Estudio Platino. Completo.

PLATINO
PROYECTO
www.platino-alat.org LATINOAMERICANO DE
INVESTIGACIN EN
OBSTRUCCIN PULMONAR
Organizadora: Ana MB Menezes

PLATINO
PROYECTO
LATINOAMERICANO DE
INVESTIGACIN EN
OBSTRUCCIN PULMONAR
Copyright 2006 Asociacin Latinoamericana del Trax (ALAT)
El conocimiento mdico avanza constantemente. Cuando nuevas informaciones se hacen
disponibles, son necesarios cambios en los tratamientos, procedimientos, equipos y en el uso
de medicamentos. Los autores y los editores hicieron todo lo posible para garantizar que las
informaciones presentadas en este libro sean precisas y actualizadas. Sinembargo, en funcin de PROYECTO
los constantes avances en el rea, aconsejamos a los lectores que confirmen si las informaciones
especialmente aquellas relativas al uso de medicamentos, estn de acuerdo con la legislacin y LATINOAMERICANO DE
los padrones de la prctica actualmente vigente.
INVESTIGACIN EN
Coordinacin general del Proyecto PLATINO: OBSTRUCCIN PULMONAR
Ana MB Menezes
Traduccin:
Alicia Matijasevich
Asociacin Latinoamericana del Torax
Silvana Salazar
http://www.alatorax.com/
Portada y diagramacin:
Gabriel Abad Brasil
Universidade Federal de Pelotas
Programa de Ps-Graduao em Epidemiologia
Revisin:
http://www.epidemio-ufpel.org.br/
Equipo Proyecto Platino
Universidade Federal de So Paulo
Escola Paulista de Medicina
http://www.unifesp.br/
Chile Pontificia Universidad Catlica de Chile

http://www.puc.cl/
Mxico Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

http://portal.iner.gob.mx/
Uruguay Universidad de la Repblica

Facultad de Medicina
http://www.fmed.edu.uy//
Venezuela Universidad Central de Venezuela

http://www.ucv.ve/
Es prohibida la copia o reproduccin de este volumen, en su totalidad o en parte, bajo cualquier

forma o por cualquier medio (electrnico, mecnico, gravacin, fotocopia, distribucin en la Web
y otros), sin permiso expreso de ALAT.
www.platino-alat.org
Aproximarse es el comienzo,
mantenerse juntos es el progreso,
trabajar juntos es el xito.
Henry Ford
Agradecimientos
COLABORADORES DEL PROYECTO PLATINO:
Presidentes de ALAT:
Responsable por el proceso de Equipo de entrenamiento de Equipo de digitacin:
Carmen Lisboa (Chile) muestreo: las entrevistas y trabajo de
Carlos Torres (Colombia) campo: Daniel Pereira (Brasil)
Carlos Luna (Argentina) Nilza Nunes da Silva (Brasil) Danton Duro (Brasil)
Ana MB Menezes (Brasil)
Isabel Freitas (Brasil)
Directores del Departamento Responsable por la evaluacin Laura Blanco (Uruguay) Compaa ndd Medical
de EPOC de ALAT: antropomtrica: Mara Nelly Mrquez (Uruguay) Technologies
(espirmetro Easy-OneTM)
Juan Manuel Luna (Guatemala) Wolney Lisboa Conde (Brasil)
Mara Victorina Lpez (Uruguay) Carlos Augusto Monteiro (Brasil) Equipos locales (supervisores): Georg Harnoncourt (Switzerland)
Juerg Anderauer (Switzerland)
Isabel Freitas (Brasil) Andre Wetzel (Switzerland)
Coordinacin general: Equipo de Investigadores Renata Levy (Brasil)
Principales: Clarissa de Lacerda Nazario (Brasil)
Ana MB Menezes (Brasil) Dolores Moreno (Venezuela)
Cesar G Victora (Brasil) Jos RB Jardim (Brasil) Fernando Gimnez (Uruguay)
Pedro C Hallal (Brasil) Rogelio Prez Padilla (Mxico) Laura Blanco (Uruguay)
Adriana Muio (Uruguay) Eng. Daniel Labounora (Uruguay)
Mara Victorina Lpez (Uruguay) Marcela Araya Bannout (Chile)
Coordinacin de las Gonzalo Valdivia (Chile) Mnica Cifuentes Soro (Chile)
espirometras: Julio Pertuz (Chile) Hilda Fuentes Yez (Chile)
Carlos Tlamo (Venezuela) Francisco Franco (Mxico)
Rogelio Prez Padilla (Mxico) Mara Montes de Oca (Venezuela) Alexander Corcho (Mxico)
Miembros de los comits: Equipo de entrenamiento de Supervisores locales de las

las espirometras: espirometras:
Bartolom Celli (Venezuela)
Roberto Rodrguez-Roisin (Espaa) Rogelio Perez Padilla (Mxico) Fernanda W. Rosa (Brasil)
Marc Miravitles (Espaa) Juan Carlos Vsquez Garca Aquiles Camelier (Brasil)
Sonia Buist (EUA) (Mxico) Oliver Nascimento (Brasil)
William Vollmer (EUA) Mara Nelly Mrquez (Uruguay) Mara Nelly Mrquez (Uruguay)
Elisa Snchez-Galln (Mxico)
Abigail Guzmn (Mxico)
Marcela Araya (Chile)
Dolores Moreno (Venezuela)
LIN ................. Lmite Inferior de la Normalidad
Abreviaturas
MCS ................ Mental Component Scales
AL ................... Amrica Latina NHANES III ..... Third National Health and Nutrition Examination Survey
ALAT ............... Asociacin Latinoamericana del Trax NIOSH ............. Instituto de Salud y Seguridad Ocupacional de los Estados
Unidos
ATS ................. American Thoracic Society
OMS ................ Organizacin Mundial de la Salud
BD .................. Broncodilatador
PCS ................. Physical Component Scales
BI ................... Boehringer Ingelheim
PFE ................. Pico de Flujo Espiratorio
BOLD .............. Burden of Obstructive Lung Disease
PLATINO .......... Proyecto Latinoamericano de Investigacin en Obstruccin
CAPES ............. Coordinacin de Perfeccionamiento de Personal de Nivel Pulmonar
Superior, Brasil
Post BD ........ Post - broncodilatador
CNPq ............... Consejo Nacional de Desarrollo Cientfico y Tecnolgico,
Brasil R2 ................... Coeficiente de Correlacin
CVF ................. Capacidad Vital Forzada R2DE ............... Desvo Estndar del Coeficiente de Correlacin
DALY ............... Disability - Adjusted Life Year RF ................... Relacin Fija
DE .................. Desvo Estndar RS ................... Rio Grande do Sul, Brasil
ECNT............... Enfermedades Crnicas No Transmisibles SF-12 .............. Short Form - 12
EPOC............... Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica TBC ................. Tuberculosis Pulmonar
ECRHS............. The European Community Respiratory Survey II VEF1 ............... Volumen Espiratorio Forzado en el Primer Segundo
ERS ................. Congreso Respiratorio Europeo
FAPERGS ......... Fundacin de Amparo a la Pesquisa del Estado de Rio

Grande do Sul, Brasil
FEF25-75 ............ Flujo Espiratorio Forzado entre 25 y 75 por ciento de la

Capacidad Vital Forzada
FET ................. Tiempo de Respiracin Forzada
GOLD .............. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
IMC ................. ndice de Masa Corporal

Contenido Captulo 6 Pgina 79
Tabaquismo
Ana MB Menezes, Pedro C Hallal
Universidade Federal de Pelotas, Brasil
Captulo 1 Pgina 1 Captulo 7 Pgina 93

Histrico, Objetivos y Metodologa Bsica Subdiagnstico y Sobrediagnstico de la EPOC
Ana MB Menezes, Cesar G Victora, Pedro C Hallal Carlos Tlamo, Maria Montes de Oca
Universidade Federal de Pelotas, Brasil Universidad Central de Venezuela
Espirometra en el Estudio PLATINO Tratamiento de la EPOC

Rogelio Perez Padilla Adriana Muio Garca, Mara Victorina Lopez Varela
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Mxico Universidad de la Repblica, Uruguay

Prevalencia de EPOC Calidad de vida y EPOC
Ana MB Menezes, Pedro C Hallal Jos R. Jardim, Aquiles Camelier, Fernanda Rosa,
Universidade Federal de Pelotas, Brasil Oliver Nascimento
Universidade Federal de So Paulo, Brasil

Valores de referencia espiromtrica Comorbilidad y EPOC
Rogelio Perez Padilla Gonzalo Valdivia, Carmen Lisboa, Julio Pertuz
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Mxico Pontificia Universidad Catlica de Chile

Factores de riesgo para EPOC Discusin
Ana MB Menezes, Pedro C Hallal Ana MB Menezes, Pedro C Hallal
Universidade Federal de Pelotas, Brasil Universidade Federal de Pelotas, Brasil
Histrico, Objetivos y Metodologa Bsica
Captulo 1
Histrico, Objetivos
y Metodologa Bsica
Ana MB Menezes
Cesar G Victora
Pedro C Hallal
Introduccin
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) presenta un
importante aumento en su prevalencia y mortalidad a nivel mundial. Segn el
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), la prevalencia
mundial de EPOC en todas las edades en el ao de 2002 fue estimada en
11.6/1000 en hombres y 8.8/1000 en mujeres (WHO, 2005).
Actualmente, la EPOC es la cuarta causa de mortalidad en el mundo
(WHO, 2005). De acuerdo con el criterio Disability-Adjusted Life Year -
DALYs, o sea, la suma de aos perdidos debido a muertes prematuras y aos
vividos con incapacidad, ajustados a la severidad de la incapacidad la EPOC
ser la quinta causa de DALYs en el mundo en 2020 (Murray, 1996).
Los datos de Amrica Latina (AL) sobre esta enfermedad son escasos,
pero hay indicios de que la EPOC tambin viene aumentando en prevalencia y
mortalidad en algunos pases de AL (Ait-Khaled, 2001).
El diagnstico de EPOC debe ser sospechado siempre que alguna
persona presente tos, catarro, disnea y/o antecedentes de exposicin a
factores de riesgo para la misma. Este diagnstico se confirma despus de la
1
Captulo 1 Histrico, Objetivos y Metodologa Bsica
realizacin de espirometra y preferentemente despus de la administracin de
medicacin broncodilatadora (BD). De acuerdo al criterio GOLD, la espirometra Puntos Claves:
deber mostrar un Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (VEF1) Aumento mundial de la prevalencia y mortalidad de la EPOC.
< 80% del valor previsto y una relacin VEF1/ Capacidad Vital Forzada (CVF) 4 causa actual de mortalidad.
< 70%, despus del uso de medicacin BD. Estos hallazgos comprueban la
Para 2020, 5 causa de DALYs en el mundo.
obstruccin al flujo de aire sin total reversibilidad (GOLD, 2005). Una de las
limitaciones de este criterio diagnstico es la necesidad de la existencia de
Escasos estudios de base poblacional en AL sobre EPOC.
valores de referencia para las diferentes poblaciones. Debido a esto, ha sido

Sospecha de diagnstico: paciente con tos, catarro y disnea y/o
factores de riesgo para EPOC.
propuesto por algunos autores una definicin de EPOC basada en la relacin
Confirmacin del diagnstico de la EPOC: espirometra
VEF1/CVF abajo de 70% despus del uso de BD, conocida como Relacin
GOLD: VEF1<80% del valor previsto y VEF1/CVF<70% despus
Fija (Celli, 2004). de broncodilatador.
La EPOC afecta de forma importante la calidad de vida de los pacientes.
Relacin Fija: VEF1/CVF<70% despus de broncodilatador.
Existiendo la continuidad de su principal factor de riesgo - el tabaquismo - la
enfermedad es progresiva, conduciendo a la prdida de la funcin pulmonar
Principal factor de riesgo para la EPOC: tabaquismo
y reduccin de la sobrevida (Anthonisen, 1994). Si bien se sabe que existen

Continuidad del tabaquismo: peor pronstico de la enfermedad.
otros factores de riesgo para la EPOC, el cigarro se destaca como el mayor

responsable por esta enfermedad.
El aumento del tabaquismo en pases en desarrollo transforma a la
EPOC en un importante problema de salud pblica para los mismos, al que se
agregan otras situaciones desfavorables originadas por la pobreza en estos
pases. La epidemia de tabaquismo ser seguida de otras epidemias causadas
por el hbito de fumar, siendo la EPOC una de las principales, debido a su
elevada morbilidad y mortalidad.
2 3
En enero del 2002, se reunieron en San Pablo los directores de la ALAT,
Historia del Proyecto PLATINO un director del laboratorio Boehringer-Ingelheim e investigadores de los cinco
centros inicialmente elegidos para asistir a la presentacin del proyecto.
AO 2000 miembros de la Asociacin
El grupo se reuni nuevamente en Mazatln, Mxico, donde uno de
Latinoamericana de Trax (ALAT) se
reunieron para discutir la posibilidad de los miembros de la ALAT (Juan Luna, director del departamento de EPOC de
realizar un estudio de prevalencia de la
la ALAT) cre un logotipo para el proyecto con el nombre de PLATINO. Con
EPOC, en AL.
el avance del proyecto, algunas modificaciones fueron realizadas en la lista
AO 2001 en el Congreso Respiratorio
de ciudades incluidas: Buenos Aires (Argentina) y Bogot (Colombia) fueron
Europeo (ERS) realizado en Berln, un
grupo de miembros de la ALAT se reuni sustituidas por Caracas (Venezuela) y Montevideo (Uruguay).
con directores del laboratorio Boehringer-
Ingelheim (BI), quienes se mostraron
interesados en financiar el estudio.
DECISIONES TOMADAS EN EL ERS (2001)

Nombre del Proyecto
En el Congreso de Berln fue acordado que la coordinacin general del
estudio sera en la ciudad de Pelotas, RS, Brasil, bajo la supervisin de Ana MB
Menezes, mdica neumloga y epidemiloga, autora de un estudio anterior
de base poblacional sobre el tema en AL. Tambin fue decidido en aquel
Proyecto
momento que cinco centros de AL seran escogidos para la realizacin del
estudio, ya que un proyecto que fuese representativo de toda AL sera inviable LATinoamericano de
financieramente. Para seleccionar esos cinco centros, se busc elegir locales INvestigacin en
geogrficamente representativos de diferentes regiones de AL. El criterio de
seleccin de las ciudades fue basado en su tamao y relevancia en relacin al
Obstruccin pulmonar
pas. Siendo as, fueron elegidos inicialmente los siguientes pases y ciudades:
Brasil (San Pablo), Mxico (Ciudad de Mxico), Argentina (Buenos Aires), Chile
(Santiago) y Colombia (Bogot).
En esta reunin se decidi que sera elaborado un proyecto sobre el
estudio que sera presentado posteriormente para el grupo. El proyecto
debera contemplar una extensa revisin de la literatura, datos locales de los
centros elegidos, los objetivos del estudio, las variables a ser estudiadas, su
logstica, cronograma y presupuesto.
4 5
Pases con las respectivas ciudades Colaboracin con el Proyecto BOLD

participantes del Proyecto PLATINO
Concomitantemente con el desarrollo del Proyecto
(pases del estudio en azul) PLATINO, un grupo americano, liderado por
Sonia Buist (Professor of Pulmonary Medicine &
Critical Care Medicine, Portland, Oregon Health
& Science University) desenvolva un proyecto
similar a PLATINO, a ser ejecutado en pases no
pertenecientes a Amrica Latina proyecto BOLD
(Burden of Obstructive Lung Disease).
Los equipos de investigadores de ambos proyectos decidieron utilizar

un protocolo comn para permitir que en el futuro los datos pudieran
ser comparados.
A partir de este momento, las coordinadoras de los Proyectos PLATINO

y BOLD, junto con los dems miembros de los equipos, pasaron a trabajar en
los instrumentos que seran utilizados en los proyectos. Se decidi que habra
un Cuestionario Principal, comn a ambos proyectos. A este cuestionario,
podran agregarse otros tems o investigaciones que fueran de inters de cada
uno de los proyectos as como tambin de los propios centros.
AO DE 2002
Reuniones de los dos grupos - PLATINO y BOLD - para la elaboracin
de los instrumentos.
Instrumentos elaborados originalmente en ingls, posteriormente

traducidos al portugus y re-traducidos para el ingls por personas
que desconocan el proyecto. Tambin el proyecto fue traducido
del portugus al espaol y re-traducido al portugus. Se realizaron
adaptaciones locales de los instrumentos para cada pas de Amrica
Latina donde el estudio iba a ser ejecutado.
Definicin del espirmetro a ser utilizado en ambos proyectos,

despus de ser testados varios equipos en Ciudad de Mxico, por
Rogelio Perez-Padilla.
Creacin de una pgina web para el Proyecto PLATINO:

www.platino-alat.org
6 7
Puntos claves sobre la historia de PLATINO: Metdologa

El Proyecto PLATINO fue una iniciativa de la ALAT. El delineamiento del proyecto
Sectores Censales
Cinco centros de AL identificados: San Pablo, Ciudad de Mxico, fue transversal de base poblacional.
Montevideo, Santiago y Caracas. Los sectores censales constituyeron Sectores censales son
agrupamientos de domicilios
Elaboracin de un proyecto detallado y su presentacin a la ALAT, al la unidad primaria para seleccin de clasificados por los Institutos
laboratorio Boehringer-Ingelhein y a los investigadores principales de de Geografa y Estadstica
la muestra.
cada centro. de cada pas, con nmeros
La poblacin objeto del
Definicin del centro coordinador de las espirometras en Ciudad de
estudio fue de adultos con 40 aos
similares de domicilios y
delimitados geogrficamente.
Mxico.
Colaboracin con el Proyecto BOLD.

o ms, de ambos sexos, por ser sta Los mapas de los sectores
censales son actualizados
la franja de edad en que la EPOC se
Elaboracin de instrumentos con traduccin y re-traduccin y eleccin peridicamente.
del espirmetro a ser utilizado. observa con mayor frecuencia.
Creacin de una pgina web del Estudio PLATINO: http://www. Se estim que una muestra de 800 personas por centro sera suficiente
platino-alat.org.
para estimar una prevalencia de EPOC de hasta 30% (con un margen de
error hasta cuatro puntos porcentuales). Para contemplar el porcentaje de
Objetivos del Proyecto PLATINO no respuesta, se sortearon 68 sectores censales con un promedio de 15
domicilios a ser visitados en cada sector, lo que totalizara 1020 domicilios,
Objetivo general:
esperndose encontrar cerca de 1000 personas en la franja de edad de 40
Medir la prevalencia de la EPOC en cinco centros de Amrica Latina
aos o ms.
Verificar asociaciones entre EPOC y algunos factores de riesgo
Objetivos especficos: Mtodo de seleccin de la muestra del estudio:

Medir y comparar la prevalencia de la EPOC de acuerdo a diferentes Cada rea metropolitana fue dividida en 2 estratos: la ciudad-sede y
definiciones: relacin fija, GOLD, ATS, ERS, sntomas, diagnstico mdico los municipios perifricos.
Medir la prevalencia de factores de riesgo conocidos, como: factores Fueron considerados para el sorteo de la muestra el nivel econmico
demogrficos, socioeconmicos, tabaquismo, exposicin ocupacional, y la localizacin dentro del rea metropolitana.
polucin intra y extra domiciliaria, antecedentes familiares, hospitalizaciones
por enfermedad respiratoria en la infancia Todos los sectores censales fueron listados y la muestra fue
seleccionada con probabilidad proporcional al tamao de la poblacin
Describir la prevalencia de la EPOC conforme los diferentes factores de de cada sector.
riesgo
En cada sector sorteado, los domicilios fueron contados nuevamente
Investigar el diagnstico mdico de la EPOC para actualizar su nmero exacto (conforme el crecimiento o no del
Conocer el manejo de la EPOC
sector, el nmero de domicilios a ser visitados era ajustado para ms o
para menos, mantenindose el promedio de 15 domicilios del clculo
Describir las consecuencias sociales y econmicas de la EPOC original).
8 9
De forma sistemtica, un domicilio en cada x era visitado. Instrumentos

