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PLATINO www.platino-alat.org PROYECTO LATINOAMERICANO DE INVESTIGACIÓN EN OBSTRUCCIÓN PULMONAR Organizadora: Ana MB
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PLATINO

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PROYECTO LATINOAMERICANO DE INVESTIGACIÓN EN OBSTRUCCIÓN PULMONAR

Organizadora: Ana MB Menezes

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PLATINO

PROYECTO LATINOAMERICANO DE INVESTIGACIÓN EN OBSTRUCCIÓN PULMONAR

Copyright © 2006 Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT)

El conocimiento médico avanza constantemente. Cuando nuevas informaciones se hacen disponibles, son necesarios cambios en los tratamientos, procedimientos, equipos y en el uso de medicamentos. Los autores y los editores hicieron todo lo posible para garantizar que las informaciones presentadas en este libro sean precisas y actualizadas. Sinembargo, en función de los constantes avances en el área, aconsejamos a los lectores que conrmen si las informaciones especialmente aquellas relativas al uso de medicamentos, están de acuerdo con la legislación y los padrones de la práctica actualmente vigente.

Coordinación general del Proyecto PLATINO:

Ana MB Menezes

Traducción:

Alicia Matijasevich

Silvana Salazar

Portada y diagramación:

Gabriel Abad

Revisión:

Equipo Proyecto Platino

Es prohibida la copia o reproducción de este volumen, en su totalidad o en parte, bajo cualquier forma o por cualquier medio (electrónico, mecánico, gravación, fotocopia, distribución en la Web y otros), sin permiso expreso de ALAT.

en la Web y otros), sin permiso expreso de ALAT. PROYECTO LATINOAMERICANO DE INVESTIGACIÓN EN OBSTRUCCIÓN
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PROYECTO LATINOAMERICANO DE INVESTIGACIÓN EN OBSTRUCCIÓN PULMONAR

LATINOAMERICANO DE INVESTIGACIÓN EN OBSTRUCCIÓN PULMONAR Asociación Latinoamericana del Torax

Asociación Latinoamericana del Torax

http://www.alatorax.com/

Brasil

Universidade Federal de Pelotas Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia

http://www.epidemio-ufpel.org.br/

Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina

http://www.unifesp.br/

Chile

Ponticia Universidad Católica de Chile

http://www.puc.cl/

México

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

http://portal.iner.gob.mx/

Uruguay

Universidad de la República Facultad de Medicina

http://www.fmed.edu.uy//

Venezuela

Universidad Central de Venezuela

http://www.ucv.ve/

www.platino-alat.org

“Aproximarse es el comienzo, mantenerse juntos es el progreso, trabajar juntos es el éxito”. Henry Ford

Agradecimientos

COLABORADORES DEL PROYECTO PLATINO:

Presidentes de ALAT:

Carmen Lisboa (Chile) Carlos Torres (Colombia) Carlos Luna (Argentina)

Directores del Departamento de EPOC de ALAT:

Juan Manuel Luna (Guatemala) María Victorina López (Uruguay)

Coordinación general:

Ana MB Menezes (Brasil) Cesar G Victora (Brasil) Pedro C Hallal (Brasil)

Coordinación de las espirometrías:

Rogelio Pérez Padilla (México)

Miembros de los comités:

Bartolomé Celli (Venezuela) Roberto Rodríguez-Roisin (España) Marc Miravitles (España) Sonia Buist (EUA) William Vollmer (EUA)

Responsable por el proceso de muestreo:

Nilza Nunes da Silva (Brasil)

Responsable por la evaluación antropométrica:

Wolney Lisboa Conde (Brasil) Carlos Augusto Monteiro (Brasil)

Equipo de Investigadores Principales:

José RB Jardim (Brasil) Rogelio Pérez Padilla (México) Adriana Muiño (Uruguay) María Victorina López (Uruguay) Gonzalo Valdivia (Chile) Julio Pertuzé (Chile) Carlos Tálamo (Venezuela) María Montes de Oca (Venezuela)

Equipo de entrenamiento de las espirometrías:

Rogelio Perez Padilla (México) Juan Carlos Vásquez García (México) María Nelly Márquez (Uruguay)

Equipo de entrenamiento de las entrevistas y trabajo de campo:

Ana MB Menezes (Brasil) Isabel Freitas (Brasil) Laura Blanco (Uruguay) María Nelly Márquez (Uruguay)

Equipos locales (supervisores):

Isabel Freitas (Brasil) Renata Levy (Brasil) Clarissa de Lacerda Nazario (Brasil) Dolores Moreno (Venezuela) Fernando Giménez (Uruguay) Laura Blanco (Uruguay) Eng. Daniel Labounora (Uruguay) Marcela Araya Bannout (Chile) Mónica Cifuentes Soro (Chile) Hilda Fuentes Yáñez (Chile) Francisco Franco (México) Alexander Corcho (México)

Supervisores locales de las espirometrías:

Fernanda W. Rosa (Brasil) Aquiles Camelier (Brasil) Oliver Nascimento (Brasil) María Nelly Márquez (Uruguay) Elisa Sánchez-Gallén (México) Abigail Guzmán (México) Marcela Araya (Chile) Dolores Moreno (Venezuela)

Equipo de digitación:

Daniel Pereira (Brasil) Danton Duro (Brasil)

Compañía ndd Medical Technologies (espirímetro Easy-One TM )

Georg Harnoncourt (Switzerland) Juerg Anderauer (Switzerland) Andre Wetzel (Switzerland)

Abreviaturas

AL

América

Latina

ALAT

Asociación

Latinoamericana del Tórax

ATS

American

Thoracic Society

BD

Broncodilatador

BI

Boehringer

Ingelheim

BOLD

Burden

of Obstructive Lung Disease

CAPES

Coordinación

de Perfeccionamiento de Personal de Nivel

Superior, Brasil

CNPq

Consejo

Nacional de Desarrollo Cientíco y Tecnológico,

Brasil

CVF

Capacidad

Vital Forzada

DALY

Disability

- Adjusted Life Year

DE

Desvío

Estándar

ECNT

Enfermedades

Crónicas No – Transmisibles

EPOC

Enfermedad

Pulmonar Obstructiva Crónica

ECRHS

The

European Community Respiratory Survey II

ERS

Congreso

Respiratorio Europeo

FAPERGS

Fundación

de Amparo a la Pesquisa del Estado de Rio

FEF 25-75

Grande do Sul, Brasil

Flujo

Capacidad Vital Forzada

Espiratorio Forzado entre 25 y 75 por ciento de la

FET

Tiempo

de Respiración Forzada

GOLD

Global

Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

IMC

Índice

de Masa Corporal

LIN

Límite

Inferior de la Normalidad

MCS

Mental

Component Scales

NHANES III

Third

National Health and Nutrition Examination Survey

NIOSH

Instituto

de Salud y Seguridad Ocupacional de los Estados

Unidos

OMS

Organización

Mundial de la Salud

PCS

Physical

Component Scales

PFE

Pico

de Flujo Espiratorio

PLATINO

Proyecto

Latinoamericano de Investigación en Obstrucción

Pulmonar

Post – BD

Post

- broncodilatador

R 2

Coe

ciente de Correlación

R 2 DE

Desvío

Estándar del Coeciente de Correlación

RF

Relación

Fija

RS

Rio

Grande do Sul, Brasil

SF-12

Short

Form - 12

 

TBC

Tuberculosis

Pulmonar

VEF1

Volumen

Espiratorio Forzado en el Primer Segundo

Contenido Capítulo 6 Página 79 Tabaquismo Ana MB Menezes, Pedro C Hallal Universidade Federal de

Contenido

Capítulo 6

Página 79

Tabaquismo

Ana MB Menezes, Pedro C Hallal Universidade Federal de Pelotas, Brasil

Capítulo 1 Histórico, Objetivos y Metodología Básica

Página 1

Capítulo 7 Subdiagnóstico y Sobrediagnóstico de la EPOC

Página 93

Ana MB Menezes, Cesar G Victora, Pedro C Hallal Universidade Federal de Pelotas, Brasil

Carlos Tálamo, Maria Montes de Oca Universidad Central de Venezuela

Capítulo 2 Espirometría en el Estudio PLATINO

Página 29

Capítulo 8 Tratamiento de la EPOC

Página 107

Rogelio Perez Padilla Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México

Adriana Muiño García, María Victorina Lopez Varela Universidad de la República, Uruguay

Capítulo 3 Prevalencia de EPOC

Página 45

Capítulo 9 Calidad de vida y EPOC

Página 117

Ana MB Menezes, Pedro C Hallal Universidade Federal de Pelotas, Brasil

José R. Jardim, Aquiles Camelier, Fernanda Rosa, Oliver Nascimento Universidade Federal de São Paulo, Brasil

Capítulo 4 Valores de referencia espirométrica

Página 53

Capítulo 10 Comorbilidad y EPOC

Página 125

Rogelio Perez Padilla Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México

Gonzalo Valdivia, Carmen Lisboa, Julio Pertuzé Ponticia Universidad Católica de Chile

Capítulo 5 Factores de riesgo para EPOC

Página 69

Capítulo 11

Página 133

Discusión

Ana MB Menezes, Pedro C Hallal Universidade Federal de Pelotas, Brasil

Ana MB Menezes, Pedro C Hallal Universidade Federal de Pelotas, Brasil

Histórico, Objetivos y Metodología Básica

Capítulo 1
Capítulo 1

Histórico, Objetivos y Metodología Básica

Ana MB Menezes Cesar G Victora Pedro C Hallal

Introducción
Introducción

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) presenta un importante aumento en su prevalencia y mortalidad a nivel mundial. Según el Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), la prevalencia mundial de EPOC en todas las edades en el año de 2002 fue estimada en 11.6/1000 en hombres y 8.8/1000 en mujeres (WHO, 2005). Actualmente, la EPOC es la cuarta causa de mortalidad en el mundo (WHO, 2005). De acuerdo con el criterio “Disability-Adjusted Life Year” - DALYs, o sea, la suma de años perdidos debido a muertes prematuras y años vividos con incapacidad, ajustados a la severidad de la incapacidad la EPOC será la quinta causa de DALYs en el mundo en 2020 (Murray, 1996). Los datos de América Latina (AL) sobre esta enfermedad son escasos, pero hay indicios de que la EPOC también viene aumentando en prevalencia y mortalidad en algunos países de AL (Ait-Khaled, 2001). El diagnóstico de EPOC debe ser sospechado siempre que alguna persona presente tos, catarro, disnea y/o antecedentes de exposición a factores de riesgo para la misma. Este diagnóstico se conrma después de la

Capítulo 1

Histórico, Objetivos y Metodología Básica

realización de espirometría y preferentemente después de la administración de

medicación broncodilatadora (BD). De acuerdo al criterio GOLD, la espirometría

deberá mostrar un Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (VEF1)

< 80% del valor previsto “y” una relación VEF1/ Capacidad Vital Forzada (CVF)

< 70%, después del uso de medicación BD. Estos hallazgos comprueban la

obstrucción al ujo de aire sin total reversibilidad (GOLD, 2005). Una de las

limitaciones de este criterio diagnóstico es la necesidad de la existencia de

valores de referencia para las diferentes poblaciones. Debido a esto, ha sido

propuesto por algunos autores una denición de EPOC basada en la relación

VEF1/CVF abajo de 70% después del uso de BD, conocida como “Relación

Fija” (Celli, 2004).

La EPOC afecta de forma importante la calidad de vida de los pacientes.

Existiendo la continuidad de su principal factor de riesgo - el tabaquismo - la

enfermedad es progresiva, conduciendo a la pérdida de la función pulmonar

y reducción de la sobrevida (Anthonisen, 1994). Si bien se sabe que existen

otros factores de riesgo para la EPOC, el cigarro se destaca como el mayor

responsable por esta enfermedad.

El aumento del tabaquismo en países en desarrollo transforma a la

EPOC en un importante problema de salud pública para los mismos, al que se

agregan otras situaciones desfavorables originadas por la pobreza en estos

países. La epidemia de tabaquismo será seguida de otras epidemias causadas

por el hábito de fumar, siendo la EPOC una de las principales, debido a su

elevada morbilidad y mortalidad.

Puntos Claves:

Aumento mundial de la prevalencia y mortalidad de la EPOC.

4ª causa actual de mortalidad.

Para 2020, 5ª causa de DALYs en el mundo.

Escasos estudios de base poblacional en AL sobre EPOC.

Sospecha de diagnóstico: paciente con tos, catarro y disnea y/o factores de riesgo para EPOC.

Conrmación del diagnóstico de la EPOC: espirometría

GOLD: VEF1<80% del valor previsto y VEF1/CVF<70% después de broncodilatador.

Relación Fija: VEF1/CVF<70% después de broncodilatador.

Principal factor de riesgo para la EPOC: tabaquismo

Continuidad del tabaquismo: peor pronóstico de la enfermedad.

Capítulo 1

Histórico, Objetivos y Metodología Básica

Historia del Proyecto PLATINO

AÑO 2000 miembros de la Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT) se reunieron para discutir la posibilidad de realizar un estudio de prevalencia de la EPOC, en AL.

AÑO 2001 en el Congreso Respiratorio Europeo (ERS) realizado en Berlín, un grupo de miembros de la ALAT se reunió con directores del laboratorio Boehringer- Ingelheim (BI), quienes se mostraron interesados en nanciar el estudio.

con directores del laboratorio Boehringer- Ingelheim (BI), quienes se mostraron interesados en fi nanciar el estudio.

DECISIONES TOMADAS EN EL ERS (2001)

En el Congreso de Berlín fue acordado que la coordinación general del

estudio sería en la ciudad de Pelotas, RS, Brasil, bajo la supervisión de Ana MB

Menezes, médica neumóloga y epidemióloga, autora de un estudio anterior

de base poblacional sobre el tema en AL. También fue decidido en aquel

momento que cinco centros de AL serían escogidos para la realización del

estudio, ya que un proyecto que fuese representativo de toda AL sería inviable

nancieramente. Para seleccionar esos cinco centros, se buscó elegir locales

geográ camente representativos de diferentes regiones de AL. El criterio de

selección de las ciudades fue basado en su tamaño y relevancia en relación al

país. Siendo así, fueron elegidos inicialmente los siguientes países y ciudades:

Brasil (San Pablo), México (Ciudad de México), Argentina (Buenos Aires), Chile

(Santiago) y Colombia (Bogotá).

En esta reunión se decidió que sería elaborado un proyecto sobre el

estudio que sería presentado posteriormente para el grupo. El proyecto

debería contemplar una extensa revisión de la literatura, datos locales de los

centros elegidos, los objetivos del estudio, las variables a ser estudiadas, su

logística, cronograma y presupuesto.

