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Faringoamigdalitis aguda bacteriana 11

6. Reducir la incidencia de fiebre reumtica y sus


complicaciones.
Gua para el diagnstico y
tratamiento de faringoamigdalitis Grupo que elabora la gua
En la elaboracin, redaccin y revicin de sta gua
aguda bacteriana participaron los doctores: Mara Claudia Rodrguez
Duplat, Ana Mara Otoya Tono, Mauricio Puerta Ro-
La Asociacin Colombiana de Otorrinolaringo- mero. Bsqueda en la literatura y evaluacin de guas
loga (ACORL) realiza una actualizacin de la gua encontradas por el mtodo AGREE realizadas por
para el diagnstico y tratamiento de faringoamigdali- ACORL y los doctores Mara Claudia Rodrguez Du-
tis aguda bacteriana publicada en el 2009. plat, Ana Mara Otoya Tono, Mauricio Puerta Romero
Objetivos Fecha de elaboracin
La gua est diseada con el fin de ofrecer al m- Fue elaborada entre julio del 2015 y febrero del
dico una serie de criterios diagnsticos y de trata- 2016, y se sugiere la revisin de esta gua en el segun-
miento, para realizar una adecuada evaluacin de los do semestre del 2021.
pacientes con faringoamigdalitis aguda bacteriana;
as establecer un diagnstico certero y un tratamiento Conflicto de intereses
oportuno, mejorar la prescripcin de antibiticos en La doctora Mara Claudia Rodrguez Duplat, no
esta patologa y evitar complicaciones secundarias a tiene ningn conflicto de inters que declarar; no ha
corto y largo plazo. sostenido negociaciones con la industria farmacuti-
Se hace nfasis en la clasificacin del paciente ca ni casas comerciales.
con faringoamigdalitis, en especial para aquel con Los doctores Ana Mara Otoya, y Mauricio Puerta
diagnstico de faringoamigdalitis bacteriana por es- Romero no tiene ningn conflicto de inters que declarar.
treptococo beta-hemoltico del grupo A (SBGA), y su El costo de elaboracin de la gua fue asumido
enfoque teraputico basado en la evidencia clnica. en parte por la ACORL y el tiempo de la Fundacin
El documento est dirigido a otorrinolaring- Universitaria de Ciencias de la Salud.
logos generales y peditricos, mdicos generales,
mdicos de urgencias, mdicos familiares, pedia- Calidad de la evidencia
tras e infectlogos. RECOMENDACIONES CON BASE EN LA
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
Los objetivos especficos son: GRADO A. Condiciones para las cuales hay
1. Determinar pautas clnicas y paraclnicas para el evidencia contundente y definitiva para favorecer la
diagnstico acertado de faringoamigdalitis bacte- prctica de una intervencin.
riana aguda. GRADO B. Condiciones para las cuales hay evi-
2. Establecer el uso adecuado de antibiticos segn dencia que sugiere la prctica de una intervencin.
el diagnstico de faringoamigdalitis bacteriana GRADO C. Condiciones para las cuales no hay
aguda, y as disminuir la prescripcin indiscrimi- evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar la
nada y resistencia a los antibiticos. prctica de una intervencin.
3. Determinar tratamientos actuales, antibiticos y GRADO D. Condiciones para las cuales hay evi-
analgsicos encaminados al tratamiento de la fa- dencia que sugiere evitar la prctica de una intervencin.
ringoamigdalitis bacteriana aguda. GRADO E. Condiciones para las cuales hay evi-
4. Prevenir las complicaciones supurativas y no su- dencia contundente y definitiva para evitar la prctica
purativas de la faringoamigdalitis bacteriana. de una intervencin.
5. Disminuir el porcentaje de pacientes con etiologa
viral tratados con antibioticoterapia.

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12 Faringoamigdalitis aguda bacteriana
CLASIFICACIN DE LA CALIDAD DE LA Revisin de la literatura
EVIDENCIA ENCONTRADA Se realiz una bsqueda de la literatura en las bases
NIVEL I. Experimento clnico aleatorizado, con de datos Medline, Embase, Lilacs, PubMed y librera
adecuado control de errores, con intervalos de con- Chocrane de los estudios publicados desde el 2009
fianza aceptables y/o un metaanlisis de calidad, con hasta el 2015, restringiendo la bsqueda a los idiomas
estudios homogneos. espaol e ingls. Posteriormente se realiz un anlisis
NIVEL II. Experimento clnico aleatorizado, sin de calidad de los estudios y se basaron las recomen-
adecuado control de errores o sin intervalos de con- daciones en revisiones sistemticas de la literatura y
fianza aceptables y/o un metaanlisis con estudios he- guas publicadas por otras sociedades mdicas hacien-
terogneos o que no sean de alta calidad. do uso del mtodo AGRE- II. Las principales palabras
NIVEL III. Experimento clnico controlado no claves en la bsqueda fueron las siguientes:
aleatorizado Estudios de casos y controles o co- o Faringitis
hortesCohortes con controles histricos o series de o Streptococcus
tiempo (antes y despus) o Cultivo farngeo
NIVEL IV. Opiniones de autoridades con expe- o Prueba rpida de streptococcus
riencia clnica no cuantificada, informes de comits o Pruebas de anticuerpos para streptococcus
de expertos y series de casos.
Proceso de revisin
Metodologa Evaluacin individual de la gua actual con el m-
Se realiz una actualizacin de la gua mediante una todo AGREII, posteriormente reunin del grupo y
metodologa mixta de adaptacin, elaboracin y actuali- evaluacin de las guas disponibles en la literatura
zacin. Los pasos efectuados para misma fueron: hasta la fecha de la revisin y seleccin de las de me-
Conformacin del equipo redactor de la gua jor calidad haciendo uso de este instrumento para la
Formulacin de preguntas claves de la gua actualizacin de la gua previa y respuesta de las pre-
Bsqueda de guas de prctica clnica y revisiones guntas planteadas por los miembros de la ACORL.
sistemticas. La gua se dividir en secciones, la cual empezara
Evaluacin de las calidad de las guas de manejo con una pregunta clnica especifica, seguido por una
mediante el mtodo AGREE y de las revisiones serie de recomendaciones y finalmente por un resu-
sistemticas men de la evidencia clnica disponible que soporte
Revisin de las guas y revisiones sistemticas se- estas recomendaciones.
leccionadas.
Anlisis de las guas seleccionadas, adaptacin Poblacin blanco
del contenido de las mismas dando respuesta a las Pacientes con sospecha de faringoamigdalitis
preguntas planteadas, dando respuesta y nivel de aguda bacteriana nios o adultos.
evidencia
Las preguntas que no encontraron respuesta se Usuarios diana
realiz una nueva bsqueda de estudios experi- La gua est dirigida a otorrinolaringlogos, pe-
mentos clnicos, casos y controles o cohorte. diatras, mdicos generales, mdicos familiares, m-
Se realiz proceso de redaccin completo el cual dicos internistas, mdicos en atencin prioritaria o de
fue revisado por epidemilogo clnico, pares oto- urgencias
rrinolaringlogos.
Se estableci la actualizacin de las guas cada Introduccin
cinco aos La faringitis o faringoamigdalitis aguda se define
como proceso inflamatorio de la orofaringe y/o nasofa-
ringe, causado por agentes infecciosos virales o bacte-