Todos los moradores de 40 aos o ms de los domicilios sorteados
Definicin de la EPOC
eran incluidos en el estudio.
Todos los anlisis estadsticos del proyecto tomaron en cuenta el

En el Proyecto PLATINO fue utilizada la definicin de EPOC llamada
hecho de que la eleccin de la muestra fue realizada por sectores de relacin fija, o sea, VEF1/CVF<70% despus del uso de medicacin BD.
censales.
Tambin fueron estimadas otras definiciones, las que sern presentadas
posteriormente en esta publicacin.
Ejemplo de la eleccin de la muestra Cuestionario

en San Pablo El Cuestionario Principal utilizado para el Proyecto PLATINO fue
Dos estratos: ciudad-sede y municipios perifricos; zonas geogrficas: norte, adaptado y modificado de los siguientes cuestionarios originales: American
sur, este, oeste; sectores censales marcados con puntos azules. Thoracic Society/Division Lung Diseases (Ferris, 1978), The European
Community Respiratory Health Survey II (ECRHS II), Lung Health Study, 2002
y SF-12 (1995). Fueron recolectadas variables demogrficas, socioeconmicas,
relato de sntomas y enfermedades respiratorias, medicacin utilizada para las
CIUDAD-SEDE
enfermedades pulmonares, diagnstico mdico de enfermedades respiratorias
y patologas concomitantes, antecedentes de tabaquismo, realizacin de
espirometra y de vacuna anti-influenza, recomendaciones para dejar de
fumar, preguntas sobre calidad de vida, ausentismo laboral o a actividades de
MUNICIPIOS descanso, infecciones respiratorias en la infancia, polucin intra domiciliaria y
PERIFRICOS exposicin al polvo.
Algunos pases agregaron al Cuestionario Principal preguntas
adicionales sobre sntomas del sueo, uso de oxgeno, vacunacin contra
Pneumococo, vitaminas, medicacin para tratamiento de la hipertensin y
utilizacin de servicios mdicos.
Un cuestionario reducido fue aplicado a los individuos que rechazaron
responder el Cuestionario Principal, abordando edad, sexo y tabaquismo.
Todos
estos instrumentos pueden ser encontrados en la pgina web del Proyecto
PLATINO (www.platino-alat.org).
10 11
Espirometra Los detalles del control de calidad de las espirometras sern descriptos
La espirometra fue realizada con aparatos porttiles, a batera y en el captulo 2.
sistema de ultrasonografa para medida de los flujos respiratorios (Easy-One, Otras preguntas referentes a infecciones respiratorias en las ltimas
de la compaa NDD, Suiza). Cerca de 400 exmenes podan ser almacenados tres semanas, uso de medicacin inhalatoria en las ltimas tres horas, haber
en la memoria del aparato y todos los exmenes del da eran transferidos a un fumado en las ltimas dos horas y haber realizado ejercicio fsico intenso
computador. La calibracin de los espirmetros era realizada con una jeringa en la ltima hora, eran realizadas antes de que el entrevistado realizara la
de 3 litros, diariamente, antes de que los entrevistadores salieran a realizar espirometra, aunque no constituan criterios de exclusin.
el trabajo de campo. Se utilizaron piezas bocales y espaciadores desechables
para la inhalacin de 400 mcg de salbutamol (la espirometra era realizada pre Antropometra
y post BD). En cada entrevistado fueron realizadas dos medidas de altura
Antes de realizar los exmenes espiromtricos, los entrevistadores (tallmetro porttil Seca con precisin de 0,1 cm), peso (balanza electrnica
aplicaban a los individuos un breve cuestionario, para asegurar que no Tanita, con precisin de 200 gramos) y circunferencia de la cintura (cinta de fibra
tuvieran algn criterio de exclusin y tambin les tomaban el pulso durante inextensible, con precisin de 0,1 cm), utilizndose el promedio de las mismas
un minuto: para los anlisis. En algunos centros tambin fue medida la circunferencia del
Preguntas utilizadas para definir individuos no elegibles para la cuello. Las tcnicas con que fueron realizadas las mediciones estn descriptas
realizacin de espirometra. detalladamente en la pgina web del Estudio PLATINO.
Usted tuvo alguna ciruga en su pulmn (trax) o en el abdomen en
los ltimos 3 meses?
Oximetra
Usted tuvo un ataque al corazn o infarto en los ltimos tres La saturacin de oxgeno era medida con oxmetro de pulso (Onyx
meses?
9500, Nonin Medical Inc.) colocado en el dedo indicador de la mano derecha
Usted tuvo desprendimiento de retina o realiz alguna ciruga de
estando las personas sentadas y respirando aire ambiente. Se realizaban seis
ojos en los ltimos 3 meses?
mediciones a cada diez segundos y se calculaba el promedio de las mismas
Usted estuvo internado por cualquier otro problema del corazn en
los ltimos 3 meses? (Beall et al, 1999). La oximetra fue realizada en tres pases: Mxico, Uruguay
Usted est usando remedios para la tuberculosis en el momento? y Venezuela.
Usted est embarazada en el momento?

Control de calidad del estudio
Con el objetivo de supervisar el trabajo de los entrevistadores, en
No realizar espirometra cada centro del Estudio PLATINO los supervisores de la pesquisa visitaban
Para cualquier respuesta afirmativa a las preguntas arriba descritas.
nuevamente al 10% de los entrevistados a fin de aplicar una versin corta
Para pulso mayor de 160 latidos por minuto o igual o menor a 60 del cuestionario. Esta tcnica permiti que los supervisores confirmasen
latidos por minuto.
que la entrevista haba sido realmente realizada, evaluaran la calidad de los
12 13
datos y escucharan comentarios de los entrevistados sobre el estudio y los principales, responsables por la ejecucin de todo el trabajo a nivel local. La
entrevistadores que los haban visitado. opinin del comit externo y del comit ejecutivo era solicitada en caso de
En relacin a las medidas antropomtricas, los entrevistadores en la necesidad. Dos miembros del Proyecto BOLD - Sonia Buist y William Wollmer
mitad del trabajo de campo pasaron por un proceso de re-entrenamiento con - participaban de las reuniones y de las decisiones tomadas sobre el Proyecto
los nutricionistas o tcnicos en antropometra que los haban entrenado. Esto PLATINO.
ocurri en todos los centros del Estudio PLATINO.
Comits del Proyecto PLATINO

Estructura organizacional del
Proyecto PLATINO
Fueron formados varios comits con distintas funciones en el Proyecto
PLATINO, as como dos centros de coordinacin del proyecto: uno en la ciudad
de Pelotas, Brasil - centro de coordinacin general del estudio y otro en Ciudad
de Mxico, Mxico - centro de coordinacin de las espirometras.
El centro de coordinacin general del estudio fue responsable por la
supervisin de todo el proyecto, desde el contacto con las personas-clave
de cada centro participante del proyecto, confeccin de los instrumentos,
traduccin y re-traduccin de los instrumentos, entrenamiento de los equipos
locales, visitas peridicas durante la realizacin del trabajo de campo a cada
centro, almacenamiento de los cuestionarios originales, digitacin, limpieza de
los datos y confeccin del banco de datos. Cada centro mantena una copia de
los cuestionarios.
El centro de coordinacin de las espirometras era responsable por
el entrenamiento de los equipos locales en la realizacin de los exmenes
espiromtricos, recibimiento semanal va electrnica (e-mail) de las
espirometras y elaboracin de un informe para cada centro sobre el desempeo
de sus tcnicos. Esto posibilitaba que el investigador principal de cada centro
pudiera acompaar la realizacin y calidad de las espirometras (ms detalles
en el captulo 2). Los equipos locales eran coordinados por los investigadores
14 15
Los trabajadores de campo eran considerados aptos para ser
Logstica contratados cuando:
El trabajo de campo del Proyecto PLATINO fue realizado de forma

La coordinadora general y los supervisores locales aprobaban
progresiva, o sea, se iniciaba el estudio en un centro y cuando el trabajo de el desempeo de los mismos en la aplicacin de los
campo estaba finalizando, se iniciaba el estudio en el segundo centro y as cuestionarios;
consecutivamente. Debido al hecho de que el centro de coordinacin general El coordinador de las espirometras les conceda un certificado
de tcnico en espirometra, luego de la realizacin de una
del estudio estaba en Brasil, se opt por iniciar el proyecto en San Pablo. La prueba prctica;
logstica adoptada para todos los centros sigui la misma metodologa:
El nutricionista o tcnico en antropometra detectaba
un mnimo error en las medidas antropomtricas al ser
El investigador principal de cada centro organizaba el equipo local
comparadas con el patrn oro (el propio nutricionista / tcnico
en antropometra).
La Coordinadora del Proyecto haca contacto con un experto local en
seleccin de muestras, transmitiendo al mismo los principios bsicos de la
seleccin de la muestra del proyecto tica
Era realizada la seleccin de los sectores censales;
El Proyecto PLATINO fue enviado al Comit de tica de cada cen-
tro y aprobado sin excepcin. Todos los entrevistados deban firmar un
Despus del reconocimiento y actualizacin de los domicilios de los
consentimiento informado antes de participar del estudio (los analfabetos
sectores censales, se iniciaba el entrenamiento del equipo de campo:
proporcionaban su impresin digital). Las piezas bucales desechables y los
Un grupo compuesto por la coordinadora general del proyecto, por espaciadores eran entregados al entrevistado al final de la entrevista. Poste-
el coordinador de las espirometras y otro profesional de Mxico con
gran experiencia en laboratorio de funcin pulmonar, se desplazaba riormente, cada entrevistado reciba el resultado del examen espiromtrico
para el centro donde sera realizado el trabajo de campo y entrenaba y la oferta de un servicio mdico, en caso de que la espirometra mostrase
a los supervisores, entrevistadores y tcnicos locales;
alteraciones. Adems, se les entregaba un recuerdo del estudio como agra-
El proyecto era presentado al equipo local y se destacaban los
aspectos principales; decimiento por su participacin: una camiseta o un jarro con el logotipo y
nombre del proyecto.
Los entrevistadores y dems personas involucradas en el trabajo de
campo deberan tener, como mnimo, segundo grado completo;
Tcnicas de lectura y dramatizacin eran utilizadas para el Procesamiento de los datos

entrenamiento del cuestionario;
Todos los cuestionarios eran fotocopiados y las copias eran
La duracin del entrenamiento con el equipo central era de una
semana; almacenadas en cada centro del estudio, mientras que los cuestionarios
El entrenamiento y estandarizacin de las medidas antropomtricas originales eran enviados al centro de coordinacin. El equipo del centro de
era realizado por nutricionistas o tcnicos en antropometra coordinacin realizaba una revisin de todos los cuestionarios, codificaba las
locales;
preguntas abiertas y realizaba dupla digitacin de los datos en el programa
Epi-Info.
16 17
Anlisis de los datos

Todos los anlisis del Estudio PLATINO fueron realizados en el
programa Stata, tomando en consideracin la tcnica de seleccin de la
muestra por sectores censales. Fueron suministrados a todos los centros los
anlisis descriptivos de las variables, anlisis bivariados e anlisis multivariados
usando regresin de Poisson con estimativas de las razones de prevalencia e
intervalo de confianza de 95%. Despus que la investigacin finaliz en los
cinco centros, se cre un nico banco de datos que estuvo disponible para
todos los investigadores del estudio. Para favorecer la mejor comprensin del
banco de datos, se cre un mapa de todas las variables, siguiendo la siguiente
lgica:
Variables del cuestionario principal se iniciaban con la letra p.

Equipo del Proyecto PLATINO
Variables referentes a la espirometra se iniciaban con la letra
e.
Variables referentes a la antropometra se iniciaban con la letra

a.
Variables referentes al cuestionario de negacin de entrevista se

iniciaban con la letra r.
Variables nuevas creadas a partir de otras se iniciaban con la

letra z.
Variables del cuestionario de calidad de vida (SF-12) se iniciaban

con las letras sf.
Variables referentes al control de calidad de los cuestionarios se

iniciaban con las letras cq.
Variables referentes a las preguntas suplementares se iniciaban

con la letra s.
El nombre de cada variable constaba de una letra (p o e o a)

+ nmero de la pregunta + nombre de la variables. Ejemplo: la
pregunta del cuestionario principal sobre el sexo del entrevistado
corresponda a la variable: p1sexo.
Equipo de Brasil
18 19
Equipo de Chile Equipo de Uruguay
Equipo de Mxico Equipo de Venezuela
20 21
Cronograma del Proyecto PLATINO Rechazos y caractersticas de las personas

que no respondieron a la entrevista
Para que un estudio alcance los objetivos formulados, es necesario
que el tamao de la muestra al final del estudio se ajuste al clculo inicialmente
planteado en el proyecto. Evitar los rechazos o negativas para participar en
el estudio es uno de los aspectos ms difciles de un proyecto multicntrico
como PLATINO, una vez que diversas caractersticas podan contribuir para
que el entrevistado se negara a participar: las entrevistas eran realizadas en
los domicilios de los entrevistados, deban responder un cuestionario bastante
largo, necesitaban realizar medidas de funcin pulmonar antes y despus del
uso de un medicamento (broncodilatador) y deban someterse a la realizacin
de medidas antropomtricas tales como peso, altura y circunferencia de la
cintura. Adems, siendo la franja de edad del estudio de adultos de 40 aos
o ms, muchos de ellos trabajaban durante el da, lo que exiga del equipo
innmeras visitas a determinados domicilios y, en muchas ocasiones, la
realizacin de las entrevistas ocurran los fines de semanas, feriados, o durante
la noche. Esta estrategia para evitar negativas a participar en el estudio, exigi
no slo una gran disponibilidad de tiempo y dedicacin al proyecto por parte
de todo el equipo de investigacin, sino que tambin requiri saber transmitir
adecuadamente a la persona que iba a ser entrevistada la importancia que su
participacin tena en el estudio.
Metodologa
De acuerdo con el clculo del tamao de la muestra inicial, era necesario
entrevistar cerca de 800 personas en cada una de las ciudades incluidas en
el Estudio PLATINO. Llevando en consideracin que toda investigacin tiene
un cierto nmero de personas que se niegan a participar o que no son
encontradas, se opt por incluir 68 sectores censales con un promedio de 15
domicilios por sector, lo que resultara en 1020 domicilios. La metodologa de
22 23
este tipo de estudio epidemiolgico no permite sustituciones de personas o ciudad, el nmero de personas no elegibles para la espirometra, el nmero
domicilios, por lo tanto, las negativas o prdidas no pueden ser sustituidas. de personas que se negaron a realizar la espirometra y el nmero total de
Para el clculo de la tasa de respuesta inicialmente fue calculado el espirometras realizadas en cada lugar.
porcentaje de rechazos en el nivel de los domicilios, posteriormente, en el
nivel de las personas y por ltimo, el porcentaje de rechazos en la realizacin Tabla 2. Nmero de espirometras realizadas
de las espirometras. El total de rechazos o prdidas del Estudio Platino se
refiere a los tres niveles mencionados.
Las exclusiones del mismo fueron para los casos que cumplan los
criterios de exclusin mencionados anteriormente.
Resultados
1. Tasas de respuesta
La tabla 1 muestra el nmero de individuos sorteados que cumplan los
La tabla 3 muestra el porcentaje total de negativas, multiplicndose
criterios de inclusin en el estudio y el nmero de individuos que se negaron
la tasa de respuesta en el nivel del domicilio, cuestionario individual y
a participar de la investigacin o no fueron encontrados en ninguna de las
espirometra.
tentativas realizadas por el do de entrevistadores.
Tabla 3. Porcentaje total de respuesta
Tabla 1. Nmero de individuos sorteados
Puntos Claves:
Las tasas de respuesta variaron entre 83.7% en Brasil y 68.9% en la
Ciudad de Mxico.
El tamao de la muestra obtenido en todos los centros fue mayor que

el tamao de la muestra calculado en el proyecto (800 personas).
Entre las personas entrevistadas, no todas realizaron la espirometra,
El mayor nmero de exclusiones para la espirometra se present en
pues algunas cumplan los criterios de exclusin y otras se negaron a realizar la Ciudad de Mxico (46 personas) y el mayor nmero de negativas
el examen. La tabla 2 presenta el nmero de personas entrevistadas en cada para la realizacin de espirometra fue en Montevideo (26 personas).
24 25
Adems de cuantificar el nmero de personas que se negaron a fue prcticamente el mismo entre fumadores y no fumadores. Entretanto, la
participar del estudio o que no fueron encontradas, es importante investigar diferencia en el porcentaje de respuestas entre fumadores y no fumadores no
si esas personas son diferentes a aquellas que fueron efectivamente fue estadsticamente significativa en ninguno de los centros.
entrevistadas. Fueron obtenidas informaciones alrededor de la mitad de los
individuos que no aceptaron participar en el estudio en cada ciudad. Con
base en estas informaciones (cuestionario para quienes no respondieron a la
Puntos Claves:
entrevista), fue posible calcular las tasas de respuesta conforme cada una de El porcentaje total de negativas al Estudio PLATINO, considerando el
hecho de ser un estudio multicntrico y con uso de medicacin, fue
las variables investigadas (tabla 4). calificado como bueno.
Las negativas para participar del estudio fueron mayores entre los
Tabla 4. Tasas de respuestas segn sexo, edad y tabaquismo hombres y entre personas de mayor edad.
Pocas personas cumplan con los criterios de exclusin para la

realizacin de espirometra (el mayor porcentaje fue de 3%).
Referencias bibliogrficas
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who.int/respiratory/copd/burden/en/index.html. (Accesado 31 de
Septiembre,2005)
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Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic

Como puede ser observado en la tabla 4, en todos los centros, pulmonary disease. Updated 2005. Chapter 2. http://www.goldcopd.dk/
index_uk.htm. (Accesado 31 de Septiembre, 2005)
hubo ms negativas para participar del estudio entre las personas de sexo
Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients
masculino. En relacin a la edad, en tres pases (Brasil, Mxico y Uruguay)
with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J
las personas de mayor edad fueron quienes ms se negaron a participar del 2004;23(6):932-46.
estudio, mientras que en Chile y Venezuela, las negativas para participar fueron Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, Altose MD, Bailey WC, Buist AS, et al.
ms frecuentes entre las personas de 50 a 59 aos de edad. En cuatro de los Effects on smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic
bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study.
cinco pases (Brasil, Mxico, Chile y Venezuela), los fumadores tuvieron mayor JAMA 1994;272:1497-1505.
porcentaje de rechazos que los no fumadores; en Uruguay ste porcentaje
26 27
Captulo 1
Ferris BG. Epidemiology Standardization Project (American Thoracic Society).
Am Rev Respir Dis 1978;118(6 Pt 2):1-120.
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The European Community Respiratory Health Survey II. Eur Resp J
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New England Medical Center, 1995.
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KP, Decker MJ, Vargas E, Villena M, Soria R, Alarcon AM, Gonzales C.
Percent of oxygen saturation of arterial hemoglobin among Bolivian
Aymara at 3,900-4,000 m. Am J Phys Anthropol 1999; 108:41-51.
28
Espirometra en el Estudio PLATINO
Captulo 2
Espirometra en el
Estudio PLATINO
Rogelio Perez Padilla
1. Introduccin
El Estudio PLATINO utiliz la espirometra como el mtodo diagnstico
principal para EPOC.
Un estudio multinacional ofrece grandes retos en trminos de control
y aseguramiento de la calidad. La espirometra depende de un desempeo
adecuado del equipo, de la cualificacin del tcnico, y adicionalmente, a
diferencia de otros mtodos de laboratorio, depende tambin de una interaccin
adecuada entre el tcnico y el sujeto. Esta interaccin est menos sujeta al
control de calidad que los otros factores. Las variaciones en los equipos, en
el desempeo de los tcnicos y en la interaccin con el tcnico, el ruido del
estudio, pueden ser de la misma magnitud de algunas variaciones fisiolgicas
debidas a exposiciones. Por lo mismo es importante reducir el ruido en el
estudio.
Para ensayos multinacionales se utiliza frecuentemente un sofisticado
sistema de comunicaciones. Los resultados espiromtricos pueden ser
cargados a una pgina web, sin embargo, sto puede ser poco confiable en
los pases en desarrollo; por otro lado, el correo habitual es muy lento y los
29
Captulo 2 Espirometra en el Estudio PLATINO
servicios de mensajera pueden tener costos muy elevados.
La Sociedad Americana del Trax ha emitido recomendaciones
2. Control de calidad de las
relevantes al programa de control de calidad que incluyen equipos y espirometras
procedimientos (Miller, 2005), interpretacin (American Thoracic Society,
2.1 Espirmetros
1991) y estrategias de control de calidad (American Thoracic Society, 2004),
El primer paso en el control de calidad es el uso de un solo tipo de
pero estos documentos no ofrecen recomendaciones especficas para estudios
espirmetro en todos los sitios. Esto reduce considerablemente la variabilidad,
multicntricos o multinacionales a gran escala. Por otro lado, en varios estudios
especialmente si los diferentes equipos tienen desempeos muy reproducibles
a gran escala, se utiliz un estricto control de calidad en los estudios en la
y sostenidos. Para el estudio seleccionamos, un espirmetro porttil, operado
poblacin general (Hankinson, 1999) as como en los estudios que solamente
con bateras, basado en el mtodo de la medicin del tiempo de trnsito por
incluyeron pacientes con EPOC (Enright, 1991). Ambos estudios utilizaron
ultrasonido (Easy-One. NDD, Suiza), capaz de almacenar hasta 400 pruebas
espirmetros poco prcticos para ser usados en la casa de los entrevistados.
en la memoria, incluyendo las tres mejores maniobras y grficas. Todos los
En este captulo describiremos la calidad de las espirometras en el Estudio
equipos usados en el estudio fueron programados con las mismas opciones,
Platino.
slo ajustados segn la altitud media sobre el nivel del mar de cada ciudad
y usamos los valores de referencia provenientes del estudio NHANES III
(Hankinson, 1999).
Puntos Claves:
CONTROL DE CALIDAD DE LAS ESPIROMETRAS
Se basa primordialmente en estandarizar procedimientos siguiendo

recomendaciones internacionales.
PASOS PARA LA ESTANDARIZACIN
a) Seleccin adecuada del equipo, el cual fue el mismo para todos

los centros.
b) Verificacin independiente y permanente de la calibracin.
c) Realizacin de manera uniforme de todos los procedimientos con

el sujeto, as como la seleccin de pruebas, interpretacin, valores de
referencia, todo escrito en un manual de procedimientos.
d) Entrenamiento uniforme de todos los tcnicos por el mismo

equipo. De preferencia mantener a los mismos tcnicos en todos los
sitios o al menos al supervisor.
e) Revisin centralizada de la calidad de las espirometras.
30 31
2.2 Verificaciones de calibracin 2.3 Entrenamiento de los tcnicos
A diferencia de otros equipos, el que utilizamos no incluye una rutina Todos los tcnicos participantes tuvieron un curso formal de
de calibracin. Entretanto, la calibracin se verific todos los das con una entrenamiento de dos das impartido por el mismo personal. La certificacin
jeringa de tres litros (Hans Rudoplh Inc. USA) antes del uso de los equipos en se bas en el curso de espirometra del Instituto de Salud y Seguridad
campo. Se cont con una jeringa por ciudad incluyendo un adaptador especial Ocupacional de Estados Unidos (NIOSH). Durante el curso, cada tcnico
con el espirmetro. El objetivo inicial fue tener un error mximo de 90 ml complet al menos diez pruebas en sujetos sanos. Despus de la certificacin
(3%), lo recomendado por ATS, y posteriormente un mximo error de 50 los tcnicos continuaron probando pacientes y sujetos sanos en una clnica
ml. Las pruebas se vaciaron diariamente a una microcomputadora, incluyendo pulmonar y durante la fase piloto del estudio.
los datos de las verificaciones de calibracin.
El volumen de la calibracin se muestra en el eje vertical y el da del 2.4 Procedimentos espiromtricos
estudio en el horizontal. Casi todas las calibraciones estuvieron dentro de 90 Los sujetos realizaron hasta 15 maniobras espiratorias forzadas (las
ml (3%) tal y como sugiere la ATS (lneas horizontales) y la mayora dentro mximas aceptadas por el equipo en una sesin) con el fin de obtener un
de 50 ml en todo el estudio. En la primera ciudad estudiada, San Pablo, las grado de calidad A: tres pruebas aceptables con los mejores valores de VEF1
calibraciones mejoraron despus de un cambio en la jeringa y en su conexin y CVF sin ultrapasar la diferencia 150 ml, estos criterios son ms estrictos que
con el espirmetro. los propuestos por la ATS, 1994 (American Thoracic Society, 1995) vigentes
en el momento de los estudios, y equivalentes al consenso de la ATS - ERS,
2005 (Miller, 2005). Luego era administrado un BD (salbutamol 200 g) por
3.2
inhalacin utilizando-se un espaciador de 500 ml y despus de 15 minutos la

+3%
prueba era repetida. Todas las pruebas espiromtricas se realizaron con el
sujeto sentado, con pinzas nasales y con una boquilla descartable. Se registr
slo la fase espiratoria. Los criterios de exclusin para la espirometra se
3
Calibracin
detallan en el captulo 1.
-3%
2.5 Niveles del control de calidad
2.8
Planeamos tres niveles de control de calidad para obtener la mxima

comparabilidad entre los centros y a lo largo del tiempo.
Primero usamos el mismo equipo, que incluye procedimientos
2.6
y mensajes de control de calidad estandarizados. Nuestro estndar fue el

0 50 100 150
Das del inicio criterio de calidad reportado por el espirmetro. Un nivel simultneo al del
equipo fue el del tcnico que evalu cada maniobra espiromtrica con el
Figura 1. Calibraciones en las cinco ciudades.
objetivo de obtener grado A. Un segundo nivel de control fue responsabilidad
32 33
de los supervisores de espirometra locales, que revisaron todos los estudios observaciones con relacin a las espirometras, realizado por el supervisor
e identificaron aquellos deficientes, independientemente del grado de calidad local. En la tabla, se poda pedir que las pruebas repetidas identificadas por el
asignado por el espirmetro, con el fin de repetirlos. Un tercer nivel fue el nmero de serie y registro fueran eliminadas.
centro de control localizado en la Ciudad de Mxico, que recibi semanalmente
todas las pruebas realizadas por correo electrnico. El centro, emiti reportes 2.8 Limpieza final de la base de datos
para cada ciudad y tcnico. Al final del estudio en cada ciudad, la base de datos, limpiada en
Mxico, se enviaba a cada centro para que el listado final de espirometras
2.6 Reportes de calidad al centro y a los tcnicos coincidiera con el registro del centro. En esta fase se corrigieron todas las
Pocas horas despus de la recepcin de las bases de datos, se emita inconsistencias en nombres, cdigos de identificacin o datos antropomtricos.
un reporte de calidad. El reporte valoraba varios criterios de reproducibilidad Normalmente se lleg a la versin final de la base espiromtrica en dos o tres
intra-prueba, los resultados de la verificacin de calibracin, el desempeo de revisiones que fue empalmada con la base de datos del cuestionario en la
cada tcnico y el puntaje global del centro durante el estudio, en comparacin ciudad de Pelotas, Brasil, y enviada de regreso a cada centro.
con otros sitios. Cada tcnico recibi un grado de calidad basado en el nmero
de pruebas que satisfacan los criterios ATS y la calidad promedio de las 2.9 Reporte de los resultados
pruebas realizadas. A las pruebas de grado A se les otorgaron cinco puntos, Los participantes recibieron un reporte impreso en papel de los
a las grado B (equivalentes al criterio ATS-1994, tres maniobras aceptables resultados espiromtricos y de su interpretacin.
con los dos mejores VEF1 y CVF dentro de 200 ml) cuatro puntos, a las
pruebas grado C (dos o tres maniobras aceptables y reproducibles dentro de
>200 y <=250 ml) tres puntos, a las pruebas grado D (dos o tres maniobras
aceptables sin reproducibilidad) dos puntos, a las grado E (una maniobra
aceptable) um punto, y a las pruebas grado F (sin maniobras aceptables ) cero
puntos.
Los resultados se enviaron a cada centro y el centro los inform a
los tcnicos en privado, y aquellos que tuvieron un desempeo menor al de
los restantes fueron estimulados, teniendo una supervisin especial. Todas
las dudas se discutieron por correo electrnico con el centro de calidad en
Mxico.
2.7 Observaciones del supervisor espiromtrico

Un reporte adicional era enviado por correo electrnico al centro
de control en Mxico, junto con la base de datos. Consista en una lista de
34 35
supervisor vigil las pruebas.
3. Resultados La mxima calidad se alcanz en Montevideo, donde todos los tcnicos
La mayora de los participantes del Proyecto PLATINO (89%) no tenan experiencia previa en espirometra. En total, 89% de las pruebas
haba realizado previamente una espirometra. Debido a mala calidad, 5.2% realizadas en las cinco ciudades obtuvieron grado A y 94% satisficieron los
de las pruebas espiromtricas fueron repetidas: 6.5% en San Pablo, 1.6% criterios de calidad ATS-1994.
en la Ciudad de Mxico, 5.3% en Caracas, 7.6% en Santiago y 4.7% en La Figura 2 muestra en el eje horizontal las espirometras secuenciales
Montevideo. en grupos de 200, mientras que el eje vertical representa la proporcin de
Solamente 38 verificaciones de calibracin de un total de 3.428 (1,5%) pruebas que cumplieron los criterios ATS-1994 en las cinco ciudades. La calidad
resultaron valores fuera de 90 ml (3%) de la seal de 3 litros recomendada espiromtrica se mantuvo a lo largo del estudio, con pequeas variaciones
por ATS y el 92.3% de todas las pruebas estuvieron a 50 ml del estndar. entre las ciudades pero con muy pocas pruebas fallidas.
La mayora de las calibraciones del rango (39/43) ocurri en la primera ciudad
estudiada, y desaparecieron despus de cambiar de jeringa y conexin (ver
San Pablo Mxico Montevideo Santiago Caracas
figura 1). Excluyendo nuestro primer sitio, 98% de las calibraciones estuvieron
dentro de los lmites de 50 ml del estndar de 3 litros. 1
El volumen de la calibracin se mantuvo an con variaciones en el flujo
mximo de la seal de la jeringa, lo que indica linealidad en el instrumento.
Aunque las calibraciones permanecieron dentro de lo esperado, 0.80
observamos dos perodos con un sesgo negativo pequeo en el volumen de
Pruebas con calidad ATS

calibracin en Santiago y Montevideo; el ltimo en forma transitoria. Durante 0.60
esos perodos no cambi el operador, las jeringas, ni el tiempo de vaciado
de las jeringas. Un espirmetro tuvo una falla en la base de datos y debi
0.40
cambiarse.
3.1 Calidad de las espirometras

0.20
De las 5315 espirometras hechas antes de usar BD slo 38 (0.71%)
carecieron de maniobras aceptables, mientras que de las 5183 pruebas post-BD
fueron 19 (0.37%). Otros criterios de calidad se pueden observar en la tabla 0
0-200 200-400 400-600 600-800 800-1000 1000-1200 1200-
1. La Figura 2 muestra que las espirometras realizadas se mantuvieron con
buena calidad durante la duracin del estudio en las cinco ciudades evaluadas Espirometras Secuenciales
por la fraccin que cumplieron los criterios ATS-1994. La calidad espiromtrica
Figura 2. Calidad de las espirometras en las cinco ciudades.
fue ligeramente mejor en las ltimas ciudades estudiadas, donde un solo
36 37
Tabla 1. Porcentaje de pruebas que cumplen con diferentes grados de 3.3 Pruebas fallidas y sus determinantes
calidad en cada ciudad Un total de 38 pruebas fallidas (pruebas sin maniobras aceptables).
Las pruebas fallidas se asociaron con sujetos mayores a 70 aos, estadio ms
severo en GOLD, mujeres, ausencia de escolaridad, ajustando por ciudad y
orden de la espirometra. La repetibilidad intra-prueba (dVEF1% y dCVF%)
antes del BD se asoci a variables similares, pero tambin se increment con
puntajes mayores en la seccin fsica del SF-12 en hombres, en fumadores
activos o pasados y en sujetos con PFE mayor. De nuevo, los modelos pudieron
explicar slo entre el 7 y el 8% de la variabilidad.
En San Pablo, se realizaron 963 pruebas pre BD y 918 post BD, en 3.4 Tcnicos en espirometra
Ciudad de Mxico 1000 pre y 964 post, en Montevideo 885 pre y 884 post, en Participaron en el estudio un total de 64 tcnicos de los cuales 47 no
Santiago 1173 pre y 1140 post y en Caracas 1294 pre y 1277 post. Para un tenan experiencia previa. Cada tcnico realiz un promedio de 90 pruebas,
total de pruebas = 5315 pre y 5183 post BD. con un promedio de 6 maniobras antes y 5.6 despus del uso de BD. La
calidad obtenida por los participantes en el estudio se puede ver en la tabla
3.2 Calidad espiromtrica en diferentes centros 1. No observamos correlacin significativa entre el nmero y la calidad de las
La calidad espiromtrica fue un poco menor en la Ciudad de Mxico, pruebas realizadas por los tcnicos.
San Pablo y Santiago en comparacin con Montevideo y Caracas. La calidad La dispersin del desempeo de los tcnicos fue similar en todos los
disminuy con la edad, con bajos puntajes en la seccin de salud mental del centros ya que slo el 5% de ellos estuvieron por debajo de -0.23 desvos
cuestionario SF-12, con estadios GOLD mayores. Por el contrario la calidad fue estndar del promedio.
mejor en aquellos que reportaron una salud general buena y entre fumadores
actuales o pasados. Solamente entre el 5-7% de la variabilidad de los puntajes
de calidad se pudo explicar por los modelos que incluyan esos factores de
riesgo.
Cuando a los modelos se incorporaba el pico de flujo expiratorio
(PFE), la variabilidad explicada se aument por 2% y el impacto de la
edad declin. El PFE es un indicador confiable del esfuerzo realizado en la
espirometra, sin embargo, es un resultado de la misma prueba espiromtrica
y no de determinantes previos a la misma.
38 39
momento del anlisis. Se puede asumir que manteniendo los mismos tcnicos
4. Discusin y supervisores en todo el estudio producira una calidad ms uniforme, pero en
La comunicacin con el centro virtual de calidad en Mxico por correo la mayora de las situaciones esto no es posible an en estudios que involucran
electrnico fue eficiente y accesible para todas las ciudades participantes. El varios sitios de un mismo pas. Tambin se tendra ms informacin si un mismo
centro de calidad provea reportes automticos rpidos a los sitios, incluyendo grupo de tcnicos estudiara una muestra de sujetos de varios pases, pero
una comparacin del desempeo de cada sitio con los anteriores. esto no es viable si participan pases donde se hablan diferentes idiomas. En
nuestro estudio, el impacto espiromtrico de la ciudad, de los tcnicos y de los
Comparacin de la calidad espiromtrica entre el Estudio PLATINO eventos previos a la espirometra fue muy pequeo. Solamente encontramos
y otros estudios un cambio en los valores de VEF1, CVF y VEF1/CVF en las pruebas con grado
La calidad espiromtrica global fue buena, similar en varios de calidad 0 (sin maniobras aceptables, slo 38 pruebas), pero no en pruebas
indicadores a la del estudio NHANES III cuando se analizan sujetos de la con grado de calidad 1 o mayor es decir con una o ms maniobras aceptables.
misma edad. Por ejemplo, en el Proyecto PLATINO hubieron menos pruebas Las variaciones en funcin de las diferentes ciudades y tcnicos, son reales y
sin maniobras aceptables que en NHANES III (0.7% vs. 1.3%) y mas pruebas no debidas a variaciones en la calidad de las pruebas. Observamos tambin
con tres maniobras aceptables (96.7% vs. 95.9%). Sin embargo, no todos los un aumento limtrofe e inconstante en la calidad con el tiempo del estudio.
criterios pueden ser comparados directamente. Por ejemplo, los criterios de
reproducibilidad en el estudio NHANES III se basaron en los criterios ATS de 4.1 Desempeo de los tcnicos
1987 (Standarization of Spirometry, 1987) mientras que el Proyecto Platino se Como era de esperar, hubo diferencias en la calidad de las pruebas
bas en los de 1994. realizadas por diferentes tcnicos, pero tambin con un impacto leve en la
Aunque se obtuvo una estabilidad en la calidad a lo largo del tiempo, funcin pulmonar una vez que los determinantes tradicionales se tomaron en
persistieron diferencias leves entre las ciudades. Como los equipos tuvieron cuenta (talla, gnero, ndice de masa corporal, edad, exposiciones, etc.).
un desempeo muy similar en todas las ciudades, las diferencias podran ser
explicadas por variaciones en el desempeo de los tcnicos o de los individuos 4.2 Se deben hacer slo ocho maniobras por prueba?
o de la interaccin entre ambos. Es importante mencionar que en el 6% de las pruebas, el mejor valor
Los resultados podran ser el mejor desempeo en las poblaciones de VEF1 y la mejor calidad de la prueba se obtuvieron despus de la octava
estudiadas, debido a que hubo slo 38 pruebas espiromtricas fallidas. Si la maniobra. sta no debe ser la ltima de la prueba espiromtrica, especialmente
calidad entre los centros es idntica, se facilita la interpretacin de los datos, si el sujeto est aprendiendo a realizarla. Por otro lado, la octava maniobra, o
pero esto es difcil de obtenerse. Lo que se puede esperar razonablemente an una previa, deben ser el final, si el desempeo cae progresivamente por
es que el ruido debido a variaciones del desempeo de tcnicos, centros fatiga. En esta situacin, lo que puede sugerirse es una nueva cita, tal y como
y equipos, sea pequeo con relacin a los cambios en la funcin pulmonar se realiz en el Estudio PLATINO.
debido a gnero, edad, altitud, etnia o a otras exposiciones. Como un mnimo,
la informacin de la calidad y del tcnico debe estar siempre disponible para el
40 41
Conclusiones:
5. Referencias bibliogrficas
Un control de calidad centralizada alimentado por correo electrnico Miller, M. R., J. Hankinson, V. Brusasco, F. Burgos, R. Casaburi, A. Coates,
R. Crapo, P. Enright, C. P. van der Grinten, P. Gustafsson, R. Jensen,
puede coordinar la calidad de espirometras realizadas en sitios distantes. D. C. Johnson, N. MacIntyre, R. McKay, D. Navajas, O. F. Pedersen, R.
Sugerimos utilizar como calidad mnima para un estudio multicntrico la calidad Pellegrino, G. Viegi, and J. Wanger. 2005. Standardisation of spirometry.
Eur Respir J 26(2):319-38.
obtenible por 90% de los tcnicos y de preferencia mantener supervisores en
ATS, 1991. Lung function testing: selection of reference values and
todos los sitios. interpretative strategies. American Thoracic Society. Am Rev Respir Dis
144(5):1202-18.
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Manual, 2nd ed. American Thoracic Society, New York.
Puntos claves del Estudio PLATINO:
Hankinson, J. L., J. R. Odencrantz, and K. B. Fedan. 1999. Spirometric reference
El control centralizado de calidad en espirometra es indispensable values from a sample of the general U.S. population. Am J Respir Crit
en los estudios multicntricos. Care Med 159(1):179-87.
Conviene utilizar mismo tipo de equipo y mantener en lo posible los Enright, P. L., L. R. Johnson, J. E. Connett, H. Voelker, and A. S. Buist. 1991.
mismos tcnicos y supervisores. Spirometry in the Lung Health Study. 1. Methods and quality control. Am
Rev Respir Dis 143(6):1215-23.
Se debe verificar la calibracin de los equipos.
ATS, 1995. Standardization of Spirometry, 1994 Update. American Thoracic
El control de calidad de la espirometra debe ser estricto, pudiendo ser Society. Am J Respir Crit Care Med 152(3):1107-36.
superior al mnimo establecido por los organismos internacionales.
ATS, 1987. Standardization of spirometry--1987 update. Official statement of
En muchos casos conviene hacer ms de ocho maniobras y varias American Thoracic Society. Respir Care 32(11):1039-60.
sesiones espiromtricas.
El objetivo es tener un mnimo nmero de pruebas fallidas, no

eliminarlas del anlisis.
La espirometra es central en el diagnstico de la EPOC.
42 43
Captulo 2
44
Prevalencia de EPOC
Captulo 3
Prevalencia de EPOC
Ana MB Menezes
Pedro C Hallal
1. Introduccin
Conforme fue descrito en el captulo 1, uno de los objetivos principales
del Proyecto PLATINO era describir la prevalencia de EPOC en cinco reas
metropolitanas de AL. La escasez de literatura en AL sobre la prevalencia de
EPOC en estudios de base poblacional motiv a la ALAT a buscar investigadores
latinoamericanos capaces de realizar esta investigacin (Menezes, 2004).
En este captulo se muestra la prevalencia de EPOC conforme diversos
criterios propuestos en la literatura, as como los datos sobre la prevalencia de
sntomas relacionados con la EPOC.
45
Captulo 3 Prevalencia de EPOC
2. Metodologa 3. Resultados
La figura 1 muestra la prevalencia de EPOC (intervalo de confianza
En el Proyecto PLATINO, los criterios utilizados para evaluar la
95%) para los cinco centros del Estudio PLATINO de acuerdo con el criterio
prevalencia de EPOC fueron divididos en tres grandes grupos:
de la relacin fija. Obsrvese que la prevalencia de EPOC en Montevideo,
1. Espirometra: Uruguay fue ms del doble de la observada en la Ciudad de Mxico.
GOLD, 2001 o relacin fija (VEF1/CVF < 0,70 post-broncodilatador);
ATS, 1994 (VEF1/CVF < 5 percentil y VEF1 < 100% del valor
previsto);
ERS, 1993 (VEF1/CVF < 88% del valor previsto para hombres y <
89% del valor previsto para mujeres);
GOLD, ATS/ ERS, 2004:
Estadio 0 - tos y catarro sin obstruccin en la espirometra; 19,7 (17,2-22,1)
Estadio I - VEFF1/CVF < 70% y VEF1 80% de lo previsto; 20
Estadio II - VEF1/CVF < 70% y VEF1 50 - < 80% de lo
previsto; 18
Estadio III - VEF1/CVF < 70% y VEF1 30 - < 50% de lo 16,9 (14,7-19,1)
previsto; 15,8 (13,5-18,1)
Estadio IV - VEF1/CVF < 70% o VEF1 < 30% de lo previsto ms 16
insuficiencia respiratoria crnica.
14