En enero del 2002, se reunieron en San Pablo los directores de la ALAT,

un director del laboratorio Boehringer-Ingelheim e investigadores de los cinco

centros inicialmente elegidos para asistir a la presentación del proyecto.

El grupo se reunió nuevamente en Mazatlán, México, donde uno de

los miembros de la ALAT (Juan Luna, director del departamento de EPOC de

la ALAT) creó un logotipo para el proyecto con el nombre de PLATINO. Con

el avance del proyecto, algunas modicaciones fueron realizadas en la lista

de ciudades incluidas: Buenos Aires (Argentina) y Bogotá (Colombia) fueron

sustituidas por Caracas (Venezuela) y Montevideo (Uruguay).

Nombre del Proyecto
Nombre del Proyecto

Proyecto LATinoamericano de INvestigación en Obstrucción pulmonar

y Montevideo (Uruguay). Nombre del Proyecto Proyecto LATinoamericano de INvestigación en Obstrucción pulmonar 4 5

Capítulo 1

Histórico, Objetivos y Metodología Básica

Países con las respectivas ciudades participantes del Proyecto PLATINO (países del estudio en azul)
Países con las respectivas ciudades
participantes del Proyecto PLATINO
(países del estudio en azul)
del Proyecto PLATINO (países del estudio en azul) Colaboración con el Proyecto BOLD
Colaboración con el Proyecto BOLD
Colaboración con el Proyecto BOLD
ConcomitantementeconeldesarrollodelProyecto PLATINO, un grupo americano, liderado por Sonia Buist (Professor of
ConcomitantementeconeldesarrollodelProyecto
PLATINO, un grupo americano, liderado por
Sonia Buist (Professor of Pulmonary Medicine &
Critical Care Medicine, Portland, Oregon Health
& Science University) desenvolvía un proyecto
similar a PLATINO, a ser ejecutado en países no
pertenecientes a América Latina proyecto BOLD
(Burden of Obstructive Lung Disease).
Los equipos de investigadores de ambos proyectos decidieron utilizar
un protocolo común para permitir que en el futuro los datos pudieran
ser comparados.

A partir de este momento, las coordinadoras de los Proyectos PLATINO

y BOLD, junto con los demás miembros de los equipos, pasaron a trabajar en

los instrumentos que serían utilizados en los proyectos. Se decidió que habría

un “Cuestionario Principal”, común a ambos proyectos. A este cuestionario,

podrían agregarse otros ítems o investigaciones que fueran de interés de cada

uno de los proyectos así como también de los propios centros.

AÑO DE 2002 ▪ Reuniones de los dos grupos - PLATINO y BOLD - para
AÑO DE 2002
▪ Reuniones de los dos grupos - PLATINO y BOLD - para la elaboración
de los instrumentos.
▪ Instrumentos elaborados originalmente en inglés, posteriormente
traducidos al portugués y re-traducidos para el inglés por personas
que desconocían el proyecto. También el proyecto fue traducido
del portugués al español y re-traducido al portugués. Se realizaron
adaptaciones locales de los instrumentos para cada país de América
Latina donde el estudio iba a ser ejecutado.
▪ De fi nición del espirómetro a ser utilizado en ambos proyectos,
después de ser testados varios equipos en Ciudad de México, por
Rogelio Perez-Padilla.
▪ Creación de una página web para el Proyecto PLATINO:
www.platino-alat.org

Capítulo 1

Histórico, Objetivos y Metodología Básica

Puntos claves sobre la historia de PLATINO: ▪ El Proyecto PLATINO fue una iniciativa de
Puntos claves sobre la historia de PLATINO:
▪ El Proyecto PLATINO fue una iniciativa de la ALAT.
▪ Cinco centros de AL identifi cados: San Pablo, Ciudad de México,
Montevideo, Santiago y Caracas.
▪ Elaboración de un proyecto detallado y su presentación a la ALAT, al
laboratorio Boehringer-Ingelhein y a los investigadores principales de
cada centro.
▪ De fi nición del centro coordinador de las espirometrías en Ciudad de
México.
▪ Colaboración con el Proyecto BOLD.
▪ Elaboración de instrumentos con traducción y re-traducción y elección
del espirómetro a ser utilizado.
▪ Creación de una página web del Estudio PLATINO: http://www.
platino-alat.org.
Objetivos del Proyecto PLATINO
Objetivos del Proyecto PLATINO

Objetivo general:

Medir la prevalencia de la EPOC en cinco centros de América Latina

Vericar asociaciones entre EPOC y algunos factores de riesgo

Objetivos especícos:

Medir y comparar la prevalencia de la EPOC de acuerdo a diferentes de niciones: relación ja, GOLD, ATS, ERS, síntomas, diagnóstico médico

Medir la prevalencia de factores de riesgo conocidos, como: factores demográcos, socioeconómicos, tabaquismo, exposición ocupacional, polución intra y extra domiciliaria, antecedentes familiares, hospitalizaciones por enfermedad respiratoria en la infancia

Describir la prevalencia de la EPOC conforme los diferentes factores de riesgo

Investigar el diagnóstico médico de la EPOC

Conocer el manejo de la EPOC

Describir las consecuencias sociales y económicas de la EPOC

Metdología
Metdología

El delineamiento del proyecto

fue transversal de base poblacional.

Los sectores censales constituyeron

la unidad primaria para selección de

la muestra.

La población objeto del

estudio fue de adultos con 40 años

o

más, de ambos sexos, por ser ésta

la

franja de edad en que la EPOC se

observa con mayor frecuencia.

Sectores Censales

“Sectores censales” son agrupamientos de domicilios clasicados por los Institutos de Geografía y Estadística de cada país, con números similares de domicilios y delimitados geográcamente.

Los mapas de los sectores censales son actualizados periódicamente.

Se estimó que una muestra de 800 personas por centro sería su ciente

para estimar una prevalencia de EPOC de hasta 30% (con un margen de

error hasta cuatro puntos porcentuales). Para contemplar el porcentaje de

no respuesta, se sortearon 68 “sectores censales” con un promedio de 15

domicilios a ser visitados en cada sector, lo que totalizaría 1020 domicilios,

esperándose encontrar cerca de 1000 personas en la franja de edad de 40

años o más.

Método de selección de la muestra del estudio: ▪ Cada área metropolitana fue dividida en
Método de selección de la muestra del estudio:
▪ Cada área metropolitana fue dividida en 2 estratos: la ciudad-sede y
los municipios periféricos.
▪ Fueron considerados para el sorteo de la muestra el nivel económico
y la localización dentro del área metropolitana.
▪ Todos los sectores censales fueron listados y la muestra fue
seleccionada con probabilidad proporcional al tamaño de la población
de cada sector.
▪ En cada sector sorteado, los domicilios fueron contados nuevamente
para actualizar su número exacto (conforme el crecimiento o no del
sector, el número de domicilios a ser visitados era ajustado para más o
para menos, manteniéndose el promedio de 15 domicilios del cálculo
original).

Capítulo 1

Histórico, Objetivos y Metodología Básica

De forma sistemática, un domicilio en cada “x” era visitado.

Todos los moradores de 40 años o más de los domicilios sorteados eran incluidos en el estudio.

Todos los análisis estadísticos del proyecto tomaron

en cuenta el

hecho de que la elección de la muestra fue realizada por sectores censales.

Ejemplo de la elección de la muestra en San Pablo
Ejemplo de la elección de la muestra
en San Pablo

Dos estratos: ciudad-sede y municipios periféricos; zonas geográcas: norte,

sur, este, oeste; sectores censales marcados con puntos azules.

CIUDAD-SEDE MUNICIPIOS PERIFÉRICOS
CIUDAD-SEDE
MUNICIPIOS
PERIFÉRICOS
Instrumentos
Instrumentos

De nición de la EPOC

En el Proyecto PLATINO fue utilizada la denición de EPOC llamada

de relación ja, o sea, VEF1/CVF<70% después del uso de medicación BD.

También fueron estimadas otras deniciones, las que serán presentadas

posteriormente en esta publicación.

Cuestionario

El “Cuestionario Principal” utilizado para el Proyecto PLATINO fue

adaptado y modicado de los siguientes cuestionarios originales: American

Thoracic Society/Division Lung Diseases (Ferris, 1978), The European

Community Respiratory Health Survey II (ECRHS II), Lung Health Study, 2002

y SF-12 (1995). Fueron recolectadas variables demográcas, socioeconómicas,

relato de síntomas y enfermedades respiratorias, medicación utilizada para las

enfermedades pulmonares, diagnóstico médico de enfermedades respiratorias

y patologías concomitantes, antecedentes de tabaquismo, realización de

espirometría y de vacuna anti-inuenza, recomendaciones para dejar de

fumar, preguntas sobre calidad de vida, ausentismo laboral o a actividades de

descanso, infecciones respiratorias en la infancia, polución intra domiciliaria y

exposición al polvo.

Algunos países agregaron al Cuestionario Principal preguntas

adicionales sobre síntomas del sueño, uso de oxígeno, vacunación contra

Pneumococo, vitaminas, medicación para tratamiento de la hipertensión y

utilización de servicios médicos.

Un cuestionario reducido fue aplicado a los individuos que rechazaron

responder el Cuestionario Principal, abordando edad, sexo y tabaquismo.

Todos

estos instrumentos pueden ser encontrados en la página web del Proyecto

PLATINO (www.platino-alat.org).

Capítulo 1

Histórico, Objetivos y Metodología Básica

Espirometría

La espirometría fue realizada con aparatos portátiles, a batería y

sistema de ultrasonografía para medida de los ujos respiratorios (Easy-One,

de la compañía NDD, Suiza). Cerca de 400 exámenes podían ser almacenados

en la memoria del aparato y todos los exámenes del día eran transferidos a un

computador. La calibración de los espirómetros era realizada con una jeringa

de 3 litros, diariamente, antes de que los entrevistadores salieran a realizar

el trabajo de campo. Se utilizaron piezas bocales y espaciadores desechables

para la inhalación de 400 mcg de salbutamol (la espirometría era realizada pre

y post BD).

Antes de realizar los exámenes espirométricos, los entrevistadores

aplicaban a los individuos un breve cuestionario, para asegurar que no

tuvieran algún criterio de exclusión y también les tomaban el pulso durante

un minuto: Preguntas utilizadas para defi nir individuos no elegibles para la realización de espirometría.
un minuto:
Preguntas utilizadas para defi nir individuos no elegibles para la
realización de espirometría.
▪ ¿Usted tuvo alguna cirugía en su pulmón (tórax) o en el abdomen en
los últimos 3 meses?
▪ ¿Usted tuvo un ataque al corazón o infarto en
meses?
los últimos tres
▪ ¿Usted tuvo desprendimiento de retina o realizó alguna cirugía de
ojos en los últimos 3 meses?
▪ ¿Usted estuvo internado por cualquier otro problema del corazón en
los últimos 3 meses?
▪ ¿Usted está usando remedios para la tuberculosis en el momento?
▪ ¿Usted está embarazada en el momento?

No realizar espirometría

Para cualquier respuesta armativa a las preguntas arriba descritas.

Para pulso mayor de 160 latidos por minuto o igual o menor a 60 latidos por minuto.

Los detalles del control de calidad de las espirometrías serán descriptos

en el capítulo 2.

Otras preguntas referentes a infecciones respiratorias en las últimas

tres semanas, uso de medicación inhalatoria en las últimas tres horas, haber

fumado en las últimas dos horas y haber realizado ejercicio físico intenso

en la última hora, eran realizadas antes de que el entrevistado realizara la

espirometría, aunque no constituían criterios de exclusión.

Antropometría

En cada entrevistado fueron realizadas dos medidas de altura

(tallómetro portátil Seca con precisión de 0,1 cm), peso (balanza electrónica

Tanita, con precisión de 200 gramos) y circunferencia de la cintura (cinta de bra

inextensible, con precisión de 0,1 cm), utilizándose el promedio de las mismas

para los análisis. En algunos centros también fue medida la circunferencia del

cuello. Las técnicas con que fueron realizadas las mediciones están descriptas

detalladamente en la página web del Estudio PLATINO.

Oximetría

La saturación de oxígeno era medida con oxímetro de pulso (Onyx

9500, Nonin Medical Inc.) colocado en el dedo indicador de la mano derecha

estando las personas sentadas y respirando aire ambiente. Se realizaban seis

mediciones a cada diez segundos y se calculaba el promedio de las mismas

(Beall et al, 1999). La oximetría fue realizada en tres países: México, Uruguay

y Venezuela.

Control de calidad del estudio

Con el objetivo de supervisar el trabajo de los entrevistadores, en

cada centro del Estudio PLATINO los supervisores de la pesquisa visitaban

nuevamente al 10% de los entrevistados a n de aplicar una versión corta

del cuestionario. Esta técnica permitió que los supervisores conrmasen

que la entrevista había sido realmente realizada, evaluaran la calidad de los

Capítulo 1 datos y escucharan comentarios de los entrevistados sobre el estudio y los entrevistadores que los habían visitado. En relación a las medidas antropométricas, los entrevistadores en la mitad del trabajo de campo pasaron por un proceso de re-entrenamiento con los nutricionistas o técnicos en antropometría que los habían entrenado. Esto ocurrió en todos los centros del Estudio PLATINO.

Estructura organizacional del Proyecto PLATINO

Fueron formados varios comités con distintas funciones en el Proyecto PLATINO, así como dos centros de coordinación del proyecto: uno en la ciudad de Pelotas, Brasil - centro de coordinación general del estudio y otro en Ciudad de México, México - centro de coordinación de las espirometrías. El centro de coordinación general del estudio fue responsable por la supervisión de todo el proyecto, desde el contacto con las personas-clave de cada centro participante del proyecto, confección de los instrumentos, traducción y re-traducción de los instrumentos, entrenamiento de los equipos locales, visitas periódicas durante la realización del trabajo de campo a cada centro, almacenamiento de los cuestionarios originales, digitación, limpieza de los datos y confección del banco de datos. Cada centro mantenía una copia de los cuestionarios. El centro de coordinación de las espirometrías era responsable por el entrenamiento de los equipos locales en la realización de los exámenes espirométricos, recibimiento semanal vía electrónica (e-mail) de las espirometrías y elaboración de un informe para cada centro sobre el desempeño de sus técnicos. Esto posibilitaba que el investigador principal de cada centro pudiera acompañar la realización y calidad de las espirometrías (más detalles en el capítulo 2). Los equipos locales eran coordinados por los investigadores

Histórico, Objetivos y Metodología Básica principales, responsables por la ejecución de todo el trabajo a nivel local. La opinión del comité externo y del comité ejecutivo era solicitada en caso de necesidad. Dos miembros del Proyecto BOLD - Sonia Buist y William Wollmer - participaban de las reuniones y de las decisiones tomadas sobre el Proyecto PLATINO.

