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Semergen. 2014;40(1):34---41

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FORMACIN CONTINUADA - ACTUALIZACIN EN MEDICINA DE FAMILIA

Tcnicas cognitivo-conductuales de fcil aplicacin en asistencia

primaria (parte 2)
nez-Tarn a y R. Manzanera-Escart b,
C. Ib

a
Psiclogo Clnico, Londres, Reino Unido
b
Medicina de Familia, Mtodos Clnicos, Faculty of Medicine Imperial College, Londres, Reino Unido

Recibido el 5 de junio de 2011; aceptado el 19 de julio de 2011

Disponible en Internet el 7 de noviembre de 2013

PALABRAS CLAVE Resumen Las tcnicas cognitivo-conductuales han demostrado ser de gran valor en el trata-
Cognitivo; miento de la mayora de los cuadros mentales.
Terapia; En esta segunda parte del manuscrito seguimos presentando aquellas tcnicas de inspiracin
Asistencia primaria cognitivo y conductual de fcil aplicacin en las consultas de asistencia primaria.
2011 Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier
Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Easily implemented cognitive behaviour techniques in primary care (part 2)

Cognitive;
Therapy; Abstract Cognitive behavioural therapy has shown to be very effective for treating the vast
Primary care majority of mental health disorders. In this second part of the article, we continue commenting
on those techniques that can be easily used in the Primary Care setting.
2011 Sociedad Espa nola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Published by Elsevier
Espaa, S.L. All rights reserved.

Terapia cognitiva y la conducta, y que, por tanto, su reestructuracin, por

medio de la intervencin en TC y su prctica continua, puede
Fundamento terico y descripcin mejorar el estado del paciente (modelo ABC)1,2 .
La TC es un tipo de psicoterapia que resulta efectiva
La hiptesis de trabajo de la terapia cognitiva (TC) es que los en el tratamiento de los trastornos psicolgicos. Se basa en
pensamientos tienen efectos adversos sobre las emociones reconocer el pensamiento distorsionado que los origina y
aprender a reemplazarlo por ideas sustitutivas ms realistas.
La TC no es un proceso de un da para otro, pero ha
demostrado ser una herramienta valiosa en la recuperacin
Vase contenido relacionado en DOI: del paciente3 .
http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2011.07.019
Continuacin de la primera parte publicada en Semergen. No son los hechos objetivos, como deca Epicteto, los
2012;38:377-87. que nos perturban interiormente, sino lo que pensamos
Autor para correspondencia. en nuestra subjetividad sobre esos hechos. Este es el
Correo electrnico: ricardoM@doctors.net.uk principio cognitivo. De esta manera, el control de las reac-
(R. Manzanera-Escart). ciones emocionales y conductuales puede permanecer en

