Interpretacin bsica de una radiografa simple de la

mueca y mano. Lo que un radilogo necesita saber.

Poster no.: S-1503

Congreso: SERAM 2012
Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa
Autores: 1 1
E. Rivero Rabilero , D. Gomez Hernandez , A. M. Crespo
1 1 2
Rodrguez , A. Hualde Juvero , M. S. Carmona Rodriguez , C.
1 1 2
Rodrguez Fernndez ; Madrid/ES, Majadahonda/ES
Palabras clave: Msculo esqueltico hueso, Radiografa simple
DOI: 10.1594/seram2012/S-1503

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Objetivo docente

OBJETIVOS:

-Establecer una lectura sencilla y prctica de la radiografa simple de la mueca y mano.

-Repasar los detalles anatmicos.

-Mencionar hallazgos que correspondan a variantes anatmicas y anomalas del

desarrollo.

-Ilustrar los signos principales en las diferentes patologas.

Revisin del tema

REVISIN DEL TEMA

PROYECCIONES:

Las Radiografas estndar de la mano y mueca incluyen vista anteroposterior (AP),

vista lateral y proyecciones oblicuas. ( figura 1)

La evaluacin inicial radiolgica de cualquier mano mueca patolgica debe comenzar

con imgenes radiogrficas simples. Si en la radiografa inicial no se observan hallazgos,
entonces sera necesario ampliar el estudio empleando otras tcnicas de imagen
complementarias y una adecuada correlacin con el examen fsico.

Una proyeccin oblicua a menudo ofrece informacin adicional de inters, pero nunca
debera ser aceptada en lugar de una proyeccin estrictamente lateral.

Debemos tener un dominio exquisito de las estructuras anatmicas de la mano y el carpo

( Fig. 2) y un conocimiento amplio de los ligamentos intrnsecos y extrnsecos para poder
interpretar algunos de los signos radiolgicos que se derivan de las lesiones producidas
en los mismos. ( Fig. 3,4,5).

Debemos tener un conocimiento del TFCC ( complejo fibrocartlago triangular)

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Dicho complejo consiste de un disco articular , un menisco homlogo , un ligamento
ulnocarpiano , un ligamento radiocubital dorsal y volar y extensor ulnar del carpo.

PROYECCIONES AP Y PA

-Ambas proyecciones( AP Y PA) se diferencian por la localizacin de la estiloides

cubital, por lo que en una proyeccin estndar AP, la estiloides cubital est localizada
centralmente debido a la supinacin del antebrazo y en la vista PA la estiloides cubital
se localiza hacia el borde cubital por rotacin neutra del antebrazo.

-Para determinar una verdadera varianza cubital, se debe realizar una proyeccin PA en
0 de rotacin, con el hombro en 90 de abduccin, el codo en 90 de flexin y la mueca
en posicin neutra. Es importante saber interpretar un cubito plus y un cubito minus

-Una proyeccin AP nos demuestra tambin una correcta alineacin entre la articulacin
radiocubital, el hueso Semilunar, el hueso Grande y tercer metacarpiano.

-Las lneas de Gilulas: representan los bordes de los huesos carpianos, son
visusalizadas en las proyecciones de la mueca AP y PA. (Fig.6)

PROYECCIN LATERAL

-La proyeccin lateral de la mano y de la mueca debe proveer la visualizacin del carpo,
falanges y metacarpianos.

-La P. lateral de mueca debe permitir visualizar el metacarpiano, el semilunar y el radio

y la alineacin de estos 3 componentes.

-Una P. lateral en 0 de rotacin es obtenida con un hombro en aduccin y el codo en

flexin de 90 (esto permitir una mejor evaluacin de la congruencia de la articulacin
radiocubital distal ( DRUJ).

-La proyeccin lateral es la mejor vista para la evaluacin del ngulo capitolunate, ngulo
escafolunar y patologas tales como la inestabilidad del segmento intercalado dorsal
(DISI) y la inestabilidad del segmento intercalado volar (VISI).

OTRAS PROYECCIONES:

En la mano y la mueca existen proyecciones especiales :

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 Proyeccin oblicua pronada de mueca:

La mano descansa sobre el borde cubital, de 40 a 45 en una direccin volar, el rayo

central est dirigido al centro del carpo. Sirve para visualizar el hueso escafoides, el
hueso piramidal, el cuerpo del hueso ganchoso y la articulacin trapecio-trapezoide,
tambin nos permite visualizar las articulaciones cuarta y quinta carpometacarpianas.

