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FARINGITIS FARINGOAMIGDALITIS - ANGINA1

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angina: angere (latn): estrechar, ahogar, sofocar: sensacin espasmdica, similar a un calambre
angor pectoris
angor cruris (sndrome del mirador de vidrieras)
angina de Prinzmetal (asociacin fusoespirilar)
angina de Ludwig (o flemn de piso de boca)
angina de Plaut-Vincent
angina herptica
herpangina
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faringitis o faringoamigdalitis
inflamacin de la pared farngea y su tejido linftico
etiologa: viral o bacteriana
caracterizada por hiperemia, c/s ulceras, exudado o pseudomembranas
localizacin: faringe, amgdalas, vula, paladar blando, adenoides, anillo linftico de Waldeyer

Etiologas virales (11)

rinovirus
coronavirus
influenza
parainfluenza

adenovirus (fiebre faringoconjuntival)

Coxsackie A (herpangina)

HSV
VZV
CMV
VEB

HIV

Etiologas bacterianas (8)

Estreptococo betahemoltico del grupo A (Streptococcus pyogenes)
Estreptococos betahemolticos de grupos C y G

Corynebacterium diphtheriae
Mycoplasma pneumoniae
Neisseria gonorrhoeae
Treponema pallidum

infeccin mixta por anaerobios (angina de Plaut-Vincent)

Actinomyces israelii

Formas clnicas (6)

faringitis eritematosa: eritema y edema
faringitis petequial: fondo congestivo, petequias
faringitis vesicular: fondo congestivo, vesculas
faringitis ulcerosa: fondo congestivo, lceras y exudado
faringitis eritematopultcea: fondo congestivo, exudado blanco, cremoso, se desprende fcil
faringitis pseudomembranosa: (ver difteria)

Clnica (para todas las faringitis)

odinofagia (espontneo o a la deglucin)
fiebre
malestar general
mialgias
rinitis, laringitis, traqueitis

rinovirus y coronavirus resfro comn

influenza gripe
adenovirus fiebre faringoconjuntival
Coxsackie A herpangina
HSV estomatitis herptica

1
Pamieri, cap 10. Clase, Harrison.
 VZV zoster (unilateral)
VEB mononucleosis infecciosa
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FARINGITIS VIRALES
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salvo excepciones, para todas las virales
diagnstico: clnico (si es caracterstico) (si se duda S. pyogenes: hisopado de fauces)
tratamiento: sintomtico
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rinovirus y coronavirus
clnica: resfro comn
o faringitis eritematosa
o rinitis (sin fiebre)

influenza
clnica: gripe
o faringitis eritematosa
o rinitis, laringitis, traqueitis
o tos, cefalea, mialgias, coriza2

parainfluenza
clnica: similar a gripe

adenovirus
en epidemias
clnica: fiebre faringoconjuntival
o faringitis eritematosa con exudado
o conjuntivitis bilateral (30%)

Coxsackie A
clnica: herpangina
o lesiones ulcerosas con exudado blanquecino en pilares anteriores
o mialgias (caracterstico)
HSV
en primeros aos de vida (primoinfeccin)
a veces asociado a gingivoestomatitis
clnica: estomatitis herptica
o lesiones vesiculosas o ulcerosas en pared posterior de faringe y/o amgdalas
o adenopatas dolorosas submaxilares
o incapacidad para comer y/o beber

VZV
clnica: zoster
o faringitis unilateral (por compromiso del nervio glosofarngeo (IX))
tratamiento: aciclovir, VO

CMV
clnica: similar a mononucleosis infecciosa por VEB (raro)

VEB
clnica: mononucleosis infecciosa
o exudado blanquecino (pseudomembranosa, eritematopultcea) en ambas amgdalas
o adenopatas dolorosas submaxilares, occipitales, axilares
o esplenomegalia
diagnstico:
o serolgico: IgM y IgG anti-VCA y IgG anti-EA (NO test rpido: poco sensible)
tratamiento:
o sintomtico (reposo, analgsicos, antitrmicos) (antivirales no sirven)
contraindicacin:
o amoxicilina ni ampicilina (porque produce erupcin grave en infeccin por VEB)
o aspirina (por sndrome de Reye y anticoagulacin con riesgo de ruptura esplnica)
complicacin:
o bacteriana: penicilina V, VO
o Candida: nistatina, tpica cada 3 hs o grgaras de HCO3
HIV
en forma aguda
clnica:
o faringitis eritematosa