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rianos siendo los agentes virales los principales agentes tanto en adultos como en nios, un nmero no des-
etiolgicos (1, 2), entre los cuales se destacan el adeno- preciable de pacientes continua recibiendo manejo
virus por ser el agente causal ms frecuente y el virus antibitico de manera inapropiada, lo que contribuye
del Epstein Barr que a pesar de tener baja incidencia al aumento de la resistencia bacteriana (4).
cerca del 1 -2 % puede llevar a complicaciones fatales
como la ruptura esplnica (3). Aproximadamente de un 1. RECOMENDACIONES PARA
5 a un 15 % de los pacientes adultos y 20 a 30% de los EL DIAGNSTICO
pacientes peditricos que cursan con cuadro clnico de Cmo se debe establecer el diagnstico de la
odinofagia y disfagia tienen una infeccin por estrepto- faringoamigdalitis por streptococcus -hemoltico
coco beta-hemoltico del grupo A (EBGA). (2, 4, 5). del grupo A?
La presentacin de la faringitis aguda es ms fre-
cuente en pocas de lluvia y bajas temperaturas; su A. Escalas clnicas
edad de presentacin se encuentra entre 3-40 aos, Existen ciertas caractersticas clnicas que sugie-
con mayor incidencia entre los 3 a 24 aos, con un ren el streptococcus -hemoltico del grupo A como
cuadro de odinofagia, disfagia, hiperoxia, fiebre, ma- agente etiolgico de la faringitis aguda, tales como
lestar general, edema, eritema y placas en amgdalas odinofagia de rpida instauracin, fiebre, cefalea,
palatinas con pocas diferencias entre la faringitis nuseas, vmito, dolor abdominal y hallazgos al exa-
aguda viral y bacteriana (6). El diagnstico exacto de men fsico como eritema faringoamigdalino con exu-
la faringoamigdalitis por EBGA seguido de una pres- dados o sin ellos, linfadenitis cervical, edema en la
cripcin antibitica apropiada es importante para: vula, petequias en el paladar e incluso exantema es-
1) la prevencin de complicaciones no supurativas carlatiniforme. Sin embargo, ninguno de estos hallaz-
como la fiebre reumtica aguda y supurativas como gos es especfico para streptococcus -hemoltico (4, 5).
abscesos periamigdalinos, linfadenitis cervical, mas- Los signos y sntomas de la faringitis por -he-
toiditis y posiblemente otras infecciones invasivas, moltico del grupo A y las no estreptoccicas son si-
2) mejora clnica y 3) disminucin rpida del poten- milares, lo que hace que un diagnstico certero con
cial de contagio (4). base en aspectos clnicos sea generalmente pobre (4).
La fiebre reumtica aguda, es una respuesta au- Mltiples estudios han evaluado escalas de pre-
toinmune ante la infeccin del EBGA, causando una diccin clnica, que incrementen la probabilidad de
respuesta inflamatoria sistmica que ocurre en ciertos infeccin por el streptococcus -hemoltico del grupo
rganos, principalmente el corazn, las articulaciones, A, como la de McIsaac y FeverPAIN. Sin embargo
el sistema nervioso central y la piel; y la carditis puede la ms conocida, simple y sencilla de utilizar es la
causar a largo plazo valvulopatas. El riesgo de desa- de Centor 1981, la cual utiliza cuatro criterios: Fie-
rrollar fiebre reumtica es del 3% en condiciones epi- bre, exudados faringoamigalinos, linfadenopata cer-
dmicas, y del 0,3% en endmicas, con una incidencia vical dolorosa y ausencia de tos. Se suma un punto
en Estados Unidos y Europa Oriental de <10 casos por por cada criterio y el puntaje total es de 0 a 4, con
100,000 habitantes, y en Colombia las estadsticas son una modificacin publicada en el 2004, incluyendo la
escasas y no se han hecho estudios epidemiolgicos edad como criterio, sumando un punto si se encuentra
representativos. Existen factores de riesgo ambienta- entre 3 14 aos y restando un punto si es mayor de
les como el hacinamiento y la pobreza, e individuales 44 aos (Tabla 1). Sin embargo el rendimiento de es-
como la edad entre 5 15 aos y consanguinidad. A tos criterios para un diagnstico certero de infeccin
pesar de su baja incidencia, persiste siendo la principal por streptococcus Pyogenes es pobre en adultos y an
causa de cardiopata adquirida en nios (6). peor en nios (2, 5, 7).
A pesar de que mundialmente se ha visto una dis- Ventajas: Fcil aplicacin clnica, ayuda a identi-
minucin en la prescripcin indiscriminada de anti- ficar pacientes con alto riesgo de infeccin por strep-
biticos en pacientes con faringoamigdalitis aguda tococcus -hemoltico del grupo A.

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14 Faringoamigdalitis aguda bacteriana
Tabla 1. Criterios de Centor modificados y probabilidad de etiologa, a pesar de que esta afeccin es una de las
infeccin por el streptococcus -hemoltico del grupo A(8). entidades patolgicas que con ms frecuencia obligan
a consultar en forma prioritaria y al pediatra (1, 3). Se
Criterios de Centor considera que el EGA produce un 15-30% de los
Fiebre o historia de fiebre > 38 C
Adenopatas cervicales lateral dolorosa
casos de faringitis aguda en la poblacin peditrica,
Ausencia de tos y un 5-10% en adultos (1, 3, 5). Se han identificado otras
Edad entre 3 14 aos bacterias causantes de faringitis bacteriana como la
Edad de 14 44 aos EGC, EGG, Arcanobacterium haemolyticum, N.
Edad > 44 aos
Gonorrhoeae, bacterias anaerbias entre otras (4).
Puntaje por Criterios de Probabilidad de infec- La etiologa viral puede causar faringitis clnica-
Centor cin por EGA* mente indistinguible de la faringitis por EGA y en es-
4 51 53% tos casos es necesario recurrir a mtodos paraclnicos
3 28 35% para aclarar su diagnstico. Sin embargo existen algu-
2 11 17% nas diferencias clnicas que pueden ayudar a diferen-
1 5 -10% ciar entre una patologa viral o bacteriana (Tabla 2).
Ninguno 1- 2.5%
*EGA, streptococcus -hemoltico del grupo A. Tabla 2. Diferencias clnicas entre faringoamigdalitis viral
o bacteriana(5)
*EGA, streptococcus -hemoltico del grupo A.
Adapatado:Choby BA. Diagnosis and treatment of strepto- Caractersticas Viral Bacteriana
coccal pharyngitis. Am Fam Physician. 2009;79(5):383-90. Menor 4 o mayor
Edad 5 a 15 aos
45 aos
Desventaja: Pobre rendimiento clnico y correla- Estacin Variable
Invierno o
cin con la presencia de streptococcus -hemoltico primavera
del grupo A en paciente con faringitis, especialmente Instauracin Gradual Sbita
en nios. Fiebre y Fiebre alta y
Sntomas
odinofagia leve odinofagia severa
Recomendaciones (2, 9) Tos, conjuntivitis, Cefalea, nauseas,
El sistema de estadificacin clnica de Centor Otros sntomas
mialgias, diarrea emesis y eritema
identifica a pacientes con mayor probabilidad de te- Inflamacin
ner infeccin por streptococcus -hemoltico del gru- Faringe
Eritematosa, con
severa, con
po A (Recomendacin A). Sin embargo, ninguno de exudado (65%)
exudados (70%)
los sistemas actuales es lo suficientemente preciso Dolorosas y
para identificar infeccin por este germen. Un puntaje Adenopatas
Mltiples y
aumento del
bajo (0-1) en los criterios de Centor puede descartar pequeas
tamao
la presencia de dicha bacteria. (Grado de evidencia
III. Recomendacin A). Cots JM, Als JI, Brcena M, Boleda X, Caada JL, G-
mez N, et al. Recommendations for management of
acute pharyngitis in adults. Acta Otorrinolaringol Esp.
B. Diagnstico diferencial 2015;66(3):159-70.
La faringitis aguda puede ser causada tanto por
patgenos virales como bacterianos, pero la mayora En la Tabla 3(5), se describen algunas caracters-
de casos son de etiologa viral, alrededor de 70% en ticas clnicas de los pacientes con faringoamigdali-
nios y hasta el 90% en adultos(1). El EGA es la causa tis segn su agente etiolgico, y se debe recalcar la
bacteriana ms comn de faringitis aguda, pero solo importancia de la mononucleosis infecciosa o enfer-
un porcentaje relativamente bajo corresponde a esta medad del beso, cuyo agente causal es el virus del

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Faringoamigdalitis aguda bacteriana 15
Tabla 3. Caractersticas clnicas especficas basadas en el germen etiolgico de faringoamigdalitis aguda(5, 10).

