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FECHA_____________/
I.- DATOS DE IDENTIFICACIN:
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Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Fecha de Nacimiento:___________________________Lugar________________________
Edad:____________________________aos________________________________meses
Establecimiento: ___________________________________________________________
Curso:_______________________________ Jornada:______________________________
Motivo de asistencia:________________________________________________________
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Cules?_____________________________________________________________
CAIDAS_____________
OTRAS ENFERMEDADES_________________________
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Ingesta de:
ALCOHOL___________ IRRADIACIONES______
TABACO____________ DROGAS______________
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Otros aportes que se consideren relevantes_______________________________________
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NEUROLGICA______________________ PSIQUITRICA___________________
OFTALMOLGICA___________________ OTORRINONARINGOLO__________
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Ha padecido:
PESTE CRISTAL________ RUBOLA_____________ PAROTIDITIS_________
TRAUMATISMOS
MENINGITIS__________ ENCEFALITIS_________
CRANERALES__________
ALERGIAS______________ HEPATITIS____________ INTOXICACIONES____
OTRAS ENFERMEDADES:________________________________________________
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Operaciones:_______________________________________________________________
Hospitalizaciones:__________________________________________________________
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Cmo han sido sus relaciones en los aos anteriores (compaeros, profesores, otros)?
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Considera que va gusto a la escuela? Por qu?
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Qu cosa o situaciones le molesta ya sea en el colegio o en hogar?
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Cmo da a conocer sus molestias, enojo o disgustos?
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Lo considera demasiado inquieto, difcil de controlar, o hiperactivo?
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Aparentemente tolera la frustracin
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Usted sabe si su hijo/a estudia, cuanto tiempo le dedica a las tareas sabe, de qu forma lo
hace. ____________________________________________________________________
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Usted sabe los contenidos que est pasando su hijo/a
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Usted solicita en algn momento que su hijo/a le relate que hace durante su jornada escolar,
ya sea con quien se junta, si pone atencin en clases, que asignatura le agradan ms.
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Genera instancia de poder saber cules son las expectativas que tiene su hijo/a con respecto
a su futuro.
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Aporte relevante en relacin al contexto escolar.
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Expectativas hacia l/la joven (deseos, temores, acerca del futuro del alumno y la familia)
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Nombre y firma del entrevistado (a) Nombre y firma del entrevistador (a)