IBU CHESM Interim and Post-Job Evaluation

Form

1. General

Contractor Company Name:

Contract/Project Name or
Number:
Chevron Contract Owner:
Number of employees
supporting the
contract/operations:
Company Director/Manager:
Contractor Key Personnel: Phone: Email/Fax:

Site Supervisor:
Phone: Email/Fax:

HES Representative:

Phone: Email/ Fax:

Evaluation Completed by: Name: Position:

Phone: Email/Fax
Date Submitted:

2. HES Performance Data

Provide HES performance data specific to the Chevron

Year 2009 Year 2010 Year2011
project/contract, not to exceed 3 years
Total number of employee hours worked

Total KM Driven
Number of work-related fatalities
Number of injuries that resulted in restricted work
activity

CHSM WIP Procedure
Number of injuries that resulted in one or more days

away from work

Version 1.0.1.0 Revised 20 September2007. 1

Printed 8 April 2017. Uncontrolled when printed.
IBU350923635.doc
IBU CHESM Interim and Post-Job Evaluation Form

2. HES Performance Data

Provide HES performance data specific to the Chevron

Year 2009 Year 2010 Year2011
project/contract, not to exceed 3 years

Number of injuries and illnesses involving medical

treatment

Number of motor vehicle accidents

Number of oil and chemical spills

Annual percent (%) employee turnover rate

Have you received any regulatory citation or been involved in any Yes No
court litigation in the last three years?

3. HES Management Systems

Improvement
Acceptable Comments
Needed

HES Performance _____ of 25 pts

1. Safety/Health performance

2. Environmental performance

3. Significant events

4. Annual percent (%) employee

turnover rate

5. Regulatory or court litigation

HES Management _____ of 41 pts

1. HES organization
( Lampirkan Structure
Organisasi perusahaan )

2. Employee benefits
a. Medical Insurance (tunjukkan
bukti pembayaran asuransi
kesehatan terkini terhadap
pegawai)
b. HES Training ( Apakah
contractor ada memberikan
basic HES training terhadap
karyawannya)

3. HES targets
Apakah contractor mempunyai

Version 1.0.1.1 Revised 15 April 2011. 2

Printed 8 April 2017. Uncontrolled when printed.
IBU350923635.doc
 IBU CHESM Interim and Post-Job Evaluation Form

3. HES Management Systems

Improvement
Acceptable Comments
Needed

Kebijakan tertulis mengenai

HES target Di bidang :
Safety/ Keselamatan
Health/ Kesehatan
Environmental/ Lingkungan

4. HES written programs

Apakah Kebijakan komitmen
manajemen dan harapan K3LL
tersedia dan ditandatangani
direktur dan bertanggal?
Apakah Secara jelas
menyebutkan tanggung jawab
dan tanggung gugat K3LL bagi
para manajer, penyelia dan
pekerja?
Apakah Sumberdaya untuk
memenuhi ketentuan-ketentuan
K3LL tersedia ?
Apakah contractor melakukan
Management Review, yaitu
pengkajian secara berkala
terhadap HES manajemen
system dari proses-proses
utama, seperti prosedur, dan
standard untuk memastikan
kepatuhan dan perbaikan
kinerja?
Document control (apakah
contractor mempunyai
procedure tentang tata cara
penomoran dan pengontrolan
document)
Apakah contractor mempunyai
Prosedur kerja selamat (SOP)
yang spesifik terhadap
pekerjaan contract yang sedang
dikerjakan saat ini?
Apakah contractor mempunyai
dokumentasi implementasi
Proses kelaikan untuk bekerja
(berdasarkan ketrampilan,
pengetahuan dan kesesuaian
fisik/medis terhadap pekerjaan
yang dilakuikan saat ini?
Apakah contractor mempunyai
program atau schedule
Inspeksi/ Audit?
Apakah contractor meng
identifikasi Hazard and dan

Version 1.0.1.1 Revised 15 April 2011. 3

Printed 8 April 2017. Uncontrolled when printed.
IBU350923635.doc
IBU CHESM Interim and Post-Job Evaluation Form

3. HES Management Systems

Improvement
Acceptable Comments
Needed

pengendalikan risiko?
Terhadap pekerjaan yang
dilakukan ?

5. Employee Engagement
a. Apakah contractor ada
melakukan penilaian HES
performance terhadap
karyawan nya / Penilaian
berkala di bidang K3LL untuk
seluruh pekerja?
b. Tunjukkan bukti berperan serta
karyawan contractor dalam
kegiatan untuk memperbaiki
kinerja K3LL?
c. Apakah karyawan diberi
kewenangan untuk
menghentikan pekerjaan
dengan alasan keselamatan
(SWA)? Lihat commitment
tertulis dari management
contractor dan lihat bukti
pelaksanaannya
d. Apakah masalah K3LL, hasil
inspeksi dan investigasi dan
pembelajaran dikomunikasikan
kepada pekerja?

