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Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto.
Gua de Prctica Clnica
Tratamiento de la Miastenia Gravis

en el adulto.
Evidencias y Recomendaciones
Nmero de Registro: IMSS-391-10
DIRECTOR GENERAL
1
Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
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Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran
que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su
participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los
recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del
Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de
la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en el
segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y
biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
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indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos,
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Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto. Mxico; Secretaria de Salud, 2010.
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ISBN en trmite
2
G700 Miastenia Gravis
Gua de Prctica Clnica

Autores
Antonio Barrera Cruz Mdico Internista y Divisin de Excelencia clnica

Reumatlogo
Alejandra Gonzlez Mdico Internista HGR 72, Delegacin 15
Instituto Mexicano del Seguro
Martnez
Social
Lorenzo Hernndez Neurlogo HGR 220, Delegacin 16
Ordaz
Roberto Peralta Jurez Mdico Internista HGZ 24 , Delegacin 31
Validacin Interna
Humberto Juarez UMAE Hospital Especialidades
Neurologa
Jimnez Instituto Mexicano del Seguro CMN La Raza
Salvador Jose Social UMAE Hospital Especialidades
Neurologa
Santamaria Molina CMN La Raza
Validacin Externa
3
ndice
1. Clasificacin ....................................................................................................................................................5
2. Preguntas a responder por esta Gua...........................................................................................................6
3. Aspectos Generales ........................................................................................................................................7
3.1 Antecedentes ..........................................................................................................................................7
3.2 Justificacin .............................................................................................................................................8
3.3 Propsito .................................................................................................................................................9
3.4 Objetivos de esta Gua ............................................................................................................................9
3.5 Definicin ................................................................................................................................................9
4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................. 10
4.1 Tratamiento .......................................................................................................................................... 11
4.1.1 Tratamiento farmacolgico sintomtico de primera lnea ....................................................... 11
4.1.2 Intervenciones teraputicas efectivas en el manejo de la crisis miastnica .......................... 13
4.1.3 Eficacia y seguridad de agentes inmunosupresores en el tratamiento de miastenia ocular y
miastenia gravis generalizada ............................................................................................................... 18
4.1.4 Indicaciones, efectividad y desenlace de la timectoma .......................................................... 24
4.2 Criterios de Referencia ........................................................................................................................ 28
4.2.1 Tcnico-Mdicos .......................................................................................................................... 28
4.2.1.1 Referencia al Segundo nivel de Atencin ......................................................................... 28
Algoritmo ......................................................................................................................................................... 30
5. Definiciones Operativas.............................................................................................................................. 31
6. Anexos ......................................................................................................................................................... 32
6.1 Protocolo de Bsqueda........................................................................................................................ 32
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin ....................................... 34
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad ........................................................................................... 36
6.4 Medicamentos ...................................................................................................................................... 39
7. Bibliografa ................................................................................................................................................... 44
8. Agradecimientos ......................................................................................................................................... 48
9. Comit acadmico ...................................................................................................................................... 49
10. Directorio .................................................................................................................................................. 50
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica............................................................................................. 51
4
1. Clasificacin
Registro: IMSS-391-10
PROFESIONALES DE LA SALUD Mdico internista, Neurologo, Hematologo, Cirujano de torax,Neumologo, Medicina del enfermo critico.
CLASIFICACIN DE LA
CIE10 G700 Miastenia Gravis
ENFERMEDAD
Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencin Tratamiento
NIVEL DE ATENCIN
Vigilncia
Tratamiento
CATEGORA DE LA GPC
Vigilancia
Mdico General, Mdico Familiar, Mdicos en formacin, Mdico Internista, Neurologo, Oftalmologo, Mdico de Urgencias Mdico-
USUARIOS
Quirrgicas, Mdico especialista en Medicina del Enfermo en Estado Crtico, Cirujano General , Cirujano de torax
POBLACIN BLANCO Hombres y Mujeres 18 aos
Biometra hemtica
Tiempos de coagulacin
Qumica sanguinea
Prueba de edrofonio
Determinacin de anticuerpos contra el receptor de acetilcolina
Determinacin de anticuerpos anti-receptor de msculo especfico de tirosina kinasa
INTERVENCIONES Y
Pruebas de electromiografa: Estimulacin nerviosa repetitiva/ Prueba de fibra nica
ACTIVIDADES CONSIDERADAS
Radiografa de trax, tomografa de trax, resonancia magntica de trax
Pruebas de funcin respiratoria
Educacin nutricional
Evaluacin de alteraciones de la salud mental
Ejercicio de rehabilitacin
Apoyo psicolgico
Tratamiento especfico y oportuno
Referencia oportuna y efectiva
Satisfaccin con la atencin
IMPACTO ESPERADO EN SALUD
Mejora de la calidad de vida
Actualizacin mdica
Uso eficiente de los recursos
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 77
Guas seleccionadas: 3 del perodo 2000 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas 7
METODOLOGA Ensayos controlados aleatorizados y no controlados 15
Cohorte, retrospectivo y transversales: 31
Revisiones narrativas y consensos: 16
Reporte y serie de casos: 5
Validacin del protocolo de bsqueda Divisin de Excelencia Clnica
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones
Validacin del protocolo de bsqueda: Divisin de Excelencia Clnica
MTODO DE VALIDACIN Y Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
ADECUACIN Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Revisin externa :
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y
CONFLICTO DE INTERES
propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
Registro IMSS-391-10
Fecha de publicacin: 28/09/2010. Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera
Actualizacin
programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a
travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
5
2. Preguntas a responder por esta Gua
1. Cul es el tratamiento de primera lnea que debe emplearse en el paciente con diagnstico
establecido de miastenia gravis generalizada leve o con miastenia ocular?
2. En que situaciones se debe comenzar a administrar los corticoesteroides, en que dosis y cul
es su eficacia y seguridad en el manejo del paciente adulto con Miastenia Gravis?
3. Cul es la eficacia y seguridad de los inmunosupresores solos o en combinacin para inducir

mejora y remisin de la enfermedad?
4. Cul es la intervencin teraputica de primera eleccin, en el manejo del paciente adulto con
crisis miastnica?
5. Cul es la eficacia de la administracin de inmunoglobulina intravenosa y plasmafresis en el

tratamiento de las exacerbaciones del paciente adulto con Miastenia Gravis?
6. Cul es la conducta teraputica ante el paciente con miastenia gravis y evidencia de timoma?
7. Cul es la probabilidad de lograr remisin de la enfermedad en el paciente con Miastenia

Gravis que se somete a timectoma?
8. Existe diferencia en el desenlace clnico de los pacientes con Miastenia Gravis seropositivos
versus seronegativos, que son sometidos a timectoma?
9. Cul es el seguimiento clnico que debe establecerse en el paciente adulto con Miastenia
Gravis que es sometido a timectoma?
10. Cul es la eficacia de rituximab en el manejo del paciente adulto con Miastenia Gravis
refractaria?
6
3. Aspectos Generales
3.1 Antecedentes
La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune y crnica de la trasmisin neuromuscular, debido a

una disminucin o bloqueo del nmero de receptores de acetilcolina (AchR) en la placa motora. Los
sntomas principales son debilidad muscular fluctuante y fatiga de msculos estriados voluntarios, los
cuales generan un deterioro importante de las capacidades fsicas, as como un grave impacto en la
calidad de vida del paciente. La debilidad muscular aumenta durante los perodos de actividad y
disminuye despus de perodos de reposo. Los responsables de la alteracin en la transmisin sinptica
y que producen las manifestaciones clnicas son los anticuerpos dirigidos contra los receptores
nicotnicos de acetilcolina de la membrana postsinptica en la unin neuromuscular. (Schneider-Gold C,
2007). Los msculos oculares, faciales y bulbares son los ms frecuentemente afectados. (Meriggioli
M, 2009/Conti-Fine B, 2006)
La incidencia y prevalencia estimada es de 0.5 casos por 100.000 habitantes y de 5 -12 casos por
100.000 habitantes, respectivamente. La tasa de incidencia vara con relacin a la edad, sexo y grupo
tnico (Alshekhlee A, 2009, Phillips LH, 2003). En Mxico se desconoce la incidencia o prevalencia
real, aunque se estima debe ser similar a lo reportado en otras latitudes (Cacho-Daz B,
2006/Echeverria-Galindo G, 2006) La miastenia gravis afecta a individuos de todas las edades, sin
embargo, existe un incremento de incidencia bimodal, el primero involucra poblacin en edad
productiva, se presenta en la tercera dcada de la vida, con una relacin mujer:hombre de 3:1 y el
segundo pico, se manifiesta entre la sexta y sptica dcada de la vida, con predominio del sexo
masculino (Osterhuis HJ, 1989/Thanvi B, 2004).
La miastenia gravis se puede clasificar de acuerdo a la edad de inicio (neonatal o del adulto), la
presencia o ausencia de anticuerpos anti-AchR (seropositiva o seronegativa), la gravedad (ocular,
generalizada, crisis miastnica) y con base en su etiologa (adquirida, neonatal transitoria, inducida por
frmacos y congnita) (Thanvi B, 2004). Cerca de 85% de los pacientes con miastenia gravis
generalizada y 50 a 60% de los pacientes con miastenia ocular tienen anticuerpos positivos,
detectados mediante radioinmunoensayo, contra el receptor de acetilcolina (anti-AChR).
Aproximadamente entre 10 y 20% de los casos con miastenia gravis adquirida no tienen estos
anticuerpos por lo que se denominan seronegativos. Recientemente, se ha detectado la presencia de
anticuerpos contra el receptor tirosinocinasa muscular especfico (MuSK) en un subgrupo de pacientes
seronegativos, en quienes se observa una enfermedad predominantemente localizada, en muchos
casos bulbar, con inicio de la enfermedad a edad ms temprana, limitada respuesta a inmunosupresores
convencionales y atrofia muscular.(Bartoccioni E, 2006).
El diagnstico de esta enfermedad requiere un interrogatorio y exploracin fsica orientada, dirigida y

