Faringoamigdalitis aguda bacteriana
6. Reducir la incidencia de fiebre reumtica y sus
Gua para el diagnstico y
tratamiento de faringoamigdalitis
aguda bacteriana
La Asociacin Colombiana de Otorrinolaringo-
loga (ACORL) realiza una actualizacin de la gua
para el diagnstico y tratamiento de faringoamigdali-
tis aguda bacteriana publicada en el 2009.
Objetivos
La gua est diseada con el fin de ofrecer al m-
dico una serie de criterios diagnsticos y de trata-
miento, para realizar una adecuada evaluacin de los
pacientes con faringoamigdalitis aguda bacteriana;
as establecer un diagnstico certero y un tratamiento
oportuno, mejorar la prescripcin de antibiticos en
esta patologa y evitar complicaciones secundarias a
corto y largo plazo.
Se hace nfasis en la clasificacin del paciente
con faringoamigdalitis, en especial para aquel con
diagnstico de faringoamigdalitis bacteriana por es-
treptococo beta-hemoltico del grupo A (SBGA), y su
enfoque teraputico basado en la evidencia clnica.
El documento est dirigido a otorrinolaring-
logos generales y peditricos, mdicos generales,
mdicos de urgencias, mdicos familiares, pedia-
tras e infectlogos.
Los objetivos especficos son:
1. Determinar pautas clnicas y paraclnicas para el
diagnstico acertado de faringoamigdalitis bacte-
riana aguda.
2. Establecer el uso adecuado de antibiticos segn
el diagnstico de faringoamigdalitis bacteriana
aguda, y as disminuir la prescripcin indiscrimi-
nada y resistencia a los antibiticos.
3. Determinar tratamientos actuales, antibiticos y
analgsicos encaminados al tratamiento de la fa-
ringoamigdalitis bacteriana aguda.
4. Prevenir las complicaciones supurativas y no su-
purativas de la faringoamigdalitis bacteriana.
5. Disminuir el porcentaje de pacientes con etiologa
viral tratados con antibioticoterapia.
Guas ACORL para el manejo de las patologias ms frecuentes en Otorrinolaringologa
11
complicaciones.
Grupo que elabora la gua
En la elaboracin, redaccin y revicin de sta gua
participaron los doctores: Mara Claudia Rodrguez
Duplat, Ana Mara Otoya Tono, Mauricio Puerta Ro-
mero. Bsqueda en la literatura y evaluacin de guas
encontradas por el mtodo AGREE realizadas por
ACORL y los doctores Mara Claudia Rodrguez Du-
plat, Ana Mara Otoya Tono, Mauricio Puerta Romero
Fecha de elaboracin
Fue elaborada entre julio del 2015 y febrero del
2016, y se sugiere la revisin de esta gua en el segun-
do semestre del 2021.
Conflicto de intereses
La doctora Mara Claudia Rodrguez Duplat, no
tiene ningn conflicto de inters que declarar; no ha
sostenido negociaciones con la industria farmacuti-
ca ni casas comerciales.
Los doctores Ana Mara Otoya, y Mauricio Puerta
Romero no tiene ningn conflicto de inters que declarar.
El costo de elaboracin de la gua fue asumido
en parte por la ACORL y el tiempo de la Fundacin
Universitaria de Ciencias de la Salud.
Calidad de la evidencia
RECOMENDACIONES CON BASE EN LA
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
GRADO A. Condiciones para las cuales hay
evidencia contundente y definitiva para favorecer la
prctica de una intervencin.
GRADO B. Condiciones para las cuales hay evi-
dencia que sugiere la prctica de una intervencin.
GRADO C. Condiciones para las cuales no hay
evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar la
prctica de una intervencin.
GRADO D. Condiciones para las cuales hay evi-
dencia que sugiere evitar la prctica de una intervencin.
GRADO E. Condiciones para las cuales hay evi-
dencia contundente y definitiva para evitar la prctica
de una intervencin.
 12
CLASIFICACIN DE LA CALIDAD DE LA
EVIDENCIA ENCONTRADA
NIVEL I. Experimento clnico aleatorizado, con
adecuado control de errores, con intervalos de con-
fianza aceptables y/o un metaanlisis de calidad, con
estudios homogneos.
NIVEL II. Experimento clnico aleatorizado, sin
adecuado control de errores o sin intervalos de con-
fianza aceptables y/o un metaanlisis con estudios he-
terogneos o que no sean de alta calidad.
NIVEL III. Experimento clnico controlado no
aleatorizado Estudios de casos y controles o co-
hortesCohortes con controles histricos o series de
tiempo (antes y despus)
NIVEL IV. Opiniones de autoridades con expe-
riencia clnica no cuantificada, informes de comits
de expertos y series de casos.
Metodologa
Se realiz una actualizacin de la gua mediante una
metodologa mixta de adaptacin, elaboracin y actuali-
zacin. Los pasos efectuados para misma fueron:
Conformacin del equipo redactor de la gua
Formulacin de preguntas claves de la gua
Bsqueda de guas de prctica clnica y revisiones
sistemticas.
Evaluacin de las calidad de las guas de manejo
mediante el mtodo AGREE y de las revisiones
sistemticas
Revisin de las guas y revisiones sistemticas se-
leccionadas.
Anlisis de las guas seleccionadas, adaptacin
del contenido de las mismas dando respuesta a las
preguntas planteadas, dando respuesta y nivel de
evidencia
Las preguntas que no encontraron respuesta se
realiz una nueva bsqueda de estudios experi-
mentos clnicos, casos y controles o cohorte.
Se realiz proceso de redaccin completo el cual
fue revisado por epidemilogo clnico, pares oto-
rrinolaringlogos.
Se estableci la actualizacin de las guas cada
cinco aos
Guas ACORL para el manejo de las patologias ms frecuentes en Otorrinolaringologa
Faringoamigdalitis aguda bacteriana
Revisin de la literatura
Se realiz una bsqueda de la literatura en las bases
de datos Medline, Embase, Lilacs, PubMed y librera
Chocrane de los estudios publicados desde el 2009
hasta el 2015, restringiendo la bsqueda a los idiomas
espaol e ingls. Posteriormente se realiz un anlisis
de calidad de los estudios y se basaron las recomen-
daciones en revisiones sistemticas de la literatura y
guas publicadas por otras sociedades mdicas hacien-
do uso del mtodo AGRE- II. Las principales palabras
claves en la bsqueda fueron las siguientes:
o Faringitis
o Streptococcus
o Cultivo farngeo
o Prueba rpida de streptococcus
o Pruebas de anticuerpos para streptococcus
Proceso de revisin
Evaluacin individual de la gua actual con el m-
todo AGREII, posteriormente reunin del grupo y
evaluacin de las guas disponibles en la literatura
hasta la fecha de la revisin y seleccin de las de me-
jor calidad haciendo uso de este instrumento para la
actualizacin de la gua previa y respuesta de las pre-
guntas planteadas por los miembros de la ACORL.
La gua se dividir en secciones, la cual empezara
con una pregunta clnica especifica, seguido por una
serie de recomendaciones y finalmente por un resu-
men de la evidencia clnica disponible que soporte
estas recomendaciones.
Poblacin blanco
Pacientes con sospecha de faringoamigdalitis
aguda bacteriana nios o adultos.
Usuarios diana
La gua est dirigida a otorrinolaringlogos, pe-
diatras, mdicos generales, mdicos familiares, m-
dicos internistas, mdicos en atencin prioritaria o de
urgencias
Introduccin
La faringitis o faringoamigdalitis aguda se define
como proceso inflamatorio de la orofaringe y/o nasofa-
ringe, causado por agentes infecciosos virales o bacte-
 Faringoamigdalitis aguda bacteriana
rianos siendo los agentes virales los principales agentes
etiolgicos (1, 2), entre los cuales se destacan el adeno-
virus por ser el agente causal ms frecuente y el virus
del Epstein Barr que a pesar de tener baja incidencia
cerca del 1 -2 % puede llevar a complicaciones fatales
como la ruptura esplnica (3). Aproximadamente de un
