4 2.
BIOTICA EN LA PRCTICA DE LA MEDICINA
cuales se pueden hacer elecciones racionales. Las guas de prctica clnica y las vas
crticas derivadas de los ensayos controlados aleatorizados y de la medicina basada
en la evidencia, pueden potencialmente conducir a una atencin ms coste-efectiva
y a mejores resultados.
Estos importantes cambios en muchos sistemas de salud occidentales traen con-
sigo importantes riesgos y problemas. Si las opciones para elegir entre los mdicos y
profesionales de la salud estn basadas en medidas objetivas de calidad y resultados, la
derivacin de los pacientes hacia los mejores profesionales constituye una definicin
razonable de una mejor seleccin y competencia. Si la limitacin de las opciones
se basa mayoritariamente en el coste en vez de en medidas de calidad, resultados y
satisfaccin de los pacientes, es probable que la tradicional relacin entre el paciente
y el verdadero profesional mdico se vea seriamente comprometida.
Otro riesgo es que la misma informacin gentica que podra conducir a una mayor
efectividad y medicina personalizada, pueda ser utilizada en contra de las personas
a quienes se supone que beneficia mediante la creacin de un estigma, elevando
los precios de los seguros de salud o incluso privando a determinadas personas de
seguro. El enfoque tico de la medicina (cap.2), la gentica (cap.40) y el consejo
gentico proporcionan los medios de proteccin contra este efecto adverso del
progreso cientfico.
En este nuevo entorno, frecuentemente el mdico tiene una doble responsabilidad:
hacia el sistema de atencin sanitaria, como experto que ayuda a establecer normas,
medidas de resultados, guas de prctica clnica y mecanismos para garantizar una alta
calidad y una atencin coste-efectiva; y hacia los pacientes que confan su bienestar
al mdico para promover sus mejores intereses dentro de los lmites razonables del
sistema. Un sistema de seguros de salud que hace hincapi en una asistencia rentable,
que ofrece a los mdicos y a los profesionales sanitarios la responsabilidad de la salud
de la poblacin y los recursos necesarios para alcanzar estos objetivos, que tiene que
existir en un entorno competitivo en el que los pacientes puedan elegir alternativas
si no estn satisfechos con la atencin que reciben, y que pone un creciente nfasis
en la educacin y prevencin, puede presentar muchos efectos positivos. En este
entorno, sin embargo, los mdicos deben tener cuidado con las presiones abiertas
y sutiles que podran incitarles a no proporcionar toda la atencin necesaria a los
pacientes y a olvidar sus responsabilidades profesionales poniendo una recompensa
personal econmica por delante del bienestar de sus pacientes. La responsabilidad
del mdico de representar lo mejor para el paciente y evitar conflictos econmicos
haciendo demasiado poco en los sistemas de atencin capitalizada, ofrece diferentes
retos especficos y un dilema moral anlogo al histrico sistema americano por el que
el mdico poda ser recompensado econmicamente por hacer demasiado.
En el entorno sanitario actual, todos los mdicos y los alumnos deben redoblar
su compromiso con el profesionalismo. Al mismo tiempo, el reto para el mdico de
mantener y ampliar la base de conocimientos cientficos y de procesar la gran cantidad
de informacin nueva, es desalentador. En este espritu de construir una profesin
basada en la ciencia y en el cuidado del paciente, el Goldman-Cecil Medicine pretende
ofrecer un enfoque integral de la medicina interna moderna.
BIBLIOGRAFA GENERAL
Bibliografa general y otros recursos adicionales, disponibles en lnea en Expert Consult
(https://expertconsult.inkling.com).
2 pretar los principios empleados y cmo se contrapesan los valores. A pesar de que
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EZEKIEL J. EMANUEL
2017. Elsevier Espaa, S.L.U. Reservados todos los derechos
Frecuentemente se afirma que los modernos avances en tecnologa mdica, anti-
biticos, dilisis, trasplantes y unidades de cuidados intensivos, han originado los
dilemas bioticos a los que se enfrentan los mdicos en el siglo xxi. En realidad,
sin embargo, las preocupaciones sobre las cuestiones ticas son tan antiguas como
la prctica de la medicina. El Juramento Hipocrtico, escrito en algn momento
alrededor del ao 400 a. de C., da fe de la necesidad de los antiguos mdicos griegos
de recibir consejos acerca de cmo hacer frente a los muchos dilemas bioticos a
los que se enfrentaban. El juramento aborda cuestiones como la confidencialidad,
el aborto, la eutanasia, las relaciones sexuales entre mdico y paciente, la divisin de
lealtades y, al menos implcitamente, la atencin y los actos caritativos. Otros trabajos
de Hipcrates abordan cuestiones como la suspensin de los tratamientos de los
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pacientes terminales y sobre cmo decir a estos la verdad. Estemos o no de acuerdo
con los consejos proporcionados, lo importante es que muchas cuestiones bioticas
no estn originadas por la tecnologa, sino que son inherentes a la prctica mdica.
La tecnologa puede hacer que estas cuestiones sean ms frecuentes y cambiar el
contexto en el que surgen, pero muchas de las cuestiones bioticas (si no la mayora)
a las que se enfrentan continuamente los mdicos son intemporales e inherentes a
la prctica de la medicina.
Muchos mdicos han sido educados en la base de que hay cuatro principios
fundamentales que pueden ser invocados para hacer frente a los dilemas bioticos:
autonoma, no maleficencia, beneficencia, y justicia. La autonoma implica que las
personas deben tener el derecho y la libertad para elegir, buscar y revisar sus propios
planes de vida. La no maleficencia indica que las personas no deben ser daadas o
heridas a propsito; este principio se encuadra en la frase frecuentemente repetida
que dice que el mdico tiene la obligacin de primero no hacer dao primum
non nocere. Esta frase no se encuentra ni en el Juramento Hipocrtico ni en otros
escritos Hipocrticos; la nica frase relacionada, aunque no idntica es la frase hipo-
crtica al menos, no hagas dao. Mientras que la no maleficencia trata sobre cmo
evitar hacer dao, la beneficencia se refiere a las acciones positivas que el mdico
debe realizar para fomentar el bienestar de sus pacientes. En la prctica clnica, esta
obligacin surge por lo general de los compromisos y promesas implcitas y explcitas
que existen en torno a la relacin mdico-paciente. Por ltimo, est el principio de
justicia, que implica la distribucin equitativa de los beneficios y obligaciones.
Aunque resultan tiles como punto de partida, estos principios presentan un
valor limitado porque son amplios y estn abiertos a distintas y contradictorias inter-
pretaciones. Adems, como queda claro con el principio de justicia, con frecuencia no
estn suficientemente desarrollados. En cualquier caso complicado estos principios
suelen entrar en conflicto. El que estos principios sean conflictivos es precisamente
la causa de que haya dilemas bioticos. Los principios por s mismos no ofrecen
orientacin sobre cmo deben utilizarse de forma equilibrada o concreta para resolver
un dilema. Estos principios, centrados en el contexto individual mdico-paciente,
no son particularmente tiles cuando las cuestiones bioticas son institucionales o
sistmicas, como el reparto de vacunas u rganos para trasplante cuando escasean,
o cuando se trata de valorar los riesgos y beneficios de las mamografas en mujeres
menores de 50 aos de edad. Por ltimo, estos cuatro principios son incompletos.
Otros principios y valores ticos fundamentales, como la solidaridad comunitaria,
los derechos para las generaciones futuras, la confianza y la integridad profesional,
son importantes en biotica pero no estn incluidos salvo por deformacin en estos
cuatro principios.