1138-3593/$ see front matter 2011 Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2011.07.020
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Tcnicas cognitivo-conductuales de fcil aplicacin en asistencia primaria (parte 2)
Tabla 1 Modelo ABC
A B C A+B=C
Ciclo de interrelacin de pensamientos, emociones y conductas.
nuestras manos, siendo nosotros los creadores de nuestra
salud o enfermedad psquica.
Antes de comenzar con el proceso cognitivo, propiamente
dicho, haremos una peque na resena a los creadores del
mismo.
Aaron T. Beck inicia el desarrollo de la que denomin
terapia cognitiva a principios de la dcada de los sesenta
(1962) en la Universidad de Pensilvania, como una psicote-
rapia para la depresin, breve y orientada al presente. El
modelo coincida con el concepto de la mediacin cognitiva
(terapia racional emotivo-conductual) propuesto por Albert
Ellis en 1956.
Beck, cuando estaba trabajando con pacientes depre-
sivos, denomin lo que se conoce como pensamientos
negativos automticos, ya que observ que estos invadan
sus mentes de forma espontnea, y que podan clasificarse
en 3 categoras: aquellos que hacan referencia a s mismos,
al mundo o al futuro.
Comenz a ayudar a sus pacientes a identificar y valo-
rar estos pensamientos y encontr que, haciendo esto, los
pacientes eran capaces de evaluarlos de forma ms realista
y esto conduca a que se sintieran mejor y se comportaran
de modo ms funcional
La terapia cognitiva est basada en el modelo cognitivo
que postula que las emociones y conductas de las perso-
nas estn influidas por su percepcin de los eventos. No es
una situacin en y por s misma la que determina lo que una
persona siente, sino ms bien la forma en que ella interpreta
la situacin. (Ellis, 1962; Beck, 1964.)
El ciclo de interrelacin entre pensamientos, emociones y
conductas, conocido como modelo ABC, se pone en marcha
ante desencadenantes, estmulos o situaciones disparado-
ras, conocidos como A; B es el procesamiento cognitivo
a partir de A, pensamientos, creencias y expectativas, y
C son las respuestas o reacciones emocionales, fisiolgicas
y conductuales ante ese tipo de pensamiento (tabla 1)
Los pensamientos automticos (B) son los pensamientos
evaluativos, rpidos y breves que no suelen ser el resultado
de una deliberacin o razonamiento, sino ms bien pare-
cen brotar automticamente. Estos pensamientos pueden
tener forma verbal (lo que me estoy diciendo a m mismo
en palabras) y/o visual (imgenes). Los pensamientos auto-
mticos surgen de las creencias. Estas creencias son ideas
que son tomadas por la persona como verdades absolutas,
y son tan profundas que frecuentemente la persona no las
expresa ni a s misma, no se tiene clara conciencia de ellas.
Estas creencias desarrolladas desde la infancia consisten en
definiciones, evaluaciones o interpretaciones de s mismas,
de los dems y del mundo; mientras que los pensamientos
automticos que estn en nuestra mente son relativos a las
situaciones que vivimos actualmente y representan el nivel
ms superficial de las cogniciones.
La terapia cognitiva consiste esencialmente en: identifi-
car aquellos pensamientos irracionales que nos hacen sufrir,
e identificar qu es irracional (discusin cognitiva) en ellos;
35
esto se hace mediante un proceso de autoanlisis por parte
del paciente, que el mdico debe promover y supervisar.
Hay que se nalar que este esfuerzo de observacin y
crtica que el paciente hace de sus propios pensamientos
negativos automticos no debe confundirse con la tendencia
conocida como pensamiento positivo, que solo promueve
el adoctrinamiento por medio de frases positivas u optimis-
tas (Merezco ser feliz, Soy listo, fuerte y capaz, etc.),
porque la TC se vale del pensamiento crtico para conse-
guir el cambio en sus pacientes y se apoya en hechos y
pensamientos ajustados a la realidad. No es una imposicin
dogmtica de pensamientos predeterminados.
Existen 2 ideas bsicas sobre las que se apoya todo el
proceso teraputico:
Todo pensamiento puede ser cambiado. Porque los pensa-
mientos son fruto del aprendizaje y de las experiencias
vividas y, por tanto, tambin pueden desaprenderse y
cambiarse por otros ms adaptativos. Cambiar pensa-
mientos significa cambiar solo aquello que nos provoca
malestar, no cambiar nuestra forma de ser.
Un elevado nivel de creencia en un pensamiento no lo
convierte en veraz. La fuerza con la que creemos en un
pensamiento no tiene que ver con su autenticidad o con
la realidad que describe.Dos ayudas para identificar los
pensamientos negativos automticos son:
Los pensamientos negativos son siempre juicios de valor;
interpretaciones, evaluaciones y valoraciones sobre los
hechos.
No existe una conexin causal clara: Si yo estuviera en
esa situacin, pensara igual? Si yo pensara as, me sen-
tira igual?
Para cambiar los pensamientos negativos, que nos provo-
can malestar, en TC se realiza el proceso de discusin de los
mismos, para comprobar su veracidad.
La discusin cognitiva consiste en evaluar, utilizando un
enfoque cientfico, los pensamientos. Usar la objetividad
y la razn para ver si los pensamientos son estimaciones
o juicios de la realidad tan acertados como hemos credo
durante a nos. La discusin radica en cuestionar mediante
preguntas concretas la veracidad de los pensamientos. Hay
4 tipos de preguntas. Cuando el pensamiento que se evala
no cumple alguno de estos 4 criterios ser un pensamiento
desadaptativo para el paciente.
El primer criterio evala la objetividad del pensamiento,
por ejemplo, qu pruebas tengo para pensar esto? En qu
me baso para pensarlo?
Los pensamientos adaptativos son objetivos, se pueden
respaldar por la evidencia. Mientras que los pensamientos no
adaptativos no son objetivos, sino que se basan en creencias
filosficas, y no se desprenden de la realidad.
Por ejemplo: ahora es de da. Qu pruebas tengo? Hay
luz, sol, gente por la calle, los coches no llevan luces, y
adems tengo pruebas acumuladas del pasado que me dicen
que en octubre en Madrid a estas horas es de da.
El segundo criterio evala la intensidad y/o duracin de
la emocin que genera el pensamiento, por ejemplo, cmo
me hace sentir este pensamiento? Me desborda?
Puesto que las creencias adaptativas producen emo-
ciones moderadas permiten sentimientos agradables o
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36 C. Ib
nez-Tarn, R. Manzanera-Escart

