7 -q''fFs'++:
Luis Carlos Maya Hijuelos ffi
Lquidns y electrolit*s
trrT la ncx
Primera parte: fixir:k:ga y fisi*patal*ga
\.rrliiir lii,'<1,,]. i,t', iiiit'r,';rlr"q
i-i-i(i{ri lo t:;,lttii.,:, r.i.li.\ir;r.rli.,,lilr
Los trastomos de lquidos y electrolitos se
refieren a diversos parnetros fisiol<lgicos
interrelacionarlos unos con otros, los cuales se
modifican con patron.es predecibles en una gran
variedacl de circunstancias patolgicas: tras'
tornos de volurnen (sodio: Na-), trastornos de
concentracin (agua: Hr0), lrastomos especficos
de electrolitos y trastornos acidobsicos.
La alteracitin en alguno de estos parrnetros
da como resultado enfermeclades clnicas con
sus respectivas consecuencias funcionales. Se
presentarn criterios unificados y fcilmente
comprensibles de pncipios diagnsticos y tera-
puticos que sean iguahnente aplicables
kls pacientes, independientemente de su edad.
Para poder aproximarse a la teraputica de
estos trastornos se requiere el entendimiento
Luis Carlos Maya Hijuelos
Profesor Asistente del I)epaftamento de Pediatra de la Facuitad
de Medicina de la Universidad Naciotal
Jefe cle la Unirlad de Cuidados lnrensivos rjel llospital L,a
h,lisericordia
Coordindor Acadnico de la UDidad de Urqencias y {luidado
Cr ti(! del l)epartanenro d Pedidtria de l FacLrltad de Merliona
de la Universidad Na(:iooal
ilAi-lrlriili.:: !i:j,rlri{i(:s riil ir r-rrlllitLll.itrtiil()c
ll1:{'r1r il i'r.iIrir dilir*:irLrs: ttrl*rtilt:ci;tile':;.
"il
de los principios fisiolglcos y mecansmos
homeostticos que regulan el agua corporal,
los electolitos y el eqr.rilibrio acidobsico. El
conocimiento de Io primordial, de lo snple,
debe preceder a las consideraciones clnicas
y son la base para una terapia acir:nal de ios
trastornos de los lquidos y electrolitos. E1
manejo de lquidos y electrolitos es ei manejo
de la homeostasis del medio lnterno que pre-
sen'a las cond'iciones de r,rda.
Anatoma de los lquidos
corporales
a todos La anatomia de los lquidos corporales cambia
cc-rn el crecrmiento y las enfermedades. El peso
corporal total se puede dividrr en una fraccin que
es el apra corporal total (ACT) y otra constituida
por los slidos (proteinas, minerales y grasa).
CCAP$Ao41dulolgi:

I iquido\ y tsle(rftrlit,r. en l niez
La distribucirin de lquid<ls guarda pro-
porciones armnicas en la masa corporal y
vara con la edad. El ACT v el voiumen de
lquido e-xtracelular (LEC) disrninuyen con
el incremento en la edad gestacional. El LEC
del recrn nacido es 40-50% de su pescr
corporal; este disminuye rpidamente en 1as
primeras seis a ocho semanas de vida, proceso
que contina de manera lenta permitiendo
Iograr la madurez qumica, en trminos de
los compartimentos de liquiclos, a los tres
aos de edad, cuan<ic-l el LEC es 20olo y es
40ok eI liquido intracelular (LIC).
El LIC se pllecle considerar constante en
Ios diferentes grupos de edad. Este cam-
blo en la composicin del agua se debe al
allmento c1e los slidos corporales,los cuales
al depositarse producen una disninucin
en la canticlacl de agua total por uniclad de
peso corporal (vase tabla l ).
Este comportamiento puede cambiar de
manera consjderable ror las variaciones en la
grasa corporal. Ei te;ido adiposo contiene l0%
de agua y 73ok eI tejido magro. Un individuo
obeso ctrn n'rs de 30o/o de su Peso en forma de
grasa puetle tener solo 50o/o de su peso como
ACT. Estas variacrones en la composicin de]
ACT con la edad y 1a proporcin del tejido
adlposo tienen implicaciones teraputicas
significativas.
En los diferentes grupos de edad la pro-
porcin de 1a masa de tejido de los rganos
cen!rales (corazon, hgacio, cerebro y riones)
cambia. En reposo, estos rganos centrales
Tabla 1, Agua corporal total y compartmentos corporales segn edad
Agua corporal total
Edad
(% de peso corporal)
Prematuros 75-80
De lrmino 70-75
l{ombres adolescentes 60
Muieres atlolescentes 55
{z f Precop SCP u Ascofame
1
ti.enen gasto metablico elevado, mientras
que e1 del mscuk; es bajo. En los mayores
de tres aos, los primeros explican 66olo del
nretabolismo basal, con solo 5% de su peso
corporal, lo cual se debe a c.re e1 consumo
basal de agua se encllentra relacionado con
este gasto metablico basal.
La distribucin del agua en el organismo es
compleja y su dinsin en compartinrentos es
una simplificacin. Este conceplo es necesaro
tenerlo en cuenta para el tratamiento prctico de
las anormalidades hidroelectrolticas y permite
hacer una aproximacin dinmica al movimien-
to de1 agua en el organismo. Para manteneL un
adecuado balance de lquidos, la clistribucin
de estos entre los cliferentes compartimentos
debe permanece relativanrente constante. El
ACT se drvide cn dos conrpartimentos:
Agua intacelular. porcin de agua dentro de las
membranas celulares. con funciones altamente
especializaclas. Corresponde.a 40? d.el ACT
E Agua extracelular: cr:mple funcin transporta-
clora y correspode a20o/o del peso corporal. Se
divide a sLls vez en dos compartimentos: plas-
mtico (67o) intersticial (14%), que rodea 1as
e
clr"rlas, capilares, vasos y representa el trans-
portador, e1 mensajero y la gran reserva para el
plasma
El organisrno tambln contiene otro 1quido,
denominado transcelular; es parte del agr-ra
extracelular y se diferencia de los otros Iquiclos
por estar compuesto de todos los fluldos que
han alcanzado una localizacin especlica, en
r.'Lrtud de algn proceso de transporte en una
lquido extracelular [quido intracelular
(/o de peso corporal)
!%
de peso corpor{)
50 35
2J; 40-45
20 40-45
18 40

gran vanedad de clulas o rejidos especiali-
zactos, por lo cual su composicin cambia:
secteciones del pncreas, heptica, tracto biliar,
91ndulas sudorparas, 1quido cefalorraqudeo
y hurnor r,treo; algunos consideran el tracto
gastrointestinal como componente del lquido
transcelular.
Los electrohtos y los lquidos en conjunto
ayudan a mantener el estado de homeostasis
corporaL. Esros pueclen encontrarse en dife-
rentes concentraciones, dependiendo cie si son
intracelulares o extracelulares. Son ellos crucia-
les para la mayoria de las reaccrones celulares
y para controlar la funcin de estas.
En el diagrarna de Gamble se puede
observar el promedio de los valores de los
electrolitcs. Dado que la ley de la elecrroneu-
tralidad debe conservarse 1as columnas deben
tener la misma aitura: el Nat es ei principal
catin extraceLular con concentlacin de 135
a 145 rnEq/L, mienrras que el potasio (K')
es de solo 3,5 a 5 mEq/L. El Kt es el carin
intraceluiar por excelencia (135 a 150 mEq/
L), rnientras que el Na- es solo 2-10 mEcl/L
(vase figura 1).
Los principales aniones del plasma son
cloro (C1'), bicarbonato (HCOr ) y prorenas. La
composicin del liquido inrersticial es similar
....-...-....- r.rc ...........1
ffi
l"-..iT{il
l-ffi
150
ffi
t00
ffiul"
ffi_J-
Fi *l
Plrsm Lrqurd inteilcrnl
ri
tiqui{b Mrulo
Figura 1. Composicin de los liquidos corporales
En cada columna, la barra de la izquierda represent.r los
cationes y la de la derecha los aniones
is Carlos Maya Hijuelo-s W
ala del plasma, excepto por la concentracin
de calcio (Ca--) que es aproximadamente Ia
mitad y por 1a ausencia de protenas.
La composicitin de elecrroliros en eL plasma
de los nios es smilar a la de los adultos, aun-
que se pueden considerar algunas ditrencias
cuantitativas, siendo la ms importante 1a de
los aniones. El bicarbonato artenal plasmtlco
de los lactantes es menor que en el adulto y
esta disminncin se contrarresta por el aLtmen-
to en la concentracln de Cl"y un pequeo
incremento en los aniones no medibles.
Composicin de los lquidos en los
diferentes compartimentos
Las membtanas que rodean las clulas son
estructuras complejas que mantienen la integri-
ciad celular y su actitidad merablica mediante
intercambios con el LEC. El agua cru;a las
membranas celuiares hasta alcanzar ecprilibrio
osmtico y su disribucin depende de1 nmero
de partculas restringr.das a LIC y LEC.
No todos los elementos disueltos en el
agua difunden de manera igual entre los
compartimentos, por las difeencias en la per-
meabiiidad, rranspol'te y los procesos activos
que regulan sr-r distribucin. Esas partculas
explican la osrnoiaidad efectiva o ronicidad
de 1os comparti.mentos.
La osmolaridad se refiere al nmero total
de partculas disueltas en el agua. Algunas
de estas se denominan osmoles efectivos y
determinan el volumen del cornpartimento al
que estn restringidas, ror {enrplo, el sodio
en LEC.
Otras partculas, como la urea, existen en
igual concentracin en LEC y LIC y', por
tanto, no tienen ninguna influencia en el movi-
1o
miento del agua; estas partculas se denominan
osmoles inefectivos. El trmino que se usa
para describrr la concentracin de osmoles
efectivos es tonicidad (vase figura 2).
.l
CCAP # Ao 4 Mdulo S i:'
 L iquirl,'s y elen r 'litos en l niez

o La concentracin de la rnayor parte de los de-

osmolaridad total = osnrolridad efecliva
ms iones clel LEC puede alterarse sin cambios
+ osmolaridad inefectiv (tonicidad)
signi.ficativos en el nmero total de partculas
osmticamente activas. Solo se sufre alteracin
2 Na- + glucosa BUN lmg%) + etanol (mg%)
en la composicin (trastornos en la composi-
18 2,8 4,6
cin especfica de electrolitos)
lnfluencia Ia d,istribucin No altera la rlistribucin
hdrica 1C-EC hdica IC-EC
Los lquidos y su movimiento
Hi:erosmolaridacl dircrenle a hipertonicidad
Hipoosmolaridad igual a hipotonicidad
Hiponatrenria diterente a hipotonicidad Los lquidos corporales rara vez se encuentran
en su folma pura. Se pueden encontrar como
figura 2. Osmolaridad y tonicidad tres tipos diferentes de solucin: isotnicas,
hipotnicas e hipertnicas.
Las par-tculas que atraen agua al interior de
las clulas clilieren de un tipo a otro. lntrace- La solucin isotnica es la que tiene La
lularmente la mayor es el fosfato orgnico, que rnisma concentracrn de solutos que otra
aunque no ejerce una gran presin osmtica solucin. Dos mezclas con igllai concentra-
posee una carga anitinica neta. En resumen, cn de solutos separadas cn compartinrcntos
las caractersticas que permiten la rnteraccin adlacentes por una membrana semipemreable
dinnr.ica de los conrrartimentos son: estn balanceadas, porque el lquido de cada
compartimenlo permanece en su ]ugar, no hay
u l-as partculas que estn restringidas a un solo ganancia o prdida de volumen. La solucin
cclmpartimento determinan sn volumen salina se consldera isotnica ya que la concen'
u Na', Ci'y HCO.'cletermirnn el volumen del LEC tracin d,e sodio casi iguala ia concentracin del
* El K. cltennira en gran pane e1 volumen clel l-IC sodio en ia sangre (vase figura 3).
* El agua (sin Na') cruza las membranas celulares
hasta que Ia osmolaridad sea iguai a ambos lados La solucin hipotnica es aquella que
de 1a rnembrana tiene una concentracin de solutos menor
* E1 nirmero total de partculas en el LlC rara vez que otra solucin. Cuando estas se encuentran
cambia, pero en el cerebro pueden r:currir ciertos separadas por una membrana semipermeabie,
camirios durante krs estados de deshidraracin y el esultado neto es la salida de lquido de la
ederna crnicos
x El contenido de scxlio cletermina el volumen cle Ntembrana

l-E(-. La concentracin de sodio en LEC reflea

el volumen c1e I-lC

Los antenores cronceptos se pueden resumir en tres

r:eglas, que a su vez explican los trastornos cle
Icluidos,v electrolitos :

Si se suma o se resta solucin salra a los lcuidos

corporales lo nico que can-rbia es e1 volumen Solucin Solucin
isotnica isotnica
de1 LEC (trastornos de volumen)
Si se prerde o se aade agua pura a1 LEC cambia Figura 3. Solucin isotnica
la concentracin de partculas osmticamente No hay movimiento de lquidos debido a que las soluciones
acl-ivas (trastornos de concentracin) tienen igual concentracin

{3 ffi ere.op SCP a Ascofarre

 Luis Carlos Maya Hiiuelos

solucin hipotnica a la otra hasta que las Solucin

Membrana
semipermeable
concentraciones de las dos se igualen. hiper-tnica

Debe tenerse en mente que el organismo

sien-rpre trata de mantener un estado de equi-
Iibrio. La solucin salina 0,45olo (75 mEq/L
Na-) se considera hipotnica porque la con-
centracin de sodio en la solucin es menor
qi-re la concentacin de sodio en el plasma
(v{:ase figura 4). Los liqudos van al sitio
de mayor concenkacin

La solucin hipertnica es la que tiene tigura 5Solucin hipertnica

mayor concenuacin de solutos que otra
solucin. Cuando una primera solucin con-
tiene rnayor concentracin de sodio que una
seguncta se dice que la primera es hipertnica
comparada con la segunda.
los lqui.dos y solutos se mueven a travs de las
membranas celulares son : difusin, transporte
activo, smosis, presin hiclrosttica y presin
coloidosmtica.

Cuando estn separadas por r,lna mem-
brana semlpermeable, pasar lquido de la
segunda solucin a la prinlera hasta que Las
dos soluciones igualen su concentracin. Una
mezcla de solucin salina 3olo (513 mEq/L de
Na-) se considera hipertnica porque la con-
centracrn de sodio en la solucin es mayor
que la concentracin de sodio en el plasma
(vase figLrra 5).
Movimientc de lquidt>s
Los lquidos y sus solutos se desplazan cons-
tantementc. Las menlbranas son semiper-
meables, es decir, permiten solo e1 paso de
ciertos solu[os. Las cliferentes fonnas en que
En la difusin los solutos se desplazan
de un rea de mayor concentracin a una de
menor. Depende de la permeabilidad de la
membrana, clel gradiente de presin que la
rodea y de Ia carga elctrica de las partcu1as.
Es una fornla de transporte pasivo porque no
reqr:iere energa para que suceda. srmplemente
pasa (vase ligura 6).
En el transporte activo los solutos se des-
plazan de un rea de meno concentracin a otra
de mayor conccntracin. Este t ransporte rrccisa
un gasto energtico para desplazar pattculas
de
rea Area de menor
mavor concentracitln
concentracin

Membrana
Solucin
semiperrneable
hipotnica

semipermeable Lrx solutm lan al rea

de menor r.oncentracin

Figura 6. Difusin
Los liquidos van al sitio
de rrayrir crrncentracin El movimiento aleatorio de partculas (flujo de solutos) se hace
en todas las direcciones de un rea rle mayor concentracin
Figura 4. Solucin hipotnica a otra de menor concentracin

CCAPuAo4Mdulo19
Zr Liquidos y elec:trolitos en l niez

en coiltra de ese gradi.ente de concentracin.

La bomba Na./K-, que desplaza sodio desde el
espacio intracelnlar a1 extracelular, en el que 1a
concentracjn de sodjo es rnayor y provoca la
entrada de potasio al espacio intracelular, en
el que 1a concentracin de potasro es mayor
es el mejor e.lemplo (vase figura 7).

Menor concentncin de yjidos=

Otros solutos que requieren transporle mayor c.oncen[acin de agua
Mvor concenlracin dc lidm-
activo son. los lones d.e calcio, hi.drogemones, rlenor concenracin de agua
aminocidos y ciefios azcares.
Figura 8. smosis
La membrana es permeable al agua y selectivanrente
smosis es e1 flqio de solventes desde permeable a las partculas. Un ejemplo es el desplazanrientn
una solucin con menor concentracin de de lquido hacia concenlraciones altas de sodio o glucosa

solrtos (hipotcinica) a una solucin con

mayor concentracirin de solutos (hipertnica).
En la smosts la membrana es permeable al
agua, pero es sel.ectivamente permeable a las
partculas. Este tipo de transporte se det.iene
cuando suficiente cantidad de lquidos se ha
desplazado por la membrana para igualar la
concentracin de solutos a ambos lados de la
membrana (vase fi.gnra B).
En el sistema vascular solo las paredes
delgadas de los capilares penniten el paso de
solutos. La liltracin capilar a trar,s de ellas
tene un papel ctico en el balance de lquidos.
La presin hidrosttica capilar del extremo
arterial permite el paso de lquido y parrculas
desde los capilares a1 espacio intersticial.
Para eqr.rilibrar el proceso, la presin
onctlca coloidal del plasma generada por las
protenas plasmticas riende a desplazar los
lcluidos y los productos cle desecho clesde los
espacios interstlciales hacia las vnulas en el
extrerno opuesto del. capilar. La presin carilar
es menor y 1a presin osmtca coloidal es
mayor en el extrerno venoso del lecho capilar,
1o que permite el regreso de solutos y solventes
al [orrente sanguneo (vase figura 9).
La presin coloidosmtica plasmtica :sr
determinada princrpalmenre por 1a albirmina.
Es como un "gran nn" que atrae agua (r'ase
figura 10).
Regulacin del balance hdrico
corporal
Un gran nmero de procesos corporales inter-
vienen de manera simultnea para mantener el
balance cle 1qr.ridos. La conprensin precisa de
Ios nrecanismos de los plocesos regul.adores.

ooOll
rearlenray,or go *.rou*.no, ?
r:oncentracint' -o Presin
hidrsrtim
Solutos

il'toncPntncinA I-
o *aa*sxsF
I

(r ":oq{oi,of]]
:::::::7
UU ..\ l-
o Y u.,f#'.l#ii,,.
f,.embra nn I rrliente de Capilar

u'*igrniluuh u'u Soluto " Presm Pared

del capilar
Figura 7. Transporte activo
Es un tipo de difusin que precisa gasto energtico para Figura 9. Presin hidrosttica
desplazar partculas contra un gradiente de concentracin

'9
{} $l ere.op SCP p Ascofarne

Figura 10. Preslrn coloidosmlica plasmtica
respuestas de receptOres, enzrmas y hormonas
en el organismo es ia base para el tratamiento
racional d.e 1os trastonts hidroelecttolticos.
Funcin de los riones
Los riones tienen funcin primordial en e1
manejo del medio interno. Si no funcionan de
ianera adecuada, el organismo puede tener
grancies dificultades para controlar el balance
hdrico. El manejo del agua est relacionado con
la filtracin glomenrlar (FCi) yla funcin tubular,
procesos qne maduran con la edad. La FG del
nio de trmino es25uk de la del adulto; alcanza
los valores de este a los dos aos de edad.
habilidad para concentrar la orina en los
La
ninos es menor que la de los adultos. La mxi-
ma capacidad de concen$acin de un recin
nacido es de 700 mOsnr/kg en comparacit-r
con la del adulto que es alrededor de 1200
mOsm,/kg, capacidad que solo se alcanza a los
6-12 rneses de eclad.
La rata de excrecin mnima de odna vada
con la edad. Los nios lactanies excretan orina
en mayor volumen que los adultos por su alto
consumo metablico. Los iones responden a
los estados hipovolmicos con clisninucicin del
gasto urinario y al exceso de lquidos excretando
orina muy diluida.
Una de las funciones ms fascinante del
rin es la que tiene que ver con Ia regula-
citin electroltica. Un rin que conser\a su
s Carlos Maya Hijuekrs '.:,,'.i:
capacidad funcional mantiene al organisnro
en un estado de balance hidroelectrolticr'
(vase figura 1 I).
Si stema reni na-angiotensi na-
aldosterona
Para ayudar a mantener el balance de sodio
y agua en el organismo. Io misrno que para
mantenel el volumen sanguneo y la presin
arterlal, las clu1as 1'uxtaglomerulares renales
secretan una enzlma denorinada renina como
respuest.a a la disminucin de la FG. La cantidad
de renina secretada depende del fiujo san!$neo
y de la cantidad de sodio sanguneo.
La renina acta sobre el angiotensingcno en
el hgado y Io convierte en angiotensina I. Esta,
a su vez, circula hacia Los pulrnones, donde se
conviete en angiotensina Il, uno de los vaso-
constri.ctoles ms potentes del organismo. Esta
sustancia provoca vasoconstriccin y eleva la
presin arterial en un intento por mejorar ei
flujo sanguneo renal.
La aldosterona tiene funcin determinante
en el manteniniento de ia presin sangunea
y el balance hidroelectroltico. La secrecin de
aldosterona es estimulada por angrotensrna Il. el
descenso en las concentraciones extracelulares
de sodio y el incremento en las concentracio-
nes extracelulares de potasio. La ald.oster..ona
acta en los tbulos distales rncrementanclo
la reabsorcin de sodio. Cnando el sodio es
absorbido, se reabsorbe srmultneamente agua
("el agua sigue a la sal").
Hormona antidiurtica
La honnona antidiurtica (ADH) es la sustancia
retenedora de agua por excelencia. Se produce
en el hipotlamo y es almacenada y liberada por
ia hipfisis. Su funcn es restaurar e1 r'olumen
sangr,rneo, disminuyendo la diuresis y aumentan-
do Ia retencin hldrica. Se libera en respuesta al
estrs, al aumento de las concentacir:nes sncas
de sodio y a la hlpotensin.
CCAPzAoaMdulo1& l I
$ Liquirlor y eler.trolil): en lr nier

cuando esta disrninuye, los osmorreceptores

reciben estimulos negativos que impiden su
liberacin. Un aunento de I7o en la osmo-
laridad pl.asmtica y en l.a concentracln de
Filtra 100
l;ho\ / rlie Tbulcr sodio (2 rnOsm/kg y I mEq/L respectivamente)
distal
Tbulo Ala de llenle aumentan el nlvel de ADH a 1 pg/ml
proxinral
- Aci
Alt con.cntacin la ADH
Rebsobe de sodio y agua
la rnayoria Rebsorbe [a ADH
El efecto osmtico total de la ADH se alcanza
dc cleLlrlitos, Elfiltrado se sodio
glucosa urea fon(cntr y 5e y agua
reabsobe
0 lecreta
a los 20-30 minutos. La osmolarldad urinaria
y mindcidos va diluyendo udio, poLasio,
cuand0 enLra urcar lones,
puede variar de 50- I 200 mOsnr./kg/H.0, como
Disnriiluyc en al tbuk pDrsro
. hirddcno una funcin irear de la concentracin de ADFI
7091' cl contenrdo Pr ccron I'grin ls
de agua del Reabsorbc de la ne-cesidrler
de 0-5 pglml.
idlrdo odio v cloro aldostercna corporales