No existe frmula o pequeo conjunto de principios ticos que ofrezcan res-
puestas de forma automtica o por arte de magia a los dilemas bioticos. En cambio,
los mdicos deben seguir un proceso analtico ordenado. Primero, los mdicos
necesitan obtener los hechos relevantes a la situacin. Segundo, deben delimitar
el problema biotico bsico. Tercero, es importante identificar todos los principios
fundamentales y los valores relacionados con el caso y la forma en que podran
entrar en conflicto. Cuarto, ya que muchos dilemas ticos han sido previamente
analizados y sometidos con frecuencia al estudio emprico, los mdicos deben
examinar la literatura relevante, ya sean comentarios o estudios en revistas mdicas,
casos legales o libros. Con estos anlisis, el dilema en particular debe ser reevaluado;
este proceso podra reconducir a la reformulacin de la cuestin y la identificacin
de nuevos valores o a nuevas interpretaciones de los valores existentes. Quinto, con
esta informacin es importante distinguir claramente las prcticas poco ticas de las
ticamente permisibles. Por ltimo, es importante no solo llegar a una resolucin del
caso, sino tambin establecer claramente las razones de las decisiones, es decir, inter-
la unanimidad y el consenso pueden ser ideales deseables, las personas razonables
con frecuencia estn en desacuerdo acerca de cmo resolver los problemas ticos
sin ser poco ticos ni malevolentes.
La prctica mdica genera una multitud de dilemas ticos, incluidas cuestiones
de gentica, opciones sobre la reproduccin y sobre finalizacin de los cuidados
mdicos. En la prctica clnica, los problemas ms frecuentes giran en torno al
consentimiento informado, la finalizacin de los tratamientos de soporte vital, la
eutanasia, el suicidio mdicamente asistido y los conflictos de intereses.
RELACIN MDICO-PACIENTE:
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Historia
Con frecuencia se piensa que el requisito del consentimiento informado es una cues-
tin relativamente reciente. Sin embargo, ya se encuentran desde la poca de Platn
sugerencias acerca de la necesidad del consentimiento informado del paciente. El
primer caso legal registrado relacionado con el consentimiento informado es el caso
ingls de 1767 de Slater contra Baker y Stapleton, en el que dos cirujanos volvieron a
romper la pierna de un paciente despus de que cicatrizara de forma incorrecta. El
paciente afirm que no haban obtenido su consentimiento. El tribunal dictamin:
 2. BIOTICA EN LA PRCTICA DE LA MEDICINA
Se desprende del testimonio del cirujano que no fue apropiado separar el callo de
fractura sin consentimiento; esta es la costumbre y la ley de los cirujanos: luego, en este
caso particular, fue de ignorancia e impericia el hacer lo contrario a las normas de la
profesin, lo que no debera haber hecho ningn cirujano.
Aunque puede haber un cierto escepticismo sobre la extensin de la informacin
proporcionada o sobre la naturaleza concreta del consentimiento obtenido, el hecho
notable es que en el siglo xviii una corte declar que obtener el consentimiento
previo del paciente no solo es la prctica habitual, sino tambin la obligacin tica y
moral de los cirujanos. No obtener el consentimiento es incompetente e inexcusable.
En la poca contempornea, el caso de 1957 de Salgo contra Leland Stanford Junior
University Board of Trustees constituye un hito al afirmar que los mdicos tienen la
obligacin legal de proporcionar informacin a los pacientes acerca de los riesgos,
beneficios y alternativas; esta decisin populariz el trmino de consentimiento
informado.
Definicin y justificacin
El consentimiento informado es la autorizacin autnoma de una persona para
que un mdico pueda llevar a cabo en dicha persona procedimientos diagnsticos
o teraputicos. Desde esta punto de vista, el paciente entiende que l o ella est
tomando la responsabilidad de la decisin, capacitando a otra persona, el mdico,
para ponerla en prctica. Sin embargo, no puede ser necesariamente calificado como
consentimiento informado cualquier acuerdo para realizar un tratamiento mdico.
Existen cuatro requisitos fundamentales para un consentimiento informado vlido:
capacidad mental, exposicin, comprensin y su carcter voluntario. El consenti-
miento informado asume el hecho de que las personas tienen la capacidad mental
para tomar decisiones; la enfermedad, su desarrollo o los tratamientos, pueden com-
prometer la capacidad mental de los pacientes para proporcionar el consentimiento
informado. Se presupone que los adultos tienen la competencia legal para tomar
decisiones mdicas, y debe ser determinado legalmente si un adulto es incompetente
para tomar dichas decisiones. En la prctica, los mdicos habitualmente deciden si los
pacientes son competentes de acuerdo a que, si pueden comprender la informacin
que se les facilita, valoran su importancia para su propia situacin y utilizar procesos
de pensamiento lgico y coherente en la toma de decisiones. La incompetencia para la
toma de decisiones mdicas no significa que la persona sea incompetente para
todas las clases de toma de decisiones y viceversa. El mdico es el que debe aportar
al paciente la informacin crucial para la toma de decisin. El paciente debe com-
prender la informacin y sus implicaciones para sus intereses y objetivos vitales.
Por ltimo, el paciente debe tomar una decisin voluntaria (es decir, sin coercin o
manipulacin por el mdico). Es un error considerar el consentimiento informado
como un trmite, como puede ser la firma de un formulario. El consentimiento
informado debe ser considerado de forma precisa como un proceso que evoluciona
a lo largo del diagnstico y tratamiento.
Normalmente, la autonoma del paciente es el valor que se invoca para justificar
el consentimiento informado. Otros valores, como la integridad corporal o la bene-
ficencia, tambin han sido citados, especialmente en los primeros fallos judiciales.
Datos empricos
Hay una extensa investigacin sobre el uso del consentimiento informado. General-
mente, los estudios muestran que en situaciones clnicas, con frecuencia los mdicos
no comunican toda la informacin relevante para la toma de decisin informada. En
un estudio de cintas de grabacin con 1.057 pacientes ambulatorios, los mdicos
sugirieron alternativas solo en el 11,3% de los casos, informaron sobre los pros y con-
tras de las intervenciones en solo el 7,8% de los casos, y valoraron la comprensin de
la informacin por parte del paciente en solo el 1,5% de las decisiones. Cuanto ms
complejas fueron las decisiones mdicas, ms probable fue que se cumplimentaran
todos los elementos del consentimiento informado. Es importante destacar que
los datos sugieren que la exposicin de la informacin es mejor en los estudios de
investigacin, tanto en los documentos de consentimiento informado como en las
discusiones. Por ejemplo, en las entrevistas grabadas entre los investigadores y los
participantes en el estudio, los principales elementos de la investigacin, como el
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
hecho de que el tratamiento se estaba probando y sus riesgos y beneficios, se dieron
a conocer en ms del 80% de las entrevistas. Una mayor divulgacin en el mbito de
la investigacin puede ser la consecuencia de exigir un consentimiento informado
escrito que haya sido revisado por un comit independiente, como, por ejemplo, un
comit de revisin institucional o un comit de tica en la investigacin. Algunos han
propuesto que, en intervenciones mdicas frecuentes como cirugas programadas,
los documentos del consentimiento informado normal deberan incluir los riesgos
y beneficios segn hayan sido cuantificados en estudios controlados y aleatorizados,
datos relevantes sobre el cirujano, resultados clnicos de la institucin para esa
intervencin y una lista de alternativas aceptables.1
A menudo los pacientes no recuerdan la informacin crucial que se les ha dado,
aunque por lo general piensan que poseen la suficiente informacin para la toma de
decisiones. No est claro si los pacientes no recuerdan informacin clave por estar
abrumados por la informacin o porque no saben distinguir lo que es importante
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para tomar su decisin. La clave es lo que los pacientes entienden a la hora de tomar
la decisin y no lo que recuerdan despus.
