Captulo

E1
Alteraciones de la nutricin
enelprimer ao de vida.
Hipovitaminosis
Mara Jos Aguilar Cordero, frica Moyano Dez

n dice
Objetivos e-136 Deficiencia de vitamina D (raquitismo) e-140
Introduccin e-136 Deficiencia de vitamina E e-141
Intolerancia a la lactosa e-137 Deficiencia de vitamina K e-141
Intolerancia a las protenas de la leche de vaca e-137 Actividad teraputica y cuidados de los nios
Intolerancia permanente al gluten e-138 con alteraciones nutritivas e-141
Hipovitaminosis e-139 Dieta e-141
Deficiencia de vitamina A e-139 Apoyo psicolgico e-142
Deficiencia del complejo vitamnico B e-139 Terapia diettica e-142
Deficiencia de vitamina C (cido ascrbico) e-140 Bibliografa e-143

O bje t i v o s
Definir el concepto de las alteraciones de la alimentacin
y de la nutricin.
Explicar las principales alteraciones que producen
hipovitaminosis.
Describir la fisiopatologa de las distintas alteraciones
de la nutricin en el primer ao de vida.
Identificar las caractersticas clnicas de la intolerancia
a la lactosa, a las protenas de la leche de vaca y al
gluten.
Reconocer las complicaciones ms frecuentes que ponen
en peligro la vida del nio.
Prevenir las principales alteraciones de la alimentacin
y de la nutricin del nio.
Identificar la sintomatologa de los trastornos de la nutricin
en el primer ao de vida.
Identificar las distintas terapias dietticas en relacin con
las distintas alteraciones de la nutricin en el primer ao
devida.
Adquirir conocimientos para aplicar los diagnsticos de
enfermera. Caso clnico.
Introduccin
Las reacciones adversas del intestino del lactante pueden ser el
resultado directo de su exposicin a las protenas especficas de
la dieta. A pesar de que en muchos casos esas reacciones parecen
alrgicas, no se encuentran pruebas a favor de una verdadera
respuesta alrgica en la mayora de los casos, por lo que parece
ms apropiado el trmino intolerancia.
La evaluacin diagnstica se basa en la respuesta clnica a la
supresin y provocacin con el agente diettico potencial, ya que
los criterios diagnsticos especficos de laboratorio no son vlidos.
Todas las intolerancias tienen gran incidencia en el deficiente
aumento de peso, crecimiento y desarrollo adecuados a la edad.
A partir del siglo xviii se utiliza de modo general la leche
animal para la alimentacin infantil, ya que por diversas causas
los nios no pueden ser alimentados con leche humana. En el
siglo xix aparecen en Alemania los primeros casos de alergia a
las protenas de la leche de vaca.
Las industrias han creado frmulas con leche de vaca que son
adecuadas desde el punto de vista nutricional, pero tienen el
inconveniente de someter al nio a una fuerte carga alergnica.
En los ltimos aos se ha promocionado de manera muy
eficaz la leche materna como alimento idneo para el recin

e-136 2012. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos

 Captulo E1 Alteraciones de la nutricin enelprimer ao de vida. Hipovitaminosis e-137
nacido y el lactante, ya que, entre sus mltiples ventajas, se
encuentra la de ser raramente alergnica. La mayora de las
intolerancias aparecen en los lactantes, y en este captulo se van
a describir las ms comunes.
Intolerancia a la lactosa
Se refiere por lo menos a dos trastornos distintos, que suponen
una deficiencia de la enzima lactasa, necesaria para digerir la
lactosa:
j La intolerancia congnita a la lactosa que aparece poco
despus del nacimiento.
j La intolerancia a la lactosa de aparicin tarda que se mani-
fiesta ms tarde a lo largo de la vida.
Sintomatologa
Las manifestaciones son: diarrea, dolor o molestias abdomina-
les, distensin abdominal, flato, nuseas e incluso vmitos
despus de la ingestin de una cierta cantidad de lactosa.
Fisiopatologa
j Deficiencias primarias de lactasa
j Deficiencia de lactasa congnita del prematuro.
j Deficiencia de lactasa congnita del recin nacido a tr
mino.
j Deficiencia de lactasa adquirida de nios y adultos, indu-
cida genticamente.
j Deficiencias secundarias de lactasa
j Por agresin intestinal, tras una gastroenteritis viral o bac
teriana.
j Por agresin intestinal por Giardia lamblia.
j Por agresiones inducidas por macromolculas.
j Por enfermedad celaca.
j Intolerancia a las protenas de la leche de vaca.
j Intolerancia a las protenas de la soja.
j Intolerancia a las protenas del arroz.
j En la malnutricin calrico-proteica.
j Por administracin de ciertos medicamentos.
j Tras resecciones quirrgicas.
j En cuadros de hiperproliferacin bacteriana.
j En recin nacidos sometidos a tratamiento de fototerapia
(en discusin).
