Força-Tarefa DOR Doenças Cerebrais Idosos: NA EM

FORA-TAREFA
NA DOR EM
DOENAS CEREBRAIS
NOS IDOSOS
Editora:
Fnia C. Santos
Apoio:
FORA-TAREFA
NA DOR EM
DOENAS CEREBRAIS
NOS IDOSOS
Editora:
Fnia C. Santos
COEDITORAS:
Ana Laura de Figueiredo Bersani
Niele Silva de Moraes
Apoio:
Fora-tarefa na dor em doenas cerebrais nos idosos
Copyright 2014 Fnia C. Santos
Proibida a reproduo total ou parcial desta obra, por qualquer meio ou sistema, sem prvio
consentimento da editora, ficando os infratores sujeitos s penas previstas em lei.
Todos os direitos desta edio reservados a:

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Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
Santos, Fnia C.
Fora-tarefa na dor em doenas cerebrais nos idosos / Fnia C. Santos

So Paulo : Casa Leitura Mdica, 2014.
Vrios colaboradores
Bibliografia
ISBN 85.611.25-??-?
1. 2. 3.
I. Santos, Fnia C. II. Ttulo
ndice para catlogo sistemtico:

1. :
Impresso no Brasil
2014
prefcio
A
proporo da populao mundial com mais uma vez a primeira publicao do gnero
mais de 60 anos est crescendo muito, e no Brasil. Contamos com a participao da Co-
isso vem acompanhado por aumento na misso de Dor no Idoso da Sociedade Brasileira
incidncia de doenas e na frequncia de casos para o Estudo da Dor (SBED) e com o apoio da
associados dor. Disciplina de Geriatria e Gerontologia (DIGG)
A dor um problema frequente e debilitante da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp)
nos idosos, sendo geralmente tratada de forma e do Laboratrio Cristlia.
deficiente. H crescente preocupao interna- Os objetivos dos nossos esforos recentes
cional enfocando a insuficincia na abordagem foram o melhor entendimento, abordagem e
e no manejo desse grupo vulnervel, pois h tratamento multidisciplinar da dor associada
subestimao e controle inadequados da dor s doenas cerebrais no idoso, com as apresen-
nesses indivduos. taes das melhores evidncias e recomendaes
Em idosos, a dor pode ser bem tratada se o em relao a novas abordagens, novos frmacos e
plano teraputico for adaptado s necessidades tratamentos no farmacolgicos disponveis para
especficas desses indivduos. Isso exige especia- o tratamento especfico das dores aqui abordadas.
lizao no tratamento mdico combinada com Novamente, convidamos para participar
um conhecimento profundo das caractersticas do presente livro experts nos assuntos a serem
mdicas e psicolgicas dos idosos. discutidos, os quais contriburam para maiores
O aprimoramento do conhecimento sobre a conhecimentos sobre a multidisciplinaridade do
dor em pacientes idosos deve ser assumido em novo tema.
conjunto pelos instrutores de profissionais em
fase de formao, profissionais de sade, institui- Desenvolvimento da Fora-Tarefa: Processo
es de financiamento, elaboradores de polticas e Mtodo
e organizaes de sade pblica. O treinamento
do conhecimento, atitudes e habilidades referen- Para criar este trabalho, dividiram-se os t-
tes administrao da dor em idosos deveria ser picos importantes nos domnios da dor associa-
integrado nos currculos em todos os nveis de da a doenas cerebrais que acometem idosos. A
formao dos profissionais dedicados sade. seguir, foram convidados vrios profissionais da
Seguindo com o tema dor em idosos, fo- rea da sade que trabalham com indivduos
mos impulsionados a realizar mais um trabalho, idosos e que tm experincia e conhecimento
pois tivemos grande sucesso com as publicaes dos quadros dolorosos associados s doenas ce-
do primeiro e do segundo livro da srie Fora- rebrais nesses indivduos.
Tarefa na Dor em Idosos: Fora-Tarefa na Dor Alguns encontros foram realizados em So
em idosos e Fora-Tarefa na Dor ssea em Paulo, durante o ano de 2013, na DIGG da
Idosos. Optamos, desta vez, pelo importante Unifesp, com a participao dos vrios profis-
tema dor e doenas cerebrais nos idosos, sendo sionais convidados. Nesses encontros, foram
3
escolhidos e debatidos os tpicos a serem de- O trabalho final, que resultou no presente
senvolvidos na atual fora-tarefa. Assim, foram livro, auxiliar diferentes especialidades mdicas,
selecionados os principais temas envolvendo as pesquisadores e polticos que se interessam pelos
doenas cerebrais associadas dor em idosos e cuidados aos idosos com dor.
os nomes dos experts que participariam do tra- Alm disso, esperamos beneficiar os idosos
balho. Tambm foram planejados e definidos os que requerem efetiva administrao e tratamen-
prazos para a entrega dos captulos e definidas to de suas dores, colaborando, assim, para que
as datas para as revises, formatao e impresso eles mantenham sua dignidade, funcionalidade
do resultado final. Esse processo foi marcado e qualidade de vida.
por comunicao frequente entre os membros Este livro tambm permitir aos interessa-
colaboradores. dos no assunto conhecimento e contatos futuros
Ficou definido que os temas a serem desen- com alguns expertises dos assuntos abordados.
volvidos deveriam basear-se na literatura cient- Os membros desta Fora-Tarefa, o Comit
fica recente, com referncias seguindo as normas de Dor no Idoso da SBED e a DIGG/Unifesp
de Vancouver, com o tamanho de cada captulo agradecem aos colaboradores desta obra e tam-
no ultrapassando 9 fls. (entre 5-9 fls. com as bm, em especial, ao Laboratrio Cristlia, pela
referncias), fonte New Time Roman tamanho parceria em mais um trabalho do gnero, agora
11, espao 1,5; e a data-limite para a entrega dos o terceiro livro da srie Fora-Tarefa na Dor em
captulos seria 30 de outubro de 2013. Idosos.
Fnia C. Santos
4
apresentao
O
mundo envelheceu. No Brasil somos a questo da dor nos idosos. Nesta 3 fora-
mais de 22 milhes de brasileiros com tarefa, as organizadoras e lderes desse movimen-
idade acima dos 60 anos, o que nos to esmeraram-se em coordenar o grupo de cola-
diz o Instituto Brasileiro de Geografia e Estats- boradores para elaborar outra excelente edio
tica (IBGE). Envelhecer certamente sempre foi sobre a dor nos idosos, desta vez sobre a dor e
uma das principais preocupaes filosficas da as doenas cerebrais em idosos. Preenchem uma
humanidade. Envelhecemos insensivelmente, sem lacuna que perdura h anos, a despeito da edio
ter conscincia disso, por isso, continua Ccero, de alguns captulos de livros e artigos escritos so-
... preciso resistir velhice e combater seus in- bre o tema.
convenientes fora de cuidados. Talvez essa seja Por isso, a Sociedade Brasileira para o Estudo
uma boa receita para conseguirmos combater o da Dor (SBED) orgulha-se em apresentar esta
quadro pessimista sobre a velhice e que ainda obra. Em nome da SBED, parabenizo a Dra.
no deixa de refletir a triste realidade de pases Fnia C. Santos, aos colaboradores desta obra e
pobres ou emergentes, que nos deixou Shakes- ao grupo editorial Leitura Mdica pelo excelente
peare, em uma de suas brilhantes peas, As you trabalho realizado e por apresentar, com lingua-
like it: ... a segunda infncia, sem esperana, gem clara e objetiva, essa complexa questo da
sem viso, sem dentes, sem nada. dor no idoso. Pacientes, pblico em geral, m-
Felizmente o mundo mudou. E o Brasil tam- dicos, estudantes e profissionais da rea da sa-
bm est mudando. Embora haja muito ainda de, ainda no familiarizados com a dimenso do
por fazer, j existe a conscincia desperta dos problema, certamente iro beneficiar-se com a
profissionais da sade, dos gestores de sade e do leitura deste livro.
poder pblico sobre a necessidade de uma aten- Desejo a voc, leitor, uma boa leitura.
o especial aos nossos idosos. Afinal, se no for
possvel reduzir a dor do envelhecer, certamente
possvel prevenir ou aliviar a dor provinda das
doenas do envelhecimento. Jos Tadeu Tesseroli de Siqueira
Assim, digno de reconhecimento o esforo
de um grupo de clnicos, professores e pesquisa- Presidente da Sociedade Brasileira
para o Estudo da Dor SBED
dores, cujo intuito de disponibilizar informa- Coordenador dos Programas de Odontologia Hospitalar,
es, sucessivamente, sobre uma rea da sade rea de Dor Orofacial, do Hospital das Clnicas
to importante e nem sempre lembrada, que da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
5
MEMBROS DA FORA-TAREFA
Adriana Pastore David

Mdica na Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal de So Paulo (DIGG/Unifesp).
Alana Menses Santos

Mdica especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG). Afiliada do Servio de Dor e Doenas
Osteoarticulares da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal de So Paulo (DIGG/Unifesp).

Osteoarticulares da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal de So Paulo (DIGG/Unifesp). Geriatra do Servio de
Assistncia Domiciliar (Home Care) do Hospital Israelita Albert Einstein.
Ana Paula Maeda de Freitas

Nutricionista do Centro de Referncia do Idoso Zona Norte, SP. Especialista em Gerontologia pela Universidade Federal de So Paulo
(Unifesp). Membro do Ncleo de Estudos em Espiritualidade da Disciplina de Geriatria e Gerontologia (DIGG) da Unifesp.
Anamada Barros Carvalho

Mdica fisiatra com rea de atuao em Dor pela Associao Mdica Brasileira (AMB). Mestre em Cincias da Sade pela Universidade
Federal do Maranho (UFMA). Corresponsvel pela Liga Acadmica de Dor da UFMA. Mdica fisiatra e clnica de Dor do Instituto
Maranhense de Oncologia Aldenora Bello.
Carla Bezerra Lopes Almeida

Mdica na Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp).
Clarice Cavalero Nebuloni

Nutricionista especialista em Gerontologia pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Nutricionista da Disciplina de Geriatria e
Gerontologia (DIGG) da Unifesp. Membro do Ncleo de Estudos em Espiritualidade DIGG/Unifesp.
Cleofa Toniolo Zenatti

Psicloga. Afiliada do Ambulatrio de Cuidadores da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal
de So Paulo (DIGG/Unifesp).
7
Clineu de Mello Almada Filho
Especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG). Mestre e doutor em Cincias pela Universidade
Federal de So Paulo (Unifesp). Ex-chefe da Disciplina de Geriatria e Gerontologia (DIGG), de 2012-2013. Coordenador do Programa de
Ps-graduao da DIGG/Unifesp.
Cybelle Maria Costa Diniz

Especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG). Mestre em Cincias da Sade pela Disciplina de
Neurologia da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Mdica afiliada do Ambulatrio de Neuropsiquiatria da Disciplina de Geriatria e
Gerontologia (DIGG) da Unifesp.
Deborah Carvalho Correia

Mdica na Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal de So Paulo ((DIGG/Unifesp).
Denise Piva
Psicloga do Centro de Referncia do Idoso Zona Norte, SP. Especialista em Neuropsicologia do Centro de Estudos em Psicologia da Sade
(CEPSIC) do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo(HCFMUSP). Membro do Ncleo de Estudos em
Espiritualidade da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal de So Paulo (DIGG/Unifesp).
Erika Chaul Ferreira

Erika Suzigan
Mdica fisiatra pela Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Assistente em Medicina Fsica e Reabilitao na Santa Casa de
Misericrdia de So Paulo.
Fnia C. Santos
Mdica especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG), especialista em Clnica Mdica pela
Sociedade de Brasileira de Clnica Mdica (SBCM), e com Certificao em Dor pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED).
Mestra e doutora em Medicina Interna e Teraputica pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Chefe do Servio de Dor e Doenas
Osteoarticulares da Disciplina de Geriatria e Gerontologia (DIGG) da Unifesp. Coordenadora cientfica do Comit de Dor no Idoso da SBED.
Fernanda Martins Gazoni

Especialista em Clnica Mdica pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica (SBCM). Especialista em Terapia Intensiva pela Associao de
Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG). Afiliada do
Servio de Dor e Doenas Osteoarticulares da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal de So Paulo (DIGG/Unifesp).
Ianna Lacerda Sampaio Braga

Especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG). Mestre pela Universidade Federal de So Paulo
(Unifesp). Membro titular de Geriatria pela SBGG e American Geriatric Society (AGS). Professora do curso de Medicina da Universidade de
Fortaleza (Unifor).
Isabel Lorenzete
Especialista em Geriatria pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Professora da Universidade Catlica de Pelotas (UCPel).
Coordenadora do Ambulatrio Multidisciplinar de Sade do Idoso da UCPel.
Karina Kuraoka Tutiya

Karol Bezerra Th
Osteoarticulares da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal de So Paulo (DIGG/Unifesp). Geriatra do Servio de
Assistncia Domiciliar (Home Care) do Hospital Israelita Albert Einstein.
8
Kate Adriany da Silva Santos
Leonardo Brando de Oliva

Mdico na Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp).
Lia Antonioli
Pedagoga. Membro do Ncleo de Estudos em Espiritualidade da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal de So Paulo
(DIGG/Unifesp).
Lilian Mariane Correia Bresque

Luciana Paula Dardin

Fisioterapeuta certificada em Dor pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED). Aperfeioamento em Dor pela Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo(FMUSP). Ex-integrante do Grupo de Dor do Hospital das Clnicas da USP. Formao avanada em
Somatic Experiencing pela Foundation For Human Enrichment. Aprofundamento em Biomecnica e Cadeias Musculares com GDS, RPG,
Terapia Manual, segundo o Conceito Mulligan. Formao internacional em Terapia Aqutica, Pilates Clnico no The Australian Physiotherapy
and Pilates Institute (APPI). Especializao em Fisiologia do Exerccio na Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Coordenadora do
Comit de Dor no Idoso da SBED.
Marcia Carla Morete

Enfermeira, mestre e especialista em Dor e Cuidados Paliativos. Coordenadora do Curso de Especializao em Dor do Instituto de Ensino
e Pesquisa do Hospital Albert Einstein. Membro da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) e da Associao Internacional para
Estudo da Dor (IASP).
Mrcia Menon
Doutora em Psiquiatria. Coordenadora do Programa de Neuropsiquiatria Geritrica da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp).
Mariane Aiko Simamura


Osteoarticulares da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal de So Paulo (DIGG/Unifesp).
Pedro Braga Neto

Neurologista pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Doutor em Cincias pela Unifesp. Professor adjunto do Curso de Medicina da
Universidade Estadual do Cear (Uece).
Polianna Mara Rodrigues de Souza

Mdica geriatra pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Especialista em Cuidados Paliativos pela Asociacin Pallium
Latinoamrica, com certificao do Oxford International Center for Palliative Care. Assistente da Disciplina de Onco-hematologia do Hospital
Israelita Albert Einstein. Subcoordenadora do Comit de Dor no Idoso da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED).
Roberto Dischinger Miranda

Cardiologista e geriatra. Chefe do Servio de Cardiologia da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Escola Paulista de Medicina da
Universidade Federal de So Paulo (DIGG/EPM-Unifesp). Doutor em Cardiologia pela EPM-Unifesp. Presidente do Departamento de
Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010-2011). Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia
Seo So Paulo (2007-2009).
9
Sabrina Canhada Ferrari Prato
Fisioterapeuta. Mestre e doutora em Medicina Interna e Teraputica Centro Cochren do Brasil Universidade Federal de So Paulo
(Unifesp).
Silvia Cludia dos Santos Braga

Mdica radioterapeuta pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Especialista em Clnica Mdica pela Sociedade Brasileira de Clnica
Mdica (SBCM). Especializao em Geriatria e Gerontologia pela Unifesp. Afiliada do Ambulatrio do Cuidador da Disciplina de Geriatria e
Gerontologia (DIGG) da Unifesp.
Thaila Maki Hiraga

Fisioterapeuta especialista em Gerontologia pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Membro do Ncleo de Estudos em
Espiritualidade da Disciplina de Geriatria e Gerontologia (DIGG) da Unifesp.
Thaisa Segura da Motta

Mdica na disciplina de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp).
Welington Saraiva de Oliveira

Mdico clnico geral. Ps-graduado em Geriatria pela Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal de So Paulo (DIGG/
Unifesp).
10
sumrio
Prefcio___________________________________________________________________ 3
Apresentao______________________________________________________________ 5
1 Dor, envelhecimento e as doenas cerebrais ________________________________ 13

2 Dor e depresso________________________________________________________ 19
3 Dor e ansiedade________________________________________________________ 29
Alana Menses Santos
4 Dor e transtornos mentais _______________________________________________ 35

Mrcia Menon
5 Dor e distrbios do sono ________________________________________________ 41

6 Dor e demncia: avaliao _______________________________________________ 49

Karol Bezerra Th
Marcia Carla Morete
7 Dor e demncia: abordagem teraputica __________________________________ 55

Isabel Lorenzete
Fnia C. Santos
8 Dor e doena de Parkinson ______________________________________________ 59
9 Dor e doenas cerebrovasculares _________________________________________ 65

Erika Suzigan
10 Sndrome de dor central ________________________________________________ 75

Karol Bezerra Th
11 Enxaqueca ___________________________________________________________ 81
Pedro Braga Neto
12 Dor, afeces neurolgicas e vitamina D __________________________________ 87

Fnia C. Santos
13 Dor, religiosidade e mente ______________________________________________ 93

Denise Piva
Lia Antonioli
Thaila Maki Hiraga
14 Psicologia e dor em idosos ______________________________________________ 99

15 Intervenes de enfermagem na dor em idosos demenciados ______________ 103

Marcia Carla Morete
16 Fisioterapia, dor e as doenas cerebrais em idosos ________________________ 107