5 a un 15 % de los pacientes adultos y 20 a 30% de los
pacientes peditricos que cursan con cuadro clnico de
odinofagia y disfagia tienen una infeccin por estrepto-
coco beta-hemoltico del grupo A (EBGA). (2, 4, 5).
La presentacin de la faringitis aguda es ms fre-
cuente en pocas de lluvia y bajas temperaturas; su
edad de presentacin se encuentra entre 3-40 aos,
con mayor incidencia entre los 3 a 24 aos, con un
cuadro de odinofagia, disfagia, hiperoxia, fiebre, ma-
lestar general, edema, eritema y placas en amgdalas
palatinas con pocas diferencias entre la faringitis
aguda viral y bacteriana (6). El diagnstico exacto de
la faringoamigdalitis por EBGA seguido de una pres-
cripcin antibitica apropiada es importante para:
1) la prevencin de complicaciones no supurativas
como la fiebre reumtica aguda y supurativas como
abscesos periamigdalinos, linfadenitis cervical, mas-
toiditis y posiblemente otras infecciones invasivas,
2) mejora clnica y 3) disminucin rpida del poten-
cial de contagio (4).
La fiebre reumtica aguda, es una respuesta au-
toinmune ante la infeccin del EBGA, causando una
respuesta inflamatoria sistmica que ocurre en ciertos
rganos, principalmente el corazn, las articulaciones,
el sistema nervioso central y la piel; y la carditis puede
causar a largo plazo valvulopatas. El riesgo de desa-
rrollar fiebre reumtica es del 3% en condiciones epi-
dmicas, y del 0,3% en endmicas, con una incidencia
en Estados Unidos y Europa Oriental de <10 casos por
100,000 habitantes, y en Colombia las estadsticas son
escasas y no se han hecho estudios epidemiolgicos
representativos. Existen factores de riesgo ambienta-
les como el hacinamiento y la pobreza, e individuales
como la edad entre 5 15 aos y consanguinidad. A
pesar de su baja incidencia, persiste siendo la principal
causa de cardiopata adquirida en nios (6).
A pesar de que mundialmente se ha visto una dis-
minucin en la prescripcin indiscriminada de anti-
biticos en pacientes con faringoamigdalitis aguda
Guas ACORL para el manejo de las patologias ms frecuentes en Otorrinolaringologa
13
tanto en adultos como en nios, un nmero no des-
preciable de pacientes continua recibiendo manejo
antibitico de manera inapropiada, lo que contribuye
al aumento de la resistencia bacteriana (4).
1. RECOMENDACIONES PARA
EL DIAGNSTICO
Cmo se debe establecer el diagnstico de la
faringoamigdalitis por streptococcus -hemoltico
del grupo A?
A. Escalas clnicas
Existen ciertas caractersticas clnicas que sugie-
ren el streptococcus -hemoltico del grupo A como
agente etiolgico de la faringitis aguda, tales como
odinofagia de rpida instauracin, fiebre, cefalea,
nuseas, vmito, dolor abdominal y hallazgos al exa-
men fsico como eritema faringoamigdalino con exu-
dados o sin ellos, linfadenitis cervical, edema en la
vula, petequias en el paladar e incluso exantema es-
carlatiniforme. Sin embargo, ninguno de estos hallaz-
gos es especfico para streptococcus -hemoltico (4, 5).
Los signos y sntomas de la faringitis por -he-
moltico del grupo A y las no estreptoccicas son si-
milares, lo que hace que un diagnstico certero con
base en aspectos clnicos sea generalmente pobre (4).
Mltiples estudios han evaluado escalas de pre-
diccin clnica, que incrementen la probabilidad de
infeccin por el streptococcus -hemoltico del grupo
A, como la de McIsaac y FeverPAIN. Sin embargo
la ms conocida, simple y sencilla de utilizar es la
de Centor 1981, la cual utiliza cuatro criterios: Fie-
bre, exudados faringoamigalinos, linfadenopata cer-
vical dolorosa y ausencia de tos. Se suma un punto
por cada criterio y el puntaje total es de 0 a 4, con
una modificacin publicada en el 2004, incluyendo la
edad como criterio, sumando un punto si se encuentra
entre 3 14 aos y restando un punto si es mayor de
44 aos (Tabla 1). Sin embargo el rendimiento de es-
tos criterios para un diagnstico certero de infeccin
por streptococcus Pyogenes es pobre en adultos y an
peor en nios (2, 5, 7).
Ventajas: Fcil aplicacin clnica, ayuda a identi-
ficar pacientes con alto riesgo de infeccin por strep-
tococcus -hemoltico del grupo A.
 14 Faringoamigdalitis aguda bacteriana
Tabla 1. Criterios de Centor modificados y probabilidad de etiologa, a pesar de que esta afeccin es una de las
infeccin por el streptococcus -hemoltico del grupo A(8). entidades patolgicas que con ms frecuencia obligan
a consultar en forma prioritaria y al pediatra (1, 3). Se
Criterios de Centor considera que el EGA produce un 15-30% de los
Fiebre o historia de fiebre > 38 C
Adenopatas cervicales lateral dolorosa
casos de faringitis aguda en la poblacin peditrica,
Ausencia de tos y un 5-10% en adultos (1, 3, 5). Se han identificado otras
Edad entre 3 14 aos bacterias causantes de faringitis bacteriana como la
Edad de 14 44 aos EGC, EGG, Arcanobacterium haemolyticum, N.
Edad > 44 aos
Gonorrhoeae, bacterias anaerbias entre otras (4).
Puntaje por Criterios de Probabilidad de infec- La etiologa viral puede causar faringitis clnica-
Centor cin por EGA* mente indistinguible de la faringitis por EGA y en es-
4 51 53% tos casos es necesario recurrir a mtodos paraclnicos
3 28 35% para aclarar su diagnstico. Sin embargo existen algu-
2 11 17% nas diferencias clnicas que pueden ayudar a diferen-
1 5 -10% ciar entre una patologa viral o bacteriana (Tabla 2).
Ninguno 1- 2.5%
*EGA, streptococcus -hemoltico del grupo A. Tabla 2. Diferencias clnicas entre faringoamigdalitis viral
o bacteriana(5)
*EGA, streptococcus -hemoltico del grupo A.
Adapatado:Choby BA. Diagnosis and treatment of strepto- Caractersticas Viral Bacteriana
coccal pharyngitis. Am Fam Physician. 2009;79(5):383-90. Menor 4 o mayor
Edad 5 a 15 aos
45 aos
Desventaja: Pobre rendimiento clnico y correla- Estacin Variable
Invierno o
cin con la presencia de streptococcus -hemoltico primavera
del grupo A en paciente con faringitis, especialmente Instauracin Gradual Sbita
en nios. Fiebre y Fiebre alta y
Sntomas
odinofagia leve odinofagia severa
Recomendaciones (2, 9) Tos, conjuntivitis, Cefalea, nauseas,
El sistema de estadificacin clnica de Centor Otros sntomas
mialgias, diarrea emesis y eritema
identifica a pacientes con mayor probabilidad de te- Inflamacin
ner infeccin por streptococcus -hemoltico del gru- Faringe
Eritematosa, con
severa, con
po A (Recomendacin A). Sin embargo, ninguno de exudado (65%)
exudados (70%)
los sistemas actuales es lo suficientemente preciso Dolorosas y
para identificar infeccin por este germen. Un puntaje Adenopatas
Mltiples y
aumento del
bajo (0-1) en los criterios de Centor puede descartar pequeas
tamao
la presencia de dicha bacteria. (Grado de evidencia
III. Recomendacin A). Cots JM, Als JI, Brcena M, Boleda X, Caada JL, G-
mez N, et al. Recommendations for management of
acute pharyngitis in adults. Acta Otorrinolaringol Esp.
B. Diagnstico diferencial 2015;66(3):159-70.
La faringitis aguda puede ser causada tanto por
patgenos virales como bacterianos, pero la mayora En la Tabla 3(5), se describen algunas caracters-
de casos son de etiologa viral, alrededor de 70% en ticas clnicas de los pacientes con faringoamigdali-
nios y hasta el 90% en adultos(1). El EGA es la causa tis segn su agente etiolgico, y se debe recalcar la
bacteriana ms comn de faringitis aguda, pero solo importancia de la mononucleosis infecciosa o enfer-
un porcentaje relativamente bajo corresponde a esta medad del beso, cuyo agente causal es el virus del

