Captulo 7
119
Rehabilitacin funcional del paciente neurolgico en la UCI
Rehabilitacin funcional del paciente
7 neurolgico en la UCI
Esther Cecilia Wilches, Mara Eugenia Lpez, Gloria Patricia Arango
Introduccin
Las enfermedades neurolgicas son
una causa importante de morbimor-
talidad, discapacidad, deterioro en la
calidad de vida y ausentismo laboral en
todo el mundo, afectando a cualquier
grupo de edad o raza y llevando a
la prdida de recursos humanos por
invalidez o muerte.
La intervencin temprana en la Unidad
de Cuidado Intensivo (UCI) de los profe-
sionales de la rehabilitacin requiere de
un equipo interdisciplinario que no slo
diagnostique y trate la enfermedad, sino
que tambin detecte e identifique las
complicaciones, realizando una evalua-
cin detallada del grado de funcionalidad
del individuo, de las deficiencias secun-
darias a su lesin y de las posibles compli-
caciones que se pueden presentar; as
como la implementacin de un plan de
manejo temprano con miras a disminuir la
aparicin de complicaciones y favorecer
el inicio del proceso de rehabilitacin,
que busca reincorporar el individuo a su
entorno familiar y social.
Los beneficios ganados por la inter-
vencin temprana no deben enfocarse
nicamente a la supervivencia, sino a la
calidad de vida del paciente.
El objetivo del presente documento
es presentar de una manera sencilla la
intervencin del equipo de rehabilitacin
en el manejo del paciente neurolgico
en la UCI.
Clasificacin internacional
del funcionamiento, de la
discapacidad y de la salud
(CIF)
La OMS propone el trmino de fun-
cionamiento como un trmino global
que hace referencia a las siguientes
dimensiones: funciones corporales que
son las funciones fisiolgicas de los
sistemas corporales(incluyendo las
funciones psicolgicas), estructuras
corporales que son las partes anatmicas
del cuerpo, tales como los rganos, las
extremidades y sus componentes. La
actividad que se refiere a la realizacin
de una tarea o accin por parte de un
individuo y la participacin que es el
arte de involucrarse en una situacin
vital. Interactan con estas dimensiones
los factores ambientales (factores del
contexto y factores personales) con-
virtindose, dependiendo de las cir-
cunstancias, en barrera o facilitadores
para el desempeo de la persona. La
discapacidad sera entonces el trmino
negativo del funcionamiento que englo-
bara las deficiencias corporales, limita-
ciones en las actividades y restricciones
en la participacin.
Por ejemplo, una hemorragia subarac-
noidea puede ocasionar en la persona
una hemiplejia (deficiencia), que dificulta
la marcha, la comunicacin y los autocui-
dados (limitacin en las actividades), lo
que ocasiona reduccin en la indepen-

120
dencia fsica, dificultades econmicas
y para relacionarse con los dems (res-
triccin en la participacin).
Las deficiencias secundarias a las
lesiones neurolgicas pueden variar
de un individuo a otro, ocasionando
diferentes grados de discapacidad.
La intervencin en UCI por parte del
equipo de rehabilitacin requiere de
una evaluacin integral del estado de
funcionamiento del individuo, de las
deficiencias que presenta secundarias
a la lesin neurolgica, del riesgo de
adquirir otras deficiencias por compli-
caciones durante su estada en UCI
y de los factores ambientales que
facilitan u obstaculizan el proceso de
rehabilitacin. Tambin es importante
tener en cuenta las posibles deficien-
cias previas a la estada del paciente
en UCI, que deben ser consideradas
durante la intervencin.
Principios de la intervencin
en UCI
La rehabilitacin funcional en UCI de
pacientes neurolgicos o neuroquirr-
gicos debe ser holstica, considerando al
individuo como un ser bio-psico-social,
que abarque tanto al paciente como a su
familia y al entorno. Debe estar basada
en el trabajo interdisciplinario por parte
de un equipo de profesionales altamente
capacitados, que ajusten sus intervencio-
nes a las necesidades de cada individuo
en las diferentes etapas de su recupera-
cin.
Objetivos de la rehabilitacin del
paciente neurolgico en UCI.
Tratar las deficiencias secundarias a
la lesin neurolgica.
Prevenir la aparicin de complicacio-
nes secundarias a las lesiones neuro-
lgicas o neuroquirrgicas.
Crear un ambiente facilitador y esti-
mulante para la recuperacin del
individuo
Captulo 7
E. C. Wilches, M. E. Lpez, G.P. Arango
Dar informacin a la familia y/o
paciente sobre su nueva condicin de
salud y su participacin en el proceso
de rehabilitacin.
Fases del proceso de
rehabilitacin funcional en
UCI
Para la intervencin segura y efectiva
en la UCI se debe:
1. Valorar la situacin de salud del
paciente, su nivel de funcionalidad
y las deficiencias que presenta, al
igual que las limitaciones para la
realizacin de las actividades de la
vida diaria, teniendo en cuenta los
factores ambientales.
2. Establecer objetivos y metas reales
de tratamiento.
3. Implementar un plan de manejo
ajustado a las necesidades de cada
paciente.
4. Vigilar la evolucin del paciente.
5. Evaluar resultados y realizar los
ajustes pertinentes.
Intervencin del equipo de
rehabilitacin en el paciente
neurolgico y
neuroquirrgico en UCI
Valoracin del paciente neurolgico
en UCI
Los pasos en la evaluacin deben
incluir una revisin completa de la historia
clnica seguida por la evaluacin de las
funciones corporales, la capacidad para
realizar las actividades de la vida diaria
y los factores ambientales y personales
que pueden influir sobre el proceso de
rehabilitacin.
Los instrumentos de medicin y eva-
luacin citados a continuacin son recur-
sos esenciales para generar y estandari-
zar la informacin del estado de salud del
paciente neurolgico y se recomienda
su uso con el fin de precisar criterios de
intervencin y seguimiento (tabla 1).
Captulo 7
Rehabilitacin funcional del paciente neurolgico en la UCI
Tabla 1. Instrumentos de medicion y evaluacin recomendados para la valoracin del paciente
neurolgico en UCI.
Funcin
Nivel de conciencia
Nivel de sedacin
Valoracin cuantitativa de tono muscular
Riesgo de lceras por presin
Valoracin cognoscitiva
Valoracin funcional
Movilidad articular
Fuerza muscular
Funcin respiratoria
Rehabilitacin funcional del paciente
neurolgico en UCI
Prevencin y manejo de
complicaciones
Prevencin de lceras de presin. Las
escaras o lceras de presin son reas
de necrosis isqumica de la epidermis,
dermis, msculos y huesos, que resulta
de la hipoxia tisular por exposicin
prolongada a la presin o fuerzas de roce
sobre una misma zona corporal.
Los pacientes neurolgicos en UCI
tienen un alto riesgo de desarrollar
escaras por mltiples factores dentro de
los que se cuentan el reposo prolongado
en cama, la falta de movimiento activo,
los trastornos de sensibilidad, la prdida
del control de esfnteres y las alteraciones
en el nivel de conciencia, entre otros.
Tempranamente se deben implemen-
tar medidas para mantener la integridad
de la piel, y stas dependern de la
puntuacin obtenida en la Escala de
121
Instrumentos
Escala de Glasgow
Escala de Ramsay (Anexo 1)
Escala de Ashwort (Anexo 2)
Escala de Braden (Anexo 3)
Escala del Rancho de los Amigos. (Anexo 4)Mini- Men
tal Test (Anexo 5)
Medida de la Independencia Funcional (FIM) (Anexo 6)
Test AMA
Examen Muscular
Evaluacin muscular (El ms indicado porque evala
grupos musculares y no msculos especficos)
Pulso-oximetra
Capnografa Medidor de Flujo Pico
Espirmetro
Manovacumetro
Braden, que evala el riesgo que tiene
el paciente para desarrollar lceras de
presin.
La tabla 2 muestra las medidas pre-
ventivas segn la clasificacin de riesgo
que se han implementado en el Centro
Mdico Imbanaco de la ciudad de Cali.
Antes de que el paciente salga de UCI se
deben dar instrucciones a la familia para
continuar previniendo la aparicin de
escaras mientras contine el riesgo.
Manejo de la espasticidad y contrac-
turas. En el paciente neurolgico la
aparicin de contracturas puede limitar su
potencial de recuperacin. Las extremi-
dades particas con msculos espsticos
son las ms propensas a desarrollar
contracturas. A su vez el acortamiento
muscular se convierte en un estmulo
que puede desencadenar el aumento
del tono.
La prevencin de la espasticidad y las
contracturas es la clave para un manejo
efectivo. Las medidas que se adoptan
 Captulo 7
122
E. C. Wilches, M. E. Lpez, G.P. Arango