La causa principal de la diarrea reside en la presencia de
lactosa no hidrolizada, sustancia osmticamente muy activa,
en el interior de la luz intestinal. Cierta cantidad de lactosa es
excretada de forma inalterada por las heces, mientras que una
pequea parte puede ser absorbida por difusin a travs de la
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
mucosa intestinal y ser eliminada posteriormente por la orina.
Sin embargo, la mayor parte es hidrolizada por las bacterias
intestinales. El colon es incapaz de absorber todos los cidos
orgnicos producidos, lo que contribuye a incrementar la pre-
sin osmtica y el pH cido de las heces en el interior del
intestino, lo cual interfiere a su vez en la absorcin de agua y
electrlitos.
Por otro lado, la motilidad intestinal es ms rpida.
Evaluacin diagnstica
Existen diversos criterios para el diagnstico, segn los autores,
que varan desde la observacin clnica y pruebas de supresin
de la lactosa en la dieta hasta la realizacin de distintos exme-
nes complementarios.
Valoracin clnica
j Vmitos, flatulencia, nuseas, distensin abdominal, moles-
tias o dolor abdominal y diarrea.
j Heces acuosas de olor agrio, pH cido, que contienen lactosa
y monosacridos, as como cidos orgnicos. Frecuentes y
muy lquidas, que a veces pueden pasar desapercibidas
y lesionar la piel del perin.
j Retraso del peso y la talla o deshidratacin en algunos nios,
del orden del 10-15% de los afectados.
Exmenes complementarios
1. En heces
a. Determinacin de sustancias reductoras. Se deben
emplear heces recin emitidas que no contengan orina,
intentando sobre todo recoger la parte lquida de stas.
En los recin nacidos pueden aparecer niveles altos de
sustancias reductoras, incluso en heces compactas, debido
a la cantidad de oligosacridos que contienen. No obs-
tante, la presencia de diarrea lquida en un recin nacido
con una cifra elevada de sustancias reductoras hace sos-
pechar e indica la necesidad de llevar a cabo un trata-
miento diettico de exclusin.
b. Determinacin del pH fecal. En las heces, un pH inferior
a seis se considera anormal y es una prueba caracterstica
de la intolerancia a la lactosa.
c. Cromatografa de azcares. Este mtodo, ms laborioso,
se emplea cuando se quiere saber qu azcares estn pre
sentes en las heces.
d. Valoracin cuantitativa del cido lctico fecal. Es una
medida indirecta de la malabsorcin de la lactosa. No es
recomendable en la prctica habitual, pues su determina-
cin exige una tcnica fina y laboriosa.
2. Pruebas de sobrecarga. La prueba consiste en valorar la
respuesta clnica y humoral tras la administracin de lactosa.
La dosis oral es de 1g/kg de peso o 20g/m2 de superficie cor-
poral, en solucin acuosa al 10%, con un mximo de 20g.
A continuacin se determina la glucemia a los 30, 60, 90 y
120 minutos. Una elevacin inferior a 25 mg% con respecto
al valor base se considera significativa de reduccin de la
actividad lactsica. La valoracin clnica se lleva a cabo con
la posible aparicin de diarrea, vmitos o dolor abdominal.
Se puede completar el estudio mediante las pruebas en heces
anteriormente descritas.
Son ms importantes la observacin clnica y los exmenes
de las heces que la determinacin de la curva de glucemia.
Las modificaciones de la prueba de tolerancia a la lactosa
incluyen la tolerancia al etanol-lactosa y el estudio radiol-
gico despus de administrar lactosa y bario.
3. Determinacin enzimtica. La prueba definitiva y ms exacta
para el diagnstico de deficiencia de lactasa es la determina-
cin de disacaridasas intestinales en una muestra bipsica
del intestino delgado en la zona del ligamento de Treitz.
4. Prueba teraputico-clnica de exclusin. Consiste en excluir
la lactosa de la dieta y comprobar su relacin con el cese
de la sintomatologa que presenta el nio.
Intolerancia a las protenas
de la leche de vaca
Es un trastorno multifactico, con reacciones adversas sistmicas
y gastrointestinales locales a la protena de la leche de vaca.
e-138 Captulo E1 Alteraciones de la nutricin enelprimer ao de vida. Hipovitaminosis
Sintomatologa
Manifestaciones clnicas:
j Gastrointestinales. Diarrea, deposiciones voluminosas,
plidas, blandas, con una frecuencia similar a la de las tomas
de leche, que suelen contener moco en cantidad variable, y
siempre sangre oculta, vmitos, clicos y dolor abdominal.
j Respiratorias. Rinitis, bronquitis, asma, problemas respira-
torios, estornudos, tos y descarga nasal crnica.
j Otros signos y sntomas. Eccema, llanto excesivo y palidez
por anemia secundaria a la prdida de sangre crnica en el
tracto gastrointestinal.
