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Anzahl der Beilagen.

Eingangsvermerk:
A N T R A G nach dem

N Mindestsicherungsgesetz

Folgende Unterlagen sind sowohl hinsichtlich der antragstellenden Person, als auch der in den
Beilagen A und B genannten Personen, in Kopie anzuschlieen:
Geburtsurkunde
Staatsbrgerschaftsnachweis
Aufenthaltstitel, Anmeldebescheinigung
Amtlicher Lichtbildausweis
Heiratsurkunde/Partnerschaftsurkunde
Scheidungsurteil und Vergleichsausfertigung (jeweils mit Rechtskraftvermerk)
Sachwalterbeschluss
Vermgensnachweise (z.B. Girokontoauszge jedenfalls der letzten drei Monate, Sparbcher,
Bausparvertrag, Grundbuchsauszge)
Nachweis ber Familienbeihilfe
Einkommensnachweise (z.B. Lohnbesttigung, AMS-Bezugsbesttigung, Pensionsmitteilung,
Rentennachweis, Nachweis ber Unterhaltsansprche, Kinderbetreuungsgeld, Krankengeld,
Einnahmen-Ausgaben-Rechnung jedenfalls der letzten drei Monate bzw. gegebenenfalls Gewinn und
Verlustrechnung etc.)
Besttigung der Vormerkung zur Arbeitssuche, AMS-Betreuungsvereinbarung

Folgende Unterlagen sind darber hinaus in Kopie anzuschlieen:

Mietvertrag und aktuelle Miet- und Betriebskostenvorschreibung (ev. Zahlungsbesttigung der


laufenden Miete)
Nachweis ber Wohnzuschsse
im Fall eines Eigenheims: Betriebskostennachweise, Grundbuchsauszug

Anzahl der Personen, die gemeinsam in Haushalts- oder Wohngemeinschaft leben

Angaben zur antragstellenden Person


Familienname

Vorname Geschlecht weiblich


mnnlich
Gesetzliche Vertretung
(Eltern, Sachwalter)
Antrag auf Geldleistungen der nein Antrag auf Krankenhilfe nein
Bedarfsorientierten Mindestsicherung ja ja
Hauptwohnsitz derzeit

abweichender Hauptwohnsitz
innerhalb der letzten 6 Jahre von bis

von bis

von bis
Telefonnummer
Familienstand ledig geschieden verwitwet
Lebensgemeinschaft/Ehe/eingetragene Partnerschaft
mit
Sozialversicherungs- Kranken- nein
nummer (10-stellig) versicherung ja , bei
Staatsbrgerschaft Aufenthaltstitel

Berufliche Ttigkeit Pflegegeld Stufe:


Hhe:
Wohnsituation

Wohnform Eigenheim Genossenschaftswohnung


(eines ankreuzen) Mietobjekt Sonstiges:
monatliches Nutzungsentgelt Betriebskosten
(Miete)
Wohnzuschuss in der Hhe ausbezahlt von

Einkommen
aus Erwerbsttigkeit, Pension, Arbeitslosengeld, Unterhalt, Kinderbetreuungsgeld, Miete, Pacht usw.
Art Hhe Auszahlende
Stelle
Art Hhe Auszahlende
Stelle
Art Hhe Auszahlende
Stelle
Vermgen

Girokonto nein Bankinstitut Bankleitzahl


ja
Sparguthaben nein Bankinstitut Bankleitzahl
ja
Bausparvertrag nein Bausparkasse Vertragsnummer
ja
Lebensversicherung nein Versicherungsgesellschaft Polizze
ja
Sonstiges Vermgen nein
(zB PKW, Aktien, ) ja
Grundeigentum nein EZ KG
ja EZ KG

