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EDUCAO MDICA CONTINUADA

L

lcera de Buruli *
Buruli ulcer
Manuela Boleira 1 Omar Lupi 2
Linda Lehman 3 Kingsley Bampoe Asiedu 4

5
Ana Elisa Kiszewski

Resumo: A lcera de Buruli, uma doena infecciosa causada pela Mycobacterium ulcerans (M. ulcer-
ans), a terceira micobacteriose em ocorrncia, aps a hansenase e a tuberculose. Essa micobacte-
riose atpica tem sido relatada em mais de 30 pases, principalmente, nos que tm climas tropicais e
subtropicais, mas a sua epidemiologia permanece obscura. Recentemente, os primeiros casos autc-
tones do Brasil foram relatados, fazendo com que dermatologistas brasileiros estejam atentos a esse
diagnstico. O quadro clnico varia: ndulos, reas de edema, placas, mas a manifestao mais tpica
uma grande lcera, que ocorre, em geral, nas pernas ou nos braos. Apesar do amplo conhecimen-
to quanto ao seu quadro clnico em pases endmicos, nas outras reas, esse diagnstico pode passar
despercebido. Assim, mdicos devem ser orientados quanto lcera de Buruli, pois o diagnstico pre-
coce, o tratamento especfico e a introduo de cuidados na preveno de incapacidades so essenci-
ais para uma boa evoluo.
Palavras-chave: Infeces atpicas por mycobacterium; Mycobacterium ulcerans; Organizao Mundial
de Sade; lcera de Buruli

Abstract: Buruli ulcer, an infectious disease caused by Mycobacterium ulcerans, is the third most preva-
lent mycobacteriosis, after tuberculosis and leprosy. This atypical mycobacteriosis has been reported in
over 30 countries, mainly those with tropical and subtropical climates, but its epidemiology remains
unclear. The first autochthonous cases of infection in Brazil have recently been described, making this
diagnosis important for Brazilian dermatologists. Clinical manifestations vary from nodules, areas of
edema, and plaques, but the most typical presentation is a large ulcer, usually in the limbs. Despite con-
siderable knowledge about its clinical manifestations in some endemic countries, in other areas the
diagnosis may be overlooked. Therefore, physicians should be educated about Buruli ulcer, since early
diagnosis and treatment, including measures to prevent disability, are essential for a good outcome.
Keywords: Buruli ulcer; Mycobacterium infections, atypical; Mycobacterium ulcerans; World Health
Organization

Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 19.03.2010.

* Trabalho realizado no Servio de Dermatologia da Policlnica Geral do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro (RJ), Brasil e Iniciativa Global para a lcera de Buruli
da Organizao Mundial de Sade (OMS).
Conflito de interesse: Nenhum / Conflict of interest: None
Suporte financeiro: Nenhum / Financial funding: None
1
Curso de ps-graduao em Dermatologia da Policlnica Geral do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
2
Professor adjunto de Dermatologia - Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio); imunologista - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ);
professor titular de Dermatologia - Instituto de Ps-Graduao Mdica Carlos Chagas/Policlnica Geral do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
3
Consultora tcnica para a American Leprosy Missions; mdica pela Universidade do Estado de Colorado (CSU); bacharel em Terapia Ocupacional; mestre em
Sade Pblica pela Emory University, Atlanta/USA; consultora para o Programa de Controle de Hansenase no Brasil e para a Organizao Mundial de Sade
(OMS) - Programa lcera de Buruli (UB) - Belo Horizonte (MG), Brasil.
4
Coordenador da Iniciativa Global para a lcera de Buruli (Global Buruli Ulcer Initiative - GBUI), Organizao Mundial de Sade (OMS) - Genebra, Sua.
5
Professora adjunta de Dermatologia da Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre; dermatologista do Complexo Hospitalar Santa Casa de
Porto Alegre - Porto Alegre (RS), Brasil.

2010 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.