Estudios dirigidos a mejorar el consentimiento informado en la prctica clnica
sugieren que los medios interactivos, como los vdeos y programas informticos
interactivos, pueden mejorar la comprensin por parte de los pacientes. A1 Por el
contrario, la toma de decisiones compartida muestra que los medios interactivos
no mejoran la comprensin por parte de los participantes, mientras que una mayor
interaccin personal, en forma de encuentro cara a cara o de llamada de telfono por
una enfermera del equipo, mejora el entendimiento.2
Uno de los resultados ms importantes de la investigacin emprica sobre el
consentimiento informado es el vaco encontrado entre la informacin y la toma
de decisiones. Numerosos estudios demuestran que muchos pacientes solicitan
informacin pero son muchos menos los que prefieren que una autoridad tome las
decisiones. Un estudio demostr que la mayora de los pacientes deseaban obtener
informacin, pero solo alrededor de un tercio de ellos prefera que una autoridad
tomara las decisiones, y las preferencias de los pacientes que tomaban las decisiones
no se correlacionaban con sus preferencias de bsqueda de informacin. Varios
investigadores vieron que las preferencias de los pacientes por una autoridad que
tome las decisiones aumentaban con altos niveles de educacin y disminuan con
la edad avanzada. Lo que es ms importante, a mayor gravedad de la enfermedad,
es ms probable que los pacientes prefieran que sean los mdicos quienes tomen las
decisiones. Numerosos estudios sugieren que los pacientes con menos deseos de
tomar sus propias decisiones, generalmente se sienten ms satisfechos con la forma
en que las decisiones fueron tomadas.
Consideraciones prcticas
La aplicacin del consentimiento informado plantea cuestiones sobre la extensin de
la informacin que debe ofrecerse y de las excepciones a la obligacin general. Qu
informacin revelar y cmo hacerlo ha creado una importante zona de desacuerdo
tico y legal. De forma prctica, los mdicos deben divulgar al menos seis elementos
fundamentales de informacin a los pacientes: 1) diagnstico y pronstico;
2) naturaleza de la intervencin propuesta; 3) intervenciones alternativas, incluido el
no tratar; 4) riesgos asociados a cada alternativa; 5) beneficios de cada alternativa,
y 6) posibles resultados de esas alternativas (tabla2-1). Dado que el riesgo suele
ser la preocupacin fundamental de los mdicos, generalmente se recomienda
que expliquen: 1) la naturaleza de los riesgos; 2) su magnitud; 3) la probabilidad de que
aparezca cada uno de los riesgos, y 4) cundo pueden verse las consecuencias.3 Cada
vez con ms frecuencia, la informacin aportada debera incluir datos de estudios
clnicos, adems de datos reales correspondientes a la institucin y al mdico que
realizan la prueba, as como a los tratamientos. Algunos sostienen que los riesgos de
menor relevancia no necesitan ser expuestos. Generalmente deben explicarse todos
los riesgos graves, aunque sean raros, como la muerte, parlisis, accidente cerebrovas-
cular, infecciones o dolor crnico, al igual que los riesgos ms comunes.
El problema fundamental es que el mdico debe ofrecer esta detallada informacin
dentro de unos razonables lmites de tiempo y no debe abrumar a los pacientes
con informacin compleja empleando un lenguaje tcnico. La histrica escasez
del tiempo de consulta ya no es aceptable como excusa. Los medios electrnicos
interactivos, que los pacientes pueden revisar en casa cuando quieran, facilitan la
transferencia de informacin fuera de la consulta del mdico. Los distintos estados
de EE. UU. han adoptado dos normativas legales diferentes que definen cunta
informacin debe exponerse. Como resultado se han creado varias normas legales
que definen la cantidad de informacin que debe ser revelada. El estndar mdico o
tradicional, adaptado de la ley por mala praxis, establece que el mdico debe revelar
la informacin que un mdico razonable dara en circunstancias iguales o simila-
res. Por el contrario, el estndar de la persona razonable o profana establece que
los mdicos deben revelar toda la informacin que una persona razonable en las
circunstancias del paciente encontrara pertinente para tomar la decisin mdica.
El estndar del mdico es objetivo y puede ser determinado de forma emprica, pero
el estndar orientado al paciente, que tiene como objetivo involucrar a los mdicos
con los pacientes, es hipottico. En la actualidad, cada estndar es empleado por casi
la mitad de los estados.
Existen excepciones a la necesidad de obtener el consentimiento informado. En
situaciones de emergencia, el consentimiento puede darse por hecho porque los
TABLA 2-1 E LEMENTOS FUNDAMENTALES PARA EXPONER
A LOS PACIENTES
Diagnstico y pronstico
Naturaleza de la intervencin propuesta
Intervenciones alternativas razonables
Riesgos asociados con cada una de las intervenciones alternativas
Beneficios asociados con cada una de las intervenciones alternativas
Resultados probables con cada una de las intervenciones alternativas
6 2. BIOTICA EN LA PRCTICA DE LA MEDICINA
intereses de los pacientes se centran en la supervivencia y en la mxima conservacin
de la funcin mental y fsica; como resultado, las personas razonables querran
recibir tratamiento. En algunos casos, los mdicos pueden creer que el proceso del
consentimiento informado podra suponer una grave amenaza psicolgica. En casos
raros el privilegio teraputico promotor del bienestar del paciente prevalece sobre
la autonoma, pero los mdicos deben tener cuidado al admitir esta excepcin con
demasiada facilidad.
Si los pacientes son considerados incompetentes, los miembros de la familia
empezando por el cnyuge, los hijos, los padres y los hermanos, y despus los
parientes ms lejanos son seleccionados, por lo general, como representantes o
apoderados, aunque puede haber dudas con respecto a conflicto de intereses o al
conocimiento de los deseos del paciente. En el caso relativamente raro en el que el
paciente design formalmente a un apoderado, esta persona tiene la autoridad para
tomar decisiones.
La norma del juicio sustituido establece que el representante debe elegir lo que
el paciente elegira si fuese competente. La norma de los mejores intereses establece
que el representante debe elegir lo mejor para el paciente. Con frecuencia no est
claro qu hubiera decidido el paciente, ya que la situacin no fue discutida con l y
no ha dejado testamento vital. As mismo, qu es mejor para un paciente es objeto
de controversia debido a que normalmente existen compensaciones entre la calidad
de vida y la supervivencia. Estos problemas se agravan porque las predicciones de
un representante en relacin con la calidad de vida de un paciente son deficientes;
los representantes tienden a infravalorar el estado funcional y la satisfaccin de los
pacientes. As mismo, las predicciones del representante son inexactas respecto a las
preferencias relacionadas con mantener la vida cuando el paciente est mentalmente
discapacitado; las familias tienden a coincidir con el paciente en menos de dos
tercios de las ocasiones al decidir cundo ofrecer tratamientos de soporte vital si
el paciente se demencia, cuando el azar por s solo generara acuerdo en el 50% de
los casos. Esta confusin sobre cmo tomar decisiones en nombre de los pacientes
discapacitados puede generar conflictos entre los miembros de la familia o entre la
familia y los profesionales mdicos. En estos casos, puede resultar til consultar a
un comit de tica.
