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HISTORIA CLNICA

Hospital General Dr. Daro Fernndez Fierro 11-Julio-2012

Mdicos: Gomz Aguilar Alejandra


Hinojosa Maya Sarah Servicio: Medicina Interna
Mendoza Escamilla Miguel Angel
Muoz Farfn Jazmn Cama: 15

Ficha de Identificacin:
-Nombre del Paciente: Maldonado Morolen Carlos Horacio
-Interrogatorio: Directo -
Escolaridad: Maestra en Relaciones
-Expediente: MAMC420613/1
Internacionales
-Edad: 71 aos -Ocupacin:
Jubilado
-Gnero: Masculino -
Nacionalidad: Mexicana -Originario y
Residente: Distrito Federal -Religin: No profesa
-Lugar y Fecha de Nacimiento: 13 de Junio -
Responsable del paciente: Vctor Alfonso
de 1942 San Luis Potos Mxico
Maldonado Morolen (hermano)
-Domicilio: Juan Snchez Azcona 1557 -
Telfono: 55626625
Departamento 203
Colonia del Valle -Domicilio: Miguel Lerdo de
Tejada 168,
Delegacin Benito Jurez. Mxico D.F Colonia:
Guadalupe Inn.
-Telfono: lo desconoce
-Estado Civil: Divorciado
-Procedencia: Urgencias Mdicas.

Antecedentes Heredo-Familiares
Abuelos Paternos: Desconoce la causa de la muerte.
Abuelos Maternos: Desconoce la causa de la muerte.
Padre: Finado a los 70 aos por Infarto Agudo al Miocardio.
Portador de Diabetes Mellitus tipo 2
Madre: Finada a los 85 aos por Insuficiencia Vacular. Niega otro
padecimiento Crnico Degenerativo
Hermanos (4): Vivos. Aparetemente sanos
Hijos (2): Aparentemente Sanos
Niega enfermedades Linfoproliferativas, Hematolgicas,
Inmunolgicas, Genticas, Malformaciones etc.

Antecedentes Personales no patolgicos


VIVIENDA: Habita solo en casa propia, construida de materiales
perdurables (cemento), techo de cemento y piso alfombrado,
cuenta con buena iluminacin y buena ventilacin, con un bao
dentro de la casa, 4 cuartos, cuenta con todos los servicios
intradomiciliarios, agua, luz, gas, etc. No se presenta hacinamiento
ni promiscuidad, realiza el aseo de su casa cada semana y el
cambio de cobijas y sabanas una vez por semana, niega
convivencia con animales.
ALIMENTACIN: Realiza 3 comidas al da, con refrigerios entre
cada comida, desayuno, comida y cena regularmente en casa,
seala realizar las comidas en horarios similares cada da, la
cantidad de alimentos que consume al mes son las siguientes:
Alimentos Cantidad por mes
Huevo 60/30 das
Tortilla 16/30 das
Pan 30/30 das
Arroz 4/30 das
Pescado 4/30 das
Carne roja 4/30 das
Carne Blanca 16/30 das
Agua simple 45 litros/30 das
Refresco 0/30 das
Alimentos Chatarra 1/30 das
Irritantes o condimentos 1/30 das
Sal 0
Fruta 30/30 das
Refiere que sigue rgimen estricto para diabtico.
HBITOS HIGINICOS: Bao diario, con cambio de ropa interior y
exterior diario, realiza aseo oral dos veces al da, cuenta con placa
inferior y superior, se lava las manos antes de cada comida y
despus de ir al bao.
OCUPACIN: Actualmente jubilado desde hace 6 aos,
Ocasionalmente realiza algunos trabajos de consultora,
anteriormente fue maestro durante 30 aos refiriendo un ambiente
de trabajo agradable.
USO DE TIEMPO LIBRE: Mientras el paciente no trabaja, emplea su
tiempo libre leyendo, viendo televisin, y en la computadora, toma
vacaciones espordicamente cada 2 aos, refiere que su ltimo
viaje fue a la playa sin datos relevantes.
INMUNIZACIONES: Ignora si cuenta con esquema de vacunacin
completo, refiere que cuenta con las siguientes vacunas:
neumococo, influenza y Hepatitis B.

