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APROXIMACIN A LA MEDICINA, ALPACIENTE Y LA PROFESIN MDICA
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APROXIMACIN A LA MEDICINA,
ALPACIENTE Y LA PROFESIN MDICA:
LA MEDICINA COMO UNA PROFESIN
ILUSTRADA Y HUMANA
LEE GOLDMAN Y ANDREW I. SCHAFER
2017. Elsevier Espaa, S.L.U. Reservados todos los derechos
APROXIMACIN A LA MEDICINA
La medicina es una profesin que integra ciencia y el mtodo cientfico con el arte
de ser mdico. El arte de cuidar al enfermo es tan antiguo como la humanidad mis-
ma. Incluso en la actualidad, el arte de cuidar y reconfortar, guiado por milenios de
sentido comn as como por una aproximacin ms reciente y sistemtica a la tica
mdica (cap.2), sigue siendo la piedra angular de la medicina. Sin estas cualidades
humansticas, la aplicacin de la moderna ciencia mdica es subptima, ineficaz o
incluso perjudicial.
Los sanadores de la antigedad y de las culturas premodernas probaron una gran
variedad de procedimientos para ayudar a los necesitados. Algunas de sus pociones
contenan lo que ahora se conoce como principios activos que forman la base de
medicamentos probados (cap.29). Otros (cap.39) siguen existiendo en la actualidad
a pesar de la falta de evidencia convincente. La medicina moderna no debe descartar
la posibilidad de que estos procedimientos no probados puedan ser tiles; en cambio,
debera comenzar a guiarse por un principio mediante el cual estos mtodos, ya sean
tradicionales o de reciente desarrollo, puedan ser meticulosamente probados con la
expectativa de que cualquier efecto beneficioso sea investigado en profundidad con
el fin de determinar su base cientfica.
Comparada con su dilatada y distinguida historia de proporcionar cuidados y
confortar, la base cientfica de la medicina es muy reciente. Aparte de la comprensin
de la anatoma humana y de la descripcin posterior, aunque ampliamente cues-
tionada en este momento, de la fisiologa normal del sistema circulatorio, casi toda
la medicina moderna se basa en descubrimientos realizados en los ltimos 150 aos.
Hasta finales del siglo xix, el mejor ejemplo de la escasez de conocimiento mdico
lo constituan quizs los hospitales y la atencin hospitalaria. A pesar de que los hos-
pitales proporcionaban unos cuidados que nadie, excepto la clase acomodada, poda
obtener en otros lugares, la evidencia de que estos mejoraban los resultados de salud
es mnima o inexistente. El trmino hospitalismo no se refera tanto a la experiencia
en atencin hospitalaria como a la suma de alteraciones yatrgenas inducidas por la
hospitalizacin en s misma.
Las cualidades esenciales humansticas de cuidar y consolar pueden alcanzar un
beneficio completo, solo si van acompaadas de la comprensin de cmo la ciencia
mdica puede y debe ser aplicada a pacientes con enfermedades conocidas o sos-
pechadas. Sin este conocimiento, el consuelo puede ser inadecuado o engaoso, y el
cuidado ineficaz o contraproducente, si impide a una persona enferma obtener una
atencin mdica cientfica y apropiada. El Goldman-Cecil Medicine est centrado en
la disciplina de la medicina interna, dentro de la cual la neurologa y la dermatologa,
que se tratan tambin con gran detalle en este texto, constituyen ramas que han
evolucionado de forma relativamente reciente. El trmino medicina interna, a menudo
mal comprendido por el pblico profano, se desarroll en Alemania en el siglo xix.
La Inneren medizin se diferenciaba de la medicina clnica en que haca hincapi en la
fisiologa y en la qumica de la enfermedad y no solo en las manifestaciones clnicas
o en su patrn de progresin. El Goldman-Cecil Medicine sigue estos principios mos-
trando cmo las anomalas fisiopatolgicas causan sntomas y signos, y haciendo
hincapi en cmo los tratamientos pueden modificar la fisiopatologa subyacente y
mejorar el bienestar del paciente.