282 Boleira M, Lupi O, Lehman L, Asiedu KB, Kiszewski AE
INTRODUO
A lcera de Buruli (UB), uma doena infecciosa
causada pela Mycobacterium ulcerans1 (M. ulcerans),
uma das principais doenas tropicais
negligenciadas. a terceira micobacteriose em
prevalncia, aps a hansenase e a tuberculose. A M.
ulcerans capaz de produzir micolactona, uma toxina
macroldea imunomoduladora que causa necrose
tecidual2,3 e leva destruio da pele e dos tecidos
moles, com a formao de grandes lceras que
acometem, no raro, as pernas ou os braos. A
apresentao clnica de lcera, em geral, est
relacionada demora na procura do atendimento
mdico4 e falta de tratamento adequado. Pacientes
no tratados precocemente sofrem, muitas vezes, a
longo prazo, de deficincias funcionais, com restrio
de movimento articular que limita sua capacidade de
desenvolver suas atividades dirias e delas participar.5,6
O diagnstico precoce e o tratamento especfico para
UB, associados prtica de intervenes que
previnem incapacidades, so fundamentais para se
obter um resultado de tratamento satisfatrio.
Quando necessrio, cirurgia associada terapia
antimicrobiana o tratamento recomendado7 e,
quando h leses extensas e complicaes, o paciente
pode precisar de longos perodos de internao, com
graves implicaes socioeconmicas e psicossociais.9,10
A UB tem sido relatada em mais de 30 pases,
principalmente, nos que tm climas tropicais e
subtropicais, mas tambm pode ocorrer em alguns
pases onde ela ainda no foi reconhecida. O nmero
de relatos de pacientes afetados vem crescendo nos
ltimos anos.7 Apesar dos vrios casos descritos, a
epidemiologia da UB permanece obscura, mesmo em
pases endmicos.8 O conhecimento limitado da
doena, de sua distribuio focal e do fato de que
afeta, especialmente, as comunidades pobres rurais
contribui para a baixa notificao dos casos.2
HISTRICO
Em 1897, Sir Albert Cook, um mdico britnico
que trabalhou no Hospital Mengo em Kampala,
Uganda, descreveu lceras cutneas que eram
clinicamente consistentes com a UB,7 mas a primeira
descrio detalhada da doena causada pela M.
ulcerans pertence a MacCallum et al. na Austrlia, em
1948.11 Em 1950, no Congo Belga (atual Repblica
Democrtica do Congo), o primeiro caso africano foi
relatado; no mesmo ano, Fenner identificou o bacilo e
nomeou-o Mycobacterium ulcerans.1 Desde 1959,
vrios autores tm descrito inmeros pacientes com
essa doena em regies tropicais e subtropicais da
frica Central e Ocidental.7,12 Nas Amricas, uma
doena rara e poucos casos foram relatados. Essa
micobacteriose recebeu vrios nomes, de acordo com o
An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.
local de acometimento ou de observao. Por exemplo,
ela foi chamada de lcera de Bairnsdale na Austrlia,
lcera de Buruli em Uganda, lcera de Tora e lcera
mexicana no Mxico.12 O primeiro caso brasileiro foi
relatado por dos Santos et al. somente em 2007.13
Em 1998, aps uma conferncia internacional
promovida pela Organizao Mundial de Sade
(OMS) sobre o controle e a pesquisa da UB realizada
em Yamoussoukro, Costa do Marfim, teve incio a
Iniciativa Global para a lcera de Buruli (Global
Buruli Ulcer Initiative GBUI). A iniciativa mantida
at hoje e inclui vrios projetos de pesquisa em
diferentes pases africanos, onde a UB endmica.
EPIDEMIOLOGIA
A UB ocorre, com frequncia, em indivduos
que habitam reas prximas a leitos de reservatrios
de gua rios de fluxo lento, lagoas, pntanos e lagos;
mas casos tambm ocorreram aps inundaes.
7,8
Atividades que acontecem perto dos leitos de gua,
como a agricultura, so fatores de risco. O uso de
roupas de proteo parece reduzir o risco de contrair
a doena. 7,8 Em Benin, verificou-se uma relao
inversa entre a prevalncia da doena e distncia da
habitao do paciente de um rio. A prevalncia
aumentou gradualmente de 0,6 para 32,6/1000
quando a distncia para o rio diminuiu em 10 km. 14
Todas as idades e sexos so afetados, mas a
maioria dos pacientes est entre crianas menores de 15
anos, 14,15,16 com picos entre 10 e 14 anos e nos adultos,
entre 75 e 79 anos de idade. 14 A alta taxa de deteco
em pacientes idosos pode estar relacionada reativao
de doena latente. 17 Um estudo mostrou que apesar de
no haver diferenas de sexo em crianas e adultos,
homens com idade superior a 59 anos possuam maior
risco de desenvolver UB que mulheres,17 esta diferena
pode relacionar-se com diferenas nas atividades
profissionais e maior acesso aos servios de sade. 14
A UB foi relatada em 30 pases da frica, das
Amricas, da sia e no Pacfico Ocidental,
principalmente, em regies tropicais e subtropicais
(Figura 1). reconhecida como um problema de sade
pblica, por exemplo, em Uganda, Nigria, Gabo,
Gana, Camares, Libria, Costa do Marfim, Malsia,
Nova Guin, Togo, Guiana Francesa e Repblica do
Benin.7,12 Na Costa do Marfim, aproximadamente
15.000 casos foram registrados desde 1978. No Benin,
at 15% de toda a populao esto afetados. Em 1999,
houve 6.000 novos casos em Gana.18 Alguns casos
relatados na Amrica do Norte e na Europa tm sido
associados a viajantes internacionais.19 H registro de
alguns pacientes na China, mas a extenso da doena
no conhecida. Nas Amricas, esta parece ser mais
comum na Guiana Francesa (no entanto, ainda menos
lcera de Buruli
Pases endmicos
reas com surgimento de altos nmeros de pacientes com lcera de Buruli
FIGURA 1: Distribuio geogrfica da lcera de Buruli
Fonte modificada: van der Werf e col.8
de 200 casos em 35 anos) do que no Suriname, no
Mxico ou no Peru, onde muito poucos casos foram
confirmados (menos de dez, por pas, no decorrer dos
ltimos 50 anos). Esses nmeros podem ser somente
uma indicao da presena da doena, mas no
revelam a magnitude do problema.8
O primeiro caso brasileiro foi registrado em
2007 e descrevia uma paciente de 65 anos de idade,
atendida por um servio em Braslia, que apresentava
dois anos de evoluo clnica de UB e associao de
osteomielite. A paciente era moradora de rea rural
ribeirinha, onde o clima quente e mido. Ela foi
diagnosticada, primeiramente, como portadora de
leishmaniose, enfermidade comum na localidade em
que vive. Aps cultura para M. ulcerans, a partir de
amostras de pele e tecido sseo, foi confirmado o
diagnstico de lcera de Buruli.13 Apesar de ser o
primeiro caso brasileiro, as similaridades entre clima,
vegetao e hbitos de pases endmicos apontam
para a idia de que possvel que o Brasil seja um
foco da doena. O desconhecimento desta pelos
profissionais de sade dificulta a identificao e o
acompanhamento epidemiolgico da UB no Pas.
Em novembro de 2009, foi publicado por
McGann e col. o segundo caso, provavelmente,
proveniente de territrio brasileiro. Refere-se a um
turista ingls que teria contrado a doena durante
viagem regio do Pantanal brasileiro,20 o que prova
que a doena pode estar mais presente do que se
imaginava. Casos referentes a pases no
283
declaradamente endmicos so muito raros; na
literatura, so 21, at o presente,8,21,22 incluindo-se o
ltimo caso brasileiro. A explicao para esse tipo de
relato poderia ser a ocorrncia de imigrao
proveniente de pas endmico para UB, em que a
doena adquirida no pas de origem ou caso em
viajantes provenientes de pas no endmico. A
infeco pela M. ulcerans est entre as principais
lceras diagnosticadas em viajantes para a frica
Ocidental, a Amrica Central e outros pases
ocidentais, assim como leishmaniose, difteria e
micoses profundas.19,21 Apesar do amplo
conhecimento quanto ao quadro clnico da UB em
pases endmicos, nas outras reas, esse diagnstico
pode passar despercebido, de modo que os mdicos
precisam estar cientes de suas caractersticas, pois o
diagnstico precoce e o tratamento adequado ajudam
na preveno de deficincias funcionais resultantes
dessa infeco. A UB endmica, provavelmente, em
uma rea maior do que normalmente considerada.
No h preciso quanto prevalncia exata da
doena pelo fato de ser deficiente o conhecimento sobre
ela entre os trabalhadores de sade e o pblico em geral,
o que leva a uma significativa subnotificao. As pessoas
mais afetadas por ela vivem em reas rurais remotas, com
pouco contato com o sistema de sade. H grande
variao na apresentao clnica da doena e isso faz com
que a UB seja confundida com outras doenas e lceras
tropicais, o que agravado com a inexistncia de
notificao obrigatria, em muitos pases.
An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.
284 Boleira M, Lupi O, Lehman L, Asiedu KB, Kiszewski AE
A partir de vrios estudos, atualmente, est
claro que h uma relao entre a UB e a gua, mas o
modo exato de transmisso da M. ulcerans no foi
estabelecido. Supe-se que exista um fator ambiental
ainda no identificado relacionado com gua de fluxo
lento qual so expostas as populaes ribeirinhas.
H alguns relatos de possvel transmisso por picadas
de mosquitos ou insetos.22-26 Uma pesquisa sugere
que, na frica, alguns insetos aquticos da ordem
Hemiptera (Naucoridae e Belostomatidae) podem
abrigar a M. ulcerans em suas glndulas salivares e
transmitir a doena para animais (Figura 2). Um
estudo provou que o mosquito Naucoris infectado
transmite o patgeno a ratos atravs de picadas, alm
de ser, naturalmente, colonizado por M. ulcerans em
areas endmicas.23,24,25 Esses insetos podem voar
muitos quilmetros de seu ponto de origem e isso
pode explicar como pacientes que vivem a certa
distncia de uma fonte de gua tornam-se infectados,
embora no to frequentemente quanto os que vivem
mais prximos de rios e pntanos.
Dados mais recentes da Austrlia sugerem que
os mosquitos de pntanos de gua salgada
apresentam teste positivo para DNA de M. ulcerans,
apesar de a transmisso por esse tipo de mosquito
ainda no ter sido comprovada. H outras pesquisas
em andamento para estabelecer o papel exato de
insetos e outros fatores na transmisso da doena aos
seres humanos. Se houver confirmao, a UB ser a
nica doena conhecida por micobactrias
transmitida por insetos.7,24,25,26
A contaminao da pele pode resultar da
exposio direta a gua estagnada, a gases
provenientes de lagoas ou superfcies de pntanos ou
A B
FIGURA 2: Insetos aquticos naturalmente infectados por M. ulce-
rans. A. Naucoris flavicollis (tamanho 1,0cm-5,0cm); B. Belostoma
cordofna (tamanho10 cm)
Fonte: Wansbrough-Jones M e col.2
An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.
a objetos contaminados. Tambm parece ocorrer por
meio de vrios tipos de trauma,27 desde leve, como
com uma injeo hipodrmica, a grave, como ferida
de minas terrestres, picada de cobra ou, at mesmo,
mordida humana. Dois casos registrados mostram a
possibilidade da transmisso homem-homem, atravs
de trauma por mordidas.28,29
Uma mudana na epidemiologia da UB tem sido
atribuda a inundaes, crescimento populacional,
minerao, extrao de madeira das florestas tropicais
e represamento de rios, mas no h comprovao dessa
associao causal. H hipteses de que a M. ulcerans
seja introduzida em novas regies por insetos, seres
humanos ou outros animais. Alternativamente, o
organismo j pode estar amplamente distribudo no
ambiente, em baixo nmero, mas amplificado a nveis
significativos aps acontecimentos como desma-
tamentos ou inundaes.16
Algumas pesquisas recentes sugerem que a
prevalncia da UB em Uganda parece ter diminudo
significativamente. Ali, o represamento do lago Vitria