Guas ACORL para el manejo de las patologias ms frecuentes en Otorrinolaringologa

 Faringoamigdalitis aguda bacteriana 15
Tabla 3. Caractersticas clnicas especficas basadas en el germen etiolgico de faringoamigdalitis aguda(5, 10).

Virus
Rhinovirus Resfriado comn, predomino en otoo e invierno.
Coronavirus Resfriado comn, predominio en invierno.
Influenza A y B Resfriado comn.
Parainfluenza Resfriado comn y CROUP.
Adenovirus Fiebre faringoconjuntival, predominio en verano.
Cocksakie A virus Usualmente en nios, pico en verano, fiebre alta y odinofagia severa, hiperemia de
pilares amigdalinos, ampollas con halo rojo, enfermedad de manos y pies.
Herpes virus simple 1 y 2 Gingivoestomatitis, ampollas y ulceras.
Epstien Barr Mononucleosis, ms comn en adolescentes, fiebre, malestar general, astenia y mial-
gias. Inflamacin faringoamigdalina severa, adenopatas cervicales, esplenomegalia y
alteracin de la funcin heptica.
Citomegalovirus Sndrome de mononucleosis menos severa que el virus de Epstien Barr, nivel de tran-
saminasas se elevan ms.
Virus de inmunodeficiencia Infeccin primaria, fiebre, mialgias, artralgias y erupcin cutnea, linfadenopata y ulce-
humana raciones mucosas sin exudados.
Bacterias
Streptococcus -hemoltico Faringoamigdalitis, fiebre escarlatina, erupcin maculopapulosa especialmente en
del grupo A pliegues y lengua en frambuesa.
Streptococcus grupo C y G Faringoamigdalitis.
Arcanobacterium hae- Faringoamigdalitis, rash similar a la fiebre escarlatina, particularmente en adolescen-
molyticum tes.
Neisseria gonorrhoeae Faringoamigdalitis en pacientes sexualmente activas.
Corynebacterium diphteriae Exudado farngeo, estridor y alteracin cardiaca.
Bacteria anaerbicas Angina de Paul Vincent, gingivoestomatitis.
Fusobacterium necro- Faringoamigdalitis recurrente o persistente, tromboflebitis sptica de la vena yugu-
phorum lar interna (Sndrome de Lemierre), bacteremia, dolor intenso, disfagia, inflamacin y
rigidez cervical
Hongos
Cndida Albicans Pacientes inmunocomprometidos, con mltiples tratamientos antibiticos, corticoides
inhalados o quimioterapia. Presentan exudado blanquecino en faringe y cavidad oral,
sin fiebre ni adenitis.

Adaptado de Pieiro Prez R, Hijano Bandera F, Alvez Gonzlez F, Fernndez Landaluce A, Silva Rico JC, Prez C-
novas C, et al. [Consensus document on the diagnosis and treatment of acute tonsillopharyngitis]. An Pediatr (Barc).
2011;75(5):342.e1-13.
Cots JM, Als JI, Brcena M, Boleda X, Caada JL, Gmez N, et al. Recommendations for management of acute phary-
ngitis in adults. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015;66(3):159-70.