Fisiopatologa
El estado de la intolerancia a las protenas de la leche de vaca
ha sido atribuido desde su descubrimiento a varias causas, como
la alteracin primitiva de la permeabilidad de la mucosa intes-
tinal, la inmadurez intestinal, una deficiencia enzimtica, la
edad y un estado de hipersensibilidad. sta parece ser la teora
ms slida.
Causas
j Alteracin primitiva de la permeabilidad de la mucosa intes-
tinal, con infecciones gastrointestinales agudas y procesos
como la malnutricin; la permeabilidad de la mucosa intes-
tinal se ve claramente aumentada en el recin nacido.
j Inmadurez intestinal que permite una mayor fijacin de
antgenos e inmadurez inmunolgica con deficiencia tran-
sitoria de anticuerpos secretores de IgA.
j La edad es un factor de riesgo importante, pues en el recin
nacido se da la situacin idnea en donde se implican todos
los factores.
j Estado de hipersensibilidad. Estos nios tienen una reacti-
vidad especial, que no poseen otros, frente a unos alimentos
entre los que se halla la sustancia alergizante.
Est demostrado que este proceso tiene una duracin tran-
sitoria, pues desaparece espontneamente a los 2-4 aos, a
pesar de que algunos adultos tienen historias clnicas de
aparente intolerancia a la leche y sus derivados. Por todo ello,
se deduce que el nio se sensibiliza a una edad temprana en
unas condiciones hasta el momento desconocidas, en cuanto
a permeabilidad y grado de exposicin, que inducen un
estado de hipersensibilidad
Exmenes complementarios
j Anlisis de sangre en heces.
j Niveles de IgE srica.
j Pruebas de puncin cutnea y las de radioalergosorbencias
(RAST). Son medidas de anticuerpos de IgE a alergenos
especficos en el suero.
j Prueba teraputico-clnica de exclusin. Es el criterio diag-
nstico fundamental y consiste en la exclusin de la leche de
vaca de la alimentacin.
Intolerancia permanente al gluten
La enteropata inducida por sensibilidad al gluten, llamada tam-
bin enfermedad celaca, es un trastorno que se caracteriza en
sus aspectos iniciales por malabsorcin y trastornos histopato-
lgicos de la mucosa yeyunal, que mejoran al eliminar el gluten
de la dieta y que reaparecen cuando se administra de nuevo.
Despus de la fibrosis qustica, es la segunda causa ms comn
de malabsorcin en la infancia. La enfermedad celaca afecta a
un nmero de espaoles estimado entre 25.000 y 40.000.
Sintomatologa
Manifestaciones clnicas:
j Trastorno de la absorcin de las grasas. Esteatorrea: grandes
deposiciones, plidas, oleosas, espumosas y malolientes.
j Alteracin de la absorcin de nutrientes. Malnutricin.
Desgaste muscular, especialmente prominente en las piernas
y nalgas. Anemia, anorexia y distensin abdominal.
j Cambios de la conducta. Irritabilidad, impaciencia, falta de
cooperacin y apata.
j Crisis celaca, en nios muy pequeos. Episodios agudos,
graves, de diarrea acuosa profusa y vmitos. Puede precipi-
tarse por infecciones, especialmente gastrointestinales.
Deplecin prolongada de lquidos y electrlitos. Problemas
emocionales.
Fisiopatologa
La enfermedad fue establecida por primera vez por Dicke en
1950. Se caracteriza por la intolerancia al gluten, una de las
protenas encontradas en el trigo, la cebada, el centeno y la ave
na. El gluten consta, entre otras, de dos partes, la glutenina y
la gliadina, que pueden ser sustancias txicas lesivas para las
clulas mucosas inmaduras del intestino. Las vellosidades se
atrofian y se reduce la superficie de absorcin del intestino del
gado.
Causas
Existen tres teoras principales:
j Deficiencia de enzima especfica, la peptidasa, que da lugar
a una disminucin de las fracciones de la gliadina; se acumula
un material txico no digerido que produce la lesin intes-
tinal.
j Alteracin de la membrana celular. La enfermedad celaca
sera la consecuencia del efecto txico del gluten sobre los
enterocitos de las vellosidades, por la presencia de una glu-
coprotena anormal en ellos.
j Defecto primario de inmunorrespuesta intestinal. Es la teo-
ra ms aceptada en la actualidad y se basa en que el defecto
fundamental de esta enfermedad residira en una respuesta
inmunointestinal al gluten dirigida contra la gliadina.
El gluten adquiere capacidad inmunolgica y da lugar a
anticuerpos antigluten y los productos que se generan lesio-
nan las clulas intestinales.