oportuna, es imprescindible identificar la debilidad de los movimientos del ojo o la debilidad muscular
sin que se presenten cambios en la capacidad sensorial del individuo. Las principales manifestaciones
clnicas incluyen: diplopa, ptosis unilateral, debilidad progresiva de los msculos masticatorios,
debilidad de la musculatura bulbar (la disfagia de esfuerzo y la debilidad del paladar producen
regurgitacin nasal de lquidos y comidas), debilidad facial, disfona de esfuerzo, debilidad de los
msculos del cuello (casi siempre tarda, afecta a los extensores y aparece en los casos severos),
7
debilidad de la musculatura de los hombros. Otros sntomas incluyen: dificultad para peinarse, sostener
los brazos por encima de los hombros, debilidad en la cintura plvica sin arreflexia ni amiotrofia, cadas
frecuentes, as como afeccin de msculos respiratorios (disnea de esfuerzo hasta la insuficiencia
respiratoria aguda en los casos graves) (Conti-Fine B, 2006). Ante la sospecha clnica de miastenia
gravis, existen pruebas farmacolgicas, inmunolgicas y electrofisiolgicas que permiten confirmar el
diagnstico (presencia de anticuerpos contra los receptores de acetilcolina, prueba de edrofonio,
prueba de estimulacin repetitiva y electromiografa de fibra simple). La realizacin de tomografa
computada o la resonancia magntica constituyen estudios de imagen complementarios que son de
utilidad en pacientes con diagnstico confirmado de miastenia gravis con la intencin de excluir la
presencia de timoma (Meriggioli M, 2009)
En la actualidad, existen estrategias teraputicas de corto y largo plazo que contribuyen a reducir y
mejorar los sntomas clnicos, as como inducir y mantener la remisin de esta enfermedad
neuromuscular autoinmune y crnica. Es importante destacar que no existe un rgimen teraputico
uniforme para todos los pacientes, de manera que ste debe ser individualizado. Hasta el momento,
todava se discute cul es el tratamiento ms eficaz. Los medicamentos utilizados para tratar la
miastenia gravis incluyen los frmacos anticolinesterasicos, tales como la neostigmina y piridostigmina,
inmunosupresores (prednisona, azatioprina, ciclosporina, metotrexate, mofetil micofenolato,
ciclofosfamida, rituximab) e inmunoglobulina y plasmafresis (Chadhuri A,2009/Donofrio P, 2009).
La timectoma constituye parte del tratamiento integral del paciente con miastenia gravis. Los
pacientes con sntomas graves y corta duracin de la enfermedad, muestran un grado mayor de mejora
posterior al procedimiento (Takanami I, 2009/Skeie G, 2006). Este procedimiento se recomienda en
pacientes con miastenia gravis sin evidencia de timoma, debido a que representa una opcin
teraputica que incrementa la probabilidad de remisin o mejora, mientras que constituye una
indicacin obligada en el paciente con miastenia y evidencia de timoma, independientemente de la
gravedad de la enfermedad. (Skeie G, 2006)
3.2 Justificacin
La miastenia gravis constituye una enfermedad neuromuscular autoinmune y crnica, que afecta a
individuos de todas las edades y produce un deterioro importante en la calidad de vida de los pacientes.
Existen dos picos de incidencia, el primero, involucra a poblacin econmicamente activa, con
predominio del sexo femenino, entre la segunda y tercera dcada de la vida y, el segundo, involucra a
individuos de edad mayor, entre la sexta y sptima dcadas de la vida con predominio del sexo
masculino y que habitualmente tienen comorbilidad asociada. La complejidad de esta entidad clnica es
mayor debido a la posibilidad de asociacin con otras enfermedades autoinmunes, tales como lupus
eritematoso sistmico, enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central, asma, vasculitis,
diabetes mellitus tipo I, psoriasis, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves-Basedow y vitiligo,
entre otras. (Blanco T, 2009), aspecto que influye directamente en la respuesta al tratamiento y el
pronstico de la enfermedad.
8
El tratamiento ms efectivo del paciente adulto con miastenia gravis autoinmune es an motivo de
discusin. Hasta el momento, ningn tratamiento ha demostrado ser eficaz en estudios clnicos
rigurosos, de manera que el tratamiento debe ser individualizado.
3.3 Propsito
El presente documento describe las estrategias teraputicas ms eficaces y seguras, actualmente

disponibles, para el manejo de la miastenia gravis ocular y generalizada en el paciente adulto, con la
finalidad de conocer sus indicaciones, ventajas y limitaciones en el corto y largo plazo; identificar
aquellas que se asocian con un impacto positivo en el desenlace de la enfermedad; proporcionar
informacin actualizada y de trascendencia al profesional de la salud, en los tres niveles de atencin, as
como ser un instrumento de apoyo para la toma de decisin en el manejo de la miastenia gravis, que
contribuya a otorgar una atencin integral con equidad, calidad y eficiencia. La implementacin de las
recomendaciones descritas pretende contribuir a disminuir la variabilidad de la prctica clnica en la
atencin integral de este grupo de pacientes.
3.4 Objetivos de esta Gua
1. Identificar las opciones teraputicas de primera lnea en el manejo del paciente con miastenia
gravis generalizada y ocular
2. Evaluar la eficacia y seguridad del uso de inmunosupresores en el tratamiento a corto y largo

plazo del paciente adulto con miastenia gravis
3. Evaluar la eficacia de la inmunoglobulina intravenosa y plasmafresis en el tratamiento de la

exacerbacin aguda de la miastenia gravis generalizada.
4. Definir la conducta teraputica ms efectiva ante el paciente adulto con miastenia gravis y
evidencia de timoma
3.5 Definicin
La miastenia gravis es una enfermedad neuromuscular autoinmune y crnica, mediada por

autoanticuerpos contra el receptor nicotnico de acetilcolina, que se caracteriza por debilidad
fluctuante de los msculos esquelticos (voluntarios del cuerpo) y fatiga.
9
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas
de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo
siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una 2++
capacidad predictiva superior al juicio clnico (GIB, 2007)
del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes
la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente
el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en
el Anexo 6.2.
10
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
E Evidencia
R Recomendacin
/R Buena Prctica
4.1 Tratamiento
4.1.1 Tratamiento farmacolgico sintomtico de primera lnea

El tratamiento de los pacientes con miastenia
gravis, debe ser individualizado, con base en el
Nivel IV
tipo de presentacin clnica y una evaluacin
[E:Shekelle]
E de los factores de mal pronstico. Es prioritario
Meriggioli M, 2009
realizar una evaluacin integral del deterioro
funcional e impacto de la enfermedad en la
vida diaria del paciente (cuadro I, II y III)
El objetivo del tratamiento en el paciente con Nivel IV

E miastenia gravis, es reintegrarlo a la funcin [E:Shekelle]
normal lo antes posible y reducir al mnimo los Meriggioli M, 2009
efectos secundarios del tratamiento
Nivel IV
Los inhibidores de acetilcolina son frmacos de
E EFNS Guidelines for the treatment of
primera lnea en el manejo de todas las formas
autoimmune neuromuscular transmission
de miastenia gravis
disorders, 2006
Nivel IV
E Estos frmacos inhiben la degradacin de EFNS Guidelines for the treatment of
acetilcolina en la unin neuromuscular autoimmune neuromuscular transmission
disorders, 2006
11
Los inhibidores de acetilcolina no inducen

mejora completa o sostenida y no modifican la Nivel IV
progresin de la enfermedad. Pueden ser [E:Shekelle]
E utilizados en el manejo del paciente con Meriggioli M, 2009
enfermedad leve no progresiva o miastenia Schneider-Gold C, 2005
ocular
Se recomienda el uso de inhibidores de
acetilcolina en el tratamiento sintomtico del Grado D
paciente con diagnstico reciente de miastenia EFNS Guidelines for the treatment of
R gravis y a largo plazo en el paciente con autoimmune neuromuscular transmission
miastenia leve, especialmente en el paciente disorders, 2006
con enfermedad ocular
La dosis inicial de piridostigmina es de 15 a 30
mg. cada 4 a 6 horas, posteriormente se debe Grado D
R incrementar y ajustar la dosis, hasta maximizar [E:Shekelle]
los beneficios y limitar los efectos secundarios Meriggioli M, 2009
(diarrea, dolor abdominal, sialorrea)
La piridostigmina debe ser administrada 30 a Grado D

R 60 minutos antes de los alimentos en [E:Shekelle]
pacientes con sntomas bulbares Meriggioli M, 2009
Grado C
En el tratamiento sintomtico del paciente con
R EFNS Guidelines for the treatment of
miastenia gravis, se debe preferir el uso
piridostigmina sobre la efedrina
disorders, 2006
La presencia de bradiarritmia, enfermedad

Grado D
R respiratoria reactiva y la hipertrofia prosttica
[E:Shekelle]
son contraindicaciones relativas para el uso de
Luchanok U, 2008
inhibidores de acetilcolinesterasa
La sobredosis colinrgica se acompaa a

Nivel IV
menudo de sntomas muscarnicos, tales como
hipermovilidad intestinal (diarrea, clico
abdominal), hiperhidrosis, bradicardia,
disorders, 2006
lagrimeo, hipersalivacin y miosis
Se debe evitar exceder dosis mayores a 450
mg al da o incluso dosis ms bajas, en
pacientes con insuficiencia renal ya que puede Grado D
R producir empeoramiento de la debilidad [E:Shekelle]
muscular debido a bloqueo de la Meriggioli M, 2009
despolarizacin de la transmisin
neuromuscular
12
4.1.2 Intervenciones teraputicas efectivas en el manejo de la crisis miastnica

La crisis miastnica es una emergencia mdica
que amenaza la vida, requiere diagnstico
E temprano y asistencia respiratoria. Es causada Nivel IV
por una debilidad grave de los msculos [E:Shekelle]
respiratorios, msculos de va area superior Chaudhuri A, 2009
(miastenia bulbar) o ambos
Aproximadamente 15 a 20% de los pacientes
Nivel IIb
E con miastenia gravis, experimentan esta
[E:Shekelle]
complicacin y ocurre frecuentemente dentro
Alshekhlee A, 2009
de los primeros 2 aos del diagnstico
La infeccin es el principal factor precipitante Nivel III/IV

E de la crisis miastnica, entre estos se incluyen [E:Shekelle]
respiratoria, urinaria o gastrointestinal (cuadro Thomas C, 1997
IV y V) Chaudhuri A, 2009
Otros factores precipitantes incluyen:

enfermedad generalizada pobremente
controlada, uso concomitante de ciertos
E antibiticos (aminoglucsidos, quinolonas,
Nivel IV
macrlidos), relajantes musculares,
[E:Shekelle]
benzodiacepinas, beta bloqueadores,
Chaudhuri A, 2009
antiarritmicos, ciruga, estrs emocional,
incremento de la temperatura e hiper o
hipotiroidismo
Inmunoglobulina intravenosa
Nivel I
La inmunoglobulina intravenosa es una
E EFNS Guidelines for the use of intravenous
intervencin teraputica de primera eleccin
immunoglobulin in treatment of neurological
en el tratamiento de la crisis miastnica
diseases, 2008