Guas ACORL para el manejo de las patologias ms frecuentes en Otorrinolaringologa

 16
Epstein Barr. Aunque las manifestaciones clnicas de
la mononucleosis infecciosa puede ser indistingui-
bles de la infeccin por EGA, algunos sntomas y
signos clnicos sugieren infeccin por este agente,
como adenopatas cervicales grandes en todas las
cadenas ganglionares (incluyendo las posteriores),
esplenomegalia y hepatomegalia, y aparicin o em-
peoramiento brusco de obstruccin de la va area.
Estos pacientes, por lo general menores de cuatro
aos. La confirmacin diagnstica se basa en el au-
mento del conteo de linfocitos y/o monocitos en el
hemograma. El monotest es muy confiable, excepto
en nios menores de seis aos, y la prueba conclusiva
son los niveles altos de IgM especfica para VEB. El
tratamiento se hace con esteroides parenterales, como
dexametasona a dosis de 0,3-0,6 mg/kg/dosis, duran-
te uno o dos das, segn la respuesta clnica. Tratar
a estos pacientes con penicilina o antibiticos deri-
vados de esta misma puede causar erupcin cutnea
hasta en el 30%, que en ocasiones se confunde con
fiebre escarlatina o alergia a la penicilina, siendo este
aspecto otro motivo para un adecuado diagnstico y
eleccin teraputica.
C. Pruebas diagnsticas
En la prctica normal el diagnostico se basa en
criterios clnicos los cuales como se expuso ante-
riormente tienen baja sensibilidad para predecir in-
feccin por streptococcus -hemoltico del grupo A
(49 74%) (5). Los sistemas de estadificacin clni-
ca son de ayuda para identificar pacientes con bajo
riesgo de EGA en quienes se considera innecesario
realizar pruebas diagnsticas. Sin embargo, la super-
posicin entre la presentacin clnica de la faringitis
estreptoccica y la no estreptoccica, y la habilidad
de identificarla clnicamente de manera precisa es po-
bre. Inclusive en aquellos pacientes con calificacio-
nes mximas en escalas clnicas, slo el 35-50% de
los pacientes se confirma una infeccin por EGA.
Por lo tanto, excepto cuando caractersticas clnicas o
epidemiolgicas son obvias y sugieren una patologa
viral, se deben realizar paraclnicos para determinar
la presencia de streptococcus -hemoltico del grupo
A en la faringe (2, 4).
Guas ACORL para el manejo de las patologias ms frecuentes en Otorrinolaringologa
Faringoamigdalitis aguda bacteriana
Existen mltiples mtodos diagnsticos, siendo el
cultivo de exudado faringoamigdalino el patrn de oro,
con una sensibilidad y especificidad alta (90 95% y
mayor al 95% respectivamente), sin embargo el tiempo
necesario para los resultados finales es un factor limi-
tante para su uso rutinario. Esto ha llevado al desarrollo
de pruebas inmunolgicas rpidas y de bajo costo para
detectar antgenos en pocos minutos. La mayora de
estas pruebas tienen una especificidad mayor al 95%,
pero su sensibilidad esta alrededor del 80% (5).
a. Cultivo para streptococcus -hemoltico del
grupo A.
El cultivo en agar sangre se conserva como el pa-
trn de oro para documentar la presencia del EGA en
el tracto respiratorio superior, y para la confirmacin
del diagnstico clnico de faringitis por EGA (3). La
muestra para el cultivo se toma de la superficie de am-
bas amgdalas y de la pared farngea posterior; no se
debe incluir la lengua ni otras estructuras de la boca
u orofaringe y se cultiva en agar sangre. Si se realiza
en forma correcta, presenta sensibilidad del 90 95%,
para descubrir la presencia del EGA en la faringe (4).
Se obtendrn resultados falsos negativos si el pa-
ciente ha recibido antibiticos por un corto perodo
antes de la toma de la muestra o con una mala tcnica
como en nios no colaboradores sin adecuada inmo-
vilizacin. Su resultado se tiene en cuenta a partir de
las 24 horas siguientes a su realizacin (4).
La principal limitacin es la capacidad de esta
prueba diagnstica de diferenciar si el paciente tie-
ne infeccin aguda o simplemente es un portador
crnico de EGA, por lo que todas las guas a nivel
mundial no recomiendan su uso de manera rutinaria
en pacientes con faringoamigdalitis aguda para la de-
tencin EGA (2). Sin embargo esta se basa en que la
prevalencia de esta enfermedad es bastante baja entre
un 5 15 % de los pacientes con odinofagia, por lo
cual se considera que los pacientes con prueba rpida
de streptococcus se debe confirmar con cultivo (11)
Ventajas: Econmico, de fcil realizacin, alta
sensibilidad y especificidad.
Desventajas: El tiempo de incubacin retrasa la
iniciacin del tratamiento definitivo y esto dismi-
nuye la satisfaccin del paciente. No hay diferen-
cia entre el estado de portador y el de enfermedad.
 Faringoamigdalitis aguda bacteriana
b. Prueba rpida para estreptococo (RST)
Se desarroll para la identificacin del EGA de
forma directa en la muestra obtenida de la orofaringe.
Esta prueba es ms costosa que el cultivo, pero brinda
un resultado mucho ms rpido.
Las primeras RST utilizaban mtodos de agluti-
nacin con ltex, las cuales eran relativamente insen-
sibles. Las pruebas ms recientes emplean el inmu-
noensayo ptico y la quimioluminiscencia de tiras o
probetas de DNA, con una alta especificidad mayor
al 95% en comparacin con el cultivo en agar sangre
(Grado de evidencia II. Recomendacin A) (5); sin
embargo, presenta baja sensibilidad (80%-< 90%), en
comparacin con el agar sangre (Grado de evidencia
II. Recomendacin A) (5).
Ventajas:
Especificidad cercana al 100%.
Prontitud en los resultados, de modo que el con cultivo EGA.
tratamiento se instaura con rapidez.
Reduce la intencin de una nueva consulta.
Satisfaccin del paciente.
Por su especificidad, disminuye la prescripcin
indiscriminada de tratamiento antibitico, dis-
minuyendo la resistencia a los antibiticos.
Desventajas:
Se incrementan los costos de laboratorio.
Los resultados negativos demandan corrobo-
rar con cultivo.
Sensibilidad del 80-90%.
No permite diferenciar a los portadores de los
infectados agudos.
c. Astos (antiestreptolisinas) y anti-DNAB
La medida de anticuerpos antiestreptolisinas (As-
tos) y anti-DNAB usualmente sirve en el diagnsti-
co de secuelas no supurativas de las infecciones por
EGA como la fiebre reumtica y la glomerulonefri-
tis aguda. Sin embargo, no se considera til la me-
dicin de antiestreptolisinas en el estudio clnico del
paciente con amigdalitis aguda, ya que alcanzan sus
niveles mximos a las 3-8 semanas despus de una
infeccin aguda por EGA y persisten elevados des-
pus de meses de la resolucin de la infeccin. (4) En
las guas revisadas no se menciona la utilidad de las
Astos en el seguimiento o la deteccin de portadores
de estreptococo beta- hemoltico.
Guas ACORL para el manejo de las patologias ms frecuentes en Otorrinolaringologa
17
Recomendaciones (4).
1. Una muestra farngea para RST y/o cultivo EGA
deben realizarse excepto en pacientes con caracte-
rsticas clnicas virales como rinorrea, tos, lceras
orales o disfona si estn presentes. En nios y ado-
lescentes, una RST negativa debe confirmarse con
un cultivo EGA. Una RST positiva no requiere
confirmacin diagnstica con cultivo EGA (Gra-
do de evidencia I. Recomendacin A)
2. No es necesaria una confirmacin diagnstica
con cultivo EGA en pacientes adultos con RST
negativa, dada la menor incidencia de faringoa-
migdalitis estreptoccica y bajo riesgo de fiebre
reumtica (Grado de evidencia II. Recomenda-
cin A). Sin embargo, queda a criterio del mdico
tratante si desea obtener una sensibilidad mxima
del diagnstico, realizar confirmacin diagnstica
3. Anticuerpos anti-estreptoccicos (ASTOS) no se
recomiendan de rutina para el diagnstico de farin-
goamigdalitis aguda, ya que reflejan infecciones pa-
sadas (Grado de evidencia I. Recomendacin E).
El diagnstico de faringoamigdalitis bacteriana
aguda debe sospecharse desde el punto de vista cl-
nico y epidemiolgico y hasta entonces se apoyar
mediante la confirmacin de una prueba de laborato-
rio. Un resultado positivo de cultivo de faringe o RST
confirma la presencia del grupo beta-hemoltico en la
faringe. Sin embargo, para los nios y adolescentes,
un resultado de RST negativo debe comprobarse con
un resultado de cultivo de garganta, a menos que el
mdico haya determinado en su propia prctica que el
uso de RST es comparable a un cultivo de la faringe.
Debido a los rasgos epidemiolgicos de la faringitis
aguda en los pacientes mayores de 45 aos, o nios
menores de 3 aos (por ejemplo, incidencia baja de
infeccin estreptoccica y el riesgo muy bajo de fie-
bre reumtica), el diagnstico de esta infeccin en los
adultos se basa en los resultados de un RST, sin nece-
sidad de la confirmacin por cultivo; esto es una al-
ternativa aceptable del diagnstico. La especificidad
por lo general alta del RST debe minimizar la sobre
prescripcin de antimicrobianos para el tratamiento
de adultos(4).
El diagnstico de faringitis aguda por SBGA debe
sospecharse mediante la clnica y el ambiente epide-
 18
