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PROJET DE RECHERCHE
OPERATIONNELLE ET D'ASSISTANCE
TECHNIQUE EN AFRIQUE (ORTA/II)
CLINIQUE GYNCOLOGIQUE
ET OBSTTRICALE
CHU ARISTIDE LE DANTEC
REVUE DE LA LITTERATURE
SUR LES AVORTEMENTS A
RISQUE AU SENEGAL
Avril 1998
TABLE DES MATIERES
Pages
Avant-propos
Remerciements
Liste des acronymes et des abrviations
Liste des termes mdicaux
Rsum
I/ INTRODUCTION 1
II/ METHODOLOGIE 5
VIII/ CONCLUSION 56
Bibliographie
Liste des structures visites
Liste des personnes rencontres
Annexe : Bibliographie annote
AVANT- PROPOS
Cette revue de la littraire sur les avortements risque au Sngal sinscrit dans le cadre des
activits du projet de recherche sur "lintroduction des soins obsttricaux durgence (SOU) et
de la planification familiale (PF) pour les patientes prsentant des complications lies un
avortement incomplet".
Ce projet pilote est excut conjointement par le Centre de Formation et Recherche en Sant
de la Reproduction (CEFOREP) et la Clinique Gyncologique et Obsttricale (CGO) du CHU
Le Dantec avec lappui technique et financier du Projet OR/TA II de Population Council, de
JHPIEGO et de l'USAID.
Il a pour objectif damliorer la prise en charge des complications lies aux avortements
risque grce lexprimentation dune approche base sur lintroduction dune nouvelle
mthode de traitement par Aspiration Manuelle Intra-Utrine (AMIU) et sur lintgration des
prestations de services de PF fournies de faon systmatique aux patientes.
Cette revue a t commandite pour faire le point sur ltat des connaissances sur les
avortements risque au Sngal d'une part, servir de base pour l'tude en cours et proposer de
nouveaux axes de recherche sur la question d'autre part.
CEFOREP
M. Babacar MANE, Coordinateur de la Recherche, CEFOREP
M. Thierno DIENG, assistant de Recherche, CEFOREP
M. Cheikh MBENGUE, Coordinateur du CEFOREP
CGO
Pr. Fadel DIAHIOU, Chef de service de la CGO
Dr. El Hadji Ousseynou FAYE, Gyncologue-Obsttricien, CHU Le Dantec
POPULATION COUNCIL
Le CEFOREP sassocie galement aux consultants pour remercier lensemble des personnes
rencontres (dont la liste figure en annexe) dont la collaboration a permis de raliser cette
tude.
Nos remerciements sadressent galement Madame Khady Mbaye CAMARA qui a assur la
saisie du rapport de la Revue.
Les avortements risque pose donc un problme majeur de sant publique doubl d'un
drame humain et social dans notre pays. L'avortement est donc un vritable phnomne de
socit. Cependant, peu de recherches ont t consacres cette question en Afrique et au
Sngal, en particulier malgr son double intrt mdical et sociologique.
1
Programme sant maternelle et maternit sans risque : Rapport de situation : 1991-1992, OMS, Genve,
1994, 49 p.
2
Prise en charge clinique des complications de l'avortement : Guide pratique, OMS, Genve, 1997, 81 p.
3
Enqute Dmographique et de Sant (EDS II) 1992-93, MEFP/Direction de la Prvision et de la
Statistique/Division des Statistiques Dmographiques, Dakar, avril 1994, 284p.
1
Par ailleurs, les quelques informations ou tudes disponibles sur cette question sont
partielles, disperses ou insuffisamment vulgarises ou encore d'un accs difficile pour les
chercheurs et dcideurs en matire de sant de la reproduction (SR).
Compte tenu de l'acuit des problmes socio-sanitaires poss par les avortements risque
et leurs complications, il tait urgent de faire l'tat des connaissances, de rassembler et
d'analyser l'information bibliographique disponible sur cette question.
Cette revue de littrature constitue un volet de l'tude sur "l'introduction des soins
obsttricaux d'urgence et de la planification familiale pour les patientes prsentant des
complications lies un avortement".
Les principaux objectifs assigns cette revue de littrature sont les suivants :
faire le point sur l'tat des connaissances sur les avortements risque au Sngal
(ampleur du phnomne, dterminants et consquences) ;
Avant d'aborder la mthodologie adopte pour raliser cette revue de littrature, il convient
de dfinir les principaux types d'avortement pour avoir une perception claire des concepts
utiliss dans ce rapport.
2
Pierre-Claver Nimbona 4 rappelle qu'il y a avortement en cas d'expulsion du produit de
conception avant le terme de 6 mois (avant le 180me jour de grossesse). Il ajoute que
cette dfinition a t conserve par l'OMS notamment parce qu'elle figure dans la
classification internationale des maladies.
C'est cette dfinition qui a t adopte par le professeur Fadel Diadhiou 5 et son quipe qui
mentionnent qu'un "avortement est dfini comme toute interruption de grossesse avec
expulsion complte ou non du produit de conception durant les 28 semaines suivant la date
des dernires rgles (DDR) ou 180 jours d'amnorrhe. En l'absence d'une DDR est
galement considr comme avortement tout foetus dont le poids est infrieur ou gal 500
grammes". Ces mmes auteurs distinguent les cinq types d'avortement suivants :
l'avortement provoqu certain lorsque la patiente mme ou son entourage fait l'aveu du
recours cette pratique ;
l'avortement provoqu probable quand il n'y a pas d'aveu mais que la patiente prsente
d'une part des signes cliniques vocateurs (infection localise, pritonite, traces de
manoeuvres abortives) et d'autre part affirme que la grossesse n'tait pas programme
(avec ou sans contraception) ;
l'avortement spontan quand aucune des trois dfinitions prcites n'est rencontre ou
que la patiente affirme que la grossesse tait prvue et/ou dsire ;
4
Pierre-Claver Nimbona, L'avortement criminel : Etude statistique dans un hpital dakarois de 1973
1983 : Mesures prventives et coercitives, thse de doctorat en mdecine, Universit de Dakar, juillet
1985, 62 p., pp.4 et 5.
5
Fadel Diadhiou, E.O Faye et al, Mortalit et morbidit lies aux avortements provoqus clandestins
dans quatre sites de rfrence dakarois au Sngal, UCAD/CGO/CHU Le Dantec et OMS/HRP, 1995,
50p., p.7
3
Quant P-C. Nimbona 6, il ne distingue dans sa thse que deux principales formes
d'avortement : l'avortement spontan quand l'interruption de la grossesse intervient d'elle-
mme, en dehors de toute entreprise locale ou gnrale volontaire et l'avortement provoqu
qui survient la suite de manoeuvres ou entreprises quelconques destines interrompre la
grossesse.
Cette revue de littrature fait donc l'tat des connaissances sur ces principales formes
d'avortement risque au Sngal sur la base de la documentation disponible.
6
P-C. Nimbona, op. cit., p.5
7
Fadel Diadhiou, E. O. Faye et al., A propos des avortements risque au Sngal et au Cameroun, CHU
le Dantec, Dakar, 1993, 46 p., p.2
4
5
II/ METHODOLOGIE
La revue de littrature - comme son nom l'indique - doit tre base sur l'information
documentaire disponible.
Il ne s'agit donc pas de mener des enqutes auprs de groupes-cibles pour recueillir des
donnes primaires mais plutt de rechercher, collecter, lire et analyser les informations
bibliographiques existantes sur la question de l'avortement au Sngal.
C'est pourquoi cette partie mthodologique s'articule autour de deux points essentiels : d'une
part la collecte et l'analyse de la documentation disponible et d'autre part la prsentation des
difficults lies la ralisation de cette revue de littrature sur l'avortement au Sngal.
Ces documents ont t recenss et collects au niveau des principales structures suivantes :
6
le centre national de documentation sur la population et le dveloppement ;
la bibliothque universitaire de l'Universit de Dakar ;
le Centre de Formation et de Recherche en Sant de la Reproduction (CEFOREP) ;
les centres de documentation de l'Eole Nationale de Dveloppement Sanitaire et Social
(ENDSS) et de l'Ecole Nationale des Travailleurs Sociaux Spcialiss (ENTSS) ;
les centres de documentation des reprsentations des organismes bilatraux ou
internationaux suivants : l'Agence des Etats-Unis pour le Dveloppement International
(USAID), le Fonds des Nations-Unies pour la Population (FNUAP), l'Organisation
Mondiale de la Sant (OMS), la Banque Mondiale (BM), le Population Council et
l'Union pour l'Etude de la Population Africaine (UEPA).
Les documents ainsi recenss et collects sont divers au niveau de leur forme. Il s'agit
essentiellement de : livres publis ; rapports d'organismes gouvernementaux ou
internationaux; rapports de confrences mondiales ou africaines sur la SR, la maternit sans
risque et l'avortement ; revues ; articles tirs de la presse locale , mmoires et thses
d'tudiants de l'Universit ou d'coles de formation professionnelle.
La seconde tape de cet exercice a consist en une lecture attentive des documents
collects en vue de reprer les thmes relatifs aux objectifs de cette revue de littrature.
La troisime tape a port sur l'analyse de la documentation disponible. Cette analyse s'est
d'abord attache synthtiser au niveau de chaque document les informations se rapportant
aux diffrents points mentionns dans le plan de ce rapport. Ensuite, elle a permis de
regrouper toute l'information bibliographique disponible pour chaque thme de la revue de
littrature. Enfin, cette analyse a t critique car elle a abouti l'identification des limites des
tudes existantes sur l'avortement au Sngal en vue de la proposition d'axes de recherche
complmentaires.
La dernire tape a port sur la rdaction du rapport de la revue de littrature sur la base
du plan pralablement soumis au CEFOREP.
7
2.2. Difficults lies la ralisation de la revue de littrature
La principale difficult rencontre dans la ralisation de cette revue de littrature est lie la
raret des publications sur l'avortement. En effet, le caractre sensible voire tabou de cette
question fait que peu de chercheurs l'ont tudie. C'est sans doute l'un des facteurs
explicatifs de l'insuffisance quantitative de la documentation disponible sur l'avortement. A ce
propos, F. Diadhiou8 souligne : "les avortements sont un sujet tabou avec des rsonnances
politico-religieuses ; c'est pourquoi leurs tudes sont limites par le fait qu'il n'existe pas de
publications relatives aux avortements risque couvrant l'ensemble de chaque pays".
Certains chercheurs expliquent cette situation par la position de la dlgation des Etats-Unis
d'Amrique la deuxime Confrence internationale sur la Population. En effet, Francine M.
Coeytaux9 mentionne que "la premire lacune observe dans la littrature est le nombre
relativement bas des publications rcentes sur le sujet (...) depuis la date laquelle la
dlgation amricaine la deuxime Confrence internationale sur la Population, tenue
Mexico City en aot 1984 a annonc une nouvelle politique supprimant toute assistance
des groupes dlivrant tout type de services vise abortive". Elle ajoute que "bien qu'aucune
dclaration dans cette politique n'interdise la recherche sur l'avortement, plusieurs
organisations croyant que tout travail sur l'avortement les priverait de l'assistance financire
des USA ont cess toute activit (mme de recherche) lie cette question".
En dpit de ces contraintes, une documentation relativement pertinente a t collecte sur les
avortements risque au Sngal en vue de la ralisation de cette revue de littrature
confrant ainsi un intrt supplmentaire cette tude.
Les limites des documents consults seront analyses dans un autre chapitre.
8
Fadel Diadhiou, E.O. Faye et al., A propos des avortements risque au Sngal et au Cameroun, op.
cit., p.5
8
Il convient au pralable de replacer la question de l'avortement dans la problmatique de la
sant reproductive (SR).
L'avortement est une question multidimensionnelle revtant la fois des aspects sanitaires
socio-culturels et thico-religieux. Elle est donc complexe. C'est pourquoi, il importe
d'abord de la replacer dans la problmatique plus globale de la sant reproductive pour une
meilleure comprhension du phnomne.
