1. Ao 2 0 1 7 3.

Perodo 3
PRIVADA

350
Espacio reservado para la DIAN
4. Nmero de formulario 3501600284158

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) 6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
declarante
Datos del

9 0 0 5 4 7 1 0 4 0
11. Razn social 12. Cd. Direccin
seccional
EDIFICIO CINCO - PROPIEDAD HORIZONTAL 3 2
25. Cd. 26. No Formulario anterior 87. Autorretenedores Decreto 2201 88. Tarifa
de 2016 Actividad econmica principal
Concepto Base sujeta a retencin Retenciones a ttulo de renta
para pagos o abonos en cuenta
Rentas de trabajo 27 0 51 0
Rentas de personas 28 0 52 0
Honorarios 29 0 53 0
Comisiones 30 0 54 0
Servicios 31 915,000 55 27,000
Rendimientos financieros 32 0 56 0
Arrendamientos (Muebles e inmuebles) 33 61,000 57 2,000
Regalas y explotacin de la propiedad intelectual 34 0 58 0
Dividendos y participaciones 35 0 59 0
Compras 36 0 60 0
Transacciones con tarjetas dbito y crdito 37 0 61 0
Contratos de construccin 38 0 62

Enajenacin de activos fijos de personas naturales ante notarios y autoridades de trnsito 39 0 63 0

Loteras, rifas, apuestas y similares 40 0 64 0
Otros pagos sujetos a retencin 41 0 65 0
Decreto 2201 de 2016 42 0 66 0
Ventas 43 0 67 0
Honorarios 44 0 68 0
Comisiones 45 0 69 0
Servicios 46 0 70 0
Rendimientos financieros 47 0 71 0
Otros conceptos 48 0 72 0
Pagos o abonos en cuenta al exterior a pases sin convenio 49 0 73 0
Pagos o abonos en cuenta al exterior a pases con convenio vigente 50 0 74 0
Menos. Retenciones practicadas en exceso o indebidas o por operaciones anuladas, rescindidas o resueltas 75 0
Total retenciones renta y complementarios 76 29,000
Retenciones practicadas a ttulo de impuesto sobre las ventas (I.V.A.)

A responsables del rgimen comn 77 0

Practicadas por servicios a no residentes o no domiciliados 78 0
Menos. Retenciones practicadas en exceso o indebidas o por operaciones anuladas, rescindidas o resueltas 79 0
Total retenciones I. V. A. 80 0
Retenciones impuesto timbre nacional 81 0
Total retenciones 82 29,000
Ms: Sanciones 83 0
Total retenciones ms sanciones 84 29,000
85. No. Identificacin signatario 86. DV

981. Cd. Representacin

997. Espacio exclusivo para el sello
Firma del declarante o de quien lo representa de la entidad recaudadora 980. Pago total $ 0
(Fecha efectiva de la transaccin)

996. Espacio para el nmero interno de la DIAN / Adhesivo

982. Cdigo Contador o Revisor Fiscal 2017-04-10 / 07:27:27 AM

Firma Contador o Revisor Fiscal 994. Con salvedades

91000410650561
983. No. Tarjeta profesional 2 0 1 7 -0 4 -1 0 / 0 7 : 2 7 : 2 7
2registradora
0Coloque
1 7 elal2timbre
8 de
dorso 9 este
de la9mquina
8 8 8 1 7 8
formulario