfrica, eritematosa o
violcea, a veces de aspecto lobulado y con telangiectasias. Constituye la
variedad clnica ms frecuente, puede pigmentarse o ulcerarse y rara vez
puede adoptar un aspecto vegetante. La forma seudoqustica es
hemiesfrica, con telangiectasias, de color rosa amarillento, con aspecto
translcido que se debe a degeneracin o necrosis de las clulas tumorales,
que dan origen a espacios vacos o llenos de un material amorfo, en el
interior de la masa neoplsica. Planas. La forma superficial est constituida
por placas eritematosas o eritematoescamosas superficiales, con escasa
infiltracin, a veces limitadas por un fino borde brillante, su aspecto puede
simular la enfermedad de Paget del pezn, a una placa de psoriasis o de
lupus eritematoso. Puede ser mltiple y en esos casos predomina en el
trax. La variedad plano-cicatrizal o escleroatrfico: Son placas de aspecto
cicatrizal, esclerosas y atrficas, generalmente limitadas por el borde
brillante, caracterstico del CBC. A diferencia de la forma superficial, son
lesiones infiltrantes que pueden invadir el cartlago y el hueso y tienden a la
recidiva. Si estn ulceradas constituyen la variedad denominada ulcero-
cicatrizal. La variedad morfeiforme: son lesiones planas, esclerosas de color
blanco amarillento, engastadas en la piel y no presentan el borde brillante
tpico del CBC; deben su nombre a su semejanza con placas de morfea
(esclerodermia localizada). Esta variedad clnica es muy rara y es de los ms
agresivos ya que invade a gran profundidad. Ulceradas. La forma
terebrante, tambin llamada Ulcus rodens, est caracterizada por lesiones
ulceradas desde su inicio con diversos grados de infiltracin y destruccin
de tejidos vecinos. La forma ndulo-ulcerosa se inicia con una lesin de
aspecto nodular que se deprime y ulcera en la parte central conforme
aumenta de tamao. Los bordes de las lesiones son elevados, duros,
acordonados, de superficie brillante y con telangiectasias. CBC pigmentado.
Cuando la pigmentacin es suficiente para constituir una caracterstica
importante del tumor, segn algunos autores esto sucede del 6 al 10% de
los casos. En nuestro medio es ms frecuente y constituyen alrededor del
20% de los casos7,8 (figuras 2 y 3). Histopatologa. Se observan clulas
semejantes a las de la capa basal, con ncleos grandes y dispuestas en
palizada, formando cordones que se extienden hacia la dermis. Con tincin
hematoxilina y eosina se tien intensamente de violeta, observndose
escasas mitosis y anaplasia ocasional. Estas clulas se encuentran inmersas
en un estroma constituido por abundantes fibroblastos y mucina, que en
ocasiones puede presentar retraccin9 . Diagnstico. En general es sencillo
si tomamos en cuenta que tienen una morfologa caracterstica, como lo es
el borde elevado en la periferia, una evolucin que en general va en relacin
con el tamao del tumor, pues crecen en promedio .5 cm por ao,
topografa generalmente en cara en aproximadamente el 82% de los casos.
Se debe confirmar con el estudio histolgico.5,7,8,10 Tratamiento. El
objetivo principal en el tratamiento de este tumor es su eliminacin
completa con resultados cosm- ticos aceptables. Se encuentran disponibles
varias modalidades de tratamiento; la eleccin depende del tipo de tumor,
de cada paciente y de los recursos disponibles. El tratamiento del CBC se
puede resumir en dos grandes grupos: los procedimientos quirrgicos y los
no quirrgicos. Dentro de los procedimientos quirrgicos se encuentran: a).
las tcnicas destructivas como son el curetaje y electrodesecacin y la
criociruga; y b). Tcnicas excisionales, es decir extirpacin quirrgica con
mrgenes y la ciruga microgrfica de Mohs. En el grupo de los
procedimientos no quirrgicos se encuentran: La radioterapia, el 5-
Fluoruracilo intralesional, el interfern intralesional, la terapia fotodinmica,
la quimioterapia, los retinoides, y ms recientemente el imiquimod.1,5,9-11
En todos los casos los resultados estticos dependern de la pericia del
operador. Cuando se realiza excisin quirrgica se debe proporcionar un
margen de seguridad, que depender del tamao del tumor, de la
localizacin y de la variedad histolgica; con la finalidad de remover todo el
tejido tumoral.5,6,10 La ciruga microgrfica de Mohs es el tratamiento de
eleccin propuesto en la actualidad para tumores recurrentes, pobremente
delimitados y/o que presenten un patrn histolgico agresivo, como el CBC
infiltrante. Tambin est indicado en tumores con topografa sugerente de
alto ndice de recurrencia como es el rea periorbitaria y centrofacial, pues
permite por cortes por congelacin horizontales y un mapeo estricto, control
de todos los mrgenes con las cifras ms altas de curacin sobre todos los
otros mtodos.