Antecedentes Personales Patolgicos


El paciente niega algn tipo de alergias, traumatismos,
transfusiones de sangre y cirugas previas. Ignora si padeci
enfermedades en la infancia.
Enfermedades crnico-degenerativas:
Diabetes Mellitus tipo II: Diagnosticada hace 50 aos, en
tratamiento actual con insulina Lantus 15 UI/24 horas, y
metformina, ignora la dosis, en control en esta unidad hospitalaria
en Medicina Interna, aparentemente sin complicaciones, y sin
hospitalizaciones previas a causa de DM.
Hipertensin Arterial Sistmica: Diagnosticada hace 30 aos, en
tratamiento actual con Valsartan, dos tabletas cada 12 horas va
oral, Amlodipino tableta 5 mg, 1 cada 12 horas va oral,
desconoce cifras de presin que maneja normalmente, En control
en esta unidad hospitalaria en Medicina Interna, aparentemente
sin complicaciones y sin hospitalizaciones a causa de esta
enfermedad.
Cardiopata Isqumica: Diagnosticada hace 10 aos, posterior a
Infarto Agudo al Miocardio, desconoce tratamiento actual e ignora
la ltima vez que fue controlada, como complicacin se le presento
dificultad para respirar y realizar sus actividades diarias, niega
hospitalizacin a causa de esta enfermedad.
TABAQUISMO: positivo desde los 16-30 aos, consumiendo 4
cigarros diarios, como complicacin presento hipertensin arterial
sistmica y cardiopata isqumica.
ALCOHOLISMO: positivo desde los 20 aos hasta los 60 aos,
consuma 4 veces a la semana whisky y vino tinto, llegando al
estado de embriaguez en algunas ocasiones cada 15 das, las
complicaciones que presento a causa del alcoholismo fue la
hipertensin arterial sistmica.
MEDICAMENTOS USADOS: insulina Lantus 15 UI/24 horas y
metformina ignora la dosis, Valsartan, dos tabletas cada 12 horas
va oral, Amlodipino tableta 5 mg, 1 cada 12 horas va oral.

Antecedentes Androlgicos:
No circundado, con caracteres sexuales aparentemente normales,
inicio su vida sexual activa a los 18 aos, ignora nmero de
parejas sexuales, uso como preservativo solo el condn masculino
en la mayora de sus relaciones sexuales, Niega tener vida sexual
actualmente, niega homosexualismo, problemas con su ereccin o
eyaculacin, y nunca se ha realizado un examen para cncer de
prstata, aparentemente no muestra sntomas de Andropausia.

PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia padecimiento hace aproximadamente 10 das con disnea de
medianos esfuerzos al caminar, lo cual lo obligaba a detenerse y
descansar con lo que mejoraba. Refiere que en algunas ocasiones
le ocurra en la posicin de Decbito dorsal y en reposo, que
mejoraba al incorporarse con duracin de unos minutos,
acompaada de dolor precordial de tipo opresivo moderado que
remita espontneamente, acompaado de edema de miembros
plvicos bilateral, que deja fvea, hasta tercio medio de ambas
piernas. Refiere que se senta muy cansado; as mismo se
automedic Salbutamol en aerosol de 20 mg con el que notaba
mejora tras su administracin Hace 7 das inici con aumento de
volumen abdominal, y el da 6 de julio del 2012, acude al servicio
de consulta externa de medicina interna en donde es enviado al
servicio de urgencias para hospitalizacin. Se le realiz placa de
trax, ultrasonido y ECG, de los cules desconoce resultados.
Actualmente se encuentra estable con puntillas nasales
permanentes.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS


Aparato Respiratorio: El paciente refiere que desde hace 5 das
cuando camina por tiempos prolongados le falta el aire, as como
al realizar algn ejercicio fsico, presenta ortopnea y trepopnea,
aproximadamente 2 veces al da intermitentemente, con una
duracin de 5 minutos. Se presenta dolor torcico desde hace 3
das, como en pualada, sin irradiacin aparente, acompaado de
disnea, no tomo ningn medicamento, y solo en reposo a los 2
minutos le desapareca el dolor, volviendo a aparecer cada 24
horas. No refiere tos en los ltimos 3 meses, niega cianosis,
vmica y sibilancias.
Aparentemente le pasa bien el aire por la nariz, no presenta
escurrimiento nasal, ni prurito, presenta comezn desde hace 3
meses sin causa aparente, con una frecuencia de 2 veces por mes,
desaparece al rascar por medio minuto. Niega haber perdido la voz
o estar ronco.