Comités del Proyecto PLATINO

de las reuniones y de las decisiones tomadas sobre el Proyecto PLATINO. Comités del Proyecto PLATINO
de las reuniones y de las decisiones tomadas sobre el Proyecto PLATINO. Comités del Proyecto PLATINO
de las reuniones y de las decisiones tomadas sobre el Proyecto PLATINO. Comités del Proyecto PLATINO
de las reuniones y de las decisiones tomadas sobre el Proyecto PLATINO. Comités del Proyecto PLATINO
de las reuniones y de las decisiones tomadas sobre el Proyecto PLATINO. Comités del Proyecto PLATINO
de las reuniones y de las decisiones tomadas sobre el Proyecto PLATINO. Comités del Proyecto PLATINO
de las reuniones y de las decisiones tomadas sobre el Proyecto PLATINO. Comités del Proyecto PLATINO
de las reuniones y de las decisiones tomadas sobre el Proyecto PLATINO. Comités del Proyecto PLATINO
de las reuniones y de las decisiones tomadas sobre el Proyecto PLATINO. Comités del Proyecto PLATINO
de las reuniones y de las decisiones tomadas sobre el Proyecto PLATINO. Comités del Proyecto PLATINO
de las reuniones y de las decisiones tomadas sobre el Proyecto PLATINO. Comités del Proyecto PLATINO
de las reuniones y de las decisiones tomadas sobre el Proyecto PLATINO. Comités del Proyecto PLATINO
de las reuniones y de las decisiones tomadas sobre el Proyecto PLATINO. Comités del Proyecto PLATINO
de las reuniones y de las decisiones tomadas sobre el Proyecto PLATINO. Comités del Proyecto PLATINO
de las reuniones y de las decisiones tomadas sobre el Proyecto PLATINO. Comités del Proyecto PLATINO
de las reuniones y de las decisiones tomadas sobre el Proyecto PLATINO. Comités del Proyecto PLATINO
de las reuniones y de las decisiones tomadas sobre el Proyecto PLATINO. Comités del Proyecto PLATINO
de las reuniones y de las decisiones tomadas sobre el Proyecto PLATINO. Comités del Proyecto PLATINO
de las reuniones y de las decisiones tomadas sobre el Proyecto PLATINO. Comités del Proyecto PLATINO
de las reuniones y de las decisiones tomadas sobre el Proyecto PLATINO. Comités del Proyecto PLATINO
de las reuniones y de las decisiones tomadas sobre el Proyecto PLATINO. Comités del Proyecto PLATINO
de las reuniones y de las decisiones tomadas sobre el Proyecto PLATINO. Comités del Proyecto PLATINO
de las reuniones y de las decisiones tomadas sobre el Proyecto PLATINO. Comités del Proyecto PLATINO
de las reuniones y de las decisiones tomadas sobre el Proyecto PLATINO. Comités del Proyecto PLATINO

Capítulo 1

Histórico, Objetivos y Metodología Básica

Logística

El trabajo de campo del Proyecto PLATINO fue realizado de forma

progresiva, o sea, se iniciaba el estudio en un centro y cuando el trabajo de

campo estaba nalizando, se iniciaba el estudio en el segundo centro y así

consecutivamente. Debido al hecho de que el centro de coordinación general

del estudio estaba en Brasil, se optó por iniciar el proyecto en San Pablo. La

logística adoptada para todos los centros siguió la misma metodología:

El investigador principal de cada centro organizaba el equipo local

La Coordinadora del Proyecto hacía contacto con un experto local en selección de muestras, transmitiendo al mismo los principios básicos de la selección de la muestra del proyecto

Era realizada la selección de los sectores censales;

Después del reconocimiento y actualización de los domicilios de los sectores censales, se iniciaba el entrenamiento del equipo de campo:

Un grupo compuesto por la coordinadora general del proyecto, por

el coordinador de las espirometrías y otro profesional de México con

gran experiencia en laboratorio de función pulmonar, se desplazaba

para el centro donde sería realizado el trabajo de campo y entrenaba

a los supervisores, entrevistadores y técnicos locales;

El proyecto era presentado al equipo local y se destacaban los aspectos principales;

Los entrevistadores y demás personas involucradas en el trabajo de campo deberían tener, como mínimo, segundo grado completo;

Técnicas de lectura y dramatización eran utilizadas para el entrenamiento del cuestionario;

La duración del entrenamiento con el equipo central era de una semana;

El entrenamiento y estandarización de las medidas antropométricas era realizado por nutricionistas o técnicos en antropometría locales;

Los trabajadores de campo eran considerados aptos para ser contratados cuando:

La coordinadora general y los supervisores locales aprobaban el desempeño de los mismos en la aplicación de los cuestionarios;

El coordinador de las espirometrías les concedía un certicado de técnico en espirometría, luego de la realización de una prueba práctica;

El nutricionista o técnico en antropometría detectaba un mínimo error en las medidas antropométricas al ser comparadas con el patrón oro (el propio nutricionista / técnico en antropometría).

Ética
Ética

El Proyecto PLATINO fue enviado al Comité de Ética de cada cen-

tro y aprobado sin excepción. Todos los entrevistados debían rmar un

consentimiento informado antes de participar del estudio (los analfabetos

proporcionaban su impresión digital). Las piezas bucales desechables y los

espaciadores eran entregados al entrevistado al nal de la entrevista. Poste-

riormente, cada entrevistado recibía el resultado del examen espirométrico

y la oferta de un servicio médico, en caso de que la espirometría mostrase

alteraciones. Además, se les entregaba un recuerdo del estudio como agra-

decimiento por su participación: una camiseta o un jarro con el logotipo y

nombre del proyecto.

Procesamiento de los datos

Todos los cuestionarios eran fotocopiados y las copias eran

almacenadas en cada centro del estudio, mientras que los cuestionarios

originales eran enviados al centro de coordinación. El equipo del centro de

coordinación realizaba una revisión de todos los cuestionarios, codicaba las

preguntas abiertas y realizaba dupla digitación de los datos en el programa

Epi-Info.

Capítulo 1

Histórico, Objetivos y Metodología Básica

Análisis de los datos

Todos los análisis del Estudio PLATINO fueron realizados en el

programa Stata, tomando en consideración la técnica de selección de la

muestra por sectores censales. Fueron suministrados a todos los centros los

análisis descriptivos de las variables, análisis bivariados e análisis multivariados

usando regresión de Poisson con estimativas de las razones de prevalencia e

intervalo de conanza de 95%. Después que la investigación nalizó en los

cinco centros, se creó un único banco de datos que estuvo disponible para

todos los investigadores del estudio. Para favorecer la mejor comprensión del

banco de datos, se creó un mapa de todas las variables, siguiendo la siguiente

lógica:

▪ Variables del cuestionario principal se iniciaban con la letra “p”. ▪ Variables referentes a
▪ Variables del cuestionario principal se iniciaban con la letra “p”.
▪ Variables referentes a la espirometría se iniciaban con la letra
“e”.
▪ Variables referentes a la antropometría se iniciaban con la letra
“a”.
▪ Variables referentes al cuestionario de negación de entrevista se
iniciaban con la letra “r”.
▪ Variables nuevas creadas a partir de otras se iniciaban con la
letra “z”.
▪ Variables del cuestionario de calidad de vida (SF-12) se iniciaban
con las letras “sf”.
▪ Variables referentes al control de calidad de los cuestionarios se
iniciaban con las letras “cq”.
▪ Variables referentes a las preguntas suplementares se iniciaban
con la letra “s”.
▪ El nombre de cada variable constaba de una letra (p o e o a)
+ número de la pregunta + nombre de la variables. Ejemplo: la
pregunta del cuestionario principal sobre el sexo del entrevistado
correspondía a la variable: p1sexo.
Equipo del Proyecto PLATINO
Equipo del Proyecto PLATINO
Equipo de Brasil
Equipo de Brasil

Capítulo 1

Histórico, Objetivos y Metodología Básica

Equipo de Chile
Equipo de Chile
Equipo de México
Equipo de México
Equipo de Uruguay
Equipo de Uruguay
Equipo de Venezuela
Equipo de Venezuela

Capítulo 1

Histórico, Objetivos y Metodología Básica

Cronograma del Proyecto PLATINO
Cronograma del Proyecto PLATINO
y Metodología Básica Cronograma del Proyecto PLATINO Rechazos y características de las personas que no

Rechazos y características de las personas que no respondieron a la entrevista

Para que un estudio alcance los objetivos formulados, es necesario

que el tamaño de la muestra al nal del estudio se ajuste al cálculo inicialmente planteado en el proyecto. Evitar los rechazos o negativas para participar en

el estudio es uno de los aspectos más difíciles de un proyecto multicéntrico

como PLATINO, una vez que diversas características podían contribuir para

que el entrevistado se negara a participar: las entrevistas eran realizadas en los domicilios de los entrevistados, debían responder un cuestionario bastante largo, necesitaban realizar medidas de función pulmonar antes y después del uso de un medicamento (broncodilatador) y debían someterse a la realización de medidas antropométricas tales como peso, altura y circunferencia de la cintura. Además, siendo la franja de edad del estudio de adultos de 40 años

o más, muchos de ellos trabajaban durante el día, lo que exigía del equipo innúmeras visitas a determinados domicilios y, en muchas ocasiones, la

realización de las entrevistas ocurrían los nes de semanas, feriados, o durante

la noche. Esta estrategia para evitar negativas a participar en el estudio, exigió

no sólo una gran disponibilidad de tiempo y dedicación al proyecto por parte de todo el equipo de investigación, sino que también requirió saber transmitir adecuadamente a la persona que iba a ser entrevistada la importancia que su participación tenía en el estudio.

Metodología

De acuerdo con el cálculo del tamaño de la muestra inicial, era necesario entrevistar cerca de 800 personas en cada una de las ciudades incluidas en el Estudio PLATINO. Llevando en consideración que toda investigación tiene un cierto número de personas que se niegan a participar o que no son encontradas, se optó por incluir 68 sectores censales con un promedio de 15 domicilios por sector, lo que resultaría en 1020 domicilios. La metodología de

Capítulo 1

Histórico, Objetivos y Metodología Básica

este tipo de estudio epidemiológico no permite sustituciones de personas o

domicilios, por lo tanto, las negativas o pérdidas no pueden ser sustituidas.

Para el cálculo de la tasa de respuesta inicialmente fue calculado el

porcentaje de rechazos en el nivel de los domicilios, posteriormente, en el

nivel de las personas y por último, el porcentaje de rechazos en la realización

de las espirometrías. El total de rechazos o pérdidas del Estudio Platino se

re ere a los tres niveles mencionados.

ciudad, el número de personas no elegibles para la espirometría, el número

de personas que se negaron a realizar la espirometría y el número total de

espirometrías realizadas en cada lugar.

Tabla 2. Número de espirometrías realizadas

en cada lugar. Tabla 2. Número de espirometrías realizadas Las exclusiones del mismo fueron para los
en cada lugar. Tabla 2. Número de espirometrías realizadas Las exclusiones del mismo fueron para los
Las exclusiones del mismo fueron para los casos que cumplían los criterios de exclusión mencionados
Las exclusiones del mismo fueron para los casos que cumplían los
criterios de exclusión mencionados anteriormente.
Resultados
1. Tasas de respuesta

La tabla 1 muestra el número de individuos sorteados que cumplían los

criterios de inclusión en el estudio y el número de individuos que se negaron

a participar de la investigación o no fueron encontrados en ninguna de las

tentativas realizadas por el dúo de entrevistadores.

Tabla 1. Número de individuos sorteados
Tabla 1. Número de individuos sorteados
de entrevistadores. Tabla 1. Número de individuos sorteados Entre las personas entrevistadas, no todas realizaron la
de entrevistadores. Tabla 1. Número de individuos sorteados Entre las personas entrevistadas, no todas realizaron la
de entrevistadores. Tabla 1. Número de individuos sorteados Entre las personas entrevistadas, no todas realizaron la
de entrevistadores. Tabla 1. Número de individuos sorteados Entre las personas entrevistadas, no todas realizaron la
de entrevistadores. Tabla 1. Número de individuos sorteados Entre las personas entrevistadas, no todas realizaron la

Entre las personas entrevistadas, no todas realizaron la espirometría,

pues algunas cumplían los criterios de exclusión y otras se negaron a realizar

el examen. La tabla 2 presenta el número de personas entrevistadas en cada

La tabla 3 muestra el porcentaje total de negativas, multiplicándose

la tasa de respuesta en el nivel del domicilio, cuestionario individual y

espirometría.

Tabla 3. Porcentaje total de respuesta

y espirometría. Tabla 3. Porcentaje total de respuesta Puntos Claves: ▪ Las tasas de respuesta variaron

Puntos Claves:

Las tasas de respuesta variaron entre 83.7% en Brasil y 68.9% en la Ciudad de México.

El tamaño de la muestra obtenido en todos los centros fue mayor que el tamaño de la muestra calculado en el proyecto (800 personas).

El mayor número de exclusiones para la espirometría se presentó en la Ciudad de México (46 personas) y el mayor número de negativas para la realización de espirometría fue en Montevideo (26 personas).

Capítulo 1

Histórico, Objetivos y Metodología Básica

Además de cuanticar el número de personas que se negaron a

participar del estudio o que no fueron encontradas, es importante investigar

si esas personas son diferentes a aquellas que fueron efectivamente

entrevistadas. Fueron obtenidas informaciones alrededor de la mitad de los

individuos que no aceptaron participar en el estudio en cada ciudad. Con

base en estas informaciones (cuestionario para quienes no respondieron a la

entrevista), fue posible calcular las tasas de respuesta conforme cada una de

las variables investigadas (tabla 4).

Tabla 4. Tasas de respuestas según sexo, edad y tabaquismo
Tabla 4. Tasas de respuestas según sexo, edad y tabaquismo
Tabla 4. Tasas de respuestas según sexo, edad y tabaquismo fue prácticamente el mismo entre fumadores
Tabla 4. Tasas de respuestas según sexo, edad y tabaquismo fue prácticamente el mismo entre fumadores

fue prácticamente el mismo entre fumadores y no fumadores. Entretanto, la

diferencia en el porcentaje de respuestas entre fumadores y no fumadores no

fue estadísticamente signicativa en ninguno de los centros.

Puntos Claves:

El porcentaje total de negativas al Estudio PLATINO, considerando el hecho de ser un estudio multicéntrico y con uso de medicación, fue calicado como bueno.

Las negativas para participar del estudio fueron mayores entre los hombres y entre personas de mayor edad.