En effet, le taux de mortalit maternelle y est estim 510 dcs pour 100.000 naissances
vivantes en 1992/93 par l'EDS II. Cette forte mortalit maternelle est un vritable drame
humain car elle touche souvent des jeunes femmes au moment o elles donnent la vie. A titre
de comparaison, le taux de mortalit maternelle est estim 9 dcs pour 100.000
naissances vivantes dans les pays occidentaux. En consquence, la tragdie de la forte
mortalit des mres dans les pays africains peut tre vite si les mesures appropries sont
mises en oeuvre en vue de tendre vers les performances ralises par les pays dvelopps.
Car il est intolrable qu'une Africaine soit encore "500 fois plus expose mourir des suites
d'une grossesse que son homologue dans des pays scandinaves" comme l'indique le rapport
sur l'tat de la population mondiale10.
9
Francine M. Coeytaux, l'tat de la recherche, in "Vie et Sant", n 7, avril 1991, Dakar, pp.3-7
10
Etat de la Population mondiale : Le droit de choisir : Droits et sant en matire de reproduction, 1997,
FNUAP, New York, 76p., p.19
9
Tout programme visant rduire le niveau de mortalit maternelle doit agir sur l'ensemble
des dterminants mdicaux et non mdicaux de ce problme majeur de sant publique
qu'est l'avortement.
l'insuffisant accs des femmes aux informations utiles sur leur SR et sur les facteurs de
risque pendant les grossesses ;
11
Plan national d'action de la femme : 1997-2001, Ministre de la Femme, de l'Enfant et de la Famille,
Dakar, novembre 1996, 126 p., pp. 42-44
10
la persistance des grossesses non dsires, rejetes socialement (gossesses prnuptiales
ou intervenant pendant l'absence du mari) qui se terminent parfois par des infanticides et
plus frquemment par des avortements provoqus.
Par ailleurs, les services de planification familiale sont souvent inaccessibles aux
adolescentes.
Pourtant, les jeunes filles sont galement confrontes d'importants problmes de sant
reproductive et sexuelle. A ce propos, F. Diadhiou12 souligne que les adolescentes, "avec
une sexualit intense et prcoce et une maternit ultra-prcoce, quel que soit leur statut
social, deviennent des fleurs profanes avant d'tre closes". En effet, l'EDS III rvle que
pour les femmes de 20-49 ans, l'ge mdian aux premiers rapports sexuels est de 17,5 ans
en 1997. En atteignant 18 ans, plus de la moiti (55 %) des femmes de 20 - 49 ans ont dj
eu des rapports sexuels selon l'EDS III de 1997.
Ces chiffres indiquent donc une prcocit des rapports sexuels chez les adolescentes avec
toutes les implications en termes de problmes de SR. La mme enqute indique galement
qu' tous les ges, les premiers rapports sexuels prcdent le premier mariage. La principale
consquence de cette sexualit prcoce est la prcocit des maternits qui sont par essence
des grossesses risque. C'est ainsi qu'en 1997, l'ge mdian la premire naissance est de
19,8 ans pour les femmes de 25 - 49 ans (EDS III). Etant donn qu'une part importante de
ces grossesses sont non dsires - car ces jeunes filles n'ont pas accs aux services de PF -,
les risques d'avortements provoqus sont rels au niveau de ce groupe-cible.
12
Fadel Diadhiou, Dculpabiliser la contraception, in "Vie et Sant", n 16, juillet-septembre 1993, Dakar,
p.2
11
En consquence, les programmes de SR doivent tenir compte des problmes spcifiques
des jeunes femmes pour limiter les grossesses non dsires et les risques d'avortements
provoqus qui en dcoulent.
Ces problmes de SR ne sont pas spcifiques au Sngal car ils se retrouvent dans la quasi-
totalit des pays d'Afrique subsaharienne.
Les risques de mortalit maternelle sont beaucoup plus levs en Afrique que dans les pays
dvelopps. A ce propos, il a t dj mentionn prcdemment qu'une Africaine est 500
fois plus expose mourir des suites d'une grossesse qu'une femme des pays scandinaves.
La mortalit maternelle est donc une vritable tragdie humaine en Afrique comme l'atteste
ces statistiques alarmantes.
Par ailleurs, le rapport de la Confrence de Maurice14 souligne que "chaque jour, 10.000
femmes africaines subissent des avortements risque, et chaque jour un grand nombre
d'entre elles dcdent". En plus des avortements, divers facteurs socio-conomiques sont
responsables de cette forte mortalit maternelle en Afrique.
13
Prvenir la mort tragique de la mre, Rapport sur la Confrence internationale sur la maternit sans
risques, Nairobi (Kenya), fvrier 1987, 56p., p.10
14
La Confrence de Maurice, Les avortements risque et la planification familiale post-abortum en
Afrique, IPPF/Rgion Afrique, 1994, 36p., p.2
12
Plus prcisment, les Africaines dcdent cause de pratiques sociales aboutissant des
grossesses prcoces, rapproches et tardives dans des socits qui survalorisent la fonction
reproductive chez la femme au dtriment des activits conomiques.
15
Rapport de la Confrence Internationale sur la Population et le Dveloppement, Le Caire, 5-13
septembre 1994, 170p., pp.45-46-47
13
La troisime CIPD a soulign que lavortement ne devrait, en aucun cas, tre promu en tant
que mthode de planification familiale (PF). Elle a plutt prconis la rduction du recours
lavortement en tendant et en amliorant les services de PF. La Confrence du Caire a
galement invit les Gouvernements, les organismes internationaux et non gouvernementaux
traiter les consquences des avortements pratiqus dans de mauvaises conditions de
scurit en tant que problme majeur de sant publique. Cest pourquoi elle a recommand
laccs des femmes aux services de qualit pour remdier aux complications dcoulant dun
avortement et aux services de conseil et de PF post-abortum pour viter la rptition des
avortements.
En portant un regard critique sur les conclusions de la troisime CIPD, Lori Ashford16
mentionne que lavortement est probablement la question la plus pineuse de la sant de la
femme pour les dcideurs et les planificateurs. (...) Les dlgus de la Confrence du Caire
taient si proccups essayer de parvenir une approche acceptable au sujet de
lavortement quils ont laiss de ct de nombreux problmes. Le consensus du Caire tait
quau minimum, on devait soccuper du problme des avortements dangereux afin den
rduire les effets nfastes sur la sant.
Concernant la Confrence mondiale sur les femmes de Beijing, son programme daction
reconnat pour les femmes le droit dtre matresses de leur sexualit et la libert de dcider
si et quand elles veulent avoir des enfants. Sur la question de lavortement, le programme
daction de Beijing ne va pas au-del des conclusions de la Confrence du Caire. En effet, il
rappelle que lavortement ne devrait, en aucun cas, tre promu comme mthode de PF. La
seule innovation apporte par le programme daction de Beijing sur lavortement est quil
convient denvisager de rviser les lois qui prvoient des sanctions contre les femmes en cas
davortement illgal. Ce constat est confirm par le rapport sur lEtat de la Population
mondiale17 en ces termes : la quatrime Confrence mondiale sur les femmes tenue
Beijing en 1995 a raffirm et renforc le consensus du Caire . Ce rapport souligne
16
Lori Ashford, Nouvelles perspectives sur la population : les leons du Caire, Population Rfrence
Bureau (PRB), vol.50, n1, Mars 1995, Washington, 44p., pp. 27-28
17
Etat de la Population mondiale : Le droit de choisir : Droits et sant en matire de reproduction, 1997,
FNUAP, New York, 76p., p.13
14
galement la lumire des conclusions de la CIPD que les droits essentiels en matire de
sexualit et de reproduction sont :
Lappel laction adopt par consensus la Confrence de Nairobi en 1987 fait apparatre
ltendue et la nature de la mortalit maternelle ainsi que la ncessit de programmes pour la
rduire. Quant la Dclaration finale18 de cette Confrence, elle mentionne la place
quoccupe lavortement illgal parmi les causes de la forte mortalit maternelle en Afrique et
prconise la rduction de moiti en une dcennie de cette mortalit.
Lappel de Niamey19 qui a sanctionn la Confrence rgionale tenue dans cette ville en
1989 invite tous les pays africains promouvoir des programmes daction nationaux en vue
dobtenir une rduction de la mortalit et de la morbidit maternelles dans une proportion de
50 % lhorizon 2000. Les participants cette confrence ont galement incrimin
lavortement provoqu parmi les facteurs explicatifs des niveaux levs de mortalit
maternelle enregistrs en Afrique. Ils ont rappel que laccs aux services de PF constitue le
meilleur moyen de prvention des avortements provoqus.
18
Prvenir la mort tragique de la mre : rapport de la Confrence internationale sur la maternit sans
risques, Nairobi (Kenya), fvrier 1987, 56 p.
19
Confrence rgionale sur la maternit sans risques pour lAfrique francophone au sud du Sahara,
Niamey (Niger), 30 janvier - 3 fvrier 1989, Rapport final, 68p.
15
Enfin, la Confrence de Maurice en 1994 avait pour objectif principal daider les
associations de PF et les Gouvernements faire face aux problmes sociaux et de sant
publique que reprsentent les avortements risque en Afrique et de dterminer des
stratgies et des plans daction pour en rduire lincidence.
Dans son allocution, le Dr Fred Sai, prsident de la Confrence de Maurice20 a soulign que
lavortement est lune des questions les plus controverses dans le monde, tant sur le plan
moral que juridique . Le rapport de cette confrence rappelle galement que chaque jour,
10.000 femmes africaines subissent des avortements risque . En ce qui concerne les
actions pouvant tre dveloppes par les Associations de Planification Familiale (APF) pour
enrayer ce flau dans les pays o lavortement provoqu est illgal, la Confrence de
Maurice prconise notamment :
la collecte des donnes sur les grossesses non dsires ainsi que sur lincidence et les
consquences des avortements risque ;
loffre de services de PF post-abortum de qualit.
20
La Confrence de Maurice, Les avortements risque et la planification familiale post-abortum en
Afrique, IPPF/Rgion Afrique, 1994, 36p., pp. 2-3 et 5
16
IV/ REVUE DES ASPECTS CLES RELATIFS A LAMPLEUR, AUX
DETERMINANTS ET CONSEQUENCES DES AVORTEMENTS A
RISQUE AU SENEGAL
Lavortement nest pas une manifestation de nos socits contemporaines contrairement aux
ides reues car elle est une pratique trs ancienne. En effet, ds les temps les plus reculs,
des
traces de cette pratique ont t retrouves.
Si lavortement est donc une pratique ancienne, son ampleur a toujours t difficile
dterminer dans toutes les socits et toutes les poques compte tenu de son caractre
sensible et tabou. Le Sngal ne fait pas exception la rgle comme va le montrer la revue
de littrature sur les aspects relatifs lampleur des avortements risque.
Lvaluation de lampleur des avortements risque au Sngal nest pas chose aise tant
donn la raret des recherches consacres cette question. Par ailleurs, la plupart des rares
tudes disponibles sur cet aspect ne portent que sur les avortements recenss au niveau des
structures sanitaires. Il en rsulte une sous-estimation de la prvalence relle des
avortements car daprs F.M. Coeytaux22, les chiffres retrouvs dans les hpitaux ne sont
que la partie visible de liceberg . Ce constat est confirm par le professeur F. Diadhiou23
21
Avortement et contraception, Colloque des 11 et 12 mars 1971, Editions de lInstitut de Sociologie,
Universit libre de Bruxelles, 1972, 191p., communication de A..M. Dourlen-Rollier sur avortement ,
p.19
22
F.M. Coeytaux, Ltat de la recherche, in op. Cit., pp.3-7
23
Fadel Diadhiou, E.O. Faye et al, A propos des avortements risque au Sngal et au Cameroun, op.