La medicina moderna ha pasado rpidamente de la antigua fisiologa orgnica a
una comprensin cada vez ms detallada de los mecanismos celulares, subcelula-
res y genticos. Por ejemplo, el entendimiento de la patognesis microbiolgica y
muchas enfermedades inflamatorias (cap.256) est en la actualidad guiado por un
conocimiento detallado del sistema inmunitario humano y de su respuesta frente a
antgenos extraos (caps.45 a49). Los avances en el conocimiento del microbioma
humano ofrecen la posibilidad de que nuestras complejas interacciones con los
microbios, 10 veces ms abundantes que las clulas humanas, ayudarn a explicar
distintos trastornos, desde la enfermedad inflamatoria intestinal (cap.141) hasta la
obesidad (cap.220).1
La salud, la enfermedad y la interaccin individual con el entorno, estn tam-
bin sustancialmente determinadas genticamente. Adems de entender muchas
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afecciones que pueden ser determinadas por un solo gen (cap.41), la ciencia
mdica cada vez comprende mejor las complejas interacciones que subyacen a los
rasgos multignicos (cap.42). La descodificacin del genoma humano permitir
mantener la promesa de que la atencin mdica personalizada estar cada vez ms
centrada en el perfil gentico del individuo tanto para la deteccin precoz y manejo
de la enfermedad presintomtica, como para aplicar tratamientos especficos y
pautas de dosificacin ajustadas.2
Aunque la terapia gnica solo ha sido aprobada para una enfermedad, la carencia
de lipoprotena-lipasa (cap.206) y exclusivamente en Europa, ha demostrado ser
prometedora en otros trastornos, como la amaurosis congnita de Leber (cap.423).
Actualmente, la terapia gnica est comenzando a generar vehculos para el aporte de
genes, productos gnicos y vacunos. Tambin ha despejado el camino a la medicina
regenerativa facilitando la regeneracin de rganos y tejidos lesionados o enfermos.
Esos y otros avances, como la nanomedicina, ya han conducido a tratamientos
dirigidos y personalizados para distintos cnceres.3 El conocimiento de la estructura
y de las formas fsicas de las protenas ayuda a explicar anomalas tan diversas como
la anemia de clulas falciformes (cap.163) y enfermedades relacionadas con priones
(cap.415). La protemica, definida como la expresin proteica de los genes, normal
y anormal, es un campo muy prometedor para el desarrollo de dianas farmacolgicas
que permitan tratamientos ms especficos y eficaces.
Simultneamente a estos avances en biologa fundamental humana, ha habido un
drstico cambio en los mtodos para valorar la aplicacin de los avances cientficos
en el paciente y en las poblaciones. El ensayo controlado y aleatorizado, en ocasiones
realizado con miles de pacientes en mltiples instituciones, ha sustituido a la ancdota
como el mtodo preferido para medir los beneficios y usos ptimos de las intervencio-
nes diagnsticas y teraputicas (cap.10). A medida que avanzan los estudios, desde
aquellos que muestran el efecto biolgico, a los que aclaran pautas de dosificacin
y toxicidad, y finalmente a los que evalan el beneficio clnico real, los sistemas de
medicin de resultados tambin han mejorado pasando de las impresiones subjetivas
de los mdicos o pacientes a medidas fiables y vlidas de morbilidad, calidad de vida,
estado funcional y otras medidas de resultados orientadas al paciente (cap.11).