Proyeccin del hueso escafoideo:

Es una proyeccin PA con desviacin ulnar ( 20 de desviacin cubital y 30 de extensin

de la mueca).

Proyeccin lateral oblicua supinada de la mueca

La mano se coloca reposada en el borde cubital , con el pulgar abducido y de 30 a

35 de supinacin , esta vista permite visualizar el hueso pisiforme y la articulacin
pisopiramidal.

Proyeccin del tnel carpiano:

La mano se coloca en mxima extensin. Es una vista axial del tnel carpiano y provee
informacin sobre el gancho del ganchoso y el hueso pisiforme .

Proyeccin AP con el puo cerrado( Clenched Fist AP).

Permite evaluar el intervalo escafosemilunar y es til en pacientes con sospecha de una

disrupcin del ligamento escafolunar (E-L). Se debe realizar una proyeccin comparativa
sobre la mano contralateral para valorar ambos intervalos.

La evaluacin radiogrfica del pulgar es difcil de interpretar sobre

proyecciones rutinarias de la mano porque el pulgar se encuentra rotado
fuera del plano de la mano.

La proyeccin de Roberts:

- Es una verdadera proyeccin AP del pulgar, se realiza con el brazo en mxima

pronacin y el dorso del pulgar reposando sobre el chasis.

- Con esta vista se observa muy bien la articulacin carpometacarpiana( CMC ), as como
fracturas y dislocaciones de dicha articulacin.

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- La proyeccin lateral del pulgar y la CMC, se obtiene con el antebrazo plano sobre la
tabla y la mano pronada 20 con el pulgar plano sobre el chasis.

LECTURA DE UNA RADIOGRAFA SIMPLE DE LA MANO Y MUECA

El orden de lectura de una radiografa simple de la mano y la mueca debe realizarse en

sentido distal a proximal, es decir desde los penachos ungueales, hasta la articulacin
radiocubital distal ( DRUJ).

Debemos valorar lo siguiente :

1. Desarrollo normal.
2. Anomalas del desarrollo y variantes anatmicas.
3. Displasias seas y enfermedades congnitas.
4. Lesiones Traumticas.
5. Artropatas.
6. Tumores y lesiones pseudotumorales.
7. Enfermedades metablicas, hematolgicas , vasculares e infecciosas.
8. Osteonecrosis.
9. Deformidades adquiridas.

La anatoma del desarrollo normal es fundamental para interpretar y valorar las

radiografas de la mueca y de la mano en edades peditricas. Tabla 1. (Fig 7).

Las proyecciones simples en edades peditricas, nos permiten valorar con precisin y
fiabilidad la madurez sea de la mano y la mueca .

ANOMALAS DEL DESARROLLO

Existen mltiples anomalas del desarrollo las cuales debemos tener en cuenta en
nuestra interpretacin radiolgica:

1. Deformidad de Madelung: Es una alteracin en el crecimiento del desarrollo de

las porciones cubital y palmar de la fisis radial distal, puede tener un origen idioptico,
displsico, gentico o postraumtico.

Los signos radiolgicos son:

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- desviacin del radio, alargamiento cubital con luxacin dorsal, agrandamiento y
deformacin de la cabeza cubital, acuamiento del carpo y ensanchamiento de la
articulacin radiocubital distal. (Fig. 8)

2. Sinostosis Carpiana Luno - Piramidal.

Es la anomala ms frecuente y es bilateral generalmen-

te. Puede existir un aumento del espacio escafolunar sin lesin del ligamento interseo.

3. Anomalas del escafoides carpiano:

- Escafoides bipartito ( diagnstico diferencial con fracturas )

- Escafoides hipoplsico.

4. Hueso estiloideo (carpe bossu).

Es una protuberancia sea apoyada en la superficie de la segunda y de la tercera

articulacin carpometacarpia-

na. Es con frecuencia dolorosa.

5. Braquidactilia (Braquimesofalangia).

Es un acortamiento de la falange media del desarrollo, mas frecuente en el quinto dedo.