Cit.,
pp. 2-3
17
en ces termes : la prvalence des avortements risque est difficile estimer pour plusieurs
raisons :
dune part, lensemble des tudes portent en gnral sur les donnes hospitalires alors
quil existe beaucoup davortements risque avec des complications (dcs ou
morbidit) non recenss par les services de sant publics ou privs ;
dautre part, les thmes gnralement abords concernent les avortements provoqus
clandestins . En dautres termes, les autres formes davortements risque (les
avortements molaires et les avortements spontans compliqus) ne sont pas suffisamment
pris en compte dans ces tudes. Par ailleurs, le caractre illgal de la pratique abortive
entrane une sous-estimation de l'ampleur des APC dont une proportion non ngligeable
n'est recense nulle part cause des craintes de sanctions pnales. Aprs avoir prsent
les limites des donnes sur la prvalence des interruptions de grossesse risque, il
convient de passer maintenant en revue les informations documentaires disponibles sur
lampleur de ce phnomne au Sngal.
Daprs Papa Demba Diouf24, dans le dpartement de Pikine, en 1978, 10 % des femmes
de lchantillon de son tude avaient eu recours lavortement contre 30 % en 1986. Il faut
rappeler que ltude de P.D. Diouf est surtout base sur les donnes de lEnqute
Sngalaise sur la Fcondit (ESF) de 1978 et de lEnqute sur la Mortalit Infantile
Pikine (EMIPIK) de 1986. La principale limite de cette tude est quaucune distinction ny
est faite entre avortements spontans et provoqus. Nanmoins, elle prsente un intrt
certain dans la mesure o elle permet de se faire une ide sur lvolution de la prvalence
des avortements Pikine entre 1978 et 1986.
Quant P.-C. Nimbona 25, sur une priode de onze ans, de 1973 1983, il a recens
12.254 cas davortements et dexpulsion de foetus morts-ns frais ou macrs la
24
Papa Demba Diouf, Enqute sur lavortement Pikine, Direction de la Statistique/Division des
Enqutes et de la Dmographie, Fondation Ford, ISTI/USAID, Dakar, septembre 1989, 43p., p.6
25
P.-C. Nimbona, Lavortement criminel : Etude statistique dans un hpital dakarois de 1973 1983, op.
Cit., pp.36-37
18
maternit du CHU le Dantec de Dakar parmi lesquels 132 cas davortements provoqus.
Au niveau du service danatomie pathologique du mme hpital, il a retrouv quatre cas
dexpertises mdico-lgales pour avortement clandestin ayant entran la mort soit au total
136 cas davortements provoqus clandestins certains survenus lhpital le Dantec de
1973 1983. Si la thse de Nimbona prsente un intrt incontestable puisquelle porte sur
une enqute rtrospective couvrant une priode de onze ans, elle comporte des limites
certaines. En effet, cette recherche est uniquement base sur des donnes hospitalires qui
ne montrent que la partie visible de liceberg. Par ailleurs, les dossiers des patientes
consults par ce chercheur mentionnent rarement leur situation matrimoniale do la difficult
de connatre les caractristiques socio-dmographiques des femmes recourant
lavortement au moment de leur acte.
D'aprs les donnes de la thse de Filbert Koly26, de fvrier 1988 dcembre 1989, la
Clinique Gyncologique et Obsttricale (CGO) du CHU le Dantec, les avortements
provoqus clandestins (APC) reprsentaient 1 % des accouchements ; 6,6 % des
avortements et 1,3 % des dcs maternels. Au cours de cette priode, F. Koly avait
recens au total 133 cas d'APC au niveau de la CGO. Il reconnat lui-mme les limites de
son enqute en ces termes : de par la spcificit du CHU le Dantec, "il s'est opr 2 biais de
slection : le cadre draine en majorit des indigentes et seuls les cas graves d'APC y
accdent".
Ces rsultats, mme sils ne concernent que le milieu hospitalier, confirment la relative
frquence des avortements y compris les APC au Sngal.
27
F. Diadhiou mentionne que les avortements provoqus clandestins (APC) reprsentent
au moins 19 % des avortements hospitaliss et peut-tre 23,8 % des avortements . Il faut
rappeler que cette tude concerne tous les cas davortements recenss par le personnel de
sant au niveau des structures sanitaires suivantes : la CGO du CHU le Dantec, le Centre
26
Filbert Koly, L'avortement provoqu clandestin : Aspects actuels et perspectives la clinique
gyncologique et obsttricale du CHU de Dakar, Thse de doctorat en mdecine, Universit de Dakar,
1991, 117p., pp.27-32
19
hospitalier municipal Abass Ndao, le Centre de sant Dominique de Pikine et lhpital
Principal de Dakar de mars 1993 fvrier 1994. Lune des premires limites de cette
recherche est quelle concerne uniquement des structures de sant dans la rgion de Dakar.
Malgr son intrt indniable car les hpitaux dakarois reoivent souvent des patientes
venant dautres rgions, elle ne permet cependant pas destimer la prvalence des
avortements risque pour tout le Sngal. Par ailleurs, cette enqute ne porte que sur des
donnes hospitalires. Cependant, lun des principaux acquis de cette tude est quelle
procde une analyse de la proportion des APC parmi tous les cas davortements recenss
au niveau des quatre sites de rfrence dakarois prcits. Il apparat donc quavec prs du
quart de lensemble des avortements et du cinquime des avortements hospitaliss, les APC
reprsentent un important flau social et un problme majeur de sant publique au Sngal.
En d'autres termes, les tableaux statistiques figurant dans ce rapport ne comportent pas de
donnes sur les cas d'interruptions de grossesse au niveau des hpitaux des rgions de
Dakar, Kaolack et Ziguinchor. Aucune distinction n'est galement faite dans ces tableaux
entre avortements spontans et provoqus.
Pour l'anne 1995, le rapport du Ministre de la Sant estime qu'au total, 7.935 cas
d'avortements ont t recenss au Sngal dont 5357 dans les districts sanitaires et 2.578
dans les hpitaux. Ces statistiques sont galement partielles car elles ne portent que sur des
27
Fadel Diadhiou, E.O. Faye et al., Mortalit et morbidit lies aux avortements provoqus clandestins,
op. cit., p.11
20
donnes provenant des structures sanitaires et pour cette anne 1995, les cas d'avortements
survenus au niveau des hpitaux des rgions de Diourbel et Ziguinchor n'ont pas t pris en
compte. Il n'y a pas non plus de distinction entre avortements spontans et provoqus.
Dans une autre tude, le professeur F. Diadhiou29 et son quipe estiment qu'au Sngal, en
1992, la prvalence des avortements est de 21760 cas dont 13.056 cas d'avortements
spontans et 8.704 cas d'avortements provoqus. Ces chiffres, mme s'ils ne montrent que
la partie visible de l'iceberg, prouvent que les avortements sont un phnomne trs important
au Sngal d'autant plus qu'ils ne prennent pas en compte les nombreux cas d'interruptions
de grossesses survenant en milieu non hospitalier. Sur la base des tudes hospitalires
(thses en mdecine) ralises par F. Koly30 et A.N. Traor31, l'quipe du professeur F.
Diadhiou souligne que "17,7 % des gestantes prsentent des avortements au CHU le
Dantec. L'avortement est le plus souvent spontan (1.118 cas au total) que provoqu (125
cas au total). (...). Le rapport d'avortement c'est--dire la proportion des avortements par
rapport aux naissances vivantes est de 24,06 %. Seuls 2 cas d'avortements thrapeutiques
ont t recenss en 1989 contre 70 cas d'avortements molaires". Ces donnes indiquent
l'acuit des problmes de SR des femmes d'autant plus que prs du cinquime des gestantes
sont concernes par les avortements au niveau de l'hpital le Dantec. Ces chiffres prouvent
que la maternit sans risque n'est pas encore une ralit au Sngal et que les grossesses
prcoces, rapproches ou tardives continuent allonger la liste des victimes de la morbidit
et mortalit maternelles. Les niveaux relativement levs d'APC enregistrs indiquent la
persistance de cette pratique malgr les risques de sanction pnale auxquelles s'exposent les
femmes qui y ont recours. C'est le problme des grossesses socialement non dsires qui est
ainsi pos avec toutes ses implications socio-sanitaires parmi lesquelles les avortements
provoqus figurent en bonne place.
28
Statistiques sanitaires et dmographiques : annes 1994-1995, Ministre de la Sant et de
lActionSociale/Direction de l'Hygine et de la Sant Publique/Division des Statistiques, Dakar, juillet
1996, 100p.,
29
Fadel Diadhiou, E.O. Faye et al., A propos des avortements risque au Sngal et au Cameroun, op.
cit., p.14
30
F. Koly, L'avortement provoqu clandestin : aspects actuels et perspectives la CGO du CHU de
Dakar, op. cit.
31
A.N Traor, Bilan statistique et pidmiologique des urgences obsttricales et gyncologiques au
CHU le Dantec (1989), Dakar, thse mdecine, UCAD, 1992
21
Au terme de cette revue critique de l'information documentaire relative l'ampleur des
avortements risque au Sngal, il apparat donc que ce phnomne pose un vritable
problme de sant publique comme l'indiquent les statistiques de prvalence abortive
susmentionnes. Ces chiffres auraient mme dus tre plus levs si la plupart des tudes
consultes ne s'taient pas limites aux donnes hospitalires et si elles couvraient l'ensemble
du pays. En d'autres termes, l'ampleur des avortements risque y est sous-estime d'autant
plus que le professeur F. Diadhiou32 regrette qu'"il n'existe pas de rubriques bien distinctes
au niveau des supports de sant maternelle et infantile/planification familiale (SMI/PF) pour
les avortements spontans compliqus, provoqus et molaires".
L'analyse du profil des femmes prsentant des complications lies un avortement permet
de mieux apprhender les conditions socio-conomiques de la population la plus expose
aux risques d'interruption de grossesse.
En ce qui concerne les avortements provoqus recenss par P.-C. Nimbona 33 l'hpital le
Dantec de 1973 1983, prs de 70 % des femmes concernes taient ges de 14 23
ans. Plus de la moiti (58,08 %) en taient leur premire grossesse. Seule une faible
minorit (3,67 %) a recouru l'APC aprs deux grossesses.
A la lumire des rsultats de la recherche de Nimbona, il apparat donc que la plupart des
femmes recourant l'avortement provoqu clandestin sont trs jeunes.
32
Fadel Diadhiou, E.O. Faye et al., A propos des avortements risque au Sngal et au Cameroun, op.
cit., p.5
22
Ces rsultats sont confirms par Anne Jean Bart34 qui souligne que les femmes concernes
par les APC sont plutt jeunes (22 ans en moyenne) et en sont pour la plupart leur
premire grossesse. Elle ajoute qu'il s'agit surtout de femmes non maries et qu'elles sont en
majorit sans profession.
L'tude du Professeur Diadhiou35et de son quipe donne galement des informations sur le
profil des femmes traites pour complications d'avortements au niveau des quatre sites de
rfrence dakarois suivants : CHU le Dantec, hpital Principal, centre hospitalier municipal
Abass Ndao de Dakar et centre de sant Dominique de Pikine de mars 1993 fvrier
1994. Les rsultats de cette enqute rvlent que 60 % des femmes ayant recouru aux APC
ont moins de 25 ans. Leur ge moyen est de 21,4 ans contre 28,3 ans pour celles
concernes par les avortements spontans. Il apparat donc que les cas dAPC sont
beaucoup plus jeunes que les autres cas davortements risques. Cette situation peut tre
due au nombre important dadolescentes recourant aux APC pour mettre fin une
grossesse non dsire, souvent hors mariage. Cette hypothse explicative semble dailleurs
confirme par les rsultats de cette recherche car il y a beaucoup plus de femmes non
maries parmi celles hospitalises pour complications dAPC (76 % des cas dAPC de
lchantillon) que chez celles traites pour avortements spontans. En effet, trois patientes
sur quatre admises pour complications davortement provoqu ne sont pas maries.
Par ailleurs, il y a plus de femmes au foyer parmi les cas davortements spontans que chez
celles concernes par les APC. Il apparat galement que la plupart des cas davortements
33
P.C. Nimbona, L'avortement criminel, op. cit.
34
Anne Jean Bart, Les victimes de la conspiration du silence, in "Le Soleil", n 3909, 5 mai 1983, pp.4-5
35
Fadel Diadhiou, E.O. Faye et al., Mortalit et morbidit lies aux avortements provoqus clandestins
dans quatre sites de rfrence dakarois au Sngal, op cit., pp.11-18
23
risque sont dorigine urbaine (68,3 %) et suburbaine (25,7 %). Seules 6 % de ces femmes
viennent du milieu rural.