CESE DE LAS INTERVENCIONES MDICAS
Historia
Desde el inicio de la medicina, ha sido considerado tico interrumpir los tratamien-
tos mdicos en los pacientes terminales y dejar que la naturaleza siga su curso,
manteniendo al paciente con el mximo confort posible.4 Hipcrates sostuvo que
los mdicos deban negarse a tratar a estos [pacientes] que estn dominados por su
enfermedad. En el siglo xix, prominentes mdicos estadounidenses defendieron no
utilizar los tratamientos catrticos y emticos en el paciente terminal, y el uso de
ter para aliviar el dolor al final de la vida. John Collins Warren, autor de Etherization:
with Surgical Remarks en 1848, incluy un captulo sobre el uso del ter para aliviar
el dolor de la muerte en un paciente con cncer. En 1900, los editores de The Lancet
argumentaron que los mdicos deban intervenir para aliviar el dolor de la muerte y
que no tenan obligacin alguna de prolongar la vida de un claro paciente terminal.
El debate actual de los cuidados paliativos comenz en 1976 con el caso Quinlan,
en el cual la Corte Suprema de Nueva Jersey dictamin que los pacientes tenan el
derecho de rechazar las intervenciones para mantener la vida de acuerdo al derecho
de intimidad y que la familia poda ejercer el derecho en nombre de un paciente en
estado vegetativo persistente.
Definicin y justificacin
Por lo general hay acuerdo en que todos los pacientes tienen derecho a rechazar
las intervenciones mdicas. ticamente este derecho se basa en la autonoma del
paciente y est implcito en la doctrina del consentimiento informado. Legalmente,
los tribunales estatales han citado el derecho a la privacidad, a la integridad corporal,
o la ley comn para justificar el derecho a rechazar el tratamiento mdico. En el caso
Cruzan de 1990 y en los casos de suicidio mdicamente asistido posteriores, la Corte
Suprema de EE. UU. afirm que existe un derecho protegido por la Constitucin
de rechazar la hidratacin y la nutricin que mantenga la vida. El Tribunal declar
que El derecho a la libertad [segn la 14. Enmienda] de rechazar el tratamiento
mdico no deseado puede deducirse de nuestras decisiones anteriores. Todos los
pacientes tienen el derecho constitucional y tico para rechazar las intervenciones
mdicas. Estas sentencias fueron la base que dio consistencia a las resoluciones de
los tribunales federales y estatales que permitieron en el caso Schiavo que el marido
suspendiera la nutricin e hidratacin artificiales.
Datos empricos
Los datos muestran que el cese de los tratamientos mdicos es la norma en la actuali-
dad, y la tendencia ha sido suspender las intervenciones mdicas con ms frecuencia de
acuerdo con las preferencias de los pacientes y sus representantes en la toma de deci-
siones.5 Ms del 85% de los estadounidenses mueren sin recibir reanimacin cardio
pulmonar, y ms del 90% de los que fallecen en las unidades de cuidados intensivos
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no reciben esta reanimacin. De los fallecidos en unidades de cuidados intensivos,
ms del 85% mueren tras la suspensin o retirada de los tratamientos mdicos, con
un promedio de 2,6 intervenciones que son suspendidas o retiradas por fallecido.
A pesar del amplio apoyo pblico para el uso de la declaracin de voluntades
anticipadas y de la elaboracin de leyes de autodeterminacin del paciente, que obliga
a las instituciones sanitarias a informar a los pacientes de su derecho a completar este
tipo de documentos, menos del 30% de los estadounidenses han rellenado uno.6
Incluso en pacientes con enfermedades graves o terminales, menos del 50% cuenta
con voluntades anticipadas en su historial mdico. Los datos sugieren que ms del
40% de los pacientes han requerido una toma de decisiones activa en relacin con
la suspensin de los tratamientos mdicos en sus ltimos das, pero ms del 70%
carecan de capacidad para tomar decisiones, destacando as la importancia de las
voluntades anticipadas. Se han observado resultados diversos tras los esfuerzos para
mejorar la utilizacin de la declaracin de voluntades anticipadas. Por ejemplo, en el
condado de La Crosse, Wisconsin, cuando las organizaciones sanitarias del condado
aadieron una seccin de voluntades anticipadas a la historia clnica electrnica, el
90% de los fallecidos tenan algn tipo de voluntades anticipadas. Lamentablemente,
las iniciativas piloto eficaces como la de este condado no han sido adoptadas ni
adaptadas sencillamente. Un problema constante ha sido que, incluso cuando los
pacientes completan los documentos de voluntades anticipadas, con frecuencia
estos no se encuentran disponibles, los mdicos desconocen su existencia, o tienden
a ser demasiado generales e inespecficos para guiar en la toma de decisiones. El uso
creciente de historias clnicas informatizadas debera posibilitar que las voluntades
anticipadas estuvieran disponibles en cualquier momento y lugar de encuentro entre
pacientes y profesionales sanitarios. Aunque las historias clnicas informatizadas
ayudarn a poder contar con las voluntades anticipadas existentes, no resolvern el
problema de mantener una conversacin en el mundo real entre mdico y paciente
sobre la planificacin de la asistencia avanzada. El inicio de esa conversacin sigue
siendo aparentemente una barrera infranqueable.
As como los representantes no saben predecir bien los deseos de los pacientes,
los datos demuestran que los mdicos probablemente determinan incluso an peor
las preferencias de los pacientes por los tratamientos de soporte vital. En muchos
casos se mantienen los tratamientos de soporte vital incluso cuando los pacientes o
sus representantes desean que sean suspendidos. Por el contrario, muchos mdicos
interrumpen o nunca inician intervenciones de forma unilateral sin el conocimiento
o el consentimiento de los pacientes o de sus encargados de tomar decisiones. Estas
discrepancias subrayan la importancia de involucrar cuanto antes a los pacientes en
sus cuidados en relacin con sus preferencias teraputicas.
Consideraciones prcticas
Existen numerosas consideraciones prcticas en la promulgacin de este derecho
(tabla2-2). En primer lugar, los pacientes tienen el derecho de rechazar cualquier
tipo de intervencin mdica, desde transfusiones sanguneas y antibiticos hasta
respiradores, hidratacin artificial y nutricin. Aunque en los primeros casos tratados
en los tribunales el inicio de la reanimacin cardiopulmonar era el tema principal,
se considera como una de las muchas intervenciones mdicas que pueden ser inte-
rrumpidas o suspendidas.
La cuestin de qu intervenciones mdicas es posible suspender o no iniciar
es un tema de debate recurrente entre mdicos y otros profesionales sanitarios. El
asunto es si cualquier tratamiento prescrito por un mdico y administrado por un
profesional sanitario puede suspenderse. No se plantea si el tratamiento es ordinario,
extraordinario o descomunal ni si se trata de tecnologa avanzada o escasa. Los
tratamientos que pueden suspenderse no solo son respiradores, nutricin artificial e
hidratacin, sino tambin dilisis, marcapasos, dispositivos de asistencia ventricular,
antibiticos y todos los frmacos.
En segundo lugar, no existe ninguna diferencia tica o legal entre interrumpir
una intervencin o descartarla. Si se inicia el uso de un respirador artificial u otro
tipo de tratamiento porque los mdicos no estn seguros de si un paciente habra
querido recibirlo, siempre pueden interrumpirlo ms tarde cuando se conozcan con
certeza los deseos del paciente. Aunque los mdicos y enfermeras pudieran creer que
interrumpir un tratamiento fuera psicolgicamente ms difcil, retirarlo est, tica y
legalmente, permitido y es requerido cuando se ajusta a los deseos del paciente.