1 Dor, envelhecimento e as
CAPTULO
doenas cerebrais
Introduo nstico e o tratamento da dor podem tornar-se

um problema ainda maior, em virtude da difi-
Segundo a Organizao das Naes Unidas culdade de sua avaliao9-11.
(ONU), a parcela da populao que mais cresce Entre os idosos, a dor crnica a mais co-
no mundo a com mais de 60 anos. Estimativas mum, e suas consequncias so inmeras: de-
apontam que em 2050 sero mais de 1,5 bilho presso, ansiedade, isolamento social, distrbio
de idosos no mundo, o que representar cerca de do sono, dificuldades de movimentao e de-
20% da populao mundial1,2. ambulao, prejuzo da autoavaliao de sade e
Na dcada de 1960 havia no Brasil cerca de aumento da necessidade de gastos com cuidados
3 milhes de pessoas com 60 anos ou mais, e em de sade, entre outras7,9,10,12.
2000 essa parcela da populao j somava mais Entre as principais causas de dor no idoso,
de 14 milhes de pessoas, o que correspondia a especialmente dor crnica, podem ser citados:
quase 9% da populao brasileira3,4. Estimativas doenas osteoarticulares (principalmente as de-
do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica generativas), osteoporose e suas consequncias,
(IBGE) apontam que em 2020 os idosos repre- fraturas, doena vascular perifrica, neuropa-
sentaro 15% da populao brasileira, saltando tia diabtica e outras neuropatias perifricas,
em 2050 para 18%, o que corresponder a cerca neuralgia ps-herptica, sndrome dolorosa
de 38 milhes de pessoas. O Brasil ser o sexto ps-AVE (acidente vascular enceflico), dor do
pas com maior nmero de idosos3-5. membro fantasma, polimialgia reumtica, lom-
medida que a populao envelhece, maior balgias, doenas neoplsicas, desordens muscu-
a prevalncia de problemas crnicos de sade e loesquelticas e quaisquer condies com preju
doenas associadas dor3,5,6. Estima-se que 20% zo de mobilidade7,9,10.
a 50% dos idosos provenientes da comunidade
tm importantes problemas dolorosos; esse n- Envelhecimento versus dor
mero aumenta para 45% a 80% em pacientes
institucionalizados, podendo ser ainda maior O envelhecimento exerce importantes altera-
nos hospitalizados. Estudos mostram que mais es nas estruturas envolvidas no processamento
de 50% deles no recebem controle adequado e na modulao da dor. A maioria dos estudos
da dor e mais de 25% morrem sem obter seu em humanos limita-se avaliao das alteraes
controle7-9. Em idosos com demncia, o diag- de limiar e tolerncia da dor e apresenta dificul-
13
dades em sua uniformizao por causa do carter des, monoaminas e acetilcolina, poderiam afe-
multifatorial da dor2,10,13. tar diretamente tratos neuronais envolvidos nos
Segundo esses estudos, o envelhecimento mecanismos de inibio descendente da dor10,15.
tem efeitos significativos nos aspectos morfol- Ocorre tambm reduo na quantidade de
gicos e funcionais de todo o sistema nervoso e, neurotransmissores nessas mesmas reas centrais
consequentemente, nas reas e estruturas rela- envolvidas na regulao da dor e nas reas por
cionadas dor. onde ascendem os tratos do corno posterior da
No sistema nervoso perifrico (SNP) ocor- medula. Tais reas normalmente so ricas em se-
rem alteraes como reduo do nmero de rotonina, noradrenalina, acetilcolina e opioides
fibras nervosas mielinizadas e amielinizadas, di- endgenos. Na medula, essas substncias podem
minuio da velocidade de conduo nervosa inibir a entrada do estmulo nociceptivo pela via
e do fluxo sanguneo endoneural, regenerao aferente2,10,15.
anormal dos nervos aps agravos, menor nmero A percepo da dor, envolvendo seus aspec-
de sinapses colaterais e maior nmero de fibras tos sensoriais e afetivos, depende de adequado
com danos e degeneraes2,10,13,14. Alguns estudos funcionamento cognitivo, emocional, auton-
sugerem, ainda, que alteraes na funo das fi- mico e neuroendcrino. Questiona-se se todas
bras nociceptivas mielinizadas A delta levariam essas alteraes, envolvendo reas como as do
disfuno dos mecanismos de alerta da dor10,13. sistema lmbico, por exemplo, poderiam afetar
Estudos imunoistoqumicos da medula es- os mecanismos de significao e enfrentamento
pinhal de animais idosos revelam que ocorrem da dor. Estudos mostraram que depresso, ansie-
aumento no contedo de cido ribonucleico dade e enfrentamento inadequado da dor levam
mensageiro (RNAm) dos neuropeptdeos gala- a um pior funcionamento do sistema inibitrio
nina e tirosina nos neurnios dos gnglios sen- da dor10,16.
soriais das razes dorsais da medula e reduo Estudos que avaliaram limiar e tolerncia
do contedo celular do peptdeo geneticamente dor em humanos apresentam resultados con-
relacionado calcitonina e de substncia P, en- traditrios. Em 2003, um estudo sobre o tema,
quanto os nveis de somatostatina permanecem revisando dados de 50 estudos realizados previa-
normais2. mente, encontrou que o limiar de dor aumenta
Ainda em relao medula, ocorre perda com o envelhecimento17. Outros estudos suge-
progressiva de neurnios noradrenrgicos e serem que o aumento do limiar no igual e nem
rotoninrgicos na lmina superficial do corno verdadeiro para todos os tipos de estmulo, suge-
posterior da medula, implicados no controle rindo que, para estmulos somatossensoriais no
inibitrio bulboespinhal descendente, podendo nocivos, poderia estar aumentado, mas que para
levar consequente prejuzo nos mecanismos estmulos nocivos, como presso e temperatura
endgenos de supresso da dor2,10,13. nocivas, estaria reduzido18. Em relao dor vis-
O crebro tambm sofre alteraes com o ceral, vrios estudos, principalmente os relacio-
processo de envelhecimento. Podem ocorrer re- nados isquemia miocrdica, mostram que h
duo do volume cerebral, perda de neurnios aumento considervel do limiar de dor. Quanto
em diversas reas, alm de acmulo de placas tolerncia, a maioria dos estudos aponta que
neurticas e emaranhados neurofibrilares. No ela se encontra reduzida nos idosos2,10,13.
se sabe se essas alteraes, aparentemente sem
repercusses clnicas, podem afetar tratos rela- A farmacologia clnica do idoso e a
cionados percepo e ao controle da dor, prin- teraputica analgsica
cipalmente quando presentes em regies como o
crtex frontal, giro do cngulo, nsula, neocrtex Muitas das alteraes fisiolgicas ocorridas
somatossensorial, tlamo e hipotlamo. Morte durante o processo de envelhecimento podem
neuronal e gliose, quando presentes em regies alterar significativamente o modo como o orga-
como formao reticular, bulbo (ncleo reticu- nismo idoso metaboliza os frmacos administra-
lar magno, locus coeruleus) e substncia cinzenta dos. Tais alteraes tornam o idoso especialmen-
periaquedutal, reas ricas em receptores opioi- te suscetvel a efeitos adversos, principalmente
14
na presena de doenas crnicas e polifarmcia. A reduo das reservas fisiolgicas, com con-
Estudos mostram que a mesma dose de deter- sequente prejuzo na manuteno do controle
minada droga administrada em indivduos de homeosttico, expe o idoso a maior risco, com
mesmo peso e sexo pode produzir respostas di- efeitos indesejveis. Outros agravantes relacio-
ferentes e muitas vezes inesperadas em idosos, nados ao uso de frmacos em idosos so relacio-
quando comparados aos adultos jovens19. No nados presena de mltiplas comorbidades e
somente a frequncia, mas tambm a gravi- polifarmcia, sendo imperioso avaliar as possibi-
dade das reaes adversas, que aumenta com o lidades de interaes droga-doena e droga-dro-
envelhecimento. Eventos adversos so causas co- ga a cada nova prescrio, com a preocupao
muns e importantes de hospitalizao entre os de reduzir o risco de interaes inadequadas e
idosos20-23. A seguir, sero comentadas algumas de iatrogenias.
alteraes farmacocinticas e farmacodinmicas.
A absoro de frmacos administrados pela A algologia e as afeces cerebrais
via oral pode estar alterada, e a biodisponibili-
dade de drogas com alta taxa de metabolismo de O envelhecimento est associado ao au-
primeira passagem pode estar aumentada devi- mento da prevalncia de doenas crnico-
do reduo da extrao de primeira passagem. degenerativas, que podem estar, de alguma for-
Outra alterao importante a modificao dos ma, relacionadas com a presena de dor. Tam-
compartimentos corporais. Com o envelheci- bm relacionados presena de dor, podem se
mento, espera-se que ocorram reduo da gua encontrar diferentes grupos de doenas neurol-
corporal total em 20% a 30% e reduo do volu- gicas, como doena de Parkinson, demncia de
me plasmtico em at 10%. H tambm aumen- Alzheimer, depresso, ansiedade, entre outras.
to da gordura corporal em 20% a 30% e perda Nos captulos especficos sero abordadas algu-
de massa magra. Essas alteraes podem inter- mas doenas selecionadas por sua relevncia,
ferir na concentrao, distribuio e meia-vida alta incidncia ou impacto que podem gerar nos
das drogas, aumentando sobremaneira os riscos idosos.
de efeitos adversos20. Pode haver reduo da pro- Nas demncias, o processo da dor pode estar
duo de albumina e aumento da alfa-1-glico- alterado. A questo se torna complexa por causa
protena cida. Uma vez que a albumina uma da dificuldade de se expressar e referir claramente
das principais protenas plasmticas carreadoras o sintoma dor27. Entretanto, nos estgios avana-
(principalmente de drogas predominantemente dos da doena, estudos observaram que ocorre
cidas), pode ocorrer aumento da frao livre, aumento na tolerncia da dor quando compa-
ou seja, da forma farmacologicamente ativa, de rados pacientes da mesma idade com e sem de-
muitas drogas, como os anti-inflamatrios no mncia de Alzheimer28. O processo dos aspectos
hormonais (AINH) e os anticonvulsivantes2,20. sensrio-discriminativos ocorre no sistema de
A metabolizao heptica tambm pode estar dor lateral, enquanto os aspectos motivacionais e
prejudicada no envelhecimento, modificando o afetivos so processados pelo sistema de dor me-
processo de biotransformao dos frmacos. dial. Benedetti et al. observaram que os limiares
A taxa de filtrao glomerular (TFG) tambm de dor (um aspecto sensorial-discriminativo) de
declina progressivamente. A reduo da funo pacientes com doena de Alzheimer no diferem
renal retarda a eliminao de alguns frmacos, daqueles dos idosos sem demncia, enquanto a
aumentando seu tempo de permanncia no or- tolerncia dor (um aspecto motivacional-afeti-
ganismo e, consequentemente, aumentando o vo) foi significativamente aumentada no grupo
risco de eventos adversos. A farmacodinmica com doena de Alzheimer29. A explicao dessas
das drogas tambm pode estar alterada nos ido- observaes que as reas que pertencem ao sis-
sos. Alteraes moleculares e polimorfismos ge- tema de dor mdia (tais como os ncleos talmi-
nticos podem ocorrer em enzimas e receptores cos intralaminares) e que desempenham papel
necessrios para a ao dos frmacos, reduzindo importante no processamento afetivo da dor so
ou modificando sua ao e aumentando o risco gravemente afetadas na doena de Alzheimer30.
de eventos idiossincrsicos20,23. Em contraste, as reas sensoriais primrias (o
15
sistema de dor lateral) so relativamente pre- tipo de dor19,28. A dor musculoesqueltica afeta
servadas na doena de Alzheimer, o que explica aproximadamente 70% desses pacientes, a dor
o limiar da dor inalterado31. O sistema de dor distnica, 40%, a dor neuroptica radicular, 20%
lateral mostra algum declnio funcional, no en- e a dor central, 10%. Oitenta e trs por cento dos
tanto, como o limiar sensorial est elevado em pacientes que apresentam sintomas distnicos
pacientes com doena de Alzheimer, em com- queixam-se de dor25. A dor na doena de Parkin-
parao com os idosos sem demncia, pacientes son correlaciona-se com a idade, o tempo de du-
com doena de Alzheimer experimentam dor rao da doena e o sexo feminino. A depresso
menos intensa32,33. Em outras palavras, embora afeta em mdia 45% dos pacientes com doena
os pacientes com doena de Alzheimer possam de Parkinson, logo ela pode ser um fator que
ainda perceber a presena de dor, eles podem contribui para a queixa de dor26. Dependendo da
sentir a sua intensidade e os aspectos afetivos em localizao da neuropatologia, a degenerao das
menor grau. Consequentemente, as pessoas com vrias reas do tronco cerebral (por exemplo, o
demncia podem ter dificuldade em compreen locus coeruleus) que esto normalmente envolvidas
der o significado da sensao e em coloc-la na inibio de estmulos nociceptivos no corno
no contexto. Isso poderia explicar as respostas dorsal da medula hipoteticamente poderia expli-
comportamentais atpicas observadas nessa po- car o aumento clinicamente observado nos aspec-
pulao (como a testa franzida ou expresses de tos da dor na doena de Parkinson40. Alguns pa-
medo, resistncia, retirada e agitao). cientes inevitavelmente desenvolvem deficincias
No existem estudos experimentais de dor cognitivas durante o curso de sua doena, mas a
realizados em outros subtipos de demncia, dor e todos os seus aspectos durante essa fase da
como a demncia vascular e a demncia fronto- doena ainda precisam ser examinados. Essa fal-
temporal. Uma reviso recente da neuropatolo- ta de conhecimento dificulta o desenvolvimento
gia desses distrbios indica que a atrofia no cr- de estratgias eficazes de tratamento da dor em
tex pr-frontal na demncia frontotemporal e as relao no s s condies dolorosas na fase cog-
leses da substncia branca na demncia vascular nitiva prejudicada, mas tambm aos efeitos cola-
poderiam ser responsveis, respectivamente, pela terais dos medicamentos na doena de Parkinson.
reduo e pelo aumento clinicamente observado Por exemplo, na doena de Parkinson, a levodopa
nos aspectos motivacionais e afetivos da dor. A pode provocar dor e parestesia em queimao41.
diferena na experincia da dor entre os subtipos A avaliao regular da dor com instrumentos
de demncia ressalta que os estudos sobre a dor padronizados torna-se essencial para melhor con-
no devem se concentrar apenas nas definies duta na dor. A avaliao dinmica deve incluir
gerais de deficincia cognitiva nos idosos ou fatores fsicos, psicossociais, cognitivos e espiri-
idosos com demncia. tuais. O tratamento eficaz da dor exige aborda-
Est bem documentado que os AVE, parti- gem multidisciplinar e interprofissional. Deve-se
cularmente os que afetam as estruturas do trato considerar instituir tratamento farmacolgico
espinotalmico, produzem sndromes dolorosas associado ao no farmacolgico desde o incio.
ou dor central ps-AVE, com padro de dor em A maioria das medicaes utilizadas nos jovens
queimao, espontnea e muito intensa34. tambm eficaz nos idosos, incluindo os opioides.
Muitas sndromes dolorosas tm sido descri- O planejamento do tratamento deve ser compa-
tas em pacientes aps traumatismos cranianos tvel com os riscos associados idade avanada,
do tipo leso axonal difusa, incluindo dor neu- presena de comorbidades e polifarmcia. O
roptica, dor central e dor talmica. A cefaleia conhecimento das alteraes farmacocinticas e
pode ser descrita por mais de 50% dos pacientes. farmacodinmicas no idoso contribui para uma
A prevalncia da dor crnica aps traumatismo melhor teraputica de controle de dor.
craniano leve de 75%, enquanto em traumatis-
mos graves est em torno de 32%35-39. Consideraes finais
Est descrito que 40% a 60% dos pacientes
com doena de Parkinson apresentam dor crni- A dor crnica bastante prevalente no idoso
ca e que frequentemente apresentam mais de um e, com o acelerado envelhecimento da popula-
16
o mundial, tornar-se- cada vez mais comum 6. Santos FC. Manejo da dor. In: Guia de Geriatria e Ge-
na prtica diria do profissional de sade, que rontologia. Barueri: Manole; 2005. (Srie Guias de Me-
dicina Ambulatorial e Hospitalar da Unifesp/EPM).
dever estar preparado para lidar com a dor e 7. Chopra A. Pain management in the older patient. Clin
suas consequncias, muitas vezes incapacitantes. Geriatr. 2006;14(3):40-6.
Para tanto, de fundamental importncia 8. AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The
conhecer como se d o processo fisiolgico de management of persistent pain in older persons. J Am
envelhecimento, o modo como pode afetar a Geriatr Soc. 2002;50(6 Suppl):S205-24.
9. AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. Phar-
neurofisiologia da dor, as modificaes na meta- macological management of persistent pain in older
bolizao de frmacos e como todas essas altera- persons. J Am Geriatr Soc. 2009;57:1331-46.
es podem influenciar o tratamento. 10. Karp JF, Shega JW, Morone NE, et al. Advances in unders-
Tambm essencial conhecer as principais tanding the mechanisms and management of persistent
patologias e disfunes relacionadas dor no pain in older adults. Br J Anaesth. 2008;101(1):111-20.
11. Fine PG. Chronic pain management in older adults:
idoso, para que medidas de preveno e promo- special considerations. J Pain Symptom Manage. 2009;
o de sade possam ser implementadas, tanto 38(2 Suppl):S4-14.
populacional quanto individualmente, visando 12. Kaasalainen S, Molloy DW. Pain and aging. Geriatrics
manuteno de independncia, vida ativa e qua- today. J Can Geriatr Soc. 2001:32-7.
lidade de vida durante o maior tempo possvel. 13. Gibson SJ, Farrel MJ. A review of age differences in the
neurophysiology of nociception and the perceptual ex-
No se pode esquecer de que muitas patologias perience of pain. Clin J Pain. 2004;20(4):227-39.
que acometem o sistema nervoso central e peri- 14. Verdu E, Ceballos D, Vilches JJ, et al. Influence of age
frico tambm so mais prevalentes nessa faixa on peripheral nerve function and regeneration. J Peri-
etria e, muito frequentemente, associam-se pher Nerve Syst. 2000;5:191-208.
presena de dor como causa ou consequncia. 15. Buckalew N, Haut MW, Morrow L, et al. Chronic pain
is associated with brain volume loss in older adults: pre-
Vale ainda ressaltar que, em decorrncia das liminary evidence. Pain Med. 2008;9:240-8.
alteraes na metabolizao de frmacos e maior 16. Mavandadi S, Ten Have TR, Katz IR, et al. Effect of
possibilidade de eventos adversos e farmacoia- depression treatment on depressive symptoms in older
trogenia nessa populao, imperioso valorizar adulthood: the moderating role of pain. J Am Geriatr
medidas no farmacolgicas associadas ao tra- Soc. 2007;55:202-11.
17. Gibson SJ. Pain and aging: the pain experience over the
tamento farmacolgico da dor. Isso possibilita, adult lifespan. In: Proceedings of the 10th World Con-
em muitas situaes, o uso de menor nmero de gress on Pain, IASP Press, Seattle; 2003.
drogas e menores doses, com reduo dos riscos 18. Latienbacher S, Kunz M, Strate P, et al. Age effects
de efeitos indesejveis, mantendo um controle on pain thresholds, temporal summation and spa-
adequado da dor. tial summation of heat and pressure pain. Pain.
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18
2 Dor e depresso
CAPTULO