Ltude du professeur Diadhiou montre galement que plus des 2/3 des femmes
hospitalises pour APC ont un certain niveau dinstruction contrairement celles traites
pour avortements spontans qui nont aucun niveau dinstruction dans plus de 50 % des cas.
Quant la religion, elle nest pas correle au type davortement. Daprs ces mmes
chercheurs, prs de la moiti des femmes admises pour complications dAPC sont des
nulligestes (cest--dire en sont leur premire grossesse) contrairement celles traites
pour avortements spontans. Il apparat galement travers cette enqute que les femmes
hospitalises pour avortements provoqus ne dsiraient pas leurs grossesses dans la
majorit des cas (86,7 %) ; ce qui nest pas le cas pour celles hospitalises pour
avortements spontans. Cette situation nest pas surprenante dans la mesure o les femmes
recourent aux APC pour mettre souvent fin une grossesse socialement non dsire alors
que les avortements spontans ne sont pas prmdits et surviennent mme si la grossesse
est dsire et planifie. Cette hypothse est galement confirme par les rsultats de cette
tude qui rvlent que les femmes hospitalises pour avortements provoqus planifient
rarement leurs grossesses contrairement celles admises pour avortements spontans. Par
ailleurs, 91,7 % des patientes traites pour complications davortement (quelquen soit le
type) nont pratiqu aucune mthode contraceptive le mois prcdant cette grossesse. Seule
une femme traite pour complications dAPC sur dix fait suite un chec de la
contraception. Ces rsultats signifient que la PF constitue le meilleur moyen de prvention
des avortements risque dont la plupart ne surviennent quen labsence de pratique
contraceptive. Cette faible pratique contraceptive sexplique par le fait que la majorit des
patientes concernes par les avortements provoqus (53,3 %) ne connaissent pas les
mthodes de contraception. Cette tude du professeur Diadhiou et de son quipe permet
donc une analyse comparative du profil des femmes traites pour complications dAPC et
de celles concernes par les avortements spontans. Elle confirme les rsultats des
recherches prcites quant la jeunesse des femmes recourant aux avortements provoqus.
24
Les rsultats de la thse de Koly36 montrent que les groupes dge les plus concerns par
les APC sont celui des 20 - 22 ans (28,57 % du total) et les adolescentes ges de 14 19
ans (21,80 % des cas). L'ge moyen de ces femmes est de 23 ans.
Il apparat galement que 38,34 % des femmes admises pour complications dAPC nont
pas denfants vivants tandis que 39,84 % de celles-ci ont un enfant vivant. 36,24 % de ces
femmes sont sans profession ; 22,55 % exercent des emplois de domestique ; 14,28 % vont
encore lcole. La majorit de ces patientes traites pour complications dAPC
proviennent des zones suburbaine (59,39 %) et urbaine (36,09 %). Seules 7,51 % sont
dorigine rurale. La pratique contraceptive est quasi nulle chez ces femmes durant le mois
prcdant la manoeuvre abortive. Par ailleurs, la plupart des cas d'APC sont des
clibataires (73,68 % du total). Enfin, 45,11 % des partenaires de ces dernires ont un
niveau socio-conomique relativement faible avec des revenus mensuels infrieurs 70.000
F Cfa.
La thse de F. Koly confirme que les femmes recourant aux APC sont plutt jeunes, non
maries, dorigine urbaine ou suburbaine et vivant dans une situation socio-conomique
relativement prcaire. Le recours aux APC met donc souvent fin une grossesse
socialement non dsire (hors mariage) en labsence dune pratique contraceptive
significative. Cette conclusion partielle est dailleurs taye par la revue Famille et
Dveloppement37 en ces termes : la clientle des avorteurs est jeune. Ce sont en gnral les
adolescentes du milieu scolaire et des catgories socio-conomiques revenus trs
modestes.
Cette prsentation du profil des femmes concernes par les avortements risque nous
permet de passer maintenant lanalyse des dterminants de la pratique abortive au
Sngal.
36
Filbert Koly, L'avortement provoqu clandestin, op. cit., pp.33-40
37
Lavortement clandestin in Famille et Dveloppement , n 18, avril 1979, Dakar, pp. 27-43
25
4.3. Dterminants de la pratique abortive
Si les avortements surtout les APC constituent un problme majeur de sant publique, ils
sont avant tout un phnomne de socit largement dtermin par un faisceau de facteurs
socio-culturels et conomiques. Lanalyse de ces dterminants sociaux permet donc une
meilleure comprhension de cette pratique et la dfinition de stratgies de prvention
appropries.
Papa Demba Diouf39 semble partager le mme point de vue car il souligne que les facteurs
sociaux de lAPC occupent une place prpondrante au Sngal surtout en cas de
grossesse hors mariage. Il ajoute que les taux les plus levs davortement Pikine ont t
recenss chez les femmes dont le partenaire est absent pour longue dure et chez celles dont
la rsidence du partenaire est indtermine. Dautres facteurs socio-conomiques ont
galement t identifis Pikine en 1986 par le mme auteur notamment le long chmage du
mari ou les difficults financires du partenaire car les enfants sont parfois perus en termes
de cots conomiques (alimentation, sant et ducation).
38
Fadel Diadhiou, E.O. Faye et al., Mortalit et morbidit lies aux avortements provoqus clandestins
dans quatre sites de rfrence dakarois au Sngal, op. cit., p.44
39
Papa Demba Diouf, Enqute sur lavortement Pikine, op. Cit., p.44
26
Ces analyses sur la prdominance des dterminants socio-conomiques des APC au
Sngal et plus gnralement en Afrique subsaharienne sont galement confirmes dans
Famille et Dveloppement40. En effet, lavortement y apparat comme une manifestation du
changement social, de laffaiblissement du contrle social et de leffritement de la structure
familiale en milieu urbain. En dautres termes, lavortement est d aux problmes de
linadaptation la vie urbaine parmi les personnes rcemment arrives du milieu rural, de la
promiscuit urbaine, de linaccessibilit des services de sant pour certaines couches
sociales, de la pauvret et de lclatement de la famille. Par ailleurs, la libralisation des
moeurs surtout sexuelles lie linfluence de la tlvision et du cinma en ville expose les
jeunes aux risques accrus de grossesses non dsires en labsence dun accs de ce
groupe-cible aux services de PF. Cette situation est aggrave par la quasi inexistence de
systmes de prestations sociales pour les lves ou tudiantes en tat de grossesse, la
menace dinterruption de leurs tudes (exclusion de lcole) et leffritement de lducation
familiale de base. Les tabous sur la sexualit rendent pratiquement impossible toute
communication entre parents et enfants sur les risques lis une pratique sexuelle prcoce.
Ce constat est tay par Assa Diagne 41 qui mentionne que laugmentation des cas dAPC
sexplique par les profondes mutations que subissent nos socits en volution vers le
modernisme se traduisant notamment par labaissement de lge des premiers rapports
sexuels. Des facteurs psycho-sociologiques des APC ont t identifis par Serigne M.
Mbaye 42 qui souligne que "toute socit accepte la maternit dans un cadre bien dtermin.
En dehors de celui-ci, il y a un rejet de la part du groupe social. Les avortements nombreux
et clandestins s'expliquent par le sentiment de culpabilit de la patiente".
Quant F. Koly43, il rvle dans sa thse prcite que les femmes recourant aux APC
justifient leur dcision par les motifs suivants :
40
Lavortement clandestin, in Famille et Dveloppement , op. cit.,., pp.27-43
41
Assa Diagne, Mdicaliser lavortement, in Vie et Sant , n 7, avril 1991, p2
42
Serigne Mor Mbaye, Le pire, cest langoisse, in Wal Fadjri , n 1112, 28 novembre 1995, p.6
43
F. Koly, L'avortement provoqu clandestin, op. cit.
27
le refus de maternit pour des raisons personnelles dans 25,56 % des cas ;
la crainte des parents dans 21,06 % des cas ;
la peur des critiques de l'entourage pour 20,30 % d'entre elles ;
la peur des consquences ngatives de la grossesse sur la poursuite de leurs tudes pour
17,29 % d'entre elles.
28
sanitaire de la femme laissent dsirer. En effet, l'enqute susmentionne de l'quipe du
professeur Diadhiou rvle que les cas d'avortements spontans sont plus frquents chez les
multipares (46,9 %) que chez les primipares (5,7 %).
La conclusion partielle de ce point sera emprunte Barbara Barnett45 qui souligne qu'"en
dpit du risque de maladies, de strilit et de dcs, pour un grand nombre de jeunes filles,
les craintes associes une grossesse non dsire l'emportent sur les dangers d'un
avortement haut risque : crainte d'tre rprouves par leurs parents, d'tre abandonnes
par un petit ami ou un mari, peur des responsabilits financires et affectives lies
l'ducation d'un enfant, peur d'tre renvoyes de l'cole ou de ne pas pouvoir se marier si
elles ont un enfant naturel".
L'accent est mis par les auteurs des publications consultes sur les moyens et les
circonstances de la pratique abortive provoque clandestinement. La rpartition des
avortements selon l'ge, le nombre d'accouchements antrieurs, le devenir de la grossesse
prcdente et la planification ou non de la grossesse ont t tudies par l'quipe de F.
Diadhiou au niveau des quatre sites de rfrence dakarois prcits.
Efficaces ou infficaces, bons ou mauvais, tous les moyens ont t tents par les avorteurs.
Il y a une relle difficult rassembler et classer tous les moyens employs par ces
derniers. Nimbona et Koly les classent en : manoeuvres et substances abortives.
44
Nafissatou J. Diop, La fcondit des adolescentes au Sngal, UEPA, Dakar, mars 1995, 20p., p.2
29
- Les manoeuvres abortives :
Il s'agit surtout des manoeuvres endo-utrines classiques par introduction de sonde
dans72,89 % des cas, usage de curette dans 9,34 % ; pose de laminaire (9,34 %) et
injection intra-utrine de liquide dans 1,6 % des cas (thse de Koly)
Toutes ces mthodes visent provoquer par un procd direct sur l'oeuf, la mort de ce
dernier suivi de son expulsion de la cavit utrine. L'aspiration endo-utrine est une mthode
d'vacuation qui se rpand de plus en plus.
Elles sont d'apparition plus rcente. Il s'agit essentiellement des substances antiprogestatives
dont l'action s'oppose celle de la progestrone, hormone de la grossesse. D'autres sont
dj utilises comme l'extrait post-hypophysaire et les prostaglandives F2. Koly relve 8 cas
de prise d'hormones dans un but abortif ; les doses et composition n'ont pu tre dtermines
et le rsultat a t un chec.
Il a en outre not un cas de prise de chloroquine ; le rsultat fut galement un chec ayant
motiv le recours une autre mthode. Les sels de quinine sont affubls non seulement de
proprits abortives mais galement d'un pouvoir anticonceptionnel ; les cas de dcs par
intoxication la chloroquine sont nombreux parmi celles ayant tent un avortement par cette
mthode.
45
Barbara Barnett, Les jeunes s'exposent souvent des avortements haut risque, in "Network en
franais", Family Health International, vol. 9 n1, janvier 1994, pp.13-17
30
Les substances vgtales : persil, ergot de seigle, feuille de "Neem", de Mbantamar et les
racines de plusieurs plantes sont utilises par les avorteurs.
Il faut noter que la dose abortive efficace est souvent voisine de la dose lthale et quelques
imprudentes en ont fait les frais.
Selon Koly, 69,17 % des agents ayant excut la manoeuvre sont des paramdicaux contre
5,6 % de mdicaux. Par ailleurs, 15,05 % de femmes se sont donnes elles-mmes
l'avortement. Dans 8,27 % des cas, l'agent avorteur est un non mdical.
* Lieu de la manoeuvre :
* Moment de la consultation :
Koly retrouve dans sa thse pour la maternit de le Dantec un fort taux de recrutement les
mercredi et samedi qui sont des jours peu chargs dans les emplois du temps scolaires.