desagradables, pero bajo control. Y las creencias desadap- 3. Discusin cognitiva del PNA (B) con los 4 criterios de
tativas producen emociones de muy alta intensidad o de muy racionalidad.
larga duracin, creando perturbacin y descontrol. El des- 4. Bsqueda de una alternativa racional, y puesta en mar-
bordamiento en una escala de 0-10 podra llegar a ser de 12 cha de la misma.
o ms.
Ejemplo: Una persona pierde a un ser querido, y piensa La estructura del anlisis funcional para la terapia cog-
la vida es horrible, no puedo vivir sin l. Esta persona nitiva se muestra en la tabla 2.
se sentir muy triste y desesperanzada; pero si piensa lo Mediante este anlisis funcional del modelo ABC, el
voy a pasar mal una temporada, estoy triste, tendr que paciente elabora un esquema individualizado de aquellos
adaptarme, har frente al suceso con menor malestar, por factores desencadenantes que activan la sintomatologa, as
tanto, afrontar mejor el duelo. como genera un conocimiento de cules son los procesos
El tercer criterio evala la utilidad que tiene para la cognitivos y conductuales que aparecen en su trastorno.
persona ese pensamiento. Por ejemplo, para qu me sirve
pensar as? Me resulta til ahora, ma nana y en el futuro?
Porque los pensamientos adaptativos sirven a corto plazo 1.1. Ejemplo prctico
para sentir emociones saludables, nos sirven para actuar
de manera ms eficaz, a medio plazo ayudan a conseguir Paciente hombre, de 42 a
nos, casado y con hijos. Depresin
nuestras metas (en el trabajo, sociales, etc.) y a largo moderada. Esquema funcional (tabla 3).
plazo conseguimos ser felices. Mientras que los pensamien-
tos negativos a corto plazo nos hacen sentir emociones
dolorosas y a actuar inadecuadamente, a medio plazo boi- A: Situacin disparadora
cotean nuestras metas, y a largo plazo producen infelicidad. Es la hora en que sola irme a trabajar antes de perder el
Ejemplo: Soy un fracaso, no hace falta que intente bus- trabajo.
car trabajo porque no lo voy a conseguir.
El cuarto criterio evala la forma del pensamiento, por
B: Pensamiento negativo
ejemplo, qu tipo de palabras estoy usando? Aparecen
Soy un fracaso. [Ncleo de sus pensamientos negativos
palabras como intil, fracaso, desastre. . .?
automticos.]
Porque las creencias racionales se expresan en un len-
guaje de deseos, preferencias, utilizando continuos, en un
lenguaje probabilstico (puede que, igual, me gustara. . .). C: Consecuencias emocionales y conductuales
Y las creencias irracionales se expresan en un lenguaje de Tristeza, irritabilidad, ganas de llorar, etc., y quedarse en
demandas, necesidades, obligaciones, lenguaje absolutista, la cama, vegetando.
dicotmico y catastrfico (nunca, siempre, seguro, todo, D: Discusin cognitivaObjetividad:
jams, horrible, debera, no soporto, soy. . .).
Ejemplo: Soy (seguro, siempre) un intil. Este es un
No existen pruebas empricas que demuestren que l, en
pensamiento negativo tpico en personas con baja autoes-
su totalidad, es un fracaso como persona.
tima. Este tipo de pensamientos tienen gran influencia en
Un error =/ fracaso. En qu medida cometer un error inva-
sus vidas y en su relacin con los dems.
lida una actividad o a l como persona? Ya que no en todas
Mediante este tipo de preguntas se gua el anlisis de
las reas de su vida tendr errores ni se considerar fraca-
los pensamientos que tienen los pacientes, para que lleguen
sado. Buscar otros factores que pudieron influir en el error
a la conclusin que la forma en la que piensas no les benefi-
que tuvo en el trabajo y dar un porcentaje de responsabi-
cia y, les hara ms felices cambiar su tipo de pensamientos
lidad a cada uno (grfica de queso) y, por tanto, ver que
a otros ms adaptativos, que les generen mayor bienestar.
no somos responsables al 100% de las cosas que nos suce-
Si tras la discusin llegamos a la conclusin de que el pen-
den. Buscar otros factores, adems de s mismo, ayuda a
samiento analizado es negativo para la persona y, por tanto,
quitarle fuerza a la sensacin de fracaso, no asocindola
no la hace feliz, buscaremos otro pensamiento, objetivo,
tanto a la vala personal.
que lo sustituya y explique la situacin desde otro punto de
Evaluar actuaciones en su vida: Soy un desastre como per-
vista, siendo esta una interpretacin acorde con los hechos
sona en mi vida. Que haga un listado de las cosas positivas
(alternativa racional).
que ha habido en su vida (las decisiones que l tom) y de
Para favorecer el cambio de estilo cognitivo practicare-
las cosas negativas. Dar porcentajes y valorar lo positivo y
mos en la vida cotidiana esta nueva forma de pensar, con
lo negativo. Generalmente valoran incorrectamente dando
pensamientos racionales que no muevan emociones intensas
ms importancia a los errores, habr que ayudarles a dar
negativas.
igual o ms importancia a los xitos o cosas positivas que
les hayan pasado.