Grado A
intervencin efectiva para el tratamiento de la
R EFNS Guidelines for the use of intravenous
exacerbacin aguda, el manejo a corto plazo de
la miastenia grave y previo a la realizacin de
diseases, 2008
timectoma
Los ensayos aleatorios disponibles no aportan

Nivel Ia
E pruebas suficientes para determinar que la
[E:Shekelle]
inmunoglobulina intravenosa es efectiva en el
Gajdos P, 2009
manejo crnico de la miastenia gravis
13
Nivel I
EFNS Guidelines for the use of intravenous
La inmunoglobulina tiene una eficacia similar al
diseases, 2008
E recambio plasmtico en el tratamiento de la
Ia /Ib
exacerbacin aguda de la miastenia gravis
[E:Shekelle]
Gadjos B, 2008
Dean Ferguson, 2005
No existen pruebas suficientes para favorecer
Nivel Ia
E la inmunoglobulina intravenosa sobre los
[E:Shekelle]
corticoesteroides en las exacerbaciones
Gajdos P, 2008
moderadas

intervencin de alto costo, invasiva, segura y Nivel Ib
E tolerable. No existe informacin concluyente [E:Shekelle]
respecto a su uso sistemtico como ahorrador Zinman L, 2008
de esteroides
Un ensayo clnico mostr que la reduccin en

Nivel Ib
E los ttulos de anticuerpos AChR es similar,
[E:Shekelle]
entre el recambio plasmtico y la
Gadjos B, 1997
inmunoglobulina intravenosa (p=0.036)
No existe superioridad significativa entre

inmunoglobulina intravenosa en dosis de 2 Nivel I
E g/kg. comparado con 1 g/Kg, en el EFNS Guidelines for the use of intravenous
tratamiento de la exacerbacin aguda de la immunoglobulin in treatment of neurological
miastenia gravis diseases, 2008
El beneficio de la inmunoglobulina intravenosa
Nivel Ib
se hace evidente despus de 14 das de
E [E:Shekelle]
iniciado el tratamiento en un 25 % de los
Zinman L, 2008
pacientes, mantenindose hasta 28 das
Zinman L, 2007
despus
No se ha demostrado beneficio clnico al

Nivel Ib
E administrar inmunoglobulina intravenosa en
[E:Shekelle]
pacientes con manifestaciones leves de la
Zinman L, 2008
miastenia gravis
Grado A
Se recomienda el uso de inmunoglobulina
R [E:Shekelle]
intravenosa a dosis de 1 g/kg de peso en una
Gajdos P, 2009
sola aplicacin
Gajdos P, 2005
14
Los pacientes con enfermedad leve no son Grado A

R candidatos idneos para el tratamiento con [E:Shekelle]
inmunoglobulina intravenosa Zinman L, 2008
Puede ser til el uso inmunoglobulina

Grado A
R intravenosa en aquellos pacientes que tienen
[E:Shekelle]
intolerancia grave al uso correcto de
Zinman L, 2008
inmunosupresores
Los pacientes con miastenia gravis y evidencia

Nivel III
de timoma, as como los pacientes con
presencia de anticuerpos anti-titin y anti-RyR,
usualmente tiene un curso grave de la
disorders, 2006
enfermedad
Nivel Ib
Los eventos adversos secundarios al uso de [E:Shekelle]
E inmunoglobulina intravenosa habitualmente Gajdos P, 2005
son leves y autolimitados. Los principales son Nivel Ib
fiebre, cefalea, transaminasemia e incremento [E:Shekelle]
en el nivel de la creatinina srica Zinman L, 2008
Se recomienda administrar previo al uso de Grado A

R inmunoglobulina intravenosa paracetamol 500 [E:Shekelle]
mg y difenhidramina 50 mg va oral Zinman L, 2007
No existe diferencia significativa entre la Nivel I

E inmunoglobulina intravenosa y el recambio EFNS Guidelines for the treatment of
plasmtico, para el tratamiento de la autoimmune neuromuscular transmission
exacerbacin en la miastenia gravis disorders, 2006
Debido a que la inmunoglobulina intravenosa
produce una frecuencia menor de efectos Grado A
R secundarios en comparacin al recambio EFNS Guidelines for the treatment of
plasmtico, su uso debe preferirse en el manejo autoimmune neuromuscular transmission
del paciente con crisis miastnica disorders, 2006
Plasmafresis
No existen ensayos clnicos aleatorizados, con
Nivel Ia
adecuada calidad metodolgica que
E [E:Shekelle]
demuestren que el recambio plasmtico
Gajdos P, 2009
produce mejora en el desenlace a largo plazo
en el paciente con miastenia gravis
15
El estudio de Gadjos P y cols (1983), no logr

sustentar el beneficio a largo plazo entre
recambio plasmtico y prednisona versus
Nivel IIa
prednisona en monoterapia, debido a
E [E:Shekelle]
limitaciones metodolgicas (pobre tamao de
Gajdos P, 1983
muestra, grupos no balanceados, perdidas
durante el estudio y heterogeneidad de los
grupos)
No se recomienda emplear el recambio
plasmtico en repetidas ocasiones, como una Grado B
R estrategia de tratamiento a largo plazo para EFNS Guidelines for the treatment of
obtener inmunosupresin continua y autoimmune neuromuscular transmission
prolongada disorders, 2006
Nivel Ia
Un conjunto de estudios no aleatorizados,
[E:Shekelle]
estudios abiertos y series de casos reportan
Gajdos P, 2009
beneficio clnico del recambio plasmtico a
E corto plazo en pacientes con miastenia gravis,
Nive IIa
[E:Shekelle]
especficamente en crisis miastnica
Newsom Davis J, 1979
El recambio plasmtico es un procedimiento

seguro y efectivo en el control de sntomas en
E Nivel IIb
pacientes con miastenia gravis moderada a
[E:Shekelle]
grave que no responden a tratamiento
Triantafyllou N, 2009
inmunosupresor
Existe evidencia de que la plasmafresis
preoperatoria en pacientes con miastenia
gravis y timoma, es benfica y mejora
Nivel III
E significativamente el desenlace postoperatorio,
[E:Shekelle]
particularmente reduce el requerimiento de
Sarkar BK, 2008
ventilacin asistida y la estancia hospitalaria (p
< 0.05)
El efecto teraputico de afresis (recambio
plasmtico e inmunoabsorcin) en
enfermedades autoinmunes puede ser Nivel IV
E atribuido a tres mecanismos: Reduccin [E:Shekelle]
intravascular inmediata de la concentracin de Klingel R, 2009
autoanticuerpos, redistribucin de auto
anticuerpos y cambios inmunomoduladores
Nivel III
Los mtodos de plasmafresis, doble filtracin
[E:Shekelle]
E y la inmunoadsorcin, disminuyen de forma
Chiu HC, 2000
efectiva los signos y sntomas de la miastenia
gravis
16
La inmunoadsorcin remueve el titulo de

anticuerpos contra el receptor de acetilcolina
de forma ms efectiva que la plasmafresis de
doble filtracin sin embargo el beneficio clnico Nivel III
es similar en ambos procedimientos. El nmero [E:Shekelle]
E ptimo de sesiones de plasmafresis para cada Chiu HC, 2000
curso es de 4 y los factores que correlacionan
con una mejor respuesta clnica son un ndice
de actividad elevado, pacientes sin timoma y
presentacin de la enfermedad a edad
temprana
Un estudio en Mxico mostr resultados
consistentes respecto al beneficio clnico de la Nivel III
plasmafresis en pacientes con miastenia [E:Shekelle]
E gravis, observndose respuesta completa en el Lazo- Lagner A, 2002
69% y respuesta parcial en 21%
El recambio plasmtico y la inmunoglobulina

intravenosa constituyen intervenciones tiles Grado C
R cuando es deseable alcanzar una respuesta [E:Shekelle]
clnica rpida. El recambio plasmtico reduce Meriggioli M, 2009
temporalmente la concentracin de AChR Carandina-Maffeis R, 2004
circulantes
El recambio plasmtico es un tratamiento de
primera lnea en el manejo del paciente con Nivel Ib
E exacerbacin y en preparacin para [E:Shekelle]
timectoma. Requiere emplearse como terapia Weinstein R, 2008
adjunta a inmunosupresores
El recambio plasmtico es recomendado como

Grado B
R terapia de corto plazo en la miastenia gravis,
EFNS Guidelines for the treatment of
especialmente en casos graves para inducir la
remisin y en la preparacin para timectoma
disorders, 2006
Los efectos secundarios comunes de la

Grado IV
E plasmafresis incluyen hipotensin,
[E:Shekelle]
parestesias, infecciones, eventos trombticos y
Meriggioli M, 2009
hemorrgicos
Seguimiento post-crisis
Los principales factores de falla en la
Nivel III
extubacin en pacientes con crisis miastnica
E [E:Shekelle]
son: edad avanzada, sexo masculino, historia
Seneviratne J; 2008
de crisis miastnica recurrente, neumona,
Rabinstein AA, 2005
atelectasia e intubacin prolongada
17
Nivel III
E La atelectasia es un factor de riesgo asociado
[E:Shekelle]
que incrementa el riesgo de reintubacin
Seneviratne J; 2008
El uso de inmunosupresores, particularmente

azatioprina + prednisona, en pacientes con
E Nivel III
antecedente de crisis miastnica, disminuy el
[E:Shekelle]
nmero de ingresos a terapia intensiva
Rzsa C, 2009
(p=0.005) y el desarrollo de crisis miastnica
recurrente (p < 0.001)
Para alcanzar adecuados desenlaces en el
paciente con crisis miastnica se debe Grado C
R disminuir la duracin de la intubacin, tratar de [E:Shekelle]
forma correcta procesos infecciosos, Murthy J, 2005
complicaciones asociadas e introducir en forma Panda S, 2004
oportuna el uso de inmunosupresores
4.1.3 Eficacia y seguridad de agentes inmunosupresores en el tratamiento de miastenia

ocular y miastenia gravis generalizada

Miastenia ocular
No existen datos provenientes de ensayos
controlados aleatorios que permitan evaluar el Nivel Ia
E impacto de cualquier forma de tratamiento [E:Shekelle]
sobre el riesgo de progresin de una miastenia Benatar M, 2008
ocular hasta la forma grave generalizada
La literatura disponible proveniente de ensayos
Nivel Ia
controlados aleatorios no permite establecer
E [E:Shekelle]
conclusiones importantes acerca de la eficacia
Benatar M, 2008
de alguna forma de tratamiento para la
Benatar M, 2007
miastenia ocular
Los objetivos del tratamiento para la miastenia