Tabla 2. Medidas preventivas segn la clasificacin de riesgo (Centro Medico Imbanaco, Cali).

Medidas Preventivas Riesgo alto Riesgo Riesgo bajo

< 12 puntos moderado > 15 puntos
13-14 puntos

Valoracin de la piel X X X

Cambios de posicin cada 2 horas X X

Lubricacin de la piel X X

Utilizacin de colchn antiescaras X

Protectores de talones y codos X X

Utilizacin de dispositivos de proteccin y soporte X X

Utilizacin de sbana de movimiento X X

Apsitos transparentes (Estado I y II) X X

Apsitos hidrocoloides (estado II, lceras superficiales) X

Alineacin postural X X

Mantener seca la piel (cambio de paal, preservativo o sonda) X X

Movilizacin del paciente (silla neurolgica, X X

silla bao arco balcnico, etc.)

Estimular la deambulacin X X

Medidas de seguridad (barandas elevadas) X X X

Evitar el deslizamiento (cabecera 30 y pies 20) X X

Control diario de ingesta, lquidos y peso X X X

para lograr este objetivo incluyen: Si el paciente presenta un dficit motor

Deteccin y tratamiento de las com-
plicaciones que pueden aumentar el
tono muscular, tales como escaras o
infecciones urinarias.
Mover las articulaciones en forma
lenta, a travs de los rangos comple-
tos a intervalos regulares.
Correcto posicionamiento mante-
niendo el cuello en la lnea media
(evitar influencia de actividad tnica),
el tronco bien alineado y las extremi-
dades en posiciones que se opongan
a los patrones usuales de espastici-
dad, al tiempo que se da soporte con
el uso de cuas, almohadas, rollos
o frulas al pie para mantenerlo en
neutro y a la mano para colocarla en
una posicin funcional.
bien establecido como en el caso de las
lesiones medulares, se recomienda el
uso de frulas para evitar el pie cado y
mantener la mano en posicin funcional;
pero si el dficit no es muy claro y puede
presentar modificaciones rpidamente,
se recomienda el uso de cuas, almoha-
das y rollos para mantener la posicin
neutral del pie y el correcto alineamiento
de la mano, como en el caso de la
hemipleja. En estos pacientes es mejor
evaluar la necesidad de la adaptacin
de frulas cuando el dficit motor est
ms establecido, para evitar gastos
innecesarios en aquellos pacientes
que recuperan pronto el control de los
movimientos y para formular una ayuda
adecuada a aquellos pacientes que si
Captulo 7
Rehabilitacin funcional del paciente neurolgico en la UCI
la van a requerir.
En caso de aumento excesivo del tono
flexor en la mano, se recomiendan las
frulas dorso palmares, que dan un mejor
soporte y eliminan la sobre-estimulacin
de los msculos flexores de mueca y
dedos.
Las frulas se deben retirar cada dos
horas para evaluar las condiciones de la
piel y movilizar los diferentes segmentos
corporales.
Lesiones de hombro y sndromes dolo-
rosos. El hombro es especialmente
vulnerable a lesionarse ya que la cpsula
articular depende de la integridad de los
msculos para su soporte.
En los casos de parlisis flcida la
fuerza de gravedad estira la cpsula
articular y puede luxar el hombro. El dolor
prolongado lleva al paciente a restringir
el movimiento de la extremidad superior
lo que puede desencadenar un hombro
congelado y en algunos casos (12% a
25%) Sndrome regional complejo Tipo
1.
La prevencin requiere la implementa-
cin de medidas tales como:
Soportar el hombro en una posicin
que mantenga una orientacin normal
escpulo - humeral en la cama.
En el decbito lateral sobre el lado
afectado protraer la escpula para
que el apoyo de peso no se haga
directamente sobre el hombro.
En el decbito lateral sobre el lado
sano se debe dar soporte al miembro
superior comprometido para evitar
fuerzas de traccin que luxen el
hombro.
Usar la sbana de movimiento para
trasladar el paciente en la cama,
evitando tracciones desde el miembro
superior.
Los ejercicios de amplitud de movili-
dad articular (AMA) no deben sobre-
pasar los 90 grados de flexin y
abduccin del hombro a menos que
haya buena rotacin de la escpula y
rotacin externa de la cabeza hume-
123
ral.
Los pacientes a quienes se les ensea
a cuidar sus rangos de movimiento
deben ser prevenidos para evitar
flexin excesiva de hombro.
Dar apoyo al miembro superior para
contrarrestar la accin de la gravedad
en posicin semisedente o sedente.
Manejo de la disfagia y prevencin de
broncoaspiracin. Las alteraciones de la
deglucin (disfagia) suelen manifestarse
en pacientes con enfermedades neuro-
lgicas, en los cuales existe el riesgo
de broncoaspiracin que puede generar
laringoespasmo, broncoespasmo y/o
neumona. Debido a esto los pacientes
con enfermedades neurolgicas en
etapa aguda, hospitalizados en cuidado
intermedio o intensivo, con compromiso
del estado de conciencia, requieren
vigilancia de la va area superior.
En la UCI, el fonoaudilogo es inter-
consultado para la evaluacin de pacien-
tes en las reas de lenguaje, habla,
voz y deglucin, pero es el abordaje
de pacientes con dificultades en la
deglucin, el que requiere manejo agudo,
urgente y definitivo sobre el mtodo de
alimentacin, tipo de dieta, posturas y
maniobras de facilitacin de la deglucin
que eliminen los riesgos de complicacio-
nes (por ejemplo: bronconeumona por
aspiracin) dentro de la Unidad y fuera
de ella. Tambin ser el responsable de
disear estratejias de acuerdo con el
futuro de alimentacin y de desempeo
del paciente, de acuerdo a sus dificulta-
des y secuelas.
La disfagia es la dificultad para deglu-
tir en alguna de las fases del proceso
(preoral, oral, farngea y/o esofgica)
y se manifiesta a travs de signos y
sntomas tales como tos, nusea, voz
congestiva antes, durante o despus
de la alimentacin, secreciones abun-
dantes, ausencia de tos (aspiraciones
silenciosas), regurgitacin nasal, prdida
de alimento por boca, aspiracin de
contenido alimenticio, sensacin de
 Captulo 7
124
E. C. Wilches, M. E. Lpez, G.P. Arango