Pocas personas cumplían con los criterios de exclusión para la realización de espirometría (el mayor porcentaje fue de 3%).

de espirometría (el mayor porcentaje fue de 3%). Referencias bibliográficas World Health Organization.
de espirometría (el mayor porcentaje fue de 3%). Referencias bibliográficas World Health Organization.
de espirometría (el mayor porcentaje fue de 3%). Referencias bibliográficas World Health Organization.
Referencias bibliográficas World Health Organization. Chronic Respiratory Diseases. http://www.
Referencias bibliográficas
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who.int/respiratory/copd/burden/en/index.html. (Accesado 31 de
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Ait-Khaled N, Enarson D, Bousquet J. Chronic respiratory diseases in developing
countries: the burden and strategies for prevention and management.
Bulletin of the World Health Organization 2001;79(10):971-979.

Como puede ser observado en la tabla 4, en todos los centros,

hubo más negativas para participar del estudio entre las personas de sexo

masculino. En relación a la edad, en tres países (Brasil, México y Uruguay)

las personas de mayor edad fueron quienes más se negaron a participar del

estudio, mientras que en Chile y Venezuela, las negativas para participar fueron

más frecuentes entre las personas de 50 a 59 años de edad. En cuatro de los

cinco países (Brasil, México, Chile y Venezuela), los fumadores tuvieron mayor

porcentaje de rechazos que los no fumadores; en Uruguay éste porcentaje

Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic pulmonary disease. Updated 2005. Chapter 2. http://www.goldcopd.dk/ index_uk.htm. (Accesado 31 de Septiembre, 2005)

Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J

2004;23(6):932-46.

Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, Altose MD, Bailey WC, Buist AS, et al. Effects on smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study. JAMA 1994;272:1497-1505.

Capítulo 1

Ferris BG. Epidemiology Standardization Project (American Thoracic Society). Am Rev Respir Dis 1978;118(6 Pt 2):1-120.

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BC Cancer Research Centre. Lung Health Study Questionnaire: BC Cancer Research Centre, 2004.

Ware JE, Kosinski M, Keller SD. How to score the SF12 Physical and Mental Health Summary Scales. 2nd Edition ed. Boston: The Health Institute, New England Medical Center, 1995.

Beall CM, Almasy LA, Blangero J, Williams-Blangero S, Brittenham GM, Strohl KP, Decker MJ, Vargas E, Villena M, Soria R, Alarcon AM, Gonzales C. Percent of oxygen saturation of arterial hemoglobin among Bolivian Aymara at 3,900-4,000 m. Am J Phys Anthropol 1999; 108:41-51.

Espirometría en el Estudio PLATINO

Capítulo 2
Capítulo 2

Espirometría en el Estudio PLATINO

Rogelio Perez Padilla

1. Introducción
1. Introducción

El Estudio PLATINO utilizó la espirometría como el método diagnóstico principal para EPOC. Un estudio multinacional ofrece grandes retos en términos de control y aseguramiento de la calidad. La espirometría depende de un desempeño adecuado del equipo, de la cualicación del técnico, y adicionalmente, a diferencia de otros métodos de laboratorio, depende también de una interacción adecuada entre el técnico y el sujeto. Esta interacción está menos sujeta al control de calidad que los otros factores. Las variaciones en los equipos, en el desempeño de los técnicos y en la interacción con el técnico, el ruido del estudio, pueden ser de la misma magnitud de algunas variaciones siológicas debidas a exposiciones. Por lo mismo es importante reducir el ruido en el estudio.

Para ensayos multinacionales se utiliza frecuentemente un sosticado sistema de comunicaciones. Los resultados espirométricos pueden ser cargados a una página web, sin embargo, ésto puede ser poco conable en los países en desarrollo; por otro lado, el correo habitual es muy lento y los

Capítulo 2

Espirometría en el Estudio PLATINO

servicios de mensajería pueden tener costos muy elevados.

La Sociedad Americana del Tórax ha emitido recomendaciones

relevantes al programa de control de calidad que incluyen equipos y

procedimientos (Miller, 2005), interpretación (American Thoracic Society,

1991) y estrategias de control de calidad (American Thoracic Society, 2004),

pero estos documentos no ofrecen recomendaciones especí cas para estudios

multicéntricos o multinacionales a gran escala. Por otro lado, en varios estudios

a gran escala, se utilizó un estricto control de calidad en los estudios en la

población general (Hankinson, 1999) así como en los estudios que solamente

incluyeron pacientes con EPOC (Enright, 1991). Ambos estudios utilizaron

espirómetros poco prácticos para ser usados en la casa de los entrevistados.

En este capítulo describiremos la calidad de las espirometrías en el Estudio

Platino. Puntos Claves: ▪ CONTROL DE CALIDAD DE LAS ESPIROMETRÍAS Se basa primordialmente en estandarizar
Platino.
Puntos Claves:
▪ CONTROL DE CALIDAD DE LAS ESPIROMETRÍAS
Se basa primordialmente en estandarizar procedimientos siguiendo
recomendaciones internacionales.
▪ PASOS PARA LA ESTANDARIZACIÓN
a) Selección adecuada del equipo, el cual fue el mismo para todos
los centros.
b) Verifi cación independiente y permanente de la calibración.
c) Realización de manera uniforme de todos los procedimientos con
el sujeto, así como la selección de pruebas, interpretación, valores de
referencia, todo escrito en un manual de procedimientos.
d) Entrenamiento uniforme de todos los técnicos por el mismo
equipo. De preferencia mantener a los mismos técnicos en todos los
sitios o al menos al supervisor.
e) Revisión centralizada de la calidad de las espirometrías.

2. Control de calidad de las espirometrías

2.1 Espirómetros

El primer paso en el control de calidad es el uso de un solo tipo de

espirómetro en todos los sitios. Esto reduce considerablemente la variabilidad,

especialmente si los diferentes equipos tienen desempeños muy reproducibles

y sostenidos. Para el estudio seleccionamos, un espirómetro portátil, operado

con baterías, basado en el método de la medición del tiempo de tránsito por

ultrasonido (Easy-One. NDD, Suiza), capaz de almacenar hasta 400 pruebas

en la memoria, incluyendo las tres mejores maniobras y grácas. Todos los

equipos usados en el estudio fueron programados con las mismas opciones,

sólo ajustados según la altitud media sobre el nivel del mar de cada ciudad

y usamos los valores de referencia provenientes del estudio NHANES III

(Hankinson, 1999).

del mar de cada ciudad y usamos los valores de referencia provenientes del estudio NHANES III

Capítulo 2 2.2 Vericaciones de calibración

A diferencia de otros equipos, el que utilizamos no incluye una rutina

de calibración. Entretanto, la calibración se vericó todos los días con una

jeringa de tres litros (Hans Rudoplh Inc. USA) antes del uso de los equipos en campo. Se contó con una jeringa por ciudad incluyendo un adaptador especial con el espirómetro. El objetivo inicial fue tener un error máximo de ±90 ml (±3%), lo recomendado por ATS, y posteriormente un máximo error de ±50 ml. Las pruebas se vaciaron diariamente a una microcomputadora, incluyendo

los datos de las vericaciones de calibración.

El volumen de la calibración se muestra en el eje vertical y el día del

estudio en el horizontal. Casi todas las calibraciones estuvieron dentro de 90

ml

(3%) tal y como sugiere la ATS (líneas horizontales) y la mayoría dentro

de

50 ml en todo el estudio. En la primera ciudad estudiada, San Pablo, las

calibraciones mejoraron después de un cambio en la jeringa y en su conexión con el espirómetro.

+3% -3% 0 50 100 150 Días del inicio Calibración 2.6 2.8 3 3.2
+3%
-3%
0
50
100
150
Días del inicio
Calibración
2.6
2.8
3
3.2

Figura 1. Calibraciones en las cinco ciudades.

Espirometría en el Estudio PLATINO

2.3 Entrenamiento de los técnicos

Todos los técnicos participantes tuvieron un curso formal de entrenamiento de dos días impartido por el mismo personal. La certicación se basó en el curso de espirometría del Instituto de Salud y Seguridad Ocupacional de Estados Unidos (NIOSH). Durante el curso, cada técnico completó al menos diez pruebas en sujetos sanos. Después de la certicación los técnicos continuaron probando pacientes y sujetos sanos en una clínica pulmonar y durante la fase piloto del estudio.

2.4 Procedimentos espirométricos

Los sujetos realizaron hasta 15 maniobras espiratorias forzadas (las máximas aceptadas por el equipo en una sesión) con el n de obtener un grado de calidad A: tres pruebas aceptables con los mejores valores de VEF1 y CVF sin ultrapasar la diferencia 150 ml, estos criterios son más estrictos que los propuestos por la ATS, 1994 (American Thoracic Society, 1995) vigentes en el momento de los estudios, y equivalentes al consenso de la ATS - ERS, 2005 (Miller, 2005). Luego era administrado un BD (salbutamol 200 μg) por inhalación utilizando-se un espaciador de 500 ml y después de 15 minutos la prueba era repetida. Todas las pruebas espirométricas se realizaron con el sujeto sentado, con pinzas nasales y con una boquilla descartable. Se registró sólo la fase espiratoria. Los criterios de exclusión para la espirometría se detallan en el capítulo 1.

2.5 Niveles del control de calidad

Planeamos tres niveles de control de calidad para obtener la máxima comparabilidad entre los centros y a lo largo del tiempo. Primero usamos el mismo equipo, que incluye procedimientos y mensajes de control de calidad estandarizados. Nuestro estándar fue el criterio de calidad reportado por el espirómetro. Un nivel simultáneo al del equipo fue el del técnico que evaluó cada maniobra espirométrica con el objetivo de obtener grado A. Un segundo nivel de control fue responsabilidad

Capítulo 2 de los supervisores de espirometría locales, que revisaron todos los estudios

e identicaron aquellos decientes, independientemente del grado de calidad

asignado por el espirómetro, con el n de repetirlos. Un tercer nivel fue el centro de control localizado en la Ciudad de México, que recibió semanalmente todas las pruebas realizadas por correo electrónico. El centro, emitió reportes para cada ciudad y técnico.

2.6 Reportes de calidad al centro y a los técnicos Pocas horas después de la recepción de las bases de datos, se emitía

un reporte de calidad. El reporte valoraba varios criterios de reproducibilidad intra-prueba, los resultados de la vericación de calibración, el desempeño de cada técnico y el puntaje global del centro durante el estudio, en comparación con otros sitios. Cada técnico recibió un grado de calidad basado en el número de pruebas que satisfacían los criterios ATS y la calidad promedio de las pruebas realizadas. A las pruebas de grado A se les otorgaron cinco puntos,

a las grado B (equivalentes al criterio ATS-1994, tres maniobras aceptables

con los dos mejores VEF1 y CVF dentro de 200 ml) cuatro puntos, a las pruebas grado C (dos o tres maniobras aceptables y reproducibles dentro de >200 y <=250 ml) tres puntos, a las pruebas grado D (dos o tres maniobras aceptables sin reproducibilidad) dos puntos, a las grado E (una maniobra aceptable) um punto, y a las pruebas grado F (sin maniobras aceptables ) cero puntos.

Los resultados se enviaron a cada centro y el centro los informó a los técnicos en privado, y aquellos que tuvieron un desempeño menor al de los restantes fueron estimulados, teniendo una supervisión especial. Todas las dudas se discutieron por correo electrónico con el centro de calidad en México.

2.7 Observaciones del supervisor espirométrico

Un reporte adicional era enviado por correo electrónico al centro de control en México, junto con la base de datos. Consistía en una lista de

Espirometría en el Estudio PLATINO observaciones con relación a las espirometrías, realizado por el supervisor local. En la tabla, se podía pedir que las pruebas repetidas identicadas por el número de serie y registro fueran eliminadas.

2.8 Limpieza nal de la base de datos

Al nal del estudio en cada ciudad, la base de datos, limpiada en México, se enviaba a cada centro para que el listado nal de espirometrías coincidiera con el registro del centro. En esta fase se corrigieron todas las inconsistencias en nombres, códigos de identicación o datos antropométricos. Normalmente se llegó a la versión nal de la base espirométrica en dos o tres revisiones que fue empalmada con la base de datos del cuestionario en la ciudad de Pelotas, Brasil, y enviada de regreso a cada centro.

2.9 Reporte de los resultados

Los participantes recibieron un reporte impreso en papel de los resultados espirométricos y de su interpretación.

Capítulo 2

Espirometría en el Estudio PLATINO

3. Resultados

La mayoría de los participantes del Proyecto PLATINO (89%) no había realizado previamente una espirometría. Debido a mala calidad, 5.2% de las pruebas espirométricas fueron repetidas: 6.5% en San Pablo, 1.6% en la Ciudad de México, 5.3% en Caracas, 7.6% en Santiago y 4.7% en Montevideo. Solamente 38 vericaciones de calibración de un total de 3.428 (1,5%) resultaron valores fuera de ± 90 ml (±3%) de la señal de 3 litros recomendada por ATS y el 92.3% de todas las pruebas estuvieron a ±50 ml del estándar. La mayoría de las calibraciones del rango (39/43) ocurrió en la primera ciudad estudiada, y desaparecieron después de cambiar de jeringa y conexión (ver gura 1). Excluyendo nuestro primer sitio, 98% de las calibraciones estuvieron dentro de los límites de 50 ml del estándar de 3 litros. El volumen de la calibración se mantuvo aún con variaciones en el ujo máximo de la señal de la jeringa, lo que indica linealidad en el instrumento. Aunque las calibraciones permanecieron dentro de lo esperado, observamos dos períodos con un sesgo negativo pequeño en el volumen de calibración en Santiago y Montevideo; el último en forma transitoria. Durante esos períodos no cambió el operador, las jeringas, ni el tiempo de vaciado de las jeringas. Un espirómetro tuvo una falla en la base de datos y debió cambiarse.

3.1 Calidad de las espirometrías De las 5315 espirometrías hechas antes de usar BD sólo 38 (0.71%) carecieron de maniobras aceptables, mientras que de las 5183 pruebas post-BD fueron 19 (0.37%). Otros criterios de calidad se pueden observar en la tabla 1. La Figura 2 muestra que las espirometrías realizadas se mantuvieron con buena calidad durante la duración del estudio en las cinco ciudades evaluadas por la fracción que cumplieron los criterios ATS-1994. La calidad espirométrica fue ligeramente mejor en las últimas ciudades estudiadas, donde un solo

supervisor vigiló las pruebas. La máxima calidad se alcanzó en Montevideo, donde todos los técnicos tenían experiencia previa en espirometría. En total, 89% de las pruebas realizadas en las cinco ciudades obtuvieron grado A y 94% satiscieron los criterios de calidad ATS-1994. La Figura 2 muestra en el eje horizontal las espirometrías secuenciales en grupos de 200, mientras que el eje vertical representa la proporción de pruebas que cumplieron los criterios ATS-1994 en las cinco ciudades. La calidad espirométrica se mantuvo a lo largo del estudio, con pequeñas variaciones entre las ciudades pero con muy pocas pruebas fallidas.