% EPOC (relacin fija)

2. Sintomatologa: 12,1 (10,3-13,9)
Tos con catarro durante tres meses al ao en los ltimos dos aos 12
caracterizando la bronquitis crnica. Disnea a los esfuerzos o en
reposo, caracterizando el enfisema pulmonar. Sibilancias en el ltimo
ao tambin fueron investigadas para intentar identificar pacientes con 10
asma bronquial y, consecuentemente, intentar realizar el diagnstico 7,8 (5,9- 9,7)
diferencial con EPOC. 8
3. Diagnstico mdico previo: 6

Era preguntado al entrevistado acerca de diagnstico mdico de
bronquitis crnica, de enfisema pulmonar y de EPOC (esos datos estn
presentados en el captulo 7). 4
2
El criterio espiromtrico de la relacin fija (RF) es bastante sencillo
y fcilmente estimable. Su principal ventaja es que no necesita de valores 0
de referencia. Todos los dems criterios espiromtricos requieren valores
de referencia, los cuales a veces no estn disponibles para las poblaciones
Figura 1. Prevalencia de EPOC e intervalo de confianza de 95% conforme
especficas de cada investigacin. GOLD es un criterio que evala tambin la el criterio de la relacin fija en los cinco centros del Estudio PLATINO.
severidad de la enfermedad a travs de sus varios estadios.
46 47
La figura 2 presenta la prevalencia de EPOC conforme los estadios La figura 3 muestra la prevalencia de EPOC en los cinco pases de
de severidad propuestos por el criterio GOLD. Obsrvese que la gran mayora acuerdo con los criterios espiromtricos ATS (1994) y ERS (1993). Se observan
de personas presentaba el estadio 0 de GOLD, o sea, presencia de sntomas, las mismas tendencias de prevalencia detectadas con los criterios anteriormente
pero sin obstruccin en la espirometra. mencionados, o sea, sistemticamente la prevalencia de EPOC es menor en la
En el estadio I de GOLD, se encontr una prevalencia de EPOC de 5.2% Ciudad de Mxico y alcanza los valores ms altos en Montevideo. Adems se
en la Ciudad de Mxico y 12.5% en Montevideo, mientras que en el estadio observa que la prevalencia de EPOC conforme el criterio ERS fue superior en
II se observ una prevalencia de EPOC de 1.9% y 6.4%, respectivamente. La todos los centros con respecto a la prevalencia obtenida por el criterio ATS.
prevalencia de EPOC en niveles GOLD ms severos como III e IV fue menor
de 1% en todos los centros.
16
Estadios GOLD ATS ERS
0 I II III IV 14
35 33,6
12
30
% EPOC (ATS y ERS)

25,3 10
25 23,2
% EPOC (GOLD)
23,1
19,1 8
20
6
15
12,5
11
10,1 4
10
6,4 6,4
4,6 5,2 4,9 4,9 2
5
0,9 1,9
0,2 0,5 0,6 0,7 0,3 0,7 0,1
0,2 0,1
0
0
Figura 2. Prevalencia de EPOC de acuerdo con los estadios GOLD en los Figura 3. Prevalencia de EPOC conforme los criterios de ATS y ERS en los
cinco centros del Estudio PLATINO. cinco centros del Proyecto PLATINO.
48 49
La figura 4 muestra la prevalencia de sntomas tales como tos y
catarro, sibilancias y falta de aire. La prevalencia del sntoma falta de aire, Puntos Clave:
fue la ms elevada en los cinco centros del Proyecto PLATINO, alcanzando una La prevalencia de EPOC en los pases estudiados vari entre 7.8%
prevalencia de alrededor de 55% en la Ciudad de Mxico y Santiago. en Mxico y 19.8% en Uruguay.
La prevalencia de EPOC vari dependiendo del criterio utilizado.
La mayora de los pacientes se encuentra en los estadios GOLD 0,

I y II de severidad.

Tos y catarro Sibilancias Falta de aire
El sntoma reportado con mayor frecuencia fue la falta de aire.
60
50
4. Referencias Bibliogrficas
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Chronic Obstructive Pulmonary Disease according to symptoms and
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10
0
Figura 4. Prevalencia de los sntomas: tos y catarro, sibilancias y falta de

aire en los cinco centros del Proyecto PLATINO.
50 51
Captulo 3
52
Valores de referencia espiromtrica
Captulo 4
Valores de referencia
espiromtrica
Rogelio Perez Padilla
1. Introduccin
La espirometra es la mejor prueba para valorar el funcionamiento
mecnico del aparato respiratorio debido a que es accesible, relativamente
fcil de realizar y reproducible, aunque se requiere un estricto control de
calidad (Quanjer, 1993; ATS, 1995) (ATS, 1995; Miller, 2005). Se han descrito
mltiples aplicaciones para la espirometra en el mbito clnico, como en
investigacin (ATS, 1991; Ferguson, 2000), por ejemplo su utilizacin es
esencial en la evaluacin de los pacientes con enfermedades respiratorias,
especialmente en el asma bronquial y EPOC (Celli, 2000).
La correcta interpretacin de la espirometra requiere una comparacin
de los resultados encontrados con un padrn (Crapo, 2004) . El mejor padrn
es el mximo resultado del mismo sujeto, seguido en forma longitudinal,
lo que slo en ciertas ocasiones es posible obtener. Por ejemplo en grupos
de trabajadores con vigilancia anual por riesgo laboral. Sin embargo, es
mucho ms comn que se tenga que comparar contra valores de referencia
previamente publicados. Se han descrito normas para la seleccin de valores
de referencia, los cuales en general deben basarse en muestras grandes de
53
Captulo 4 Valores de referencia espiromtrica
poblaciones comparables, con equipos y mtodos espiromtricos aceptados ocho sujetos mayores de 90 aos. Del total de 5315 sujetos con espirometra,
internacionalmente y analizados estadsticamente de manera slida (ATS, 906 (17% de la muestra) cumplieron dichos criterios. Los criterios de inclusin
1991). En pases de AL fueron realizados varios estudios de valores de y exclusin que utilizamos son similares a los de Hankinson y cols. (Hankinson,
referencia, algunos de los cuales estn publicados (Jauregui, 1993; Gutierrez, 1999), excepto que no eliminamos a los mayores de 80 aos de edad ni a
1996) (Martinez, 1973; Gutierrez, 1996; Oyarzun, 1996; Galindez, 1998; Perez- los que realizaron menos de dos maniobras aceptables (Hankinson, 1999).
Padilla, 2001, 2003; Rodriguez, 2002; Cruz-Merida, 2004); lamentablemente, 61 sujetos sanos en el Estudio PLATINO tuvieron ms de 80 aos de edad,
varan los equipos utilizados, el nmero de sujetos estudiados y el origen de pero se conservaron en el anlisis, ya que cada vez ser ms comn evaluar
los mismos, as como tambin la forma de analizarlos. El Proyecto PLATINO ancianos.
ofreci una gran oportunidad de estudiar una muestra representativa de la Para generar ecuaciones de regresin, se tom en cuenta el muestreo
poblacin de cinco ciudades de AL con iguales mtodos, equipos y control complejo, a travs de los comandos survey del paquete estadstico STATA
de calidad. El presente captulo tiene como objetivo reportar los valores (StataCorp 2003). Cada una de las variables espiromtricas VEF1, FVC, PFE,
de referencia espiromtricos generados en personas sin antecedentes de VEF1/CVF, VEF6, VEF1/VEF6, FEF25-75 fue incorporada a un modelo de
enfermedad respiratoria. regresin mltiple utilizando como predictores la edad y la talla en centmetros
para hombres y mujeres. Se calcul el lmite inferior de la normalidad (el
percentil cinco, que se estima restando al valor promedio 1,645 veces la
desviacin estndar de los modelos de regresin).
La poblacin del estudio se compar tambin con la norteamericana
2. Metodologa
publicada por Hankinson y colaboradores (Hankinson, 1999) en la cual se
Los mtodos espiromtricos se describieron en el captulo 2. reportan valores de referencia para tres grupos tnicos: el caucsico, el afro-
americano y el mxico-americano.
2.1-GENERACIN DE VALORES DE REFERENCIA
Para la generacin de valores de referencia se tomaron los sujetos
presumiblemente sanos desde el punto de vista respiratorio usando los
siguientes criterios: ausencia de sntomas respiratorios (tos, flemas, sibilancias
o disnea), sin diagnstico mdico de asma, EPOC, bronquitis crnica o enfisema,
con un ndice de masa corporal menor a 30 Kg/m2 y que negaron haber tenido
previamente tuberculosis, cncer pulmonar y ciruga pulmonar de reseccin.
Se descartaron tambin todos los sujetos que fumaban cigarrillos, puro o pipa
en el momento de la entrevista y de los fumadores previos, todos los que
haban fumado ms de 400 cigarrillos en la vida. Tambin se eliminaron 23
sujetos que realizaron menos de dos maniobras espiromtricas aceptables y
54 55
no mostrados). De suerte que el ajuste promedio de la tabla, que parece
3. Resultados aceptable para los valores de euro-americanos y mxico-americanos, no es
En la tabla 1 se describe la muestra de sujetos sanos utilizada para la uniforme para las diferentes edades y tallas, fallando especialmente en los
generacin de los valores de referencia y en la tabla 2 su distribucin por edad sujetos del Estudio PLATINO con tallas ms bajas. Los valores del Estudio
y sitio de origen. PLATINO dan un menor error promedio y una menor desviacin estndar
De la muestra de sujetos sanos, 95% cumplieron con los criterios del error para la poblacin estudiada (0,0516,7%) que cualquiera de las
de calidad propuestos por la ATS (tres pruebas aceptables y reproducibilidad ecuaciones norteamericans (del estudio NHANES) de las cuales la mejor es la
de los dos mejores VEF1 y CVF dentro de 200 mL), y 89% del total lograron de mxico-americanos (0,917,3%).
adicionalmente una reproducibilidad dentro de 150 ml tanto para el VEF1 como Se observaron algunas variaciones entre la funcin pulmonar de las
para la CVF. Los sujetos hicieron en promedio 63 maniobras espiromtricas ciudades pero hubo pocas circunstancias en las que una ciudad vari ms
y 18% completaron la prueba correctamente en slo tres maniobras. Solo 47 del 4% de los valores promedios generales. Tampoco se observaron cambios
sujetos tuvieron espirometras con menos de tres maniobras aceptables y 23 atribuibles a la altitud en la muestra seleccionada.
sujetos tuvieron menos de dos.
Las ecuaciones predictoras pueden verse en la tabla 3 para mujeres
y en la 4 para hombres: los resultados tambin se presentan en forma de dos
4. Discusin
nomogramas para facilitar su uso (figuras 1 y 2). Para calcular el valor esperado
para cierta edad y talla pueden utilizarse los nomogramas o bien la ecuacin. El estudio presente tiene las ventajas de estar basado en una muestra
Para calcular el valor esperado para cierta edad y talla pueden utilizarse los grande, representativa de la poblacin de cinco grandes urbes de AL y con
nomogramas o bien la ecuacin. Por ejemplo para una mujer de 45 aos mtodos estandarizados segn lineamientos internacionales. En este sentido,
de edad y 160 cm de talla, con base en la ecuacin de la tabla 4, el VEF1 el estudio representa un avance considerable sobre los datos existentes. La
esperado (litros) = (0,02699089x160) - (0,02398873x 45) - 0,51369779 = calidad de las pruebas fue excelente. Por otro lado, la poblacin se inici a
2,72535311 y el lmite inferior de la normalidad es 2,72535311 - (1,645x0,38) estudiar a partir de los 40 aos de edad, lo que ofrece la desventaja de que
= 2,10025311 que se pueden redondear a 2,73 y 2,10 litros. carece de informacin referente a los valores de referencia para individuos
La comparacin con los valores de referencia norteamericanos jvenes.
generados en el estudio NHANES III para cada una de las razas puede verse Se sabe que la raza influye en la funcin pulmonar, siendo el ejemplo
en la tabla 5. Los sujetos sanos del Estudio PLATINO estn aproximadamente ms contundente el de la negra, con valores promedio 12% menores a los
20% por arriba del VEF1 y CVF esperado para los afro-americanos, y encontrados en sujetos de raza blanca con talla similar. Las diferencias entre
aproximadamente al mismo nivel que los caucsicos y mxico-americanos. mxico-americanos y caucsicos en Estados Unidos son mucho menores
Adicionalmente, cuando los valores espiromtricos de los sujetos del Estudio que entre afro-americanos y caucsicos, pero suficientes para que se hayan
PLATINO se expresan como porcentajes de lo esperado para las tres razas propuesto ecuaciones espiromtricas diferentes en el estudio NHANES III
persiste una asociacin con edad y talla, ms importante para la ltima (datos (Hankinson, 1999). Se podra esperar que la funcin pulmonar variara en AL
56 57
de acuerdo a la contribucin de las diferentes razas a su mezcla poblacional, referencia apropiados. Consideramos que a pesar de las limitaciones descritas,
as como a la altura sobre el nivel del mar y otras posibles influencias los valores propuestos representan un avance que sin duda contribuir al uso
ambientales diferenciadas. Por ejemplo, los habitantes de San Pablo y mejor de la espirometra en AL. Estn disponibles en forma electrnica tablas
Caracas tienen una mayor proporcin de sujetos de raza negra, Santiago y generadas con las ecuaciones de referencia, as como un programa para
Montevideo de caucsicos mientras que Mxico incorpora ms componentes agendas electrnicas Palm a los lectores interesados (PLATINO-ALAT, 2004).
indgenas, adems de que se localiza a 2,2 Km sobre el nivel del mar. Sin Una prctica comn es estimar el lmite inferior de la normalidad
embargo, la muestra obtenida era escasa para hacer un anlisis definitivo (LIN) como un porcentaje fijo del valor promedio o del valor esperado, usando
de las variaciones de la funcin pulmonar por ciudad y altitud, aunque se frecuentemente el 80% como lmite inferior para VEF1 y CVF y alrededor del
identificaron ciertamente diferencias que en el futuro vale la pena estudiar 90% para VEF1/CVF. Un porcentaje fijo del promedio asume que la dispersin
con detalle. Por ejemplo, no es clara la razn por la cual la capacidad vital de los datos (desvo estndar) disminuye en los sujetos con bajos valores
en Santiago y Montevideo tiende a ser mayor que en las otras ciudades ni espiromtricos, es decir en sujetos de mayor edad y menor talla, mientras
porqu la VEF1/CVF tiende a ser mayor en Mxico. El incremento del PEF que en realidad se mantienen constantes. Por lo mismo el LIN no es constante
con la altitud por una baja en la densidad del aire, est bien documentado y se expresa como porcentaje del promedio y adicionalmente en el estudio
(Thomas, 1990; Welsh, 1993). White y cols. encontraron un incremento en actual con adultos de 40 aos de edad o mayores y muchos ancianos, el LIN
la funcin pulmonar con la altitud (VEF1 y CVF) (White, 1994), en un sentido es considerablemente ms bajo del 80%. Por ejemplo en nuestro estudio
que no se encontr en nuestro estudio. Burri y colaboradores (Burri, 1984) los LIN en promedio son: VEF1 (72%), CVF (72%), VEF6 (73%), VEF1/CVF
reportaron que en sujetos expuestos a la altitud o a la hipoxia la funcin (86%), VEF1/VEF6 (89.6%), PFE (70%), y FEF25-75 (39%). De suerte que se
de la va area est reducida en comparacin con el crecimiento pulmonar generan errores de interpretacin siguiendo la costumbre del 80% y conviene
o el intercambio gaseoso. Ms recientemente, en los residentes en alturas cambiar al lmite inferior de la normalidad, definido estadsticamente como el
elevadas se encontraron valores ms elevados de VEF1 y CVF comparados percentil cinco, que se aproxima al restar del valor esperado promedio 1,645
con residentes a nivel del mar del mismo origen tnico (Wood, 2003; Havryk, veces el desvo estndar (ver tablas 3 y 4 y figuras 1 y 2).
2002) y en el primer estudio de ellos un aumento de VEF1/CVF causando una
mejor funcin de la va area. Por lo que es posible plantear que la altitud
induzca un crecimiento heterogneo de vas areas y tamao pulmonar, aunque
no se pueda descartar que las diferencias funcionales entre las ciudades se
deban a variaciones tnicas o ambientales diferentes a la altitud.
El uso de la espirometra se favorecer simplificando sus mtodos,
para lo cual ayuda utilizar un solo conjunto de ecuaciones de referencia. Con
relacin a la espirometra el principal problema en la actualidad es su escasa
utilizacin como herramienta mdica, por lo que es esencial promocionar su
uso racional, que incluye la comparacin de los resultados con valores de
58 59
Tabla 1. Descripcin de los sujetos incluidos en las ecuaciones para

generacin de los valores de referencia (media desvo estndar).
*La ecuacin predice VEF1/CVF slo con la edad y el gnero, y es la utilizada en los nomogramas.
Tabla 3. Ecuaciones de referencia en mujeres. Proyecto PLATINO.
N= 635 mujeres menores de 90 aos y de al menos 40 aos de edad.