Introduo duas vezes maior em pessoas com dor crnica e

depresso quando comparada com a de pessoas
Para o indivduo que envelhece, a presena de no deprimidas5.
mltiplas doenas uma realidade. Consequen- A dor e a depresso so conhecidas por esta-
temente, o uso concomitante de diferentes medi- rem associadas a perodos mais tardios da vida.
caes inexorvel. exatamente nesse contexto Ambas tm efeito negativo sobre o desempenho
que o idoso com dor crnica est inserido. fsico, tanto separadamente como em combina-
Entre as doenas crnicas, as doenas men- o. Dor e depresso parecem estar intimamente
tais tm grande destaque. Em idosos na comu- ligadas. Vrios estudos relatam que a depresso
nidade, estima-se que 15% tenham diagnstico est associada a mais queixas de dor, intensidade
de depresso maior e cerca de 20% apresentem de uma dor maior, longa durao da dor e maior
sintomas depressivos significativos1. Alm de probabilidade de no resoluo da dor. Um pon-
frequente, a depresso causa impacto negativo to de vista da relao entre dor e depresso a de
na sade fsica, mental e social. que cada uma pode aumentar o risco de apareci-
Cerca de 50% dos idosos vivendo em comu- mento e gravidade da outra.
nidade e quase 80% daqueles que vivem em ins- As consequncias dessa associao so, alm
tituies de longa permanncia so afetados por da elevao do sofrimento, a piora da qualidade
dor2. As pessoas mais velhas que experimentam de vida e o aumento da taxa de desemprego e
dor tambm so propensas a sofrer depresso. En- aposentadoria precoce e do grau de incapacidade
tre aquelas que sentem dor, as redes sociais e fun- dessa populao6.
cionais parecem ser mais importantes preditoras Como ser descrito neste captulo, a juno
de sintomas depressivos do que a intensidade da de dor e depresso tem base fisiopatolgica s-
dor. Estudos futuros devero avaliar se a melhoria lida e peculiaridades no quadro clnico. Conhe
da rede social e do estado funcional pode reduzir c-las abre novas perspectivas para um trata-
sintomas depressivos em pacientes mais velhos3. mento global e humanizado.
Durante a experincia dolorosa frequente-
mente existe a presena de sintomas psicolgicos Dor versus depresso
como ansiedade e depresso. Parece ser o sinto-
ma tristeza o que mais se correlaciona com a dor Parece haver forte relao entre dor e depres-
prolongada4. A taxa de ideao suicida cerca de so, tanto na populao geral como nos idosos7.
19
A fisiopatologia existente entre essa doena e lgicos proporcionam interao entre dor
esse sintoma no est muito bem estabelecida, e depresso;
sendo propostas vrias hipteses8. Hiptese independente, em que compar-
Um estudo feito com mulheres idosas mos- tilham alguns mecanismos patognicos,
trou que h aumento de protenas no liquor, in- mas so doenas distintas.
dicando que fatores neurodegenerativos, como
doena vascular, podem estar envolvidos na Avaliao da dor associada depresso
etiologia da depresso. Danos estruturais nos
axnios decorrentes dessas agresses neuronais Para um diagnstico de depresso ser feito,
causariam alterao no transporte de neuro- o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos
transmissores, entre eles a serotonina9. Esse neu- Mentais, 4 edio (DSM-IV), e a Classificao
rotransmissor est diretamente envolvido com Estatstica Internacional de Doenas e Problemas
a sndrome depressiva, podendo a sua depleo Relacionados Sade, 10 edio (CID-10), afir-
levar tambm ao aumento da transmisso noci- mam que humor deprimido ou perda de interes-
ceptiva decorrente de estmulo doloroso na me- se ou prazer devem estar presentes10. Os critrios
dula espinhal8,9. mais utilizados para diagnosticar a depresso so
O estresse prolongado provocado por est- aqueles descritos no DSM-IV-TR11.
mulos, como a dor crnica, leva a aumento da Embora no faa parte dos critrios diagns-
secreo de glicocorticoides, que, por sua vez, ticos, a depresso maior em pessoas mais velhas
parece aumentar o uso de serotonina pelo me- frequentemente associada a mudanas corporais
sencfalo, causando, com o passar do tempo, e cognitivas. Mudanas corporais incluem hiper-
insuficincia desse neurotransmissor. Os ncleos cortisolismo, aumento da gordura abdominal,
do tronco cerebral, que recebem os estmulos da diminuio da densidade ssea, risco aumen-
medula espinhal, so sensveis a glicocorticoides tado para diabetes tipo 2 e hipertenso. Idosos
e capazes de integrar esses estmulos ao sistema sem demncia com depresso muitas vezes tm
lmbico, envolvido na expresso do comporta- dificuldades com a concentrao, a velocidade
mento emocional. Assim, estmulos dolorosos de processamento mental e a funo executiva10.
crnicos podem levar disfuno desses circui- Os ndices de reconhecimento dos sinto-
tos, perpetuando esses mecanismos9. mas da depresso e a consequente instituio
Adicionalmente, a sndrome depressiva parede uma teraputica adequada so baixos. Uma
ce ter forte influncia na percepo subjetiva da das principais justificativas o fato de que al-
dor, com diminuio do limiar e da tolerncia guns dos sintomas que fazem parte dos critrios
ao estmulo lgico, algo que poderia ser descrito diagnsticos para depresso so culturalmente e
como alodinia comportamental. erroneamente aceitos como fatores prprios do
Vrios mecanismos diferentes de estmulo envelhecimento ou secundrios a alguma outra
doloroso e hormonais esto envolvidos tanto patologia clnica12.
na gnese da dor quanto na da depresso. Por Existem vrias escalas diagnsticas valida-
ambos serem sensveis a vrios fatores externos das para o rastreio de depresso ou verificao
e internos, peculiares de cada indivduo, h di- de gravidade de seus sintomas. A Escala de
ficuldade em se estabelecer uma hiptese causal Depresso Geritrica (Geriatric Depression Sca-
principal. Algumas hipteses tm sido propos- le GDS) o instrumento mais popular para
tas8: avaliao de sintomas depressivos em idosos.
Hiptese antecedente, em que a depresso Foi a nica desenvolvida para esse grupo et-
precede o desenvolvimento da dor; rio. Seu entendimento simples, com respostas
Hiptese consequncia, na qual a depres- dicotmicas do tipo sim ou no, e de rpida
so uma consequncia da dor crnica; aplicao. A verso original da GDS possui 30
Hiptese cicatriz, em que depresso prvia itens, porm existem verses mais curtas, sendo
deixa o paciente mais suscetvel a dor cr- a principal composta de 15 itens selecionados.
nica e novo episdio de depresso; O escore GDS-30 sugere depresso a partir de
Mediao cognitiva, em que fatores psico- 11 pontos e o GDS 15, a partir de 5 pontos12.
20
Critrios diagnsticos pelo DSM-IV para depresso
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas que estiveram presentes durante um perodo de duas semanas e representem
uma alterao do estado funcional anterior. Pelo menos um dos sintomas de um humor deprimido ou a perda de inte-
resse ou de prazer.
(Nota: no incluir sintomas nitidamente devidos a uma condio mdica geral, ou delrios incongruentes com o humor ou
alucinaes)
Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias (ou, alternativamente, pode ser humor irritvel em crianas
e adolescentes).
Acentuada diminuio do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades, em quase todos os dias.
Perda significativa de peso no intencional, ganho de peso, ou diminuio ou aumento do apetite.
Insnia ou hipersonia quase todos os dias.
Agitao ou retardo psicomotor quase todos os dias.
Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada quase todos os dias.
Capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se, ou indeciso, quase todos os dias.
Pensamentos recorrentes de morte (no apenas medo de morrer), ideao suicida recorrente sem um plano especfico, ou
uma tentativa de suicdio ou um plano especfico para cometer suicdio.
B. Os sintomas no satisfazem os critrios para um episdio misto.
C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo nas reas social, ocupacional ou outras reas im-
portantes da funcionalidade.
D. Os sintomas no se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia ou condio mdica geral.
E. Os sintomas no so melhor explicados por luto, ou seja, aps a perda de um ente querido, os sintomas persistem por
mais de dois meses ou so caracterizados por acentuado prejuzo funcional, preocupao mrbida com desvalia, ideao
suicida, sintomas psicticos ou retardo psicomotor.
Adaptado pela American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed, Text Revision. American Psychiatric
Association, Washington, DC, 2000.
ESCALA DE DEPRESSO GERITRICA GDS 15 (verso reduzida)

1. Est satisfeito(a) com sua vida? (no = 1) (sim = 0)
2. Diminuiu a maior parte de suas atividades e interesses? (sim = 1) (no = 0)
3. Sente que a vida est vazia? (sim = 1) (no = 0)
4. Aborrece-se com frequncia? (sim = 1) (no = 0)
5. Sente-se de bem com a vida na maior parte do tempo? (no = 1) (sim = 0)
6. Teme que algo ruim possa lhe acontecer? (sim = 1) (no = 0)
7. Sente-se feliz a maior parte do tempo? (no = 1) (sim = 0)
8. Sente-se frequentemente desamparado(a)? (sim = 1) (no = 0)
9. Prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? (sim = 1) (no = 0)
10. Acha que tem mais problemas de memria que a maioria? (sim = 1) (no = 0)
11. Acha que maravilhoso estar vivo agora? (no = 1) (sim = 0)
12. Vale a pena viver como vive agora? (no = 1) (sim = 0)
13. Sente-se cheio(a) de energia? (no = 1) (sim = 0)
14. Acha que sua situao tem soluo? (no = 1) (sim = 0)
15. Acha que tem muita gente em situao melhor? (sim = 1) (no = 0)
Avaliao:
0 = Quando a resposta for diferente do exemplo entre parnteses.
1 = Quando a resposta for igual ao exemplo entre parnteses.
Total > 5 = suspeita de depresso
Almeida OP, Almeida SA. Confiabilidade da verso brasileira da Escala de Depresso Geritrica (GDS) verso reduzida. Arq Neuropsiquiatr. 1999;57(2)-B:421-6.
21
Vrios estudos tm relatado a associao O objetivo desses estudos foi desenvolver uma
entre a depresso e a dor, especificamente abor- avaliao baseada em evidncias de depresso
dando como o risco de depresso aumenta em dor-induzida especfica para a populao geri-
funo dos diferentes aspectos do agravamento trica comparvel s atuais medidas que abordam
da dor (por exemplo, severidade, frequncia, tanto a depresso (GDS) como a dor (GPM),
durao e nmero de sintomas). Pacientes com para fornecer uma anlise quantitativa de con-
mltiplos sintomas dolorosos so trs a cinco fiabilidade e validade em todas as dimenses f-
vezes mais propensos a serem depressivos que sicas e psicolgicas da depresso dor-induzida15.
pacientes sem dor, e sintomas dolorosos so as- No momento, no Brasil, essa ferramenta encon-
sociados com, pelo menos, um risco aumentado tra-se em fase de traduo e adaptao transcul-
de duas vezes para a coexistncia de depresso13. tural para que, futuramente, possa ser validada
Mais de 50% dos pacientes com depresso para indivduos idosos brasileiros, na Disciplina
relataram sintomas somticos somente e pelo de Geriatria e Gerontologia da Universidade Fe-
menos 60% dessas queixas somticas foram deral de So Paulo (DIGG-Unifesp).
relatadas como dor. Sintomas fsicos da depres-
so, especificamente fadiga, insnia e queixas Teraputica da dor associada depresso
de dor, so mais numerosos em pacientes com
depresso, sendo frequentemente inespecficos, Tratamento no farmacolgico
e muitas vezes so relatados como um processo
de doena orgnica conhecida13. Alguns tratamentos no farmacolgicos esto
Estudos sobre depresso em que a dor no disponveis para o tratamento de dor e depresso,
foi tratada apontam que pelo menos metade dos sendo geralmente utilizados como adjuvantes do
pacientes com depresso maior no foi diagnos- tratamento medicamentoso. Devem ser empre-
ticada corretamente e, portanto, no foi tratada gados sempre, pois podem poupar o uso de me-
da depresso em ambientes de cuidados prim- dicaes que muitas vezes expem o idoso a efei-
rios. Embora muitos fatores sejam responsveis tos colaterais e a interaes medicamentosas16.
por esse problema, a razo mais importante de- Estudos revelam que a terapia cognitivo-
ve-se forma de apresentao da depresso nes- comportamental (TCC) tem potencial de di-
ses pacientes13. minuir sintomas depressivos e melhorar a qua-
A dor tem sido considerada uma desagrad- lidade de vida de idosos17 e que esse efeito se
vel experincia subjetiva, sensorial e emocional, mantm pelo menos em mdio prazo16. Segundo
que difcil de quantificar e qualificar. Por ser DeRubeis et al., a TCC, aplicada por terapeu-
essa experincia multidimensional, sua avaliao tas experientes, mostrou-se to eficaz quanto o
engloba vrios domnios, incluindo o fisiolgi- tratamento medicamentoso na remisso de sin-
co, o sensorial, o afetivo, o cognitivo, o compor- tomas depressivos em pacientes com depresso
tamental e o sociocultural14. severa. No houve eficcia igual quando minis-
A abordagem inicial incorreta da dor a trada por profissionais menos experientes18. De-
causa principal do seu manejo inapropriado. De monstra-se, assim, que h um vis humano e de
fato, o motivo mais comum para o seu trata- difcil controle em relao ao xito da TCC. Essa
mento incorreto nos hospitais norte-americanos terapia tambm ajuda a avaliar o impacto da dor
tem sido o fracasso na avaliao da dor. Assim, na vida, sendo um incentivo para resolver pro-
inmeros esforos e campanhas tm sido realiza- blemas e desenvolver meios de aprender a lidar
dos para a conscientizao dos profissionais de com a cronicidade da dor para que se possam
sade quanto importncia de abordar correta- melhorar as atitudes e a forma de encar-la19.
mente a dor14. A atividade fsica tem grande impacto no
Recentemente, estudos testaram uma ferra- tratamento. Tende a melhorar a qualidade de
menta desenvolvida especialmente para idosos vida, a funcionalidade e o bem-estar psicolgi-
com dor crnica, que se prope a avaliar a de- co, resultando, assim, em reduo dos nveis de
presso dor-induzida a GEAP (Geriatric Psy- depresso da populao idosa e diminuio de
chosocial Assessment of Pain-induced Depression). recadas. Alm disso, diminui a intensidade e
22
melhora a gesto da dor. Outro ponto impor- da terapia a serem aplicados. Assim como no
tante que a atividade fsica incentiva a convi- caso da dor, deve ser empregada como tratamen-
vncia do idoso com outras pessoas, melhora a to adjuvante e tem a vantagem de no apresentar
autoestima e preserva a funo cognitiva. No efeitos colaterais e contraindicaes, sendo ge-
h um tipo especfico a ser indicado, ficando a ralmente muito bem tolerada22.
cargo de cada paciente iniciar o exerccio fsico A figura abaixo relaciona os tratamentos no
ao qual se adapte melhor16,20. farmacolgicos empregados na dor e na depres-
A acupuntura uma das tcnicas da medi- so e mostra quais atuam nas duas condies.
cina tradicional chinesa mais conhecidas. Tem
sido empregada com sucesso no tratamento da
dor, como foi visto por Meng et al., em 2003, Tratamento farmacolgico
que compararam pacientes idosos com dor
lombar, um grupo tratado com acupuntura O tratamento da depresso associada dor
como adjuvante do tratamento medicamento-
so e outro no. Foi visto que o grupo interven- Antidepressivos
o no s teve melhora da dor, mas tambm H cerca de 50 anos, comearam a surgir v-
fez uso de menor quantidade de medicao, rias pesquisas clnicas sobre o efeito dos antide-
apresentando, assim, menos efeitos colate- pressivos na dor. As primeiras categorias usadas
rais21. H indcios de que a acupuntura pode foram os antidepressivos tricclicos (ADT), que,
modificar o funcionamento neural envolvido apesar de eficazes, apresentavam muitas reaes
na fisiopatologia dos transtornos afetivos. Os adversas. Quando os inibidores seletivos da re-
estudos sugerem que pode haver melhora do captao de serotonina (ISRS) foram colocados
quadro depressivo com esse tipo de tratamento, no mercado, viu-se que no tinham grande im-
porm difcil saber qual a frequncia e o modo pacto nos sintomas lgicos. Com a descoberta
DOR DEPRESSO
CRIOTERAPIA ESTIMULAO MAGNTICA