cuerpo extrao farngeo, carraspeo, traqueostomizado sin soporte

babeo o sialorrea, tos con la alimenta-
cin, tos crnica, neumona, rechazo a
texturas o consistencias alimenticias, y
prdida de peso, entre otras.
Los ataques cerebro vasculares tanto
isqumicos como hemorrgicos, son la
causa ms comn de alteraciones de
la deglucin. Se estima que 47% de
estos pacientes lo padecen, situacin
que lleva frecuentemente a desnutricin
y complicaciones pulmonares.
Los pacientes neurolgicos en la UCI
en gran medida presentan dificultades
especficas en el control de sus propias
secreciones, por lo que se debe recurrir
en algunos casos a la traqueostoma,
la cual requiere de un abordaje fonoau-
diolgico especfico. La traqueostoma
altera funciones esenciales de la va area
superior tales como: calentar, filtrar y
humidificar el aire, tos y estornudos, olfato,
gusto y deglucin.
Recomendaciones para el manejo
alimenticio del paciente
ventilatorio
Posicionamiento adecuado para ali-
mentacin (sentado 90, cabeza
ligeramente hacia adelante).
Desinflar el globo o baln de la traque-
ostoma durante la alimentacin,
Identificar signos de broncoaspira-
cin.
Realizar la prueba de deglucin
con azul de metileno para detectar
presencia o no de broncoaspiracin.
El estudio videofluoroscpico de la
deglucion evala la anatoma y fisiologa
de las diferentes fases de la deglucin
(preoral, oral, farngea y esofgica) e
identifica las alteraciones en los patrones
del movimiento de las estructuras orofarn-
geas que controlan el bolo y que conllevan
una broncoaspiracin y/o deglucin inefi-
ciente (presencia de residuos). A su vez,
permite definir estrategias de manejo y
tratamiento para que el paciente disfgico
tenga una deglucin menos riesgosa y
ms eficiente. (figuras 1 y 2) (tabla 3).

Tabla 3. Manejo e intervencin en los trastornos de deglucin

Dficit Medicion Intervencin Evaluacin de

resultados

Disfagia (tos, ahogo, Evaluacin de Modificacin de Mejora en el

atragantamiento, simetra orofacial y conductas patrn tusgeno,
acmulo de endobucal alimenticias control de
alimento en boca, Evaluacin de (posturales, secreciones y
faringe,secreciones funcionalidad de sensoriales y deglucin
orales y/o farngeas, deglucin funcionales) Clarificacin del
v o z Evaluacin de Fortalecimiento de habla
congestiva, coordinacin de musculatura Producciones
secreciones rganos fono orofacial, voclicas audibles.
alimenticias por articulatorios y de endobocal Tolerancia a
traqueostoma, faringe. larngea, farngea, oclusin
neumonas a Evaluacin de extralarngea y respiratoria.
repeticin, reflujo reflejos(nuseoso, cinturn escapular.
gastroesofgico, palatar, deglucin, Estimulacin
sialorrea, odinofagia, tos) multisensorial,
emesis, coordinacin o Video fluoroscopia olfativa, gustativa,
debilidad orofacial, Azul de metileno propioceptiva,
sensibilidad oral auditiva y visual.
Captulo 7
125
Rehabilitacin funcional del paciente neurolgico en la UCI

incoordina-
cin de musculatura orofacial y/o
endobucal

Figura 1. Intervencin de fonoaudiologa en pacientes traqueostomizados con trastorno de deglucin.

Abreviaturas: SNG: Sonda naso-gstrica, SNY: Sonda naso-yeyunal, SOY: Sonda oro-yeyunal, SGY:
Sonda gastro-yeyunal, NPT: Nutricin parenteral.
 Captulo 7
126
E. C. Wilches, M. E. Lpez, G.P. Arango

incordinacin de musculatura orofacial

y/o endobucal

Figura 2. Intervencin de fonoaudiologa en el manejo de transtornos de deglucin en la unidad de

cuidados intensivos. Abreviaturas: SNG: Sonda naso-gstrica, SNY: Sonda naso-yeyunal, SOY: Sonda
oro-yeyunal, SGY: Sonda gastro-yeyunal, NPT: Nutricin parenteral.

Complicaciones respiratorias de la lesin neurolgica. Pacientes neuro-

Los pacientes que presentan patologa
aguda del sistema nervioso central
(SNC) pueden desarrollar diversas com-
plicaciones respiratorias, que van desde
alteraciones de la va area y de la
musculatura ventilatoria hasta problemas
intrnsecos del pulmn, como infeccio-
nes, embola pulmonar y sndrome de
dificultad respiratoria aguda.
La prevalencia de problemas respira-
torios en pacientes con patologa aguda
del sistema nervioso central dependen
del mecanismo del dao y de la gravedad
quirurgicos con dao cerebral severo
(Glasgow < 8) a menudo requieren
soporte ventilatorio mecnico prolon-
gado. Este grupo presenta mayor inciden-
cia de infeccin pulmonar y problemas
de la va area, requiriendo estancias
prolongadas en UCI. Aquellos sometidos
a ciruga electiva pueden requerir venti-
lacin mecnica, hasta lograr un nivel de
conciencia y respuesta que asegure un
adecuado manejo de va area, evitando
depresin respiratoria y la posibilidad de
retencin de CO2, la que a su vez pro-
Captulo 7
127
Rehabilitacin funcional del paciente neurolgico en la UCI

duce aumento importante en la presin relacionadas con los pacientes neuro-

intracraneana (PIC).
El objetivo primario de manejar a los
pacientes con lesin cerebral aguda en
la UCI es minimizar la lesin secundaria
manteniendo perfusin cerebral, oxige-
nacin y metabolismo aerobio. Lo anterior
explica la gran importancia que adquiere
aqu la relacin aporte / consumo de O2,
ya que mantenerla en lmites adecuados
se convierte en el objetivo del equipo
multidisciplinario en la UCI. Por ello
es importante mantener una va area
permeable para evitar la hipoxemia y la
acidosis. Las complicaciones respiratorias
lgicos y neuroquirrgicos en fase aguda
estn relacionados con el aumento de
las secreciones en las vas respiratorias,
disminucin de volmenes y capacidades
y alteraciones en el mecanismo mucociliar.
La retencin de secreciones promueve la
infeccin, atelectasias y alteraciones en
el intercambio gaseoso y en la mecnica
pulmonar.
El fisioterapeuta debe evaluar inte-
gralmente y cuantificar el estado neuro-
lgico del paciente para poder establecer
un programa de intervencin que le
permita identificar los signos de alerta,

