Ttulo do Projeto: O impacto da ativao prvia de neurnios-espelho do

crtex motor no desempenho de indivduos com leses cerebrais

decorrentes de AVC/TCE submetidos a testes com o uso de Realidade
Virtual.

As doenas cardiovasculares so a principal causa de mortes no mundo.

Segundo dados da Organizao Mundial de Sade (OMS), anualmente, 17
milhes de pessoas morrem devido s cardiopatias e acidentes vasculares
cerebrais. A ONU estima que em 2030 a populao mundial ser de 8,5 bilhes
de pessoas e, em virtude de sequelas de ordem fsica, sensorial ou cognitiva,
187 milhes tero suas vidas adaptadas e cerca de 23 milhes morrero.
Conforme a OMS, apenas 10% das pessoas que sofrem Acidente Vascular
Cerebral (AVC) se recuperaro quase completamente; 25% tero pequenos
dfices; 40% tero que conviver com sequelas moderadas; 10% necessitaro de
cuidados especializados prolongados; e 15% morrero brevemente aps o
primeiro AVC.

Tais dados demonstram a importncia de se aperfeioar os mtodos de

reabilitao visando no apenas preparar o paciente para assumir suas funes
de vida diria, mas, possibilitar-lhe viver com qualidade de vida (Bogdanova, Yee,
T. Ho & Cicerone, 2015). Para tanto, essencial a compreenso dos mecanismos
que possibilitem uma vida feliz aps um acidente vascular cerebral a despeito de
suas possveis consequncias. Diante de um quadro de comprometimento motor,
decises como a retomada da vida anterior ou a reconstruo de uma nova vida
adaptada dependem, fundamentalmente, das potencialidades do paciente, do
custo financeiro, emocional e social do processo de reabilitao.

Na grande maioria das vezes, os tratamentos so exaustivos e dolorosos.

Maximizar a eficcia teraputica reduzindo o tempo e esforo necessrios
reabilitao um dos grandes desafios das neurocincias. Prigatano (1999)
considera que tanto o conhecimento cientfico quanto o fenomenolgico so
importantes para maximizar os efeitos para a reabilitao dos pacientes com
leses cerebrais. Assim, as dvidas que surgem na prtica clnica podem ser
usadas como insumos para o avano cientfico, bem como, as descobertas
cientficas devem subsidiar a prtica clnica.

Nesse sentido, as recentes descobertas em neurocincia abriram novas

perspectivas para os programas de reabilitao a partir da compreenso do
funcionamento cerebral. Uma pesquisa realizada por Rizzolatti e colaboradores
na dcada de 90, a partir de um experimento com macacos Rhesus, revelou a
existncia de neurnios-espelho. O estudo investigou as funes cerebrais da
rea F5 do crtex pr-motor, normalmente ativada quando o macaco realizava a
ao especfica de apanhar alimentos para comer. Entretanto, durante o
experimento, aconteceu algo inusitado quando um estudante adentrou a sala e
pegou uma maa. Nesse momento, os pesquisadores observaram que os
mesmos neurnios dos macacos se ativaram. Ficou claro que a ativao neuronal
ocorria tanto quando o macaco realizava determinada ao quanto quando
observava outro macaco ou ser humano realizando a mesma ao (Cattaneo &
Rizzolatti, 2009). A partir dessa descoberta foram realizados inmeros estudos
envolvendo os neurnios-espelho, verificando-se que sua existncia em
humanos poderia explicar fenmenos como o desenvolvimento da capacidade de
reconhecimento, imitao, empatia e linguagem; sua disfuno estaria associada
a transtornos psiquitricos como o autismo (Oberman & Ramachandran, 2007).

Em relao a este ltimo tema, h que se destacar ainda a importncia do

crtex sensrio-motor para a aquisio de habilidades interpessoais. Mendes,
Cardoso & Sacomori (2008), afirmam que os transtornos bsicos do autismo se
do no sistema motor. Esses pacientes tm problemas para organizar seu
prprio sistema motor e como conseqncia no desenvolvem o sistema de NE.
Devido a isso, no entendem as outras pessoas por que no podem relacionar
seus movimentos com os que vem nos demais. Como resultado disso, um gesto
simples torna-se uma ameaa para um autista e que Pela falta da capacidade
de imitar, seus relacionamentos humanos so extremamente problemticos
(p.96). H que se observar se leses cerebrais em neurnios-espelho no
estariam correlacionadas s dificuldades sociais em pacientes ps-avc. Tais
conhecimentos demonstram a importncia da viso sistmica para a
compreenso das relaes mente-corpo e para a proposio de tcnicas
teraputicas eficazes.