produziu a secagem dos pntanos ao longo do rio
Nilo, e esse fato pode ter contribudo para a
diminuio dramtica da doena.14
IMUNOLOGIA E ETIOPATOGENIA
M. ulcerans um bacilo lcool-cido resistente
(BAAR) com predomnio extracelular. Informaes
recentes sugerem que essa micobactria no vive
livremente no meio ambiente, como se pensava, mas
provvel que ocupe um nicho especfico dentro de
ambientes aquticos (por exemplo, pequenos animais
que vivem na gua), de onde transmitida aos seres
humanos por um mecanismo desconhecido.7 Embora de
crescimento lento, M. ulcerans podem ser cultivadas em
meios utilizados para micobactrias (como o meio de
Lowenstein-Jensen), desde que a temperatura de
incubao seja mantida entre 29C e 33C (menor do
que para M. tuberculosis), o ambiente seja microaerfilo
e o pH se mantenha entre 5,4 e 7,4. H grande variedade
de dados sobre o sucesso no isolamento a partir de
amostras clnicas: alguns laboratrios de referncia
registraram altas taxas de sucesso em casos confirmados
clinicamente, utilizando meios de transporte
melhorados e mtodos de descontaminao.8
H alguma variao entre as cepas de M.
ulcerans de diferentes reas geogrficas da frica, das
Amricas, da sia e da Austrlia (Figura 3), mas a
relao entre as diferentes estirpes e a virulncia em
humanos no foi estabelecida.8 O desenvolvimento de
reao em cadeia da polimerase (PCR) para
identificao rpida de M. ulcerans em amostras
clnicas e ambientais tem melhorado muito o
rendimento do diagnstico, bem como a
compreenso da epidemiologia da lcera de Buruli. A
lcera de Buruli
FIGURA 3: Distribuio geogrfica das diferentes cepas de
M. ulcerans
Fonte modificada: van der Werf TS col.
8 de M. ulcerans provenientes de diferentes
tcnica de PCR identificou sequncias repetidas de
DNA no genoma da M. ulcerans, IS24048,30. Parece
haver uma relao direta entre a virulncia e o
nmero de cpias repetidas IS2404.31
A micolactona uma exotoxina estvel ao calor,
lipoflica, que pertence ao grupo dos macroldeos, o
qual causa danos extensos, crnicos e necrosantes
derme papilar, gordura subcutnea e aos msculos
(fscias e ossos tambm so afetados, s vezes),
resultando em deformidade e incapacidade. A
molcula ativa em concentraes extremamente
baixas e no est presente em culturas laboratoriais.16
As molculas de micolactona, quando injetadas
em animais de laboratrio, so capazes de produzir
necrose macia semelhante que observada se esses
animais so inoculados com a prpria M. ulcerans.
Com o sequenciamento completo do genoma da M.
ulcerans, tornou-se evidente que a informao
gentica para a produo da micolactona sintetizada
por um plasmdeo de 174kb conhecido como
pMUM001, o que torna a M. ulcerans a nica
micobactria cuja virulncia mediada por um
plasmdeo. Mycobacterium marinum e M. ulcerans
so micobactrias prximas do ponto de vista
filogentico, podendo compartilhar de 98% a 99,8%
do seu material gentico.32 O achado molecular que
mais claramente separa essas duas espcies a
produo de micolactona pela M. ulcerans.8,16,31,33
Outra micobactria, M. liflandii, isolada de rs na
frica Ocidental, um patgeno relacionado M.
ulcerans e M. marinum. A M. liflandii tambm
apresenta a sequncia IS2404 e todos os genes que
codificam a micolactona, exceto a que codifica a
mono-oxygenasa p450.2 M. liflandii8 pode produzir
nas rs lceras similares de Buruli.
285
Estirpes de M. ulcerans isoladas em
determinadas regies mostram semelhana notvel,
mas identificaram-se discordncias importantes no
tipo de produo de micolactona de acordo com as
regies geogrficas, o que talvez reflita diferenas
regionais na apresentao clnica e na virulncia de M.
ulcerans. Esse macroldeo foi comprovado como o
principal fator de virulncia e apresenta atividades
citotxicas, analgsicas e imunossupressoras da
infeco causada pela M. ulcerans.33
As diferentes cepas de M. ulcerans produzem
uma famlia de macroldeos com atividades biolgicas
idnticas, mas com potncias diferentes.34 O primeiro
tipo de macroldeo identificado foi a micolactona A/B,
seguida de uma famlia de variantes dessa toxina
(micolactonas C, D e E). Estudos compararam cepas
continentes e verificaram que a micolactona A/B foi a
mais potente dos macroldeos.35 As cepas africanas e
uma cepa originria da Malsia produziram, em maior
quantidade, variantes de micolactonas (pelo menos,
quatro variantes alm dos tipos A/B), o que poderia
contribuir para maior citopatogenicidade da cepa em
questo.36 Dessa maneira, uma regio com casos de
UB com maior extenso e disseminao observada
com maior frequncia na frica, onde as micolactonas
A e B so mais abundantes, diferentemente da
Austrlia, onde a micolactona C aparece em maior
constncia quando comparada s micolactonas A e B.
Estudos in vitro demonstraram que as atividades
imunossupressoras da micolactona ocorrem pela
inibio da produo de citocinas da via Th1 -
interleucina (IL)-12, interferon (IFN)-alfa e supresso
da produo de fator de necrose tumoral (TNF) por
moncitos, sendo essas citocinas importantes para o
controle da infeco micobacteriana.37 Tambm
conhecido que as citocinas da via Th2 (IL-4, IL-13) e as
anti-inflamatrias, como IL-10 e fator de crescimento
tumoral (TGF), tm um efeito negativo sobre o
controle da proliferao micobacteriana, em estudos
com tuberculose e hansenase.38,39 Kiszewski et al.
mostraram que, nas lceras com granulomas, houve
uma expresso significativamente maior de IFN e
menor carga bacilar. Em contrapartida, o perfil de
citocinas encontradas na UB sem granulomas foi
similar ao encontrado na tuberculose progressiva ativa,
em que h reduo da funo das clulas Th1 e
aumento da atividade Th2, associados produo
elevada de IL-10 e TGF.34,38 Isso poderia significar que
a presena do granuloma indica melhor proteo
imunolgica.34 Ento, na UB, parece existir um modelo
misto de citocinas pr-inflamatrias e anti-inflamatrias
nas reas de leso ulcerativa, que variam com a fase de
evoluo da doena. Leses ulceradas recentes tm
predomnio do perfil de citocinas imunossupressoras,
An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.
286 Boleira M, Lupi O, Lehman L, Asiedu KB, Kiszewski AE
acompanhadas de elevada carga bacilar, enquanto que
lceras antigas mostram uma mistura de citocinas com
predomnio de IFN, acompanhadas por baixa carga
bacilar e granulomas caractersticos. Alm disso,
doena disseminada e osteomielite tm sido associadas
a defeitos na formao de granulomas.40,41
Muitos indivduos saudveis em reas endmicas
de UB mostram uma resposta imune humoral especfica
para M. ulcerans, sugerindo que a doena se desenvolve
somente em uma parte limitada de indivduos que foram
infectados por M. ulcerans. A resposta imune mediada
por linfcitos Th1 protetora contra a UB, porm a Th2,
que est voltada para a produo de anticorpos, no
controla a doena. A resposta imune humoral com
produo de anticorpos IgM parece ser mais frequente
em pacientes com lcera ativa do que em seus familiares.
No h registro de coinfeco pelo vrus da
imunodeficincia humana (HIV) como um fator de risco,
mas formas clnicas mais graves tm sido descritas em
pacientes soropositivos.42 Alguns indivduos poderiam
escapar da doena por uma proteo individual centrada
em uma resposta imune celular.
HISTOPATOLOGIA
possvel dividir a UB em quatro estgios
evolutivos histopatolgicos:43
Estgio necrtico no ulcerado: a epiderme
fica intacta, mas , frequentemente, hiperplsica. A
derme superior, geralmente, est preservada, mas
pode mostrar graus variados de degenerao do
colgeno, edema e discreta infiltrao de clulas
inflamatrias. Tambm se pode observar vasculite,
com ocluso de vasos por trombos. Nesse perodo e
nas fases ulcerativas iniciais, necrose de coagulao
nas pores inferiores da derme, no tecido
subcutneo e na fscia facilmente identificada.
Nesses locais, BAAR de predomnio extracelular
formam ninhos (clusters) que so facilmente
visualizados no centro da leso na derme profunda e
no panculo adiposo, assim como a presena de
calcificao. Outro achado presena de clulas
adiposas anucleadas, chamadas de clulas-fantasma;
Estgio necrtico ulcerado: ocorre perda da
epiderme e tentativa de reepitelizao nas bordas da
lcera. A epiderme adjacente, em geral, hiperplsica
(hiperplasia pseudoepiteliomatosa). A base da lcera
expe a derme com material necrtico e fibrose. A
necrose do tecido subcutneo e do colgeno drmico,
com formao de clulas-fantasma, acompanhada
por edema, inflamao mnima e presena de
numerosos BAAR de predomnio extracelular,
formando ninhos. A necrose por coagulao atinge at
o tecido celular subcutneo e a fscia de forma similar
da fase no ulcerativa. Vasculite e reas de extensa
calcificao nas pores inferiores da derme so
An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.
visualizadas com frequncia (Figura 4);
Estgio cicatricial inicial (de organizao e
granulomatoso): caracterizado pelo incio de uma
resposta granulomatosa na derme e no tecido celular
subcutneo. Clulas epitelioides, clulas gigantes tipo
Langhans e linfcitos compem esta fase. Even-
tualmente, essas clulas se organizam e formam
granulomas tuberculoides. Macrfagos espumosos,
linfcitos e clulas plasmticas so, algumas vezes,
vistos nas margens do tecido necrtico. O surgimento
do tecido de granulao indica o incio do processo
de cicatrizao da lcera. Nesse estgio, raramente
so encontrados BAAR no exame histopatolgico;39
Estgio de cicatrizao tardia fibrose e
epiderme atrfica.
Os achados histopatolgicos so considerados
inespecficos, no entanto, considerando-se os diferentes
achados de forma conjunta, estima-se que a
sensibilidade do exame anatomopatolgico fique em
torno de 90%. J a sensibilidade para a colorao de ZN
estaria entre 40% e 80%.42 Em resumo, os achados mais
caractersticos do estudo histopatolgico de uma leso
de UB so necrose do tecido subcutneo e do colgeno
drmico acompanhada de inflamao mnima (apesar
da extensa necrose observada) e de BAAR de
predomnio extracelular. Neutrfilos podem ser
encontrados entremeados no material necrtico. A
pequena quantidade de inflamao poderia ser
explicada pela ao da exotoxina, causadora de necrose
das clulas adiposas e do infiltrado inflamatrio.44
QUADRO CLNICO
As micobactrias no tuberculoides esto
presentes no ambiente e em constante contato com
os seres humanos e animais. Dessa maneira, a
colonizao por essas bactrias de indivduos
clinicamente saudveis muito comum.14 O contacto
com M. ulcerans pode resultar apenas em
colonizao do tecido saudvel, sem a presena de
infeco. A evoluo para a manifestao clnica da
doena depende, primariamente, das defesas do
hospedeiro. Outra possibilidade a infeco primria
se auto-resolver, passando despercebida. H a
possibilidade, como mostrada na Figura 5, de a
doena provocar sintomas subclnicos ou at mesmo
desenvolver um quadro assintomtico,
permanecendo latente. Mais tarde, o paciente pode
ter o foco latente ativado e manifestar os sinais e
sintomas clnicos da doena. Algumas vezes, somente
necessrio um trauma superficial para a reativao
do foco de infeco, com perodo de incubao muito
menor (cerca de 15 dias) do que o perodo tpico,
entre dois e trs meses.14 Autores australianos
relataram o caso de um paciente possivelmente
portador de doena latente que, aps terapia
lcera de Buruli 287