Tabla 4. Evidencia de la fisioterapia respiratoria en Unidad de Cuidados Intensivos

Tcnica Comentario Evidencia

Drenaje postural Evidencia insuficiente que soporte
su uso
Percusin No hay evidencia convincente con
respecto a la tcnica
Vibracin No hay evidencia concluyente sobre
su eficacia ni sobre la frecuencia
ptima
Hiperinsuflacin manual Pocos estudios investigativos para
apoyar su uso rutinario y las
publicaciones son de
difcil interpretacin.
Necesidad de Debe realizarse en funcin de la Evidencia nivel III
aspiracin de evaluacin de la presencia
secreciones de secreciones y no debe usarse
rutinariamente.
Provoca alteraciones hemodinmicas. Evidencia nivel II
Hiperoxigenacin antes y despus Evidencia nivel V
de succin.
Instilacin de xilocaina intratraqueal
1.5mg/kg es ms efectiva que la
xilocaina endovenosa para
disminuir el reflejo tusgeno.
Incentivo Respiratorio Nivel de evidencia II
Posicionamiento Paciente con patologa unilateral , Nivel de evidencia II
el decbito lateral con el pulmn
afectado arriba mejora el
intercambio gaseoso
Posicin semisentada disminuye grado de recomendacin B

128
realizar las acciones oportunas para
solventar los problemas, incorporar
medidas preventivas, o tratar las compli-
caciones respiratorias para lograr la
mxima recuperacin funcional (figuras
3, 4 y 5) (tabla 4).
Las complicaciones respiratorias ms
frecuentes en pacientes neurolgics en
Figura 3. Manejo de atalectesias en pacientes con monitorizacin de PIC y soporte ventilatorio
Captulo 7
E. C. Wilches, M. E. Lpez, G.P. Arango
la UCI se describen a continuacin:
Atelectasia. Colapso de las unidades
perifricas, lo que produce disminucin
del volumen pulmonar. La literatura
reporta la atelectasia como una compli-
cacin respiratoria frecuente en pacientes
con alteraciones neurolgicas o neuroqui-
rurgicas, asocindolas con bajos volme-
Captulo 7
129
Rehabilitacin funcional del paciente neurolgico en la UCI

nes pulmonares, tos inadecuada y ac-
mulo de secreciones. Signos de atelec-
tasia: cambios localizados en la aus-
cultacin (disminucin del murmullo
vesicular y ruidos respiratorios bronquia-
les), matidez localizada a la percusin,
aumento del esfuerzo respiratorio, incre-
mento de presin pico, disminucin de la
distensibilidad, disminucin de la PaO2
y Saturacin de oxigeno(Sa02). Rayos
X: opacidad con desvo de estructuras
al mismo lado.

Figura 4. Manejo de atalectesias en pacientes neurolgicos sin soporte ventilatorio mecnico.


130
Gases: Compromiso de oxigenacin
y/o Hipoventilacin. Las medidas de
intervencin recomendadas para el
manejo de atelectasia se resume en la
(tabla 5).
Neumona. Se define como una reac-
Figura 5. Aspiracin de secreciones en pacientes con monitorizacin de presin intracraneana y
ventilacin mecnica.
Captulo 7
E. C. Wilches, M. E. Lpez, G.P. Arango
cin inflamatoria de origen infeccioso en
los bronquolos respiratorios, los alvolos
y el tejido intersticial.
Los pacientes neuroquirrgicos o neu-
rolgicos con dao cerebral severo segn
la escala de Glosgow para conciencia
Captulo 7
Rehabilitacin funcional del paciente neurolgico en la UCI
Tabla 5. Medidas de prevencin e intervencin en pacientes con atelectasias.
Prevencin
Paciente extubado
Posicionamiento en cama
(sedente o semifowler)
Identificar factores de riesgo:
Reposo prolongado en cama,
Tos inefectiva,
Enfermedades Neuromusculares
Deterioro de estado de conciencia
Enfermedades pulmonares previas.
Ventilacin mecnica prolongada
Enfermedades extrapulmonares
Contusin pulmonar
Incentivo respiratorio
Paciente en ventilacin mecanica
Posicionamiento
Humidificacin adecuada.
Utilizacin de suspiros.
Mnimo nivel de PEEP(5 cmH20)
(GCS < 8) para conciencia a menudo
requieren soporte ventilatorio ms pro-
longado. Este grupo presenta mayor
incidencia de infeccin pulmonar y
problemas de va area, requiriendo
estancias prolongadas en UCI. La infec-
cin pulmonar en los pacientes con una
patologa aguda del SNC es altamente
prevalente, especialmente en aquellos
con trauma grave y es causa importante
de morbilidad y mortalidad. La aspiracin
de contenido gstrico, retencin de
secreciones, manipulacin de la va
area y el uso de la ventilacin mecnica
son factores que aumentan la posibilidad
de infeccin pulmonar. La incidencia
de neumona asociada a ventilacin
mecnica (NAVM) vara desde 20%-75%,
con una incidencia de 1% adicional por
cada da de ventilacin mecnica. La
mortalidad global relacionada a la NAVM
oscila entre 30% y 70%.
La intubacin orotraqueal elimina los
mecanismos naturales de defensa del
tracto respiratorio y favorece al acmulo
131
Intervencin
Paciente extubado
Posicionamiento en cama
Sistema de oxgeno adecuado(humidificado)
Percusin (si hay presencia de secreciones
en vas areas medias y altas)
Re-expansin pulmonar.
Incentivo respiratorio
Presin positiva (CPAP :PEEP 5
cmh20- PSV 6 cmH20)
Tos asistida a bajos volmenes
(iniciada en la capacidad residual
funcional, si el paciente es colaborador)
Aerosolterapia.
Paciente en ventilacin mecanica
Posicionamiento en cama
Percusin (si hay presencia de
secreciones en vas areas medias y altas)
Hiperinsuflacin manual
Succin endotraqueal.
de secreciones en el espacio subgltico
que filtra permanentemente al rbol tra-
queobronquial ya que el manguito que
estabiliza el tubo orotraqueal no lo ocluye
completamente, adicionalmente la posicin
permanente en decbito dorsal favorece
la micro-aspiracin del contenido gstrico.
Son pocos los mecanismos que han
demostrado disminuir la incidencia de
infeccin pulmonar en el paciente sometido
a ventilacin mecnica, por lo tanto se hace
imprescindible maximizar los diferentes
aspectos preventivos (tabla 6).
Complicaciones respiratorias en
enfermedades neuromusculares
Los msculos respiratorios mantienen
la ventilacin pulmonar y su debilidad
acentuada conduce a insuficiencia res-
piratoria. Las causas pueden ser neurol-
gicas y miopticas. Cuando se evala la
musculatura respiratoria es importante
averiguar si existe patologa previa,
los msculos implicados, grado de com-
promiso, consecuencias clnicas y su
 Captulo 7
132
E. C. Wilches, M. E. Lpez, G.P. Arango

Tabla 6. Medidas preventivas para neumona asociada a ventilacin mecanica (Recomendaciones

de la CDC 2003)

Factor de riesgo Medidas de control Evidencia

Compromiso del nivel de Vigilancia del estado de conciencia. NS

conciencia Escala de Glasgow

Intubacin orotraqueal Mantener presin del manguito NS

entre 18-20 cmH20

Posicin semisentada-30-45 si la condicin IB

clnica lo permite.