Virus
Rhinovirus Resfriado comn, predomino en otoo e invierno.
Coronavirus Resfriado comn, predominio en invierno.
Influenza A y B Resfriado comn.
Parainfluenza Resfriado comn y CROUP.
Adenovirus Fiebre faringoconjuntival, predominio en verano.
Cocksakie A virus Usualmente en nios, pico en verano, fiebre alta y odinofagia severa, hiperemia de
pilares amigdalinos, ampollas con halo rojo, enfermedad de manos y pies.
Herpes virus simple 1 y 2 Gingivoestomatitis, ampollas y ulceras.
Epstien Barr Mononucleosis, ms comn en adolescentes, fiebre, malestar general, astenia y mial-
gias. Inflamacin faringoamigdalina severa, adenopatas cervicales, esplenomegalia y
alteracin de la funcin heptica.
Citomegalovirus Sndrome de mononucleosis menos severa que el virus de Epstien Barr, nivel de tran-
saminasas se elevan ms.
Virus de inmunodeficiencia Infeccin primaria, fiebre, mialgias, artralgias y erupcin cutnea, linfadenopata y ulce-
humana raciones mucosas sin exudados.
Bacterias
Streptococcus -hemoltico Faringoamigdalitis, fiebre escarlatina, erupcin maculopapulosa especialmente en
del grupo A pliegues y lengua en frambuesa.
Streptococcus grupo C y G Faringoamigdalitis.
Arcanobacterium hae- Faringoamigdalitis, rash similar a la fiebre escarlatina, particularmente en adolescen-
molyticum tes.
Neisseria gonorrhoeae Faringoamigdalitis en pacientes sexualmente activas.
Corynebacterium diphteriae Exudado farngeo, estridor y alteracin cardiaca.
Bacteria anaerbicas Angina de Paul Vincent, gingivoestomatitis.
Fusobacterium necro- Faringoamigdalitis recurrente o persistente, tromboflebitis sptica de la vena yugu-
phorum lar interna (Sndrome de Lemierre), bacteremia, dolor intenso, disfagia, inflamacin y
rigidez cervical
Hongos
Cndida Albicans Pacientes inmunocomprometidos, con mltiples tratamientos antibiticos, corticoides
inhalados o quimioterapia. Presentan exudado blanquecino en faringe y cavidad oral,
sin fiebre ni adenitis.

Adaptado de Pieiro Prez R, Hijano Bandera F, Alvez Gonzlez F, Fernndez Landaluce A, Silva Rico JC, Prez C-
novas C, et al. [Consensus document on the diagnosis and treatment of acute tonsillopharyngitis]. An Pediatr (Barc).
2011;75(5):342.e1-13.
Cots JM, Als JI, Brcena M, Boleda X, Caada JL, Gmez N, et al. Recommendations for management of acute phary-
ngitis in adults. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015;66(3):159-70.

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Epstein Barr. Aunque las manifestaciones clnicas de Existen mltiples mtodos diagnsticos, siendo el
la mononucleosis infecciosa puede ser indistingui- cultivo de exudado faringoamigdalino el patrn de oro,
bles de la infeccin por EGA, algunos sntomas y con una sensibilidad y especificidad alta (90 95% y
signos clnicos sugieren infeccin por este agente, mayor al 95% respectivamente), sin embargo el tiempo
como adenopatas cervicales grandes en todas las necesario para los resultados finales es un factor limi-
cadenas ganglionares (incluyendo las posteriores), tante para su uso rutinario. Esto ha llevado al desarrollo
esplenomegalia y hepatomegalia, y aparicin o em- de pruebas inmunolgicas rpidas y de bajo costo para
peoramiento brusco de obstruccin de la va area. detectar antgenos en pocos minutos. La mayora de
Estos pacientes, por lo general menores de cuatro estas pruebas tienen una especificidad mayor al 95%,
aos. La confirmacin diagnstica se basa en el au- pero su sensibilidad esta alrededor del 80% (5).
mento del conteo de linfocitos y/o monocitos en el
hemograma. El monotest es muy confiable, excepto a. Cultivo para streptococcus -hemoltico del
en nios menores de seis aos, y la prueba conclusiva grupo A.
son los niveles altos de IgM especfica para VEB. El El cultivo en agar sangre se conserva como el pa-
tratamiento se hace con esteroides parenterales, como trn de oro para documentar la presencia del EGA en
dexametasona a dosis de 0,3-0,6 mg/kg/dosis, duran- el tracto respiratorio superior, y para la confirmacin
te uno o dos das, segn la respuesta clnica. Tratar del diagnstico clnico de faringitis por EGA (3). La
a estos pacientes con penicilina o antibiticos deri- muestra para el cultivo se toma de la superficie de am-
vados de esta misma puede causar erupcin cutnea bas amgdalas y de la pared farngea posterior; no se
hasta en el 30%, que en ocasiones se confunde con debe incluir la lengua ni otras estructuras de la boca
u orofaringe y se cultiva en agar sangre. Si se realiza
fiebre escarlatina o alergia a la penicilina, siendo este
en forma correcta, presenta sensibilidad del 90 95%,
aspecto otro motivo para un adecuado diagnstico y
para descubrir la presencia del EGA en la faringe (4).
eleccin teraputica.
Se obtendrn resultados falsos negativos si el pa-
ciente ha recibido antibiticos por un corto perodo
C. Pruebas diagnsticas
antes de la toma de la muestra o con una mala tcnica
En la prctica normal el diagnostico se basa en
como en nios no colaboradores sin adecuada inmo-
criterios clnicos los cuales como se expuso ante- vilizacin. Su resultado se tiene en cuenta a partir de
riormente tienen baja sensibilidad para predecir in- las 24 horas siguientes a su realizacin (4).
feccin por streptococcus -hemoltico del grupo A La principal limitacin es la capacidad de esta
(49 74%) (5). Los sistemas de estadificacin clni- prueba diagnstica de diferenciar si el paciente tie-
ca son de ayuda para identificar pacientes con bajo ne infeccin aguda o simplemente es un portador
riesgo de EGA en quienes se considera innecesario crnico de EGA, por lo que todas las guas a nivel
realizar pruebas diagnsticas. Sin embargo, la super- mundial no recomiendan su uso de manera rutinaria
posicin entre la presentacin clnica de la faringitis en pacientes con faringoamigdalitis aguda para la de-
estreptoccica y la no estreptoccica, y la habilidad tencin EGA (2). Sin embargo esta se basa en que la
de identificarla clnicamente de manera precisa es po- prevalencia de esta enfermedad es bastante baja entre
bre. Inclusive en aquellos pacientes con calificacio- un 5 15 % de los pacientes con odinofagia, por lo
nes mximas en escalas clnicas, slo el 35-50% de cual se considera que los pacientes con prueba rpida
los pacientes se confirma una infeccin por EGA. de streptococcus se debe confirmar con cultivo (11)
Por lo tanto, excepto cuando caractersticas clnicas o Ventajas: Econmico, de fcil realizacin, alta
epidemiolgicas son obvias y sugieren una patologa sensibilidad y especificidad.
viral, se deben realizar paraclnicos para determinar Desventajas: El tiempo de incubacin retrasa la
la presencia de streptococcus -hemoltico del grupo iniciacin del tratamiento definitivo y esto dismi-
A en la faringe (2, 4). nuye la satisfaccin del paciente. No hay diferen-
cia entre el estado de portador y el de enfermedad.