Estas importantes mejoras en la metodologa cientfica de la investigacin clnica
han aportado cambios extraordinarios en la prctica clnica, como el tratamiento de
revascularizacin en el infarto agudo de miocardio (cap.73), y han demostrado que
la confianza en los resultados intermedios, como una disminucin de las arritmias
ventriculares asintomticas con algunos frmacos, puede inesperadamente aumentar
la mortalidad en vez de disminuirla. As como los mdicos en el siglo xxi deben
comprender los avances en biologa fundamental, es necesaria una comprensin
similar de los fundamentos del diseo de estudios clnicos y de su aplicacin en las
intervenciones diagnsticas y teraputicas. La comprensin de la gentica humana
tambin ayudar a estratificar y mejorar el la aproximacin a los ensayos clnicos
ayudando a los investigadores a seleccionar un menor nmero de pacientes con un
patrn de enfermedad ms homogneo, para estudiar la eficacia de una intervencin.
Esta explosin de conocimiento mdico ha provocado un aumento de la especia-
lizacin y subespecializacin, definidas inicialmente por un sistema orgnico, y ms
recientemente por el lugar de actividad principal (pacientes hospitalizados frente a
pacientes ambulatorios), confianza en las habilidades manuales (intervencionista
frente a no intervencionista) y por la participacin en la investigacin. Sin embargo,
es cada vez ms evidente que los mismos mecanismos moleculares fundamentales y
genticos son de aplicacin general a todos los sistemas orgnicos, y que los mtodos
cientficos de los ensayos aleatorizados y la observacin clnica minuciosa abarcan
todos los aspectos de la medicina.
La llegada de modernos enfoques para la gestin de datos, proporciona en la
actualidad la justificacin para el uso de tecnologa de informacin sanitaria. Los
registros sanitarios computarizados, a menudo compartidos con los pacientes gracias
a un formato porttil, pueden evitar la duplicacin de pruebas y garantizan que el
cuidado est coordinado entre los diferentes sanitarios que atienden al paciente.
Los extraordinarios avances en la ciencia y prctica de la medicina, que han seguido
acelerndose con cada edicin reciente de este manual, han transformado la carga
global de enfermedad.4 La esperanza de vida de mujeres y hombres est aumentando,
una proporcin mayor de fallecimientos tiene lugar en personas mayores de 70 aos,
y muchos menos nios mueren antes de los 5 aos. A pesar de todo, sigue habiendo
enormes diferencias regionales, y la discapacidad secundaria a trastornos tales como
abuso de sustancias, los trastornos de salud mental, los traumatismos, la diabetes y
las enfermedades musculoesquelticas y respiratorias crnicas se han convertido en
asuntos de importancia creciente para todos los sistemas sanitarios.
APROXIMACIN AL PACIENTE
Habitualmente los pacientes refieren quejas (sntomas). Estos sntomas pueden ir o
no acompaados por anomalas en la exploracin (signos) o en las pruebas de labora-
torio. A la inversa, pacientes asintomticos pueden presentar signos o anomalas en las
pruebas de laboratorio, las cuales pueden aparecer en ausencia de sntomas o signos.
Generalmente los sntomas y signos definen sndromes, que pueden cons-
tituir la va final comn de una amplia gama de alteraciones fisiopatolgicas. La
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base fundamental de la medicina interna es que el diagnstico proporcione una
explicacin fisiopatolgica de los sntomas y signos, de manera que el tratamiento
pueda mejorar la anomala subyacente y no solo procurar la supresin de los
sntomas o signos anmalos.
Cuando los pacientes reclaman la atencin mdica, pueden presentar manifes-
taciones o exacerbaciones de alteraciones conocidas, o pueden referir sntomas o
signos que sugieran una alteracin de un determinado sistema orgnico. En ocasio-
nes, las caractersticas de los sntomas y signos son altamente sugestivas o incluso
patognomnicas de un proceso patolgico concreto. En estos casos, en los que el
mdico se centra en una enfermedad determinada, el Goldman-Cecil Medicine ofrece
enfoques acadmicos y prcticos de epidemiologa, biopatologa, manifestacio-
nes clnicas, diagnstico, tratamiento, prevencin y pronstico de enfermedades
como el infarto agudo de miocardio (cap.73), la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (cap.88), la uropata obstructiva (cap.123), la enfermedad inflamatoria
intestinal (cap.141), la colelitiasis (cap.155), la artritis reumatoide (cap.264), el
hipotiroidismo (cap.226), la tuberculosis (cap.324) y de prcticamente cualquier
proceso mdico conocido en adultos.