6. Safety meetings
a. Apakah rapat tool box harian
dilaksanakan?
b. Apakah rapat K3LL
didokumentasikan dengan
risalah dan daftar pesertanya?
Apakah para
manajer/Management ikut
serta dalam rapat keselamatan?
(Nama jabatan?)
7. Subcontractor management
a. Apakah contractor
mempekerjakan subkontraktor?
b. Apakah contractor mempunyai
proses manajemen keselamatan
kerja untuk
subcontractorkontraktor?
c. Apakah perusahaan menilai
kemampuan subkontraktor

Version 1.0.1.1 Revised 15 April 2011. 4

Printed 8 April 2017. Uncontrolled when printed.
IBU350923635.doc
 IBU CHESM Interim and Post-Job Evaluation Form

3. HES Management Systems

Improvement
Acceptable Comments
Needed

untuk mematuhi ketentuan

K3LL sebagai bagian dari
proses pemilihan?

8. Inspections and audits

a. Apakah contractor mempunyai
prosedur tertulis mengenai
inspeksi/ audit?
b. Apakah contractor melakukan
sendiri inspeksi dan audit serta
mendokumentasikannya?
c. Apakah contractor menindak
lanjuti/ penyelesaikan dengan
melakukan perbaikan terhadap
hasil inspeksi/audit dalam
waktu yang telah ditentukan?

9. Hazard identification and

control
a. Apakah contractor mempunyai
proses yang terdokumentasi
untuk menilai/identifikasi
bahaya kerja termasuk
tugas/pekerjaan, tempat kerja,
kondisi alam/lingkungan dan
bahan/material?
b. Apakah pelaksanaan kerja dan
prosedur dibuat berdasarkan
bahaya yang teridentifikasi
untuk mengurangi risiko
terhadap pekerja?

10. Incident investigation and

reporting
a. Apakah Perusahaan
mempunyai proses tertulis
untuk melaporkan, menyelidiki
dan mencatat insiden?
b. Apakah proses tersebut
meliputi teknik analisis akar
permasalahan?
c. Apakah contractor mempunyai
proses untuk berbagi informasi
tentang pelajaran yang didapat
dari insiden dan kejadian
hampir celaka? Dengan cara
apa ? ( melalui meeting atau di
tempel pada buletin board)

Version 1.0.1.1 Revised 15 April 2011. 5

Printed 8 April 2017. Uncontrolled when printed.
IBU350923635.doc
IBU CHESM Interim and Post-Job Evaluation Form

3. HES Management Systems

Improvement
Acceptable Comments
Needed

11. Incident corrective action

Apakah contractor mempunyai
proses untuk melacak
pelaksanaan rekomendasi dan
langkah perbaikan dalam
waktu yang telah ditentukan?

12. Sharing of incident learning

Apakah contractor mempunyai
proses untuk berbagi informasi
tentang pelajaran yang didapat
dari insiden dan kejadian
hampir celaka?

13. Behavior-based safety

Apakah contractor mempunyai
prosedure dan program BBS
Perilaku Berbasis
Keselamatan? Dan apakah
program tersebut di di
sosialisasikan dan di
implementasikan?

14. Personal protective equipment

a. Apakah contractor mempunyai
program tertulis mengenai
APD (Alat Pelindung Diri)
yang meliputi:
1. PPE selection /
Pemilihan APD
2. PPE use / Penggunaan
APD
3. PPE care and
maintenance / Perawatan
dan pemeliharaan APD
b. Apakah program tersebut
dikomunikasikan ke seluruh
pekerja? Dengan cara apa ?
c. Apakah perusahaan
menyediakan APD yang
diperlukan untuk pekerjaan
yang dilakukan? Tunjukkan
dengan bukti serah terima APD
ke karyawan.

Version 1.0.1.1 Revised 15 April 2011. 6

Printed 8 April 2017. Uncontrolled when printed.
IBU350923635.doc
 IBU CHESM Interim and Post-Job Evaluation Form

3. HES Management Systems

Improvement
Acceptable Comments
Needed

15. Regulatory compliance

Kepatuhan terhadap regulasi
dan peraturan pemerintah dan
CPI (apakah contractor ada
melakukan pelanggaran
peraturan pemerintah atau
peraturan CPI ?)

16. Pollution prevention

a. Apakah contractor mempunyai
manajemen pengelolaan
limbah?
b. Apakah semua aliran limbah
sudah teridentifikasi?
c. Apakah contractor mempunyai
program pencegahan
tumpahan/ limpahan limbah
yang spesifik untuk tempat
kerja tertentu?

17. Emergency preparedness

a. Apakah contractor mempunyai
Rancangan Tanggap Darurat
(RTD) sendiri yang spesifik
untuk tempat kerja?
b. Apakah contractor
mendokumentasikan pelatihan
dan uji coba tanggap darurat?