miolgico que envuelve cada caso particular, el cual
debe confirmarse despus con la prctica de pruebas
de laboratorio.
Un resultado positivo, tanto en RST como en cul-
tivo, provee una buena confirmacin de la presencia
de SBGA en faringe. Sin embargo, uno negativo me-
diante RST debe ser confirmado por cultivo (Grado
de evidencia II. Recomendacin A).
Quines deben ser evaluados para faringoa-
migdalitis por streptococcus -hemoltico del gru-
po A?
Las pruebas para streptococcus -hemoltico del
grupo A usualmente no se recomienda para nios a
adultos en quienes la presentacin clnica o epide-
miolgica sugieren etiologa viral como: tos, rinorrea,
disfona, coriza y ulceras en cavidad oral, (Grado de
evidencia I. Recomendacin A). Tampoco se deben
realizar pruebas a nios menores de tres aos debi-
do a la baja incidencia de infecciones por este agente
etiolgico y de fiebre reumtica en este grupo etario,
(Grado de evidencia II. Recomendacin A)(4).
No se recomienda realizar cultivos ni pruebas rpi-
das despus de terminar tratamiento antibitico apro-
piado, solo se reserva para pacientes con alto riesgo
de desarrollar fiebre reumtica aguda o para pacien-
tes que tengan cuadro clnico sugestivo de recurrencia
(Grado de evidencia I. Recomendacin A)(4).
Dada la naturaleza de infeccin auto limitada de
la faringoamigdalitis por streptococcus -hemoltico
del grupo A, la alta frecuencia de estado portadores
asintomticos y la baja eficacia de la profilaxis anti-
bitica y el potencial dao asociada a la misma , no se
recomienda realizar pruebas a las personas asintom-
ticas en contacto con los pacientes con faringoamig-
dalitis aguda por Streptococcus Pyogenes (Grado de
evidencia I. Recomendacin A)(4).
1. RECOMENDACIONES PARA
EL TRATAMIENTO
Cules son las recomendaciones del tratamien-
to antimicrobiano para los pacientes con diagns-
ticos de faringoamigdalitis por streptococcus -he-
moltico del grupo A?
El tratamiento antimicrobiano est indicado para
pacientes con faringitis sintomtica, con presencia de
Guas ACORL para el manejo de las patologias ms frecuentes en Otorrinolaringologa
Faringoamigdalitis aguda bacteriana
EGA establecida por RST o cultivo. Se deben tener
dos consideraciones en mente:
La faringitis por EGA es una enfermedad auto
limitada. La fiebre y la sintomatologa constitu-
cional pueden desaparecer en forma espontnea,
tres a cuatro das despus de su inicio, aun sin
tratamiento antibitico. Esto hace difcil el juicio
clnico de la mejora, a pesar de la instauracin de
tratamiento.
El tratamiento puede posponerse hasta nueve das
despus de la aparicin de los sntomas, previ-
niendo la aparicin de complicaciones o secuelas
no supurativas, como fiebre reumtica (7, 11). No es-
tn indicados los antibiticos en la prevencin de
la glomerulonefritis (4).
Estas dos afirmaciones proporcionan flexibili-
dad en el inicio del tratamiento antibitico durante la
evaluacin de un paciente con probable infeccin o
faringitis por EGA. Adems, algunas guas de ma-
nejo europeas, dadas las caractersticas anteriores, y
la baja incidencia de complicaciones reportadas, no
recomiendan la formulacin rutinaria de antibiticos
para el manejo de faringoamigdalitis, a excepcin de
los casos con sntomas severos (2).
Los antibiticos permiten acortar la duracin de
los sntomas (Grado de evidencia II. Recomenda-
cin A) y reducen el riesgo de desarrollar fiebre reu-
mtica (Grado de evidencia II. Recomendacin C).
La penicilina es el medicamento de eleccin para
el tratamiento de faringitis por EGA (Grado de
evidencia II. Recomendacin A) (2, 5, 7, 11, 12). Dada su
eficacia y seguridad, espectro limitado y bajo costo.
Adems, no se ha documentado EGA resistente a
penicilina. Se recomienda la administracin oral de
antibiticos durante 10 das para asegurar la tasa
mxima de erradicacin farngea de EGA (4).
En nios, se reemplaza la penicilina por amoxici-
lina, sin embargo, la administracin oral depende de
la tolerancia a la va oral. Adicionalmente, la penici-
lina benzatnica intramuscular se recomienda en pa-
cientes poco adherentes al ciclo completo de 10 das
de antibitico. Varios estudios han demostrado que la
dosificacin nica diaria de amoxicilina es eficaz en
la erradicacin de la faringitis por EGA. (4).
 Faringoamigdalitis aguda bacteriana
Es importante tener en cuenta que el ciclo de diez
das ha sido implementado en forma tradicional, a
causa de la posible complicacin con fiebre reumti-
ca, la cual puede desarrollarse aproximadamente 9-20
das despus de un episodio de faringoamigdalitis por
estreptococo o escarlatina. Este sigue siendo un pro-
blema de salud pblica en pases del tercer mundo
como el nuestro. A pesar de esto, el ciclo corto de
antibiticos ha sido estudiada con diversos estudios,
argumentando que los pacientes tienden a olvidar o
no completar tratamientos ms largos, lo cual aumen-
ta las tasas de resistencia bacteriana; de igual manera,
las tasas de complicaciones y los costos se redujeron
en forma considerable (5).
La base de datos Cochrane publicada en el 2009 es
una revisin sistemtica de la literatura con el fin de
comparar la efectividad de tratamientos tradicionales
de diez das para faringoamigdalitis bacteriana versus
ciclos ms cortos (3-6 das). Se tomaron en cuenta en-
sayos aleatorizados controlados con poblaciones en-
tre el ao y los 18 aos de edad, hasta recoger 13.201
casos de infeccin por EGA y se encontr que un
perodo ms corto de antibiticos se relacionaba con
perodos ms cortos de fiebre y odinofagia y una me-
nor tasa de recada clnica a corto plazo. No se encon-
tr diferencia en la tasa de recurrencia bacteriolgica.
Sin embargo, la tasa de recada bacteriolgica a largo
plazo fue menos favorable con el tratamiento corto, y
en poblaciones con alta incidencia de fiebre reumti-
ca se recomienda interpretar estos resultados conside-
rando cada caso en particular (4, 5).
A pesar de estos estudios, la recomendacin en las
guas que recomiendan la terapia antibitica, defiende
la dosificacin oral durante por 10 das. Muchos es-
tudios han sido poco concluyentes en la dosificacin
de ciclos cortos de cefalosporinas (5 das) que an no
son aceptados mundialmente (4).
En caso de alergia (no tipo I, anafilctica o inme-
diata) a la penicilina, se recomiendan cefalosporinas
de primera generacin, en especial cefalexina o cefa-
droxila que no tienen tan amplio espectro como otras
cefalosporinas, durante 10 das (Grado de evidencia
I. Recomendacin A) (4, 5). Esto, dado el costo de an-
tibiticos de mayor espectro y erradicacin de flora
normal con seleccin de flora resistente. La clindami-
Guas ACORL para el manejo de las patologias ms frecuentes en Otorrinolaringologa
19
cina presenta resistencia nicamente en el 1% de los
casos, logrando excelente erradicacin. Otra opcin
para el tratamiento en pacientes alrgicos a la peni-
cilina son los macrolidos durante 10 das, excepto la
azitromicina durante 5 das. Tienen una tasa de resis-
tencia reportada de 5-8% que no es despreciable para
el EGA (4).
Recomendaciones (4).
1. Los pacientes con faringitis por EGA deben ser
tratados con el antibitico apropiado para su erra-
dicacin durante 10 das. Basado en su espectro
selectivo, reacciones adversas infrecuentes y cos-
to, la penicilina o amoxicilina son de eleccin en
pacientes sin alergia documentada a beta-lactmi-
cos (Grado de evidencia I. Recomendacin A).
2. En los pacientes con alergia a beta-lactmicos
documentada, se debe elegir cefalosporinas de
primera generacin durante 10 das (pacientes sin
hipersensibilidad tipo I), clindamicina o claritro-
micina durante 10 das o azitromicina durante 5
das (Grado de evidencia I. Recomendacin A).
Cul es el manejo analgsico ptimo en los pa-
cientes con diagnstico de faringoamigdalitis por
streptococcus -hemoltico del grupo A?
Muchos estudios de alta calidad estadstica han
demostrado un gran beneficio del AINES y aceta-
minofn en la reduccin de fiebre y dolor respecto
al placebo, sin reportar reacciones adversas signifi-
cativas (2).En adultos, se ha demostrado una mayor
eficacia del ibuprofeno y diclofenaco en el control
del dolor, aunque mayor seguridad con el uso de
acetaminofn o ibuprofeno (2, 13). As mismo, se ha
visto una efectividad comparable de la aspirina y
acetaminofen por encima del placebo en la reduc-
cin de la fiebre, cefalea y odinofagia, aunque por
las complicaciones reconocidas de la aspirina, no se
recomienda como primera lnea en adultos (13). Par-
ticularmente en nios, no hay ensayos clnicos con-
trolados que recomiende el uso de uno sobre el otro.
Una revisin sistemtica de la literatura evidencia
un riesgo bajo de presentar morbilidad asociada por
asma secundaria al uso de ibuprofeno en nios, por
lo que se considera el ibuprofeno como una alterna-
 20 Faringoamigdalitis aguda bacteriana
Tabla 4. Regmenes de antibitico recomendado para faringoamigdalitis por EGA(4).