Pronstico.
En general por su crecimiento lento y el baj- simo riesgo de metstasis
(alrededor del 3%), la mayora de estos tumores son curables, sin embargo
las formas infiltrantes tienen tendencia a la recidiva, as como las lesiones
de gran tamao en localizaciones de pliegues de fusin embrionaria
Cncer espinocelular
DEFINICION
El carcinoma escamocelular cutneo (CEC) es un tumor maligno que surge
de las clulas queratinizantes de la epidermis o de sus anexos. Un
porcentaje importante de los CEC invasivos tienen un comportamiento
biolgico agresivo, con potencial destructivo local y metastsico a otros
rganos.
Epidemiologa
El CEC es el segundo cncer en frecuencia. En el Instituto Nacional de
Cancerologa, en el ao de 1998 se observaron 163 casos nuevos de CEC, es
decir, 25,7% de todos los cnceres de piel. De acuerdo con estudios
realizados en Estados Unidos y Canad, la incidencia de CEC ajustada a la
edad ha aumentado en 50% a 100% en los ltimos 10 a 30 aos, con
incidencias de 100 a 150 casos por 100.000 personas por ao. La incidencia
es mayor hacia el Ecuador y se duplica con cada 8 a 10 grados a medida
que disminuye la latitud geogrfica. (Mercadillo, 2013)
Etiopatogenia
El desarrollo de CEC ha sido asociado a varios factores ambientales, as
como a factores intrnsecos o constitucionales. La exposicin crnica a la
radiacin ultravioleta (UV), principalmente la UVB, es el principal factor de
riesgo para desarrollar CEC, y en menor grado la UVA. Personas con una
exposicin de tipo ocupacional o con historia de exposicin solar o
quemaduras en la infancia presentan mayor riesgo. La radiacin ultravioleta
produce mutaciones irreparables en el DNA con formacin de dmeros de
pirimidina en el gen supresor tumoral p53 que impiden la apoptosis e
inducen expansin clonal celular y proliferacin de clulas tumorales.
(Acosta de Hart, 2010)
Cuadro clnico
La mayora de los carcinomas escamocelulares (CEC) se originan de piel
fotoexpuesta y actnico estropeada; sin embargo existen CEC originados de
reas cicatriciales crnicas, reas de radiacin previa o pueden aparecer de
novo en cualquier parte del cuerpo
El paciente de CE tiene una piel muy particular, con mltiples signos de
fotoenvejecimiento: arrugas, telangiectasias, lentigos solares -presentan
multiples queratosis solares en cara, tronco y/o dorso de manos o bien
queilitis solar en el labio inferior

Clnicamente los carcinomas espinocelulares se pueden clasificar en:

Intraepidrmicos (enfermedad de Bowen y eritroplasia de Queyrat).

Invasivos localizados (cuerno cutneo, ulcerado, cupuliforme, ulcero-
vegetante y verrucoso).
Penetrantes y destructores. La enfermedad de Bowen es un carcinoma
espinocelular in situ con capacidad para un crecimiento invasivo. Se
presenta como una mcula o placa eritematosa bien delimitada y
asintomtica de crecimiento lento y centrfugo. La localizacin ms usual
es la cabeza y el cuello. Puede aparecer en mucosas. Cuando localiza
en el glande recibe el nombre de eritroplasia de Queyrat. (Gonzlez,
2014)
Diagnostico
Una historia clnica y examen fsico completos son indispensables para
realizar un buen diagnstico. Se debe enfatizar en el interrogatorio sobre
algunos factores de riesgo, como exposicin ocupacional al sol u otros
cancergenos, posibles causas de inmunosupresin e historia previa de
cncer de piel. Para hacer el diagnstico definitivo de CEC se debe llevar a
cabo una biopsia de piel confirmatoria. Para que el patlogo pueda darnos
una informacin completa, la biopsia debe ser amplia, profunda y del sitio
ms grueso de la lesin, evitando manipular o maltratar la muestra con
pinzas. Si una lesin es pobremente definida se debe tomar ms de una
muestra. Al enviar la muestra a patologa, siempre debe acompaarse con
los datos de identificacin del paciente, resumen de la historia clnica,
descripcin y localizacin de la lesin, idealmente acompaado de un
esquema, dibujo o fotografa.