Muchos pacientes, sin embargo, presentan sntomas no diagnosticados, signos o
anomalas analticas que no pueden ser inmediatamente atribuidas a una enfermedad
o causa determinadas. Ya sea la manifestacin inicial dolor torcico (cap.51), diarrea
(cap.140), dolor de cuello o de espalda (cap.400), o una variedad de ms de 100
sntomas, signos o anomalas analticas frecuentes, el Goldman-Cecil Medicine ofrece
tablas, figuras, y captulos enteros para guiar en el abordaje diagnstico y teraputico
(v. e-tabla 1-1 o la tabla situada al final del volumen 2). En virtud de este doble
enfoque de una enfermedad conocida as como de anomalas no diagnosticadas,
este tratado, similar a la prctica actual de la medicina, puede aplicarse directamente
a los pacientes independientemente del modo de presentacin clnica o del grado
de valoracin previa.
La relacin mdico-paciente pasa por muchas fases de razonamiento clnico
y toma de decisiones. La relacin comienza con una explicacin de las quejas o
preocupaciones del paciente y continua mediante preguntas o valoraciones para
afrontar estas inquietudes de forma cada vez ms precisa. Habitualmente el proceso
requiere la realizacin de una cuidadosa anamnesis y exploracin fsica, solicitud
de pruebas diagnsticas, integracin de los hallazgos clnicos con los resultados de las
pruebas, comprensin de los riesgos y beneficios de las posibles lneas de actuacin,
y una cuidadosa consulta con el paciente y la familia para desarrollar planes de
accin futuros. Los mdicos pueden acceder cada vez ms a una creciente literatura
de medicina basada en la evidencia para guiar el proceso, por lo que el beneficio es
mximo en relacin con las variaciones individuales de los distintos pacientes. A lo
largo del Goldman-Cecil Medicine se destaca la mejor evidencia actual con la biblio-
grafa de grado A, pudindose acceder a ella directamente en la versin electrnica.
La creciente disponibilidad de evidencia a partir de ensayos aleatorizados para
guiar en el enfoque diagnstico y teraputico no se debe equiparar con un libro de
cocina mdico. La evidencia y las directrices que de ella se derivan hacen hincapi
en enfoques demostrados para pacientes con caractersticas especficas. Es necesario
un considerable juicio clnico para determinar si la evidencia y las directrices pueden
aplicarse a nuestros pacientes de forma individual y para reconocer ocasionales
excepciones. Se requiere incluso un mayor juicio en las muchas situaciones en las
cuales no existe evidencia o esta no es concluyente. Tambin debe matizarse la evi-
dencia en funcin de las preferencias del paciente, a pesar de que es responsabilidad
de un mdico insistir en la evidencia cuando se ofrecen las alternativas al paciente.
El cumplimiento de un tratamiento especfico por parte del paciente puede mejorar
si comprende la lgica y la evidencia de la opcin recomendada.
Para cuidar a un paciente como individuo, el mdico debe entender al paciente
como persona. Este precepto fundamental del cuidado incluye una comprensin de
la situacin social del paciente, de su entorno familiar, de sus preocupaciones econ-
micas, y de sus preferencias entre los diferentes tipos de atencin y sus resultados, que
van desde la mxima prolongacin de la vida hasta el alivio del dolor y sufrimiento
(caps.2 y3). Si el mdico no valora ni aborda estas cuestiones, no se puede aplicar
de forma correcta la ciencia de la medicina e incluso el mdico ms experto no podr
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
alcanzar los resultados deseados.