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Faringoamigdalitis aguda bacteriana 17

b. Prueba rpida para estreptococo (RST) Recomendaciones (4).


Se desarroll para la identificacin del EGA de 1. Una muestra farngea para RST y/o cultivo EGA
forma directa en la muestra obtenida de la orofaringe. deben realizarse excepto en pacientes con caracte-
Esta prueba es ms costosa que el cultivo, pero brinda rsticas clnicas virales como rinorrea, tos, lceras
un resultado mucho ms rpido. orales o disfona si estn presentes. En nios y ado-
Las primeras RST utilizaban mtodos de agluti- lescentes, una RST negativa debe confirmarse con
nacin con ltex, las cuales eran relativamente insen- un cultivo EGA. Una RST positiva no requiere
sibles. Las pruebas ms recientes emplean el inmu- confirmacin diagnstica con cultivo EGA (Gra-
noensayo ptico y la quimioluminiscencia de tiras o do de evidencia I. Recomendacin A)
probetas de DNA, con una alta especificidad mayor 2. No es necesaria una confirmacin diagnstica
al 95% en comparacin con el cultivo en agar sangre con cultivo EGA en pacientes adultos con RST
(Grado de evidencia II. Recomendacin A) (5); sin negativa, dada la menor incidencia de faringoa-
embargo, presenta baja sensibilidad (80%-< 90%), en migdalitis estreptoccica y bajo riesgo de fiebre
comparacin con el agar sangre (Grado de evidencia reumtica (Grado de evidencia II. Recomenda-
II. Recomendacin A) (5). cin A). Sin embargo, queda a criterio del mdico
Ventajas: tratante si desea obtener una sensibilidad mxima
Especificidad cercana al 100%. del diagnstico, realizar confirmacin diagnstica
Prontitud en los resultados, de modo que el con cultivo EGA.
tratamiento se instaura con rapidez. 3. Anticuerpos anti-estreptoccicos (ASTOS) no se
Reduce la intencin de una nueva consulta. recomiendan de rutina para el diagnstico de farin-
Satisfaccin del paciente. goamigdalitis aguda, ya que reflejan infecciones pa-
Por su especificidad, disminuye la prescripcin sadas (Grado de evidencia I. Recomendacin E).
indiscriminada de tratamiento antibitico, dis- El diagnstico de faringoamigdalitis bacteriana
minuyendo la resistencia a los antibiticos. aguda debe sospecharse desde el punto de vista cl-
Desventajas: nico y epidemiolgico y hasta entonces se apoyar
Se incrementan los costos de laboratorio. mediante la confirmacin de una prueba de laborato-
Los resultados negativos demandan corrobo- rio. Un resultado positivo de cultivo de faringe o RST
rar con cultivo. confirma la presencia del grupo beta-hemoltico en la
Sensibilidad del 80-90%. faringe. Sin embargo, para los nios y adolescentes,
No permite diferenciar a los portadores de los un resultado de RST negativo debe comprobarse con
infectados agudos. un resultado de cultivo de garganta, a menos que el
mdico haya determinado en su propia prctica que el
c. Astos (antiestreptolisinas) y anti-DNAB uso de RST es comparable a un cultivo de la faringe.
La medida de anticuerpos antiestreptolisinas (As- Debido a los rasgos epidemiolgicos de la faringitis
tos) y anti-DNAB usualmente sirve en el diagnsti- aguda en los pacientes mayores de 45 aos, o nios
co de secuelas no supurativas de las infecciones por menores de 3 aos (por ejemplo, incidencia baja de
EGA como la fiebre reumtica y la glomerulonefri- infeccin estreptoccica y el riesgo muy bajo de fie-
tis aguda. Sin embargo, no se considera til la me- bre reumtica), el diagnstico de esta infeccin en los
dicin de antiestreptolisinas en el estudio clnico del adultos se basa en los resultados de un RST, sin nece-
paciente con amigdalitis aguda, ya que alcanzan sus sidad de la confirmacin por cultivo; esto es una al-
niveles mximos a las 3-8 semanas despus de una ternativa aceptable del diagnstico. La especificidad
infeccin aguda por EGA y persisten elevados des- por lo general alta del RST debe minimizar la sobre
pus de meses de la resolucin de la infeccin. (4) En prescripcin de antimicrobianos para el tratamiento
las guas revisadas no se menciona la utilidad de las de adultos(4).
Astos en el seguimiento o la deteccin de portadores El diagnstico de faringitis aguda por SBGA debe
de estreptococo beta- hemoltico. sospecharse mediante la clnica y el ambiente epide-

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miolgico que envuelve cada caso particular, el cual EGA establecida por RST o cultivo. Se deben tener
debe confirmarse despus con la prctica de pruebas dos consideraciones en mente:
de laboratorio. La faringitis por EGA es una enfermedad auto
Un resultado positivo, tanto en RST como en cul- limitada. La fiebre y la sintomatologa constitu-
tivo, provee una buena confirmacin de la presencia cional pueden desaparecer en forma espontnea,
de SBGA en faringe. Sin embargo, uno negativo me- tres a cuatro das despus de su inicio, aun sin
diante RST debe ser confirmado por cultivo (Grado tratamiento antibitico. Esto hace difcil el juicio
de evidencia II. Recomendacin A). clnico de la mejora, a pesar de la instauracin de
tratamiento.
Quines deben ser evaluados para faringoa- El tratamiento puede posponerse hasta nueve das
migdalitis por streptococcus -hemoltico del gru- despus de la aparicin de los sntomas, previ-
po A? niendo la aparicin de complicaciones o secuelas
Las pruebas para streptococcus -hemoltico del no supurativas, como fiebre reumtica (7, 11). No es-
grupo A usualmente no se recomienda para nios a tn indicados los antibiticos en la prevencin de
adultos en quienes la presentacin clnica o epide- la glomerulonefritis (4).
miolgica sugieren etiologa viral como: tos, rinorrea, Estas dos afirmaciones proporcionan flexibili-
disfona, coriza y ulceras en cavidad oral, (Grado de dad en el inicio del tratamiento antibitico durante la
evidencia I. Recomendacin A). Tampoco se deben evaluacin de un paciente con probable infeccin o
realizar pruebas a nios menores de tres aos debi- faringitis por EGA. Adems, algunas guas de ma-
do a la baja incidencia de infecciones por este agente nejo europeas, dadas las caractersticas anteriores, y
etiolgico y de fiebre reumtica en este grupo etario, la baja incidencia de complicaciones reportadas, no
(Grado de evidencia II. Recomendacin A)(4).
recomiendan la formulacin rutinaria de antibiticos
No se recomienda realizar cultivos ni pruebas rpi-
para el manejo de faringoamigdalitis, a excepcin de
das despus de terminar tratamiento antibitico apro-
los casos con sntomas severos (2).
piado, solo se reserva para pacientes con alto riesgo
Los antibiticos permiten acortar la duracin de
de desarrollar fiebre reumtica aguda o para pacien-
los sntomas (Grado de evidencia II. Recomenda-
tes que tengan cuadro clnico sugestivo de recurrencia
(Grado de evidencia I. Recomendacin A)(4). cin A) y reducen el riesgo de desarrollar fiebre reu-
Dada la naturaleza de infeccin auto limitada de mtica (Grado de evidencia II. Recomendacin C).
la faringoamigdalitis por streptococcus -hemoltico La penicilina es el medicamento de eleccin para
del grupo A, la alta frecuencia de estado portadores el tratamiento de faringitis por EGA (Grado de
asintomticos y la baja eficacia de la profilaxis anti- evidencia II. Recomendacin A) (2, 5, 7, 11, 12). Dada su
bitica y el potencial dao asociada a la misma , no se eficacia y seguridad, espectro limitado y bajo costo.
recomienda realizar pruebas a las personas asintom- Adems, no se ha documentado EGA resistente a
ticas en contacto con los pacientes con faringoamig- penicilina. Se recomienda la administracin oral de
dalitis aguda por Streptococcus Pyogenes (Grado de antibiticos durante 10 das para asegurar la tasa
evidencia I. Recomendacin A)(4). mxima de erradicacin farngea de EGA (4).
En nios, se reemplaza la penicilina por amoxici-
1. RECOMENDACIONES PARA lina, sin embargo, la administracin oral depende de
EL TRATAMIENTO la tolerancia a la va oral. Adicionalmente, la penici-
Cules son las recomendaciones del tratamien- lina benzatnica intramuscular se recomienda en pa-
to antimicrobiano para los pacientes con diagns- cientes poco adherentes al ciclo completo de 10 das
ticos de faringoamigdalitis por streptococcus -he- de antibitico. Varios estudios han demostrado que la
moltico del grupo A? dosificacin nica diaria de amoxicilina es eficaz en
El tratamiento antimicrobiano est indicado para la erradicacin de la faringitis por EGA. (4).
pacientes con faringitis sintomtica, con presencia de