San Pablo México Montevideo Santiago Caracas 1 0.80 0.60 0.40 0.20 0 0-200 200-400 400-600
San Pablo
México
Montevideo
Santiago
Caracas
1
0.80
0.60
0.40
0.20
0
0-200
200-400
400-600
600-800
800-1000 1000-1200
1200-
Pruebas con calidad ATS

Espirometrías Secuenciales

Figura 2. Calidad de las espirometrías en las cinco ciudades.

Capítulo 2

Espirometría en el Estudio PLATINO

Tabla 1. Porcentaje de pruebas que cumplen con diferentes grados de calidad en cada ciudad

que cumplen con diferentes grados de calidad en cada ciudad En San Pablo, se realizaron 963
que cumplen con diferentes grados de calidad en cada ciudad En San Pablo, se realizaron 963

En San Pablo, se realizaron 963 pruebas pre BD y 918 post BD, en

Ciudad de México 1000 pre y 964 post, en Montevideo 885 pre y 884 post, en

Santiago 1173 pre y 1140 post y en Caracas 1294 pre y 1277 post. Para un

total de pruebas = 5315 pre y 5183 post BD.

3.2 Calidad espirométrica en diferentes centros

La calidad espirométrica fue un poco menor en la Ciudad de México,

San Pablo y Santiago en comparación con Montevideo y Caracas. La calidad

disminuyó con la edad, con bajos puntajes en la sección de salud mental del

cuestionario SF-12, con estadios GOLD mayores. Por el contrario la calidad fue

mejor en aquellos que reportaron una salud general buena y entre fumadores

actuales o pasados. Solamente entre el 5-7% de la variabilidad de los puntajes

de calidad se pudo explicar por los modelos que incluyan esos factores de

riesgo.

Cuando a los modelos se incorporaba el “pico de ujo expiratorio”

(PFE), la variabilidad explicada se aumentó por 2% y el impacto de la

edad declinó. El PFE es un indicador conable del esfuerzo realizado en la

espirometría, sin embargo, es un resultado de la misma prueba espirométrica

y no de determinantes previos a la misma.

3.3 Pruebas fallidas y sus determinantes

Un total de 38 pruebas fallidas (pruebas sin maniobras aceptables).

Las pruebas fallidas se asociaron con sujetos mayores a 70 años, estadio más

severo en GOLD, mujeres, ausencia de escolaridad, ajustando por ciudad y

orden de la espirometría. La repetibilidad intra-prueba (dVEF1% y dCVF%)

antes del BD se asoció a variables similares, pero también se incrementó con

puntajes mayores en la sección física del SF-12 en hombres, en fumadores

activos o pasados y en sujetos con PFE mayor. De nuevo, los modelos pudieron

explicar sólo entre el 7 y el 8% de la variabilidad.

3.4 Técnicos en espirometría

Participaron en el estudio un total de 64 técnicos de los cuales 47 no

tenían experiencia previa. Cada técnico realizó un promedio de 90 pruebas,

con un promedio de 6 maniobras antes y 5.6 después del uso de BD. La

calidad obtenida por los participantes en el estudio se puede ver en la tabla

1. No observamos correlación signicativa entre el número y la calidad de las

pruebas realizadas por los técnicos.

La dispersión del desempeño de los técnicos fue similar en todos los

centros ya que sólo el 5% de ellos estuvieron por debajo de -0.23 desvíos

estándar del promedio.

Capítulo 2

4. Discusión

La comunicación con el centro virtual de calidad en México por correo electrónico fue e ciente y accesible para todas las ciudades participantes. El centro de calidad proveía reportes automáticos rápidos a los sitios, incluyendo una comparación del desempeño de cada sitio con los anteriores.

Comparación de la calidad espirométrica entre el Estudio PLATINO y otros estudios La calidad espirométrica global fue buena, similar en varios indicadores a la del estudio NHANES III cuando se analizan sujetos de la misma edad. Por ejemplo, en el Proyecto PLATINO hubieron menos pruebas sin maniobras aceptables que en NHANES III (0.7% vs. 1.3%) y mas pruebas con tres maniobras aceptables (96.7% vs. 95.9%). Sin embargo, no todos los criterios pueden ser comparados directamente. Por ejemplo, los criterios de reproducibilidad en el estudio NHANES III se basaron en los criterios ATS de 1987 (Standarization of Spirometry, 1987) mientras que el Proyecto Platino se basó en los de 1994. Aunque se obtuvo una estabilidad en la calidad a lo largo del tiempo, persistieron diferencias leves entre las ciudades. Como los equipos tuvieron un desempeño muy similar en todas las ciudades, las diferencias podrían ser

explicadas por variaciones en el desempeño de los técnicos o de los individuos

o de la interacción entre ambos. Los resultados podrían ser el mejor desempeño en las poblaciones estudiadas, debido a que hubo sólo 38 pruebas espirométricas fallidas. Si la

calidad entre los centros es idéntica, se facilita la interpretación de los datos, pero esto es difícil de obtenerse. Lo que se puede esperar razonablemente es que el ruido debido a variaciones del desempeño de técnicos, centros

y equipos, sea pequeño con relación a los cambios en la función pulmonar

debido a género, edad, altitud, etnia o a otras exposiciones. Como un mínimo,

la información de la calidad y del técnico debe estar siempre disponible para el

Espirometría en el Estudio PLATINO momento del análisis. Se puede asumir que manteniendo los mismos técnicos y supervisores en todo el estudio produciría una calidad más uniforme, pero en la mayoría de las situaciones esto no es posible aún en estudios que involucran varios sitios de un mismo país. También se tendría más información si un mismo grupo de técnicos estudiara una muestra de sujetos de varios países, pero esto no es viable si participan países donde se hablan diferentes idiomas. En nuestro estudio, el impacto espirométrico de la ciudad, de los técnicos y de los eventos previos a la espirometría fue muy pequeño. Solamente encontramos un cambio en los valores de VEF1, CVF y VEF1/CVF en las pruebas con grado de calidad 0 (sin maniobras aceptables, sólo 38 pruebas), pero no en pruebas con grado de calidad 1 o mayor es decir con una o más maniobras aceptables. Las variaciones en función de las diferentes ciudades y técnicos, son reales y no debidas a variaciones en la calidad de las pruebas. Observamos también un aumento limítrofe e inconstante en la calidad con el tiempo del estudio.

4.1 Desempeño de los técnicos

Como era de esperar, hubo diferencias en la calidad de las pruebas realizadas por diferentes técnicos, pero también con un impacto leve en la función pulmonar una vez que los determinantes tradicionales se tomaron en cuenta (talla, género, índice de masa corporal, edad, exposiciones, etc.).

4.2 ¿Se deben hacer sólo ocho maniobras por prueba?

Es importante mencionar que en el 6% de las pruebas, el mejor valor de VEF1 y la mejor calidad de la prueba se obtuvieron después de la octava maniobra. Ésta no debe ser la última de la prueba espirométrica, especialmente si el sujeto está aprendiendo a realizarla. Por otro lado, la octava maniobra, o aún una previa, deben ser el nal, si el desempeño cae progresivamente por fatiga. En esta situación, lo que puede sugerirse es una nueva cita, tal y como se realizó en el Estudio PLATINO.

Capítulo 2

Espirometría en el Estudio PLATINO

Conclusiones:

Un control de calidad centralizada alimentado por correo electrónico

puede coordinar la calidad de espirometrías realizadas en sitios distantes.

Sugerimos utilizar como calidad mínima para un estudio multicéntrico la calidad

obtenible por 90% de los técnicos y de preferencia mantener supervisores en

todos los sitios.

Puntos claves del Estudio PLATINO: ▪ El control centralizado de calidad en espirometría es indispensable
Puntos claves del Estudio PLATINO:
▪ El control centralizado de calidad en espirometría es indispensable
en los estudios multicéntricos.
▪ Conviene utilizar mismo tipo de equipo y mantener en lo posible los
mismos técnicos y supervisores.
▪ Se debe veri fi car la calibración de los equipos.
▪ El control de calidad de la espirometría debe ser estricto, pudiendo ser
superior al mínimo establecido por los organismos internacionales.
▪ En muchos casos conviene hacer más de ocho maniobras y varias
sesiones espirométricas.
▪ El objetivo es tener un mínimo número de pruebas fallidas, no
eliminarlas del análisis.
▪ La espirometría es central en el diagnóstico de la EPOC.

5. Referencias bibliográcas

Miller, M. R., J. Hankinson, V. Brusasco, F. Burgos, R. Casaburi, A. Coates,

R.

Crapo, P. Enright, C. P. van der Grinten, P. Gustafsson, R. Jensen,

D.

C. Johnson, N. MacIntyre, R. McKay, D. Navajas, O. F. Pedersen, R.

Pellegrino, G. Viegi, and J. Wanger. 2005. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 26(2):319-38.

ATS, 1991. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. American Thoracic Society. Am Rev Respir Dis

144(5):1202-18.

ATS, 2004. Pulmonary Function Laboratory Management and Procedures Manual, 2nd ed. American Thoracic Society, New York.

Hankinson, J. L., J. R. Odencrantz, and K. B. Fedan. 1999. Spirometric reference values from a sample of the general U.S. population. Am J Respir Crit Care Med 159(1):179-87.

Enright, P. L., L. R. Johnson, J. E. Connett, H. Voelker, and A. S. Buist. 1991. Spirometry in the Lung Health Study. 1. Methods and quality control. Am Rev Respir Dis 143(6):1215-23.

ATS, 1995. Standardization of Spirometry, 1994 Update. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 152(3):1107-36.

ATS, 1987. Standardization of spirometry--1987 update. Ofcial statement of American Thoracic Society. Respir Care 32(11):1039-60.

Capítulo 2

Prevalencia de EPOC

Capítulo 3
Capítulo 3

Prevalencia de EPOC

Ana MB Menezes Pedro C Hallal

1. Introducción
1. Introducción

Conforme fue descrito en el capítulo 1, uno de los objetivos principales del Proyecto PLATINO era describir la prevalencia de EPOC en cinco áreas metropolitanas de AL. La escasez de literatura en AL sobre la prevalencia de EPOC en estudios de base poblacional motivó a la ALAT a buscar investigadores latinoamericanos capaces de realizar esta investigación (Menezes, 2004). En este capítulo se muestra la prevalencia de EPOC conforme diversos criterios propuestos en la literatura, así como los datos sobre la prevalencia de síntomas relacionados con la EPOC.

Capítulo 3

Prevalencia de EPOC

2. Metodología
2. Metodología

En el Proyecto PLATINO, los criterios utilizados para evaluar la

prevalencia de EPOC fueron divididos en tres grandes grupos:

▪ 1. Espirometría: GOLD, 2001 o relación fi ja (VEF1/CVF < 0,70 post-broncodilatador); ATS, 1994
1.
Espirometría:
GOLD, 2001 o relación fi ja (VEF1/CVF < 0,70 post-broncodilatador);
ATS, 1994 (VEF1/CVF < 5° percentil y VEF1 < 100% del valor
previsto);
ERS, 1993 (VEF1/CVF < 88% del valor previsto para hombres y <
89% del valor previsto para mujeres);
GOLD, ATS/ ERS, 2004:
◊ Estadio 0 - tos y catarro sin obstrucción en la espirometría;
◊ Estadio I - VEFF1/CVF < 70% y VEF1 ≥ 80% de lo previsto;
◊ Estadio II - VEF1/CVF < 70% y VEF1 50 - < 80% de lo
previsto;
◊ Estadio III - VEF1/CVF < 70% y VEF1 30 - < 50% de lo
previsto;
◊ Estadio IV - VEF1/CVF < 70% o VEF1 < 30% de lo previsto más
insufi ciencia respiratoria crónica.
2.
Sintomatología:
Tos con catarro durante tres meses al año en los últimos dos años
caracterizando la bronquitis crónica. Disnea a los esfuerzos o en
reposo, caracterizando el enfi sema pulmonar. Sibilancias en el último
año también fueron investigadas para intentar identifi car pacientes con
asma bronquial y, consecuentemente, intentar realizar el diagnóstico
diferencial con EPOC.
3.
Diagnóstico médico previo:
Era preguntado al entrevistado acerca de diagnóstico médico de
bronquitis crónica, de enfi sema pulmonar y de EPOC (esos datos están
presentados en el capítulo 7).

El criterio espirométrico de la relación ja (RF) es bastante sencillo

y fácilmente estimable. Su principal ventaja es que no necesita de valores

de referencia. Todos los demás criterios espirométricos requieren valores

de referencia, los cuales a veces no están disponibles para las poblaciones

especí cas de cada investigación. GOLD es un criterio que evalúa también la

severidad de la enfermedad a través de sus varios estadios.

3. Resultados
3. Resultados

La gura 1 muestra la prevalencia de EPOC (intervalo de conanza

95%) para los cinco centros del Estudio PLATINO de acuerdo con el criterio

de la relación ja. Obsérvese que la prevalencia de EPOC en Montevideo,

Uruguay fue más del doble de la observada en la Ciudad de México.

19,7 (17,2-22,1)

20 18 16,9 (14,7-19,1) 15,8 (13,5-18,1) 16 14 12,1 (10,3-13,9) 12 10 7,8 (5,9- 9,7)
20
18
16,9 (14,7-19,1)
15,8 (13,5-18,1)
16
14
12,1 (10,3-13,9)
12
10
7,8 (5,9- 9,7)
8
6
4
2
0
San Pablo
México
Montevideo
Santiago
Caracas
%
EPOC (relación fija)
Figura 1. Prevalencia de EPOC e intervalo de confi anza de 95% conforme el criterio
Figura 1. Prevalencia de EPOC e intervalo de confi anza de 95% conforme
el criterio de la relación fi ja en los cinco centros del Estudio PLATINO.

Capítulo 3

Prevalencia de EPOC

La gura 2 presenta la prevalencia de EPOC conforme los estadios

de severidad propuestos por el criterio GOLD. Obsérvese que la gran mayoría

de personas presentaba el estadio 0 de GOLD, o sea, presencia de síntomas,

pero sin obstrucción en la espirometría.