El total de varones fue de 271 y de mujeres 635, gran total 906. FET es el
tiempo espiratorio promedio en segundos. El criterio ATS de 1994 incluye 3
maniobras aceptables y con el VEF1 y CVF repetible dentro de 200 ml.
Tabla 2. Distribucin de sujetos sanos por genero, edad y lugar de

origen. Proyecto PLATINO.
DE de residuales
Intercepto
Total de 906 sujetos entre 40 y 90 aos de edad y sanos desde el punto de
Talla (cm)
Variable
vista respiratorio. SP es San Pablo, Brasil, MX es Ciudad de Mxico, MN es
Edad
Montevideo, Uruguay, SAN es Santiago de Chile y CA es Caracas, Venezuela.
R2
60 61
Figura 1. Nomograma relacionando la funcin espiromtrica (VEF1, CVF y Figura 2. Nomograma relacionando la funcin espiromtrica (VEF1, CVF y
VEF1/CVF) con la edad y estatura en hombres. VEF1/CVF) con la edad y estatura en mujeres.
Para obtener el VEF1 y CVF se cruza con una regla la edad y la talla Para obtener el VEF1 y CVF se cruza con una regla la edad y la talla
apropiadas y se lee el valor esperado en el extremo derecho de la grfica. El apropiadas y se lee el valor esperado en el extremo derecho de la grfica. El
VEF1/CVF se lee en la escala adyacente a la edad. Para el nomograma del VEF1/CVF se lee en la escala adyacente a la edad. Para el nomograma del
VEF1/CVF se utiliz, con fines de simplificacin, la ecuacin basada slo en VEF1/CVF se utiliz, con fines de simplificacin, la ecuacin basada slo en
edad y no la basada en edad y talla. Ambas se describen en el texto. Un valor edad y no la basada en edad y talla. Ambas se describen en el texto. Un valor
aproximado del VEF1/CVF ajustado por edad y talla se puede obtener dividiendo aproximado del VEF1/CVF ajustado por edad y talla se puede obtener dividiendo
el VEF1 esperado entre el CVF esperado, tomados del nomograma. el VEF1 esperado entre el CVF esperado, tomados del nomograma.
62 63
64
Captulo 4
Tabla 4. Ecuaciones de referencia en hombres. Proyecto PLATINO.
N= 271 hombres menores de 90 aos y con al menos 40 aos de edad.

*La ecuacin que predice VEF1/CVF slo con la edad y el gnero es la utilizada en los nomogramas.
Tabla 5. Valores espiromtricos (media desvo estndar) de la poblacin estudiada expresados como porcentaje de lo
esperado por las ecuaciones de Hankinson y colaboradores, para varios grupos raciales norteamericanos.
635 mujeres, 271 hombres, total 906. Los promedios y DE estn estimados slo con los sujetos dentro
del intervalo de edades considerados en los valores de referencia. Para NHANES III sujetos con edades
de 85 o menos y para Knudson de 80 aos o menos.
* Datos provenientes del estudio NHANES III, publicados por Hankinson y colaboradores.
Valores de referencia espiromtrica
65
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66 67
Captulo 4
68
Factores de riesgo para EPOC
Captulo 5
Factores de riesgo
para EPOC
Ana MB Menezes
Pedro C Hallal
1. Introduccin
Adems de determinar la prevalencia de la EPOC en cinco reas
metropolitanas de AL, el Estudio PLATINO tambin evalu los grupos de
poblacin con mayor prevalencia de EPOC. El conocimiento de los factores de
riesgo de una determinada enfermedad es fundamental en la elaboracin de
las estrategias efectivas de prevencin.
La revisin de literatura indica que el tabaquismo es el principal factor
de riesgo para EPOC (Doll, 2004). Adems del hbito de fumar, algunos
estudios sealan un mayor riesgo de EPOC entre: hombres, ancianos,
personas con menor escolaridad, con menor ndice de masa corporal (IMC),
personas expuestas a polvo o con antecedentes de internacin por problemas
respiratorios en la infancia, entre otros factores de riesgo (Trupin, 2003;
Smith, 2003; Shaheen, 1995).
Para cumplir con el objetivo de conocer los factores de riesgo de EPOC,
el Estudio PLATINO recogi informaciones sobre las variables mencionadas
arriba. En este captulo, ser exhibida la prevalencia de EPOC, conforme las
variables mencionadas anteriormente.
69
Captulo 5 Factores de riesgo para EPOC
Puntos clave sobre factores de riesgo para EPOC: Exposicin a lea: antecedente de uso de lea en la cocina o en
la calefaccin de la casa. En el anlisis, se utiliz un punto de corte
Existen pocos datos sobre factores de riesgo para EPOC en de 10 aos o ms.
AL, principalmente con base en el examen espiromtrico post
broncodilatador. Internacin por problemas respiratorios en la infancia:
antecedente de internacin por problemas pulmonares en la
El tabaquismo es el principal factor de riesgo para EPOC. infancia.
Estudios previos indican que personas del sexo masculino, de edad ndice de masa corporal: peso y altura medidos, siendo el
ms avanzada, con menor escolaridad, con menor ndice de masa ndice de masa corporal calculado como el peso (kg) dividido por
corporal, expuestas a polucin o con antecedente de internacin la altura (m2). Los sujetos fueron clasificados en los siguientes
por problemas respiratorios en la infancia, tienen mayor riesgo de grupos: <18,5, 18,5-24,9, 25-29,9 e 30 kg/m2 o ms.
EPOC.
3. Resultados
2. Metodologa La figura 1 muestra la prevalencia de EPOC en los cincos pases
entre hombres y mujeres. En todos los lugares estudiados, la prevalencia de
Como anteriormente fue mencionado (captulo 1), EPOC fue definida
EPOC fue mayor en los hombres. De todos los centros, en Montevideo fue
en el Estudio PLATINO por la relacin VEF1/CVF < 0,7 post BD. Las variables
observado el mayor porcentaje de EPOC entre los hombres, mientras que
utilizadas como potenciales factores de riesgo de EPOC en el Estudio PLATINO
entre las mujeres, la prevalencia fue muy parecida en San Pablo y Montevideo.
fueron recogidas de la siguiente forma:
La menor prevalencia de EPOC fue encontrada en Mxico, tanto en hombres
como en mujeres (Xu, 1994).
Sexo: masculino o femenino.
Hombres Mujeres
Edad: edad en aos completos calculada mediante la fecha de
30
27.2
nacimiento y la fecha de la entrevista. Para los anlisis fueron 25 23.4
creadas 3 categoras de edad (40-49, 50-59 e 60 aos o ms).
Color de la piel: autoreferida; para los anlisis se utilizaron las 20 18.0
% EPOC
siguientes categoras: blanco, negro, amarillo, indgena o pardo. 14.0 15.7
14.5
15
Escolaridad: ltima serie completada en la escuela. Para los 11.0
12.8
10.2
anlisis se utilizaron los siguientes grupos: 0-2, 3-4, 5-8 y 9 aos o 10
ms de escolaridad.
5.6
Exposicin a polvo en el trabajo: tiempo que trabajaron en 5
lugares en los cuales fueron expuestos a polvo. Para los anlisis, se
utilizaron los siguientes grupos: nunca, 0-9 y 10 aos o ms. 0
Exposicin al carbn: antecedentes de uso de carbn en la
cocina o en la calefaccin de la casa. En el anlisis, se utiliz un Figura 1. Prevalencia de EPOC en los cincos pases entre hombres y
punto de corte de 10 aos o ms. mujeres.
70 71
La figura 2 presenta el porcentaje de EPOC en los cinco centros
Tabla 1. Prevalencia de EPOC conforme el color de la piel.
conforme las categoras de edad. En todos los pases hubo un aumento
en el porcentaje de EPOC de acuerdo al aumento de la edad. La mayor
prevalencia encontrada fue entre las personas con 60 aos o ms, residentes
en Montevideo, mientras que el menor valor fue observado en las personas de
40 a 49 aos de la Ciudad de Mxico.
40-49 aos 50-59 aos 60 aos o +

35
32.1
30.3
30
25.7 La figura 3 presenta la asociacin entre EPOC y escolaridad. La
25 23.4
prevalencia de EPOC tendi a disminuir con el aumento de la escolaridad
% EPOC
20 18.4 en todos los pases, excepto en Mxico. La mayor prevalencia fue observada
16.2
12.7 13.0 entre personas con 0-2 aos de escolaridad residentes en Santiago, mientras
15
9.8 que el menor valor fue encontrado entre los individuos con escolaridad entre
10 8.4 7.1
5.1
5-8 aos y 9 aos o ms residentes en Mxico (Prescott, 1999).
4.6 5.4
5 2.2
0
San Pablo Mxico Montevideo Santiago Caracas 0-2 aos 3-4 aos 5-8 aos 9 aos o +
35
Figura 2. Porcentaje de EPOC conforme las categoras de edad.
30
La tabla 1 muestra la prevalencia de EPOC conforme el color de la 25
% EPOC
piel. No fueron observadas tendencias claras en la asociacin entre EPOC y el 20
color de la piel. En San Pablo y en Mxico, el grupo con menor prevalencia de
15
EPOC fue el de piel parda. En Montevideo, las personas de piel negra fueron
10
las que tuvieron la menor prevalencia de EPOC. En Santiago y Caracas, las
personas de piel amarilla presentaron el menor riesgo. La mayor prevalencia 5
fue observada entre las personas de piel amarilla en San Pablo y Montevideo. 0
En Mxico, el mayor porcentaje fue observado entre los negros. En Santiago San Pablo Mxico Montevideo Santiago Caracas
y Caracas, los indgenas presentaron el mayor valor. Figura 3. Asociacin entre EPOC y escolaridad.
72 73
La figura 4 muestra la asociacin entre exposicin a polvo en el lugar
No Si
de trabajo y EPOC. En todas las ciudades, los nicos individuos con mayor 30 28.9
porcentaje de EPOC fueron aquellos expuestos a polvo en el lugar de trabajo

24.2
25
durante 10 aos o ms. El menor porcentaje de EPOC fue encontrado entre las
personas residentes en Mxico que trabajaron menos de 10 aos en lugares 19.1
20 17.1 16.5
% EPOC
con polvo, mientras que el mayor valor fue observado entre los individuos 15.2
15
residentes en la ciudad de Montevideo que trabajaron por 10 aos o ms en 12.4
lugares con polvo (Isoaho, 1994). 10 7.9 7.6 8.2
Nunca 0-9 aos 10 aos o + 5

25
22.9 0
20.8 20.7 San Pablo Mxico Montevideo Santiago Caracas
20 17.9
17.5 16.9
Figura 5. Asociacin entre EPOC y exposicin al carbn.
13.7
15 13.0 13.8
% EPOC
12 12.3
10
9.9 La figura 6 muestra la asociacin entre EPOC y exposicin a lea. No
10
7.2 6.9
fue observada una asociacin clara entre la exposicin a lea y EPOC.
No Si
0 25
22.2
20 18.4
Figura 4. Asociacin entre exposicin a polvo en el lugar de 16.9 16.9
16.4
trabajo y EPOC. 15.4
14.6
15
% EPOC
11.5
La figura 5 muestra la asociacin entre EPOC y exposicin al carbn.
10 8.2
7.7
En dos de los cinco pases (Brasil y Uruguay), las personas con antecedente
de exposicin al carbn por 10 aos o ms presentaron una prevalencia mayor 5
de EPOC comparadas con aquellos sin esta exposicin. En los otros lugares,
esta asociacin no fue observada. 0
Figura 6. Asociacin entre EPOC y exposicin a lea.
74 75
La figura 7 presenta los datos para la variable internacin por
Tabla 2. Asociacin entre EPOC e ndice de masa corporal.
problemas pulmonares en la infancia. En tres de las ciudades (Mxico, Santiago
y Caracas), las personas con antecedente de internacin por problemas
respiratorios en la infancia presentaron mayor riesgo de EPOC. En los otros
lugares, esa tendencia no fue observada (Shaheen, 1994).
No Si
19.7
20 18.9
18 16.8
15.9 16.0
16
15.8
Puntos clave:
13.8
14 12.5
12.1 La prevalencia de EPOC fue mayor en los hombres que en las
12 mujeres.
% EPOC
10
7.8 La prevalencia de EPOC se asoci directamente con la edad, o sea,
8 el porcentaje de EPOC tendi a aumentar con el aumento de la
6 edad.
4 No fue observada una asociacin clara entre EPOC y el color de la

2 piel.
0 La prevalencia de EPOC se asoci inversamente con la escolaridad,

San Pablo Mxico Montevideo Santiago Caracas o sea, el porcentaje de EPOC tendi a disminuir con el aumento de
la escolaridad.
Figura 7. Prevalencia de EPOC segn internacin por problemas Personas expuesta a polvo en el lugar de trabajo durante 10 aos o
pulmonares en la infancia. ms tuvieron mayor riesgo de EPOC.
No fue observada una asociacin clara entre exposicin al carbn

y EPOC, a pesar de que pareciera que personas expuestas durante
La tabla 2 muestra la asociacin entre EPOC e ndice de masa corporal ms de 10 aos al carbn tenan un riesgo ligeramente mayor de
desarrollar la enfermedad.
(IMC). En todos los pases, hubo una asociacin inversa entre EPOC e IMC, o
sea, cuanto mayor el IMC, menor la prevalencia de EPOC. Los mayores valores
No fue observada una relacin clara entre EPOC y exposicin a
lea.
fueron observados en las personas residentes en San Pablo y Santiago con
Personas con antecedentes de internacin por problemas
IMC abajo de 18,5 kg/m2, mientras que el menor valor fue observado en las respiratorios en la infancia presentaron un riesgo elevado de EPOC
personas con IMC igual o mayor de 30 kg/m2 residentes en Mxico. en tres de las cinco ciudades del Estudio PLATINO.
El ndice de masa corporal (IMC) se asoci inversamente con EPOC,

o sea, el porcentaje de EPOC tendi a disminuir con el aumento del
IMC.
76 77
Captulo 5
Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50
years observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519.
Trupin L, Earnest G, San Pedro M, Balmes JR, Eisner MD, Yelin E, et al. The
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Smith KR, Mehta S. The burden of disease from indoor air pollution in
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Shaheen SO, Barker DJP, Shiell AW, Crocker FJ, Wield GA, Holgate ST. The
relationship between pneumonia en early childhood and impaired lung
function en late adult life. Am J Respir Crit Care Med 1994;149(3 Part
1):616-9.
78
Tabaquismo
Captulo 6
Tabaquismo
Ana MB Menezes
Pedro C Hallal
1. Introduccin
El tabaquismo es un importante problema de salud pblica. A pesar
de haber pasado 40 aos desde el primer documento gubernamental sobre los
perjuicios que el tabaquismo ocasiona a la salud, el mismo persiste como una
de las principales causas de muertes evitables en el mundo. De acuerdo con
los datos de la Organizacin Mundial de la Salud, cinco millones de personas
mueren por ao como consecuencia de las enfermedades provocadas por el
tabaco, lo que corresponde aproximadamente a seis muertes por segundo.
Cerca de 80% de esas muertes ocurren en hombres (Organizacin Mundial de
la Salud, 2005).
El tabaquismo es el principal factor de riesgo para la EPOC. Segn el
Banco Mundial, mientras que la prevalencia del tabaquismo viene presentando
una disminucin en los pases desarrollados, esto no ocurre en pases en
desarrollo, donde se observa un aumento de la prevalencia de fumadores
(World Bank Publication, 1999). El sexo masculino representa el grupo donde
la reduccin del tabaquismo es ms evidente; por otro lado en mujeres y
adolescentes se viene observando un mayor consumo de cigarros con el pasar
79
Captulo 6 Tabaquismo
de los aos.
El efecto del tabaquismo en la EPOC es de tipo dosis-respuesta, o
2. Metodologa
sea, cuanto mayor es la cantidad de cigarros fumados en la vida, mayores Las variables utilizadas para los anlisis del tabaquismo estn descritas
sern las posibilidades de adquirir la enfermedad. Otro dato de la literatura en el siguiente cuadro.
bien reconocido es el mayor desgaste de la funcin pulmonar en pacientes
con EPOC que continan fumando, en comparacin con aquellos que dejan
CIGARRILLOS:
de fumar, lo que est fuertemente asociado a una mayor mortalidad (Fletcher,
1977).
Tabaquismo actual - cualquier cantidad de cigarrillos fumados en
los ltimos 30 das.
Siendo as, un estudio multicntrico sobre la prevalencia de EPOC
Nmero de cigarrillos actualmente - nmero de cigarrillos
como el Proyecto PLATINO, debera evaluar en detalle la epidemiologa del fumados actualmente por da.
tabaquismo en la regin. En este captulo, ser presentada la metodologa Nmero de cigarrillos fumados en la vida - nmero de
empleada para la evaluacin del consumo de cigarros y los resultados del cigarrillos fumados, en promedio, por da, en todo el tiempo en que
el sujeto fum en la vida.
estudio.
Tipo de cigarrillo ms fumado actualmente - cigarrillo
industrializado o cigarrillo hecho a mano.
Tipo de cigarrillo ms fumado en la vida - cigarrillo con filtro,

Puntos clave sobre el tabaquismo y EPOC: sin filtro, de paja o de otro tipo.
Cinco millones de personas mueren por ao por enfermedades Edad de inicio del tabaquismo regular - edad a partir de la
relacionadas al tabaco. cual el individuo comenz a fumar como mnimo un cigarro cada
30 das.
La prevalencia del tabaquismo viene aumentando en pases en
Ex-fumador - haber fumado cigarrillo alguna vez en la vida (fue
desarrollo, principalmente entre mujeres y adolescentes.
considerado no fumador el sujeto que fum menos de un cigarrillo
El hbito de fumar es el principal factor de riesgo para EPOC. por da en un ao). Las mismas preguntas anteriores en relacin
con la edad, cantidad y tipo de cigarrillo fueron realizadas para los
La interrupcin del vicio de fumar mejora el pronstico en pacientes ex-fumadores.
con EPOC.
Edad en que par de fumar - edad en que par de fumar
cualquier cantidad de cigarrillo.
PIPA O PURO:
Fumar pipa o puro actualmente - 50 o ms rellenos de pipa /

puros fumados em los ltimos 30 das.
Fumar pipa o puro en la vida - haber fumado pipa o puro alguna

vez en la vida.
80 81
3. Resultados Hombres Mujeres

60
% Tabaquismo Actual
PREVALENCIA DE TABAQUISMO EN EL PROYECTO PLATINO 50 43
En la figura 1 se muestra que la mayor prevalencia de tabaquismo se observ 40 38
33 36 34
30
en Santiago, Chile (39%), mientras que la menor se observ en San Pablo, 30 25 26
19 17
Brasil (24%). En relacin con la prevalencia de no fumadores, la Ciudad de 20
Mxico mostr el mayor porcentaje (56%), siendo la menor prevalencia de no 10
fumadores la observada en Santiago (33%). El porcentaje de personas que 0
nunca fumaron fue exactamente igual (43%) en tres ciudades (San Pablo,
Figura 2. Prevalencia de tabaquismo actual segn sexo.
Montevideo y Caracas).
En relacin a la edad, la prevalencia de tabaquismo fue inversamente

proporcional, o sea, cuanto mayor la edad, menor fue la prevalencia de
No fumador Ex-fumador Fumador actual
tabaquismo actual. Este resultado fue similar en todos los centros del estudio
100
(figura 3). El mayor porcentaje fue observado en los individuos de 40-49
26
24
28
29
39
80 aos residentes en Santiago, mientras que el menor valor fue observado en
% Tabaquismo
19
aquellos individuos de 70 aos o ms residentes en Montevideo.