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Faringoamigdalitis aguda bacteriana 19

Es importante tener en cuenta que el ciclo de diez cina presenta resistencia nicamente en el 1% de los
das ha sido implementado en forma tradicional, a casos, logrando excelente erradicacin. Otra opcin
causa de la posible complicacin con fiebre reumti- para el tratamiento en pacientes alrgicos a la peni-
ca, la cual puede desarrollarse aproximadamente 9-20 cilina son los macrolidos durante 10 das, excepto la
das despus de un episodio de faringoamigdalitis por azitromicina durante 5 das. Tienen una tasa de resis-
estreptococo o escarlatina. Este sigue siendo un pro- tencia reportada de 5-8% que no es despreciable para
blema de salud pblica en pases del tercer mundo el EGA (4).
como el nuestro. A pesar de esto, el ciclo corto de
antibiticos ha sido estudiada con diversos estudios, Recomendaciones (4).
argumentando que los pacientes tienden a olvidar o 1. Los pacientes con faringitis por EGA deben ser
no completar tratamientos ms largos, lo cual aumen- tratados con el antibitico apropiado para su erra-
ta las tasas de resistencia bacteriana; de igual manera, dicacin durante 10 das. Basado en su espectro
las tasas de complicaciones y los costos se redujeron selectivo, reacciones adversas infrecuentes y cos-
en forma considerable (5). to, la penicilina o amoxicilina son de eleccin en
La base de datos Cochrane publicada en el 2009 es pacientes sin alergia documentada a beta-lactmi-
una revisin sistemtica de la literatura con el fin de cos (Grado de evidencia I. Recomendacin A).
comparar la efectividad de tratamientos tradicionales 2. En los pacientes con alergia a beta-lactmicos
de diez das para faringoamigdalitis bacteriana versus documentada, se debe elegir cefalosporinas de
ciclos ms cortos (3-6 das). Se tomaron en cuenta en- primera generacin durante 10 das (pacientes sin
sayos aleatorizados controlados con poblaciones en- hipersensibilidad tipo I), clindamicina o claritro-
tre el ao y los 18 aos de edad, hasta recoger 13.201 micina durante 10 das o azitromicina durante 5
casos de infeccin por EGA y se encontr que un das (Grado de evidencia I. Recomendacin A).
perodo ms corto de antibiticos se relacionaba con
perodos ms cortos de fiebre y odinofagia y una me- Cul es el manejo analgsico ptimo en los pa-
nor tasa de recada clnica a corto plazo. No se encon- cientes con diagnstico de faringoamigdalitis por
tr diferencia en la tasa de recurrencia bacteriolgica. streptococcus -hemoltico del grupo A?
Sin embargo, la tasa de recada bacteriolgica a largo Muchos estudios de alta calidad estadstica han
plazo fue menos favorable con el tratamiento corto, y demostrado un gran beneficio del AINES y aceta-
en poblaciones con alta incidencia de fiebre reumti- minofn en la reduccin de fiebre y dolor respecto
ca se recomienda interpretar estos resultados conside- al placebo, sin reportar reacciones adversas signifi-
rando cada caso en particular (4, 5). cativas (2).En adultos, se ha demostrado una mayor
A pesar de estos estudios, la recomendacin en las eficacia del ibuprofeno y diclofenaco en el control
guas que recomiendan la terapia antibitica, defiende del dolor, aunque mayor seguridad con el uso de
la dosificacin oral durante por 10 das. Muchos es- acetaminofn o ibuprofeno (2, 13). As mismo, se ha
tudios han sido poco concluyentes en la dosificacin visto una efectividad comparable de la aspirina y
de ciclos cortos de cefalosporinas (5 das) que an no acetaminofen por encima del placebo en la reduc-
son aceptados mundialmente (4). cin de la fiebre, cefalea y odinofagia, aunque por
En caso de alergia (no tipo I, anafilctica o inme- las complicaciones reconocidas de la aspirina, no se
diata) a la penicilina, se recomiendan cefalosporinas recomienda como primera lnea en adultos (13). Par-
de primera generacin, en especial cefalexina o cefa- ticularmente en nios, no hay ensayos clnicos con-
droxila que no tienen tan amplio espectro como otras trolados que recomiende el uso de uno sobre el otro.
cefalosporinas, durante 10 das (Grado de evidencia Una revisin sistemtica de la literatura evidencia
I. Recomendacin A) (4, 5). Esto, dado el costo de an- un riesgo bajo de presentar morbilidad asociada por
tibiticos de mayor espectro y erradicacin de flora asma secundaria al uso de ibuprofeno en nios, por
normal con seleccin de flora resistente. La clindami- lo que se considera el ibuprofeno como una alterna-

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20 Faringoamigdalitis aguda bacteriana
Tabla 4. Regmenes de antibitico recomendado para faringoamigdalitis por EGA(4).