2
coriza: inflamacin de mucosa nasal, con irritacin local y secreciones nasales.
 o adenopatas cervicales
o candidiasis oral
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FARINGITIS BACTERIANAS
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Estreptococo betahemoltico del grupo A (Streptococcus pyogenes)
en escolares (6-12 aos)
clnica: (ver Escarlatina)
faringitis eritematopultcea
adenopata dolorosa submaxilar (sin esplenomegalia)
odinofagia
fiebre alta (>38C), escalofros
malestar general: cefalea, nuseas, vmitos, dolor abdominal
hemograma:
leucocitosis
neutrofilia
ES
complicaciones supurativas (en perodo agudo)
flemones o abscesos periamigdalinos o retrofarngeos
adenitis supurada
otitis media
mastitis
complicaciones no-supurativas (tras 20 das)
fiebre reumtica: poliartritis migratriz, miocarditis, valvuopata reumtica 3
glomerulonefritis
eritema marginado
corea (tardo)
diagnstico:
cultivo (hisopado de fauces): pone de manifiesto tambin grupos C y G (ventaja)
test rpido (ASTO4): aunque haya recibido antibiticos antes, ser positivo (ventaja)
tratamiento: evita complicaciones
penicilina V, VO, 500.000-1.000.000 UI cada 8 hs, durante 10 das
penicilina G benzatnica, IM, 600.000-1.200.000 UI en dosis nica
claritromicina, VO (en alrgicos)
clindamicina. VO
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(en Clase) faringitis eritematopultcea: fondo congestivo, exudado blanco, cremoso (similar a
pur), se desprende fcil (lo puedo arrastrar con el hisopo), no tapizado nico, sino por sectores (a
diferencia de la difteria).

diagnstico
directo: sin valor
cultivo: si recibi antibiticos antes, ser negativo
test rpido: aunque haya recibido antibiticos antes, ser positivo (ventaja sobre el cultivo)

Aunque el test rpido d negativo, no puedo confiar que no sea Estreptococo porque puede ser:
grupo A: falso negativo
grupos C y G: negativos al test rpido
por lo que debo siempre dar antibiticos ante la sospecha de Estreptococo.

NUNCA tratar una faringitis con amoxicilina o ampicilina por:

riesgo de rash, que sea etiquetado como alergia a penicilinas
resistencia entre gram(+)
riesgo de mononucleosis infecciosa (reaccin cruzada con Ac anti-VEB): exantema morbiliforme
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Estreptococos betahemolticos de grupos C y G
similar a S. pyogenes, pero menos grave y sin complicaciones no-supurativas
no son reumatgenos
negativo al test rpido!!!
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3
(Clase) La fiebre reumtica lame las articulaciones y muerde el corazn.
4
ASTO: prueba antiestreptolisina
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Corynebacterium diphtheriae
clnica: difteria
grave, pero actualmente infrecuente por al vacunacin

Mycoplasma pneumoniae
clnica: inespecfica
diagnstico: epidemiolgico

Neisseria gonorrhoeae
en contexto de uretritis
clnica: inespecfica
diagnstico: epidemiolgico

Treponema pallidum
faringitis en cualquier momento de su evolucin (sfilis primaria, secundaria o terciaria)
diagnstico: fondo oscuro (espiroquetas), VDRL5, FTA
tratamiento:
o penicilina G benzatnica, IM6

infeccin mixta por anaerobios (angina de Plaut-Vincent)

en alcoholismo, diabetes, ancianos, mala higiene dentaria, enfermedad periodontal
clnica:
o faringitis ulcerosa con exudado purulento sobre una o ambas amgdalas
o aliento ftido
o flemones o absceso periamigdalino y retrofarngeo
tratamiento:
o clindamicina, VO

Actinomyces israelii
infrecuente
asociado a DIU: infeccin crvicotorcica, facial, plvica
fistuliza
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5
VDRL: es inespecfico y precoz. Si da negativo, esperar unas semanas y repetir.
6
Requiere ser aplicada por mdico o personal capacitado, por riesgo de que los cristales tapen las
arterias. Se aplica en paciente en decbito lateral, en el cuadrante superoexterno de la nalga. Luego de
inyectar, aspirar.
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CORYNEBACTERIUM DIPHTERIAE7
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difteria
infectocontagiosa
aguda
endemo-epidmica
pseudomembranas en mucosas respiratorias (>), otras mucosas, piel8
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Etiologa
Corynebacterium diphtheriae (garrote de cuero)
bacilo gram(+), pleomrfico, aerobio, no esporulado, no capsulado, inmvil
forma de garrote (griego: korynee: garrote)
en empalizada o letras chinas
cultivos con telurito de potasio: colonias grises o negras: 3 tipos: gravis, mitis, intermedius
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(en Clase) La elaboracin de toxina diftrica depende de la presencia de un fago lisognico que
transporta el gen que codifica la toxina.
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Transmisin:
directa: va respiratoria (gotitas de saliva y secreciones)
indirecta: fmites y alimentos contaminados
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Epidemiologa
reservorio nico: humanos
portacin asintomtica
distribucin universal
en nios (< 15 aos) y a veces en adultos9
asociada a invierno, hacinamiento y bajas condiciones socioeconmicas
disminucin de incidencia por vacunacin
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Patogenia y Anatoma patolgica
exudado pseudomembranoso: local: en mucosas respiratorias (>), otras mucosas, piel
exotoxina: efecto local y sistmico

local (por pseudomembrana)

congestin, edema, inflamacin y necrosis de epitelio
exudado fibrinoexudativo con clulas necrticas, leucocitos y microorganismos
pseudomembrana dura (del griego diphthera: cuero) del blanco-amarillo al gris-negro
adenitis, edema, periadenitis (cuello de toro)
progresin de la pseudomembrana: obstruccin de vas areas: muerte por asfixia

sistmico (por toxemia)

miocarditis (cardiotoxicidad)
neuritis (craneal, perifrica y autonmica) (neurotoxicidad)
necrosis focal (hgado, riones y glndulas adrenales)
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Caractersticas de la pseudomembrana
1) adherente: cuesta desprenderla y deja una superficie sangrante
2) coherente: no se disocia con agua
3) uniforme: sin solucin de continuidad sobre la mucosa
4) invasora: invade la mucosa vecina a las amgdalas: pilares, vula, faringe, laringe, trquea
5) de rpida reproduccin: se reproduce en pocas horas
6) olor: caracterstico
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7
Palmieri, cap 62; Clases.
8
La difteria cutnea es muy rara; se presenta en los trpicos; puede asentarse en el CAE. La difteria
mucosa puede ser conjuntival, vaginal o respiratoria. Las dos primeras son muy infrecuentes.
9
Actualmente, se ve ms en adultos porque no continan vacunndose con la doble adultos DT.
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Clnica

perodo de incubacin
duracin: < 1 semana (2-6 das)

perodo de estado
comienzo insidioso
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Formas clnicas de difteria

difteria nasal
secundaria (>) o primaria
en tabique anterior y fosas nasales
secrecin nasal serosangunea
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difteria farngea
primaria (>)
3 forma: comn, grave, maligna

1) comn
fiebre alta (>38C)
pseudomembrana blanco brillante sobre una o ambas amgdalas
adenopatas submaxilares
escaso compromiso general: palidez, astenia, taquicardia

2) grave
fiebre
pseudomembrana blanco-amarillenta sobre amgdalas, pilares anteriores y vula
edema intenso y periadenitis submaxilar
mayor compromiso general: miocarditis, velopleja

3) maligna
fiebre baja (<38C)
pseudomembrana negro-gris10 sobre amgdalas, pilares, vula, paladar, pared posterior
odinofagia y disfagia por edema intenso
cuello de toro: por edema, adenitis y periadenitis submaxilar
gran compromiso general: palidez, astenia, ojos excavados, taquicardia, hipotensin, hemorragias
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(Palmieri) Cuando ms grave es la difteria, menos intensa es la fiebre.
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difteria larngea o crup diftrico
secundaria (>) o primaria
patogenia: pseudomembrana, edema y espasmo
potencialmente mortal
3 perodos asociados a obstruccin larngea progresiva

1) perodo disfnico
alteracin progresiva de la voz
tos seca y ronca

2) perodo disneico
tiraje (hundimiento de fosas supraclaviculares y espacios intercostales en inspiracin)
cornaje (ruido producido por pasaje de aire durante la inspiracin)

3) perodo asfctico
muerte por asfixia (requiere intubacin y extraccin de la pseudomembrana)
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difteria traqueobronquial
secundaria (>) o primaria
tos intensa
obstruccin de va area
expulsin de pseudomembrana: molde de la trquea y grandes bronquios
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10
La coloracin de la pseudomembrana suele estar alterada por los vmitos, el sangrado local y la
epistaxis.
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Efectos sistmicos de la exotoxina

1) cardiotoxicidad
2) neurotoxicidad

1) cardiotoxicidad
miocarditis leve o grave (aparicin precoz o tarda)
cardiomegalia
ICC
colapso circulatorio
alteracin de segmento ST
intervalo PR prolongado
bloqueos, extrasstoles, TV, FV
disnea progresivo
soplos, ruidos cardacos hipofonticos, ritmo de galope

2) neurotoxicidad
velopleja: voz nasal caracterstica: regurgitacin nasal de lquidos
polineuritis perifricas, craneales, ciliares, oculomotoras
neuropata sensorial y parestesias en guante o en bota
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Diagnstico
Clnico!!
bacteriolgico: cultivo en telurito de potasio (confirmatorio) (st en los contactos del paciente)
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Diagnstico diferencial
mononucleosis infecciosa
faringoamigdalitis estreptoccicas o virales
angina de Vincent (fusoespirilar)
flemn periamigdalino
herpangina (virus Coxackie A)
falso crup
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Complicaciones
sobreinfeccin bacteriana
otitis, flemn cervical, neumona, bronconeumona
glomerulonefritis, insuficiencia renal, insuficiencia adrenal
hemiplejas, convulsiones
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Tratamiento
Inmediato!! Ante sospecha de enfermedad

suero antitoxina diftrica en goteo IV, diluido en solucin salina:

o forma comn 1.000 UI/kg/da, en 1 sola dosis
o forma grave 2.000 UI/kg/da, en 1 sola dosis
o forma maligna 3.000 UI/kg/da, en 1 sola dosis

Si no hay respuesta adecuada, se repite a las 24 hs, a la mitad de estas dosis.

Requiere prueba conjuntival o intradrmica para detectar hipersensibilidad inmediata (porque

proviene de suero de caballo). Tener adrenalina y glucocorticoides por si produce una reaccin
alrgica grave. Tambin intubacin traqueal. Si presenta hipersensibilidad, se deber desensibilizar al
paciente con el mtodo de Besredka (dosis crecientes de suero antidiftrico, SC, cada 15 minutos).

penicilina o eritromicina, VO, durante 8 das (para actuar sobre el bacilo)

toxoide diftrico, IM en la convalecencia (porque la enfermedad puede no dejar inmunidad)

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Profilaxis
vacuna triple bacteriana DTP (toxoide diftrico, toxoide tetnico, anticoqueluche) 11
o dosis: 2, 4, 6 meses
o refuerzo: 18 meses
o refuerzo: ingreso escolar (6 aos)
o refuerzo: cada 10 aos (vacuna doble adultos DT)

contactos de pacientes
bacteriologa de hisopado de fauces (cultivo en telurito de potasio) (diagnstico confirmatorio)
penicilina o eritromicina, VO (acta sobre bacilo)
toxoide diftrico (da inmunidad)
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De suero antidiftrico no se muri nadie, de difteria, s! (Clase)
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11
(o cudruple: H. influenza tipo b)