Aparato Cardiovascular:
No refiere datos de edema en los pies, al tocarse los pies los siente
duros, de color blanco no caracterstico, solo presenta edema en
las piernas, desde hace 7 das, sin dolor, ni ardor, no atribuye el
edema a ninguna causa aparente, hace 2 das refiere palpitaciones
intermitentes con duracin de un minuto, sin dolor, cada 5 horas,
las palpitaciones disminuan al descansar, niega haber perdido el
estado de alerta y de conciencia en los ltimos 3 meses, niega
acufenos, fosfenos y tinnitus.
El paciente no refiere dolor al caminar, desde hace un mes
presenta disminucin de temperatura en la extremidad inferior
izquierda intermitentemente, una vez a la semana, la cual
disminuye al cobijarse las extremidades, coloracin blanca no
caracterstica, niega varices en las extremidades inferiores.

Aparato digestivo:
Aparentemente sin problemas para salivar, ni masticar, al tragar no
presenta dolor, ni ninguna otra molestia, menciona que tiene buen
aliento, pues nunca le han dicho lo contrario, sin datos de
regurgitacin, ni vomito, ni agruras. Presenta dolor en el epigastrio
desde hace un mes despus de consumir alimentos, disminuye al
tomar agua, le atribuye el dolor a los irritantes que consume pocas
veces, mostro hace 7 das aumento de su volumen abdominal, sin
dolor, sin ardor, constantemente, que solo disminua al ir al bao,
no seala flatulencias ni dolor tipo clico.
Respecto a sus evacuaciones, no presenta dolor, ni urgencia, no
requiere hacer esfuerzo y queda satisfecho una vez que defeca,
sus heces son de color caf oscuro, aparentemente bien formadas
sin olor caracterstico, y no ha disminuido la cantidad de heces en
ninguna evacuacin, defeca 1 vez al da, sin prurito ni comezn
anal, y sin ningn cuerpo extrao.
Hgado y vas biliares: No se presenta ictericia ni dolor hepatobiliar,
se presenta dolor al ingerir alimentos altos en grasa desde hace 2
semanas, es intermitente y disminuye al tomar agua, no se
acompaa de vomito ni nausea.

Sistema Renal y Urinario:


Refiere que orina aproximadamente 7 veces al da
aproximadamente 1 litro al da, no presenta ardor, dolor, urgencia
ni esfuerzo, queda satisfecho al orinar, no presenta goteo terminal,
y no ha presentado retencin urinaria, no se despierta por la
necesidad de orinar, ni ha manchado las sabanas con miccin,
niega disminucin del calibre de chorro y poliaquiuria.
El color de su orina es amarillo turbulento las primeras veces,
aclarndose con las micciones subsecuentes, olor no caracterstico,
niega presencia de sangre, arena, o piedras en la orina, hace 1
semana que orina con espuma, se lo atribuye al medicamento, ya
no que se acompaa de ningn otro sntoma.

Sistema Endocrino:
Desde hace 7 das el paciente presenta mucha sed, niega haber
perdido peso en los ltimos 3 meses, y seala que hace un mes
siente ms frio de lo habitual, el cual desaparece al cobijarse.
Niega cada de cabello, uas quebradizas, sus caracteres sexuales
sin cambio aparente, y no se muestra aumento del volumen de
ninguna parte de su cuerpo.

Aparato Genital Masculino:


Niega disminucin en su deseo sexual, se refiere a s mismo como
heterosexual, niega actualmente vida sexual activa, no presenta
ningn tipo de secrecin uretral, ni anormalidades aparentes en
sus genitales, niega enfermedades de transmisin sexual.

Sistema hematopoytico y linftico:


El paciente informa de una palidez notoria desde hace
aproximadamente 5 das anteriores a la hospitalizacin, indica que
ha presentado episodios con dificultad para respirar que se
agravan cuando realiza alguna actividad, refiere una notable fatiga
al realizar actividades cotidianas desde hace varias semanas, el
paciente ha notado falta de energa para realizar sus actividades
cotidianas, refiere presencia de palpitaciones de duracin
intermitente que seden al reposo y se intensifican con actividad
fsica. El paciente niega la presencia de equimosis, petequias,
sangrado o adenomegalias.

