RADIOTERAPIA EM

Cir. De Cabea e Pescoo

Sesso Clnica da Cir. De Cabea e Pescoo
Igor Moreira Veras
 Princpios de Radioterapia

Objetivo de Tratamento

Promover perda da capacidade

funcional ou reprodutiva da clula

Promover morte celular em clone tumoral com a

mnima morbidade em clula sadia
 Princpios de Radioterapia
Mecanismos de Leso Celular

Leso direta

Leso indireta (radicais livres)

 Racional da Radioterapia
O cncer de cabea e pescoo uma doena loco-
regional.
A incidncia de doena a distncia pequena mesmo
em tumores avanados.
A radioterapia tm papel fundamental no tratamento
loco-regional dos tumores de cabea e pescoo.
 Objetivos do Tratamento

Cura do Cncer
Preservao da Funo
Preservao da Anatomia
Minimizar as Seqelas do Tratamento.

EMAMI B. Oral Cavity . In: PEREZ, C.A. Principles & Practice of Radiation Oncology, 4 edio, Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins.2004, cap. 37, p. 997-1021
 Escolha do Tratamento

Relacionados ao tumor
Tamanho, local, proximidade ao osso, linfonodos, etc.
Relacionados ao paciente
Idade, estado geral, aceitao das seqelas, etc.
Relacionadas ao mdico
Experincia da equipe, disponibilidade equipamento
Equipe de reabilitao

EMAMI B. Oral Cavity . In: PEREZ, C.A. Principles & Practice of Radiation Oncology, 4 edio,
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.2004, cap. 37, p. 997-1021
 Ara de atuao
Adjuvante
Neoadjuvante
Exclusiva
Combinada com Qt(protocolo de preserv. de
rgos)
Paliativa
 Modalidade de Radioterapia
Teleterapia
Convencional
Conformacional
IMRT
Braquiterapia
Aparelhos-Cobalto
Aparelhos-AL
Radioterapia convencional
Radioterapia Conformacional
Radioterapia conformacional
Radioterapia conformacional
Radioterapia conformacional
Radioterapia conformacional
 Principais Tumores

Pele
Cavidade Oral e Lbio
Nasofaringe
Laringe
Hipofaringe
Cavidade Nasal e Seios da Face.
Ouvido.
Radioterapia X Cirurgia-Pele
 Radioterapia X Cirurgia-Pele

Radioterapia
Controle local semelhante ao da cirurgia.
Indicada em leses extensas e profundas.
Tto de aras de difcil obteno de margens com
cosmese aceitvel
Pctes com risco cirrgico elevado
 Radioterapia X Cirurgia-Pele

Radioterapia( desvantagens)
Tempo deTto prolongado.
Dificuldade de avaliao das margens.
Dificuldade de posterior resgate cirrgico.
Toxicidade Tardia
Potencial carcinognico
 Qdo a cirurgia melhor?-Pele

Leses menores que 3cm.

Ara de irradiao previa.
Sndrome de Gorlin
Pctes Jovens.
Aras com exposio ssea ou de cartilagem.
Pctes portadores de dermatite crnica ou doena do colgeno.
 Qdo a radioterapia melhor?-Pele

Leses extensas e profundas.

Aras de fuso embrionria
Pacientes idosos e de alto risco cirrgico.
Portadores de mltiplas leses.
 Radioterapia Adjuvante

Indicaes
Recidivas
Margens comprometidas

- CEC (indicao formal)

- CBC ( indicao relativa)
Invaso perineural

Linfonodos comprometidos
Ortovoltagem
Ortovoltagem
Ortovoltagem
Ortovoltagem
Tumores de lbio e cavidade oral

Cirurgia
Leses avanadas grandes cirurgias
Hemiglossectomia ou glossectomia total
Pelvectomia