33
60
29
30
28
40
43
43
20
56
43
33
0
Figura 1. Prevalencia de tabaquismo en los cinco centros del

Proyecto PLATINO
La figura 2 muestra que la prevalencia de tabaquismo en el sexo

masculino fue ms alta que en el sexo femenino en todos los centros del
Proyecto PLATINO. El mayor porcentaje de tabaquismo (43%) fue observado
en hombres en Santiago y el menor fue de 17% en las mujeres mexicanas.
Figura 3. Prevalencia de tabaquismo actual, segn edad.
82 83
En cuanto a la escolaridad, los datos de la figura 4 indican que en joven eran factores de riesgo del tabaquismo. En relacin a la escolaridad,
todos los pases, excepto en Venezuela, las personas con mayor escolaridad la figura 4 sugiere que cuanto mayor la escolaridad, mayor el porcentaje de
tendieron a presentar mayor prevalencia de tabaquismo. El mayor valor tabaquismo. Sin embargo, se sabe que el porcentaje de tabaquismo tiende a
fue observado en aquellos con nueve aos o ms de estudio residentes en disminuir con la edad, y tambin que personas ms ancianas presentan menor
Santiago, mientras el menor porcentaje fue obtenido entre aquellos con baja escolaridad media que las generaciones ms jvenes. As, despus del empleo
escolaridad residentes en la Ciudad de Mxico. de una tcnica estadstica que elimina el efecto de la edad, se observ que
tener mayor escolaridad no es un factor de riesgo para el tabaquismo en los
pases investigados.
La figura 5 muestra la cantidad de cigarrillos fumados por da entre
los hombres fumadores. Se observa que Montevideo y San Pablo fueron los
centros con mayor proporcin de personas fumando ms de una cajilla (>20
cigarrillos) por da. Al contrario, el mayor porcentaje de personas fumando
menos de diez cigarrillos por da fue observado en la Ciudad de Mxico.
Figura 4. Prevalencia de tabaquismo actual conforme escolaridad.
La evaluacin de factores de riesgo de una determinada enfermedad

involucra, adems de los grficos arriba observados, el uso de tcnicas
estadsticas ms avanzadas. En el Proyecto PLATINO, tales herramientas
fueron empleadas para confirmar la asociacin entre tabaquismo y sexo, edad
y escolaridad. El mayor riesgo de tabaquismo entre los hombres, observado en
la figura 2, fue confirmado despus del uso de regresin logstica. Lo mismo
ocurri para la edad. As, se pudo concluir que el sexo masculino y la edad Figura 5. Cantidad de cigarrillos fumados por da en hombres.
84 85
La figura 6 muestra esos resultados en las mujeres. Se observa que el
Nunca fum Ex-fumador Fumador actual
porcentaje de mujeres que fuman ms de una cajilla (>20 cigarrillos) por da
es muy pequeo comparado al observado en hombres. Los pases con mayor 25
proporcin de mujeres fumando menos de diez cigarrillos por da fueron

Mxico y Chile.
20
15
% EPOC
10
0
San Pablo Santiago Mxico Montevideo Caracas
Figura 7. Asociacin entre tabaquismo y EPOC.
La tabla 1 muestra la edad de inicio del tabaquismo entre los

fumadores actuales y los ex fumadores. Se observa que la ciudad con mayor
proporcin de personas comenzando a fumar antes de los 13 aos fue San
Figura 6. Cantidad de cigarrillos fumados por da en mujeres.
Pablo, tanto entre los hombres como entre las mujeres. El porcentaje de
La figura 7 presenta la asociacin entre tabaquismo y EPOC en los personas comenzando a fumar a la edad de los 18 aos o ms fue mayor en
cinco centros del Proyecto PLATINO. Se observa que fumadores o exfumadores Mxico que en los otros pases.
presentan las mayores prevalencias de EPOC en los cinco centros. La
asociacin entre exfumadores y EPOC probablemente se debe al hecho de
que estas personas pararon de fumar por presentar mayor severidad de la
enfermedad.
86 87
6.5%
Tabla 1 Edad de inicio del tabaquismo entre los fumadores actuales y 2.6%
Filtro
ex fumadores segn sexo en los cinco centros del Proyecto PLATINO.
0.9% Paja
Papel
Sin filtro
90.0%
Figura 8. Tipos de cigarrillo fumados.
La figura 9 muestra la frecuencia de EPOC segn el tipo de cigarrillos

fumado. Se observa que los fumadores de cigarrillos hechos a mano
presentaron la mayor prevalencia de EPOC, seguidos por aquellos que fuman
cigarrillos industrializados sin filtro. Los sujetos que fuman cigarrillos con filtro
tuvieron un riesgo de EPOC mucho mayor que aquellos que nunca fumaron,
pero menor que el riesgo de aquellos que fuman otros tipos de cigarrillos.
40 37.5
35 32.1
28.7
30
25
% EPOC
20 15.5
15
10.6
10
La figura 8 muestra que la mayora de los fumadores usa cigarrillos 5
con filtros. Despus de stos, los cigarrillos sin filtros son los ms usados, 0
Nunca fum Filtro Sin filtro Papel Paja
seguidos por los cigarrillos hechos a mano (de papel y de paja).
Figura 9. Prevalencia de EPOC conforme el tipo de cigarrillos fumado
ms frecuentemente.
88 89
El uso de puro o pipa alguna vez en la vida o actualmente tambin
fue evaluado en el Proyecto PLATINO. El pas con mayor porcentaje de uso de Puntos Clave:
estos productos alguna vez en la vida fue Uruguay, seguido por Brasil y Chile. La prevalencia de tabaquismo vari entre 24 y 39%.
El consumo actual fue mayor en Venezuela seguido por Brasil (figura 10). La prevalencia de tabaquismo fue mayor en los hombres que en las
mujeres.
El porcentaje de tabaquismo disminuy con el aumento de la

Alguna vez en la vida Actual edad.
10 9.5 9.7 El tabaquismo no se asoci claramente con la escolaridad despus

del ajuste para sexo y edad.

8.4
El pas con mayor porcentaje de personas comenzando a fumar
8 antes de los 13 aos fue Brasil (ambos sexos).
% Uso de puro / pipa
90% de los fumadores usan cigarrillos industrializados con filtro.

6 5.5
El riesgo de EPOC es mayor en las personas que fuman cigarrillos
4.5 hechos a mano.
4 El porcentaje de uso de puro o pipa alguna vez en la vida vari
entre 4.5% en Mxico y 9.7% en Uruguay.
2
1.8 En todos los pases, menos del 2% de las personas entrevistadas
1 usaban cigarro o pipa.
0.5 0.4 0.3
0
Figura 10. Porcentaje de personas que usaron puro o pipa alguna vez
en la vida o actualmente en los cinco centros del Proyecto PLATINO.
http://www.who.int/health_topics/tobacco/ (Acessado 15 de Agosto, 2005).
World Bank. Curbing the Epidemic: Governments and the Economics of

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Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ

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90 91
Captulo 6
92
Subdiagnstico y Sobrediagnstico de la EPOC
Captulo 7
Subdiagnstico y
Sobrediagnstico de
la EPOC
Carlos Tlamo
Maria Montes de Oca
1. Introduccin
Desde el punto de vista epidemiolgico, existen dos aspectos muy
importantes relacionados al diagnstico de la EPOC: a) el subdiagnstico:
sujetos con enfermedad no diagnosticada; b) sobrediagnstico: sujetos sin la
enfermedad, pero que han sido diagnosticados incorrectamente.
Los resultados del Estudio PLATINO, adems de haber evaluado la
prevalencia de EPOC y sus factores de riesgo, tambin sirvieron para averiguar
si los sistemas de salud estn capacitados para identificar los sujetos con EPOC,
lo que refleja la magnitud del subdiagnstico. Por otra parte, la presencia
de sntomas frecuentes de la EPOC, como la disnea, tos y expectoracin
pueden conducir a realizar diagnsticos mdicos incorrectos. Si esto es as,
el conocimiento del subdiagnstico y sobrediagnstico puede ayudar a las
autoridades de salud, mdicos y otros especialistas a reconocer a los sujetos
con EPOC, particularmente aquellos en fase temprana de la enfermedad, as
como orientar la conducta con relacin al diagnstico incorrecto.
Otro aspecto muy importante es la falta de conocimiento que la
mayora de los pacientes tiene sobre la enfermedad. En fases tempranas de la
93
Captulo 7 Subdiagnstico y Sobrediagnstico de la EPOC
enfermedad desconocen su condicin o son reacios a consultar al mdico por
los sntomas respiratorios. En consecuencia, la mayora de los pacientes con
2. Metodologa
enfermedad leve no recibe consejos para dejar de fumar o recibir tratamiento El subdiagnstico se refiere a la ausencia de diagnstico mdico previo
farmacolgico adecuado. Aun ms, algunos tratamientos indicados a pacientes de la enfermedad (enfisema, bronquitis crnica o EPOC) en individuos con
con EPOC no son adecuados para la severidad de la enfermedad o no estn de obstruccin espiromtrica al flujo de aire (VEF1/CVF < 0,7); sobrediagnstico
acuerdo con los consensos actuales (Lundback, 2003; Roche, 2001). representa los individuos con diagnstico mdico previo de la enfermedad
En este captulo presentaremos la prevalencia de subdiagnstico (enfisema, bronquitis crnica o EPOC) que no presentaban obstruccin al flujo
y sobrediagnstico o diagnstico incorrecto en cinco ciudades de AL y los de aire en la espirometra.
factores que puedan explicar los mismos. Las variables utilizadas en el Proyecto PLATINO para analizar
subdiagnstico y sobrediagnstico fueron:
SNTOMAS:
Puntos claves sobre subdiagnstico y Tos, generalmente sin resfro.

sobrediagnstico: Flema que viene del pulmn o difcil de sacar sin resfro.
Incapacidad de los sistemas de salud para identificar adecuadamente

Silbidos o pitos en el pecho en los ltimos 12 meses.
los sujetos con EPOC. Dificultad respiratoria o falta de aire cuando camina ms rpido en
Falta de conocimiento de los pacientes sobre la EPOC y sus
un camino plano o en una pequea subida.
sntomas.
Falta de estudios epidemiolgicos de base poblacional que incluyan DIAGNSTICO MDICO:

valores espiromtricos.
Bronquitis Crnica - diagnstico mdico de bronquitis crnica alguna
vez en la vida.
Enfisema - diagnstico mdico de enfisema alguna vez en la vida.
EPOC - diagnstico mdico de EPOC alguna vez en la vida.
ESPIROMETRA:
Alguna vez en la vida, un medico u otro profesional de la salud le

ha pedido que sople en un aparato (llamado espirmetro o pico de
flujo) para conocer la funcin de sus pulmones?
Le han realizado ese examen en los ltimos 12 meses?
94 95
3. Resultados Tabla 2. Prevalencia del subdiagnstico en la EPOC en los cinco

centros del Estudio PLATINO.
El nmero de sujetos con VEF1/CVF < 0,7 despus del uso de BD
fue 758. De este total slo 86 individuos (11,3%) tenan diagnstico previo
de enfisema, bronquitis crnica o EPOC. Por lo tanto hubo un nmero alto de
personas que no fueron identificados o diagnosticados previamente.
La descripcin de la poblacin que presento obstruccin con y sin
diagnstico previo de EPOC se muestra en la tabla 1.
Tabla 1. Diagnstico mdico previo en sujetos con VEF1/CVF < 0,7

post-BD, en los cinco centros del Estudio PLATINO.
La tabla 3 describe las caractersticas de la poblacin con obstruccin

(VEF1/CVF < 0,7 post-BD) con y sin diagnstico previo de enfisema, bronquitis
crnica o EPOC en los cinco centros del Estudio PLATINO. La edad, sexo, aos
de educacin y consumo de tabaco fueron similares entre el grupo de sujetos
obstruidos con diagnstico previo correcto y el grupo sin diagnstico previo
(tabla 3). Los sntomas respiratorios (tos, flema, sibilancias y disnea) fueron
ms frecuentes en el grupo de sujetos con diagnstico previo correcto de
La prevalencia del subdiagnstico de EPOC indican una variabilidad
enfisema, bronquitis crnica o EPOC (figura 1). Este mismo grupo present
importante presentando Ciudad de Mxico el valor ms bajo y Montevideo el
un grado mayor de obstruccin al flujo de aire representado por valores
ms alto (tabla 2).
significativamente ms bajos de CVF, VEF1 y VEF1/CVF (tabla 3). Estos
hallazgos indican que el diagnstico de EPOC basado en factores de riesgo y
sntomas conduce a un elevado subdiagnstico de la enfermedad y confirman
la importancia de la espirometra para la adecuada identificacin de estos
pacientes.
96 97
Tabla 3. Descripcin de la poblacin obstruida (VEF1/CVF < 0,7

post-BD) con y sin diagnstico previo de Enfisema, Bronquitis
Crnica o EPOC, en los cinco centros del Estudio PLATINO.
Diagnstico Previo Subdiagnstico Total EPOC

100
83.2
80
74.2
(%) Sntomas resporatorios

61.7
59.2
60
50.9
46.7
38.9
40 34.1
31.1
27.5 28.1
24.5
20
0
Tos Flema Sibilancias Dificultad
respiratoria
Figura 1. Sntomas respiratorios en sujetos con obstruccin (VEF1/CVF

< 0,7 post-BD) con y sin diagnstico previo correcto de enfisema,
bronquitis crnica o EPOC, en los cinco centros del Estudio PLATINO.
El porcentaje de sujetos que haban realizado espirometra previa

en algn momento de su vida fue significativamente menor en el grupo de
sujetos sin diagnstico previo, respecto a los sujetos con diagnstico previo
correcto (figura 2). Sin embargo, es importante sealar que solo el 52% de los
sujetos con diagnstico previo y obstruccin haban realizado una espirometra
anteriormente.
98 99
Tabla 4. Descripcin de la poblacin con diagnstico previo correcto

e incorrecto de enfisema bronquitis crnica y EPOC, en los cinco
Si No centros del Estudio PLATINO.
100
76.2
80
% Espirometra
52.2
60 47.8
40
23.8
20
0
Diagnstico Previo Sin Diagnstico Previo
Correcto
Figura 2. Espirometra en algn momento de su vida en sujetos

con obstruccin (VEF1/CVF < 0,7 post-BD), en los cinco centro del
Estudio PLATINO.
La tabla 4 presenta las caractersticas de la poblacin con diagnstico

mdico previo incorrecto y correcto de enfisema, bronquitis crnica o EPOC.
Del total de sujetos con diagnstico previo (237) slo 86 tenan obstruccin
de la va area posterior al uso de BD (diagnstico correcto), el resto (151)
no tenia obstruccin (diagnstico previo incorrecto). El grupo de sujetos
con sobrediagnstico tena menor edad, exposicin tabquica y grado de
obstruccin (VEF1 y VEF1/CVF), as como menos sntomas de tos, flema y
sibilancia respecto al grupo de sujetos con diagnstico correcto. En cuanto a
la dificultad respiratoria, no se observ diferencia significativa entre los dos
grupos (tabla 4).
El porcentaje de sujetos que haban realizado espirometra previa en
algn momento de su vida fue significativamente menor en el grupo con
diagnstico incorrecto (23.8%), respecto a los que tenan un diagnstico
correcto (52.3%).
100 101
encontrado en este estudio debe ser considerado por las autoridades de salud
4. Discusin pblica para implementar estrategias con los criterios diagnsticos establecidos
por los organismos internacionales.
El Proyecto PLATINO es el primer estudio multicntrico sobre
El anlisis de los datos descriptivos sobre la poblacin con obstruccin
la prevalencia de la EPOC en AL y el primero a ser publicado utilizando
(tabla 3 y figura 2) indica que los sujetos con ms sntomas y obstruccin
espirometra pre y post-BD para determinar la obstruccin al flujo de aire
ms severa tienen mayor probabilidad de ser diagnosticados. En cuanto
(Menezes, 2005). Los resultados del Estudio PLATINO revelan una alta
al sobrediagnstico los resultados sugieren que la presencia de dificultad
prevalencia de subdiagnstico de EPOC que alcanza un 12,7%, (672 de 5303).
respiratoria est siendo utilizada como sinnimo de EPOC. Esto explica el por
sta vara entre 6,9% en Ciudad de Mxico y 18,2% en Montevideo. Del total
qu encontramos igual frecuencia de disnea en los grupos con diagnstico
de individuos diagnosticados con EPOC por espirometra, 88,7% (672 de 758)
correcto e incorrecto. Este hecho refuerza la necesidad de la realizacin
no haban sido diagnosticados previamente.
de estudios espiromtricos en la evaluacin de los sujetos con disnea para
La prevalencia de subdiagnstico de obstruccin al flujo de aire
establecer un diagnstico definitivo de la EPOC.
ha sido previamente descrita en otros pases (Lundback, 2003; Mannino,
Es bien conocido que el diagnstico de EPOC debe ser considerado
2000; Fukuchi, 2004), y las estimaciones varan con un rango entre 3,2%
en toda persona que tenga tos, produccin de flema, disnea e historia de
y 12%. Los resultados del Estudio PLATINO coinciden con los mostrados en
exposicin a factores de riesgo para la enfermedad. Los criterios diagnsticos
estos trabajos. Sin embargo, la magnitud del problema parece ser mayor en
actuales (Pauwels, 2001; Celli, 2004) sealan que la espirometra es el estndar
nuestra poblacin. Las diferencias en la edad, prevalencia de tabaquismo,
de oro, o sea, una forma objetiva de medir la obstruccin al flujo de aire y es
metodologa y el criterio espiromtrico usado para definir EPOC pueden
esencial para el diagnstico de la EPOC y acompaamiento de los pacientes
explicar parcialmente las diferencias en prevalencia de subdiagnstico de
con EPOC. Sin embargo, existe una amplia subutilizacin de la espirometra
EPOC en estas poblaciones.
por los mdicos.
El otro hallazgo del Estudio PLATINO que merece una consideracin
En el presente estudio se demuestra que slo el 20% de los sujetos
especial es la diferencia en la prevalencia del subdiagnstico de EPOC
con EPOC haban realizado una espirometra anteriormente y esto fue
encontrada en los diferentes sitios, con el mayor nivel en Montevideo y el
significativamente menor en el grupo de subdiagnstico, 15,8% contra 52,3%
menor en Ciudad de Mxico. Este hallazgo es difcil de explicar. Como fue
en el grupo con diagnstico previo (Figura 3). En el grupo con sobrediagnstico
mencionado en el captulo 1 una de las fortalezas del Estudio PLATINO es
tambin se observ una subutilizacin similar de la espirometra (23,8%). El
la consistencia de la metodologa utilizada en todos los pases. Por lo tanto,
uso insuficiente de la espirometra encontrado en el presente estudio y en
las diferencias entre ciudades difcilmente se pueden atribuir a problemas
trabajos previos, sugiere la necesidad de implementar programas educacionales
metodolgicos. Una posible explicacin podra ser la diferencia en los
especficos dirigidos a mdicos generales e incrementar la disponibilidad de
criterios diagnsticos utilizados por los sistemas de salud de los diferentes
espirmetros en la atencin mdica primaria para aumentar las posibilidades
pases. Desafortunadamente el diseo del estudio no permite investigar
diagnsticas de la EPOC.
estas diferencias. El gran nmero de sujetos sin diagnstico previo de EPOC
102 103
En conclusin, los resultados sobre el subdiagnstico y sobrediagnstico Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients
encontrados en el Estudio PLATINO demuestran la gravedad de estos
2004;23:932-46.
problemas en estas cinco ciudades de AL. Los especialistas en salud pblica
Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR, et al. Chronic obstructive pulmonary
deben implementar medidas con la finalidad de mejorar la deteccin temprana disease in five Latin American cities: The PLATINO study. Lancet 2005;
y el diagnstico correcto de sujetos que padecen EPOC. 366: 1875-1881.
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104 105
Captulo 7
106
Tratamiento de la EPOC
Captulo 8
Tratamiento de la
EPOC
Adriana Muio Garca
Mara Victorina Lopez Varela
1. Introduccin
El tratamiento de los pacientes con EPOC ha sido bien definido
en los consensos internacionales (Celli, 2004; Pauwels, 2001). Los datos del
Proyecto PLATINO permiten describir los padrones de tratamiento, tanto en
las medidas preventivas como en el uso de medicacin respiratoria en etapa
estable.
Un diagnstico preciso, en etapas tempranas de la enfermedad, permite
el correcto manejo de estos pacientes, reduciendo los factores de riesgo e
adecuando el tratamiento segn la severidad. En tal sentido las normas GOLD
resumen los objetivos generales del tratamiento en los siguientes puntos:
Prevenir el progreso de la enfermedad.