Haben Sie einen Antrag auf eine Pension, Rente oder Pflegegeld gestellt? Wenn ja, sind nachstehende Angaben
zu machen:
offene Verfahren (Angaben zur
zustndigen
Pensionsversicherungsanstalt oder
zum Gericht und der Aktenzahl
sowie zum Verfahrensstand)
Haben Sie einen Antrag auf Unterhalt gestellt? Wenn ja, sind nachstehende Angaben zu machen:
Unterhalts- Sozialversicherungsn
verpflichteter ummer (10-stellig)
offene Verfahren
(Angaben zum zustndigen
Gericht und der Aktenzahl sowie
zum Verfahrensstand)
Sind Sie durch einen Unfall oder durch Fremdverschulden hilfebedrftig geworden? Wenn ja, sind
nachstehende Angaben zu machen:
Name der Angaben zum
schdigenden Unfallgeschehen
Person
offene Verfahren
(Angaben zum zustndigen Gericht
und der Aktenzahl sowie zum
Verfahrensstand)
erhaltene zuknftige (regelmige)
Schadensersatzzahlungen Schadensersatzzahlungen

Haben Sie innerhalb des letzten Jahres vor Antragstellung Vermgen verschenkt, oder ja
sonst ohne entsprechende Gegenleistung an andere Personen bertragen nein
Wenn ja, sind nachfolgende Angaben zu den Daten des Geschenknehmers zu machen:
Familienname

Vorname Geb. Datum

Gesetzliche Vertretung
(Eltern, Sachwalter)
Hauptwohnsitz

Angaben zum verschenkten


Vermgen (Art, Wert des
Vermgens,)

Die Anweisung der Bedarfsorientierten Mindestsicherung soll auf nachstehendes Konto erfolgen:
Kontoinhaber

IBAN

BIC Bankinstitut
Erklrungen und Verpflichtungen

Ich erklre ausdrcklich, dass meine Angaben wahr und vollstndig sind.

Ich verpflichte mich, dazu


meine Arbeitskraft in zumutbarer Weise einzusetzen;
mein Einkommen und verwertbares Vermgen bei der Bemessung der Leistung
einzusetzen;
Ansprche gegen Dritte zu verfolgen;
alle Manahmen zu ergreifen, die geeignet sind meine Vermittelbarkeit am Arbeitsmarkt,
meine Arbeitsfhigkeit oder meine soziale Stabilisierung (z.B. Deutschkurse oder
sozialarbeiterische Beratung und Betreuung als Hilfestellung zur (Wieder-)Erlangung der
Arbeitsfhigkeit) zu verbessern;
smtliche mir von der Behrde vorgeschriebenen Manahmen zur besseren Integration
(z.B. Besuch von eines zumindest achtstndigen Werte- und Orientierungskurses,
Verrichtung gemeinntziger Hilfsttigkeit,) zu ergreifen;
alle Umstnde, die eine nderung des Leistungsanspruches zur Folge haben knnten,
insbesondere nderungen der Einkommens- und Vermgens-, der Wohn- und der
Familienverhltnisse binnen zwei Wochen der Behrde anzuzeigen.

Ich nehme zur Kenntnis, dass


Leistungen gekrzt bzw. eingestellt werden, insbesondere
bei mangelnder Bereitschaft zum Einsatz der Arbeitskraft,
bei Verweigerung von Manahmen die die Arbeitsfhigkeit frdern,
bei Verweigerung von Manahmen zur sozialen Stabilisierung,
bei Verweigerung von Manahmen zur besseren Integration (Deutschkurse,
Werte- und Orientierungskurse),
bei Verweigerung aller sonst zumutbaren Manahmen, die dazu beitragen selbst
aus der Notlage herauszukommen;
falsche Angaben oder das Verschweigen magebender Tatsachen die Einstellung und
Rckforderung der bezogenen Leistung bewirken knnen;
aufgrund von falschen Angaben oder dem Verschweigen magebender Tatsachen eine
Verwaltungsstrafe verhngt oder eine Strafanzeige gegen mich erstattet werden kann;
Leistungen, die wegen unwahrer Angaben, Verletzung der Anzeigepflicht oder
Verschweigung wesentlicher Tatsachen zu Unrecht in Anspruch genommen wurden,
rckzuerstatten sind;
Personen, denen ich innerhalb des letzten Jahres vor Beginn der Hilfeleistung, whrend
oder drei Jahre nach der Hilfeleistung Vermgen verschenkt oder sonst ohne
entsprechende Gegenleistung bertragen habe, zum Ersatz der Kosten der bezogenen
Leistung herangezogen werden knnen;
Leistungen der Mindestsicherung grundbcherlich sichergestellt werden knnen.