TRANSCRANIANA
TERAPIA COGNITIVO-
APLICAO DE CALOR
COMPORTAMENTAL
ESTIMULAO ELTRICA
ATIVIDADE
NERVOSA TRANSCUTNEA FSICA
(TENS)
ELETROCONVULSOTERAPIA
ULTRASSOM
ACUPUNTURA
MASSAGEM ESPIRITUAL ATIVIDADE RELIGIOSA
REFLEXOLOGIA
23
dos inibidores da recaptao de serotonina e no- gem de segurana para o uso. Os efeitos colate-
radrenalina (IRSN), outra classe de antidepres- rais encontrados mais frequentemente so: dor
sivos passou a ser usada para tratar dor e depres- de cabea, desconforto gastrointestinal, distr-
so, com um melhor perfil de efeitos colaterais bios do sono, cansao ou agitao e boca seca;
e tolerncia. Algumas instituies internacionais elevao da presso arterial ocorreu com menor
recomendam ADT como primeira escolha no assiduidade28, mas pode aumentar os problemas
tratamento de dor, j outras recomendam os hipertensivos, agravar distrbios convulsivos
IRSN, mas ainda no h consenso sobre qual existentes e ser gatilho para episdios de mania23.
seria o tratamento ideal23. Tambm com o uso dessa droga houve di-
A escolha da medicao deve ser baseada no minuio de intensidade da dor e remisso dos
perfil de cada paciente, levando em conta os efei- sintomas depressivos.
tos colaterais de cada classe, a interao medica- As doses utilizadas podem variar de 37,5 a
mentosa, a comodidade posolgica e os custos. 225 mg, em dose nica diria25. O alvio da dor
parece ocorrer mesmo com doses menores da
Antidepressivos tricclicos medicao, de cerca de 150 mg, porm os sinto-
Agem bloqueando a bomba de serotonina, mas depressivos geralmente melhoram com do-
noradrenalina e dopamina. As drogas disponveis ses maiores de aproximadamente 225 mg. Mais
no Brasil so: amitriptilina, clomipramina, imi- estudos so necessrios para estimar dosagem
pramina, maproptilina, nortriptilina12. Seus prin- adequada para tratamento de sintomas lgicos29.
cipais efeitos colaterais esto relacionados com
sua ao anticolinrgica, tais como boca seca, re- Duloxetina
teno urinria, constipao, prejuzo cognitivo e uma droga que tem boa eficcia e bem
hipotenso ortosttica. Alm disso, aumentam o tolerada pelos idosos com depresso maior30,
risco de arritmia por alterao no intervalo QT, com efeitos colaterais melhor suportados por
devendo ser feito um eletrocardiograma (ECG) causa da ausncia de efeitos anticolinrgicos25.
antes de se indicar o uso24. Contraindicaes re- A duloxetina tem demonstrado ser efetiva
lativas so: glaucoma de ngulo fechado, histria no tratamento de dor neuroptica, fibromialgia
prvia de arritmia e doena cardaca12,16,25. e lombalgia crnica, porm Raya et al. demons-
So indicados principalmente no tratamento traram que idosos com osteoartrose de joelhos
de dores de origem neuroptica como: polineu- tratados por 16 semanas com essa medicao
ropatias dolorosas, neuropatia ps-herptica, tiveram reduo de dor, fizeram uso de menos
neuropatia ps-traumtica e sndrome dolorosa analgsicos e anti-inflamatrios e ficaram menos
ps-acidente vascular cerebral25. deprimidos em comparao com pacientes trata-
O ADT mais indicado no idoso a nortripti- dos com placebo26. Estudos mostram que, alm
lina, por causa de seu melhor perfil de efeitos cola- da melhora nos escores de dor e no transtorno
terais, e a dose inicial indicada de 10 a 25 mg25. depressivo, tambm pode propiciar melhora das
funes cognitivas em idosos27.
Inibidores da recaptao de serotonina e Geralmente, as doses utilizadas variam de 30 a
noradrenalina 60 mg/dia, podendo chegar a 120 mg/dia25. Tem
Agem nos receptores de serotonina 5-HT e efeitos colaterais semelhantes aos da venlafaxina.
noradrenalina, modulando as vias descendentes
de dor no crebro e na medula espinhal26, o que Estabilizadores de humor
resulta em reduo do limiar de dor e da sensi- So drogas amplamente utilizadas para a
bilizao central27. Os principais representantes preveno da recorrncia da depresso e para
so a duloxetina e a venlafaxina, descritas de for- preveno e tratamento da doena bipolar. Elas
ma mais abrangente abaixo. incluem o ltio, pouco utilizado entre idosos pe-
los seus efeitos colaterais, os anticonvulsivantes
Venlafaxina carbamazepina e cido valproico31.
Em pacientes com idade superior a 60 anos, As drogas de ltima gerao estabilizadoras
a venlafaxina mostrou-se eficaz e com boa mar- do humor incluem os bloqueadores do canal de
24
clcio, diidropiridina tipo L e os anticonvulsi- agonista alfa-2-adrenrgica atua com efeitos
vantes fenitona, lamotrigina, gabapentina e analgsicos. Um efeito antinociceptivo potente
topiramato, que tm mecanismos de ao nicos foi mostrado com o uso da risperidona, um an-
e tambm merecem estudos mais sistemticos31. tipsictico atpico, em um modelo de dor em
animais in vivo (isto , o ensaio de retirada da
Antipsicticos cauda). Uma avaliao mais aprofundada da
Os antipsicticos de segunda gerao, tam- risperidona com antagonistas opioides seleti-
bm chamados de atpicos, so indicados para o vos revelou o envolvimento dos receptores 1-,
tratamento da depresso unipolar, bem como de 2-kappa1 e opioides e, em menor grau, meca-
outros transtornos psiquitricos, como esquizo- nismos delta de opiceos. Para a olanzapina, os
frenia e transtorno bipolar. Para depresso, os an- receptores alfa-2-adrenrgicos e, em menor, os
tipsicticos atpicos so usados como adjuvantes receptores opioides e serotoninrgicos esto en-
no tratamento de pacientes no psicticos que volvidos na antinocicepo35.
respondem insuficientemente monoterapia
antidepressiva32,33. Antipsicticos de segunda ge- Anticonvulsivantes
rao, em combinao com um antidepressivo, No tratamento de quadros depressivos, al-
tambm so eficazes para a depresso psictica. guns anticonvulsivantes podem ser usados nos
A quetiapina, um antipsictico atpico, eficaz transtornos bipolares. A lamotrigina mostrou-se
como monoterapia para a depresso no psicti- eficaz em retardar ou prevenir a depresso nes-
ca. A eficcia dos antipsicticos atpicos para deses pacientes, sendo considerada como um das
presso maior deve-se hiptese de ser resultado drogas de primeira linha no tratamento desses
de suas aes serotoninrgicas, noradrenrgicas e transtornos. A carbamazepina e a oxcarbazepina
efeitos dopaminrgicos34. podem ser teis para os muitos pacientes que so
O papel dos antipsicticos como analgsicos refratrios ao tratamento de manuteno com a
adjuvantes um assunto controverso de lon- primeira ou segunda linha de medicamentos36.
ga data. Os efeitos adversos dos antipsicticos Anticonvulsivantes tm sido utilizados no
tpicos, especialmente os efeitos extrapiramidais tratamento da dor desde a dcada de 1960, logo
e sedativos, devem ser considerados no algorit- depois que eles foram utilizados pela primeira
mo da deciso para seu uso em condies do- vez na medicina e na revoluo do tratamento
lorosas. Com antipsicticos atpicos, uma nova mdico da epilepsia. A impresso clnica de
classe de antipsicticos est disponvel, com me- que eles so teis na dor neuroptica, especial-
nores efeitos colaterais extrapiramidais e benef- mente quando a dor lancinante ou em queima-
cios adicionais35. o. Embora essas doenas no sejam comuns (a
Os efeitos teraputicos dos antipsicticos fa- incidncia de neuralgia trigeminal 4/100.000
zem deles uma escolha potencial como drogas por ano), elas podem ser muito debilitantes. A
no tratamento da dor. Podem ser usados em uma carbamazepina uma das poucas intervenes
variedade de diferentes estados de dor crnica da eficazes na neuralgia do trigmeo, para a qual
dor oncolgica, dor no oncolgica crnica: do- geralmente a droga de escolha. No Reino Unido,
res de cabea crnica ou dor de cabea crnica a carbamazepina licenciada para uso na dor pa-
refratria, fibromialgia, dor musculoesqueltica, roxstica da neuralgia do trigmeo (at 1.600 mg
a lombalgia, a dor crnica em pacientes idosos, por dia); a fenitona tambm licenciada como
dor na AIDS, ps-herpes-zster, dor facial crni- segunda linha em neuralgia trigeminal quando
ca e neuropatia diabtica35. a carbamazepina ineficaz, ou em pacientes
A forma como os antipsicticos agem para que no podem tolerar doses eficazes. Quando
aliviar a dor ainda est em debate e pode diferir anticonvulsivantes so utilizados como drogas
entre os diferentes agentes. Por exemplo, o an- adjuvantes em outras sndromes dolorosas, o
tagonismo da serotonina de alguns agentes an- valproato frequentemente preferido car-
tipsicticos acreditado para mediar os efeitos bamazepina, pois pode ser mais bem tolerado37.
analgsicos. Alm disso, para alguns antipsic- A dor neuroptica definida pela Internatio-
ticos, por exemplo, olanzapina, a sua atividade nal Association for the Study of Pain (IASP) como
25
dor consequente leso ou doena primria do de desemprego e maior utilizao de servios de
sistema nervoso perifrico ou central, resultando sade. A ausncia de melhora nos sintomas do-
em ativao anormal da via nociceptiva e disfun- lorosos ao longo do tratamento antidepressivo
o do sistema somatossensorial. Gera importan- tem sido associada maior sintomatologia de-
te impacto na qualidade de vida, sendo descrita pressiva e depresso crnica7.
pelos pacientes como devastadora e exausti- Alm da ao antidepressiva propriamente
va, interferindo nas atividades do dia a dia, no dita, um fator fundamental na escolha da medi-
humor e na capacidade de manter vida ativa e cao antidepressiva a atuao que essa droga
produtiva25. Analgsicos convencionais no so pode ter sobre a dor. Sabe-se que os antidepres-
geralmente as opes de tratamento eficazes. sivos que atuam nos neurotransmissores sero-
luz do fato de que h semelhanas entre o me- tonina e/ou noradrenalina costumam ter efeito
canismos fisiopatolgicos e bioqumicos obser- no controle da dor, havendo maiores evidncias
vados na epilepsia e na dor neuroptica, no para a importncia do ltimo. Ainda, essas dro-
surpreendente que agentes antiepilpticos pos- gas so utilizadas no controle da dor mesmo nos
sam ser utilizados para tratar a dor neuroptica38. pacientes sem depresso. Em muitos casos, as
Os mecanismos precisos de ao de anticon- doses utilizadas no controle da dor ainda no so
vulsivantes permanecem incertos. As duas expli- eficazes para o tratamento da depresso, como
caes padro so reforadas pela acentuao da o caso da amitriptilina, que apresenta eficcia
inibio do cido gama-aminobutrico (valproa para dor em doses a partir de 12,5 a 25 mg/dia,
to, carbamazepina, clonazepam), ou um efeito mas tem ao antidepressiva apenas a partir de
estabilizador sobre as membranas de clulas neu- 75 mg/dia. Dessa forma, quando diagnosticada
ronais. Uma terceira possibilidade a ao por depresso em pacientes com dor crnica que j
intermdio dos receptores N-metil-D-aspartato fazem uso de antidepressivos, uma boa opo a
(NMDA)37. Os anticonvulsivantes usados atual- progresso, quando possvel, para doses adequa-
mente para dor neuroptica so: carbamazepina, das ao tratamento da depresso7.
clonazepam, gabapentina, lamotrigina, oxcarba- Alm do tratamento das causas da dor, es-
zepina, fenitona, topiramato e valproato38. ses pacientes devem ser submetidos ao contro-
O uso de drogas anticonvulsivantes no le dela. Diferentemente da dor aguda, que, na
isento de riscos: efeitos graves tm sido relata- maioria dos casos, controlada com facilidade,
dos, incluindo mortes por reaes hematolgi- a dor crnica muitas vezes se mostra refratria.
cas. Os efeitos adversos mais comuns so alte- Nesses casos, no raro que os pacientes possam
rao da funo mental e motora, o que pode necessitar de diversas medicaes, como anti-
limitar o uso clnico, em particular nos idosos37. inflamatrios no hormonais, anticonvulsivan-
Cerca de dois teros dos pacientes que tomam tes, corticoides e opioides nas mais variadas do-
carbamazepina para dor neuroptica podem esses e combinaes para o controle da dor7.
perar para conseguir bom alvio da dor em curto
prazo, e dois teros podem esperar para experi- Consideraes finais
mentar pelo menos um evento adverso39.
Os sintomas depressivos e dolorosos so
A escolha do analgsico muito prevalentes na populao idosa, tanto
O objetivo do tratamento da depresso sozinhos como em associao, e causam grande
sempre a remisso completa dos sintomas de- impacto na vida dessa populao. Infelizmen-
pressivos e a presena da dor no muda esse te, o diagnstico dos sintomas depressivos se
objetivo. No entanto, na presena de quadros encontra prejudicado, mesmo com os testes de
lgicos, o tratamento antidepressivo tem suas rastreio e critrios diagnsticos bem estabeleci-
peculiaridades. A intensidade da dor, antes mes- dos. Seu quadro clnico peculiar e apresentao
mo do incio do tratamento antidepressivo, j diferente so muitas vezes menos exuberantes do
est associada a fatores que podem comprome- que no paciente jovem.
ter sua resposta, tais como quadros depressivos No que diz respeito aos sintomas dolorosos,
graves, pior autopercepo da sade, maior taxa esses muitas vezes so ignorados e tm tratamento
26
inadequado. Alguns instrumentos de rasteio para 13. Bair MJ, Robinson RL, Katon W, et al. Depression and
o binmio dor e depresso esto em fase de valida- pain comorbidity: a literature review. Arch Intern Med.
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28
3 Dor e ansiedade
CAPTULO
Alana Menses Santos

