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La schizophrnie est une pathologie qui touche 1 % de la population mondiale, soit 600 000 personnes en
France, et pour laquelle on enregistre un taux de suicide 20 fois suprieur celui de la population gnrale.
Pourtant, et malgr les grands progrs raliss depuis dix ans grce la neurobiologie, la pharmacologie et
la gntique, ce vritable problme de sant publique, particulirement dvastateur pour les jeunes
entre 16 et 30 ans, est encore trs discut sur le plan fondamental, psychopathologique et clinique : ses
mcanismes complexes restent non lucids, ses formes multiples peuvent varier dun individu lautre, ses
traitements partiels namliorent que certains symptmes.
Cest en 1896 que le psychiatre allemand Emil Kraepelin posa les fondations de ce que le Franais
Bndicte Augustin Morel avait appel avant lui la dmence prcoce . Kraepelin fut le premier tablir
une entit pathologique unique partir de trois tats jusque-l considrs comme distincts :
Quelques annes plus tard, en 1911, le psychiatre suisse Eugen Bleuler allait consolider ce concept en lui
attribuant sa dnomination dfinitive de schizophrnie (du grec schizo, spar , et phrn esprit ) : Je
nomme la dementia prcox, schizophrnie, parce que la dissociation des fonctions psychiques en est lune
des caractristiques les plus importantes .
Jusqu la fin des annes 1960, la clinique de la schizophrnie reposait sur des diagnostics dits subjectifs ,
placs sous lgide de deux mouvances :
celle des psychiatres europens, qui linscrivaient dans une approche de type psychanalytique, plutt
attache identifier lvolution du trouble,
celle des psychiatres amricains qui adoptaient un point de vue plus large, de type symptomatologique,
cherchant plutt caractriser les dficits spcifiques, point de vue qui les amenait poser ce diagnostic
deux fois plus souvent que leurs confrres europens. Ce nest que dans le courant des annes 1970 que,
pour rpondre aux exigences de reproductibilit de la recherche, des systmes internationaux de diagnostic
oprationnel standardiss furent mis au point et adopts. Aujourdhui, deux classifications internationales
dominent :
le Diagnostic and statistical manual of mental disorders (labor par des psychiatres amricains et
e
paru au milieu des annes 1970, il en est sa 4 dition : DSM IV),
la Classification internationale des maladies (labore par lorganisation mondiale de la sant -
e
OMS - , qui en est sa 10 dition : CIM 10).
Depuis, ces approches diagnostiques objectives ont notamment permis de distinguer la psychose
maniacodpressive de la schizophrnie. Paralllement, des chelles dapprciation des symptmes ont t
cres pour homogniser le recueil dinformations cliniques.
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Quest-ce que la schizophrnie ?
La schizophrnie est un syndrome physiopathologique plurifactoriel complexe, dbutant souvent
ladolescence (parfois mme avant) ou chez le jeune adulte et voluant vers une dissociation
progressive de la personnalit. Cliniciens et chercheurs en ignorent le trouble cognitif principal, mais
saccordent sur la description de ses symptmes psychotiques, classs aujourdhui en deux catgories :
les symptmes dits positifs , ou productifs marqus par des comportements influencs,
les symptmes dits ngatifs ou dficitaires marqus par des comportements passifs.
Les symptmes positifs produisent des ides dlirantes, des hallucinations, des troubles du cours de la
pense, des comportements incomprhensibles. Les dlires se traduisent par des ides fausses,
notamment de perscution (espionnage, vol de la pense, ides imposes), qui sont une interprtation ou
une reconstruction de la ralit. Les hallucinations prennent souvent la forme de voix commentant les
comportements du sujet, linsultant ou lui donnant des ordres. Les troubles de la pense peuvent provoquer
une grande confusion dans le discours et laction. Compte tenu de lintensit de ces manifestations et parfois
de leur frquence, des signes de dpression et d'anxit les accompagnent souvent.
Les symptmes ngatifs, sont domins par des dficits de la communication : retrait, diminution des
capacits entrer en communication avec autrui et partager le mme rfrentiel rationnel, manque de
motivation, dysharmonie affective et motrice conduisant une perturbation du fonctionnement social
pouvant aller jusqu lisolement total. Ces symptmes constituent le noyau clinique des patients les plus
chroniques. Cette conception bipolarise, si elle permet didentifier des groupes de symptmes homognes,
ne rend pas compte de la ralit de la maladie qui, dans la pratique, associe les deux formes dans une
symptomatologie caractrise par des dlires, des distorsions de la pense et de la perception, ainsi que par
une discordance et une dsorganisation comportementales, des affects inappropris et mousss,
lensemble entranant une dtrioration majeure du fonctionnement social et intellectuel.