A B

C D

FIGURA 4: A. HE 100x. Clulas adiposas anucleadas (clulas-fantasma), acompanhadas de discreto infiltrado inflamatrio mononuclear; B. HE
100x. Presena de necrose de coagulao com reas de calcificao. C. ZN 200x. BAAR agrupados em ambiente extracelular e formando ni-
nhos (clusters); D. ZN 400x. BAAR agrupados

imunossupressora com corticosteroides, desenvolveu A fase inicial da UB comea, frequentemente,

um quadro de UB disseminada.45
A doena causada pela M. ulcerans possui um
espectro de formas clnicas relacionadas, especialmente,
com o tempo entre o incio dos sintomas e o atraso na
busca pelo sistema de sade. O perodo mdio de
incubao de dois a trs meses.14 Aps a infeco
primria, a doena pode permanecer localizada ou se
disseminar. Muitos fatores contribuem para a evoluo
da doena, assim como o estado imunolgico do
hospedeiro, o tamanho e a profundidade do local de
inoculao e a virulncia da cepa em questo.14,22 A
forma pr-ulcerativa, muitas vezes, no leva o paciente a
procurar atendimento mdico e esse perodo pode
variar de poucas semanas a meses.
Clinicamente, a UB pode ser dividida em
estgio pr-ulcerativo (ppula, ndulo, placa e
edema difuso) e ulcerativo, o qual pode ser
representado por lceras pequenas (menores de
5,0cm) e grandes (maiores de 5,0cm). Tambm pode
ser classificada em doena localizada (ppula,
ndulo e lcera) e disseminada (placas, edema
difuso e metasttica).14,43
como um ndulo cutneo indolor e mvel, menor
que 5cm de dimetro, que ulcera, geralmente, aps
algumas semanas, formando uma lcera com bordas
mal delimitadas que a tornam, aparentemente, menor
do que o seu tamanho real (Figura 6A). Na populao
australiana,16 mais comum os pacientes notarem
uma pequena pstula ou ppula, atribuda, no raro,
a uma picada de inseto, sem a fase chamada nodular.
Essa ppula tem, em geral, menos de 1,0cm de
dimetro, com eritema na pele adjacente. Essa forma
no foi relatada na frica.14 A lcera ocorre por
perfurao da necrose sobrejacente pela epiderme.
No h dor, mas, quando presente, relatada como
muito discreta. As bordas so caracteristicamente mal
delimitadas, solapadas, e h edema da pele contgua.
A lcera pode permanecer pequena, com dimetro de
1,0cm a 2,0cm, e mais suscetvel auto-resoluo
(Figura 6B). Porm, muitas vezes, as lceras
aumentam de dimetro e destroem a pele ao redor da
leso, podendo atingir tecido sseo ou progredir para
a doena disseminada (Figura 6C). Suas bordas so
hiperpigmentadas e o fundo necrtico.

An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.

288 Boleira M, Lupi O, Lehman L, Asiedu KB, Kiszewski AE

Foto (cortesia): P. Couppi/Guiana Francesa, H. Guerra/Peru

A

FIGURA 5: lcera de Buruli. Quadro clnico. Fluxogramas das formas

de apresentao clnica da doena
Fonte modificada: Portaels F e col.14

A doena pode se apresentar, tambm, como

uma grande rea de indurao marcada, edema difuso
das pernas e braos ou uma placa bem delimitada
(Figura 7A).7 As placas so elevadas, endurecidas, C
indolores, cobertas por certo grau de despigmentao
ou um eritema mosqueado. O dimetro pode ser
maior de 2,0cm, podendo atingir uma rea de 15,0cm.
Pode haver progresso para grandes lceras de bordas
irregulares. Quando somente h a presena de um
edema, o quadro mais difuso, sem o sinal do cacifo
e com bordas mal definidas. As leses edematosas
podem chegar a envolver todo um membro e grande
parte do tronco. Aps alguns dias a algumas semanas,
formam-se exulceraes7 sobre a rea.
Leses podem surgir em novos locais, distantes
da leso original, caracterizando uma forma
metasttica da doena. Essa evoluo do quadro pode
ser explicada pelo sistema linftico ou sanguneo,
FIGURA 6: A. Leso nodular inicial na lcera de Buruli; B. Leso
principalmente, diante da forma disseminada.14 ulcerada de pequenas dimenses; C. Leso ulcerada de grandes
Estirpes de M. ulcerans isoladas de diferentes dimenses de bordas solapadas
formas clnicas da doena em determinada regio
geogrfica parecem idnticas, sugerindo que os
fatores do hospedeiro podem desempenhar um papel resposta inflamatria sistmica,15 o que pode explicar,
importante na determinao das diversas em parte, por que, muitas vezes, as pessoas afetadas
apresentaes clnicas.7,16 Devido s propriedades no procuram tratamento imediato. No entanto, sem
locais imunossupressoras da micolactona ou, talvez, tratamento, ocorre a formao de grandes lceras. A
como consequncia de outros mecanismos base da lcera inicial contm, geralmente, uma
desconhecidos, a doena evolui sem dor, febre ou secreo esbranquiada, semelhante ao algodo, e,

An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.