6. Hueso metacarpiano corto.

Es una variante de braquidactilia, asociado al sndrome de Turner,

Pseudohipoparatiroidismo y Pseudopseudohipo- paratiroidismo, habitualmente afecta el
cuarto metacarpiano. (Fig 9)

7. Sindactilia. Es la ausencia de diferenciacin entre dos o mas dedos del desarrollo,

fusin de los dedos parcial o completa. (Fig.10)

8. Sinostosis falngica ( Sinfalagismo). Es la ausencia de segmentacin de dos

falanges del mismo dedo, puede ser bilateral, normalmente asociado a ausencia de
ncleos de osificacin.(Fig.11)

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9. Pulgar bfido. Es una forma de polidactilia en que dos falanges terminales se
presentan juntas o la falange distal esta bifurcada.Fig

10. Pulgar trifalngico . Es una falange supernumeraria y se sita entre las falanges
proximal y distal del pulgar.

11. Deformidad de Kirner ( Distelefangia).

Es una inclinacin palmar de la dafisis de las quintas falanges distales, no dolorosas y

se consideran una variante aislada normalmente.

12. Macrodactilia.

Es el tambin llamado gigantismo localizado. El sobrecrecimiento es tanto de tejidos

blandos como de las estructuras seas de un dedo.

Otros: Fusin de metacarpianos (Fig. 13)

DISPLASIAS ESQUELTICAS :

1- Sndrome de Turner : presenta el cuarto metacarpiano corto y falanges en forma

de palillos.

2- Sndrome de Marfan : presenta aracnodactilia y dedos largos y delgados.

3- Osteopoiquilia: se producen focos osteoesclerticos circulares y ovales localizados

en los metacarpianos, huesos carpianos, radio y cubito.

4- Melorreostosis: Se produce hiperostosis peristica y endstica asmetrica, que se

extiende comparndola como una vela de cera.

5- Sndrome de Hurler: Se produce un afilamiento de la base de los metacarpianos, as

como ensanchamiento de las falanges proximal y distal de los dedos.

LESIONES TRAUMTICAS:

FRACTURAS DE LOS HUESOS DEL CARPO.

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1- Fractura de Escafoides. Es la fractura carpiana mas frecuente y la mas frecuente de
una fractura oculta. La RMN puede revelar las fracturas ocultas con mayor sensibilidad
que otras pruebas de imagen. (Fig.14,15,16)

2- Fractura del hueso Piramidal. Constituyen del 3 % al 4% de las fracturas carpianas ,

se fractura la superficie dorsal.

3- Fractura del hueso Semilunar. Pueden localizarse en la cara volar, dorsal y en

el cuerpo, son casi siempre fracturas por arrancamiento y pueden llevar a necrosis
isqumica.

4- Fractura del hueso Ganchoso. Constituyen del 2% al 4% de las fracturas del carpo,
lo mas frecuente es que ocurra en la apofifisis unciforme (Gancho) y puede originar un
sndrome del canal de Guyon.

5- Fractura del hueso Pisiforme. Es poco frecuente y son lesiones causadas por
aplastamiento.

Son poco frecuentes las fracturas del hueso grande, trapecio y trapezoide.

FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO

Las fracturas del extremo distal del radio en adultos y nios tienen una frecuencia
en los servicios de urgencias relativamente alta. (Fig.17, 18)

Para los adultos existen numerosas clasificaciones (Gartland ,

Melone, AO, Frykman, etc.)

Para los nios la clasificacin mas popularizada es la de Salter (Fig.19)

LUXACIONES Y FRACTURAS-LUXACIONES DEL CARPO :

Las relaciones carpianas estn determinadas por la relacin normal del arco mayor y
menor.

Las lesiones puras del arco mayor consisten en :

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1- Fractura-Luxacion transescafoidea.

2- Transgrande.

3- Transganchoso.

4- Transpiramidal.

Las lesiones puras del arco menor consisten en:

1. Luxacin perilunar o semilunar. (Fig.20)

Las mas frecuentes son las transescafoperilunar y la del semilunar, esta ltima puede
provocar un sndrome del Tunel carpiano agudo.

LUXACION ESCAFOIDEA Y CARPOMETACARPIANA

La luxacin escafoidea y la luxacin de la primera articulacin carpometacarpiana son

infrecuentes.