La maladie se dclare souvent lentement. Au dbut, elle se manifeste par une difficult se relaxer, se
concentrer ou trouver le sommeil. Progressivement, les patients fuient leurs amis, ngligent leur
apparence physique ; leur discours se dgrade, des perceptions inhabituelles surviennent, finalement, il ne
leur devient plus possible, par exemple, de poursuivre des tudes. Une fois dclar, le syndrome est install
pour la vie et devient chronique, avec rcurrence dpisodes aigus ncessitant une prise en charge
durgence (hospitalisation).
Lorigine neuro-dveloppementale
La mise en vidence frquente d'anomalies neuro-anatomiques, fonctionnelles ou cognitives chez des
patients schizophrnes a naturellement conduit une hypothse neuro-dveloppementale de l'tiologie de
cette maladie , explique le Pr Bruno Giros, directeur de lunit Inserm U.513 Neurobiologie et psychiatrie .
Cette hypothse sappuie sur des anomalies structurelles crbrales observes dans le cortex, plus
particulirement le cortex frontal, dont le rle est essentiellement associatif. Selon des tudes
pidmiologiques rtrospectives, ces anomalies seraient des squelles de perturbations prcoces du
dveloppement crbral intervenues lors de la vie ftale ou prinatale et seraient lorigine dune
dsorganisation importante des connexions synaptiques. Cette hypothse est notamment suggre par la
mise en vidence de plusieurs facteurs bio-environnementaux potentiellement impliqus dans la pathognie
du neuro-dveloppement : un facteur viral, une plus forte incidence de naissances de patients
schizophrnes ayant t observe aux mois de mars et avril, priode correspondant aux pidmies de
grippe, lorsque celles-ci interviennent lors du second trimestre de la grossesse ; un facteur nutritionnel,
notamment li des carences vitaminiques prcoces pouvant tre lorigine de malformations du systme
nerveux central (comme la fermeture du tube neural) ; un facteur dorigine inconnue (peut-tre gntique) li
aux complications obsttricales (terme anormal, travail prolong), observes lors de la naissance de
patients schizophrnes, sans que lon sache la nature du lien existant entre ces complications et la survenue
de la maladie. Ces anomalies se traduiraient, ladolescence ou au dbut de lge adulte, par lmergence
dun trouble schizophrnique (ce qui signifie notamment quune symptomatologie fruste ladolescence,
marque par des perturbations cognitives, psychomotrices ou comportementales, pourrait correspondre
une phase de latence de la maladie). Cette approche fait aujourdhui lobjet de recherches de modles
animaux visant identifier la protine implique dans ces dsorganisations structurelles synaptiques.
Dautre part, lutilisation de limagerie crbrale est fondamentale dans la comprhension des mcanismes
impliqus dans la schizophrnie, parce quelle apporte, dune part, une comprhension fine de la faon
dont certaines rgions sont lies des symptmes prcis, d'autre part, un modle de comprhension de la
maladie qui serait une anomalie du dveloppement d'un ensemble de rgions du cerveau , explique le Dr
Jean-Luc Martinot, de lunit Inserm U.334 Interface imagerie fonctionnelle-neurobiologie au CEA
dOrsay.
Limagerie fonctionnelle permet dabord de mieux tudier et comprendre les trois groupes de symptmes de
la schizophrnie que sont les troubles du langage, les troubles des fonctions cognitives et les troubles de
laffectivit. Ainsi, limagerie par tomographie par mission de positons (TEP) montre-t -elle une activation
anormalement symtrique des rgions crbrales sollicites par le langage (hmisphre gauche et rgions
frontales antrieures), dysfonctionnement qui suggre une altration des processus de slection des mots.
De la mme faon, la TEP montre que les rgions responsables du contrle de lexcution dune tche
(rgions paritales, frontales, cingulaires) sont moins actives chez les patients schizophrnes, ce qui pourrait
expliquer la difficult slectionner des informations. Par ailleurs, limagerie par rsonance magntique
fonctionnelle (IRMf) a permis dobserver que les rgions impliques dans lintgration des motions sont
proches de celles impliques dans les fonctions cognitives et quil existe vraisemblablement des relations
troites et inverses entre ces rgions : une charge affective trop intense perturberait le fonctionnement des
rgions intervenant dans le contrle des fonctions cognitives. Enfin, il a t possible dobserver des rgions
actives au moment mme o des hallucinations survenaient.