Figura 1 1. Regulacin rcnal de liquidos La densidad urinaria especfica (1000-10'10)

Un aurnento de la ADH incemenla t, ,.u,r-
sorcin de agua en los tbulos distales renales
y en los conductos colectores, haciendo que ia
orina se torne ms concenlrada. La disminu-
cin de la osrnolaridad srica o el aumento del
volumen sanguneo inhiben la produccin de
ADH, tonando la orina n-ras ciilurda.
El cicio de la ADH se cnporta como una
lquidos cuanclo el nivel
represa: ei cuerpo retiene
cae y los eiirnina cuando el nivel aumenta.
Pptido natriurtico auricular
Esta hormona es liberada cuando el exceso de
volnmen sanguneo produce sobredistensin
auricular. Acta suprinriendo los ni.veles d.e
renina por incremento de la eliminacin de
agua y sodio al aumentar la FG; aderns, dis-
minuye la liberacin de ADH v la resistencia
vascular, as como Ia presin sangunea y el
volumen sanguneo intravascular.
mecanismo de sed (osmorreceptores)
E1
probablernente es el mecanismo ms simple
para lnantener el balance hidnco. Los osnrorre-
cep[ores situados en el hipotlamo modnlan
la liberacin de ADH.
A medida que aumenta 1a osmolaridad
srica los osmorreceptores del hipotlamo
reciben estimulos para la liberacin de ADH;
se corresponde de una rnar-rera linear con una
osmolariclad urinaria de 0- I 200 mOsm/kg (un
cambio en la DU de 0,01 representa un cam-
bio de rrs o menos 300 mOsrn/kg; la orina
isostenirrica (osmolaridad de 287 mOsm/kg)
corresponde a una densldad de 1010
Los barorreceptores situados en el arccr
artico y en las arterias cartidas responden
ante el descenso de la presin alterial y del
volumen sanguneo activando el sist"ema reni-
na-angiotensina-aldosterona. Los receptores
de volumen sitnados en la auricula derecha
desencadenan la liberacin de ADH cuando ei
volumen de sang,re drsminuye l0% o ms.
Regulacin del balance
electroltico
Los electroiitos son sustancias, clue cuando se
encuentran en solucin, se disocian en part-
culas elctricas denominadas iones. Pueden
ser de carga positiva o negativa. Los pares tle
iones con cargas opuestas estn tan ntima-
mente relacionados que un problema con un
ron causa un problema con el otro: los pares
de sodio y cloro o calcio y frisfrro.
El balance de electroiitos puede ser alterado
por una gran variedad de estados patolgicos.
El entendlmiento de los electrolitos y el reco-
nocimiento de sus alteraciones permiten qut:
Ia evaluacin del paciente sea ms exacta.

f3w Precop SCP s Ascofarne


l,os aniones son electrolitos que generan una
carga negativa y Ios cationes son electrolitc'rs
que generan cargas positivas con funciones
tanto intra conro extracelulares.
La gran mayora de electrohtos tienen
funciones especi.alizadas que contribuyen al
metabolismo, el balance de lqudos, adems
de c1i-re interactan con los iones de hidrgeno
para n'lantener el balance aciclobsrco.
E lectrol itos extracel u lares
El Na" y e1 Cl- son los elecrolitos con mayor
concentracin extracelular. E1 Na- contribuye a
Ia osmolaridad srica y al volumen del liquido
exracelular. aderns de contribuir a la excirabilidad
y conduccin neniosa y muscular. E1 Cl'ayuda
i mantener la presin osmcitica.
El Ca-- y el bicarbonato son otros dos
electrolitos que se encllentran en e1 lquido
extracelular. El Ca-'es el mayor catln involu-
crado en la estructura y tuncin de los l-ruesos,
estabiliza la membrana celular. tansrnite 1os
impulsos nennosos, participa en la contraccin
muscular y es parte esenciaL de la cascacla cle
coagulacin sangunea.
Electrol itos i ntracel u lares
K-. PO4= r- Mg.t son los electrohtos ms abun-
dantes en el interior de las clulas. El porasio
trene funcrn en la regulacin de la exclrablll-
dad celular, conduccin del impulso nen'ioso,
potencial de reposo de la membrana, contrac,
cin muscular, excita]:ilidad del niocardio y
control de la osmolaridad intraceluiar.
El PO4= es esencial para el metabolismo
energtico y cornbir-rado con el. Ca-. tien.e
funcin clave en la mireralizacin de huesos y
dientes. Tarnbrn contrlbuye al mantenimlento
clel equLlibrio acidobsico.
El Mg.. acta como elenrento catalizador
para muchas reacclones enzimticas. Regula
s Carlos v'ldya Hiiuelos ffi
la contraccin. neuromuscular, promueve el
normal funcionamiento de los sistemas ner-
l'ioso v cardiovascular y tarnbin contribuye
a la sntesis proteica y a1 transpolte de i.ones
como Na'y l(..
Movimiento de electrolitos
Aunque los electrolitos se encuentren en
nra)'ol concentracin en un conlpartiment()
u o[ro, no se encuentran estticos en esas
reas. Al igual que los lc"ridos, los electrolitcrs
se mlleven a lravs de ]as membranas y los
espacios tratando de ntantener un balance y
un estado de electronentralidad. El balance de
estos se encuentra influenciadcl por el ingreso
y efeso de lquidos, el equilibrio acidobsico,
la secrecin hormonal y el normal. lunciona-
miento celular.
Soluciones intravenosas para el
reemplvo de lquidos
La terapia rntravenosa (lV) se hace necesana
en muchos de los pacientes pedirricos y con
ella se logra alcanzar objetivos terapr-rticos
predecibles e inmediaros. Cuando se aclmi-
nlstran lcluidos endovenosos se deben tener
en cuenta los requerimientos electrolticos
normales y el volumen de lquidos que se va
a administrar para ofrecer un beneficio real y
no agregar una conrplicacin adicicnal.
Las soluciones para terapia IV son cista-
loides, qr,re plleden ser isotnicas, hipotni-
cas o hipertnicas y coloides, isooncricas o
hiperoncticas.
Cristaloides
Son soluciones con pequeas molcu1as que
fluyen fcilmente desde el torrente sanguneo
a los tejidos. Los cn.staloides isotnrcos con-
tienen }a misma cantidad de partculas osm-
ticamente activas que el lquido extracelular,
de tal manera que estos lquidos permanecen
dentro del espacio extracelular.
CCAP:sAo 4 Mciulo r ffi t l:i
 I

$ Lquidos y electrclitos en la niez

Los cristaloides hipotnicos estn melros
concen[rados que el lquido exlracelular de
ta1 manera que pasan al espacio intracelular
causalldo edema celular. Los liquidos hipotri-
nicos son aquellos que tienen una osmolaridad
nenor de 275 mOsmA:
o Solucin sallna (SS) O,45% (solucin salina al
medio)
* Solucin salina 0,33ol (solucin salina
tercio)
* Dextrosa (D) 2,5oln en agua
r-rna osmolaridad rnayor de 295 mC)sm./L, por
ejernplo SS -lolo (vase tabla 2)
Una solucin hipertnica arrastla lquidos
del espacio intracelular "deshidratando" la
cluia y expandiendo el volumen extracelular.
En estas condiciones puede ocurrir sobrecarga
ht1rlca, que puede llevar a edema pulmonar.
especialmente en pacientes con problemas
a1 cardac<.rs y renales (vase ligura L2)
destilada (AD)

Estas soluciones hipotnicas deben admi-

nistrarse segiln sea su indicacin. Estos liquidos
son inadecudos para la reanimacin v adems
prueden crear colapso vascular por clesviacin
de lquidos al espacit.r intracelular y aulnentar
Ia presirin intracraneana.

No se rccomienda su uso en racieutes con

grandes alteraciones de los lquidos como los
Coloides
quemados de gran extensin y traumatlzados.
Las soluciones lsotnrcas, como ia dextrosa 5olo Constituidos por partculas de alto peso mole-
en agua destilada (L.) 5olo AD) tienen osmolaridad cular (en promedlo 60.000 daltons), que como
de aproximadamente 275-295 mOsm/L, pero no atraviesan las membranas ceiulares con faci-
como la dextrosa se metaboliza rpiclamente, [dad se dist.ribuyen en el espacro intrar,'ascnlar
qrleda solo agua y se comporu como una solu- y tienden a permanecer en este por perodos
cin hipotr'uca. largos de tiempo. Ejemplos:

Las soluciones hipertnicas son mncho ms Albmina (disponible al 5%, que es osmtica-
concentradas que el lquido extracelular, de tal mente igual a] plasma, y soluciones al 20or. que
manera que pasa lquido de las clulas hacia el son hiperoncticas)
espacio extracelular. Son ac1ue1las clue tienen Plasma

Tabla 2. Contenido y concentracirn de solutos en las soluciones lV

a..........____..__________'

i ^;ii,%;,D--
Solucin Clucosa (gll) Sodio (m[qlt) Clrio {mtqA}
5

i D MqAD

i ssN o,s%
i..............;---..;.1.:-.:-:.-.--...
154 I 1s4

it '------^----------
ss 0,45% 7l)17
s13 i
i :: i:1 ---------------.i--.
771tt
513

130 I 109

109

3 4$ Precop SCP, Ascofame

 Luis Carlos Maya Hjuebs 'Lls

* l)extranes Reconocer que el organrsmo se puede

. Poligelrtina(Gelafusr@) divrdir en dos dimensiones, la produccin
* Hetastarch calrica y el peso, facilrta la aplicacin de
ias reglas generales que rigen 1os licluidos y
Balance de lquidos electrolitos en todos los glupos de edad.

Los lquidos son vrtales para ioclas las fbrmas
de vitla: transportan nutrientes, elementos
gaseosos, productos de desecho y ayudan a
mantener la tenrreratura cor..poral y la fbrma
celular.
Tt>da la economa corporal participa en el
balance de lqurdos, pero de manera princi-
pal piel, rr-rlmn y rin. Norrnalmente, el
nivel de ACT es mantenido por el equilibrro
entre los ingresos (ingesta) y las prdidas
(excrecin).
En condiciones normales se pr-iede ingerir
una gran cantidad de agua y tanto el volu-
men como la composicin corporal total
permanecern constantes. Los mecanismos
de entrada y salida de liqui<los se pueden
definir en trminos de balance que trata de
conservar la exacta proporcin de LIC y LEC
(vase figura 13).
Los lquidos de manteni.miento estr-r
intimamente relacionados con la produccin
de energa (gasto calrico), mientras que
la variacin en la composicin colporal en
pacientes con dficit o exceso de lquidos y
electrolitos est relacionada con cami:ios en
el peso corporal.
Cuando se prescrihen lquidos y elecrro-
litos teniendo en cuenta las anteriores reglas
se debe suponer una buena reserva funcional
Ienal y que los mecanismos homeostticos
para Ia conservacin r excrecin de agua y
solutos estn intactos, Si ese no es el caso.
ia administracin de lquidos y elecrrolitos
clebe basarse en Ia evaluacin de las prdidas
actuales o continlladas.
Con funcin renai normal el gasto de lqui-
I00 mL de agua por cada 100 caloras
clos es de
consumidas (vanse figura i5 y rabla 3).

Uncl cle los principios fundamentales del Componentes del ingreso

manejo de lquiclos y electrolitos es que 1a
ganancia debe ser igual a las prdldas. En La dieta es la fuente externa del ingreso de agua,
resumen, al paciente l-ray qr-re darle lo que electrolitos, caloas v prorenas. Adicional-
necesita y necesita 1o que est perdiendo en
condiciones normales o anormales (vase De{tat,f.er'1il'ut,
d\d q.i
'
{rh *luci'
'rd'x^i5!
flotun Je yld,.'. 6
ligura l4). ' : lsk,0,!r* di.i,r*

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d{i)dednrl: tlon(hr[
DFs,x{io5 2\?6rnrrrl

tigura 13. Balance de lquidos en el organismo Figura 14. Tonicidad de soluciones lV

CCAP *'Ao 4 1dulo 1 mI?

W Lquitlosy ele<:trolitos en la niez

3500- Glorias pr da
Las tempelaturas corporal y ambiental pueden
I necsidxles
1000- eil pacie)ter _ aumentar las prdidas insensibles. Se estima que
Cuto slririor rotl trciritatizaac fr'f la fiebe las aumenra en l2o/o por cada grado
2y)0- 4'
.
centgrado de aumento de la tem.peratllra po-r-
2ooo--] encima de lo normai, y la terrperatura ambiental
..::.:.,,,,i'ir'r-
mayor de 30,5'C puede aumenrar 1as prdidas
li00- Rl nrtahlic bsl
I
r

por sudoracin hasta en 30mVkg/da por cada

I 001)- grado centgrado que supere esa temperatura.
'il-lt)kg:100cl4ig
rn-] Io:ok!: iorncal:r stlcair'kg
i" &kg i5ffii:al t 20calilg El sudor, adems de agua, puede rene'f
r-*"r
0i-- .t0 20 t-..--l'-
30 40 50 r 60
r' -t----t
70 80
cantidacles apreciables de elecrroiiros. En pro,
peso
{kg medio., se pierden. 30 a 19 mEq/L de Na. y
Figura 1 5. Casto calrico Cl- , ar.rnque las cantidades pueden ser variables.
ft,erei HollidavMA. Cereral fluii and nutritiontherap,v nnr Holliday[,{A, Baruatt

T (ed). ruc]alric Nepio/os',. l! ed. USA: Willias & Wilkirrs; 1993: 288.
Las prdidas por respiracin dependen de ia
frecuencia respiratoria, la remperatura y el grado
mente hay otras dos luentes internas, el agua de humidilicacin del aire inspirado.
preformada, agua en el espacio intracelular,
que es liberada al espacio extracehllar durante Las prdiclas por evaporacin de lquidos
Ios estados hipercatabrilicos-hipermerablicos a travs de la piel en condiciones normaies
y el agua de oxidacin, producto del merabo- son constantes, y se \,'en al'ectadas por el gasto
lisrno de carbohidratos y grasas con consumo calrico y 1a humedad atmosfdca. Los nios
cle oxgeno y produccin cie C0, y agua. Son plerden ms lquic{os que los adultos por su
10 mUl00 cal/dia. mayor gasto calrico.

Si el paciente adems de la r,'ia oal recibe Ei rin es la principal via de prdidas

mezclas llarenteales, estas deben ser contadas
como parle de la ngesta
Componentes del egreso
En condlciones basales el agua
de piel, pulmones, rirlones y rracto gastrointes-
tina1. Los hquidos que se evaporan de manera
continua y pasiva a rravs de prel y pulmones
y si'en para regular la temperatllta
se denomi-
nan prdidas insensibles. Su volumen es de
aproxinradamente 45 mUl00 caVdia.
Tabla 3. Necesidades basales de l(uidos y electrolitos
sensibles, siendo la orina la princlpal va de
prdidas hclricas. Es a rravs de esta va que
el organlsmo puede controlar con propsitos
especficos el r'olumen y la cornposicin de
los compartimentos corporales.
se pierde a travs
Los riones, por medio de diversos meca-
nismos, son capaces de ajustar el volumen v la
excrecin urinarios de electrolitos dentro de un
lmite amplio, manteniendo as la homeostasis
corporal. El gasto urinario normal es 30-80
rnUl00 cal/da. Las prdidas por deposicin
son gen.eralmentcr m.uy escasas y aumentan
cuando hay diarrea y son c-lel orden de 5-10
Electrolitos rnUl00 cal/da (vase rabla 4).
(mtq/kg/da)

Nal: 2-3 Los lquidos de mantenimienro en un

indir,iduo normal, en reposo y en un medlo
K+:1-2
adecuado, son la cantidad slrficiente que supere
Cl': 2-3 las prdidas obligatorlas, rns una pecluea
canlidad que permita contrarrestar cualqui.er
p::11cln]a te zo
i i dftcit inesperado de lquidos.

n&gerecopSCe L Ascofarne
 Luis Carlos MaYa Hijuelos ffi

Tabla 4. Balnce de agua en el organismo

cantidades anormaies, la diarrea y poliuria;
y prdidas a travs de vas anormales, clre-
naje alto de1 tracto gastrointestinal, fistulas y
vmito, entre otras.

Por lo tanto, e1 tratamiento con lquidos

en los pacienics debe incluir:

I-a reposicin de prdidas obligatorias (man-

,{gqa, uoi (agd oxidallqn} tenimiento)

uente:Hellersteh5.Flukladelectrolltes:cliical,rtpecls PodiatrRcv1991;
'14(3):15.
5e d.eben considerar otros egresos que se
encuentran en muchos eslaclos paioigicos
y son las prdiclas anormales. Pueden ser:
prdidas que suceden por vas normales ell
Esublecin'riento de manera rpida del dficit
de agua y elec[rolitos, para reponerlo 1o rns
rpido posible (prdidas previas)
Administrar suficiente cantidad de agua y
electrolittrs para satls[acer las clentanclas cle 1as
prdiclas acttlales, tnientras se est llevando a
cabo 1a reposicin. del dficit pl:evio (Prdidas
actuales)

Lecturas recomendadas
Cogan MC (ed). Normal sodium and extracellular volume criffel Ml, Kauffi]an Bs Pharrrracolog' of colloicls ancl crystalloids'
homeostass. En: Clogan MC; {ed.). fluid nd e/c'ctrolytesr Crit Carc Cln 1 99I; B(2): 235-25.1.
Physkt og' and p athophysial ogy. EUA: lr4cCraw-l{i l; 1 991 :
I

Hill LL. Body composition, normal electrolyte concentrations, and

1 -lB.
the rnainlenance of nornal volume, tonicty and aci+base
Crytos AC, Hall JE. fhe body fluid cofipartmentsr extracelular metabolism. Pediatr CIin North Am 1 990 37(2\: 241-256.
and intracellular iluids; nterctitial fluid and edema. En:
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Cuyton AC, Hall JE (ed). Iexbook of Medir:a/ PhysioloSy.')a
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USA: Williams & Wilkins; 1993; 152-163.
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an.rtomy. En: Finberg L, Kravath RE, Hellerstein 5 {ed). Wfer
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Preuss l{G. Basic of renal anatomy and physiolo6y. Clit Lab Med
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Finberg i., Kravath RE, Hellerstein 5. Renal physiology and rtnal
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l-lellerstein S. Fluid and electrolytes: physiology. Pediatr Rev 1 993;

14(2\t 70-79.