De la misma forma, procede afirmar que en la enfermedad
celaca intervienen factores genticos o endgenos y factores
ambientales o exgenos.
j Factores genticos. Esta enfermedad se ha podido observar
en ms de un miembro de la familia,
j Factores ambientales. El ms importante es la ingesta de
gliadina, protena que se encuentra en los cereales. Otro
factor es la ingestin de gluten en edades muy tempranas,
antes de los 4-5 meses de edad.
Diagnstico
Se realiza por la valoracin clnica y las pruebas diagnsticas
complementarias:
Valoracin clnica
j Sntomas llamativos. Grandes vmitos, delgadez de las extre-
midades, nalgas aplanadas, desnutricin acentuada, distensin
 Captulo E1 Alteraciones de la nutricin enelprimer ao de vida. Hipovitaminosis e-139
abdominal, peso y talla en percentiles bajos, alteraciones del
psiquismo, etc.
j Sntomas, ms o menos evidentes, de hipovitaminosis e
hipoproteinemia.
Exmenes complementarios
j Pruebas de absorcin, y en especial el examen de heces,
obtenido durante 3 das consecutivos.
j Determinacin srica o valoracin sangunea,
j Examen radiolgico. En el hueso se observa una osteoporosis,
traduccin de la intensa desmineralizacin e hipovitaminosis.
j Examen inmunolgico.
j Biopsia intestinal. Pone de manifiesto una atrofia de las
vellosidades intestinales, lo que confirma el diagnstico.
Algunos autores indican la necesidad de practicar tres biop-
sias duodenoyeyunales.
j Prueba teraputico-clnica de exclusin despus de practi-
cada la biopsia.
Hipovitaminosis
Las vitaminas son nutrientes esenciales y su dficit provoca una
serie de alteraciones que se describen a continuacin.
Deficiencia de vitamina A
El trmino vitamina A incluye todos los derivados de la beta-
ionona, distintos de los carotenoides provitamina A.
El hgado del recin nacido tiene un bajo contenido en vita-
mina A, pero aumenta rpidamente a medida que el calostro y
la leche humana aportan grandes cantidades de esa vitamina.
Otros alimentos, como las verduras, frutas, huevos, mantequi-
lla e hgado tambin aportan vitamina A. Se produce, asimismo,
un dficit de vitamina A como consecuencia de una inadecuada
absorcin intestinal.
Sintomatologa
Manifestaciones clnicas:
j Lesiones oculares.
j Retraso del crecimiento mental y fsico.
j Apata.
j Habitualmente, anemia con o sin hepatoesplenomegalia.
j Piel seca y escamosa.
j Cornificacin del epitelio vaginal y metaplasia epitelial del
tracto urinario, que contribuye a la aparicin de piuria y hema
turia.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Exmenes complementarios
j Pruebas de adaptacin a la oscuridad.
j Examen de los exudados ocular y vaginal.
j Pruebas de laboratorio de niveles plasmticos de caroteno
Deficiencia del complejo vitamnico B
El complejo vitamnico B engloba varios componentes con
funciones y composicin qumica muy variables; todos ellos
son importantes complementos de los sistemas enzimticos.
Las dietas deficientes en un factor del complejo B, a menudo
se asocian con falta de otras vitaminas del mismo complejo, por
lo que es habitual encontrar en un mismo paciente manifesta-
ciones de varias deficiencias de vitamina B.
Deficiencia de tiamina o vitamina B1
(beriberi)
La vitamina B1, tiamina, es hidrosoluble y, como pirofosfato de
tiamina o cocarboxilasa, funciona como una coenzima que
interviene en el metabolismo de los hidratos de carbono. Su
deficiencia provoca alteraciones de la conducta nerviosa.
La leche de mujer con dficit de tiamina puede desarrollar
beriberi en el lactante. La absorcin de tiamina se ve disminuida
en los trastornos gastrointestinales o hepticos. Sus necesidades
aumentan con la fiebre, la ciruga o el estrs.
Sintomatologa
Manifestaciones clnicas:
j Fatiga, apata, irritabilidad, depresin, somnolencia, anorexia,
nuseas y molestias abdominales al principio.
j Posteriormente, neuritis perifrica con sensacin de hormi-
gueo y quemazn, parestesias en los pies y sus dedos, dismi-
nucin de los reflejos tendinosos, prdida de sensibilidad
vibratoria, hipersensibilidad y calambres en los msculos de
las extremidades inferiores, insuficiencia cardaca congestiva
y alteraciones psquicas.
j Ptosis palpebral y atrofia del nervio ptico.
j Ronquera, relacionada con la parlisis de los nervios larn-
geos.
j Ms tarde, signos de hipertensin intracraneal, sndrome
menngeo y coma.
j En el beriberi seco, el nio puede parecer bien nutrido, pero
est plido, flcido, indiferente y disneico; el ritmo cardaco
es rpido y presenta hepatomegalia.
j En el beriberi hmedo, el nio est desnutrido, plido y ede-
matoso, presenta disnea, vmitos y taquicardia. La piel tiene
color creo y la orina puede contener albmina y cilindros.
j La sintomatologa cardaca inicial est constituida por dis-
creta cianosis y disnea, pero se pueden desarrollar con rapi-
dez taquicardia, hepatomegalia, prdida de conciencia y
convulsiones. La insuficiencia cardaca puede llevar a la
muerte en los casos ms graves.