Importncia
das tcnicas de reconstruo
Sempre usar reconstruo

Leses muito avanadas

Pode-se pensar em RXT pr-operatria
EMAMI B. Oral Cavity . In: PEREZ, C.A. Principles & Practice of Radiation Oncology, 4 edio, Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins.2004, cap. 37, p. 997-1021.
Adapted from Schantz, Harrison, Forastiere. Cancer of the Head and Neck. In: Cancer: Principles and
Practice of Oncology, 6th edition. Ed. Devita, Hellman, Rosenberg. 2001.
 Tumores de lbio e cavidade oral

Radioterapia
Radioterapia adjuvante

Leses avanadas
Margens exguas ou positivas

Invaso perineural

Complementao aps ampliao cirrgica

com margens -

EMAMI B. Oral Cavity . In: PEREZ, C.A. Principles & Practice of Radiation Oncology, 4 edio, Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins.2004, cap. 37, p. 997-1021.
 Tumores de lbio e cavidade oral

Tratamento linfonodal
LFN negativos sem fatores de risco
Observao

LFN negativos com fatores de risco

Tratamento
Cirurgia

RADIOTERAPIA (melhores resultados esttico e funcional)

Dose 45-50 Gy
LFN +
Padro esvaziamento + radioterapia
Leses lateralizadas tratamento ipsilateral
Leses centrais tratamento bilateral

EMAMI B. Oral Cavity . In: PEREZ, C.A. Principles & Practice of Radiation Oncology, 4 edio, Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins.2004, cap. 37, p. 997-1021.
Tumores de lbio e cavidade oral

Avaliao odontolgica
Edntulo
retirada de cistos, higienizao
Sade oral ruim
Remoo de todos os dentes, cobertura ATB
Preparao para prtese, higienizao

Sade oral razovel

Remoo dentes sem possibilidade de reparo
Restaurao se necessrio, higienizao

Sade oral boa

Avaliaoperiodontal, profilaxia, restaurao
Sem extrao

DALY T. E. Dental care in the irradiated patient . In: FLETCHER, G. H. Textbook of radiotherapy, 2 edio,
Philadelphia: Lea and Febiger.1975, p. 157-165.
 Tumores de lbio e cavidade oral

Tcnicas de radioterapia

Abridor de boca Tratamento nveis nodais

EMAMI B. Oral Cavity . In: PEREZ, C.A. Principles & Practice of Radiation Oncology, 4 edio, Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins.2004, cap. 37, p. 997-1021.
Abaixador de lngua
Figura modificada de :EISBRUCH A., Intensity modulated radiotherapy (IMRT) of Head and neck cancer. Proceedings of
ASTRO 2004, october 2004, Atlanta.
 Tumores de lbio e cavidade oral

Braquiterapia
Implante com 01 ou 02 planos
Cobrir volume tumoral + margens de 0,5-1 cm

Tcnica mais usada implante percutneo com Ir 192

Maioria LDR 0,45-0,5 Gy/h

Uso recente de HDR

Usos mais frequentes

Exclusivo para tumores T1 e T2
Reforo teleterapia,

Eventualmente pr-teleterapia

Margens positivas

EMAMI B. Oral Cavity . In: PEREZ, C.A. Principles & Practice of Radiation Oncology, 4 edio, Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins.2004, cap. 37, p. 997-1021.
GUINOT J. L. et al. Lip cancer treatment with high dose rate brachytherapy. Radiotherapy and Oncology 69 (2003)
113115
Tumores de lbio e cavidade oral

Cone intraoral
Indicaessemelhantes BQT
Uso mais fcil
Lesesanteriores da lngua
Segmento anterior de assoalho

Ftons de 250 Kev

Eltrons de 6-12 MeV

Melhores resultados e < toxicidade que teleterapia isolada

EMAMI B. Oral Cavity . In: PEREZ, C.A. Principles & Practice of Radiation Oncology, 4 edio, Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins.2004, cap. 37, p. 997-1021.
 Tumores de lbio e cavidade oral

Cone intraoral

Tratamento com cones

EMAMI B. Oral Cavity . In: PEREZ, C.A. Principles & Practice of Radiation Oncology, 4 edio, Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins.2004, cap. 37, p. 997-1021.
Tumores de lbio e cavidade oral