Introduo dos doentes com dor procuram a ajuda de aten-

o primria sade. A dor representa 20% das
A dor um fenmeno multidimensional e consultas ambulatoriais e 12% de todas as pres-
multifatorial, com profundo impacto do ponto cries4.
de vista psicolgico. A relao entre a dor crni- A ansiedade, que frequentemente se associa
ca e a ansiedade nem sempre linear e de fcil s situaes novas e desconhecidas, como o
compreenso. Em idosos, frequente que a dor caso do adoecimento, tem prevalncia elevada
e a ansiedade coexistam no mesmo indivduo e em servios de ateno primria: 13,8% na Es-
se exacerbem mutuamente1. panha, 19,2% no Canad e 21,8% nos Estados
A dor persistente pode provocar compro- Unidos4.
metimento funcional, angstia psicolgica (an- A coexistncia de transtornos psiquitricos
siedade, depresso) e privao de sono2. Quase com queixa de dor crnica alta. Algum tipo de
80% dos pacientes com dor crnica relatam que transtorno de humor foi identificado em 21,7%
a dor atrapalha suas atividades da vida diria, e de uma amostra com pacientes apresentando
dois teros indicam que a dor tem impacto ne- dor crnica5.
gativo nas relaes pessoais. A dor a causa mais Em um estudo que avalia transtorno psiqui
comum de incapacidade em longo prazo, com trico em pacientes com neuropatia perifrica, foi
perda de dias de trabalho estimados em mais de observada frequncia de 68,5% de sintomas de
50 milhes de dias por ano1,2. ansiedade5.
A relao entre dor crnica e de seus compo- Recentemente, Asmundson e Katz6 revisa-
nentes afetivos (ou seja, depresso e ansiedade) ram trs estudos em que 20% a 70% dos pa-
conhecida desde o tempo dos antigos gregos. cientes com transtorno do pnico relataram
Mecanismos psicolgicos sugerem que se deva dor crnica. Estudos recentes concluram que
explorar a relao entre essas condies clnicas e a combinao de um transtorno depressivo ou
fatores psicolgicos1,3. transtorno de ansiedade com a dor est associada
a pior evoluo clnica, maior uso de servios e
Dor versus ansiedade aumento dos custos7.
O curso de transtornos depressivos e ansio-
Mais de 100 milhes de norte-americanos sos varia amplamente. Em cerca de 40% dos
possuem dor crnica e aproximadamente 63% casos, esses transtornos possuem curta durao.
29
Porm, mais de 40% dos pacientes tm um pacidade em pacientes com dor crnica. Assim,
transtorno recorrente, e de 5% a 30% dos pa- a catastrofizao pode mediar as relaes entre as
cientes tm um transtorno de ansiedade ou de- trs condies e levar ao aumento de sintomas
pressivo crnico. Atualmente, as pesquisas esto fsicos e mentais. Como resultado, a percepo
centradas na identificao dos fatores preditores da dor pode ser ampliada no contexto da ansie-
do curso desses transtornos6,7. dade7,12.
Um estudo atual investigou a prevalncia de
transtornos de ansiedade e dor nas costas, com Ansiedade
prevalncia de 20,9% de transtornos de ansie- A ansiedade pode ser definida como uma
dade, sendo mais frequentemente observados na sensao vaga, indefinida e difusa. Um estado
presena de dor do que na presena de transtor- emocional caracterizado por sensaes de peri-
nos do humor (12,7%)9. Alm disso, transtor- go iminente e sentimentos antecipatrios, desa-
nos de ansiedade especficos, como transtorno gradveis e desproporcionais representao da
do pnico, estresse ps-traumtico e agorafobia, ameaa. Diversas manifestaes fsicas e cogni-
apresentaram maior relao com a dor (associa- tivas podem estar presentes em quadros de an-
da com artrite severa, reumatismo ou doena siedade como tenso muscular, dificuldade de
ssea ou articular) do que a depresso10. concentrao, insnia, respirao curta, palpita-
Transtornos de ansiedade constituem as co- es, sudorese fria, palidez, boca seca, tremores,
morbidades mais frequentes em pacientes com fadiga, tonturas, parestesias, cefaleia, nuseas,
dor crnica. O diagnstico mais encontrado diarreia e polaciria13.
em um estudo brasileiro a fobia social. Outros Com base na classificao do Manual Diag-
transtornos mentais foram identificados: hipo- nstico e Estatstico de Transtornos Mentais, 4
condria (10,8%), transtorno dismrfico cor- edio (DSM-IV), os transtornos de ansiedade
poral (10,3%), transtorno com afeto disfrico incluem transtorno de ansiedade generalizada,
menstrual (5,8%), transtorno psictico (4,8%), transtorno do pnico com ou sem agorafobia,
abuso de lcool ou toxicodependncia (3,5%) e fobia social/especfica, estresse ps-traumtico,
transtorno alimentar (bulimia) (2,3%)11. comportamento obsessivo-compulsivo e ansie-
dade induzida por substncias2,14.
Dor
A dor definida pela Associao Internacio- Fisiopatologia
nal para o Estudo da Dor (IASP) como uma Vrios fatores que poderiam explicar os
experincia sensorial e emocional desagradvel que achados epidemiolgicos tm sido propostos. As
descrita em termos de leses teciduais, reais ou perturbaes da serotonina e/ou noradrenalina,
potenciais. A dor sempre subjetiva e cada indi- como consequncia da psicopatologia, esto en-
vduo aprende e utiliza este termo a partir de suas volvidas no aumento da sensibilidade para a dor.
experincias anteriores1. A aparente capacidade de uso de antidepressivos
Classicamente, a ansiedade e a depresso so fornece suporte adicional para essa premissa, em
os fatores psicolgicos associados dor. No en- especial os agentes de dupla ao, capazes de
tanto, nas duas ltimas dcadas, desenvolveuse produzir uma resposta analgsica entre os que
o conceito de catastrofizao. Esse novo concei- padecem de dor, cumulado com qualquer trans-
to, de acordo com Khan et al.12, referese a uma torno de ansiedade ou de humor. Por ltimo,
construo cognitiva multidimensional que en- tem-se proposto que certos fatores psicolgicos
globa trs componentes: maximizao (medo de tais como estratgias pobres de coping, catas-
que algo mais grave acontea), ruminao (ser trofizao e autoeficcia e fatores de persona-
incapaz de parar de pensar na dor) e incapaci- lidade medeiem a relao entre a dor e sua psi-
dade de autoajuda (convico de que nada pode copatologia9-15.
fazer para diminuir a sua dor). A reao dor compreende uma srie de
Estudos mostraram que o medo de aumen- comportamentos defensivos, desde a retirada
tar a dor pelo movimento e pela catastrofizao reflexa da rea afetada para longe do fator agres-
da dor prev uma dor mais intensa e maior inca- sor, at respostas emocionais complexas, expres-
30
sas por padres de comportamentos inatos ou estudo para determinar se a dor pr-operatria
aprendidos e sensaes subjetivas de desconforto teria como preditor a ansiedade pr-operatria.
e sofrimento. A resposta emocional corresponde A pesquisa examinou mulheres submetidas
a uma reao afetiva dor, de carter individual e histerectomia abdominal, sendo includas ava-
influenciada por estados ou traos psicolgicos, liaes dos pacientes no estado e trao da an-
experincias prvias e caractersticas culturais, siedade, mecanismos de enfrentamento e nvel
sociais e ambientais1. Esses fatores so capazes de de estresse. Os resultados mostraram correlaes
filtrar, modular ou distorcer a sensao dolorosa, positivas e significativas entre nvel de ansiedade
de modo que a resposta dor pode variar mar- e dor ps-operatria. Com base nas suas con-
cadamente de um indivduo para outro, assim cluses do estudo, foram sugeridas estratgias de
como em um mesmo indivduo, em momentos reduo da ansiedade pr-operatria como ad-
diferentes, apesar de a nocicepo ser igual15. junto para analgsicos no ps-operatrio.
Os estmulos nociceptivos sucessivos, ori- Em um estudo posterior, examinaram pa-
ginados pela reao inflamatria e pela estimu- cientes que foram submetidos a procedimentos
lao das terminaes nervosas, levam sensi- cirrgicos similares. Os pacientes foram dividi-
bilizao central. Esses estmulos produzem dos em dois grupos: um grupo recebeu um an-
modificaes bioqumicas e citoestruturais em sioltico e o outro grupo recebeu um placebo. A
neurnios do corno dorsal da medula espinhal, pesquisa demonstrou que a dor foi significativa-
propiciando que os estmulos nociceptivos sub- mente menor no grupo de ansioltico, aps uma
sequentes sejam conduzidos de forma facilitada semana do perodo ps-operatrio18.
para os centros superiores, levando condio Ploghaus et al.19 mediram a atividade neural
de hiperalgesia16. em indivduos que receberam indicaes visuais
A ansiedade produz reaes que podem re- antes de receberem estmulos trmicos. Os pa-
sultar no aumento do sofrimento experimen- cientes tiveram pistas e tempo para associar alta
tado pelo paciente, tornando o manejo da dor intensidade com alta atividade trmica e baixa
mais difcil. Alm disso, h extensas evidncias intensidade com baixa atividade trmica. Pos-
de que a exposio a situaes de estresse, tan- teriormente, as pistas de alta intensidade foram
to em animais quanto em seres humanos, induz dadas com baixo estmulo trmico. Os resulta-
alteraes na resposta nociceptiva/analgsica16. dos demonstraram maior ansiedade, dores mais
Estudos anteriores demonstraram que a an- fortes e evidncias preliminares do envolvimen-
siedade experimental modula o processamento to do hipocampo com a dor e a ansiedade.
da dor aguda por meio da amplificao hipo- O processo cognitivo desempenha papel
campal. O hipocampo desempenha papel fun- negativo no desenvolvimento ou persistncia
damental na modulao da percepo sensorial de sintomas psicolgicos. Ademais, tambm in-
mediante a amplificao de sensaes somticas fluencia a forma como as pessoas com dor arti-
(dor) de diferentes estados antecipatrios. Por cular rotulam a sua dor. Dor pode ser um gatilho
conseguinte, o hipocampo ativado conforme para os pacientes evitarem atividades, fato que
a situao: se a situao altamente preditiva de influencia negativamente tanto em seus sinto-
perigo, o hipocampo deve responder ao evento mas mentais como na prpria dor7.
aversivo e amplificar a representao neural, mas A dor articular mais grave e incapacitante,
essa amplificao deve ser corretamente inibida portanto est mais associada com a reduo da
em repouso. Nos casos de ms adaptaes se ob- qualidade de vida do que dores em outros locais.
servam: (1) resposta excessiva em alto estado de Alm disso, a dor das articulaes altamente
ansiedade, e (2) insuficiente inibio de respos- persistente e recorrente, o que pode explicar a
ta, mesmo em estado de baixa ansiedade17. razo pela qual esse tipo de dor em particular
est associado com a persistncia de sintomas
Impacto da ansiedade na dor psiquitricos7,10.
Um estudo demonstrou que os pacientes
Para obter informaes sobre a relao entre com dor tendem a ser mais velhos e do sexo fe-
a ansiedade e a dor, Kain et al.18 realizaram um minino, sendo o diagnstico mais comum da dor
31
a hrnia de disco. A maioria dos pacientes foi in- ansiedade. Os seus principais agentes so os clo-
capaz de cumprir as suas obrigaes profissionais ridratos de amitriptilina, notriptilina, imiprami-
no momento da entrevista do estudo, o que est na, clomipramina e doxepina. Eles aumentam a
de acordo com outros achados no que diz respei- concentrao sinptica de serotonina e/ou nore-
to limitao da natureza da dor. As repercusses pinefrina no sistema nervoso central e permitem
sociais da dor refletem o impacto que esse sin- maior disponibilidade desses neurotransmissores
toma tem sobre a vida do indivduo e as conse- na fenda sinptica, reduzindo a sinalizao dolo-
quentes mudanas em sua qualidade de vida e na rosa e auxiliando no tratamento da ansiedade.
capacidade dos pacientes para a realizao fsica, Todavia, devem ser iniciados em doses baixas e
intelectual, psicolgica e profissional, bem como com aumento gradual, pois podem restabelecer
para atividades clnicas extracurriculares3. a ansiedade e a agitao presentes no comeo do
tratamento13,14.
Tratamento Anticonvulsivantes so teis para tratar a
dor neuroptica, bem como atenuar oscilaes
Ensaios de tratamento com antidepressivos de humor. A gabapentina tem demonstrado be-
tm se mostrado eficazes para alcanar a remis- nefcios para os pacientes que sofrem de ataque
so em pacientes ansiosos e tambm em pacien- de pnico e transtorno de ansiedade social, assim
tes com dor crnica. A abordagem combinada como a pregabalina, que eficaz no tratamento
entre psicoterapia e tratamento medicamentoso geral do transtorno de ansiedade7,13.
oferece uma teraputica mais completa para al- O uso de sedativos e ansiolticos comum
vio da dor e da ansiedade2. em paciente com dor crnica, distrbio do sono e
Os agentes de escolha para o tratamento da para alvio dos sintomas de ansiedade. O uso cr-
dor e ansiedade so os antidepressivos. Os anti- nico de benzodiazepnicos pode resultar no desen-
depressivos, em especial os inibidores da recap- volvimento de dependncia, maior risco de queda
tao da serotonina e norepinefrina (IRSN) e os e de piora cognitiva, motivo pelo qual no so
inibidores seletivos da recaptao da serotonina indicados no tratamento da ansiedade no idoso7.
(ISRS), so eficazes para tratar transtornos de A terapia cognitivo-comportamental no
ansiedade e tm alta popularidade no manejo do apenas um tratamento estabelecido para a ansie-
tratamento de dor neuroptica e no neuropti- dade, sendo tambm utilizada para o manejo da
ca. Ao longo dos anos, vrias pesquisas relataram dor. Os terapeutas ajudam os pacientes a desen-
o efeito analgsico de antidepressivos, indepen- volverem habilidades de enfrentamento, capaci-
dente de seu efeito no humor11,14. tando-os no gerenciamento da dor em vez de se
A duloxetina um potente e equilibrado vitimizarem por ela3.
inibidor da recaptao de serotonina e nora-
drenalina e tem eficcia no tratamento da dor Consideraes finais
e da ansiedade. Isso notvel por dois motivos.
Primeiramente, como mencionado, os sintomas A dor crnica e os sintomas psiquitricos
de dor so comuns em pacientes com transtorno podem ser reforados mutuamente, resultando
de ansiedade generalizada (GAD). Estudos em em uma espiral descendente de piora do quadro
animais com dor sugerem que a terapia combi- de dor e deteriorao da sade mental, alm de
nada de bloqueio de recaptao de serotonina e prejuzos na qualidade de vida.
noradrenalina mais eficaz do que apenas o blo- No contexto da dor crnica em idosos, diag-
queio da recaptao de serotonina. A duloxetina nosticar ansiedade pode revelar-se um instigante
melhora tanto os sintomas de ansiedade quanto desafio aos profissionais da sade. O acesso
os sintomas de dor nos pacientes com GAD e avaliao da dor crnica e aos distrbios de an-
com dor significativa11. siedade em idosos, bem como aos seus tratamen-
Os antidepressivos tricclicos tambm so tos, tornou-se imperativo tico, direito dos do-
usados para o tratamento da dor crnica e da entes e dever dos profissionais que lhes assistem.
32
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33
4 Dor e transtornos mentais
CAPTULO