 lcera de Buruli
Foto (cortesia): H. Ass/Costa do Marfim
FIGURA 7: A. rea edematosa acometendo todo o membro
superior; B. Leso ulcerada de grandes dimenses acometendo
todo o membro inferior
por vezes, pode formar escaras. A pele ao redor da
leso torna-se cada vez mais pigmentada.7 As lceras,
quando amplas, chegam a envolver uma extremidade
inteira ou grande parte do tronco (Figura 7B).
Uma das consequncias de uma lcera extensa
a progresso at tecido sseo, aumentando o risco de
osteomielite16,46 e, posteriormente, deformidades ou at
mesmo amputaes. O envolvimento de outros rgos
muito raro.22 A osteomielite metasttica tambm j foi
relatada e pode ocorrer em aproximadamente 10% dos
pacientes com UB, sendo diretamente proporcional ao
nmero de leses cutneas.16
A involuo das leses pode resultar em
sequelas atrficas ou cicatrizes simtricas, algumas
vezes, hipotrficas ou queloidianas, com contraturas e
comprometimento da funo de membros quando
localizadas perto de articulaes ou sobre elas. As
cicatrizes podem causar restrio de movimento dos
membros, limitando a capacidade de realizar as
atividades dirias e dificultando a participao nas
289
atividades laborais (Figura 8).47,48 O aspecto esttico da
cicatriz tambm pode criar problemas sociais,
causando o afastamento das atividades que fazem
parte do dia a dia do indivduo afetado. As
incapacidades permanentes atingem cerca de um
quarto dos pacientes.7 A doena pode atingir qualquer
parte do corpo, mas, em cerca de 90% dos casos, as
leses ocorrem nos membros, sendo que, em quase
60% deles, nos membros inferiores.7,8
Diferentemente da tuberculose (TB), no h
evidncias que sugiram que a infeco com o HIV
predispe o indivduo UB,12 mas a doena
disseminada associada a HIV j foi relatada.49,50 H
pouca variao sazonal na incidncia da doena,8
porm, estudos mostraram que tanto na Austrlia
como na Nova Guin, na Repblica dos Camares, em
Uganda, em Gana e na Costa do Marfim h uma
discreta tendncia de aumento nos casos de UB em
perodos relativamente secos.51
Fatores relacionados desnutrio, como
hipoproteinemia ou anemia, foram associados ao
aparecimento de sintomas e suscetibilidade do
hospedeiro lcera de Buruli.16,51 Isso poderia ser
explicado pela deficincia de micronutrientes como o
zinco, a qual diminui as defesas contra toxinas
bacterianas e tambm reduz a funo das clulas T e
da imunidade mediada por clulas. Alm disso,
desconhecimento sobre a doena, higiene deficitria,
problemas de infraestrutura, como habitao precria
ou falta de rede de esgoto, falta de recursos mdicos,
falta de fcil acesso a servios de sade, prticas
culturais de risco, nutrio inadequada, pobreza em
geral aumentam o risco de contato e infeco por
patgenos agressores.51
DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS
O diagnstico diferencial depende da fase de
apresentao e das condies relevantes presentes na
rea onde vive o paciente.8 Em alguns pases
endmicos, particularmente, na frica Ocidental, a UB
pode ser confundida com oncocercoma (ndulos da
oncocercose), noma (Cancro oris), bouba, forma
nodular da leishmaniose, carcinoma espinocelular,
sarcoma de Kaposi, tuberculose cutnea, pioderma
gangrenoso, hansenase e sfilis.8,14
A apresentao em placa e edematosa da
doena por M. ulcerans pode simular uma micose
profunda, erisipela, hematoma, lpus vulgar, eczema,
sarcoidose disseminada, em placas, necrobiose,
lipoma, cisto epidrmico, linfadenite ou
linfadenopatia, hidradenite. A forma edematosa da
doena faz diagnstico diferencial com osteomielite
por outras causas, piomiosite, elefantase, edema da
insuficincia renal ou cardaca, anemia, desnutrio e
compresso linftica por tumor.14
An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.
Foto (cortesia): OMS e S. Etuaful/Gana 290 Boleira M, Lupi O, Lehman L, Asiedu KB, Kiszewski AE
FIGURA 8: A. Extensa rea de cicatriz secundria lcera de Buruli;
B. Cicatriz extensa acometendo o membro superior com
degenerao para carcinoma epidermoide
Leses ulcerativas podem ser confundidas com
a lcera tropical (membros inferiores).8 No entanto,
as lceras tropicais, em geral, so dolorosas e
acometem somente a parte inferior das pernas. A
leishmaniose um diagnstico diferencial importante
na Amrica do Sul e o carcinoma espinocelular
tambm pode se apresentar como lceras. A
caracterstica da borda da lcera, solapadas, remete
ao diagnstico de pioderma gangrenoso. H, ainda, a
possibilidade de confuso diagnstica com fascite
necrotizante, esporotricose, antraz e outras lceras
fagednicas tropicais de estase.14 Na forma cicatricial,
deve-se fazer diagnstico diferencial com cicatrizes
por queimadura de terceiro grau e leses cicatriciais
de osteomielite crnica.14
DIAGNSTICO
A UB , com frequncia, diagnosticada e tratada
com base em informaes clnicas por profissionais
de sade experientes em reas endmicas. Os
critrios clnicos de maior suspeio para UB so:14,16,52
An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.
1) presena de leso crnica por semanas ou meses;
2) ausncia de febre ou linfoadenopatia regional; 3)
leso nodular, placa endurecida ou edema; 4) uma ou
mais lceras crnicas com bordas mal delimitadas,
solapadas ou cicatrizes deprimidas; 5) edema sobre
uma articulao dolorida, sugerindo envolvimento
sseo; 6) paciente menor de 15 anos; 7) paciente que
mora ou esteve em uma rea endmica.
Diagnsticos laboratoriais so pouco usados na
tomada de decises sobre o tratamento, devido a
dificuldades logsticas e operacionais.16 Apesar de a
maioria dos trabalhadores da rea de sade de regies
endmicas ser capaz de fazer o diagnstico clnico
preciso, importante, quando possvel, a confirmao
microbiolgica.14 Essa medida ajuda a esclarecer a real
prevalncia e incidncia da UB e a confirmar novos
focos, bem como uma recidiva e reinfeco ps-
tratamento. O diagnstico laboratorial tambm pode
ser usado para confirmar o diagnstico clnico
retrospectivamente com swabs e tecidos retirados
durante o tratamento, mas isso raramente feito. A
coleta de amostras depende da forma clnica da
doena e do objetivo do teste em questo.8,14 Em geral,
retiram-se duas amostras por leso.43,53 Mltiplos swabs
so feitos da borda das leses, pois o centro costuma
no ser positivo para M. ulcerans. Em pacientes
submetidos a cirurgia, as amostras devem ser colhidas
do tecido retirado para anlises bacteriolgicas e
histopatolgicas.14,43 Para a confirmao de
osteomielite, deve-se realizar curetagem do tecido
sseo. Apesar de certo avano nas tcnicas de coleta de
material, o acesso a laboratrios competentes para a
leitura desses exames complicado.14
Existem cinco mtodos laboratoriais de
confirmao comumente utilizados:
Exame direto de esfregao exame feito
(com a colorao de Ziehl-Neelsen) em swabs de
lceras ou esfregaos a partir de bipsias de tecidos que
podem ser realizadas rapidamente em unidades de
sade locais onde a baciloscopia para tuberculose
tambm feita7. A sensibilidade do mtodo, porm,
baixa (cerca de 40%),18 j que a populao de M.
ulcerans tende a diminuir ao longo do tempo, mas
importante ressaltar que a positividade do teste varia
com a forma clnica. Este mais til no estgio
ulcerativo8, porm, se a leso no estiver ulcerada, uma
bipsia cutnea permitir a realizao do exame. Na
forma nodular, a positividade pode chegar a 60% e at
80% na forma edematosa, tanto no exame direto quanto
na cultura16. Esse considerado, por muitos, o mtodo
mais simples e disponvel para chegar ao diagnstico53:
Cultura para M. ulcerans procedimento
feito em esfregaos de lceras ou bipsias de pele no
meio de Lowenstein-Jensen que leva 6-8 semanas ou
mais, com sensibilidade de aproximadamente 20%-
lcera de Buruli
60%7. A M. ulcerans particularmente difcil de cultivar
quando a amostra originria de tecido sseo;16
Reao em cadeia da polimerase (PCR)
teste cujos resultados podem ser obtidos no prazo de
dois dias em esfregao de lceras ou bipsias de
tecidos; a sensibilidade de 98%.2,7 A maioria dos
estudos utiliza a sequncia IS24042,8. A tcnica de PCR
foi refinada pela adio de DNA uracil glicosilase e de
trifosfato deoxiuridina em vez de trifosfato
desoxitimidina mistura da reao, o que reduz o risco
de falsos positivos devido contaminao.54 A PCR com
reagentes liofilizados de PCR e tampes de transporte
tambm foi desenvolvido para superar as dificuldades
tcnicas nos trpicos.54 A positividade do teste de PCR
e histopatolgico no varia com a forma clnica;
Histopatologia mtodo que exige bipsias
de tecidos; til, tambm, para diagnstico diferencial
quando os resultados de outros mtodos so
negativos. Deve ser realizada com bisturi, evitando-se
o uso de punches. A inciso precisa envolver a borda
da leso e alcanar o subcutneo. Sua sensibilidade
pode chegar a 90%,7 como em um estudo feito em
Gana; apesar de os autores encontrarem uma
sensibilidade de 82%, eles consideraram a patologia
como o mtodo mais sensvel;53
Coleta de material por agulha fina esta
tcnica utilizada em casos de leses clnicas do tipo
ndulo, permitindo a coleta de material para estudos
posteriores, como exame direto e cultura.14
Muitas vezes, alguns mtodos laboratoriais
ficam restritos a centros de estudo e de referncia,
no chegando a algumas reas endmicas, como o
caso da PCR. Na prtica clnica, no raro, os casos so
conduzidos sem confirmao microbiolgica. Quatro
testes laboratoriais esto disponveis, atualmente,
para confirmar o diagnstico de UB: 1) exame direto
QUADRO 1: Principais efeitos colaterais associados s drogas sugeridas no tratamento para a lcera de Buruli
Efeitos colaterais comuns Provvel droga responsvel
Anorexia, nusea, dores abdominais Rifampicina
Ictercia e hepatite (com Rifampicina
excluso de outras causas)
Choque, prpura, insuficincia Rifampicina
renal aguda
Hipoacusia (na ausncia de Estreptomicina
cera confirmada por otoscopia)
Tontura com vertigem e nistagmo Estreptomicina
48
Fonte adaptada: OMS/2004
291
da secreo com pesquisa de BAAR com colorao de
Ziehl-Neelsen ou auramine; 2) cultura; 3) PCR para a
sequncia IS2404 e 4) histopatologia.14 A OMS
recomenda a realizao de pelo menos dois testes
laboratoriais para a confirmao diagnstica,
tornando-se, dessa maneira, mais difcil encontrar
falso-positivos e falso-negativos. Um teste diagnstico
mais simples e rpido para a UB necessrio, pois a
doena precoce (ndulo) pode ser tratada localmente
e com baixo custo. A OMS est revendo sua
recomendao anterior para que dois testes
confirmatrios fossem obtidos para estabelecer um
diagnstico definitivo.8
TRATAMENTO
Algumas vezes, leses localizadas podem
involuir espontaneamente; entretanto, sem a
implementao do tratamento, na maioria dos casos, a
UB resulta em deformidades fsicas que levam a
incapacidades, problemas psicolgicos e estigmas. A
deteco precoce de casos ativos, tratamento
adequado e movimentao articular completa da rea
atingida so essenciais para a preveno das
incapacidades. Segundo a OMS,7,8 as recomendaes
atuais para o tratamento so as seguintes:
Associao de rifampicina e um
aminoglicosdeo, estreptomicina ou amicacina,
durante oito semanas, como tratamento de primeira
linha para todas as formas da doena ativa. Ndulos
ou casos simples podem ser tratados sem internao.
Efeitos colaterais foram relatados, mas so
considerados muito raros (Quadro 1). As doses
recomendadas de rifampicina e estreptomicina so:
rifampicina, 10mg/kg de peso corporal por via oral,
diria, por oito semanas; estreptomicina, 15mg/kg de
peso corporal por via intramuscular, diria, por oito
Conduta
Continuar tratamento com administrao de
drogas com pequenas refeies ou noite,
antes de dormir
Interromper tratamento
Interromper tratamento
Interromper tratamento
Interromper tratamento
An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.
292 Boleira M, Lupi O, Lehman L, Asiedu KB, Kiszewski AE
semanas (Quadro 2). Essa droga contraindicada
para grvidas. A amicacina pode ser uma opo na
impossibilidade do uso da estreptomicina e
administrada na dose de 15mg/kg de peso corporal
por via intramuscular, diria, por oito semanas;52
Cirurgias para remover tecido necrosado e
enxertos cutneos para facilitar a cicatrizao tornam a
recuperao mais rpida e eficaz: so realizadas para
corrigir defeitos, contraturas e a funo das
articulaes afetadas, alm de melhorar os aspectos
estticos;
Intervenes para prevenir ou minimizar
incapacidades fsicas, emocionais e sociais.47,48 A
melhor preveno a sensibilizao da populao e
dos profissionais de sade sobre como suspeitar da
doena e confirm-la e, posteriormente, como realizar
o tratamento adequado. Associadas terapia
antibitica, outras aes so necessrias para evitar
complicaes e incapacidades. A principal a
educao, que garante a oportunidade para o
paciente e sua famlia aprenderem os cuidados com
eles mesmos e deles participarem desde o momento
do diagnstico. Os cuidados mais importantes so:
de cura, que facilitam a cicatrizao, evitando
contraturas dos tecidos moles e articulares;
exerccios e posicionamento da parte afetada
para evitar contraturas;
controle de edema;
cuidados com a pele e com a cicatriz, de modo
que os mantenham hidratados, lubrificados, mveis
(sem adeses) e protegidos;
participao nas atividades dirias;
boa dieta, que facilita a cicatrizao;
higiene adequada, que ajuda a evitar infeces;
conhecimento de que, quando preciso, deve-se
pedir ajuda de outros.
Por muito tempo, o tratamento da UB era
exclusivamente cirrgico e as cirurgias, muitas vezes,
eram mutiladoras. O tratamento medicamentoso teve
incio somente em 2005 e baseou-se na associao de
rifampicina e estreptomicina para que as leses e o
edema diminussem, facilitando a exciso cirrgica.55
QUADRO 2: Doses recomendadas para o tratamento da lcera de Buruli
Peso do paciente (kg) Rifampicina (300mg/comprimido)
Dose (mg)
5-10 75
11-20 150
21-30 300
31-39 300
40-54 450
>54 600
Fonte adaptada: OMS/200448
An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.
O tratamento cirrgico na UB consistia, inicialmente,
na exciso radical de todos os tecidos necrticos mais
uma borda de tecido normal, seguida por enxerto de
pele. Estudos mostraram que drogas antimicrobianas
(rifampicinas, aminoglicosdeos, macroldeos e
quinolonas) tinham um efeito inibidor sobre o
crescimento de M. ulcerans in vitro e in vivo e que as
combinaes de tratamento contendo
aminoglicosdeos eram mais eficazes do que as que
no incluam esse medicamento.8 Um estudo anterior,
realizado pelo Conselho Britnico de Pesquisa em
Uganda, conseguiu comprovar o efeito benfico da
clofazimina.8 Em outro estudo em Gana, pacientes
com diagnstico clnico de forma nodular da doena
foram randomizados para receber duas, quatro, oito
ou 12 semanas de rifampicina 10mg/kg e de
estreptomicina 15mg/kg. Aps esses perodos, todos
os pacientes foram submetidos a cirurgia e bipsias
cutneas foram, ento, analisadas por PCR, cultura e
histopatologia. Nos pacientes tratados por duas
semanas, M. ulcerans viveis ainda podiam ser
cultivadas, ao passo que, em todos os outros
pacientes tratados por, pelo menos, quatro semanas,
bacilos vivos no puderam ser isolados. Clinicamente,
entretanto, a maioria dos pacientes respondeu
estreptomicina e rifampicina; em alguns casos, as
leses resolveram-se completamente.55
Nienhuis e col. conduziram um estudo que
comparou o uso de estreptomicina e rifampicina por
oito semanas com o esquema de rifampicina por oito
semanas mais estreptomicina por apenas quatro,
associado ao uso de claritromicina oral por mais
quatro semanas. Os autores mostraram que 96% dos
pacientes do grupo que utilizou estreptomicina por
oito semanas e 91% dos pacientes do esquema de
estreptomicina por quatro semanas seguidas por
quatro semanas de claritromicina oral obtiveram cura
das leses aps um ano e no tiveram recorrncia
aps o tratamento antibitico. A diferena entre os
esquemas teraputicos foi muito pequena, o que
aponta para a ideia de que ambos seriam eficazes.
Esse estudo mostrou, tambm, que leses de UB
Estreptomicina (1g/ 2ml)
N. de comprimidos Dose (g) Volume (ml)
0,25 0,25 0,50
0,50 0,33 0,70
1,00 0,50 1,00
1,00 0,50 1,00
1,50 0,75 1,50
2,00 1,00 2,00
lcera de Buruli 293