En tercer lugar, los pacientes competentes tienen el derecho exclusivo de decidir
terminar de recibir cuidados.7 Si existe un conflicto entre un paciente competente y
su familia, se deben cumplir los deseos del paciente. Rechazar un tratamiento es un
derecho del paciente, no de su familia. En los pacientes incompetentes, la situacin
es ms compleja; si los pacientes dejaron unas indicaciones claras en relacin con sus
deseos, en forma de declaraciones orales explcitas o voluntades anticipadas escritas,
estos deseos deben ser cumplidos. Los mdicos no deben preocuparse demasiado
por la forma precisa en la que los pacientes expresan sus deseos; como los pacientes
tienen el derecho constitucional para rechazar un tratamiento, el problema real es
saber si los deseos son claros y pertinentes a la situacin. Si un paciente incapaz no
dej indicaciones explcitas de sus deseos ni design un representante, el mdico
debera identificar un sustituto en la toma de decisiones y acogerse a los deseos de este
 2. BIOTICA EN LA PRCTICA DE LA MEDICINA
TABLA 2-2 C
 ONSIDERACIONES PRCTICAS EN LA INTERRUPCIN
DE LOS TRATAMIENTOS MDICOS
PREGUNTA PRCTICA RESPUESTA
Existe un derecho legal para S. La Corte Suprema de EE. UU. declar que
rechazar las intervenciones las personas competentes tienen el derecho
mdicas? constitucionalmente protegido de rechazar
tratamientos mdicos que no desean segn
la 14. Enmienda
Qu intervenciones pueden Cualquier y todo tipo de intervencin (incluidos la
suspenderse legal y respiracin artificial, antibiticos, marcapasos,
ticamente? dispositivos de asistencia ventricular, nutricin
intravenosa o enteral, y la hidratacin) pueden
suspenderse legal y ticamente
Existen diferencias entre negar No. El consenso establece que no existe ninguna
las intervenciones de soporte diferencia importante legal o tica entre negar y
vital y retirarlas? retirar las intervenciones mdicas. Interrumpir un
tratamiento una vez comenzado es tan tico como
si nunca se hubiera iniciado
Qu punto de vista sobre el Prevalecen los puntos de vista de un paciente adulto
cese de las intervenciones competente. Son el cuerpo y la vida del paciente
de soporte vital prevalece si
existe un conflicto entre el
paciente y la familia?
Quin decide suspender las Si el paciente, estando competente, design a un
intervenciones de soporte representante o a un sustituto para la toma de
vital si el paciente es decisiones, esta persona legalmente tiene el
incompetente? poder de tomar las decisiones de interrumpir
los tratamientos. Si no se ha designado ningn
representante, existe una jerarqua legal,
habitualmente: 1) cnyuge; 2) hijo adulto;
3) padres; 4) hermanos, y 5) familiares disponibles
Son legalmente vinculantes las S. Como una clara expresin de los deseos del
voluntades anticipadas? paciente, existe un mtodo constitucionalmente
protegido para los pacientes para ejercer su derecho
a rechazar tratamientos mdicos. En casi todos los
estados, declaraciones orales claras y explcitas son
legal y ticamente suficientes para decidir rechazar
o retirar intervenciones mdicas
teniendo en cuenta los posibles problemas mencionados. Hay un problema potencial
con el cese de tratamientos de soporte vital en pacientes permanentemente incapaces
pero an conscientes. Algunos tribunales estatales de EE. UU. han restringido los
tratamientos que puede suspender un representante del paciente, requiriendo as
que el paciente incapaz haya dejado instrucciones muy especficas sobre los trata-
mientos concretos que no quiere recibir y en qu condiciones la asistencia debera
mantenerse o retirarse. Este requisito limita enormemente la autoridad y el poder
de los representantes en estos casos.
En cuarto lugar, el derecho de rechazar un tratamiento mdico no se traduce en
un derecho a solicitar cualquier tratamiento, especialmente los tratamientos que
no tienen fundamento fisiopatolgico, que ya han fallado, o que se sabe que son
perjudiciales. La no utilidad de un tratamiento se ha convertido en una justificacin
para permitir que los mdicos lo suspendan o retiren de forma unilateral a pesar de
los deseos de la familia de mantenerlo. Algunos estados, como Texas, han promulgado
leyes de inutilidad que permiten procedimientos mediante los cuales los mdicos
pueden invocar la inutilidad, ya sea para trasladar a un paciente o para suspender
las intervenciones. Sin embargo, el principio de la inutilidad no es fcil de aplicar
en la prctica mdica. Inicialmente, algunos observadores defendieron que una
intervencin era intil cuando la probabilidad de xito era igual o inferior al 1%. A
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pesar de que este lmite parece estar basado en datos empricos, es un juicio de valor
encubierto. Debido a que se entiende la declaracin de inutilidad para justificar
actos mdicos unilaterales, por lo general se ha considerado como una afirmacin
inapropiada que socava la comunicacin mdico-paciente y viola el principio de la
toma de decisiones compartida. De forma similar a la diferencia entre ordinario y
extraordinario, la inutilidad cada vez es considerada ms como creadora de confusin
que como clarificadora y se evoca con mucha menos frecuencia.
SUICIDIO MDICAMENTE ASISTIDO
Y EUTANASIA
Historia
Desde Hipcrates, la eutanasia y el suicidio mdicamente asistido han sido temas
polmicos. En 1905 se present un proyecto de ley en Ohio para legalizar la euta-
nasia; fue rechazado. A mediados de los aos treinta, se presentaron proyectos de
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TABLA 2-3 D
 EFINICIONES DE SUICIDIO MDICAMENTE ASISTIDO
YEUTANASIA
TRMINO DEFINICIN
Eutanasia activa Administracin intencionada de medicaciones u otras
voluntaria intervenciones para causar la muerte del paciente con el
consentimiento informado del paciente.
Eutanasia activa Administracin intencionada de medicaciones u otras
involuntaria intervenciones para causar la muerte del paciente cuando
este era competente para consentirlo pero no lo hizo (p.ej.,
el paciente pudo no haberla pedido)
Eutanasia activa no Administracin intencionada de medicaciones u otras
voluntaria intervenciones para causar la muerte del paciente cuando
el paciente era incompetente y mentalmente incapaz de
consentir (p.ej., el paciente pudo haber estado en coma)
Eutanasia pasiva No utilizacin o suspensin de tratamientos mdicos
de soporte vital en un paciente para dejarle morir
(interrupcin de los tratamientos de soporte vital) una
mala expresin que no debera usarse
Eutanasia indirecta Administracin de narcticos u otros frmacos para aliviar
el dolor con la consecuencia incidental de causar una
depresin respiratoria suficiente que provoque la muerte
del paciente
Suicidio mdicamente Un mdico prescribe medicacin a un paciente sabiendo que
asistido este puede emplearla para suicidarse
ley similares en el Parlamento britnico y en Nebraska y fueron rechazados. Desde
enero de 2014, el suicidio mdicamente asistido es legal en Oregn y el estado de
Washington, de acuerdo con referendos pblicos estatales, y en Vermont, segn la
legislacin aprobada en mayo de 2013. La eutanasia y el suicidio mdicamente asis-
tido son legales en los Pases Bajos, Blgica y Luxemburgo, y solo el suicidio tambin
lo es en Suiza. La Corte Suprema de Montana no reconoci el derecho constitucional
al suicidio mdicamente asistido, pero dictamin que la ley que permite la suspensin
del tratamiento para prolongar la vida protegiera a los mdicos de la persecucin penal
si contribuan a acelerar la muerte de un paciente terminal consentidor y sensato.
Definicin y justificacin
Los trminos eutanasia y suicidio mdicamente asistido8 requieren una definicin
cuidadosa (tabla2-3). Las llamadas eutanasia pasiva e indirecta son nombres inapro-
piados y no constituyen ejemplos de eutanasia, y ambas se consideran ticas y legales.