31
ont moins de 25 ans contre 30 % pour les cas d'avortement spontans. Il apparat donc que
les femmes recourant aux APC sont plus jeunes que celles concernes par les avortements
spontans.
F. Diadhiou et son quipe ont galement constat qu'environ 50 % des patientes admises
pour complications d'APC en taient leur premire exprience gestationnelle.
Enfin, les femmes recourant aux APC sont celles qui planifient rarement leurs grossesses. Il
en est de mme pour celles concernes par les avortements spontans.
A l'issue de cette analyse des dterminants des avortements, il convient d'en arriver
maintenant aux consquences de ce phnomne.
Les avortements risque sont aujourd'hui une vritable tragdie humaine comme le prouve
la gravit de leurs consquences sur le plan socio-conomique.
32
Selon I. Sakho 46, les interruptions de grossesse "peuvent aboutir la strilit, l'infertilit
(...) et aux troubles psychologiques" parmi une diversit d'effets nfastes.
Pire encore, l'avortement tue et est responsable d'une part importante des dcs maternels
enregistrs dans le monde et plus particulirement au Sngal. En effet, l'OMS47 estime que
"les complications de l'avortement sont responsables d'environ 14 % des quelques 500.000
dcs maternels enregistrs chaque anne dont 99 % dans les pays en dveloppement".
Dans tous les cas, ces chiffres sous-estiment les niveaux de mortalit maternelle par
avortement au Sngal car ils sont bass sur des donnes hospitalires et ne prennent donc
pas en compte les nombreux dcs maternels faisant suite aux interruptions de grossesse
survenant en milieu non hospitalier. Quoiqu'il en soit, ces taux indiquent la gravit des
consquences mortelles de l'avortement, avec toutes leurs implications sur l'organisation
familiale et sociale.
En effet, les avortements risque et la mortalit maternelle post-abortum ont des effets
nfastes sur l'quilibre et les fonctions de la famille. Etant donn le rle central des mres
dans l'ducation, les soins et l'alimentation des enfants, leur disparition prmature est un
facteur de dsquilibre familial et elle entrave la bonne excution des fonctions de cette
structure sociale de base. La mortalit maternelle par avortement (ou d'autres causes)
comporte galement des effets ngatifs certains sur le plan conomique compte tenu de
46
Ibrahima Sakho, Une tragdie humaine, in "Wal Fadjri", n 1112, 28 novembre 1995, p.6
47
Prise en charge clinique des complications de l'avortement : Guide pratique, OMS, Genve, 1997, 81p.,
p.2
48
Fadel Diadhiou, E.O. Faye et al., Mortalit et morbidit lies aux avortements provoqus clandestins
dans quatre sites de rfrence dakarois au Sngal, op. cit., pp.5 - 39
49
Fadel Diadhiou, E.O. Faye et al., A propos des avortements risque au Sngal et au Cameroun, op.
cit., p.36
33
l'importance de la contribution des femmes aux activits productives et au dveloppement
socio-conomique au Sngal.
Mais, l'un des impacts sociaux les plus dramatiques des avortements est la strilit dans une
socit caractrise par la "puissance du dsir de maternit". Dans la mesure o la socit
sngalaise survalorise encore la fonction reproductive chez la femme, la strilit est donc
une vritable tragdie. Elle prive cette dernire d'un statut social valoris et compromet ses
chances de mener une vie familiale panouie compte tenu du rle des enfants dans la
stabilisation des mnages. La marginalisation sociale de la femme strile, parfois considre
comme impure et accuse d'avoir commis une faute grave, suscite chez cette dernire un
sentiment de culpabilit impliquant de rels risques de rupture de l'quilibre psychique.
L'avortement risque, vritable problme de sant publique, est responsable d'un taux non
ngligeable de dcs maternels et de morbidit.
50
L'avortement clandestin, in "Famille et Dveloppement", op. cit., pp.27-43
34
les consquences physiques
les consquences psychiques
Complications immdiates
mort subite ou rapide :
Elle peut survenir par plusieurs mcanismes :
par inhibition de un rflexe cervicovulbaire lors de la dilatation du col
Il s'en suit un arrt des centres cardiaques et respiratoires d'ordre rflexe.
Deux illustrations ont t retrouves dans la thse de Nimbona qui, aprs avoir consult au
service d'anatomie pathologie les dossiers de ncropsie de femmes dcdes de manire
suspecte relate brivement les circonstances de dcouverte du cadavre.
L'autopsie effectue le mme jour montre un dcs survenu par collapsus cardiovasculaire
suite un choc sympathique par manoeuvre endo-utrine dans un but vraisemblable
d'avortement clandestin.
51
Laurie Liskin, Prvention et matrise des complications lies l'avortement spontan ou provoqu, in
"Planification familiale : mthodes et pratiques pour l'Afrique", Atlanta, 1985, pp.247-256
35
La mort subite peut survenir par embolie gazeuse, liquidienne ou mixte, ou encore par
dsinsertion placentaire et pntration de liquide ou du gaz dans les sinus veineux
placentaires rompus.
Il peut s'agir d'embolie cardiaque, pulmonaire ou crbrale.
Hmorragie :
Elle consitue l'un des motifs les plus frquents de consultation. Plus ou moins abondante
externe ou interne, elle peut mettre en jeu le pronostic vital immdiat de la femme.
Koly dans sa thse prcite note que la frquence de complications effectives a t pour
90,22 % hmorragiques dont 1 dcs par choc hmorragique.
- dossier n 1 = ND, 18 ans lve, nullipare, vacue de This pour avortement provoqu
certain sur une grossesse de 3 mois avec hmorragie abondante.
L'acte avait t provoqu la maternit de This par introduction d'une sonde. Elle a
bnfici d'une ranimation mdicale et curage.
- dossier n 2 =J.L, 24 ans, mnagre, non marie, demeurant la Sicap Rue 10, ayant un
enfant vivant, reue pour hmorragie abondante sur grossesse de 6 mois avec l'examen un
col dchiquet. Elle expulse d'un foetus de 6 mois prsentant de nombreuses lsions
d'apparence traumatique.
36
Elle est le plus souvent associe d'autres complications telles que les lsions traumatiques
qui sont capitales dans le diagnostic de l'avortement provoqu car elles signent l'intervention
d'origine externe. Il peut s'agir de perforation utrine qui est l'une des complications les plus
frquentes des manoeuvres abortives ; le sige de la perforation est variable : isthmique,
fond utrin. Elle peut tre incomplte donnant un abcs utrin ou complte intrapritonale
avec tableau de pelvipritonite. La gangrne utrine fait souvent suite la perforation et son
traitement comporte l'hystrectomie.
Koly a not dans sa srie les cas de perforations utrines avec 2 hystrectomies
secondaires.
L'existence de ces perforations impose d'explorer la cavit utrine par l'hystromtre et
l'exploration digitale.
En dehors des perforations utrines, les lsions traumatiques peuvent tre vaginales ou
cervicales. Elles entranent des hmorragies qu'il faudra dpister par l'examen sous valves.
Complications secondaires
Elles sont domines par les infections qui constituent la deuxime grande complication dans
la srie de Koly aprs les hmorragies : 12,03 %.
Il s'agit d'infections locorgionales, rgionales ou gnrales.
37
l'examen au spculum. Le traitement est chirurgical : hystrectomie aprs ranimation et
antibiothrapie.
Les infections rgionales sont les salpingites et la pelvipritonite. Elles associent les douleurs
pelviabdominales, troubles du transit, un tat infectieux svre. L'examen retrouve une
dfense prdominance pelvienne, un utrus douloureux la mobilisation, des culs de sac
empts douloureux. Le traitement est base de mdicament parfois chirurgical, sinon
l'volution peut se faire vers les abcs pelviens ou les pritonites.
Les pritonites peuvent mettre en jeu le pronostic vital de la femme.
Koly a tabli des lments de score partir de 5 cas de pritonite.
La fivre retrouve, dans 50 % des cas progressivement croissante, peut atteindre 40C.
L'acclration du pouls est toujours proportionnelle. Le mtorisme abdominal est prcoce.
La dfense abdominale est note secondairement avec un dlai d'installation variant de J1
J12. Les manifestations respiratoires type de polypne superficielle sont prsentes ds J2.
Dans 2 cas, ont t nots des troubles de la conscience type d'obnubilation, d'agitation
psychomotrice ou de dfaillance viscrale type d'ictre cutanomuqueux. L'hmogramme
chez 5 patientes, a montr 100 % d'anmie avec un taux d'hmoglobline variant entre 7,7 et
4,7 g et 60 % d'hyperleucocytose.
38
- la septicmie et la septicopyohmie :
Koly et Nimbona relvent la frquence des anarobies et des bacilles gram ngatifs qui
tmoignent des conditions septiques dans lesquelles oprent les agents avorteurs.
La prise en charge parfois difficile ncessite une ranimation base de sang frais,
antibiothrapie large spectre bactricide contre les gram ngatifs non nphrotoxique, le
curage et/ou l'hystrectomie.
Il n'a pas t retrouv dans la srie de Koly, cela traduirait une certaine technicit prventive
de cette complication redoutable par les avorteurs. En effet, Koly relve dans l'interrogatoire
des patientes une sroprophylaxie antittanique pratiquement systmatique institue au cours
de la manoeuvre abortive. Seul un cas de ttanos a t retrouv par l'quipe du professeur
Diadhiou dans leur tude prcite au niveau de quatre sites de rfrence dakarois.
Elles n'ont pas t retrouves dans les diffrentes tudes consultes. Elles peuvent entraner
des embolies pulmonaires.
- l'anmie :
Elle est quasi constante. 9 femmes/10 dans la srie de Koly sont anmies. Elle s'explique
par une semaine en moyenne d'hmorragie gnitale et s'exprime en intensit par 126 cas
d'anmie compense, 7 cas d'anmie dcompenses et 4 cas d'tat de choc sur 137
patientes.
Elle a ncessit dans certains cas une ranimation base de sang frais.
39
Complications tardives
Elles sont trs frquentes et peuvent constituer un lourd handicap pour les patientes. Elles
peuvent tre classes en deux grands types de consquences :
40
b2/ Consquences psychiques
Les ractions d'hostilit sont habituelles et perturbent trs souvent la relation de la femme
avec l'homme. Le dgot du partenaire et mme la rupture avec l'auteur de la grossesse font
partie de ces ractions. Elles peuvent se gnraliser l'ensemble du sexe masculin et tre le
point de dpart de problmes plus ou moins graves de sexualit.
Le sentiment de culpabilit pourrait tre cause de suicide dans certains cas ; dans une tude
sur l'intoxication aige la chloroquine Dakar, Kara S. (Thse Md Dakar 1984) relve
que sur 6 ans, 61,8 % des cas de suicides sont des femmes dont 39,5 % ont entre 15 et 26
ans, une des raisons serait l'avortement provoqu clandestin.
Enfin, la strilit est la squelle la plus traumatisante et la plus mal ressentie par une femme
ayant subi un avortement provoqu. Au Sngal quand la nouvelle marie rejoint le domicile
conjugal tous lui souhaitent "Yal na sa lal tooy" : que Dieu t'accorde le privilge d'une
nombreuse progniture. Si ce n'est pas le cas, la femme est considre comme impure et
accuse d'avoir commis une faute grave. Dans ce contexte, les consquences psychiques
pour cette femme sont incalculables.
41
V/ REVUE DES ASPECTS CLES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE
DES PATIENTES PRESENTANT DES COMPLICATIONS LIEES A UN
AVORTEMENT
URGENCES
SALLE DACCOUCHEMENT
POST OPERATOIRE
SERVICE
SOCIAL
42
Circuit thrapeutique des patientes admises pour complications lies un avortement
*SDC = suite de couches
Le circuit qu'emprunte gnralement une femme admise pour complications post-abortum
dans une structure hospitalire comporte donc les tapes suivantes :
Urgence = rception
Un premier examen rapide de la femme y est effectu avant qu'elle soit oriente vers la salle
d'accouchement.