Exmenes complementarios
j Pruebas de laboratorio.
j La respuesta clnica tras la administracin de tiamina es la
mejor prueba para identificar su dficit.
Deficiencia de riboflavina o vitamina B2
(arriboflavinosis)
El dficit de riboflavina se produce espordicamente cuando
faltan otras vitaminas del complejo B. La riboflavina es una
sustancia hidrosoluble, amarilla, fluorescente, estable al calor y
a los cidos, pero susceptible de destruccin por la accin de la
luz y los lcalis.
Existe en grandes cantidades en el hgado, rin, levadura
de cerveza, leche, queso, huevos y verduras con hojas; la leche de
vaca contiene cinco veces ms riboflavina que la leche humana.
El dficit de riboflavina suele deberse a un aporte insuficiente.
La fototerapia destruye la riboflavina.
Sintomatologa. Manifestaciones clnicas:
j Queratitis, conjuntivitis, fotofobia, lagrimeo, importante
vascularizacin corneal y dermatitis seborreica.
j Queilosis. Comienza con palidez de la comisura bucal,
seguida de adelgazamiento y maceracin del epitelio.
e-140 Captulo E1 Alteraciones de la nutricin enelprimer ao de vida. Hipovitaminosis
j Glositis. La lengua se hace lisa y pierde su estructura papilar.
j Anemia normoctica y normocrmica, con hipoplasia de la
mdula sea.
Exmenes complementarios
j Pruebas de orina en el laboratorio.
Deficiencia de niacina (pelagra)
La deficiencia de niacina produce una enfermedad carencial, la
pelagra, que afecta a todos los tejidos corporales. Constituyen
buenas fuentes: el hgado, el magro de cerdo, el salmn, la carne
de ave y la carne roja; la mayora de los cereales contienen
pequeas cantidades. La leche y los huevos, que contienen escasa
cantidad de niacina, son alimentos eficaces para prevenir la
pelagra, por su alto contenido en triptfano.
Sintomatologa
Manifestaciones clnicas inespecficas:
j Perodo prodrmico. Anorexia, astenia, debilidad, sensacin
de quemazn, entumecimiento y vrtigo.
j Trada clsica despus de un largo perodo de dficit de
tiamina. Dermatitis, diarrea y demencia. Las manifestaciones
en nios con trastornos crnicos o con parasitosis pueden
ser especialmente graves.
j Sntomas cutneos. Son los ms caractersticos; pueden
desarrollarse repentina o insidiosamente y pueden verse
favorecidos por agentes irritantes, en particular la luz solar
intensa. Eritema simtrico de las zonas expuestas. Lesiones
de las manos con apariencia de un guante (guante pelagroso)
y en algunos casos se observan distribuciones similares en
los pies y en las piernas (bota pelagrosa) o alrededor del
cuello (collar de Casal). A veces, se forman vesculas y ampo-
llas, y posteriormente, descamacin. Las zonas cutneas ya
curadas pueden continuar estando pigmentadas.
j Estomatitis, glositis, vmitos o diarrea.
j Tumefaccin y enrojecimiento de la punta y mrgenes late-
rales de la lengua, incluso con ulceracin.
j Sntomas nerviosos, como depresin, desorientacin, insom-
nio y delirio.
Exmenes complementarios
j La respuesta clnica tras la administracin de niacina es la
mejor prueba para identificar su dficit.
Deficiencia de piridoxina (vitamina B6)
La vitamina B6 incluye el piridoxal, la piridoxina y la piridoxa-
mina. Estas sustancias se convierten en piridoxal-5-fosfato o
piridoxamina-5-fosfato, que acta como una coenzima en la
decarboxilacin y transaminacin de los aminocidos. El ade-
cuado funcionamiento del sistema nervioso depende de la
piridoxina; su dficit provoca convulsiones y neuropata peri-
frica. El fosfato de piridoxal es la coenzima de la glutamicode-
carboxilasa y de la transaminasa del cido g-aminobutrico,
ambos necesarios en el metabolismo normal del cerebro.
La piridoxina est presente en cantidades adecuadas en la
leche humana; tambin se encuentra en la leche de vaca y en los
cereales, pero el prolongado proceso de calentamiento de
los alimentos provoca su destruccin. Las enfermedades que
cursan con malabsorcin, como la enfermedad celaca, pueden
contribuir al dficit de vitamina B6.