CCAPeAo4Mdulo1|[ j?
l Liquidos y electrolitos en la nez

1. El agua corporal total del En los recin nacidos de trmino es 7O-75%

organismo se caractetiza porque: del peso corporal

B. En los prematuros es 50% del peso corporal

c. En las mujeres adolescentes es 52% del peso

corporal

D. En los hombres adolescentes es 55% del peso

corpr.lral

E. En todos los organisrnos es 75-80% del peso

corporal

2. La interaccin dinmica de La concentracin de sodio en el lquido

los compartimentos corporales se intracelular refleja el volumen del lquido
caraderiza Porque: extracelular

B. El potasio determina la mayor parte del

volumen de los lquidos corporales

C. El nmerc de partculas del lquido

intracelular cambia con mucha frecuencia

D. El sodio, el cloro y el bicarbonato determinan

el volumen del lquido extracelular

Si se suma o se resta solucin salina a los

lquidos corporales ocurre un trastorno de
concentracin

El movimiento de lquidos y Por transporte activo los solutos se desplazan

solutos en el organismo se de un rea de mayor concentracin a otra de
caacteriza porque: menor concentracin

B. La smosis se detiene cuando suficiente

cantidad de Iquidos se ha desplazado por la
membrana para igualar la concentracin de
solutos a ambos lados de la membrana

C. Por difusin los solutos se desplazan de

un rea de menor concentracin a una de
mayor concentracin

D. En el sistema vascular las paredes delgadas de

los capilares no permiten el paso de solutos

E. La presin coloidosmtica plasmtica

est determinada principalmente por las
globulinas

3 3 [ erecop scP a Ascofame

 : : i-=:=g_F,+- :=a: L:- : .:=:::+i_j:ir,.-.:t:-.i:=.={=::,:--.F_-=.---:,,-:.-:=i:,:, :i-=ffi:_.::

Luis Carlos Maya Hijuekrs m

En relacin con la funcin La habilidad de los nios para concentrar la

renal, orina es mayor que la de los adultos

B. L secrecirr de aldosterona es estimulada

por angiotensina ll, el aumento en las
concentraciones extracelulares de sodio
y el incremento en las concentraciones
extracelulares de potasio

c. La osmolaridad urinaria puede variar

de 200 m0sm/kg/HzO, como una
150-1
funcin linear de la concentracin de ADH
de 0-5 pg/ml

D La orina isostenrica (osmolaridad de 387

mOsrn/kg) coresponde a una densidad de
1010

E. Las clulas yuxtaglomerr.rlares renales

secretan renina como respuesta a la
disminucin de la fil'acin glomerular

5. Acerca de las soluciones Los cristaloides son soluciones con grandes

intravenosas para el molculas que fluyen fcilmente desde el
reemplazo de lquidos, torrente sanguneo a los tejidos

B. Una solucin hipertnica arrastra lquidos

del espacio extracelular expandiendo el
volumen intracelular

C, Los coloides est n constitu itlos por partcu las

de bajo peso molecular que no atraviesan
las membranas celulares con facilidad

D. Las soluciones hipertnicas son aquellas que

tienen osmolaridad mayor de 295 mOsm/L

El lactato de Ringer conene 120 mEq de

sodio por litro

CCAPxAo4Mdulol l"|S
 MANEJO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN PEDIATRIA
ESTADOS FISIO PATOLOGI COS
DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO Y METABOLICO
HIPERNATREMIA
DEFINICION
La concentracin normal de sodio plasmtico es de
135 a 145 mEq/L (con rango de 130 a 1b0). Se define
hipematremia a la concentracin srica de sodio (Na)
igual o mayor al mximo valor propuesto; este
exceso inico puede presenlarse con agua corporal
total normal, disminuida o aumentada.
PATOGENIA
A. Prdida de agua ms que de solutos
1. Aumento de prdidas insensibles (sudoracin
excesiva, fiebre, quemaduras, hiperpnea).
2. Po va renal (diabetes inspida central y
nefrognica, diuresis osmtica).
3. Por va gastrointestinal (diarrea)
4. Por lrastornos hipotalmicos (adipsia,
hipernatremia esencial, exceso de minera-
locorticoides).
5. Mayor captacin de agua en espacio intracelular
(convulsiones,ejercicio intenso).
,
6. De causa yatrognica (procesos de dilisis)
B. Falla en la reposicin de agua
1. lnterferencia en ingesla (nusea o vmitos,
estado de coma, imposibilidad fsica - nios
inmovilizados, muy pequeos, con discapacidad
o con golpe de calor).
2. No disponibilidad de agua (en el desierto o en
naufragios).
c. Administracin excesiva de solutos
1. Por va oral (SRO concentradas, glucosa
hipertnica, leche hervida mucho tiempo, leche
en polvo concentrada, sal en exceso, agua de
mar).
2. Por va intestinal (enemas hipertnicos,
hemorragias).
3, Por va parenteral (urea manitol, cloruro de
sodio, bicarbonato de sodio,
t84
I-
MANIFESTACIONES CLIN ICAS
En la anamnesis ya destaca una causa de
deshidratacin corregida con lquidos hipertnicos
como la SRO poco diluida por va oral o la
administracin de soluciones hiperosmolares por
va lV o la referencia de administracin por error de
alta cantidad de cloruro de sodio.
El examen fsico permite evidenciar :
lrritabilidad, sed extrema, hipertona, hiper-reflexia,
fasciculaciones, piel eritematosa y caliente,
opistotonos, convulsiones, coma.
COMPLICACIONES
A. Hemorragia cerebral y secuelas subsiguientes
B. Sindrome convulsivo
C. Hiperglicemia
D. Hipocalcemia
DIAGNOSTICO
Frente a la sospecha clnica, el diagnstico definitivo
se realiza a travs de la determinacin de electrlitos
en sangre. Los exmenes complementarios
siguientes son tiles, lanto para el diagnstico,
cuanlo para el tratamiento.
A. Electrolitemia
B. Gasometra arterial
C. Glicemia, calcemia,
D. Osmolaridad srica, sodio urinario en casos
severos y ante sospecha de insuficiencia renal.
E. Pruebas de funcin renal
F. Otros exmenes segn complicaciones y cada
caso en particular.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial debe establecerse con
estados neurolgicos que remedan la hipematremia
, vg: irritabilidad por neuroinfeccin, intoxicaciones.
En caso de hemorragia cerebral, con cuadros de
otra etiologa.
Texto de la Cedro de Pediatro
TRATAMIENTO
A. Tratamiento de la hipernatremia con deshi-
dratacin
Sin apoyo de laboratorio, ante deshidratacin
severa reponer volemia usando soluciones 1/2
o 1/3 isotnicas, que contengan Na de 50 a 90
mEq/L (mitad o un tercio de solucin salina y el
resto dextrosa al 2.5 o 5 %). Se puede usar
Ringer lactato para reponer volemia (Na 145
mEq/L) si no hay signos neurolgicos do
hipernatremia severa o datos que sugieran
insuficiencias renal.
B. Con sodio srico mayor a 180mEqiL y
deshidratacin, aplicar la sgte. frmula para
calcular el deficit de agua:
1. Calculando el requeimiento total de agua para
24 horas, aadir agua libre a 4 ml/kg por cada
mEq de soidio que pase de 145
2 Se puede calcular el dficit de agua libre con la
siguiente frmula:
Def. agua libre = Peso en kg x (Na srico - 140)
x o,6 140
3. Realizar la correccin en 3 cargas de c 8 h.
C, Con sodio srico mayor a 180 mEq/l,
manifestaciones clnicas severas, anuria,
descartar insuficiencia renal (ver lnsuficiencia
Renal) .
D. Regular calcemia y glucemia
E. Manejo de complicaciones neurolgicas segn
normas
PREVENCIN
Un buen modo de prevenir hipernalremia es corregir
adecuadamente la deshidratacin y no usar lquidos
hipertnicos. Se debe ensear la correcta
preparacin de las SRO y evitar confusiones de la
sal con el azcar .
HIPONATREMIA
DEFINICION
Se define como la concentracin srica de Na menor
a 130 mEq/1. Algunos aulores utilizan la cifra de 135
mEq/L y puede cursar con contenido intravascular
de agua normal, aumentado o disminuido (situacin
ms frecuente en pediatra).
ETIOLOGA Y PATGENIA
Las causas de hiponatemia son varias, entre las que
mencionaresmos las siguientes
Texto de la Ctedra de Pediotra
A. CON TRASTORNO EN LA ELIMINACION
RENAL DE AGUA
1. Disminucin de volumen circulante
a. Diarrea, leo, drenaje por sonda, sangrado.
b. Kwashiorkor, sfndromes edematosos,
insuficiencia cardiaca,cirrosis heptica.
c. Prdidas cutneas incrementadas
d. Deplecin de potasio
e. Uso de diurticos, hipoaldosteronismo,
nefropata perdedora de sal.
2. lnsuficiencia renal
3. Uso de diurticos
4. Accin de hormona antidiurtica
a. Secrecin inapropiada
b. Deficiencia de cortisol
c. Hipotiroidismo
B. SIN TRASTORNOS EN LA ELIMINACION
RENAL DE AGUA
1. Polidipsia primaria
2. Cambios en la homeostasis del sodio
Entre todas ellas, las del primer grupo son las mas
frecuentes entre las que destaca la enfermedad
diarreica. Debe considerarse que en la hiponatremia
existe edema celular que explica las manifestaciones
clinicas de este desequilibrio electroltico,
MANIFESTACIONES C LINIGAS
Existen tres tipos de hiponatremia clnica; la
hiponatremia con gasto cardiaco normal y aumento
de volumen extracelular, hiponatremia con gasto
cardiaco disminuido y contraccin del volumen
exlracelular y la hiponatremia con gasto cardiaco
disminuido y aumento de volumen extracelular. El
segundo tipo es el ms frecuente y el que se
presenta por diarrea.
Los siguientes datos son tiles para la sospecha de
hiponatremia
1. Historia de diarrea, vmitos, leo, ciruga con
drenaje, quemaduras.
2. Empleo de soluciones hipo-osmolares (va lV o
vo).
3. Datos de uso de diurticos
3. Referencias de desnutricin, edema
4. Antecedente de enfermedad renal, heptica o
cardiaca.
La exploracin fsica, segn grado de deplecin
natrmica, puede revelar lo siguiente:
1. Hiponatremia aguda (cuya clnica se expresa
con Na srico menor a 125 mEq/L): nuseas,
vmitos, debilidad, palidez, hipotona, piel fria,
fasciculaciones musculares, rechazo a los
lquidos y pese a la deshidratacin no hay sed
2. Hiponatremia crnica: sed paradjica, anorexia,
calambres musculares, ataxia, hemiparesia,
deterioro cognoscitivo.
185
-
 3. En ambos grupos (en casos graves):letargia,
confusin, delirio, coma.
COMPLICACIONES
La complicacin ms severa es el edema cerebral.
En casos graves de hiponatremia se puede
presentar estado de coma.
DIAGNOSTICO
Es difcil que la hiponatremia se presente en un nio
hidratado. En consecuencia las manifestaciones
clnicas en un paciente deshidratado, ya sugieren
el cuadro, el mismo que se define con los siguientes
exmenes de laboratorio.
A. Electrolitemia, gasometra arterial
B, Osmolaridad plasmtica
C. Osmolaridad urinaria
D. Sodio urinario
E. Glicemia, calcemia, magnesemia
F. Otros, segn caso en particular
DIAGNOSTIGO DIFERENCIAL
La hiponatremia sin deshidratacin es excepcional.
Los estados de debilidad muscular, sobre todo de
debilidad extrema, deben entrar en el diagnstico
diferencial. Referente a las complicaciones que se
presentan en casos extremos de hiponatremia,
deben diferenciarse de otras causas de edema
cerebral y la expresin clnica correspondiente .
TRATAMIENTO
El tratamiento tiene tres principios: elevar el sodio
srico con NaCl, restringir la ingesta en pacientes
normovolmicos o con edema y finalmente tratar la
causa subyacente.
Se recomienda tratar toda natremia inferior a 120
mEq/L y se propone la siguiente frmula:
Defict de = (140 - Na srico) X 0.6 X peso
(0,6=porcentaje del contenido de agua corporal total
y 140 concentracin srica promedio de Na).
El NaCl se puede aplicar al 3% o 60lo . En la
hiponatremia aguda , Fimberg recomienda reponer
la mitad del dficit a razn de 10 mL/kg en 30 minutos
y el resto por lo menos en las dos horas siguientes.
PRONOSTICO
Es bueno si no existen complicaciones.
PREVENCIN
Debe implementarse cuidados referentes a la
administracin de lquidos isosmolares, en caso de
t8
deshidratacin sobre todo. Un hecho frecuente es
el relativo a la administracin de <mates> o lquidos
HIPOKALEMIA
DEFINCIN
Se define como hipokalemia a la concentracin de
potasio srico inferior a 3.5 mEq/L (mmol/L), aunque
la concentracin normal de potasio varia ligeramente
en las diversas etapas de la vida
ETIOPATOGENIA
Pueden considerarse cuatro grandes causas de
hipokalemia
A. Las dependientes de ingreso insuficiente de
potasio
B. Las producidas por prdida renal
C. Las originadas por prdida extrarrenal
D. Las debidas a paso exagerado de potasio hacia
el espacio intracelular, con deplecin del
extracelular.
La principal causa hipokalemia es la prdida
extrarrenal de potasio, mecanismo que incluye
bsicamente diarrea aguda, los vmitos persis-
tentes, la succin gstrica o el drenaje intestinal
prolongado, siendo obviamente la diarrea aguda la
principal causa de hipokalemia en nios. En
condiciones normales la concentracin de potasio
en las heces en nios lactantes vara entre 49 a 6'l
mEq/L (mmolil) lo que explica ciertos estados de
hipokalemia severos. La desnutricin est ligada al
aporte insuficiente as como la alimentacin
parerrteral
CAJSAS DE HIPOKALEMIA
A. lngreso insuficiente.
1. Desnutricin calrica-proteica
2. Alimentacin parenteral prolongada sin potasio
B. Prdida extrarrenal de potasio
1 . Tracto gastrointestinal
a) Diarrea aguda
b) Vmitos persistentes o succin gstrica
c) Fstula intestinal o biliar; drenaje intestinal
prolongado
d) Uso repetido de resinas de intercambio
catinico: sodio por potasio, calcio por potaso.
c. Prdida renal de potasio
1. Con presin arterial normal
a) Tubulopatas renales: acidosis tubular, renal,
sindrome de Fanconi
b) Sndrome de Bartter
c) Hipomagnesemia, hipercalcemia
Texto de la Ctedro de Pediotro
d) Poliuria
e) Antibiticos
f) Diurticos.
2. Con hipertensin arterial
a) Sindrome de Cushing
b) Estenosis de arteria renal
c) H iperldosteronismo primario
d) Deficiencia de 17 a-hidroxilasa y 11 B-
hidroxilasa
e) Sindrome de Kiddle
D. Aumento de la captacin intracelular de
potasio
1. Alcalosis metablica y respiratoria
2. Administracin de bicarbonato de sodio, insulina
3. Alimentacin parenteral
4. Agonistas B-2
5. Leucemia mielgena aguda, anemia megalo-
blstica
6. lngestin de cloruro de bario
7. Parlisis peridica hipokalemia
La hipokalemia a consecuencia de sudoracin
profusa es rara en nios; debe recordarse que la
concentracin de potasio en el sudor es de
aproximadamente 9 mEq/l (mmol/L).
MANIFESTACION ES C LIN ICAS
Ante una deficiencia de potasio se produce una
hiperpolarizacin de la membrana celular, producin-
dose lo siguiente:
A. Alteracionea cardiacas como taquicardia su-
praventricular, bradicardia y bloqueo auricu-
loventricular.
Las alteraciones electrocardiogrficas se
expresan por debajo de 2.5 a 3 0 mEq/L (mmol/
L), con aplaneamiento de la onda T, depresin
del segmento ST y aparicin de ondas U,
prominencia de la onda U, prolongacin de
intervalos PR .
B. Expresiones neuro musculares debilidad mus-
cular incluyendo msculos respiratorios leo y
calambres y dolores musculares; parestesias,
signos de Chuostek y Trousseau
C. Compromiso sensorial: confusin, letargia y
otros compromisos de la conciencia.
D. Lesin renal con defecto en la capacidad de
concentracin urinaria con poliuria e hiposte-
nuria con alteracin de la capacidad de
concentracin urinaria por lesin en los tbulos
proximal dstal del nefrn.
E. Alcalosis metablica en los pacientes con
hipokalemia severa
COMPLICACIONES
Los casos de dficit severo de potasio pueden
complicarse con alteraciones cardiolgicas y
neurolgicas sobre todo, como se ha descrito en el
Texto de lo Ctedro de Pediotra
cuadro clinico.
DIAGNOSTICO
La hipokalemia se da sobre todo en el nio
deshidratado En consecuencia las manifestaciones
clnicas en un paciente deshidratado, sobre todo leo
y debilidad muscular de grado variable en diarrea,
ya sugieren el cuadro que puede corroborarse con
los siguientes exmenes de laboratorio.
A. Electrolitemia, gasometra arterial
B. Evaluacin cardiolgico en casos severos, con
nfasis en la toma de un ECG.
C. Osmolaridad plasmtica
C. Osmolaridadurinaria
D. Glicemia, calcemia, magnesemia.
E. Otros, segn caso en particular
DIAGNOSTIGO DIFERENGIAL
La hipokalemia puede remedar cuadros de
hipocalcemia, hipoglicemia y en casos complicados
incluso cardiopatas de otro origen.
TRATAMIENTO
Los casos leves de hipokalemia pueden ser
manejados por va oral.
La va intravenosa esta indicada en
A. Hipokalemia grave: (potasio menos a 2.5 mEq/
L)
B. Disfuncin cardiaca
C. lmposibilidad de usar va oral (ej. vmitos
incoercibles, postciruga abdominal). En casos
de hipokalemia grave (<2.5 mEq/L o mmol/L)
debe administrarse de 0.5 a0.8 mEq/kg o 20 a
30 mEq/m2 , en un periodo de una o dos horas,
bajo control electrocardiografico. La elevacin
de la onda T indicar reducir rpidamente la
velocidad de infusin del potasio.
En lactantes con hipokalemia y deshidratacin
graves, se debe usar 4 mEq de potasio por cada
100 mL de la solucin, llegando a un mximo de 6
mEq por cada 100 mL de solucin usada como
vehculo, siendo la ms recomendada la glucosalina
o la solucin tercio isotnica (1/3 de fisiolgico y 2/3
de dextrosa) con una velocidad mxima de 0.8 mEq/
kg/hora.
PREVENCN
Como quiera que el dficit de potasio se da junto a
la deshidratacin, la prevencin de sta redundar
en prevenr la hipokalemia. Es dable an en el nio
muy deshidratado, corregir con oportunidad este
elemento tan importante.
t87
-
 HIPERKALEMIA C. lnsulina cristalina 0,5 U/kg SC, simult-
neamente con glucosa 4mUkg en una hora

DEFINICIN D. Resinas de intercambio inico tipo kayexalate

1 gikg VO
Se la define como la concentracin srica de potasio
superior a 5.5 mEq/L .
E. Furosemida 2 a4 mg/kg/dosis
F. En ltima instancia, dilisis peritoneal

ETIOPATOGENIA
Pueden existir diversas causas de elevacin del
PRONOSTICO
potasio srico, siendo las mas importantes: Depende de la prontitud del tratamiento de casos
severos y agudos. Debe considerarse una emer-
A. Aporte excesivo gencia mdica.
B. Retencin
C. Paso del potasio del espacio intracelular al
PREVENCION
extracelular
Depender de la causa' Es importante tener la
D. latrognica (drogas o medicamentos) como ser
mxima precaucin en lo referente a administracin
: antgonistas Beta adrengicos, agonistasAlfa
de frmacos.
adrenrg icos, antinfalamatorios no esteroideos
(ibuprofeno, aspirina, naproxeno, indometa-
cina), heparina, digitalicos, peniclina potsica. ACIDOSIS METABOLICA
E. Miscelneas
DEFINCION
MANIFESTAC!ONES CLINICAS Es un estado fisiopatolgico cuya expresin clnica
Pueden ser de orden: se traduce por desbalance metablico en el que
predominan'los aniones cidos y disminuyen los
A. Cardiolgico: alteracin de la conduccin
lcalis, principalmente el bicarbonato.
intracardaca
B. Sistema neuro-muscular: parlisis flcida
ascendente, debilidad muscula parestesias ETIOPATOGENIA
Este cuadro es el que ms complica la deshi-
dratacin (que origina hipoperfusin renal) originada
DIAGNOSTICO: por diarrea, por ello ser el nico que trataremos en
Ante la Clnica inespecfica, se deben tomar los ielacin a las alteraciones metablicas. Fuera de la
siguientes examenes :
deshidratacin la hiporexia y el ayuno originan
A. Electrolitemia, gasometra arterial tambin acidosis por desdoblamiento de grasas y
B. Evaluacin cardiolgico en casos severos, con protenas.
nfasis en la toma de un ECG. El hiato aninico es la concentracin plasmtica de
C. Osmolaridad plasmtica aniones y corresponden a protenas, fosfatos,
sulfatos y otros. En base a esto la acidosis se
C. Osmolaridad urinaria clasifica en acidosis con hiato aninico normal
D. Glicemia,calcemia, magnesemia. (usualmente hiperclormica y por prdida de
E. Otros, segn caso en Particular icarbonato, entre las que se halla la diarrea y la
acidosis tubular renal como las ms frecuentes; la
acidosis metablica con hiato aninico elevado (o
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL normocloremica) causadas, fundamentalmente en
Se debe establecer con cuadros clnicos que pediatra por intoxicacioneses (principalmente por
remeden esta alteracin electroltica. Debe hacerse balicilatos); la cetoacidosis, la acidosis lctica y la
nfasis en la anamnesis respecto a la adminislracin insuficiencia renal.
de frmacos.
MANIFESTACIONES CLINICAS
TRATAMIENTO La anamnesis nos orienta con los siguientes dalos.
En casos agudos, con potasio superiora 6 mEq/L' a. Historia de deshidratacin, usualmente por
debe usarse y de emergencia: diarrea, menos frecuentemente por emesis;
dato de ayuno prolongado (excepcionalmente).
A. Gluconato de calcio 0.5 ml/kg en 5 a 10 minutos b. Referencia (o sospecha) de ingesta de frmacos
o sustancias que pueden originar acidosis:
B. Bicarbonato de sodio a17.5%,3 a 5 mEq/kg en aspirina (cido acetilsaliclico), rganos
10 minutos
fosforados,
t88
Texto de lo Ctedro de Pediaro

-
En el examen fsico, hallaremos lo siguiente TRATAMIENTO
a. Signos de deshidratacin A. Correccin obligatoria de la volemia
b. Dificultad respiratoria, hiperpnea (respiracin B. Ante expresin clnica (de cualquier severidad)
amplia y profunda tipo Kussmaul): hiper- sin contar con datos de laboratorio): bicarbonato
pnea,polipnea. de sodio al 8,5 % 3 a 5 mEq/Kg, en solucin
c. Letargia, hipoexcitabilidad, hiporreflexia en glucosada al 5% o 10% (segn edad).
casos leves y estado inicial; en estado terminal Administrar en bolo, lentamente el 25% del to-
espasticidad, convulsiones y coma. tal calculado; se puede reemplazar una de las
d. Palidez de piel y mucosas; en casos severos cargas de reposicin de volemia aplicando el
piel marmrea. 25%del total calculado. El resto aplicarcada
e. Expresin clnica de alteraciones de contrac- 4a6hs.
tilidad miocrdica hasta el paro cardiaco. C. Con apoyo de laboratorio usar bicarbonalo con
los siguientes datos:
DIAGNOSTICO 1. pH menor a 7.20
son base mayor a 12 mEq/L
Los siguientes exmenes, en orden prioritario ? 1"1':ilde
necesrios para el diagnstico d la acidosis ^ . 3. .CO2lotalmenora 10mEq/L
metablica Aplicar la sgte. frmula :

HCO3NA REQUERIDO= DEFICIT DE BASE X PESO X 0,3

1. Gasometra arterial
2. Electrolitemia Administrar 25% del requerimiento total, diluido en
3. Glicemia, calcemia. dextrosa al 5 o '10% , en bolo y el resto 3 dosis cada
3. Otros, segn caso en particular. 4a6 Hs.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL COMPLCACIONES

