Caso clnico 2-1: Hernia de disco

El seor H. D., de 56 aos, empleado, consulta al mdico debido a que presenta un dolor intenso en la regin dorsolumbar, vinculado a un esfuerzo
que realiz al transportar un televisor de gran tamao. Al examen fsico el paciente presenta dolor en la cara posterolateral del muslo izquierdo que se
extiende hacia la pantorrilla y el pie. Presenta tambin impotencia funcional para extender el muslo, ausencia del reflejo calcneo (aquiliano) izquierdo
y aumento de dolor al elevar el miembro con la rodilla en extensin (signo de Lasgue positivo). El mdico solicita radiografas anteroposterior y lateral
de la columna vertebral lumbar y sacra, en las que se observa la disminucin del espacio entre el cuerpo de la quinta vrtebra lumbar y la base del
sacro. En una imagen de resonancia magntica de la columna lumbosacra se observa la protrusin del ncleo pulposo del disco L5-S1. Se diagnostica
un sndrome lumbocitico por hernia de disco y se le indica al paciente tratamiento mdico con antiinflamatorios, fisioterapia y cors emballenado para
contener la columna. La hernia del ncleo pulposo de un disco intervertebral produce inflamacin local y compresin del nervio espinal o de sus races,
lo que origina el dolor y afecta a la funcin del nervio involucrado (fig. 2-1).

Qu es la hernia discal?

La hernia discal es un proceso degenerativo del disco intervertebral que produce la salida del ncleo pulposo hacia el conducto vertebral o hacia los
formenes intervertebrales. La regin del disco por donde sale el ncleo pulposo se ve favorecida por la delgadez del anillo fibroso en su parte
posterolateral. Cuando el ncleo pulposo protruye hacia el conducto vertebral en el nivel lumbar, afecta la cara profunda del ligamento longitudinal
posterior y lo tensa, causando un dolor llamado lumbalgia. Cuando esta protrusin sigue progresando, el nervio espinal queda comprimido en el
foramen intervertebral y provoca un intenso dolor (radiculalgia) que se proyecta en su territorio de inervacin.

Qu estructuras mantienen en su posicin a los discos intervertebrales?

El mantenimiento en su lugar del disco intervertebral est asegurado por los ligamentos longitudinales anterior y posterior. Por su ubicacin, estos
ligamentos contienen los desplazamientos anteroposteriores de los discos y colaboran en la estabilizacin de las articulaciones de los cuerpos
vertebrales. El primero limita el movimiento de hiperextensin y el segundo el movimiento de hiperflexin.

En qu direccin se hernian los discos intervertebrales?

La hernia del disco intervertebral se produce en la direccin de menor resistencia del anillo fibroso, es decir en direccin posterolateral. Esto se debe a
que el borde posterior del anillo fibroso es la parte ms dbil y a que el ligamento longitudinal posterior es ms estrecho que el anterior y no cubre esta
regin del disco intervertebral.

Qu es la lumbocitica?

Cuando se produce una hernia discal lumbar se genera la lumbalgia, dolor que puede propagarse siguiendo el territorio del nervio o raz comprimido en
el foramen intervertebral. El dolor producido por la compresin de alguna de las races que participan en la formacin del nervio citico se denomina
lumbocitica. Corresponde a la raz S1 y se proyecta en la regin posterolateral del muslo, la pantorrilla y el pie.

Qu cambios regresivos se producen en las snfisis vertebrales?

Con la edad, el disco intervertebral pierde volumen, a expensas de su hidratacin, y la altura de la articulacin entre los cuerpos vertebrales es menor.
La resistencia del anillo fibroso disminuye y en consecuencia, cuando es sometido a una carga, el ncleo pulposo se desplaza hacia las zonas ms
dbiles del disco.

Cmo se expresa una hernia discal L5-S1 en la exploracin fsica?

El dolor es de intensidad variable y se propaga en el trayecto del nervio citico. Si la raz afectada es S1, el dolor se localiza en la pantorrilla y el pie. La
maniobra de elevacin del miembro inferior en decbito dorsal, con la rodilla extendida, despierta o exacerba el dolor citico por estiramiento del nervio
irritado. Es el signo de Lasgue positivo. La exploracin de los reflejos resulta muy til pues permiten evaluar las lesiones radiculares motoras: para L3-
L4, el reflejo patelar; S1, el reflejo calcneo y S2, el reflejo plantar. La raz L5 no tiene un reflejo asociado, pero se explora evaluando la fuerza
muscular de extensin activa del hallux (msculo extensor largo del dedo gordo).

Resolucin del caso clnico 2-1:

Al mes de la primera consulta, H. D., sin presentar una marcada mejora, consulta nuevamente y el mdico, luego de examinarlo, le propone un
tratamiento quirrgico. Este procedimiento consiste en extraer el disco intervertebral afectado. Existen varias tcnicas, las ms modernas remueven el
ncleo pulposo con incisiones mnimas. Esto disminuye los riesgos, reduce el tiempo de internacin y agiliza la recuperacin posoperatoria. El mdico
le sugiere la discectoma percutnea endoscpica con termoplastia lser, que consiste en realizar una mnima incisin de 1 cm en la regin
posterolateral de la columna vertebral, previa anestesia local. A travs de esa abertura se introduce el endoscopio con el que se remueve el ncleo
pulposo. Durante el procedimiento se obtienen imgenes radioscpicas que permiten guiar las maniobras. Al paciente se le realiza esta ciruga, con
excelente respuesta. El mismo da de la intervencin, el paciente se retira a su casa y al mes retoma sus actividades habituales.