Sintomatologa
Manifestaciones clnicas:
j Convulsiones en los lactantes.
j Convulsiones B dependientes. Pueden manifestarse desde
6
pocas horas hasta 6 meses despus del nacimiento. Son
tpicamente mioclnicas. En algunos casos, se constata el
antecedente materno de ingestin de altas dosis de piridoxina
en el embarazo para controlar los vmitos.
j Irritabilidad, trastornos gastrointestinales y respuesta exa-
gerada a cualquier estmulo.
j Sntomas cutneos como queilosis, glositis y seborrea alre-
dedor de los ojos, nariz y boca.
j Anemia B dependiente. Hemates microcticos e hipocr-
6
micos.
Exmenes complementarios
j Si se pueden descartar otras causas ms frecuentes de con-
vulsiones, como la hipocalcemia y la hipoglucemia e infec-
cin, se deben administrar 100mg de piridoxina. Si la
convulsin cesa, se debe sospechar de un dficit de vitami
na B6, por lo que est indicado practicar una prueba de so
brecarga con triptfano.
Deficiencia de vitamina C (cido ascrbico)
El cido ascrbico es esencial en la sntesis normal del colgeno.
Los defectos de su estructura, derivados del dficit de la vitamina,
son responsables de muchas de las desviaciones metablicas y
manifestaciones clnicas del escorbuto. La vitamina C es un potente
agente reductor, fcilmente oxidable y destruible por el calor.
El dficit de cido ascrbico puede constituir a veces un
factor causal en la anemia megaloblstica. El lactante nace con
suficientes reservas de vitamina C, si la ingesta materna ha sido
correcta. La leche humana es una fuente adecuada de vitami
na C, pero el dficit en la dieta materna puede provocar escorbu
to en el nio alimentado al pecho. Los nios que toman frmulas
lcteas deben recibir un aporte suplementario de vitamina C,
cuando aqullas no contienen la cantidad necesaria.
Los requerimientos de vitamina C se ven incrementados
durante las enfermedades que cursan con fiebre.
Sintomatologa
Manifestaciones clnicas que necesitan algn tiempo para su
desarrollo.
j Irritabilidad, que se hace progresiva, con evidencia de sen-
sibilidad dolorosa generalizada, especialmente notoria en las
piernas cuando se le coge en brazos o se le cambia el paal.
El dolor acaba en una seudoparlisis y las piernas adoptan
la tpica postura de rana.
j Taquipnea, trastornos digestivos y prdida de apetito.
j Cambios gingivales.
j Rosario escorbtico. Puede palparse un rosario en las
uniones condrocostales y una depresin del esternn.
j Hemorragias petequiales, tanto en la piel como en las mucosas.
Exmenes complementarios
j Pruebas radiolgicas.
Deficiencia de vitamina D (raquitismo)
El raquitismo es un trmino utilizado para identificar la falta de
mineralizacin del hueso en crecimiento o del tejido osteoide.
 Captulo E1 Alteraciones de la nutricin enelprimer ao de vida. Hipovitaminosis e-141
El raquitismo por dficit de vitamina D se ha erradicado en
los pases desarrollados gracias a las medidas profilcticas,
pero no ha ocurrido lo mismo en algunos pases del Tercer
Mundo. Actualmente existen en los pases desarrollados otros
factores distintos de la inadecuada profilaxis nutricional con
vitamina D. La dieta de los lactantes puede contener solamente
pequeas cantidades de vitamina D. En la leche de vaca, cerea-
les, frutas y verduras se encuentran cantidades insignificantes.
La mayora de las leches de vaca comercializadas estn suple-
mentadas con 400 U de vitamina D por litro, en la misma
medida en que lo estn la mayor parte de las frmulas adap-
tadas infantiles.
Sintomatologa
Tras varios meses de dficit de vitamina D pueden manifes-
tarse:
j Alteraciones seas. Craneotabes.
j Rosario raqutico. Abultamiento palpable de las uniones
condrocostales.
j Ensanchamiento de las muecas y de los tobillos.
j Sudoracin profusa, principalmente en las reas alrededor
de la cabeza.
Exmenes complementarios
j Radiolgicos, que confirmen el raquitismo.
j Pruebas de laboratorio.
Tetania Infantil
La tetania por dficit de vitamina D constituye una manifesta-
cin acompaante del raquitismo. Se puede ver asociada a la
enfermedad celaca, en relacin con una absorcin deficiente
de vitamina D y calcio.
Sintomatologa
Los sntomas son los de la tetania, independientemente de la
etiologa:
j Tetania latente. Los sntomas no son evidentes.
j Tetania manifiesta. Espasmo carpopedal, laringoespasmo y
posiblemente una dilatacin cardaca, la llamada tetania
cardaca.
Exmenes complementarios
j Pruebas de laboratorio.