Mrcia Menon
Introduo em especial, costuma vir acompanhada de com-

plicadores, e quadros de ansiedade, depresso,
A dor um problema frequente na medi- raiva e irritabilidade so manifestaes comuns
cina em geral e, tambm, um sintoma comum em pessoas com quadros dolorosos persistentes,
entre os indivduos com transtornos mentais. ficando muitas vezes difcil dizer se o que surgiu
Tais pacientes parecem ser pouco investigados, antes foi a dor ou a alterao comportamental3.
compreendidos ou acreditados em suas queixas H necessidade de se combater a dicotomia
de dor, e diversos fatores colaboram para isso, conceitual que separa a dor associada a patolo-
desde a falta de formao dos profissionais de gias orgnicas identificveis, considerada como
sade na rea de dor crnica e a no priorizao dor real, daquela dita secundria a fatores psi-
da avaliao e tratamento da queixa de dor, at colgicos, a dor imaginria, muitas vezes sub-
a prpria experincia dolorosa, que, por estar valorizada e no adequadamente tratada3.
relacionada ao transtorno psiquitrico e ser ex- Uma avaliao adequada da dor deve incluir
pressa de forma aberrante, acaba por confundir a anlise de seus aspectos psicolgicos e de seus
a compreenso e a valorizao da queixa pelos efeitos no comportamento e na estabilidade
familiares e profissionais1. emocional da pessoa, bem como uma investiga-
Apesar de a dor no ser tradicionalmente o dos transtornos mentais comumente asso-
considerada um transtorno mental, suas defini- ciados. O mdico deve sempre incluir na inves-
es revelam que ela no se relaciona apenas a tigao lgica questes referentes a humor, sono,
um simples processo sensorial, aceitando a pri- preocupao com sintomas somticos, diminui-
mazia de fatores psicolgicos na experincia de o da libido, fadiga, ansiedade, uso inadequado
dor. Desde Aristteles, a dor tem sido classifi- de medicamentos ou drogas, ideao suicida ou
cada no como uma percepo, mas como um ideias de morte, e alteraes comportamentais e
estado de humor, um estado da mente. A dor da vida social, ocupacional e financeira1.
fsica, isoladamente, no existe2. Estruturas de
personalidade, agentes estressores e fatores psi- Dor versus transtornos mentais
cossociais determinaro a patoplasticidade da
dor, independentemente da natureza e da exten- No h dvidas de que existe relao entre
so do dano fsico1. a dor e os transtornos mentais. Os estudos que
O estresse psicolgico torna qualquer dor abordaram a dor nessa populao relataram que
mais intensa ou menos tolervel. A dor crnica, ela um problema comum1.
35
Muitas vezes, considera-se que os pacientes quado. Alm disso, certas formas de dor aguda
desenvolvem um transtorno mental como res- tambm parecem estar associadas, com frequn
posta dor, mas outras opinies sugerem que cia, a outros transtornos mentais. Alguns estudos
os dois problemas podem coexistir independen- observaram que mais de 30% dos pacientes com
temente ou que o transtorno mental precede dores no peito e cateterismo normal preenche-
a dor e, possivelmente, predispe o indivduo ram os critrios para transtorno do pnico1,3.
a ela, podendo ocorrer como resultado de um Pacientes com transtornos psicticos apre-
caminho psicolgico ou neuroqumico comum. sentam-se frequentemente com dor e deve-se
Pesquisas indicam que os transtornos depres- considerar tambm que o psictico pode ter
sivos podem ser mais comuns em parentes em interpretaes delirantes da nocicepo. H pa-
primeiro grau de pessoas com dores crnicas, cientes psicticos que se mutilam por alucinaes
sugerindo possvel predisposio ambiental ou imperativas sem, aparentemente, sentir dor2.
gentica a desenvolver dor3. Pacientes psicticos podem apresentar tam-
Sintomas depressivos so extremamente bm dor decorrente de doenas somticas agu-
comuns em pacientes portadores de dor cr- das ou crnicas, muitas vezes no relatadas ou
nica. Vrios estudos e revises indicam uma desvalorizadas, gerando grande nmero de in-
prevalncia de 18% a 56% de pessoas com dor fartos agudos do miocrdio silenciosos, lceras
crnica que sofrem de alguma perturbao de- duodenais perfuradas e apendicites perfuradas,
pressiva. A depresso no somente uma con- observadas em hospitais psiquitricos. Por outro
dio comrbida, mas interage com a dor cr- lado, a queixa persistente de dor, que ocorre em
nica, aumentando a morbidade e a mortalidade alguns quadros, pode dificultar a identificao
associadas a essa condio. Pacientes com dor da doena mental1,3.
crnica e depresso relatam maior intensidade Transtornos factcios tambm podem estar
dolorosa e tm menor capacidade de controle presentes na vigncia de dor, situao na qual
de suas vidas, maior uso de estratgias evitat- os sintomas, fsicos ou psicolgicos, so pro-
rias de enfrentamento, maior interferncia nas duzidos intencionalmente com a finalidade de
atividades de vida diria e mais comportamen- assumir o papel de doente. Quatro fatores de-
tos dolorosos e doentios. Uma das razes para vem levantar a suspeita de simulao: presena
a falha no tratamento da dor crnica a falta de sintomas no contexto mdico-legal, discre-
de um diagnstico de depresso. A dor crnica pncia entre o sofrimento alegado e os achados
est geralmente associada a queixas de diminui- objetivos, falta de cooperao com os procedi-
o do sono, perda de apetite, falta de energia mentos diagnsticos e teraputicos e presena
e de concentrao e anedonia, sintomas que se de personalidade antissocial ou histria de abu-
sobrepem aos da depresso. A depresso nos so de vrias substncias1,3.
pacientes com dor crnica deve ser entendida, Pacientes com transtornos somatoformes
portanto, no apenas como um resultado espe- tambm, muitas vezes, se queixam de dor crni-
rado do sofrimento decorrente da cronicidade ca. A caracterstica comum a todos os transtor-
do sintoma doloroso. O seu reconhecimento e nos somatoformes a apresentao de transtor-
tratamento podem contribuir com um controle nos mentais com manifestaes fsicas. Nesses
analgsico mais eficaz dos pacientes1,3,4. casos, os pacientes apresentam uma doena or-
Transtornos ansiosos tambm esto comu- gnica conhecida, porm seu sofrimento des-
mente associados a quadros de dor crnica. A proporcional evidncia fsica de sua condio1.
ansiedade, independente de outros fatores, pode Pacientes com dor crnica geralmente j
provocar aumento da tenso muscular, dor tor- foram vistos por grande nmero de profissio-
cica, cefaleia e epigastralgia, que podem intensifi- nais e j receberam uma srie de procedimen-
car o quadro doloroso inicial, contribuindo para tos teraputicos, muitas vezes sem sucesso. Uma
o aumento da ansiedade e perpetuando o crculo preocupao importante, principalmente na
vicioso. O reconhecimento e o tratamento ade- populao geritrica, o aumento significativo
quado da ansiedade nos pacientes com dor cr- da frequncia do uso de medicaes e o risco
nica permitiro um controle analgsico mais ade- de iatrogenia. Abuso, tolerncia, dependncia,
36
abstinncia e uso inadequado de medicaes so dor7 e torn-la uma dor musculoesqueltica cr-
frequentes, principalmente em pacientes com nica relacionada ao trauma8.
histria prvia de transtornos relacionados ao Outros achados sugerem um loop em que a
uso de substncias1. excitao aumenta a dor, que aumenta a excita-
Os transtornos psiquitricos tornam os pa- o, havendo, assim, a mtua manuteno das
cientes menos capacitados para enfrentar a dor, duas desordens9. Outra explicao que a hiper-
podendo desencadear graus variveis de deses- vigilncia associada com a excitao do TEPT
perana, desamparo e hipervigilncia, que dimi- pode contribuir para a predisposio ateno
nuem tanto a capacidade quanto a motivao dor, ou seja, possvel que a hipervigilncia
para reduzir a ateno na sensao dolorosa. O leve esses pacientes a prestarem ateno excessi-
psiquiatra poder oferecer tratamento aos trans- vamente na sua dor, aumentando seus sintomas
tornos mentais associados, aplicar tratamentos do TEPT, o que, em retorno, aumenta sua per-
psicolgicos e psicofarmacolgicos e oferecer cepo da dor10.
assistncia a outros profissionais, em um mode- Lampe et al.11 e Craufurd et al.12 encontra-
lo interdisciplinar de abordagem dos pacientes ram uma relao significativa entre eventos es-
com dor crnica1,4. tressantes durante a vida e dor crnica lombar
de origem incerta, porm no em dor crnica
Dor e eventos estressantes lombar com causa orgnica bem definida.
Estudos mostram que as desordens funcio-
Trauma definido como uma situao ex- nais gastrointestinais, especialmente a sndrome
perimentada, testemunhada ou confrontada do intestino irritvel, em que se observa altera-
pelo indivduo, na qual houve ameaa vida ou o do sistema nervoso intestinal em nvel mo-
integridade fsica de si prprio ou de pessoas tor e sensitivo, esto relacionadas com estresse.
a ele afetivamente ligadas. Seriam situaes es- Essa doena atinge 12% dos adultos, especial-
sencialmente violentas, como acidentes naturais mente as mulheres13.
(enchentes, incndios, soterramentos), acidentes Nesse contexto, postulado que uma varie-
automobilsticos, assaltos, sequestros, estupros, dade de doenas crnicas representa expresses
entre outros. A falha em neutralizar os proce- somticas tardias de estresse traumtico. Essas
dimentos implcitos associados ao trauma e re- doenas tm expresses notavelmente variadas,
tomar a homeostasia est na base dos sintomas mas com uma linha comum de instabilidade au-
debilitantes e mal adaptados do trauma5. tonmica cclica, e normalmente com dor14.
O transtorno de estresse ps-traumtico
(TEPT) descrito como uma resposta anormal Teraputica da dor associada aos
a um evento traumtico significativo, no qual a transtornos mentais
vtima passa a sofrer com pensamentos intrusi-
vos e/ou pesadelos relacionados ao evento, evi- As bases do tratamento dos pacientes porta-
tando situaes que lembrem o trauma e mos- dores de dor so o alvio da dor e do sofrimento e
trando persistente hiperexcitao, o que causa a busca da melhora fsica, psquica e social. Nes-
significativo sofrimento psquico e disfuno se contexto, a equipe de sade mental tem como
ocupacional, vocacional e social ao sujeito. funes: a reabilitao e a reintegrao funcional
Um dos primeiros grupos a propor a teoria dos pacientes, dos familiares e dos cuidadores; a
de como a dor crnica est acoplada ao TEPT identificao e o tratamento de fatores psicosso-
foi o de Sharp e Harvey6. Eles explicaram que a ciais, intrapsquicos, relacionais, psiquitricos e
experincia do trauma pode resultar em aumen- comportamentais que influenciem a natureza, a
to da atividade central do sistema nervoso, do gravidade e a persistncia da dor, da doena de
sistema nervoso autnomo e do sistema mus- base, das incapacidades, do sofrimento, do es-
culoesqueltico, apresentando-se clinicamente tresse associado; e, assim, a contribuio na mo-
com sintomas como tenso muscular alta, in- dificao das formas de enfrentamento, na redu-
snia e outros. Esses sintomas caractersticos de o dos comportamentos dolorosos e doentios,
hipervigilncia podem elevar, manter e agravar a dos ganhos e dos dficits funcionais. De modo
37
geral, so utilizadas para esse fim intervenes quiatra enfrenta algumas dificuldades. Pacientes
farmacolgicas e psicoterpicas15. encaminhados ao psiquiatra tendem a ver isso
de forma negativa, entendendo que o mdico
Manejo da dor aguda associada aos deles desistiu de trat-los e que no acredita que
transtornos mentais a sua dor seja real. Os prprios profissionais
de sade tambm tm a falsa ideia de que os
Na dor aguda, o principal objetivo do tra- psiquiatras somente tm um papel a desempe-
tamento o seu alvio. Apesar dos vrios m- nhar quando no houver uma doena orgnica,
todos disponveis para um tratamento efetivo, solicitando, muitas vezes, o auxlio psiquitrico
em muitos casos a dor no adequadamente para determinar se a dor de fato real ou no1,3.
tratada. Concepes errneas dos mdicos com Diretrizes para a abordagem psiquitrica da dor
relao farmacocintica dos medicamentos e crnica so apresentadas na Tabela 2.
preocupao com o potencial de adio so fato-
res associados ao tratamento inadequado da dor. Tabela 2. Diretrizes para abordagem psiquitrica da dor crnica
Apesar de a dor aguda ser na maioria das vezes 1. O foco principal da administrao da dor crnica no
manejada por outros mdicos envolvidos dire- aliviar a dor, mas melhorar o funcionamento
tamente no cuidado dos pacientes, o psiquiatra 2. Acreditar que a dor relatada esteja presente, a menos
deve estar ciente de que tambm pode contri- que haja evidncias claras de simulao
buir muito no cuidado dos doentes com dor1,3. 3. Explicar aos pacientes que a participao do psiquia-
A Tabela 1 apresenta algumas diretrizes para a tra no significa que a dor deles no seja real
abordagem psiquitrica da dor aguda. 4. Para determinar um plano teraputico apropriado,
tentar discernir os papis que os fatores psicolgicos
Tabela 1. Diretrizes para abordagem psiquitrica de dor aguda
e uma condio mdica geral esto desempenhando
1. Na dor aguda, o principal objetivo alivi-la o mximo no incio e na manuteno da dor
possvel
5. Como fatores psicossociais muitas vezes determinam
2. Embora o manejo farmacolgico seja a base do tratamento
efetivo da dor aguda, intervenes psicolgicas tambm so
as respostas dos pacientes com dor crnica a vrias
eficazes e devem ser empregadas modalidades teraputicas, auxiliar os colegas no
3. A dor e a efetividade das modalidades teraputicas usadas psiquiatras na avaliao desses pacientes antes que
devem ser frequentemente avaliadas se definam planos de tratamento
4. Problemas como ansiedade, depresso e dificuldades em li- 6. Reconhecer que a dor muitas vezes comrbida a
dar com a doena podem refletir a m administrao da dor outros transtornos mentais, podendo ser um sinto-
5. Quando a dor aguda acompanhada por outros transtor- ma desses transtornos, desencade-los ou coexistir
nos mentais, seu alvio pode melhorar o estado mental dos com eles
pacientes 7. Ter conscincia de que a administrao efetiva da
6. Ateno a questes especiais no manejo da dor aguda, como dor crnica muitas vezes depende da disposio e
ideao suicida em pacientes com dor causada pelo cncer da capacidade dos pacientes em aprender e praticar
7. Analgsicos opioides podem ser usados com segurana no estratgias que os ajudem a enfrentar a sua dor
manejo da dor aguda, com risco mnimo de abuso ou de- 8. Ser solidrio com pacientes com dor crnica, pois
pendncia eles costumam sentir raiva e frustrao com muitas
Fonte: King AS. Transtornos dolorosos. Tratado de Psiquiatria Clnica; 2006. questes, incluindo interaes com os sistemas de
sade e legal
Manejo na dor crnica associada aos 9. Evitar uso prolongado de benzodiazepnicos e opioi-
transtornos mentais des que possam piorar os problemas dos pacientes
Fonte: King AS. Transtornos dolorosos. Tratado de Psiquiatria Clnica; 2006.
Ao se tratar a dor crnica, o objetivo prin-
cipal deve ser administrar a dor e, em muitos Intervenes no farmacolgicas
casos, isso exige afastar o foco dos pacientes na
dor, evitando que ela passe a controlar a vida de- As abordagens de tratamento com base psi-
les. Ao abordar pacientes com dor crnica, o psicolgica so de grande importncia no manejo
38
da dor, e uma ampla variedade de psicoterapias A tcnica de biofeedback uma modalida-
j foi considerada benfica. As intervenes psi- de na qual variveis fisiolgicas, habitualmente
coterpicas tm por objetivo a educao e o for- fora do nosso controle voluntrio, passam a ser
necimento de informaes aos pacientes sobre o controladas conscientemente mediante o moni-
problema, alteraes das crenas e modificaes toramento pelo uso de equipamentos que regis-
dos comportamentos disfuncionais, reduo das tram essas funes. So aplicados eletrodos no
incapacidades, evitaes e sofrimento, alteraes indivduo e, por meio de um computador, so
da percepo da dor, tratamento das descom- traduzidas as reaes fisiolgicas quando ele
pensaes mentais como depresso e ansiedade, submetido a certos estmulos (como sinais eletro-
modificao das fantasias e medos infundados, miogrficos, eletroencefalogrficos, temperatura
reduo da agressividade, da hostilidade e dos e condutncia cutnea), permitindo que ele se
conflitos dos pacientes com a equipe de sade conscientize da relao entre o estado fsico e as
e sua famlia, reduo da possibilidade de auto- ondas cerebrais e, assim, aprenda a control-las4.
agresses, suicdio e das recidivas, alm de au- As tcnicas de relaxamento so tradicional-
mentar a atividade, melhorar o funcionamento mente empregadas para o manejo do estresse.
adaptativo, desenvolvendo estratgias de enfren- So fceis de ser aprendidas e empregadas e se
tamento eficazes que permitam melhor aceitao subdividem nas modalidades de relaxamento
das teraputicas prolongadas e, consequente- respiratrio, relaxamento progressivo, autorre-
mente, maior adeso aos tratamentos propostos. laxamento, imaginao dirigida e meditao,
As principais abordagens podem ser divididas podendo ser empregadas separadamente ou em
em duas categorias: condicionamento operante associao4.
e terapias cognitivo-comportamentais15. As tcnicas de hipnose baseiam-se em fen-
O condicionamento operante baseia-se no menos que incluem alteraes na conscincia e
reforo de comportamentos positivos e na redu- na memria, maior suscetibilidade sugesto e
o de atitudes destrutivas que se desenvolvem produo no indivduo de respostas e ideias que
em resposta a deixas ambientais e que mantm no lhe sejam familiares em seu estado mental
a dor do paciente, como as queixas de dor e a usual. No se sabe exatamente o modo de ao
relutncia em participar de determinadas ativida hipnose, mas acredita-se que esteja relacio-
dades. Esse tratamento pode ser til em reduzir nado com a ativao dos sistemas descendentes
o uso de medicamentos e aumentar o nvel de de inibio da dor. Ela pode proporcionar al-
atividade do paciente3. vio significativo para a dor, com trabalhos do-
As terapias cognitivo-comportamentais, que cumentados sobre a dor aguda, porm alguns
incluem biofeedback, treinamento de relaxamen- pacientes podem se opor terapia por medo
to e hipnose, so baseadas na identificao e na inadequado de perder o controle sobre o seu
correo de atitudes, crenas e expectativas dis- comportamento3,4.
torcidas do paciente. O uso desse tipo de terapia O mecanismo de atuao dessas terapias ain-
baseado nos princpios de que a dor , tambm, da no completamente estabelecido e no h
um comportamento socialmente aprendido e critrios bem firmados sobre suas indicaes. To-
reforado, ou no, pela interao do indivduo das essas terapias podem ser empregadas quando
com o meio ambiente e de que o indivduo pode a dor for o problema principal, lembrando-se de
aprender comportamentos mais adaptativos, ob- que, se a dor se apresentar como um sintoma de
tendo maior bem-estar e melhor funcionalidade. um transtorno mental, deve ser iniciado o trata-
Essas tcnicas objetivam conscientizar o paciente mento apropriado para tal, seja com psicoterapia
dos fatores que exacerbam e atenuam a sua dor ou medicaes psicotrpicas3.
e, com base nesse entendimento, promover mu-
danas nos pensamentos, sentimentos, crenas e Intervenes farmacolgicas
comportamentos, dando ao paciente a oportuni-
dade de desenvolver uma nova atitude em relao O manejo farmacolgico da dor crnica
ao sintoma doloroso e o sentimento de ser capaz envolve, alm dos agentes mais comumente
de controlar a sua dor3,4,15. utilizados, como analgsicos simples, anti-infla-
39
matrios e opioides, medicaes primariamen- Referncias
te formuladas para outras finalidades e de uso
mais habitual pelo mdico psiquiatra, mas que 1. Angelotti G, Sard Jr. JJ. Avaliao psicolgica da dor.
tambm possuem ao analgsica, como anti- In: Figueir JAB, Angelotti G, Pimenta CAM. Dor e
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dor, o que especialmente verdadeiro quando pain. Spine. 1990;15:490-4.
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40
5 Dor e distrbios do sono
CAPTULO

Introduo lao apresenta distrbios do sono, o que pre-

judica as atividades de vida diria e pode levar
O sono um processo que, geralmente, a morbidades metablicas e cardiovasculares1.
afetado tanto pela dor aguda quanto pela dor Estudos mostram uma prevalncia de distrbios
crnica. Distrbios do sono e dor crnica so do sono em 50% a 89% dos pacientes com dor
dois problemas de sade pblica que geram im- crnica2. Lombalgias, cefaleias e dores muscula-
portante impacto social1. res so os tipos mais frequentes de dor ocorridas
A prevalncia de distrbios do sono e de dor no perodo noturno1.
aumenta a cada dcada de vida, sendo comuns O distrbio do sono, particularmente, mui-
nos idosos. A maioria dos distrbios do sono nos to importante no idoso com dor, pois, enquanto
idosos no secundria idade propriamente dita, a dor isoladamente pode afetar o sono, evidncias
mas segue comorbidades como doenas crnicas cientficas mostram que a perda de sono pode re-
que cursam com dor e problemas psiquitricos duzir o limiar de dor, gerando um crculo vicio-
(como depresso e ansiedade), uso de medicao so3. Apesar da alta prevalncia de dor crnica em
e alterao do ritmo circadiano. Entre os distr- idosos e sua implicao na sade e qualidade de
bios do sono primrios, encontram-se a insnia, vida deles, a dor inadequadamente estudada,
a sndrome da apneia do sono e a sndrome das avaliada e tratada nessa populao.
pernas inquietas. Essas condies so tratveis e, Nosso arsenal de medidas farmacolgicas e
portanto, devem ser prontamente diagnosticadas. no farmacolgicas para controle de dor e dis-
Inmeras condies clnicas associadas ao trbios do sono considervel, porm esses re-
envelhecimento so crnicas e cursam tam- cursos no esto sendo corretamente utilizados
bm com dor (por exemplo: osteoartrite, arem idosos em virtude do inadequado rastrea-
trite reumatoide, desordens neurolgicas). As mento, subdiagnstico, preocupao com efei-
consequncias da dor persistente, da mesma for- tos adversos e outras barreiras.
ma que os distrbios do sono, so impactantes
na vida dos idosos, levando perda do condicio- Sono normal
namento fsico, incapacidade, depresso, isola-
mento social, polifarmcia, aumento do uso de Em torno de 1950, Kleitman, Aserusky e
servios de sade, distrbios do sono e fadiga. Dement descreveram as duas fases bsicas de
Acima de um tero da populao americana diviso do fenmeno sono: REM (rapid eye mo-
apresenta dor crnica e um quinto dessa popu- vement), na qual ocorrem movimentos oculares
41
rpidos, e NREM (non rapid eye movement), sem incluindo a interleucina 6 (IL6), no processo
esses movimentos. doloroso. Os mediadores inflamatrios podem
A fase NREM fisiologicamente controla- modular a nocicepo e contribuir para amplifi-
da pelo sistema autnomo parassimptico e est cao e persistncia do processo doloroso6.
dividida em quatro estgios em que ocorrem Apesar de a relao entre IL6 e dor no ser
alteraes graduais dos nveis de conscincia. completamente compreendida, o distrbio do
O estgio I o nvel de sono mais leve; j nos sono pode ser um fator contribuinte importante
estgios II, III e IV o sono se torna progressiva- para a atividade pr-inflamatria nos pacientes
mente mais profundo. H relaxamento muscu- com dor crnica e recorrente. Por exemplo, os
lar comparativamente viglia, mas se mantm nveis de IL6 se elevam 2,5 horas aps o incio
sempre alguma tonicidade basal. O eletroence- do sono e so tipicamente mais elevados no pe-
falograma (EEG) exibe aumento progressivo de rodo da noite. Entretanto, redues na quanti-
ondas lentas, conforme se avana do estgio I dade e na qualidade do sono foram associadas
para o estgio IV. a maiores nveis de IL6 circulantes ao longo do
O sono REM (paradoxal ou dessincroniza- dia6.
do) um estgio profundo, 20% do perodo to- Outra teoria seria que a modulao da dor se
tal de sono, porm com padro eletroencefalo- d durante o sono e a viglia pelos neurnios ati-
grfico que se assemelha ao da viglia com olhos vos no ncleo magno da rafe do tronco cerebral,
abertos ou mesmo do sono NREM superficial proporcionando um substrato neural potencial
(estgio I). Apesar de atonia muscular, obser- para a relao recproca de dor crnica e distr-
vam-se movimentos corporais fsicos e errti- bios do sono7.
cos de diversos grupamentos musculares (face Ainda no existem evidncias de que o efeito
e membros) e emisso de sons. Est associado hiperlgico do distrbio do sono se d por de-
aos sonhos, bem como a variaes na frequncia privao de estgios especficos ou se eles resul-
cardaca, respiratria e presso arterial. tam de rompimento da continuidade do sono8.
Ao adormecer, o indivduo passa consecuti- Dois estudos mostraram que a privao seletiva
vamente pelos estgios I, II, III e IV do sono da fase do sono de ondas lentas diminuiu o li-
NREM, e ao final alcana a fase REM. Esse ciclo miar de dor mecnica9,10, enquanto a privao
se repete em torno de cinco vezes durante o sono de sono REM aumentou a sensibilidade dolo-
noturno e cada ciclo dura aproximadamente 90 rosa trmica11. J outro estudo no demonstrou
minutos. efeito na privao do sono REM na resposta li-
Vale ressaltar, porm, que h algumas mu- miar dolorosa12. Outros trs estudos mostraram
danas do sono com o envelhecimento, como que privao total de sono levou hiperalgesia e
menor durao do sono, maior perodo de la- aumentou a resposta ao estmulo doloroso12-14.
tncia, menor eficincia, despertar precoce pela Recentemente, Smith et al. observaram que dis-
manh, fragmentao do sono, maior nmero trbio na continuidade do sono, em oposto com
de cochilos diurnos, diminuio das ondas len- a privao total, aumentou a dor espontnea em
tas e sono REM, e aumento do estgio I e II do mulheres saudveis15.
sono NREM4. Contudo, tais alteraes no so
necessariamente distrbios do sono5. Distrbios do sono
Sono versus dor Sndrome da apneia/hipopneia obstrutiva do