Dosis y tiempo de
Medicamento Ventajas Desventajas
administracin
No alrgicos a beta-lactmicos
Penicilina V, oral Nios: 250 mg 2 3 veces al Recomendacin A-I Alergias
da. Bajo costo. Intolerancia gastrointestinal
Adolescentes y adultos: 250 Mnimos efectos secundarios. Dosificacin frecuente y mala
mg 4 veces al da, o 500 mg 2 Espectro antimicrobiano estre- adherencia.
veces al da. cho.
Durante 10 das.
Amoxicilina, oral 50 mg/kg en nica dosis diaria Recomendacin A-I Alergias.
(mximo 1 gr) 25 mg/kg cada Eficacia similar a la penicilina V.
12 horas (mximo 500 mg).
Durante 10 das.
Penicilina G < 27 kg: 600.000 U Recomendacin A-I Dolor a la aplicacin,
Benzatnica, > 27 kg: 1200.000 U Asegura el cumplimiento del Posible reaccin alrgica
intramuscular Dosis nica tratamiento. ms severa.
Alrgicos a beta-lactmicos
Cefalexina 20 mg/kg/dosis 2 veces al da Recomendacin A-I Espectro ms amplio.
(mximo 500 mg/dosis). Eficacia similar a la penicilina V.
Durante 10 das.
Cefadroxilo 30 mg/kg 1 vez al da (mximo Recomendacin A-I Espectro ms amplio.
1 gr). Dosificacin nica diaria con Ms costoso.
Durante 10 das. mayor adherencia.
Clindamicina 7 mg/kg/dosis 3 veces al da Recomendacin A-II Costosa
(mximo 300 mg/dosis). No se afecta por betalactamasa. Riesgo de colitis pseudo-
Durante 10 das. Espectro estrecho. membranosa.
Erradica el estado portador. Sndrome de
Cubrimiento anaerbico en caso Steven-Johnson
de complicaciones supurativas.
Azitromicina 12 mg/kg 1 vez al da (mximo Recomendacin A-II Intolerancia gastrointestinal.
500 mg). Tratamiento cort.
Durante 5 das.
Claritromicina 7.5 mg/kg/dosis 2 veces al da Recomendacin A-II Intolerancia gastrointestinal.
(mximo 250 mg/dosis).
Durante 10 das.
Eritromicina 30 40 mg/kg/da 4 veces al Recomendacin A-II Intolerancia gastrointestinal.
da (mximo 500 mg/dosis). Administracin frecuente con
Durante 10 das. mala adherencia.

