Formulario de Derivacin

de Casos

I. Datos de Identificacin del Caso:

1. Datos del Nio, Nia o Adolescente

Nombre
Fecha de
Nacimiento
Rut
Direccin
Telfono de
contacto
Escolaridad
Adulto responsable

2. Identificacin de institucin / persona de referencia

Nombre Institucin
Encargado de derivacin
Telfono de contacto/ correo
electrnico
Fecha de derivacin

II. Evaluacin Caractersticas del Nio, Nia o Adolescente:

Relacin con pares

Caracterstica Muy Presen Medianame Poco Ausent
presen te nte presen e
te presente te
Afiliacin con pares
que en su mayora
presentan conductas
antisociales
Baja afiliacin con
pares pro sociales
Miembro de pandilla o
fuerte afiliacin a ella
Relaciones familiares
Familia conocida por
vinculaciones a
infracciones de ley
Fuertes conflictos con
la familia
Estilo parental
negligente

Comportamiento
Caracterstica S No Evidencia
Uso de drogas Frecuencia de consumo:
Tipo de droga:

Uso de alcohol Frecuencia de consumo:

Incumplimiento de
reglas, desafo a la
autoridad
Comportamiento
agresivo:
participacin en
peleas, rias, etc.
Comportamiento
infractor:
participacin en
delitos como
robo/hurto/lesiones

Observaciones:

----------------------------------------------------------------------