PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

DINAS PENDIDIKAN
JALAN RAYA GUNUNG TUA - BATU TAMBUN
Kode Pos : 22753

VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN / BERKAS

NAMA : MUHAMMAD TAHER NASUTION, S.Pd

NIP : 19820315 201001 1 031
JABATAN : Kepala Sekolah
KECAMATAN : Dolok Sigompulon
KABUPATEN: Padang Lawas Utara
NO. HP : 0813-7004-1886

N Catatan Verifikasi
Komponen Dokumen Yang di Verifikasi
o Guru Pemeriksa
1 Lembar Verifikasi Berkas/Dokumen
2 Foto Copy SKMT (Surat Keterangan Melaksanakan
Tugas)

3 SK Golongan Terakhir
4 SK Mengajar
5 Roster Semester Genap Tahun Pelajaran 2016/2017
6 Foto Copy Slip Gaji Per Januari 2017
7 Lembar Info GTK Yang Sudah di Tanda Tangani
Guru

8 Foto Copy Rekening Bank Sumut

9 Surat Pernyataan Bermaterai 6000 (Format Terlampir)

Gunung Tua, 07 Maret 2017

Guru /Pengawas Pemeriksa Kasi PMPTK

RAMLI ........................................... ONNI REZEKINA SIREGAR, S.Pd

NIP.195710171977061001 NIP. 19780907 200212 2 004
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD TAHER NASUTION, S.Pd

NIP : 19820315 201001 1 031
NUPTK : 5647760662200012
Alamat Unit Kerja : Simaninggir Kecamatan Dolok Sigompulon
Kabupaten Padang Lawas Utara.

Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik didalam berkas/dokumen yang saya lampirkan
untuk keperluan penyalluran tunjangan profesi guru ini benar adanya, dan jika dikemudian hari
ternyata bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Simaninggir, 07 Maret 2017

Yang Membuat Pernyataan

MUHAMMAD TAHER NASUTION, S.Pd

NIP. 19820315 201001 1 031
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI NO. 100650 SIMANINGGIR
KECAMATAN DOLOK SIGOMPULON

BERKAS VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA TUNJANGAN PROFESI GURU

TAHUN ANGGARAN 2017

NAMA : MUHAMMAD TAHER NASUTION,

S.Pd
NIP : 19820315 201001 1 031
JABATAN : KEPALA SEKOLAH
UNIT KERJA : SD NEGERI NO. 100650 SIMANINGGIR
NO. HP : 0813-7004-1886