Adaptado de :Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al. Clinical practice guideline for the
diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis. 2012;55(10):1279-82

tiva al acetaminofn (13). Dada la asociacin entre la
faringitis y el sndrome de Rey en nios tratados
con aspirina, se recomienda en contra de su formu-
lacin en la poblacin peditrica (4).
Respecto al uso de corticoides sistmicos, los re-
sultados de los ensayos clnicos son conflictivos. A
pesar de que los resultados de un ensayo clnico
controlado demuestra reduccin en la duracin y
severidad de los sntomas, otros estudios son de
difcil interpretacin dado que se eligen diferen-
tes medicamentos, dosis, vas de administracin y
mtodos en el seguimiento. Muchos estudios no

Guas ACORL para el manejo de las patologias ms frecuentes en Otorrinolaringologa

 Faringoamigdalitis aguda bacteriana
valoran reacciones adversas al medicamento y no se
hace un seguimiento a largo plazo. Es por esto que
an no se recomienda el uso de corticoides sistmi-
cos de rutina para el manejo adyuvante de la farin-
goamigdalitis por EGA(4). Sin embargo, una revisin
sistemtica y meta-anlisis encuentra que los adultos
con estadificacin de Centor severa se benefician de
una dosis nica de esteroide sistmico en conjunto
con antibiticoterapia (2).
Otras medidas adyuvantes como el gluconato de
zinc, tratamientos herbales y acupuntura, al igual que
manejo tpico con anestsicos, enjuagues con agua sal
y dieta lquida y fra requieren estudios de alto nivel
con resultados contundentes y no conflictivos para po-
der dar una recomendacin a favor de su uso(2, 4). Ahora
bien, teniendo en cuenta el bajo riesgo de algunas de
estas medidas, se recomiendan los enjuagues con agua
sal y dieta lquida y fra.
Recomendaciones (2, 4).
El tratamiento adyuvante es til en el manejo de
faringoamigdalitis por EGA:
1. El uso de analgsicos/antipirticos como el Aceta-
minofn o AINES para el tratamiento de sntomas
moderados a severos y el control de la fiebre se re-
comienda en asociacin al tratamiento antibitico
(Grado de evidencia I. Recomendacin A).
1.1.En adultos sin contraindicaciones, se reco-
mienda iniciar con Ibuprofeno 400 mg cada
8 horas antibitico (Grado de evidencia II.
Recomendacin A), y en aquellos intoleran-
tes a los AINES, Acetaminofn 1 gr cada 6
horas para el manejo sintomtico (Grado de
evidencia II. Recomendacin A).
1.2.En los nios se recomienda el Ibuprofeno
como una alternativa al Acetaminofn para
el manejo sintomtico (Grado de evidencia
II. Recomendacin A) y se debe evitar el uso
de la Aspirina (Grado de evidencia II. Reco-
mendacin E).
2. Terapia adyuvante con esteroide sistmico de ru-
tina no se recomienda (Grado de evidencia II.
Recomendacin C) aunque se debe considerar
en adultos con presentacin clnica severa (Gra-
do de evidencia I. Recomendacin A).
3. No se recomienda el uso de gluconato de zinc
como tratamiento de la faringitis (Grado de evi-
Guas ACORL para el manejo de las patologias ms frecuentes en Otorrinolaringologa
21
dencia II. Recomendacin D).
4. La evidencia es inconsistente en el uso de tra-
tamientos herbales y acupuntura en el manejo
de la faringitis (Grado de evidencia III. Reco-
mendacin C).
Se debe dar tratamiento en los pacientes por-
tadores crnicos por streptococcus -hemoltico del
grupo A?
Los portadores crnicos se definen como los pa-
cientes colonizados por EGA sin evidencia de una
respuesta inmunolgica al microorganismo, tanto cl-
nicamente como paraclnicamente, sin elevacin de
Astos. Se ha visto que hasta un 20% pacientes de los
nios en edad escolar son portadores crnicos en pri-
mavera e invierno, durante 6 o ms meses, periodo de
tiempo en el cual pueden presentar faringitis virales.
Sin embargo, en la actualidad no se diagnostican con
frecuencia, puesto que slo en aquellos pacientes con
sntomas recurrentes a pesar de un esquema terapu-
tico reciente van a ser llevados a RST y cultivo para
EGA. Se considera que estn en muy bajo riesgo de
desarrollar complicaciones supurativas o no supura-
tivas y no contagian con EGA a sus contactos ms
cercanos. Por esta razn, los portadores no ameritan
intervencin mdica ni se busca su erradicacin de
forma sistemtica (Grado de evidencia II. Reco-
mendacin A) (4, 13).
En pacientes con infecciones recurrentes, se debe
considerar un paciente portador con cultivos positi-
vos para EGA si:
Caractersticas clnicas sugieren etiologa viral.
Hay pobre respuesta clnica a los antibiticos de
primera lnea.
Los cultivos entre episodios de faringitis conti-
nan positivos.
No hay respuesta serolgica a antgenos estrepto-
ccicos (ASTO, anti-DNAB).
Su erradicacin se debe considerar si:
Epidemia de fiebre reumtica, glomerulonefritis
postestreptoccica o infecciones invasivas por
EGA en una comunidad.
Epidemia de faringitis por EGA en una comuni-
dad cerrada.
Hay historia familiar o personal de fiebre reum-
tica aguda.
 22 Faringoamigdalitis aguda bacteriana

Familia con ansiedad excesiva respecto a las in-
fecciones por EGA.
Si se est considerando amigdalectoma nica-
mente para el manejo del estado portador(1, 5, 11, 12).
En caso de decidir iniciar tratamiento mdico en nes de amigdalectoma como tratamiento de la farin-
estado portador crnico, el esquema antibitico
para una faringoamigdalitis aguda por EGA es
insuficiente y se recomiendan los antimicrobianos
propuestos en la Tabla 5.
Recomendaciones
En caso de faringoamigdalitis a repeticin con cultivo
positivo para EGA, considerar la posibilidad de estar
presentando una infeccin estreptoccica recurrente o
una infeccin viral en paciente portador crnico de
EGA (Grado de evidencia II. Recomendacin A).
Los portadores crnicos de EGA no ameritan in-
tervencin mdica ni en diagnstico o tratamien-
to de forma sistemtica, ya que no se consideran
contagiosos y tienen un bajo riesgo de presen-
tar complicaciones no supurativas y supurativas
(Grado de evidencia II. Recomendacin A).
No se recomienda amigdalectoma con el objetivo
nico de disminuir la frecuencia de faringitis por
EGA (Grado de evidencia I. Recomendacin A).
Cules son las indicaciones quirrgicas en los
pacientes con faringitis por streptococcus -hemo-
ltico del grupo A?
La literatura disponible respecto a las indicacio-
goamigdalitis recurrente es limitada, en especial en
pacientes adultos (13).
Particularmente en los nios, teniendo en cuenta
la historia natural de esta patologa la cual resuelve
sin ciruga hasta en el 30 50% de los pacientes, se
recomienda observar a los pacientes que no cumplen
los Criterios de Paradise (Tabla 6). Por este mismo
motivo no se recomienda indicar manejo quirrgico
sin antes cumplir un mnimo de 12 meses de segui-
miento desde el primer episodio, excepto en quienes
se presenten infecciones severas que requieran hos-
pitalizacin, con complicaciones supurativas (abs-
ceso periamigdalino, sndrome de Lemierre, etc.) o
historia familiar de cardiopata reumtica. Durante
la observacin se recomienda a los padres llevar un
diario de los sntomas, signos clnicos y resultados de
paraclnicos. Sin embargo, slo el 17% de los pacien-
tes llevan una documentacin correcta, motivo por el
cual no debemos limitar nuestras decisiones medico
quirrgicas a este factor (9, 13, 14).