No mbito do desenvolvimento de programas de reabilitao fsica,

atualmente, esto sendo utilizadas com sucesso tcnicas que visam acelerar a
reabilitao das funes sensrio-motoras, tais como as Terapias do Espelho e
treinamento cognitivo previamente realizao das atividades fsicas. Diversos
estudos evidenciam uma correlao positiva entre a estimulao cognitiva e
melhoria significativa no desempenho de funes motoras (de Medeiros,
Fernandes, Lopes, Cacho & de Oliveira Cacho, 2014; Machado et. Al., 2011).

Partindo do mesmo pressuposto que o feedback sensorial, estudos

realizados por Chan e cols. (2007) no tratamento de dor em membros fantasmas
outro exemplo de como terapias podem ser mais eficazes a partir da
compreenso do funcionamento cerebral. A tcnica essencial utilizada por esse
autor foi a utilizao de espelhos para enganar o crebro, promovendo um
feedback visual com o qual a informao sobre o membro amputada
atualizada corrigindo o erro de propriocepo, a correo da auto-imagem
corporal e, por conseguinte, a remoo da dor. Quanto ao substrato neural
relativo dor em membros-fantasma, Flor, Knecht, Wienbruch, & Pantev (1995),
analisando dados de pacientes que tiveram algum membro amputado,
evidenciaram uma forte correlao entre a quantidade de reorganizao cortical
e a magnitude da dor do membro fantasma, possivelmente devido
hiperexcitabilidade duradoura das vias nociceptivas induzidas por dor prvia
amputao do membro.

Similarmente, Ramachandran & Hirstein (1998) evidenciaram a ocorrncia

de mudanas na topografia do crtex sensrio-motor em crebros de macacos e
de seres humanos amputados. Os autores afirmam que experimentos com
animais mostraram que os mapas sensoriais podem realmente mudar no
crebro adulto e que o estudo de membros fantasmas tambm fornece uma
oportunidade para entender exatamente como o crebro constri uma imagem
corporal e como essa imagem atualizada continuamente em resposta a
mudanas nas entradas sensoriais. (traduo livre, Ramachandran & Hirstein,
1998, p. 122). Ento, h de se supor que os mesmos sistemas cerebrais, quando
danificados, criam lacunas que devem ser compensadas, sendo passveis de
verificao por tcnicas de imagiologia cientfica.

O uso do computador tem sido um grande aliado tanto na anlise

cientfica de dados quanto no desenvolvimento de programas de estimulao
cognitiva. Bogdanova, Yee, T. Ho & Cicerone (2015) afirmam que participantes de
programas de treinamento customizados via computador demonstram
incrementos significativos em termos de memria e aprendizagem visio-espacial,
ateno concentrada e em outros cinco domnios cognitivos similares quando
comparados com participantes que usam jogos convencionais. Com o avano
tecnolgico, surge mais uma ferramenta para a reabilitao de pacientes com
com leses cerebrais: a realidade virtual (VR). A VR normalmente se refere ao
uso de simulaes interativas criadas com hardware e software para apresentar
aos usurios oportunidades de empreender em ambientes virtuais de modo
similar ao que fariam no mundo real (Weiss, Kizony, Feintuch & Katz 2006). Tong
(2016) apontou estudos que empregaram essa tecnologia como estratgia para
a reabilitao cognitiva com evidncias de sua eficcia em relao a outras
tcnicas. Diversos outros autores j esto estudando o tema, ainda existem
diversas lacunas que requerem um maior aprofundamento. Clarificar o
funcionamento cerebral e o efeito do uso da Realidade Virtual nos processos de
reabilitao pode colaborar para a eficcia de futuros programas de reabilitao.