En el estadio I de GOLD, se encontró una prevalencia de EPOC de 5.2%

en la Ciudad de México y 12.5% en Montevideo, mientras que en el estadio

II se observó una prevalencia de EPOC de 1.9% y 6.4%, respectivamente. La

prevalencia de EPOC en niveles GOLD más severos como III e IV fue menor

de 1% en todos los centros.

Estadios GOLD

0 I II III IV 35 33,6 30 25,3 25 23,2 23,1 19,1 20 15
0
I
II
III
IV
35
33,6
30
25,3
25
23,2
23,1
19,1
20
15
12,5
11
10,1
10
6,4
6,4
5,2
4,6
4,9
4,9
5
0,9
0,6
0,2
1,9 0,5 0,2
0,1
0,7 0,3
0,7 0,1
0
San Pablo
México
Montevideo
Santiago
Caracas
% EPOC (GOLD)
Figura 2. Prevalencia de EPOC de acuerdo con los estadios GOLD en los cinco centros
Figura 2. Prevalencia de EPOC de acuerdo con los estadios GOLD en los
cinco centros del Estudio PLATINO.

La gura 3 muestra la prevalencia de EPOC en los cinco países de

acuerdo con los criterios espirométricos ATS (1994) y ERS (1993). Se observan

las mismas tendencias de prevalencia detectadas con los criterios anteriormente

mencionados, o sea, sistemáticamente la prevalencia de EPOC es menor en la

Ciudad de México y alcanza los valores más altos en Montevideo. Además se

observa que la prevalencia de EPOC conforme el criterio ERS fue superior en

todos los centros con respecto a la prevalencia obtenida por el criterio ATS.

16 ATS ERS 14 12 10 8 6 4 2 0 San Pablo México Montevideo
16
ATS
ERS
14
12
10
8
6
4
2
0
San Pablo
México
Montevideo
Santiago
Caracas
% EPOC (ATS y ERS)

Figura 3. Prevalencia de EPOC conforme los criterios de ATS y ERS en los cinco centros del Proyecto PLATINO.

Capítulo 3

Prevalencia de EPOC

La gura 4 muestra la prevalencia de síntomas tales como tos y

catarro, sibilancias y falta de aire. La prevalencia del síntoma “falta de aire”,

fue la más elevada en los cinco centros del Proyecto PLATINO, alcanzando una

prevalencia de alrededor de 55% en la Ciudad de México y Santiago.

Tos y catarro Sibilancias Falta de aire 60 50 40 30 20 10 0 San
Tos y catarro
Sibilancias
Falta de aire
60
50
40
30
20
10
0
San Pablo
México
Montevideo
Santiago
Caracas
% Síntomas Respiratorios

Figura 4. Prevalencia de los síntomas: tos y catarro, sibilancias y falta de aire en los cinco centros del Proyecto PLATINO.

Puntos Clave:

La prevalencia de EPOC en los países estudiados varió entre 7.8% en México y 19.8% en Uruguay.

La prevalencia de EPOC varió dependiendo del criterio utilizado.

La mayoría de los pacientes se encuentra en los estadios GOLD 0, I y II de severidad.

El síntoma reportado con mayor frecuencia fue la falta de aire.

4. Referencias Bibliográcas

Menezes AM, Macedo SC, Gigante DP, et al. Prevalence and risk factors for Chronic Obstructive Pulmonary Disease according to symptoms and spirometry. J Chron Obstr Pulm Dis 2004; 1:173-179.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Guent: GOLD Documents and Resources: GOLD, 2005.

American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Resp Crit Care Med 1995; 152:S 77-121.

Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault JC. Lung volumes and forced ventolatory ows. Report Working Party Standarization of Lung Function Tests, European Community for Steal and Coal. Eur Respir J Suppl 1993; 16:5-40.

Capítulo 3

Valores de referencia espirométrica

Capítulo 4
Capítulo 4

Valores de referencia espirométrica

Rogelio Perez Padilla

1. Introducción
1. Introducción

La espirometría es la mejor prueba para valorar el funcionamiento mecánico del aparato respiratorio debido a que es accesible, relativamente fácil de realizar y reproducible, aunque se requiere un estricto control de calidad (Quanjer, 1993; ATS, 1995) (ATS, 1995; Miller, 2005). Se han descrito múltiples aplicaciones para la espirometría en el ámbito clínico, como en investigación (ATS, 1991; Ferguson, 2000), por ejemplo su utilización es esencial en la evaluación de los pacientes con enfermedades respiratorias, especialmente en el asma bronquial y EPOC (Celli, 2000). La correcta interpretación de la espirometría requiere una comparación de los resultados encontrados con un padrón (Crapo, 2004) . El mejor padrón es el máximo resultado del mismo sujeto, seguido en forma longitudinal, lo que sólo en ciertas ocasiones es posible obtener. Por ejemplo en grupos de trabajadores con vigilancia anual por riesgo laboral. Sin embargo, es mucho más común que se tenga que comparar contra valores de referencia previamente publicados. Se han descrito normas para la selección de valores de referencia, los cuales en general deben basarse en muestras grandes de

Capítulo 4 poblaciones comparables, con equipos y métodos espirométricos aceptados internacionalmente y analizados estadísticamente de manera sólida (ATS, 1991). En países de AL fueron realizados varios estudios de valores de referencia, algunos de los cuales están publicados (Jauregui, 1993; Gutierrez, 1996) (Martinez, 1973; Gutierrez, 1996; Oyarzun, 1996; Galindez, 1998; Perez- Padilla, 2001, 2003; Rodriguez, 2002; Cruz-Merida, 2004); lamentablemente, varían los equipos utilizados, el número de sujetos estudiados y el origen de los mismos, así como también la forma de analizarlos. El Proyecto PLATINO ofreció una gran oportunidad de estudiar una muestra representativa de la población de cinco ciudades de AL con iguales métodos, equipos y control de calidad. El presente capítulo tiene como objetivo reportar los valores de referencia espirométricos generados en personas sin antecedentes de enfermedad respiratoria.

2. Metodología
2. Metodología

Los métodos espirométricos se describieron en el capítulo 2.

2.1-GENERACIÓN DE VALORES DE REFERENCIA Para la generación de valores de referencia se tomaron los sujetos presumiblemente sanos desde el punto de vista respiratorio usando los siguientes criterios: ausencia de síntomas respiratorios (tos, emas, sibilancias o disnea), sin diagnóstico médico de asma, EPOC, bronquitis crónica o ensema, con un índice de masa corporal menor a 30 Kg/m 2 y que negaron haber tenido previamente tuberculosis, cáncer pulmonar y cirugía pulmonar de resección. Se descartaron también todos los sujetos que fumaban cigarrillos, puro o pipa en el momento de la entrevista y de los fumadores previos, todos los que habían fumado más de 400 cigarrillos en la vida. También se eliminaron 23 sujetos que realizaron menos de dos maniobras espirométricas aceptables y

Valores de referencia espirométrica ocho sujetos mayores de 90 años. Del total de 5315 sujetos con espirometría, 906 (17% de la muestra) cumplieron dichos criterios. Los criterios de inclusión y exclusión que utilizamos son similares a los de Hankinson y cols. (Hankinson, 1999), excepto que no eliminamos a los mayores de 80 años de edad ni a los que realizaron menos de dos maniobras aceptables (Hankinson, 1999). 61 sujetos “sanos” en el Estudio PLATINO tuvieron más de 80 años de edad, pero se conservaron en el análisis, ya que cada vez será más común evaluar ancianos. Para generar ecuaciones de regresión, se tomó en cuenta el muestreo complejo, a través de los comandos “survey” del paquete estadístico STATA (StataCorp 2003). Cada una de las variables espirométricas VEF1, FVC, PFE, VEF1/CVF, VEF6, VEF1/VEF6, FEF25-75 fue incorporada a un modelo de regresión múltiple utilizando como predictores la edad y la talla en centímetros para hombres y mujeres. Se calculó el límite inferior de la normalidad (el percentil cinco, que se estima restando al valor promedio 1,645 veces la desviación estándar de los modelos de regresión). La población del estudio se comparó también con la norteamericana publicada por Hankinson y colaboradores (Hankinson, 1999) en la cual se reportan valores de referencia para tres grupos étnicos: el caucásico, el afro- americano y el méxico-americano.

Capítulo 4

3. Resultados

En la tabla 1 se describe la muestra de sujetos sanos utilizada para la generación de los valores de referencia y en la tabla 2 su distribución por edad

y sitio de origen. De la muestra de sujetos sanos, 95% cumplieron con los criterios

de calidad propuestos por la ATS (tres pruebas aceptables y reproducibilidad de los dos mejores VEF1 y CVF dentro de 200 mL), y 89% del total lograron adicionalmente una reproducibilidad dentro de 150 ml tanto para el VEF1 como para la CVF. Los sujetos hicieron en promedio 6±3 maniobras espirométricas

y 18% completaron la prueba correctamente en sólo tres maniobras. Solo 47

sujetos tuvieron espirometrías con menos de tres maniobras aceptables y 23 sujetos tuvieron menos de dos. Las ecuaciones predictoras pueden verse en la tabla 3 para mujeres

y en la 4 para hombres: los resultados también se presentan en forma de dos

nomogramas para facilitar su uso (guras 1 y 2). Para calcular el valor esperado

para cierta edad y talla pueden utilizarse los nomogramas o bien la ecuación. Para calcular el valor esperado para cierta edad y talla pueden utilizarse los nomogramas o bien la ecuación. Por ejemplo para una mujer de 45 años de edad y 160 cm de talla, con base en la ecuación de la tabla 4, el VEF1 esperado (litros) = (0,02699089x160) - (0,02398873x 45) - 0,51369779 = 2,72535311 y el límite inferior de la normalidad es 2,72535311 - (1,645x0,38) = 2,10025311 que se pueden redondear a 2,73 y 2,10 litros. La comparación con los valores de referencia norteamericanos generados en el estudio NHANES III para cada una de las razas puede verse en la tabla 5. Los sujetos sanos del Estudio PLATINO están aproximadamente 20% por arriba del VEF1 y CVF esperado para los afro-americanos, y aproximadamente al mismo nivel que los caucásicos y méxico-americanos. Adicionalmente, cuando los valores espirométricos de los sujetos del Estudio PLATINO se expresan como porcentajes de lo esperado para las tres razas persiste una asociación con edad y talla, más importante para la última (datos

Valores de referencia espirométrica no mostrados). De suerte que el ajuste promedio de la tabla, que parece aceptable para los valores de euro-americanos y méxico-americanos, no es uniforme para las diferentes edades y tallas, fallando especialmente en los sujetos del Estudio PLATINO con tallas más bajas. Los valores del Estudio PLATINO dan un menor error promedio y una menor desviación estándar del error para la población estudiada (0,05±16,7%) que cualquiera de las ecuaciones norteamericans (del estudio NHANES) de las cuales la mejor es la de méxico-americanos (0,9±17,3%). Se observaron algunas variaciones entre la función pulmonar de las ciudades pero hubo pocas circunstancias en las que una ciudad varió más del 4% de los valores promedios generales. Tampoco se observaron cambios atribuibles a la altitud en la muestra seleccionada.

4. Discusión
4. Discusión

El estudio presente tiene las ventajas de estar basado en una muestra grande, representativa de la población de cinco grandes urbes de AL y con métodos estandarizados según lineamientos internacionales. En este sentido, el estudio representa un avance considerable sobre los datos existentes. La calidad de las pruebas fue excelente. Por otro lado, la población se inició a estudiar a partir de los 40 años de edad, lo que ofrece la desventaja de que carece de información referente a los valores de referencia para individuos jóvenes.

Se sabe que la raza inuye en la función pulmonar, siendo el ejemplo más contundente el de la negra, con valores promedio 12% menores a los encontrados en sujetos de raza blanca con talla similar. Las diferencias entre méxico-americanos y caucásicos en Estados Unidos son mucho menores que entre afro-americanos y caucásicos, pero sucientes para que se hayan propuesto ecuaciones espirométricas diferentes en el estudio NHANES III (Hankinson, 1999). Se podría esperar que la función pulmonar variara en AL

Capítulo 4 de acuerdo a la contribución de las diferentes razas a su mezcla poblacional, así como a la altura sobre el nivel del mar y otras posibles inuencias ambientales diferenciadas. Por ejemplo, los habitantes de San Pablo y Caracas tienen una mayor proporción de sujetos de raza negra, Santiago y Montevideo de caucásicos mientras que México incorpora más componentes indígenas, además de que se localiza a 2,2 Km sobre el nivel del mar. Sin embargo, la muestra obtenida era escasa para hacer un análisis denitivo de las variaciones de la función pulmonar por ciudad y altitud, aunque se identicaron ciertamente diferencias que en el futuro vale la pena estudiar

con detalle. Por ejemplo, no es clara la razón por la cual la capacidad vital en Santiago y Montevideo tiende a ser mayor que en las otras ciudades ni porqué la VEF1/CVF tiende a ser mayor en México. El incremento del PEF con la altitud por una baja en la densidad del aire, está bien documentado (Thomas, 1990; Welsh, 1993). White y cols. encontraron un incremento en

la función pulmonar con la altitud (VEF1 y CVF) (White, 1994), en un sentido

que no se encontró en nuestro estudio. Burri y colaboradores (Burri, 1984) reportaron que en sujetos expuestos a la altitud o a la hipoxia la función de la vía aérea está reducida en comparación con el crecimiento pulmonar

o el intercambio gaseoso. Más recientemente, en los residentes en alturas

elevadas se encontraron valores más elevados de VEF1 y CVF comparados con residentes a nivel del mar del mismo origen étnico (Wood, 2003; Havryk, 2002) y en el primer estudio de ellos un aumento de VEF1/CVF causando una mejor función de la vía aérea. Por lo que es posible plantear que la altitud induzca un crecimiento heterogéneo de vías aéreas y tamaño pulmonar, aunque no se pueda descartar que las diferencias funcionales entre las ciudades se deban a variaciones étnicas o ambientales diferentes a la altitud. El uso de la espirometría se favorecerá simplicando sus métodos, para lo cual ayuda utilizar un solo conjunto de ecuaciones de referencia. Con relación a la espirometría el principal problema en la actualidad es su escasa utilización como herramienta médica, por lo que es esencial promocionar su uso racional, que incluye la comparación de los resultados con valores de

Valores de referencia espirométrica referencia apropiados. Consideramos que a pesar de las limitaciones descritas, los valores propuestos representan un avance que sin duda contribuirá al uso mejor de la espirometría en AL. Están disponibles en forma electrónica tablas generadas con las ecuaciones de referencia, así como un programa para agendas electrónicas Palm a los lectores interesados (PLATINO-ALAT, 2004). Una práctica común es estimar el límite inferior de la normalidad (LIN) como un porcentaje jo del valor promedio o del valor esperado, usando frecuentemente el 80% como límite inferior para VEF1 y CVF y alrededor del 90% para VEF1/CVF. Un porcentaje jo del promedio asume que la dispersión de los datos (desvío estándar) disminuye en los sujetos con bajos valores espirométricos, es decir en sujetos de mayor edad y menor talla, mientras que en realidad se mantienen constantes. Por lo mismo el LIN no es constante y se expresa como porcentaje del promedio y adicionalmente en el estudio actual con adultos de 40 años de edad o mayores y muchos ancianos, el LIN es considerablemente más bajo del 80%. Por ejemplo en nuestro estudio los LIN en promedio son: VEF1 (72%), CVF (72%), VEF6 (73%), VEF1/CVF (86%), VEF1/VEF6 (89.6%), PFE (70%), y FEF25-75 (39%). De suerte que se generan errores de interpretación siguiendo la costumbre del 80% y conviene cambiar al límite inferior de la normalidad, denido estadísticamente como el percentil cinco, que se aproxima al restar del valor esperado promedio 1,645 veces el desvío estándar (ver tablas 3 y 4 y guras 1 y 2).