La luxacin carpometacarpiana es poco diagnosticada y pasa desapercibida en un

porcentaje alto de las lesiones traumticas con secuelas importantes en la misma.

INESTABILIDAD LIGAMENTOSA:

Debemos tener en cuenta las siguientes lesiones:

1 - Subluxacion rotatoria del escafoides y luxacin escafosemilunar.

2- Deformidad DISI ( dorsal intercalated segmental instability)

3- Deformidad VISI ( volar intercalated segmental instability)

4- Mueca SLAC ( colapso escafosemilunar avanzado)

La mas comn de las inestabilidades es la luxacin rotatoria del escafoides. Los

signos radiolgicos que se identifican en esta lesin son: El signo del anillo, un hueso
escafoides acortado, aumento del espacio escafosemilunar ( signo de Terry Thomas)
cuando este aumento llega a 4 mm es compatible con una rotura del ligamento interseo

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escafosemilunar (si el aumento es de 2 mm es sugestivo). Es importante tener en cuenta
que en ocasiones el ensanchamiento del intervalo escafolunar puede ser una variante
normal . (Fig.21)

La deformidad DISI se produce por rotura del ligamento escafolunar y se interpreta por
una inclinacin dorsal del hueso semilunar el cual es arrastrado por el hueso piramidal
(por integridad del ligamento lunopiramidal), el hueso escafoides permanece flexionado
y el ngulo escafosemilunar ser mayor de 80.

La deformidad VISI se produce por una lesin del ligamento lunopiramidal mas
comnmente , es menos frecuente que la lesin del ligamento escafolunar y se interpreta
por una flexin palmar del hueso semilunar, ya

que es arrastrado por el escafoides y el ngulo escafolunar ser menor de 30.

La mueca SLAC es un patrn de osteoartrosis postraumtica por una lesin del

ligamento escafolunar no tratada el cual produce una disociacin escafolunar y puede
llegar a afectar la articulacin mediocarpiana.

(Fig 22)

FRACTURAS- LUXACIONES DE LA MANO:

- Luxaciones de la articulacin metacarpofalngica( del segundo al quinto rayo). Se

produce por un mecanismo de hiperextensin forzada, la cabeza del metacarpiano se
desplaza en direccin volar.

- Luxaciones interfalngicas . Son muy frecuentes, la luxacin posterior se produce

por hiperextensin y se asocia a fracturas , lesiones ligamentosas y lesiones de la placa
volar en muchos casos.

- Fractura-luxacin de Bennett.

Es una fractura intraarticular de la base del primer metacarpiano, producida por un

traumatismo axial con el pulgar en ligera flexin, con fragmento pequeo del borde
palmar, la base del metacarpiano se encuentra desplazada radial y dorsalmente.

- Fractura de Rolando.

Es una fractura conminuta de la base del primer metacarpiano.

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- Pulgar del esquiador o Guardabosques. Es una lesin del ligamento colateral cubital
de la articulacin metacarpofalngica del pulgar, cuyo mecanismo de lesin ocurre por
abduccin y extensin forzada. Es una lesin muy inestable.

- Lesin de Stener. El ligamento se desplaza y queda atrapado superficialmente por la

aponeurosis del msculo aductor del pulgar y requiere ciruga.

- Luxacin dorsal de la articulacion metacarpofalngica del pulgar. Se produce

por un mecanismo de hiperextensin forzada, es una lesin inestable y puede existir
atrapamiento e interposicin del hueso sesamoideo.

- Fractura de los metacarpianos. Son lesiones frecuentes, sobre todo en el primer y

quinto metacarpiano. Las fracturas del cuello de este ltimo son de consulta frecuente
en servicios de urgencia( fractura del boxeador).

(Fig 23,24)

- Fracturas de falanges. Son mas frecuentes que las fracturas de los metacarpianos,
la fractura de falange distal es la mas frecuente seguida de las fracturas de la falange
proximal y media.(Fig.25,26)

- La Fractura falngica de estrs. Es una acro-osteolisis del guitarrista.

ARTROPATIAS DE MUECA Y MANO:

- Son muy frecuentes las enfermedades degenerativas en los servicios de consultas ,

entre estas la Osteoartrosis primaria y secundaria.