Dosis y tiempo de
Medicamento Ventajas Desventajas
administracin
No alrgicos a beta-lactmicos
Penicilina V, oral Nios: 250 mg 2 3 veces al Recomendacin A-I Alergias
da. Bajo costo. Intolerancia gastrointestinal
Adolescentes y adultos: 250 Mnimos efectos secundarios. Dosificacin frecuente y mala
mg 4 veces al da, o 500 mg 2 Espectro antimicrobiano estre- adherencia.
veces al da. cho.
Durante 10 das.
Amoxicilina, oral 50 mg/kg en nica dosis diaria Recomendacin A-I Alergias.
(mximo 1 gr) 25 mg/kg cada Eficacia similar a la penicilina V.
12 horas (mximo 500 mg).
Durante 10 das.
Penicilina G < 27 kg: 600.000 U Recomendacin A-I Dolor a la aplicacin,
Benzatnica, > 27 kg: 1200.000 U Asegura el cumplimiento del Posible reaccin alrgica
intramuscular Dosis nica tratamiento. ms severa.
Alrgicos a beta-lactmicos
Cefalexina 20 mg/kg/dosis 2 veces al da Recomendacin A-I Espectro ms amplio.
(mximo 500 mg/dosis). Eficacia similar a la penicilina V.
Durante 10 das.
Cefadroxilo 30 mg/kg 1 vez al da (mximo Recomendacin A-I Espectro ms amplio.
1 gr). Dosificacin nica diaria con Ms costoso.
Durante 10 das. mayor adherencia.
Clindamicina 7 mg/kg/dosis 3 veces al da Recomendacin A-II Costosa
(mximo 300 mg/dosis). No se afecta por betalactamasa. Riesgo de colitis pseudo-
Durante 10 das. Espectro estrecho. membranosa.
Erradica el estado portador. Sndrome de
Cubrimiento anaerbico en caso Steven-Johnson
de complicaciones supurativas.
Azitromicina 12 mg/kg 1 vez al da (mximo Recomendacin A-II Intolerancia gastrointestinal.
500 mg). Tratamiento cort.
Durante 5 das.
Claritromicina 7.5 mg/kg/dosis 2 veces al da Recomendacin A-II Intolerancia gastrointestinal.
(mximo 250 mg/dosis).
Durante 10 das.
Eritromicina 30 40 mg/kg/da 4 veces al Recomendacin A-II Intolerancia gastrointestinal.
da (mximo 500 mg/dosis). Administracin frecuente con
Durante 10 das. mala adherencia.

Adaptado de :Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al. Clinical practice guideline for the
diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis. 2012;55(10):1279-82

tiva al acetaminofn (13). Dada la asociacin entre la pesar de que los resultados de un ensayo clnico
faringitis y el sndrome de Rey en nios tratados controlado demuestra reduccin en la duracin y
con aspirina, se recomienda en contra de su formu- severidad de los sntomas, otros estudios son de
lacin en la poblacin peditrica (4). difcil interpretacin dado que se eligen diferen-
tes medicamentos, dosis, vas de administracin y
Respecto al uso de corticoides sistmicos, los re- mtodos en el seguimiento. Muchos estudios no
sultados de los ensayos clnicos son conflictivos. A

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Faringoamigdalitis aguda bacteriana 21

valoran reacciones adversas al medicamento y no se dencia II. Recomendacin D).


hace un seguimiento a largo plazo. Es por esto que 4. La evidencia es inconsistente en el uso de tra-
an no se recomienda el uso de corticoides sistmi- tamientos herbales y acupuntura en el manejo
cos de rutina para el manejo adyuvante de la farin- de la faringitis (Grado de evidencia III. Reco-
goamigdalitis por EGA(4). Sin embargo, una revisin mendacin C).
sistemtica y meta-anlisis encuentra que los adultos
con estadificacin de Centor severa se benefician de Se debe dar tratamiento en los pacientes por-
una dosis nica de esteroide sistmico en conjunto tadores crnicos por streptococcus -hemoltico del
con antibiticoterapia (2). grupo A?
Otras medidas adyuvantes como el gluconato de Los portadores crnicos se definen como los pa-
zinc, tratamientos herbales y acupuntura, al igual que cientes colonizados por EGA sin evidencia de una
manejo tpico con anestsicos, enjuagues con agua sal respuesta inmunolgica al microorganismo, tanto cl-
y dieta lquida y fra requieren estudios de alto nivel nicamente como paraclnicamente, sin elevacin de
con resultados contundentes y no conflictivos para po- Astos. Se ha visto que hasta un 20% pacientes de los
der dar una recomendacin a favor de su uso(2, 4). Ahora nios en edad escolar son portadores crnicos en pri-
bien, teniendo en cuenta el bajo riesgo de algunas de mavera e invierno, durante 6 o ms meses, periodo de
estas medidas, se recomiendan los enjuagues con agua tiempo en el cual pueden presentar faringitis virales.
sal y dieta lquida y fra. Sin embargo, en la actualidad no se diagnostican con
frecuencia, puesto que slo en aquellos pacientes con
Recomendaciones (2, 4). sntomas recurrentes a pesar de un esquema terapu-
El tratamiento adyuvante es til en el manejo de tico reciente van a ser llevados a RST y cultivo para
faringoamigdalitis por EGA: EGA. Se considera que estn en muy bajo riesgo de
1. El uso de analgsicos/antipirticos como el Aceta- desarrollar complicaciones supurativas o no supura-
minofn o AINES para el tratamiento de sntomas tivas y no contagian con EGA a sus contactos ms
moderados a severos y el control de la fiebre se re- cercanos. Por esta razn, los portadores no ameritan
comienda en asociacin al tratamiento antibitico intervencin mdica ni se busca su erradicacin de
(Grado de evidencia I. Recomendacin A). forma sistemtica (Grado de evidencia II. Reco-
1.1.En adultos sin contraindicaciones, se reco- mendacin A) (4, 13).
mienda iniciar con Ibuprofeno 400 mg cada En pacientes con infecciones recurrentes, se debe
8 horas antibitico (Grado de evidencia II. considerar un paciente portador con cultivos positi-
Recomendacin A), y en aquellos intoleran- vos para EGA si:
tes a los AINES, Acetaminofn 1 gr cada 6
Caractersticas clnicas sugieren etiologa viral.
horas para el manejo sintomtico (Grado de
Hay pobre respuesta clnica a los antibiticos de
evidencia II. Recomendacin A).
primera lnea.
1.2.En los nios se recomienda el Ibuprofeno
Los cultivos entre episodios de faringitis conti-
como una alternativa al Acetaminofn para
nan positivos.
el manejo sintomtico (Grado de evidencia
II. Recomendacin A) y se debe evitar el uso No hay respuesta serolgica a antgenos estrepto-
de la Aspirina (Grado de evidencia II. Reco- ccicos (ASTO, anti-DNAB).
mendacin E). Su erradicacin se debe considerar si:
2. Terapia adyuvante con esteroide sistmico de ru- Epidemia de fiebre reumtica, glomerulonefritis
tina no se recomienda (Grado de evidencia II. postestreptoccica o infecciones invasivas por
Recomendacin C) aunque se debe considerar EGA en una comunidad.
en adultos con presentacin clnica severa (Gra- Epidemia de faringitis por EGA en una comuni-
do de evidencia I. Recomendacin A). dad cerrada.
3. No se recomienda el uso de gluconato de zinc Hay historia familiar o personal de fiebre reum-
como tratamiento de la faringitis (Grado de evi- tica aguda.

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22 Faringoamigdalitis aguda bacteriana

Familia con ansiedad excesiva respecto a las in- Cules son las indicaciones quirrgicas en los
fecciones por EGA. pacientes con faringitis por streptococcus -hemo-
Si se est considerando amigdalectoma nica- ltico del grupo A?
mente para el manejo del estado portador(1, 5, 11, 12). La literatura disponible respecto a las indicacio-
En caso de decidir iniciar tratamiento mdico en nes de amigdalectoma como tratamiento de la farin-
estado portador crnico, el esquema antibitico goamigdalitis recurrente es limitada, en especial en
para una faringoamigdalitis aguda por EGA es pacientes adultos (13).
insuficiente y se recomiendan los antimicrobianos Particularmente en los nios, teniendo en cuenta
propuestos en la Tabla 5. la historia natural de esta patologa la cual resuelve
sin ciruga hasta en el 30 50% de los pacientes, se
Recomendaciones recomienda observar a los pacientes que no cumplen
En caso de faringoamigdalitis a repeticin con cultivo los Criterios de Paradise (Tabla 6). Por este mismo
positivo para EGA, considerar la posibilidad de estar motivo no se recomienda indicar manejo quirrgico
presentando una infeccin estreptoccica recurrente o sin antes cumplir un mnimo de 12 meses de segui-
una infeccin viral en paciente portador crnico de miento desde el primer episodio, excepto en quienes
EGA (Grado de evidencia II. Recomendacin A). se presenten infecciones severas que requieran hos-
Los portadores crnicos de EGA no ameritan in- pitalizacin, con complicaciones supurativas (abs-
tervencin mdica ni en diagnstico o tratamien- ceso periamigdalino, sndrome de Lemierre, etc.) o
to de forma sistemtica, ya que no se consideran historia familiar de cardiopata reumtica. Durante
contagiosos y tienen un bajo riesgo de presen- la observacin se recomienda a los padres llevar un
tar complicaciones no supurativas y supurativas diario de los sntomas, signos clnicos y resultados de
(Grado de evidencia II. Recomendacin A). paraclnicos. Sin embargo, slo el 17% de los pacien-
No se recomienda amigdalectoma con el objetivo tes llevan una documentacin correcta, motivo por el
nico de disminuir la frecuencia de faringitis por cual no debemos limitar nuestras decisiones medico
EGA (Grado de evidencia I. Recomendacin A). quirrgicas a este factor (9, 13, 14).