Capítulo 4

Valores de referencia espirométrica

Tabla 1. Descripción de los sujetos incluidos en las ecuaciones para generación de los valores
Tabla 1. Descripción de los sujetos incluidos en las ecuaciones para
generación de los valores de referencia (media ± desvío estándar).
de los valores de referencia (media ± desvío estándar). El total de varones fue de 271
de los valores de referencia (media ± desvío estándar). El total de varones fue de 271
de los valores de referencia (media ± desvío estándar). El total de varones fue de 271
de los valores de referencia (media ± desvío estándar). El total de varones fue de 271

El total de varones fue de 271 y de mujeres 635, gran total 906. FET es el tiempo espiratorio promedio en segundos. El criterio ATS de 1994 incluye 3 maniobras aceptables y con el VEF1 y CVF repetible dentro de 200 ml.

Tabla 2. Distribución de sujetos sanos por genero, edad y lugar de origen. Proyecto PLATINO.

sanos por genero, edad y lugar de origen. Proyecto PLATINO. Total de 906 sujetos entre 40

Total de 906 sujetos entre 40 y 90 años de edad y sanos desde el punto de vista respiratorio. SP es San Pablo, Brasil, MX es Ciudad de México, MN es Montevideo, Uruguay, SAN es Santiago de Chile y CA es Caracas, Venezuela.

Tabla 3. Ecuaciones de referencia en mujeres. Proyecto PLATINO.
Tabla 3. Ecuaciones de referencia en mujeres. Proyecto PLATINO.
Variable Edad Talla (cm) Intercepto 2 R DE de residuales N= 635 mujeres menores de
Variable
Edad
Talla (cm)
Intercepto
2
R
DE de residuales
N= 635 mujeres menores de 90 años y de al menos 40 años de edad.
*La ecuación predice VEF1/CVF sólo con la edad y el género, y es la utilizada en los nomogramas.

Capítulo 4

Capítulo 4 Figura 1. Nomograma relacionando la función espirométrica (VEF1, CVF y VEF1/CVF) con la edad

Figura 1. Nomograma relacionando la función espirométrica (VEF1, CVF y VEF1/CVF) con la edad y estatura en hombres.

Para obtener el VEF1 y CVF se cruza con una regla la edad y la talla apropiadas y se lee el valor esperado en el extremo derecho de la gráca. El VEF1/CVF se lee en la escala adyacente a la edad. Para el nomograma del VEF1/CVF se utilizó, con nes de simplicación, la ecuación basada sólo en edad y no la basada en edad y talla. Ambas se describen en el texto. Un valor aproximado del VEF1/CVF ajustado por edad y talla se puede obtener dividiendo el VEF1 esperado entre el CVF esperado, tomados del nomograma.

Valores de referencia espirométrica

tomados del nomograma. Valores de referencia espirométrica Figura 2. Nomograma relacionando la función espirométrica

Figura 2. Nomograma relacionando la función espirométrica (VEF1, CVF y VEF1/CVF) con la edad y estatura en mujeres.

Para obtener el VEF1 y CVF se cruza con una regla la edad y la talla apropiadas y se lee el valor esperado en el extremo derecho de la gráca. El VEF1/CVF se lee en la escala adyacente a la edad. Para el nomograma del VEF1/CVF se utilizó, con nes de simplicación, la ecuación basada sólo en edad y no la basada en edad y talla. Ambas se describen en el texto. Un valor aproximado del VEF1/CVF ajustado por edad y talla se puede obtener dividiendo el VEF1 esperado entre el CVF esperado, tomados del nomograma.

Capítulo 4

Valores de referencia espirométrica

635 mujeres, 271 hombres, total 906. Los promedios y DE están estimados sólo con los sujetos dentro del intervalo de edades considerados en los valores de referencia. Para NHANES III sujetos con edades de 85 o menos y para Knudson de 80 años o menos.

* Datos provenientes del estudio NHANES III, publicados por Hankinson y colaboradores.

NHANES III, publicados por Hankinson y colaboradores. Tabla 4. Ecuaciones de referencia en hombres. Proyecto
Tabla 4. Ecuaciones de referencia en hombres. Proyecto PLATINO. N= 271 hombres menores de 90
Tabla 4. Ecuaciones de referencia en hombres. Proyecto PLATINO.
N= 271 hombres menores de 90 años y con al menos 40 años de edad.
*La ecuación que predice VEF1/CVF sólo con la edad y el género es la utilizada en los nomogramas.

Tabla 5. Valores espirométricos (media ± desvío estándar) de la población estudiada expresados como porcentaje de lo esperado por las ecuaciones de Hankinson y colaboradores, para varios grupos raciales norteamericanos.

de lo esperado por las ecuaciones de Hankinson y colaboradores, para varios grupos raciales norteamericanos. 64
de lo esperado por las ecuaciones de Hankinson y colaboradores, para varios grupos raciales norteamericanos. 64
de lo esperado por las ecuaciones de Hankinson y colaboradores, para varios grupos raciales norteamericanos. 64

Capítulo 4

Valores de referencia espirométrica

5. Referencias bibliográcas

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Capítulo 4

Factores de riesgo para EPOC

Capítulo 5
Capítulo 5

Factores de riesgo para EPOC

Ana MB Menezes Pedro C Hallal

1. Introducción
1. Introducción

Además de determinar la prevalencia de la EPOC en cinco áreas metropolitanas de AL, el Estudio PLATINO también evaluó los grupos de población con mayor prevalencia de EPOC. El conocimiento de los factores de riesgo de una determinada enfermedad es fundamental en la elaboración de las estrategias efectivas de prevención. La revisión de literatura indica que el tabaquismo es el principal factor de riesgo para EPOC (Doll, 2004). Además del hábito de fumar, algunos estudios señalan un mayor riesgo de EPOC entre: hombres, ancianos, personas con menor escolaridad, con menor índice de masa corporal (IMC), personas expuestas a polvo o con antecedentes de internación por problemas respiratorios en la infancia, entre otros factores de riesgo (Trupin, 2003; Smith, 2003; Shaheen, 1995). Para cumplir con el objetivo de conocer los factores de riesgo de EPOC, el Estudio PLATINO recogió informaciones sobre las variables mencionadas arriba. En este capítulo, será exhibida la prevalencia de EPOC, conforme las variables mencionadas anteriormente.

Capítulo 5

Factores de riesgo para EPOC

Puntos clave sobre factores de riesgo para EPOC: ▪ Existen pocos datos sobre factores de
Puntos clave sobre factores de riesgo para EPOC:
▪ Existen pocos datos sobre factores de riesgo para EPOC en
AL, principalmente con base en el examen espirométrico post
broncodilatador.
▪ El tabaquismo es el principal factor de riesgo para EPOC.
▪ Estudios previos indican que personas del sexo masculino, de edad
más avanzada, con menor escolaridad, con menor índice de masa
corporal, expuestas a polución o con antecedente de internación
por problemas respiratorios en la infancia, tienen mayor riesgo de
EPOC.
2. Metodología
2. Metodología

Como anteriormente fue mencionado (capítulo 1), EPOC fue denida

en el Estudio PLATINO por la relación VEF1/CVF < 0,7 post BD. Las variables

utilizadas como potenciales factores de riesgo de EPOC en el Estudio PLATINO

fueron recogidas de la siguiente forma:

▪ Sexo: masculino o femenino. ▪ Edad: edad en años completos calculada mediante la fecha
▪ Sexo: masculino o femenino.
▪ Edad: edad en años completos calculada mediante la fecha de
nacimiento y la fecha de la entrevista. Para los análisis fueron
creadas 3 categorías de edad (40-49, 50-59 e 60 años o más).
▪ Color de la piel: autoreferida; para los análisis se utilizaron las
siguientes categorías: blanco, negro, amarillo, indígena o pardo.
▪ Escolaridad: última serie completada en la escuela. Para los
análisis se utilizaron los siguientes grupos: 0-2, 3-4, 5-8 y 9 años o
más de escolaridad.
▪ Exposición a polvo en el trabajo: tiempo que trabajaron en
lugares en los cuales fueron expuestos a polvo. Para los análisis, se
utilizaron los siguientes grupos: nunca, 0-9 y 10 años o más.
▪ Exposición al carbón: antecedentes de uso de carbón en la
cocina o en la calefacción de la casa. En el análisis, se utilizó un
punto de corte de 10 años o más.

Exposición a leña: antecedente de uso de leña en la cocina o en la calefacción de la casa. En el análisis, se utilizó un punto de corte de 10 años o más.

Internación por problemas respiratorios en la infancia:

antecedente de internación por problemas pulmonares en la infancia.

Índice de masa corporal: peso y altura medidos, siendo el índice de masa corporal calculado como el peso (kg) dividido por la altura (m2). Los sujetos fueron clasicados en los siguientes grupos: <18,5, 18,5-24,9, 25-29,9 e 30 kg/m 2 o más.

3. Resultados
3. Resultados

La gura 1 muestra la prevalencia de EPOC en los cincos países

entre hombres y mujeres. En todos los lugares estudiados, la prevalencia de

EPOC fue mayor en los hombres. De todos los centros, en Montevideo fue

observado el mayor porcentaje de EPOC entre los hombres, mientras que

entre las mujeres, la prevalencia fue muy parecida en San Pablo y Montevideo.

La menor prevalencia de EPOC fue encontrada en México, tanto en hombres

como en mujeres (Xu, 1994).

Hombres Mujeres 30 27.2 25 23.4 20 18.0 15.7 14.0 14.5 15 12.8 11.0 10.2
Hombres
Mujeres
30
27.2
25
23.4
20
18.0
15.7
14.0
14.5
15
12.8
11.0
10.2
10
5.6
5
0
San Pablo
México
Montevideo
Santiago
Caracas
% EPOC
Figura 1. Prevalencia de EPOC en los cincos países entre hombres y mujeres.
Figura 1. Prevalencia de EPOC en los cincos países entre hombres y
mujeres.

Capítulo 5 La gura 2 presenta el porcentaje de EPOC en los cinco centros conforme las categorías de edad. En todos los países hubo un aumento en el porcentaje de EPOC de acuerdo al aumento de la edad. La mayor prevalencia encontrada fue entre las personas con 60 años o más, residentes en Montevideo, mientras que el menor valor fue observado en las personas de 40 a 49 años de la Ciudad de México.

40-49 años 50-59 años 60 años o + 35 32.1 30.3 30 25.7 25 23.4
40-49 años
50-59 años
60 años o +
35
32.1
30.3
30
25.7
25
23.4
20
18.4
16.2
12.7
13.0
15
9.8
10
8.4
7.1
4.6
5.1
5.4
5
2.2
0
San Pablo
México
Montevideo
Santiago
Caracas
% EPOC

Figura 2. Porcentaje de EPOC conforme las categorías de edad.

La tabla 1 muestra la prevalencia de EPOC conforme el color de la piel. No fueron observadas tendencias claras en la asociación entre EPOC y el color de la piel. En San Pablo y en México, el grupo con menor prevalencia de EPOC fue el de piel parda. En Montevideo, las personas de piel negra fueron las que tuvieron la menor prevalencia de EPOC. En Santiago y Caracas, las personas de piel amarilla presentaron el menor riesgo. La mayor prevalencia fue observada entre las personas de piel amarilla en San Pablo y Montevideo. En México, el mayor porcentaje fue observado entre los negros. En Santiago y Caracas, los indígenas presentaron el mayor valor.

Factores de riesgo para EPOC

Tabla 1. Prevalencia de EPOC conforme el color de la piel.

Tabla 1. Prevalencia de EPOC conforme el color de la piel. La fi gura 3 presenta
Tabla 1. Prevalencia de EPOC conforme el color de la piel. La fi gura 3 presenta
Tabla 1. Prevalencia de EPOC conforme el color de la piel. La fi gura 3 presenta
Tabla 1. Prevalencia de EPOC conforme el color de la piel. La fi gura 3 presenta

La gura 3 presenta la asociación entre EPOC y escolaridad. La prevalencia de EPOC tendió a disminuir con el aumento de la escolaridad en todos los países, excepto en México. La mayor prevalencia fue observada entre personas con 0-2 años de escolaridad residentes en Santiago, mientras que el menor valor fue encontrado entre los individuos con escolaridad entre 5-8 años y 9 años o más residentes en México (Prescott, 1999).

0-2 años 3-4 años 5-8 años 9 años o + 35 30 25 20 15
0-2 años
3-4 años
5-8 años
9 años o +
35
30
25
20
15
10
5
0
San Pablo
México
Montevideo
Santiago
Caracas
% EPOC
Figura 3. Asociación entre EPOC y escolaridad.
Figura 3. Asociación entre EPOC y escolaridad.

Capítulo 5

Factores de riesgo para EPOC

La gura 4 muestra la asociación entre exposición a polvo en el lugar

de trabajo y EPOC. En todas las ciudades, los únicos individuos con mayor

porcentaje de EPOC fueron aquellos expuestos a polvo en el lugar de trabajo

durante 10 años o más. El menor porcentaje de EPOC fue encontrado entre las

personas residentes en México que trabajaron menos de 10 años en lugares

con polvo, mientras que el mayor valor fue observado entre los individuos

residentes en la ciudad de Montevideo que trabajaron por 10 años o más en

lugares con polvo (Isoaho, 1994).

Nunca 0-9 años 10 años o + 25 22.9 20.8 20.7 20 17.5 17.9 16.9
Nunca
0-9 años
10 años o +
25
22.9
20.8
20.7
20
17.5 17.9
16.9
15
13.7 13.0
13.8
12.3
12
10
9.9
10
7.2
6.9
5
0
San Pablo
México
Montevideo
Santiago
Caracas
% EPOC

Figura 4. Asociación entre exposición a polvo en el lugar de trabajo y EPOC.