Succin de secreciones IB
Evitar auto extubacin IB

Circuitos de ventiladores Cambiar circuitos entre 72 horas y 7 das IA

Condensado de tubuladuras Drenar el condensado y descartar. IB

Usar condensadores higroscpicos o NR

intercambiadores de calor-humedad

Nebulizadores en lnea Desinfectar entre tratamientos IB

Reemplazar entre pacientes IB

Esterilizar entre pacientes IA

Equipos de resucitacin, sensores Limpiar y desinfectar entre pacientes, IA

usar filtros para prevenir contaminacin

Catteres de aspiracin traqueal Tcnica asptica IA

Usar sonda de succin cerrada NR

Usar sonda estril para sistema abierto IB

Infeccin cruzada : Estimular lavado de manos IA

PERSONAL -PACIENTE Usar guantes y ropa adecuada cuando IA

sea necesario.

Categoras

Nivel de evidencia
IA Fuertemente recomendada y avalada por estudios
experimentales o epidemiolgicos

IB Fuertemente recomendada aunque no se hayan realizado

estudios cientficos

II Sugerida su implementacin en algunos hospitales

NR Prctica con insuficiente consenso sobre eficacia

NS No especificada su categora por el CDC

Captulo 7
Rehabilitacin funcional del paciente neurolgico en la UCI
evolucin en el tiempo.
En diversas enfermedades neuromus-
culares ocurre alteracin en la fuerza
contrctil de los msculos respiratorios
y puede clasificarse en debilidad, fatiga
y parlisis muscular. La fatiga muscular
respiratoria es definida como la prdida
de capacidad de dichos msculos de
desarrollar fuerza y/o velocidad en
respuesta a la imposicin de una carga.
Esta situacin sera reversible con el
reposo, siendo diferente de la debilidad
muscular que es aquella situacin que
conlleva a un deterioro funcional del
msculo no reversible con el reposo y
que si evoluciona y progresa conduce
asimismo a la fatiga.
La condicin de restriccin pulmonar
es un problema comn debido al debili-
tamiento del diafragma, de las paredes
de la caja torcica, y de los msculos
abdominales. En las enfermedades
neuromusculares, como la esclerosis
lateral amiotrfica, la lesin medular
o la distrofia muscular de Duchenne,
los pacientes tienen disminuidos los
volmenes pulmonares, la capacidad
pulmonar total, la disminucin de la
capacidad vital, aumento de la frecuencia
respiratoria y del trabajo elstico de
la respiracin, con disminucin de la
Pimax, Pemax y de los flujos espiratorios,
hipercapnia e hipoxemia, lo que dificulta
la eliminacin de secreciones, produce
infeccin respiratoria y es la principal
causa de morbi-mortalidad en estos
pacientes.
Las complicaciones respiratorias ms
frecuentes en las enfermedades Neuro-
musculares en la UCI, son la insuficiencia
respiratoria hipercpnica, hipoxemia,
neumona, obstruccin de la va area
superior y atelectasia.
El inadecuado patrn tusgeno por
alteracin en la Pimax y Pemax, con
retencin de secreciones, aumenta la
tendencia a neumona y atelectasias,
convirtindose en un problema impor-
tante en las enfermedades neuromuscu-
133
lares.
El uso del in-exuflator (tos asistida)
est considerado como la tcnica de
primera eleccin, pero son equipos
costosos y poco difundidos en nuestro
medio.
Los pacientes que presentan uso de
msculos accesorios, patrn respiratorio
paradjico, deterioro del estado de con-
ciencia, reflejo de tos ausente requieren
intubacin orotraqueal.
Recomendaciones. Vigilar estado de
conciencia. Vigilar signos de dificultad
respiratoria. Posicin semisentado. Moni-
torizacin continua de pulso-oximetra.
Medir y registrar flujos espiratorios con el
peak flow desde el ingreso a UCI una
vez por turno. Medir y registrar la fuerza
muscular inspiratoria y espiratoria con
el manovacumetro y realizar el entrena-
miento con el umbral de 30% de la Pimax
dos veces al da. (SI no se cuenta con
el manovacumetro, vigilar e identificar
signos de fatiga muscular respiratoria).
Asegurar oxigenacin: Pa02 mayor de
60mmHg con sistema de oxigeno ade-
cuado.
En la tabla 7 se resume en manejo de
fisioterapia en el paciente con enferme-
dades neuromusculares en la UCI.
Intervenciones terapeticas
Correcto posicionamiento y
movilizacin temprana
La intervencin teraputica en UCI en
el paciente neurolgico debe partir de
un correcto posicionamiento en cama
con el fin de proveer soporte y confort,
normalizar tono, prevenir el acortamiento
de tejidos blandos y la trombosis venosa
profunda, promover la simetra, proveer
una entrada sensorial adecuada, prevenir
lesiones de la piel, reducir el riesgo
de broncoaspiracin, reducir el trabajo
respiratorio y facilitar el drenaje de las
secreciones bronquiales, entre otros.
La superficie sobre la cual se acuesta
al paciente debe estar libre de arrugas, y
se debe incluir el uso de una sbana de
 Captulo 7
134
E. C. Wilches, M. E. Lpez, G.P. Arango

Tabla 7. Intervencin y manejo de fisioterapia respiratoria en el paciente con enfermedades

neuromusculares y complicaciones respiratorias

Dficit Medicin Intervencin Evaluacin de resulta-

dos

Patrn respiratorio Inspeccin y Posicin semisentado a Mejora de patrn

inadecuado (disnea, medicin de la 45 respiratorio
asincrona frecuencia
toracoabdominal, patrn respiratoria
respiratorio rpido
superficial, retracciones
supraesternales o
intercostales)

Patrn tusgeno Peak flow Tos asistida Mejora de patrn

inefectivo moviliza y tusgeno
expectora secreciones. Succin nasotraqueal. Aumento de los flujos
Patrn tusgeno espiratorios
inefectivo, con dificultad
para movilizar y
expectorar