Mtodo de aplicacin Intensidad: 12. Malestar clnicamente significativo.

Utilidad: Este pensamiento no le deja conseguir sus metas
1. Explicacin del modelo ABC. a corto plazo para buscar un nuevo trabajo ni organizarse
2. Evaluacin, mediante el anlisis funcional, de una situa- para ello. Ni a medio plazo para relacionarse bien con su
cin en la que existan pensamientos negativos y, por familia y amigos. Ni a largo plazo le hace ser feliz.
tanto, malestar en el paciente. Formal: Soy (siempre, seguro) un fracaso.
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Tcnicas cognitivo-conductuales de fcil aplicacin en asistencia primaria (parte 2) 37

Tabla 2 Anlisis funcional para terapia cognitiva

A B C D E F
Estmulos Pensamientos Consecuencias Discusin Alternativa Nuevas
disparadores. negativos emocionales y cognitiva. racional. consecuencias
(factores desen- automticos conductuales. Cuestionar nuestra (pensamiento emocionales y
cadenantes que (interpretaciones (los resultados forma de pensar adaptativo que conductuales
te hacen sentir y juicios de valor emocionales y de (4 criterios de explica el (resultados
mal). acerca de los conducta derivados racionalidad) desencadenante emocionales y
factores de tu forma de pensar sin generarme conductuales de
disparadores) y ver las cosas: malestar, siendo nuestra forma de
ansiedad, culpa, ms realista y pensar
tristeza, etc., e objetivo) alternativa)
inhibicin, agitacin,
llorar, escapar, etc.)
Se muestra la estructura del anlisis funcional o evaluacin en terapia cognitiva.

E: Alternativa racional Es de mala educacin contrariar a la gente.

A esta hora sola ir a mi anterior trabajo, del cual he apren-
dido muchas cosas. Ahora es un momento de cambio y tengo
que moverme para buscar otro trabajo, en el que sentirme
activo y til. [Diseno cmo llevar a cabo esta nueva forma
de pensar.]
No le puedes fallar a un familiar o un amigo.
Si alguien opina mal de ti significa que eso es cierto.
Cuanto ms gustas a los dems, mejor persona eres.
Si no s relacionarme con los dems, algo anda mal en m:
soy tonto, torpe, raro, etc.

F: Nuevas consecuencias emocionales y conductuales

Al da siguiente me levanto a la misma hora y como haba
planificado desayuno leyendo en el peridico las ofertas de
empleo, adems despus entro en internet y me apunto a
webs como Infojobs, etc. Esto me hace sentir mucho mejor,
no totalmente feliz, pero s ms activo, distrado y con ganas
de luchar.
Algunos ejemplos de creencias disfuncionales
y pensamientos negativos que favorecen
los problemas psicolgicos
Ansiedad por la salud: hipocondra, pnico:
Las sensaciones fsicas desagradables son siempre signos
de enfermedad.
Si no me hacen la prueba cuando estoy mal, no sirve para
nada.
Los mdicos se equivocan, simplemente an no han dado
con la causa.
Creen que estoy histrica y que me invento los sntomas.

Trastornos de ansiedad
Trastorno obsesivo-compulsivo:
Pensamientos catastrficos. Tener una altsima conviccin
de que algo terrible va a suceder, y que adems las conse-
cuencias o efectos de tal suceso van a ser terribles.
Me contagiar de sida.
Si tengo un pensamiento sobre hacer algo, eso es que
El ascensor se va a caer y moriremos. deseo hacerlo.
Si no quito ese pensamiento de mi cabeza, acabar
Ansiedad social: hacindolo.
Debo controlar perfectamente todo lo que pienso.
Necesito gustar a todo el mundo. Tengo la obligacin de reducir a cero cualquier probabili-
Pensarn de m que soy idiota. dad de que ocurra algo malo aunque sea mnima.