- Osteoartrosis primaria : Afecta articulaciones interfalngicas y la base del pulgar

( CMC).(Fig.27,28)

- Osteoartrosis secundaria : Afecta a cualquier articulacin previamente lesionada,

como los microtraumatismos repetidos de las articulaciones MCF en boxeadores y
trabajadores manuales. Se asocia con la artropata del boxeador o el Sndrome
metacarpiano de Missouri.

Los hallazgos radiolgicos son : pinzamiento articular irregular, esclerosis subcondral,

osteofitos y subluxacion.

(Fig.29)

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- La Osteoartritis inflamatoria erosiva. Se comporta igual que la osteartrosis primaria
pero existen episodios inflamatorios agudos dolorosos en pacientes ancianos.

Existe un nmero importante de enfermedades inflamatorias a tener en cuenta en la

lectura de radiografas simple de la mano y de la mueca, estas son:

-Artritis Reumatoidea: pinzamiento del espacio articular, erosin concntrica, simtrica

y bilateral , deformidad , subluxacin y osteopenia.(Fig.30)

- Artritis crnica juvenil. Es similar a la artritis reumatoidea pero presenta la

caracterstica de una fusin prematura epifisaria y anquilosis articular.

-Artropata psorisica. Tiene predileccin por las articulaciones interfalngicas

proximales y distales y periostitis periarticular.

-Espondilitis anquilosante. Afecta con mayor frecuencia a la mueca y cuando afecta

los dedos son similares a los hallazgos visualizados en la psoriasis.

- Sndrome de Reiter. Afecta con mayor frecuencia la extremidad inferior.

- Lupus eritematoso sistmico. Es una artropata deformante no erosiva.

- Artropata de Jaccoud . Es una artropata deformante no erosiva, donde se producen

subluxaciones reversibles y afecta fundamentalmente a la cuarta y quinta articulaciones
metacarpofalngicas.

- Esclerodermia. Se producen calcificaciones tendinosas y acro-osteolisis de los

penachos ungueales.

ENFERMEDADES METABLICAS Y POR DEPSITO DE CRISTALES:

-Artropata gotosa. Afecta a cualquier articulacin de la mueca y la mano, donde se

producen erosiones periarticulares con sobrecrecimiento marginal.

-Enfermedad por deposito de cristales de pirofosfato calcico dihidrato. Se

producen calcificaciones intraarticulares y extraarticulares ( condrocalcinosis) que
afectan a las articulaciones radiocarpiana y metacarpofalngica .

-Enfermedad por depsito de cristales de hidroxiapatita clcica. Existen

calcificaciones periarticulares de ligamentos.

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-Osteocondromatosis sinovial idioptica. Se observan cuerpos osteocondrales y
condrales intraarticulares y extraarticulares de tamao variable.

- Artropata neuroptica. Se producen en entidades como: Insensibilidad congnita

al dolor y Lepra. Suele afectar a la mueca y la mano provocando fragmentacin y
destruccin sea.

TUMORES

TUMORES BENIGNOS :

- Encondroma solitario. Es un tumor cartilaginoso benigno y es el tumor primario

de hueso mas frecuente. Se observa con mas frecuencia en falange proximal y
metacarpiano. Se diagnostica de manera accidental o en el contexto de una fractura
patolgica. En la imagen se identifica una lesion ltica de bordes bien definidos y la
degeneracin maligna a condrosarcoma es rara.

Cuando existen lesiones mltiples encondromatosas habr que pensar en la

Enfermedad de Ollier y el Sndrome de Maffucci.(Fig.31)

Tumor de clulas gigantes de hueso. Histolgicamente es considerado benigno,

aunque es un tumor destructivo primario de hueso. Tiene un potencial de metstasis
a pulmn principalmente y debe ser considerado como un tumor de bajo grado de
malignidad.

La localizacin mas frecuente es en la extremidad distal del radio, se observan

fundamentalmente en epfisis, pero pueden ser vistos en las metfisis. Son lesiones
tpicamente lticas que pudieran presentar trabeculacio- nes, los bordes son menos
definidos, pueden destruir la cortical y se pueden extender a partes blandas.

