ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN SNH

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Agama :
Siku Bangsa :
Alamat :
Diagnosa Penyakit :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Pemberi Jaminan :
Rujukan Dari :
Sumber Data :
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Hubungan Dengan Pasien :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Agama :
Siku Bangsa :
Alamat :
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan lemas pada kaki dan merasa kempal-kempal pada tangan kiri.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
4 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh lemas pada kaki, dan kempal-
kempal pada tangan kiri, anggota gerak pada bagian sebelah kiri tidaj dapat digerakkan.
Tanggal 18 Desember 2014 pasien berobat keklinik tetapi tidak dapat perubahan,
akhirnya tanggal 10 Desmber 2014 pasien dibawa ke IGD RSUD Kota Tangerang dengan
keluhan yang sama, kekuatan otot 1 dari skala (0-5) aktivitas dibantu oleh keluarga.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien tidak mempunyai penyaki pada massa kanak-kanak, pasien memiliki hipertensi
sejak 2 tahun yang lalu, pasien pernah dirawat sebelumnya karena penyakit yang sama,
pasien tidak pernah menjalani operasi dan tranfusi, pasien tidak memiliki kebiasaan
merokok.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Pasien mengatakan ayahnya meninggal karena penyakit stroke. Pasien mengatakan
keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit menular.

e. Pola aktifitas sehari-hari

1) Nutrisi
Sebelum sakit : 3x sehari porsi sedikit, nasi, lauk, sayur.
Saat sakit : 3x sehari porsi tidak habis, nasi, lauk, sayur, buah, snack.
2) Eliminasi
Sebelum sakit : BAK 5 kali sehari, BAB 1x sehari.
Saat sakit : BAK terpasang kateter, BAB belum selama dirawat.
3) Personal hygiene
Sebelum sakit : Terpenuhi sendiri, mandi 2x sehari
Saat sakit : Dibantu keluarga, hanya di lap.
4) Istirahat tidur
Sebelum sakit : 8 jam.
Saat sakit : Susah tidur.
5) Latihan / Olahraga
Sebelum sakit : Tidak pernah olahraga.
Saat sakit : Tidak olahraga.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Tingkat kesadaran : cm
Penampilan : Sakit sedang
BB : 50 Kg
TB : 150 Cm
TTV : TD : 140/90 mmhg R : 20x/Menit
N : 70x/Menit S : 36,7C

b. Kulit, Rambut, Kuku

Kulit berwarna sawo matang, taka da lesi, turgor kulit baik, kebersihan rambut kurang,
rambut lembab, kuku CRT < 2 detik.
c. Mata
Konjung tiva ananemis, Sklera tak ikterik, Pupil bulat.
 d. Hidung Dan Sinus
Bentuk simetris, tidk ada pernafasan cuping hidung, tidak ada lesi, Edema, tidak terdapat
secret dan tidak ada nyeri tekan pada sinus.
e. Mulut
Bibir tidak sianosis, bibir lembab, kebersihan mulut kurang, tidak ada pembesaran tonsil.
f. Leher
Tidak ada peningkatan JUP, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, pergerakan leher bak.
g. Paru-paru Dan Rongga Thorax
Bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi intercostal, bunyi nafas vesikuler, terdengar
S1 dan S2 tidak ada bunyi jantung tambahan.
h. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada pelebaran pembulu darah, BU 15x/Menit.
i. Ekstermitas Atas
Simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi dan jaringan parut, tangan kanan terpasang infus,
tangan kiri sulit digerakkan, kekuatan otot 1 (dari 0-5).
j. Ekstermitas Bawah
Simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi dan jaringan perut, kaki kiri sulit digerakan,
kekuatan otot 1 (dari 0-5).
k. Genetalia
Tidak ada kelainan, terpasang kateter, kebersihan baik.
5. Data Psikologi
Status emosi : Stabil
Kecemasan : Ringan
Pola koping : Pasien mengatakan pasrah dengan semua khendak Allah
Gaya komunikasi : Pasien menggunakan B. Indonesia
6. Data Sosial
Hubungan pasien dan keluarga berjalan baik
7. Data Spritual
Pasien rutin beribadah sebelum sakit, semnjak dirawat pasien lebih sering berdoa.
8. Data Penunjang
- Pemeriksaan darah Tanggal 10 Desember 2014

Hasil Normal
HB 14,0 gr/dl 12,0-15,0 gr/dl