Todos los cuadros que alteran la dinmica respi- La acidosis metablica altera profundamente el
ratoria en cuanto se refiere a profundidad y comportamiento del potasio (ver Hipokalemia e
frecuencia, deben tomarse en cuenla Hiperkalia) y puede producir hipocalcemia e
1. Sndrome de dificultad respiratoria, polipnea y hipoglucemia. El coma en los casos no tratados es
taquipnea de otro origen. la complicacin ms peligrosa.
2. Compromiso sensorial de otra etiologa
3. Acidosis tubular renal PRONOSTICO
Es bueno si se corrige a tiempo. De su correccin
depende la armona de los electrolitos.
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189
Texto de la Ctedra de Pediotro
-I
 'Wa"*ataazw*xt9* d*E drtqxw
wsnw&gww,xw ri ww&wxx&w
Javier Travera Casanova, Teresa GiIi Bigat, Josefa Rivera Lujdn
Servicio de Pediatra. Hospital de Sabadell
El dolor es una experiencia emocional desagra-
dable con la que el pediatra se encuentra a menudo en
su actividad diaria. Habr diferentes factores que ten-
drn que ser considerados ante una consultr por dolor:
Caractersticas del dolor: etiologa, intensidad,
duracin, consecuencias.
Variables del individuo: edad, sexo, raza, nivel
sociocultural, estado anmico.
Capacitacin personal o de grupo para tratar el
dolor: habilidades. conocirnientos.
mbito en el que vamos atatar el dolor: domi-
cilio, ambulatorio, hospital.
Recursos de que disponemos: farmacopea, mate-
rial, monitorizacin.
Qu tipo de procedimiento diagnstico-terapu-
tico vamos a utilizar.
La conjuncin de todos estos factores har que
podamos adoptar una actitud ms o menos activa en
el tratamiento del dolor de un paciente peditrico, pero
en ningiur caso est justificada una actitud pasiva amte
este tipo de consulta.
H', N' va\{ 343Y: { :il #ft;
E cia, que se traducir en un aumento de la percep-
El dolor es, con la fiebre, un sntoma que acom-
paa a mltiples enfermedades infantiles, y pol'con-
siguiente, motivo frecuente de consulta para el pedia-
tra. Actualmente ya nadie cluda que los nios sien-
ten dolor, ni que el dolor como sntoma que acompa-
a a las enfermedades o a los procedimientos diag-
nstico-teraputicos, merece un tratamiento indepen-
diente al igual que otros sntonlas. Hoy da la gran dis-
cusin se centra en cul es la mejor manera de tratar-
lo. El tratar adecuadamente el dolor responde no slo
a la obligacin de aliviarlo inherente a la medicina.
w"lg:*srJ,r* exa * weffiq'.
sino a los efectos beneficiosos que conlleva su trata-
miento como son: disminuir la ansiedad del nio y de
los padres, mejorar la adhesin a los tratamientos, y
evitar los efectos negativos del dolor como el aunren-
to de la ntorbimortalidad, la hiperalgesia y el impac-
to negativo sobre el desanollo.
El mejor tratamiento del dolor y la ansiedad ser
evitarlos fomentando la prevencin, anticipndonos
al dolor producido por las enfermedades o los proce-
dimrentos. Juntamente con esto es importante inten-
tar evitar la ansiedad y el estrs que provoca la sen-
sacin dolorosa (ansiolisis).
T,2.:,jii 1? {" :v "htuY:%
Dolor: es una experiencia emocional y sensorial
desagradable, asociada a lesin tisular real o
potencial, y cuya presencia es revelada por mani-
festaciones visibles y/o audibles de la conducta.
Analgesia: es la abolicin de la percepcin del
dolor sin intencin de producir sedacin, que en
el caso de aparecer ser un efecto secundario de
la medicacin analgsica.
Ansiedad: es la distorsin del nivel de concien-
cin del entorno y de la reactividad inespecfica
al dolor y a las reacciones vegetativas.
- Sedacin: es un estado de disminucin de la con-
ciencia del entomo, manteniendo o no los refle-
jos protectores de la va area, la percepcin del
dolor, la capacidad de mantener la va area per-
meable y la ventilacin espontnea.
v:w{,8'tt{b{:.{ b,{t w&,,4il'E"ar.& {l {}
A la hora de tratar el dolor es importante seguir
un esquema de actuacin con el fin de no cometer
 Protocolos diagnstico+eraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEp
errores y consegul unos resllltados buenos sin ries-
gos para el paciente.
4xaslu"? *$js i* I r g :a a"a*E*s"rfi:*s r *E
1, Existe dolor?
Ningn signo fsico o de conducta es un indica-
dor absoluto de dolor, y por tanto. dentro del contex-
to clnico deben ser tomadas en consideracin a la hora
de su valoracin, las diferentes respuestas que la pre-
sencia de dolor provoca en el paciente peditrico.
Conductuales. Aparecen conductas asociadas
que variarn en funcin de la edad del nio. En
la poca verbal, la conducta se asemeja a la del
adulto; sin embargo, en el periodo de lactancia
las repuestas conductuales se valoran a travs de
la expresin facial, la comunicacin verbal,
mediante gritos y ilanto, y los movimientos cor-
porales (reflejos de retirada o ausencia de movi-
rniento).
Fisiolgicas. Se producen cambios cardiovascu-
lares (aumento de la frecuencia cardiaca y ten-
sin arterial), respiratorios (aumento de la fre-
cuencia respiratoria) y neurovegetativos (aumen-
to de sudoracin palmar) .
Neuroendocrinas. Aumentan las hormonas de
estrs (catecolaminas, cortisol, glucagn) y se
produce una situacin catablica (hiperglucemia,
acidosis 1ctica).
2. Es un dolor agudo, crnico o recurrente?
Por la duracin el dolor se clasifica en: agudo,
crnico o recuffente.
Si bien para tomar una decisin teraputica gene-
ralmente valoramos el concepto intensidad, para lle-
gar al diagnstico etiolgico uno de los parmetros
ms utilizados como sntoma gua es la duracin del
dolor.
Diferenciaremos entre dolores agudos y crnicos,
considerando los dolores recunentes (aquellos que se
presentan de forma intermitente a lo largo de meses o
aos) dentro de la clasificacin de los crnicos.
El dolor agudo se produce por enfermedad o por
realizacin de procedimientos. Si es por enfermedad,
puede ser a su vez fuente de infbrmacin, por lo que
antes de ser tratado o suprimido deben haberse ago-
tado razonablemente sus posibilidades diagnsticas.
El dolor que se cronifica pierde su sentido de alar-
ma e infonnacin y por tanto debe ser tratado y supri-
mido en la medida de lo posible.
3lc$.
3. Cul es la intensidad del dolor? Leve,
moderado y grave
El dolor es unl experiencia emocional y senso-
rial difcil de valorar objetivamente. Esta dificultad
se hace ms evidente en el nio debido a su mnima
capacidad verbal y a los cambios cognitivos y con-
ductuales que se producen durante su desanollo. Bsi-
camente se utilizan tres mtodos (solos o combinados
segn el tipo de dolory la poblacin) para la eva-
luacin del dolor:
Nltodos comportamentales. Tambin denomi-
nados conductuales (como se comporta el nio
ante el dolor) y que son especialmente tiles en
la etapa preverbal.
Mtodos fisiolgicos. Estudian las respuestas del
organisrno ante la sensacin dolorosa.
Mtodos autovalorativos. Tambin denomina-
dos psicolgicos o cognitivos. Pretenden cuanti-
ficar el dolor a travs de la expresin del propio
nio y son tiles a partir de los 4 aos. Los ms
utilizados son las escalas analgicas visuales, de
colores, de dibujos y las numricas,
Escalns de valoracin ilel ilolor
Para valorar el dolor es til en urgencias tener en
cuenta el proceso que padece el nio, los carnbios
en los parmetros fisiolgicos (aumento FC y FR,
frialdad de piel, aumento de sudacin, vasoconstric-
cin de la piel) y las escalas de valoracin del dolor.
Hay diferentes escalas que intentan objetivar la inten-
sidad del dolor segn la edad del nio:
Menores cle 3 aos. Utilizaremos escalas objeti-
vas (escalas fisiolgico conductuales) que tienen
en cuenta la TA, el llanto, Ia actividad motora
espontnea, la expresin facial y la expresitin ver-
bal.
Mayores de 3 aos. Utilizaremos escalas subje-
tivas.
l. De 3-6 aos: escalas de colol'es o dibujos facia-
les.
2. De 6-l2aos: escalas numricas. analgico
visuales o de colores.
 Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesiay sedacin
Sexo
Edad
Nivei cognoscitivo
Cultura
Conducta de los padres
3. Mayores de 12 aos: escalas numricas, ana-
Igico-visuales o verbales.
Todas las escalas puntan de 0 a 10, siendo 0 la
ausencia de dolor y 10 el mximo dolor.
A pesar de todo, en urgencias la valoracin del
dolor con escalas es muy difcil por 1o que en los casos
que no sea posible, se estimar el dolor por el tipo de
procedimiento o por el padecimiento que el nio pre-
sente.
4. Est influido el dolor en su percepcin por
algn factor? (Tabla I)
El dolor no es exclusivamente un fenmeno bio-
lgico. ya que existen aspectos psicolgicos y del
entorno que pueden modular la sensacin nocicepti-
va, y por ello un mismo estmulo provoca reacciones
dolorosas dif'erentes.
5. Cul es la etiopatogenia del dolor?
a. Dolor secundario a una flgresin tisulqr:
tr aumdtic o, quir r gc o
Dif'erentes estudios han puesto de manifiesto que
la morbimortalidad postrauntica y postoperatoria se
conelaciona de una forma directamente proporcional
con la magnitucl de la agresin tisular y la duracin
de la respuesta endocrino-metablica al estrs.
Las agresiones tisulares pueden tener diferentes
orgenes (infecciones, traumatismos, quemaduras,
ciruga, punciones diagnstico-teraputicas), pero en
todas se producirn cambios bioqumicos locales con
liberacin de sustancias rnediadoras que inducen dolor
local y una respuesta autnoma a nivel de fibras sim-
pticas eferentes, que a travs de los nociceptores, lle-
van la sensacin hasta el asta posterior de la mdula
espinal provocando una respuesta neural a nivel seg-
mentario o espinal (incremento del tono simptico con
vasoconstriccin, aumento de la frecuencia y gasto
Estilo para hacer frente y toleraLr el dolor
Aspectos emocionales (miedo, ansiedad)
Experiencias dolorosas pasadas
Entorno
Conducta de los profesionales
cardiaco e incremento del consumo miocrdico de
oxgeno) y supraespinal (hipersecrecin de catecola-
minas y pptidos neurotransmisores).
A nivel cortical, la ansiedad y el miedo pueden
provocar una liberacin de mediadores similar a la
que produce la va refleja suprasegmentaria. Esta res-
puesta neural provocar una respuesta endocrina pre-
dominantemente catablica que incide en la morbi-
mortalidad de ia agresin.
b. Dolor por enfermedail: inflamatorio, vascular,
neurop dtic o, p sic ge no
Ser fundamental la anamnesis y una exploracin
fsica por aparatos para determinar la etiologa del
dolor y poder realizar un tratamiento etiolgico con-
juntamente con el analgsico; sin embargo en algu-
nas ocasiones, la etiologa del dolor no se conoce, En
estos casos siempre nos plantearemos la siguiente pre-
gunta:
6. Es necesario conservar el dolor para el
diagnstico?
Si consideramos que el dolor nos aportar datos
diagnsticos, no trataremos el sntoma de entrada,
aunque no debemos olvidar tratar el dolor por los pro-
cedimientas diagnstico-teraputicos que nos lleven
al diagnstico etiolgico. Todo dolor de etiologa des-
conocida pero cuya presencia no vaya a aportar valor
diagnstico debe ser tratado sintomticamente.
'
I z" a{:;*Exzi *kilq l* cg {}i* r" $
}
r' * a i t i r a* S r'r * ra{
b i ilii
1. Cul es la edad del paciente?
Es muy importante adecuar el tratamiento a la
edad del nio, En nios muy pequeos no ser posi-
ble la intervencin psicolgica, la familia tendr ms
protagonismo a la hora de calmarlo, y al hacer la selec-
cin del frmaco autilizar tendremos en cuenta la
 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP
inmadurez funcional de la mayora de los rganos del
lactante.
2. Qu papel pueden tener los padres en el
tratamiento del dolor?
Hay que tener presente que los padres son los
mejores aliados del nio durante cualquier procedi-
miento doloroso. Nos podrn ayudar ya sea haciendo
terapia conductual, como explicando los pasos del pro-
cedimiento y las sensaciones que tendr en el momen-
to del procedirniento, calmando y consolando al ni0.
3. Es posible alguna intervencin psicolgica?
Aparte de las terapias conductuales que ya hemos
comentado, si se dispone de personal cualificado ser
posible utilizar tcnicas de hipnosis que se basan en
relajaciones profundas y sugerencias posrhipnticas
que aumentarn el bienestar, reducil'n molestias y
aumentarn el propio dominio durante el procedimien-
to, y tcnicas de masaje infantil.
4. Qu tipo de dolor se va a tratar?
a. Segn In intensidad del ilolor
Dolor leve. Habitualmente ser suficiente un fr-
maco analgsico administrado por va oral.
Dolor moderado. Pueden ser necesarias las aso-
ciaciones de frmacos y utilizar, adems de un
analgsico, un antiinflamatorio o un opioide
menor. Preferentemente se usar la va oral, pero
se puecle necesitar la va subcutnea, intramus-
cular, rectal o intravenosa.
Dolor grave. Suele ser necesario utilizar opioi-
des por va inftavenosa.
b. Segn Ia duracin del dolor
Dolor agudo. En el dolor agudo de fuefte inten-
sidad se comienza con frmacos que aseguren
una respuesta ei'ectiva.
Dolor crnico. Se empieza con el analgsico
menos potente que pueda resultar efectivo.
Siempre hay que considerar la etiologa de los
diferentes tipos de dolor en patologas mdicas (pro-
ceso ini'lanlatorio, migraa o dolor clico por afecta-
cin de fibra lisa), ya qlle tanto los frmacos como las
vas de administracin o tcnicas coadyuvantes sern
diferentes.
,, .&#tr.
{'t1,,'/
c. Dolor por procedimientos ilagstiro teraputicos
Actualmente existen mltiples procedimientos
que requieren tcnicas de sedo-analgesia. Es preciso
valorar en estos casos el grado de dolor y ansiedad
que se va a inducir, para anticiparnos al mismo.
5. Precisa algn tipo de sedacin?
La analgesia como hemos definido al inicio es la
abolicin o disminucin de la percepcin del dolor.
El dolor siempre es subjetivo y es una combinacin
del eslmulo fsico y la interyretacin que hace el indi-
viduo de este estmulo en funcin de sus caractersti-
cas y experiencia. En ocasiones, por los factores
comentados anteriormente sobre la variabilidad en la
percepcin del dolor, la analgesia sola no es suficien-
te y se precisa inducir sedacin o ansiolisis. El gra-
do de sedacin necesario ser por 10 tanto tambin
variable.
6. Qu repercusiones tendr el dolor o el
tratamiento del mismo en el nio?
No siempre ser posible mantener al paciente en
un estado de ausencia total de dolor:. En estos casos
es imporlante saber qu repercusiones tendr el dolor
a nivel metablico, respiratorio o hemodinmico, y
adecuar los cuidados a dicha previsin. Tambin se
deben tener en cuenta los efectos secundarios. pre-
visibles o no, que los frmacos y las diferentes tcni-
cas de analgesia y anestesia pueden tener sobre el
paciente (depresin respiratoria, tolerancia, sndrome
de abstinencia, alergias), para estar preparados en el
caso que tengamos que actuar.
7. Cul es el tratamiento ms adecuado para el
paciente (va, frmaco, duracin)? (Tabla II)
Es necesario establecer una farmacopea propia
con la que nos sintamos cmodos.
Elegiremos el frmaco en ftrncin de las caracte-
rsticas e intensidad del dolor.
Conocer la farmacologa y farrnacocintica del
analgsico prescrito: utilizar dosis adecuadas y a
intervalos apropiados.
Conocer las reacciones adversas de los frmacos
que utilizarnos y prevenirlas en lo posible,
Al cambiar un frmaco utilizar dosis equianalg-
sicas. Escalas conductuales.
 a+
Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesiay sedacin

Intensidad del dolor Componente infl amatorio Frmaco Consideraciones

DOLOR ESCASO OAUSENTE P ar ac et amol (analgsico y No tiene efecto antiinfl amatorio
LEVE - Traumatismo leve de antipirtico) 'egante plaquetario
ni antiagregante
Preferentemente partes blandas - Oral: 10-15 mglkg cada No erosiones
nes ni lceras
va oral o rectal - Cefaleas 4-6h gastrointestinale
:stinales
- Dolor dental - Rectal: l5-30 mg/kg Riesgo de: hepat
hepatotoxicidad
- Dolor vacunal cada 4-6 h
- Dolor posquirrgico en - Paracetamol i.v. (pasar
ciruga menor en 15 minutos)
< 50 kg: 15 mglkgl4-6
h. No pasar de 4 gl24h
>50kg:1gi6h

ELEVADO Ibuprofeno Analgsico, antiin

- Otitis - Oral: 5-10 mg/kg cada :tlc0
Antipirtico
- Dolor dental 6-8 h Antiagregante
:gante plat
plaquetario
- Osteoarticular Mxirno 40 mgllig/da) reversible
1e
- Celulitis Riesgo dele lcera ppptica
menor queue otros A
AINE
Riesgo dele nefrotor
nefrotoxicidad

AAS Analgsico,
;ico, antiin
antiinflamatorio
- Oral: 10-15 mg/kg cada y antipirtico.
rtico.
4-6h Antiagregante plaquetario
egante plar
prolongado
ado (-7 didas)

Salicilato de lisina Riesgo de lcera ppptica

- i.v.: 15-30mg/kgcada y hemonagia
nagia diger
digestiva
4-6h Nefrotoxicidad
xicidad y reacciones
r
:toides.
anafilactoides.

Dk:ktfenttco Analgsico,
;ico, antiin
antiinflamatorio
- Oral:0,5-1,5 mg/kg y antipirtico
rtico
cada 8 h lo gstrico
Sangrado
- Rectal: 0,5-1 mglkg Efecto espasmolti
cada 8 h

No utilizar combinaciones de firmacos salvo indi- maco seleccionado y de la va por la que se va a

caciones especficas y de resultados demostra-
dos.
Respetar las diferencias individuales que existen
entre los pacientes.
La analgesia puede ser administrada ya sea en
infusin continua, en bolus o a demanda segn
el grado de dolor. La decisin del mtodo a uti-
lizar depender del estado del paciente, del fr-
administrar. Lava oral es la ms simple y debe
ser utilizada como primera altemativa en el dolor
leve y moderado. A pesar de que las vas intra-
muscular y subcutnea han sido ampliamente uti-
lizadas para la administracin de opioides, estas
vas tienden a ser cada vez menos utilizadas. Pue-
den tener inters en aquellos pacientes en los que
no se dispones de vas. La va intravenosa se uti-
t0 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

Intensidad del dolor Componente inflamatorio Frmaco Consideraciones

DOLOR ESCASO O AUSENTE Metamiz.ol No antiinflamatorio
MODERADO - Dolor clico - Oral: 20-40 mg/kg cada Agranulocitosis
Preferentemente - Genitourinario 6-8 h Hipotensin, anafilaxia
va oral - Posquirrgico(ciruga Rectal: 15-20 mg/kg Analgsico potente
Tambin vas i.m. menor abdominal, ORL) cada 4-6 h Antipirtico
rectal e i.v. - Cefaleas De eleccin para el dolor
- Postraumtico, secundario a espasmo de
contusiones, fracturas msculo liso
- Oncolgicos
Codenct Opiceo
- Oral: 0,5-l mg/kg cada Efecto antitusgeno a dosis
4-6h inferiores a la analgsica
- Mximo: 1,5 rng/kg Produce estreimiento,
cada 4 h sedacin, nuseas, vmitos. Se
asocia a riesgo de depresin
respiratoria e hipotensin
a dosis altas

ELEVADO Ibuprofeno o Diclofenaco

- Otitis +
- Dolor dental M etamizol, P arac etamol,
- Dolor osteoarticular o Codena
- Celulitis

lizar cuando no es posible la va oral y/o si el I . Anal gsicos-antitmicos

dolor es moderado-grave. La administracin inter- a. Derivados del paraaminofenol: para-
mitente no consigue niveles plasmticos estables, cetamol y fenacetina.
por lo que es ms habitual utilizar la inf.lsin con- b. Derivados del pirazol: metamizol o
tinua y en aquellos casos en que es posible, la dipirona magnsica.
analgesia controlada por el paciente. 2, AINES: salicilatos, ibuprofeno, naproxe-
- En casos en que existan malformaciones de vas no, cido mefenmico, diclofenaco, keto-
superiores o que el paciente est desde el punto rolaco, dexketoprofeno trometamol.
de vista hemodinmico inestable, procuraremos - Ketamina.
utilizar aquellas vas de aclministracin que menos . Analgsicos opioides
implicaciones tengan sobre la patologa de base - Codena, tramadol, morfina, fentanilo, remi-
(analgesia tpica, infiltracin subcutnea, blo- fentanilo, meperidina, buprenorfina.
queos regionales, anestesia epidural). 2. AnAlgesia inhalatoria
. Oxido nitroso.
zut'{.ty}t:,{wytx
*rt *^l,'g*ulttt 3. Anestesia local
Clasificacin de los analgsicos . Amiclas (lidocana, prilocana, bupivacana...).
l. Analgesia sistmica (Tabla II) . Esteres (tetracana, cocana, benzocana,..).
. Analgsicos no opioides 4. Anestesia tnica
- Analgsicos antitrmicos y antiinflamato- . Para pieles intactas:
rios no esteroideos (AINES). - Crema anestsica EMLASVo.
 rl!3

* i*
Tratamiento del dolol agudo en el nio: analgesia y sedacin ll
r'! i:.$

Intensidad del dolor Componente inflamatorio Frmaco Consideraciones

DOLOR GRAVE ESCASO OAUSENTE Opioides No en inestabilidad
Preferentemente - Dolor clico l. Cloruro mrJrco hemodinmica
por va i.v. - Oncolgicos - Dosis: i.v. continua No patologa biliar, pancretica
- Cefaleas - Carga: 0,1-0,15 rng/kg o liberacin de histamina
- Procedimientos - Mantenimiento: 10-40 (hipeneactividad).
mg/kg/h Asrna. AIergia. Convulsiones
en RN con dosis altas

2. Fentanilo Procedimientos dolorosos cortos

Dosis: i.v. continua En asmticos o con riesgo de
Carga: 1-2 ng/kg liberacin de histamina
Mantemniento: 1-2 mgikglh posciruga e hipertensin
pulmonar.
En inestabilidad hemodinmica
No en patologa biliar o
pancretica

Tramadol Riesgo de vmitos.