Tabla 3 Ejemplo prctico de terapia cognitiva

Da Situacin Qu pienso? Qu siento? Qu hago?
Martes Es la hora en que sola Vaya vida sin Tristeza, irritabilidad, Quedarme en la
irme a trabajar antes trabajo! No lo puedo ganas de llorar, etc. cama, vegetando
de perder el trabajo soportar. No sirvo
para nada. Soy un
fracaso
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Depresin
Pensamientos oscuros, pesimistas, desesperanzadores.
Sobre uno mismo, los dems y el mundo o sobre el futuro.
En casos graves, pueden aparecer pensamientos de suicidio.
Soy un desastre.
El mundo no tiene sentido.
No puedo ms.
Soy mejor persona cuanto ms eficaz soy en todo lo que
hago.
Si cometo un error, debo sentirme terriblemente culpa-
ble.
Para ser feliz necesito que me quieran (o un determinado
trabajo, o un cierto nivel de vida, etc.).
El mundo debera ser justo. Siempre debera ir todo bien;
nada de enfermedades, accidentes, etc.
Trastornos de ingesta: obesidad, anorexia y bulimia
Solo adelgazars si tienes voluntad.
A partir de cierta edad te cambia el metabolismo y se
redondean las caderas y se acab.
Soy un gordo y siempre lo ser.
Yo no puedo comer normal porque enseguida engordara.
No soportara estar gorda.
Si ests gorda no tienes valor, no sirves para nada.
Nadie te querr si ests gorda.
Eres mejor persona cuanto ms delgada ests.
Enfado excesivo
Pensamientos descalificativos en trminos morales hacia el
otro, el mundo o uno mismo. Es habitual usar palabras de
etiquetacin global.
Es un imbcil.
Cmo se atreve?
No debera hacer.
La gente debera actuar exactamente como yo quiero.
Yo s ms.
Si yo estoy dispuesto a hacer X por l/ella, cmo l/ella
no est dispuesto a hacer X por m?
Mindfulness
Fundamento terico y descripcin
Es una forma de entrenamiento en autoconocimiento que
est basada en la prctica de la meditacin, pero no
depende de un sistema en particular de creencias o ideo-
logas. Mindfulness ha sido formulado y desarrollado como
2 tcnicas prcticas para la reduccin del estrs y para la
realizacin, a su vez, de la terapia cognitiva4 .
Hay evidencia que prueba que el mindfulness es til en
el manejo de estrs, ansiedad, depresin, dolor crnico, y
cmo mejora del afrontamiento de una gran variedad de
trastornos fsicos.
Mindfulness significa poner atencin en el momento pre-
sente, significa observar nuestra experiencia inmediata,
C. Ib
nez-Tarn, R. Manzanera-Escart
incluyendo pensamientos, emociones y sensaciones fsicas
que pueden estar presentes. Significa darse cuenta de estos
procesos sin intentar cambiarlos, o intentar conseguir sensa-
ciones placenteras, es decir, no intentar que desaparezcan
los aspectos negativos y desagradables de la experiencia,
sino simplemente ser conscientes de ellos.
El mindfulness puede ayudar a manejar los pensamientos
negativos, ya que nuestras mentes estn constantemente
ocupadas generando pensamientos, reflexiones y juicios
sobre el mundo, recordando situaciones pasadas y planifi-
cando y/o imaginando situaciones futuras. Sin embargo, a
menudo no somos conscientes de este proceso mental, es
como funcionar en piloto automtico. Si nosotros no somos
conscientes de los pensamientos que estn guindonos e
influenciando nuestras respuestas a situaciones, entonces
limitamos nuestra habilidad para afrontar las situaciones
efectivamente.
El mindfulness representa la habilidad para parar y darse
cuenta de las reacciones y procesos internos, como pen-
samientos, emociones, sensaciones fsicas y conductas. Es
como dar un paso atrs en una pelcula, rebobinar, recor-
darnos a nosotros mismos que no importa lo poderosas que
las imgenes sean, es solo una pelcula. Estar simplemente
observando los pensamientos desde una distancia sin reac-
cionar inmediatamente a ellos nos puede ayudar a elegir,
a responder de forma mindfully a una situacin, ms que a
reaccionar automticamente. De esta forma el mindfulness
puede reducir el efecto del pensamiento que no ayuda en
nuestras vidas, y reducir cualquier emocin negativa aso-
ciada. As pues, se crea un espacio mental que puede ayudar
a calmar la mente sobreactivada, dando como resultado un
sentimiento de libertad y paz.
Uno de los aspectos claves del mindfulness es la acepta-
cin, esto significa darse tiempo para llegar a conocer cmo
nos sentimos. Tambin significa separarse emocionalmente
de esas reacciones y, como resultado, aunque nosotros poda-
mos continuar experimentando emociones o sensaciones
fsicas desagradables como dolor, ansiedad, etc., nosotros
no estaremos completamente envueltos en ellas. En lugar de
eso, nosotros llegamos a ser conscientes de que hay muchos
otros aspectos positivos de nuestra vida que continan exis-
tiendo a pesar de los sentimientos negativos.
El mindfulness es una habilidad que lleva tiempo y prc-