Tabla 5. Regmenes de antibitico recomendado para portadores crnicos de EGA(4).


Medicamento Dosis y tiempo de administracin Grado de recomendacin
Clindamicina (oral) 20-30 mg/kg/da en 3 dosis (mximo 300 mg/dosis). Recomendacin A-I
Durante 10 das.
Penicilina V (oral) y Penicilina V: 50 mg/kg/da en 4 dosis (mximo 2000 Recomendacin A-I
Rifampicina (oral) mg/da). Durante 10 das.
Rifampicina: 20 mg/kg/da en 1 dosis (mximo 600
mg/da). Durante mnimo 4 das del tratamiento.
Amoxicilina + cido Clavulnico 40 mg/kg/da en 3 dosis (mximo 2000 mg/da). Recomendacin A-II
(oral) Durante 10 das.
Penicilina G Benzatnica Penicilina G Benzatnica: Dosis nica. Recomendacin A-I
(intramuscular) y < 27 kg: 600.000 U
Rifampicina (oral) > 27 kg: 1200.000 U
Rifampicina: 20/mg/kg/da en 2 dosis (mximo 600
mg/da). Durante 4 das.

Adaptado de: Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al. Clinical practice guideline for the
diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis. 2012;55(10):1279-82.

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Faringoamigdalitis aguda bacteriana 23
Tabla 6. Criterios de Paradise para Amigdalectoma(14).
Criterio Definicin
- 7 o ms episodios en el ltimo ao,
Frecuencia mnima de episodios de odinofagia - 5 o ms episodios al ao en los ltimos 2 aos,
- 3 o ms episodios al ao en los ltimos 3 aos.
- Temperatura > 38.3oC,
Caractersticas clnicas (odinofagia asociado a 1 o ms - Linfadenopata cervical (dolorosas o > 2 cm),
de las siguientes): - Exudado amigdalino,
- Cultivo positivo para EGA.
Administracin de antibiticos a dosis convencional para
Tratamiento
sospecha o diagnstico de faringoamigdalitis por EGA.
Si no est lo suficientemente documentado, se deben
observar 2 episodios de faringoamigdalitis aguda por el
Documentacin mdico tratante, y que coincida con el patrn de frecuen-
cia y caractersticas clnicas consistentes con la historia
referida por el paciente.
Adaptado de: Baugh RF, Archer SM, Mitchell RB, Rosenfeld RM, Amin R, Burns JJ, et al. Clinical practice guideline:
tonsillectomy in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;144(1 Suppl):S1-30.

La mayora de los estudios en pacientes candida- antibiticos, o en quienes se da interferencia con el


tos a amigdalectoma segn los Criterios de Paradise desempeo escolar y pobre tolerancia a la enferme-
demostraron que hay una reduccin en la frecuencia dad, la reduccin en el nmero de episodios y seve-
de los episodios durante los primeros dos aos del ridad es importante gracias a la amigdalectoma.
postoperatorio, en especial si los episodios previos a PFAPA (fiebre peridica, estomatitis aftosa, fa-
la ciruga eran severos. En pacientes con enfermedad ringitis y adenitis): Es un sndrome que ocurre
leve a moderada, el beneficio es menor y por lo tanto en pacientes menores de 5 aos de edad, que se
no se justifican los riesgos, morbilidad y costos de la caracteriza por ser recurrente (al menos 3 episo-
ciruga. A pesar de los beneficios modestos de esta dios en intervalos de 3 6 semanas y usualmente
intervencin, los estudios que evalan la calidad de no dura ms de 5 das. Dos ensayos clnicos de-
vida de los pacientes muestran una mejora significa- muestran que la amigdalectoma es efectiva en
tiva en las escalas de calidad de vida en los pacien- el tratamiento de este sndrome, disminuyendo
tes llevados a amigdalectoma por faringoamigdalitis frecuencia, severidad y mejorando la respuesta
estreptoccica recurrente. A pesar de estos resulta- al tratamiento mdico.
dos, no se puede ignorar la morbilidad quirrgica y Historia de absceso periamigdalino: Sigue siendo
complicaciones inherentes a la amigdalectoma, y la controversial el manejo quirrgico en los absce-
historia natural de la enfermedad, lo que no permite sos periamigdalinos. En episodios agudos, des-
inclinar la balanza hacia realizar un manejo conserva- pus del drenaje, nicamente el 10-20% de los pa-
dor o quirrgico (14). cientes requieren amigdalectoma. Sin embargo,
Existen factores modificadores de la faringoamig- cuando se asocia a infecciones recurrentes con
dalitis que pueden llevar a una morbilidad significati- cultivo positivo para EGA, puede justificarse la
va y que puede inclinar la balanza a favor de un ma- amigdalectoma de rutina (14).
nejo quirrgico con amigdalectoma. Los siguientes Otras indicaciones poco estudiadas y validadas son:
son factores modificadores: Amigdalitis crnica
Alergias mltiples a antibiticos o intolerancia a Convulsiones febriles
la enfermedad: En nios en quien la eleccin te- Voz gangosa
raputica se torna difcil por alergias mltiples a Halitosis

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24 Faringoamigdalitis aguda bacteriana