Existen cuatro argumentos en contra de permitir la eutanasia y el suicidio mdica-
mente asistido. En primer lugar, Kant y Mill pensaron que la autonoma no permita
el final voluntario de las condiciones necesarias para la autonoma, y como resultado,
ambos filsofos estaban en contra de la rendicin voluntaria y del suicidio. En conse-
cuencia, el ejercicio de la autonoma no puede incluir la finalizacin de la vida porque
eso significara acabar con la posibilidad de ejercer la autonoma. En segundo lugar,
muchos pacientes terminales pueden tener dolor y sufrimiento porque no estn reci-
biendo los cuidados apropiados, siendo posible que un tratamiento adecuado pueda
aliviar gran parte del dolor y del sufrimiento (cap.3). Aunque algunos pacientes an
pueden experimentar dolor incontrolado y sufrimiento a pesar de recibir un cuidado
ptimo al final de su vida, no es juicioso utilizar el ejemplo de estos pocos pacientes
como una justificacin para permitir la eutanasia o el suicidio mdicamente asistido
para cualquier paciente terminal. En tercer lugar, existe una diferencia tica clara entre
finalizar de forma intencionada una vida y suspender los tratamientos que mantienen
una vida. Hay que conocer las diferencias: inyectar un frmaco que acabe con la vida,
como un relajante muscular, o proporcionar la prescripcin de uno de ellos no es lo
mismo que impedir o abstenerse de realizar una intervencin mdica invasiva. Por
ltimo, deben tenerse en cuenta las consecuencias adversas de permitir la eutanasia
y el suicidio mdicamente asistido. Existen informes inquietantes de eutanasia in
voluntaria en Holanda y Blgica y muchas preocupaciones acerca de la posibilidad
de que se coaccione a pacientes cuya asistencia sea muy cara o gravosa para aceptar
la eutanasia o el suicidio mdicamente asistido. Probablemente, permitir la eutanasia
y el suicidio mdicamente asistido conduzca a que abogados, tribunales y rganos
legislativos se inmiscuyan ms en la relacin mdico-paciente.
Existen cuatro argumentos paralelos a favor de permitir la eutanasia y el suicidio
mdicamente asistido. En primer lugar, se argumenta que la autonoma del paciente
justifica la eutanasia y el suicidio mdicamente asistido. Respetar la autonoma
requiere permitir a las personas poder decidir cundo es mejor finalizar sus vidas
mediante la eutanasia o el suicidio mdicamente asistido. En segundo lugar, la
beneficencia promover el bienestar de las personas apoya permitir la eutanasia
y el suicidio mdicamente asistido. En algunos casos, vivir puede originar ms
dolor y sufrimiento que morir; finalizar una vida dolorosa alivia ms sufrimiento y
8 2. BIOTICA EN LA PRCTICA DE LA MEDICINA
produce mayor bien para el que sufre. Solo la tranquilidad de disponer de la opcin
de la eutanasia y el suicidio mdicamente asistido, incluso si la gente no la emplea,
puede proporcionar un seguro psicolgico y ser beneficiosa para las personas.
En tercer lugar, la eutanasia y el suicidio mdicamente asistido no son diferentes de
la suspensin de tratamientos que mantienen la vida, reconocida como ticamente
justificada. En ambos casos, el paciente da su consentimiento para morir; en ambos
casos, el mdico pretende finalizar la vida del paciente tomando medidas concretas
para ello; y en ambos casos, el resultado final es el mismo: la muerte del paciente.
Sin haber diferencia en relacin con el consentimiento del paciente, la intencin del
mdico o el resultado final, no puede haber ninguna diferencia en cuanto a la jus-
tificacin tica. En cuarto lugar, no es probable que se forme un supuesto terreno
resbaladizo al permitir la eutanasia y el suicidio mdicamente asistido. La idea de que
permitir la eutanasia y el suicidio mdicamente asistido pudiera socavar la relacin
mdico-paciente, o conducir a la eutanasia forzada, es totalmente especulativa y no
est demostrada por datos.
En las resoluciones de 1997, la Corte Suprema de EE. UU. declar que no exista
ningn derecho constitucional a la eutanasia y al suicidio mdicamente asistido, pero
que tampoco haba una prohibicin constitucional contra los estados que legalizaran
estas intervenciones. Como consecuencia, la legalizacin del suicidio mdicamente
asistido en los estados de Oregn, Vermont y Washington fue constitucional.
Datos empricos
Se han estudiado ampliamente las actitudes y prcticas relativas a la eutanasia y
al suicidio mdicamente asistido. En primer lugar, las encuestas indican consis-
tentemente que entre el 50 y el 80% de la poblacin norteamericana y britnica apoya
la legalizacin de la eutanasia y del suicidio mdicamente asistido para pacientes
terminales que padecen dolor intratable.9 Sin embargo, el apoyo del pblico se reduce
significativamente en el caso de la eutanasia y del suicidio mdicamente asistido en
otras circunstancias, como por motivos psicolgicos.10 Los mdicos suelen mostrar
mucho menos apoyo a la eutanasia y el suicidio mdicamente asistido, y este es
mnimo en onclogos, mdicos de cuidados paliativos y geriatras. La mayora de los
mdicos estadounidenses y britnicos se opone a legalizar cualquiera de estas dos
prcticas. En segundo lugar, el 25% de los mdicos norteamericanos han recibido
solicitudes para la eutanasia o el suicidio mdicamente asistido; en el caso de los
onclogos el porcentaje es del 50%. En tercer lugar, numerosos estudios indican que
menos del 5% de los mdicos norteamericanos han practicado la eutanasia o el suici-
dio mdicamente asistido. Entre los onclogos, el 4% han practicado la eutanasia, y el
11%, el suicidio mdicamente asistido a lo largo de sus carreras. Cuarto, en muchos
casos, las garantas son violadas. Un estudio demostr que en el 54% de los casos de
eutanasia, fue la familia quien la solicit; en el 39% de los casos de eutanasia y en el
19% de los casos de suicidio mdicamente asistido el paciente estaba deprimido; la
solicitud se repiti solo en la mitad de los casos.
En Holanda y en Blgica, donde la eutanasia y el suicidio mdicamente asistido son
legales, menos del 2% de todos los fallecimientos se produjeron por estas prcticas;
el 0,4-1,8% de todas las muertes fueron resultado de eutanasia sin consentimiento
del paciente.11 Desde que en 1997 se legaliz el suicidio asistido en Oregn, el 0,2%
acumulado de todos los fallecimientos han sido por suicidio mdicamente asistido.
En contra de lo que se piensa, los datos indican que no es el dolor lo que de entrada
motiva la solicitud de eutanasia o suicidio mdicamente asistido, sino ms bien las
alteraciones psicolgicas, sobre todo la depresin y la desesperanza. Entrevistas
con mdicos y pacientes con esclerosis lateral amiotrfica, cncer o infeccin por el
virus de la inmunodeficiencia humana demuestran que el dolor no se asocia con el
inters por la eutanasia o el suicidio mdicamente asistido; en cambio, la depresin
y la desesperanza son los predictores ms potentes de este tipo de inters. Estudios
de pacientes en Australia y Nueva Zelanda confirman la importancia de la depresin
como motivo de solicitud de la eutanasia. Las motivaciones principales son el deseo
de evitar la dependencia y la prdida de la dignidad.
Por ltimo, datos de Holanda y de EE. UU. indican que existen problemas significa-
tivos para la prctica de la eutanasia y el suicidio mdicamente asistido. Investigadores
holandeses han indicado que el suicidio mdicamente asistido origina complicaciones
en el 7% de los casos, y en el 15% de los casos los pacientes no fallecieron, despertaron
del coma o vomitaron la medicacin. Finalmente, en cerca del 20% de los casos de
suicidio mdicamente asistido, el mdico termin inyectando al paciente medicacin
para finalizar con su vida, convirtiendo el suicidio mdicamente asistido en eutanasia.