Carga: l-2 ng/kg/i.v. Administracin muy lenta
Mx dosis 50 mg
Mantenimiento 0,2-0,4
mg/kg

M etamizol o P arac etamol Cuando no se dispone de va i.v.

xOpioile se administra UnAINE i.m. a
l. Metamizoli.v.40 nivel del deltoides. Si a los l0
mg/kg a pasar en 15 minutos persiste el dolor, se
min. Cada 6-8 horas puede emplear cloruro mrfico
i.m. o s.c. o fentanilo sublingual
2. Paracetatnol i.v.
(Perialgan) en 15 min
< 50 kg: 15 mg/kg/4-6 h.
No pasar de 4 gl24h
>50kg:19/6h

- Ametop. para el tratamiento del dolor leve-moderado, el dolor

- Cloruro de etilo.
. Para pieles rotas:
* Crema anestsica TAC.
- Crema anestsica LAL
- Bupivanor,
1. Analgsicos sistmicos (Tabla
Analgsicos no opioiiles
Anal gsicos antitrmicos y AINE.
de caractersticas inflamatorias (AINES) y como coad-
yuvantes de los opiceos en el dolor moderado-grave.
Derivados del paraaminofenol: paracetamol y
fenacetina. Su accin se basa en la inhibicin
de las prostaglandinas a nivel central.
Derivados del pirazol, metamizol o dipirona rnag-
II) nsica. Son inhibidores centrales de las prosta-
glandinas e inactivadores del receptor sensibili-
S e administran zado.
t2 Protocolos diagnstico+eraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

Intensidad del dolor Componente inflamatorio Frmaco Consideraciones

DOLOR GRAVE ESCASO O AUSENTE Cloruro mrfico i,v., i.m. o Produce hipotensin
Preferentemente - Dolor clico subcutaneo: 0,1 mg/kg
por va i.v. - Oncolgicos
- Cefaleas Fentanilo i.v.: (ver aniba)
- Procedimientos Fentanilo sublingual: 2-4
mg/kg

RenJbntanilo i,v.:
0,025-0,1 .rg/kghnin en
infusin continua

Ketamina: analgsico Puede dar alucinaciones

sedante a dosis intermedia acsticas y visuales. En
- Endovenoso: Carga: l-2 pacientes que precisen analgesia
mg/kg (mx, f en2-3 y tengan estado de shock o
nlin inestabi lidad hemodinmica
Mantenimiento:0,25-2 Es de corta duraciri (mx.20
mg/kg/h diluido. Sin min)
diluir 0,05 rnl/kg/h = 0,5 Contraindicaciones:
mg/kg/h, i,m.: deltoides: TCE, patologa intracraneal,
2-4 mglkg(6 mx.), hipertensos, insufic. cardiaca,
Oral: 6-10 mglkg, procesos quirurgicos o mdicos
Rectal: 8-10 rng/kg, ORL que afecten la va
Nasal, sublingual: 3-6 respiratoria alta, tireotoxicosis,
mglkg heridas del globo ocular,
Intramuscular: 5-10 mg/kg glaucoma

ELEVADO Antipirtico o AINE de

- Politraumatismos gr an p oten cia analg sic a
- Quemaclos *. Opioide
Crisis falciformes Kelocoroktto: > de 3
Oncolgicos aos
Ciruga mayor: - Dosrs:0,25-0,5 mg/kg
Urolgico i.v. o i.m.
Torcicos - Dosis mxima: 30
Traumatologa mg/dosis i.v.)
60 mgidosis i.m.

AINES: salicilatos, ibuprofeno, naproxeno, ci-
do mefenrnico. diclofenaco, ketorolaco y dex-
ketoprofeno (trometamol) La accin analgsica
de los AINEs se basa en la inhibicin de laenzi-
ma ciclooxigenasa a nivel central y perifrico,
con la consiguiente reduccin de la sntesis de
prostaglandinas y tromboxanos. Todos los AINE
son inhibidores no selectivos de la enzima ciclo-
oxigenasa, a excepcin del cido acetilsaliclico.
Ketamina
Es una analgsico no opioide derivado de la fenil-
cidina. Es antagonista de los receptores NMDA.
Tiene tambin efectos sobre los receptores opioi-
 Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin
des y muscarnicos, produciendo un estaclo diso-
ciativo parecido a la anestesia con un contponen-
te importante de analgesia. A dosis bajas produ-
ce estado anestsico disociativo; a dosis interme-
dias, analgesia, sedacin y amnesia retrgrada. y
a dosis altas, anestesia general. Puede ocasionar
alucinaciones acsticas y visuales.
Se utiliza como sedoanalgesia (con benzodiace-
pinas para evitar alucinaciones) en procedirnien-
tos diagnsticos o teraputicos breves asocia-
dos a dolor (exploraciones oftalmolgicas, cura
de quemados, radiologa intervencionista y cate-
terismo). Se puede asociar a la atropina para evi-
tar los et'ectos muscarnicos.
A dosis habituales y en pacientes sanos se preser-
va la ventilacin espontnea y la estabilidad
hemodinmica. Puede utilizarse en nios asm-
ticos y est contraindicada en 1a hipertensin
endocraneal.
Reacciones adversas: riesgo de laringoespasmo.
Dosis en bolus iv intemitente:0r25-l mg/kg
Dosis en perfusin continua: bolus inicial de
carga ms 1-2 mgikgihora
La va im es una alternativa vlida en los casos
de no tener un acceso venoso. Dosis im: 5-10
mglkg
Analgsicos opioides
Son un grupo de frmacos de gran potencia anal-
gsica. Su accin se basa en la unin a receptores del
sistema nervioso central que modulan en sentido inhi-
bitorio la nocicepcin. Disminuyen el componente
emocional subjetivo (sufiimiento, sensacin de angus-
tia) y la respuesta autonmica (sudacin, taquicardia)
al dolor.
Se utilizan en el dolor moderado-grave y los ms
prescritos en nuestro mbito son codena, tramadol,
morfina, fentanilo y remifentanilo disponindose para
utilizacin por va oral de la codena, la morfina y el
tramadol.
Fentanilo
Frmaco muy utilizado para la analgesia en pro-
cedimientos que comportan nluchc dolor, tanto
en bolus (procedimientos cortos), como en infu-
sin continua (postoperatono). Es 100 veces ms
l3
potente que la morfina. Es una alternativa a la
morfina en enf'ermos con inestabilidad hemodi-
nmica y que no tolerm la liberacin de histan-
na.
Su accin comienza a los pocos minutos y dura
30-45 minutos debido a su liposolubilidad y a
la rpida distribucin por los tejidos muy perfun-
didos, como el cerebro. Su accin se termina al
disminuir los niveles plasmticos por la redis-
tribucin del trmaco por los qidos glasos y ms-
culo. Dosis repetidas pueden producir saturacin
de los depsitos y aumento de los niveles en plas-
ma, con una prolongacin de los et-ectos farma-
colgicos debido a la acumulacin. Esto es ms
evidente en los lactantes, observndose una gran
variabilidad de efectos clnicos en estos pacien-
tes. En perfusin continua se han visto casos de
tolerancia.
Dosis: Bolus iv: 0,5-2 rg/kg. Infusin continua:
l-2tglkgth
Su administracin rpida puede producir depre-
sin respiratoria, bradicardia y, con dosis altas.
rigidez muscular.
En la prctica clnica se asocia con frecuencia
al midazolam. En estos casos hay que vigilar la
depresin respiratoria.
Renfentanilo
Es un opioide sinttico de cofia duracin que acta
sobre los receptores r. Su potencia analgsica es
siniilar al fentanilo, pero con una dur:acin del
efecto ms corta. Por su enlace ster en su estruc-
tura molecular, es rpidamente metabolizado por
las esterasas no especficas de la sangre perifri-
ca y tqidos en un meta-bolito inactivo, Tiene una
vida media de 3,4-5,7 minutos. El efecto analg-
sico pico se alcanza 1-3 minutos despus de su
administracin.
No se acumula en los tejidos, an tras adlninis-
traciones prolongadas, por lo que supone una ven-
taja respecto a otros opiodes que se acumulan des-
pus de una hora de administracin.
Los estudios farmacocinticos en nios de todas
las edades (desde el nacilnientos hasta los I 8 aos)
objetivan diferencias en la aclaracin y el volu-
men de distribucin del frmaco segrn la edad.
t4 Protocolos dragnstico-terapulicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP
pero no en la vida meclia del mismo (3,4-6,1
nrinutos). Por lo tanto dado que tiene un efecto
ultracorto, puede ser adecuado para anestesial
lactantes de menos de dos meses de edad que
requieren extubacin rpida (estenosis hipertr-
fica de ploro) sin observarse efectos postopera-
torios perjudiciales (apnea).
Indicaciones: se puede utilizar segn la dosis en
ciruga mayor, ciruga ambulatoria, procedirnien-
tos invasivos ms o menos agresivos y probable-
mente en el control del dolor-sedacin en reani-
macin y curas intensivas. As como analgesia
sedacin profunda en: fibroscopia flexible y rgi-
da, radiologa intelencionista (cateterismo car-
diaco, embolizaciones,,.) y prtlcedimientos qui-
rurgicos menores (suturas, drenaje torcico, reduc-
cin de fracturas,..)
Efectos secundarios: son los propios de los opioi-
des (depresin respiratoria, rigidez muscular, bra-
dicardia...) pero al igual que su accin, duran lo
que dura su inftisin y se antagonizan con la nalo-
xona.
Desventajas: siempre se ha de diluir, requiriendo
bomba de infusin continua y es caro.
Siempre se administra en infusin continua y se
puede asociar a hipnticos como el propofbl, sedan-
tes como el midazolarn y anestsicos inhalato-
rios como el sevofluorano. Su utilizacin en infu-
sin continua como pauta cle sadacin y analgesia
para procedimientos tiene la ventaja de una exce-
lente recuperacin que permite que el nio vuel-
va a su nivel basal de conciencia rpidamente.
Dosis: en sedacin profunda con ventilacin
espontnea: 0,025-0, I rg/kglmin.
Asociado al propofol se dosifica de diferente fbp
ma segn el grado de profundidad de la sedoa-
nalgesia deseado: Se utilizan bolus de propofol
de 0,5-3 mgikg o en infusin continua a4-12
mg/kg/h.
Algunos autores hrcen servir la mezcla de propo-
fol y rernifentanilo en una itnica jeringa, aunque
no est aprobado por la FDA americana. Lamez-
cla que aconsejan es de propofol 10 rngiml con
remifentanilo 10 rg/ml (mezcla al 1 :1000), En la
prctica se puede preparar aadiendo 0,5 mg de
remifentanilo a 50 ml de propofol (500 mg).
di!l'
Para un procedimiento no muy doloroso utiliza-
rernos infusiones de remifentanilo de 0,025-0,05
rg/kg/min y dosis de 0,1 rg/kg/min o mayores
en caso de dolor intenso.
Antagonista de los analgsicos opioides
Naloxona
Antagonista colnpetitivo de los receptores opioi-
des. Su accin comienza en 1-2 minutos cuando
se administl'a por va iv. y en l5 ninutos si se
adminisffa por via im. o sc., siendo el efecto mxi-
mo a los 15 minutos, y con una duracin del mis-
mo entre 30-60 minutos. Se puede administrar
por va iv., im., o sc., usando con preferencia la
va iv. Se debe comenzar administrando la dosis
ms pequea y aumentar la dosis cada 2-3 minu-
tos hasta alcanzar el efecto deseado.
Dosis: < 20 kg 0,05-0,1 mg/kg > 20 kg 1-2m9.
Dosis en perfusin continua: dosis de carga
0,005 mg/kg seguido de perfusin continua
0,0025 mg/kg/h. Disminuir gradualmente para
evitar recadas.
2. Analgesia inhalatoria (xido nitroso)
Ei xido nitroso (NzO) a concenffaciones del507c
es un gas con propiedades analgsicas y amnsi-
cas, que produce un estado de sedacin conscien-
Tiene un comienzo de accin y eliminacin rpi-
dos con rpida recuperacin del paciente tras cesar
su administracin, lo que unido a carecer de efec-
tos secundarios importantes lo hace til en Urgen-
cias para la realizacin de procedimientos dolo-
rosos coftos.
Es preciso para usarlo que el paciente sea cola-
borador.
Equipo: bombonas (5-15 litro$ que contienen gas
mezcla xido nitroso al5\Vc-Oz al 507a-y ms-
cara facial para su aplicacin. Se administra el gas,
atravs de una mscarr facial adecuada conecta-
da a un filtro, a un flujo de 4 litros por minuto.
Se comienza a administrar al menos tres minutos
antes de iniciar el procedimiento.
La administracin debe ser temporalmente dis-
continuada si el paciente est excesivamente dor-
mido. Siempre debe responder a rdenes verba-

Tratamiento ilel dolor agudo en el nio: analgesiay sedacin
Al final clel proceclimien-
les o a estimulo tctil.
to debe recibir oxgeno al T007a clurante tres
minutos con tnascarillas de alta concentracin.
Indicaciones:
- Suturas. Debe aadirse un anestsico local.
- Extraccin de cuerpos extraos'
- Drenaje de abscesos.
- Cura de heridas.
- Veno-puncin y canalizacin de va venosa.
- Punciones (lumbar Y articular).
- Reduccin de fracturas y luxaciones.
- Movilizacin y traslado de pacientes con dolor.
- Asistencia y cura de quemados.
Contraindicaciones:
- Trauma craneal con iesin intracraneal o alte-
racin del nivel de conciencia'
- Hipertensin intracraneal.
- Sospecha de neumotrax o lesin intratorci-
ca.
ieo intestinal, distensin abdominal u obstruc-
cin intestinal.
Sinusitis.
Embolismo.
Prdicla de conciencia previa al procedimien-
to.
- Asma o neumona.
- Obstruccin de la va area.
Efectos secundarios: euforia, nuseas, vmitos,
parestesias, que en general cesan tras la adminis-
tracin del frmaco.
Tiene pocos ef'ectos sobre la respiracin, frecuen-
cia cardiaca, tensin arterial y gasto cardiaco si
se utiliza solo sin otros frmacos analgsicos o
sedantes. Otra complicacin puede ser la hipoxia
por la dilucin del oxgeno alveolar por el xi-
do nitroso.
Antes del alta el paciente debe de recuperar su
nivel de conciencia, actividad motora y habla nor-
mal.
3. Analgesia local
Los anestsicos locales (AL) son frmacos que,
aplicados en concentraciones suficiente en su lugar
cle accin irnpiden la conduccin de irnpulsos elctri-
cos por las membranas del nervio y el mscuio, de
forma transitoria y predecible, originando la prdida
15
de sensibilidad en una zona del cuerpo. El usojuicio-
so de anestsicos locales puede producir analgesia
profunda local en muchos procedimientos y reduce la
necesidad de analgesia general.
Clasificacin ile los anestsicos locales por su
metabolismo
Se clasifican en dos grupos:
1. Anestsicos locales amidas (lidocana, prilocai
na, bupivacana...): ae eliminan por biotransfor-
macin en el hgado en otros metabolitos inac-
tivos o menos activos que se eliminan por el rin'
z. Anestsicos locales steres (tetracana, cocana,
benzocana...): son metabolizados por las coli-
nestorasas que se encuentran principahnente en
el plasma y que los transforman en metabolitos
inactivos. Tienen un periodo de accin ms cor-
to que las amidas al ser metabolizados con gran
rapidez.
An es te sin lo c aI inftItr ativ a
Los anestsicos locales ms frecuentemente uti-
lizados son la lidocana y 1a bupivacana' Se
inyectan en los mrgenes de una herida o en pla-
nos cutneos profundos.
La absorcin masiva accidental de estas sustan-
cias puede dar lugar a efectos secundarios neu-
rolgicos, cardiovasculares y reacciones alrgi-
CAS.
La infiltracin local como complemento de 1a
anestesia tpica con cremas, es til y evita una
anestesia intravenosa ms profunda y una recll-
peracin ms lenta del enfermo.
La infiltracin se hace con agujas pequeas de
25-27 gauge. calentando el anestsico a tempe-
ratura cotporal e inyectnclolo lentamente.
La lidocana al l%o con epinefrina al 1i 100.000
retrasa la absorcin, prolonga su accin y dismi-
nuye la toxicidad y el sangrado' Se puede tampo-
nar con bicLrbonato lM 1 ml en 9 rd de lidoca-
na para disminuir el picor y dolor. El efecto comien-
za a los 5-10 minutos y dura de 60-120 minutos.
Dosis: con adrenalina: 2'4 mg/kg (0,2'1,4
ml/kg). Sin adrenalina: 1'2 mg/kg (0,1'0,2
ml/kg). Dosis mxima de lidocana local: 5
mg/kg/dosis (7 mg con adrenalina).