Tabla 5. Regmenes de antibitico recomendado para portadores crnicos de EGA(4).

Medicamento
Clindamicina (oral)
Penicilina V (oral) y
Rifampicina (oral)
Amoxicilina + cido Clavulnico
(oral)
Penicilina G Benzatnica
(intramuscular) y
Rifampicina (oral)
Dosis y tiempo de administracin Grado de recomendacin
20-30 mg/kg/da en 3 dosis (mximo 300 mg/dosis). Recomendacin A-I
Durante 10 das.
Penicilina V: 50 mg/kg/da en 4 dosis (mximo 2000 Recomendacin A-I
mg/da). Durante 10 das.
Rifampicina: 20 mg/kg/da en 1 dosis (mximo 600
mg/da). Durante mnimo 4 das del tratamiento.
40 mg/kg/da en 3 dosis (mximo 2000 mg/da). Recomendacin A-II
Durante 10 das.
Penicilina G Benzatnica: Dosis nica. Recomendacin A-I
< 27 kg: 600.000 U
> 27 kg: 1200.000 U
Rifampicina: 20/mg/kg/da en 2 dosis (mximo 600
mg/da). Durante 4 das.

Adaptado de: Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al. Clinical practice guideline for the
diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis. 2012;55(10):1279-82.

Guas ACORL para el manejo de las patologias ms frecuentes en Otorrinolaringologa

 Faringoamigdalitis aguda bacteriana
Tabla 6. Criterios de Paradise para Amigdalectoma(14).
Criterio
Frecuencia mnima de episodios de odinofagia
Caractersticas clnicas (odinofagia asociado a 1 o ms
de las siguientes):
Tratamiento
Documentacin
Adaptado de: Baugh RF, Archer SM, Mitchell RB, Rosenfeld RM, Amin R, Burns JJ, et al. Clinical practice guideline:
tonsillectomy in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;144(1 Suppl):S1-30.
La mayora de los estudios en pacientes candida-
tos a amigdalectoma segn los Criterios de Paradise
demostraron que hay una reduccin en la frecuencia
de los episodios durante los primeros dos aos del
postoperatorio, en especial si los episodios previos a
la ciruga eran severos. En pacientes con enfermedad
leve a moderada, el beneficio es menor y por lo tanto
no se justifican los riesgos, morbilidad y costos de la
ciruga. A pesar de los beneficios modestos de esta
intervencin, los estudios que evalan la calidad de
vida de los pacientes muestran una mejora significa-
tiva en las escalas de calidad de vida en los pacien-
tes llevados a amigdalectoma por faringoamigdalitis
estreptoccica recurrente. A pesar de estos resulta-
dos, no se puede ignorar la morbilidad quirrgica y
complicaciones inherentes a la amigdalectoma, y la
historia natural de la enfermedad, lo que no permite
inclinar la balanza hacia realizar un manejo conserva-
dor o quirrgico (14).
Existen factores modificadores de la faringoamig-
dalitis que pueden llevar a una morbilidad significati-
va y que puede inclinar la balanza a favor de un ma-
nejo quirrgico con amigdalectoma. Los siguientes
son factores modificadores:
Alergias mltiples a antibiticos o intolerancia a
la enfermedad: En nios en quien la eleccin te-
raputica se torna difcil por alergias mltiples a
Guas ACORL para el manejo de las patologias ms frecuentes en Otorrinolaringologa
23
Definicin
- 7 o ms episodios en el ltimo ao,
- 5 o ms episodios al ao en los ltimos 2 aos,
- 3 o ms episodios al ao en los ltimos 3 aos.
- Temperatura > 38.3oC,
- Linfadenopata cervical (dolorosas o > 2 cm),
- Exudado amigdalino,
- Cultivo positivo para EGA.
Administracin de antibiticos a dosis convencional para
sospecha o diagnstico de faringoamigdalitis por EGA.
Si no est lo suficientemente documentado, se deben
observar 2 episodios de faringoamigdalitis aguda por el
mdico tratante, y que coincida con el patrn de frecuen-
cia y caractersticas clnicas consistentes con la historia
referida por el paciente.
antibiticos, o en quienes se da interferencia con el
desempeo escolar y pobre tolerancia a la enferme-
dad, la reduccin en el nmero de episodios y seve-
ridad es importante gracias a la amigdalectoma.
PFAPA (fiebre peridica, estomatitis aftosa, fa-
ringitis y adenitis): Es un sndrome que ocurre
en pacientes menores de 5 aos de edad, que se
caracteriza por ser recurrente (al menos 3 episo-
dios en intervalos de 3 6 semanas y usualmente
no dura ms de 5 das. Dos ensayos clnicos de-
muestran que la amigdalectoma es efectiva en
el tratamiento de este sndrome, disminuyendo
frecuencia, severidad y mejorando la respuesta
al tratamiento mdico.
Historia de absceso periamigdalino: Sigue siendo
controversial el manejo quirrgico en los absce-
sos periamigdalinos. En episodios agudos, des-
pus del drenaje, nicamente el 10-20% de los pa-
cientes requieren amigdalectoma. Sin embargo,
cuando se asocia a infecciones recurrentes con
cultivo positivo para EGA, puede justificarse la
amigdalectoma de rutina (14).
Otras indicaciones poco estudiadas y validadas son:
Amigdalitis crnica
Convulsiones febriles
Voz gangosa
Halitosis
 24
Maloclusin
Hipertrofia de amgdalas palatinas
Amgdalas crpticas
Portadores crnicos de EGA (14).
En la poblacin adulta, la evidencia es limitada a
favor de la amigdalectoma para tratar faringoamig-
dalitis recurrentes. Sin embargo, hay un ensayo clni-
co de alta calidad que demuestra beneficio, reducien-
do la incidencia de faringoamigdalitis por EGA con
un NNT de 5 (13).
Recomendaciones
En los pacientes de edad peditrica (14).
Se recomienda observar a los pacientes que no
cumplen la frecuencia mnima de episodios defi-
nida en los Criterios de Paradise (Grado de evi-
dencia II. Recomendacin B).
Se puede indicar amigdalectoma en los pacientes
que cumplen con la frecuencia mnima de episo-
dios definida en los Criterios de Paradise, con do-
cumentacin en la historia clnica de caractersti-
cas clnicas sugestivas de faringoamigdalitis por
EGA (Grado de evidencia I. Recomendacin
C).
Se recomienda la amigdalectoma en pacientes
que no cumplen la frecuencia mnima de episo-
dios definida en los Criterios de Paradise, pero
con algn factor modificador como alergias ml-
tiples o intolerancia a antibiticos, PFAPA (fiebre
peridica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis),
o historia de absceso periamigdalino (Grado de
evidencia II. Recomendacin B).
En los pacientes adultos(13).
Se recomienda la amigdalectoma en los pacien-
tes con faringoamigdalitis severa y que cumplen
con la frecuencia mnima de episodios definida en
los Criterios de Paradise (Grado de evidencia I.
Recomendacin A).
2. RECOMENDACIONES PARA
ABSCESO PERIAMIGDALINO
Es la complicacin ms frecuente de la faringoa-
migdalitis aguda, que se presenta principalmente en
adolescentes y adultos jvenes, rara vez se presen-
ta en poblacin peditrica y principalmente afecta al
Guas ACORL para el manejo de las patologias ms frecuentes en Otorrinolaringologa
Faringoamigdalitis aguda bacteriana
sexo masculino. Su incidencia es de 30/100.000 ao,
y corresponde al 30% de los abscesos de tejidos blan-
dos de cabeza y cuello(15, 16).
La infeccin amigdalina puede propagarse desde
el polo superior amigdalino a travs de la cpsula co-
nectiva amigdalina y producir primero una infeccin,
de tipo celulitis en torno a la amgdala que posterior-
mente puede evolucionar o no, a la formacin de una
coleccin purulenta en el espacio periamigdalino,
entre la cpsula amigdalina y el msculos constric-
tor superior de la faringe; espacio que en condiciones
normales est ocupado por un tejido conectivo laxo.
Cerca de 10-15% de los casos presentan recurrencia
del cuadro(17).
Bacteriolgicamente suele presentar una flora po-
limicrobiana, tanto aerobia como anaerobia, habin-
dose descrito hasta ms de sesenta grupos o especies
de patgenos responsables entre los cuales se destaca
los siguientes agentes Streptococcus pyogenes, Fuso-
bacterium necrophorum y Streptococcus milleri(15).
Usualmente se presenta con un empeoramiento
del cuadro clnico y se presenta en su gran mayora de
manera unilateral y se caracteriza por presentar con
fiebre, dolor severo, sialorrea secundaria a odinofa-
gia y disfagia, voz gangosa, otalgia, trismus, edema y
eritema unilateral del paladar blando y pilar anterior
amigdalino, desplazamiento de la amgdala ipsilate-
ral hacia inferior y medial y de la vula hacia el lado
contralateral.
Se debe intentar realizar un diagnstico diferencial
entre celulitis y absceso periamigdalino, para lo que se
propone la aspiracin con aguja como procedimiento
diagnstico y teraputico, y en caso de obtener mate-
rial purulento, se debe realizar incisin y drenaje. Otro
mtodo diagnstico propuesto es la ultrasonografa in-
traoral, con el fin de disminuir el dolor y riesgos aso-
ciados a procedimientos invasivos como el dao a la
arteria cartida interna, con una precisin diagnstica
entre 80 90%. Sin embrago, no hay estudios que apo-
yen su uso rutinario, por lo tanto no se recomienda su
uso ordinario para el diagnstico (Grado de evidencia
III. Recomendacin D) (9, 18).
Actualmente no existen protocolos de tratamien-
to, los mtodos de tratamiento disponibles son aspi-
 Faringoamigdalitis aguda bacteriana
racin con aguja, incisin con drenaje y amigdalecto-
ma en combinacin con antibitico. El tratamiento
tradicional es la incisin con bistur fro sobre la mu-
cosa del polo superior del pilar amigdalino anterior,
con desbridamiento con disector romo para romper
tabiques y lograr un drenaje del material purulento de
forma efectiva (Grado de evidencia II. Recomen-
dacin B) (18).
Se recomienda realizar amigdalectoma 4 12 se-
manas posterior a episodio agudo, una vez se ha enfria-
do el proceso inflamatorio. Sin embargo, algunas es-
cuelas recomiendan la amigdalectoma inmediata para
lograr un drenaje completo y evitar un procedimiento
en un segundo tiempo (9). Segn la gua de manejo del
Instituto Nacional Italiano 2012, se debe realizar amig-
dalectoma diferida posterior a un absceso periamig-
dalino o faringoamigdalitis estreptoccica recurrente
(Grado de evidencia II. Recomendacin B).(18)
Estas opciones teraputicas quirrgicas deben
acompaarse de manejo antibitico, Sin embargo no
existe consenso en tratamiento para el absceso peria-
migdalino, Kief y colaboradores encontraron en un es-
tudio retrospectivo la penicilina como un tratamiento
efectivo posterior a incisin y drenaje, no existen estu-
dios que comparen la efectividad de la penicilina con-
tra antibiticos de mayor espectro o combinaciones.(19).
Actualmente la mayora de la literatura opta por el uso
de penicilina en combinacin con metronidazol con
una tasa de efectividad de aproximadamente 98 a 99
%(Grado de evidencia III. Recomendacin B).(18)
El uso de corticoides sistmicos en absceso pe-
riamigdalino puede reducir el dolor, trismus resul-
tando en un retorno ms temprano a la dieta y a las
actividades normales, (Grado de evidencia I. Reco-
mendacin B). (20, 21).
De no tratarse el absceso de manera temprana, po-
dra provocar complicaciones ms serias. Tales como
Guas ACORL para el manejo de las patologias ms frecuentes en Otorrinolaringologa
25
deshidratacin severa, compromiso de va area, neu-
mona por aspiracin, expansin de infeccin a espa-
cios profundos del cuello, trombo embolism sptico
afectando la vena yugular interna o la arteria cartida
interna, los pacientes adultos que tengan evidencia
clnica de extensin a espacios profundos de cuello
, deshidratacin, no tolerancia a la va oral , inmu-
nosupresin y mayores de 40 aos son factores de
complicacin de los abscesos periamigdalinos por lo
cual los pacientes con estas caractersticas se debera
considerar manejo intrahospitalario al igual que to-
dos los nios requieren manejo intrahospitalario por
el posible compromiso de la va area, en el resto de
los pacientes se podra considerar manejo ambulato-
rio (Grado de evidencia III. Recomendacin C).(18).
La amigdalectoma en el episodio agudo estn
indicados en pacientes intolerantes a intervenciones
despierto como en poblaciones peditricas con abs-
cesos periamigdalinos persistente (Grado de eviden-
cia III. Recomendacin B), Sin embargo no existe
estandarizacin para la definicin de recoleccin
,persistente o recurrencia de la enfermedad y se debe
evaluar adecuadamente el riesgo beneficio de esta in-
tervencin(18).
La recurrencia de absceso periamigdalino se ha
reportado entre el 9 al 22 % sin embargo depende de
mltiples variables con el seguimiento, edad, sexo y
tcnica de drenaje (Grado de evidencia III). Se ha
reportado un nmero necesario a tratar de 5 a 10 pa-
cientes de amigdalectoma diferida y se ha encontra-
do alto riesgo de recurrencia en pacientes menores de
40 aos y con episodios previos de faringoamigdali-
tis, en los cuales se recomienda amigdalectoma dife-
rida (Grado de evidencia III. Recomendacin D).
Es importante recalcar que la diseccin quirrgica es
ms dispendiosa en los pacientes con antecedente de
absceso periamigdalino y est asociado a un periodo
de recuperacin ms prolongado(18).
26 Faringoamigdalitis aguda bacteriana

Algoritmo
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
Diagrama de Flujo

1 Paciente con sntomas de faringitis (seccin A). Inicio

2 No sugestivo de infeccin por EGA (tabla 2). 2

3 Sugestivo de infeccin por EGA (tabla 2). 3

Neg. nios
Realizar prueba rpida para estreptococo 4
4
(RST).
Neg. adultos Posit

5 Cultivo EGA. 5
Neg
Posit

6 Manejo sintomtico 6

Analgsicos/Antipirticos
- Nios: A. Acetaminofn, B. Ibuprofeno.
7 - Adultos: A. Ibuprofeno. B.
Acetaminofn 7
Dieta blanda, lquidos abundantes

8 Tratamiento antibitico (tabla 4) y sintomtico. 8

9 No presenta absceso periamigdalino 9

10 Si presenta absceso periamigdalino 10

Drenaje de absceso
Amigdalectoma diferida
11 11
Antibitico y corticoide sistmico (seccin 3).
Hospitalizacin si cumple criterios (seccin 3).

12 Fin Fin

Guas ACORL para el manejo de las patologias ms frecuentes en Otorrinolaringologa

 Faringoamigdalitis aguda bacteriana
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