Estos datos plantean serias dudas acerca de cmo hacer frente a las complicaciones
del suicidio mdicamente asistido cuando la eutanasia es ilegal o inaceptable.
Consideraciones prcticas
Existe un acuerdo generalizado en el hecho de que si se utilizan la eutanasia y el
suicidio mdicamente asistido, estos deben tenerse en cuenta solo despus de que
todos los tratamientos paliativos fsicos y psicolgicos razonables fracasen. Se han
desarrollado una serie de salvaguardas que se han incorporado a las actuaciones de
Oregn y Holanda, que son: 1) el paciente debe ser competente y debe solicitar de
forma reiterada y voluntaria la eutanasia o el suicidio mdicamente asistido; 2) el
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paciente debe presentar dolor u otra forma de sufrimiento que no hayan podido
aliviarse mediante intervenciones paliativas ptimas; 3) se debe esperar un tiempo
determinado para confirmar que el deseo del paciente de recibir eutanasia o suicidio
mdicamente asistido es estable y sincero, y 4) el mdico debe obtener una segunda
opinin por parte de otro mdico ajeno al caso. Los estados de Oregn y Washington
requieren que los pacientes sean terminales, mientras que para Holanda, Blgica y
Suiza no es imprescindible. Aunque ha habido algunos juicios en EE. UU., no ha
habido ninguna condena excepto para el Dr. Kevorkian cuando mdicos y otros
profesionales han participado en una eutanasia o suicidio asistido.
CONFLICTOS DE INTERESES FINANCIEROS
Historia
No es nueva la preocupacin sobre cmo afectan a las decisiones mdicas los pagos y
las tarifas. En 1899, un mdico declar que ms del 60% de los cirujanos en Chicago
estaban dispuestos a ofrecer un 50% de comisin por los casos que les derivaran
otros mdicos. Posteriormente argument que en algunos casos esta divisin de
honorarios conduca a la realizacin de intervenciones quirrgicas innecesarias. Un
estudio de 1912 realizado por la American Medical Association, confirm que el
reparto de honorarios era una prctica comn. La venta de patentes de frmacos e
instrumentos quirrgicos constitua otras formas de conflictos de inters financieros
que desacreditaban a los mdicos hace un siglo. En los aos noventa, la tica de
la capitacin de los servicios mdicos y prescripciones farmacuticas y los pagos
por parte de empresas farmacuticas y de biotecnologa a investigadores clnicos y
mdicos, plante la cuestin de conflictos de inters financieros.
Definicin y justificacin
Habitualmente se argumenta que los mdicos presentan ciertos intereses primarios:
1) promover el bienestar de sus pacientes; 2) avanzar en la investigacin mdica; 3)en
sear a futuros mdicos y, ms polmico, 4) promover la salud pblica (tabla2-4).
Los mdicos tienen, adems, otros intereses secundarios, como ganarse el sustento,
formar una familia, contribuir a la profesin y perseguir intereses no vocacionales,
como, por ejemplo, aficiones. Estos intereses secundarios no son malos; normalmente
son legtimos, incluso admirables. Aparece un conflicto de intereses cuando uno de
estos intereses secundarios compromete la aplicacin de uno primario, especialmente
el bienestar del paciente.
Los conflictos de intereses son problemticos porque pueden aparecer para com-
prometer la integridad del juicio de los mdicos poniendo en peligro el bienestar del
paciente o la integridad de la investigacin. El conflicto de intereses puede conducir al
mdico a hacer algo realizar un procedimiento, no ordenar una prueba diagnstica o
falsear datos que pudiera no beneficiar al paciente. Estos conflictos pueden socavar
la confianza de los pacientes y de la poblacin, no solo hacia un nico mdico, sino
hacia la totalidad de la profesin mdica. La aparicin de conflictos de inters puede
ser perjudicial, ya que para el paciente y la poblacin resulta difcil determinar qu
motivos han influido en una decisin mdica. La atencin se centra en los con-
flictos de inters financieros, no porque sean peores que otros tipos de conflictos,
sino porque son ms comunes y ms fciles de identificar y regular en comparacin
con otros. Desde tiempos remotos, la norma tica de los conflictos ha estado clara:
la obligacin principal del mdico es hacia el bienestar de los pacientes, y el bienestar
financiero personal del mdico no debe comprometer este deber.
Datos empricos
Los conflictos financieros no son infrecuentes, pero a menudo pasan inadvertidos.12
El mayor uso de servicios mdicos y el gasto sanitario cada vez ms desmesurado,
en ocasiones sin beneficios claros para los pacientes, han sido relacionados al menos
estadsticamente con la propiedad de centros radiolgicos y derivacin a hospitales
de especialidades pertenecientes a mdicos. En Florida, se estim que casi el 40%
de los mdicos participaron como propietarios de instalaciones independientes
a las que derivaban pacientes. Un estudio mostr que los mdicos que se derivan
pacientes a s mismos solicitaron de 4 a 4,5 veces ms pruebas de imagen que por
los mdicos que derivaban pacientes a los radilogos. De forma similar, los pacientes
remitidos a instalaciones de fisioterapia de empresas de riesgo compartido, realizan
un promedio de 16 visitas en comparacin con las 11 visitas que realizan los que
van a centros de fisioterapia que tienen otro tipo de gestin. Un estudio reciente
sobre urlogos encontr que aquellos que contaban con equipos de radioterapia
en su centro usaban este tratamiento unas 2,5 veces ms que los urlogos que no
TABLA 2-4 I NTERESES PRIMARIOS DE LOS MDICOS
Promocin de la salud y del bienestar de sus pacientes
Mejorar sus conocimientos biomdicos mediante la investigacin
Ensear a futuros mdicos y profesionales sanitarios
Promocin de la salud pblica
 3. CUIDADOS A LOS PACIENTES TERMINALES Y A SUS FAMILIAS
tenan relaciones econmicas con instalaciones de radioterapia.13 No existen datos
comparables acerca de la influencia de la capitacin en el juicio clnico de los mdicos.
Del mismo modo, numerosos estudios han demostrado que la relacin con repre-
sentantes farmacuticos puede conducir a los mdicos a prescribir nuevos frmacos, a
hacer prescripciones no racionales y a una disminucin del uso de frmacos genricos.
La financiacin por parte de la industria farmacutica de actividades de formacin
mdica continuada y viajes para simposios de formacin, hace que aumente la pres-
cripcin del frmaco del patrocinador.
En cuanto a los conflictos de intereses de los investigadores, se dispone de datos
que indican que la financiacin de las empresas no compromete el diseo y la meto-
dologa de la investigacin clnica; de hecho, la investigacin financiada comercial-
mente puede ser metodolgicamente ms rigurosa que la investigacin apoyada por
el gobierno o por fundaciones. Por el contrario, los datos indican que los intereses
econmicos pueden distorsionar la interpretacin de los datos por parte de los inves-
tigadores. Sin embargo, el impacto ms importante de los intereses financieros parece
estar centrado en la difusin de los estudios de investigacin. La evidencia creciente
sugiere que con frecuencia se suprima la publicacin de los datos desfavorables a los
patrocinadores corporativos o se haga una publicacin selectiva de los mismos, pero
se publican de forma reiterada los resultados favorables.
Consideraciones prcticas
En primer lugar, los conflictos de intereses financieros son inherentes a cualquier
profesin cuando el profesional percibe ingresos por la prestacin de un servicio. En
segundo lugar, los conflictos pueden aparecer bajo diferentes formas, desde el pago
legtimo por servicios prestados a las inversiones en laboratorios e instalaciones mdi-
cas, cenas con compaas farmacuticas y pagos por asistir a reuniones, por inclusin
de pacientes en ensayos de investigacin clnica y por consultas con las empresas.