Disminucin de Espirmetro Tcnicas de Mejora en la expansin

volmenes y Medicin de la expan- reexpansin torcica y patrn
capacidades sin torcica. pulmonar: respiratorio
Incentivo, presin
positiva al final de la
espiracin
Ventilacin no invasiva.
Presencia de ruidos Auscultacin Ausencia o disminucin
sobreagregados en Posicionamiento. de ruidos sobre
vas respiratorias altas Percusin agregados
y medias. Tos asistida
Succin.
Debilidad de msculos Manovacumetro. Aumento de la Pimax
respiratorios. Valoracin clnica. Entrenamiento
muscular respiratorio
(Threshold)
Oxigenacin Oximetra de pulso Aumento de la Pa02
inadecuada(disminucin Gases arteriales Sistema de oxgeno y/o Sp02 y mejora cl-
de la presin arterial adecuado. nica.
de oxgeno,taquipnea,
disnea, cianosis
central, confusin,
taquicardia, bradicardia,
retracciones
intercostales, Pa02
menor de 60 mmHg o
SaO2 menor de 90%)

movimiento que de soporte al tronco, los a la simetra en el alineamiento y a

miembros superiores y la pelvis durante dar soporte suficiente a las extremidades
los cambios de posicin, que deben comprometidas para evitar lesiones (hombro
realizarse cada dos horas. doloroso) o acortamiento de tejidos blandos
Se debe prestar especial atencin (pie cado), por la accin de la gravedad. Se
Captulo 7
Rehabilitacin funcional del paciente neurolgico en la UCI
recomienda iniciar la movilizacin alrededor
de las 24 a 48 horas del ingreso del paciente
a UCI, tan pronto como las condiciones
hemodinmicas y neurolgicas lo permitan.
Los cambios frecuentes de posicin
en cama y los ejercicios pasivos, activos
asistidos y activos de las extremidades
son parte del cuidado desde la fase de
admisin.
Las actividades de autocuidado como
comer, deben iniciarse tan pronto como
sea posible ya que ayudan al paciente en
su recuperacin motora, la interaccin
con el medio y el mejoramiento de su
estado emocional.
Manejo del dficit sensorio-motor y
la prdida del movimiento
Los dficit sensorio-motores son
comunes despus de las lesiones
neurolgicas.
Los problemas de movimiento en
los pacientes pueden variar mucho
dependiendo del nivel de la lesin, la
severidad del compromiso, las condicio-
nes generales del paciente, la edad, las
complicaciones que se pueden presentar
como escaras o infecciones entre otros.
En las lesiones medulares depen-
diendo del nivel y la severidad del com-
promiso se puede encontrar en la fase
aguda parlisis flcida de las extremida-
des con dficit sensorial.
En las lesiones centrales se puede
encontrar prdida del control voluntario
de los movimientos, sinergias anormales
de movimiento, alteracin en la secuencia
de las contracciones musculares, dao
en la regulacin del control de la fuerza,
retardo en la respuesta, tono muscular
anormal, disminucin en los rangos
de movimiento, alteraciones en el ali-
neamiento biomecnico y trastornos
sensoriales.
El primer desafo que enfrenta el
fisioterapeuta es determinar cules son
los factores que contribuyen al dficit del
movimiento y la funcin. La evaluacin
empieza por observar los intentos del
135
paciente para realizar una tarea funcional.
Deficiencias aparentes son evaluadas
luego usando medidas estandarizadas
de dficit en movimiento, postura y rendi-
miento fsico. Un completo conocimiento
de las causas de la disminucin en el ren-
dimiento motor es necesario para selec-
cionar el plan de tratamiento adecuado a
las necesidades de cada paciente.
Existen mltiples enfoques para abor-
dar el manejo de los problemas sensorio-
motores dentro de los que se encuentran
la terapia fsica tradicional (ejercicios
pasivos, activos-asistidos y activos),
el enfoque compensador (promover
el sobreuso de las partes no compro-
metidas para compensar la prdida
funcional), las tcnicas de facilitacin
(estimular la activacin de los segmentos
comprometidos) y los modelos basados
en las nuevas teoras de control motor (el
movimiento emerge de la interaccin del
individuo con el entorno y la tarea).
En UCI, por las condiciones generales
del paciente, la intervencin de fisio-
terapia se ve limitada en fase aguda en
muchas ocasiones a la realizacin de
terapia fsica tradicional de movimientos
pasivos de las extremidades con el fin
de mantener completos los arcos de
movilidad articular; pero si el estado
de salud y el nivel de conciencia del
paciente lo permiten, es importante
iniciar tempranamente la realizacin de
actividades significativas y funcionales
que involucren el uso de las extremida-
des comprometidas, como cambios de
posicin, actividades de alimentacin
e higiene iniciados o asistidos por el
paciente.
Manejo de los dficit cognoscitivos,
perceptales, emocionales y del
lenguaje
Evaluar el estado mental de los pacien-
tes con dao neurolgico que se encuen-
tran en UCI resulta ser una tarea difcil,
debido al compromiso tan importante
de conciencia que presentan y al uso

136
frecuente de sedantes y relajantes,
sin embargo, se sabe que se pueden
presentar dficit cognoscitivos que inclu-
yen dificultades en el lenguaje y la comu-
nicacin, problemas en el procesamiento
de informacin, memoria, atencin y
dficit perceptales. Tambin pueden
presentar cambios de personalidad. El
papel del Neuropsiclogo debe estar
orientado a la valoracin mnima de
la funcin mental en los momentos de
alertamiento, buscando identificar cules
son las funciones cerebrales alteradas
con el fin de orientar la estimulacin
que se le debe hacer. La Escala de
Evaluacin del Estado Mental (MMSE)
permite hacer un rastreo rpido de las
funciones.
La orientacin es una de las funciones
ms comprometidas, por tanto es impor-
tante decirle al paciente quin es, dnde
est, qu est ocurriendo, mantener la
luz durante el da y apagarla en la noche,
para ayudar a regular los ciclos de vigilia-
sueo, dejarle msica mientras est slo
que le ayude a relajarse y a mantenerse
vinculado a una actividad sensorial, hacer
masajes en el cuerpo que le estimulen la
percepcin tctil. Buscar con la familia un
canal de comunicacin que les permita
mantener el contacto con el paciente, bien
sea con la mirada o las manos.
Una vez se supere la fase aguda, se
debe hacer un estudio neuropsicolgico.y
fonoaudiolgico.
Soporte y educacin al paciente y/o
su familia
Despus de una lesin neurolgica, la
familia y el paciente tienen que afrontar
las deficiencias resultantes y los efectos
permanentes que stas pueden tener en
sus vidas. Desde la UCI se debe brindar
soporte a la familia y al paciente para
lograr que comprendan las consecuen-
cias de la lesin, de los objetivos y los
mtodos de tratamiento.
Las reuniones con el equipo interdis-
Captulo 7
E. C. Wilches, M. E. Lpez, G.P. Arango
ciplinario y la familia para aclarar dudas
respecto a todos los aspectos del cuidado
y el pronstico del paciente pueden
ayudar a mejorar la comunicacin entre
ambos. La cooperacin total de la familia
es necesaria para lograr ese cuidado
holstico que se busca. Cuando se iden-
tifican de manera temprana los miembros
de la familia que pueden apoyar los
esfuerzos del equipo en proporcionar
una atencin integral, estos familiares
pueden recibir responsabilidades espe-
cficas durante las horas de visita como
posicionamiento, alimentacin, masaje.
Lecturas recomendadas
Cifu DX, Kreutzer JS, Kolakowsky-Hayner SA,
Marwitz JH, Engander J. The relationship between
therapy intensity and rehabilitative outcomes after
traumatic brain injury: a multicenter analysis. Arch Phys
Med Rehabil 2003 Oct; 84(10):1441.
Cope DN, Hall K. Head injury rehabilitation: Benefit
of early intervention. Arch Phys Med Rehabil 1982;
63(9): 433-7.
Cowen TD, Meythaler JM, DeVivo MJ, et al. Influence
of early variables in traumatic brain injury on functional
independence measure scores and rehabilitation
length of stay and charges. Arch Phys Med Rehabil
1995;76(9):797-803.
Gamberoni C, Colombo G, Aspesi M, Mascheroni
C, Severgnini P, Minora G, Pelosi P, Chiaranda M.
Respiratory mechanics in brain injured patients. Minerva
Anestesiol. 2002 -68(4):291-6.
Groher EM. Dysphagia Diagnosis and Manegement.
Third Edition, 1997
Hess DR. The evidence for secretion clearance
techniques. Cardiopulmonary Physical Therapy Journal
Dec 2002. 13 : 4:7
Huynh T, Messer Marcia RN, Sing Ronald F DO,
Miles William, Jacobs David G, Thomason Michael
H. Positive End-Expiratory Pressure Alters Intracranial
and Cerebral Perfusion Pressure in Severe Traumatic
Brain Injury. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical
Care 2002 53(3):488-493.
Mergoni M, Saccani A, Salvadori A, Grattagliano
C, Pagliari S, Bortone L. Pneumonia in severe head
injury. A prospective study. Minerva Anestesiol 1993;
59: 187-192.
Pereira OG, Rodrguez RL. Guia para el manejo
de Utilizacin de las tcnicas de Fisioterapia
Respiratoria basada en evidencia.Ediciones de Medicina
critica.2003.
Rehabilitation for Traumatic Brain Injury (1999).0
Agency for Health Care Policy and Research
(AHCPR), Department of Health and Human Services.
www.ahcpr.gov/clinic/tp/tbitp.htm
Captulo 7
137
Rehabilitacin funcional del paciente neurolgico en la UCI

