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He sido informado sobre los objetivos de dicha investigacin, la misma que consistir en la administracin
de una encuesta. Se me ha proporcionado el nombre del investigador usando el nombre y la direccin que
se me ha dado de esa persona.
He ledo la informacin proporcionada o me ha sido leda. He tenido la oportunidad de preguntar sobre ella
y se me ha contestado satisfactoriamente las preguntas que he realizado. Consiento voluntariamente
participar en esta investigacin como participante que consiste en una encuesta que no afectar a mi salud
y por la cual no se me recompensar monetariamente investigacin en cualquier momento sin que me
afecte en ninguna manera mi cuidado mdico.
Fecha ___________________________
Da/mes/ao
Fecha ____/______/________
Da/mes/ao
Fecha ______/_________/________
Da/mes/ao
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Diabetes Mellitus Tipo 2
V
ivienda familiar
V
1.1. Tipo de domicilio donde vive la
ivienda de alguna
persona con diabetes
entidad
C
entro residencial
1.2. Si su familiar asiste a algn centro para personas con
diabetes, escriba:
Nombre del centro:
________________________________________________________________
Localidad y la provincia:
_____________________________________________________________
2- INFORMACIN SOBRE USTED
Hombre Mujer
Padre/madre
Hermano/a
Otro parentesco (especificar)__________________________
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Nmero de personas:
_______________________________________________________________
Tipo de parentesco:
________________________________________________________________
2.10. Cules fueron los ingresos del ao pasado, entre todas las personas que
viven en su mismo
hogar? Asegrese de incluir los ingresos de todas las fuentes (como
pensiones o apoyo a la
discapacidad).
Menos de 15.000
Entre 15.000 y 24.999
Entre 25.000 y 49.000
Ms de 50.000
Fines de semana
Diariamente
Otros:__________________________________
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EJEMPLOS:
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I S
Seale con un crculo la puntuacin mportancia atisfaccin
adecuada del 1 al 5
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Test de Morinsky-Green
Tomado de: Rodrguez Chamorro, M. ., Garca-Jimnez, E., Amariles, P., Rodrguez Chamorro, A., & Faus,
M. J. (2008).
sangre.
Tomado de: Rodrguez Chamorro, M. ., Garca-Jimnez, E., Amariles, P., Rodrguez Chamorro, A., & Faus,
M. J. (2008).
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