Grado A
R ocular son devolverle a la persona el estado de
[E:Shekelle]
visin clara y prevenir el desarrollo o limitar la
Benatar M, 2008
gravedad de la miastenia generalizada
Estudios observacionales de calidad
razonablemente buena sugieren que los Nivel Ia
E corticosteroides y la azatioprina pueden ser [E:Shekelle]
benficos para reducir el riesgo de progresin a Benatar M, 2008
una miastenia grave generalizada (cuadro VI)
18
Aproximadamente la mitad de los pacientes Nivel III

E con miastenia ocular desarrollan debilidad [E:Shekelle]
generalizada dentro de 6 meses y hasta un Oosterhuis H, 1989
80% en el transcurso de 2 aos Kupersmith MJ, 2003
Un estudio retrospectivo concluy que un

incremento en la duracin de miastenia Nivel III
E puramente ocular se asocia con una [E:Shekelle]
disminucin en el riesgo de sntomas Bever CT Jr, 1983
generalizados
Existe evidencia de que la administracin de
inmunosupresores en pacientes mayores de 60 Nivel III
E aos con miastenia ocular reduce la [E:Shekelle]
probabilidad de desarrollar miastenia gravis Allen J, 2010
generalizada
Un estudio analtico sugiere que la
administracin de prednisona disminuye la Nivel III
E incidencia de miastenia generalizada a 7% en [E:Shekelle]
comparacin al 36% de los pacientes que no Kupersmith MJ, 2003
recibieron prednisona
En pacientes con miastenia ocular, hasta el
momento la evidencia no permite soportar o
Grado D
refutar el uso de esteroides y/o azatioprina
[E:Shekelle]
R para reducir el riesgo de progresin a miastenia
Benatar M, 2007
gravis generalizada. Se deben considerar los
efectos secundarios
Evidencia de estudios retrospectivos
observacionales sugieren el empleo de
piridostigmina para el tratamiento de miastenia Grado D
R ocular, se puede iniciar a dosis de 30 a 60 mg [E:Shekelle]
tres veces al da e incrementar entre 90 - 120 Luchanok U, 2008
mg cada 4 horas por da, si se observa mejora y
existen mnimos efectos secundarios
Los principales efectos secundarios de los
esteroides incluyen: incremento en el peso
corporal, retencin de lquidos, hipertensin,
Nivel IV
diabetes, ansiedad, depresin, insomnio,
E Guidelines for the treatment of autoimmune
psicosis, glaucoma, catarata, hemorragia
neuromuscular transmission disorders, 2006
gastrointestinal, miopata, incremento en la
susceptibilidad a infecciones y necrosis sea
avascular
19
En aquellos pacientes en quienes se decida el

empleo de esteroides puede indicarse una dosis
inicial de 10 a 20 mg/da e incrementar de 5 a
Grado D
10 mg cada tercer da hasta que la diplopa y la
[E:Shekelle]
R ptosis mejoren significativamente. La dosis
Luchanok U, 2008
maxima es de 60 a 80 mg/da. Despus de la
resolucin de los sntomas realizar reduccin
gradual y lenta hasta 20 mg/da
Miastenia gravis generalizada
Las pruebas limitadas a partir de ensayos
Nivel 1a
controlados aleatorios indican que el
[E:Shekelle]
tratamiento con corticoesteroides ofrece un
E Schneider-Gold C, 2008
beneficio significativo a corto plazo en la
miastenia gravis, en comparacin con placebo
Estudios observacionales sealan que los
pacientes tratados con esteroides orales Nivel IV
preferentemente prednisolona logran remisin EFNS Guidelines for the treatment of
E o marcada mejora en el 70-80 % de los casos, autoimmune neuromuscular transmission
su eficacia no ha sido documentada mediante disorders, 2006
ensayos clnicos aleatorizados doble ciego
Los esteroides administrados por va oral,
Grado D
pueden considerase como frmacos de primera
lnea, cuando se requiere el uso de
inmunosupresores en el tratamiento de la
disorders, 2006
miastenia gravis
Se recomienda iniciar el tratamiento con
Grado D
esteroides a dosis bajas (10 a 25 mg. en das
alternos) incrementndose gradualmente las
dosis 10 mg. por dosis hasta 60 - 80 mg. en
disorders, 2006
das alternos
Cuando hay remisin (usualmente entre 4 y
Grado D
16 semanas) la dosis debe reducirse
lentamente hasta alcanzar la dosis mnima
efectiva en das alternos
disorders, 2006
Azatioprina, ciclosporina, metotrexate, ciclofosfamida, tacrolimus
Nivel I
Estudios clnicos controlados aleatorizados han
demostrado la eficacia de azatioprina como
ahorrador de esteroides
disorders, 2006
En aquellos pacientes en los que es necesario

Grado A
emplear inmunosupresin a largo plazo, se
recomienda iniciar azatioprina en asociacin
con esteroides con la intencin de reducir al
disorders, 2006
mximo la dosis de esteroide
20
Hasta el momento no existen ensayos clnicos

metodolgicamente bien diseados que
E documenten beneficio significativo de la Nivel Ia
azatioprina como monoterapia o en [E:Shekelle]
combinacin con esteroides para el Hart IK, 2008
tratamiento de la miastenia gravis.
Un ensayo clnico demostr que la

administracin de azatioprina ms
E prednisolona en das alternos en el tratamiento
Nivel 1b
de la miastenia generalizada reduce la dosis de
[E:Shekelle]
mantenimiento del esteroide y se asocia con
Palace J, 1998
menor falla a tratamiento, remisin
prolongada y menores efectos secundarios.
Estudios retrospectivos indican que la

azatioprina es efectiva en un 70 a 90% de los Nivel IV
pacientes, los beneficios suelen observarse [E:Shekelle]
E hasta 12 meses despus de iniciado el Meriggioli M, 2009
tratamiento, puede utilizarse solo o combinado
con esteroides.
No existen ensayos clnicos que evalen la Nivel Ia

E eficacia clnica de metotrexate en el [E:Shekelle]
tratamiento de la miastenia gravis Hart IK, 2008
El metotrexate debe emplearse en casos Buena prctica

R seleccionados con miastenia gravis que no EFNS Guidelines for the treatment of
responden a inmunosupresores de primera autoimmune neuromuscular transmission
eleccin disorders, 2006
Existe evidencia de que la ciclosporina como

Nivel Ia
E monoterapia o con corticoesteroides y la
[E:Shekelle]
ciclofosfamida con corticoesteroides mejoran
Hart IK, 2008
significativamente la miastenia gravis
La ciclosporina tiene efectos secundarios Grado B

R significativos (hipertensin y nefrotoxicidad). EFNS Guidelines for the treatment of
Debe ser considerada nicamente en pacientes autoimmune neuromuscular transmission
intolerantes o que no responden a azatioprina disorders, 2006
La administracin de ciclofosfamida
intravenosa en bolo en pacientes con miastenia
Nivel Ib
E gravis generalizada severa demostr mejora en
[E:Shekelle]
la fuerza muscular y reduccin de la dosis de
De Feo lG, 2002
esteroide a los 3 y 6 meses. Sin embargo, la
mejora fue estadsticamente significativa a los
21
12 meses comparado con placebo

particularmente en msculos extraoculares, de
la masticacin y bulbares
Debido al riesgo de toxicidad elevado de la

ciclofosfamida (supresin de mdula sea,
infecciones, oportunistas, neoplasia, cistitis
Grado B
hemorrgica) se recomienda limitar su uso en
R pacientes intolerantes o que no responden a
esteroides asociados con azatioprina,
disorders, 2006
ciclosporina, metotrexate o mofetil
micofenolato
El uso de tacrolimus, durante dos aos en dosis

bajas (2 a 4.5 mg/da) fue seguro y efectivo
en el tratamiento de 12 pacientes con Nivel IIa
E miastenia gravis generalizada. Se observ [E:Shekelle]
mejora en el 67% de los casos y reduccin de Konishi T, 2005
en la dosis de prednisolona en el 58% de los
casos
La administracin de tacrolimus en pacientes
con miastenia gravis dependientes de
Nivel IIa
prednisona y ciclosporina, permite reducir la
[E:Shekelle]
dosis de esteroide hasta en el 98% de los
E Ponseti JM, 2005
casos, mejora en la fuerza muscular en el 39%
Nagaishi A, 2008
y disminucin en el ttulo de anticuerpos
antiacetilcolina
En pacientes con miastenia gravis, la presencia
Nivel III
E de timoma constituye un factor clnico
[E:Shekelle]
asociado a respuesta al uso de ciclosporina y
Nagane Y, 2010
tacrolimus
El tacrolimus se recomienda como frmaco de Grado A

R segunda lnea en aquellos pacientes que no [E:Shekelle]
toleran o no responden a la azatioprina Hart IK, 2008
Se debe considerar el uso de tacrolimus en

pacientes con miastenia gravis pobremente
R controlada, especialmente en pacientes con
anticuerpos anti RyR
Grado C
disorders, 2006
22
Mofetil micofenolato
Un ensayo clnico controlado, aleatorio, doble
ciego, placebo controlado, en el que se
E incluyeron 176 pacientes con miastenia gravis
generalizada, no demostr diferencia Nivel Ib
significativa en el ndice de mejora entre [E:Shekelle]
mofetil micofenolato (2 gr/da) ms Sanders DB, 2008
prednisona comparado con prednisona y
placebo, posterior a 36 semanas de
administracin (p=0.541)
Este estudio encontr que el tratamiento con
mofetil micofenolato no es superior al placebo Nivel Ib
E como ahorrador de esteroide. En el grupo que [E:Shekelle]
recibi mofetil se reporto con mayor frecuencia Sanders DB, 2008
cefalea e infecciones
Es importante sealar que el estudio de

Nivel Ib
E Sanders DB y cols., tiene importantes
[E:Shekelle]
limitaciones en poblacin no representativa y
Sanders DB, 2008
tamao de muestra
Un ensayo clnico controlado, aleatorizado,
doble ciego, placebo controlado y
multicntrico, no demostr diferencia en el
E control de la debilidad a 12 semanas entre Nivel Ib
mofetil micofenolato mas prednisona (20 [E:Shekelle]
mg/da) versus prednisona sola (20 mg/da) Muscle Study Group, 2008
en el tratamiento inicial de la miastenia gravis
generalizada
Las pruebas limitadas de ensayos clnicos

controlados no muestran beneficio significativo
de mofetil micofenolato como monoterapia o
Nivel Ia/Ib
E con corticoesteroides o ciclosporina en el
[E:Shekelle]
tratamiento de la miastenia gravis. Se
Hart IK, 2008
requieren estudios con adecuada calidad
Ciafaloni E, 2001
metodolgica as como un seguimiento y
tamao de muestra suficiente
Estudios piloto, retrospectivos y series de caso,

proporcionan informacin contradictoria
respecto a ensayos clnicos con relacin a la Nivel III/IV
E eficacia, seguridad y tolerabilidad de mofetil [E:Shekelle]
micofenolato. Por lo que la toma de decisin Meriggioli M, 2003
teraputica requiere de una evaluacin Heatwole C, 2008
individualizada del caso
23
El mofetil micofenolato se recomienda como Grado A