Salle d'accouchement
Elle y subit les diffrents actes suivants :
examen complet
gestes d'urgence
- voie veineuse
- ranimation
- antibiothrapie
- srum antittanique
Si le curage est possible, la malade est dirige vers le bloc opratoire. Dans le cas contraire,
elle est conduite au niveau des secteurs des grossesses pathologiques ou de la gyncologie
aprs ranimation pour le bilan et la dilatation du col.
Bloc opratoire
Il y est procd un examen sous valves de mme que le curage et l'exploration digitale de la
cavit utrine. Si la cavit utrine est intacte, le curage simple est effectu tout comme
l'antibiothrapie et l'utrotonique. S'il y a une suspicion de brche au niveau de cette cavit
utrine, la laparatomie est ralise pour apprciation des lsions. Une suture conservatrice
ou hystrectomie avec traitement des lsions associes sont effectues dans ce cas.
Post-opratoire
Il y est effectu la poursuite de la ranimation et une antibiothrapie adapte.
43
Suites de couche (SDC)
Le traitement antibiotique et les soins locaux y sont poursuivis.
Service social
Cette dernire tape porte sur les actions de counseling et sur la planification familiale post-
abortum.
Enfin, ce circuit de prise en charge des patientes est standard et classique. La comptence
du personnel sanitaire charg du traitement des femmes admises pour complications
d'avortement n'a pas t aborde dans les tudes consultes.
A l'issue de la description des diffrentes tapes du circuit thrapeutique des femmes traites
pour complications lies un avortement, il convient maintenant d'analyser les cots
financiers de la prise en charge de ces patientes.
Les avortements risque impliquent donc un cot financier relativement lev pour les
patientes, les structures sanitaires et la socit en gnral (les contribuables).
En effet, l'tude du professeur Diadhiou52 montre que les femmes recourant aux avortements
provoqus payent en moyenne 30.000 F Cfa (60 $ us) l'agent avorteur. Il apparat
galement que la prise en charge des avortements provoqus avec laparatomie cote
beaucoup plus cher que celle des autres formes d'avortement. A ce propos, le mme auteur
souligne que "les avortements provoqus avec laparatomie consomment 5 fois plus de
ressources que les avortements spontans et 4 fois plus que les avortements provoqus sans
laparatomie". Cette tude rvle aussi que la femme admise pour complications
52
Fadel Diadhiou, E.O. Faye et al., Mortalit et morbidit lies aux avortements provoqus clandestins
dans quatre sites de rfrence dakarois au Sngal, op. cit., pp. 28 - 37
44
d'avortement spontan dpensera, au cours de son hospitalisation qui durera en moyenne
deux jours, 10.626 F CFA pour les frais de mdicaments et elle cotera la structure
sanitaire 5.507 F CFA. Quant la patiente hospitalise pour complications d'avortement
provoqu, elle "sjournera en moyenne cinq jours dans les structures de sant o elle
dpensera entre 16.974 F CFA 25.310 F CFA pour l'achat de mdicaments et cotera
l'institution 6.014,2 F CFA 56.275 F CFA.
Compte tenu des cots levs des avortements risque aussi bien pour les femmes que
pour la communaut, il urge de mettre en oeuvre des stratgies appropries de prvention
de cette tragdie humaine. C'est pourquoi, il convient de s'intresser maintenant aux attitudes
des
pouvoirs publics et du lgislateur face ce problme.
45
VI/ REVUE DES ASPECTS CLES RELATIFS AUX ELEMENTS DE
POLITIQUE ET A LA LEGISLATION SUR L'AVORTEMENT AU
SENEGAL
Les avortements risque posent donc un problme majeur de sant publique au Sngal. Il
importe donc d'analyser l'attitude des pouvoirs publics et du lgislateur face ce flau socio-
sanitaire. Pour ce faire, le prsent chapitre est articul autour des deux points suivants :
l'identification des lments de politique sur l'avortement au Sngal sur la base des
documents de politique et de programmes sectoriels (population, sant et promotion de
la femme) ;
A travers cette phrase de la DPP, il apparat donc que les pouvoirs publics sont conscients
de l'ampleur des avortements provoqus et de la ncessit de mettre en oeuvre des
53
Dclaration de la Politique de Population, adopte en avril 1988, MEFP, Dakar, 23p., dition de janvier
91, p.16
46
stratgies de prvention de ce flau bases sur la PF en vue de rduire les grossesses non
dsires.
La Dclaration nationale de politique de sant, adopte en 1989, a galement comme
objectif l'amlioration de la sant maternelle et infantile. Cette option est confirme par le
Programme national de planification familiale (PNPF) labor en 1991 et qui vise, entre
autres, l'amlioration de la sant de la mre et de l'enfant par la matrise de la fcondit pour
viter les grossesses risque.
Force est de reconnatre cependant que ces programmes n'ont pas systmatiquement intgr
la prise en charge des avortements mme s'ils ont contribu lutter contre la mortalit
maternelle. En effet, dans son bilan des programmes de SR pour la priode quinquennale
antrieure l'anne 1997, le rapport du Ministre de la Sant et de l'Action Sociale 54,
souligne que "la mortalit maternelle bnficie de moins d'appui que les autres composantes
de la SR malgr son importance". Il ajoute que ces programmes n'ont pas pris en compte les
aspects lis la prise en charge des avortements". C'est sans doute pour remdier ces
lacunes que le nouveau programme national de SR se propose de rduire de 50 % le taux
des avortements provoqus et spontans durant la priode 1997-2001.
54
Ministre de la Sant et de l'Action Sociale, Programme national en sant de la reproduction : 1997 -
2001, Dakar, mars 1997, 118p., pp.6-7
47
Quelle est maintenant l'attitude du lgislateur face au drame des interruptions de grossesse ?
C'est cette importante question que nous allons tenter de rpondre prsent.
55
Moussa Flix Sow, L'avortement, mal ou ncessit ? in "Vie et Sant", n 7, avril 1991, pp.24 -25
48
Le rapport de la Confrence de Maurice56 rappelle que "dans l'Afrique de nos jours, les lois
sur l'avortement manent le plus souvent d'une lgislation ancienne rminiscente d'un pass
colonial (...). Il s'agit notamment de la loi britannique de 1861 sur les dlits contre la
personne et la loi franaise de 1920. Les pays qui s'inspirent directement de ces lois
"fondamentales" ont une lgislation qui interdit l'avortement quelles que soient les
circonstances".
Cette opinion semble partage par Matre Moussa F. Sow lorsqu'il souligne qu'en "Afrique
occidentale, la lgislation des diffrents Etats a t fortement marque par la loi franaise de
1920 qui rprime svrement l'avortement et assimile la propagande anticonceptionnelle la
provocation l'avortement". Il ajoute que la mme disposition de cette loi franaise de 1920
rprimant l'avortement se retrouve au Sngal.
Pour insister sur le cas prcis du Sngal, il faut rappeler que l'avortement y est
essentiellement rglement par les articles 305 et 305 bis du Code pnal. A ces articles du
Code pnal, il convient d'ajouter le dcrt n 67-147 du 10 fvrier 1967 portant application
du Code de dontologie mdicale.
Dans l'tat actuel de la lgislation sngalaise, l'avortement provoqu est donc une infraction
pnale. A ce propos, Matre Moussa F. Sow distingue trois lments constitutifs du dlit
d'avortement. Il s'agit de l'lment matriel (tout moyen tendant procurer l'avortement est
interdit), le but recherch (l'arrt de la grossesse en cours) et l'intention coupable (lorsqu'une
femme dcide d'avorter elle est suppose savoir que cet acte est rprim par la loi).
Aprs avoir rappel que l'avortement pose un des problmes potentiels du droit la SR en
l'occurence celui d'interrompre le processus reproductif, Abdoullah Ciss57 confirme qu'au
Sngal, l'avortement provoqu est interdit par la loi. En effet, il souligne que "les
56
La Confrence de Maurice, Les avortements risque et la planification familiale post-abortum en
Afrique, op. cit.,., p.13
49
dispositions de l'article 305 du Code pnal prvoit des peines d'emprisonnement (six mois
trois ans) et/ou d'amende (50.000 un million de francs CFA) contre les auteurs de
l'avortement et distingue selon que le dlit est commis par la femme ou par un tiers
quelconque ou bien par les mdecins et autres personnes exerant des professions
mdicales". Le mme auteur ajoute que "la provocation l'avortement est galement
rprime (article 305 bis du Code pnal). Il mentionne cependant que "la loi de 1980 qui
introduit cette disposition dans le Code pnal, a en mme temps, par son article 2, abrog le
dcrt du 30 mai 1933 portant application de la loi du 31 juillet 1920 rprimant la
propagande anticonceptionnelle et l'assimilant la provocation l'avortement".
L'analyse des dispositions de ces articles 305 et 305 bis du Code pnal rvle qu'en thorie,
l'avortement provoqu est svrement rprim au Sngal. En effet, les peines
d'emprisonnement encourues par les auteurs de la manoeuvre abortive sont relativement
lourdes car elles peuvent atteindre trois annes. Il en est de mme du montant de l'amende
qui peut s'lever un million de francs CFA. Par ailleurs, la lgislation sngalaise est encore
plus svre lorsque la manoeuvre abortive est pratique par le personnel mdical ou
paramdical.
Au Sngal, la seule drogation permise par cette lgislation porte sur l'avortement
thrapeutique pouvant tre autoris dans certaines conditions notamment lorsque la
poursuite de la grossesse en cours mettrait en jeu le pronostic vital de la mre. A ce propos,
P.-C. Nimbona 58 rappelle que dans l'tat actuel de la lgislation sngalaise, "seul
l'avortement provoqu thrapeutique est autoris". Il ajoute que l'avortement autoris est
celui "qui constitue le seul moyen susceptible de sauvegarder la vie de la mre" d'aprs le
dcrt n 67-147 du 10 fvrier 1967 portant application du Code de dontologie mdicale
en son article 35.
57
Abdoullah Ciss et al, Mesures lgislatives et rglementaires en matire de politique de population :
"Poursuivre la politique de population dans un Sngal en mutation", FNUAP, MEFP/DPRH et Rseau
des Parlementaires sur la population, Dakar, mars 1997, 104 p., p.25
58
P.-C. Nimbona, L'avortement criminel : Etude statistique dans un hpital dakarois de 1973 1983, op.
cit., p.6
50
Si la lgislation sngalaise interdit toutes les autres formes d'avortement provoqu, Anne
Jean Bart59 s'interroge sur l'efficacit de cette loi. En effet, elle souligne que l'avortement
tant svrement rprim au Sngal, "on pourrait alors s'attendre ce que les prisons
soient pleines. En fait, la prison des femmes de Rufisque, il n'ya actuellement (en 1983)
pas une seule femme accuse d'avortement qui y soit enferme alors qu'il y en a 7 pour
infanticide sur un total de 39".
Quelle est maintenant la position de certains auteurs des diffrentes publications consultes
sur la question de la lgalisation ou non de l'avortement ?
Quant Assa Diagne61, elle est d'avis que "la lgalisation et la mdicalisation de l'avortement
associes une diffusion massive des mthodes contraceptives semblent tre les alternatives
les meilleures pour juguler la progression de l'avortement provoqu" dans un contexte social
o la faible pratique contraceptive aboutit la multiplication des grossesses non dsires.
59
Anne Jean Bart, Les victimes de la conspiration du silence, in "Le Soleil", n 3909, 5 mai 1983, pp.4-5
60
Abdoullah Ciss et al, Mesures lgislatives et rglementaires en matire de politique de population,
op. cit., pp.26-27
61
Assa Diagne, Mdicaliser l'avortement, in "Vie et Sant", op. cit., p.2
51
Enfin, Anne Bart62 nous invite mditer sur cette rflexion du Dr Jacqueline Kahm Nathan :
"lorsqu'on sait quels risques vitaux une femme est capable de s'exposer pour mettre fin
une grossesse impossible, on mesure l'inanit de toute loi rpressive en ce domaine o aucun
risque quelqu'il soit, ne retiendra la femme prise au pige d'une maternit non dsire. La
peur d'une condamnation tant de peu d'importance ct des dangers mdicaux qu'elle est
prte encourir, pour se librer".