Estatificacin
Con este objetivo se usa el sistema del AJCC-UICC de 2002, que slo se
aplica para los carcinomas basocelular y epidermoide

Tratamiento
En el tratamiento de las lesiones premalignas y en algunos casos
seleccionados de carcinomas basocelulares superficiales y eritematosos se
indica qui mioterapia con 5-fluoruracilo tpico al 1 o al 5% dos veces al da
durante 4 semanas. Debe notarse una reaccin inflamatoria. Imiquimod es
una opcin en las queratosis actnicas y los carcinomas basocelulares
superficiales. Los tumores tempranos suelen tratarse con alguna modalidad
ablativa, que puede ser una intervencin quirrgica, radioterapia, curetaje y
electrodesecacin o crioterapia. Los tumores localmente avanzados y
metastsicos suelen requerir tratamiento combinado. En el diseo del
esquema quirrgico deben considerarse los siguientes factores:
a) Ubicacin anatmica de la lesin.
b) Evaluacin microscpica de la pieza.
c) Grado de invasin de la lesin.
d) Estado fsico del paciente.
e) Si la lesin es primaria o recurrente.
Por lo general, el tratamiento consiste en reseccin amplia de la lesin, con
cierre primario o algn tipo de reconstruccin (injerto o colgajo). Es
responsabilidad del mdico enviar la pieza al patlogo. Cuando la
birreseccin es necesaria por un margen positivo en un rea quirrgica
cerrada, debe resecarse toda la cicatriz; si slo un borde provoca duda, se
utiliza un injerto, y si la pieza se orienta cuidadosamente, puede efectuarse
slo la birreseccin del rea afectada. Otras alternativas de tratamiento en
los tumores de anexos cutneos son la ciruga de Mohs y la radioterapia,
aunque de esta ltima no existe evidencia firme que apoye su utilidad.
Tumores tempranos (T1, N0, M0) Los tumores menores pequeos de bordes
bien definidos y superficiales pueden tratarse de manera satisfactoria con
curetaje y electrodesecacin o crioterapia, sobre todo si no son buenos
candidatos quirrgicos. Sin embargo, la reseccin quirrgica en huso con
cierre primario y control transoperatorio de los mrgenes y lecho es un
tratamiento expedito y barato, por lo que es el tratamiento de eleccin en la
mayora de las lesiones. Las lesiones pequeas de bajo riesgo (carcinomas
basocelulares distintos del morfea y los ubicados fuera de los pliegues
naturales) requieren un margen de medio centmetro, mientras que los
carcinomas epidermoides, tipo morfea, los recurrentes, los que se ubican en
los pliegues naturales y aquellos con mrgenes mal definidos requieren al
menos un margen de 1 cm. La operacin microgrfica de Mohs es una
alternativa valiosa que produce pocas recurrencias. Sin embargo, en la
mayora de las lesiones no es la mejor modalidad en cuanto al costo. Sus
indicaciones principales son: lesiones que no pueden ser resecadas con
mrgenes amplios debido a su cercana a estructuras difciles de reparar,
lesiones recurrentes (en especial despus de radioterapia, cuando los
bordes no son bien definidos) y carcinomas agresivos, como los
basocelulares tipo morfea.15,16 La radioterapia radical tiene buenos
resultados en lesiones en las que una ciruga producira secuelas estticas o
funcionales considerables, como las que comprometen prpados, comisuras
labiales o alas de nariz. Es menos eficaz cuando hay invasin sea o
cartilaginosa. Puede ser menos apropiada en pacientes jvenes debido a las
secuelas a largo plazo, como atrofia cut- nea, hipopigmentacin y
telangiectasias. Adems, es una forma de tratamiento no expedita que est
contraindicada en el sndrome de carcinomas basocelulares nevoides y
xeroderma pigmentoso. Las variantes de radioterapia ms utilizadas son la
terapia de contacto (hasta 50 Kv), la terapia superficial (50 a 100 Kv) o el
ortovoltaje (hasta 300 Kv), que resultan tiles por su limitada profundidad
de penetracin.
Tumores T2 y mayores Aun cuando este apartado incluye lesiones
tempranas, puede requerirse tratamiento combinado. Se usa radioterapia
cuando no pueden asegurarse bordes satisfactorios o cuando se obtiene el
informe inesperado de bordes positivos y la reescisin no es apropiada.