Analisando programas de reabilitao com o uso da Realidade virtual,

Holden (2005) empreendeu uma reviso de literatura concluindo que:

(1) pessoas com deficincia parecem capazes de aprendizagem motora

em ambientes virtuais; (2) movimentos aprendidos por pessoas com
deficincia so transferidos para tarefas motoras equivalentes no mundo
real na maioria dos casos e, em alguns casos, at mesmo generalizar a
outras tarefas no treinadas; (3) nos poucos estudos (n = 5) que
compararam a aprendizagem motora em ambientes reais versus virtuais,
encontrou-se alguma vantagem na utilizao de VR em todos os casos; E
(4) no foram relatadas ocorrncias de cybersickness informtica em
populaes prejudicadas at data em experimentos onde VR tem sido
usado para treinar habilidades motoras. (traduo livre, p. 187)

Outra reviso de Laver, George, Thomas, Deutsch & Crotty (2015) sobre
Realidade Virtual para a reabilitao de acidentes vasculares cerebrais mostrou
efeitos positivos da interveno VR para reabilitao motora em pessoas ps-
AVC. No entanto, a anlise agrupada desta reviso sobre a recomendao para a
interveno com o uso da Realidade Virutal forneceu provas inconclusivas. Para
os autores "(...) as intervenes de realidade virtual podem variar muito (...), no
est claro que caractersticas da interveno so mais importantes" (traduo
livre,p.14 ). Tal fato demonstra a importncia de se investigar melhor os
mecanismos cerebrais relacionados com a utilizao de programas de
reabilitao com o uso da Realidade Virtual.

Diante dessa necessidade e partindo do pressuposto de que os neurnios-

espelho do crtex motor so ativados pela simples observao das aes de
outras pessoas, o presente estudo se prope a investigar se a estimulao prvia
desses neurnios impacta nos escores obtidos nos treinos com uso da realidade
virtual. Pretende-se realizar a documentao por meio de EEG da ocorrncia de
potenciais modificaes decorrentes do treino cognitivo no perodo de 6 meses.
Alm disso, como parte do mesmo estudo, sero analisadas diversas outras
variveis buscando-se averiguar quais so as melhores preditoras para a
reabilitao fsica de pacientes.
Relevncia do estudo

Compreender o crebro humano o maior desafio do sculo XXI afirma

Markram (2012) em The Human Brain Project, o principal projeto da Unio
Europeia no sentido de estimular as pesquisas relacionadas ao crebro e sua
interao com as atuais Tecnologias da Informao e Comunicao. O presente
estudo se insere nesse contexto, a partir do momento em que se prope a
estudar as variaes na atividade cerebral decorrente do uso da realidade virtual
como instrumento de reabilitao de pessoas com leses cerebrais ps-AVC.

A principal hiptese desse estudo que a estimulao do crtex sensrio-

motor pode impactar positivamente nos escores obtidos em treinos com o uso da
realidade virtual. Se isso se confirmar, e, os desempenhos melhorarem
significativamente, diversos incrementos a partir desse conhecimento podero
ser realizados nos programas de reabilitao. Atualmente, em alguns hospitais,
nem sempre a reabilitao cognitiva acontece pari pasu com a fisioterapia. Em
recente estudo Coelho (2011) constatou uma involuo em termos cognitivos
nos pacientes avaliados, atribuindo tal fato aposta na forte reabilitao
fsica e motora do doente e na pouca importncia dada reabilitao
cognitiva (p. 70). Contudo, o que se sabe a partir dos diversos estudos em
neurocincia que as leses ocorridas em regies do crtex no implicam em
leses nos ligamentos, tendes ou mesmo na inervao dos msculos. O que
ocorre que a ausncia da capacidade de comando gerando a atrofia das nervos
e funes corporais associadas.

Portanto, importante a compreenso de mecanismos que promovam o

religamento ou a reorganizao funcional desses circuitos em nvel cerebral,
visando minimizar os prazos de reabilitao. Bogdanova, Yee, T. Ho & Cicerone
(2015) propem que importante avaliar a eficcia de programas de
treinamento cognitivo para providenciar orientaes especficas para mtodos
de reabilitao na populao com deficincias decorrentes de leses cerebrais
devido ao seu potencial para reduzir custos e aumentar a acessibilidade ao
tratamento por parte de populaes tradicionalmente sub atendidas.

Por fim, compreender a forma de organizao cerebral e a plasticidade

neural na reorganizao das funes do crtex sensrio-motor no processo de
reabilitao fsica pode representar um grande avano para o desenvolvimento
de novas tcnicas teraputicas. Espera-se que a ativao de neurnios-espelho
em reas pre-motoras facilite a aprendizagem motora, bem como, de habilidade
sociais, encurtando o tempo de reabilitao.