- Quiste seo aneurismtico. Afecta al hueso de la mueca y la mano en un 5%, es

una lesin metafisaria ltica, que expande la cortical y puede debutar como una fractura
patolgica.( Fig.32)

-Ganglin qustico intraseo. Se observa con frecuencia en el hueso semilunar.(Fig

33)

- Quiste epidermoide ( Inclusin ). Se observa en la falange distal.

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TUMORES MALIGNOS:

- Condrosarcoma. Se reporta como el tumor maligno mas frecuente de la mano o como

transformacin maligna de un tumor benigno como el Encondroma . Se consideran de
bajo grado. En los hallazgos radiolgicos encontramos lesiones lticas, con forma de
anillo calcificada o tambin destruccin sea.

- Sarcoma osteognico .Es relativamente raro.

- Sarcoma de Ewing. Es extremadamente raro.

- Metstasis. La fuente mas comn de metstasis a los huesos de la mano son los
tumores de pulmn y de mama. Tienen predileccin por las falanges distales.

ENFERMEDADES METABLICAS:

En las enfermedades metablicas es de mucha frecuencia la osteoporosis generalizada

y la osteoporosis regional por reaccin simptico-refleja ( RSR ) y por desuso.

La acro- osteolisis se observa en el hiperparatiroidismo y en la osteodistrofia renal .

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

En las enfermedades infecciosas tener en cuenta la osteomielitis pigena aguda .

OSTEONECROSIS:

Los huesos fundamentalmente afectados por este proceso, son el hueso escafoides, el
hueso semilunar y el hueso grande. La isquemia aislada de otros huesos del carpo es
extremadamente rara.

Tipos:

- Necrosis del Escafoides ( Enfermedad de Preiser ).

Ocurre en ausencia de trauma , la etiologa se atribuye a terapia esteroidea, en

enfermedades vasculares del colgeno. En la radiografa se aprecia una esclerosis
dentro del escafoides.

- Necrosis avascular del escafoides de origen postraumtico. Es el tipo mas

frecuente por fractura de dicho hueso, el cual priva al fragmento proximal de nutricin

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por lesin vascular propia del sistema de vascularizacin. El no tratamiento adecuado
llevara a la llamada mueca SNAC.( Fig.34)

- Necrosis avascular del semilunar (Enfermedad de Kienbock's).

Es la prdida del suministro de sangre al hueso semilunar y se atribuye primariamente

a una oclusin del vaso sanguneo por trauma ligamentoso y a simples o mltiples
fracturas. En la actualidad sigue estando en debate su verdadera etiologa.

El diagnstico puede ser radiolgico, pero en los estadios iniciales puede parecer normal.
En estos casos precoces habra que optar por pruebas complementarias como la RM
y la Gammagrafa sea.

-Enfermedad de Thiemann. Es una Osteonecrosis de las Epfisis falngicas secundaria

a traumatismo, se observa en edades entre 11 y 19 aos.

Images for this section:

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Fig. 1: .

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Fig. 2

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Fig. 3

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Fig. 4

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Fig. 5

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Fig. 6

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Fig. 7

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Fig. 8

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Fig. 9

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Fig. 10

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Fig. 11

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Fig. 12: Cortesa del Dr Manuel Parrn, Servicio de Radiologa, Hospital Universitario
La paz.

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Fig. 13

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Fig. 14

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Fig. 15

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Fig. 16

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Fig. 17: Cortesa del Dr Damian Gomez, Servicio de Traumatologa, Hospital
Universitario Madrid Torrelodones

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Fig. 18

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Fig. 19

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Fig. 20

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Fig. 21: Cortesa del Dr Damian Gomez, Servicio de Traumatologa, Hospital Madrid
Torrelodones

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Fig. 22

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Fig. 23

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Fig. 24

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Fig. 25

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Fig. 26

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Fig. 27

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Fig. 28

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Fig. 29

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Fig. 30

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Fig. 31

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Fig. 32

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Fig. 33

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Fig. 34

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Fig. 35: Cortesa de la Dra Ana Crespo, servicio de Radiologa del Hospital Universitario
Puerta de Hierro.

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Conclusiones

CONCLUSIONES

Hemos propuesto, un mtodo sencillo y organizado en la lectura de la radiografa de la

mano para el radilogo.

Hemos recogido los principales hallazgos radiolgicos en diversas patologas que nos
permiten llegar a un diagnstico rpido.

Hemos repasado la anatoma normal y sus variantes.

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