R frmaco de segunda lnea en los pacientes que [E:Shekelle]
no toleran o no responden a la azatioprina Hart IK, 2008
Rituximab
Estudios de serie de casos describen que el Nivel IV
rituximab puede ser una intervencin til en el [E:Shekelle]
E tratamiento de pacientes con miastenia gravis Nelson RP Jr, 2009
generalizada refractaria. Se ha documentado Lindberg C, 2010
remisin en pacientes con o sin timoma Zebardast N, 2010
Rituximab no esta necesariamente
Nivel IV
contraindicado en el manejo de pacientes con
E [E:Shekelle]
miastenia gravis que estn siendo tratados por
Lindberg C, 2010
un timoma. Se requieren estudios controlados
Nelson RP Jr, 2009
para definir el papel de rituximab en el manejo
Lebrun C, 2009
de los casos refractarios
4.1.4 Indicaciones, efectividad y desenlace de la timectoma

La timectoma constituye parte del
tratamiento integral del paciente con miastenia Nivel III
E gravis. Los pacientes con sntomas graves y [E:Shekelle]
corta duracin de la enfermedad, muestran un Takanami I, 2009
grado mayor de mejora posterior al
procedimiento
La timectoma es superior al tratamiento
Nivel IIb
E conservador en el manejo del paciente con
[E:Shekelle]
miastenia grave, produce una mayor sobrevida
Bachman K, 2008
global, mejora clnica y tasa de remisin
Los pacientes con miastenia gravis sometidos a

Nivel II
timectomia tienen dos veces mas probabilidad
de lograr remisin sin medicacin, 1. 6 veces
ms de estar asintomtico y 1.7 veces ms de
disorders, 2006
tener mejora
Nivel III
E Existe evidencia de que la timectoma es una
[E:Shekelle]
intervencin efectiva a largo plazo (80-88%)
Huang C, 2005
24
Existe una asociacin positiva en mltiples

Nivel Ia
E estudios controlados no aleatorizados entre
[E:Shekelle]
timectoma y remisin/mejora de la miastenia
Gronseth G, 2000
gravis
Un estudio retrospectivo document en el
paciente con miastenia gravis sometido a Nivel III
E timectoma, 34% de remisin y 32% de EFNS Guidelines for the treatment of
mejora comparado con 8% y 16 % autoimmune neuromuscular transmission
respectivamente, en controles pareados que disorders, 2006
recibieron tratamiento conservador
En un estudio prospectivo, con seguimiento
promedio de 9.8 aos, a 252 pacientes con
Nivel IIb
E miastenia gravis se observ que los pacientes
[E:Shekelle]
sometidos a timectoma versus tratamiento
Backmann K, 2009
conservador mostraron mayores tasas de
remisin y mejora
La timectoma debe ser considerada como una Grado B

R estrategia teraputica electiva en los pacientes [E:Shekelle]
con miastenia gravis generalizada Bachman K, 2008
Los pacientes con enfermedad grave tienen 3.7 Nivel II

E veces ms probabilidad de lograr remisin EFNS Guidelines for the treatment of
posterior a timectoma versus aquellos autoimmune neuromuscular transmission
pacientes sin ciruga (p < 0.0077) disorders, 2006
Hay varias tcnicas quirrgicas de timectoma:
esternotoma completa o parcial, transcervical Nivel IV
E y por toracoscopia; no hay estudios [E:Shekelle]
controlados aleatorizados que comparen los EFNS Guidelines for the treatment of
desenlaces de las diferentes tcnicas autoimmune neuromuscular transmission
quirrgicas disorders, 2006
Estudios observaciones sealan que la
timectoma mediante abordaje abierto o
E mediante toracoscopia, son efectivas en el
Nivel III
tratamiento del paciente con miastenia gravis.
[E:Shekelle]
No existe diferencia estadsticamente
Wagner A, 2006
significativa en tasa de remisin o mejora
entre ambos procedimientos
La timectoma mediante toracoscopia se asocia
E con beneficios estticos, disminucin el uso de Nivel III
narcticos, analgesia epidural, estancia [E:Shekelle]
hospitalaria y prdida sangunea Wagner A, 2006
25
La timectoma transesternal es un abordaje

Nivel III
seguro y efectivo para el manejo de pacientes
E [E:Shekelle]
con miastenia gravis en todos los estadios,
Meyer D, 2009
muestra una tasa elevada de mejora y baja
Takanami I, 2009
morbilidad quirrgica
La timectoma extendida es una intervencin
efectiva, en el tratamiento de la miastenia
E gravis y que se produce una morbilidad y Nivel IV
mortalidad reducida. Los pacientes con estadio [E:Shekelle]
IIB de Osserman y ttulos elevados de Hase R, 2006
anticuerpos anticolinestersas muestran un
mayor grado de mejora postoperatoria
La timectoma por abordaje transesternal o por
tcnicas mnimamente invasivas contribuyen a
la mejora de la miastenia gravis. Estudios
Nivel III
observacionales sugieren que los
[E:Shekelle]
procedimientos mnimanente invasivos
Bachman K, 2008
E disminuyen la estancia hospitalaria. Sin
Meyer D, 2009
embargo, no existe diferencia en las
complicaciones postoperatorias entre ambos
procedimientos
Existe evidencia de que los pacientes menores
Nivel III
E de 35 aos y con una evolucin de la
[E:Shekelle]
enfermedad menor a 24 meses, se benefician
Huang C, 2005
con la timectoma
La timectoma debe ser considerada como una

estrategia de tratamiento efectiva en pacientes Nivel III
E jvenes e incluso en los mayores de 60 aos, [E:Shekelle]
debido a que mejora los sntomas miastnicos Dohi-Iijima N, 2004
en combinacin con inmunosupresores
A pesar de las posibles complicaciones
relacionadas con la edad (infarto del miocardio,
Grado C
infeccin, osteoporosis), la timectoma puede
[E:Shekelle]
R ser considerada como intervencin til que
Dohi-Iijima N, 2004
produce mejora en el paciente mayor de 60
aos con miastenia gravis
En el paciente con miastenia gravis sin timoma, Grado B
R la timectoma es recomendada como una EFNS Guidelines for the treatment of
opcin teraputica que incrementa la autoimmune neuromuscular transmission
probabilidad de remisin o mejora disorders, 2006
26
Existe evidencia de que los timomas estn Nivel III/IV

E presentes entre el 9 y 16% de pacientes con [E:Shekelle]
miastenia gravis y se asocian con mayor Hase R, 2006
gravedad de la enfermedad Soleimani A, 2004
Los pacientes no sometidos a timectoma Nivel III

E tienen un riesgo mayor de crisis miastnica [E:Shekelle]
(p= 0.001) OR 2.8 [IC 95% 1.5 a 5.2] Soleimani A, 2004
Buena prctica
Una vez diagnosticado el timoma, la
timectoma esta indicada independientemente
de la gravedad de la mistenia gravis
disorders, 2006
Las indicaciones para realizar timectoma en
pacientes con miastenia gravis, incluyen: a)
pacientes con miastenia gravis generalizada, de
entre 15 y 60 aos de edad, b) pacientes
R estables con miastenia gravis moderada a Grado D
grave, c) pacientes con enfermedad ocular [E:Shekelle]
resistente, d) pacientes > 60 aos de edad que Echeverra-Galindo G, 2008
no responden al tratamiento mdico y tienen
contraindicaciones para la terapia con
esteroides.
Un estudio descriptivo comparativo encontr

Nivel III
E una respuesta similar en la respuesta a la
[E:Shekelle]
timectoma entre pacientes seropositivos
Guillermo GR, 2004
versus seronegativos
El uso preoperatorio de esteroides para la
timectoma transesternal en pacientes con
E Nivel III
miastenia gravis no ha demostrado un impacto
[E:Shekelle]
negativo en la morbilidad y mortalidad de los
Zieliski M, 2004
pacientes.
El uso de esteroides no debe considerarse una

contraindicacin para la timectomia
R transesternal. Es importante destacar que el Nivel III
uso de prednisona en dosis > 1 mg/kg por da, [E:Shekelle]
se asocia con incremento en problemas de Zieliski M, 2004
cicatrizacin de la herida quirrgica y
morbilidad postoperatoria
27
Un estudio descriptivo en pacientes mexicanos

con miastenia gravis sometidos a timectoma,
identific como variables asociadas a remisin:
Edad 60 aos, sntomas preoperatorios
menor a 2 aos y uso de piridostigmina en Nivel III
dosis bajas. Los factores relacionados a pobre [E:Shekelle]
E respuesta fueron: 60 aos, uso de Remes-Troche J, 2002
corticoesteroides, dosis elevadas de
piridostigmina y presencia de atrofia timica o
timoma en el estudio histopatolgico
Los pacientes con evidencia de timoma y

Grado C
miastenia gravis severa requieren de un manejo
multidisciplinario. El pronostico depende de la
reseccin tumoral oportuna y completa
disorders, 2006
La timectoma no es una ciruga de urgencia;

/R constituye una intervencin electiva que
requiere de un paciente en condiciones
Buena Practica
estables
4.2 Criterios de Referencia

4.2.1 Tcnico-Mdicos
4.2.1.1 Referencia al Segundo nivel de Atencin

Criterios de referencia al 2 nivel de atencin
Pacientes con miastenia gravis ocular con

/R progresin a la afectacin de msculos
bulbares, as como aquellos con presentacin
Buena prctica
aguda, afectacin bulbar severa y crisis
miastnica.
Se ingresar a unidad de cuidados intensivos
cuando se requiera de ventilacin mecnica;
debindose suspender frmacos
/R anticolinestersicos as como aquellos que
favorezcan crisis miastnica. Es fundamental Buena prctica
proporcionar tratamiento para comorbilidades
(antimicrobianos dirigidos en caso de
neumona y profilaxis antitrombtica).
28
Criterios de referencia a 3er nivel de atencin