Adems, se usa tratamiento combinado en forma planeada en pacientes con
tumores recurrentes o persistentes o pacientes con carcinomas
epidermoides mayores de 4 cm, fijos o que invaden estructuras profundas,
como hueso o cartlago, que se presentan con metstasis ganglionares.
Reseccin quirrgica en tumores avanzados El objetivo de esta modalidad
es la reseccin completa con mrgenes tridimensionales, lo que se alcanza
con facilidad en lesiones pequeas lejanas de los pliegues naturales. En
cambio, las lesiones grandes, agresivas, ubicadas en los pliegues naturales,
y las lesiones recurrentes, que requieren mrgenes amplios, ameritan
reconstruccin cuidadosa y bien planeada. La ciruga de Mohs reporta cifras
bajas de recurrencia, por lo que en estos casos puede ser el procedimiento
de eleccin. La intervencin quirrgica es una opcin en lesiones que
comprometen cartlago y hueso, ya que la radioterapia suele ser menos
efectiva. Se indica reseccin de la tabla externa cuando el tumor est fijo al
periostio de la b- veda craneana; pero, si hay invasin sea, se indica
reseccin del tumor en continuidad con la bveda craneana y con margen
de al menos 1 cm. La reconstruccin se planea de manera individualizada.
Se pueden utilizar injertos cutneos, colgajos con irrigacin al azar, colgajos
fasciocut- neos pediculados, colgajos miocutneos pediculados y colgajos
libres microanastomosados. La rehabilitacin de las resecciones orbitarias y
orbitofaciales con el uso de prtesis suele ser tener buenos resultados.
Estn disponibles textos excelentes que tratan estos temas.17,18
Radioterapia en tumores avanzados o agresivos La radioterapia
posoperatoria se utiliza para abatir el riesgo de recada. Est indicada si los
mrgenes son cercanos o positivos, en lesiones mayores de 4 cm con
compromiso de hueso o cartlago y en los tumores recurrentes y cuando no
es factible una nueva reseccin. Tambin se indica en la invasin perineural
y el embolismo vascular o linftico. El objetivo de aplicar radioterapia radical
como tratamiento inicial en tumores considerados irresecables es delimitar
el tumor y volverlo resecable.
Seguimiento
Las recadas ocurren con ms frecuencia durante los 2 primeros aos, por lo
que se recomienda una evaluacin trimestral o cuatrimestral; despus de
ese periodo, las consultas se pueden espaciar ms. En cada revisin se debe
hacer una inspeccin cuidadosa de la piel en riesgo y las zonas
linfoportadoras. Adems, se debe instruir a los pacientes para la
autoexploracin de las zonas accesibles y la exploracin asistida de las
zonas ocultas. Pronstico
El pronstico es excelente en la mayora de los pacientes con carcinomas
epidermoides y en casi todos los casos de carcinomas basocelulares; sin
embargo, es pobre en caso de enfermedad metastsica. La supervivencia a
10 aos en pacientes con compromiso ganglionar regional es menor de 20%
y menor de 10% en pacientes con metstasis a distancia. Si hay metstasis,
los ganglios regionales sufren compromiso en 85% de los casos, mientras
que en el resto se comprometen sitios como pulmones e hgado
MELANOMA
Definicin
Es una neoplasia de los melanocitos que afecta la piel en el 90% de los
casos, pero puede aparecer en mucosas, globo ocular, leptomeninges y
tracto gastrointestinal. Tiene una gran capacidad para metastatizar. Este
tumor es la causa del 75% de muertes por cncer de piel. El diagnstico
temprano es particularmente importante ya que la supervivencia disminuye
de manera drstica cuando la neoplasia se profundiza en la dermis.
Es mucho ms frecuente en caucsicos. La frecuencia ms alta la tenemos
en Australia. La edad promedio es alrededor de los 52 aos, siendo
excepcional en la infancia

Epidemiologa
Se diagnosticaron alrededor de 69 190 casos nuevos de melanoma cutneo
en EUA en 2006 y ocurrieron 7 910 muertes por esta enfermedad.1
Aument la incidencia cinco veces desde 1950 y sigue ascendiendo con
mayor rapidez que cualquier otro cncer. Ocupa el segundo lugar en
diagnstico de cncer entre las mujeres estadounidenses menores de 40
aos de edad y es el tercer diagnstico por cncer entre los hombres de
este grupo de edad. Aument la supervivencia a 5 aos de 80% en el
periodo de 1975 a 1976 a 92% entre 1995 y 2001.2 De forma global, la
incidencia de melanoma vara de manera considerable, con tasas anuales
ajustadas por edad