En outre, l'imagerie de la morphologie du cerveau a rvl l'existence danomalies anatomiques discrtes
chez les schizophrnes : lgre dilatation des ventricules, symtrie de certaines rgions temporales
suprieures (rgions normalement plus grandes gauche qu' droite ; le langage tant plutt sous la
dominance de l'hmisphre gauche), rduction du volume des rgions temporales internes limbiques (qui
interviennent dans la mise en mmoire long terme et la mise en relation entre motions et mmoire). Ainsi,
un modle de la schizophrnie peut tre voqu : les anomalies anatomiques apparatraient pendant la
petite enfance, alors que les anomalies fonctionnelles des rgions corticales, dont la maturation est tardive,
Malgr tout, 10 20 % des schizophrnes restent totalement rsistants aux mdicaments disponibles et trs
peu deviennent totalement asymptomatiques.
Les perspectives thrapeutiques sappuient dune part sur la recherche pharmacologique, dautre part sur
le dveloppement des techniques dimagerie.
Depuis les annes 1970, on sait que le seul point commun entre tous les neuroleptiques est quils sont des
antagonistes des rcepteurs D2 de la dopamine. Or, depuis une dizaine dannes, les recherches ont permis
didentifier 5 sous-types de rcepteurs dopaminergiques, que les chercheurs ont subdiviss en 2 sous-
familles, celle des rcepteurs de type D1 (D1 et D5) et celle de type D2 (D2a, D2b, D3, D4). La mise jour
de ces nouveaux rcepteurs (D3 et D4 ont t clons dans les annes 1990) devrait permettre de mettre au
point de nouveaux neuroleptiques bloquant laction de ceux-ci et dviter ainsi les effets secondaires sur les
fonctions motrices, induits par les neuroleptiques actuels. Une autre voie de la recherche pharmacologique
est reprsente par le dveloppement d'outils permettant de mieux suivre et quantifier la transmission de
glutamate, excitateur majeur du systme nerveux central. Les chercheurs ont effet observ des diminutions
de concentration de glutamate dans le cortex prfrontal et lhippocampe de patients schizophrnes, sans
pouvoir expliquer, lheure actuelle, le rle jou par ce neurotransmetteur dans les mcanismes
neurobiologiques de la maladie.
Par ailleurs, les nouvelles techniques d'imagerie (IRMf, TEP), en permettant de reprer des
dysfonctionnements dans lactivation de certaines rgions crbrales ou des modifications anatomiques du
cerveau, devraient galement favoriser la dfinition de stratgies thrapeutiques fondes :
Les psychothrapies
Les traitements mdicamenteux doivent toujours tre associs des psychothrapies de soutien, pratiques
par des thrapeutes spcialement forms, visant aider les patients sadapter la ralit et trouver des
modes relationnels satisfaisants. Ainsi il existe plusieurs formes de psychothrapies :
Les psychothrapies dinspiration psychanalytique peuvent convenir des patients
suffisamment structurs psychiquement.
Les psychothrapies cognitivo-comportementales visent faciliter le dveloppement de
nouvelles comptences sociales et relationnelles chez des patients trs dmunis dans ce domaine.
Hallucination
Hallucinations auditives
Commentaires des actes de la pense
Hallucinations de conversations
Hallucinations somatiques ou tactiles
Hallucinations olfactives
Hallucinations visuelles
valuation globale de limportance des hallucinations
Ides dlirantes
Ides dlirantes de perscution
Ides dlirantes de jalousie
Ides dlirantes de culpabilit ou de pch
Ides dlirantes de grandeur
Ides dlirantes religieuses
Ides dlirantes somatiques
Ides de rfrence, ides dlirantes de rfrence
Ides dlirantes dinfluence
Ides dlirantes de lecture de la pense
Divulgation de la pense
Ides dlirantes de pense impose
Ides dlirantes de vol de la pense
valuation globale de la svrit des ides dlirantes
Comportement bizarre
Habillement et prsentation
Conduite sociale et sexuelle
Comportement agressif ou agit
Comportement rptitif ou strotyp
valuation globale de la svrit du comportement bizarre
Alogie
Pauvret du discours
Pauvret du contenu du discours
Barrages
Augmentation de la latence des rponses
valuation globale de lalogie
Avolition, apathie
Toilette, hygine ngliges
Manque dassiduit au travail ou lcole
Anergie physique
valuation globale de lavolition et de lapathie
Attention
Inattention dans les activits sociales
Inattention durant la cotation
valuation globale de lattention
Bulletin de soutien
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