Lbio
T1-T2

Cirurgia e radioterapia resultados semelhantes

Cirurgia reconstruo com retalho
Atentarpara resultado funcional
Margens +, invaso perineural radioterapia adjuvante

Tumor em comissura RXT

T3-T4 RXT

Tratar LFN se
Doena avanada, recidiva, indiferenciados
LFN + cirurgia + radioterapia

EMAMI B. Oral Cavity . In: PEREZ, C.A. Principles & Practice of Radiation Oncology, 4 edio, Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins.2004, cap. 37, p. 997-1021.
Tumores de lbio e cavidade oral

Lbio
Volume: tumor c/ 1,5 cm de margem
Energia de 100-200 KeV

Eltrons de 6-9 MeV

Protetor para gengiva e mandbula

Tumores iniciais
Dose de 50 Gy em 4-4,5 sem.
Tumores avanados
60 Gy em 5-6 sem.

Leses pequenas pode-se usar BQT

EMAMI B. Oral Cavity . In: PEREZ, C.A. Principles & Practice of Radiation Oncology, 4 edio, Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins.2004, cap. 37, p. 997-1021.
 Nasofaringe
Diagnstico difcil
Maioria dos casos so descobertos em estgios
avanados.
Abordagem cirrgica difcil
Alta morbidade.
Nasofaringe
Nasofaringe
 Nasofaringe
Intergroup 0099 Al Saraff (1998)
Trabalho Randomizado
- Rxt Exclusiva(70Gy) X Rxt(70Gy) + Qt(CDDP+5FU)
- Rxt convencional
- Sobrev. Livre de Prog. 29% X 58%(p<0,001)
- Sobrev. Livre de da. 46% X 74%(p<0,001)
- Sobrev. Global 37% X 67%(p<0,001)
Tratamento padro: Qt + Rxt
Nasofaringe
Nasofaringe
Nasofaringe
Braquiterapia
Leses iniciais
Reforo de dose
Reirradiao.
 Laringe-inicial
Laringe gltica:
- diagnstico precoce
- Baixa incidncia de metstases linfonodais.
- Campos Localizados
- Controles Locais e Sobrevida semelhantes a Cirurgia
Laringe-inicial
Laringe- inicial
Laringe- inicial
Laringe- inicial
 Laringe-Avanado
Doena Iressecvel
Campos mais extensos
Protocolos de preservao de rgos
Alternativa a uma cirurgia definitiva
Resgate Cirrgico em caso de recidiva sem comprometer a
sobrevida.
Laringe-Avanado
 Preservao de rgo -
Radioterapia
Laringe
VA Laryngeal Cancer Study Group

CEC de Laringe
Estdio III e IV
n=332

QT Induo x2 Laringectomia total

Cisplatina 100 mg/m2 + Radioterapia
5FU 1 g/m2 66 a 76 Gy (1.8-2.0 Gy/d)
n=166 n=166

Resposta >50% Sem Resposta

QT ciclo 3 + Laringectomia total

Radioterapia + Radioterapia
66 a 76 Gy (1.8-2.0 Gy/d) 66 a 76 Gy (1.8-2.0 Gy/d)

NEJM, 1991; 324 (24): 1685-1690

Preservao de rgo -
Radioterapia
Laringe

VA Laryngeal Cancer Study Group

64% de preservao de rgo

Sem diferena de sobrevida

global
68% em 2 anos

NEJM, 1991; 324 (24): 1685-1690

Preservao de rgo - Radioterapia
Laringe
RTOG 91-11

CEC de Laringe
Estdio III e IV
n = 547

Quimio+Radioterapia
Rxt exclusiva QT Induo x2 Cisplatina 100mg/m2
Cisplatina 100 mg/m2
70Gy/35fx (2,0Gy/fx) D1,D22 e D43
5FU 1 g/m2
n=173 70 Gy/35fx (2.0 Gy/d)
n=173
n=172

Resposta >50% Sem Resposta

QT ciclo 3 + Laringectomia total

Radioterapia + Radioterapia
70 Gy/35fx (2.0 Gy/fx) 50 a 70 Gy (2.0 Gy/fx)