iniciais e limitadas podem ser efetivamente tratadas
sem procedimentos cirrgicos.56,57 Estudos j haviam
indicado que a realizao de uma exciso simples
nessas leses iniciais mostrava taxa de recorrncia de
16%, depois de um ano.
Mesmo aps a comprovao do efeito
teraputico dos antibiticos na UB,56,57 em algumas
situaes, cirurgias ainda so necessrias. O tipo desse
tratamento cirrgico vai depender da forma clnica da
doena, sendo ppulas, ndulos e pequenas lceras
excisadas com fechamento simples. Evitar
procedimentos cirrgicos agressivos permite um
resultado funcional mais satisfatrio.58 Tem sido
observado que cirurgias extensas e desnecessrias
podem danificar os tecidos saudveis e no impedir
recidivas. Para pacientes com leses faciais, a cirurgia
no utilizada como opo teraputica. O
comprometimento de tecido sseo implica o
encaminhamento do paciente a um ortopedista.
H uma diviso didtica da OMS52 em categorias
de tratamento, de acordo com o tamanho da leso e
outras complicaes (Quadro 3). Essas categorias de
tratamento tm o objetivo de ajudar no manejo da
doena e no cobrem todas as formas clnicas. Uma
anlise cuidadosa e adaptativa do quadro deve ser
feita para o controle de todas as formas da doena e,
a partir de agora, preciso levar em considerao os
achados de Nienhuis e col., para evitar procedimentos
cirrgicos desnecessrios.
O movimento completo da parte afetada no
incio do diagnstico, durante o tratamento e depois
deste pode prevenir contraturas devido ao processo
de cicatrizao. O paciente e sua famlia precisam
aprender como fazer os movimentos como parte dos
seus cuidados dirios. A equipe de sade e o agente
de sade comunitrio devem saber praticar esses
movimentos para orientar o paciente e sua famlia. A
maioria dos servios de fisioterapia e reabilitao est
nos centros de referncia para tratamento da UB em
pases endmicos. Infelizmente, o acesso a esses

QUADRO 3: Diviso em categorias para auxiliar na conduta teraputica do paciente com lcera de Buruli

Categoria Forma da doena Tratamento Objetivo Objetivo Nvel no sis- Diagnstico

principal secundrio tema de sade

I Pequenas leses Para ppulas e ndulos, Cura sem Reduo e Centros de Diagnstico
recentes (ndulos/ se a exciso imediata cirurgia, preveno de sade comu- clnico claro
ppulas/ placas e possvel, iniciar excluindo o recorrncias nitrios e hos- e exames
ulceras com menos antibiticos pelo menos desbridamen- pitais distritais laboratoriais
de 5 cm de 24 horas antes do pro- to de tecido
dimetro) cedimento e continuar necroado
por 4 semanas
Caso contrrio, tratar
todas as leses nesta
categoria com antibiti-
cos por 8 semanas

II Placas no - ulcerati- Tratadas com antibiti- Reduo da Reduo e Hospitais distri- Diagnstico
vas e ulcerativas e cos por pelo menos 4 extenso da preveno de tais e tercirios. clnico claro
formas edematosas semanas, aps cirurgia exciso cirr- recorrncias e exames
Leses ulcerativas (se necessria), seguida gica. laboratoriais
extensas com mais por mais 4 semanas de
de 5 cm de antibiticos
dimetro
Leses na cabea e
pescoo e principal-
mente face

III Formas disseminads, Tratar por pelo menos Reduo da Reduo e Hospitais distri- Diagnstico
mistas, por exemplo: uma semana antes da infeco e dis- preveno de tais e tercirios. clnico claro
ostiomielite, ostete, cirurgia e continuar seminao recorrncias. e exames
envolvimento para um total de 8 sem- pelo M ulcer- Reduo da laboratoriais
articular anas de tratamento. ans depois da extenso da
cirurgia exciso
cirrgica.
Fonte adaptada: OMS/200448

An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.

294 Boleira M, Lupi O, Lehman L, Asiedu KB, Kiszewski AE
centros limitado, mas eles so muito importantes na
complementao do tratamento cirrgico.7,47 Outros
tratamentos tpicos tm sido propostos, como o
tratamento trmico, o oxignio hiperbrico, a argila
medicinal, a fenitona em p e a pomada de nitrito.8
As infeces recorrentes so um problema,
principalmente, em indivduos imunocomprometidos
e em pacientes com doena disseminada, assim como
para os que desenvolveram osteomielite por M.
ulcerans. Como pacientes com leses que envolvem
as articulaes so propensos a desenvolver
contraturas, a maioria dessas pessoas se beneficia de
aes para prevenir incapacidades: atividades e
exerccios para manter ou melhorar os movimentos
desde o diagnstico e aps o tratamento. Se a
movimentao articular no melhora ou agravada, o
paciente deve ser encaminhado para centros de
referncia onde possa contar com acompanhamento
fisioterpico.2 As taxas de recorrncias aps o
tratamento antibitico so inferiores a 2%, em
comparao com 16%-30% com o tratamento
cirrgico exclusivo.7,56 Esses dados estimularam a
mudana na estratgia teraputica para a UB, que, at
2004, era voltada para o tratamento cirrgico.
ACOMPANHAMENTO E PROGNSTICO
Aps o tratamento antibitico completo, o
paciente deve ser acompanhado por, no mnimo, dez
meses para que seja confirmada a cura. Tambm
importante o seguimento para que seja possvel o
diagnstico de possveis complicaes e para observar
qualquer recorrncia.52 A prtica das ltimas nove
tarefas do quadro 4 pode evitar ou minimizar
incapacidades e precisa ser iniciada desde o
diagnstico, continuando aps a alta, quando
necessrio.59
A evoluo da doena pode variar em
gravidade. Em algumas reas, as lceras cicatrizam
lentamente com fibrose e retrao. Nos membros, a
retrao pode ser extensa e comprometer a funo
de forma permanente. As leses faciais podem levar
a deformidade esttica importante ou at mesmo
perda do globo ocular. A morte por infeco por M.
ulcerans rara, embora a infeco bacteriana
secundria possa complicar extensas reas de
ulcerao.16 Na maioria das vezes, o estado geral do
paciente no afetado. 12 J houve relatos de
surgimento de carcinomas espinocelulares em
reas cicatriciais aps o quadro de lcera de
Buruli.60 Os cuidados59,61 com as cicatrizes so muito
importantes, para diminuir ressecamento cutneo,
fissuras, trauma no decorrer do trabalho ou
durante o laser, queimadura solar e problemas
envolvendo a movimentao de tecidos moles e
articulares.47
An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.
PREVENO
A preveno da UB complicada pelo fato de
no haver conhecimento preciso das formas de
transmisso ou isolamento de antgeno especfico
para o desenvolvimento de uma vacina. O bacilo
Calmette-Gurin (BCG) parece oferecer alguma
proteo contra a doena a curto prazo e, embora
ainda seja objeto de discusso, a vacina do BCG
parece proteger contra a osteomielite.2,7,62
Na ausncia de instrumentos eficazes para
controlar a UB, estratgias atuais se destinam a reduzir
o sofrimento prolongado, a deficincia e os encargos
socioeconmicos relacionados com a doena.7,8 Na
reunio anual da OMS para manejo e controle da UB
realizada em Genebra, Sua, em maro de 2005,
estratgias de controle foram acordadas:8
deteco precoce de casos nas comunidades,
com informao, educao e comunicao;
preveno das incapacidades;
formao de trabalhadores de sade dentro
das comunidades;
gerenciamento de casos (uma combinao de
antibiticos, cirurgia e preveno de incapacidades/
reabilitao);
confirmao laboratorial dos casos;
armazenamento padronizado de dados e
sistema de comunicao por meio de formulrios BU
01 e BU 02 e de um HealthMapper;
reforo dos servios de sade de referncia;
monitoramento e avaliao das atividades de
controle.
CONCLUSO
A UB, causada pela M. ulcerans,1 tem sido
relatada em mais de 30 pases, principalmente, nos
que apresentam climas tropicais e subtropicais,7 mas
sua epidemiologia permanece obscura, mesmo em
pases endmicos. reconhecida como um problema
de sade pblica, por exemplo, em Uganda, Nigria,
Gabo, Gana, Camares, Libria, Costa do Marfim,
Malsia, Nova Guin, Togo, Guiana Francesa e
Repblica do Benin.7 Alm disso, o conhecimento
limitado da doena, de sua distribuio focal e do fato
de que afeta, especialmente, as comunidades pobres
rurais contribui para a baixa notificao dos casos.
As similaridades entre clima, vegetao e
hbitos de pases endmicos apontam para a idia de
que possvel que o Brasil seja um foco da doena. O
desconhecimento dos profissionais de sade sobre a
doena dificulta a identificao e o acompanhamento
epidemiolgico da UB no Pas. Em 2007, o primeiro
caso brasileiro13 foi publicado e ento, em novembro
de 2009,20 McGann e col. relataram o segundo caso
proveniente de territrio brasileiro, o que mostrou
que a possibilidade da presena da doena em
lcera de Buruli 295