tica para ser interiorizada. Sin embargo, la prctica no es
complicada y hay muchos mtodos simples de llevarlo a la
vida diaria, incluso practicndola solo 30 s puede ser til.
Mtodo de aplicacin
Mediante la prctica, en 3 min, de mindfulness, podemos de
forma rpida desconectar el piloto automtico y conectar
con el momento presente. Lo intentaremos siempre que nos
encontremos a nosotros mismos bajo presin o con nece-
sidad de aliviar el estrs. Incluso unos pocos segundos de
mindfulness pueden ayudar a manejar el estrs y la tensin.
1. Sintate cmodo en la silla. Cierra tus ojos y pregn-
tate a ti mismo: qu est pasando dentro de m en este
momento?
2. Date cuenta de cualquier pensamiento, sentimiento
y sensacin fsica que ests sintiendo, simplemente
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Tcnicas cognitivo-conductuales de fcil aplicacin en asistencia primaria (parte 2)
reconcelos y acptalos, aunque sean desagradables,
ms que intentar cambiarlos. Puede ayudar el etique-
tar los pensamientos difciles o emociones. Por ejemplo,
sentirse ansioso o pensar sobre ver a Marta la prxima
semana.
3. Permanece con tus pensamientos y emociones durante un
rato, y entonces tranquilamente focaliza tu atencin en
la respiracin, sigue cada inhalacin y exhalacin como
flucta rtmicamente de una a otra. Si tu mente divaga
de forma tranquila, vulvela a llevar a tu respiracin.
4. Finalmente, expande tu conocimiento incluyendo todo
tu cuerpo, date cuenta de tu postura, expresin facial y
cualquier sensacin fsica presente.
5. Ahora abre tus ojos, t puedes sentirte ms calmado y
estable para continuar tu da.
Ejemplo prctico
Respiracin y mindfulness. Sintate durante un minuto y
focaliza completamente tu atencin en la respiracin. No
pienses en nada ms, solo en cmo el aire entra y sale de
tu cuerpo. La mayora de la gente encuentra que su aten-
cin normalmente se va de su respiracin, es muy difcil
sentarte quieto y mantener la mente totalmente centrada.
Qu clase de pensamientos pasan por tu mente durante este
corto perodo de tiempo? Date cuenta de la amplia varie-
dad de pensamientos que tienes. Tenas como una cadena
de pensamientos sobre una situacin determinada? Te llev
tiempo darte cuenta de lo que estaba ocurriendo? Fuiste
capaz de que tu mente volviera a la respiracin? O sim-
plemente te dejaste vagar de pensamiento a pensamiento?
Cunto tiempo de tu vida has perdido a causa de que la
atencin estaba centrada en un dilogo mental que no te
ayudaba?
Resolucin de problemas
Fundamento terico y descripcin
La terapia de resolucin de problemas (TRP) es una estra-
tegia para la resolucin de situaciones de estrs en la vida
diaria que se caracteriza por su brevedad, facilidad de apli-
cacin, sencillez de aprendizaje y efectividad5,6 .
La TRP es de gran utilidad en atencin primaria ya que
se sabe que ms del 30% de los pacientes que consultan
presentan malestar psicolgico, y que, de ellos, ms del
80% presentan trastornos psiquitricos leves tipo ansiedad,
depresin o trastornos de adaptacin, en su gran mayora
relacionados con situaciones vitales estresantes7 .
La resolucin de conflictos es en parte un aprendizaje
social, ya que permitir al individuo cambiar su funciona-
miento en las relaciones sociales; por otra parte, es un
mtodo de autoinstruccin, ya que el sujeto puede apli-
carla de forma independiente sin prcticamente supervisin
externa, y, por ltimo, es una estrategia de afrontamiento
porque permite adaptarse y enfrentarse a cualquier tipo de
acontecimiento vital.
En muchas ocasiones es difcil hacer una buena TRP por-
que nos invaden las emociones negativas (ansiedad, enfado,
tristeza), nos sentimos desbordados y no podemos llegar a
conclusiones claras por la experiencia actual o por vernos
39
Tabla 4 Esquema del procedimiento a seguir en la terapia
de resolucin de problemas
Previamente a las fases propias de la TRP el profesional
debe tener en cuenta los siguientes requisitos:
Valoracin de la idoneidad de la TRP para el paciente
Explicacin del tratamiento y de su base racional
Las fases de la TRP son las siguientes:
1. Orientacin hacia el problema
2. Definicin y formulacin del problema
3. Generacin de alternativas o soluciones
4. Toma de decisiones
5. Puesta en marcha y verificacin
influidos por experiencias previas. Para aumentar nuestra
capacidad de resolucin de problemas reduciremos este
malestar con tcnicas como la terapia cognitiva, la relaja-
cin/respiracin y las autoinstrucciones.
La tabla 4 muestra un esquema del procedimiento de la
TRP.
Mtodo de aplicacin
Pasos previos a la terapia de resolucin de problemas
Valoracin de la idoneidad del paciente para la terapia.
El profesional comprueba que existe malestar psicolgico
leve/moderado (y que el paciente es consciente de ello),
que tiene problemas (y que el paciente los considera como