Piel y anexos:
El paciente refiere una palidez desde hace 5 das, informa de una
adecuada hidratacin de piel y mucosas, no ha notado cada
excesiva de cabello, uas quebradizas o algn cambio de grosor o
coloracin de estas, niega presentar prurito, y no presenta ninguna
lesin cutnea.

Musculoesqueltico:
Niega la presencia de dolor muscular, seo o articular, no presenta
ninguna dificultad o alteraciones en la marcha, sin hipotona y no
presenta ninguna disminucin del volumen muscular, no muestra
ninguna limitacin de movimientos, ni deformidades en los
msculos.

Sistema nervioso:
El paciente niega presencia de cefalea en los ltimos tres meses,
no presenta ninguna paresia, plegia, parlisis, parestesias,
movimientos anormales como temblores o tics, no refiere
alteraciones de la marcha, vrtigo y mareos.

rganos de los sentidos:


El paciente usa lentes exclusivamente para lectura, no presenta
ninguna alteracin en la audicin, el sentido del olfato se
encuentra sin ninguna alteracin, muestra una buena percepcin
de sabores, niega tener ninguna alteracin en la percepcin tctil,
no presenta ningn aumento o disminucin de percepciones
auditivas y no ha presentado mareos o sensacin de lquidos
oticos.

Esfera psquica:
El paciente presenta una irritacin a partir de si ingreso al hospital,
niega dificultad para dormir y sueo repentino, niega la presencia
de terrores nocturnos y se refiere emocionalmente estable, y
satisfecho con su actual estilo de vida.

Sntomas generales: Presenta una disnea peridica y de corta


duracin que se acompaa de adinamia. Niega dolor, fiebre,
cianosis, edema y cambios en el peso o apetito.

EXPLORACIN FSICA:

Signos vitales

FC: 113 lpm


FR: 24 rpm
Temperatura: 36.2 C
P/A: 130/80
Pulso: 113 lpm

Inspeccin General: Paciente consciente, orientado en tiempo y


espacio, cooperador del sexo masculino, de edad aparente similar
a la cronolgica, con regular estado de hidratacin de tegumentos
y mucosas, posicin libremente escogida, vestimenta hospitalaria,
encamado.

Crneo: Normocfalo, sin exostosis ni hundimientos, cabello cano,


corto, delgado, bien implantado, sin cada fcil, cara simtrica,
frente sin alteraciones, no hay alteraciones en la superficie de la
piel, conjuntivas palpebrales, y tarsales, ligeramente hipermicas.
Papilas Isocricas, normoreflxicas. Pirmide nasal simtrica,
narinas permeables. Mucosa oral bien hidratada, arcadas dentarias
incompletas, encas y carrillos sin alteraciones, vula central con
reflejo nauseoso normal, con reflejo de deglucin normal, paladar
blando sin alteracin aparente, sin descarga retronasal. Odos bien
implantados, conducto auditivo externo permeable, no hay datos
de infeccin.

Cuello: Cilndrico, corto, con movilidad activa y pasiva normal no


se palpan adenomegalias, trquea central, no masas tiroideas
palpables. Pulsos Carotdeos con intensidad normal. Sin pltora,
sin reflujo hepatoyugular, no rigidez de nuca.

Trax: Normolneo, sin uso de msculos accesorios en la


respiracin, no hay dolor a la palpacin de sus caras, a la
auscultacin de campos pulmonares stos se encuentran
normoventilados, se auscultan estertores basales izquierdos,
Ruidos cardiacos rtmicos de adecuada intensidad, no se auscultan
soplos.

Abdomen: Blando, depresible, peristlasis presente, normoaudible.


No hay hiperestesia ni hiperbaralgesia, no se palpan megalias,
puntos uretrales negativos. Signo de Murphy, rebote y
apendiculares negativos. Regin inguinal sin presencia de
adenomegalias. Genitales acorde a edad y sexo. Tacto rectal
diferido.

Extremidades: Extremidades superiores e inferiores con fuerza,


sensibilidad y tonos conservados, normotrfias, reflejos tendinosos
profundos normales, babinski y sucedneos negativos.

Sistema Nervioso: Alerta, cooperador, Glasgow de 15, Funciones


mentales superiores normales, pares craneales respetados, fuerza
y sensibilidad conservada en las 4 extremidades, signos
menngeos ausentes, babinsky y sucedaneos ausentes, reflejos
osteotendinosos normales.