Das beiliegende Informationsblatt habe ich gelesen und zur Kenntnis genommen

Datum Eigenhndige Unterschrift


Des/der Antragsteller(in) oder des/der Sachwalter(in)
ANTRAG AUF MINDESTSICHERUNG
ZUSTIMMUNGSERKLRUNG

Die nachstehend genannten Personen stimmen hiermit der Verwendung (einschlielich bermittlung)
folgender personenbezogener Daten gem 8 Abs. 1 Z 2 und 9 Z 6 Datenschutzgesetz 2000
(DSG 2000), BGBl. l Nr. 165/1999 idgF., im Rahmen von Verfahren nach dem N
Mindestsicherungsgesetz (N MSG), LGBl 9205, zu, soweit die Bezirksverwaltungsbehrde nicht
bereits von Gesetzes wegen zur Datenverwendung ermchtigt ist.

Die Daten werden von der Bezirksverwaltungsbehrde ausschlielich zum Zweck der Entscheidung
ber Gewhrung, Krzung, Einstellung und Rckforderung von Leistungen nach dem N MSG
gem den Bestimmungen des N MSG und des DSG 2000 verwendet und dazu von bzw. an
folgende Stellen bermittelt:

zustndige Krankenkasse (Versicherungsleistung)


zustndige Pensionsversicherungsanstalt (anrechenbare Einknfte, Verfahrensstand)
zustndiger Unfallversicherungstrger (anrechenbare Einknfte, Verfahrensstand)
Hauptverband der Sozialversicherungstrger (Beschftigungsverhltnisse)
Bezirksgericht Grundbuch (Eigentum einer Wohnung, Grundeigentum, Liegenschaft,
Belastungen)
Gewerbebehrde und Wirtschaftskammer (Gewerbeberechtigungen)
Niederlassungsbehrden und Bundesamt fr Fremdenwesen und Asyl (Aufenthalts- und
Asylstatus)
Behrden im Sinne des KFG 1967 (Besitz von Kraftfahrzeugen)
rtliches Melderegister bzw. Zentrales Melderegister (Meldedaten)
Amt der Niedersterreichischen Landesregierung (Wohnbeihilfe, diverse Zuschsse, etc.)
Finanzamt (Mietzinsbeihilfe, Familienbeihilfe, Arbeitnehmerveranlagung,
Einkommenssteuererklrung)
rzte, Krankenanstalten, Pflege- und Betreuungspersonen (Daten ber den
Gesundheitszustand, z.B. medizinische Befunde und Sachverstndigengutachten)
Brgermeister der Wohnsitzgemeinde ber die Aufnahme, Beendigung oder Verweigerung der
Annahme einer gemeinntzigen Hilfsttigkeit

Die nachstehend genannten Personen stimmen, soweit die Weitergabe und insbesondere
automationsuntersttzte Verwendung der Daten nicht ohnehin im N MSG gesetzlich vorgesehen ist,
der Erteilung von Ausknften und der auch automationsuntersttzt erfolgenden Verwendung der
Daten zu. Diese Zustimmungserklrung kann jederzeit ohne Angabe von Grnden widerrufen werden.
Gesetzliche Ermchtigungen der Behrden zur Datenverwendung werden von dieser
Widerrufserklrung nicht berhrt.
Im Falle des Widerrufs dieser Zustimmungserklrung sind die erforderlichen Unterlagen von der
jeweiligen Person bzw. ihrer gesetzlichen Vertretung beizubringen. Auf die Mitwirkungs- und
Anzeigepflichten von Hilfe suchenden Personen und Personen mit Mindestsicherungsbezug gem
17 Abs. 2, 23 Abs. 1 und 24 Abs. 2 N MSG wird hingewiesen.

Name (der am Mindestsicherungsantrag Unterschrift (eigenberechtigte Personen haben selbst


genannten Personen) zu unterschreiben; fr nicht eigenberechtigte Personen
hat der gesetzliche Vertreter zu unterschreiben)

Ort und Datum: .............................................................