Religion et avortement :
62
Anne Jean Bart, Les victimes de la conspiration du silence, op. cit., pp. 4-5
52
islamiques "s'accordent dire que l'avortement provoqu aprs l'insufflation de la vie est un
sacrilge et un crime (...) sauf cas de force majeure".
En conclusion, l'avortement apparat comme l'une des questions les plus controverses au
monde aussi bien sur le plan juridique qu'thico-religieux. C'est pourquoi, toute lgislation
dans ce domaine doit tenir compte des valeurs culturelles des socits concernes et de la
ncessit de prserver la vie et la sant de la mre et de l'enfant.
63
La Dclaration de Politique de population la lumire des enseignements islamiques, MEFP/DPRH,
Dakar, juin 1996, 65p., pp. 50-53
64
Filbert Coly, Religion et APC, in "Vie et Sant", op. cit., pp. 17-18
65
L'avortement clandestin, in "Famille et Dveloppement", op. cit., pp. 27-43
53
VII/ ANALYSE CRITIQUE DES ETUDES ET RECHERCHES SUR
L'AVORTEMENT ET RECOMMANDATIONS
Aprs avoir pass en revue les principales facettes des avortements risque au Sngal, il
convient d'analyser maintenant les acquis et limites des publications consultes en vue de
proposer des axes de recherche complmentaires.
L'accent sera mis ici sur les limites de la documentation disponible car ce sont ces lments
qui permettront de proposer des axes de recherche complmentaires pertinents et
susceptibles de combler les lacunes identifies.
54
la Confrence mondiale sur la population de 1984 (Mexico) au cours de laquelle la
dlgation amricaine avait annonc sa politique de suppression de toute assistance aux
groupes dlivrant des services vise abortive. Cette position a eu pour effet indirect de
dcourager la recherche sur l'avortement dans le monde entier. Mais la principale lacune en
matire de connaissance du phnomne des avortements risque au Sngal est lie au fait
que la plupart des recherches ne portent que sur les cas recenss dans les structures
sanitaires. En d'autres termes, ces tudes hospitalires aboutissent une sous-estimation de
l'ampleur relle du phnomne car elles ne rvlent que "la partie visible de l'iceberg". Elles
ne prennent donc pas en compte les nombreux cas d'avortements survenant en milieu non
hospitalier aussi bien en zone rurale qu'urbaine. A ce propos, Papa Demba Diouf66 rappelle
que les patientes "hospitalises ne reprsentent qu'une certaine proportion de toutes les
femmes qui ont pratiqu un avortement". Cette analyse est partage par Assa Diagne 67 qui
regrette que les informations disponibles "sur l'avortement n'arrivent pas embrasser toute
l'ampleur du phnomne car elles sont fournies par des tudes et recherches partielles ne
traitant que des cas enregistrs l'hpital".
Par ailleurs, il n'existe pratiquement pas de recherche sur l'avortement l'chelle nationale.
La plupart des publications disponibles ne portent que sur la rgion dakaroise et c'est
l'occasion de dplorer la quasi-inexistence d'enqutes sur ce sujet en zone rurale. A cette
lacune, il convient d'ajouter la raret d'informations qualitatives sur les dterminants sociaux
de l'avortement du fait de l'insuffisance d'enqutes sociologiques au niveau de la
communaut et des femmes concernes. La multiplication de ce type d'tudes est sans doute
entrave par le caractre sensible voire tabou de la question associ au fait que les femmes
66
Papa Demba Diouf, Enqute sur l'avortement Pikine, op. cit., p.21
67
Assa Diagne, Mdicaliser l'avortement, in "Vie et Sant", op. cit., p.2
55
avouent difficillement le recours aux APC. La mortalit et la morbidit post-abortum sont
insuffisamment quantifies au Sngal.
Par ailleurs, l'absence de dfinitions agres au plan international sur la morbidit post-
abortum limite les tentatives d'estimation de ce phnomne d'aprs l'quipe du professeur
Diadhiou69.
Les auteurs de cette mme tude regrettent le fait qu'"il n'existe pas de rubriques bien
distinctes au niveau des supports de SMI/PF pour les avortements spontans compliqus,
provoqus et molaires".
En effet, selon Papa Demba Diouf70, les entretiens auprs des femmes concernes par les
avortements provoqus sont limits par "une forte tendance la dissimulation de la part des
enqutes, qui avouent difficilement une pratique sanctionne plus ou moins svrement par
les lois et toujours objet d'une certaine rprobation sociale".
68
Fadel Diadhiou et al., Mortalit et morbidit lies aux avortements provoqus clandestins dans quatre
sites de rfrence dakarois au Sngal, op. cit., p.5
69
Fadel Diadhiou et al., A propos des avortements risque au Sngal et au Cameroun, op. cit., pp.3 - 5
70
Papa Demba Diouf, Enqute sur l'avortement Pikine, op. cit., p.22
56
Au terme de cette analyse-critique de la documentation, il convient maintenant de dfinir des
axes de recherche complmentaires sur l'avortement au Sngal en vue de remdier aux
insuffisances constates.
Pour une meilleure connaissance du phnomne des avortements au Sngal, les axes de
recherche suivants sont proposs :
Etude sur les facteurs socio-culturels et l'impact social des avortements risque au
Sngal: il s'agira d'une recherche documentaire et d'une enqute qualitative (entretiens
individuels ou de groupe) auprs de diffrents groupes-cibles (femmes en ge de
reproduction, etc.) en vue d'analyser les dterminants non mdicaux et les consquences
socio-conomiques des interruptions de grossesse.
57
Etude sur les attitudes des femmes en ge de reproduction (FAR) vis--vis de
l'avortement provoqu : il s'agira de raliser une enqute qualitative auprs d'un
chantillon reprsentatif de FAR au Sngal en vue d'analyser leurs opinions et attitudes
vis--vis du recours aux APC face une grossesse non dsire et sur les moyens de
prvention de ces grossesses.
Etude sur les connaissances et attitudes des FAR vis--vis des services et conseils de
planification familiale post-abortum : il s'agira d'valuer le niveau de connaissance des
FAR en matire de services et conseils de PF post-abortum au Sngal et d'analyser
leurs aspirations et attitudes vis--vis de ces services en vue de leur amlioration et de la
dfinition des besoins en IEC dans ce domaine.
58
VIII/ CONCLUSION
Au terme de cette revue de littrature, il apparat que les avortements risque constituent un
vritable problme de sant publique doubl d'un drame humain et social au Sngal. Les
donnes hospitalires sur la prvalence de ce phnomne, mme si elles ne dvoilent que "la
partie visible de l'iceberg", indiquent l'ampleur des interruptions de grossesse et la gravit de
leurs consquences socio-sanitaires (morbidit et mortalit maternelle, risques de strilit,
effritement des fonctions de la famille, etc.). Les grossesses socialement non dsires (extra-
conjugales) sont l'origine d'une proportion importante des avortements provoqus. Dans
une socit survalorisant la fonction reproductive chez les femmes, il est ais d'imaginer le
profond dsaroi et la dtresse morale qui poussent certaines d'entre-elles recourir
l'interruption de leurs grossesses, s'exposant ainsi aux risques de strilit. A ce propos, selon
Papa Badara Diop et Abraham Sam71 "tout en dnonant le caractre anti-religieux et
criminel de l'avortement, les femmes accepteraient quand mme de le pratiquer pour viter
la condamnation morale de la socit". En d'autres termes, si certaines femmes rcusent
l'avortement "pour ne pas perdre leur statut de mre, source de vie ; d'autres l'accepteraient
volontiers en cas de maladie, de grossesse adultrine ou lorsque ce sont des femmes-
clibataires, des divorces ou des veuves". L'avortement est donc un problme complexe,
sensible et multidimentionnel qui comporte des aspects sanitaires, socio-conomiques,
thico-religieux et juridiques. Toutes ces dimensions de l'avortement ont t explores et
analyses dans cette revue de littrature.
Enfin, le meilleur moyen de rduire les avortements provoqus est la prvention des
grossesses non dsires par l'amlioration de l'accs des femmes aux services de
planification familiale.
71
Papa Badara Diop, Fcondit, contraception, avortement, in "Takusaan", 15-16 et 17 avril 1983, p.2
59
Rsum de la thse de Filbert Koly "L'avortement provoqu
clandestin :
Aspects actuels et perspectives la clinique gyncologique
et
obsttricale du CHU de Dakar", thse de doctorat en
mdecine,
Universit de Dakar, juin 1991, 117 p.
La thse de F. Koly porte sur l'tude des avortements provoqus clandestins (APC)
recenss la clinique gyncologique et obsttricale (CGO) du CHU de Dakar de
fvrier 1988 dcembre 1989. L'approche mthodologique dveloppe par Koly lui a
permis de recenser les cas d'APC avrs et compliqus survenus au CHU de Dakar de
fvrier 1988 dcembre 1989. Les cas d'APC probables, possibles et les avortements
spontans et thrapeutiques n'ont pas t pris en compte dans cette recherche.
Koly a galement identifi un certain nombre de limites de son enqute lies au fait
que le CHU accueille surtout les indigentes et les cas d'APC graves. Il en rsulte donc
un biais de slection de la population cible.
A propos de l'ampleur du phnomne, Koly a recens 133 cas d'APC sur : 12.729
accouchements, 2020 avortements et 152 dcs maternels de fvrier 1988 dcembre
1989. Les rsultats de sa thse rvlent que l'incidence des APC est de :
Koly a galement analys le profil des femmes concernes par l'APC. Il ressort de son
analyse que les femmes les plus exposes au risque d'APC sont ges de 20 24 ans,
clibataires, sans enfant vivant et sans profession. Elles rsident souvent dans la
banlieue de Dakar et n'ont pas utilis une mthode contraceptive au cours des derniers
mois prcdant l'avortement.
La mthodologie utilise par l'auteur lui a permis de recenser les cas d'APC la
maternit et les dossiers d'expertises mdico-lgales pour avortement provoqu au
niveau du service d'anatomie pathologique de l'hpital le Dantec, de 1973 1983.
Les limites de l'enqute identifies par son auteur sont relatives au caractre
rtrospectif de l'tude qui ne permet pas de connatre les caractristiques socio-
dmographiques des femmes concernes au moment de la manoeuvre abortive.
Nimbona s'est galement intress au profil des femmes recourant aux APC. Il
apparat ainsi que 69,85 % d'entre elles sont ges de 14 23 ans. Elles sont donc
jeunes en majorit. Par ailleurs, 58,08 % des femmes concernes par l'APC en taient
leur premire grossesse. L'auteur souligne qu'il a pu trouver des indices indiquant
que ces femmes sont souvent clibataires vivant dans des conditions conomiques
prcaires.
Enfin, Nimbona s'est intress aux mesures prventives et coercitives pour prvenir et
lutter contre l'APC.
Rsum de l'tude de Fadel Diadhiou, E.O. Faye et
al.
"Mortalit et morbidit lies aux avortements provoqus
clandestins
dans quatre sites de rfrence dakarois au Sngal",
Dakar, UCAD/CGO/CHU le Dantec et OMS/HRP, 1995, 50p.
Cette tude porte sur l'analyse de la morbidit et de la mortalit lies aux APC au
niveau de quatre structures sanitaires dakaroises. Elle se propose ainsi d'tudier les
caractristiques socio-conomiques des femmes concernes par les avortements et le
cot de la prise en charge thrapeutique des consquences de ce phnomne.
L'approche mthodologique dveloppe par les auteurs leur a permis d'analyser les cas
d'avortements recenss au niveau des quatre sites suivants du 1er mars 1993 au 28
fvrier 1994 :
Les limites de cette tude sont lies au fait qu'il s'agit d'une enqute hospitalire ne
permettant donc pas l'analyse des avortements en milieu non hospitalier.
En plus de la mthodologie utilise, les auteurs ont dfini les cinq formes
d'avortements suivants : l'avortement provoqu certain, l'avortement provoqu
probable, l'avortement provoqu possible, l'avortement spontan et l'avortement
thrapeutique.
Les rsultats de l'analyse pidmiologique rvlent que les APC reprsentent au moins
19 % des avortements hospitaliss.