Fitness for Duty: Skills, Knowledge and Training _____ of 19 pts

1. Short -service employees

Apakah contractor mempunyai
dokumentasi tentang program
untuk Pekerja yang Baru
ditempatkan (SSE Program) ?

2. Craft training
a. Apakah pekerja telah dilatih /
di training dengan
keterampilan yang sesuai?
b. Apakah untuk pekerjaan
tertentu keterampilan tersebut
dilengkapi dengan sertifikasi
dari badan yang berwenang?

Version 1.0.1.1 Revised 15 April 2011. 7

Printed 8 April 2017. Uncontrolled when printed.
IBU350923635.doc
IBU CHESM Interim and Post-Job Evaluation Form

3. HES Management Systems

Improvement
Acceptable Comments
Needed

3. HES orientation
Apakah contractor mempunyai
program orientasi/ pengenalan
K3LL untuk pekerja baru?

4. HES training (content)

a. Apakah contractor mengetahui
tentang pelatihan K3LL yang
ditentukan oleh Pemerintah dan
CPI untuk para pekerja?
b. Apakah pekerja telah menerima
pelatihan dan mengikuti
pelatihan ulang tentang K3LL
yang diperlukan?
c. Apakah perusahaan
memberikan pelatihan K3LL
yang spesifik untuk penyelia
baru dan pelatihan penyegaran
untuk penyelia lama?

5. Training records
Apakah contractor mempunyai
catatan training /pelatihan
K3LL dan traning keahlian/
ketrampilan untuk masing-
masing pekerja yang mencakup
identitas pekerja (seperti:
nama, nomor pegawai,
departemen/ bagian), tanggal
pelatihan dan nama
pelatih/instruktur?

Fitness for Duty (Medical and Industrial Hygiene) _____ of 11 pts

1. Medical services
Apakah contractor memiliki proses
untuk memberikan perawatan medis
bagi pekerja?

2. Medical examinations
Apakah contractor melaksanakan
pemeriksaan kesehatan untuk para
pekerja sebelum ditempatkan pada
pekerjaan yang sesuai?

Version 1.0.1.1 Revised 15 April 2011. 8

Printed 8 April 2017. Uncontrolled when printed.
IBU350923635.doc
 IBU CHESM Interim and Post-Job Evaluation Form

3. HES Management Systems

Improvement
Acceptable Comments
Needed

3. Substance abuse
Apakah contractor mempunyai
program pemantauan
penyalahgunaan bahan/ obat-obatan
terlarang? Pemantauan dilakukan
dengan cara apa ?

4. Industrial hygiene N/A

a. Apakah contractor
melaksanakan pemantauan
Higiene Industri pada pekerja?
Jika Ya, silakan beritahu untuk
bahan apa saja (misalnya
asbes, benzene, timah hitam,
radiasi, hydrocarbon, uap las)
b. Apakah Perusahaan
mempunyai program
perlindungan pendengaran
melalui pemeriksaan tahunan
(mis. Audiogram)?

Equipment and Materials _____ of 4 pts

1. General
a. Apakah contractor
menyediakan dan memelihara
MSDS (Lembar Keselamatan
Bahan Berbahaya) untuk cat
dan bahan kimia lainnya yang
digunakan?
b. Apakah contractor mempunyai
proses/prosedure/ kebijakan
mengenai keselamatan
kendaraan bermotor?

Version 1.0.1.1 Revised 15 April 2011. 9

Printed 8 April 2017. Uncontrolled when printed.
IBU350923635.doc
IBU CHESM Interim and Post-Job Evaluation Form

3. HES Management Systems

Improvement
Acceptable Comments
Needed

2. Equipment
a. Apakah Perusahaan
melaksanakan,
mendokumentasikan dan
menindaklanjuti hasil
pemeriksaan/ inspeksi pada
peralatan operasi (misalnya
crane, forklift, dll)?
b. Apakah contractor mengelola/
memelihara peralatan operasi
dengan mematuhi ketentuan
dari badan yang berwenang
termasuk sertifikasi, kalibrasi,
sistem perawatan, dll ?

Total Points ______ of 100 pts

Version 1.0.1.1 Revised 15 April 2011. 10

Printed 8 April 2017. Uncontrolled when printed.
IBU350923635.doc
 IBU CHESM Interim and Post-Job Evaluation Form

4. Action Items

Needs Improvement/Not Acceptable Corrective Action Required Target Actual

Subject Date Completion
Attach additional sheet if needed.

Date reviewed with Contract Owner: Corrective action to be completed by:

Contract Owner: Contractor Mgmnt Reps.:

Approved/ Acknowledged by:

Team Manager/ Manager:

Contract firm informed Yes No Name informed: Date:
of results?
Contract firm to remain on re-selection bid list? Yes No Date:

Version 1.0.1.1 Revised 15 April 2011. 11

Printed 8 April 2017. Uncontrolled when printed.
IBU350923635.doc