sono (SAHOS)
Os mecanismos neurobiolgicos que ligam
a dor e o sono continuam incertos. As intera- Caracteriza-se por hipopneia (respira-
es entre o processo inflamatrio na dor e no o parcial) e/ou apneia (completa cessao
sono levam a indcios de que vias neuroimuno- da respirao) durante o sono, repetidas ve-
lgicas podem contribuir para a forte associao zes, com durao de, no mnimo, 10 segun-
entre elas. Estudos recentes mostram que deve dos cada evento respiratrio. A apneia leva a
haver envolvimento de citocinas inflamatrias, despertares noturnos e hipoxemia noturna,
42
com aumento da presso sistmica e da art- da SPI pode incluir alteraes na percepo e ex-
ria pulmonar e alterao no fluxo sanguneo perincia da dor. Dentre os fatores de risco para
cerebral. Tambm causa sonolncia diurna e esses pacientes, destacam-se: deficincia de ferro,
declnio cognitivo. idade avanada e insuficincia renal. O diagns-
O diagnstico baseado na histria clnica tico pode ser feito por meio da informao do
e no exame fsico avaliando obstruo anat- paciente e/ou de seu companheiro de quarto e,
mica de vias areas (nariz e faringe), mand- se necessrio, confirmado por polissonografia.
bula (micro e retrognatia), estrutura dentria
e obesidade, sendo complementado com ques- Insnia
tionrios como Epworth Sleepiness Scale (ESS), definida como a dificuldade para iniciar
o qual no validado para idosos, mas pode e/ou manter o sono durante pelo menos um ms
documentar sonolncia diurna. A polissono- e com interferncia na funcionalidade diria.
grafia usada para confirmar a presena e a considerada primria se no for identificada
severidade da apneia e tambm para ajuste do nenhuma outra causa de distrbio do sono. Pa-
CPAP (presso positiva contnuanas vias areas, cientes com osteoartrite sintomtica, neoplasia,
do ingls continuous positive airway pressure) diabetes, doena pulmonar obstrutiva crni-
teraputico. Em adultos, o ndice de apneia- ca (DPOC), insuficincia cardaca congestiva
hipopneia (IAH) de 5 usado para diagnstico (ICC), sequela neurolgica ps-acidente vascular
de SAHOS, porm o tratamento deve ser insti- cerebral (AVC), hiperplasia prosttica benigna
tudo se IAH 15 ou 5 com comorbidades. (HPB) ou doena de Parkinson queixam-se de
Acredita-se que IAH de 5 seja um valor ina- dificuldade para dormir e insnia37-42. Idosos
dequado para idosos, mas ainda no se sabe o com insnia so mais predispostos a ter doena
valor de corte para essa populao. cardaca, neurolgica, gastrointestinal, neoplasia,
Os distrbios de ventilao ocorridos na hipertenso, diabetes e dor crnica, mesmo aps
SAHOS levam a quadro de hipoxemia noturna controle da depresso e/ou ansiedade43. Algumas
recorrente e inflamao sistmica16 e tm sido medicaes usadas para controle dessas comorbi-
associados alterao do processamento da dor. dades podem causar ou exacerbar a insnia, por
Estudos experimentais17-19 e clnicos20,21 sugerem exemplo, betabloqueadores, broncodilatadores,
que o sono inadequado e/ou interrompido po- corticosteroides, descongestionantes, diurticos,
deria aumentar a sensibilidade dor em huma- levodopa, inibidores da recaptao de serotoni-
nos, enquanto a privao prolongada de sono na, inibidores da recaptao de serotonina e no-
promoveu a liberao de citocinas importantes radrenalina, cafena e nicotina.
na regulao do sono, incluindo o fator de ne- O diagnstico baseado na histria clnica e
crose tumoral alfa (TNF-), a IL1 e a IL622-27, no exame fsico e, se necessrio, em exames la-
que so conhecidos por exercer efeitos hiperalg- boratoriais.
sicos em vrios modelos experimentais28,29.
Avaliao do sono e dor
Sndrome das pernas inquietas (SPI)
O desenvolvimento de instrumentos para
uma desordem neurolgica que afeta at avaliao do sono e dor vem evoluindo recente-
10% da populao30. Seus sintomas mostram mente. Porm, ainda no h no Brasil nenhum
variabilidade circadiana, com piora noite, e instrumento validado com essa proposta. Para a
incluem sensaes disestsicas nas pernas, asso- avaliao da qualidade do sono, no nosso meio,
ciadas necessidade de se mover31. citaremos:
Embora a fisiopatologia da SPI permanea
incompleta, fortes evidncias sugerem a par- Pittsburgh Sleep Quality Index
ticipao dos sistemas dopaminrgicos32 e de (PSQI): Questionrio elaborado, em
opioides endgenos33. Dado que os opioides e a 1989, por Daniel J. Buysse, que avalia
dopamina desempenham papis importantes na a qualidade de sono em relao ao lti-
modulao central da dor34-36, a sintomatologia mo ms, classificando esses pacientes em
43
bons dormidores e mau dormidores. Evitar assistir televiso at muito tarde.
Alm disso, til na avaliao de vrios Usar tcnicas de relaxamento antes de
transtornos do sono que afetam sua qua- dormir.
lidade. Consiste em 19 questes autoad- Deixar o quarto escuro, silencioso e com
ministradas e cinco questes respondidas temperatura adequada. Usar roupa con-
por seus companheiros de quarto. Estas fortvel. No manter animais na cama ou
ltimas so utilizadas somente para in- no quarto.
formao clnica. As 19 questes so No ficar o tempo todo olhando as horas.
agrupadas em sete componentes com pe- Usar a cama apenas como lugar para dor-
sos distribudos numa escala de 0 a 3. Os mir (evitar trabalhar ou assistir televiso
componentes so: qualidade subjetiva do na cama).
sono, latncia para o sono, durao do Caso tenha ido para a cama e no tenha
sono, eficincia habitual do sono, trans- conseguido dormir em 20 minutos, saia
tornos do sono, uso de medicamentos da cama e faa alguma atividade antes de
para dormir e disfuno diurna. Quanto tentar novamente (ler, assistir a um pouco
maior a pontuao, pior a qualidade do de televiso etc.).
sono. Escores maiores do que cinco indi- A literatura sugere que a terapia cognitivo-
cam grandes dificuldades em dois com- comportamental para controle de dor ou insnia
ponentes ou moderadas dificuldades em em pacientes com dor crnica parece ser promis-
trs componentes. sora em controlar a severidade da dor e melhorar
Instrumento de avaliao de sono em a qualidade do sono44,45.
idosos com dor (IASI): Em estudo no Outro tipo de medida no farmacolgica que
Servio de Dor e Doenas Osteoarticu- vem ganhando destaque a acupuntura. Uma
lares da Disciplina de Geriatria e Geron- reviso sistemtica mostrou 93% de resultados
tologia da Universidade Federal de So positivos com a realizao da acupuntura46, me-
Paulo (DIGG/Unifesp), esse instrumento lhorando vrios aspectos do sono, como tempo
visa suprir s deficincias de outros instru- de latncia, qualidade e eficincia do sono47.
mentos que avaliam sono em idosos com Nos casos de distrbios primrios do sono
dor crnica. Est em fase de validao. relacionados dor, deve-se tratar a causa de base.
Abordagem teraputica nos distrbios do Sndrome da apneia/hipopneia obstrutiva

sono associados dor do sono
O tratamento farmacolgico da SAHOS no
Higiene do sono efetivo, devendo-se priorizar o tratamento no
farmacolgico, como segue:
A abordagem inicial dos distrbios do sono Usar CPAP para abrir as vias areas, au-
inicia-se com medidas adequadas de higiene do mentar a capacidade residual funcional
sono e terapia cognitivo-comportamental como: dos pulmes, aumentar a capacidade de
Dormir apenas o tempo necessrio para dilatao da faringe.
sentir-se descansado. Evitar lcool, hipnticos-sedativos e opioides.
Acordar sempre no mesmo horrio, at Deitar-se de lado em vez de assumir posi-
mesmo nos fins de semana ou se tiver tido o supina.
insnia na noite anterior. Obesos com dieta ou cirurgia baritrica de-
Evitar sonecas ou cochilos ao longo do dia. vem perder peso e mudar de estilo de vida.
Praticar regularmente exerccios fsicos, Alm disso, o uso de CPAP permite a con-
porm em horrios distantes da hora de tinuidade do sono, diminuindo a sensibilidade
dormir. aos estmulos dolorosos em adultos48. Os ben-
Evitar excesso de cafena e consumo de l- zodiazepnicos de longa durao so contraindi-
cool e de nicotina depois das 18 horas. cados nos distrbios respiratrios relacionados
Evitar alimentao pesada no jantar. ao sono.
44
Sndrome das pernas inquietas Insnia
O tratamento da SPI inclui, alm de medi- O tratamento no farmacolgico deve ser a
das de higiene do sono, o tratamento farmacol- terapia inicial, com terapia cognitivo-comporta-
gico, que deve ser iniciado com: mental que inclui higiene do sono, controle de
Agonistas dopaminrgicos: pramipexol estmulos e restrio do sono. O tratamento far-
0,125 mg, 2 a 3 horas antes de deitar-se; macolgico, se necessrio, consiste em:
pode-se dobrar a dose aps quatro a sete Benzodiazepnicos: devem ser evitados em
dias; dose mxima de 0,5 mg49. idosos.
Ropinirole: indicado para os casos de SPI No benzodiazepnicos: zolpidem com-
com insuficincia renal dialtica, apresen- primidos de 10 mg; iniciar com 5 mg, no
tando os mesmos efeitos colaterais que o devendo ultrapassar a dose de 10 mg.
pramipexol; as doses recomendadas so Agonista do receptor de melatonina: ramel-
de 0,25 a 2 mg/dia, com incrementos de teon (Rozerem); dose: 8 mg, 30 minutos
0,25 mg a cada dois a trs dias para evitar antes de deitar-se; deve-se usar a menor dose
efeitos colaterais49. efetiva por no mximo trs a quatro sema-
Carbidopa/levodopa: 50 a 100 mg de libe- nas; todos esses medicamentos aumentam o
rao lenta, 60 a 120 minutos antes de os risco de quedas; a descontinuao deve ser
gradual e deve-se ficar atento insnia de
sintomas, rotineiramente, se iniciarem49.
rebote aps retirada da medicao.
Benzodiazepnico: clonazepam 0,50-4,0 mg
Antidepressivos:
antes de dormir49.
Trazodona: antidepressivo no tricclico
Opioides: tramadol 50-150 mg/dia
com propriedade sedativa, geralmente
(meia-vida de 6 horas) ou codena 15-
usado em baixas doses, como um hip-
120 mg/dia ou 3 mg/ml na soluo oral,
ntico. A verdadeira eficcia dessa dro-
com incrementos a cada dois dias at ob-
ga, em pacientes com insnia sem de-
teno do controle49. presso, ainda desconhecida; seu uso
Anticonvulsivantes: gabapentina 300 mg/ deve ser considerado para tratamento de
dia, podendo-se aumentar para duas ve- pacientes depressivos com insnia; dose
zes ao dia uma no final da tarde e a inicial em idosos: 25-50 mg, noite;
segunda antes do incio do sono ; au- pode-se aumentar 50 mg a cada duas
mentos da dose podem ser feitos a cada semanas, se necessrio.
trs dias at se obter alvio, chegando at Agomelatina: novo antidepressivo; agonis-
800-1.800 mg/dia49. ta dos receptores da melatonina MT1 e
Suplementao de ferro: se necessrio. MT2 e antagonista dos receptores seroto-
importante lembrar que, durante o ninrgicos 5-HT2C50; melhora a sincroni-
tratamento farmacolgico da SPI, pode haver zao do ritmo circadiano, o que poderia
um fenmeno denominado augmentation ou contribuir com a melhora do humor em
aumento/expanso, que consiste em piora dos pacientes com depresso51, alm de dimi-
sintomas ao longo do tratamento com agentes nuir a latncia para incio do sono e o n-
dopaminrgicos. H piora dos sintomas sen- mero de despertares, e aumentar o sono
sitivo-motores, que passam a ocorrer antes do de ondas lentas e a eficincia do sono52;
horrio indicado pelo paciente e, eventualmen- ensaios clnicos demonstraram eficcia no
te, h desaparecimento das caractersticas circa- tratamento da depresso em doses de 25 a
dianas (expanso temporal). Adiantamento do 50 mg, com segurana, boa tolerabilida-
horrio dos sintomas o sintoma mais frequen- de e menor potencial de efeitos colaterais,
te e confivel que ocorre em cerca de 96% dos tais como disfuno sexual53.
casos49. H tambm piora dos sintomas com
aumento da dose de levodopa ou agonistas Consideraes finais
dopaminrgicos e melhora com a diminuio O binmio distrbio do sono e dor gera
dessas drogas. grande impacto negativo na qualidade de vida
45
do paciente idoso e deve ser sempre investiga- 14. Kundermann B, Spernal J, Huber MT, et al. Sleep De-
do. Ainda no est bem estabelecido se uma privation affects thermal pain thresholds but not soma-
tosensory thresholds in healthy volunteers. Psychosom
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pacientes com o binmio sono-dor, poderia 15. Smith MT, Edwards RR, McCann UD, et al. The ef-
atuar reduzindo o processo doloroso29. Do mes- fects of sleep deprivation on pain inhibition and spon-
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sim sendo, os dois sintomas devem ser tratados e 17. Smith MT, Edwards RR, McCann UD, et al. The ef-
manejados em conjunto, para que haja controle fects of sleep deprivation on pain inhibition and spon-
satisfatrio dos sintomas e, consequentemente, taneous pain in women. Sleep. 2007;30:494-505.
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47
6 Dor e demncia: avaliao
CAPTULO
Karol Bezerra Th
Marcia Carla Morete
Introduo lam que, aps os 64 anos de idade, a prevalncia

