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INTRODUCCIN

El uso de medicamentos durante el embarazo es una situacin frecuente, la cual


requiere de un correcto conocimiento de las propiedades del frmaco, sus
indicaciones, de las caractersticas de las personas a las que se les prescribe y, las
etapas de gestacin y de lactancia. Estas cuyas particularidades diferenciales
requieren de unas consideraciones especiales, ya que si se comete algn error de
administracin, puede tener graves consecuencias tanto para la madre como para el
feto o el lactante.
Durante la etapa gestacional en la mujer se producen una serie de cambios
fisiolgicos adaptativos importantes (aumento del volumen plasmtico, disminucin de
unin a protenas, aumento del filtrado glomerular,...) que, adems de influir en el
curso y evolucin de los procesos padecidos en dicho perodo, interfieren y modifican
la farmacocintica de los medicamentos empleados, pudiendo influir tanto en su
eficacia como en su seguridad. Estos cambios fisiolgicos pueden tambin modificar la
farmacocintica en las distintas fases de la misma, desde la absorcin del frmaco
hasta la eliminacin de tales medicamentos.
As, el metabolismo de los frmacos en la gestante se ve modificado por los siguientes
factores:
Nuseas y vmitos (muy frecuentes en el primer trimestre)
Hemodilucin: conlleva una disminucin de la cantidad del frmaco ligado a
protenas, aumentando la cantidad de frmaco libre
Trastornos en la depuracin renal
Presencia del feto y la placenta.

Los efectos de los frmacos sobre el feto o neonato varan mucho, dependiendo
principalmente del momento del embarazo en el que se administren. Durante el
periodo de organognesis (12 semanas), los frmacos teratognicos producen abortos
o malformaciones congnitas. Administrados despus, especialmente en las ltimas
semanas de embarazo o durante el parto, pueden alterar la funcin de rganos o
sistemas enzimticos especficos, afectando as al neonato.

CAMBIOS FARMACOCINTICOS DURANTE EL EMBARAZO

1. ABSORCIN DE FARMACOS EN EL EMBARAZO

La absorcin se define como el pasaje del frmaco desde el sitio de administracin


hacia el interior del organismo (usualmente hacia la circulacin). La farmacocintica
estudia la velocidad con la que el frmaco abandona el sitio de administracin y la
medida en que lo hace alcanzando la circulacin. Tomando en cuenta esta definicin
podemos decir que la absorcin de los frmacos en una gestante se ve modificado por
los siguientes factores:

A. Factores gastrointestinales
La disminucin de la motilidad gastrointestinal favorece que exista un contacto
durante ms tiempo entre el medicamento y la mucosa gastrointestinal,
logrndose una mayor tasa de absorcin del frmaco, sobre todo de aquellas
formas farmacuticas de lenta disolucin o liberacin del principio activo.
El paso intestinal se prolonga en un 30-40% en el segundo y tercer trimestre en
comparacin con el primer trimestre y casi 200% en comparacin con el
posparto. Esto se debera a dos factores, el mecnico es el tero ocupado y el
hormonal al aumento de progesterona.
Ejemplo, en la mujer gestante se produce un aumento en la absorcin de
Calcio y Fe por este mecanismo.
Disminucin del pH salival. Sobre todo en presencia de hipermesis y puede
afectar la penetracin de frmacos administrados por va sublingual.
Aumento del pH gstrico. Debido a una secrecin de cido clorhdrico
disminuida hasta en un 40% durante los primeros 6 meses. Adems una
secrecin de peptidasas disminuida y una secrecin de moco elevada que
afecta la absorcin principalmente de cidos dbiles. Entonces las bases se
encontrarn no ionizadas y, por tanto, difundirn con mayor facilidad a travs
de la barrera intestinal (mayor absorcin).
Otro aspecto que interviene en la absorcin oral de medicamentos en la
embarazada es el ligero retraso en la velocidad de vaciado gstrico que
experimentan stas.
Tiempo de trnsito prolongado. El paso intestinal se prolonga en un 30-40% en
el segundo y tercer trimestre en comparacin con el primer trimestre y casi
200% en comparacin con el posparto. Esto puede aumentar la absorcin de
frmacos que se absorben de manera lenta, mientras que las drogas que se
absorben ms rpidamente mostrarn un retraso en su absorcin.
B. Factores pulmonares
En administracin por va respiratoria (aerosoles) hay que esperar un aumento
de la absorcin del frmaco motivado por

Incremento en la ventilacin minuto, sin cambios en la frecuencia


respiratoria. Ocurre en las semanas 7-8 de gestacin.

Hiperventilacin. Ligada a un incremento del volumen corriente en un 40%


y un descenso del volumen residual de 20%.

Resulta en una velocidad aumentada de transporte de los frmacos a


travs de la membrana alveolar.

Mayor perfusin sangunea del alveolo pulmonar debido a un aumento del


gasto cardaco.

C. Factores vasculares

Debido a la vasodilatacin y al aumento del gasto cardaco, se incrementa la


presin de perfusin y por tanto el transporte de frmacos a nivel perifrico. Lo
cual resulta en:
Aumento en la velocidad de absorcin a nivel drmico, intranasal, vaginal,
epidural y subcutneo.

Disminucin en la absorcin intramuscular a nivel de miembros inferiores


debido a una menor perfusin de las piernas hacia el final del embarazo,
contrario al aumento de perfusin mencionado anteriormente.

2. DISTRIBUCIN DE FARMACOS EN EL EMBARAZO


La distribucin se define como la llegada y disposicin de un frmaco en los diferentes
tejidos del organismo.

En la gestante este proceso va estar modificado por ciertos factores, ya que en esta
etapa se van a producir una serie de cambios fisiolgicos adaptativos importantes.

Estos cambios tienden a producirse de forma gradual a lo largo del embarazo, siendo
ms intenso en el ltimo trimestre y desapareciendo pocas semanas despus del
parto.

Factores que modifican la distribucin durante el embarazo

Velocidad de perfusin
Determinada principalmente por el gasto cardaco, el cual aumenta en
aproximadamente el 30 % desde la mitad del segundo semestre del embarazo
hasta el trmino. De esta manera la llegada del frmaco a la placenta se ve
favorecida y por lo tanto su traspaso al feto.

Volumen de distribucin
El agua corporal total aumenta de 25 L al comienzo del embarazo hasta 33 L al
trmino de ste. El lquido extracelular se incrementa en alrededor del 25 %. La
distribucin del frmaco en un volumen fisiolgico mayor implica que la
administracin aguda de una dosis nica probablemente resulte en una menor
concentracin plasmtica del frmaco en las mujeres embarazadas que en las
no embarazadas.

Unin a protenas plasmticas


La mayora de los frmacos se transportan unidos a la albmina plasmtica.
Durante el embarazo la capacidad de transporte est reducida por la
disminucin del contenido de protenas plasmticas en aproximadamente 10
g/L.
La interpretacin de este hecho puede ser compleja. As, si una droga con alto
por ciento de unin a la albmina se administra a la madre las primeras etapas
del embarazo durante las cuales las concentraciones de albmina fetal son
considerablemente menores que en el plasma materno, la fraccin libre de
droga (farmacolgicamente y toxicolgicamente activa, por ser la nica que
puede atravesar membranas, ya sea para acceder a sus puntos de accin o
para ser eliminada) en el feto ser mayor y las posibilidades de efectos txicos
tambin.
Con el transcurso del embarazo, el feto tiene niveles plasmticos de albmina
mayores que los de la madre (la albmina producida por el feto no cruza la
placenta) y as la fraccin libre puede no estar aumentada. Adems, sustancias
endgenas como los cidos grasos tienen una alta afinidad por la albmina
plasmtica.
En el curso de un embarazo normal las concentraciones de cidos grasos
libres aumentan de sus valores normales de 800 a 1 300 mmol/L a finales del
embarazo. De esta manera pueden ocurrir fenmenos de competencia con
aumento de la fraccin libre.
Los cambios fisiolgicos que se dan durante la gestacin pueden afectar la
farmacocintica. Por tal razn los profesionales que atendemos a las gestantes
debemos conocer las modificaciones farmacocinticas para realizar una correcta
utilizacin de los frmacos

3. METABOLISMO Y EXCRECIN DE FRMACOS EN EL EMBARAZO

3.1. Metabolismo
El proceso de metabolismo o biotransformacin de los frmacos comprende un
complejo de reacciones bioqumicas y fisicoqumicas que conducen a la conversin de
frmacos en metabolitos para su posterior eliminacin.
En muchos casos, el metabolismo de los frmacos comprende dos fases. En las
reacciones de fase I se forma, modifica o elimina (oxidacin, reduccin o hidrlisis) un
grupo funcional; estas reacciones no son de carcter sinttico. Las reacciones de fase
II consisten en la conjugacin con sustancias endgenas (p. ej., cido glucurnico,
sulfato, glicina); estas reacciones son de carcter sinttico. Los metabolitos que se
forman en las reacciones sintticas son ms polares y por lo tanto ms fciles de
excretar por va renal (en la orina) o heptica (en la bilis) que los que lo hacen en las
reacciones no sintticas.
Aunque durante la gestacin los cambios tienden a producirse de forma gradual,
siendo ms intensos en el ltimo trimestre y desapareciendo pocas semanas despus
del parto, las nuevas estructuras en formacin como lo son la placenta y el feto
participaran del proceso de metabolismo de los frmacos. Es por esta razn que el
anlisis del proceso de biotransformacin implica el estudio de los cambios fisiolgicos
tanto de la gestante como del feto y la placenta.
En cuanto a la gestante, el metabolismo heptico depende en general del flujo
sanguneo heptico y del grado de extraccin heptica.
A. Flujo sanguneo heptico
Aunque el gasto cardiaco materno aumenta aproximadamente el 30 % desde
la mitad del segundo semestre del embarazo hasta el trmino, favoreciendo
la llegada del frmaco a la placenta y por lo tanto su traspaso al feto, el flujo
sanguneo heptico permanece constante.
En este sentido, el porcentaje del gasto cardiaco total destinado al hgado
disminuye, con lo que puede reducirse el metabolismo de primer paso
heptico de algunos frmacos, provocando as una elevacin en su
concentracin plasmtica.

B. Grado de extraccin heptica.


El aumento de los niveles de progesterona puede influir sobre el
metabolismo heptico de los medicamentos, ya que sta funciona como un
inductor del sistema microsomal heptico. Esta induccin puede disminuir las
concentraciones plasmticas de los frmacos y consecuentemente sus
efectos en el organismo.
En lo que respecta a la placenta, contiene diversos sistemas enzimticos incluyendo
aqullos responsables de la conjugacin, hidrlisis, reduccin y oxidacin de
frmacos. Estos sistemas estn involucrados principalmente con el metabolismo de
esteroides endgenos. Adicionalmente, la placenta humana tiene la capacidad de
metabolizar frmacos a compuestos ms activos e incluso txicos, y de actuar como
un depsito. Por tanto, es posible que esta module la eliminacin del frmaco
produciendo metabolitos y reteniendo grandes cantidades para su liberacin de
regreso al feto, aumentando el tiempo y la concentracin de dichos metabolitos al feto
durante dicha exposicin.
Desde la perspectiva de la distribucin fetal del frmaco es conveniente resaltar que,
dado que los frmacos que atraviesan la placenta llegan al feto va la sangre venosa
umbilical y que el 50% de sta entra en la circulacin heptica y el resto atraviesa el
ducto venoso, entonces la mitad del frmaco transportado es susceptible de
metabolismo heptico y la otra mitad ingresa a la circulacin fetal directamente.
Los sistemas enzimticos fetales destinados a la biotransformacin se detectan desde
las semanas 5 a 8 de gestacin y su actividad se incrementa hasta las semanas 12 a
14, cuando alcanza alrededor del 30% de la actividad del adulto. No es sino hasta el
primer ao de vida posnatal que el sistema enzimtico heptico se compara con el del
adulto.
El metabolismo heptico de primer paso no experimenta grandes cambios en la
gestante y salvo excepciones, no va a ser un factor que modifique el comportamiento
previsto de un medicamento.
Lo que s se puede esperar es que se produzca un aumento de los fenmenos de
induccin enzimtica de forma endgena, motivados fundamentalmente, por el
incremento de la tasa de progesterona en la gestante.
La progesterona, comportndose como inductor enzimtico, va a aumentar la tasa y la
velocidad del metabolismo de otros frmacos (sobre todo, los que tienen un elevado
ndice de metabolismo heptico), conduciendo a una disminucin de su semivida y, por
consiguiente, de su accin.
Por otro lado est el citocromo P450 que es un grupo de enzimas localizadas
principalmente en el hgado, aunque tambin se encuentran en epitelio intestinal,
pulmn, rin y cerebro. La funcin de estas, es predominantemente oxidativo y son
las responsables de la biotransformacin.
Adems es importante recalcar que la placenta juega un papel importante en este tipo
de metabolismo debido a que hay unas estructuras importantes que estn siendo
estudiadas al respecto son los microsomas placentarios, pequeas vesculas
derivadas del retculo endoplasmtico liso; estos contienen los citocromos P450,
enzimas que intervienen en el metabolismo oxidativo placentario.
Por esta razn, se considera que la placenta tiene una extensa actividad enzimtica
relativa, debido al contenido alto de enzimas de la familia de los citocromos P450 en
las mitocondrias y en el retculo endoplasmtico de las clulas trofoblsticas.

3.2. Excrecin

En farmacologa se entiende por eliminacin o excrecin de un frmaco a los procesos


por los cuales los frmacos son eliminados del organismo, bien inalterados (molculas
de la fraccin libre) o bien modificados como metabolitos a travs de distintas vas.
Es importante resaltar que existen rganos que se encargan de este proceso, el ms
notable es el rin, quien tiene la mayor parte en este asunto, adems la excrecin
puede darse por el aparato gastrointestinal, sean heces o bilis propiamente dicha; los
pulmones tambin son un rgano por el cual se puede dar este proceso pero es ms
propio de los gases, otra parte que es muy importante en las mujeres no tanto por el
proceso de eliminacin como tal, sino por el estado de lactancia es la excrecin en
leche materna caracterstica de muchos frmacos, ocasionando as que el lactante
reciba concentraciones de este lo cual puede ser perjudicial para su salud.
Con respecto al rin: la excrecin de medicamentos en orina depende formalmente
de tres procesos: filtracin glomerular, secrecin tubular activa y resorcin tubular
pasiva, la cantidad de frmacos que ingresa a los tbulos propiamente dichos depende
de la filtracin glomerular y la cantidad de estos unidos a protenas plasmticas,
filtrndose solo el producto libre, cabe resaltar que hay factores que modifican la
excrecin como lo es el pH de la orina tubular, si se hace ms alcalina la orina tubular
se excretan los cidos dbiles en mayor cantidad.
En el embarazo los crecientes niveles de progesterona y relaxina aumentan, causando
as que se d una dilatacin del sistema colector urinario; transcurridas catorce
semanas la tasa de filtracin glomerular como el flujo sanguneo renal aumentan un 50
%, secundarios al parecer a una vasodilatacin de las arteriolas aferente y eferente;
gracias al aumento de la tasa de filtracin glomerular se produce una gran cantidad de
excrecin de sodio, pero debido a los altos ndices de aldosterona (reabsorbe sodio en
la nefrona distal) en el embarazo se compensa y se aumenta la cantidad de sodio
aproximadamente a 1 gr, este aumento de sodio llevar a un creciente volumen de
agua corporal total de aproximadamente 6 8 L, volviendo a su estado basal posterior
al puerperio. La medicin de sodio puede encontrarse un poco ms baja de 135 138
mEq/L debido a un efecto de dilucin, adems la creatinina srica y la urea se
encuentran disminuidas a la medicin por mecanismos an en discusin.
El mecanismo de excrecin renal depende de varias cosas en este grupo especfico,
dentro de ellas la tasa de filtracin glomerular, la secrecin tubular y la reabsorcin,
como lo hemos mencionado antes el nivel de la tasa se acerca al 50 % en el primer
trimestre y continua en aumento durante el transcurso del embarazo lo que llevara a
que los frmacos consumidos tuviesen una vida meda ms corta, pero debido a los
mecanismos de transporte tubular (secrecin y reabsorcin) no se puede llegar a una
idea generalizada de un aclaramiento exorbitante, debido a que muchos
medicamentos tienen un porcentaje aumentado pero mucho menor dependiendo de su
tipo y el momento del embarazo, as el litio utilizado en el trastorno bipolar duplica su
aclaramiento en el tercer trimestre del embarazo en comparacin a un estado basal de
no embarazo, la digoxina al igual que el litio sufre un aumento del 20 al 30 % durante
el tercer trimestre en comparacin a un estado de no embarazo, otro ejemplo es el del
atenolol que solo tiene un aumento del 12 % respecto a un estado en el que no hay
embarazo.
Finalmente es importante crear estudios de estos mecanismos de transporte tubular
para entender de manera concreta qu relacin tienen en el tiempo del embarazo con
la naturaleza de los frmacos, mientras tanto es importante que como profesionales de
la salud tengamos en cuenta cuales son los frmacos que se excretan renalmente, se
alteran con el embarazo y as evitar su subdosificacin

4. FARMACOCINETICA EN EL FETO Y LA PLACENTA


Durante la etapa de vida intrauterina el feto esta expuesto a ciertas sustancias que en
algunos casos son prescritos por el mdico para el beneficio de la salud materna o la
automedicacin para aliviar los sintomas propios de la gestacin pudiendo estos
causar alteraciones el feto es su desarrollo, en el momento de parto o en algunos
casos de manifiesta semanas despues del alumbramiento.

El farmaco administrado buscar generar un efecto farmacologico deseado (tratamiento


intrauterino) pero en otros casos lo que consigue son los efectos no deseados o
adversos (ejem: la teratogenesis), para ello el farmaco debe pasar por una barrera
placentaria, es decir la madre y el feto forman una unidad integrada de multiples
compartimentos madre-placenta-membranas extraamniticas- lquido amnitico-feto
por el cual debera pasar el farmaco para lograr el efecto que desee.

Entre los productos administrados a la gestante se encuentran los suplementos


vitaminicos y minerales; tambin encontramos a los anlegesicos, anticidos,
antiemticos, antihistaminos, antimicrobianos, tranquilizantes, hipnticos, diuticos y
corticoides.

PLACENTA:
Forma una interfase maternofetal desde que se implanta el blastocito en el
utero hasta que se produce el parto, la placenta que es de origen embrionario
adopta el papel de organos que todavia no se han desarrollado. Asi, sus
funciones abarcan una produccion de una amplia gama de sustancias
esenciales para el crecimiento y desarrollo del producto.

Lo que condiciona la circulacin materno fetal por el cual es la via de absorcion


del farmaco con las distintas capas, la cual se ve afectado la velocidad de
transporte de sustancias a travs de la placenta. El grosor de las membranas
varia segun las semanas de gestacin iniciando con 25mm hasta 2mm en el
termino de la gestacin. La mayoria de transportes se realiza por difusin
simple, la velocidad de esta depende de la gradiente de concentracin entre la
concentracin materno fetal a esto tambien se le sumaria la propiedades fisico
quimicas de los farmacos su solubilidad en lipidos, su grado de ionizacin y su
peso molecular.

Factores que regulan el transporte placentario de frmacos:


*Solubilidad en lipidos:

Los farmacos que poseen alta solubilidad en lipidos cruzan rapidamente la


placenta, lo unico que lo limita es el flujo sanguineo materno dentro de las
lagunas de la placenta.
Ejemplo de farmacos que utilizan este transporte: los barbitricos, los
tranquilizantes menores, los analgsicos narcticos y anestsicos locales
tambien denominados flujodependientes.
*unin a proteinas:
Los farmacos con alta afinidad por las proteinas plasmaticas materna se
retrasan en su transporte debio a la disminucion de gradiente, al atravesar
la placenta se une a las proteinas plasmaticas fetales.

Los pasos de sustancias se podria definir a conceptualizar mejor con la


ecuacin de fick que igual que en el adulto describe la transferencia de
sustancias por difusin simple.

VELOCIDAD DE DIFUSION = Dx Ac x A/

La placenta humana contiene diversos sistemas enzimticos incluyendo aquellas


responsables de la conjugacin, la hidrolisis, reduccin y oxidacin de los farmacos.

Por su mecanismo de reaccin la placenta humana es un rgano mucho menos


activo en el proceso de biotransformacin que el hgado.

FETO

Una vez atravesada la placenta los farmacos llegan al feto por comunicacin
venosa umbilical y el 50% de esta entra a la circulacin heptica y el resto de ella
atravieza el ducto venoso, es decir que la mitad es susceptible al metabolismo
heptico y la otra mitad pasa directamente a la circulacin fetal.

La exposicin fetal por el farmaco en gran medida esta regulado por regulacin
en el PH y la unin a proteinas.

Al iniciar el embarazo el PH intracelular del feto es mayor que el de la madre, esto


quiere decir que los cidos debiles tienden acumularse en los tejidos fetales;
ejemplo de esto es el cido valproico. Al aumentar la edad gestacional el PH
intracelular fetal se torna cada vez ms cido y capta con ms facilidad a las
bases debiles; por ejemplo: el veparamil.

Otro que se puede notar en el embarazo son las variaciones en la unin a las
proteinas ( concentracin de la glucoproteina cida - d 1 la cual une farmacos
lipofilicos cidos.

En las semanas 12 a 15 la albumina esta presente para la unin con farmacos


cidos lipofilicos, encontrando que las concentraciones maternas superan 3 a 4
veces a la concentraciones fetales, sin embargo la concentraciones de albmina
fetales le elevan el 20% que las maternas al termino de la gestacin.

Como el adulto el feto tiene un sistema enzimtico que se activa hacia la semana
5 a 8 de la gestacin, incrementando la actividad en la semana 12 a 14,
alcanzando el 30 % de actividad del adulto. Siendo el pionero el sistema del
citocromo p450, ms activo en la glndula adrenal fetal que el hgado.

El alcohol deshidrogenasa se presentara en las 6 primeras semanas de gestacin.


El metabolismo fetal puede generar intermediarios txicos indicando la
participacin del feto y su estructura gentica como factores en la susceptibilidad
y desarrollo de la toxicidad.
Toda administracin farmacolgica debera ser supervisada por un profesional
de salud para evitar algun efecto nocivo para el producto ya que este por su
condicin no esta provisto de los mecanismos de un adulto frente a los
frmacos.

5. EXCRECION DE FARMACOS Y LACTANCIA

El conocimiento de los efectos de los medicamentos sobre la lactancia materna y el


nio lactante tiene una importancia crucial en el ambiente mdico. Se realizaron
revisiones bibliogrficas con el objetivo de actualizar conceptos sobre un grupo de
medicamentos que pueden ser excretados en la lactancia materna y sus efectos sobre
el nio que lacta.

Se abordan generalidades de la lactancia materna, los factores que determinan la


excrecin de los medicamentos en la leche materna y se describen los medicamentos
que la madres puede tomar de forma segura, con precaucin y los contraindicados,
concluyendo que el mdico al prescribir un tratamiento farmacolgico en la mujer que
lacta debe tener la seguridad de elegir el frmaco ms eficaz, usar los tpicos
preferiblemente y evitar asociaciones medicamentosas.

El primer paso natural despus del parto es la alimentacin al seno materno por el
neonato, esta debe ser su fuente de nutricin hasta el sexto mes de vida, aportndole
innumerables nutrientes y sirviendo como proteccin frente a variadas enfermedades.
Los ingredientes de la leche provienen de la madre para lo cual deben atravesar la
membrana capilar ya sea por difusin pasiva o transporte activo.

La importancia creciente de la lactancia materna junto al progresivo nmero de


medicamentos disponibles en el mercado pone de manifiesto la necesidad de constar
con un actualizado y mejor conocimiento sobre los efectos de los medicamentos sobre
la lactancia materna y el nio lactante.

Generalmente la cantidad de medicamentos que llega al nio a travs de la lactancia


es muchsimo menor que el que recibe el feto in tero cuando se medica a la
embarazada. Prcticamente todas las sustancias y elementos qumicos que aparecen
en la sangre materna pueden ser transferido a la leche, pero antes puede ser
inactivados en hgado materno y excretado por la orina, o distribuido y unido a
protenas de forma tal que la concentracin de frmaco libre en plasma materno es
baja, si el beb es capaz de absorberlo sufrir fenmeno de metabolizacin, excrecin,
unin a protenas y distribucin de forma que el medicamento activo en el nio ser
muy inferior a la dosis materna.

A. Fisiologa de la leche materna

El proceso de preparacin y secrecin de la leche materna comienza


inmediatamente tras la concepcin. Los cambios morfolgicos que ocurren en
la mama (tamao y color de la areola), son a menudo la primera indicacin
fsica de embarazo en la madre. Estos cambios en las glndulas mamarias
continuarn desarrollndose durante la gestacin.
Las mamas estn preparadas para la lactancia desde el 4 mes de embarazo,
si bien sta no comienza hasta que no se desarrollan una serie de complejos
cambios hormonales, que se inician unas horas despus del parto, y conducen
a la disminucin de los niveles de progesterona plasmtica, mientras que los de
prolactina permanecen elevados.

La produccin significativa de leche conocida como subida de la leche


suele comenzar hacia las 48 horas del postparto; no obstante, es muy
importante el calostro y la primeras succiones del beb para la estimulacin,
as como el contacto pielpiel con la madre que incrementa los niveles de
oxitocina y prolactina y pone en marcha, de forma ms natural la lactognesis.

La leche materna es el nico alimento que necesita el nio durante los primeros
6 meses de vida, aportando protenas, grasas, carbohidratos, vitaminas y
minerales, y otros factores bioactivos que facilitan el crecimiento y desarrollo, y
colaboran en la defensa contra antgenos extraos y agentes infecciosos.

La OMS aconseja continuar el amamantamiento, junto con otros alimentos, al


menos hasta los 2 aos o bien hasta que madre o hijo lo deseen. La leche es
una suspensin de grasas en una solucin de protenas, hidratos de carbono
(predominando la lactosa) y sales minerales. Es iso osmtica y ms cida que
el plasma (pH de 6,8 a 7).

B. Frmacos y leche materna

Cualquier medicamento administrado a la madre puede atravesar el endotelio


de los capilares hacia las clulas alveolares y ser secretado con la leche. Los
frmacos administrados por va parenteral aparecen tempranamente en la
leche materna. Por la va oral, la cintica de la absorcin rige la cronologa de
su excrecin hacia la leche.

La concentracin alta o la persistencia del medicamento en el plasma


aumentan su paso hacia la leche. Si la concentracin es baja, es posible se
produzca "difusin retrgrada" a partir de la glndula mamaria, lo que
disminuye de manera considerable, la concentracin de frmacos en la leche.
Por esta razn, en tales circunstancias, es aconsejable prolongar el intervalo
entre los amamantamientos.

La facilidad con que los medicamentos atraviesan las membranas biolgicas


depende de su peso molecular (pasan casi todos cuyo peso est entre 250 y
500), de su solubilidad en lpidos y de su estado de ionizacin; atraviesan en
forma liposoluble y se alcanza el equilibrio cuando la cantidad del frmaco no
ionizado es idntica en ambos lados de la membrana.

La ionizacin de cidos y bases orgnicas dependen del pH del medio y de la


constante de disociacin del frmaco. Los frmacos no liposolubles y que no se
fijan a las protenas plasmticas se difunden de manera pasiva en la leche,
favorecidos por el gradiente de concentracin. Una madre que amamanta,
fcilmente produce 600 ml/da que contienen suficientes protenas, grasas y
carbohidratos para satisfacer las demandas nutricionales del lactante. Las
protenas de la leche son sintetizadas totalmente en el tejido glandular de la
mama por sustratos enviados desde la circulacin materna. La protenas ms
importantes son la casena y la lacto-albmina.

No se ha aclarado completamente la distribucin de los frmacos dentro de la


leche pero la excrecin de frmacos en la leche puede ocurrir por unin a estas
protenas o sobre la superficie de los glbulos grasos de la leche.

Tambin, existe la posibilidad de la unin del frmaco a los componentes


proteicos de estos glbulos, adems los frmacos liposolubles pueden ser
secuestrados dentro de ellos. Los carbohidratos son totalmente sintetizados
dentro del tejido de la mama. Todos estos nutrientes alcanzan las cantidades
suficientes en leche humana para las necesidades nutricionales de los primeros
6 meses de vida del lactante.

El transporte de los frmacos dentro de la leche desde los tejidos maternos y


plasma puede seguir diferentes vas. Sin embargo, el mecanismo que
determina la concentracin del medicamento en leche es similar al que ocurre
en cualquier parte del organismo: atraviesa las membranas por difusin pasiva
y la concentracin alcanzada depender no solo del gradiente de
concentracin, sino tambin de la liposolubilidad intrnseca del frmaco y su
grado de ionizacin, adems de la unin a protenas y otros elementos
celulares. Habitualmente, los estudios publicados comunican valores de la
concentracin de los frmacos en la leche y, muchas veces, informan la
concentracin plasma/leche.

La mayora de estos valores consisten en una nica medicin de la


concentracin del frmaco. Sin embargo, no brindan informacin importante,
como la dosis materna, frecuencia de dosificacin, tiempo desde la
administracin del frmaco hasta la toma de la muestra, frecuencia de las
mamadas y duracin de la lactancia.

Algunas situaciones disminuyen los efectos adversos que los frmacos


ingeridos por la madre ejercen sobre el nio.

a) Exposicin previa al medicamento en el tero, con el consiguiente


desarrollo de cierta capacidad para tolerarlo mediante un fenmeno de
induccin enzimtica.

b) Algunos frmacos, como la adrenalina y la insulina, son destruidos en el


tubo digestivo del nio, por lo que su presencia en la leche no es
perjudicial.

c) La exposicin de la madre a medicamentos por perodos breves, en


general, no afecta al nio sometido ocasionalmente a la influencia del
frmaco, ya que se reduce la posibilidad de acumulacin.

d) Como cualquier efecto farmacolgico, la acumulacin depende de la


cantidad de medicamento ingerido, la sensibilidad del lactante y la cantidad
de leche que reciba (con ms de 500ml/da se pueden alcanzar niveles
txicos).
e) Como los frmacos se vuelven a difundir en le plasma materno cuando
sus concentraciones en este disminuyen, es aconsejable indicar a la madre
que amamante al nio justo antes de tomar el medicamento y con el
intervalo ms prolongado posible desde la dosis anterior.

C. Excrecin - leche materna

Se considera que la cantidad de leche que ingiere un nio que se alimenta


exclusivamente mediante lactancia materna es de aproximadamente 150
ml/Kg/da; a medida que el nio crece, y empieza a recibir otros aportes
alimenticios, lgicamente disminuye el riesgo de exposicin a medicamentos
por esta va.

No obstante, la absorcin de un medicamento por 14 medio de la lactancia, en


pequeas cantidades pero repetidas, podra dar lugar a su acumulacin, debido
a la inmadurez del metabolismo heptico (especialmente en cuanto a los
procesos de acetilacin, oxidacin y glucuronidacin) y de la excrecin renal.

La excrecin de los medicamentos a travs de la leche de la madre se realiza


tanto por difusin pasiva como por medio de sustancias transportadoras;
aunque la mayora de los medicamentos pasan a la leche desde el plasma por
difusin pasiva. La cantidad de medicamento que se excreta a travs de la
leche depende de factores de la madre, del nio y del propio medicamento.

Entre los factores relacionados con el frmaco se encuentran su peso


molecular, el grado de unin a protenas plasmticas, pH, grado de ionizacin y
liposolubilidad. De forma general, los medicamentos de elevado peso molecular
y aquellos que se inactivan o alteran en medio cido (heparina, epinefrina,
ciertas penicilinas, y cefalosporinas) suelen ser escasamente absorbidos en el
tracto gastrointestinal, lo que probablemente hace que la cantidad que llegue al
lactante sea muy escasa.

D. Factores de toxicidad farmacolgica

Factores maternos

La dosis administrada:

Una dosis suficiente para que se excrete en concentraciones que pueden afectar
al nio.

Intervalo de administracin:

Tras la administracin de dosis nicas o espordicas es poco probable que se


alcancen niveles plasmticos mantenidos que alcancen una excrecin por la
leche importante.

Fisiologa de la glndula mamaria - cantidad de leche producida por la madre:


Aunque se den las condiciones para que se produzca la excrecin de un
medicamento por la leche si la produccin de esta es escasa ser poco probable
que llegue a afectar al lactante.

Flujo Sanguneo mamario:

Para que se produzca un intercambio a travs de la membrana lacto-sangunea


es necesario que el flujo sanguneo sea suficiente. La biodisponibilidad que es el
porcentaje de una sustancia que alcanza la circulacin sistmica tras su
administracin, absorcin y posible primera metabolizacin heptica.

Composicin de la leche: los medicamentos ms lipfilos se excretan en mayor


concentracin en la leche madura que en el calostro.

Farmacocintica: una insuficiencia heptica y/o renal de la madre podra


determinar que aumentase la concentracin de un medicamento, con mayor
riesgo de paso a leche.

Factores del nio

Capacidad de succin del nio y frecuencia de las tomas.

Tiempo transcurrido desde la administracin del medicamento a la madre.

Biotransformacin del frmaco: existen diferencias respecto a los adultos

Segn la capacidad de paso a la leche y de absorcin por parte del lactante, se


han definido una serie de variables:

Dosis terica del lactante (Dosis Te): cantidad terica mxima (en
mg/Kg/da) que puede recibir un lactante de la medicacin que toma su
madre, estimndola a partir de concentraciones publicadas de ese
medicamento en la leche materna.

Dosis Te (mg/Kg/da) = [medicamento] LM (mg/L) x 0.15 L /Kg/ da

Dosis relativa del lactante: es el porcentaje de la dosis materna de un


medicamento que llega al lactante. Se consideran seguras cifras inferiores
al 10%.

Dosis relativa (%) = Dosis Te / dosis materna (mg/Kg/da) x 100

Porcentaje de la dosis teraputica: Relacin entre la dosis terica mxima


que recibira el lactante a travs de la leche materna y la dosis usual del
tratamiento peditrico.

Dosis teraputica (%) = Dosis Te / dosis peditrica usual x 100

La mayora de medicamentos que se pueden administrar a dosis teraputicas


a recin nacidos y lactantes pequeos no le causarn gran problema por
recibirlos a dosis subteraputicas a travs de la leche de su madre. Adems,
si la madre ha estado recibiendo el medicamento durante el embarazo (que
ha llegado al feto a dosis plenas), no existe razn alguna para suspenderlo o
desaconsejar la lactancia una vez nacido el beb.

Factores relacionados con el medicamento

Ionizacin:

Al ser la leche ms cida que el plasma, los medicamentos ligeramente bsicos


difunden mejor en la leche respecto a los que son ligeramente cidos. el plasma
es ligeramente ms alcalino (pH: 7.4) que la leche (pH.7.1). Los medicamentos
ligeramente bsicos, no ionizados, pasan mejor a la leche, donde se ionizan (y,
por tanto se hacen hidrosolubles) y quedan secuestrados.

Liposolubilidad:

Los frmacos ms liposolubles pasan mejor a la leche materna; a mayor


liposolubilidad de la sustancia, ms paso a leche materna por transporte activo
transcelular.

Peso molecular:

A mayor peso molecular del frmaco, ms dificultad para penetrar en la leche.


Peso molecular de la sustancia en cuestin. Por encima de 700-800 daltons
apenas pasan a la leche por transporte intercelular y, as, es nulo el paso de
macromolculas como contrastes radiol- gicos, glicopptidos, glucosidos
digitlicos, heparinas, hormonas, interferones, macrlidos, miorelajantes o
rifampicina.

Propiedades farmacocinticas:

La absorcin gastrointestinal, unin a protenas plasmticas, etc. A mayor fijacin


(sobre todo por encima del 80%) ms dificultad de paso a leche, como por
ejemplo la mayora de antidepresivos inhibidores selectivos o no de la
recaptacin de serotonina, diclofenaco, eritromicina, fenitoina, haloperidol,
heparina, ibuprofeno, ketorolaco, midazolam, nedocromilo, nifedipino,
propranolol, quinina o verapamilo.

MEDICAMENTOS LACTANCIA

A continuacin se har mencin a ciertos medicamentos y sus efectos sobre la


lactancia materna.

ANTICIDOS

Aluminio: No se dispone de datos sobre su excrecin en leche materna.


Magnesio: A escasa absorcin por la madre. Su uso se considera compatible
con la lactancia
ANTIEMTICOS
Cisaprida: Se excreta en leche materna, en una proporcin que no parece
representar riesgo para el lactante. Se suele considerar compatible con la
lactancia.
Metoclopramida: Parece no representar riesgo para el lactante siempre que la
dosis de la madre no supere los 45 mg/da; no obstante se recomienda
precaucin, por sus efectos adversos potenciales sobre el SNC.
ANTIESPASMODICOS
Atropina: Existe cierta controversia sobre su excrecin en leche materna y
sobre los posibles efectos anticolinrgicos sobre el lactante. Sin embargo, ante
la ausencia de notificaciones de efectos adversos, algunos autores la
consideran compatible con la lactancia, mientras que otros aunque no la
contraindican, recomiendan evitar su uso en lo posible.
Escopolamina: No se dispone de datos sobre su excrecin en leche materna,
aunque se considera poco probable por su escasa biodisponibilidad oral. Este
hecho junto a la ausencia de notificaciones de efectos adversos en lactantes,
hace que se considere compatible con la lactancia

ANTIDIARREICOS

Bismuto subsalicilato: El bismuto resulta muy escasamente absorbido en el


tracto gastrointestinal.

ANTIFLATULENTOS

Dimeticona: No se dispone de datos sobre su excrecin en leche materna. Por


su escasa absorcin, algunos autores la consideran compatible con la
lactancia.

ANTIINFLAMATORIOS INTESTINALES

Metrotexato: Apenas se excreta en leche materna en escasa proporcin. No


obstante, se considera contraindicado, dada la gravedad de los potenciales
efectos adversos: inmunosupresin, neutropenia, alteraciones del crecimiento y
carcinognesis.

ANTIULCEROSOS

Omeprazol: No se dispone de datos sobre su excrecin en leche materna.


Misoprostol : No se dispone de datos sobre su excrecin en leche materna; sin
embargo, se desaconseja su uso durante la lactancia, por la posibilidad de
causar diarrea grave en el lactante
Ranitidina: Se excreta en leche materna existiendo datos variables sobre la
proporcin excretada

LAXANTES
Fenolftaleina: Se excreta en leche materna en escasa proporcin. No se han
detectado efectos adversos en lactantes, pero por el riesgo potencial de diarrea
en el lactante, no se recomienda su utilizacin durante la lactancia.
Lactulosa: No se dispone de datos sobre su excrecin en leche materna. Su
uso es generalmente aceptado.

AINES

Diclofenaco, ibuprofeno: Se excreta en leche materna, en una proporcin que


no parece representar riesgo para el lactante.
Indometacina: Se excreta en leche materna, en una proporcin que no parece
representar riesgo para el lactante. Se ha notificado casos de convulsiones en
lactantes cuyas madres estaban en tratamiento con indometacina a dosis
elevadas.
Ketoprofeno: No se dispone de datos sobre su excrecin en leche materna. En
animales se ha observado una excrecin del 45% de las concentraciones
sricas maternas.
Ketorolaco: Se excreta en leche materna, en una proporcin que no parece
representar riesgo para el lactante

TROMBOLITICOS

Acetilsaliclico cido: Se excreta en leche aunque en una proporcin que no


parece representar riesgo para el lactante.

ANTIARRITMICOS

Quinidina: Se excreta en leche aunque en una proporcin que no parece


representar riesgo para el lactante. Aunque se considera compatible con la
lactancia, puede suprimir la secrecin de prolactina.

ANTICUAGULANTES

Heparina: Por su elevado peso molecular, no se excreta en leche materna

ANTIHIPERTENSIVOS BETABLOQUEANTES ADRENRGICOS

Atenolol: Se excreta en leche materna. Se ha descrito un caso de sntomas de


bloqueo betaadrenrgico. Se ha notificado cianosis y bradicardia. Algunos
autores lo consideran compatible con la lactancia; si bien, parece ms
razonable recomendar precaucin o utilizar una alternativa ms segura.

ANALGESICOS OPIACEOS
Metadona: Se excreta en leche materna en escasa proporcin. Se considera
compatible con la lactancia a dosis inferiores a 20 mg/da; dosis mayores
podran producir un sndrome de abstinencia en el lactante, de inicio lento (26
semanas).
Morfina: Se excreta en leche materna. Existe controversia en el porcentaje de
excrecin en leche materna por lo que algunos autores la consideran
compatible con la lactancia, mientras que otros recomiendan precaucin.
Puede causar galactorrea e incremento de la prolactina

ANSIOLITICOS / HIPNOTICOS

Diazepam: Se excreta en leche materna. Los escasos datos disponibles sobre


la proporcin excretada son variables. Se han notificado algunos casos de
sedacin, letargia y alteracin de la succin, en lactantes de madres tratadas
con diazepam. No existen evidencias sobre el riesgo que supone para el
lactante su uso puntual.

AMINOGLUCSIDOS

Amikacina: Se excreta en leche materna, en una proporcin que no parece


representar riesgo para el lactante. Por su escasa absorcin no se considera
probable que produzca ototoxicidad en el lactante; si bien podra afectar su
flora intestinal.
Estreptomicina: Se excreta en leche materna, en una proporcin que no parece
representar riesgo para el lactante. Dada la baja absorcin oral de la
estreptomicina, parece poco probable que afecte al lactante. Se suele
considerar compatible con la lactancia.

ANTITUBERCULOSOS

Rifampicina: Se excreta en leche materna, en una proporcin que no parece


representar riesgo para el lactante. Se suele considerar compatible con la
lactancia. Puede teir la leche de color anaranjado.

PENICILINAS

Ampicilina: Se excreta en leche materna, en una proporcin que no parece


representar riesgo para el lactante. Se ha notificado candidiasis y diarrea en un
lactante.

EXPECTORANTES

Yoduro de Potasio: Contraindicado. Puede afectar al tiroides del menor.


Un tratamiento farmacolgico en la mujer que lacta, debe tener la seguridad de elegir
el frmaco ms eficaz (con una vida media corta), usar los tpicos preferiblemente y
evitar asociaciones medicamentosas.

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