Estudios de Laboratorio y Gabinete 7 de julio del 2012 Servicio de


Urgencias

Biometra Hemtica : Leucocitos: 9.500; Neutrfilos 7.0; Linfocitos


1.7 HB 14.4; HCT 42.8; VCM 91.9; CHCM 33.7; Plaquetas: 111.5
Electrolitos Sricos: Na 145.8; K 4.3; Cl 120.4
Qumica Sangunea: Glucosa 233 mg/dl; BUN 16; Creat 0.87: Urea
34
Enzimas Cardiacas: TGO:176; DHL:258; CK;1253; CKMB;29.6;
Troponina I: <0.01
Exmen General de Orina: Color: Amarillo, aspecto turbio,
densidad:1.015, pH: 5.0; Leucocitos:
Negativos; Protenas: Negativas; Glucosa: 500; Cetonas: 40;
Urobilingeno: Normal; Bil: Negativa;
Leuco por campo: 0-5; Eritrocitos: 15-20; Clulas Epiteliales:
Escasas; Bacterias: Abundantes; Cilndros,
Urato amorfo, cilndros: Granulosos.
Fecha 7 de julio del 2012 Servicio de Medicina Interna
Biometra Hemtica: Leucocitos: 7.300; Neutrfilos: 6.0;
Linfocitos: 0.7; HB: 11.5; HCT: 33.9;
VCM: 91.2; CHCM: 34; Plaquetas: 165,000.
Electrolitos Sricos: Na: 133.6; K: 5.2; Cl: 99.9
Qumica Sangunea: Glucosa: 108 mg/dl; BUN: 51; Creatinina:
3.68; Urea: 109
Enzimas Cardiacas: TGO: 105; DHL:189; CK:489; CKMB: 28.3;
Troponina I: <0.01
Gasometra: pH: 7.41; PCO: 22.4; PO2: 40.8; SO2%: 63.5%,
15.3

Electrocardiograma

Se trata de un electrocardiograma de 12 derivaciones y 4 canales,


se encuentra sin ritmo sinusal, con Frecuencia cardiaca de 57.69
latidos por minuto con Onda P ausente, complejo QRS en 0.12,
Intervalo PR no valorable, Intervalo R-R 1.04, Intervalo Q-T: 0.48
m/s. Electrocardiograma compatible con bloqueo de rama derecha
completo, Bloqueo fascicular anterior.

Relacin BUN/CREAT 13.85 ml/min

Depuracin de Creatinina 15.62 ml/min

DIAGNSTICOS DEL PACIENTE:

1.- Insuficiencia Cardiaca Congestiva


a) Clase Funcional II NYHA

b) Perfil Hemodinmico B

2.- Cardiopata Mixta


a) Hipertensiva
b) Isqumica
c) Valvular
3.- Diabetes Mellitus Tipo II
a) Controlada
b) Complicaciones Macro y Microvasculares a estadificar
4.- Hipertensin Arterial
a) El JNC7
5.- Neumopata Obstructiva Crnica
a) Exacerbada
5.- Enfermedad Renal Crnica
a) A estadificar
b) Agudizada
6.- Anemia Normoctica Normocrmica
7.- Acidosis
Metablica Compensada
8.- Hiperkalemia Moderada Leve

PRONSTICO

Reservado a Evolucin

COMENTARIOS

Se trata de paciente masculino, de la sptima dcada de la vida,


que cuenta con antecentes de Diabetes Mellitus, Hipertensin
Arterial, Cardiopata Mixta, que ingresa por descompensacin de
su clase funcional de Insuficiencia Cardiaca, inicindose manejo de
deplecin en el Servicio de Urgencias. La Insuficiencia Cardiaca es
un sndrome caracterizado por la incapacidad del corazn para
proveer las necesidades metablicas del Organismo y/o la
incapacidad de realizarlo, sin tener que mantener unas presiones
de llenado anormalmente altas. Por tanto, no es solamente la
incapacidad de bombear sangre suficiente. Si no que por los
distintos mecanismo de compensacin, el organismo se puede
adaptar a esta nueva situacin, Se compensa a corto plazo, pero a
largo plazo ir generando Sntomas derivados del mantenimiento
de presiones de llenado anormalmente altas.

Una competa evaluacin incluye: Hemograma, Hemoglobina, HbA


1C, Ionograma Srico