l6 protocokrs dragnstico-reraputicos de ulgencias Peditricas sEUP-AEP
- La bupivacana es ms potente que la lidocana pero
su ef-ecto comienza a los 30 minutos y dura de 240-
480 rninutos. Dosis mxima de bupivacana local:
2,5 mg/kg /dosis (3 mg con adrenalina).
Ane st e sia r e gio nal intrav en o s a apsito oclusivo impenneable. A los 60 minu-
Se puede hacer mediante una inyeccin nica de
anestsico local o bien, en aquellos casos en que se
necesite una analgesia prolongada, se puede introdu-
cir un cattel'y realizar un bloqueo continuo. Los blo-
queos de nentio perifrico y los centrales mediante
inyeccin nica estaran indicados en aquellos casos
en que no se prevean importantes, la duracin ni la
intensidad del dolor. Generalmente se realizan com-
binados con anestesia general supeficial, aunque tam-
bin pueden ser realizados como tcnica nica en nios
colaboradores, en prematuros de alto riesgo o situa-
ciones de urgencia.
Se pueden realizarbloqueos ilio-inguinales o ilio-
hipogstricos, peneanos, de plexo braquial, caudales,
epidurales, intradurales.
4. Anestesia tpica
Consiste en la aplicacin de anestsicos locales
sobre la zona de la piel donde se va a realizar un pro-
cedirniento doloroso.
El primer estrs y miedo que tiene el nio es la
visin de la aguja y el primer pinchazo' Aunque el
dolor del pinchazo de una infiltracin de lidocana
puede disminuirse poniendo bicarbonato de sodio o
con terapia no fannacolgica, la aplicacin tpica de
anestsicos puede disminuir el dolor y el disconfort.
A1 igual que los anteriores estos frmacos producen
insensibilidad temporal de los receptores locales del
dolor al estmulo doloroso.
Pr ep ar atlo s disp o nible s
Para pieles intnctas
1. Crema atrestsic EMA STa:
- Es una mezcla de lidocana 2,5V0 y priloca-
na2,570. Produce anestesia a 3-5 mm de pro-
fundidad y en un tiempo de 60-120 minutos
(dura hasta 4 horas). Casi no se absorbe por lo
que su concentracin sistmica es baja.
- Indicaciones: punciones venosas, vacunas, PL'
test de alergia intradrmica, meatotoma, adhe-
H&
rencias prepuciales, procedimientos con laser
para angiomas planos, extraccin de molus-
cos.
- Se aplica una capa de unos 0,2 mm en la zona
del procedimiento que debe cubrirse con un
tos puede aparecer un cierto grado de vaso-
constriccin y a las 2-3 horas puede aparecer
una vasodilatacin y ocasionalmente edema,
rash o prurito que, en general, son ligeros y
transitorios.
- Precauciones: evitar que el nio lo pueda rnani-
pular, ya que se han descrito casos de aneste-
sia de 1a va area superior por ingesta de la
crema y ms raramente, ceguera transitor:ia por
aplicacin corneal accidental.
- En caso de dermatitis atpica, psoriasis o ecze-
ma, el inicio de las reacciones locales es ms
precoz y la absorcin es ms rpida que con la
piel normal,
- Complicaciones: se han descrito casos aisla-
dos de metahenoglobinemia en nios con dfi-
cit par:cial de Glucosa-6PD, por sobredosifica-
cin en lactantes pequeos (<3 meses) o por
administracin concomitante con frmacos
como las sulfamidas.
- Contraindicaciones absolutas: alergia a los
anestsicos que la componen, dficit total o
parcial de glucosa-6PD, grandes pretrminos
(<30s) y menores de 12 meses en tratamiento
con frmacos inductores de metahemoglobi-
nemia (sulfamidas, paracetamol, nitro-prusia-
to y fenitona).
2. Arneop:es un gel de ametocana que segn algu-
nos trabajos es ms efectivo que 1a EMLA' Su
inicio de accin es en 30 minutos.
J. Cloruro de etilo:
- Es un lquido estril, inflamable, que se utili-
za como analgsico tpico para procedimien-
tos superficiales,
- Se administra directamente desde un envase
presurizado que vaporiza el lquido a baja tem-
peratura. Produce un descenso de la tempera-
tura del rea cutnea a unos -20"C. Se aplica
a una distancia de l5-30 cm en pocos segun-
dos.
 Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin
eii;t"
- Produce analgesia instantnea. Muy til en
veno-punciones, incisin y drenaje de absce-
sos, artrocentesis y puncin lumbar.
- La analgesia dura muy poco, mximo un minu-
to, por lo que el procedimiento debe ser muy
corto. La aplicacin prolongada puede ocasio-
nar congelacin qumica, ulceracin cutnea
y dro muscular.
- Ventaias sobre el EMLA: ms rpido, ms
barato y ms tcil de aplicar. Desventajas: poca
duracin y poca profundidad de accin.
Pu'a pieles rotas
Son irnportantes ya que los nios tienen con tl'e-
cuencia heridas. Los ms conocidos son:
1. Crema anestsicaTAC:Es tetracana 0,50/0, adre-
nalina l:2000 y cocana 47o.No se debe aplicar
en mucosas por su mayor absorcin. Produce
anestesia local en 5-10 minutos. Se aplica de l-
3 ml de la crema.
2. Crema onestsica LAT:
- Ha desplazado a la TAC ya que es ms segu-
ra y ms barata. Existe en forma de gel (lido-
caina 4Ta,Adrenalina I 2000, teu acaina 0,5 7o)
: respiratoria, sus inconvenientes, el mal sabor y
o en forma de solucin (lidocana 4Vo, adrena'
lina 1:1000, tetracana 0,5Va).
- No se usa en heridas de ms de 4 cm, ni en pr-
pados, pabelln auricular, labios y mucosas.
Tampoco en territorios distales (dedos), ni en
quemaduras ni abrasiones.
- Usar guantes y limpiar primero la herida con
suero.
- Dosis y forma de aplicarla: 1,5 ml por cada 10
kg. Se aplica con una gasa la totalidad de la dosis
y se cubre duante l5 minutos con un esparadra-
po despus de lavar la herida con suero. Acta
de 10-20 minutos a una hora. Comprobar su efec-
tividad inigando la henda con suero. Si el efec-
t0 no es completo se pueden infiltrar los bor-
des con lidocana al l% sin adrenrlina,
3. Bupivanor: es una mezcla de bupicana A,48Vo y
noradrenalina 1:26.000. Su eficacia es muy simi-
lar a las anteriores, segn los ensayos clnicos.
Se ha usado en heridas de la cara y el cuero cabe-
lludo. Se instilan 3 ml sobre un apsito de gasa
y se aplica sobre la herida con presin firme man-
t]
tenida durante 20 minutos. Est contraindicada
su aplicacin en mucosas, en laceraciones ml-
tiples y en las zonas acras (dedos, pene y ore-
jas) por el vasoconstrictor.
T i:ti*rez**uttw r3* ** qixt'lt *
Agentes sedantes/hipntico: s
Hidrato de clorai.
Benzodiacepinas (Midazolam, diacepam).
Propofol.
Hidrato de cloral
Es un sedante puro sin efectos analgsicos. Pue-
de usarse va oral o rectal.
Se prepara en forma de jarabe al 10a/a (1 ml= 0, I
g= 100 mg)
- Hidrato de cloral ............ 1 g 10 g
- Jarabe simple ...,............ 2 ml 20 ml
- Agua destilada csp .......10 ml 100 ml
- Se puede saborizar con fresa u otro saborizante.
- Se prepara en fatmacia y es de caducidad corta.
- Debe guardarse en nevera.
Su mxima ventaja es que no produce depresin
la absorcin irregular.
Suele utilizarse en la sedacin de pruebas diagns-
ticas en nios menores de 3 aos (EEG, TAC,
RI\IM).Es poco fiable en nios de mis de tres aos.
Dosis oral: 75 mg/kg. Dosis rectal 100 mg1kg.
Mximo 1 g/dosis o 2 gl24 horas. Inicia su
accin a los 20-40 min y su efecto dura 60-120
minutos.
Contraindicado en nios con cardiopatas, enfer-
medades hepticas o renales clnicarnente signi-
ficativas.
Es irritante para las mucosas, puede causar larin-
goespasmo si se aspira. Puede causar initacin
gastrointestinal, excitacin paradjica y delirios.
Midazolam (ampollas de 5 ml = 5 mg 3 rnl = 15 mg)
Es una benzodiacepina de accin cofta que no tie-
ne efecto analgsico, pero s es hipntico ansio-
ltico, amnsico, anticonvulsivante y tiene un cier-
to grado de relajacin muscular.
La rnayor ventaja, adems del efecto sedante y
ansioltico, es la amnesia retrgrada y antergra-
l8 Protocolos diagnstico-teraputicos
da. Su mayor riesgo es la depresin respiratoria
que se incrementa si se asocia a opioides. Pue-
de dar alucinaciones visuales transitorias, hipo,
visin doble y efecto paradjico de excitacin y
delirio sobre todo en presencia de dolor. El efec-
to paradjico y el hipo limitara su uso en ciertos
procedirnientos como la TAC.
Su pr"incipal indicacin es mejorar la colaboracin
del nio y facilitar la separacin de los padres.
Es el frmaco de eleccin para la sedacin cons-
ciente ya que acta de forma rpida, tiene una vida
media corta, tiene pocos efectos adversos y tiene
un antagonista que es elflumazenil. Es 3-4 r'eces
ms potente que el diacepam, soluble en agua y inigados (grasa) es lenta.
puede utilizarse por todas las vas: endovenosa o
intramuscular en procedimientos dolorosos fiun-
to a opioides o ketamina) o bien oral, sublingual,
intranasal y rectal en sedacin consciente para sutu-
ras o puncin lumbar (asociado a anestesia local).
Dosis:
- Va nasal: 0,2-0,3 mglkg. Se administra en for-
ma concenffada de 1 ml= 5 mg, con un maximo
de 2 ml= l0 mg para nios de peso igual o supe-
rior a 50 kg. Se pone la mitad de la dosis lenta-
mente en cada fosa nasal. Tiempo de inicio 10-
15 minutos. Duracin del ef'ecto 30 minutos.
- Va oral: dosis 0,2-0,3 mg/kg Se puede mez-
clar con zumo para mejorar el sabor.
Tiempo de inicio 30-45 minutos. Duracin del
efecto 60-90 minutos.
- Va intravenosa: dosis 0,05-0,1 mg/kg. Mxr-
mo 0,6 mg/kg en nios de menos de 6 aos
0,4 mglkg en nios de 6-12 aos. Mximo 5
mg por dosis. Tiempo de inicio 2-3 minutos.
Duracin del ef'ecto 45-60 minutos. Se ha de
administrar siempre la dosis ms baja y espe-
lar 5 minutos antes de completar la dosis. Hay
que controlar bien al paciente cuando se admi-
nistra la medicacin i.v. ya que es muy tcil
pasar a sedacin profunda.
- Va intramuscular: dosis: 0,L-0,L5 mg/kg.
Tiempo de inicio 10-20 minutos. Duracin del
efecto 60-120 minutos.
- Va rectal: 0,25-0,5 rng/kg. Tiempo de ini-
cio 10-30 minutos. Dulacin del efecto 60-90
minutos.
cle Urgencias Peditricas SEUP-AEP
Propofol
Sedante no analgsico que se uttliza tanto para
sedaciones conscientes como profundas (dosis
hipntica).
Es un fenol no soluble en agua, que se presenta
en emulsin lipdica con extractos de soja y pro-
tenas de huevo. En la prctica clnica los nios
necesitan dosis superiores para conseguir sufi-
cientes niveles plasmticos de frmaco e infusio-
nes continuas ms altas para mantenerlos. Des-
pus de perfusiones prolongadas, al ser el propo-
fol una droga lipoflica, la recuperacin puede seL
lenta porque la eliminacin de los tejidos poco
En proporcin a la dosis administrada puede dar
depresin cardiovascular y respiratoria con dis-
minucin del tono muscular. Cuando se adminis-
tra en perfusin continua hay que vigilar no pro-
ducir sobrecargas de volumen.
En los lactantes en estado crtico el uso prolon-
gado de esta droga a dosis altas se ha relaciona-
do con algunas muertes por fallo cardaco, aun-
que actualmente se usa con seguridad a dosis ms
bajas en las UCIS.
Se utiliza en bolus para procedimientos puntua-
les (punciones,...) y en perfusin continua para
procedimientos diagnsticos en radiologa que
requieren sedacin profunda (TAC, RMN). En el
caso de procedimientos ms agresivos con dolor
intenso se puede asociar a fentanilo, y ltimamen-
te al remifentanilo, asociacin que permite con-
seguir un nivel adecuado de sedacin-analgesia
con una p\da recuperacin.
Produce dolor a la inyeccin, que se puede pre-
venir en gr:an parte aadiendo lidocana (0,2
mg/kg) en los bolus.
Dosis en bolus iv para sedacin: 0,5-1 mg/kg
- Dosis en bolus iv para anestesia: 3-4 mg/kg
- Dosis en perfusin continua de man teni-
miento: 6-12 mglkgl24 horas
Antagonista de las benzodiacepinas
Flumazenil
Es un antagonsita de los receptores centrales de
las benzodiacepinas. Est indicado para revefiir la seda-
cin y depresin respiratoria inducida por las benzo-
 Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin 19

diacepinas. Dado que es un antagonista competitivo, - Acceso vascular perifrico

la dosis necesaria es proporcional a la dosis de benzo- - Suturas
diacepinas administrada. Su uso se ha asociado a con- - Puncin lumbr
vulsiones y anitrnias cardiacas sobre todo en pacien- - Irrigacin ocular
tes con ingesta asociada de otros frmacos como anti- - Curas poco dolorosas de heridas
depresivos tricclicos y carbamacepina. Se ha de uti- - Reduccin de hernias
lizar cort precaucin en nios epilpticos que son tra- - Paracentesis
tados crnicamente con benzodiacepinas, ya que podr- - Reduccin de parafimosis
an desencadenar una crisis comicial. El efecto se ini- - Toracoeentesis
cia de l-3 minutos de la administracin con un pico l.c. Procedimientos asociados a mucho dolor, mucha
mxirno a los 6-10 minutos y vida media de una hota. ansiedad o ambas:
Dosis inicial: Flumazenil iv: 0,01mg/kg. (max. - Drenaje de abscesos
0,2 mg) en 15 segundos. Se pueden dar dosis adicio- - Artrocentesis
nales cada minuto hasta obtener respuesta o hasta - Aspiracin de mdula sea
un mxinto de 1 mg de dosis acumulada. El pacien- - Curas de paciente quemado
te debe ser observado dos horas. Si ocune resedacin - Cardioversin
a los 20 minutos se pueden dar dosis adicionales has- - Insercin de vas centrales
ta un mximo de 3 mg en una hora. En perfusin con- - Tcnicas de endoscopia
tinua se puede dal a dosis de 0,005-0,01 mg/kg/h' - Extraccin de cuetpo extrao
- Reduccin de fracturas
gln{{ ?T'{}{t{}8,{} g}H }ing}A {13{ }ru g}q.}}t - Radiologa intervencionista
'g{4 }{. ,.f }l \ ll'|..ru1 { }li - Reparacin de tejidos lacerados
A la hora de planteamos una tcnica de sedoanal- - Insercin de drenajes torcicos
gesia nos debemos responder a tres preguntas:
1. Qu procedimiento vamos arealizarl. Segn 2. hx': *H t: s**t*:itlt
el procedimiento se usarn unas tcnicas y/o fr- 2a. Definiciones de niveles de sedacin.
macos clif-erentes, La Sociedad Americana de Anestesiologa defi-

2. 1Qu nivel de analgesia y/o sedacin se nece' ne los siguientes niveles de sedacin.
sita para este procedimiento? Segn el nivel se
necesitan unos recursos materiales y humanos Tipo I : S edacin mnima (ansiolisis)
diferentes. Es un estado inducido farmacolgicamente,
3. El nio sobre el que vamos a intervenir tiene durante el cual el paciente responde normalmente a
algn antecedente patolgico que contraindi' estmulos verbales. Aunque la funcin cognitiva y
que la analgesia o sedacin? y cul es su esta' la coordinacin pueden estar disminuidas, las funcio-
do de salud actual? Esto nos alertar de ios ries- nes respiratorias y circulatorias estn intactas.
gos y si podremos hacerlo nosotros o tendr que
ser un anestesista quien lo haga. Tipo II. Se daci n / analg es ia m o il er aila (s e daci n
consciente)
1 . $i f $ x ei r aE * s *lvti*ax h xE+ i * al *s tlzt't: t *t4zz*'; t:tt Es un estado de depresin del nivel de concien-
t{:r:xsie::*x &*, n*tt**.xt'*"39*u&'a cia inducido farmacolgicamente, durante el cual el
1.a. Procedimientos no invasivos: paciente responde a los estlnulos verbales slo, o
-
Tcnicas de imagen: ecografas, TAC, RM. acon-rpaados de un estmulo tctil ligero. La va area

1.b. Procedimientos asociados a dolor leve pero con est penneable, la ventilacin es adecuada y la fun-
un gran componente de ansiedad: cin cardiovascular habitualmente es normal. Esttls
- Manipulacin dental nios generalmente slo requieren obsenacin y valo-

- Laringoscopia racin de vez en cuando de su nivel de sedacin. Si


20 Protocolos dragnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP
Tipo I-II:
Sedacin
Ansiolisis moderada
verbal
Respuesta Normal o con estmulo tctil mnimo
Va area No af'ectada
espontnea
Ventilacin No afectada
Funcin cardiovascular Mantenida
este nivel de sedacin es traspasado, deber vigilarse
como en el siguiente nivel de sedacin.
Tip o III. Se dacinl analg e sia profunda
Es un estado de depresin del nivel de concien-
cia inducido farmacolgicamente durante el cual el
paciente no puede ser despertado fcilmente, pero res-
ponde a estmulos vigorosos o a estmulos dolorosos.
Puede estar alterada la capacidad de mantener la va
area permeable y la ventilacin espontnea. La
cin circulatoria habitual-mente est bien. Precisa de
monitorizacin cardionespiratoria, espacio aclecuado
y de personal entrenado en soporte vital bsico y avan-
zado.
Tipo IV. Anestesia general
Es un estado de inconsciencia inducido f'armaco-
lgicamente durante el cual el paciente est incons-
ciente, pero puede responder a estmulos dolorosos.
La habilldad de mantener la funcin respiratoria espon-
tnea puede estar alterada. Los pacientes requieren
con frecuencia ayuda para mantener la va area per-
meable. y pueden requerir ventilacin con presin
positiva al estar deprimida la ventilacin espontnea
o l a funci n neuromuscular. La funcin cardiov ascu-
lar puede estar alterida.
2b. Medicin del grado de sedacin en pacientes
no relajados
Es fcil considerar cuando comienza una seda-
cin, pero resulta ms difcil diferenciar entre seda-
cin consciente-ansiolisis moderada y sedacin pro-
funda-anestesia genelal ya que se puede pasar de una
a otra sin solucin de continuidad. Cuando se adnti-
nistran dosis repetidas de frmacos, la sedacin fre-
cuentemente pasa de consciente a profunda.
J'':Y
'
.XF
consciente
Tipo III-IV:
Sedacin profunda
Anestesia general
Estmulo vigoroso o sin respuesta
Obstruccin posible
Inadecuada
Puede afectarse
Se ha de tener en cuenta que para poder hacer una
sedacin consciente es necesaria la colaboracin del
paciente. Por ejemplo, una cura en un nio grande. Pero
hay situaciones en que por la falta de colaboracin del
nio (nio pequeo o con rctraso mental), por la nece-
sidad de inmovilizacin del nio o por ser un proce-
dimiento largo (como es el caso de una RMN) se habr
de hacer sedacin prof'unda o anestesia general a pesar
de ser el procedimiento poco angustiante o doloroso.
fun-
Diferenciacin clnica ilel espectro de sedscitt
(Tabla III)
Es muy importante poder diferenciar clnicamen-
te e[ nivel de sedacin que queremos ya que esto nos
va a determinar los recursos humanos y materiales
que necesitamos para llevar a trmino esta tcnica con
seguridad (Tablas III y IV).
Si necesitamos aplicar sedacin profunda o anes-
tesia general, o bien, prevemos que por el tipo de pro-
cedinriento (de larga duracin) o por el tipo de pacien-
te (paciente no colaboradol o de riesgo) es posible que
tengamos que aumentar el nivel de sedacin ser obli-
gatorio tener preparados los recursos adecuados. As
mismo tendr que haber un mdico experto en reani-
macin encargado de controlar y monitorizar cons-
tantenente al nio. y es deseable que el servicio de
anestesia est disponible.
Valoracin del nivel de sedacin y analgesia
Hay que utilizar escalas sencillas, con parmetros
fciles y simples. En la literatura existen varias esca-
las para valorar el nivel de la sedacin (Ramsay, Miller)
y modificaciones de ellas como la de la Unidad de Tra-
tamiento delDolor delHospitalNio Jess de Madrid
(Tabla V). Para valorar el nivel de analgesia, nosotros
proponemos por su sencillez de aplicacin la de la lJni-
P

Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin 21

Normas obligatorias Normas aconsejables

Equipo, sala de procedimientos Aspiracin, fuente de oxgeno, Cano de paros completo,
bolsa-mscara de ventil acin desfibrilador
Monitor Pulsioxmetro ECG, TA, capnografa, temperatura
Profesionales Mdico con conocimientos de Conocimientos de soporte vital
soporte vital bsico avanzado
Controles Observacin del nio y Registro intermitente del resto
pulsioximetra continua de constantes

Nivel 1 Despierto, alerta, orientado

Nivel 2 Letirgico. Despierto y orientado al hablarle
Nivel 3 Dormido. Despierta desorientado slo con estmulos fsicos
Nivel4 Sin respuesta a estmulos fsicos
1-2)
Valoracin (Nivel Sedacin consciente (Si no hay agitacin)
Valoracin (Nivel3-4) Sedacin profunda

Unidad de Tratamienk del Dolor *UCIP- Ho,spital del Nio Jess de Madrid
Modificatkt de Ramsay, ltLA, Savage TM, et eil. Controlled sedution alphuulone-alphadolone. Br Med J 1974; 2: 656 -659

dad de Tratamiento del Dolor -UCP- Hospital del
Nio Jess de Madrid (Tabla VI),
3, ;,lizz t4w **wtlz**E:l*s sisii *. pxr3xr*t*?
A fin de evitar sorpresas posteriores, antes de nada
es necesario hacer una historia y una exploracin fsi-
ca completa, para averiguar si es previsible que poda-
mos tener alguna dificultad o que para manejar al pacien-
te se necesite el concurso de un anestesista, Para ello
hay que hacer una anamnesis cuidadosa que abarque:
3a. Antecedentes de alergias medicamentosas, y
rcacciones adversas prcas con sedantes o analgsicm
3b. Estado de ayunas del paciente
Es necesario un mnimo de ayuno de 2 horas para
lquidos claros (agua o zumos), de 4 horas para la leche
matema, de 6 horas para lquidos no claros (leche artr-
ficial) o comidas slidas ligeras. En caso de comi-
das con fritos o came valorar el tiempo a partir de 6
horas ya que el vaciado gstrico es ms lento. El ayu-
no es importante para prevenir la aspiracin en caso
de vmitos. Hay que evaluar el riesgo-beneficio en
situaciones de emergencia y con estmago lleno.
Como alternativa en este ltimo caso tenemos el
vaciamiento gstrico con sonda nasogstrica, la admi-
nistracin de metoclopropamida 0,15 mg/kg (para
aumentar el vacianiento gstrico, aumentar el tono
del esfnter esofgico superior y disminuir el tono del
ploro y el duodeno) y la administracin de ranitidi-
na 1mg/kg.
3c. Deteccin de pacientes de riesgo
Existen pacientes a los que una sedacin cons-
ciente puede dar problernas indeseables en la perme-
abilidad de la va area, la ventilacin y la circula-
cin. Por lo tanto estos enfennos requerirn unos rccur-
sos materiales y humanos como si se hiciese una seda-
cin profunda o anestesia general y el concurso de un
anestesista, y deben ser detectados antes de iniciar
 #ffi
22 Protocolos diagnstico+eraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

Nivel 1 Rechazo del procedimiento o la infiltracin con movimientos y/o llanto intenso

Nivel 2 Rechazo del procedimiento o la infiltracin con movimientos y/o llanto dbii

Nivel 3 No rechazo del procedimiento o la infiltracin pero presenta movimientos y/o llanto dbiles
Nivel 4 Ausencia de movimientos o llanto durante el procedimiento o la infiltracin
El procedimiento se inicia en el nivel3-4

Unidad de Tratamento del Dolor -UP- Hospital del Nio Jests de Madrid

Clase I Estatlo de salud nonnal

Clase 11 Paciente con enf'emeclad sistrnica leve

Clase III Paciente con enfermedad sistmica severa

Clase IV Paciente con enfermedad sistmica seveta que est en constante peligro de vida

Clase V Paciente moribundo que n0 se espera sobreviva sin el procedimiento

E Procedimiento de emergencia

el procedimiento. La Sociedad Americana de Anes- 1. Protocolos de tratamiento.

tesia clasifica los pacientes en 6 grupos segn el ries-
go que tengan para los procedimientos (Tabla
Desde el punto de vista prctico enumeramos a
continuacin los problemas ms frecuentes que acon-
sejan el concurso del anestesista a la hora de reali-
zar na analgesia sedacin.
Problemas de la va area. Alteraciones congni-
tas, deformidades craneofaciales.
Problemas neurolgicos. Retraso mental, aumen-
to de la presin intracraneal, convulsiones.
Cardiopatas congnitas cianosantes.
Masas mediastnicas y torcicas.
Afectacin de la articulacin tmporo mandibu-
lar (futritis reumatoidea juvenil) . Es importante anticiparnos al dolor para evitar
Enfermedades multisi stmi cas.
Emergencias.
2. Tener el consentimiento informado firmado:
VIl), con lenguaje inteligible debe constar que se le ha
explicado a los padres y al ni0, si es mayor, los
pormenores y riesgos de lo que vamos a hacer.
3. Hoja de sedacin donde debe constar nombre
del paciente, peso, medicacin y dosis, va, dosis
de antdotos, saturacin de oxgeno, constantes
basales y monitorizacin de constantes durante
el procedimiento, y todos los pormenores duran-
te el mismo.
$.T*nl*xsrsllli:s,aa1:;zsyt*r'aml;*pt"*tettrizzzi*nt*
(Tabla VIII)
los mecanismos de sensibilizacin haciendo una bue-
na sedoanalgesia.