En tercer lugar, en relacin con cmo manejar los conflictos, es importante saber
que las personas son malos jueces de sus propios conflictos potenciales. Las personas,
con frecuencia, no pueden distinguir las distintas influencias que guan sus opiniones,
no piensan mal de ellas mismas y no imaginan que los pagos puedan moldear sus
opiniones. Los mdicos tienden a estar a la defensiva en cuanto al coste de los con-
flictos de intereses. Adems, los conflictos tienden a aparecer de forma insidiosa,
cambiando sutilmente los patrones de la prctica, convirtindose luego en lo que
parecen ser normas justificadas.
En cuarto lugar, las normas tanto leyes como regulaciones o normas profesio-
nales para regular los conflictos de intereses estn basadas en dos consideraciones:
1) la probabilidad de que el pago u otros intereses secundarios puedan crear un
conflicto, y 2) la magnitud del dao potencial si las opiniones se ven comprometidas.
Las reglas tienden a ser de tres tipos: 1) exposicin de los conflictos; 2) manejo de
los conflictos, y 3) prohibicin absoluta. La ley federal prohbe algunos tipos de
autoderivacin de pacientes por los mdicos en el programa Medicare. La American
Medical Association y la Pharmaceutical Research and Manufacturers of America han
establecido reglas comunes que permiten a los mdicos recibir regalos de un mnimo
valor pero prohben aceptar regalos importantes de las compaas farmacuticas,
como los gastos de un viaje, alojamiento u otros gastos personales por acudir a
conferencias o reuniones. Adems, la Physician Payment Sunshine Act, aprobada
en 2010 en EE. UU. como parte de la Affordable Care Act y que entr en vigor en
agosto de 2013, requiere que los fabricantes de frmacos y dispositivos comuniquen
todos los pagos y regalos valiosos entregados a mdicos a los Centers for Medicare
and Medicaid Services, de modo que esa informacin pueda publicarse en una pgina
web pblica con motor de bsqueda.
En quinto lugar, se hace hincapi en la divulgacin de los conflictos, con la idea
implcita de que la luz solar (sunshine) es el mejor desinfectante. La divulgacin puede
ser til en las publicaciones, pero no queda claro si es una salvaguarda idnea en el
entorno clnico. La exposicin puede hacer que los pacientes se preocupen ms.
Los pacientes pueden no disponer de ningn contexto en el que situar la exposicin
o para valorar la recomendacin clnica del facultativo, y pueden tener muy pocas
opciones alternativas para seleccionar a un mdico o recibir atencin, sobre todo en
un caso agudo. Adems, la autodivulgacin con frecuencia es incompleta, incluso
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cuando es requerida.
Por ltimo, algunos conflictos pueden evitarse por la propia accin de un mdico.
Los mdicos pueden negarse a participar en inversiones personales en instalaciones
mdicas o a aceptar regalos de las compaas farmacuticas con un coste personal
relativamente pequeo. En otras circunstancias, los conflictos pueden ser institucio-
nalizados, y pueden minimizarse cambiando la estructura de reembolso de incentivos
por parte de las organizaciones. La capitacin estimula a los mdicos a limitar los
servicios que dan, y sus potenciales efectos adversos probablemente debern ser
manejados mediante reglas institucionales y no por decisiones personales.
ORIENTACIONES FUTURAS
En un futuro cercano, as como la gentica pasa de la investigacin a la prctica
clnica, es probable que los mdicos en ejercicio tropiecen con temas relacionados
con pruebas genticas, consejo y tratamiento. La utilizacin de pruebas genticas sin
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9
el extenso consejo gentico tan frecuente en los estudios de investigacin, alterara
la naturaleza de las cuestiones bioticas. Debido a que estas pruebas tienen serias
implicaciones para el paciente y para otros, debe prestarse una atencin escrupulosa
al consentimiento informado. Las cuestiones de biotica planteadas por las pruebas
genticas para los cambios en las clulas somticas, como las pruebas que se realizan
frecuentemente en el diagnstico del cncer y estratificacin del riesgo, no son
tan diferentes de los temas planteados con cualquier otra prueba de laboratorio o
radiolgica.
En algunos casos, los servicios de consulta tica pueden ser tiles para la resolucin
de dilemas bioticos, aunque los datos actuales indican que estos servicios de consulta
se utilizan principalmente para los problemas que aparecen en casos individuales y
no se emplean para problemas ms relacionados con la poltica institucional.
Bibliografa de grado A
A1. Stacey D, Lgar F, Bennett CL, etal. Decision aids for people facing health treatment or screening
decisions. Cochrane Database Syst Rev. 2014;1:CD001431.
BIBLIOGRAFA GENERAL
Bibliografa general y otros recursos adicionales, disponibles en lnea en Expert Consult
(https://expertconsult.inkling.com).
3
CUIDADOS A LOS PACIENTES TERMINALES
Y A SUS FAMILIAS
ROBERT ARNOLD
2017. Elsevier Espaa, S.L.U. Reservados todos los derechos
En 2030, el 20% de la poblacin estadounidense ser mayor de 65 aos y las personas
mayores de 85 constituyen el segmento de poblacin que ms rpido crece. Debido
a los xitos conseguidos en salud pblica y en medicina, muchas de estas personas
vivirn los ltimos aos de sus vidas con enfermedades crnicas como cirrosis,
enfermedad renal terminal, insuficiencia cardaca y demencia. Incluso el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) y muchos tipos de cncer, antes considerados
terminales, se han convertido en enfermedades crnicas.
La carga asociada a estas enfermedades y sus tratamientos es elevada. Los pacientes
con enfermedades crnicas presentan mltiples sntomas fsicos y psicolgicos que
deterioran su calidad de vida. Las presiones econmicas asociadas a la asistencia
mdica afectan negativamente al estado socioeconmico de los pacientes y causan
estrs familiar, especialmente en los cuidadores, que emplean 20h semanales o ms
en ayudar a sus seres queridos.
Los cuidados paliativos, desarrollados para reducir la carga asociada a la enferme-
dad crnica, ponen el acento en la asistencia centrada en el paciente y su familia que
optimice la calidad de vida anticipando, previniendo y tratando el sufrimiento. Los
cuidados paliativos, en todo el conjunto de las enfermedades crnicas, se ocupan
de las necesidades fsicas, intelectuales, emocionales, sociales y espirituales del
paciente, facilitando al mismo tiempo su autonoma, el acceso a la informacin y su
eleccin. Los cuidados y servicios paliativos, coordinados por un equipo interdis-
ciplinar, estn disponibles junto con la asistencia curativa y prolongadora de la vida
o independientemente de esta. Los profesionales sanitarios de cuidados paliativos y
no paliativos deberan colaborar y comunicarse sobre las necesidades asistenciales,
centrndose en la tranquilidad y dignidad a lo largo de toda la enfermedad, durante
el proceso de la muerte y despus del fallecimiento.
Cinco puntos merecen especial atencin. En primer lugar, los cuidados paliativos
pueden ofrecerse en cualquier momento durante el curso de una enfermedad y con
frecuencia se realizan al mismo tiempo que el tratamiento enfocado a la enfermedad,
destinado a prolongar la vida. Esperar a que un paciente se est muriendo para
proporcionar cuidados paliativos es un grave error. Por ejemplo, la mayora de los
pacientes ancianos con enfermedades crnicas incurables, que podran beneficiarse
de los cuidados paliativos, se encuentran en sus ltimos 10 aos de vida, pero