Se enviar a ciruga cardiotorcica aquellos
pacientes candidatos a timectoma. Es
necesario disponer de la valoracin
/R preoperatoria, paciente estable con
tratamiento especfico y estudios de rayos X e
Buena practica
imagen complementarios (tomografa
computada de mediastino o resonancia
magntica)
/R Aquellos pacientes refractarios a tratamiento Buena practica
Criterios de contrarrefencia a primer nivel
Paciente con miastenia gravis con remisin

/R completa, remisin farmacolgica
manifestaciones mnimas (MM-0)
y Buena practica
29
Algoritmo
Manejo de la Miastenia Gravis en el paciente adulto
30
5. Definiciones Operativas
Crisis miastnica: exacerbacin de la debilidad muscular, comprometiendo el fuelle torcico, la

deglucin, o una de ellos, que requiere soporte respiratorio y/o nutricional
Remisin estable completa: ausencia de sntomas o signos durante por lo menos un ao, sin recibir
terapia para miastenia durante este tiempo. No se observa debilidad de ningn msculo durante la
exploracin realizada por un experto. Se acepta debilidad aislada en el cierre del prpado
Remisin farmacolgica: Mismo criterios que la remisin completa, excepto que el paciente continua
con alguna forma de terapia para miastenia gravis. Los pacientes que emplean inhibidores de
colinesterasa se excluyen porque su uso sugiere la presencia de debilidad
Manifestaciones mnimas (MM): Sin sntomas o limitaciones funcionales, pero existe debilidad de
algunos msculos
Mejora: Disminucin substancial de las manifestaciones clnicas pretratamiento o una reduccin

sostenida los medicamentos utilizados en el manejo
Sin cambios: Ausencia de cambios substanciales en las manifestaciones clnicas pretratamiento o

reduccin substancial de los medicamentos utilizados en el manejo
Deterioro: incremento significativo en las manifestaciones clnicas pretratamiento o un incremento

substancial en los medicamentos utilizados en el manejo
Exacerbacin: paciente que cumple los criterios de remisin completa, remisin farmacolgica o
manifestaciones mnimas pero substancialmente desarrolla hallazgos clnicos mayores a los permitidos
por estos criterios
31
6. Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda
Ejemplo de un protocolo de Bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA.
Tratamiento de Miastenia Gravis
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la
biblioteca Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados a tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Tratamiento de Miastenia Gravis en el Adulto en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma
ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados
del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: myasthenia gravis. En esta estrategia de bsqueda tambin se
incluyeron los subencabezamientos (subheadings): drug therapy, mortality, prevention and control,
therapy y se limit a la poblacin mayor de 19 aos de edad. Esta etapa de la estrategia de bsqueda
dio 4276 resultados, de los cuales se utilizaron 3 guas por considerarlas pertinentes y de utilidad en la
elaboracin de la gua.
Protocolo de bsqueda de GPC.

Resultado Obtenido
("Myasthenia Gravis/drug therapy"[Mesh] OR "Myasthenia Gravis/mortality"[Mesh] OR "Myasthenia
Gravis/prevention and control"[Mesh] OR "Myasthenia Gravis/therapy"[Mesh]) AND
("humans"[MeSH Terms] AND (Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Practice
Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp] OR Comparative
Study[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND "adult"[MeSH Terms] AND
"2000/04/24"[PDat] : "2010/04/21"[PDat])
32
Algoritmo de bsqueda
16. Clinical Trial[ptyp]
1. Myasthenia Gravis: [Mesh] 17. Meta-Analysis[ptyp]
2. Drug therapy [Subheading] 18. Practice Guideline [ptyp]
3. Prevention and control [Subheading] 19. Randomized Controlled Trial[ptyp]
4. Therapy [Subheading] 20. Review[ptyp]
5. #2 OR #3 OR #4 21. Comparative Study[ptyp])
6. #1 And #5 20. #16 OR #17 OR #19 OR #20 OR #21
7. 2000[PDAT]: 2010[PDAT] 21. #15 AND #20
8. #6 And #7 22. Adult [MeSH]
9. Humans: [MeSH] 22. #21 AND #22
10. #8 and # 9 23. # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4) AND #7
11. English: [lang] AND #9 AND (#11 OR #12) AND (#16 OR
12. Spanish: [lang] #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21) AND
14. #11 OR # 12 (#22)
15. #10 AND # 14
Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado
pocos documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web
especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica
clnica, en 6 de estos sitios se obtuvieron 40 documentos, de los cuales se utilizaron 8 documentos
para la elaboracin de la gua.
No. Sitio Obtenidos Utilizados
1 NGC 3 3
2 TripDatabase 0 0
3 NICE 0 0
4 Singapore Moh Guidelines 0 0
5 AHRQ 0 0
6 SIGN 0 0
Totales 3 3
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema
de tratamiento de la miastenia gravis. Se obtuvieron 10 revisiones sistemticas, 7 de las cuales tuvieron
informacin relevante para la elaboracin de la gua
33
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin
Criterios para gradar la evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canadi. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes
individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de
la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L , 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de
una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas
de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia
para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
Escala de evidencia y recomendacin utilizada en las recomendaciones y evidencias

elaboradas de novo en la Gua de Prctica Clnica para el tratamiento de la miastenia
gravis en el adulto, IMSS
Categoras de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia para meta anlisis de estudios clnicos
A. Directamente basada en evidencia categora I.
aleatorizados
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorizado
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatorizacin recomendaciones extrapoladas de evidencia I.
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
34
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
C. Directamente basada en evidencia categora III o en
experimental, tal como estudios comparativos,
recomendaciones extrapoladas de evidencia categoras
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
I II.
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, D. Directamente basada en evidencia categora IV o de
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la recomendaciones extrapoladas, de evidencias categora
materia o ambas II III
Fuente: Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: developing guidelines. BMJ 1999;318:593-596
Guidelines for the use of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological

diseases, 2008
Guidelines for the treatment of autoimmune neuromuscular transmission disorders.
2006
Sistema de Clasificacin de la evidencia empleado
Clase I Ensayos clnicos controlados, aleatorizados, con cegamiento en la evaluacin del
desenlace, en una poblacin representativa o una revisin sistemtica de ensayos
clnicos controlados aleatorizados, con desenlace cegado en poblacin
representativa
Se requiere:
a) Aleatorizacin cegada
b) desenlace primario claramente definido
c) criterios de inclusin/exclusin claramente definidos
d) mnimo potencial de sesgos
e) se presentan caractersticas basales representativas y son substancialmente
equivalentes entre los grupos de tratamiento o existe ajuste estadstico
apropriado entre las diferencias
Clase II Estudio de cohorte prospectivo con grupo control pareado en una poblacin
representativa con evaluacin cegada del desenlace, se requiere incisos a-e o
ensayo clnico controlados en una poblacin representativa que carece de uno de
los criterios a-e
Clase III Otros estudios controlados en una poblacin representativa
Clase IV Evidencia de estudios no controlados, serie de casos, reporte de casos, opinin de

expertos
Recomendaciones
Nivel A Establecida como efectiva, inefectiva, o no til. Requiere al menos un estudio de
clase 1 convincente o al menos dos estudios consistentes de clase II
Nivel B Probablemente efectivo, inefectivo, o intil. Requiere al menos un estudio

convincente de clase II o un estudio de clase III
Nivel C Posiblemente efectiva, inefectiva, o intil. Requiere al menos dos estudios
convincentes de clase III
Buena prctica clnica Recomendacin de buena prctica basada en la experiencia del grupo que elaborar
la gua. Usualmente basada en evidencia de clase IV
Fuente: Brainin M, Barnes M, Baron JC, et al. Guidance for the preparation of neurological management guidelines by EFNS
scientific task forces--revised recommendations 2004.Eur J Neurol 2004;11:577-581
35
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad
Cuadro I. Clasificacin Clnica (modificada) de gravedad de la Miastenia Gravis

Clasificacin Ossermans
1 Enfermedad localizada no progresiva (miastenia ocular)
2 Enfermedad generalizada de presentacin gradual (involucra mas de un grupo de msculos estriados,
esqueltico y bulbar)
3 Enfermedad generalizada aguda fulminante con involucro bulbar grave
4 Enfermedad grave tarda (usualmente se desarrolla 2 aos o ms despus de los sntomas en la categora 1 o
2)
5 Atrofia muscular (no debido a desuso) en enfermedad generalizada tarda, restringida a msculos esquelticos
y usualmente relacionada con la duracin de la enfermedad y severidad clnica (miopata miastnica)
Clasificacin de la Fundacin de America
Clase I Miastenia ocular
Clase II Debilidad leve de msculos no oculares
Clase III Debilidad moderada de msculos no oculares
Clase IV Debilidad grave de msculos no oculares
Clase V Requiere intubacin, con o sin ventilacin mecnica
Clases II IV se dividen en subgrupos: a predomina debilidad de msculos de tronco y extremidades y b) predomina
debilidad bulbar. La gravedad en la debilidad de los msculos oculares no afecta la clasificacin o estadio
Fuente: Chaudhuri A and Behan P. Myasthenic Crisis. QJM 2009;102:97-107
Cuadro II. Subtipos clnicos de Miastenia Gravis

Edad de Histologa Autoanticuerpos Asociacin Comentarios
presentacin tmica HLA
(aos)
Presentacin < 40 Hiperplasia AChR DR3-B8, DR9 Relacin
temprana (en Asia) Hombre:Mujer 1:3
Presentacin > 40 Normal AChR, titin, receptor DR2-B7 Anti-tinin y
tarda ianodina anticuerpos
receptor rinodina
se asocian con
enfermedad grave
Timoma 40 a 60 Neoplasia AChR, titin, receptor No identificado Puede estar
ianodina KCNA4 asociado con otros
sndromes
paraneoplsicos
MUSK < 40 Normal MuSK DR14-DQ5 Predomino
femenino, debilidad
selectiva
orofaringe, facial y
respiratoria
Seronegativa Variable Hiperplasia en Anticuerpos contra No identificado
generalizada algunos receptor agrupado
AChR en 66%
Ocular Adultos (Estados Desconocido AChR en 50% Bw46 (en Baja afinidad
Unidos de China) anticuerpos AChR?
Norteamrica y
Europa) Infancia
(Asia)
Fuente: Meriggioli MN, Sanders DB. Autoimmune Myasthenia gravis: emerging clinical and biological heterogeneity. Lancet
Neurol 2009;8:475-490
36
Cuadro III. Comparacin entre Miastenia gravis asociada a anticuerpos AChR y anti-MuSK
Datos Clnicos AChR MuSK
Patrn de la debilidad muscular Extremidades > bulbar Bulbar > extremidades
Extensor de cuello > flexor de Flexores de cuello > extensores
cuello de cuello
Ptosis y debilidad de msculos Ptosis y debilidad de msculos
oculares a menudo visibles oculares usualmente leve
Prdida de la masa muscular Extremidades proximales y Prdida temprana, ms comn
msculos oculares nicamente en msculos faciales y lengua
en enfermedad crnica
(miopata miastnica)
Hallazgos en timo 65% hiperplasia tmica, 15% 10 % hiperplasia tmica
timoma
Riesgo de crisis recurrente Bajo Alto
Cuadro IV. Caractersticas demogrficas de la crisis miastnica de presentacin

temprana y tarda en el adulto
Caractersticas Presentacin temprana Presentacin tarda
(antes de los 50 aos) (despus de los 50 aos)
Relacin Mujer:Hombre 2:1 1:1
Incidencia de crisis miastnica 15 a 20% Hasta 50%
Duracin promedio desde el 8 meses Desconocido (probablemente
primer sntoma de miastenia mayor)
Factor precipitante Infeccin Enfermedad pobremente
controlada
Respuesta a tratamiento Usualmente rpida (75% se Relativamente lenta (50% se
recupera en 4 semanas) recupera en 4 semanas)
Tasa de recada Baja (< 10%) Puede ser alta (hasta 33%)
Cuadro V. Frmacos que pueden exacerbar la Miastenia Gravis