A pesar de que los mdicos cada vez son ms conscientes de los nuevos des-
cubrimientos, los pacientes pueden obtener su propia informacin a travs de una
gran variedad de fuentes, algunas de las cuales son de dudosa fiabilidad. El creciente
uso de terapias alternativas y complementarias (cap.39) constituye un ejemplo de
la frecuente insatisfaccin de los pacientes con el tratamiento mdico prescrito. Los
mdicos deben mantener una mente abierta frente a las opciones teraputicas no
probadas, pero deben aconsejar a sus pacientes cuidadosamente si dichas opciones
pueden acarrear cualquier grado de riesgo potencial, incluido el riesgo de que pue-
dan ser consideradas como sustitutas de las opciones probadas. Para el mdico, es
fundamental mantener un dilogo abierto con el paciente y su familia en relacin
con la amplia gama de opciones que pueden tener en cuenta.
El mdico no se encuentra en un vaco, sino que forma parte de un complicado y
amplio sistema de atencin mdica y salud pblica. En los tiempos premodernos e
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incluso en la actualidad en algunos pases en vas de desarrollo, la higiene bsica, el
agua limpia y una adecuada nutricin han constituido las vas ms importantes para
promover la salud y reducir la enfermedad. En los pases desarrollados, la adopcin
de estilos de vida saludables, incluidos una dieta mejor (cap.213) y un ejercicio
fsico adecuado (cap.16), es la piedra angular que permite reducir las epidemias
de obesidad (cap.220), enfermedad coronaria (cap.52) y diabetes (cap.229). Las
intervenciones de salud pblica para ofrecer inmunizaciones (cap.18) y para reducir
daos y el consumo de tabaco (cap.32), drogas ilegales (cap.34) y el consumo
excesivo de alcohol (cap.33) pueden, de forma colectiva, producir ms beneficios
para la salud que casi cualquier otra intervencin imaginable.
APROXIMACIN A LA PROFESIN MDICA
En una profesin, los expertos deben anteponer el bienestar de los clientes (o pacien-
tes) al suyo propio.5 Los profesionales tienen un deber que puede ser considerado
un contrato con la sociedad. El American Board of Internal Medicine y la European
Federation of Internal Medicine han propuesto de forma conjunta que la profesin
mdica debe hacer hincapi en tres principios fundamentales: primar el bienestar
del paciente, su autonoma y la justicia social.6 Como la medicina moderna ofrece
un amplio abanico de opciones diagnsticas y teraputicas, las relaciones de los
mdicos con el paciente y con la sociedad se vuelven cada vez ms complejas y
cargadas potencialmente de dilemas ticos (cap.2). Para ayudar a proporcionar una
directriz moral basada no solo en la tradicin sino tambin adaptable a los tiempos
modernos, la primaca del bienestar del paciente constituye el principio fundamental
de una profesin. El altruismo del mdico, que genera la confianza del paciente, debe
ser inmune a los retos econmicos, burocrticos y polticos a los que se enfrentan
mdico y paciente (cap.5).
El principio de la autonoma del paciente afirma que los mdicos hacen reco-
mendaciones pero los pacientes toman la decisin final. El mdico es un experto
asesor que debe informar y facultar al paciente para tomar decisiones basadas en
datos cientficos explicndole cmo estos datos pueden y deben integrarse en sus
preferencias.
La importancia de la justicia social simboliza el hecho de que la relacin mdico-
paciente no debe caer en el vaco. El mdico tiene la responsabilidad con cada pacien-
te y con la sociedad en general de promover el acceso y de eliminar las diferencias
existentes en la salud y en el acceso al sistema sanitario.
Para fomentar estos principios fundamentales, se han propuesto una serie de
responsabilidades profesionales (tabla1-1). Estas responsabilidades especficas
suponen aspectos de la prctica cotidiana que benefician a los propios pacientes del
mdico y a la sociedad en general. Los mdicos que ponen en prctica estos y otros
atributos para mejorar la satisfaccin de sus pacientes con la atencin que reciben,
no solo promueven el profesionalismo sino que tambin reducen su propio riesgo
de faltar a su responsabilidad y cometer negligencia.