tal) y que asume que existe una relacin entre los problemas
y el malestar psicolgico que padece.
Adems se valoran los recursos que posee el paciente, as
como: cmo afront situaciones problemticas anteriores,
mecanismos de afrontamiento a los problemas que uti-
liza, capacidad para formular soluciones ante los conflictos,
estado psiquitrico actual (es posible que en otras ocasio-
nes afrontase bien los problemas pero ahora se encuentre
fuertemente deprimido).
Igualmente se valora la posibilidad de recabar informa-
cin de otras fuentes, como son familia, amigos, pareja,
otros profesionales. Siempre con permiso del paciente.
Explicacin del tratamiento y de su fundamento. Adems
de cumplir la indicacin diagnstica (por ejemplo, trastorno
depresivo, ansioso o de adaptacin), el paciente debe cum-
plir tambin los siguientes requisitos psicoteraputicos:
1. Se puede identificar la naturaleza del problema del
paciente: problema relacional, laboral, econmico o de
otro tipo concreto.
2. Las metas del paciente son realistas. En la primera
entrevista, es interesante hacerse una idea, aunque sea
aproximada, de qu cambios desea alcanzar el paciente.
Se pretende as valorar hasta qu punto son realistas las
expectativas del paciente. Las metas se definen en forma
de preguntas: cmo. . . (sabr que ha resuelto el pro-
blema)? O qu. . . (esperara obtener del tratamiento)?,
y que conviene que sean concretas y especficas. A veces
las expectativas son inapropiadas porque:
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40
a. Se pretenden cambios en los dems.
b. Se pretende involucrar al profesional en la solucin.
c. Es una solucin mgica, como por ejemplo, me tocar
la lotera y podr saldar mis deudas.
Si se cumplen estos requisitos, el objetivo es plantearle
al paciente la posibilidad de realizar TRP y llegar con l a un
acuerdo respecto a la naturaleza, objetivos y duracin de la
tcnica.
El objetivo de la TRP es que si aprendemos a manejar
mejor los problemas vamos a poder controlar de forma ms
adecuada el malestar psicolgico.
Fase 1. Orientacin hacia el problema
1. Aceptar el hecho de que vivir es sinnimo de tener pro-
blemas, y que uno puede hacerles frente de forma activa
y eficaz. Desarrollar confianza en la habilidad propia para
resolver problemas.
2. Tomar el malestar emocional como signo de que existe un
problema. Reconocer las situaciones problemticas con
rapidez.
3. Controlar el impulso de responder impulsivamente. Parar
y pensar.
4. Entender que resolver problemas implica tiempo y
esfuerzo.
5. Construir un listado de los problemas que tiene el
paciente.
Fase 2. Definicin y formulacin del problema
1. Reunir informacin relevante y objetiva sobre el pro-
blema a trabajar.
2. Describir el problema en trminos operativos. Clarificar
la naturaleza del problema (emocional, econmico, labo-
ral, social, etc.).
3. Identificar los factores que convierten una situacin en
problema.
4. Diferenciar hechos de interpretaciones. Minimizar distor-
siones cognitivas.
5. Enunciar metas realistas: qu debe cambiar?, a nivel
personal?, en el medio?
6. Reevaluar el problema, considerando beneficios y costes
de resolverlo o no.
7. Definicin operativa del problema a partir de toda la
informacin anterior.
Fase 3. Generacin de alternativas (soluciones)
1. Generar una gama de alternativas tan amplia como se
pueda. Solo 2 lmites: relevancia y concrecin.
2. Tormenta mental:
a. Principio de cantidad (cuantas ms alternativas
mejor).
b. Principio de variedad (alternativas que procedan
desde diferentes perspectivas).
c. Principio de combinacin (combinar aquellas que
tenemos para construir nuevas alternativas).
3. Posponer la evaluacin. Aplazamiento del juicio de
valor.
C. Ib
nez-Tarn, R. Manzanera-Escart
Fase 4. Toma de decisiones
1. Evaluar las alternativas valorando las consecuencias de
manera que se pueda elegir la alternativa a priori que
ofrezca ms pros y menos contras.
2. Prediccin de la consecucin de la meta. Hasta qu
punto solucionar el problema? Eliminar alternativas que
impliquen riesgos elevados y/o para las que el paciente
no tenga suficientes habilidades o recursos.
3. Evaluar probabilidades de implementacin. Podr el
paciente aplicarla?
4. Anlisis de costes/beneficios. Anticipar los resulta-
dos positivos y negativas de cada alternativa para el
paciente, para su entorno social, en este momento y ms
a largo plazo.
5. Tomar una decisin y describir los pasos especficos para
poner en marcha la solucin.
Fase 5. Puesta en marcha de la solucin elegida y
verificacin
1. Eliminar posibles obstculos de ejecucin.
2. Poner en marcha la solucin elegida.
3. Superar posibles bloqueos.
4. Verificar los efectos.
5. Autoevaluacin-evaluacin de resultados.
6. Autorrefuerzo-revisin.
Ejemplo prctico