Contraindicados
D-penicilamina
Emplear con precaucin
Telitromicina (utilizar slo en caso de que no exista otra opcin disponible)
Pueden exacerbar la debilidad en la mayora de los pacientes
Curare y drogas relacionadas
Toxina botulnica
Aminoglucsidos (gentamicina, kanamicina, neomicina, estreptomicina, tobramicina)
Macrlidos (eritromicina, azitromicina, doxiciclina, tetraciclina. minociclina)
Fluoroquinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina, norfloxacino)
Cloroquina, hidroxiclorouina, quinina
Antiarrtmicos Clase I (quinidina, procainamida)
Interfern alfa
Sales de magnesio (reemplazamiento intravenoso)
Fenitona, carbamazepina
37
Podran exacerbar la debilidad en algunos pacientes
Bloqueadores de los canales de calcio (verapamil, nifedipino)
Beta bloqueadores
Litio
Agentes de contraste yodado, anestsicos locales
Estatinas
Fuentes:
Meriggioli MN, Sanders DB. Autoimmune Myasthenia gravis: emerging clinical and biological heterogeneity. Lancet Neurol
2009;8:475-490
Chaudhuri A and Behan P. Myasthenic Crisis. QJM 2009;102:97-107
Cuadro VI. Opciones de tratamiento para la Miastenia Gravis

Tratamiento Dosis Comentarios
Tratamiento sintomtico
Piridostigmina 30 a 90 mg cada 4 a 6 horas Ocasiona deterioro en algunos
pacientes con anticuerpos anti-
MUSK
Tratamiento de corto plazo
Recambio plasmtico 4 a 6 recambios en das alternos Tratamiento de eleccin en
crisis miastnica
Inmunoglobulina intravenosa 1 gr/kg (2 a 5 das) Tratamiento de eleccin en
exacerbacin
Tratamiento de largo plazo
Prednisona 0.75 a 1 mg/kg/da o 60 a 100 Tratamiento de primera lnea, se
mg en das alternos (incremento recomienda el uso de dosis altas
gradual9 o 20 a 40 mg/da en en perodos cortos debido a sus
miastenia ocular efectos secundarios
Azatioprina 2 a 3 mg/kg/da Tratamiento de primera lnea,
ahorrador de esteroide
Mofetil micofenolato 2 a 2.5 g/da dividido en dos
dosis
Ciclosporina 4 a 6 mg da dividido en dos Ahorrador de esteroide en
dosis pacientes intolerantes o que no
responden a azatioprina o
mofetil micofenolato
Tacrolimus 3 a 5 mg/da Emplear en pacientes
intolerantes o que no responden
a azatioprina. mofetil
micofenolato o ciclosporina
Ciclofosfamida 500 mg/m2 de superficie Uso en miastenia grave o
corporal refractaria
Rituximab 2 x 1000 mg intravenoso (en Uso en miastenia grave o
intervalos de 2 semanas) refractaria
Fuente: Meriggioli MN, Sanders DB. Autoimmune Myasthenia gravis: emerging clinical and biological heterogeneity. Lancet
Neurol 2009;8:475-490
38
6.4 Medicamentos
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE MIASTENIA GRAVIS
Tiempo
Principio Dosis Efectos Interacciones
Clave Presentacin (perodo de Contraindicaciones
Activo recomendada adversos
uso)
Nusea, vmito,
clico, diarrea,
GRAGEA O bradicardia,
TABLETA. Cada hipotensin arterial,
Oral. Adultos: 60 a gragea o tableta sudoracin, Administrados con Asma bronquial. Infarto del miocardio.
120 mg, cada 4 contiene: Bromuro salivacin, anticolinrgicos Hipertiroidismo. Arritmias cardiacas.
2262 Piridostigmina 1 ao
horas; sostn 200 de piridostigmina produccin excesiva disminuyen su efecto. Ulcera pptica. Obstruccin intestinal o
mg cada 8 horas 60 mg. Envase con de secreciones urinaria.
20 grageas o bronquiales, miosis,
tabletas espasmos
musculares,
fasciculaciones.
Hipoplasia
suprarrenal,
sndrome de
Cushing,
hipokalemia,
retencin de sodio,
Aumenta los efectos
Oral. Adultos: 5 a superinfecciones,
adversos de digitlicos.
60 mg / da, dosis obesidad,
Aumenta la
nica o cada 8 horas. osteoporosis,
hipopotasemia con
La dosis de sostn se enfermedad cido -
diurticos tiacdicos,
establece de acuerdo pptica, glaucoma,
TABLETA. Cada furosemide, y
a la respuesta catarata subcapsular Tuberculosis. Ulcera pptica. Crisis
tableta contiene: amfotericina B. Con
teraputica; posterior, psicosis, hipertensiva. Diabetes mellitus.
472 Prednisona Prednisona 5 mg. 1 ao anticonvulsivantes
posteriormente se retardo de la Insuficiencia heptica y / o renal.
Envase con 20 aumenta su
disminuye cicatrizacin, Inmunodeprimidos.
tabletas biotransformacin
gradualmente hasta retardo del
heptica y con
alcanzar la dosis crecimiento (nios),
estrgenos disminuye.
mnima efectiva. hipertensin arterial,
Con anticidos
Dosis mxima 200 hiperglucemia,
disminuye su absorcin
mg / da. cetoacidosis, coma
intestinal
hiperosmolar,
necrosis avascular
de cadera, estras
cutneas,
catabolismo
muscular.
39
Sndrome de
Cushing,
hipokalemia,
retencin de sodio,
superinfecciones por
deterioro de la
respuesta
inmunitaria, Aumenta los efectos
Oral. Adultos: 5 a 60
obesidad, adversos de digitlicos.
mg / da, dosis nica
osteoporosis, Aumenta la
o cada 8 horas. La
enfermedad cido - hipopotasemia con
dosis de sostn se
pptica, glaucoma, diurticos tiazdicos,
establece de acuerdo
TABLETA. Cada catarata subcapsular furosemide, y
a la respuesta Ulcera pptica. Tuberculosis. Diabetes
tableta contiene: posterior, psicosis, amfotericina B. Con
teraputica; mellitus. Infeccin sistmica. Crisis
473 Prednisona Prednisona 50 mg. 1 ao retardo de la anticonvulsivantes
posteriormente se hipertensiva. Insuficiencia heptica y / o
Envase con 20 cicatrizacin, aumenta su
disminuye renal. Inmunodeprimidos.
tabletas retardo del biotransformacin
gradualmente hasta
crecimiento (nios), heptica y con
alcanzar la dosis
hipertensin arterial, estrgenos disminuye.
mnima efectiva.
hiperglucemia, Con anticidos
Dosis mxima 250
cetoacidosis, coma disminuye su absorcin
mg / da.
hiperosmolar, intestinal
necrosis avascular
de cadera, estras
cutneas,
catabolismo
muscular.
Oral. Adultos: como Anorexia, nusea,