Arlene A. Forastiere et al N Engl J Med 2003; 349:2091-8

 Quimio-Induo
GORTEC 2000-01
TAX 324
Trabalhos Randomizados
Laringe e Hipofaringe Localm. Avanados
TPF Rxt + P ou Cir Rxt ( GORTEC)
Melhora na SG e diminuio da RL
21% dos pacientes submetidos a induo no completaram o
tratamento.
Pointreau Y, et al. J Natl Canc. Inst. 2009;101(7):498-506.
Posner MR, et al. NEJM 2007;357:1705-1715.
 Laringe-preserv.orgos
Alternativa Factvel a Laringectomia
Qualidade de vida Aceitvel
Boa qualidade de voz
Chance de resgate sem comprometer a recidiva
Seleo apropriada de pacientes
Utilizao de novas drogas e esquemas de
fracionamento para a melhora dos resultados
 Laringe- Tratamento Adjuvante

Radioterapia Adjuvante
Indicaes
Tumores T3/T4
Linfonodos Positivos
Margens Comprometidas
Invaso perineural.
 Laringe- Tratamento Adjuvante

Radio e Quimioterapia Adjuvante

RTOG 95-01
EORTC 22931
Rxt adjuvante combinada a Cisplatina
Tumores de Orofaringe, cav. Oral ,Laringe e Hipofaringe.
Toxicidade Aumentada
Benefcio nos pctes com Extrav.Capsular ou Margens (+)

Bernier J, et al.Head and Neck, 2005;27(10):843-850

 Cavidade Nasal e Seios da face
Tumores pequenos de cavidade nasal podem ser tratados com
radioterapia exclusiva
Nos tumores volumosos irresecveis dos seios da face opta-se
pelo tratamento multimodal com Quimioradioterapia pr-
operatria.
Sempre que possvel realizar planejamento conformacional
Tumores Localmente avanados so submetidos a tratamento
adjuvante.
Cavidade Nasal eSeios da face
Seios da face
 Ouvido
Os tumores de Ouvido externo so provenientes da
pele(Carc. Basocelulares)
Os tumores de Ouvido mdio so em sua maioria CEC.
A radioterapia tem papel como tratamento exclusivo e
na adjuvncia(margens +; invaso de cartilagem ou
osso).
Ouvido
Ouvido
 Tumores no-usuais
Nasoangiofibroma
Estesioneuroblastoma
Tumor de Glomus
Cordoma
Plasmocitoma Extra-Medular
 Complicaes
AGUDAS
Xerostomia
Ageusia
Rouquido
Mucosite
Radiodermite
Alopecia Actnica
Crie pela Radiao.
 Complicaes
Tardias
Xerostomia
Descalcificao dentria
Osteoradionecrose de Mandbula
Fibrose de Subcutneo
Tumores Radioinduzidos.
 Novas tecnologias
IMRT
Mltiplos campos
Melhor distribuio da
dose.
Menor toxicidade
Menos efeitos tardios.
Novas Tecnologias- IMRT
Tumores de lbio e cavidade oral

Amifostina

da xerostomia aguda graus 2 ou 3

78% para 51% (p<0,0001)
da xerostomia crnica graus 2 ou 3
57% para 34% (p<0,002)
Maior produo mdia de saliva:
0,26g x 0,10g (p<0,04)

Sem reduo da mucosite

Sem alterao no CLR, SLD ou SG em 2 anos

BRIZEL D. M. et al. Phase III Randomized Trial of Amifostine as a radioprotector in Head and Neck Cancer.
Journal of Clinical Oncology, Vol 18, No 19 (October 1), 2000: pp 3339-3345
 Ramodificadores
Terapias-Alvo
Cetuximab(Erbitux)- RTOG0522
Inibidor do VEGF
Aumento da sobrevida global em pctes ECIII/IV
 Fatores genticos
Microarray
EGFR
Polimorfismos
A imaginao mais importante do que o conhecimento.

Albert Einstein

OBRIGADO!!!!