Anexo 1. Escala de Ramsay. (Tomado y traducido Anexo 2. Escala de Ashworth. (De Bohannon y
de: Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR. BMJ Smith. Phys Ther 1989; 67:206).
1974; 2(920) 656-659)

0 Tono normal. No incremento del tono

Nivel 1 Despierto: ansioso y agitado, o muscular.
inquieto, o ambos
1 Ligero incremento del tono, detectable
Nivel 2 Despierto: colaborador, orientado al final del recorrido articular.
y tranquilo
1+ Ligero incremento del tono, detectable
Nivel 3 Despierto: responde a rdenes en menos de la mitad del recorrido
verbales articular
Nivel 4 Dormido: responde con rapidez a 2 Notable aumento del tono, detectable
estmulos auditivos fuertes en casi todo el recorrido articular.
Nivel 5 Dormido: respuesta tarda o lenta 3 Considerable aumento del tono, la
a estmulos auditivos fuertes movilizacin pasiva es difcil.
Nivel 6 No responde a estmulos auditivos 4 Extremidades rgidas, en flexin o
fuertes extensin.

Anexo 3. Escala de Braden para predecir el riesgo de lceras por presin.

Alto riesgo total < 12
Riesgo Moderado: Puntuacin total 13-14 puntos
Riesgo bajo: Puntuacin total 15-16, si es < 75 aos o de 15-18 si es > 75 aos

1 2 3

PERCEPCION Completamente limitado: Muy limitado: Escasamente limitado:

SENSORIAL No responde (no se queja, Responde solamente a Responde a rdenes
Habilidad para no rechaza, no agarra)a estmulos dolorosos. No verbales pero no puede
responder estmulos dolorosos, comunica incomodidad siempre comunicar su
significativamente a debido a la disminucin en excepto con quejidos o incomodidad o necesita ser
la presin los niveles de conciencia inquietud o tiene un dao volteado o tiene algn dao
relacionada con o sedacin o habilidad sensorial que limita la sensorial que limita la
incomodidad limitada para sentir dolor habilidad de sentir dolor o habilidad para sentir dolor
sobre la mayora de la incomodidad sobre la mitad o incomodidad en 1 o 2
superficie corporal. del cuerpo extremidades.

HUMEDAD Constantemente Muy hmeda: Ocasionalmente hmeda:

Grado en la cual la hmeda: Requiere un cambio de
piel est expuesta a La piel del paciente se ropa extra
humedad mantiene hmeda casi aproximadamente una vez
constantemente por al da
transpiracin, orina etc.

ACTIVIDAD Acostado: Sentado: Camina ocasionalmente:

Grado de actividad Confinado a la cama Habilidad para caminar Durante el da pero por muy
fsica severamente limitada o no cortas distancias, con o sin
existente. No puede asistencia. Pasa la mayor
soportar por s mismo su parte del tiempo del turno
peso y/o necesita ayuda en la silla o en la cama
para pasar a la silla de
ruedas

Contina pgina siguiente

 Captulo 7
138
E. C. Wilches, M. E. Lpez, G.P. Arango

Anexo 3. (Continuacin) Escala de Braden para predecir el riesgo de lceras por presin.
Alto riesgo total < 12 Riesgo Moderado: Puntuacin total 13-14 puntos
Riesgo bajo: Puntuacin total 15-16, si es < 75 aos o de 15-18 si es > 75 aos

1 2 3
MOVILIDAD Completamente Inmvil: Muy limitado: Ligeramente limitado:
Habilidad para No puede hacer el menor Ocasionalmente realiza Realiza frecuentemente
cambiar y controlar cambio en la posicin de cambios en la posicin de aunque ligeramente
las posiciones del su cuerpo o extremidades su cuerpo o extremidades limitados cambios en la
cuerpo sin asistencia. pero es incapaz de realizar posicin de su cuerpo y
cambios frecuentes o extremidades con
significativos independencia.
independientemente.

NUTRICION Muy pobre: Muy limitado: Adecuada:

Consumo modelo de Nunca come la comida
comida completa y generalmente
come slo la mitad de la
comida ofrecida. Rara vez
come ms de 1/3 parte de
la comida ofrecida. Come
2 o menos porciones de
proteinas (carne, lcteos)
por da. Toma pocos
lquidos. No toma
suplementos alimenticios o
tiene nada va oral o
lquidos intravenosos por
ms de cinco (5) das.
Raramente come una
comida completa y
generalmente come slo
la mitad de la comida
ofrecida. Solamente come
tres porciones de protenas
al da. Ocasionalmente
toma suplemento
alimenticio o recibe menor
cantidad a la ptima de
dieta lquida o alimentacin
enteral
Come ms de la mitad
de las comidas. Come un
total de cuatro porciones
de proteinas cada da.
Ocasionalmente refuerza
su alimentacin pero
siempre toma los
suplementos ofrecidos o
tiene rgimen de
alimentacin enteral o
parenteral para cubrir todas
sus necesidades
nutricionales

FRICCIN Y Problema: Problema potencial: Excelente:

DESCAMACIN Requiere moderada a Movimientos disminuidos, No hay problema aparente:
mxima asistencia en el requiere mnima asistencia. Los movimientos en la
movimiento. Es imposible Durante el movimiento la cama y la silla son
que no resbale en las piel probablemente resbala independientes. Tienen
sbanas al levantarlo. en alguna extensin sobre suficiente fuerza muscular
Frecuentemente se desliza la sbana, la silla u otros para levantarse
hacia abajo en la cama o aditamentos. completamente en los
en la silla. movimientos. Mantiene
buena posicin en la cama
o en la silla todo el tiempo.