Deficiencia de vitamina E
El dficit de vitamina E produce diversos efectos. Es un antioxi-
dante liposoluble, que puede estar implicado en el metabolismo
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
del cido nucleico. La vitamina E se encuentra presente en
muchos alimentos.
Puede darse dficit de esta vitamina en los estados de malab-
sorcin, como la fibrosis qustica.
Sintomatologa
Algunos pacientes con este dficit presentan creatinuria, dep-
sitos de ceroides en el msculo liso, necrosis focal del msculo
estriado y debilidad muscular.
Deficiencia de vitamina K
La vitamina K participa en la fosforilacin oxidativa. Su ausen-
cia o la falta de absorcin por el trnsito intestinal provoca
hipoprotrombinemia y disminucin de la sntesis heptica de
proconvertina, ambas importantes en la segunda fase de la
coagulacin. La administracin de vitamina K al recin nacido
aumenta la concentracin de ambas.
La vitamina K es liposoluble y se encuentra en elevadas
concentraciones en el hgado de cerdo, en la soja y en la alfal
fa; en menores cantidades en las espinacas, tomates y coles. La le
che de vaca contiene ms cantidad de vitamina K que la leche
humana.
Sintomatologa
En todo paciente con un trastorno hemorrgico se debe consi-
derar la existencia de un dficit de vitamina K. La incidencia de
la enfermedad hemorrgica del recin nacido ha disminuido
radicalmente gracias a la administracin profilctica de esta
vitamina.
Exmenes complementarios
j Pruebas de laboratorio.
Actividad teraputica y cuidados de
los nios con alteraciones nutritivas
Dieta
Intolerancia a la lactosa. Los principales objetivos de enferme-
ra son la identificacin de la posible intolerancia a la lactosa,
la explicacin de las restricciones dietticas a la familia, la iden-
tificacin de las fuentes alternativas de calcio y las formas de
controlar los sntomas, subrayar la importancia de los suple-
mentos de calcio y de vitamina D, y dar a conocer las fuentes
ocultas de lactosa, por ejemplo, como excipiente de algunos
medicamentos.
Intolerancia a las protenas de la leche de vaca. Los princi-
pales objetivos de enfermera son la identificacin de la posible
alergia a la leche y los consejos apropiados a los padres respecto
a las leches artificiales alternativas.
Intolerancia permanente al gluten. El principal objetivo de
enfermera consiste en ayudar a los padres y al nio a seguir la
dieta prescrita. Se debe emplear todo el tiempo necesario, que
a veces es mucho, en explicar el proceso de la enfermedad, el
papel especfico del gluten en la agravacin de la enfermedad y
los alimentos que se deben evitar.
Aunque la fuente principal son los cereales y la bollera, las
semillas se aaden con frecuencia a los alimentos procesados
como espesantes o aglutinantes. Adems, el gluten se aade a
muchos alimentos con la denominacin de protena vegetal
hidrolizada.
As pues, hay que advertir a los padres de que lean cuidado-
samente los ingredientes de las etiquetas. La dieta del lactante
y del nio pequeo se puede controlar muy fcilmente, pero
no as la de un escolar o un adolescente. Muchos de los alimen-
tos favoritos de estos ltimos, como pastas, pizzas, perritos
calientes, etc., son muy perjudiciales.
Casi siempre se recomienda que el nio siga la dieta de forma
indefinida, lo que resulta muy difcil de entender. La experien-
cia demuestra que la mayora de los individuos que relajan la
dieta experimentan una recada en la enfermedad y pueden
presentar retraso del crecimiento, anemia u osteomalacia. Tam-
bin existe riesgo de desarrollar un linfoma maligno en el
intestino delgado u otro tipo de neoplasias malignas.
e-142 Captulo E1 Alteraciones de la nutricin enelprimer ao de vida. Hipovitaminosis
Figura e1.1 Elementos que componen el trigo.
Figura e1.2 Elementos que componen el gluten.
En todos los pases existen recursos para ayudar a los padres
en todos los aspectos de la enfermedad. En Espaa existen las
siguientes: Asociacin Celaca de Espaa (Crdoba), SMAP
Celacos de Catalua (Barcelona), Asociacin de Celacos de
Madrid (Madrid) y Asociacin Celaca de Euskadi/Euskadiko
Zeliakoen Elkartea (Bilbao).
En la figura e1.1 se describen los distintos compuestos del
trigo, y en la figura e1.2, los del gluten.
Apoyo psicolgico
Se deben cubrir las necesidades emocionales del nio y de la
familia durante todo el tiempo que dure la alteracin, que a
veces es durante toda la vida. Los nios celacos suelen tener
una conducta irritable que desaparece a medida que mejora su
estado fsico. Se les debe facilitar una lista de los alimentos
prohibidos y otra de los permitidos.