Un interesante nuevo aspecto del profesionalismo es la creciente dependencia
de la actuacin en equipo en la atencin mdica, como lo demuestran los mdicos
cuyas funciones estn definidas por el lugar donde desempean su trabajo tradicio-
nalmente en la unidad de cuidados intensivos o de urgencias y ms recientemente
en la planta de hospitalizacin general. La atencin mdica de calidad requiere
coordinacin y una comunicacin efectiva entre el hospital y los centros de atencin
ambulatoria, y los mdicos que trabajan habitualmente en cada turno u horario.7
Esta transicin de la dependencia de un nico mdico, siempre disponible, a un
equipo con un coordinador, ofrece nuevos retos a los mdicos, al sistema sanitario
y a la profesin mdica.
La evolucin del entorno de la atencin mdica hace un creciente hincapi en
las normas, los resultados y la responsabilidad. Como los asegurados cada vez son
ms conscientes del valor en lugar del coste preciso (cap.12), los resultados que van
desde los precios de la mamografa de cribado (cap.198) a las tasas de mortalidad
con la ciruga de derivacin coronaria (cap.74), se convierten en medidas con las
TABLA 1-1 RESPONSABILIDADES PROFESIONALES
Compromiso de:
Competencia profesional
Honestidad con los pacientes
Confidencialidad con el paciente
Mantenimiento de adecuadas relaciones con los pacientes
Mejora de la calidad de la atencin
Mejora del acceso a los cuidados
Distribucin justa de los recursos limitados
Conocimiento cientfico
Mantener la confianza manejando los conflictos de inters
Responsabilidades profesionales
Tomado de Brennan T, Blank L, Cohen J, etal. Medical professionalism in the new millennium: a
physician charter. Ann Intern Med. 2002;1136:243-246.
4 2. BIOTICA EN LA PRCTICA DE LA MEDICINA
cuales se pueden hacer elecciones racionales. Las guas de prctica clnica y las vas
crticas derivadas de los ensayos controlados aleatorizados y de la medicina basada
en la evidencia, pueden potencialmente conducir a una atencin ms coste-efectiva
y a mejores resultados.
Estos importantes cambios en muchos sistemas de salud occidentales traen con-
sigo importantes riesgos y problemas. Si las opciones para elegir entre los mdicos y
profesionales de la salud estn basadas en medidas objetivas de calidad y resultados, la
derivacin de los pacientes hacia los mejores profesionales constituye una definicin
razonable de una mejor seleccin y competencia. Si la limitacin de las opciones
se basa mayoritariamente en el coste en vez de en medidas de calidad, resultados y
satisfaccin de los pacientes, es probable que la tradicional relacin entre el paciente
y el verdadero profesional mdico se vea seriamente comprometida.
Otro riesgo es que la misma informacin gentica que podra conducir a una mayor
efectividad y medicina personalizada, pueda ser utilizada en contra de las personas
a quienes se supone que beneficia mediante la creacin de un estigma, elevando
los precios de los seguros de salud o incluso privando a determinadas personas de
seguro. El enfoque tico de la medicina (cap.2), la gentica (cap.40) y el consejo
gentico proporcionan los medios de proteccin contra este efecto adverso del
progreso cientfico.
En este nuevo entorno, frecuentemente el mdico tiene una doble responsabilidad:
hacia el sistema de atencin sanitaria, como experto que ayuda a establecer normas,
medidas de resultados, guas de prctica clnica y mecanismos para garantizar una alta
calidad y una atencin coste-efectiva; y hacia los pacientes que confan su bienestar
al mdico para promover sus mejores intereses dentro de los lmites razonables del
sistema. Un sistema de seguros de salud que hace hincapi en una asistencia rentable,
que ofrece a los mdicos y a los profesionales sanitarios la responsabilidad de la salud
de la poblacin y los recursos necesarios para alcanzar estos objetivos, que tiene que
existir en un entorno competitivo en el que los pacientes puedan elegir alternativas
si no estn satisfechos con la atencin que reciben, y que pone un creciente nfasis
en la educacin y prevencin, puede presentar muchos efectos positivos. En este
entorno, sin embargo, los mdicos deben tener cuidado con las presiones abiertas
y sutiles que podran incitarles a no proporcionar toda la atencin necesaria a los
pacientes y a olvidar sus responsabilidades profesionales poniendo una recompensa
personal econmica por delante del bienestar de sus pacientes. La responsabilidad
del mdico de representar lo mejor para el paciente y evitar conflictos econmicos
haciendo demasiado poco en los sistemas de atencin capitalizada, ofrece diferentes
retos especficos y un dilema moral anlogo al histrico sistema americano por el que
el mdico poda ser recompensado econmicamente por hacer demasiado.