Anexo 4. Escala cogniscitiva rancho de los amigos. (Institut Guttmann Hospital de Rehabilitacin
Neurolgica Badalona Julio 2003).

NIVEL I (ERLA I-II-III): En este nivel no existe

respuesta o la respuesta es mnima.
NIVEL II (ERLA IV): En este nivel el paciente est
confuso-agitado.El paciente est en alerta pero
existe severo compromiso de la orientacin y de
la atencin.
NIVEL III(ERLA V-VI): En este nivel la respuesta
del paciente todava es confusa, ya sea inapropiada
o apropiada.
NIVEL IV :( ERLA VII-VIII): La respuesta del paciente
es orientada .
Niveles de funcionamiento cognoscitivo de la
escala rancho de los amigos
I. Ninguna reaccin al estmulo.
II. Reaccin generalizada al estmulo
III. Reaccin localizada al estmulo.
IV. Comportamiento agitado y confuso.
V. Comportamiento confuso e inapropiado
pero no agitado.
VI. Comportamiento apropiado pero confuso.
VII. Comportamiento apropiado automtico.
Captulo 7
139
Rehabilitacin funcional del paciente neurolgico en la UCI

Anexo 5. Mini mental prueba de (Folstein y Cols).

Evaluacin de la orientacin: Le dar un punto por cada una de las preguntas

Puntaje
adecuadamente respondidas (mximo 8 puntos)
Diga el ao en el que estamos
Diga el mes en el que estamos
Diga el da del mes en el que estamos
Diga en cul da de la semana estamos
Diga qu horas son (no debe mirar el reloj y el margen de error son 30 minutos)
Diga en qu ao estamos
Diga el pas en el que estamos
Diga la ciudad en la que estamos
Diga el departamento / estado en el que estamos
Diga en qu sitio (de la casa o apartamento) estamos
Diga el piso en el que estamos

Evaluacin de la Atencin y el Clculo De un punto por cada una de las cinco

Puntaje
respuestas acertadas (mximo 5 puntos)
Usted le explicar que l (o ella) debe comenzar a restar de 7 en 7, en forma
sucesiva, por cinco veces, comenzando desde 100 (93, 86, 79, 72, 65). Otra forma
es pedirle que diga los meses del ao en sentido inverso, comenzando desde
diciembre (noviembre, octubre, septiembre, agosto, julio). Debe realizar uno u otro

Evaluacin de la Memoria Le dar un punto por cada una de las palabras repetidas
Puntaje
adecuadamente (mximo 3 puntos)
Usted le explicar que l (o ella) debe repetir las palabras que se le nombrarn:
casa, mesa, rbol.

Evaluacin del lenguaje Le dar un punto por cada una de las respuestas
Puntaje
adecuadas (mximo 8 puntos)
Mustrele un reloj y dgale que le de el nombre de ste
Mustrele un lpiz y dgale que le de el nombre de ste
Dgale que repita la siguiente frase: en el trigal haba 5 perros
Dgale una sola vez: tome una hoja con la mano derecha, dblela por el centro
y colquela en el suelo. Esta orden tiene tres partes (tomar la hoja con la mano
derecha, doblarla por el centro y colocarla en el suelo), debe darle un punto por cada
parte ejecutada adecuadamente.
Dgale que ejecute la orden que usted ha escrito en un papel, en letras grandes y
legibles: cierre los ojos
Dgale que ejecute la orden que usted ha escrito en un papel, en letras grandes y
legibles: escriba una frase

Evaluacin de la Evocacin Le dar un punto por cada una de las palabras

Puntaje
repetidas adecuadamente
De las palabras que usted le nombr (casa, mesa rbol), dgale que le nombre
aquellas que l o ella recuerde. Es claro que usted no debe volverlas a mencionar

Evaluacin de la habilidad Le dar un punto si ejecuta adecuadamente la orden

Puntaje

Usted le dir que copie el diseo que se adjunta. Nota: todos los ngulos tienen que
estar presentes y debe hacer la interseccin.

PUNTUACION TOTAL (mximo 30 puntos)

 Captulo 7
140
E. C. Wilches, M. E. Lpez, G.P. Arango

Anexo 6. Escala FIM (Functional Independence Measure) (Research Foundation, State University
of New York at Buffalo)

Se tendrn en cuenta los siguientes niveles FIM

SIN AYUDA CON AYUDA

7. Completa independencia Dependencia moderada
6. Independencia moderada 5. Supervisin
(ayuda) 4. Mnima asistencia (la persona realiza 75%)
3. Moderada asistencia (la persona realiza 50%)

Completa dependencia
2. Asistencia mxima (la persona realiza 25%)
1. Total asistencia (la persona no realiza nada)

CATEGORIAS FUNCIONALES

ACTIVIDAD 1 2 3 4 5 6 7
CUIDADO PERSONAL
A. Alimentacin
B. Higiene bucal
C. Aseo del cuerpo (ducha)
D. Vestido del tronco superior
E. Vestido del tronco inferior
F. Manejo del bao
CONTROL DE ESFNTERES
G. Manejo de vejiga
H. Manejo de intestino
TRANSFERENCIAS
I. Transferencias en cama *
Rolido Supino Decbito lateral
Rolido Supino Prono
Rolido Prono Supino
Rolido Prono Decbito lateral
Asume supino sobre antebrazos
Asume prono sobre antebrazos
Arrastre prono en antebrazos
Transicin supino sedente
Sedente
Cuadrpedo
I. Transferencias Silla de ruedas *
Silla de ruedas Silla comn
Silla de ruedas cama
Silla de ruedas suelo
Silla de ruedas carro
J. Transferencias al bao
K. Transferencias a la ducha
Contina pgina siguiente
Captulo 7
141
Rehabilitacin funcional del paciente neurolgico en la UCI

Anexo 6. (Continuacin) Escala FIM (Functional Independence Measure) (Research Foundation,

State University of New York at Buffalo)

Se tendrn en cuenta los siguientes niveles FIM

SIN AYUDA
7. Completa independencia CON AYUDA
6. Independencia moderada Dependencia moderada
(ayuda) 5. Supervisin
4. Mnima asistencia (la persona realiza 75%)
3. Moderada asistencia (la persona realiza 50%)

Completa dependencia
2. Asistencia mxima (la persona realiza 25%)
1. Total asistencia (la persona no realiza nada)

CATEGORIAS FUNCIONALES

LOCOMOCIN
L. Aparatos Largos *
Habilidad para colocrselos y quitrselos
Transicin sedente bpedo con caminador
De pie sin apoyo de MMSS por 30 segundos
Deambular con caminador 150 m sin ayuda
Caer de forma segura
Transferencia suelo silla comn
Transferencia suelo bpedo
L. Silla de ruedas *
Propulsin en superficies lisas, csped
Paso de obstculos (acera)
Ascenso y descenso de rampas
Propulsin de 800 mt en 6 minutos
M. Escaleras *
Subir y bajar 12 escalones
COMUNICACIN
N. Comprensin
O. Expresin
COGNICION SOCIAL
P. Interaccin social
Q. Resolucin de problemas
R. Memoria

(*) Modificaciones realizadas con base en la gua desarrollada por Schwab Rehabilitation Hospital.