Mara es una mujer de 29 anos, casada y sin hijos. Tiene estu-
dios de formacin profesional y trabaja de administrativa en
una empresa del polgono industrial de su poblacin. No pre-
senta enfermedades mdicas de inters. Refiere que sufre
estrs laboral, asociado a maltrato psicolgico y sobrecarga
de tareas por parte de su jefa.
Otro tema que le hace sufrir es que despus de 3 a nos
de intentarlo no consigue quedarse embarazada, a pesar de
que los resultados de todas las pruebas complementarias que
se ha realizado son normales y de que tiene relaciones sexua-
les con frecuencia. Todo esto le ha provocado un sndrome
ansioso-depresivo, razn por la que acude a la consulta.
Sesin preparatoria
En esta sesin se le diagnostic depresin y ansiedad y se
le pautaron 20 mg/24 h de paroxetina. Iniciamos el proceso
de declaracin de incapacidad transitoria. Se le ofreci la
participacin en una TRP porque cumpla los criterios. Las
metas eran realistas: mejora de la depresin y de su situa-
cin laboral, adems de quedarse embarazada. Se le pidi
que, como tarea para casa, hiciera una lista de problemas.
Primera sesin
Se pas a clarificar y definir con precisin los diferentes
problemas. La paciente trajo la siguiente lista de problemas.
1. Acoso psicolgico en el trabajo por parte de su jefa desde
hace varios meses. Posible mobbing.
2. Dificultades para conseguir una gestacin desde hace 3
a
nos.
3. Depresin y ansiedad desde hace varios meses.
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Tcnicas cognitivo-conductuales de fcil aplicacin en asistencia primaria (parte 2)
El problema 3 se estaba tratando ya con frmacos, ade-
ms se le aplicaron tcnicas de terapia cognitivo-conductual
de manera que se esperaba que fuera mejorando a medida
que los otros problemas se fueran solucionando. De las otras
2 cuestiones, la paciente eligi abordar primero la segunda.
Le pedimos que en la siguiente sesin trajera una lista de
soluciones a dicho problema y quedamos para la semana
siguiente.
Segunda sesin
Inicialmente preguntamos a la paciente cmo se encontraba
de la depresin y de la ansiedad y nos respondi que estaba
algo ms animada. Haba realizado las tareas encomendadas
y trajo una lista de soluciones al problema 2:
1. Tener ms relaciones sexuales al mes.
2. Planificar las relaciones sexuales (tenerlas a mitad del
ciclo menstrual).
3. Tener relaciones cuando le apetezca, sin pautas fijas, con
calma.
4. Repetir las pruebas ginecolgicas complementarias.
5. Pedir una segunda opinin a otro gineclogo.
6. Intentar la fecundacin in vitro.
7. Recurrir a la adopcin.
En un principio, tras evaluar las diferentes opciones, se
eligieron las soluciones 1 y 3. Acordamos conjuntamente
que, si en un plazo de 6 a 12 meses no haba resultados
(embarazo), se valoraran las soluciones restantes. Le suge-
rimos a la paciente que pusiera en prctica dichas soluciones
y elaborara la lista de soluciones del problema 1. Quedamos
para una semana ms tarde.
Tercera sesin
Mara estaba ms animada, y lo primero que hicimos fue
concretar ms el problema laboral: explic que su jefa la
sobrecargaba de trabajo, le encargaba tareas que no le
correspondan, la reprenda y la dejaba en ridculo delante
de sus companeras de trabajo. Trajo la lista de soluciones al
problema 1:
1. No hacer nada.
2. Matar a su jefa.
3. Hablar con su jefa de la situacin.
4. Hablar con un alto cargo de la situacin.
5. Pedir un cambio de puesto de trabajo dentro de la misma
empresa (reubicacin laboral dentro de la empresa).
6. Pedir el traslado a otra sucursal de la empresa.
7. Cambiar de trabajo.
8. Volver a su antiguo puesto de trabajo en un restaurante.
41
Tras valorar todas las alternativas, se consensu la elec-
cin de la solucin 4, es decir, la de hablar con un alto cargo.
Se llev a cabo un role-playing (herramienta auxiliar) para
explicar a la paciente los pasos que deba seguir en una nego-
ciacin asertiva. La tarea para casa consista en poner en
prctica dicha solucin.
Cuarta sesin
La paciente acudi a esta sesin animada. La charla con
un mando superior fue bien y este le ofreci la posibilidad
de reubicarla laboralmente como auxiliar administrativo de
otro jefe de seccin a partir del mes siguiente (solucin 5),
a lo que la paciente accedi.
La paciente se encontraba mucho mejor y le planteamos
la posibilidad de volver al trabajo en su nuevo puesto a prin-
cipios del prximo mes, a lo que accedi (le dimos el alta
en aquel momento).
Conclusin
Debido a la mejora global, que experiment la paciente
en relacin con sus problemas, dimos por finalizada la TRP
despus de la cuarta sesin y la citamos un mes despus para
controlar el tratamiento antidepresivo y para reevaluar su
situacin.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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