En el entorno sanitario actual, todos los mdicos y los alumnos deben redoblar
su compromiso con el profesionalismo. Al mismo tiempo, el reto para el mdico de
mantener y ampliar la base de conocimientos cientficos y de procesar la gran cantidad
de informacin nueva, es desalentador. En este espritu de construir una profesin
basada en la ciencia y en el cuidado del paciente, el Goldman-Cecil Medicine pretende
ofrecer un enfoque integral de la medicina interna moderna.
BIBLIOGRAFA GENERAL
Bibliografa general y otros recursos adicionales, disponibles en lnea en Expert Consult
(https://expertconsult.inkling.com).
2 pretar los principios empleados y cmo se contrapesan los valores. A pesar de que
BIOTICA EN LA PRCTICA DE LA MEDICINA
EZEKIEL J. EMANUEL
2017. Elsevier Espaa, S.L.U. Reservados todos los derechos
Frecuentemente se afirma que los modernos avances en tecnologa mdica, anti-
biticos, dilisis, trasplantes y unidades de cuidados intensivos, han originado los
dilemas bioticos a los que se enfrentan los mdicos en el siglo xxi. En realidad,
sin embargo, las preocupaciones sobre las cuestiones ticas son tan antiguas como
la prctica de la medicina. El Juramento Hipocrtico, escrito en algn momento
alrededor del ao 400 a. de C., da fe de la necesidad de los antiguos mdicos griegos
de recibir consejos acerca de cmo hacer frente a los muchos dilemas bioticos a
los que se enfrentaban. El juramento aborda cuestiones como la confidencialidad,
el aborto, la eutanasia, las relaciones sexuales entre mdico y paciente, la divisin de
lealtades y, al menos implcitamente, la atencin y los actos caritativos. Otros trabajos
de Hipcrates abordan cuestiones como la suspensin de los tratamientos de los
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pacientes terminales y sobre cmo decir a estos la verdad. Estemos o no de acuerdo
con los consejos proporcionados, lo importante es que muchas cuestiones bioticas
no estn originadas por la tecnologa, sino que son inherentes a la prctica mdica.
La tecnologa puede hacer que estas cuestiones sean ms frecuentes y cambiar el
contexto en el que surgen, pero muchas de las cuestiones bioticas (si no la mayora)
a las que se enfrentan continuamente los mdicos son intemporales e inherentes a
la prctica de la medicina.
Muchos mdicos han sido educados en la base de que hay cuatro principios
fundamentales que pueden ser invocados para hacer frente a los dilemas bioticos:
autonoma, no maleficencia, beneficencia, y justicia. La autonoma implica que las
personas deben tener el derecho y la libertad para elegir, buscar y revisar sus propios
planes de vida. La no maleficencia indica que las personas no deben ser daadas o
heridas a propsito; este principio se encuadra en la frase frecuentemente repetida
que dice que el mdico tiene la obligacin de primero no hacer dao primum
non nocere. Esta frase no se encuentra ni en el Juramento Hipocrtico ni en otros
escritos Hipocrticos; la nica frase relacionada, aunque no idntica es la frase hipo-
crtica al menos, no hagas dao. Mientras que la no maleficencia trata sobre cmo
evitar hacer dao, la beneficencia se refiere a las acciones positivas que el mdico
debe realizar para fomentar el bienestar de sus pacientes. En la prctica clnica, esta
obligacin surge por lo general de los compromisos y promesas implcitas y explcitas
que existen en torno a la relacin mdico-paciente. Por ltimo, est el principio de
justicia, que implica la distribucin equitativa de los beneficios y obligaciones.