Objetivos do estudo
1) Averiguar o quanto a estimulao prvia do crtex sensrio-motor impacta
na reabilitao fsica de pacientes com leso cerebral ps-AVC em
programas que utilizam a Realidade Virtual.
2) Colaborar para a construo de um modelo preditivo de efetividade em
programas de reabilitao fsica com o uso da Realidade Virtual.
Metodologia

A pesquisa ser realizada como Estudo experimental duplo-cego de corte

transversal com plano amostral a ser definido a partir do estudo piloto e da
disponibilidade de casos clnicos.

Para efeito desse estudo parte-se das seguinte questo e hiptese:

1) A estimulao do crtex pr-motor pode promover uma melhoria na

aprendizagem motora?

H0: A estimulao prvia do crtex sensrio-motor em pacientes com leso

cerebral no implica em melhoria dos escores obtidos nos treinos dos com o uso
da realidade virtual;

H1: A estimulao prvia do crtex sensrio-motor em pacientes com leso

cerebral impacta positivamente na melhoria dos escores obtidos nos treinos dos
com o uso da realidade virtual;

Procedimentos:

Fase 1: Levantamento bibliogrfico

Inicialmente ser realizado um levantamento bibliogrfico extenso para
averiguao do estado da arte das pesquisas no tema em questo, aps o qual
sero definidas as bases para o estudo piloto.

Fase 2: Estudo piloto

Inicialmente, sero mapeadas as potenciais unidades de atendimento em
sade que possam apoiar com a indicao dos sujeitos de pesquisa tanto para o
projeto piloto quanto para a pesquisa. Preferencialmente, sero contactadas
unidades hospitalares e clnicas especializadas da cidade de Porto Portugal e
regies circunvizinhas. Para todos os participantes sero dadas as mesmas
informaes e sero firmados termos de consentimento esclarecido.

O estudo piloto tambm ser importante para a definio do tamanho da

amostra, e dos parmetros para a futura investigao, como a definio do
intervalo de confiana e do erro amostral aceitvel. Inicialmente, a partir do
levantamento bibliogrfico, sero estimadas as expectativas quanto frequncia
a ser detectada por meio de EEG.

Pretende-se que o estudo piloto, dentre outras, responda s seguintes

perguntas: 1) Que alteraes de EEG podero ser observadas nos sujeitos
durante a visualizao de vdeos de jogos em ambiente virtual, na qual os
jogadores atuam para alcanar um objetivo (exemplo: rebater bolas numa
partida de tnis)? Com isso, espera-se construir uma linha de base sobre a qual
sero lanadas as hipteses da investigao. Outras questes exploratrias que
podem ser aventadas para um estudo piloto dessa natureza seriam: 1) Qual o
padro de EEG esperado para as reas cerebrais de interesse em indivduos com
leses cerebrais no crtex-motor/ pr-motor? 2) H alterao funcional
significativa de natureza compensatria em demais reas do crtex cerebral em
indivduos que sofreram leses?

Fase 3: Delineamento dos procedimentos de pesquisa

O estudo dever ser realizado com trs grupos: dois grupos controle e um
grupo experimental. Os grupos sero compostos por indivduos que sofreram
TCE ou AVC entre 24h e 6 meses at a data de incio da coleta de dados, da
cidade do Porto ou circunvizinhas em Portugal. Os critrios para excluso de
pacientes sero basicamente aqueles cujas condies clnicas os impeam de
participar da pesquisa, o que ser melhor clarificado no estudo piloto. A partir da
populao disponvel para estudo ser selecionada uma amostra aleatria
simples com tamanho definido a partir dos parmetros do estudo piloto. A
seguir, os sujeitos sero distribudos de modo pareado entre os grupos controle e
experimental por sorteio, considerando as principais variveis do estudo.

Um dos grupos controle no ser submetido aos procedimentos

experimentais, outro grupo controle participar de atividades experimentais
no relacionadas ao real objetivo do estudo (por exemplo a apresentao de
filmes que no tenham nenhuma relao com a estimulao direta dos crtex
motor), com vistas a averiguar um possvel efeito placebo da participao do
estudo. Na aplicao dos testes, nem os sujeitos nem a equipe que aplicar os
procedimentos no saber o objetivo dos procedimentos (duplo-cego). O grupo
experimental ser estimulado com as tcnicas cujos resultados evidenciem a
estimulao dos neurnios-espelho do crtex motor.