;1
" E3 qt{t}zw*r\tar:i&;az 5a. Procedimientos no invasivos
Es muy importante tenel'bien documentada nues- Comenzaremos por lo mtodos no farmacolgi-
tra actuacin antes, durante y despus de la sedacin cos, pero si no son suficientes utilizaremos frma-
para no olvidar nada y proceder de forma sistemti- cos para sedacin consciente.
ca. A modo de orientacin es necesario tener: Mtodos no farmacolgicos.
 .l-rFFE-Ef -ElttFFF+-! -.
G'

E& Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesia y sedacin 23

Situacin clnica y
procedimiento requerido Estrategia sugerida Dosis y vas de administracin

PROCEDIMIENTO . I,Itoilos no farmacolgicos . Actitud conciliadora de los profesionales,

NO INVASIVO En nios colaboradores presencia de los padres, chupete, SG 57o,
(Controlmotor) tcnicas de distracci n, preparaci n psicol gica
(explicar el procedirniento)
Procedimientos:
. Tcnicas de imagen: , Sedacin consciente , Hidrato de cloral:
ecograf'as, TAC, RMN - 3-4 aos Hidrato de cloral Oral: ?5 mg/kg. Dosis rectal 100 mg/kg
Para control motor Mximo 1 g/dosis o 2 gl24 horas. Inicia su
accin a los 20-40 min y su efecto dura 60-120
minutos

tr4idazolant L4idazolam:
Va nasal: 0,2-0,3 mg/kg. Tiempo de inicio l0-
15 minutos, Duracin del efecto 30 minutos
Va oral: dosis 0,2-0,3 mg/kg.Tiempo de inicio
30-45 minutos. Duracin del efecto 60-90 min.
Va intravenosa: dosis 0,05-0,1 mgikg, lento en
5 min. Mximo 0,6 mg/kg, en nios de menos
de 6 aos 0,4 mg/kg en nios de 6-12 aos,
Mximo 5 mg por dosis. Tiempo de inicio 2-3
minutos. Duracin del efecto: 45-60 minutos.
Va intramuscular: dosis: 0,1-0,15 mg/kg.
Tiempo de inicio 10-20 minutos. Duracin del
efecto 60-120 min
Va rectal: 0,25-0,5 mg/kg.Tiempo de inicio
10-30 minutos. Duracin del efecto 60-90
minutos

. Seilacinprofunda
En no colaboradores o
procedimiento muy largo
- Propofol
- Itlidaz.olam
Propofolall 2a
Dosis en bolus i.v. para sedacin: 0,5-1 mg/kg
Dosis en bolus i.v. para anestesia: 3-4 mg/kg
Dosis en perfusin continua de mantenimiento:
6-12 mglkgl}4 horas

Neonatos: si la tcnica de imagen no es muy larga M to do s farmac ol gic o s

hacerla despus de comer en el periodo de sue0. Cuando con esto no es suficiente aplicaremos fr-
Preescolar: hacerlo en presencia de la madre y macos sedantes y sedacin consciente. Los frmacos
con el chupete. ms utilizados son: tnidazolam e hidrato de cloral'

En el escolar: tambin es importante la presencia Si el paciente no colabora y se necesita una inmo-

de la madre y una actitud conciliadora de los pro- bilidad absoluta, o bien el procedimiento es de larga
fesionales (actitud positiva y confortadora, dis- duracin como el caso de una RMN, es preferible utr-
traer al ni0, aplicar refuerzos positivos como pre- lizar sedacin profunda con cualquier frmaco de vida
mios, compararlos con h oes de sus cuentos, etc.). media cofia como el propofol.
 G

. *.&-
24 protocolos diagnsrico-rerapuricos de urgencias Peditricas SEUP-AEP
F"! f

Situacin clnica y
procedimiento requerido Estrategia sugerida Dosis y vas de administracin

PROCEDIMIENTO M to d o s n o f armac ol gic o s Crema anestsicatpk:a EMU 570

ASOCIADOAPOCO ms anestesi.a locul o tPica 2,5 g de crena sobre la zona, protegindola con
DOLOR Y MUCHA - EMLA 57c (Pieles un apsito transparente adhesivo. Ef'ectiva a
ANSIEDAD intactas) patir de los 40 minutos

Objetivos: - TAC (pieles rotas) CremaTAC

Sedacin-ansiolisis - Lidocana al l-2ak Produce anestesia local en 5-10 minutos.
Analgesia local - Bupivacana0,25o Se aplica de 1-3 ml de la crema

Control notor No aplicar en mucosas

Procedimientos: ' Seilacin consciente con Lidocana I-2To
. Manipulacin dental xido nitroso Dosis miixima 5 rng/kg/dosis. Efecto en 5 min'
. Laringoscopia , Seilacin consciente con Bupivacana
. Acceso vascular perifrico midazolam Dosis rnxima: hasta el ao de vida lmg/kg
En mayores de I ao 1,5 mglkg
' Suturas ,
o bien

'. Puncin lutnbat Sedacin prffiniln en no B upiv ac ana c o n ep in efrina.

Irrigacin ocular col.aboradores o Dosis mxima: 3 mg/kg

' Curas poco dolorosas de pr dimie nto s muY lar s

oce go

heridas ms
. Reduccin de hernias . Anestesin lacal o tpica
'. Paracentesis
Reduccin de paraf,mosts
. Toracocentesis
PROCEDIMIENTO O
Seilacin profunda: Kelamina
ASOCiADOAMUCHO mi.dazolam y /o propofol Bolus i.v. intermitentes 0,5-l mg/kg.
DOLOR, MUCHA Tras bolus inicial continuar con infusin
ANSIEDAD OAMBAS . Seilacin profunda ms continua al-2mglkglh
COSAS analgesia potente: Si no hay va 5-10 mgikg i.m.
Objetivos: -
Midazolam y ketamina Fentanilo
Sedacin-ansiolisis -
Midazolarn y f'entanilo Bolus i.v.0,5-2 pgikg
Analgesia general -
Fentanilo y propofol Infusin continua: 2-4 tgkglhora
Amnesia - Remifentanilo Remifentanilo
Control motor - Propofol rns Siempre diluido y en infusin continua a dosis
Procedimientos: remif'entanilo de 0,025-0,1 rg/kg/minuto o lo que es lo
. Drenaje de abscesos mismo a 0,15-0,6 pg/kg/h
. Artrocentesis ' Aadir anestesin tpica o
. Aspiracin de mdula sea local
' Curas de paciente quemado
. Cardioversin
'. Insercin de vas cenffales
Tcnicas de endoscopia
. Frft"cciondecuerpoextrao
. Reduccin de fracturas
. Radiologa intervencionista
. Reparacin de tejidos
. insercin de drenajes
torcicos
 Tratamiento del dolor agudo en el nio: analgesiay sedacin
5b. Procedimientos invasivos con dolor leve pero
gran componente de ansiedad
Como en el caso antericlr podemos comenzar por
mtodos no farmacolgicos junto con medidas sim-
ples para el tratamiento del dolor.
Administracin de glucosa oral en el neonato prn-
chado con lanceta para obtener una muestra de
sangre capilar.
Cremas anestsicas locales para punciones super-
ficiales con piel intacta (EMLA, arnetop) o heri-
das (TAC, LAT y Bupivanor) .
Infiltracin de anestsicos locales para puncio-
nes profundas y heridas.
Oxido nitroso.
Si se necesita algn trmaco ansioltico, se pue-
de utilizar el midazolam para realizar una sedacin
consciente, teniendo las mismas consideraciones que
en el apartado anterior en las indicaciones de la seda-
cin profunda.
5c. Procedimientos muy dolorosos o que
comportan mucha ansiedad, o ambas cosas
En estos casos se ha de realizar una sedacin pro-
funda o anestesia general. Los frmacos que se pue-
den utilizar son muy variados, y muchas veces la elec-
cin depende de la experiencia de cada uno. En gene-
ral, los f'nnacos que se utilizan en este nivel de sedo-
analgesia han de seguir unas normas generales para
usarlos corectamente:
Usar dosis progresivas de un solo frmaco has-
ta conseguir el efecto deseado, comenzando por
la mnima dosis recomendada.
Evitar si es posible las asociaciones de frmacos
ya que pueden aumentar las complicaciones. Por
otra parte. algunas permiten utilizar dosis ms
bajas y evitan que el frmaco se acumule, sien-
do la recuperacin ms rpida.
Si hay compromiso de la va area o cuando el
acceso a la misma est limitado. o en situaciones
de urgencia (estmago lleno) es preferible una
anestesia general con intubacin orotraqueal.
Es preferible utilizar frmacos de accin corta,
para conseguir una rpida recuperacin.
Los frmacos rns utilizados si slo queremos
sedacin profunda son el midazolam o el propofol. Si
por el contrario, queremos analgesia potente y seda-
25
cin utilizaremos: midazolam con ketamina, midazo-
lam con f'entanilo, propofol con fentanllo y, colilo nove-
dad, el remifentanilo slo o asociado con propofol.
Si necesitamos analgesia para hacer punciones es
mejor infiltrar con anestsicos locales juntamente con
los frmacos analgsicos, ya que as necesitaremos
dosis farmacolgicas ms bajas y por lo tanto dis-
minuirln los efectos indeseables, y el paciente se recu-
perafit con ms rapidez.
Lavapreferente es la endovenosa ya que es segu-
ra y rns precisa a la hora de titular la dosis. Adems
si hay algn problema tenemos una va de acceso
venoso rpido.
" { | txrzpl,it;xei #ffi es
Depresin respiratoria: es el efecto secundario ms
comn. Suele ser ms frecuente en las asociacio-
nes teraputicas, sobre todo cuando se utilizan ben-
zodiacepinas y opiceos, especialmente en pacien-
tes menores de 3 meses y con enfermedad pulmo-
nar crnica. Para prevenir esta complicacin es
fundarnental administrar el frmaco lentamente.
Aumento de secreciones asociado a la ketamina.
Laringoespasmo asociado a la ketamina en menc)-
res de 3 meses.
Rigidez torcica y gltica asociada a la adminis-
tracin rpida de f'entanilo.
Complicaciones cardiovasculares: el propofol
puede dar bradicardia y vasodilatacin. Todos los
frmacos pueden dar hipotensin al administrar-
los en bolus.
Convulsiones asociadas a la absorcin de ia cre-
maTAC.
Aumento de la PIC asociado a la Ketamina.
Reacciones anafilcticas.
Nuseas y vmitos.
Prurito.
Dolor a la infusin asociado al diacepam y pro-
pofol.
Excitacin paradjica e hiperactividad asociada
al midazolarn.
Hiperalgesia asociada al fentanilo.
Reacciones disfricas.
A modo de resumen diremos que los requerimien-
to bsicos, para anticiparnos a los efectos adversos
son cuatro:
26 Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP
i. Seleccionar y conocer bien al paciente sobre el
que vamos a actuar.
2. Conocer bien los frmacos que vamos a utilizr.
-). Monitorizar cuidadosamente al paciente.
4. Estar preparados para intervenir.
?" {'ulirct p*s{ lrrx'r'di*rie*{* r' l+itrr
El paciente se recuperar en una zona de obser-
vacin directa donde haya personal entrenado, moni-
torizacin de constantes, ECG y pulsioximetra. Para
ser dado de alta el nio con reflejos de proteccin
intactos y funcin cardiorespiratoria estable ha de
recuperar la funcin verbal y motora (deambulacin)
normal.
E:rkWI.Tqt{;Wrf
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 Hemorragia de vas digestivas en el paciente peditrico

Juan Gonzalo Meja Pavony*

ngela Mara Soler**
Diana Snchez**
Iuan Pablo Rozo***

* Profesor, Departamento de Pediatra, Pontificia Universidad Javeriana.

** Internas especialistas
de pediatra.
***Residente de primer ao de pediatra.

RBSUMEN

Se entiende por hemorragia digestiva la prdida de sangre que se origina en

cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esfago hasta el ano. Puede ser
alta o baja; la alta es aqulla que se produce sobre el ngulo de Treitz (repliegue
mucoso del duodeno a la pared heptico-abdominal) y Ia baja, la que tiene su
origen distal a 1.

Las causas de la hemorragia digestiva son numerosas. Si se analizan los casos de

etiologa comprobada a nivel intrahospitalario, se puede observar que
aproximadamente en l0o/o de elloso la heinorragia es secundaria a una
enfermedad sistmica, ya sea un trastorno hematolgico o una septicemia. En el
resto de los casos, se comprueban lesiones locales del tubo digestivo; las distales
son las ms frecuentes. En cambio, en la consulta ambulatoria de
gastroenterologa, puede apreciarse que la hemorragia se origina casi siempre en
lesiones locales del tracto gastrointestinal, con un aumento hasta del90oA de los
casos en colon, recto y ano.

En los nios se comprueba que 107o de las hemorragias se originan por encima
del ligamento de Treitz, 40oA en el intestino delgado y 50% en la regin
colorrectal.

Dos terceras partes de las defunciones por hemorragia digestiva se producen en

pacientes menores de 1 ao y rara vez se presentan tumores malignos en nios.

Palabras clave: melenas, hematoquecia, hematemesis, rectorragia, sangre oculta.

ABSTRACT

Digestive bleeding may be originated at any segment of digestive tube, from the
esophagus to the anus. It may be high or low. The high bleeding is located above
to the Treitz angle, and the low one below it.

The etiology of digestive bleeding is varied. In the hospital, it may be secondary

to systemic diseases (hematological disturbance or sepsis); in other cases, it is
possible to detect local lesions in the digestive tract, especially along the lower
segment.

In outpatient settings, the hemorrhage is mostly originated in local lesions of the

digestive tract, up to90oA in colon, rectum and anus.

In children, l0o/o of the hemorrhages originate above the Treitz ligament, 40oA
in the small bowel and 507o in the colorectal portion.

Around 66'/o of fatal bleeding occurs in children under I year of age, and
malignant tumours are rare in the pediatric population.

Key words: melena, hematochezya, hematemesis, rectorrhagia, fecal occult

blood.

En el nio, las causas de hemorragia digestiva son muy numerosas. Mediante la

historia clnica, el examen fsico y las pruebas de laboratorio es posible establecer el
diagnstico en la mayora de los casos. En los ltimos aos, el desarrollo y el uso de
la endoscopia de las vas digestivas altas ha mejorado el rendimiento diagnstico y se
ha podido determinar la etiologa en 80% de los casos,

En 10% de los casos la hemorragia es secundaria a una enfermedad sistmica, ya

sea un trastorno hematolgico o una sepsis. En el resto de los casos se comprueban
lesiones locales del tubo digestivo: l0%o a 20Yo en esfago, estmago o duodeno;
20%o a30oA en intestino delgado, y 50% en colon, recto o ano.

Siempre es de gran utilidad aclarar que hay causas de hemorragia que se presentan
ms comnmente en determinados grupos de edad por lo cual se pueden seleccionar
los exmenes ms indicados para orientar el diagnstico.
FORMAS DE PRESENTACION

Segn el tiempo que la sangre est en contacto con el jugo gstrico y el contenido
intestinal, la hemoglobina se reducir en mayor o menor grado a hematina, la que
produce el tpico color oscuro de la sangre eliminada.

Hematemesis: es sangre expulsada por la boca, habitualmente con el vmito, que

vara de color desde rojo rutilante por sangrado intenso a sangre degradada por el
jugo gstrico 'en cuncho de caf'. Indica que la lesin es proximal al ligamento de
Treitz.

Melenas: es la expulsin por el recto de heces negras, de consistencia alquitranada

y malolientes. Se origina generalmente en segmentos proximales del yeyuno.
Proviene de regiones inferiores del intestino delgado e, incluso, del colon derecho si
el trnsito intestinal es lento, lo que no es habitual en lactantes. Puede presentarse
aislada o con hematemesis.

Hematoquecia: se trata de una deposicin de sangre roja, rutilante, fresca, que

puede preceder a la defecacin, ir mezclada con ella o ser independiente.
Generalmente, es producida por lesiones bajas provenientes del leon o del colon, o
lesiones altas masivas con trnsito intestinal acelerado. Sugiere que la lesin es distal
al ligamento de Treitz.

Rectorragia: es la emisin de sangre por va rectal, cualquiera que sea su origen.

Indica una lesin baja, generalmente en colon o recto. En 5%o de los casos, la
rectorragia o la hematoquecia puede originarse por encima del ngulo de Treitz
cuando la hemorragia es masiva.

Sangre oculta: es la confirmacin de la presencia de sangre en el tracto

gastrointestinal, sin hematemesis ni cambios en el hbito intestinal, por medio del
hallazgo qumico (prueba de guayaco) o microscpico en el examen de material fecal.
En el paciente peditrico, la sangre oculta usualmente se descubre luego de algunas
manifestaciones de prdida crnica de sangre, sospechadas por fatiga, palidez, astenia
y adinamia.
DIAGNSTICO

Al evaluar un nio con una posible hemorragia digestiva, hay que tener presente que
la deposicin negra o roja no siempre se debe a la presencia de sangre. La ingestin
de espinaca o de medicamentos con hierro, carbn o bismuto, puede impartir un color
negruzco a la deposicin y simular una melena. Asimismo, la ingestin de
remolachas o de algunos alimentos con colorantes rojos, puede simular una
rectorragia. Por ltimo, [a bacteria Senatia mercescens provoca una coloracin
rosada del paal, que puede hacer pensar en hemorragia.

Es difcil precisar a simple vista la cuanta de una hemorragia digestiva, por lo que
la apreciacin de los padres suele ser exagerada. Es til precisar este dato y tratar de
establecer si se trata de gotas, estras o un volumen equivalente a una cucharada, una
taza, etc. La gravedad de la hemorragia digestiva est determinada por el compromiso
hemodinmico que produce. De acuerdo con el volumen y la velocidad de la prdida
de sangre y de su repercusin hemodinmica, la hemorragia digestiva puede ser
oculta cuando las deposiciones son de aspecto normal; leve, cuando no hay
compromiso hemodinmico; moderada, si se acompaa de signos transitorios de
hipovolemia que se recuperan rpidamente una vez que se repone el volumen;
masiva, si cursa con choque hipovolmico que requiere grandes volmenes para
elevar la presin arterial.

La presencia de otros sntomas como dolor abdominal, vmitos, constipacin,

fiebre, etc., nos ayuda a diagnosticar algunos cuadros clnicos que se acompaan de
sangrado digestivo.

En el examen fsico se deben buscar aquellos signos que traducen el compromiso

hemodinmico o bien que nos orientan hacia determinadas etiologas.

Por ltimo, cuando el sangrado no es definitivo, es til colocar una sonda

nasogstrica, la cual sirve para verificar la presencia de sangre en el estmago y
extraer la sangre y los cogulos como preparacin para el examen endoscpico.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

La lesin que origina la hemorragia se produce proximal al ngulo de Treitz.

Generalmente, el sangrado es moderado o masivo y se manifiesta como hematemesis
o melena y, rara vez (menos de 5Yo de los casos), como hematoquecia o rectorragia.
El hematocrito desciende en 1 a 3 das desde el comienzo del sangrado.
Simultneamente, se produce un ascenso del nitrgeno ureico, por la absorcin de
protenas desde el intestino delgado y aparicin de una insuficiencia prerrenal
secundaria a la hipovolemia. Ocasionalmente se presenta como anemia crnlca
cuando el sangrado es oculto y persistente.

Dentro de las causas ms frecuentes encontramos:

. Vrices esofgicas.
. Esofagitis pptica.
. Sndrome de Mallory-Weiss.
. Lesiones agudas de la mucosa gstrica.
. Ulcera pptica.

En la anamnesis es importante tener en cuenta los antecedentes de lcera pptica,

consumo de medicamentos como el cido acetilsaliclico, otros antiinflamatorios no
esteroideos, hipertensin portal, sangrado digestivo previo y vmitos persistentes. En
el examen fsico se deben buscar lesiones vasculares cutneas o mucosas, signos de
enfermedad heptica crnica, hepatoesplenomegalia, ascitis y masas abdominales.

El estudio endoscpico es el procedimiento ms til para el diagnstico etiolgico

y debe realizarse apenas se estabilice el paciente. Permite diagnosticar la causa del
sangrado y tambin efectuar procedimientos teraputicos endoscpicos como
esclerosis o diatermocoagulacin.

El estudio radiolgico es de poca utilidad diagnstica. Si bien su utilidad en el

estudio de vrices esofgicas es aproximadamente de 50Yo a 70oA, la radiologa
convencional no tiene la sensibilidad suficiente como para diagnosticar, por otra
parte, las lesiones inflamatorias como esofagitis superficial, gastritis, lceras
superficiales o lceras cubiertas por cogulos.

La angiografa selectiva y la gammagrafa con glbulos rojos marcados tienen

indicacin en sangrados persistentes o masivos, en los cuales la endoscopia no haya
logrado demostrar el diagnstico.

Es importante diferenciar el origen de la hemorragia, ya que en muchas

oportunidades el sangrado puede provenir de sitios diferentes al tracto
gastrointestinal, por ejemplo, la deglucin de sangre matema proveniente del canal
del parto o de fisuras en los pezones. Para esto se realiza el Apt-test con el fin de
diferenciar el origen del sangrado en los lactantes. Lo anterior se logra identificando
el tipo de hemoglobina de la muestra enviada por medio de sus cadenas; de esta
manera se identifica si es hemoglobina fetal o adulta.

Igualmente, en el examen fsico es de gran importancia diferenciar si se trata de

epistaxis o si existe trauma en la regin nasal u orofaringe.

Por otro lado, existen medicamentos, alimentos y bebidas que pueden confundir el
diagnstico.
 Causas de sangrado segn la edad

Sangre materna lceru pptica

Gastritis lceras de estrs
Enterocol itis necrosante Cuerpo extrao
Trastornos de la coagulacin Esofagitis
Gastritis (estrs, medicamentosa)
Ingestin de custicos

Ulcera pptica Vrices esofgicas

Gastritis Ulcera pptica
Vrices esofgicas Trastornos de la coagulacin
Epistaxis
Sndrome de Mallory Weiss

Vrices esofgicas

Al aumentar la presin del sistema venoso portal, se abren las comunicaciones

porlosistmicas que habituahnente estn cerradas, 1o cual da origen a colaterales que
llevan a vrices esfago-gstricas, hemorroides y circulacin colateral del abdomen.
La ruptura de vrices especialmente esofgicas, pero tambin gstricas, ocurre con
mucha frecuencia y constituye la complicacin ms importante de la hipertensin
portal.

El otro factor importante a considerar como causa de hemorragia digestiva en

pacientes con hipertensin portal, es la gastropata hipertensiva. Consiste en una
displasia vascular adquirida, con dilatacin difusa de los capilares de la mucosa
gstrica. Constituye una causa persistente de la hemorragia digestiva, una vez que se
obliteran las vrices.
' :-":4!E!S!4EEryrr:.

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Etiologa

Segn el sitio de la obstruccin, la hipertensin portal se clasifica en preheptica,

intraheptica y posheptica. Sus causas ms comunes, por orden de frecuencia, son:

. Cirrosis heptica.

. Trombosis de la vena porta.

. Trombosis de la vena esplnica.

. Obstruccin de las venas suprahepticas.

Cuadro clnico

. Hemorragia digestiva alta: constituye la manifestacin clnica inicial ms

importante (80% de los pacientes). Es ms grave en los pacientes con cirosis
heptica, en quienes existen habitualmente trastornos de coagulacin asociados.

. Esplenomegalia asintomtica: es la segunda manifestacin inicial ms frecuente,

despus de la hemorragia digestiva (aproximadamente, 20Yo de los casos).

. Hiperesplenia: es frecuente en la hipertensin preheptica de varios aos de

evolucin. Es habitualmente leve o moderada y ms acentuada en los casos de
trombosis de la vena esplnica.