Maloclusin sexo masculino. Su incidencia es de 30/100.000 ao,


Hipertrofia de amgdalas palatinas y corresponde al 30% de los abscesos de tejidos blan-
Amgdalas crpticas dos de cabeza y cuello(15, 16).
Portadores crnicos de EGA (14). La infeccin amigdalina puede propagarse desde
En la poblacin adulta, la evidencia es limitada a el polo superior amigdalino a travs de la cpsula co-
favor de la amigdalectoma para tratar faringoamig- nectiva amigdalina y producir primero una infeccin,
dalitis recurrentes. Sin embargo, hay un ensayo clni- de tipo celulitis en torno a la amgdala que posterior-
co de alta calidad que demuestra beneficio, reducien- mente puede evolucionar o no, a la formacin de una
do la incidencia de faringoamigdalitis por EGA con coleccin purulenta en el espacio periamigdalino,
un NNT de 5 (13). entre la cpsula amigdalina y el msculos constric-
tor superior de la faringe; espacio que en condiciones
Recomendaciones normales est ocupado por un tejido conectivo laxo.
En los pacientes de edad peditrica (14). Cerca de 10-15% de los casos presentan recurrencia
Se recomienda observar a los pacientes que no del cuadro(17).
cumplen la frecuencia mnima de episodios defi- Bacteriolgicamente suele presentar una flora po-
nida en los Criterios de Paradise (Grado de evi- limicrobiana, tanto aerobia como anaerobia, habin-
dencia II. Recomendacin B). dose descrito hasta ms de sesenta grupos o especies
Se puede indicar amigdalectoma en los pacientes de patgenos responsables entre los cuales se destaca
que cumplen con la frecuencia mnima de episo- los siguientes agentes Streptococcus pyogenes, Fuso-
dios definida en los Criterios de Paradise, con do- bacterium necrophorum y Streptococcus milleri(15).
cumentacin en la historia clnica de caractersti- Usualmente se presenta con un empeoramiento
cas clnicas sugestivas de faringoamigdalitis por del cuadro clnico y se presenta en su gran mayora de
EGA (Grado de evidencia I. Recomendacin manera unilateral y se caracteriza por presentar con
C). fiebre, dolor severo, sialorrea secundaria a odinofa-
Se recomienda la amigdalectoma en pacientes gia y disfagia, voz gangosa, otalgia, trismus, edema y
que no cumplen la frecuencia mnima de episo- eritema unilateral del paladar blando y pilar anterior
dios definida en los Criterios de Paradise, pero amigdalino, desplazamiento de la amgdala ipsilate-
con algn factor modificador como alergias ml- ral hacia inferior y medial y de la vula hacia el lado
tiples o intolerancia a antibiticos, PFAPA (fiebre contralateral.
peridica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis), Se debe intentar realizar un diagnstico diferencial
o historia de absceso periamigdalino (Grado de entre celulitis y absceso periamigdalino, para lo que se
evidencia II. Recomendacin B). propone la aspiracin con aguja como procedimiento
En los pacientes adultos(13). diagnstico y teraputico, y en caso de obtener mate-
Se recomienda la amigdalectoma en los pacien- rial purulento, se debe realizar incisin y drenaje. Otro
tes con faringoamigdalitis severa y que cumplen mtodo diagnstico propuesto es la ultrasonografa in-
con la frecuencia mnima de episodios definida en traoral, con el fin de disminuir el dolor y riesgos aso-
los Criterios de Paradise (Grado de evidencia I. ciados a procedimientos invasivos como el dao a la
Recomendacin A). arteria cartida interna, con una precisin diagnstica
entre 80 90%. Sin embrago, no hay estudios que apo-
2. RECOMENDACIONES PARA yen su uso rutinario, por lo tanto no se recomienda su
ABSCESO PERIAMIGDALINO uso ordinario para el diagnstico (Grado de evidencia
Es la complicacin ms frecuente de la faringoa- III. Recomendacin D) (9, 18).
migdalitis aguda, que se presenta principalmente en Actualmente no existen protocolos de tratamien-
adolescentes y adultos jvenes, rara vez se presen- to, los mtodos de tratamiento disponibles son aspi-
ta en poblacin peditrica y principalmente afecta al

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Faringoamigdalitis aguda bacteriana 25

racin con aguja, incisin con drenaje y amigdalecto- deshidratacin severa, compromiso de va area, neu-
ma en combinacin con antibitico. El tratamiento mona por aspiracin, expansin de infeccin a espa-
tradicional es la incisin con bistur fro sobre la mu- cios profundos del cuello, trombo embolism sptico
cosa del polo superior del pilar amigdalino anterior, afectando la vena yugular interna o la arteria cartida
con desbridamiento con disector romo para romper interna, los pacientes adultos que tengan evidencia
tabiques y lograr un drenaje del material purulento de clnica de extensin a espacios profundos de cuello
forma efectiva (Grado de evidencia II. Recomen- , deshidratacin, no tolerancia a la va oral , inmu-
dacin B) (18). nosupresin y mayores de 40 aos son factores de
Se recomienda realizar amigdalectoma 4 12 se- complicacin de los abscesos periamigdalinos por lo
manas posterior a episodio agudo, una vez se ha enfria- cual los pacientes con estas caractersticas se debera
do el proceso inflamatorio. Sin embargo, algunas es- considerar manejo intrahospitalario al igual que to-
cuelas recomiendan la amigdalectoma inmediata para dos los nios requieren manejo intrahospitalario por
lograr un drenaje completo y evitar un procedimiento el posible compromiso de la va area, en el resto de
en un segundo tiempo (9). Segn la gua de manejo del los pacientes se podra considerar manejo ambulato-
Instituto Nacional Italiano 2012, se debe realizar amig- rio (Grado de evidencia III. Recomendacin C).(18).
dalectoma diferida posterior a un absceso periamig- La amigdalectoma en el episodio agudo estn
dalino o faringoamigdalitis estreptoccica recurrente indicados en pacientes intolerantes a intervenciones
(Grado de evidencia II. Recomendacin B).(18) despierto como en poblaciones peditricas con abs-
Estas opciones teraputicas quirrgicas deben cesos periamigdalinos persistente (Grado de eviden-
acompaarse de manejo antibitico, Sin embargo no cia III. Recomendacin B), Sin embargo no existe
existe consenso en tratamiento para el absceso peria- estandarizacin para la definicin de recoleccin
migdalino, Kief y colaboradores encontraron en un es- ,persistente o recurrencia de la enfermedad y se debe
tudio retrospectivo la penicilina como un tratamiento evaluar adecuadamente el riesgo beneficio de esta in-
efectivo posterior a incisin y drenaje, no existen estu- tervencin(18).
dios que comparen la efectividad de la penicilina con- La recurrencia de absceso periamigdalino se ha
tra antibiticos de mayor espectro o combinaciones.(19). reportado entre el 9 al 22 % sin embargo depende de
Actualmente la mayora de la literatura opta por el uso mltiples variables con el seguimiento, edad, sexo y
de penicilina en combinacin con metronidazol con tcnica de drenaje (Grado de evidencia III). Se ha
una tasa de efectividad de aproximadamente 98 a 99 reportado un nmero necesario a tratar de 5 a 10 pa-
%(Grado de evidencia III. Recomendacin B).(18) cientes de amigdalectoma diferida y se ha encontra-
El uso de corticoides sistmicos en absceso pe- do alto riesgo de recurrencia en pacientes menores de
riamigdalino puede reducir el dolor, trismus resul- 40 aos y con episodios previos de faringoamigdali-
tando en un retorno ms temprano a la dieta y a las tis, en los cuales se recomienda amigdalectoma dife-
actividades normales, (Grado de evidencia I. Reco- rida (Grado de evidencia III. Recomendacin D).
mendacin B). (20, 21). Es importante recalcar que la diseccin quirrgica es
De no tratarse el absceso de manera temprana, po- ms dispendiosa en los pacientes con antecedente de
dra provocar complicaciones ms serias. Tales como absceso periamigdalino y est asociado a un periodo
de recuperacin ms prolongado(18).

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26 Faringoamigdalitis aguda bacteriana

Algoritmo
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
Diagrama de Flujo

1 Paciente con sntomas de faringitis (seccin A). Inicio

2 No sugestivo de infeccin por EGA (tabla 2). 2

3 Sugestivo de infeccin por EGA (tabla 2). 3

Neg. nios
Realizar prueba rpida para estreptococo 4
4
(RST).
Neg. adultos Posit

5 Cultivo EGA. 5
Neg
Posit

6 Manejo sintomtico 6

Analgsicos/Antipirticos
- Nios: A. Acetaminofn, B. Ibuprofeno.
7 - Adultos: A. Ibuprofeno. B.
Acetaminofn 7
Dieta blanda, lquidos abundantes

8 Tratamiento antibitico (tabla 4) y sintomtico. 8

9 No presenta absceso periamigdalino 9

10 Si presenta absceso periamigdalino 10

Drenaje de absceso
Amigdalectoma diferida
11 11
Antibitico y corticoide sistmico (seccin 3).
Hospitalizacin si cumple criterios (seccin 3).

12 Fin Fin

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Faringoamigdalitis aguda bacteriana 27

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