QUADRO 4: Dez tarefas para preveno de incapacidades na lcera de Buruli:

Tarefas para pessoas afetadas pela lcera de Buruli que desejam prevenir incapacidade - Eu consigo!

10 Tarefas Ponto Chave 1 Ponto Chave 2 Quando comeou? Freqncia? Resultado esperado

Tarefa 1 Diagnstico precoce Fazer seu tratamento J! Diariamente Os germes estaro

Diagnstico - encontrar outros por 8 sem- mortos, mas: Voc
&Tratamento casos de UB o mais anas precisar fazer outras
cedo possvel, antes coisas para ajudar
que muitos danos seu corpo curar com-
tenham ocorrido pletamente

Tarefa 2 Lavar o corpo Lavar as mo com fre- Agora! Diariamente Ficar limpo
Higiene qncia Prevenir infeces

Tarefa 3 Saber quais alimen- Comer o melhor ali- Agora! Diariamente O corpo vai se curar
Nutrio tos ajudam a cica- mento que conseguir 2-3 vezes mais depressa
trzao

Tarefa 4 Lavar com gura Vestir-se com roupas Assim que a ferida Diariamente, Feridas cicatrizam
Ferida & leo para manter a limpas1. Evitar banda- descoberta - at cicatrizar A pele est macia e
Cuidados pele flexvel gens apertadas (restriti- mesmo antes do flexvel
com a Pele vas) , mas que encor- diagnstico exato
agem o movimento2 ser feito

Tarefa 5 Tente fazer o movi- Faa suas atividades Iniciar a movimen- Muitas vezes Movimento normal
Movimento & mento da parte afe- normais 2 tao e os exerc- por dia (a
Exerccio tada assim como o cios, logo que a UB cada 1-2 hs)
outro lado2 diagnosticado2

Tarefa 6 Quando em repouso Posio que permita a No diagnstico, se Diariamente Evitar contraturas
Posio ou dormindo, a fim drenagem do inchao h alguma limitao Reduzir inchao
de esticar a ferida ou de movimento ou
cicatriz qualquer inchao

Tarefa 7 Elevar o membro Bandagens a partir do No diagnstico, se Maioria do Diminui a dor e per-
Edema afetado e encorajar a final do membro para houver inchao dia e noite, mite o movimento
movimentao cima at no haver completo
mais inchao

Tarefa 8 Sabonete & leo Massagem & Protetor1 Assim que suas Diariamente Cicatriz mvel, discreta
Cuidados com contra a extenso da feridas estiverem por 1- 2 anos Movimento completo
a Cicatriz pele curadas

Tarefa 9 Praticar auto-cuidado. Participar das atividades J! Diariamente Viver uma vida nor-
Participao Envolver familiares da escola, trabalho e mal
socais
Quando Resolver problemas
Tarefa 10 Saber quando pre- Saber onde encontrar Quando necessrio Melhorar funcionali-
Ajuda Extra cisa de ajuda ajuda necessrio dade
Usar telefone ou email
1
Considere aplicar uma leve presso com uma esponja , 2 No preciso fazer exercicios por 10 dias depois de um enxerto cutneo; movi-
mentao benfica mas pode causar desconforto, mas o mavimento forado que prova dor intensa prejudicial e deve ser evitado.
Fonte adaptada: Lehman L, et al.59

territrio nacional plausvel. Dessa maneira, mdicos devem ser orientados quanto
Apesar do amplo conhecimento quanto ao UB, pois o diagnstico precoce e o tratamento
quadro clnico da UB em pases endmicos, nas outras adequado ajudam na preveno de deficincias
reas, esse diagnstico pode passar despercebido. funcionais, resultantes dessa infeco. 

An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.

296 Boleira M, Lupi O, Lehman L, Asiedu KB, Kiszewski AE

AGRADECIMENTOS
Os autores gostariam de agradecer ao Dr. Kingsley Bampoe Asiedu, mdico responsvel pela Iniciativa Global
para a lcera de Buruli (Global Buruli Ulcer Initiative/GBUI), da Organizao Mundial de Sade (OMS). O
Dr. Asiedu contatou a equipe alertando para a importncia de que um extenso artigo de educao mdica
continuada fosse preparado para treinar os dermatologistas brasileiros e mdicos de outra especialidade no
diagnstico e tratamento da UB no Brasil. Ele tambm o responsvel pela cesso de uso de imagens
originrias da homepage da OMS (www.who.int/buruli/photos/en/index.html).