Aunque resultan tiles como punto de partida, estos principios presentan un
valor limitado porque son amplios y estn abiertos a distintas y contradictorias inter-
pretaciones. Adems, como queda claro con el principio de justicia, con frecuencia no
estn suficientemente desarrollados. En cualquier caso complicado estos principios
suelen entrar en conflicto. El que estos principios sean conflictivos es precisamente
la causa de que haya dilemas bioticos. Los principios por s mismos no ofrecen
orientacin sobre cmo deben utilizarse de forma equilibrada o concreta para resolver
un dilema. Estos principios, centrados en el contexto individual mdico-paciente,
no son particularmente tiles cuando las cuestiones bioticas son institucionales o
sistmicas, como el reparto de vacunas u rganos para trasplante cuando escasean,
o cuando se trata de valorar los riesgos y beneficios de las mamografas en mujeres
menores de 50 aos de edad. Por ltimo, estos cuatro principios son incompletos.
Otros principios y valores ticos fundamentales, como la solidaridad comunitaria,
los derechos para las generaciones futuras, la confianza y la integridad profesional,
son importantes en biotica pero no estn incluidos salvo por deformacin en estos
cuatro principios.
No existe frmula o pequeo conjunto de principios ticos que ofrezcan res-
puestas de forma automtica o por arte de magia a los dilemas bioticos. En cambio,
los mdicos deben seguir un proceso analtico ordenado. Primero, los mdicos
necesitan obtener los hechos relevantes a la situacin. Segundo, deben delimitar
el problema biotico bsico. Tercero, es importante identificar todos los principios
fundamentales y los valores relacionados con el caso y la forma en que podran
entrar en conflicto. Cuarto, ya que muchos dilemas ticos han sido previamente
analizados y sometidos con frecuencia al estudio emprico, los mdicos deben
examinar la literatura relevante, ya sean comentarios o estudios en revistas mdicas,
casos legales o libros. Con estos anlisis, el dilema en particular debe ser reevaluado;
este proceso podra reconducir a la reformulacin de la cuestin y la identificacin
de nuevos valores o a nuevas interpretaciones de los valores existentes. Quinto, con
esta informacin es importante distinguir claramente las prcticas poco ticas de las
ticamente permisibles. Por ltimo, es importante no solo llegar a una resolucin del
caso, sino tambin establecer claramente las razones de las decisiones, es decir, inter-
la unanimidad y el consenso pueden ser ideales deseables, las personas razonables
con frecuencia estn en desacuerdo acerca de cmo resolver los problemas ticos
sin ser poco ticos ni malevolentes.
La prctica mdica genera una multitud de dilemas ticos, incluidas cuestiones
de gentica, opciones sobre la reproduccin y sobre finalizacin de los cuidados
mdicos. En la prctica clnica, los problemas ms frecuentes giran en torno al
consentimiento informado, la finalizacin de los tratamientos de soporte vital, la
eutanasia, el suicidio mdicamente asistido y los conflictos de intereses.
RELACIN MDICO-PACIENTE:
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Historia
Con frecuencia se piensa que el requisito del consentimiento informado es una cues-
tin relativamente reciente. Sin embargo, ya se encuentran desde la poca de Platn
sugerencias acerca de la necesidad del consentimiento informado del paciente. El
primer caso legal registrado relacionado con el consentimiento informado es el caso
ingls de 1767 de Slater contra Baker y Stapleton, en el que dos cirujanos volvieron a
romper la pierna de un paciente despus de que cicatrizara de forma incorrecta. El
paciente afirm que no haban obtenido su consentimiento. El tribunal dictamin: