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Tabela 3. Caractersticas clnicas e infecciosas dos pacientes com > 24-horas de permanncia na UTI
Centro 1 Centro 2 Centro 3 Centro 4 Centro 5 TOTAL
Pacientes includos (n) 359 146 125 76 178 884
Idade mdia, anos 6917 5518 4921 5619 6714 6219
Masculino / feminino (%) 61/39 58/42 59/41 62/38 51/49 59/41
Escore APACHE II 20,08,9 20,410,8 22,37,3 21,39,6 24,26,2 21,48,8
Escore SOFA no Dia 1 3,73,3 5,53,7 5,73,3 4,33,3 6,13,4 4,83,5
Tempo de permanncia na UTI, dias 5,66,6 9,512,5 8,26,6 6,26,6 7,37,5 7,08,2
Principais diagnsticos admisso na 43 (11,9) 16 (10,9) 10 12 42 123 (13,9)
UTI 52 24 (16,4) (08,0) (15,8) (23,6) 107 (12,0)
Infeco respiratria, n (%) (14,5) 11 (07,5) 04 25 02 082 (09,3)
Sind. coronariana aguda, n (%) 09 02 (01,4) (03,2) (32,9) (01,1) 069 (07,8)
Ps-operat. cirurgia GI, n (%) (02,5) 04 (02,7) 05 07 50 062 (07,0)
Sepse, n (%) 34 01 (0,06) (04,0) (09,2) (28,1) 061 (06,9)
Cirurgia GI para neoplasia, n (%) (09,5) 17 03 13
Cirurgia cardiovascular, n (%) 22 (13,6) (03,9) (07,3)
(06,1) 04 07 25
38 (03,2) (09,2) (14,0)
(10,6) 04 - 18
(03,2) (10,1)
Local da infeco 86 30 (43,5) 52 24 75 267 (65,6)
Pulmo, n (%) (72,3) 04 (05,7) (67,5) (68,5) (70,1) 023 (05,6)
Trato urinrio, n (%) 09 05 (07,3) 05 - 05 020 (0,49)
Abdmen/ferida cirrgica, n (%) (07,6) 01 (01,5) (06,5) 05 (04,7) 010 (02,5)
Corrente sangnea, n (%) 04 29 (42,2) - (14,3) 06 087 (21,4)
Outras/desconhecida (03,3) 01 03 (05,6)
05 (01,3) (08,6) 21
(04,2) 19 03 (19,6)
15 (24,7) (08,6) 21
(12,6) (19,6)
Pacientes includos, n 359 146 125 76 178 884 (100)
Categorias diagnsticas (Consenso) 291 130 122 74 168 785
SIRS 121 072 079 34 109 (88,8)
Sepse 057 038 046 19 081 415
Sepse grave 042 034 039 16 072 (46,9)
Choque sptico 241
(27,3)
203
(23,0)
Taxa de mortalidade global (%) 12,9 30,1 24,8 23,7 31,3 22,0
0102030405060SIRS/semsepseSIRSSEPSESEPSEGRAVECHOQUESPTICO
Figura 1 - Taxas de mortalidade relacionada aos critrios da Conferncia de Consenso da ACCP/SSCM
Taxa de mortalidade
relacionada sepse (%)
Taxa de mortalidade
global (%)
b) Dos estudos que mencionam a taxa de
SNTESE incidncia, ou taxa de ocorrncia (ataque) de sepse
a) O conhecimento das principais caractersticas grave, essa varia entre 0,26% (incluindo pacientes
metodolgicas concernentes a estudos de enfermaria) e 27% (apenas pacientes de terapia
metodolgicos fundamental para melhor analis- intensiva). A tabela 4 demonstra resumidamente os
los. Dentre essas caractersticas a serem estudos que relataram as taxas de ocorrncia e de
observadas, destacam-se: definio utilizada para mortalidade de sepse grave;
diagnosticar sepse, tempo de seguimento c) A mortalidade atribuda sepse grave alta,
adequado, avaliao diria do paciente ao longo da principalmente se considerarmos um perodo maior
internao e verificao de um denominador de acompanhamento, podendo variar de 20 a 60%
populacional, permitindo assim utilizar o termo (tabela 4); considerando os dados de Quartin et al,
incidncia; ao final de 5 anos de seguimento, todos os
pacientes com choque sptico haviam falecido.
Tabela 4. Resumo dos estudos epidemiolgicos que mencionam a taxa de ocorrncia de sepse grave e
respectiva taxa de mortalidade
Refern Local N Multicntr Seguimento Critrios de Incidn Taxa de
cia ico incluso cia mortalid
Sepse ade
Grave Sepse
Grave
[4] UTI/enfermari 3708 No 28 dias Consenso 11,5% 20%
a ACCP/SCCM
[5] UTI/enfermari 12.759 Sim 28 dias/5meses Sndrome 2% 34%
a/PS sptica
(Bone)
[2] Hospital 6.621.5 Sim 28 dias CID-9 + 2,6% 28,6%
59 Consenso
[11] UTI/enfermari 85.750 Sim 28 dias Bacteremia+ 0,26% 54%
a SIRS
[12] UTI 11.828 Sim 28dias SIRS+disfun 6,3% 56%
o orgnica
[14] UTI/enfermari 270 No 28d Consenso 5% 38%
a ACCP/SCCM
[15] UTI 1101 Sim Internaohospi Consenso 2,1% 52%
talar ACCP/SCCM
[17] UTI 14.364 Sim Internaohospi Consenso 6,6% 44,8-
talar ACCP/SCCM 67,9%#
[19] UTI 1.379 Sim 28 dias Consenso 27% 46,9%
ACCP/SCCM
#Intervalo de confiana 95%
Como ser visto mais adiante neste documento, quando essa resposta est associada a uma infeco
documentada, diz-se que o paciente encontra-se em sepse e, se a sepse acompanhada de disfuno
orgnica, sinais de hipoperfuso (acidose, oligria, alterao aguda do estado mental, entre outros) ou
hipotenso (PA sistlica < 90 mmHg ou reduo de > 40 mmHg da linha de base, na ausncia de outras
causas) est caracterizada a sepse grave. Por outro lado, fala-se em choque sptico se a sepse grave cursa
com hipotenso, a despeito de adequada reposio volumtrica, associada presena de anormalidades da
perfuso (pacientes que esto sob ao de agentes inotrpicos podem no estar hipotensos no momento em
que as anormalidades da perfuso so mensuradas). Se h disfuno orgnica em que a homeostasia no
pode ser mantida sem interveno, caracteriza-se a sndrome da disfuno de mltiplos rgos.
Como se depreende por esses conceitos, sepse, sepse grave, choque sptico e disfuno de mltiplos rgos
so momentos evolutivamente distintos e progressivamente mais graves da mesma sndrome da resposta
inflamatria sistmica (nesses casos, de natureza infecciosa), de modo que os critrios de diagnstico da SRIS
estaro sempre presentes em todas estas fases. Por outro lado, depreende-se tambm ser possvel identificar
pacientes em que no se consegue caracterizar infeco e que preenchem esses mesmos critrios,
constituindo o grupo de SRIS no-infecciosa.
Considerando-se portanto que um paciente pode apresentar infeco sem SRIS (infeco sem sepse) e SRIS
sem infeco, faz-se mister analisar os critrios utilizados para o diagnstico do carter sistmico da resposta
inflamatria. Nesse sentido, diversos autores tm ressaltado que os critrios da Conferncia de Consenso so
muito pouco especficos, podendo estar presentes em pacientes que esto apenas doentes, sem muita
gravidade; enquanto que, em pacientes mais graves, eles seriam muito mais marcadores de instabilidade
fisiolgica do que propriamente caractersticas distintivas do processo inflamatrio [7,8,9,10]. Nesse sentido,
estudos de corte tm demonstrado que a aplicao pura e simples desses critrios resulta em elevada
prevalncia de SRIS, assim observada em cerca de um tero de todos os pacientes hospitalizados, mais de
50% dos internados em UTI em geral e em at 90% dos internados em UTI por causas cirrgicas
[12,13,14,15,16,17]. Da mesma forma, os crticos desses critrios de diagnstico alegam que eles no tm
ajudado muito no planejamento adequado dos ensaios clnicos sobre sepse, no so muito esclarecedores na
prtica diria e no ajudam a entender a fisiopatologia. Por outro lado, inegvel que a elevada sensibilidade
desses critrios foi intencionalmente planejada para possibilitar a deteco precoce de todos os quadros que
efetivamente representem maior gravidade, residindo nessa caracterstica o seu principal aspecto positivo, uma
vez que tal estratgia pode possibilitar uma abordagem teraputica precoce, anterior ao desenvolvimento do
choque e da disfuno de mltiplos rgos. fato amplamente documentado na literatura que o simples
diagnstico de SRIS por esse conjunto de critrios representa um maior risco de morbi-mortalidade,
independentemente do fator desencadeante [18,19,20,21,22,23,24,25], chamando a ateno para a importncia
da identificao desse grupo de pacientes. Na mesma linha, diversos trabalhos tm demonstrado que a morbi-
mortalidade tanto maior quanto maior o nmero de critrios atendidos [21,26,27,28,29] e quanto mais
persistente for o quadro [30,31,32], destacando-se que particularmente a presena de choque se correlaciona
significativamente com a mortalidade [16,33,34].
A aplicao dos critrios da Conferncia de Consenso para o diagnstico da SRIS em pacientes peditricos foi
pouco estudada, no havendo ainda uma validao segura dos limites a serem aplicados, por exemplo, para a
freqncia cardaca e respiratria, embora a extrapolao de valores a partir dos critrios estabelecidos para
adultos parea levar a resultados epidemiolgicos semelhantes [35,36].
Outros parmetros clnico-laboratoriais
Ainda que pese a utilidade do critrio da Conferncia de Consenso para o diagnstico da SRIS em estudos
epidemiolgicos, esse no deve ser considerado a nica base para o diagnstico clnico dessa sndrome.
Outros sinais e sintomas que devem levantar essa possibilidade diagnstica so indicados por diversos estudos
[37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47], podendo ser assim resumidos:
1 Sinais clnicos:
2 Vasodilatao perifrica
3 Choque inexplicvel
4 Alteraes do nvel de conscincia
5 Parmetros hemodinmicos ou laboratoriais:
6 Aumento do dbito cardaco
1 Reduo da resistncia vascular sistmica
2 Aumento do consumo de oxignio
3 Acidose lctica
4 Hipoalbuminemia
5 Deficincia funcional de ferro
6 Alteraes nas provas de funo heptica e renal
7 Trombocitopenia
8 Fragmentao de granulcitos
9 Relao entre neutrfilos imaturos e total de neutrfilos
10 Coagulao intravascular disseminada
Marcadores biolgicos
Alm dos parmetros clnicos, hemodinmicos e laboratoriais convencionais, diversos estudos tm
demonstrado ser possvel caracterizar a SRIS (infecciosa ou no) atravs da presena ou ausncia de
determinados marcadores biolgicos associados ao processo inflamatrio e infeccioso. Na verdade, uma
caracterstica marcante e invarivel da SRIS a induo e liberao de diversas citocinas e protenas de fase
aguda, tanto pr quanto anti-inflamatrias, cujos nveis sricos se elevam rapidamente durante a resposta
inflamatria. Vrios estudos tm documentado que as principais citocinas (TNF-alfa, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12
e IL-18) e alguns de seus receptores solveis (por exemplo, receptor TNF-R55) esto consistentemente
aumentados tanto na sepse [48,49,50,51,52,53,54] como na SRIS de origem no-infecciosa
[55,56,57,58,59,60]. Tais evidncias, no entanto, se ajudam um pouco a caracterizar a resposta inflamatria
sistmica em geral, no ajudam muito a elucidar a presena (ou ausncia) da infeco como desencadeante da
sndrome, o que seria altamente desejvel, sendo portanto pouco especficas para o diagnstico da sepse
(SRIS de origem infecciosa). Por outro lado, a determinao dos nveis sricos das citocinas no parece ser um
mtodo muito til para ser utilizado no dia-a-dia da prtica clnica.
Recentemente, diversos estudos tm avaliado o uso da protena C reativa (PCR) e da procalcitonina (PTC),
ambas protenas de fase aguda, na diferenciao entre SRIS de origem no-infecciosa e infecciosa (sepse),
observando que tanto a PCR (> 10 mg/dL) quanto a PCT (> 2 ng/mL) so marcadores especficos de infeco
bacteriana [48,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71], encontrando-se em
nveis progressivamente maiores nos pacientes com sepse, sepse grave e choque sptico [72,73,74]. Apesar
dessas evidncias elucidativamente favorveis, outros trabalhos tambm encontraram nveis aumentados de
PCR e PCT em casos de SRIS no-infecciosa, como em pacientes com trauma, ps-operatrio de cirurgia
cardaca, angina e insuficincia cardaca [75,76,77]. Acredita-se que tanto a sensibilidade quanto a
especificidade de ambos os mtodos para detectar a SRIS de natureza infecciosa (sepse) encontram-se na
faixa dos 60-90% [69,78], embora alguns trabalhos defendam a superioridade da procalcitonina, demonstrando
sensibilidades de at 97% [78,79,80], desde que o paciente no se encontre leucopnico ou imunossuprimido,
situaes em que o valor da PCT no satisfatrio [81].
Alm das citocinas e protenas de fase aguda, diversos outros marcadores biolgicos tm sido utilizados para
se estudar a SRIS. A reduo na expresso do antgeno linfoctico humano (HLA-DR) na superfcie dos
moncitos, a concentrao de CD-54 nos moncitos e de LFA-1 nos linfcitos so exemplos desses
marcadores. Os moncitos desempenham um papel central, tanto na liberao de citocinas quanto na
apresentao de antgenos aos linfcitos T, atividade essa que requer a expresso do HLA-DR, alm de
molculas co-estimulatrias, como o CD-54 e o LFA-1, tornando-se cada vez mais aparente que a resposta pr-
inflamatria balanceada por mecanismos anti-inflamatrios concomitantes que atuam atravs da desativao
dos moncitos. Isso pode ser caracterizado por uma reduo na expresso do HLA-DR, do CD-54 e na
liberao de citocinas como a IL-10. No entanto, se essa resposta contra-reguladora for prolongada ou
predominante, pode ocorrer um excesso de estmulo anti-inflamatrio e relativa imunodeficincia, aumentando o
risco de infeco, o que tem sido demonstrando quando a expresso do HLA-DR ocorre em < 60% dos
moncitos [1,82,83]. Ainda fazendo parte destes mecanismos anti-inflamatrios de controle da SRIS, sabe-se
hoje que a apoptose dos neutrfilos fator essencial para o processo de resoluo normal destes quadros,
promovendo a homeostase do sistema imune e limitando a agresso inapropriada ao organismo determinada
pela ao de radicais livres do oxignio, proteases, xido-ntrico sintetase induzida (iNOS) e outros produtos da
ativao dos neutrfilos [4,84]. J foi demonstrado que o plasma de pacientes com SRIS possui atividade anti-
apopttica, aparentemente mediada pelo aumento de fatores de estimulao de colnias de macrfagos e
granulcitos (GM-CSF), o que pode ser contrabalanado in vitro pela adio de anticorpos anti-GM-CSF e in
vivo provavelmente pela ao da IL-10 [4].
Entre outros marcadores estudados, encontram-se em nveis elevados: fator inibidor da migrao de
macrfagos [49], complemento C3a, elastase dos neutrfilos [85], molculas de adeso intercelular solveis
(sICAM), selectinas P, E e L solvel [64,86,87,88,89,90], leptina [91], troponina [92], adrenomedulina [93],
fosfolipase A2 [94], nitritos e nitratos [95,96], inibidor do receptor da interleucina-1 (IL-1ra) [86,97,98], protena
de ligao ao lipopolissacardeo [99], fator tecidual [46,100,101], protrombina fragmento F1+2, complexo
trombina-antitrombina, fibrinopeptdeo A, D-Dmero [46], fator de von Willebrand [102], fator de crescimento do
hepatcito [103], expresso dos receptores de apoptose Fas (CD-95) e FasL em linfcitos [104,105], entre
outros, e em nveis diminudos: inibidor da via do fator tecidual (TFPI) [100,101], expresso da selectina L
(CD62 L) [90,106] e nveis sricos de selnio [107,108]. A Tabela 1 apresenta uma lista dos marcadores
biolgicos mais conhecidos atualmente, com suas caractersticas pr e anti-inflamatrias. Seu emprego no
diagnstico da SRIS, entretanto, tem pouca utilidade prtica, encontrando-se atualmente restrito aos trabalhos
de pesquisa.
Recomendaes
1 Os critrios para o diagnstico da SRIS propostos pela Conferncia de Consenso do ACCP-SCCM de 1991
devem continuar a ser utilizados, pois, apesar das crticas, continuam a ser at o momento o mais simples e
aplicvel conjunto de medidas para diagnstico da SRIS beira do leito de que se dispe.
1 As suas principais limitaes ficam por conta da baixa especificidade, principalmente para o diagnstico da
SRIS de natureza infecciosa (sepse).
2 A determinao dos nveis sricos da protena C reativa (PCR) e da procalcitonina (PCT) pode ajudar a
distinguir entre SRIS de natureza no-infecciosa e infecciosa (sepse), encontrando-se nesses casos valores
de PCR > 10 mg/dL e de PCT > 2 ng/mL [ Classe C].
3 A determinao dos nveis sricos das principais citocinas pr-inflamatrias e anti-inflamatrias, assim como
de outros marcadores biolgicos pode ajudar a caracterizar a presena da SRIS, mas sua dosagem no
um mtodo prtico a ser utilizado no dia-a-dia, alm de no contribuir significativamente para distinguir a
SRIS no-infecciosa da sepse.
4 Os critrios da ACCP-SCCM no foram desenvolvidos para a populao peditrica, e a sua adaptao para
essa faixa etria ainda no foi devidamente validada.
1 1. Febre, temperatura corporal > 38C ou Hipotermia, temperatura corporal < 36C
2 2. Taquicardia freqncia cardaca > 90 bpm
3 3. Taquipnia freqncia respiratria > 20 irpm ou PaCO2 < 32 mmHg
4 4. Leucocitose ou leucopenia Leuccitos > 12.000 cels/mm 3 ou < 4.000 cels/mm3, ou presena de >
10% de formas jovens (bastes)
1 o Sepse grave Quando a sepse est associada a manifestaes de hipoperfuso tecidual e disfuno
orgnica, caracterizada por acidose ltica, oligria ou alterao do nvel de conscincia, ou hipotenso
arterial com presso sistlica menor do que 90 mmHg porm, sem a necessidade de agentes
vasopressores
2 o Choque sptico Quando a hipotenso ou hipoperfuso induzido pela sepse refratria
ressuscitao volmica adequada e com subseqente necessidade de administrao de agentes
vasopressores.
3 o Falncia de mltiplos rgos Alterao na funo orgnica de forma que a homeostasia no possa
ser mantida sem interveno teraputica. No deve ser considerada como fenmeno tudo ou nada,
isto , a falncia orgnica um processo contnuo e dinmico, que pode variar desde disfuno leve at
falncia total do rgo. Geralmente so utilizados parmetros de 6 rgos-chave: pulmonar,
cardiovascular, renal, heptico, neurolgico e coagulao 13,14,15.
Apesar da realizao da Conferncia de Consenso, existem muitas controvrsias quanto ao modo ideal
de diagnstico precoce do quadro inflamatrio ou infeccioso, persistindo a dificuldade na categorizao e
padronizao diagnsticas12,16. Os critrios elaborados so muito sensveis, de forma que muitos
pacientes com doenas que no apresentam nenhum componente inflamatrio ou infeccioso sejam
includos no diagnstico de SIRS 17,18. Todavia, Frausto e cols.19 realizaram estudo prospectivo com o
objetivo de analisar as definies propostas para diagnstico de SIRS e sepse. Foram estudados 2527
pacientes que preencheram critrios SIRS por um perodo de 28 dias. A taxa de mortalidade aumentava
medida que os pacientes apresentavam nmero maior de critrios para SIRS. A taxa de mortalidade
para pacientes sem nenhum critrio de SIRS foi de 3%, enquanto que, para pacientes que
apresentavam 2 ou mais critrios, a taxa
diagnsticos de SIRS e sepse, alm do diagnstico de infeco por meio de culturas ser menos acurado,
pela prpria presena do antimicrobiano inibindo o crescimento do agente agressor. Alm do mais, a
magnitude da alterao dos sinais no se correlaciona com a gravidade do quadro sptico.
A conferncia de Consenso de 1991 no contemplou, na elaborao dos critrios, alguns itens muito
importantes, tais como: a durao do processo infeccioso vigente, o stio da infeco, o agente agressor e
o processo fisiopatolgico subjacente. Tais dados so importantes para a homogeneizao e
estratificao dos pacientes de acordo com a doena de base e com a magnitude da resposta inflamatria
desencadeada. Alm disso, tais dados possibilitariam a formulao de novas definies para identificar
pacientes que possivelmente responderiam a uma determinada estratgia teraputica direcionada, com o
conhecimento dos mecanismos inflamatrios e bioqumicos envolvidos21.
Em 2001, foi realizada a Conferncia de Washington22, com o objetivo de padronizar novos critrios para
deteco precoce de resposta inflamatria e falncia orgnica. Apesar da argumentao embasada na
fisiopatologia e apesar das evidncias primrias sugerindo o papel de marcadores bioqumicos no
diagnstico, ainda no havia evidncia efetiva de que esses poderiam modificar a definio de sepse e
seus critrios diagnsticos. Entretanto, novas tendncias promissoras foram propostas com o sistema
P.I.R.O. (do ingls P predisposition predisposio; I infection infeco; R response resposta
inflamatria; O organ disfunction disfuno orgnica), para estadiamento da sepse. Seu racional
consiste em categorizar os pacientes quanto aos fatores predisponentes, resposta ao insulto agressor e
grau de disfuno orgnica conseqente, tornando a estratificao mais direcionada para a resposta
inflamatria desencadeada pelo hospedeiro e disfunes orgnicas secundrias. Tal sistema capaz de
distinguir a
morbidade proveniente da infeco, daquela originada pela resposta gerada pelo prprio hospedeiro ao
agente agressor.
Apesar de toda a polmica, os conceitos de sepse, sepse grave e choque sptico permanecem teis na
prtica clnica. Atualmente, no h evidncias consistentes disponveis para que se altere essa forma de
classificao. Acreditamos que as definies da Conferncia de Consenso de 1991 so as mais
adequadas e, dessa forma, devem ser seguidas na nossa prtica diria em Unidades de Terapia
Intensiva.
Pneumonia Hospitalar
Introduo
1 Pneumonias hospitalares ocorrem com maior freqncia em pacientes sob ventilao mecnica (>70%) e,
em muitas situaes, os conceitos de fisiopatologia, diagnstico e tratamento so direcionados para
pneumonia associada a ventilador (PAV).
2 As pneumonias adquiridas em ambiente hospitalar, particularmente na UTI e associadas ventilao
mecnica, so as infeces mais freqentes em UTIs brasileiras e europias.
3 Nos Estados Unidos, a pneumonia associada ventilao mecnica a segunda infeco mais freqente
aps as infeces urinrias.
4 Pacientes politraumatizados e queimados apresentam taxas mais elevadas que outros grupos de
pacientes.
5 Nos Estados Unidos, ocorrem anualmente 150.000 a 300.000 pneumonias hospitalares. O risco de
aquisio de pneumonia hospitalar 0,5 a 1 para cada 100 pacientes que so internados por qualquer
motivo.
6 Taxas de mortalidade geral por pneumonia associada ventilao mecnica chegam a 70% (so menores
em pacientes com pneumonia no associada ventilao mecnica).
7 Dados de mortalidade atribuda a PAV variam de acordo com a populao estudada e de acordo com o
agente etiolgico. Em geral, a mortalidade atribuda situa-se entre 5% e 20%, sendo maior em pacientes
clnicos que cirrgicos.
8 As pneumonias hospitalares esto associadas a aumento da permanncia hospitalar (4 a 5 dias) e
excesso de custo, podendo chegar a US$ 6000.
Tratamento
1 Independente da opo teraputica utilizada, o tratamento para pneumonia hospitalar, em particular para
VAP, deve ser introduzido o mais precocemente possvel.
2 Parmetros clnicos e radiolgicos devem ser utilizados para decidir pelo incio do tratamento. Resultados
de cultura devem ser usados para ajustar o esquema de tratamento introduzido empiricamente.
3 O tratamento deve ser de amplo espectro, considerando todos os potenciais patgenos. Fatores de risco
especficos e a condio clnica do paciente so os critrios a serem utilizados para a escolha.
4 Tempo de internao, tempo de ventilao mecnica e uso prvio de antimicrobianos so os principais
parmetros epidemiolgicos a serem considerados para avaliar o risco de agentes multirresistentes e
critrios para escolha de agentes de ltima linha.
5 Pacientes com mais de sete dias de internao e uso prvio de antibiticos de amplo espectro so
propensos a infeces por agentes multirresistentes, em geral S. aureus resistente a oxacilina, gram-
negativos no-fermentadores (Pseudomonas
1 aeruginosa e Acinetobacter spp.) e gram-negativos produtores de betalactamases de amplo espectro
(Klebsiella pneumoniae). Esses pacientes devem ser selecionados para antibiticos potentes e de amplo
espectro.
2 Pacientes com menos de 72 horas de internao apresentam infeces, mesmo associadas ventilao
mecnica, por agentes comumente encontrados na comunidade, como S. pneumoniae e H. influenza.
3 Pacientes neurolgicos, tanto cirrgicos como clnicos, apresentam em geral infeces mais
freqentemente por S. aureus.
4 Infeces por anaerbio so raras em UTI, no devendo haver incluso de tratamento rotineiro para esses
agentes. H evidncia de aumento de infeces por anaerbios em pacientes com aspirao presenciada
de contedo gstrico e pacientes com obstruo brnquica.
5 Candida spp. muito raramente causa pneumonia em pacientes em UTI, excetuando-se imunodeprimidos
graves, em particular neutropnicos. O encontro de isolados de Candida em secreo traqueal de pouco
valor para indicar tratamento com antifngicos.
6 Pneumonias multilobares, instabilidade hemodinmica e rpida deteriorao de relao PO 2/FiO2 so
critrios clnicos de gravidade e so tambm candidatos pneumonia com agentes mais potentes.
7 Embora no haja um consenso sobre o tempo ideal para a durao do tratamento, mais recentemente h
uma tendncia para reduo do tempo de tratamento, raramente se devendo ultrapassar 14 dias.
8 Os esquemas abaixo propostos baseiam-se em fatores de risco, resultados de estudos no randomizados
e opinio de sociedades de espacialistas ( NVEL V)
Tabela 1 Proposta para tratamento de pneumonia associada ventilao mecnica que se desenvolve at 5
dias aps a internao hospitalar
Tabela 2 Proposta de tratamento de pneumonia leve a moderada ocorrendo 5 dias aps a internao
hospitalar sem uso de antibiticos prvios
Ceftriaxona e
clindamicina 1 Ciprofloxacina 1 Aspirao presenciada: cobertura para anaerbios
2 Piperacilina/tazo- quando a opo for ciprofloxacina
bactan
3 Aztreonam e
clindamicina
Tabela 3 Sugesto para tratamento de pneumonia grave ocorrendo aps 5 dias de internao sem uso prvio
de antimicrobianos
Cefepime e
vancomicina 1 Ciprofloxacina ou 1 Em caso de alergia vancomicina ou insuficincia renal
amicacina e vancomicina em uso de drogas potencialmente nefrotxicas, considerar
2 Ceftazidime e substituio da vancomicina por linezolide
vancomicina
Tabela 4 Sugesto para tratamento de pneumonia leve a moderada aps 5 dias de internao com histria de
uso prvio de antimicrobianos (primeira opo e alternativas dependem dos antimicrobianos usados
previamente)
Tabela 5 Sugesto para tratamento de pneumonia grave aps 5 dias com histria de uso prvio de
antimicrobianos (primeira opo e alternativas dependem dos antimicrobianos usados previamente)
Ruiz M, Torres A, Ewig S et al. Non-invasive versus invasive microbial investigation in ventilator associated
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Infeces Fngicas
1 A incidncia de infeco hospitalar por fungos aumentou nas ltimas dcadas: 12% das infeces da
corrente sangnea de pacientes de UTI so causadas por fungos.
2 Candida spp. ocupa o quarto lugar em freqncia dos agentes que causam infeces hospitalares em
corrente sangnea em UTIs americanas, seguida dos agentes S. aureus, S. epidermidis e enterococos.
3 Em UTIs europias, considerando todas as infeces adquiridas dentro do ambiente de UTI, Candida foi
responsvel por 16% de todas as infeces, sendo o quarto agente em freqncia.
4 A incidncia de candidemia maior em pacientes de UTI que em pacientes internados em outras reas do
hospital.
5 Aproximadamente dois teros das fungemias primrias esto associadas ao uso dos cateteres venosos
centrais e aparecem na mesma proporo em pacientes de UTI.
6 Pacientes que utilizam esses cateteres tm trs vezes mais chance de ter fungo isolado em hemocultura
que pacientes que no esto em uso desse procedimento.
7 Espcies de Candida representam mais de 70% dos fungos isolados em infeces fngicas associadas a
cateteres intravasculares.
8 A maioria dos casos de fungemia hospitalar encontrados em pacientes de UTI no est associada a
deficincias imunolgicas reconhecidas.
9 Fungemia est associada alta taxa de mortalidade geral (at 55%) e elevada taxa de mortalidade
atribuda (aproximadamente 38%).
10 Nos EUA, a maioria das infeces por Candida causada por C. albicans, enquanto no Brasil a maior
prevalncia para as espcies de Candida no-albicans, que atualmente j representam 55% de todas as
infeces por Candida em UTIs brasileiras.
11 Candida no-albicans tendem a ser mais resistentes aos azlicos que cepas de Candida albicans.
12 C. parapsilosis a espcie mais prevalente quando as infeces esto associadas a cateteres centrais.
13 O aumento da utilizao de fluconazol leva ao aparecimento de cepas de Candida resistente.
14 C. glabrata e C. krusei so mais resistentes a fluconazol que C. albicans e C. parapsilosis.
15 Dados recentes da Amrica mostram taxas de 14% de resistncia ao fluconazol de C. glabrata isolados de
hemoculturas. Isolados de C. krusei so homogeneamente resistentes ao fluconazol.
16 C. lusitaneae, embora muito infreqentes, so resistentes a anfotericina e sensveis a fluconazol.
Tratamento
1 Nos ltimos anos, ocorreram muitas mudanas na estratgia da teraputica antifngica.
2 A administrao inadequada de tratamento antimicrobiano a paciente crtico com infeco da corrente
sangnea est associada maior mortalidade hospitalar quando comparada a pacientes que receberam
tratamento adequado (quando o agente etiolgico isolado sensvel ao antimicrobiano prescrito
empiricamente).
3 Estudos demonstram que a presena de infeco por Candida foi um dos fatores de risco mais importante
para prescrio de teraputica inapropriada.
4 Voriconazol (novo triazlico) mostrou mesma taxa de sucesso que a anfotericina lipossomal e com menor
toxicidade renal.
2. Tratamento:
2a. Tratamento de infeces com Candida isolada em Hemocultura ou em stio relevante sem resultado
de teste de sensibilidade:
1 Para Candida albicans, Candida parapsilosis, Candida tropicalis ou Candida spp (sem identificao):
2 - Pacientes estveis que no receberam azlicos previamente : fluconazol 200 mg/ev 12/12h (considerar
600 mg/dia em infeces intra-abdominais) Nvel I
3 - Pacientes instveis (sepse grave, choque sptico): anfotericina B 0.6 mg/Kg/dia Nvel V
4 Candida glabrata:
5 - Independente do quadro clnico, iniciar com anfotericina B 0.7 mg/Kg/dia Nvel V
6 Candida krusei:
7 - independente do quadro clnico: anfotericina B 1 mg/kg/dia Nvel V
Pacientes instveis (choque sptico, sepse grave, imunodeprimidos): Anfotericina B 0.7 mg/kg/dia Nvel V
1 - Pacientes estveis: fluconazol 400 a 800 _g/dl VO OU EV Nvel I
2c. Candidria:
1 Remoo do cateter vesical se presente (cura em 40% dos casos). A simples troca de cateter surte pouco
resultado. Nvel II
2 Tratamento de Candidria assintomtica tem pouco valor. Em 70% das vezes, h recrudescncia aps o
fim do tratamento Nvel II
3 Considerar Candidria como relevante quando: Nvel V
4 - representar indcio de candidemia sistmica
5 - Estar associada a sintomas urinrios ou em pacientes sondados febre sem outro foco evidente
6 - Pacientes neutropnicos, transplantados renais, pacientes submetidos a manipulao de via urinria
7 Tratamento de candidria: Nvel V
8 - Fluconazol 200 mg/ev/dia (7 a 14 dias)
9 - Anfotericina B se houver resistncia no teste de sensibilidade
10 - Irrigao com anfotericina B: raramente indicado (apenas clareia transitoriamente a candidria) Nvel V
1 3. Observaes:
1 Caspafungina (droga do novo grupo equinocandina) tem se mostrado eficaz no tratamento de cepas de
Candida (sensveis e resistentes a fluconazol), Aspergillus spp. e Histoplasma e pode ser opo em caso de
intolerncia a anfotericina convencional
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Infeces Intra-abdominais
Introduo
1 As infeces intra-abdominais podem ser classificadas da seguinte forma:
1 o Peritonites
2 Bacteriana espontnea
3 Secundria
4 Terciria
5 o Abscessos Intraperitoneais
6 Abscesso subfrnico
7 Abscesso diverticular
8 Abscesso visceral
9 Abscesso heptico
10 Abscesso esplnico
11 Abscesso pancretico
12 o Apendicite
13 o Tiflite
14 o Infeces de vias biliares
15 Colecistite aguda
16 Colangite
2 As infeces intra-abdominais so causadas, na grande maioria das vezes, por bacilos gram-negativos
e anaerbios, freqentemente polimicrobianas.
3 As excees ao item acima incluem:
1 o Infeces por enterococos, que geralmente aparecem aps terapia antimicrobiana prvia;
2 o Infeces fngicas, tambm emergentes aps antibioticoterapia prvia;
3 o Abscessos viscerais decorrentes de disseminao hematognica, sendo o Staphylococcus
aureus o agente mais comum;
4 o Abscesso heptico amebiano.
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2002;14:366-72.
Meningites
1 1) Introduo:
1 O diagnstico definitivo deve ser feito por meio do exame de lquor, onde, nas etiologias bacterianas, o
nmero de leuccitos geralmente excede 500 cls/mm3, com predomnio de polimorfonucleares.
2 Exames de imagem, como a tomografia computadorizada de crnio, so necessrios para o
diagnstico das complicaes supurativas, como empiema subdural e abscesso cerebral.
3 Os esquemas antimicrobianos propostos baseiam-se em fatores de risco, resultados de estudos no-
randomizados e opinio de sociedades de especialistas ( NVEL V)
4 O uso de dexametasona preconizado em meningite por H. influenzae em crianas, na dose de 0,4
mg/kg, a cada 12 horas, por 2 dias. Em adultos, a dexametasona tem sido recomendada para todas as
meningites bacterianas na dose de 10 mg a cada 6 horas, por 4 dias, iniciada at 20 minutos antes do
incio dos antibiticos. Tal benefcio maior na meningite por pneumococo (Nvel de evidncia II).
Suporte Hemodinmico
Nelson Akamine
Constantino Jos Fernandes
Elizer Silva
Gustavo Luiz Bchele
Jefferson Piva
Introduo
Neste captulo, abordaremos o suporte hemodinmico na sepse grave e no choque sptico. Essa abordagem
estar limitada reposio volmica e ao emprego de drogas vasoativas. Sabemos que existem outras
modalidades teraputicas que influenciam a hemodinmica. Porm, a reposio volmica e as drogas
vasoativas tambm podem agir sobre os estados metablicos, inflamatrios e imunolgicos na sepse e choque
sptico. Essas outras possibilidades no faro parte do escopo deste documento.
Em condies normais, a hemodinmica determinada pela demanda metablica. Na sepse grave e no choque
sptico, diversos fatores fazem com que essa adequao fique desequilibrada de forma global ou regional. A
meta comum da reposio volmica e do uso de drogas vasoativas na sepse e choque sptico atender a
demanda metablica tecidual, aqui simplificada como demanda de oxignio. Muitos aspectos fisiopatolgicos e
implicaes teraputicas so comuns a esses dois componentes do suporte hemodinmico. No presente
captulo, estamos separando alguns tpicos apenas como forma de facilitar a compreenso.
Metodologia
Uma metanlise abordando suporte hemodinmico de pacientes spticos impossvel pela falta de
homogeneidade nos critrios de incluso e pela ausncia de consenso sobre o suporte a ser empregado. Para
elaborao do texto que segue, fizemos um levantamento na base de dados MedLine entre 1966 e 2002,
recuperando os textos integrais de todas as metanlises (ainda que sujeitas a crticas como citamos
considerar o diagnstico clnico do estado volmico como pouco sensvel e pouco especfico nesse cenrio
complexo.
A medida da presso venosa central (PVC) a forma mais comum de inferir pr-carga. A medida da PVC
apresenta diversas possibilidades de erros por motivos mecnicos (doena valvar, hipertenso pulmonar,
insuficincia do ventrculo direito e doenas pulmonares). Seu nmero absoluto pouco relacionado com o
estado volmico, porm a anlise de sua variao, aps reposio volmica, pode ser de grande ajuda. A
medida da presso de artria pulmonar ocluda (PAPO) necessita da passagem do cateter de artria pulmonar
e, da mesma maneira que a PVC, a sua variao mais importante do que seu nmero absoluto. A passagem
do cateter de artria pulmonar nos possibilita a construo da curva de presses de enchimento versus o dbito
cardaco na beira do leito, uma til medida hemodinmica, visando a obter o melhor dbito cardaco na
ressuscitao, guiada pela lei de Starling. Devemos ter em mente que estamos estimando pr-carga (volume)
atravs de medidas de presso, variveis que no mostram, entre si, relao linear. Dessa forma, na presena
de presses baixas, estamos sempre diante de hipovolemia relativa, ao passo que a presena de presses
elevadas pode ser resultante tanto de hipervolemia quanto de alteraes na complacncia cardiocirculatria.
Em anos recentes, foram introduzidos na medicina intensiva os cateteres de artria pulmonar volumtricos,
atravs dos quais podemos obter medidas automticas e seriadas da frao de ejeo e dos volumes
ventriculares. Pela primeira vez, podemos aferir, de modo prtico, um parmetro volumtrico que guarda
relao direta com pr-carga, o volume diastlico do ventrculo direito. O emprego desse tipo de cateter ajuda a
elucidar se o encontro de PVC e PAPO elevadas so decorrentes de hipervolemia ou resultantes de interaes
mecnicas, muito comuns na insuficincia respiratria ou na presena de distenso abdominal importante. O
uso desse cateter ainda limitado em decorrncia dos riscos de um mtodo invasivo e dos custos elevados.
3.Seleo do Fluido
H um grande dficit no volume circulante efetivo no choque sptico. Solues cristalides (6-10L) e colides
(2-4L) so geralmente necessrias durante a ressuscitao inicial. A repleo do volume estrestado em
pacientes com choque sptico produz significativa melhora na funo cardaca e na oferta sistmica de
oxignio, melhorando a perfuso tecidual e revertendo o metabolismo anaerbico. Dos pacientes que
inicialmente apresentam hipotenso, cerca de 50% retornam ao equilbrio hemodinmico somente com a
administrao de fluidos (7). Volumes pr-determinados de solues devem ser titulados para restaurao dos
ndices clnicos (por exemplo, diurese, nvel de conscincia), hemodinmicos (por e exemplo, presso arterial,
freqncia cardaca, PVC, PAPO, pp) e de oxigenao (por exemplo, nvel de lactato, ScO 2, SvO2, tonometria)
de acordo com a gravidade de cada caso.
Presses de enchimento normais, indiretamente medidas pela PAPO, so descritas como 12-15 mm Hg.
Porm, como foi dito anteriormente, esses valores so muito relativos, e sua tendncia mais importante que
seu nmero absoluto.
A soluo cristalide mais usada para reposio volmica a salina isotnica (NaCl 0,9%). Sua distribuio se
faz no espao extracelular, sendo que, em condies ideais, cerca de 25% de seu volume permanece no
espao intravascular. A necessidade de grandes volumes pode desencadear acidose hiperclormica.
Entretanto, ainda no se tem certeza do impacto dessa situao. A soluo de Ringer-lactato tambm usada,
porm contm lactato/bicarbonato e clcio e mais hipotnica que a soluo salina, tendo sua indicao
questionada em alguns casos. Para cada 1.000 ml de soluo cristalide infundida, somente 100-200 ml podem
ser esperados como expanso do volume intravascular.
Solues salinas hipertnicas apresentam concentraes de sdio entre 400 e 2.400 mOsm/l; melhoram a
contratilidade cardaca e fazem vasodilatao pr-capilar. Porm, apresentam risco de desenvolver estados
hipertnicos, e sua experincia em choque sptico limitada.
Colides podem ser encontrados na forma de albumina, gelatina, dextrans e hidroxi-etil-amido (HES).
A albumina endgena circulante responsvel por 80% da presso coloidosmtica plasmtica. Uma soluo de
1L de albumina 5% tem presso coloidosmtica de 20 mm Hg e, quando infundida, cerca de 500 ml
permanecem no intravascular, enquanto 100 ml de uma soluo 25% apresenta presso coloidosmtica de 100
mm Hg e pode trazer do interstcio at 400 ml de volume para o intravascular. Porm, esses dados no so
vlidos para o estado de alta permeabilidade capilar do choque sptico. A presso coloidosmtica tem menos
importncia na sepse, j que h grande porosidade e permeabilidade dos capilares.
O HES disponvel em soluo 6%. Um litro da soluo mantm cerca de 700 ml no intravascular, sendo que
40% da expanso mxima pode durar at 24h. Pode alterar a coagulao de maneira dose-dependente por
depresso do fator VIII. H relatos de comprometimento do Sistema Reticuloendotelial (SRE) por partculas
menores fagocitadas aps sua clivagem, que podem ser detectadas at 35 dias aps infuso, causando
prurido, disfuno heptica e imunossupresso.
Dextrans e gelatinas so progressivamente menos usados em nosso meio e no sero abordados.
O tratamento com fluidos no choque sptico aumenta a presso hidrosttica e diminui a presso coloidosmtica
do plasma. Isso, associado ao aumento da permeabilidade vascular prpria da sepse, causa edema pulmonar e
sistmico como maior complicao. Estudos no mostraram diferena no desenvolvimento de edema pulmonar
com o uso de solues cristalides ou colides. O edema perifrico pode aumentar o espao fsico para a
difuso do oxignio entre as clulas, porm isso parece no interferir no metabolismo de oxignio muscular
esqueltico e intestinal. A integridade da mucosa do trato gastrintestinal no parece ser afetada pela diminuio
da presso coloidosmtica e pelo desenvolvimento de edema aps a ressuscitao com cristalides.
Quando tituladas para iguais presses de enchimento, tanto solues cristalides quanto colides restauram a
perfuso tecidual da mesma maneira, porm para esse mesmo efeito necessrio 2-4 vezes mais volume de
cristalide. Solues colides, entretanto, so mais caras e apresentam mais efeitos colaterais (7).
Conferncias de consenso recomendam as solues cristalides como de primeira escolha para a reposio
volmica inicial do choque sptico. Deparando-se com edema pulmonar ou perifrico importante, ou uso prvio
de grandes quantidades de cristalide, as solues colides podem ser usadas. D-se preferncia aos colides
no proticos por questo de custo/benefcio, utilizando albumina somente quando houver contra-indicao
para o uso dos primeiros.
Transfuso sangnea um assunto muito controverso em sepse. Terapia de transfuso para melhora do
contedo arterial de oxignio (CaO2) no se mostrou melhor na restaurao de perfuso tecidual do que o
aumento do DC isoladamente. A transfuso de concentrado de hemcias com clulas velhas e rgidas est
associada diminuio do pH intramucoso gstrico e acentua as anormalidades reolgicas da sepse. O desvio
da curva da saturao da hemoglobina para a esquerda tambm pode acontecer. No h nvel timo de
hemoglobina definido a ser atingido no paciente sptico. A maioria dos pacientes tolera nveis de 8-10 mg/dl.
Pacientes com taquicardia excessiva, queda importante da SvO 2, disfuno cardaca, doena coronariana de
base e falncia para resolver a acidose lctica, ou os parmetros de tonometria gstrica, podem ser avaliados
quanto necessidade de transfuso de hemcias.
Na Tabela 1, podemos ver a composio e distribuio dos diversos tipos de fluidos utilizados na ressuscitao
do paciente sptico (8, 9, 10).
choque, que pouco sensvel, torna-se ainda mais confusa e inespecfica no choque sptico.
Como a volemia potencialmente baixa no quadro de choque sptico, a sua mensurao importante para
guiar a reposio volmica, o uso de vasopressores e inotrpicos. A restaurao da oxigenao sistmica e
regional o objetivo do tratamento da sepse. Para isso, necessitamos das medidas hemodinmicas diretas
para melhor manejo do paciente. A reposio volmica tenta restabelecer a pr-carga do ventrculo para a
melhora do dbito cardaco e da oferta de oxignio. Dessa maneira, as medidas hemodinmicas de pr-carga
so teis.
A reposio de fluidos visa a alcanar presso arterial mdia adequada pela repleo do volume circulante
efetivo, melhorando o dbito cardaco e a oferta sistmica de oxignio. Essa reposio guiada inicialmente
pela variao das medidas hemodinmicas de pr-carga (PVC e PAPO); objetiva restaurar a perfuso tecidual
sistmica e regional, revertendo a acidose lctica e normalizando o metabolismo celular. Apesar de muitas
controvrsias, nenhum estudo provou aumento da mortalidade com o uso do cateter de artria pulmonar. Dois
recentes estudos, um randomizado e controlado com mais de 200 pacientes, e outro randomizado, controlado e
multicntrico com mais de 300 pacientes, no mostraram aumento da mortalidade com o uso do cateter (11,
12). Nenhum grande estudo at o momento usou medidas de oxigenao como ndices de ressuscitao. Isso
ocorreu talvez porque os estudos mais importantes foram delineados no final da dcada de 1980 e incio da
dcada de 1990, quando esses conceitos ainda no eram amplamente aceitos. No guiar a teraputica do
choque por variveis de oxigenao pode ser considerado inapropriado nos dias de hoje.
5. Protocolo de Reposio Volmica
A base lgica para a construo de um protocolo para reposio volmica em pacientes spticos deve
contemplar tanto a diversidade e gravidade dos quadros clnicos quanto os riscos da monitorizao e
teraputica. Relacionamos aqui uma
seqncia lgica de processos, ainda que a constatao definitiva de benefcio nem sempre tenha sido
estabelecida at o momento.
Na presena de sepse devemos, de forma peridica, avaliar a necessidade de lquidos e manter uma infuso
constante que previna o aparecimento de hipovolemia. Essa estratgia mais lgica que esperar pelo
aparecimento da hipovolemia e somente ento fazer as correes.
Mesmo cientes das falhas do exame clnico e dos parmetros hemodinmicos mais simples, esse o esquema
de monitorizao preconizado inicialmente. Caso exista uma melhora desses ndices concomitante infuso
lquida, no sero necessrias medidas adicionais que envolvam maior risco. Atravs da anlise de vrios
estudos em diferentes centros, podemos estimar que, na maioria dos casos, podemos tratar adequadamente
pacientes em choque sptico com a observao clnica constante, a monitorizao hemodinmica bsica,
acesso venoso central e recursos bsicos de laboratrio e radiologia.
A agressividade no esquema de infuso dos fluidos e na monitorizao deve ser proporcional gravidade do
quadro observado. Hipotenso arterial persistente, sinais de comprometimento cardaco ou neurolgico e
acidose lctica merecem tratamento inicial mais agressivo: acessos venosos mais calibrosos, infuses maiores
e mais rpidas. O emprego do cateter de artria pulmonar fica restrito s condies de refratariedade ao
tratamento inicial e quando os parmetros disponveis no so suficientes ou adequados como guia teraputico.
O cateter volumtrico particularmente til quando nos defrontamos com presses de enchimento elevadas,
com forma de distinguir hipervolemia de alteraes na complacncia.
Apesar de todas as limitaes j citadas, um algoritmo de reposio volmica guiado pela PVC e PAPO
continua sendo muito til como modelo bsico de suporte em pacientes spticos. A Tabela 2 mostra um
algoritmo de reposio volmica adaptado do esquema de Weil original.
6. Recomendaes
A reposio volmica deve ser o passo inicial no suporte hemodinmico dos pacientes com choque sptico.
Essa afirmao uma recomendao grau C.
Tanto os fluidos colides quanto os cristalides podem ser escolhidos para a ressuscitao inicial. So
igualmente efetivos, se titulados para obteno dos ndices clnicos, hemodinmicos e de oxigenao. Essa
afirmao uma recomendao grau C.
Monitorizao hemodinmica invasiva deve ser considerada nos pacientes que no respondem prontamente s
medidas de ressuscitao. Infuso de fluidos deve ser titulada em um nvel de presso de enchimento que
equivalha aos melhores DC e volume sstlico. Essa afirmao uma recomendao grau D.
Albumina no deve ser usada na ressuscitao inicial. Essa afirmao uma recomendao grau C.
Nveis de hemoglobina de 7-8 mg/dl podem ser aceitos na sepse grave. Essa afirmao uma recomendao
grau B.
Nveis de hemoglobina devem ser mantidos acima de 8-10 mg/dl no choque sptico. Essa afirmao uma
recomendao grau D.
Drogas Vasoativas
1. Monitorizao Hemodinmica
Apesar de 50% dos pacientes com choque sptico retornarem ao equilbrio hemodinmico somente com a
administrao de fluidos, muitos evoluem com estados de choque moderado ou grave. Hipotenso em adultos
referida como presso arterial mdia (PAM) menor que 60 mm Hg. Abaixo desses nveis, perde-se a auto-
regulao dos leitos renal, coronariano e do sistema nervoso central. PAM uma varivel mais adequada do
que presso sistlica, pois reflete melhor a presso de perfuso orgnica. Hipertensos severos esto
relativamente hipotensos com queda de 40 mm Hg na PAM, independentemente de permanecer acima de 60
mm Hg. Em alguns pacientes, a curva de auto-regulao renal desviada para a direita, e h necessidade de
maior presso de perfuso para um dado fluxo renal.
A prioridade inicial no manejo do choque sptico a restaurao e manuteno da perfuso tecidual. A terapia
com vasopressores visa a restabelecer a presso arterial para manter fluxo e obter a perfuso necessria.
Pacientes com choque e necessidade de vasopressores devem sempre receber monitorizao invasiva de
presso arterial. A medida da presso pelo manguito nessas situaes geralmente de pouca confiana. A
cnula arterial garante uma medida apropriada da presso intra-arterial, alm de permitir anlise da curva a
cada batimento, podendo ser feito, dessa forma, o estudo da variao de presso de pulso no ciclo respiratrio
ou pp.
Quando PVC no de grande auxlio, o uso do cateter de artria pulmonar ajuda no diagnstico correto do
estado de choque e orienta a teraputica. As presses de enchimento devem ser elevadas at o melhor dbito
cardaco alcanado (curva de presso de enchimento versus dbito cardaco). A maioria dos pacientes com
choque sptico necessita de altas presses de PAPO, a despeito do risco de edema pulmonar. Consideraes
sobre cateter de artria pulmonar, outras formas de medidas hemodinmicas e medidas de oxigenao j foram
feitas anteriormente.
A observao dos parmetros clnicos, hemodinmicos e de oxigenao so essenciais na indicao e na
avaliao da terapia vasopressora.
2.Seleo de Drogas Vasoativas
Agentes vasopressores so largamente usados nos estados de choque com o intuito de manter nveis
adequados de PAM e perfuso tecidual. Apresentam efeitos diferenciados e atuaes distintas (Tabela 2); tm
grande potencial de reduzir fluxo orgnico por vasoconstrio e devem ser titulados para restaurar a PAM sem
prejudicar o volume sistlico.
A adrenalina um agonista alfa-adrenrgico que causa aumento da PAM em pacientes que no respondem aos
agentes tradicionais devido ao aumento no DC e volume sstlico, com atuao menor na freqncia cardaca e
na resistncia vascular. Ela aumenta a oferta de oxignio, mas, ao mesmo tempo, aumenta muito seu consumo.
A adrenalina diminui o fluxo esplncnico, com aumento do lactato srico, esplncnico e do sangue venoso
heptico e piora dos parmetros de tonometria. O grande efeito calorignico da droga pode ser responsvel por
isso. A adio de dobutamina parece melhorar a perfuso da mucosa gstrica. A adrenalina aumenta a PAM em
pacientes que no respondem ao uso dos vasopressores habituais, porm devido ao efeito deletrio na mucosa
gstrica a aumento do lactato, o uso da adrenalina deve ser limitado aos casos graves com falncia dos outros
agentes.
A noradrenalina um potente agonista alfa-adrenrgico com efeitos-beta menos pronunciados. capaz de
aumentar a PAM em pacientes que permanecem hipotensos aps ressucitao volmica e uso de dopamina.
Devido a preocupaes no passado de que ela poderia causar importantes efeitos vasoconstritores deletrios
em vrios leitos a noradrenalina era reservada como ltima escolha. A experincia recente com a
noradrenalina em choque sptico mostra que a droga pode aumentar a PAM com sucesso, sem causar prejuzo
nas funes orgnicas. Seu efeito hemodinmico causa aumento da PAM por efeito vasoconstritor sem
deteriorar o dbito cardaco e aumentar a freqncia cardaca. Vrios estudos demonstram aumento do DC de
10 a 20% e aumento do volume sstlico entre 10 e 15%. J que o DC aumenta pouco, ou no muda, e a
presso arterial aumenta consistentemente, o ndice de trabalho sstlico do ventrculo esquerdo aumenta com
a terapia com noradrenalina (14). mais efetiva em aumentar a PAM do que a dopamina em pacientes com
choque sptico. Em pacientes hipotensos com choque do tipo hipovolmico e hemorrgico, os efeitos
vasoconstritores da noradrenalina podem causar srios danos na hemodinmica renal, com aumento da
resistncia vascular renal e isquemia. A situao diferente no choque sptico, um choque distributivo e
hiperdinmico, em que a queda do dbito urinrio se faz principalmente por diminuio da presso de perfuso
renal. Nesses casos, a noradrenalina aumenta a PAM e filtrao glomerular. Estudos mostraram que a adio
de noradrenalina em pacientes
com choque sptico em uso de dopamina ou dobutamina apresentou aumento da diurese e do clearance de
creatinina. Sustenta-se a hiptese de que a isquemia renal encontrada nos casos de choque sptico no
piorada com o uso da noradrenalina, que pode at mesmo otimizar o fluxo sangneo renal. Da mesma forma, a
adrenalina no piora e pode at melhorar a perfuso tecidual em choque sptico. O tratamento com
noradrenalina no apresenta efeitos negativos na oxigenao tecidual esplncnica. Estudos com noradrenalina
e dobutamina versus adrenalina em pacientes spticos mostram parmetros de tonometria gstrica muito
melhores no primeiro grupo. Esse efeito parece acontecer tambm na comparao de noradrenalina e
dopamina.
A noradrenalina pode aumentar a PAM com sucesso em pacientes spticos, sem causar deteriorao das
funes orgnicas (15). Parmetros clnicos, hemodinmicos e de oxigenao parecem melhorar com a
noradrenalina. Poucos estudos so controlados, e h necessidade de um estudo prospectivo e randomizado
para avaliar a melhora na sobrevida com uso da noradrenalina em choque sptico em relao aos outros
vasopressores.
A fenilefrina um agonista -1 adrenrgico que apresenta efeito de incio rpido e de curta durao. H poucos
estudos com fenilefrina em choque sptico. Aumenta a PAM, o DC, a resistncia vascular perifrica sistmica e
o volume sstlico sem alterar a freqncia cardaca. Apresentou piora da perfuso esplncnica quando
comparada com noradrenalina. Pode ser uma opo para pacientes com taquiarritmias que limitam o uso de
outros vasopressores.
Todas as catecolaminas podem causar taquicardia, especialmente em pacientes hipovolmicos. A induo do
aumento de consumo de oxignio pelo miocrdio pode ser deletria em pacientes com doena coronariana
prvia. Pacientes com insuficincia cardaca podem ter piora do dbito cardaco com o aumento exagerado da
ps-carga com vasopressores. A dose das catecolaminas deve ser diminuda sempre que o volume sstlico for
prejudicado. Os vasopressores podem apresentar alteraes de fluxo esplncnico imprevisveis (16).
INTRODUO
A sepse caracteriza-se por uma resposta inflamatria sistmica presena de microorganismo e/ou
conseqente liberao de toxinas e mediadores da inflamao em tecidos previamente estreis. Os pacientes
spticos normalmente apresentam padro respiratrio caracterizado por taquipnia e aumento da ventilao
minuto. Para fins de adequao do suporte ventilatrio nesses pacientes, podemos dividi-los em:
1 1. Paciente sptico estvel hemodinamicamente, em ventilao espontnea sem comprometimento
pulmonar;
2 2. Paciente sptico estvel hemodinamicamente, em ventilao espontnea com comprometimento
pulmonar;
3 3. Paciente sptico estvel hemodinamicamente, em ventilao mecnica sem comprometimento
pulmonar;
4 4. Paciente sptico estvel hemodinamicamente, em ventilao mecnica com comprometimento
pulmonar;
5 5. Paciente sptico instvel hemodinamicamente, em ventilao mecnica sem comprometimento
pulmonar;
6 6. Paciente sptico instvel hemodinamicamente, em ventilao mecnica com comprometimento
pulmonar;
7 7. Paciente sptico instvel hemodinamicamente com comprometimento cardaco e pulmonar e em
ventilao mecnica;
8 8. Desmame do ventilador mecnico no paciente sptico.
Lgica fisiopatolgica para instituio do suporte ventilatrio: esse tipo de paciente apresenta aumento
da freqncia respiratria e do volume minuto com conseqente aumento do trabalho muscular e gasto
energtico. Nesses pacientes, poder ser instituda ventilao mecnica no invasiva, com aparelho de alta
sensibilidade e tempo de resposta rpido e nveis de presso inspiratria suficientes para diminuir o esforo
muscular e propiciar repouso da musculatura respiratria.
Grau de evidncia: E
1 2. Paciente sptico estvel hemodinamicamente, em ventilao espontnea com
comprometimento pulmonar:
Lgica fisiopatolgica para instituio do suporte ventilatrio: esse tipo de paciente normalmente
apresenta taquipnia , aumento do trabalho respiratrio e graus diversos de hipoxemia, que depender do
grau de comprometimento pulmonar. Dever ser administrado oxignio atravs de cateter de oxignio e/ou
mscara de venturi para manter SpO2 > 93%, alm de ser adequadamente instalada ventilao mecnica
no invasiva com nveis de IPAP e EPAP suficientes para manter SpO2 >93% com nveis de FIO2 40% e
nveis de presso inspiratria para manter VC> 350 ml e freqncia respiratria < 28 mov/resp/min. Caso o
paciente necessite de FIO2 > 50%, ele dever ser intubado e conectado ventilao mecnica invasiva.
Uma IPAP > 25cmH2O tambm indicativa de necessidade de IOT.
Grau de evidncia: E
1 3. Paciente sptico estvel hemodinamicamente em ventilao mecnica, sem compromentimeto
pulmonar:
Lgica fisiopatolgica para instituio do suporte ventilatrio: Esse tipo de paciente normalmente
necessitou de intubao e ventilao mecnica devido a rebaixamento do nvel de conscincia, para
proteo de vias areas e/ou devido anestesia para dor nos casos de politrauma, ou anestesia para
procedimentos cirrgicos. Esse paciente dever ser mantido com nveis de PEEP para manter a FIO2
40% e uma relao PaO2/FIO2 >200. Os nveis de volume corrente devem ficar entre 5 a 10 ml/Kg (deve-se
lembrar que essa relao utilizada levando em considerao o peso ideal do paciente), respeitando a
presso de plat mxima de 35mmHg, com freqncia respiratria entre 15 e 20/min.
Grau de evidncia: E
1 4. Paciente sptico estvel hemodinamicamente, em ventilao mecnica com comprometimento
pulmonar:
Lgica fisiopatolgica para instituio do suporte ventilatrio: Esse tipo de paciente geralmente
apresenta pneumonia grave associada a sepse e dever ser ventilado de maneira similar ao item anterior.
ACABA AQUI OU REPETE a prxima frase como no item anterior???? Esse paciente dever ser mantido
com nveis de PEEP para manter a FIO2 40% e uma relao
PaO2/FIO2 >200. Os nveis de volume corrente devem ficar entre 5 a 10 ml/Kg (deve-se lembrar que essa
relao utilizada levando em considerao o peso ideal do paciente), respeitando a presso de plat
mxima de 35mmHg, com freqncia respiratria entre 15 e 20/min.
FICA RESUMIDO OU REPETE???
Grau de evidncia:E
1 5. Paciente sptico instvel hemodinamicamente, em ventilao mecnica sem comprometimento
pulmonar:
Lgica fisiopatolgica para instituio do suporte ventilatrio: Esse tipo de paciente dever ser mantido
sedado e monitorado. Dever ser realizado o ajuste volmico e de drogas vasoativas (ajuste de noradrenalina),
na tentativa de ressuscitar o paciente o mais precocemente possvel, para manuteno de nveis de SvO2 >
75%; e lactato arterial e/ou venoso central os mais baixos possveis. Esse paciente dever ser mantido com
nveis de PEEP para manter a FIO2 40% e uma relao PaO 2/FIO2 >200. Os nveis de volume corrente devem
ficar entre 5 a 10 ml/Kg (deve-se lembrar que essa relao utilizada levando em considerao o peso ideal do
paciente), respeitando a presso de plat mxima de 35mmHg, com freqncia respiratria entre 15 e 20/min.
DE NOVO FOI COPIADO TRECHO
Grau de evidncia: E
Lgica fisiopatolgica para instituio do suporte ventilatrio: Esse tipo de paciente dever ser mantido
sedado e monitorizado hemodinamicamente. Dever ser realizado o ajuste volmico e de drogas vasoativas
(ajuste de noradrenalina), na tentativa de ressuscitar o paciente o mximo possvel para manuteno de nveis
de SvO2 > 75% e lactato arterial e/ou venoso central os mais baixos possveis. Esse paciente dever ser
ventilado com nveis de volume corrente de 6 a 8 ml/Kg (de preferncia num modo ventilatrio que tenha limite
de presso de plat e que mantenha um tempo inspiratrio em torno de 1 segundo); freqncia respiratria de
20 mov/resp/min e PEEP necessria para manuteno dos alvolos abertos (em geral entre 15 e 25 cmH20),
para manter FIO2 abaixo de 50%. Lembrar, como sugesto, a importncia das manobras de recrutamento
alveolar para a melhora da ventilao. Lembrar tambm que, quando o aumento da PEEP for necessrio, deve
ser precedido, em geral, por essa manobra. ISSO FOI ACRESCENTADO _ INTERFERE NA EVIDNCIA _
MANTER??????
Grau de evidncia: C
Nos centros em que a tomografia computadorizada de trax for disponvel, ela dever ser realizada para
observao do grau e da distribuio do comprometimento pulmonar. Manobras de recrutamento alveolar com
PEEPs at 40 cmH20 de gua podero ser utilizadas, assim com a posio prona nos casos de hipoxemia
refratria.
Grau de evidncia: E
Lgica fisiopatolgica para instituio do suporte ventilatrio: Esse tipo de paciente dever ser mantido
sedado e monitorado. Dever ser realizado o ajuste volmico e de drogas vasoativas (ajuste de noradrenalina),
na tentativa de ressuscitar o paciente o mais rpido e o mximo possvel. Nesse tipo de paciente, o ndice
cardaco dever ser mensurado, bem como a relao entre trabalho do ventrculo esquerdo/presso capilar
pulmonar. Dever ser utilizada a ressuscitao volmica e dobutamina para manuteno de nveis de SvO2 >
75%, IC > 3.5, e ITVE/PCP > 5 e/ou lactato arterial e/ou venoso central os mais baixos possveis. Esse paciente
dever ser ventilado com nveis de volume corrente de 6 a 8 ml/Kg (de preferncia num modo ventilatrio que
tenha limite de presso de plat e que mantenha um tempo inspiratrio em torno de 1 segundo); freqncia
respiratria de 20 mov/resp/min e PEEP necessria para manuteno dos alvolos abertos ( em geral entre 15
e 25 cmH20) para manter FIO2 abaixo de 50%.
Grau de evidncia: C
Nos centros que dispuserem de tomografia computadorizada de trax, ela dever ser realizada para
observao do grau e da distribuio do comprometimento pulmonar. Manobras de recrutamento alveolar com
PEEPs at 40 cmH20 de gua
podero ser utilizadas, bem como a posio prona nos casos de hipoxemia refratria.
Grau de evidnica: E
1 8. Desmame do ventilador mecnico no paciente sptico:
Lgica fisiopatolgica para instituio do suporte ventilatrio: O desmame do paciente sptico dever
ser iniciado assim que o paciente estiver estvel hemodinamicamente, necessitando de FIO2< 40%. A partir
desse momento, a sedao do paciente dever ser ajustada para que ele inicie a ventilao espontnea
com a ajuda de nveis adequados de presso de suporte (nveis pressricos para manuteno de volume
corrente acima de 350 ml e FR < 28 ) e para que ele seja mantido confortvel e sem dor.
Os nveis de PEEP devero ser mantidos at o paciente atingir nveis de suporte pressrico ao redor de 10
cmH20, quando ento poder ser iniciada a diminuio dos nveis de PEEP. Quando os nveis de suporte
pressrico estiverem ao redor de 7 cmH20 com, com o paciente mantendo o volume corrente > 350 ml e
FR< 28 e nveis de PEEP ao redor de 5-6 cmH20 com FIO2 <40% e SpO2 > 95%, dever ser feita avaliao
da funo da musculatura respiratria (medida de Pimx). Se todos os parmetros estiverem adequados,
poder ser realizada a extubao.
Nvel de evidncia: C
Nos pacientes ventilados mecanicamente e sedados continuamente, h evidncias de que, se a sedao for
interrompida uma vez ao dia para
Embora saiba-se que, tanto as perdas quanto as necessidades de micronutrientes no doente agudo
grave estejam aumentadas e que sua administrao possa ser benfica as doses no esto ainda
estabelecidas e qualquer regime adotado infelizmente emprico.
Oligoelementos
Sabemos hoje que as necessidades e perdas de elementos-trao na populao de pacientes de UTI, sobretudo
com trauma, drenos, secrees, etc, esto aumentadas. da mesma forma claro que muitas das enzimas
importantes na
15 16
anti-oxidao so metaloenzimas, ou seja dependentes de elementos-trao, como o Zinco, Selnio,etc.
Sabe-se pouco sobre o papel dos oligoelementos na SIRS e Sepse (Resposta de Fase Aguda - RFA).
Em relao ao Ferro (Fe), por exemplo, o padro encontrado na RFA : Fe diminudo no plasma, aumento da
Ferritina, reduo da Transferrina e da Capacidade Total de Ligao do Fe (CTLFe). O baixo Fe plasmtico se
deve provavelmente a um clareamento maior do Fe pelos tecidos no hematopoiticos e pode ser benfico por
dois motivos:
diminuir a disponibilidade de Fe para microorganismos invasores que dependem do Fe para seu crescimento,
como, por exemplo, Yersinia e Listeria.
O Fe cataliza processos oxidativos e peroxidativos que levam formao de oxidantes; portanto quando h
menos Fe disponvel poder haver menor formao de radicais livres.
difcil, portanto, a avaliao dos parmetros bioqumicos de maneira absoluta; o que se preconiza a
reposio de Fe no doente agudo grave apenas quando h sinais claros de deficincia de Fe, ou seja,
quando h Fe baixo associado a Ferritina tambm baixa e aumento da CTLFe, ou sempre que houver
perda aguda importante (hemorragia).
O nvel srico de Zinco (Zn) est diminudo na RFA porque h maior captao tecidual, mas faltam estudos
sobre sua absoro no doente agudo grave. No se sabe se h benefcios nos baixos nveis plasmticos de Zn
nessas situaes. Presume-se que sua suplementao seja importante dada a sua ao na imunidade e
cicatrizao de feridas, alem do que o Hormnio de Crescimento (GH) no age adequadamente em
situaes de baixas concentraes de Zn. Por outro lado h estudos que mostram aumento da RFA
associado suplementao de Zn, demonstrado por febre mais alta e duradoura e aumento da liberao
de Interleucina-1 beta. A orientao emprica que nos doentes catablicos se reponha 7 a 10 mg ao
dia, a menos que haja grandes perdas sensveis como por fstulas digestivas ou sondas gstrica (repor
12 a 17 mg por litro de dbito).
16 17
No h conhecimento sobre o comportamento do Selnio na RFA. Recomenda-se empiricamente a reposio
de 40 a 80 microgramos ao dia, devendo-se reduzir a dose na insuficincia renal.
Uma srie de novas perspectivas vem surgindo como a administrao de uma flora probitica (lactobacilos),
ingredientes recondicionadores da mucosa intestinal como novos surfactantes, pseudomuco e fibras, mas seu
valor precisa ainda passar pelo crivo do tempo.
6. Quando iniciar
H poucos dados concretos disponveis sobre quando deva ser iniciado o suporte nutricional. A literatura no
conclusiva a respeito dos benefcios da alimentao precoce, embora estudos recentes como os de Moore e
Kudsk sugiram que a alimentao enteral precoce leve a uma melhor evoluo dos doentes quanto
morbidade infecciosa. Consensualmente acredita-se, no entanto, que quanto antes se inicie o suporte
nutricional melhor, principalmente naqueles doentes previamente desnutridos ou naqueles em que se prev
uma desnutrio rpida e importante, como o doente em SIRS.
Cabem, porm, algumas consideraes:
em doentes muito instveis do ponto de vista metablico, com alteraes hidro-eletrolticas pronunciadas,
hiperglicemia de difcil controle, hiperosmolaridade, acidose metablica importante, etc., a introduo, por
exemplo, de nutrio parenteral pode representar mais um fator de desequilbrio e seria ento mais sensato
retardar-se o suporte nutricional por 24 a 48 horas at que se atinja uma situao metablica mais estvel.
Em doentes hemodinamicamente muito instveis pelo menos 30% do fluxo sangneo esplncnico desviado
para a irrigao de territrios mais nobres; a circulao intestinal muito sensvel angiotensina e a drogas
como a nor-epinefrina. Portanto naqueles pacientes com instabilidade hemodinmica importante, necessitando
de quantidades crescentes de drogas vasopressoras, principalmente nor-epinefrina, e mesmo dopamina em
doses superiores a 15 microgramos/quilo/minuto, o fluxo sangneo intestinal est reduzido a um valor limtrofe,
e, a introduo de suporte nutricional enteral pode desencadear necrose intestinal j que no h possibilidade
de aumento do fluxo intestinal em
17 18
resposta introduo do alimento. Embora seja uma complicao infreqente (1 em cada 500 ou 1000 doentes)
advoga-se o incio da nutrio enteral apenas quando o doente esteja convenientemente ressuscitado do ponto
de vista volmico. A dificuldade est em se determinar quando isto acontece. A dosagem de lactato srico seria
uma possibilidade, mas sujeita s limitaes do mtodo. Hoje, inclusive, pe-se em dvida a acuidade da
tonometria gstrica para aferir o fluxo esplncico. provvel que mtodos como a quantificao de compostos
altamente energticos na mucosa intestinal (ATP) sejam mais fidedignos em aferir o fluxo sangneo visceral,
mas necessitam ser desenvolvidos para a prtica clnica.
Pacientes de UTI recebendo drogas vasoativas, sejam quais forem, estveis na sua condio
hemodinmica, devem iniciar precocemente terapia nutricional preferentemente enteral.
Enquanto no parece haver dvidas que em situaes de hipovolemia absoluta, como no choque hemorrgico,
o fluxo visceral est muito diminudo (50-70%), discute-se se na Sepse ou SIRS o que exista um aumento de
fluxo visceral, mas uma dificuldade da clula intestinal em extrair o O 2, analogamente ao que acontece no
restante do organismo.
H, ainda, uma corrente de autores que estuda os benefcios da introduo precoce da Nutrio Enteral como
fator que protege a mucosa intestinal da isquemia, em situaes de fluxo sangneo limtrofe. Segundo eles, os
nutrientes, em seu processo de absoro, levam obrigatoriamente a uma vasodilatao mucosa, protegendo-a
da isquemia, e auxiliando a manuteno da barreira intestinal. Alguns trabalhos bem desenhados usando
modelos de sepse em animais mostram efeitos protetores impressionantes da nutrio enteral precoce na
preservao do fluxo esplncnico, o que poderia representar menor incidncia de insuficincias orgnicas.
Outro fator que freqentemente retarda a introduo de suporte enteral precoce a falta de acesso jejunal.
Pacientes graves em ps-operatrio imediato, geralmente com paresia gstrica, deveriam chegar UTI j com
acesso jejunal, definido no intra-operatrio, para nutrio precoce.
7. Vias de administrao
18 19
7.1. Via enteral
O uso da via enteral como a preferencial apoia-se em vrias premissas:
mais barata, mais fisiolgica, mais segura, mantm a morfologia e funo do tracto gastrointestinal, previne a
translocao bacteriana e propicia melhor evoluo.
Manuteno da morfologia e funo do trato gastrintestinal:
H evidncias incontestveis em animais de laboratrio de que o jejum e a nutrio parenteral relacionam-se
com atrofia da parede intestinal (diminuio da altura dos microvilos) e conseqente alterao de sua funo
expressa em aumento da permeabilidade a alguns solutos como o manitol e a lactulose e diminuio das
dissacaridases, alteraes estas reversveis com a introduo de suporte nutricional enteral. Quando
transpostos para o homem, os estudos mostram evidncias menos convincentes de que, a curto prazo, o jejum
ou a nutrio parenteral levem a alteraes significativas na estrutura e funo da parede intestinal. Sabemos
porm que a presena intraluminar de alguns nutrientes especficos so relevantes para a manuteno do
trofismo e funo da parede intestinal. So exemplos a glutamina ( ou talvez mais precisamente o glutamato)
importante substrato para oxidao energia e sntese protica na parede do intestino delgado-, os cidos
graxos de cadeia ultra curta, como o cido butrico e valrico exercendo papel destacado como fonte de energia
para o coloncito, auxiliando a manuteno do trofismo e da funo absortiva da parede do clon.
Preveno da Translocao Bacteriana:
A permeabilidade seletiva da parede intestinal est diretamente ligada sua integridade. Nos doentes
agudamente graves, alteraes na permeabilidade da parede intestinal podem levar translocao bacteriana,
explicando a persistncia de um quadro sptico na ausncia de foco infeccioso definido. Em animais de
laboratrio mais uma vez consegue-se relacionar com clareza as alteraes estruturais e funcionais com a
presena de translocao bacteriana. No homem a relao jejum/alterao estrutural e funcional/ translocao
bacteriana no to clara.
19 20
Melhor evoluo:
Existem inmeros trabalhos comparando a evoluo de doentes graves de acordo com o suporte nutricional
que recebem, enteral ou parenteral. Dentre eles os mais recentes e bem estruturados so unnimes em mostrar
que os doentes graves em nutrio enteral apresentam ndices de infeco muito menores do que os que
recebem nutrio parenteral. Tal benefcio mais evidente nos pacientes mais graves, com suporte nutricional
precoce, no parece depender de menor translocao bacteriana e responsvel pela melhor evoluo do
grupo. Apesar do grupo alimentado enteralmente ter recebido menos nutrientes (por intolerncia digestiva) do
que o grupo parenteral, isto no parece ter influenciado sua melhor evoluo Que outro fator poderia estar
influenciando a melhor evoluo infecciosa nesses pacientes?
Praticamente 50% do Sistema Retculo Endotelial e das clulas imunolgicas so oriundas do intestino; 80%
das imunoglobulinas so produzidas no intestino; 50% dos linfcitos T helpercirculantes com receptores D14
para endotoxinas vem do intestino. O tecido linfide intestinal funciona como um brao aferente imunolgico.
Linfcitos B sensibilizados por estmulo antignico saem das placas de Peyer, circulam pelo corpo aumentando
a defesa da mucosa local e sistmica atravs do aumento na produo de igA na lmina prpria; a igA passa
mucosa e da para a luz onde se aglutina com microorganismos, facilitando sua eliminao (reduz a aderncia
bacteriana).H evidncias cada vez maiores que a manuteno da massa tecidual linfide do intestino preserve
a imunidade local e sistmica.
Estudos como os de Cerra tem mostrado uma correlao positiva entre nutrio enteral e aumento do nmero
de linfcitos T circulantes, aumento da imunidade intestinal e respiratria. Os nutrientes intraluminares
favorecem a preservao do Sistema Nervoso Intestinal que um adjuvante importante na manuteno do
trofismo do trato gastrointestinal.
A nutrio enteral relaciona-se ainda a uma maior produo de colecistocinina que por sua vez aumenta o Ca
nos linfcitos o Clcio um co-fator para a
20 21
multiplicao dos linfcitos), regula a produo de mediadores inflamatrios nos moncitos e aumenta a
produo de igA intraluminar.
A aderncia bacteriana mucosa um pr requisito para a invaso e o evento inicial da infeco. mediada
por adesinas estruturas presentes na camada externa das bactrias que se ligam a receptores especficos
nas clulas epiteliais do hospedeiro. Inmeras circunstncias aumentam a formao de adesinas bacterianas
como: alteraes do pH, osmolaridade, perfuso, temperatura, etc. A falta de nutrientes na luz intestinal, como
ocorre no suporte nutricional exclusivamente parenteral ou na administrao de dietas elementares que so
absorvidas no jejuno proximal, aumenta a expresso das adesinas, fazendo com que a aderncia bacteriana
seja mais importante com o intuito de extrair alimento das camadas mais profundas da parede intestinal.
Portanto, aumenta a virulncia bacteriana.
A detoxificao heptica um mecanismo importante que transforma produtos metablicos, toxinas, etc. em
produtos hidrossolveis, menos txicos e passveis de excreo pela urina ou bile. Consiste em duas fases:
Fase I-depurao de substncias atravs de reaes de oxidao, hidrolizao ou reduo.
Fase II- depurao atravs de reaes de conjugao.
Em muitas circunstncias, os produtos formados aps a Fase I so mais txicos que os produtos originais e sua
detoxificao s ser completa aps a Fase II. Isto significa que necessrio um equilbrio entre as duas fases.
Tanto a Fase I como a II dependem de uma srie de nutrientes como bioflavonides, alguns aminocidos como
cistena, N-acetil cistena, taurina, glutamina frequentemente ausentes nas solues mais comuns para suporte
nutricional parenteral e mesmo em algumas frmulas de nutrio enteral. Nas situaes de Sepse ou SIRS,
onde h formao de muitas substncias txicas para o organismo a suplementao desses nutrientes parece
importante.
Pneumonia Nosocomial relacionada Nutrio Enteral:
O papel do pH gstrico na patognese da pneumonia nosocomial controvertido. Em dois estudos por meta-
anlise recentemente publicados o uso de sucralfato, que protege a parede gstrica sem elevar o pH, para
preveno da hemorragia digestiva alta, levou a menores ndices de
21 22
pneumonia do que o uso de anti-cidos isolados ou em combinao com antagonistas da histamina, no entanto
discutvel se o uso isolado de antagonistas da histamina relaciona-se com maiores ndices de pneumonia
nosocomial. No entanto, no s o pH intraluminar, mas tambm o volume gstrico deve ser considerado como
fator de risco para aspirao e conseqente pneumonia e o suporte nutricional enteral, quando por via gstrica,
atua elevando o volume gstrico, contribuindo para a ocorrncia de pneumonias por aspirao .
O impacto do suporte nutricional enteral na aspirao leva em conta vrios fatores:
1 posio do paciente: o decbito elevado, por volta de 30 graus, de extrema importncia na reduo do
refluxo gastroesofgico e deve ser a norma para todo doente recebendo nutrio enteral.
2 via de administrao: embora alguns estudos no mostrem diferena significativa nos ndices de aspirao
entre a alimentao gstrica ou jejunal, outros mostram que a via gstrica associa-se a aspiraes mais
freqentes, o que parece lgico uma vez que a presso do esfincter esofgico inferior (PEEI) diminui tanto
pela presena de sondas gstricas (principalmente de grosso calibre) quanto pela disteno do estmago.
Montecalvo estudando doentes graves mostrou que a via gstrica relaciona-se com nveis mais altos de
intolerncia e de pneumonia nosocomial.
3 A alimentao jejunal, com a sonda localizada alm da terceira poro do duodeno, deve ser a
escolha para pacientes com alto risco para aspirao como aqueles com paresia ou intolerncia
gstrica (diabticos, sedao profunda, elevao da presso intracraneana, etc.), alterao da funo
do esfincter esfgico inferior, ou com episdios prvios de aspirao associados a nutrio enteral. A
via gstrica pode e deve ser usada para aqueles que tenham alteraes da deglutio de diversas
causas, alteraes de motilidade esofgica, falta de iniciativa para se alimentar, etc.
4 Lembrar que a participao do estmago na digesto e, portanto, no aproveitamento dos alimentos
importante, no devendo ser desprezada a menos que necessrio. A gastrostomia percutnea ou
convencional parece
22 23
1 relacionar-se com ndices mais baixos de aspirao, pelo menos a mdio prazo e pode ser uma alternativa
nos doentes em que a permanncia de sondas naso ou orogstricas seja um problema. Nos doentes com
paresia gstrica importante e prolongada ou com vmitos de difcil controle possvel a nutrio enteral
atravs de uma sonda de duplo lmen, o primeiro que se abre no estmago, drenando-o e o segundo,
menos calibroso que se abre no jejuno, possibilitando a nutrio e a drenagem gstrica simultneamente. A
passagem dessa sonda feita ou por endoscopia ou durante um procedimento cirrgico abdominal.
2 modo de administrao: a administrao intermitente parece ser mais fisiolgica, mas, quando o estmago
utilizado, aumenta rapidamente o volume gstrico o que poderia favorecer a aspirao. No entanto, h
estudos que mostram no haver diferena na freqncia de aspirao segundo a administrao intermitente
ou contnua. A administrao contnua no estmago mantm o pH luminar constantemente alto o que
favoreceria a pneumonia, a menos que se utilizasse uma pausa noturna para acidificar o estmago ou se
acidificasse o alimento administrado. A administrao contnua de dieta por via jejunal em geral aumenta a
tolerncia, no se relaciona com elevao do pH gstrico e deve ser a norma, sempre que se opta por essa
via, lanando-se mo de preferncia de bomba de infuso.
Alterando a resposta imunolgica, sedativos e analgsicos facilitariam infeces contribuiriam para a ecloso da
sepsePacifici et al, 2000; Casalinuovo, Gaziano, Francesco, 2000. Opiides afetam a proliferao, a diferenciao e a funo das clulas
imunolgicasSalo M, 1977; Roy, Charboneau, Barke, 1999, a resposta atividade fagocitria e a ao de mediadores
inflamatriosNuez, Urzua, 1999; McCarthy et al, 2001. Os receptores opiides tm-se mostrado moduladores da liberao de
citocinasWetzel et al, 2000; os benzodiazepnicos afetam a funo linfocitria Magro, Crowson, 1996; o propofol parece estimular,
enquanto o midazolam suprime a produo de interleucinas IL-1beta, IL-6 e TNF-alfa, ao mesmo tempo que
ambos suprimem a produo de IL-8Helmy, Al-Attiah, 2001. Atravs de mecanismos diversos, o tiopental tambm afeta a
resposta imunolgicaKress et al, 1989; Rudd, Benestad, Opdahl, 1988; Salo, Pirttikangas, Pulkki, 1997. A estimulao dos receptores 2 pela
dexmedetomidina pode, in vitro, induzir a agregao plaquetria Cohen et al, 1980. Alm disso, in vivo, a
dexmedetomidina promove liberao do xido ntrico do endotlio vascular e diminuio da liberao de
catecolaminas, por retroalimentao negativa, ao estimular os adrenorreceptores 2 ps-sinpticos Cohen et al, 1980.
Alm do mais, foi observada diminuio da liberao de ACTH, insulina e renina, assim como reduo da
resposta inflamatria no traumaKhan, 1999. Quando comparada ao propofol, a infuso contnua de
dexmedetomidina resultou em uma liberao menor de IL-6Venn, 2001.
O efeito in vitro do diazepam, propofol e etomidado sobre a atividade de neutrfilos pode ainda depender do
solvente em que so veiculados esses agentesHeine et al, 2001. J a administrao parenteral de qualquer frmaco
constitui invaso das defesas orgnicas, permitindo acesso circulao de microorganismos contaminantes. A
adio de EDTA na emulso lipdica que veicula o propofol visa reduzir a proliferao bacteriana que pode
acompanhar acidental contaminao do sistema de infuso. Recomenda-se respeitar rgidas normas de
preveno para contaminao das solues, o que inclui seu descarte aps 6 horas de infusoBach, Motsch, 1996.
Agentes bloqueadores neuromusculares so, em situaes particulares, administrados a doentes graves. A
fraqueza muscular aps uso prolongado de bloqueadores neuromusculares tem sido objeto de grande ateno
e constitui um dos limitantes ao uso desses frmacos. A sepse e a disfuno de mltiplos rgos tm sido, por
sua vez, associada miopatia Coakley et al, 1993; Giostra et al, 1994; Hanson et al, 1997; Helliwell et al, 1991; Lacomis et al, 1996; Lacomis, Petrella, Giuliani, 1998;
Ramsay et al, 1993
ou polineuropatia, denominada polineuropatia do doente grave ou crtico Barat et al, 1987; Coronel et al, 1990;
Lycklama, Nijeholt, Troost, 1987; Op De Coul et al, 1991; Waldhausen et al, 1989; Wijdicks et al, 1994; Witt et al, 1991
. Sepse e bloqueio neuromuscular
sobrepem-se no doente grave para produzir fraqueza muscular em considervel nmero (29 a 72%) de
pacientes internados por perodo prolongado em Terapia Intensiva Berek et al, 1987; Coakley et al, 1993; Witt, Bolton Sibbald, 1985; Witt et al,
1991; Hund et al, 1997
. Alteraes eletrolticas e outros agentes,
Nessa indicao, as doses elevadas habitualmente administradas (10 mg/kg em 20 min, seguidas de 70 a 80
mg/kg/dia, necessrias para obteno de nveis de barbitemia prximos a 30 mcg/mL) requerem adaptao ao
grau de hipoalbuminemia, disfuno renal e heptica. O tiopental metabolizado no fgado (citocromo P450), e
seus metablitos, entre eles o pentobarbital, so conjugados e eliminados na urina. A concentrao de
pentobarbital tende a aumentar substancialmente em infuso prolongadaStanski et al, 1980. O aumento da frao livre
(no ligada albumina) aumenta o efeito desse frmacoGhoneim, Pandya, 1975; Pandele et al, 1983.
Entre os bloqueadores neuromusculares mais usados em doentes graves, o pancurnio, o vecurnio e o
rocurnio tm durao de ao prolongada em disfuno heptica e renal. Usado em procedimentos de curta
durao, o atracrio e o cisatracrio tm eliminao independente destes rgos.
Instabilidade hemodinmica, sedao e analgesia na sepse
Em razo da instabilidade hemodinmica associada sepse, faz-se fundamental, ao prescrever analgsicos e
sedativos, atentar para seus efeitos cardiovasculares.
Todos os opiides promovem bradicardia em razo de estimulao vagal ao nvel do 4 o ventrculo. Entre os
opiides, a morfina que tem maior potencial de histaminoliberao determina vasodilatao arteriolar e venosa.
Os demais opiides no afetam pr-carga ou ps-carga, desde que no haja prvia estimulao adrenrgica.
Na presena de hipovolemia, quando o equilbrio hemodinmico depende da intensificao do tono adrenrgico,
os opiides podero precipitar hipotenso arterial (reduo do retorno venoso por venodilatao e reduo da
resistncia vascular sistmica por dilatao arteriolar) acentuada. exceo da meperidina, os opiides
carecem de efeito negativo sobre a contratilidade cardaca.
Tanto diazepamAbel, Staroscic, Reis, 1970, como o midazolamChang, Feng, Davis, 1994 tm ao vasodilatadora direta. Isso faz
com que esses agentes, sobretudo quando administrados em bolus ou associados a opiides, sejam mal
tolerados em hipovolmicos ou portadores de instabilidade hemodinmica.
J em indivduos normais, o propofol acompanha-se de reduo significativa da presso arterial, do dbito
cardaco e das resistncias vasculares. Esse efeito ainda mais intenso quando associado a opiides, ou se
administrado a pacientes hipovolmicos ou debilitadosHug et al, 1993; Warden, Pickford, 1995. A associao com cetamina pode
minimizar esse inconvenienteHui et al, 1995. Os efeitos hemodinmicos do propofol devem-se vasodilatao Rouby et al,
1991
dos territrios de capacitnciaRobinson et al, 1997e resistnciaLowe et al, 1996 e depresso da atividade baroreflexa Ebert,
Muzi, 1994
.O
propofol carece de ao inotrpica negativa relevanteMouren et al, 1994; Riou et al, 1992;Gelissen et al, 1996.
A dexmedetomidina um agonista adrenrgico dos receptores -2, altamente seletivo. Promove sedao e
analgesia, sem depresso respiratria. Do ponto de vista hemodinmico, a dexmedetomidina apresenta um
comportamento bifsico. Em menores doses, a ao preponderante sobre os receptores 2a produz diminuio
da freqncia cardaca, da presso arterial mdia e da resistncia vascular perifrica. Em doses maiores, a
ao sobre receptores 2b causa aumento da resistncia vascular sistmica, com conseqente aumento da
presso arterial e diminuio reflexa da freqncia cardacaEbert et al., 2000.
Particularmente na induo de pacientes em choque Waxman, Shoemaker, Lippman, 1980 e em procedimentos de curta
durao em doentes graves, so usados a cetamina e o etomidato. A cetamina estimula o sistema
cardiovascular, por meio da combinao de aes indireta simptica central e perifrica, bem como direta no
msculo liso dos vasos e miocrdioIvankovitch et al, 1974. A cetamina inibe a recaptao de catecolaminas Salt, Barnes, Beswick,
1979
e promove vasodilatao diretaAltura, Altura, Carella, 1980. O inotropismo positivo observado em indivduos normais
no se manifesta na presena de reserva miocrdica reduzida Riou, Viars, Lecarpentier, 1990. Entre os demais agentes
hipnticos usados em anestesia ou sedao para procedimentos agressivos, o etomidato tem o menor impacto
hemodinmicoRuth, Burton, Bock, 2001, pouco afetando o inotropismo ou a capacitncia venosaCoriat, Benameur, Lebret, 1988; Leger et al,
1988
. As doses elevadas de tiopental utilizadas no tratamento da hipertenso intracraniana (ver pgina anterior)
resultam amide em acentuada depresso cardiovascular, inconveniente evidentemente exacerbado na
presena de sepse. As doses e a velocidade de injeo de barbitricos tm de ser ajustadas para essa
condio. O haloperidol pode aumentar o intervalo QT, com risco aumentado de arritmias ventriculares,
incluindo torsades de pointes. Aumento significativo do intervalo QT j foi descrito com doses baixas como 35
mg e arritmias relatadas aps infuso EV de 20 mg ou maisLawrence & Nasraway, 1997, Sharma et al, 1998.
O flumazenil um antagonista gabargico que reverte os efeitos dos diazepnicos por competio. Seu uso
isolado nas doses teraputicas no resulta em efeito significativo sobre a presso arterial, freqncia cardaca,
presso ocluda da artria pulmonar, ndice cardaco, resistncia vascular sistmica e variveis respiratrias. No
entanto, seu uso de rotina no est recomendando aps uso prolongado de benzodiazepnicos pelo risco de
induzir sintomas de abstinncia e aumentar o consumo de oxignio do miocrdio, mesmo com doses baixas
como 0,5 mgKamijo et al, 2000. A reverso rpida, o que pode resultar em descompensao cardiovascular em
pacientes com reserva diminuda Croughwell et al, 1988. Alm disso, a meia vida desse agente mais curta que a dos
benzodiazepnicos, o que pode
acarretar no retorno do efeito sedativo, com conseqente depresso respiratria, contra-indicando sua
utilizao para auxiliar no desmame da ventilao mecnica.
A naloxona, antagonista puro de todos os receptores opiides, tem curta durao de ao, o que pode propiciar
a recorrncia do efeito do opiide, quando administrada em pequenas doses. A superdosagem pode resultar em
hipertenso arterial grave, arritmias cardacas e edema agudo de pulmo Michalis et al, 1974. Tanaka, 1974 .
A taquicardia associada ao pancurnio e o efeito histaminoliberador atribudo a alguns bloqueadores
neuromusculares, como o pancurnio e o atracrio, podem se sobrepor expresso clnica de quadros
spticos, dificultar a sua avaliao clnica e, eventualmente, constituir complicao do tratamento.
Recomendaes
A monitorao da qualidade da analgesia do nvel de sedao e do grau de bloqueio neuromuscular tem
particular relevncia no paciente em sepse. A interpretao dos resultados requer cuidadosa interpretao em
razo do impacto da sepse sobre os sistemas nervoso e neuromuscular.
Grau E*
A interferncia dos agentes usados em sedao e analgesia sobre a resposta imunolgica no contra-indica a
utilizao desses frmacos, mas exige considerao na prescrio de doentes spticos.
Grau E*
A disfuno de mltiplos rgos que acompanha a sepse obriga a ajustes freqentes da posologia dos agentes
usados em sedao.
Grau E*
A instabilidade circulatria que acompanha a sepse requer cuidado adicional na titulao de sedativos,
hipnticos e bloqueadores neuromusculares. Os opiides e sedativos reduzem o tono adrenrgico e podem
precipitar hipotenso arterial em doentes dependentes da resposta autonmica e reserva cardaca limitada.
Agentes dotados de expressivo potencial de histaminoliberao devem ser evitados.
Grau E*
O uso de antagonistas, tanto de benzodiazepnicos como de opiides, no est recomendado. Seu uso est
associado precipitao de abstinncia ou ao retorno do efeito sedativo dessas drogas. Grau E*
1 INTRODUO
Durante anos, relegada a segundo plano e, para muitos, apenas um epifenmeno, a coagulopatia
responsvel, em grande parte, pela disfuno de mltiplos rgos observada em pacientes com sepse. Embora
muitos desses conceitos sejam conhecidos h dcadas, s recentemente a intricada relao entre processo
inflamatrio sistmico, coagulopatia com microtrombose difusa e hipxia tecidual, acarretando disfuno
orgnica, tem sido claramente demonstrada. Ocorreria um estmulo produo de fatores de coagulao e
comprometimento dos sistemas de anticoagulao, com conseqente gnese de fibrina, alm de desarranjo na
remoo dessa fibrina, ou seja, na fibrinlise. O desequilbrio desse sistema, por sua vez, vai contribuir para a
intensificao da resposta inflamatria, gerando um ciclo vicioso que perpetua as alteraes do equilbrio
fisiolgico do organismo.
O maior entendimento fisiopatolgico deste complexo processo resultou, pelo menos at o momento, em
resultados positivos do ponto de vista teraputico. Na tentativa de estabelecer as condutas a serem adotadas
nesses pacientes com relao aos distrbios da coagulao, foram revistos os mecanismos fisiopatolgicos
envolvidos e os estudos clnicos j publicados com utilizao de drogas que interferem na coagulao. A
proposta deste documento e elencar as principais recomendaes diagnsticas e teraputicas, inclusive na
populao peditrica, baseadas nos mecanismos fisiopatolgicos conhecidos.
2 METODOLOGIA
Utilizou-se a base de dados Medline, envolvendo os anos de 1990 at 2002. As principais palavras-chave
utilizadas foram: sepse, coagulopatia, anti-trombina, fator tecidual, protena C ativada, diagnstico, teraputica e
clinical trials.
parece importante uma vez que, embora as clulas endoteliais sejam constitutivamente resistentes apoptose,
durante quadros infecciosos esta resistncia cai, propiciando, talvez, efeito benfico adicional protena C
ativada.
Alm das proteases da coagulao e da anticoagulao, o organismo conta tambm com um sistema
fibrinoltico. O plasminognio uma protena inativa, circulante no plasma, que se liga fibrina medida que o
cogulo est sendo formado. O plasminognio convertido a plasmina no momento da formao deste
complexo com a fibrina, iniciando a fibrinlise. Essa converso ocorre pela ao do ativador tecidual do
plasminognio (tPA, do ingls tissue plasminogen activator) e do ativador do plasminognio, tipo-uroquinase
(uPA, do ingls urokinase-type plasminogen activator), que so sintetizados pelo endotlio. Os compostos que
controlam a fibrinlise so os j citados PAI, especialmente o PAI-1 e o TAFI.
Inmeros mecanismos fisiopatolgicos interligam coagulao e resposta inflamatria. Vrios estudos tm
demonstrado que inflamao sistmica acompanhada por ativao do sistema de coagulao 11,12. A IL-6
parece ser a grande responsvel pelo aumento na expresso de FT. TNF tambm atua, via interao com IL-6,
principalmente estimulando a produo de PAI-1. Citocinas inflamatrias inibem a sntese de trombomodulina,
que essencial para a ativao da protena C13, potencializando assim a ao pr-coagulante destas citocinas.
IL-10, uma citocina antinflamatria, inibe a ativao da coagulao (diminui a expresso do FT) bem como,
inibe o potencial anti-fibrinoltico observado durante a sepse14.
Outro aspecto a ser destacado a participao da ativao do sistema de coagulao na resposta inflamatria,
funcionando como um feedback positivo deste ciclo vicioso. Boa parte deste papel desempenhada pela
trombina15. A trombina pode estimular a produo de citocinas inflamatrias, promover a expresso de P-
selectina pelas clulas endoteliais causando adeso de neutrfilos e moncitos e de fator ativador
plaquetrio (PAF) levando a
formao de plugs plaquetrios. Por sua vez, PAF um dos principais ativadores de neutrfilos, que
desempenham importante papel na leso tecidual na sepse.
Outra conseqncia da ativao da resposta inflamatria a reduo dos nveis plasmticos de antitrombina
(AT) e protena C ativada. Os mecanismos responsveis pela reduo da atividade da AT so a diminuio de
sua sntese no fgado, consumo durante a formao dos complexos AT-trombina presente nos estados de
ativao da cascata da coagulao o extravasamento capilar e a sua degradao pela elastase (produzida
por neutrfilos ativados)16.
Durante um episdio sptico a cascata da protena C pode estar comprometida em quase todos os seus
passos. Os nveis plasmticos de protena C esto reduzidos por mltiplas razes. O consumo de protena C
est aumentado pela ativao da cascata, a sntese heptica est reduzida pelo desvio de funo para
produo de protenas de fase aguda e ocorre extravasamento para o interstcio devido permeabilidade
capilar aumentada. Como o sistema de ativao substrato dependente, essa queda dos nveis de PC acarreta
tambm queda nos nveis de APC. Os nveis de protena S esto reduzidos pelas mesmas razes.
Alm disso, a presena de citocinas inflamatrias, principalmente TNF- e IL-1, faz com que haja uma reduo
da expresso de trombomodulina e EPCR, comprometendo os mecanismos de ativao17.18. A trombomodulina
tambm pode ser degradada por elastase de neutrfilos. As protenas 1-antitripsina e o inibidor de protena C,
ambas consideradas protenas de fase aguda, tm seus nveis aumentados durante a sepse, potencializando
sua capacidade inibitria, impedindo a ligao da trombina na trombomodulina e inibindo tambm a forma ativa
da protena C. Esto tambm aumentadas as concentraes de 2-macroglobulina e de C4BP, inibidores da
APC e da protena S, respectivamente. Todos esses mecanismos justificam os baixos nveis plasmticos de
protena C ativada encontrados nesses pacientes.
A trombose da microcirculao decorrente desses fenmenos caracteriza um estado de coagulao
intravascular disseminada. Essa sndrome est
presente na maioria dos pacientes com sepse grave, manifestando-se geralmente como disfuno orgnica e
no como sangramento.
Embora os critrios de coagulao intravascular disseminada sejam controversos, recentemente foi elaborado
pela Scientific Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) of the International
Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) a seguinte definio consensual: CIVD uma
sndrome adquirida caracterizada pela ativao intravascular da coagulao secundria a diferentes
causas. Pode-se originar de e causar grave dano a microvasculatura, a qual pode ser suficientemente
grave ao ponto de desencadear disfuno de mltiplos rgos.
Este mesmo subcomit criou um algoritmo para se diferenciar os quadros clssicos, multisintomtico de CIVD
(overt DIC) daqueles menos claros, com poucas manifestaes clnico-laboratoriais (non overt DIC),
como pode ser visto nas Tabelas 1 e 2.
Se < 5: sugestivo (no afirmativo) de CIVD no clssica; repetir o escore em 1-2 dias.
sim = 2; no=0
1 2. Critrios maiores
Este sistema de escore til no somente para realizar o diagnstico de CIVD clssica ou no-clssica, bem
como, para monitorar a gravidade e a evoluo da coagulopatia na sepse. Outra utilidade deste sistema
permitir maior homogeneizao dos parmetros que definem a presena ou no da coagulopatia
intravascular.
4 INTERVENES TERAPUTICAS
Uma forma de se verificar a relao entre sepse, coagulopatia e disfuno de rgos a constatao, em
estudos clnicos envolvendo pacientes spticos, que h diminuio de anticoagulantes endgenos e elevao
de substncias antifibrinolticas, inclusive com implicaes prognsticas. Fourrier e colaboradores
demonstraram que em pacientes com choque sptico h diminuio importante de antitrombina e protena C
nos pacientes que evoluem para bito em relao aos sobreviventes19. Kidokoro e colaboradores demonstraram
que os pacientes spticos com disfunes orgnicas apresentavam nveis mais elevados de PAI-1, inibindo a
ao do t-PA que tambm estava elevado20. Mais recentemente, Yan e colaboradores demonstraram a ntida
relao entre nveis sricos diminudos de protena C e m evoluo em pacientes com sepse grave 21, assim
como Faust e colaboradores, detectaram a diminuio da expresso de trombomodulina e dos receptores
endoteliais de protena C em pacientes meningococcemia grave22.
Essa associao entre componentes da cascata de coagulao e prognstico de pacientes com sepse que
evoluem para disfuno orgnica motivou estudos envolvendo antitrombina, protena C ativada e inibidor da via
fator tecidual. Fortes evidncias tm emergido de estudos clnicos e experimentais sugerindo que a simples
reposio de antitrombina e protena C e, mais recentemente, do inibidor da via do fator tecidual, poderiam
reduzir a incidncia de disfunes orgnicas, melhorar a coagulopatia e at diminuir a mortalidade.
Durante os ltimos dois anos estudos clnicos fase III foram concludos no sentido de confirmar ou rejeitar as
hipteses oriundas dos estudos experimentais e clnicos preliminares. A utilizao clnica dessas drogas ser
abordada separadamente.
O principal efeito colateral observado foi a ocorrncia de sangramentos graves em 3,5% dos pacientes no grupo
tratamento contra 2,0% no grupo placebo (p = 0,06). A ocorrncia de sangramento parece estar relacionada
com a presena de coagulopatia grave, plaquetopenia e com a realizao de procedimentos durante a infuso
da medicao. O uso concomitante de heparina no esteve relacionado com aumento do risco de sangramento.
Estes eventos motivaram a realizao de outro grande estudo multicntrico, no-cego, para averiguar a real
taxa de fenmenos hemorrgicos na populao de pacientes com sepse grave/choque sptico. Dados ainda
no publicados mostram que a taxa de sangramento permaneceu semelhante a do estudo PROWESS.
Entretanto, foi observado um aumento na taxa de sangramento intracraniano, com incidncia prxima a 1%,
especialmente em pacientes com plaquetopenia grave (contagem inferior a 30.000 clulas/mm3) e meningite.
Em uma anlise de subgrupo, os pacientes com APACHE II menor que 25 tiveram mortalidade do grupo
placebo menor que no grupo tratamento. Alm disso, esses pacientes apresentaram maior risco de
sangramento. Embora esse resultado no tenha alcanado significncia estatstica, em novembro de 2001, o
FDA americano liberou a droga para uso clnico, fazendo a ressalva que este composto deve ser usado em
pacientes mais graves, citando como critrio para definio dessa gravidade o valor de APACHE II maior que
25. Essa recomendao, entretanto, passvel de crtica visto que o APACHE II no foi validado para avaliao
de risco individual de bito nem como critrio para quantificao de gravidade de disfuno orgnica. Este
critrio no vem sendo adotado em muitos servios, principalmente europeus, que utilizam em pacientes com
duas ou mais disfunes orgnicas. Para dirimir a dvida remanescente sobre a eficcia da protena C ativada
em pacientes menos graves, novo estudo clnico vem sendo desenvolvido.
houve uma tendncia reduo de mortalidade no 28o dia (p = 0,08). Esta tendncia tornou-se significativa
aps o 90o dia (p = 0,03), com mortalidade de 44,9% para a AT e de 52,5% para o grupo placebo. Alm disso,
nos pacientes que receberam heparina, mesmo em doses profilticas, houve maior incidncia de sangramentos
(p < 0,001). Em publicao posterior, demonstrou-se tambm uma significativa melhora de qualidade de vida,
avaliada pelo ndice de Karnofsky entre os sobreviventes do grupo de AT que no usaram heparina em
comparao com o grupo placebo36.
A heparina liga-se a molcula de AT no mesmo stio usado para ligao nos glicosaminoglicans da clula
endotelial, fator fundamental para seu efeito antiinflamatrio. Assim, a utilizao concomitante das duas
substncias parece exacerbar o efeito anticoagulante, enquanto compromete a ao antiinflamatria da
molcula.
4.3 Inibidor da via do fator tecidual
O inibidor da via do fator tecidual recombinante foi avaliado em estudo de fase II em 210 pacientes com sepse
grave, onde se mostrou uma reduo de 20% na mortalidade (no significativa), com melhora de disfuno
orgnica (p=0,053)37. O estudo fase III j concludo avaliou a eficcia da infuso endovenosa da droga em mais
de 2000 pacientes com sepse grave. Embora ainda no tenha sido publicado, apresentaes em congresso
mostraram que no houve diferena significativa na mortalidade entre os grupos placebo e tratamento.
4.4 Anlise comparativa entre os estudos
Muitas possveis razes foram apontadas na tentativa de justificar porque a infuso de protena C ativada
diminuiu a mortalidade de pacientes com sepse grave e a antitrombina e, mais recentemente, o TFPI no.
Diferenas nos mecanismos de ao das molculas ou no desenho do estudo poderiam ser responsveis por
esse achado.
Com relao ao mecanismo de ao, sabe-se que todas tm atividade anticoagulante, embora por vias
diferentes. A ao anticoagulante da APC ocorre prioritariamente na microcirculao, como pode ser visto em
pacientes com deficincia congnita que desenvolvem prpura fulminans (doena microangioptica).
Entretanto, os portadores de deficincia de AT apresentam doena macroangioptica, isto , trombose venosa
ou arterial de grandes vasos, sugerindo que seria esse o principal local de atuao da molcula. A ao do TFPI
se d num momento inicial da cascata da coagulao. A presena de mltiplos sistemas de retroalimentao
positiva poderia manter essa cascata ativada, apesar da administrao de TFPI.
Mas relevante parece ser a diferena no tocante a ao antiinflamatria, pelo menos com base nos
conhecimentos atuais. Entre outras aes, a APC modula a resposta inflamatria pela inibio da produo de
NFB e da apoptose. Essa forma de atuao no foi claramente demonstrada em relao AT ou ao TFPI.
Dado importante seria tambm a atividade pr-fibrinoltica desempenhada pela APC, no compartilhada pela AT
ou pelo TFPI.
Outra possvel explicao origina-se da interao existente entre heparina e AT. O papel aditivo da heparina e
AT sobre o risco de sangramento e o efeito da heparina inibindo a ligao da AT com seu receptor de
membrana, bloqueando sua ao antinflamatria, podem ter sido capitais na falta de eficcia da AT. Essa
interao no ocorreu no estudo da protena C.
Por fim, o desenho dos estudos. Com relao ao TFPI, a avaliao se torna difcil pois o mesmo ainda no
foi publicado. Entre a AT e a APC, entretanto, podemos ver que os critrios de incluso diferiam na questo
fundamental do limite de tempo decorrido desde a primeira disfuno. Isso significa que um determinado
paciente poderia estar em choque h vrios dias e quando ele finalmente preenchesse os seis critrios
necessrios, poderia ser includo no estudo com AT. J no estudo da APC, o limite de tempo para
administrao da droga aps a instalao da disfuno era de 48 horas. Ainda, os nveis plasmticos de AT
estavam reduzidos em apenas 50% dos pacientes no estudo
com AT, enquanto cerca de 80% dos pacientes tinham nveis baixos de protena C no estudo da APC. Alem
disso, a dose de AT no foi ajustada pelo peso e, em muitos pacientes, no atingiu a faixa teraputica
esperada e observada em outros estudos.
5 RECOMENDAES
5.1 A avaliao laboratorial e o diagnstico de CIVD no so necessrios para a indicao de terapia
com protena C ativada, mas podem ser necessrios para a utilizao de antitrombina em pacientes com
sepse grave.
Nvel de evidncia: II
Grau de recomendao: C
No estudo PROWESS, para reposio de protena C ativada, 99% dos pacientes tinham evidncia de
coagulopatia, embora os critrios acima descritos no tenham sido utilizados. Essa populao havia sido
selecionada por critrios clnicos, o que sugere que o diagnstico laboratorial no seja necessrio para a
indicao da reposio. Alm disso, nesse estudo, mesmo os pacientes com nveis normais de protena C
tiveram benefcio com a administrao da medicao.
Entretanto, alguns dos estudos de fase II de reposio de AT, guiaram a dose a ser utilizada pelos nveis
plasmticos de atividade da mesma, objetivando alcanar um nvel de atividade pr-definido.
Assim, enquanto para a utilizao de drotrecogina alfa ativada fica claro que no existe a necessidade do
diagnstico laboratorial de CIVD, nem da dosagem do nvel de protena C, o mesmo no pode ser dito com
relao a antitrombina. A recomendao sobre a utilizao ou no dessas drogas segue abaixo.
5.5 A utilizao de concentrado de protena C em pacientes com sepse grave no est indicada.
Nvel de evidncia: IV
Grau de recomendao: E
No existem estudos duplos cegos, randomizados, placebo-controlados que mostrem que a utilizao de
concentrado de protena C reduza a mortalidade de pacientes com sepse grave. Os casos j publicados
mostram efeitos benficos, como reduo da necessidade de amputao e de disfuno orgnica, em
comparao com valores histricos. Assim, no existem dados para indicar ou contraindicar seu uso.
5.6 A utilizao de drotrecogina alfa ativada est indicada em pacientes com sepse grave.
Nvel de evidncia: I
Grau de recomendao: B
O estudo PROWESS demonstrou reduo significativa da mortalidade em pacientes que apresentavam pelo
menos uma disfuno orgnica com instalao h menos de 48 horas. Assim a medicao est indicada nessa
categoria de pacientes, na dose de 24gs/kg/hora em infuso contnua durante 96 horas.
O paciente ideal para ser tratado com drotrecogina alfa ativada deve preencher esses requisitos mnimos:
1 1) diagnstico acurado de um quadro infeccioso de base;
2 2) no mnimo 3 sinais de resposta inflamatria sistmica secundrios infeco;
3 3) presena de uma ou mais disfuno orgnica secundria infeco.
5.7 A dosagem dos nveis plasmticos de protena C no necessria para indicar a administrao de
drotrecogina alfa ativada.
Nvel de evidncia: I
Grau de recomendao: B
No estudo PROWESS, tanto os pacientes com nveis plasmticos reduzidos quanto aqueles com nveis normais
se beneficiaram da infuso da medicao.
5.8 A utilizao do ndice APACHE II como critrio para indicar a administrao de drotrecogina alfa
ativada em pacientes com sepse grave ainda uma questo no resolvida.
Nvel de evidncia: III
Grau de recomendao: D
No estudo PROWESS, no subgrupo de pacientes com APACHE II menor que 25, a mortalidade do grupo
placebo foi menor que no grupo da droga, embora sem significncia estatstica. Isso sugere que pacientes
menos graves podem no se beneficiar do uso da medicao, ao mesmo tempo em que esto expostos a um
risco aumentado de sangramento. Como o estudo foi interrompido precocemente, o nmero de indivduos
analisados nesse subgrupo foi pequeno o que dificulta concluses definitivas a respeito. Alm disso, embora
esse raciocnio seja vlido do ponto de vista de anlise de grupo, no existem dados que sugiram que o
APACHE II possa ser usado individualmente para previso de risco de bito. Tambm no se trata de um ndice
adequado para mensurao de disfuno orgnica.
Est atualmente em curso estudo duplo cego, randomizado, placebo-controlado para avaliao do impacto na
mortalidade do uso de drotrecogina alfa ativada em pacientes com sepse grave e APACHE II menor que 25. Os
resultados
desse estudo vo contribuir para elucidar a primeira dessas questes. Entretanto, o problema da utilizao de
forma individual desse ndice no poder ser respondido.
5.9 A drotrecogina alfa ativada est contraindicada em pacientes com risco aumentado de sangramento.
Nvel de evidncia: I
Grau de recomendao: B
Alguns dos critrios de excluso do estudo PROWESS visavam a segurana dos pacientes. Como se viu,
houve um aumento do risco de sangramento associado ao uso da medicao, incluindo casos fatais de
hemorragia em sistema nervoso central, principalmente em pacientes com plaquetopenia grave (menor que
50.000 clulas/mm3). Esse aumento de risco se confirmou em estudos posteriores, com 2,5 e 5,3% de
sangramentos considerados graves respectivamente durante a infuso e nos 28 dias aps o uso, incluindo SNC
(0,5 e 1,1%, respectivamente) (dados ainda no publicados). O risco de sangramento parece estar associado
realizao de procedimentos durante a infuso da droga. Dessa forma, de fundamental importncia observar
atentamente as regras no tocante a procedimentos nesses pacientes, com interrupo da infuso duas horas
antes e reincio em tempo varivel de acordo com o tipo de procedimento (desde imediato para pequenas
intervenes at 12 horas aps grandes cirurgias).
Com base nisso, fatores que aumentem o risco de sangramento devem ser evitados, havendo algumas
contraindicaes absolutas para o uso da medicao, citadas a seguir.
1 Presena de sangramento ativo
5 AVALIAO EM PEDIATRIA
5.1 Introduo
As alteraes de coagulao e anormalidades da fibrinlise so comuns nas crianas com sepse. A
manifestao mais grave, que ocorre em uma minoria dos pacientes, a coagulao intravascular disseminada
(CIVD), caracterizada por trombose microvascular e ditese hemorrgica.
A administrao de anlogos intrnsecos ou sintticos de componentes da cascata de coagulao (protena C,
trombina, fator VIIa ou Xa), inibidores da coagulao (heparina ou anlogos), ou agonistas/antagonistas dos
receptores da protease ativada com o objetivo de alterar o balano da coagulao/inflamao, podem
teoricamente produzir uma resposta individual no paciente que poder variar de um efeito benfico at um
efeito deletrio. Determinados pacientes podem ter contra-indicaes para a utilizao destas novas
teraputicas e a dosagem destes componentes deve ser ajustada com base em variveis farmacocinticas e
farmacodinmicas, principalmente no paciente peditrico.
5.2 Estudos clnicos em pediatria
Protena C Recombinante Ativada38
Aps a primeira anlise da pesquisa PROWESS em pacientes adultos 30, foi iniciada uma pesquisa fase Ib/II em
crianas com sepse grave39. O objetivo primrio da pesquisa foi o de determinar a farmacocintica,
farmacodinmica e a segurana da protena C recombinante ativada nas crianas com sepse grave.
Participaram da pesquisa onze centros peditricos nos Estados Unidos e Reino Unido. Um resumo da pesquisa
e dos resultados esto colocados abaixo:
1 Critrios de entrada: pacientes recm-nascidos de termo at 18 anos, com suspeita de infeco, resposta
inflamatria sistmica e disfuno de rgo. O critrio de disfuno de rgo nesse estudo imita o critrio
utilizado no estudo PROWESS.
2 Critrios de excluso: tambm anlogo ao estudo PROWESS. Os pacientes excludos foram os de alto
risco de sangramento ou hemorragia intracraniana, aqueles em que no se tinha expectativa de sobrevida
de pelo menos seis meses em razo de sua condio de doena pr-existente e aqueles que estavam
moribundos no momento do atendimento. Os pacientes com infeco devida ao vrus sincicial respiratrio
(sem infeco bacteriana coexistente) tambm eram excludos. As crianas com meningite no foram
excludas deste estudo.
3 Foram avaliados 83 pacientes nesta pesquisa. A anlise farmacocintica sugere que as doses utilizadas na
pesquisa envolvendo pacientes adultos (24 mcg/kg/hora) produziam nveis plasmticos de protena C
ativada nas crianas similares aos nveis plasmticos associados com uma eficcia teraputica na
populao adulta. O tratamento com a protena C recombinante ativada tambm estava associado com o
aumento plasmtico da protena C ativada e uma diminuio nos D-dmeros.
4 A taxa de sangramento grave no estudo peditrico foi similar ao documentado na pesquisa de adultos.
Dados adicionais de segurana esto sendo coletados no momento.
Concentrado Protena C
A deficincia adquirida da protena C desempenha um papel importante na patognese da prpura fulminante
devida ao choque meningocccico, alm de ter um valor preditivo em relao a mortalidade 23-29,40-43. O
tratamento da prpura fulminante com concentrado de protena C tem demonstrado ser efetivo durante esta
ltima dcada, mesmo quando administrada horas aps a admisso hospitalar ou aps o desenvolvimento das
leses cutneas. O concentrado de
protena C no est ainda aprovado para uso clnico, at que pesquisas multicntricas, duplo-cegas,
randomizadas, controladas confirmem os resultados das pesquisas anteriores.
Concentrado de Antitrombina III
Demonstra-se em diversas pesquisas que a suplementao de AT III diminui a durao da CIVD e a extenso
de disfuno orgnica em pacientes com sepse44, embora no tenha sido possvel demonstrar at o momento
uma melhora na taxa de sobrevida32.35. Relatos esparsos na populao peditrica com sepse no permitem
concluses mais consistentes45,46
Heparina
considerada um agente natural e tem mltiplos efeitos na cascata de coagulao, entretanto, os stios
primrios de ao so a inibio do fator II (trombina) e do fator X. Vrias vantagens esto associadas com a
utilizao de heparina para tratar e prevenir as alteraes tromboemblicas. A heparina tem uma meia vida
curta sendo relativamente fcil fazer ajustes freqentes para se obter os nveis teraputicos, a monitorizao do
tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) o mtodo utilizado para monitorizar a sua ao.
Durante as ltimas quatro dcadas, vrias pesquisas avaliaram o efeito do tratamento com heparina em relao
sobrevida no paciente com sepse meningocccica e CIVD, no encontrando efeitos benficos consistentes47-
52
. Outras pesquisas, entretanto, observaram que os pacientes que receberam heparina tinham necrose tecidual
menos extensa e, pareciam requerer menos amputaes do que aqueles pacientes que no receberam
heparina. Uma pequena srie retrospectiva52 sugere que a teraputica com heparina pode limitar a necrose em
polpas digitais e extremidades quando utilizada precocemente em doses teraputicas na prpura fulminante
meningocccica.
Alguns relatos de caso indicam os possveis efeitos benficos da heparina na prpura fulminante associada
com a varicela e escarlatina53.
Ativador Recombinante do Plasminognio Tecidual
uma nova droga fibrinoltica, que induz uma fibrinlise seletiva do cogulo estando associada com uma
pequena diminuio do fribrinognio. Uma experincia inicial de Zenz W, et al, 1995 54, em duas crianas com
meningococcemia fulminante sugere que o ativador recombinante do plasminognio tecidual deve ser
considerado como uma opo teraputica ainda em investigao nos pacientes com doena ameaadora da
vida e que no respondem ao tratamento convencional. Entretanto, o sangramento grave pode ser um efeito
colateral srio, pois a titulao da dose muito difcil na fase aguda j que os nveis de inibidor do ativador do
plasminognio esto aumentados nesta fase, diminuindo rapidamente com o tempo.
Um relato de caso mais recente, Aiuto LT et al, 1997 55.56, utilizando a infuso de ativador recombinante do
plasminognio tecidual na dose total de 1.25mg/kg em 4 horas, observou melhora na perfuso dos
rgos e no desempenho cardaco em uma criana de 4 meses com meningococcemia fulminante,
choque refratrio e disfuno de mltiplos rgos.
5.3 Recomendaes
Protena C Recombinante Ativada
No momento a protena C recombinante ativada est indicada para o tratamento da sepse grave em crianas
com risco de vida, sendo um agente seguro e eficaz quando se analisa a vantagem em relao a mortalidade e
morbidade.
Nvel de Evidncia: II
Grau de recomendao: C
Concentrado de Antitrombina III
A utilizao de concentrado de AT III no deve ser empregada durante a sepse grave. Reconhece-se o emprego
da AT III para o tratamento de pacientes com deficincia congnita de AT III.
Nvel de Evidncia: V
Grau de recomendao: E
Concentrado Protena C
No se recomenda a utilizao clnica de concentrado de protena C em crianas at que tenhamos pesquisas
clnicas prospectivas, controladas, randomizadas que comprovem a sua eficcia.
Nvel de Evidncia: IV
Grau de recomendao: E
Heparina
No momento no se recomenda a utilizao de doses baixas de heparina ou agentes correlatos na criana com
sepse grave.
Nvel de Evidncia: V
Grau de recomendao: E
Ativador Recombinante do Plasminognio Tecidual
No se recomenda a utilizao clnica do ativador recombinante do plasminognio tecidual em crianas com
meningococcemia fulminante.
Nvel de Evidncia V:
Grau de recomendao: E
aventadas, tais como: a Nefrite Tbulo-Intersticial por drogas, a Glomerulonefrite Aguda por imunocomplexos
circulantes, a Necrose Cortical devido a Coagulao Intravascular Disseminada e a Sndrome Hemoltico-
Urmica.
Caractersticas dos pacientes
Os pacientes spticos que apresentam IRA e necessidade de dilise invariavelmente se enquadram no contexto
da Disfuno de Mltiplos rgos e Sistemas (DMOS), o que freqentemente direciona a escolha da
modalidade dialtica. Eles se apresentam instveis hemodinamicamente, sob ventilao mecnica, em uso de
drogas vasoativas e com ganho ponderal significante em decorrncia da fase inicial da ressuscitao volmica.
Isso pode limitar a remoo de lquidos num curto intervalo de tempo. So pacientes hipercatablicos que
apresentam elevadas taxas de gerao de uria, necessitando assim sesses de dilise mais intensas e
freqentes. Geralmente apresentam disfuno da motilidade intestinal (leo) ou cirurgias abdominais recentes, o
que dificulta ou inviabiliza a realizao de dilise peritoneal. Outros possuem algum distrbio da coagulao,
independente da disfuno plaquetria presente na uremia, o que favorece o surgimento de eventos
hemorrgicos durante o uso de anticoagulante, de maneira mais usual a heparina, nos sistemas extracorpreos.
Tratamento no-dialtico na IRA: Diurticos.
Os diurticos de ala so freqentemente utilizados na IRA com o intuito de se tratar a hipervolemia e, algumas
vezes, com a inteno de se transformar a IRA oligrica em IRA nooligrica. O emprego de furosemide na
IRA baseia-se em algumas aes potencialmente benficas desse frmaco [2]. Primeiramente ela inibe a
bomba de Na-K-2Cl na poro ascendente espessa da ala de Henle, regio que apresenta alta demanda
metablica e que, em situaes fisiolgicas, j opera em condies de hipoxia. Assim, quando da diminuio na
oferta de ATP, o bloqueio da Na-K-2Cl diminuiria o trabalho e o consumo de oxignio e dessa
forma poderia amenizar a leso celular. Ao bloquear o fluxo de cloro na regio da mcula densa, o furosemide
poderia inibir o feedback tbulo-glomerular e diminuir a vasoconstrio na arterola aferente, melhorando assim
a perfuso glomerular. Sabe-se tambm que os diurticos estimulam a produo de prostaglandinas intra-
renais, diminuem a resistncia vascular e aumentam o fluxo sangneo renal. Ao restaurar o fluxo urinrio, os
diurticos promovem a desobstruo dos tbulos, diminuem a presso intratubular e favorecem a presso de
ultrafiltrao.
Apesar dessas aes teoricamente benficas dos diurticos de ala na IRA, at o presente no h evidncias
relevantes na literatura que justifique o seu emprego (grau de recomendao E). A despeito da administrao
de diurticos promover aumento do volume urinrio e, algumas vezes, at poliria, o uso dessa classe de
frmacos no parece prevenir ou acelerar a recuperao da IRA, nem diminuir a necessidade de dilise ou
reduzir a mortalidade [3]. Recentemente, um estudo prospectivo sugeriu que o emprego de diurticos est
associado a uma reduo do tempo de recuperao da funo renal e a maior mortalidade [4]. Embora o
trabalho apresentasse critrios metodolgicos discutveis, esse estudo, apesar das crticas, alerta para o uso
judicioso dessa droga nos doentes graves e com IRA. Naqueles pacientes respondedores, a infuso contnua
parece apresentar maior eficcia e menor incidncia de efeitos colaterais do que o uso de doses intermitentes
[5].
Indicaes de tratamento dialtico
Classicamente, as principais indicaes de dilise no paciente com IRA, incluindo aqueles com sepse, so as
mesmas aplicadas para aqueles com insuficincia renal crnica (IRC): hipervolemia e hipercalemia refratrias
ao tratamento clnico, uremia e acidose metablica grave (grau de recomendao D) [6]. At o presente, no
se recomenda o incio de dilise baseado em nveis determinados de creatinina, uria ou dbito urinrio. Mais
recentemente, tem havido uma tendncia para se indicar dilise mais precocemente nos indivduos
com IRA, evitando-se o surgimento de complicaes em virtude de elas serem mais graves nesta populao
especfica de doentes (grau de recomendao E).
Indicao no renal
A resposta inflamatria sistmica presente na sepse depende, ao menos em parte, da produo e liberao de
uma srie de mediadores (citocinas, quimocinas, componentes do sistema complemento, leucotrienos,
prostaglandinas, etc). Em virtude de essas substncias estarem presentes em concentraes elevadas no
plasma de pacientes com sepse, alguns autores tm preconizado o emprego de terapias de depurao
extracorprea, particularmente a hemofiltrao contnua, neste cenrio, propiciando assim a eliminao desses
mediadores atravs do ultrafiltrado. Alguns trabalhos tm demonstrado efeitos benficos da hemofiltrao sobre
os parmetros hemodinmicos e o desfecho em modelos experimentais de sepse [7].
Muitas dessas substncias so removidas principalmente por intermdio do mecanismo de adsoro da
membrana do filtro e no atravs da conveco ou difuso. Aps poucas horas de uso, a membrana do filtro
torna-se saturada, determinando a troca freqente do sistema para que a eficcia da depurao por adsoro
seja mantida. Alm disso, juntamente com esses mediadores, outras substncias com ao antiinflamatria
podem tambm ser removidas. Em decorrncia desses fatos, aliados falta de correlao clnica entre o
desfecho e a diminuio dos nveis plasmticos desses mediadores, at agora no existe evidncia suficiente
para se recomendar o emprego de qualquer terapia dialtica na sepse como uma indicao no-renal (grau de
recomendao E) [6].
Modalidades dialticas
As principais modalidades dialticas utilizadas na IRA compreendem a hemodilise convencional, os
procedimentos contnuos e a dilise peritoneal. A
escolha de um mtodo sobre o outro decorre em funo da disponibilidade de equipamento, material e pessoal
qualificado, das condies clnicas do paciente e muitas vezes da experincia e preferncia do nefrologista
consultor.
A hemodilise intermitente a modalidade padro utilizada no tratamento da IRA. Ela muito eficaz
(proporciona depurao elevada de uria) e a aquisio de inovaes, como controle volumtrico de
ultrafiltrao e dispositivos de variao de sdio e bicarbonato no banho de dilise, tem permitido um melhor
manuseio desses pacientes. A realizao de sesses dirias ou seqenciais (ultrafiltrao isolada seguida de
dilise), o emprego de banho com maior concentrao de sdio e clcio e menor temperatura podem diminuir
os episdios de instabilidade hemodinmica relacionados ao procedimento.
No ambiente de terapia intensiva, h uma tendncia crescente em se utilizar os procedimentos contnuos,
apesar de at o momento no se ter evidncias (grau de recomendao E) da superioridade dessas
modalidades sobre a hemodilise intermitente [6, 8-10]. Instabilidade hemodinmica, suporte nutricional e
hipercatabolismo so as principais razes da indicao de procedimentos contnuos. Na vigncia (ou em
situaes) de risco de edema cerebral, a realizao de dilise contnua parece ser benfica em relao
hemodilise convencional (grau de recomendao C), evitando-se assim variaes bruscas da concentrao
de solutos e minimizando o risco da sndrome do desequilbrio [6].
A dilise peritoneal geralmente reservada para pacientes com catabolismo leve onde predomina a disfuno
renal no contexto global. Ela muito utilizada nos pases em desenvolvimento, principalmente na IRA associada
a doenas infecciosas como a malria e a leptospirose. O mtodo dialtico relativamente ineficiente devido
limitao do volume do efluente peritoneal. Alm disso, a presena de hipotenso arterial e/ou o uso de drogas
vasoativas podem alterar as caractersticas do transporte da membrana peritoneal.
Terapias Hbridas
1 SLEDD EDD
Dilise Peritoneal
1 Dilise peritoneal intermitente (DPI)
2 Dilise peritoneal contnua (DPC CAPD/CEPD)
IRA seja um K.t/V de 1,2, ofertado 3 vezes na semana (grau de recomendao A).
Nos pacientes com IRA na terapia intensiva, tm-se demonstrado que freqentemente a dose de dilise
ofertada inferior quela prescrita (reduo mdia de 20 a 30%) em decorrncia de alguns fatores: peso
corporal (aumento do volume de distribuio), uso de cateteres vasculares, baixo fluxo sangneo,
recirculao do cateter, coagulao das fibras em virtude de anticoagulao insuficiente, episdios de
instabilidade hemodinmica e trmino precoce da sesso, diminuindo assim a eficincia do tratamento.
Alm disso, a hipotenso arterial e o emprego de drogas vasopressoras podem amplificar as diferenas
regionais de fluxo sangneo e comprometer dessa forma a remoo dos solutos.
Recentemente, Schiffl e cols. [13] demonstraram diminuio da mortalidade no tempo de resoluo da
IRA no grupo de pacientes dialisados todos os dias, em comparao ao grupo dialisado em dias
alternados (28% vs 46% e 9 dias vs 16 dias, respectivamente). O nmero mdio de sesses semanais e
o K.t/V semanal ofertado foram de 6,2 vs 3,2 sesses e 5,8 vs 3,0 respectivamente. Vale ressaltar que a
presena de oligria e de sepse como etiologia da IRA foram inferiores quando comparadas com outros
trabalhos e que a dose de dilise oferecida ao grupo dialisado em dias alternados foi aqum daquela
preconizada para pacientes renais crnicos estveis. Independentemente dessas observaes,
prudente que pacientes com IRA, principalmente os oligricos e hipercatabicos, sejam dialisados
diariamente (nvel de evidncia I). Essa abordagem proporciona melhor controle metablico, evita
volumes excessivos de ultrafiltrao, diminuindo assim a incidncia de episdios de hipotenso arterial
e, teoricamente, o agravamento da leso renal.
Uma alternativa a utilizao da SLEDD (Slow Low Efficient Daily Dialysis) ou EDD (Extended Daily
Dialysis) [1415] . Trata-se de uma tcnica hbrida que utiliza o mesmo equipamento da hemodilise
convencional, porm com fluxos sangneo e de dialisato menores, prolongando-se a sesso por 8 a 12
horas, geralmente durante o perodo noturno. Os estudos preliminares so promissores e essa
modalidade parece propiciar melhor estabilidade hemodinmica e remoo de solutos que a hemodilise
convencional. Entretanto, faltam maiores estudos comparando a SLEDD com outras modalidades
dialticas.
Dilise Peritoneal
Apesar de o peritnio ser uma membrana natural, altamente permevel e biocompatvel, a dilise
peritoneal, na maioria dos pases desenvolvidos, negligenciada como forma de teraputica dialtica na
IRA, em decorrncia de alguns fatores: clearance limitado, taxa de ultrafiltrao e de remoo de solutos
imprevisveis e risco de peritonite, alm dos avanos tecnolgicos da hemodilise e das terapias
contnuas. Soma-se a isso a mudana do perfil dos pacientes com IRA: so doentes mais idosos, com
doenas de base mais graves, hipercatablicos, freqentemente com sepse e evoluo para disfuno
de mltiplos rgos e sistemas. Geralmente possuem patologias intra-abdominais ou apresentam
insuficincia respiratria grave, o que dificulta tecnicamente a realizao da dilise peritoneal.
Independentemente dessas consideraes, pacientes com IRA associada infeco e com leve a
moderado grau de catabolismo [16], a dilise peritoneal uma opo teraputica eficiente e
economicamente vivel, principalmente nos pases em desenvolvimento (nvel de evidncia I).
Recentemente, Phu e cols. [17] demonstraram que pacientes com IRA (a maioria associada malria) e
tratados com hemofiltrao apresentaram maior sobrevida (nvel de evidncia I) em relao ao grupo
tratado com dilise peritoneal (mortalidade de 15 vs 47%, respectivamente). No grupo dilise peritoneal
utilizou-se cateter rgido, trocas manuais e sistema aberto, o que poderia favorecer a ocorrncia de
peritonite e afetar adversamente o prognstico desses indivduos.
Sugerimos, na dilise peritoneal, que o cateter seja flexvel (tipo Tenckhoff) e implantado sob viso direta
atravs de mini-laparotomia ou peritoneoscopia, minimizando assim a incidncia de perfurao de alas
ou o mau posicionamento do cateter. Preferencialmente, utilizamos sistemas fechados e, na eventual
disponibilidade, cicladoras automatizadas. A prescrio pode ser intermitente ou contnua.
Exemplo de prescrio padro intermitente (DPI): durao da sesso 24 a 72 horas, volume de infuso
1,5 a 2 litros, permanncia na cavidade 30 minutos. Nessa situao, a saturao da uria no lquido
peritoneal em torno de 50 a 60%. J na dilise contnua (CAPD/CEPD), a permanncia na cavidade
de 3 a 6 horas e, nesse caso, a saturao de uria no lquido peritoneal tende a equilibrar-se com a
sangnea.
Concluses
Apesar da recente mobilizao da comunidade nefrolgica internacional no sentido de se padronizar
critrios de definio e de tratamento, at o momento no sabemos qual deve ser a modalidade dialtica
de escolha preferencial na IRA e, mais especificamente, na sepse. Os trabalhos mais recentes sugerem
que esses pacientes se beneficiam de tratamentos mais intensivos e que, como na IRC, a dose de
dilise pode influenciar o prognstico. O tratamento atual do paciente sptico com IRA individualizado
e, dessa forma, todo servio de terapia intensiva deve, na medida do possvel, disponibilizar as diversas
modalidades dialticas.
as principais indicaes de dilise no paciente com IRA, incluindo aqueles com sepse, so as mesmas
aplicadas para aqueles com insuficincia renal crnica (IRC): hipervolemia e hipercalemia refratrias ao
tratamento clnico, uremia e acidose metablica grave (grau de recomendao D)
no existe evidncia suficiente para se recomendar o emprego de qualquer terapia dialtica na sepse
como uma indicao no renal (grau de recomendao E)
no ambiente de terapia intensiva h uma tendncia crescente em se utilizar os procedimentos
contnuos, apesar de at o momento no se ter evidncias (grau de recomendao E)
nas dilises contnuas, tanto o bicarbonato como o lactato podem ser utilizados como tampo na
correo da acidose metablica (grau de recomendao C), enquanto, na vigncia de acidose ltica e
insuficincia heptica graves, utiliza-se preferencialmente o bicarbonato (grau de recomendao C)
recomendamos um clearance de uria mnimo em torno de 35 ml/Kg/hora nas terapias dialticas
contnuas (nvel de evidncia I)
na hemodilise, empregam-se preferencialmente membranas biocompatveis sintticas ou de celulose
modificada (grau de recomendao B)
prudente que pacientes com IRA, principalmente os oligricos e hipercatabicos, sejam
hemodialisados diariamente (nvel de evidncia I)
em pacientes com IRA associada infeco e com leve a moderado grau de catabolismo, a dilise
peritoneal uma opo teraputica eficiente e economicamente vivel, principalmente nos pases em
desenvolvimento (nvel de evidncia I)
CONSENSO BRASILEIRO DE SEPSE
TRATAMENTO - TERAPIA CIRRGICA
Luiz Francisco Poli de Figueiredo, Luiz Alexandre Borges, Samir Rasslan
INTRODUO
1 A drenagem de abscessos e desbridamento de feridas com necrose so formas cirrgicas de tratamento
de focos de infeco empregados desde os tempos mais remotos da medicina. Nas ltimas dcadas, os
impressionantes avanos na fisiopatologia, nos mtodos diagnsticos, nas drogas, no suporte clnico e nas
tcnicas invasivas e semi-invasivas de remoo mecnica de um foco de infeccioso fazem com que os
procedimentos cirrgicos tenham importncia capital no tratamento da sepse e choque sptico.
2 A drenagem converte um abscesso em uma fstula controlada. Exemplos incluem a abertura de uma ferida
infectada, a colocao de dreno torcico no tratamento de empiema, a nefrostomia ou colecistostomia
percutnea, a drenagem de abscesso mediastinal por perfurao esofgica e a abertura do abdmen por
peritonite difusa.
3 O desbridamento e remoo de tecidos necrosados e corpos estranhos infectados permitem a chegada de
antibiticos, nutrientes e clulas de defesa do hospedeiro ao local, eliminando as colnias de micro-
organismos presentes. Exemplos incluem o desbridamento cirrgico da fascete necrotizante e de feridas
abertas por infeco de incises cirrgicas, o desbridamento cirrgico de necrose infectada na pancreatite
necro-hemorrgica, a sequestrectomia na osteomielite, a retirada de cateteres e dispositivos infectados
causando bacteremia, tais como cateteres venosos centrais, cateteres de hemodilise e dilise peritonial,
marca-passos, e a troca de vlvulas com endocardite.
4 A eliminao de uma fonte continuada de contaminao atravs do reparo cirrgico definitivo ou
temporrio, por exemplo, nos desvios do trato gastrointestinal, fundamental para a eliminao da fonte da
sepse e do choque sptico. Como
2
1 exemplos, inclumos as rafias de lceras gastroduodenais perfuradas, a excluso pilrica para leses
complexas duodenais ou pancreticas, a resseco da diverticulite perfurada, a colostomia proximal na
perfurao dos clons, a colecistectomia para a colecistite aguda gangrenosa e a decorticao no
tratamento do empiema.
2 Estudos prospectivos, randomizados e nveis de evidncia substanciais esto atualmente disponveis para
diversos aspectos do diagnstico e tratamento clnico da infeco e sepse. Entretanto, para a imensa
maioria das condies relacionadas ao tratamento cirrgico do foco sptico ou para doenas de tratamento
caracteristicamente cirrgico, a disponibilidade de estudos multicntricos, prospectivos e randomizados
mnima ou inexistente.
3 Neste documento apresentamos alguns aspectos relacionados remoo mecnica de focos spticos sob
a tica dos trabalhos cientficos publicados. A imensa maioria desses so estudos de srie de casos,
estudos no randomizados e de casos controles. Como exemplo da dificuldade da realizao de estudos
que forneam nveis mais slidos de evidncia citamos os rpidos avanos da radiologia intervencionista,
que permite acessos a reas anatmicas anteriormente possveis apenas atravs de intervenes cirrgicas
abertas. A menor morbidade e mortalidade so observadas com o tratamento menos invasivo. Esses
benefcios foram constatados a partir de controles histricos e fazem com que uma comparao
randomizada entre a drenagem de um abscesso intra-abdominal por tomografia ou ultra-sonografia, com a
drenagem aberta seja muito improvvel ou mesmo antitica.
4 Ainda, a apresentao clnica dos portadores de sepse induzida por uma doena potencialmente cirrgica
ou por foco de infeco superficial ou profundo passvel de interveno to variada, com diversas co-
morbidades e intercorrncias, que fazem com que a tomada de deciso seja individualizada e muito
dependente de opinio de uma equipe experiente.
5 Apesar das limitaes e da dificuldade de padronizao de conduta para esse tipo de paciente, as
evidncias disponveis, mesmo quando consideradas fracas,
3
1 refletem a atual prtica mdica. Elas podem auxiliar o clnico na compreenso do complexo raciocnio
cirrgico e ajudam a identificar pontos especficos de grande relevncia que deveriam ser estudados e
esclarecidos por estudos multicntricos, prospectivos e randomizados.
Desbridamento
1 Tecidos com necrose so excelentes meios de cultura para microorganismos, pois no tm suprimento
sangneo, permitindo a proliferao bacteriana em um ambiente protegido das clulas inflamatrias do
hospedeiro. O desbridamento do tecido necrtico infectado etapa fundamental no controle do foco,
eliminando um local que no oferece resistncia ao crescimento bacteriano.
2 A avaliao da adequao do controle do foco pode exigir reoperaes programadas, como no
desbridamento necessrio nas infeces necrotizantes de tecidos moles. Exploraes repetidas, sob
anestesia geral, podem ser necessrias at que haja evidncia de tecido de granulao na ferida. A
oxigenioterapia
12
1 hiperbrica tem abreviado o tempo de granulao e reduzido a extenso dos desbridamentos nas fascetes
necrotizantes.
2 Os benefcios de excisar os tecidos necrticos no infectados so menos claros, e devem ser pesados
contra os riscos de excisar. Nas fases iniciais da necrose tecidual, tecidos viveis podem no estar
claramente distinguveis dos tecidos no viveis, e de uma zona intermediria de tecido inflamatrio
hipermico. O sangramento durante a exciso pode ser considervel e um motivo importante para que o
desbridamento retardado da necrose pancretica infectada esteja associado com melhor evoluo clnica.
Com o tempo, a demarcao torna-se mais evidente e a interveno facilitada. Entretanto, a potencial
morbidade da interveno deve ser pesada contra os riscos de manter um tecido morto e infectado no local.
3 A interveno cirrgica nas fases iniciais da pancreatite necro-hemorrgica pode eliminar o foco atual ou
potencial da infeco, mas introduz a um risco muito maior de sangramento grave, pois os planos teciduais
no esto bem demarcados.
4 Como princpio geral, medidas de controle de foco deveriam ser realizadas apenas quando o paciente
parecer apropriadamente estabilizado, porm esta ressuscitao deve ser a mais rpida possvel.
Raramente o controle do foco parte do processo de ressuscitao. No choque sptico associado com
infarto intestinal ou infeces como a mionecrose por clostridium, a ressuscitao plena no possvel at
que seja interrompida a necrose rapidamente progressiva. Mesmo nessas circunstncias, a ressuscitao
volmica rpida e agressiva pode reduzir os riscos da anestesia e da interveno.
5 Na fascete necrotizante, o desbridamento de tecidos infectados, desvitalizados ou sem sangramento deve
ser realizado rapidamente aps a estabilizao hemodinmica (Recomendao grau E). A mortalidade em
pacientes com fascete necrotizante menor do que nos controles histricos quando a infeco
diagnosticada precocemente e o desbridamento cirrgico agressivo.
6 O diagnstico precoce das infeces necrotizantes de tecidos moles pode ser difcil pela aparncia inicial
normal da pele e sinais locais discretos, apesar de necrose
13
1 tecidual extensa nos tecidos moles mais profundos. Os sinais de infeco profunda incluem edema,
crepitao, cianose e escurecimento da pele.
2 Estudos radiolgicos que revelem a presena de ar nos tecidos moles sugerem a presena de necrose
subjacente. A tomografia computadorizada com contraste endovenoso pode fornecer informao sobre a
viabilidade de tecidos mais profundos. A separao fcil do tecido subcutneo da fascia na explorao da
ferida tem sido tradicionalmente considerada patognomnica de fascete necrotizante e confirmada pela
explorao cirrgica, com observao direta de onde o tecido sangra.
3 Bipsias de congelao precoces na evoluo de uma infeco necrotizante suspeitada tem sido
recomendada em pacientes com infeces de rpida evoluo para fornecer diagnstico confivel e definir a
extenso do desbridamento.
4 Na necrose pancretica infectada, a cirurgia precoce no melhora a evoluo clnica (Recomendao
grau C). Em geral, a cirurgia deve ser retardada no paciente estvel para permitir a demarcao dos planos
teciduais.
5 Pacientes com pancreatite aguda grave demonstraram que a cultura positiva geralmente ocorre na
segunda ou terceira semana da instalao da pancreatite. O risco de infeco diretamente relacionado
gravidade clnica inicial do processo.
6 Apesar da drenagem das colees de lquidos infectadas, o desbridamento da necrose infectada
intuitivamente interessante. Entretanto, a morbidade da interveno cirrgica precoce aumentada porque a
demarcao biolgica entre o tecido pancretico vivel e a necrose dificilmente ocorre precocemente na
evoluo da doena, e o sangramento retroperitonial significante uma complicao comum.
Colecistite acalculosa
1 A colecistite aguda acalculosa no freqente, mas uma complicao provavelmente sub-diagnosticada
em pacientes gravemente enfermos. Ela causada por gangrena espontnea da vescula biliar pelo
Clostridium perfringens que, sem diagnstico e tratamento imediatos, evolui para perfurao.
2 Deve ser suspeitada em qualquer paciente sptico, principalmente no ps-operatrio, quando h sintomas
relacionados ao quadrante superior direito do abdmen, ou alteraes nas provas de funo heptica
sugestivas de obstruo da
14
1 via biliar. Na suspeita de CAA, o US deve ser realizado com urgncia. Se o US inicial no for diagnstico, a
tomografia computadorizada deve ser realizada. Se a tomografia no possvel, o US deve ser repetido
aps 24 horas.
2 Nos pacientes sedados e ventilados mecanicamente, o diagnstico da CAA exige alto ndice de suspeita
clnica. Um das nicas alteraes no paciente sptico pode ser uma elevao da fosfatase alcalina ou gama
GT, nos pacientes de risco. Apesar das caractersticas do ultra-som na CAA (distenso vescula biliar,
aumento da espessura de parede e lquido livre sugestivo de perfurao) estarem bem estabelecidas, elas
dificilmente so diagnsticas, alm de serem observadas de modo relativamente freqente em pacientes
gravemente enfermos que no desenvolvero CAA.
3 Quando o diagnstico pelo ultra-som incerto, a no-progresso de quaisquer das anormalidades
detectadas tem um excelente valor preditivo negativo. A tomografia computadorizada nesses casos
superior ao ultra-som (Recomendao grau E).
4 A laparoscopia outro mtodo diagnstico e potencialmente teraputico. No dispomos de estudos
comparando a acuidade diagnstica da laparoscopia com a tomografia ou ultra-som. Estudos sugerem que
a laparoscopia bem tolerada, e a colecistectomia ou colecistostomia laparoscpica, se o diagnstico de
CAA for confirmado, pode ser realizada no mesmo ato.
RECOMENDAES
1 1. Infeces cirrgicas profundas ou de rgos ou cavidades so freqentemente polimicrobianas, com
a presena de anaerbios na maioria delas, e associadas bacteremia. Duas amostras de hemoculturas
devem ser colhidas. A presena de pus ou celulite so indicaes para swabs de feridas ou amostras de
lquidos de drenagem (Recomendaes grau E).
2 2. Em feridas abdominais sujas ou contaminadas que desenvolvem sinais de infeco de ferida
operatria, o diagnstico de infeco anaerbica associada deve ser considerada independente da
identificao pela microbiologia de rotina. Devem ser administrados antimicrobianos com cobertura para
anaerbicos (Recomendao grau D).
3 3. No diagnstico de um foco de infeco intra-abdominal, a radiografia simples carece de informao
diagnstica efetiva. Imagens adicionais so necessrias geralmente o ultra-som e/ou a tomografia
computadorizada para localizar e definir a fonte de infeco no abdmen (Recomendao grau E).
4 4. O grande avano nas tcnicas de imagem permitiu que os abscessos intra-abdominais bem definidos
fossem tratados inicialmente atravs da drenagem percutnea. A drenagem percutnea dos abscessos
esta associada a uma menor incidncia de sangramento, fstulas e infeces de feridas, quando
comparada ao tratamento operatrio convencional (Recomendao grau E).
5 5. Toda a coleo identificada e drenada sob controle radiolgico deve ser enviada para exame
bacteriscpico e cultura, pois a diferenciao entre uma coleo
17
1 infectada e um hematoma ou lquido inflamatrio baseado apenas na radiologia no confivel
(Recomendao grau E).
2 6. No h mais justificativa para indicar uma laparotomia exploradora para descartar uma potencial
infeco no detectada e que o exame radiolgico no tenha demonstrado condio passvel de
correo cirrgica. (Recomendao grau E)
3 7. A laparotomia convencional est indicada na infeco intra-abdominal quando h piora clnica e
disfuno progressiva de rgos. A laparotomia superior lavagem peritonial contnua e
peritoneostomia (Recomendao grau D).
4 8. A resseco definitiva prefervel ao desvio proximal e drenagem na diverticulite perfurada, quando
o procedimento de resseco puder ser realizado com segurana (Recomendao grau D).
5 9. A anastomose primria na presena de perfurao diverticular evita a necessidade de um segundo
procedimento para fechar a colostomia. Entretanto, o risco de vazamento anastomtico maior quando
h presena de um processo inflamatrio agudo. A morbidade associada a esses vazamentos elevada.
Ambas as tcnicas tm eficcia semelhante aps a resseco do clon na diverticulite (Recomendao
grau D).
6 10. Na fascete necrotizante, o desbridamento de tecidos infectados e/ou desvitalizados deve ser
realizado rapidamente aps a estabilizao hemodinmica (Recomendao grau E).
7 11. Na necrose pancretica infectada, a cirurgia precoce no melhora a evoluo clnica. Em geral, a
cirurgia deve ser retardada no paciente estvel para permitir a demarcao dos planos teciduais
(Recomendao grau C).
8 12. Quando o diagnstico pelo ultra-som incerto, a no-progresso de quaisquer anormalidades
detectadas tem um excelente valor preditivo negativo. A tomografia computadorizada nesses casos
superior ao ultra-som (Recomendao grau E).
TERAPIAS INOVADORAS
Reinaldo Salomo (SP), Otelo Rigato (SP), Gilberto Friedman (RS)
1
Introduo:
A patognese e as manifestaes clnicas da sepse resultam de uma complexa interao entre agente
infeccioso e hospedeiro. Manifestando-se como diferentes estgios de um mesmo processo, coloca o mdico
diante de um de seus maiores desafios, uma emergncia mdica associada elevada morbidade e
mortalidade (1) em que a resposta protetora e deletria fazem parte do mesmo processo.
Diversos fatores tm sido relacionados a mau prognstico na sepse. Dois deles, a presena de doena de
base (2) e a adequao antimicrobiana (3), merecem especial ateno, pois so relevantes no cuidado dos
pacientes spticos e constituem importantes reas de investigao. Assim, entender a relevncia da doena
de base na modulao da resposta inflamatria e na susceptibilidade s infeces e entender a necessidade
de desenvolver novas drogas, incluindo as antimicrobianas, so necessidades cada vez mais atuais e
prementes.
As terapias experimentais devem ser vistas dentro do contexto do avano dos conhecimentos de
fisiopatogenia da sepse. Elas representam o prximo passo, dentro de uma abordagem em que tm
acontecido enormes progressos na terapia de suporte do paciente sptico e no desenvolvimento de novas
drogas antimicrobianas. O espao a elas reservado deve ser adjunto aos tratamentos j essabelecidos e
padronizados.
Para lograrmos xito em tal abordagem, so fundamentais os estudos que contribuem para o melhor
entendimento da complexa fisiopatogenia da sepse e os experimentais e clnicos que avaliam as teraputicas
experimentais orientadas pela patognese.
Esse documento visa a rever as bases fisiopatolgicas que embasaram e ainda sustentam os estudos
clnicos envolvendo molculas que interferem diretamente na resposta do hospedeiro ao agente infeccioso.
2
Metodologia
Para se avaliar os estudos sobre terapias experimentais na sepse, realizou-se uma reviso sistemtica da
literatura, tomando-se primariamente como base de dados o Medline, no perodo entre 1980 e 2002, e
utilizando-se como descritor principal o termo sepsis / septic shock, cruzando-o com os descritores [sh] LPS,
CD14, BPI, TNF, IL-1, ibuprofen, activated protein C, antithrombin, tissue factor e corticoid. Depois, foram
recuperadas referncias bibliogrficas a partir de outras fontes e bases de dados. Sempre que pertinente, todas
as referncias foram classificadas de acordo com o nvel de evidncia, seguindo-se os critrios descritos por
Sackett [4].
II. Terapias experimentais: alvos teraputicos orientados pela patognese.
A teraputica adjunta busca interferir no processo fisiopatolgico em curso no paciente sptico ou na
preveno de sua instalao. Apesar do nosso melhor entendimento da sepse, da disponibilidade de novas
ferramentas na rea de biotecnologia e de resultados promissores em modelos experimentais, os resultados
clnicos, em grande parte, no so animadores. De uma forma geral, as estratgias da terapia experimental
so dirigidas neutralizao de produtos ou componentes bacterianos txicos, como o LPS/lipdio A,
interao desses com seus alvos celulares e modulao da resposta celular resultante dessa interao.
IIa. Interveno na interao celular do LPS
Quimicamente, a endotoxina das bactrias gram-negativas um lipopolissacardeo (LPS), que tem na sua
poro mais interna o lipdeo A, seguido do core e, na regio externa, o antgeno O, composto por cadeias
repetidas de oligossacrides. O lipdeo A a poro responsvel pela toxicidade da molcula e
antigenicamente conservado entre as bactrias gram-negativas patognicas. Dessa forma, a perspectiva de
desenvolver anticorpos contra estruturas comuns
3
do LPS, capazes de neutralizar os efeitos txicos da endotoxina de bactrias no relacionadas
sorologicamente, era muito promissora (5).
Anticorpos anti-lipdeo A, obtidos pela primeira vez em 1971 (6), mostraram capacidade de reagir com
lipdeos A livres de diversas bactrias no relacionadas. Entretanto, ainda hoje controverso se esses
anticorpos so capazes de reconhecer e ligar-se ao lipdeo A/core presentes na molcula de LPS,
protegendo-se assim de seus efeitos txicos, ou se essa eventual proteo possa ser por outros mecanismos
desencadeados pela imunizao.
Resultados experimentais promissores foram obtidos com anticorpos policlonais anti-lipdeo A/core,
desencadeando uma srie de ensaios clnicos. Em um estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego, o uso
de anticorpos anti-E. coli J5 reduziu a mortalidade em 37% de pacientes com bacteremia por gram-negativos,
chegando a 39% no grupo com choque sptico, em relao aos pacientes que receberam placebo (7).
Entretanto, esses resultados no foram confirmados em outro estudo clnico (8). Esperava-se que resultados
mais homogneos fossem obtidos com anticorpos monoclonais anti-lipdeo A. De fato, resultados promissores
foram obtidos com anticorpos anti-lipdeo A, tipo E5, em dois ensaios clnicos, tambm prospectivos e duplo-
cegos (9,10). Interessantemente, em ambos estudos os anticorpos protegiam um subgrupo de pacientes;
todavia, enquanto um protegia pacientes mais graves, inclusive com choque (10), o outro mostrava proteo
apenas para pacientes sem choque (9). Infelizmente, esses resultados no foram confirmados em estudos de
fase III posteriores, que utilizaram anticorpos anti-lipdeo A, HA-1A (11) e E5 (12), trazendo novamente a
questo da capacidade de ligao e de proteo desses anticorpos. Trabalhando com anticorpos
monoclonais antilipideo A verificamos que a capacidade de ligao desses anticorpos ao LPS relaciona-se
inversamente com a complexidade de formao do core. Assim, anticorpos anti-lipdeo A no podem ser
recomendados para pacientes com sepse grave ou choque sptico, uma vez que os estudos com maior
amostra no demonstraram a mesma eficcia dos estudos de fase II.
A toxicidade do LPS pode tambm ser inibida interferindo na interao com a LBP ou bloqueando a interao
com o receptor CD14. Estudos experimentais
4
demonstraram que anticorpos antiCD14 inibem a interao do complexo LPS-LBP ao seu receptor em
diferentes populaes celulares, bloqueando a ativao induzida pelo LPS (13,14). Essa abordagem foi
recentemente empregada em estudo clnico, em que se avaliou o efeito do IC14, um anticorpo quimrico
antiCD14 humano, nas alteraes induzidas pela administrao de LPS em voluntrios sadios. O IC14
atenuou os sintomas clnicos e inibiu a liberao de citocinas pr-inflamatrias, acarretando apenas discreta
alterao na funo fagocitria de moncitos e granulcitos (15). Anticorpos anti-LBP mostraram proteo
aos efeitos txicos do LPS e lipdeo A em modelos experimentais, provavelmente bloqueando a liberao de
citocinas como o TNF- (16). No foram ainda publicados estudos clnicos.
Protena bactericida e indutora de permeabilidade (bactericidal/permeability increasing protein, BPI) uma
protena liberada por granulcitos, que guarda grande homologia com a LBP (17). Alm de neutralizar o LPS,
a BPI citotxica para bactrias gram-negativas. Sua atividade biolgica devido regio N terminal de
aproximadamente 25kD (18). Fragmento recombinante dessa regio foi produzido, e sua atividade
investigada em modelos experimentais e ensaios clnicos. Injeo de rBPI 23 protegeu camundongos dos
efeitos txicos do LPS, 93% de sobrevida no grupo que recebeu rBPI 23 versus 13% no grupo controle,
reduzindo a produo de TNF- e IL-1 (19). Proteo tambm foi observada em sepse em primatas (37% vs.
100% sobrevida) (20). Ensaios clnicos foram ento conduzidos em crianas com meningococcemia (21,22).
Em estudo clnico prospectivo, multicntrico, 190 crianas (duas semanas de vida a 18 anos) foram
randomizadas para receber rBPI21 e 203 para receber placebo. No houve diferena de mortalidade entre os
grupos (p=0,48), embora os autores argumentem que o estudo no teve poder de detectar diferenas de
mortalidade e surgiu menor morbidade nos pacientes expostos (22).
IIb. Interveno na cascata de citocinas inflamatrias
Experimentos animais e estudos clnicos trouxeram tona a importncia de citocinas inflamatrias na
patognese do choque endotxico e sptico e
5
fundamentaram a interveno nessa resposta do hospedeiro como potencial alvo teraputico na sepse. Ao
mesmo tempo em que se abria espao para novas abordagens, outras eram revisitadas dentro de um
contexto mais rico de informaes. o caso, por exemplo dos corticosterides.
antigo o interesse no papel dos corticosterides na fisiopatogenia da sepse e provavelmente um dos mais
recorrentes temas como terapia adjuvante. So potentes inibidores da produo de TNF-, tanto em nvel pr
como em pr-transcripcional. Diversos estudos experimentais mostraram proteo aos efeitos txicos da
endotoxina e em modelos de sepse, enquanto resultados clnicos controversos eram relatados. Em 1987,
dois grandes estudos clnicos, prospectivos, duplos-cegos e randomizados foram publicados. Nesses estudos
foram utilizadas doses elevadas de corticide (30 mg/kg de metilpredinisona por dose) (23). No se observou
diferena na preveno ou reverso do choque, nem na mortalidade geral. Todavia, duas observaes
causaram grande impacto. No subgrupo com elevao de creatinina, houve mais mortes nos pacientes que
receberam corticosterides que naqueles que receberam placebo, e, no grupo que recebeu corticosteride,
mais mortes foram relacionadas a infeces secundrias. Esses estudos tiveram repercusses importantes,
quer em relao ao planejamento de novos estudos, quer na prpria prtica mdica, visto no ser incomum
quela ocasio o uso, de certa forma emprico, de corticosterides na sepse.
Mais recentemente, no entanto, estudos clnicos enfatizaram a importncia do corticide na sepse, renovando
a necessidade de mais ensaios clnicos. Um primeiro aspecto diz respeito associao entre funo adrenal
e sobrevida na sepse. A m resposta corticotropina, refletindo maior disfuno da adrenal, foi associada
com pior evoluo em adultos com sepse (24, 25). Nveis basais de corticide e capacidade de resposta
corticotropina foram relacionados com prognstico em 189 pacientes com choque sptico, permitindo
inclusive um escalonamento de gravidade (24). Outro aspecto importante o efeito do corticide na
modulao da resposta aos vasoconstritores, normalmente alterada nos pacientes spticos (26,27). Um
estudo clnico prospectivo, randomizado, duplo-cego foi conduzido com 299 pacientes com choque sptico
(28), avaliando o
6
efeito do uso de doses baixas de hidrocortisona e fludrocortisona na mortalidade. Baseado em resultados
anteriores, antecipava-se o principal potencial de benefcio entre os pacientes que no respondessem ao
estmulo com cortitropina. De fato, observou-se nesse grupo de pacientes reduo de mortalidade aos 28
dias de observao (placebo = 63% versus corticosteride 53%, p=0,04), assim como na mortalidade
observada na UTI e no hospital, e tambm maior precocidade na retirada de drogas vasoativas (no dia 28, foi
retirado em 40% do grupo placebo versus 57% do grupo com corticosteride, p=0,001).
Os antiinflamatrios no-esteroidais (AINE) tambm foram avaliados no tratamento da sepse, por serem
capazes de induzir resposta favorvel em alguns modelos. Em estudos experimentais com ces (29), o
ibuprofeno no reduz a hipotenso arterial induzida por endotoxina, mas restaura o dbito cardaco e previne
acidose. A droga no previne alterao da permeabilidade (30), e seu efeito mais pronunciado quando
administrado antes da endotoxina (31).
Estudos clnicos demonstraram algum benefcio do ibuprofeno na sepse humana sem, no entanto, poder
comprovar reduo da mortalidade na pequena amostra de pacientes estudada (32,33,34). Bernard e
colaboradores (35) publicaram grande estudo clnico, randomizado, duplo-cego, em pacientes com sepse
grave, utilizando infuso contnua de ibuprofeno. Os efeitos mais pronunciados desse estudo foram a
diminuio do consumo de oxignio e do lactato srico. A taxa de mortalidade e a prevalncia de disfuno
orgnica no foram alteradas por essa teraputica. Esses resultados apontam para uma inefetividade dos
AINE na diminuio da letalidade dessa sndrome. Em outro estudo clnico, Arons et al (36), procuraram
comparar o uso de ibuprofeno em pacientes spticos febris e hipotrmicos, que perfazem aproximadamente
10% da populao de pacientes spticos. Comparados aos febris, os pacientes hipotrmicos tm um maior
nvel srico de TNF- e IL-6 e aumento dos metablitos urinrios de tromboxane B 2 e prostaciclina, alm de
mortalidade significativamente maior, de 70% contra 35% para os febris. Nesses pacientes hipotrmicos, o
tratamento com ibuprofeno aumentou os dias livres de disfunes orgnicas graves e reduziu a mortalidade:
de 90% (18 de 20) nos pacientes tratados com placebo para 54% (13 de 24) nos pacientes tratados com
ibuprofeno.
7
Devido pequena amostra desse estudo, no se poderia, a princpio, recomendar seu uso rotineiro.
Outra abordagem nessa linha o uso de pentoxifilina, um derivado da metilxantina, que atua na modulao
da produo de TNF- no nvel pr-transcricional (37). Em um estudo clnico (38) envolvendo neonatos
prematuros, foram includas 100 crianas com diagnstico de sepse, confirmado com hemocultura positiva,
randomizadas para receberem pentoxifilina (n=40; 5mg/kg/hr por 6 horas durante 6 dias), ou placebo (n=38).
Houve reduo dos nveis de TNF-, mas no de IL-1, no grupo com pentoxifilina. Apenas uma criana
morreu nesse grupo em contraste com 6 no grupo placebo (p= 0,046). Observou-se ainda menor disfuno
orgnica no primeiro grupo.
Interveno mais especfica, isto , neutralizao com anticorpos ou outros antagonistas, como molculas
quimricas com pores de receptores, tem sido dirigida ao TNF- e IL-1. Nesse sentido, a importncia
dessas citocinas na fisiopatologia da sepse e o desenvolvimento da biotecnologia contriburam para a
realizao desses estudos. Alguns estudos que fundamentaram essa linha demonstraram que (a) infuso de
TNF e IL-1 em animais ou mesmo humanos causa queda da presso arterial e coagulopatia, freqentemente
observadas na sepse; (b) nveis plasmticos desses mediadores so freqentemente elevados em pacientes
com essa sndrome; (c) bloqueio especfico da ao desses mediadores em animais com sepse-smile reduz
a mortalidade.
Especificamente em relao ao TNF, ele o mediador que, isoladamente, poderia desencadear um espectro
de alteraes hemodinmicas, metablicas, de leso tecidual e de disfuno orgnica, tornando
extremamente atraente sua inativao. Estratgias para antagonizar o TNF incluem anticorpos monoclonais
antiTNF e receptores solveis de TNF. Com poucas excees, a neutralizao do TNF- em estudos animais
previne choque e morte aps desafio sptico, protegendo, dessa forma, esses animais dos efeitos txicos do
LPS e de bacteremias fatais.
Estudo de fase I com anticorpos murinos antiTNF- humano (39) demonstrou meia-vida de 52 horas e
poucos efeitos colaterais.
8
Subseqentemente, estudo de fase II (40), multicntrico, foi realizado envolvendo 80 pacientes com sepse
grave. Esse estudo comprovou a boa tolerabilidade do medicamento, sem, no entanto, mostrar qualquer
reduo na taxa de mortalidade. Dois anos mais tarde, Dhainaut et al. (41) relataram um estudo envolvendo
42 pacientes (fase II), randomizados, para receberem placebo ou trs diferentes doses de um anticorpo
humanizado antiTNF-. A taxa de mortalidade foi similar entre os grupos.
Vrios estudos clnicos (fase III), prospectivos, randomizados e duplo-cegos, utilizando anticorpos
monoclonais, no mostraram benefcios na evoluo desses pacientes. Reinhart et al. (42) demonstraram
que a infuso de um anticorpo monoclonal antiTNF, em um grupo de pacientes com sepse grave ou choque
sptico no mostrou qualquer diferena na taxa de mortalidade entre os grupos, tratamento e placebo.
Apenas em um subgrupo de pacientes com concentrao srica de IL-6 superior a 1.000pg/ml, a taxa de
mortalidade mostrou uma tendncia diminuio. Da mesma forma, o INTERSEPT (International Sepsis Trial
Study Group) no foi capaz de mostrar qualquer benefcio dessa teraputica (43). A taxa de mortalidade no
28 dia de hospitalizao foi similar entre os grupos. Aproximadamente nove meses aps esse estudo ter
comeado, uma anlise intermediria do NORASEPT (American Sepsis Trial North), utilizando o mesmo
anticorpo monoclonal, indicou que no haveria qualquer benefcio da infuso desse medicamento em
pacientes sem choque. Dessa forma, a incluso desses pacientes no estudo INTERSEPT foi interrompida. A
taxa de mortalidade permaneceu similar entre os grupos, sendo identificada apenas uma reduo no tempo
de choque sptico. O NORASEPT II (44) envolveu 1.900 pacientes com choque sptico e, novamente, no
demonstrou alterao na taxa de mortalidade. No entanto, o desenvolvimento de coagulao intravascular
disseminada foi reduzido nos pacientes tratados com antiTNF.
Outra estratgia de bloquear a ao do TNF seria a utilizao de receptores solveis dessa citocina. Dois
estudos fase III utilizaram diferentes receptores solveis com esse intuito (45,46). O primeiro, publicado em
1996 por Fisher et al. (45), utilizou o p75, em trs doses diferentes, comparados com placebo, em pacientes
com sepse grave e choque sptico. O estudo mostrou um aumento,
9
dia e melhora da disfuno orgnica em pacientes com sepse grave com nveis de IL-6 > 1.000 pg/ml
(SEPTEST positivo). Nesses pacientes, a taxa de mortalidade no grupo placebo atingiu 47,6%, enquanto no
grupo afelimomab,. 43,6% (p = 0.041), com reduo do risco relativo de morte de 14,3% (os dados completos
desse estudo ainda no foram publicados). dose-dependente, da taxa de mortalidade no grupo que recebeu o
antagonista de TNF. O segundo estudo (46), envolvendo 1.342 pacientes com sepse grave, com ou sem
choque precoce, mostrou que a taxa de mortalidade entre os grupos placebo e tratamento foi a mesma,
assim como o tratamento no influenciou a incidncia ou a resoluo das disfunes orgnicas. Dessa forma,
poder-se-ia concluir que a estratgia de bloquear o TNF- no trouxe qualquer benefcio para pacientes
spticos, podendo at ter sido prejudicial. No entanto, o estudo MONARCS (47), fase III, utilizando o
medicamento afelimomab (anticorpo monoclonal antiTNF, mostrou resultados diferentes dos outros estudos
envolvendo o bloqueio de TNF. Essa interveno resultou na reduo significativa da taxa de mortalidade no
28o
Entre as substncias capazes de inibir IL-1, o antagonista do receptor de IL-1 (IL-1ra) tem sido o mais bem
estudado e caracterizado. IL-Ira produzido por macrfagos em resposta a diferentes produtos microbianos.
Esse antagonista reconhece e se liga a ambos os tipos de receptores de IL-1 e no possui nenhuma
atividade agonista. IL-Ira liga-se a seu receptor e impede a ligao de L-1, bloqueando, dessa forma, o sinal
de transduo e, por conseguinte, as respostas celulares induzidas por IL-1.
A forma no-glicosilada de IL-Ira foi isolada, purificada e produzida pela tecnologia de DNA recombinante,
utilizando a fermentao de E. coli. IL-Ira previne a morte em modelos animais de endotoxinemia e
bacteremia por E. coli e atenua a queda de presso arterial aps infuso de endotoxina ou bactrias Gram-
negativas e Gram-positivas (48).
IL-1ra recombinante humana diminui a produo de IL-6 de clulas mononucleares do sangue perifrico aps
estimulao, ex-vivo, com endotoxina, em voluntrios sadios. Devido potente atividade intrnseca da IL-1
sobre o tecido-alvo, necessrio administrar IL-Ira recombinante humana sob infuso
10
contnua, em uma dose que crie um grande excesso molar acima da concentrao de IL-1 mensurada.
Com base nessas informaes, um estudo clnico (49), fase II, foi realizado em 99 pacientes com sndrome
sptica, comparando os efeitos de IL-1ra (em diferentes doses) com placebo. IL-1ra foi bem tolerado e houve
uma diminuio, dose-dependente, da taxa de mortalidade: 44% em 25 pacientes do grupo placebo, 32%
para os 25 pacientes que receberam 17mg/h de IL-1ra, 25% para os 24 pacientes que receberam 67mg/h de
IL-1ra e 18% para os pacientes que receberam 133mg/h. No entanto, estudo em fase III (50), envolvendo 893
pacientes randomizados para receberem Il-1ra recombinante humana ou placebo, demonstrou uma reduo
na taxa de mortalidade de 15%, sem, contudo, significncia estatstica (p=0.22). Os resultados dessa fase III
tambm sugeriram que o maior benefcio alcanado com essa teraputica esteve diretamente relacionado
com a gravidade dos pacientes. Mais recentemente outro estudo (51), envolvendo uma grande amostra de
pacientes, com sepse grave e choque sptico, demonstrou que a infuso de Il-1ra no esteve associada
reduo da taxa de mortalidade.
Em virtude desses resultados, novamente, deve-se concluir que essa teraputica no ofereceu benefcio
adicional a esse grupo de pacientes e, portanto, no deve ser indicada para pacientes spticos graves.
Vrios aspectos devem ser considerados para explicar o fracasso da abordagem de neutralizar os efeitos das
citocinas inflamatrias como terapia adjunta da sepse. Trs deles so muito relevantes. O primeiro e bvio
que essa resposta fundamental no controle das infeces. Demonstrou-se experimentalmente que a
neutralizao do TNF-, atravs de antagonistas e da deleo gentica, embora proteja os animais do
choque endotxico, torna-os mais suscetveis infeco. Outro aspecto que a associao entre nveis
elevados de TNF- e mau prognstico na sepse, demonstrada inicialmente em pacientes com
meningoccemia, no foi consistentemente observada em pacientes com outros quadros spticos. Alguns
estudos no encontraram tal associao, e outros, entre os quais um de nosso grupo, associaram a presena
de TNF- com maior competncia imunolgica e melhor prognstico (Rigato et al. Infection 1996).
11
interessante notar que grande parte dos pacientes que recebeu inibidores do TNF- nos ensaios clnicos no
tinha nveis circulantes detectveis dessa citocina. Por ltimo, importante considerar que o prprio
organismo procura controlar a resposta inflamatria em curso durante a infeco. Demonstrou-se h alguns
anos que a produo de citocinas inflamatrias, como TNF- e IFN-, estava diminuda quando se
estimulavam clulas do sangue perifrico de pacientes spticos (Mitov et al. Infection 1997; 25:206-212; Ertel
et al Blood 1.995; 85: 1341-1347). Pudemos demonstrar que, enquanto a produo de TNF- e IFN-
encontra-se diminuda, a produo de IL-10 est preservada, sugerindo uma regulao diferenciada da
resposta inflamatria (Rigato & Salomao, Shock 2003; 19:113-116). A menor capacidade de produo de
TNF- por moncitos de pacientes spticos foi por ns demonstrada em nvel celular, atravs da deteco
intracelular de TNF- por citometria de fluxo (Salomao et al. Journal of Endotoxin Research 2002; 8: 371-
379). A regulao negativa da atividade dos moncitos pode ser modulada por componentes sricos
(Kitchens et al J Clin Invest 2001; 108: 485-93; Zweigner J et al Blood 2001; 98: 3800-3808) e em nvel celular
(Salomao et al. Journal of Endotoxin Research 2002; 8: 371-379).
IIc. Terapia direcionada para controlar os efeitos sistmicos induzidos pelo LPS (ou outros produtos
bacterianos) e pelas citocinas.
Uma das mais promissoras abordagens adjuntas a modulao dos efeitos do xido ntrico (NO), uma
molcula com mltiplos efeitos biolgicos que desempenha fundamental papel no choque sptico. O NO
sintetizado pela ao da xido-ntrico-sintase, que existe na isoforma constitutiva (tipo I e III) e na isoforma
induzvel (tipo II). As isoformas constitutivas (cNOS) so expressas em clulas neuronais (tipo I) e endoteliais
(tipo III), e as isoformas induzveis (iNOS) so expressas em diversas clulas, incluindo macrfagos (52).
Enquanto cNOS responsvel pelas reaes de homeostasia, a iNOS envolvida em situaes de estresse,
como aquelas induzidas pelo LPS ou citocinas. Alguns ensaios clnicos foram conduzidos com antagonistas
no seletivos de NOS, envolvendo casusticas extremamente pequenas. Embora alguns efeitos benficos
tenham
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sido observados, como aumento da presso arterial mdia e reduo da necessidade de drogas vasoativas
(52, 54, 55), efeitos deletrios, atribudas principalmente pela inibio no seletiva da NOS, foram
observados. Infelizmente, um amplo estudo de fase III foi interrompido por apresentar maior mortalidade no
grupo de interveno (L-NAME) do que no grupo placebo (dados no publicados at dezembro de 2002).
Devido s complexas interaes entre inflamao e coagulao, h um enorme interesse neste promissor
alvo teraputico, que a interface desses dois mecanismos fisiopatolgicos em pacientes spticos. Citocinas
inflamatrias podem ativar a cascata da coagulao, resultando em consumo dos fatores de coagulao, com
as complicaes inerentes, alm de importantes repercusses na prpria gnese de fatores inflamatrios e
outros mediadores como bradicinina , agravando o quadro de hipotenso e perfuso tecidual. Entre as
abordagens possveis, temos o uso de inibidor do fator tecidual e a infuso de antitrombina e protena C
ativada.
Em relao ao fator tecidual, a maioria dos estudos foi conduzida utilizando a forma recombinante do inibidor
do fator tecidual (TFPI). Estudos em voluntrios expostos injeo de LPS mostraram reduo da gerao
de trombina, sem alterao significativa dos nveis de citocinas (56). Resultados promissores foram relatados
em estudo de fase II, que incluiu 210 pacientes com sepse grave. Os grupos no diferiram significativamente
em relao a efeitos adversos e, foi observada reduo de mortalidade (20%) quando se consideraram todos
os indivduos tratados (foram utilizadas duas doses diferentes) em comparao ao grupo que recebeu
placebo (57). Com os resultados obtidos, foi desencadeado estudo de fase III, recentemente concludo
(dados no publicados at dezembro de 2002).
Importante diminuio dos nveis circulantes de protena C e de antitrombina observada em pacientes
spticos. Protena C humana (hPC), uma protena plasmtica dependente de vitamina K, desempenha papel
fundamental na regulao da hemostasia. Essa complexa protena circula na sua forma inativa, atuando na
superfcie endotelial e nas plaquetas, aps converso para sua forma ativa. Essa forma ativa (APC) funciona
como anticoagulante, inativando os fatores
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Va e VIIIa, bloqueando, dessa forma, a gerao de trombina. A capacidade da APC de inibir a gerao de
trombina poderia reduzir os efeitos inflamatrios mediados por ela, diminuindo a clivagem do receptor de
trombina e, subseqentemente, reduzindo a ativao plaquetria e da clula endotelial. Demonstrou-se
recentemente que a APC pode modular diretamente a funo endotelial, induzindo a expresso de genes
com atividade antiinflamatria e inibindo a morte cellular por apoptose (58). Alm disso, APC tambm
mostrou-se capaz de inibir a ativao de moncitos e macrfagos alveolares induzidas por LPS e por
citocinas. APC foi usada em uma srie de estudos experimentais e clnicos (59, 60), incluindo aqueles de fase
II, que levaram conduo de um estudo de multicntrico de fase III. Nesse estudo (61), prospectivo,
randomizado e duplo-cego, foram arrolados 1.690 pacientes com sepse grave, sendo 840 no grupo controle e
850 no grupo tratado. Observou-se uma reduo do risco relativo de morte de 19,5% e reduo do risco
absoluto de morte de 6,1% (p=0,005) em favor do grupo tratado, sendo a incidncia de sangramento mais
alta neste grupo (p=0,06).
Resultados experimentais e ensaios clnicos promissores foram igualmente obtidos com antitrombina. Estudo
multicntrico de fase II foi publicado junto a uma meta-anlise dos ensaios clnicos de antitrombina,
apontando para uma reduo de 39% da mortalidade nos pacientes tratados (62), o que levou a um grande
estudo de fase III. Esse estudo (63), randomizado, prospectivo, duplo-cego, incluiu 2.314 pacientes, sendo
1.157 de cada grupo. No houve diferena de mortalidade no grupo que recebeu antitrombina III (38,9%) e no
grupo controle (38,7%). Importante equvoco desse estudo foi permitir a administrao de heparina
concomitante antitrombina III, o que resultou em aumento do risco de hemorragia.
A abordagem teraputica adjuvante da sepse baseada na sua patognese uma realidade e uma
perspectiva, cujos horizontes se ampliam medida que ampliam nossos conhecimentos de sua complexa
fisiopatogenia.
O fator de ativao plaquetrio (PAF) um potente fosfolipdio autacide implicado como mediador em
diferentes patologias, incluindo a sepse. Diversos estudos avaliaram o potencial benefcio do uso de
antagonistas do PAF na terapia
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da sepse. Em 1994, um estudo clnico de fase III, que incluiu 262 pacientes com sndrome sptica, avaliou o
efeito de um antagonista natural do receptor do PAF, o BN 52021. O estudo, embora no demonstrasse
proteo na populao estudada, indicava proteo significativa em paciente com sepse por bactrias gram-
negativas (p=0.03) (Dhainaut J et al Crit Care Med 1994; 22: 1720-8). Esses resultados levaram conduo
de outro estudo pelos mesmos pesquisadores, que incluiu 690 pacientes com sepse grave, possivelmente
associada com infeco por bactrias gram-negativas, que no demonstrou reduo significativa da
mortalidade (Dhainaut J et al Crit Care Med 1998; 26: 1927-31). Dois outros estudos de fase II, um deles
incluindo pacientes com choque sptico, no demonstraram reduo da mortalidade. Em um deles, no se
demonstrou melhora no estado hemodinmico, da funo respiratria e escores de falncia orgnica (Vincent
et al Crit Care Med 2000; 28: 638-42), enquanto em outro, foi referida melhora desses parmetros (Poeze M
et al, Shock 2000; 14: 421-8).
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Recomendaes:
1) Interveno na interao celular do LPS:
a) Anticorpos anti-lipdeo A/core: levou a resultados clnicos conflitantes. Permanece questionvel a
capacidades desses anticorpos de neutralizarem os efeitos do lipdeo A presentes no LPS. Anticorpos
antilipdeo-A no podem ser recomendados para o tratamento de pacientes com sepse grave/choque sptico.
Nvel de evidncia I; grau A.
1 b) Bloqueio CD14 e anticorpos anti-LBP: ainda em fase experimental. Um nico estudo clnico publicado
em voluntrios sadios. No existem evidncias que sustentem o uso clnico tanto de anticorpos
antiCD14 quanto antiLBP.
2 c) Protena bactericida e indutora de permeabilidade (bactericidal/permeability increasing protein, BPI).
Bom suporte experimental; estudo clnico no mostrou reduo de mortalidade em crianas com
meningococcemia. Nvel de evidncia I; grau B.