Todos os grupos sero avaliados com a utilizao dos mesmos

instrumentos e procedimentos, na fase inicial e final do experimento.
Fase 4: Coleta de dados
A coleta de dados das variveis elencadas na tabela abaixo ser realizada
durante 6 meses do estudo:

Variveis Tipo Instrumento de Tipo de Sujeito da

avaliao dados aplicao
Demogrficas: sexo, Independ Instrumento Quantitativ Instituies/ Equipe
raa, regio/ ente estruturado a ser os e de atendimento
condies de desenvolvido para Qualitativo clnico
moradia, esse estudo de s
escolaridade, idade; acordo com o
Boletim do Doente
Clnicas: data do (s) Controle com Acidente
episdio (s) de Vascular Cerebral
crise, extenso e
tipo da leso;
diagnstico (CID e
DSM).
Personalidade pr- Independ NEO-PI 3* Qualitativo Grupos controle e
crise (modelo de 5 ente s experimental
fatores FFM)
Impacto da doena Controle ndice de Barthel Qualitativo Grupos controle e
no desempenho e/ou o FIM s experimental
global (Functional
Independence
Measure)
Auto-eficcia Dependen Escala de auto- Qualitativo Grupos controle e
te eficcia s experimental
Psicossociais: Controle Verificao simples Qualitativo Famlia/ equipes
presena/ ausncia s teraputicas
de cuidadores
familiares durante o
perodo de
reabilitao,
participao ou no
em grupos
teraputicos/
sociais
Programa de Controle Verificao simples Qualitativo Equipe de
Reabilitao: s atendimento clnico
presena/ ausncia
de fisioterapia,
presena/ ausncia
tratamento
neurocognitivo,
presena/ ausncia
terapia
medicamentosa e
tipo de
medicamento;
- Efeito placebo da Controle Resultados das Quantitativ Grupos controle e
participao no anlises dos grupos os e experimental
estudo. controle x Qualitativo
experimental s
- Escores obtidos Dependen Programa Quantitativ Grupos controle e
nos treinos te computacional o experimental
cognitivos utilizado
Padres de EEG Controle Programa Quantitativ Grupos controle e
computacional EEG o experimental
Desempenho Global Dependen ndice de Barthel Qualitativo Grupos controle e
te e/ou o FIM s experimental
(Functional
Independence
Measure)

Todos os dados sero levantados respeitando as resolues sobre a tica

em pesquisa com seres humanos aceitas internacionalmente e na Europa.
Fase 5: Anlise dos Resultados

1) Anlise Descritiva

Ser realizada a anlise descritiva inicial com medidas de posio, varincia e

correlao para todos os grupos com a utilizao de grficos (histogramas, box
plot, etc.) e tabelas. Para tanto, os dados sero lanados no Excel.

2) Inferncia Clssica

Visando alcanar o objetivo 1 do estudo, ser realizado o teste de hiptese

para refutar ou aceitar as hipteses levantadas. Para tanto, como se tratam de
variveis quantitativas, sero utilizadas estatsticas paramtricas com o uso do
Test t de Student e o teste de QI quadrado, bem como a correlao de Pearson e
Anova para a comparao das variveis entre os grupos. O valor de , bem como
o poder do teste, sero definidos a partir do levantamento bibliogrfico e do
estudo piloto.

A seguir, para o alcance do objetivo 2, preferencialmente, para os dados

quantitativos sero analisados a partir de Regresso Mltipla com Stepwise para
averiguar o valor preditivo das variveis estudadas versus as variveis controle
analisadas. Para a anlise das variveis qualitativas, sero realizadas mltiplas
anlises com a utilizao de metodologias de minerao de dados (data mining),
bem como, medidas tradicionais como Regresso Logstica, Mann Whitney e
Wilcoxon.

Fase 6: Desenvolvimento, Concluso e Publicao da Tese

A tese ser escrita durante todo o processo de levantamento bibliogrfico

e pesquisa. Aps o estudo piloto, pretende-se publicar artigos para compartilhar
os principais achados. Aps a coleta de dados e anlise dos resultados, sero
desenvolvidos os captulos referentes s concluses e recomendaes, o que
deve durar cerca de 4 meses. Tambm sero escritos artigos para publicao ao
longo desse perodo.
Cronograma com as Etapas do estudo

Fases 1 2 3 4 5 6
trimestr trimestr trimestr trimestr trimestr trimestr
e e e e e e
Fase 1:
Levantamento
bibliogrfico
Fase 2: Estudo
piloto
Fase 3:
Delineamento dos
procedimentos de
pesquisa
Fase 4: Coleta de
dados
Fase 5: Anlise dos
Resultados
Fase 6:
Desenvolvimento,
Concluso e
Publicao da Tese
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