LOGO DE LA Cdigo: EHS-P-40-FB

EMPRESA
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO Versin: 01
Fecha de aprobacin:
CONTRATISTA RIESGO (PETAR) ESPACIOS CONFINADOS 26/12/13

TRABAJO : FECHA :
UBICACIN : HORA INICIAL :
CONTRATISTA : USUARIO: HORA FINAL :

INSTRUCCIONES:

1. Antes de completar este formato, como referencia, lea el Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo (Seccin Trabajos en Espacios confinados).
2. El PETAR original debe permanecer en el rea de trabajo.
3. Esta autorizacin es vlida solo para el turno y fecha indicados.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deber sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorizacin, NO PROCEDE.

Monitoreo de la Atmsfera
Hora
Lmites permisibles
Agentes No1 No2 No3 No4 No5 No6 No7 No 8 No 9 No 10 No 11 No 12 No 13 (D.S. 015-2005-SA)
O2 19.5 23.5 %
LEL <10%/=0% (MEM Hidroc.)
CO 25.0 ppm
H2S 10.0 ppm
HCN C4.7 ppm
NO 25.0 ppm
NO2 3.0 5.0 ppm
HCN C4.7 ppm
Equipo Detector de Gas: Marca:
Operador del Equipo Detector de Gas Marca del Equipo Cdigo Firma

OTROS PELIGROS Si No ESPECIFICAR CONTROLES

Fsicos
Qumicos
Biolgicos
Mecnicos
N
Requerimiento de Seguridad Si EPP Si No Observaciones
o
Proteccin de la cabeza con
Aislamiento de zona de trabajo
barbiquejo
Vaciado total del contenido Proteccin visual
Lock-out/Tag-out Proteccin de manos
Iluminacin Proteccin de pies
Accesos Seguros Proteccin auditiva
Se inform al Rescate sobre la actividad Proteccin respiratoria
Se ha establecido mecanismo de
Trajes de proteccin
comunicacin
Extintores Arns Lneas de vida
Otros Equipos Si No Observaciones
SCBA o mscara con lnea de
aire
Detector de gases

Experiencia Hora ingreso / Entrenamiento en Entrenamiento en

Personal Ingresante Cargo
(no) (si) Hora Salida Esp. Confin. Resp. Emerg.
/
/
Experiencia Hora inicio / Entrenamiento en Entrenamiento en
Personal Viga Cargo
(no) (si) Hora Final Esp. Confin Resp. Emerg
/

Mtodo de comunicacin (a usar por el viga y el personal autorizado a ingresar)

Supervisor del Trabajo / Residente Fecha Firma

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL ESPACIO CONFINADO