GESTIN DE DESARROLLO HUMANO

FICHA DE DATOS PERSONALES DEL 1

VERSIN: 03
TRABAJADOR
COPIA CONTROLADA VIGENCIA: 1 AO PGINAS: 02

INSERTA
R
FOTO

I. DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO

DIA MES AO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

CARN DE N CTA. SUELDO Y

DNI N CTA. CTS Y BANCO
EXTRANJERIA BANCO

N TELEF.
N TELEF. CELULAR CORREO ELECTRONICO PERSONAL
DOMICILIO

DOMICILIO ACTUAL

AVENIDA CALLE PASAJE JIRON URB. O NMERO INTERIOR

LUGAR

DISTRITO REFERENCIA
ESTADO CIVIL Y/O CONYUGAL
SOLTERO CASADO VIUDO DIVORCIADO CONVIVIENTE
(A) (A) (A) (A) (A)

N CARN DE ESSALUD GRUPO

N CUPSS AFP
(AUTOGENERADO) SANGUINEO

II. DATOS FAMILIARES

DATOS DEL CONYUGE DEL TRABAJADOR

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

DIA MES AO LUGAR DONDE LABORA EL CNYUGE

DATOS REFERENTES A LOS PADRES E HIJOS DEL TRABAJADOR

ESTAD VIVE
FECHA DE
APELLIDO Y NOMBRES PARENTES OCUPACIN O
NACIMIENTO
CO CIVIL
DIA MES AO SI NO

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2

INDIQUE DATOS DE DOS FAMILIARES A QUIENES NOTIFICAR EN UNA SITUACIN DE

EMERGENCIA
APELLIDO Y NOMBRES PARENTESCO DIRECCIN Y TELEFONO

RGIMEN PENSIONARIO
DECRETO LEY
ONP INTEGRA PRIMA 25897 AFP
PROFUTUR OTRA
O (Indicar)
N (CUSPP) FECHA DE OBSERVACIN
AFILIACIN

III. CONDICIONES. LABORAL:

FECHA DE INGRESO

DI MES AO CARGO A DESEMPEAR N HORAS DE

A TRABAJO

IV. DATOS DE ESTUDIOS

(*)
GRADO
ESPECIALID CENTRO DE TRMIN Compl Incomple
EDUCACIN INICIO ACADMIC
AD ESTUDIOS O eta ta
O
OBTENIDO
PRIMARIA
SECUNDARI
A
INST.
SUPERIOR
UNIVERSITARI
OS
ESPECIALISTA
SUBESPECIALI
DAD
MAESTRIA
DOCTORADO
2DA. CARRERA PROFESIONAL
INST.
SUPERIOR
UNIVERSITARI
OS
MAESTRIA
DOCTORADO
( *) Indicar el grado acadmico: TITULADO BACHILLER EGRESADO ESTUDIANTE

CONOCIMIENTO DE IDIOMAS
LEE HABLA ESCRIBE

IDIOMA Bsic Interme Avanza Bsic Interme Avanza Intermed Avanza

Bsico
o dio do o dio do io do

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Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son veraces,
completos y conforme a la realidad asumiendo la responsabilidad penal en caso de resultar
falsos, de acuerdo a la Ley N 27444 y el cdigo penal vigente.

Arequipa,_____ de___________ de______

______________________________
Fir
ma del Trabajador

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