Hay que alentarles a que practiquen una buena higiene, que
se prevengan las infecciones. Deben comprender que el estado
emocional del nio y los problemas de su conducta estn rela-
cionados con su enfermedad. En todo caso, hay que evitar la
sobreproteccin del nio.
Terapia diettica
Intolerancia a la lactosa. La terapia se basa en la exclusin de
los productos lcteos, durante un tiempo, 1-2 aos, para a
continuacin introducirla en pequeas cantidades.
En los lactantes se debe sustituir la leche de vaca o la humana
por leche preparada a base de soja. Hay que comer queso duro,
queso fresco o yogur, en lugar de leche.
Se deben administrar complementos enzimticos para pre-
digerir la lactosa o complementar la lactasa corporal. Hay que
ingerir poca cantidad de productos lcteos, como ayuda a las
bacterias del colon a adaptarse a la lactosa ingerida.
Intolerancia a las protenas de la leche de vaca. La terapia
se basa tambin en la exclusin de todos los derivados lcteos
de la dieta durante un tiempo, 1-2 aos, para despus intro-
ducirla en pequeas cantidades. Si existe la posibilidad de
mantener la lactancia materna, tiene preferencia sobre cualquier
otro tipo de alimentacin. Si no es posible, supone cambiar
la leche de vaca por leches artificiales preparadas con casena o
leche artificial de hidrolizado de suero en la que la protena se
ha descompuesto por hidrlisis enzimtica. stas son el susti-
tutivo ideal. No se recomienda la leche de soja.
Las leches artificiales a base de hidrolizados de protenas
tienen peor sabor que las lcteas, por lo que el rechazo del nio
constituye a menudo un problema. Cuando comiencen los
alimentos slidos, se les orienta sobre cmo evitar los produc-
tos lcteos y sus derivados. La lectura cuidadosa de las etiquetas
de los alimentos les ayuda en esa tarea.
Intolerancia permanente al gluten. Aqu la terapia se basa
en la exclusin del gluten de la dieta durante toda la vida, eli-
minando las harinas de trigo, cebada, centeno o avena y todos
los productos que contengan esa protena.
En los nios malnutridos con crisis celaca es conveniente el
reposo intestinal absoluto. Se deben alimentar con nutricin
parenteral o enteral con dieta semielemental; estos nios tam-
bin pueden presentar dficit de varias vitaminas como: A, B,
E, D y K, as como de calcio, hierro, zinc y magnesio. En estos
casos est indicado el suplemento oral o parenteral, en funcin
de la situacin del nio.
Adems de restringir el gluten, al principio pueden ser nece-
sarias otras modificaciones dietticas. Por ejemplo, en los nios
con lesiones graves de la mucosa, la digestin de los disacridos
se ve alterada, sobre todo en relacin con la lactosa. Por lo tanto,
esos nios suelen necesitar una dieta provisional sin lactosa, lo
que obliga a suprimir todos los derivados lcteos. Conviene
evitar los alimentos ricos en fibra, como las nueces, uvas, ver-
duras crudas y frutas con piel. Al planificar la dieta para un nio
con enfermedad celaca, se deben considerar la situacin fisio-
patolgica y las necesidades nutritivas, que suelen estar en
relacin con la edad y la etapa evolutiva de la enfermedad, as
como con su gravedad.
Lista de alimentos prohibidos
j Pan.
j Harinas de trigo, centeno, cebada y avena.
j Bollos, pasteles, tartas, productos de pastelera.
j Galletas, bizcochos, productos manufacturados semejantes.
j Pastas.
j Smola de trigo.
j Sopas de sobre.
j Flanes y natillas de sobre o preparados.
j Helados.
j Leche malteada o alimentos malteados.
j Chocolates.
j Infusiones y bebidas como malta, agua de cebada, cerve
za, etc.
j Cualquier alimento preparado en el que no se especifique
que no contiene gluten.
Lista de alimentos permitidos
j Salchichas, embutidos y otros preparados de charcutera.
j Queso fundido y en lminas.
j Otros quesos.
j Pats diversos.
j Conservas.
 Captulo E1 Alteraciones de la nutricin enelprimer ao de vida. Hipovitaminosis e-143
j Caramelos y dulces de diversos tipos.
j Turrn y mazapn.
j Caf y t en polvo para su uso inmediato.
j Leche y sus derivados.
j Carne, pescado y marisco fresco.
j Huevos, verduras y frutas.
j Hortalizas, tubrculos.
j Arroz, tapioca, maz (harina y almidn), soja.
j Lentejas, garbanzos, alubias.
j Frutos secos.
j
Azcar y miel.
j Aceite, margarina, sal, vinagre, levaduras sin gluten y especias.
j Infusiones en general.
j Bebidas carbnicas.
Todos estos alimentos se entienden en su estado natural, pero
no en conserva. Con ellos se puede cocinar, preparar salsas y
combinarlos entre s.
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