inmunosupresor para vmito, pancreatitis, Con el alopurinol se
transplante 1 a 5 mg fiebre, leucopenia, inhibe su
/ kg de peso corporal TABLETA. Cada anemia, biotransformacin y
Hipersensibilidad a la azatioprina y en
/ da. Otras tableta contiene: pancitopenia, aumentan sus efectos
pacientes previamente tratados con
3461 Azatioprina afecciones 3 mg / kg Azatioprina 50 mg. 1 ao infecciones, adversos. Puede
agentes alquilantes. Lactancia.
de peso corporal / Envase con 50 hemorragias, antagonizar el bloqueo
Infecciones sistmicas.
da; la dosis se tabletas hepatotoxicidad, neuromuscular
reduce, de acuerdo reacciones de producido por
con la respuesta y la hipersensibilidad pancuronio
tolerancia. inmediata.
Oral. Adultos y Con aminoglucsidos,
CAPSULA DE
nios: 15 mg / kg amfotericina B,
GELATINA Temblor, cefalea,
de peso corporal, 4 a cotrimoxazol, los AINE
BLANDA. Cada hiperplasia gingival,
12 horas antes del porque aumentan la
cpsula contiene: nusea, vmito,
trasplante y durante nefrotoxicidad. Con
Ciclosporina diarrea, dolor Hipersensibilidad al frmaco o a algn
4306 Ciclosporina A una a dos semanas 6 meses azatioprina,
modificada o abdominal, otro componente de la frmula.
del postoperatorio. corticoesteroides,
ciclosporina en hipertricosis,
Disminuir ciclofosfamida y
microemulsin 25 disfuncin heptica,
gradualmente en un verapamil aumentan la
mg. Envase con 50 fatiga.
5% semanal, hasta inmunosupresin. Con
cpsulas.
obtener una dosis de carbamazepina,
40
mantenimiento de 5 isoniazida, fenobarbital,
a 10 mg / kg de fenitona y rifampicina
peso corporal / da. disminuyen el efecto
inmunosupresor. Con
ketoconazol,
amfotericina B,
diltiazem, eritromicina,
imipenem-cilastatina,
metoclopramida,
prednisona, aumentan
las concentraciones
sanguneas de
ciclosporina.
Con aminoglucsidos,
amfotericina B,
cotrimoxazol, los AINE
porque aumentan la
nefrotoxicidad. Con
Oral. Adultos y azatioprina,
nios: 15 mg / kg corticoesteroides,
de peso corporal, 4 a CAPSULA DE ciclofosfamida y
12 horas antes del GELATINA Temblor, cefalea, verapamil aumentan la
trasplante y durante BLANDA. Cada hiperplasia gingival, inmunosupresin. Con
1 a 2 semanas del cpsula contiene: nusea, vmito, carbamazepina,
postoperatorio. Ciclosporina diarrea, dolor isoniazida, fenobarbital, Hipersensibilidad al frmaco o a algn
4298 Ciclosporina A 6 meses
Disminuir modificada o abdominal, fenitona y rifampicina otro componente de la frmula
gradualmente en un ciclosporina en hipertricosis, disminuyen el efecto
5% semanal, hasta microemulsin 100 disfuncin heptica, inmunosupresor. Con
obtener una dosis de mg. Envase con 50 fatiga. ketoconazol,
mantenimiento de 5 cpsulas amfotericina B,
a 10 mg / kg de diltiazem, eritromicina,
peso corporal / da. imipenem-cilastatina,
metoclopramida,
prednisona, aumentan
las concentraciones
sanguneas de
ciclosporina.
Oral. Adultos: 40 a
50 mg / kg de peso Anorexia, nusea, Fenobarbital, fenitona,
corporal, en dosis GRAGEA. Cada vmito, estomatitis hidrato de cloral,
nica o en 2 a 5 gragea contiene: aftosa, enterocolitis, corticoesteroides,
dosis.; Ciclofosfamida ictericia, fibrosis alopurinol,
mantenimiento 2 a 4 monohidratada pulmonar, cistitis cloramfenicol,
Hipersensibilidad a ciclofosfamida.
1751 Ciclofosfamida mg / kg de peso equivalente a 50 6 meses hemorrgica, cloroquina, imipramina,
Embarazo. Lactancia. Mielosupresin
corporal / da, por mg de leucopenia, fenotiazinas, vitamina
10 das. Nios: 2 a 8 ciclofosfamida. trombocitopenia, A, succinilcolina y
mg / kg de peso Envase con 50 azoospermia, doxorrubicina
corporal 60 a 250 grageas. amenorrea, alopecia, favorecen los efectos
mg / m2 de hepatitis. adversos
superficie corporal /
41
da, por 6 das;
mantenimiento 2 a 5
mg / kg de peso
corporal 50 a 150
mg / m2 de
superficie corporal,
dos veces por
semana..
Temblor, insomnio,
cefalea, hipertensin Aciclovir y ganciclovir
COMPRIMIDO. arterial, favorecen su toxicidad,
Cada comprimido hiperglucemia, con colestiramina e
Oral. Adultos: 1 g
contiene: hipercolesterolemia, hidrxido de aluminio y
cada 12 horas, 72
5306 cido micofenolico Micofenolato de 6 meses hipofosfatemia, magnesio disminuyen Hipersensibilidad al mofetilo
horas despus de la
mofetilo 500 mg. hipopotasemia, su absorcin y pueden
ciruga
Envase con 50 anemia, afectar la eficacia de
comprimidos. trombocitopenia, anticonceptivos
leucopenia, hormonales
reacciones alrgicas.
Oral. Adultos
CAPSULA. Cada
nios: 0.15 a 0.30
cpsula contiene:
mg / kg de peso
Tacrolimus Temblor, cefalea,
corporal / da,
monohidratado insomnio, diarrea,
5084 Tacrolimus fraccionada en 2 3 meses Hipersensibilidad al medicamento
equivalente a 1 mg nusea, parestesias,
tomas; administrar 8
de tacrolimus. dispepsia
a 12 horas despus
Envase con 50
de suspender la va
cpsulas.
intravenosa.
Oral. Adultos
nios: 0.15 a 0.30
CAPSULA. Cada
mg / kg de peso
cpsula contiene:
corporal / da,
Tacrolimus Temblor, cefalea,
fraccionada en 2
monohidratado insomnio, diarrea,
5082 Tacrolimus tomas; administrar 8 3 meses Hipersensibilidad al medicamento
equivalente a 5 mg nusea, parestesias,
a 12 horas despus
de tacrolimus. dispepsia
de suspender la va
Envase con 50
intravenosa.
cpsulas.
Vrtigo, sensacin
de hinchazn en
SOLUCION lengua y garganta,
INYECTABLE. Cada fiebre, escalofro,
Intravenosa. Adultos:
frasco mpula rubicundez de cara, Hipersensibilidad al frmaco o a
375 mg / m2 de
5433 Rituximab contiene: Rituximab 6 meses cefalea, prurito, cualquiera de los componentes de la
superficie corporal /
100 mg. Envase nusea, vmito, frmula o a las protenas murinas.
da, cada 7 das.
con un frasco respiracin
mpula con 10 ml. dificultosa, rash
drmico, fatiga.
42
SOLUCION Vrtigo, sensacin
INYECTABLE. Cada de hinchazn en
frasco mpula lengua y garganta,
Intravenosa
contiene: Rituximab fiebre, escalofro,
(infusin). Adultos: Hipersensibilidad al frmaco o a
500 mg. Envase rubicundez de cara,
5445 Rituximab 375 mg / m2 de 6 meses cualquiera de los componentes de la
con un frasco cefalea, prurito,
superficie corporal / frmula o a las protenas murinas.
mpula con 50 ml, nusea, vmito,
da, cada 7 das
envase con dos respiracin
frascos mpula con dificultosa, rash
50 ml cada uno. drmico, fatiga.
Intramuscular.
Adultos y nios:
Prevencin de
Hepatitis A, dosis SOLUCION
nica de 0.2 a 0.5 ml INYECTABLE. Cada
/ kg de peso ampolleta frasco
corporal; dosis total mpula contiene:
Fiebre moderada,
Inmunoglobulina humana 5 ml. Sarampin, Inmunoglobulina Hipersensibilidad a componentes de la
3832 5 das dolor local,
normal poliomielitis, varicela humana normal frmula farmacutica.
anafilaxia.
y rubola, 0.2 a 0.4 330 mg. Envase
ml / kg de peso con un frasco
corporal / da, mpula ampolleta
durante 7 das. En con 2 ml.
pacientes con
inmunodeficiencia
30 a 50 ml / mes.
43
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176
47
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de

esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin
de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda
y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Qumico Jose Sigona Torres Titular de la Delegacin Estado de Mxico Oriente
Dr. Ral Pea Viveros Titular de la Jefatura de Prestaciones Medicas Estado de Mxico Oriente
Dr. Rodolfo Andrade Ortega Director HGR 72 Tlalnepantla Estado de Mxico Oriente
Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera

Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionada UMAE HE CMN La Raza)
48
9. Comit acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE

Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Dr. Gonzalo Pol Kippes Comisionado a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
49
10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Dr. Santiago Echevarra Zuno
Secretario de Salud Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos

Social / IMSS Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General Dr. Mario Madrazo Navarro
Coordinador de Unidades Mdicas de
Instituto de Seguridad y Servicios Alta Especialidad
Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE Dra. Leticia Aguilar Snchez
Lic. Miguel ngel Yunes Linares Coordinadora de reas Mdicas
Director General
Sistema Nacional para el Desarrollo

Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX

Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional

General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General

Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
50
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica
Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Presidenta
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Dr. Mauricio Hernndez vila Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin Titular
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. Bgda. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Titular
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo Titular
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna Titular
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre Titular
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy Titular
Directora General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente
Dr. Franklin Libenson Violante Titular 2008-2009
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Dr. Luis Felipe Graham Zapata Titular 2008-2009
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola Titular 2008-2009
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elas Dib Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Mtro. Rubn Hernndez Centeno Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernndez San Romn Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
51

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Tratamiento de la Miastenia Gravis en el adulto.

Gua de Prctica Clnica

Tratamiento de la Miastenia Gravis

Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Publicado por CENETEC

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

G700 Miastenia Gravis

Gua de Prctica Clnica

Antonio Barrera Cruz Mdico Internista y Divisin de Excelencia clnica

2. Preguntas a responder por esta Gua

3. Cul es la eficacia y seguridad de los inmunosupresores solos o en combinacin para inducir

5. Cul es la eficacia de la administracin de inmunoglobulina intravenosa y plasmafresis en el

7. Cul es la probabilidad de lograr remisin de la enfermedad en el paciente con Miastenia

La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune y crnica de la trasmisin neuromuscular, debido a

El diagnstico de esta enfermedad requiere un interrogatorio y exploracin fsica orientada, dirigida y

El presente documento describe las estrategias teraputicas ms eficaces y seguras, actualmente

3.4 Objetivos de esta Gua

2. Evaluar la eficacia y seguridad del uso de inmunosupresores en el tratamiento a corto y largo

3. Evaluar la eficacia de la inmunoglobulina intravenosa y plasmafresis en el tratamiento de la

La miastenia gravis es una enfermedad neuromuscular autoinmune y crnica, mediada por

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El objetivo del tratamiento en el paciente con Nivel IV

Los inhibidores de acetilcolina no inducen

La piridostigmina debe ser administrada 30 a Grado D

La presencia de bradiarritmia, enfermedad

La sobredosis colinrgica se acompaa a

4.1.2 Intervenciones teraputicas efectivas en el manejo de la crisis miastnica

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La infeccin es el principal factor precipitante Nivel III/IV

Otros factores precipitantes incluyen:

La inmunoglobulina intravenosa es una

Los ensayos aleatorios disponibles no aportan

La inmunoglobulina intravenosa es una

Un ensayo clnico mostr que la reduccin en

No existe superioridad significativa entre

No se ha demostrado beneficio clnico al

Los pacientes con enfermedad leve no son Grado A

Puede ser til el uso inmunoglobulina

Los pacientes con miastenia gravis y evidencia

Se recomienda administrar previo al uso de Grado A

No existe diferencia significativa entre la Nivel I

El estudio de Gadjos P y cols (1983), no logr

El recambio plasmtico es un procedimiento

La inmunoadsorcin remueve el titulo de

El recambio plasmtico y la inmunoglobulina

El recambio plasmtico es recomendado como

Los efectos secundarios comunes de la

El uso de inmunosupresores, particularmente

4.1.3 Eficacia y seguridad de agentes inmunosupresores en el tratamiento de miastenia

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los objetivos del tratamiento para la miastenia

Aproximadamente la mitad de los pacientes Nivel III

Un estudio retrospectivo concluy que un

En aquellos pacientes en quienes se decida el

En aquellos pacientes en los que es necesario

Hasta el momento no existen ensayos clnicos

Un ensayo clnico demostr que la

Estudios retrospectivos indican que la

No existen ensayos clnicos que evalen la Nivel Ia