La gura 5 muestra la asociación entre EPOC y exposición al carbón.

En dos de los cinco países (Brasil y Uruguay), las personas con antecedente

de exposición al carbón por 10 años o más presentaron una prevalencia mayor

de EPOC comparadas con aquellos sin esta exposición. En los otros lugares,

esta asociación no fue observada.

No Si 30 28.9 24.2 25 19.1 20 17.1 16.5 15.2 15 12.4 10 7.9
No
Si
30
28.9
24.2
25
19.1
20
17.1
16.5
15.2
15
12.4
10
7.9
8.2
7.6
5
0
San Pablo
México
Montevideo
Santiago
Caracas
% EPOC

Figura 5. Asociación entre EPOC y exposición al carbón.

La gura 6 muestra la asociación entre EPOC y exposición a leña. No

fue observada una asociación clara entre la exposición a leña y EPOC.

No Si 25 22.2 20 18.4 16.4 16.9 16.9 15.4 14.6 15 11.5 10 8.2
No
Si
25
22.2
20
18.4
16.4
16.9
16.9
15.4
14.6
15
11.5
10
8.2
7.7
5
0
San Pablo
México
Montevideo
Santiago
Caracas
% EPOC

Figura 6. Asociación entre EPOC y exposición a leña.

Capítulo 5

Factores de riesgo para EPOC

La gura 7 presenta los datos para la variable internación por

problemas pulmonares en la infancia. En tres de las ciudades (México, Santiago

y Caracas), las personas con antecedente de internación por problemas

respiratorios en la infancia presentaron mayor riesgo de EPOC. En los otros

lugares, esa tendencia no fue observada (Shaheen, 1994).

No Si 19.7 20 18.9 18 16.8 15.9 16.0 15.8 16 13.8 14 12.5 12.1
No
Si
19.7
20
18.9
18
16.8
15.9
16.0
15.8
16
13.8
14
12.5
12.1
12
10
7.8
8
6
4
2
0
San Pablo
México
Montevideo
Santiago
Caracas
% EPOC

Figura 7. Prevalencia de EPOC según internación por problemas pulmonares en la infancia.

La tabla 2 muestra la asociación entre EPOC e índice de masa corporal

(IMC). En todos los países, hubo una asociación inversa entre EPOC e IMC, o

sea, cuanto mayor el IMC, menor la prevalencia de EPOC. Los mayores valores

fueron observados en las personas residentes en San Pablo y Santiago con

IMC abajo de 18,5 kg/m2, mientras que el menor valor fue observado en las

personas con IMC igual o mayor de 30 kg/m2 residentes en México.

Tabla 2. Asociación entre EPOC e índice de masa corporal.

Tabla 2. Asociación entre EPOC e índice de masa corporal. Puntos clave: ▪ La prevalencia de
Tabla 2. Asociación entre EPOC e índice de masa corporal. Puntos clave: ▪ La prevalencia de
Tabla 2. Asociación entre EPOC e índice de masa corporal. Puntos clave: ▪ La prevalencia de
Tabla 2. Asociación entre EPOC e índice de masa corporal. Puntos clave: ▪ La prevalencia de
Tabla 2. Asociación entre EPOC e índice de masa corporal. Puntos clave: ▪ La prevalencia de
Tabla 2. Asociación entre EPOC e índice de masa corporal. Puntos clave: ▪ La prevalencia de
Puntos clave: ▪ La prevalencia de EPOC fue mayor en los hombres que en las
Puntos clave:
▪ La prevalencia de EPOC fue mayor en los hombres que en las
mujeres.
▪ La prevalencia de EPOC se asoció directamente con la edad, o sea,
el porcentaje de EPOC tendió a aumentar con el aumento de la
edad.
▪ No fue observada una asociación clara entre EPOC y el color de la
piel.
▪ La prevalencia de EPOC se asoció inversamente con la escolaridad,
o sea, el porcentaje de EPOC tendió a disminuir con el aumento de
la escolaridad.
▪ Personas expuesta a polvo en el lugar de trabajo durante 10 años o
más tuvieron mayor riesgo de EPOC.
▪ No fue observada una asociación clara entre exposición al carbón
y EPOC, a pesar de que pareciera que personas expuestas durante
más de 10 años al carbón tenían un riesgo ligeramente mayor de
desarrollar la enfermedad.
▪ No fue observada una relación clara entre EPOC y exposición a
leña.
▪ Personas con antecedentes de internación por problemas
respiratorios en la infancia presentaron un riesgo elevado de EPOC
en tres de las cinco ciudades del Estudio PLATINO.
▪ El índice de masa corporal (IMC) se asoció inversamente con EPOC,
o sea, el porcentaje de EPOC tendió a disminuir con el aumento del
IMC.

Capítulo 5

4. Referencias bibliográcas

Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519.

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1):616-9.

Tabaquismo

Capítulo 6
Capítulo 6

Tabaquismo

Ana MB Menezes Pedro C Hallal

1. Introducción
1. Introducción

El tabaquismo es un importante problema de salud pública. A pesar de haber pasado 40 años desde el primer documento gubernamental sobre los perjuicios que el tabaquismo ocasiona a la salud, el mismo persiste como una de las principales causas de muertes evitables en el mundo. De acuerdo con los datos de la Organización Mundial de la Salud, cinco millones de personas mueren por año como consecuencia de las enfermedades provocadas por el tabaco, lo que corresponde aproximadamente a seis muertes por segundo. Cerca de 80% de esas muertes ocurren en hombres (Organización Mundial de la Salud, 2005). El tabaquismo es el principal factor de riesgo para la EPOC. Según el Banco Mundial, mientras que la prevalencia del tabaquismo viene presentando una disminución en los países desarrollados, esto no ocurre en países en desarrollo, donde se observa un aumento de la prevalencia de fumadores (World Bank Publication, 1999). El sexo masculino representa el grupo donde la reducción del tabaquismo es más evidente; por otro lado en mujeres y adolescentes se viene observando un mayor consumo de cigarros con el pasar

Capítulo 6

Tabaquismo

de los años.

El efecto del tabaquismo en la EPOC es de tipo dosis-respuesta, o

sea, cuanto mayor es la cantidad de cigarros fumados en la vida, mayores

serán las posibilidades de adquirir la enfermedad. Otro dato de la literatura

bien reconocido es el mayor desgaste de la función pulmonar en pacientes

con EPOC que continúan fumando, en comparación con aquellos que dejan

de fumar, lo que está fuertemente asociado a una mayor mortalidad (Fletcher,

1977).

Siendo así, un estudio multicéntrico sobre la prevalencia de EPOC

como el Proyecto PLATINO, debería evaluar en detalle la epidemiología del

tabaquismo en la región. En este capítulo, será presentada la metodología

empleada para la evaluación del consumo de cigarros y los resultados del

estudio.

Puntos clave sobre el tabaquismo y EPOC: ▪ Cinco millones de personas mueren por año
Puntos clave sobre el tabaquismo y EPOC:
▪ Cinco millones de personas mueren por año por enfermedades
relacionadas al tabaco.
▪ La prevalencia del tabaquismo viene aumentando en países en
desarrollo, principalmente entre mujeres y adolescentes.
▪ El hábito de fumar es el principal factor de riesgo para EPOC.
▪ La interrupción del vicio de fumar mejora el pronóstico en pacientes
con EPOC.

2. Metodología

Las variables utilizadas para los análisis del tabaquismo están descritas

en el siguiente cuadro.

CIGARRILLOS: ▪ Tabaquismo actual - cualquier cantidad de cigarrillos fumados en los últimos 30 días.
CIGARRILLOS:
▪ Tabaquismo actual - cualquier cantidad de cigarrillos fumados en
los últimos 30 días.
▪ Número de cigarrillos actualmente - número de cigarrillos
fumados actualmente por día.
▪ Número de cigarrillos fumados en la vida - número de
cigarrillos fumados, en promedio, por día, en todo el tiempo en que
el sujeto fumó en la vida.
▪ Tipo de cigarrillo más fumado actualmente - cigarrillo
industrializado o cigarrillo hecho a mano.
▪ Tipo de cigarrillo más fumado en la vida - cigarrillo con fi ltro,
sin fi ltro, de paja o de otro tipo.
▪ Edad de inicio del tabaquismo regular - edad a partir de la
cual el individuo comenzó a fumar como mínimo un cigarro cada
30 días.
▪ Ex-fumador - haber fumado cigarrillo alguna vez en la vida (fue
considerado no fumador el sujeto que fumó menos de un cigarrillo
por día en un año). Las mismas preguntas anteriores en relación
con la edad, cantidad y tipo de cigarrillo fueron realizadas para los
ex-fumadores.
▪ Edad en que paró de fumar - edad en que paró de fumar
cualquier cantidad de cigarrillo.
PIPA O PURO:
▪ Fumar pipa o puro actualmente - 50 o más rellenos de pipa /
puros fumados em los últimos 30 días.
▪ Fumar pipa o puro en la vida - haber fumado pipa o puro alguna
vez en la vida.

Capítulo 6

Tabaquismo

3. Resultados
3. Resultados

PREVALENCIA DE TABAQUISMO EN EL PROYECTO PLATINO

En la gura 1 se muestra que la mayor prevalencia de tabaquismo se observó

en Santiago, Chile (39%), mientras que la menor se observó en San Pablo,

Brasil (24%). En relación con la prevalencia de no fumadores, la Ciudad de

México mostró el mayor porcentaje (56%), siendo la menor prevalencia de no

fumadores la observada en Santiago (33%). El porcentaje de personas que

nunca fumaron fue exactamente igual (43%) en tres ciudades (San Pablo,

Montevideo y Caracas).

No fumador Ex-fumador Fumador actual 100 80 60 40 20 0 San Pablo México Montevideo
No fumador
Ex-fumador
Fumador actual
100
80
60
40
20
0
San Pablo
México
Montevideo
Santiago
Caracas
24
33
43
26
19
56
28
29
% Tabaquismo
43
39
28
33
29
30
43

Figura 1. Prevalencia de tabaquismo en los cinco centros del Proyecto PLATINO

La gura 2 muestra que la prevalencia de tabaquismo en el sexo

masculino fue más alta que en el sexo femenino en todos los centros del

Proyecto PLATINO. El mayor porcentaje de tabaquismo (43%) fue observado

en hombres en Santiago y el menor fue de 17% en las mujeres mexicanas.

Hombres Mujeres 60 50 43 38 40 36 33 34 30 30 26 25 19
Hombres
Mujeres
60
50
43
38
40
36
33
34
30
30
26
25
19
17
20
10
0
San Pablo
México
Montevideo
Santiago
Caracas
% Tabaquismo Actual
Figura 2. Prevalencia de tabaquismo actual según sexo.
Figura 2. Prevalencia de tabaquismo actual según sexo.

En relación a la edad, la prevalencia de tabaquismo fue inversamente

proporcional, o sea, cuanto mayor la edad, menor fue la prevalencia de

tabaquismo actual. Este resultado fue similar en todos los centros del estudio

(gura 3). El mayor porcentaje fue observado en los individuos de 40-49

años residentes en Santiago, mientras que el menor valor fue observado en

aquellos individuos de 70 años o más residentes en Montevideo.

individuos de 70 años o más residentes en Montevideo. Figura 3. Prevalencia de tabaquismo actual, según

Figura 3. Prevalencia de tabaquismo actual, según edad.

Capítulo 6 En cuanto a la escolaridad, los datos de la gura 4 indican que en todos los países, excepto en Venezuela, las personas con mayor escolaridad tendieron a presentar mayor prevalencia de tabaquismo. El mayor valor fue observado en aquellos con nueve años o más de estudio residentes en Santiago, mientras el menor porcentaje fue obtenido entre aquellos con baja escolaridad residentes en la Ciudad de México.

con baja escolaridad residentes en la Ciudad de México. Figura 4. Prevalencia de tabaquismo actual conforme
con baja escolaridad residentes en la Ciudad de México. Figura 4. Prevalencia de tabaquismo actual conforme
con baja escolaridad residentes en la Ciudad de México. Figura 4. Prevalencia de tabaquismo actual conforme
con baja escolaridad residentes en la Ciudad de México. Figura 4. Prevalencia de tabaquismo actual conforme
con baja escolaridad residentes en la Ciudad de México. Figura 4. Prevalencia de tabaquismo actual conforme

Figura 4. Prevalencia de tabaquismo actual conforme escolaridad.

Tabaquismo joven eran factores de riesgo del tabaquismo. En relación a la escolaridad, la gura 4 sugiere que cuanto mayor la escolaridad, mayor el porcentaje de tabaquismo. Sin embargo, se sabe que el porcentaje de tabaquismo tiende a disminuir con la edad, y también que personas más ancianas presentan menor escolaridad media que las generaciones más jóvenes. Así, después del empleo de una técnica estadística que “elimina” el efecto de la edad, se observó que tener mayor escolaridad no es un factor de riesgo para el tabaquismo en los países investigados. La gura 5 muestra la cantidad de cigarrillos fumados por día entre los hombres fumadores. Se observa que Montevideo y San Pablo fueron los centros con mayor proporción de personas fumando más de una cajilla (>20 cigarrillos) por día. Al contrario, el mayor porcentaje de personas fumando menos de diez cigarrillos por día fue observado en la Ciudad de México.

cigarrillos por día fue observado en la Ciudad de México. La evaluación de factores de riesgo
cigarrillos por día fue observado en la Ciudad de México. La evaluación de factores de riesgo
cigarrillos por día fue observado en la Ciudad de México. La evaluación de factores de riesgo
cigarrillos por día fue observado en la Ciudad de México. La evaluación de factores de riesgo
cigarrillos por día fue observado en la Ciudad de México. La evaluación de factores de riesgo

La evaluación de factores de riesgo de una determinada enfermedad involucra, además de los grácos arriba observados, el uso de técnicas estadísticas más avanzadas. En el Proyecto PLATINO, tales herramientas fueron empleadas para conrmar la asociación entre tabaquismo y sexo, edad

y escolaridad. El mayor riesgo de tabaquismo entre los hombres, observado en la gura 2, fue conrmado después del uso de regresión logística. Lo mismo ocurrió para la edad. Así, se pudo concluir que el sexo masculino y la edad Figura 5. Cantidad de cigarrillos fumados por día en hombres.

Capítulo 6 La gura 6 muestra esos resultados en las mujeres. Se observa que el porcentaje de mujeres que fuman más de una cajilla (>20 cigarrillos) por día es muy pequeño comparado al observado en hombres