Controlar o aliviar los sntomas.
Aumentar la tolerancia al ejercicio.
Mejorar el estado de salud.
Prevenir y tratar las complicaciones.
Prevenir y tratar las exacerbaciones.
Disminuir la mortalidad.
Prevenir o minimizar los efectos colaterales del tratamiento.
107
Captulo 8 Tratamiento de la EPOC
El cese del tabaquismo y la exposicin a otros humos, son las medidas La evidencia actual no recomienda el uso de otras drogas como
ms efectivas costo - beneficio, para evitar el desarrollo de la enfermedad y mucolticos y jarabes, ya que no ha sido probada su eficacia (Poole, 2001).
detener su progresin (Anthonisen, 1994). Todo fumador debe recibir consejo
mdico para dejar de fumar y debe ofrecrsele tratamiento farmacolgico
para la dependencia del tabaco, ya que existe evidencia suficiente sobre la
efectividad de los distintos planes de tratamiento: sustitucin nicotnica y Puntos claves:
bupropin (Fiore, 2000; Consensus Statement, 2000).
Manejo de la enfermedad en etapa estable
En relacin a la vacunacin anual contra el virus influenza, la misma
Reduccin de los factores de riesgo
puede reducir hasta en un 50% las complicaciones severas y la mortalidad en
este grupo de enfermos (Nichol, 1999). Vacunacion antigripal
El tratamiento farmacolgico debe establecerse en forma individualizada Abandono del tabaquismo

basado en la presencia de sntomas respiratorios, teniendo como finalidad Tratamiento Farmacolgico:
mejorar la tolerancia al ejercicio, reducir la frecuencia y severidad de las Alivia los sntomas, mejora la capacidad de ejercicio, reduce
exacerbaciones, y mejorar la salud general. No se ha comprobado que la frecuenca y severidad de las exacerbaciones y mejora el
estado de salud de los pacientes.
modifique el curso evolutivo de la enfermedad que lleva al deterioro de la
funcin pulmonar (Anthonisen, 1994; Calverly, 2001; Scanlon, 2000).
No detiene el deterioro de la funcin pulmonar.
En trminos generales, es aconsejado el uso escalonado y progresivo

de medicacin respiratoria segn los estadios de severidad 0 - 4 de GOLD. Medicamentos
La medicacin disponible, de primera eleccin son los BD, uso recomendado Broncodilatadores:
por va inhalatoria, y combinado, si la situacin clnica lo requiere. Si bien la Son los principales agentes farmacolgicos para el control de
teofilina va oral es efectiva, su potencial toxicidad limita el uso a los casos los sntomas, y se recomienda su uso por va inhalatoria.
en que no existe disponibilidad de broncodilatadores inhalables (Pauwels, Estn indicados en forma regular o segn presencia de
2001). sintomas.
El rol de los glucocorticoides en el tratamiento de la EPOC es Glucocorticoides inhalados:
controvertido, ya que no modifica significativamente la inflamacin de la va Slo estn indicados en los pacientes con EPOC severo
(VEF1<50%, exacerbaciones frecuentes).
area, ni su curso evolutivo (Burge, 2000; The Lung Health Study Research
Group, 2000). Por tanto, su indicacin por va inhalatoria, est limitada a
pacientes en estadios ms avanzados y exacerbaciones frecuentes; no se
aconseja el uso prolongado de corticoesteroides por va oral, que se reserva
slo para las exacerbaciones severas (Spencer, 2001).
108 109
Se realiz diagnstico de EPOC en 758 individuos, los que se
El cuestionario del Estudio PLATINO incluy preguntas en relacin clasificaron segn grados de severidad de la enfermedad (estadios GOLD).
al uso de medidas preventivas que se muestran en el cuadro 1, las Las caractersticas generales y los sntomas respiratorios de cada grupo se
variables relacionadas con el manejo farmacolgico de la EPOC aparecen describen en la tabla 1.
en el cuadro 2. De las medidas preventivas: los individuos con obstruccin al flujo

areo, e historia de tabaquismo fueron 52, de los cuales apenas 52.7%
Cuadro 1. Variables utilizadas en el Proyecto PLATINO para conocer recibieron consejo para dejar de fumar alguna vez en la vida. La vacunacin
las medidas preventivas de la EPOC. antigripal la recibieron 27.6% del total de individuos con EPOC: cuando
TABAQUISMO estadificamos estos pacientes segn GOLD, se observa una tendencia a indicar
Consejo mdico para dejar de fumar(a fumadores y ex fumadores): ms la vacuna antigripal en el grupo ms severo. Este comportamiento no se
alguna vez en la vida
en los ltimos 12 meses observa para el consejo mdico y el tratamiento farmacolgico para dejar de
fumar (figura 1), ya que los individuos en el estadio GOLD IV presentan severa
Algn tratamiento recetado por mdico para dejar de fumar:
Tipo de medicamento (sustitucin nicotnica, bupropin u obstruccin.
otros) Analizadas estas medidas preventivas en cada uno de los centros
Algo no recetado por mdico para dejar de fumar u otros mtodos participantes, se encuentran diferencias en la administracin de la vacunacin
como hipnosis, acupuntura, laser antigripal, que van de 5,1% en Caracas hasta 52 % en Santiago de Chile (figura
USO DE VACUNAS (todos los participantes) 2). Las medidas de consejo consejo mdico para el abandono del tabaquismo
Antigripal en los ltimos 12 meses tuvieron prevalencia semejante en San Pablo, Ciudad de Mxico, Santiago y
Montevideo, mientras que en Caracas ha sido ms reducida (figura2).
En cuanto al tratamiento farmacolgico, y siguiendo la estadificacin
Cuadro 2. Variables utilizadas en el Proyecto PLATINO para conocer GOLD (figura 3) se observa que si bien su uso es creciente con el aumento de
el manejo farmacolgico en la EPOC.
la severidad de la enfermedad como se espera, solamente 73% de aquellos
USO DE MEDICACIN RESPIRATORIA (todos los participantes) individuos en el estadio ms severo recibieron medicacin en el ltimo ao y
Alguna medicacin para los pulmones, bronquios o respiracin en los slo 25% de este grupo matuvo la medicacin durante 10-12 meses por ao
ltimos 12 meses. (figura 3). El manejo teraputico de los pacientes con EPOC en el Estudio
Nombre del frmaco y forma de presentacin.
Frecuencia de uso: la mayora de los das; segn sntomas, o ambos. PLATINO vari conforme los pases, ya sea en el uso de medicacin en el
Frecuencia mensual: cuantos meses del ao (trimestre). ltimo ao (14.1% Mxico vs 35.9% Santiago), o en su forma de presentacin
destacando que el uso de la via inhalatoria fue 22.2% en San Pablo vs 75.7%
en Montevideo (figura 4).
110 111
Tabla 1. Caractersticas generales de los pacientes con EPOC (RF),

conforme estadios GOLD y factores asociados.
Vacunacin Consejo mdico Consejo mdico Medicacin
antigripal alguna vez en la actual para dejar para dejar de
vida para dejar de fumar fumar
de fumar
70
63
60 57
52
50 51
50 46
39
% EPOC
39
40
30 28
25
20
13
8
10
3 3 1 0
I II III IV
Figura 1. Tratamiento preventivo segn estadios GOLD.
Vacunacin Consejo mdico Consejo mdico Medicacin

antigripal alguna vez en la actual para dejar para dejar de
vida para dejar de fumar fumar
de fumar
70
60 58
55 55
52 53
50
44
40
% EPOC
31 29
30
24
20
20 14 14
10 5 5
3 5 5 3 2
*mnimo 3 meses al ao 2
0
**MRC escala de disnea del Medical Research Council San Pablo Santiago Mxico Montevideo Caracas
Figura 2. Tratamiento preventivo segn los centros participantes.
112 113
Puntos claves:
Medicacin Inahaladores Mayora de 10-12 meses
ltimo ao los das El consejo mdico para el abandono del tabaquismo no fue realizado
para todos los fumantes conforme lo establecido.
80
70
73
El uso preventivo de vacunacin antigripal mostr baja cobertura.
60
61 63 63
Un pequeo porcentaje de pacientes con EPOC recibi la medicacin
respiratoria.
% EPOC
50
50 44 La forma de administracin y frecuencia de la medicacin no estuvo
40 38 adecuada a las normas internacionales.
34 35 35
30 28
25
23
20 15 15
12
10
0
I II III IV Celli BR MW, Members C, Standars for the diagnosis and treatment of patients
Figura 3. Tratamiento farmacolgico segn estadios GOLD. 2004(23):932-946.
Pauwels R BA, Calverley P, Jenkins CSH. Global strategy for the diagnosis,
management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.
Medicacin Inahaladores Mayora de 10-12 meses NHLBI/WHO global iniciative for chronic obstructive lung disease(GOLD)
ltimo ao los das workshop summary, Am J Respir Crit Care Med 2001(163):1256-1276.
80 76
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70
JAMA 1994(272):1497-1505.
58 59
60
Fiore MC, Bailey WC, Cohen SF., Treating Tobacco Use and Dependence:
50 Clinical Practice Guidelines. Rockville, Md: Dept of Health and Human
% EPOC
38 Services, 2000.
40 36
30 30 30 30 Consensus Statement, Panel, Representatives. A Clinical Practice Guideline
30 24
23
26
for Treating Tobacco Use and Dependence.A Public Health Service
22 20 21 21
20
18 Report. JAMA 2000(283):3244-3254.6,
14
7 10
10 Nichol K BL, Nelson A.Relation between influenza vaccination and outpatients
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Calverley P.Modern treatment of chronic obstructive pulmonary disease.Eur
Respir J. 2001;18(Suppl 34):60s-66s.
Figura 4. Tratamiento farmacolgico segn los centros participantes.
114 115
Captulo 8
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pulmoanry disease: a systematic review. BMJ 2001(322):1271.
116
Calidad de vida y EPOC
Captulo 9
Jos R. Jardim
Aquiles Camelier
Fernanda Rosa
Oliver Nascimento
1. Introduccin
Es posible que la expresin calidad de vida haya sido utilizada por
primera vez en 1964 por el presidente de los Estados Unidos, Lyndon Johnson,
cuando declar que los objetivos no pueden ser medidos por medio de los
balances de los bancos y si, por medio de la calidad de vida que proporcionan
a las personas. El trmino calidad de vida pas a hacer parte del Index
Medicus hace menos de 30 aos.
Particularmente en la ltima dcada, se ha reconocido la importancia
de la opinin del paciente en relacin a su enfermedad, as como de la eficacia
de las medidas teraputicas empleadas. Como consecuencia, fue desarrollada
una serie de cuestionarios de calidad de vida relacionados a la salud para
usar en pacientes con EPOC. Los mismos fueron extensamente utilizados
en estudios de intervencin teraputica. La finalidad de los cuestionarios de
calidad de vida es evaluar el estado de salud de los pacientes bajo su propia
ptica.
117
Captulo 9 Calidad de vida y EPOC
Fue aplicado el cuestionario Short Form SF-12 a todos los entrevistados. 3.1 Calidad de vida en la poblacin general y en los pacientes con
Sus doce preguntas del cuestionario evalan dos dominios: el fsico (PCS) y EPOC
el mental (MSC). El algoritmo de clculo de la puntuacin del SF-12 (para el Tomando-se en consideracin la muestra total de los cinco pases,
anlisis del PCS y MCS) llev en consideracin el promedio de la poblacin se nota que los scores de calidad de vida medidos por el cuestionario SF-12
norte americana de 1998 (Ware, 1998). fueron prximos al promedio de 50 (Jenkinsonb, 1997) (valor promedio de
El SF-12 es un cuestionario creado a partir del SF-36. De la misma PCS SF-12 = 51,62+ 8,1 y MCS SF-12 = 51,36+10,0). El valor 50 o ms de 50
forma que el SF-36, es un cuestionario genrico y su puntuacin puede variar es considerado normal (Gandek, 1998). Los dominios fsico y mental, PCS y
de 0 a 100%. La justificativa del proceso de desarrollo del SF-12 tuvo como MCS, miden aspectos distintos de la calidad de vida y se observa que no hubo
base la posibilidad de producir una versin ms corta asociada a una mayor correlacin entre ellos, lo que ha sido descrito en la literatura (Ware, 1996).
precisin y con el menor efecto de prdida de sensibilidad y especificidad en Entretanto, al analizar el grupo de pacientes EPOC (diagnosticados
los extremos de la enfermedad. Estos efectos son conocidos como techo por la relacin fija, o sea, VEF1/CVF < 70% post-broncodilatador), se aprecia
y piso donde, en el lmite prximo de la normalidad el cuestionario tiene que ellos presentan una menor calidad de vida en el dominio fsico (PCS)
tendencia a puntuar como normal y en los casos de mayor severidad la cuando son comparados con individuos sin EPOC (figura 1). A pesar de que
puntuacin empeora desproporcionadamente. la diferencia entre las dos poblaciones en todos los pases fue significante,
Las ventajas relatadas del SF-12 son: el contenido y el formato, en San Pablo, Montevideo y Caracas los scores fueron normales o muy
las opciones de perodos de recuerdo, las opciones de puntuacin y su prximos de la normalidad. Es interesante observar que no ocurri alteracin
estandardizacin (Jenkinsona, 1997). en el dominio mental (MCS), o sea, las dos poblaciones se comportaron de la
En lo que se refiere al contenido y al formato, el SF-12 fue desarrollado misma manera (datos no presentados). Con relacin a este hallazgo existe la
a partir de la seleccin de los 12 tems que tuvieron la mejor propiedad de posibilidad de que estn ocurriendo dos hechos: a) que los pacientes con EPOC
correlacin con cada dominio de origen del SF-36, lo que confiere una buena no presenten ningn desvo del componente mental; b) que el cuestionario
validad de construccin. Su versin es corta tornndolo en un cuestionario SF-12 en su dominio mental tenga un poder discriminatorio reducido para
muy prctico (Jenkinsonb, 1997). detectar alteraciones que tal vez no sean grandes. Se debe llamar la atencin
para el hecho de que la escala del dominio mental MCS, no fue discriminatoria
en ninguno de los aspectos evaluados en este captulo: poblacin general,
severidad de la obstruccin bronquial, gnero e ndice de masa corporal.
118 119
SIN EPOC (RF) CON EPOC (RF) SIN EPOC (GOLD) EPOC (GOLD I) EPOC (GOLD II - IV)
60 60
Puntuacin media del SF-12 (PCS)

52 52 52
50 49 50 50 50 52 51 52
47 48 50 50 49 50 49 51 51
50 50 49 48
44 45
40
40 40
30 30
20 20
10 10
0 0
San Pablo Santiago Mxico Montevideo Caracas San Pablo Santiago Mxico Montevideo Caracas
p = 0,04 p = 0,11 p = 0,005 p = 0,007 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p = 0,09
Figura 1. Calidad de Vida (salud fsica) y EPOC.
Figura 2. Calidad de Vida (salud fsica) y EPOC (GOLD).
3.2 Calidad de vida en los pacientes con EPOC segn el GOLD
3.3 Calidad de vida segn el ndice de masa corporal
En respeto al anlisis de la calidad de vida en relacin al nivel de
El Proyecto Platino constat que en los cinco centros estudiados
obstruccin bronquial segn la clasificacin GOLD (figura 2), fue necesario
existen altas prevalencias de sobrepeso y obesidad como tambin pocas
separar los pacientes en dos grupos: uno, en el estadio GOLD I que incluy a
personas con IMC abajo de 18,5 kg/m2 (figura 3). Se observ que en todos
los individuos con el volumen espiratorio forzado en el 1er segundo entre 79
los centros los dos extremos, pacientes obesos y pacientes desnutridos,
y 50% del valor previsto; dos, incluy a los pacientes con estadios GOLD II,
tuvieron los menores scores de calidad de vida cuando fueron comparados
III, IV, es decir, valores previstos de VEF1 por debajo del 50%. Esta divisin
con los dems grupos. Entretanto, el valor ms bajo de score del dominio
tuvo dos orientaciones prcticas: la primera se debi a que el grupo de
fsico (PSC) fue siempre encontrado en los pacientes con valor de IMC ms
pacientes GOLD III y IV era de nmero reducido; y la otra fue porque ya ha
bajo. En las ciudades de Montevideo y Caracas los scores de calidad de vida
sido constatado en estudios anteriores que la calidad de vida medida por el
fueron normales o prcticamente normales a pesar de que los menores valores
Cuestionario Saint George (Antonelli, 2003) tiene una disminucin significativa
fueron observados en el grupo de los pacientes desnutridos.
con obstruccin bronquial debajo del 50% del valor previsto. Con excepcin
de Santiago, donde el promedio del score para pacientes del grupo GOLD I fue
menor que el del grupo ms obstruido, en los dems pases se observ que
cuanto ms severa era la obstruccin, peor la calidad de vida en relacin al
dominio de la salud fsica. En Caracas la diferencia entre los grupos no alcanz
significancia estadstica.
120 121
IMC (km/m) IMC (km/m) IMC (km/m) IMC (km/m) Hombre Mujer
< 18.5 18.5 - 24.9 25.0 - 29.9 > 30
60 60

52 52 52 52 50 53 52 51 53 53 53 52
50 50 51 51
49 49 50 48 50 50 49 50 49
50
50 46 50 47
43 44
40 40
30 30
20 20
10 10
0 0
San Pablo Santiago Mxico Montevideo Caracas San Pablo Santiago Mxico Montevideo Caracas
p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p = 0,034 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p = 0,01
Figura 3. Calidad de Vida (salud fsica) y IMC. Figura 4. Calidad de Vida (salud fsica) y Sexo.
3.4 Calidad de vida conforme el sexo

Puntos Clave:
En los cinco pases los hombres presentaron mayor promedio en
el score de calidad de vida en el dominio fsico que las mujeres (figura 4). La calidad de vida en el dominio fsico de los pacientes con EPOC
en estadios moderado a muy grave estuvo por debajo del promedio
Adems, los hombres siempre tuvieron un valor promedio de calidad de vida considerado normal.
considerado normal. Por otro lado, las mujeres generalmente presentaron El promedio del score de la calidad de vida en el dominio mental del
valores promedios por debajo del score normal, con excepcin de la ciudad SF-12 no fue capaz de discriminar alteraciones entre la poblacin
general y los distintos estadios de EPOC.
de Montevideo. Se debe considerar que en la ciudad de San Pablo a pesar del
valor estar debajo de lo normal estuvo muy prximo de la normalidad. Las mujeres latinoamericanas con EPOC tuvieron un score de calidad
de vida en el dominio fsico inferior al de los hombres.
Pacientes desnutridos y obesos tuvieron score de calidad de vida en

el dominio fsico por debajo de lo normal.
122 123
Captulo 9
Ware JE, Kosinski M, Keller SD. How to score the SF-12 Physical & Mental
Health Summary Scales. 3rd edn ed. Lincoln RI: QualityMetric Inc,
1998
Jenkinsona C, Layte R. Development and testing of the UK SF-12 (short form

health survey). J Health Serv Res Policy 1997; 2:14-18
Jenkinsonb C, Layte R, Jenkinson D, et al. A shorter form health survey: can