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in community based POD training and is being made
into a flip chart which is expected to be adopted by
WHO. Examples will be shown at the 2010 Geneva BU
meeting)
Como citar este artigo/How to cite this article: Boleira M, Lupi O, Lehman L, Asiedu KB, Kiszewski AE. lcera
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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA / MAILING ADDRESS:
Prof. Omar Lupi
Rua Frei Leandro, 16/501 - Lagoa
22470 210 Rio de Janeiro - RJ
Fax: 55-21-2522-6346
E-mail: omarlupi@globo.com
lcera de Buruli
QUESTES
L
1) Qual o agente etiolgico da UB?
a) Mycobacterium avinum
b) Mycobacterium chelonei
c) Mycobacterium ulcerans
d) Mycobacterium bovis
2) Qual a possvel causa da mudana na
epidemiologia da UB?
a) Inundaes, crescimento populacional,
minerao, extrao de madeira das florestas
tropicais e represamento de rios
b) Migrao entre as reas rurais e urbanas,
propiciando o aparecimento de novos casos
em grandes centros urbanos
c) Mudana nas atividades econmicas, com o
crescimento econmico de grande parte dos
pases antes considerados endmicos
d) Maior notificao em pases que no eram
considerados endmicos
3) Quantos casos de UB foram relatados no Brasil?
a) nenhum
b) um
c) dois
d) vinte e dois
4) A respeito do modo de transmisso da doena,
incorreto afirmar:
a) Supe-se que exista um fator ambiental
relacionado com gua de fluxo lento, qual
so expostas as populaes ribeirinhas
b) H alguns relatos de possvel transmisso por
picadas de mosquitos ou insetos, talvez,
insetos aquticos da ordem Hemiptera
(Naucoridae e Belostomatidae). Estudos
mostraram que o mosquito Naucoris
naturalmente colonizado por M. ulcerans em
reas endmicas
c) No h relatos de transmisso homem-homem
d) O agente da UB pode ser introduzido no corpo
humano por meio de vrios tipos de trauma,
desde leve, como uma injeo hipodrmica,
ou grave, como ferida de minas terrestres
5) Quanto ao agente etiolgico da UB, considera-se
verdadeiro:
a) Essa micobactria um BAAR com
predomnio intracelular e pode viver
livremente no meio ambiente,
principalmente, aqutico
b) Essa micobactria tem crescimento lento e
necessrio um meio de cultura especfico,
diferente do utilizado para outras
micobactrias
c) H variao entre as cepas de M. ulcerans de
diferentes reas geogrficas (frica, Amrica,
sia e Austrlia) que pode ser observada com
299
a utilizao da tcnica de PCR
d) No parece haver uma relao direta entre a
virulncia e o nmero de cpias repetidas
IS2404
6) A micolactona uma exotoxina estvel ao calor,
lipoflica, que pertence ao grupo dos
macroldeos, causa danos extensos, crnicos e
necrosantes derme papilar, gordura
subcutnea e aos msculos, resultando em
deformidade e incapacidade. Sobre essa
molcula no se pode afirmar:
a) A molcula ativa em concentraes
extremamente baixas e no est presente em
culturas laboratoriais
b) As molculas de micolactona, quando
injetadas em animais de laboratrio, so
capazes de produzir necrose macia
semelhante que observada quando esses
animais so inoculados com a prpria M.
ulcerans
c) Mycobacterium marinum e Mycobacterium
ulcerans so micobactrias prximas do
ponto de vista filogentico, podendo
compartilhar de 98% a 99,8% do seu material
gentico, mas a produo de micolactona
pela M. ulcerans diferencia as duas espcies
d) M. liflandii tambm apresenta a sequncia
IS2404 e todos os genes que codificam a
micolactona, por isso, impossvel
diferenci-la da M. ulcerans
7) No caracterstica dos estgios evolutivos
histopatolgicos da UB:
a) Estgio de cicatrizao tardia - fibrose e
epiderme atrfica
b) Estgio cicatricial inicial: sem resposta
granulomatosa. Ainda so encontrados
numerosos BAAR
c) Estgio necrtico no ulcerado: epiderme
intacta, mas, frequentemente, hiperplsica. A
derme superior preservada, com graus
variados de degenerao do colgeno e
discreta infiltrao de clulas inflamatrias
mais a presena de clulas adiposas
anucleadas, chamadas de clulas-fantasma
d) Estgio necrtico ulcerado: ocorre perda da
epiderme e tentativa de reepitelizao nas
bordas da lcera. Epiderme hiperplsica,
inflamao mnima e presena de numerosos
BAAR
8) Qual o principal fator que determina qual leso
clnica se encontrar no paciente?
a) Cepa qual pertence a micobactria
causadora do quadro
An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.
300 Boleira M, Lupi O, Lehman L, Asiedu KB, Kiszewski AE
b) Atividade laboral do paciente
c) Imunidade do paciente
d) Tempo de evoluo
9) Qual o tempo de incubao da doena?
a) Trs meses
b) Sete dias
c) Um ano
d) Trs semanas
10) A UB pode se apresentar como uma grande rea
de indurao marcada, edema difuso das pernas
e braos ou uma placa bem delimitada. Sobre
essa fase clnica se pode afirmar:
a) tambm chamada de forma disseminada da UB
b) As placas so elevadas, induradas, indolores,
hiperpigmentadas, menores de 2,0 cm
c) No progride para o quadro de lcera
d) Nunca envolve todo o membro, mantendo-se
restrita a parte deste
11) Quanto ao quadro clnico da UB, pode-se
considerar falso:
a) Estirpes de M. ulcerans isoladas de diferentes
formas clnicas da doena em determinada
regio geogrfica parecem idnticas,
sugerindo que os fatores do hospedeiro
podem desempenhar um papel importante
na determinao das diferentes
apresentaes clnicas
b) A base da lcera inicial, geralmente, contm
uma secreo esbranquiada, semelhante a
algodo, e, por vezes, pode formar escaras
c) Uma das consequncias de uma lcera
extensa a progresso at tecido sseo, com
alto risco de osteomielite e, posteriormente,
deformidades ou at mesmo amputaes
d) Devido s propriedades locais imunolgicas
da micolactona, a doena evolui com intensa
dor, febre alta e sintomas sistmicos
12) Sobre a fase cicatricial da doena correto afirmar:
a) O aspecto esttico da cicatriz raramente cria
problemas sociais ou afastamento das
atividades que fazem parte do dia a dia do
paciente
b) As incapacidades permanentes atingem cerca
de metade dos pacientes
c) O risco de incapacidade aumenta pela
presena de osteomielite durante o curso da
doena
d) A involuo das leses pode resultar em
sequelas atrficas ou cicatrizes, com
contraturas e comprometimento da funo
de membros quando localizadas sobre suas
faces extensoras
13) Muitas doenas fazem diagnstico diferencial
com a UB. verdadeiro que:
a) Na frica Ocidental, a UB pode ser
An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.
confundida com oncocercoma e a forma
nodular da leishmaniose
b) A apresentao em placa e edematosa da
doena completamente diferente de
qualquer micose profunda, fazendo-se o
diagnstico diferencial com essa classe de
doenas quando o paciente se encontra na
fase ulcerativa
c) A lcera tropical dificilmente confundida
com UB, pois mais comum em membros
superiores; no entanto, esse diagnstico tem
que ser sempre cogitado
d) A leishmaniose um diagnstico diferencial
importante, mas no na Amrica do Sul,
devido raridade de sua apresentao no
continente
14) critrio clnico de maior suspeio para UB,
exceto:
a) Presena de leso crnica
b) Linfoadenopatia reginal
c) Edema sobre uma articulao dolorida,
sugerindo envolvimento sseo
d) Paciente que mora ou esteve em uma rea
endmica
15) Diagnsticos laboratoriais so pouco usados para
tomar decises sobre o tratamento devido a
dificuldades logsticas e operacionais. Sobre as
possveis tcnicas usadas incorreto afirmar:
a) O diagnstico laboratorial tambm pode ser
usado para confirmar o diagnstico clnico
retrospectivamente com swabs e tecidos
retirados durante o tratamento
b) Para a confirmao de osteomielite,
curetagem do tecido sseo deve ser realizada
c) A histopatologia til para fazer,
essencialmente, diagnstico diferencial
quando os resultados de outros mtodos so
negativos e tm sensibilidade de at 90%
d) A cultura para M. ulcerans leva de seis a oito
semanas para ficar pronta e tem sensibilidade
de aproximadamente 100%
16) Quais das afirmaes que se seguem
correspondem a orientaes da OMS para o
tratamento adequado da UB:
a) A cirurgia no pretende remover tecido
necrosado, caso a cicatrizao da ferida v
causar comprometimento articular e esttico
para o paciente
b) Devido alta taxa de complicaes ps-
cirrgicas, no so realizadas cirurgias para
corrigir defeitos, contraturas e a funo das
articulaes afetadas, utilizando-se a
fisioterapia para esse fim
c) Associao de rifampicina e estreptomicina
durante oito semanas, como tratamento de
primeira linha para todas as formas da doena
ativa
lcera de Buruli 301

d) As doses recomendadas de rifampicina e 20) A preveno da UB complicada pelo fato de no

estreptomicina so: rifampicina, 15mg/kg de haver um conhecimento preciso das formas de
peso corporal por via oral, diria, por oito transmisso ou isolamento de antgeno
semanas; estreptomicina, 10mg/kg de peso especfico para o desenvolvimento de uma
corporal por via intramuscular, diria, por vacina. Apesar disso, incorreto afirmar sobre as
oito semanas. Essa droga contraindicada tentativas de preveno da doena:
para grvidas a) H diminuio do risco de osteomielite em
paciente vacinado com BCG
17) Qual afirmao est errada quanto aos b) O bacilo Calmette-Gurin (BCG), quando
tratamentos alternativos da UB: administradas duas doses, parece oferecer
a) Muitas drogas antimicrobianas (rifampicinas, proteo contra a doena
aminoglicosdeos, macroldeos e quinolonas) c) Na ausncia de instrumentos eficazes para
parecem ser eficazes a partir de impresses controlar a UB, estratgias de controle atuais
clnicas se destinam a reduzir o sofrimento
b) Estudos (6) tm mostrado que macroldeos, prolongado, a deficincia e os encargos
quinolonas e aminoglicosdeos tm um efeito socioeconmicos relacionados com a doena
inibidor sobre o crescimento de M. ulcerans d) Deteco precoce de casos nas comunidades
in vivo e implementao de controle de
c) As combinaes de tratamento contendo incapacidades foram postas em prtica pela
aminoglicosdeos so mais eficazes do que as OMS em 2005
que no usam esse medicamento
d) H um efeito benfico da clofazimina sobre
M. ulcerans Gabarito
Dermatoses ocupacionais.
18) correto afirmar sobre a preveno de 2010; 85(2):137-47.
incapacidades:
a) Aps a implementao das chamadas Dez
1 c 11 a
tarefas, o benefcio da fisioterapia passou a
ser questionado 2 d 12 a
b) A movimentao do membro afetado desde o 3 d 13 c
momento do diagnstico essencial para a 4 d 14 c
preveno de incapacidades 5 c 15 c
c) As etapas das Dez tarefas devem sem 6 a 16 d
realizadas somente por profissionais 7 d 17 c
capacitados nos centros de referncia 8 a 18 b
d) A principal causa de incapacidades o grau 9 b 19 c
de resposta imunolgica contra a infeco e 10 b 20 b
no h relao com a demora no tratamento
do paciente
AVISO
19) Aps o tratamento completo, o Caros associados, para responder ao
acompanhamento do paciente dever ser: questionrio de EMC-D, por favor, acessem ao
a) Por seis meses, no mnimo site dos Anais Brasileiros de Dermatologia. O
b) Somente se houver complicaes funcionais prazo para responder de 30 dias a partir da
c) A cada dois anos, aps o primeiro ano publicao online no link a seguir,
d) Mensal por, no mnimo, dez meses www.anaisdedermatologia.org.br

An Bras Dermatol. 2010;85(3):281-301.