Les chercheurs ont galement analys le profil des femmes exposes au risque de
recourir l'APC comparativement celles concernes par les avortements spontans.
Il ressort de cette analyse comparative qu'il s'agit surtout de femmes jeunes (60 % des
cas d'APC ont moins de 25 ans contre 30 % pour les cas d'avortements spontans) et
rsidant en zone urbaine quelque soit le type d'avortement.
Il apparat galement qu'il y a plus de femmes non maries dans les cas d'APC que
pour les avortements spontans. De mme, il y a plus de femmes instruites dans la
premire catgorie que dans la seconde. Cette analyse comparative des
caractristiques socio-conomiques des femmes porte aussi sur leur profession,
religion, nombre de grossesses et d'accouchements antrieurs, connaissance et
pratique contraceptive.
Cette tude est galement consacre l'analyse des dterminants de l'avortement. Elle
confirme ainsi la prdominance des dterminants sociaux de l'APC (la crainte des
critiques des parents ou de l'entourage en cas de grossesse socialement non dsire).
En ce qui concerne les aspects mdicaux, les auteurs ont tudi les mthodes abortives
utilises, la qualification de l'agent avorteur et le lieu de la manoeuvre abortive. Ils se
sont galement intresss aux motifs de consultation, la rpartition des avortements
selon le terme gestationnel et la mortalit maternelle par APC.
Les auteurs ont galement analys les cots financiers pour l'individu concern et pour
la structure sanitaire de la prise en charge thrapeutique des complications de l'APC et
de l'avortement spontan.
L'approche mthodologique de cette tude est base sur la collecte de deux types de
donnes :
Selon les auteurs, les limites de cette tude sont lies l'absence de publications sur
les interruptions de grossesse couvrant l'ensemble de chacun des deux pays concerns
(Sngal et Cameroun).
L'analyse du profil de la population concerne par les APC au Sngal montre qu'il
s'agit le plus souvent de femmes jeunes (23 ans en moyenne), non maries, sans
profession ou lves. Elles rsident en zone suburbaine (59,39 %) ou urbaine (36,09
%).
Les auteurs de cette tude soulignent que la proportion de dcs par avortements est
plus leve au Cameroun qu'au Sngal.
Ils aboutissent au mme constat pour les cas d'avortements provoqus.
Fadel Diadhiou et son quipe se sont galement intresss au cot financier de prise
en charge thrapeutique des complications de l'avortement au Sngal.
Cette tude porte aussi sur le cadre juridique des interruptions de grossesse dans les
deux pays. Il apparat ainsi que l'avortement provoqu est illgal au Sngal et au
Cameroun.
Cette tude porte sur l'analyse de l'ampleur des avortements et du profil des femmes
concernes par ce phnomne en milieu urbain, plus prcisment Pikine dans la
banlieue dakaroise.
L'auteur souligne que les limites de son tude sont lies au fait que les donnes de
l'ESF et l'EMIPIK ne font pas de distinction entre avortements spontans et
provoqus.
Par ailleurs, il mentionne que les donnes hospitalires rvlent uniquement la partie
visible de l'iceberg.
Les rsultats de cette tude rvlent qu'en 1986 (EMIPIK), 30 % des femmes
interroges ont fait l'exprience de l'avortement contre 10 % en 1978 (ESF). Le
phnomne s'est donc amplifi entre 1978 et 1986.
L'auteur s'est aussi intress au profil des femmes concernes par les interruptions de
grossesse. il ressort de son analyse qu'il s'agit surtout de femmes jeunes.
En ce qui concerne les dterminants de ce phnomne, l'auteur met en vidence les
aspects mdicaux et surtout les facteurs sociaux lis au rejet des grossesses hors
mariage dans la socit sngalaise et aux difficults conomiques des mnages.
Enfin, cette tude est consacre l'analyse comparative de l'avortement sur la base des
donnes de l'ESF (1978) et de l'EMIPIK (1986). Il apparat ainsi que l'avortement s'est
amplifi entre ces deux dates au niveau des groupes d'ges de femmes forte
fcondit (20 -29 ans et 30 - 34 ans).
Tidiane Tour a galement analys les donnes acquises des sciences mdicales dans
le domaine de l'avortement thrapeutique en insistant sur les complications des
interruptions thrapeutiques de grossesse (ITG).
La thse de Tour porte aussi sur l'analyse critique des motifs de prise de dcision du
recours l'ITG au Sngal. A ce propos, il mentionne que "sur le prjug"
partiellement ou totalement faux" que la grossesse aggravait le cancer ou qu'elle
entravait la thrapeutique, des avortements ont t raliss qui apparaissent
aujourd'hui abusifs".
Enfin, l'auteur a formul un certain nombre de rflexions et propositions sur les
conditions lgales de l'ITG en insistant sur les problmes lis l'absence de statut
spcifique au foetus.
ANNEXE :
Bibliographie annote
RESUME
Les avortements risque sont un vritable problme de sant publique doubl d'un flau social au
Sngal. En effet, les complications dcoulant des interruptions de grossesse sont incrimines parmi
les causes de la forte mortalit maternelle (510 dcs pour 100.000 naissances vivantes en 1992/93)
enregistre dans notre pays.
Compte tenu de l'acuit de ce problme, cette revue de littrature a t initie en vue de faire l'tat
des connaissances sur les avortements risque au Sngal sur la base de la documentation
disponible. Plus spcifiquement, cette tude se propose de faire le point sur l'ampleur, les
dterminants et les consquences de ce phnomne.
Elle vise galement l'identification des limites des informations disponibles sur la question des
avortements risque. Il faut rappeler que selon le professeur Fadel Diadhiou, "l'avortement est
dfini comme toute interruption de grossesse avec expulsion complte ou non du produit de
conception durant les 28 semaines suivant la date des dernires rgles (DDR) ou 180 jours
d'amnorrhe".
En l'absence d'une DDR, il considre galement comme avortement tout ftus dont le poids est
infrieur ou gal 500 grammes. Le mme auteur identifie les trois principaux types d'avortements
risque suivants : les avortements provoqus, les avortements maladies (molaires) et les
avortements spontans compliqus.
En d'autres termes, leur faible accs aux services de planification familiale (PF) les exposent aux
risques de mortalit maternelle du fait des grossesses prcoces, tardives ou rapproches dans une
Fadel Diadhiou, E.O. Faye et al. "Mortalit et morbidite" lies aux avortements provoqus clandestins dans quatre
sites de rfrence dakarois au Sngal", UCAD/CGO/CHU Le dantec et OMS/HRP, 1995, 50p., p7
socit survalorisant la fonction reproductive chez la femme. Pire, les grossesses non dsires
exposent les femmes et les adolescentes aux risques d'avortements provoqus.
Pour en revenir aux avortements risque au Sngal, les diffrentes enqutes hospitalires
disponibles relvent l'ampleur du phnomne. Les statistiques de prvalence des interruptions de
grossesse sont mme en dea de la ralit car ces donnes hospitalires ne montrent que la partie
visible de l'iceberg.
Quant celle admise pour complication d'avortement provoqu, elle est ge de 21 ans en moyenne.
Elle est souvent non marie, sans enfant et a un niveau d'instruction primaire ou secondaire.
La pratique abortive est due des dterminants sociaux et mdicaux. Au Sngal, les principales
publications disponibles relvent que les avortements provoqus s'expliquent par la crainte des
critiques des parents et de l'entourage social en cas de grossesses non dsires (extra-conjugales).
Les avortements risque ont galement de rels impacts socio-sanitaires et psychologique. En plus
des risques mortels et morbides (hmorragies, infections, douleurs chroniques invalidantes etc.), les
interruptions de grossesse peuvent aboutir des troubles psychologiques et la strilit ou
l'infertilit chez la femme.
Pire encore, elles peuvent tre un facteur de dsquilibre de la structure familiale. A ces
consquences ngatives, il convient d'ajouter l'important cot conomique et financier des
avortements risque au niveau individuel et collectif.
Fadel Diadhiou, E.O. Faye et al. Mortalit et morbidit lies aux avortements provoqus clandestins dans quatre sites
de rfrence dakarois au sngal, UCAD/CGO/CHU Le dantec et OMS, 1995, 50p., pp. 11 - 18.
En effet, dans l'tude prcite, le professeur Diadhiou montre que la patiente hospitalise pour
complication d'avortement spontan dpense en moyenne 10.626 FCFA pour l'achat de
mdicaments et cote l'Institution Sanitaire 5.507,4 FCFA. Quant celle admise pour
complication d'avortement provoqu, elle dpense en moyenne entre 16.974 FCFA 25.310 FCFA
en frais de mdicaments et cote l'institution 6.014,2 FCFA 56.275 FCFA.
En ce qui concerne la lgislation sur les interruptions de grossesse au Sngal, le Code pnal, en ses
articles 305 et 305 bis condamne l'avortement provoqu. Seul l'avortement thrapeutique est
autoris par le code de dontologie mdicale si la grossesse menace la vie de la mre. Cette position
du lgislateur sngalais semble proche de celle de l'Islam telle qu'elle est interprte par les
islamologues, auteurs des publications consultes.
Enfin, cette revue de littrature a mis en vidence un certain nombre de limites de connaissance du
phnomne des avortements risque au Sngal. Parmi celles-ci, il convient de dplorer le fait que
la plupart des tudes existantes ne concernent que le milieu hospitalier.
1 - Akofodji, Clmence. Cause des avortements clandestins chez les adolescentes : Enqute
mene la maternit de Ouidah (Bnin) Mmoire de fin d'tude, Centre d'enseignement
en soins infirmiers (CESSI), Dakar , Juillet 1986, 65 p
2 - Ashford, Lori. Nouvelles perspectives sur la population : les leons du Caire, Population
Reference Bureau, vol 50, n1, mars 1995, Washington, 44 p.
6 - Bart, Anne Jean. Les victimes de la conspiration du silence, in "Soleil", n 3909, 5 Mai
1983, pp.4-5
8 - Bop, Codou. Comment cela se passe, in "Vie et Sant", n 7, Avril 1991, pp.19-21
11 - Confrence rgionale sur la maternit sans risque pour l'Afrique Francophone au Sud du
Sahara, Niamey (Niger), 30 janvier au 03 fvrier 1989, 68 p.
13 - Confrence mondiale sur les femmes: Pkin : 4-15 Septembre 1995, Rsum du
programme d'action, Berne, Novembre 1996, 72 p.
17 - Diadhiou Fadel, Faye, E.O. et al Mortalit et morbidit lies aux avortements provoqus
clandestins dans quatre sites de rfrence dakarois au Sngal, UCAD/CGO/CHU le
Dantec et OMS/HRP, Dakar, 1995, 50 p.
20 - Diagne Assa. Mdicaliser l'avortement, in "Vie et Sant", n7, Avril 1991, p2.
21 - Diop Nafissatou. La fcondit des adolescentes au Sngal, UEPA, Dakar, Mars 1995,
20p
24 - Enqute Dmographique et de Sant (EDS II) : 1992 - 93, Ministre de l'Economie, des
Finances et du Plan/Direction de la Prvision et de la Statistique/Division des
Statistiques Dmographiques, Dakar, avril 1994, 284 p.
27 - Fall, Abdourahmane et Ly, Dieynaba. Les auteurs d'infanticide Dakar avant et aprs le
crime, Mmoire de fin d'tudes, Ecole Nationale des Assistants Sociaux et Educateurs
Spcialiss, (ENAES), 1992, 97 p.
28 - Fathalla, Mahmoud. APC et sant de la reproduction in "Vie et Sant", n7, Avril 1991,
pp.14-16
29 - Fayemi, Grard. Les complications de l'APC, in "Vie et Sant, n 7, Avril 1991, pp.12-
13
43 - Sow, Moussa Flix. L'avortement, mal ou ncessit ? "Vie et Sant" n7, Avril 1991,
pp.24-25
45 Tour, Awa Oumar. Prvalence des anticorps antiphospholipides chez les femmes
consultant au CHU le Dantec pour avortements spontans rpts, Thse de doctorat
en mdecine, UCAD, Dakar, 1997, 165 p.