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Public Health Med 1997; 19:179-186
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scoring for the SF-12 Health Survey in nine countries: results from the
IQOLA Project. International Quality of Life Assessment. J Clin Epidemiol
1998; 51:1171-1178
Ware JE, Kosinski M, Keller SD. A 12-item short-form health survey. Construction
of scales and preliminary tests of reliability and validity. Med Care 1996;
34:220-233
Antonelli-Incalzi R, Imperiale C, Bellia V, et al. Do GOLD stages of COPD

severity really correspond to differences in health status? Eur Respir J
2003; 22:444-449
124
Comorbilidad y EPOC
Captulo 10
Gonzalo Valdivia
Carmen Lisboa
Julio Pertuz
1. Introduccin
Una consecuencia esperada en las poblaciones de pases en transicin
demogrfica y epidemiolgica es la observacin de cargas crecientes de
morbilidad en sus poblaciones como consecuencia de enfermedades crnicas
no transmisibles (ECNT). Amrica Latina no ha estado ajena a este fenmeno
y en diferentes proporciones de acuerdo a la situacin de los pases se observa
un incremento en la mortalidad debido a las causas ms representativas de
ECNT. Para el adecuado manejo colectivo de esta situacin es necesario contar
con informacin local sobre la forma cmo se expresan estas enfermedades,
las caractersticas de su historia natural y sus principales condicionantes.
La poblacin mayor de 60 aos de edad sobrepasar el 20% de la
poblacin en Amrica Latina en el ao 2050 y la proyeccin de mortalidad
en los pases en desarrollo sufrir cambios importantes en los perfiles de
mortalidad. En el ao 2050, se estima que la EPOC ser una de las principales
causas de muerte de la poblacin de estos pases, con un aumento de 36%
(tabla 1).
125
Captulo 10 Comorbilidad y EPOC
Tabla 1. Mortalidad en pases en desarrollo, ao 2000 y estimacin Algunas enfermedades y condiciones de carcter crnico autoreportadas
2050. Porcentajes segn causas especficas de muerte. por los entrevistados, lo que constituye una estimativa de la comorbilidad
asociada a la EPOC, fueron investigadas en el Estudio PLATINO.
La presencia de comorbilidad puede estar tambin asociada a una
mayor incidencia de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, lo que
es fisiopatolgicamente plausible considerando los mecanismos de base
inflamatoria e inmunolgica que esta enfermedad presenta.
La EPOC constituye tambin un diagnstico primario o secundario
que con frecuencia se establece en los pacientes hospitalizados por causas de
enfermedades no respiratorias (Holguin, 2005).
En el presente captulo se presentar una breve descripcin de los
hallazgos principales de la comorbilidad en los diferentes centros del Proyecto
Fuente: (Ebrahim, 2005)
PLATINO.
Comorbilidad y EPOC
La comorbilidad, descrita como la coexistencia simultnea de Puntos claves sobre comorbilidad y EPOC:
enfermedades de naturaleza distinta de la EPOC en un paciente portador En Amrica Latina, se ha comunicado una elevada prevalencia de
las ECNT.
de esta condicin (Last John, 2001), constituye un factor de riesgo conocido
asociado al pronstico de la EPOC. La mayor prevalencia EPOC se observa en poblacin mayor de 40
aos, grupo en el cual son tambin de mayor prevalencia muchas
Su presencia se relaciona con mayor riesgo de desarrollar episodios de ECNT.
descompensacin de la enfermedad que constituyen el evento determinante La comorbilidad es un factor pronstico independiente en la EPOC.
en la mortalidad de los pacientes afectados por EPOC (Antonelli, 1997).
La presencia de comorbilidad, en especial por ECNT, en pacientes
El Estudio Platino ha permitido conocer la prevalencia de la EPOC portadores de EPOC es de alta prevalencia.
en cinco ciudades capitales de Latinoamrica y los factores de riesgo Las enfermedades cardiovasculares (cardiopata isqumica,
epidemiolgicamente ms relevantes. Adicionalmente, el estudio incluy hipertensin arterial) y diabetes mellitus constituyen enfermedades
frecuentes en los pacientes portadores de EPOC.
la estimacin de la comorbilidad de las poblaciones evaluadas en esta
investigacin. Considerando que en estudios clnicos de pacientes con EPOC la
presencia de comorbilidad constituye con frecuencia un criterio de exclusin, la
informacin obtenida en el Estudio PLATINO permite una visin general sobre
la importancia de la asociacin de este factor con EPOC a nivel poblacional
(Sin, 2005).
126 127
Hipertensin Gastritis Cardaca
2. Metodologa
Diabetes TBC Enf Cerebrovascular
La estimacin de la comorbilidad en el Estudio PLATINO se efectu a 45
41 Cncer de pulmn
travs del autoreporte de algunas enfermedades especficas. Las preguntas 40 38
del cuestionario utilizado en el proyecto Platino fueron las siguientes: 36
35
35 34
31 31
30 30
% Comorbilidades
Comorbilidades: autoreporte del diagnstico mdico. 30
Le ha dicho algn mdico o personal de salud que usted tiene o ha 25 23

tenido:
20
Enfermedades del corazn? 15 15 16 17
15
Hipertensin arterial (presin alta)? 12 11
10
10 8 9
Azcar en la sangre (diabetes)? 6
7
Cncer del pulmn?

5 3 3
1 1
2
0
1 2
0
4
1 1
0 0
Accidente vascular cerebral (derrame, trombosis, isquemia)? 0
Tuberculosis pulmonar (complejo primario)?
Gastritis o lcera? Figura 1. Prevalencia de comorbidades en el Estudio PLATINO.
Las respuestas positivas encontradas fueron consideradas como una

estimacin de la prevalencia de vida de estas condiciones. El diagnstico reportado de gastritis o de lcera pptica result
tambin elevado entre los participantes del estudio (30,5%), siendo Santiago
de Chile la ciudad con la cifra ms elevada (34,5%) y la ciudad de Caracas
3. Prevalencia de comorbilidad en el
la que reporta la menor frecuencia (22,8%). Es importante destacar que
Proyecto PLATINO AL tiene niveles altos de endemia de infeccin por Helicobater Pylori en sus
poblaciones, condicin relacionada con enfermedad del tracto digestivo alto.
En esta comunicacin se presentarn datos sobre comorbilidad de los
La tercera condicin de mayor frecuencia reportada en el estudio
participantes del Proyecto PLATINO sin efectuar procedimientos de ajuste o
correspondi a las enfermedades cardiovasculares, las que pueden considerar
estandarizacin segn la edad de los participantes.
diversas enfermedades. El porcentaje promedio reportado para estas
La comorbilidad detectada con mayor prevalencia en todas las ciudades
enfermedades fue de 13%, observndose poca variacin porcentual entre las
participantes en Platino fue la hipertensin arterial, reportndose en el 35% de
ciudades evaluadas (16,8% en Santiago de Chile y 10% en Caracas).
los sujetos evaluados en el estudio. La cifra ms alta se observ en la ciudad
de San Pablo (40,6%) y la menor en la ciudad de Caracas (figura 1).
128 129
El autoreporte de diabetes fue en promedio un 10% en el conjunto
de las cinco ciudades evaluadas, presentando cifras mayores a este promedio Hipertensin Gastritis Cardaca Diabetes TBC Enf. Cerebrovascular
en San Pablo y Ciudad de Mxico. En esta ltima ciudad se observ tambin 50
la mayor frecuencia comparativa de sobrepeso y obesidad en la poblacin. 44
41
La tuberculosis pulmonar (TBC) contina siendo una enfermedad 40
34
infecciosa relevante en la regin, siendo su incidencia variable en Amrica
Latina. El autoreporte de tener o haber tenido TBC alcanz una prevalencia 30
% EPOC
27
24
de 2,3%, fluctuando entre 5,9% en la ciudad de Santiago a 0,9% en la ciudad 19 20
22 22
18 19 18 19
20 17 18 15 18
de Caracas. 14 15
14 14
13
La prevalencia reportada de enfermedad cerebrovascular fue baja en 10 10
10 8 9 8 8 8 7
las cinco ciudades evaluadas y el cncer de pulmn fue slo espordicamente
referido.
0
Prevalencia de EPOC segn comorbilidad reportada
Se calcul la prevalencia de EPOC utilizando la relacin fija VEF1/ Figura 2. Prevalencia de EPOC segn comorbilidades en los cinco
CVF < 70 post-BD en cada subgrupo de enfermedades autoreportadas en el centros.
Estudio Platino (figura 2). Fueron encontradas diferencias estadsticamente
significativas en favor de mayor prevalencia de EPOC en sujetos portadores
Puntos Clave:
de las siguientes enfermedades:
- Antecedente autoreportado de enfermedad cerebrovascular.
El envejecimiento progresivo de la poblacin latinoamericana est
proporcionando una mayor prevalencia de EPOC y un mayor riesgo
- Antecedente autoreportado de TBC. de comorbilidad asociada.
- Antecedente de cncer pulmonar. Se constata una elevada prevalencia de 7 condiciones evaluadas
mediante autoreporte en el Estudio Platino.
Se encontr diferencia estadsticamente significativa en favor de La hipertensin arterial y las enfermedades cardiovasculares fueron
las patologas de mayor prevalencia reportada en las cinco ciudades
menor prevalencia de EPOC en sujetos con autoreporte de diabetes en la estudiadas.
ciudad de Montevideo.
Tuberculosis pulmonar, enfermedad cerebrovascular y cncer de
pulmn se asociaron positivamente con mayor prevalencia de EPOC
en algunas de las ciudades estudiadas en el Proyecto PLATINO.
130 131
Captulo 10
Ebraim Sh, Smeeth L, Non-Communicable diseases in low and midle-income
countries: a priority or a distraction? , Int J Epidemiol 2005; 34: 961-
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Last J, Editor, A dictionary of Epidemiology, 4th Edition, Oxford University

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Antonelli Incalzi R, Fuso L, De Rosa M, Forastiere F, Rapiti E, Nardecchia

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Hospitalizations in the United States. Chest.2005; 128: 2005-2011.
132
Discusin
Captulo 11
Discusin
ANA MB MENEZES
PEDRO C HALLAL
1. Aspectos metodolgicos
El estudio PLATINO fue el primer estudio multicntrico sobre EPOC en
Amrica Latina. La semejanza de protocolos entre las ciudades investigadas
garantiz la comparacin de los resultados; por ejemplo, el equipamiento
utilizado y el control de calidad de las espirometras fueron idnticos en todas
las ciudades investigadas. Los porcentajes de no respuesta tambin deben ser
destacados, ya que para un estudio que inclua la realizacin de un examen
paraclnico, las tasas de respuesta fueron elevadas en comparacin con la
literatura del rea. Para ilustrar la calidad del proceso de seleccin de la
muestra, se destaca que la composicin de las muestras del estudio PLATINO
fue semejante a los datos censales de cada regin (www.platino-alat.org).
Otro aspecto relevante fue la utilizacin de espirometra para deteccin

de EPOC, ya que varios estudios anteriores se basaron apenas en sntomas
o diagnstico mdico. An ms relevante fue la opcin por la realizacin de
espirometra antes y despus del uso de BD, una estrategia que tuvo como
objetivo excluir los sujetos asmticos del diagnstico de EPOC.
133
Captulo 11 Discusin
La utilizacin de un diseo transversal permiti establecer la prevalencia de
El riguroso control de calidad desde la fase de seleccin de los EPOC y el anlisis de algunos de los factores asociados a la misma. Sin embargo,
domicilios, incluyendo las visitas domiciliares y las espirometras (ver captulo un estudio de acompaamiento sera lo ideal para investigar el pronstico
2) tambin debe ser destacado. La utilizacin de exmenes espiromtricos de los individuos incluidos en este estudio. Se debe considerar todava que
sin estandarizacin podra haber llevado a conclusiones errneas. En este solamente las reas urbanas fueron estudiadas, y por tanto, estudios en zonas
sentido, se opt por seguir las normas de la ATS para garantizar la calidad de rurales son necesarios. An se puede mencionar que por razones logsticas y
las espirometras. La existencia de un centro coordinador de las espirometras financieras, slo cinco ciudades fueron incluidas en el estudio PLATINO, por lo
(Mxico) auxili en el proceso de estandarizacin y control de calidad de los que deben ser promovidas investigaciones en otros centros.
datos espiromtricos.
En el mismo sentido, se opt por centralizar la coordinacin del

estudio en la ciudad de Pelotas (Brasil), con estandarizacin de los procesos
de revisin de los cuestionarios, codificacin, digitacin y anlisis. Otro aspecto
2. Principales resultados
a ser mencionado es que personas-clave del equipo visitaron todos los pases
Cerca del 90% de los exmenes espiromtricos realizados cumplieron
para entrenar a los supervisores de cada centro, garantizando de esta forma
los criterios de calidad actuales de la ATS y de la ERS. Ese porcentaje fue
la comparacin entre los trabajos realizados.
an ms elevado si consideramos los criterios de 1994. La prevalencia de
EPOC utilizando el criterio principal (relacin fija) vari entre 7.8% en Mxico
Otro punto fundamental para el xito del proyecto fue la participacin
y 19.7% en Montevideo. El porcentaje de individuos con EPOC severa o
de expertos en diversas reas, por ejemplo, epidemilogos, estadsticos,
muy severa (estadios III y IV de la clasificacin GOLD) fue inferior a 1% en
investigadores de renombre en el rea respiratoria de otros pases. El apoyo
todos los centros. La comparacin de diversos criterios diagnsticos permiti
recibido de diversas instituciones (ALAT, Boehringer-Ingelheim, CNPq,
evaluar la influencia de la definicin escogida para el proyecto PLATINO en
FAPERGS, Centro de Investigaciones Epidemiolgicas de la Universidad Federal
relacin con otros estudios. La inclusin de sntomas y diagnstico mdico y
de Pelotas), tambin fue fundamental para llevar a cabo el proyecto.
su comparacin con los hallazgos espiromtricos, revela la importancia de la
utilizacin de la espirometra en el diagnstico de la EPOC.
La cooperacin cientfica con un estudio similar - BOLD realizado
concomitantemente en otros pases - colabor en gran medida con la
Fueron creados valores de referencia para la espirometra en individuos
estandarizacin de los mtodos y discusin de las estrategias de accin.
latinoamericanos con base en los resultados del estudio PLATINO (ver captulo
Publicaciones y futuros proyectos combinando datos de los estudios PLATINO
4). Esas ecuaciones especficas por sexo, edad y estatura pueden ser usadas
y BOLD estn siendo planeados para contribuir al avance del conocimiento
en la prctica clnica y en futuros estudios en la regin. Estos valores son
cientfico en el rea de la EPOC.
fundamentales ya que antes de su existencia, los estudios latinoamericanos
Algunas limitaciones metodolgicas tambin deben ser mencionadas.
134 135
Captulo 11 Discusin
eran obligados a utilizar valores de referencia derivados de otras poblaciones
y, por tanto, no especficos para sujetos de AL. El programa para anlisis de Individuos con EPOC presentan scores medios de calidad de vida
los resultados espiromtricos con base en los resultados del estudio PLATINO peores en el dominio fsico comparados con aquellos sin la enfermedad, pero
est disponible en la pgina electrnica del proyecto (www.platino-alat.org ). no fueron detectadas diferencias en el dominio mental.
Los siguientes grupos presentaron prevalencias significativamente La frecuencia de algunas comorbidades es alta y la presencia de
mayores de EPOC: hombres, ancianos, individuos con baja escolaridad, algunas comorbidades est asociada con la presencia de la EPOC.
fumadores y ex fumadores, sujetos expuestos al polvo durante 10 aos o
ms en el lugar de trabajo e individuos con ndice de masa corporal bajo.
Estos hallazgos estn de acuerdo con estudios previos de la literatura 3. Conclusiones
especializada.
El xito obtenido en este proyecto comprueba que es posible la
La prevalencia de tabaquismo en el estudio PLATINO vari entre realizacin de estudios multicntricos en AL. Altas tasas de respuesta y datos
24% en San Pablo y 39% en Santiago de Chile. Este porcentaje fue mayor de calidad fueron obtenidos en este proyecto. La utilizacin de investigadores
en los hombres que en las mujeres en todos los centros. La prevalencia de locales auxili en el desarrollo logstico del proyecto, ya que esas personas
tabaquismo actual tendi a disminuir con la edad, siendo lo inverso observado conocan las peculiaridades de cada regin. Personas-clave del Proyecto
en los ex fumadores. La gran mayora de los fumadores (90%) utiliz cigarros PLATINO visitaron todos los centros, con el objetivo de estandarizar la
con filtro, seguido por cigarros sin filtro (6.5%). recoleccin de los datos del estudio. Los equipos formados en estos cinco
centros podrn realizar estudios futuros de forma independiente.
Un alto porcentaje de individuos con EPOC nunca haba sido

diagnosticado como portador de EPOC. Adems, el Proyecto PLATINO La prevalencia de EPOC observada en AL es alta y est de acuerdo
encontr un porcentaje relativamente alto de sobrediagnstico o diagnstico con los datos de la literatura especializada. El principal factor de riesgo de
incorrecto. esta enfermedad, el tabaquismo, presenta una frecuencia an elevada en

la regin, especialmente en Santiago. Son necesarias estrategias urgentes
El tratamiento de la EPOC no parece estar siendo hecho de acuerdo para combatir el uso de tabaco en AL. En el futuro, se pretende acompaar
con las recomendaciones internacionales. Las prevalencias de recomendacin a los individuos incluidos en esta fase del Estudio PLATINO para evaluar el
mdica para dejar de fumar y de la vacuna antigripal son bajas. El tratamiento pronstico y evolucin de la enfermedad.
farmacolgico de los sujetos con EPOC no est de acuerdo con las normas
internacionales, tanto en relacin a la forma de administracin como en
relacin a la frecuencia del uso de los medicamentos.
136 137
Captulo 11
138
Apoyo educacional de:

Estudio Platino. Completo.

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PLATINO

Organizadora: Ana MB Menezes

Chile Pontificia Universidad Catlica de Chile

Mxico Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

Uruguay Universidad de la Repblica

Venezuela Universidad Central de Venezuela

Es prohibida la copia o reproduccin de este volumen, en su totalidad o en parte, bajo cualquier

COLABORADORES DEL PROYECTO PLATINO:

Miembros de los comits: Equipo de entrenamiento de Supervisores locales de las

DALY ............... Disability - Adjusted Life Year RF ................... Relacin Fija

DE .................. Desvo Estndar RS ................... Rio Grande do Sul, Brasil

ECNT............... Enfermedades Crnicas No Transmisibles SF-12 .............. Short Form - 12

EPOC............... Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica TBC ................. Tuberculosis Pulmonar

ERS ................. Congreso Respiratorio Europeo

FAPERGS ......... Fundacin de Amparo a la Pesquisa del Estado de Rio

FEF25-75 ............ Flujo Espiratorio Forzado entre 25 y 75 por ciento de la

FET ................. Tiempo de Respiracin Forzada

GOLD .............. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

IMC ................. ndice de Masa Corporal

Captulo 1 Pgina 1 Captulo 7 Pgina 93

Captulo 2 Pgina 29 Captulo 8 Pgina 107

Espirometra en el Estudio PLATINO Tratamiento de la EPOC

Captulo 3 Pgina 45 Captulo 9 Pgina 117

Captulo 4 Pgina 53 Captulo 10 Pgina 125

Captulo 5 Pgina 69 Captulo 11 Pgina 133

valores de referencia para las diferentes poblaciones. Debido a esto, ha sido

y reduccin de la sobrevida (Anthonisen, 1994). Si bien se sabe que existen

otros factores de riesgo para la EPOC, el cigarro se destaca como el mayor

DECISIONES TOMADAS EN EL ERS (2001)

Pases con las respectivas ciudades Colaboracin con el Proyecto BOLD

Los equipos de investigadores de ambos proyectos decidieron utilizar

A partir de este momento, las coordinadoras de los Proyectos PLATINO

Instrumentos elaborados originalmente en ingls, posteriormente

Definicin del espirmetro a ser utilizado en ambos proyectos,

Creacin de una pgina web para el Proyecto PLATINO:

Puntos claves sobre la historia de PLATINO: Metdologa

Colaboracin con el Proyecto BOLD.

Objetivos especficos: Mtodo de seleccin de la muestra del estudio:

De forma sistemtica, un domicilio en cada x era visitado. Instrumentos

Todos los anlisis estadsticos del proyecto tomaron en cuenta el

Ejemplo de la eleccin de la muestra Cuestionario

Usted est usando remedios para la tuberculosis en el momento? y Venezuela.

Usted est embarazada en el momento?

Comits del Proyecto PLATINO

El trabajo de campo del Proyecto PLATINO fue realizado de forma

Tcnicas de lectura y dramatizacin eran utilizadas para el Procesamiento de los datos

Anlisis de los datos

Variables del cuestionario principal se iniciaban con la letra p.

Variables referentes a la antropometra se iniciaban con la letra

Variables referentes al cuestionario de negacin de entrevista se

Variables nuevas creadas a partir de otras se iniciaban con la

Variables del cuestionario de calidad de vida (SF-12) se iniciaban

Variables referentes al control de calidad de los cuestionarios se

Variables referentes a las preguntas suplementares se iniciaban

El nombre de cada variable constaba de una letra (p o e o a)

Equipo de Chile Equipo de Uruguay

Equipo de Mxico Equipo de Venezuela

Cronograma del Proyecto PLATINO Rechazos y caractersticas de las personas

Tabla 3. Porcentaje total de respuesta

Tabla 1. Nmero de individuos sorteados

El tamao de la muestra obtenido en todos los centros fue mayor que

Pocas personas cumplan con los criterios de exclusin para la

Ait-Khaled N, Enarson D, Bousquet J. Chronic respiratory diseases in developing