. Ascitis: es una manifestacin tarda en cirrosis y enfermedad heptica terminal. Es

propia de la hipertensin intraheptica y supraheptica, pero puede aparecer
transitoriamente en la dbstruccin venosa portal aguda,

. Circulacin colateral del abdomen.

. Hepatomegalia: presente en hipertensin intra o supraheptica.

. Estigmas de hepatopata crnica y alteracin de las pruebas de funcin heptica.

:. -.:.:ra.'q::!F-

Diagnsfico

La demostracin de viirices esofagicas o gstricas se hace por los siguientes mtodos:

. Endoscopia: es el examen de mayor utilidad; permite, adems, efectuar

tratamiento mediante escleroterapia endoscpica.

Ultrasonido con doppler: detecta las vrices y la magnitud del flujo hepatofugal.

Otros exmenes: esplenoportografa y arteriografa (fase venosa), que permiten

determinar el sitio de la obstruccin y orientarse respecto a la anatomia,
distribucin de las colaterales y la dinmica del flujo portal en pacientes con
indicacin quirrgica.

Tratamiento (manejo del episodo agudo)

En el perodo agudo del sangrado, el tratamiento es fundamentalmente mdico y

consta de:

a) Medidas generales: son similares a las tomadas en otras causas de hemonagia

digestiva alta. La reposicin del volumen debe hacerse con lentitud, pues el exceso
de volumen puede reiniciar el sangrado. Con estas medidas, el sangrado se detiene
espontneamente en la mayora de los casos, especialmente en la hipertensin
portal extraheptica.

b) Vasopresina: se utiliza en infusin endovenosa en suero glucosado por una vena

periferica: 0,2 a 0,4 Uimin por 20 a 40 min. La vasopresina produce
vasoconstriccin del territorio esplcnico, con 1o que disminuye la presin portal.
Como efectos colaterales Buede haber vasoconstriccin en otras reas vasculares
como cerebro, extremidades e intestino.

c) Escleroterapia de emergencia: se utiliza slo en las vrices esofgicas (no en las

gstricas). Es recomendable hacer el procedimiento bajo la utilizacin de
vasopresina.

d) Bloqueadores II2: se utilizan para prevenir el sangrado gstrico provocado por la

gastropata hipertensiva.

e) Ligadura elstica de las vrices por via endoscpica.

 1

f) Tratamiento quirrgico: se hace ante el fracaso del tratamiento mdico. Consiste

en practicar una desconexin o una anastomosis portosistmica. Ambas tcnicas
tienen una alta mortalidad en la etapa de sangrado agudo. La tcnica de ligadura
directa de las vrices, que fuera utilizada durante muchos aos, no debe efectuarse
porque tiene un alto porcentaje de resangrado.

Esofagitis

La esofagitis y
las ulceraciones esofgicas pueden producir hemorragia digestiva
macroscpica con hematemesis y melena, o bien microscpica (hemorragia oculta).
La etiologa ms frecuente es la esofagitis pptica, secundaria a reflujo
gastroesofgico no tratado. Otras causas son la esofagitis infecciosa por cndida o
herpes, la medicamentosa y las lesiones tipo ulceraciones qumicas producidas por la
escleroterapia.

Sintomatologa

. Acidez y ardor (pirosis) que el enfermo localiza en el epigastrio y en la regin

retroesternal.
. Regurgitaciones cidas o vmitos, crnicos.
. Dolor retroesternal.
. Disfagia.
. Otros sntomas de reflujo gastroesofgico.

Diagnstico

La sospecha de esofagitis es esencialmente clnica. El procedimiento de eleccin para

confirmar la esofagitis es la esofagoscopia con biopsia de la mucosa esofgica.

Tratamiento

Tratamiento del reflujo gastroesofagico y de otras causas especficas de esofagitis.

Bloqueadores H2 como la ranitidina a dosis de 2-4 mgkgldia en tres o cuatro dosis

o inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol a dosis de 0,6-0,7
mglkglda, en dosis nica en ayunas. El tratamiento debe ser prolongado (entre 2 y
3 meses) y la respuesta clnica depende de la intensidad de la esofagitis. Ante el
fracaso del tratamiento mdico de la esofagitis pptica, debe plantearse el
tratamiento quirrgi co de I refl uj o gastroe sofgico.
Sndrome de Mallory-Weiss. Figuras I y 2.

Figura 1. Sndrome de mallory weiss: laceraciones de la mucosa esofgica, se

provocan despus de eventos que aumentan la presin abdorninal, habitualmente por
vmito.
 t

Figura 2.Enla mayora de pacientes el sangrado se detiene espontneamente y la

endoscopia precoz permite confirmar la presuncin sobre el diagnstico.

Se caracterizapor laceraciones no penetrantes de la mucosa del esfago distal o del

estmago proximal. Se presenta despus de eventos que provocan un aumento sbito
de la presin abdominal, habitualmente por vmitos, y con menor frecuencia por
nuseas, tos o convulsiones. El reflujo gastroesofgico puede ser un factor
predisponente.

Habitualmente, los pacientes relatan haber presentado nuseas y vmitos no

hemticos que precedieron a la hematemesis. El sangrado puede variar desde un
episodio limitado de hematemesis, hasta una hemorragia masiva con melena y
choque.

El mejor mtodo diagnstico es la endoscopia precoz, que permite confirmar la

presuncin diagnstica y, adems, efectuar una intervencin teraputica. El
esofagograma, el estudio con glbulos rojos marcados y la angiografa tienen una
menor sensibilidad diagnstica.
 En la mayora de los pacientes, el sangrado se detiene espontneamente y aparte
del apoyo hemodinmico no se requiere de ninguna terapia adicional. Si en el
momento del examen se comprueba la presencia de un sangrado activo, puede
efectuarse una escleroterapia endoscpica o una electrocoagulacin. Si el sangrado es
masivo e impide una visualizacin adecuada de la lesin, se puede inyectar epinefrina
en el rea que la rodea para permitir la electrocoagulacin. Muy ocasionalmente, en
casos de no poderse controlar el sangrado, es necesario efectuar un tratamiento
quirrgico.

Lesiones agudas de la mucosa gstrica

Pueden ocurrir lesiones de la mucosa gstrica y duodenal por estrs. Si se realizara

endoscopia de las vas digestivas en todos los pacientes de cuidados intensivos, 90oA
tendra daos de la mucosa en un plazo de 3 das. Son de mayor frecuencia
secundarias a traumatismos, enfermedades respiratorias, hospitalizaciones y estancias
prolongadas en unidades de cuidados intensivos.

Dentro de la fisiopatologa, se cree que el traumatismo de cualquier tipo produce

isquemia de la mucosa y alteracin de su epitelio, y lamezcla de bilis y cido lesiona
an ms la mucosa.

Se debe iniciar por esto tratamiento profilctico en todo paciente sometido a esfs.
Se emplea cimetidina (10 mglkg/dia en 4 dosis), anticidos o ambas. La finalidad del
tratamiento es conservar el pH gstrico por encima de 5. Si hay ulceraciones gstricas
mltiples que son de difcil manejo mdico, se recomienda la gastrectoma parcial,
sin vagotoma.

lceras ppticas primarias

Son aquellas lesiones que no se relacionan con otros procesos patolgicos o con
estrs. En los preescolares tienden a localizarse en el estmago y 30% de los
pacientes tiene antecedentes familiares y 50% a 80Yo contina con problemas hasta la
edad adulta.

Caractersticas

Un cuarto de los pacientes presenta hemorragia digestiva alta. La edad promedio de

presentacin es de 8,6 aos. La proporcin entre hombres y mujeres es de 2:1. Los
sntomas son dolor, vmito y hematemesis, que aumentan con la gravedad de los
sntomas.
Tratumiento

a Anticidos.
Antiespasmdicos.
Cimetidina.
Restricciones dietticas.
Uso restringido de medicamentos: A[NE, indometacina, dexametasona.

Se presume que existe una recada de 45oA a78%o. Si el tratamiento mdico falla,
debe considerarse el tratamiento quirrgico ms simple. Las perforaciones suelen
suturarse y se efecta piloroplastia. Debe realizarse vagotoma selectiva, salvo en
urgencias donde se realiza vagotoma total. Si hay muchas lceras, puede pensarse en
realizar antrectomas sin vagotomas. El tratamiento quirrgico en nios debe ser
evaluado cuidadosamente puesto que debe presentarse un rotundo fracaso al manejo
mdico. En nuestro pas no hay mucha experiencia en el manejo de nios con este
tipo de cirugas.

HEMORRAGIA DE VNS DIGESTIVAS BAJAS

Generalidades

Se caracteriza por la prdida de sangre por el recto, originada distalmente al ngulo

de Treitz. Su magnitud puede variar desde el sangrado microscpico hasta la
hemorragia masiva. Se dividen segn se acompaen o no de diarrea:

. Fisuras anales A. Enterocolitis infecciosa

. Poliposis rectales y de colon Bacteriana
. Poliposis familiar Parasitaria
y enfennedad de Peutz-Jeghers Colitis seudomenbranosa
. Divertculo de Meckel Enterocolitis mecrosante
. Invaginacin intestinal B. Colitis no infecciosa
. Prpura de Schoenlein-Henoch Alergia a la protena de lecha de vaca
. Vlvulo intestinal Sndrome hemoltico urmico
. Malformaciones intestinales Enfermedad de Crohn
. Colitis ulcerosa
Diagnstico

Historia clnicu

Mientras ms distal es la lesin y mayor es la velocidad de trnsito intestinal, ms

rojo es el color de la sangre eliminada. La presencia de deposiciones formadas,
mezcladas con sangre roja que se elimina al final de la deposicin, sugiere una
patologa orificial; en cambio, la melena que precede a la hematoquecia o rectorragia,
en un paciente con historia compatible con patologa ulcerosa o ingestin de
medicamentos, debe hacer descartar una hemorragia digestiva alta.La constipacin y
el dolor con la deposicin, por otra parte, sugieren la presencia de fisuras anales.

Si la sangre acompaa deposiciones diarreicas, debe pensarse en un cuadro

infeccioso o inflamatorio que compromete la mucosa intestinal (diarrea bacteriana o
parasitaria, colitis seudomembranosa, enterocolitis necrosante, alergia a la protena de
leche de vaca, sndrome hemoltico urmico o enfermedad inflamatoria intestinal).

La presencia de dolor abdominal y vmitos debe hacer pensar en un cuadro de

obstruccin parcial o de obstruccin intestinal: invaginacin o vlvulo intestinal,
prpura de Schoenlein-Henoch, etc. La presencia de fiebre sugiere un cuadro
infeccioso o una enfermedad inflamatoria intestinal.

Examenfsico

La melanosis cutnea o de mucosas orienta al diagnstico del sndrome de Peutz-

Jeghers; en cambio, la presencia de telangiectasias en labios y mucosas sugiere la
enfermedad de Rendu-Osler en pacientes escolares.

La inspeccin anal externa y el tacto rectal aportan datos de las caractersticas de

las deposiciones (diarrea o sangre) y pueden poner en evidencia alguna patologa
orificial o rectal baja (plipo rectal o fisura anal).

Si al aspirar contenido gstrico con una sonda nasogstrica se obtiene sangre, se

confirma el diagnstico de hemorragia digestiva alta. El lquido bilioso, sin sangre,
hace improbable el origen alto de la hemorragia.

Mtodos especiales de diagnstico

Rectosigmoidoscopia: es el primer procedimiento que debe efectuarse ante la

sospecha de una hemorragia digestiva baja. Permite una buena visin del recto y de
parte del sigmoides, donde se encuentra la mayor parte de las lesiones que provocan
rectorragia, como plipos rectales, rectosigmoiditis y colitis ulcerosa. Permite obtener
 t

muestras para estudio de contenido fecal (examen parasitolgico directo,

coprocultivo) y tomar biopsias para estudio histolgico.

Fibrocolonoscopia: es el procedimiento de eleccin en los casos de hemorragia

digestiva baja con rectosigmoidoscopia normal. Adems de lograrse una visin
completa del colon, permite ver parte del leon, mediante una ileoscopia retrgrada y
realurar tcnicas diagnsticas como las descritas anteriormente en la
rectosigmoidoscopia, as como tcnicas teraputicas como polipectoma y
electrocoagulacin. La colonoscopia no impide estudios posteriores con bario o
estudios angiogrfi cos.

Gammagrafa con tecnecio marcado (pertecnectato de Tc 99m): es el examen

de eleccin ante la sospecha de un divertculo de Meckel sangrante. Se basa en que el
divertculo de Meckel que sangra se encuentra tapizado casi siempre (90% de los
casos) por mucosa gstrica ectpica, que concentra el radioistopo. Similar es la
situacin de la duplicacin intestinal con reas de mucosa gstrica ectpica'

Estudio gammagrfico con glbulos rojos marcados: el uso de glbulos rojos

marcados con pertecnectato de Tc 99m permite detectar hemorragias activas de hasta
0,1 ml/min (5 veces ms sensible que la angiografa). No permite establecer la causa
del sangrado, pero s su localizacin aproximada, orientando al endoscopista,
angiografista o ciruj ano.

Estudio angiogrfico: tiene indicacin cuando la hemorragia es masiva, pues,

para tener rendimiento, requiere que la velocidad de sangrado sea superior a 0,5
ml/min. Habitualmente no demuestra etiologa, sino slo la cuanta y localizacin de
la hemorragia salvo en casos de malformaciones vasculares'

Enteroscopia: permite ver lesiones intestinales altas, distales al ligamento de

Treitz, que no han podido ser demostradas con los procedimientos anteriores.

Estudio radiolgico: si los estudios cintigrficos o angiogrficos no son posibles,

como tampoco la derivacin del paciente a un centro de tercer nivel, el trnsito de
intestino delgado y el enema baritado pueden aportar alguna informacin til para
una dec isin teraputica.

Tratamiento

El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja vara de acuerdo con la
magnitud del sangrado y a la etiologa.
 Pacientes en buenas condiciones o con sangrado crnico: debe hacerse un
estudio etiolgico de acuerdo con los mtodos diagnsticos descritos. El tratamiento
depender de la causa de la hemorragia.

Pacientes hemodinmicamente inestables o con hemorragia masiva: deben

estudiarse hospitalizados, idealmente en la unidad de cuidados intensivos, durante la
fase de la estabilizacin hemodinmica. La vasopresina, colocada mediante una
infusin endovenosa en solucin con dextrosa por una vena perifrica, detiene la
hemorragia en un alto porcentaje de los casos y, aunque su efecto es transitorio,
permite completar el estudio. La dosis es de 0,2 a 0,4 U/min por 20 a 40 min. Produce
vasoconstriccin del teritorio esplcnico. Debe usarse con cautela porque puede
producir vasoconstriccin de otras reas vasculares, tales como cerebro, extremidades
e intestino.

Alergia a la protena lctea

Es un cuadro relativamente frecuente que se ve en el recin nacido o el lactante que

ha recibido frmulas artificiales. Se ha descrito muy raravez en nios amamantados,
en los cuales el antgeno podra pasar a travs de la leche materna. Su presentacin
suele ser monosintomica, de mnima repercusin en el paciente y autolimitada. Sin
embargo, provoca considerable ansiedad en los padres. Las deposiciones suelen ser
de consistencia normal o ser algo disgregadas, con mucosidades, y contienen gotas o
estras de sangre fresca o pequeos cogulos. Rara vez, estos nios presentan,
adems, eccema, dolor abdominal clico, distensin abdominal y vmitos. El
diagnstico es difcil de confirmar con exmenes de laboratorio, de manera que
cuando se sospecha el cuadro y una vez descartados los agentes infecciosos, se puede
suspender la frmula lctea, con lo que debieran desaparecer los sntomas. Para
remplazar la frmula lctea se puede usar frmulas de soya. La reintroduccin de la
leche debe hacerse con cautela, ojal meses ms tarde, vigilando la aparicin de
cualquier manifestacin adversa. En oportunidades en que se ha reahzado biopsia
endoscpica a estos pacientes, Se confirma la inflamacin inespecfica en el colon
distal.

Sndrome hemoltico urmico

Esta entidad consiste en una vasculitis que se manifiesta, clsicamente, por anemia
hemoltica, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. El cuadro clnico es
precedido habitualmente por un sndrome diarreico agudo, con fiebre, dolor
abdominal, vmitos y deposiciones generalmente con sangre. Despus de algunos
das de iniciado el cuadro diarreico, aparece palidez y oliguria o anuria, y el
hemograma muestra una trombocitopenia y una anemia hemoltica microangioptica.
El sangrado masivo es una complicacin ocasional del sndrome. Las causas ms
frecuentes son infecciones por bacterias patgenas, particularmente la Escherichia
coli 0157:H7, aunque tambin puede ser producido por Shigellay otros agentes. En el
tratamiento, el elemento ms importante a considerar es el manejo de la insuficiencia
renal.

Fisura anal

Constituye una causa muy frecuente de hemorragia digestiva a cualquier edad. Se

asocia habitualmente a constipacin y, con menor frecuencia, a diarrea. El sangrado
es escaso, en forma de estras o gotas de sangre roja, que se eliminan con la
deposicin o despus de defecar, y se acompaa de dolor anal. El diagnstico se hace
por la simple inspeccin anal y el tratamiento consiste en corregir el trnsito intestinal
y en mantener una higiene perianal adecuada, con 1o cual la fisura mejora
rpidamente en la mayora de los casos. Si no cicatriza luego, pasa a constituir una
causa de constipacin por retencin voluntaria de deposiciones por el dolor. El uso
tpico de corticoides ha demostrado ser til.

Plipos rectales. Figuras 3 y 4.

Figura 3. Imagen de un gran plipo rectal, que constituye una de las causas ms
frecuentes de hemorragias digestivas bajas.
 Figura 4. Se pueden encontrar en un 10lo de preescolares y escolares. Generalmente
son nicosy se localizan en la regin rectosigmoidea.

Junto con la fisura ana[, los plipos rectales constituyen una de las causas ms
frecuentes de hemorragia digestiva en el nio. Son lesiones prominentes de la
superficie de la mucosa rectal, muy frecuentes (se pueden encontrar en 106 de los
preescolares o escolares) y benignas (ha habido comunicaciones aisladas que
informan del desarrollo de un adenocarcinoma a partir de un plipo juvenil, pero esta
complicacin es excepcional). Generalmente son nicos, aunque pueden ser
numerosos y se localizan en la regin rectosigmoidea, especialmente en los ltimos
centmetros del recto. El cuadro clnico es muy tpico. Se presenta en nios mayores
de 2 aos y se caracteriza por la eliminacin indolora de pequeas cantidades de
sangre fresca, a veces con cogulos, al final de la defecacin. Muy excepcionalmente
el sangrado es masivo y puede conducir a la anemia aguda. Su crecimiento es
autolimitado, ya que al aumentar su tamao no aumenta en igual forma su irrigacin,
lo que lleva a la amputacin espontneay a la eliminacin del plipo. El tratamiento
es la reseccin endoscpica,para prevenir nuevos sangrados. Cuando los plipos son
numerosos, debe hacerse e[ diagnstico diferencial con las poliposis hereditarias
(poliposis familiares y enfermedad de Peutz-Jeghers). En la poliposis familiar, existen
plipos adenomatosos en el colon que presentan tendencia a la malignizacin. Figuras
5 y 6.En el sndrome de Peutz-Jeghers existen hamartomas que se localizan en
cualquier parte del tubo digestivo. El diagnstico se sospecha por la presencia de
manchas melansicas en labios y mucosa oral.
Figura 5. Las poliposis hereditarias deben sospecharse cuando hay plipos numeros y
hallazgos extradi gestivos.

Figura 6. El sndrome de Peutz-Jeghers existen hamartomas en cualquier lugar del

tubo digestivo. El diagnstico se sospecha por la presencia de manchas melansicas
en labios y mucosa oral.
 -'l

Divertculo de Meckel. Figura 7

Es un cuadro mucho menos frecuente que los analizados anteriormente. El cuadro

clnico constituye con frecuencia una emergencia mdica, pues provoca hemorragias
masivas, con anemia aguda y choque. La sangre eliminada presenta con frecuencia
las caractersticas de hematoquecia, es decir, una mezcla entre melena y rectorragia.
Es la causa ms frecuente de sangrado digestivo grave en lactantes previamente
sanos, sin sntomas de obstruccin intestinal. Ante la sospecha de este cuadro, debe
efectuarse un estudio cintigrfico con tecnecio marcado, que es captado por la
mucosa gstrica ectpica del divertculo sangrante. Si la historia clnica es
caracterstica y no se dispone de este procedimiento, debe recurrirse a la laparotoma
exploratoria para su confirmacin y tratamiento, que es siempre quirrgico.

Figura 7. Gammagrafa con tecnecio 99. Es el examen de eleccin ante la sospecha de

divertculo de Meckel. De esta manera el tecnecio es captado por la mucosa gstrica
ectpica del divertculo sangrante.

Invaginacin intestinal

Constituye una causa frecuente de hemorragia digestiva en lactantes, especialmente

en los menores de un ao. A diferencia del divertculo de Meckel, en el cual el
sangrado no va acompaado por sntomas de obstruccin intestinal, en este caso s
 '- :a-.s-rlEtf-Fs-

hay un sndrome de obstruccin intestinal, con dolor abdominal habitualmente

intenso, intermitente, acompaado de vmitos. En las primeras 24 horas de iniciado
el cuadro doloroso, aparecen deposiciones frecuentes con mucosidades y sangre de
color rojo oscuro con aspecto de Jalea de grosella'. Con fines de diagnstico y
tratamiento, el enema baritado permite visualizar la detencin del medio de contraste
en el sitio de la invaginacin, que generalmente es la regin leo clica, y en los casos
de corta duracin, reducirla. Tambin se puede efectuar la reduccin con aire. Si no
se logra la reduccin con este procedimiento, debe practicarse la intervencin
quirurgica inmediata.

Existen algunas patologas que comparten los lactantes y los nios de mayor edad
como son la invaginacin intestinal, el divertculo de Meckel, el sndrome hemoltico
urmico, la fisura anal, la hiperplasia nodular linfoide y las dianeas de origen
infeccioso, todas con las mismas manifestaciones clnicas. En la siguiente tabla
mencionaremos aqullas que solamente comprometen a los nios de edades
superiores a los dos aos.

Causas de hemorragia digestiva baja en recin nacidos

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 Hemorragia digestiva baja en lactantes

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 Hernorragia digestiva baja en preescolares y escolares

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