de demncia de 5% a 10%, passando, aps os
O crescimento da populao de idosos um 75 anos, de 15% a 20%, podendo atingir 40%
fenmeno universal e est ocorrendo em velo- entre 90 e 95 anos7.
cidade acelerada. Nas prximas duas dcadas, a A demncia est associada a prejuzo em
populao idosa do Brasil dever dobrar, passan- mltiplos campos da cognio, alm da mem-
do de aproximadamente 15 milhes de pessoas ria, como linguagem, funes executivas, gnosia,
com idade acima de 60 anos, para cerca de 30 entre outros. Em casos de demncia avanada,
milhes1. A populao de idosos crescer de tal os pacientes tornam-se progressivamente mais
forma que, no ano de 2025, o Brasil estar no dependentes, necessitando de assistncia integral
sexto lugar na posio mundial em populao de para as atividades bsicas de vida diria. Frequen-
idosos em dados absolutos2. temente, eles perdem a capacidade de se expressar
Consequentemente ao processo de envelhe- verbalmente e, consequentemente, de manifestar
cimento populacional, h um aumento marcan- condies dolorosas. A ocorrncia de dor muitas
te na prevalncia de doenas aterosclerticas, vezes subdiagnosticada nesses indivduos8.
neoplsicas e crnico-degenerativas. Essas lti- A dor uma condio frequente entre os
mas, principalmente, so relacionadas s doen- idosos, especialmente entre os institucionaliza-
as musculoesquelticas e neurodegenerativas. dos, chegando a atingir 50% desses indivduos9.
Nesse novo cenrio epidemiolgico, marcado Em idosos institucionalizados com demncia,
pelo aumento de problemas crnicos de sade e dor ou condies potencialmente dolorosas so
incapacidades funcionais, encontram-se diversas bastante comuns, com prevalncia estimada de
patologias associadas dor3,4. 49% a 83%10. A dor em idosos na maioria das
Se a abordagem da dor em idosos j difcil, vezes subdiagnosticada e subtratada e, em idosos
nos portadores de demncia torna-se ainda mais com demncia avanada, o diagnstico e o trata-
complicada. mento adequados podem tornar-se um proble-
Demncia uma das principais causas de ma ainda maior, o que, em parte, se justifica pela
incapacidade e de perda de qualidade de vida maior dificuldade em sua avaliao11-13.
em idosos5. Estima-se que a incidncia de de- As condies mais comuns associadas dor
mncia no mundo aumente de 25 milhes em nesses pacientes so osteoartrite, fratura pr-
2000 para 114 milhes em 20256. Dados reve- via de quadril, osteoporose, lcera por presso,
49
contraturas, neuropatias perifricas, depresso, outros17. Nesses casos, as mesmas escalas unidi-
reteno urinria, constipao, histria recente mensionais e mundialmente consagradas para
de quedas e instabilidade na marcha14. Quando uso na populao sem prejuzo cognitivo so
no tratada adequadamente, a dor pode gerar as mais utilizadas. So exemplos a Escala Visual
sndromes dolorosas crnicas, alteraes com- Numrica, a Escala de Faces, a Escala Analgica
portamentais, diminuio da funcionalidade, Visual, a Escala de Descrio Verbal, a Escala de
aumento da morbidade e piora considervel da Quantificao Numrica e a Escala Analgica de
qualidade de vida. Cores18.
O idoso com dficit cognitivo moderado a
Dor em idosos demenciados grave muitas vezes tem graus variados de limita-
o de se comunicar, e os autorrelatos de dor so
Alguns estudos afirmam que, em decorrn- geralmente inadequados19. Alteraes de com-
cia da demncia, existem alteraes no apenas portamento como agitao, apatia, vocalizao,
na expresso da dor como tambm na interpre- expresso facial do tipo careteamento, postura
tao dos estmulos dolorosos. Por exemplo, a antlgica, atitudes inadequadas no leito, dilata-
resposta afetiva dor (por exemplo: tolerncia o pupilar e sudorese servem como parmetros
dor) pode estar aumentada em idosos com referenciais para avaliao da dor12. Durante
demncia em relao queles sem comprome- uma entrevista clnica, relatos dessas manifesta-
timento cognitivo. Outros estudos sugerem es comportamentais por familiares ou cuida-
que pacientes com demncia no so menos dores devem ser valorizados.
sensveis dor, mas, sim, menos capazes de in- Vrios instrumentos de avaliao de dor em
terpretar determinadas sensaes como doloro- idosos com demncia avanada j foram va-
sas15. Consequentemente, idosos com demncia lidados ou esto em processo de validao em
avanada relatam menos a dor que pacientes diversos pases, no entanto ainda no h um
sem demncia, e estes pacientes recebem menos padro-ouro para ser utilizado nessa populao.
analgesia mesmo que possuam os mesmos n- Em 2002, a Sociedade Americana de Geriatria
meros de diagnsticos dolorosos em relao a estabeleceu diretrizes abrangentes para avaliao
idosos sem dficit cognitivo10. de indicadores comportamentais de dor20. Mais
recentemente, a Sociedade Americana de Dor
Avaliao de dor em demncia realizou uma Fora-Tarefa de Gerenciamen-
to de Enfermagem em Dor para Avaliao do
A avaliao de dor no tarefa fcil. A dor Paciente no Verbal (incluindo as pessoas com
manifesta-se como um fenmeno subjetivo de demncia), na qual recomendou abordagem
difcil quantificao e qualificao, pela diversi- abrangente e hierrquica que integra o autorre-
dade de fatores fisiolgicos, comportamentais e lato e observaes de comportamentos de dor21.
emocionais que lhe so inseparveis. Portanto, Uma reviso da literatura sobre escalas
sua mensurao adequada fundamental para de heteroavaliao da dor para uso em pes
que se estabeleam o diagnstico e o tratamen- soas no comunicantes identificou 12 escalas.
to, visando melhora global dos indivduos Da sua anlise psicomtrica concluiu-se que
acometidos16. a maioria apresentava fragilidades na sua va-
A habilidade de pacientes com demncia lidade, confiabilidade e utilidade clnica. No
para relatar dor varia amplamente, de acordo entanto, a Pain Assessment in Advanced Demen-
com o grau de comprometimento cognitivo. tia (PAINAD), a Pain Assessment Checklist for
Pacientes portadores de demncia em estgios Seniors with Limited Ability to Communicate
leve a moderado geralmente so capazes de res- (PACSLAC) e a Behavioural Pain Assessment
ponder a questionrios unidimensionais de dor in the Elderly-2 (DOLOPLUS-2) mostraram
e oferecer autorrelatos de dor, apesar da possibi- qualidades promissoras22.
lidade de existir alguma dificuldade em especifi- No Brasil, apenas esto disponveis em lngua
car o local de dor, a durao, os fatores desenca- portuguesa a PAINAD, PACSLAC e PATCOA.
deadores, os fatores de melhora ou piora, entre A seguir se explorar um pouco cada uma delas.
50
Pain Assessment in Advanced Dementia enfermeiros avaliadores29. Por outro lado, con-
(PAINAD) sideraram que ela fcil de se usar, que as suas
A escala PAINAD foi concebida com base instrues so claras e que o treino requerido
em uma adaptao da escala Discomfort Scale- para a sua aplicao simples, exceo feita s
Dementia of the Alzheimers Type (DS-DAT)23,24 categorias consolabilidade e expresso facial, que
e da escala Face, Legs, Activity, Cry, Consolability requerem treino de interpretao mais cuidado-
(FLACC), com o propsito de permitir uma f- so, dada a sutileza das suas manifestaes e fato-
cil quantificao da dor em idosos, numa escala res que podem influenciar essas manifestaes.
mtrica de 0 a 10 pontos. A escala composta A PANAID-B foi traduzida e adaptada cul-
pelos indicadores: respirao, vocalizao, ex- turalmente para lngua portuguesa do Brasil,
presso facial, linguagem corporal e consolabili- apresentando consistncia interna aceitvel,
dade, cada um deles pontuado de 0 a 2 pontos22. concordncia apurada entre avaliadores e boa
Os valores mais altos indicam maior intensida- reprodutibilidade. A verso brasileira da escala
de de dor. Essa escala abrange apenas trs das PANAID revelou na sua estrutura fatorial um
seis categorias de comportamentos no verbais fator que explica quase metade da varincia da
de dor descritas nas orientaes da Sociedade dor. Um resultado semelhante foi encontrado na
Geritrica Americana, que so a expresso facial, escala original30.
verbalizaes/vocalizaes e a linguagem corpo-
ral25. A escala PAINAD foi validada em pessoas Pain Assessment Checklist for Seniors with
idosas sob cuidados agudos e de longa durao26. Limited Ability to Communicate (PACSLAC)
Os resultados revelaram boa concordncia inte- O PACSLAC31,32 foi desenvolvido especial
ravaliadores e consistncia interna27, e o indica- mente para avaliao de dor em idosos com
dor respirao com a menor associao entre os incapacidade de se comunicar. composto de
cinco indicadores10,27. Os utilizadores referiram 60 itens observacionais divididos em quatro su-
que a escala era de fcil uso, requerendo menos bescalas. Incluem itens como expresses faciais,
de 5 minutos para o seu preenchimento28. movimentos corporais e vocalizaes. de fcil
Existem outras escalas de avaliao da dor compreenso e rpida aplicao. Foi o instru-
que podem ser usadas em adultos e idosos in- mento considerado mais til em um estudo que
capazes de se autoavaliarem. Comparativamente comparou os instrumentos PACSLAC, PAINAD
a essas, a PAINAD requer tempo de aplicao e DOLOPLUS. Vlido no idioma original e
mais curto, fato constatado e salientado pelos traduzido e validado tambm para o francs e
Quadro 1. Escala de Avaliao de Dor em Idosos Demenciados (PANAID), verso para lngua portuguesa Brasil
Itens 0 1 2
Respirao Normal Respirao independente Respirao ruidosa com dificuldade.
independente de de vocalizao Perodo longo de hiperventilao.
vocalizao Respiraes Cheyne-Stokes
Vocalizao Nenhuma Queixas ou gemidos Chama repetidamente de forma perturbada
negativa eventuais. Fala em baixo Queixas ou gemidos altos
volume com qualidade Gritos e choro
negativa ou desaprovativa
Expresso facial Sorri ou Triste. Assustado. Caretas
inexpressivo Sobrancelhas franzidas
Linguagem corporal Relaxado Tenso. Agitado e aflito. Rgida. Punhos cerrados. Joelhos fletidos.
Inquieto Resistncia aproximao ou afastamento
agressivo
Consolo Sem necessidade Distrado ou tranquilizado Impossvel de ser consolado, distrado ou
de consolo pela voz ou toque tranquilizado
51
holands. Na Holanda, o instrumento o mais com forte consistncia interna ( = 0,82 - 0,86).
usado por enfermeiros e considerado o mais Instrumento vlido, fidedigno e de rpida apli-
promissor entre os instrumentos propostos para a cao, requer 5 minutos para ser preenchido e
medida de dor em pessoas com demncia33. Uma 30 minutos para treinamento do observador34.
nova verso, o PACSLAC-D holands, teve um No Brasil, j teve sua traduo e adaptao
corte de 36 itens e foi proposto com melhoria transcultural37 e atualmente est em fase de va-
no quesito aplicabilidade clnica. Essa segunda lidao em idosos demenciados (Disciplina de
verso contm 24 itens e trs subescalas correla- Geriatria e Gerontologia/Universidade Federal
cionadas significativamente com o PACSLAC e de So Paulo DIGG/Unifesp).
Quadro 2 Checklist de avaliao de dor em idosos com habilidade limitada para se comunicar (PACSLAC-P)
Expresses faciais Social/Personalidade/Humor
Caretas Agresso fsica (p. ex.: empurrando pessoas e/ou objetos,
Olhar triste arranhando outros, batendo, atacando, chutando)
Cara amarrada Agresso verbal
Olhar de reprovao No querendo ser tocado
Mudana nos olhos (olhos meio fechados, olhar sem vida, No permitindo pessoas perto
brilhantes, movimentos dos olhos aumentados Zangado/furioso
Carrancudo Atirando coisas
Expresso de dor Aumento da confuso mental
Cara de bravo Ansioso
Dentes cerrados Preocupado/tenso
Estremecimento Agitado
Boca aberta Mal-humorado/irritado
Enrugando a testa Frustrado
Torcendo o nariz Outros
Atividade/Movimento corporal Plido
Irrequieto Ruborizado
Afastando-se Olhos lacrimejantes
Hesitante Suando
Impaciente Sacudindo/tremendo
Andando de l pra c Frio e pegajoso
Perambulando Mudanas no sono (favor circular)
Tentando ir embora Sono diminudo
Recusando-se a se mover Sono aumentado durante o dia
Movendo-se violentamente Mudanas no apetite (favor circular)
Atividade/Movimento corporal Apetite diminudo
Atividade diminuda Apetite aumentado
Recusando medicaes Gritando/berrando
Movendo-se lentamente Chamando (p. ex.: por ajuda)
Comportamento impulsivo (p. ex.: movimentos Chorando
repetitivos) Um som ou vocalizao especficos para dor: ai, ui
No cooperativo/resistente a cuidados Gemendo e suspirando
Protegendo rea dolorida Murmurando
Tocando/segurando rea dolorosa Resmungando
Mancando
Punhos cerrados
Ficar na posio fetal
Duro/rgido
52
Pain Assessment Tool in Confused clusivo para o idoso, que permita avaliao glo-
Older Adults (PATCOA) bal da dor e que seja livre de vieses e de erros de
Este instrumento foi desenvolvido nos Esta- mensurao.
dos Unidos com o objetivo de avaliar a dor em
idosos confusos35. Em comparao com outros Referncias
instrumentos para a avaliao da dor, acredita-
1. Gorzoni ML, Jacob Filho W. Impacto do envelheci-
se que o PATCOA responda a questes relativas
mento populacional na sade pblica. In: Gorzoni ML,
mensurao desse fenmeno, de acordo com Jacob Filho W. Geriatria e Gerontologia: o que todos
os resultados encontrados no estudo original. devem saber. So Paulo: Roca; 2008.
Quanto s questes relativas aplicabilidade, 2. Estudos e Pesquisas. Informaes Demogrficas e Socio-
esse instrumento demonstra ser de fcil com econmicas. Perfil dos idosos responsveis pelos domic-
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preenso e operacionalizao, por se tratar de
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54
7 Dor e demncia: abordagem
CAPTULO
teraputica
Isabel Lorenzete
Fnia C. Santos
Introduo A frequncia e a intensidade de dor so

substancialmente modificadas nas pessoas com
A idade avanada est associada com alta diferentes nveis de demncia. Sabe-se que h
prevalncia tanto de demncia quanto de dor sensibilizao em nvel das respostas sensitivas
crnica. Trinta e cinco milhes de pessoas no e de percepo em dementes graves ou em es-
mundo tm demncia, e em 2050 esse nmero tgio final.
pode chegar a 115 milhes1. No Brasil, dados Em estudos que compararam pacientes com
apontam prevalncia de 5% a 19% entre indiv- doena de Alzheimer (DA) com indivduos da
duos maiores de 60 anos2. mesma idade sem demncia, pacientes com DA
A demncia, principalmente nas fases mais reportaram dor menos intensa em resposta a es-
avanadas, frequentemente cursa com sintomas tmulos dolorosos. Acredita-se que a tolerncia
comportamentais como agitao e agressivida- dor esteja aumentada e a reao autonmica
de, especialmente em pacientes institucionali- dor, diminuda, em pacientes com DA5.
zados. Acredita-se que condies dolorosas no Pacientes com DA em fase avanada podem
diagnosticadas ou subtratadas podem contribuir no ser hbeis em lembrar, interpretar, respon-
para aumentar agitao e sintomas comporta- der ou relatar a dor de maneira normal, porm
mentais nesses pacientes. podem exibir comportamentos anormais como
A dor crnica componente frequente de agitao, agressividade ou outras alteraes afe-
muitas desordens neurolgicas, afetando 20% a tivas em resposta dor.
40% dos pacientes com doenas neurolgicas3. Avaliar e tratar a dor em pacientes com dfi-
Muitos indivduos com demncia possuem cit cognitivo avanado constitui um desafio, por
condies dolorosas como lceras por presso e causa da dificuldade desses pacientes em relatar
contraturas musculares. Estudos demonstram que o sentimento de dor.
atividades dirias como banho e transferncia po- Instrumentos de mensurao da dor so
dem estar associadas dor4. Paralelamente, aqueles elementos-chave para refinar a comunicao
com demncia moderada a avanada apresentam entre quem sente e quem trata a dor. Diversos
progressiva incapacidade de relatar a dor. instrumentos tm sido propostos para avaliar
Estudos recentes sugerem que o tratamento a dor nos pacientes com declnio cognitivo
da dor pode melhorar agitao e outros sintomas severo. Os mtodos atualmente disponveis
comportamentais em pacientes com demncia. para a avaliao de dor naqueles indivduos
55
so autorrelato de dor, informaes prove- o uso desnecessrio de antipsicticos em casas de
nientes do cuidador ou da equipe de enfer- repouso3. Nesse estudo, 352 pacientes com de-
magem e informaes diretas por meio de mncia moderada a severa e com distrbios com-
instrumentos observacionais que avaliam portamentais clinicamente significativos foram
expresses faciais, vocalizaes e movimentos randomizados para um protocolo de tratamento
corporais. E tais mtodos sero abordados em de dor por oito semanas, com seguimento de qua-
captulo especfico. tro semanas aps o trmino do tratamento (grupo
de interveno, n = 175), ou do tratamento usual
Abordagem teraputica da dor no idoso (controle, n = 177). Os critrios de incluso foram
demenciado idosos, com 65 anos ou mais, vivendo em casas
de repouso h pelo menos quatro semanas, com
Problemas comuns como constipao, infec- diagnstico de demncia (DMS-IV), caracteri-
o, lceras por presso, fraturas e ainda proce- zada como moderada ou grave, e com distrbios
dimentos como troca de roupa e banho devem comportamentais clinicamente significativos. Os
ser considerados como possveis causas de dor e critrios de excluso foram doena grave, com ex-
abordados adequadamente. Ademais, um n- pectativa de vida menor que seis meses, desordem
mero considervel de comorbidades que cursam neurolgica ou psiquitrica severa, insuficincia
com dor crnica deve ser considerado no idoso renal ou heptica severa, anemia severa (hemo-
com demncia devido alta prevalncia com o globina < 8,5 mmol/l) e alergia conhecida a para-
envelhecimento, como exemplo: a osteoartrite cetamol, morfina, pregabalina e buprenorfina. O
(presente em quase 80% dos idosos), artrites in- grupo analgsico seguiu o seguinte protocolo,
flamatrias, neuralgias (trigeminal, ps-herpti- dependendo de qual tratamento estava sendo uti-
ca), neuropatias perifricas (diabtica, isqumica), lizado no incio do estudo: passo 1 paracetamol
arterite temporal e polimialgia reumtica, fraturas (at 3 g/dia) e, se eles j estivessem recebendo
por osteoporose, dor lombar, sndrome miofacial, tal tratamento, era iniciado o passo 2 morfina
dor fantasma e ainda dores relacionadas ao cncer. (dose mxima de 10 mg 2x/dia) , ou passo 3
Pacientes cognitivamente prejudicados fre- buprenorfina transdrmica , e ainda passo 4
quentemente so submedicados para a dor. Aqui pregabalina (25 mg/dia, mximo de 300 mg/dia).
tambm o tratamento da dor crnica deve seguir Foi utilizado um esquema de dose fixa durante o
as orientaes da Organizao Mundial de Sa- tempo de tratamento. Aps oito semanas, o gru-
de (OMS) no que se refere escada analgsica, po analgsico apresentou reduo de 17% nos
mas com cuidados especiais quantos aos idosos. sintomas de agitao e agressividade, e esse grau
Recomenda-se monitoramento da funo renal de melhora foi superior ao que se poderia esperar
frequentemente quando anti-inflamatrios no de tratamentos base de antipsicticos.
esteroides e inibidores da ciclo-oxigenase 2 so Uma reviso sistemtica que avaliou o tra-
prescritos para idosos. tamento da dor em relao a transtornos com-
A teraputica tambm se torna uma ferra- portamentais e agitao em pacientes com de-
menta de avaliao da dor em idosos demen- mncia moderada a severa selecionou, de 1.191
ciados, e, se um resultado positivo alcanado, estudos que falavam de dor e demncia, trs es-
justifica-se que a dor estava presente. Assim, o tudos randomizados duplo-cegos6. Tais estudos
tratamento com analgsicos pode ser emprico randomizados no evidenciaram mudanas na
(derivado de experimentao e observao) no agitao com o tratamento da dor.
paciente cognitivamente prejudicado. O primeiro estudo analisado nessa reviso
Num estudo randomizado, que avaliou a efi- utilizou opioides de longa durao em doses
ccia do tratamento da dor em reduzir distrbios baixas, evidenciando menor agitao apenas nos
comportamentais em pacientes com demncia, pacientes muito idosos (> 84 anos) mesmo sem
foi evidenciado que a administrao de medica- sedao, porm no identificou efeitos em pa-
mentos para a dor reduziu significativamente sin- cientes mais jovens7.
tomas de agitao e comportamento agressivo e Um segundo estudo na mesma reviso, ran-
que o uso apropriado de analgsicos pode reduzir domizado, duplo-cego e placebo controlado,
56
utilizou acetaminofeno 1 g, trs vezes ao dia, Referncias
comparado com placebo, e evidenciou maior in-
terao social e atividades em geral, porm sem 1. Dartigues JF. Alzheimers disease: a global challenge for
efeito na agitao ou na necessidade de uso de the 21st century. Lancet Neurol. 2009;8:1082-3.
2. Fagundes SD, Silva MT, Thees MFRS, et al. Prevalence
medicaes psicotrpicas8.
of dementia among elderly Brazilians: a systematic re-
No terceiro estudo, foram utilizadas diversas view. Sao Paulo Med J. 2011;129(1):46-50.
estratgias, sendo o uso de analgsicos apenas 3. Husebo BS, Ballard C, Sandvik R, et al. Efficacy of
uma delas, o que tornou muito difcil distinguir treating pain to reduce behavioural disturbances in re-
e interpretar o efeito dos analgsicos distribudos sidents of nursing homes with dementia: cluster rando-
mised clinical trial. BMJ. 2011;343:d4065.
em uma amostra pequena9.
4. Lin PC, Lin LC, Shyu YI, et al. Predictors of pain in
Se com as abordagens teraputicas os indi- nursing home residents with dementia: a cross-sectional
cadores de dor persistirem, outras condies de- study. J Clin Nurs. 2011;20:1849-57.
vem ser pesquisadas, incluindo efeitos colaterais 5. Borsook D. Neurological diseases and pain. Brain.
das medicaes utilizadas10. 2012;135(Pt 2):320-44.
6. Husebo BS, Ballard C, Aarsland D. Pain treatment of
agitation in patients with dementia: a systematic review.
Consideraes finais Int J Geriatr Psychiatry. 2011;26:1012-8.
7. Manfredi PL, Breuer B, Wallenstein S, et al. Opioid
So necessrios mais estudos rigorosos que treatment for agitation in patients with advanced de-
avaliem o efeito do tratamento da dor em pa- mentia. Int J Geriatr Psychiatr. 2003;18:700-5.
cientes com demncia. Contudo, uma padroni- 8. Chibnall JT, Tait RC, Harman B, et al. Effect of ace-
taminophen on behavior, well-being, and psychotropic
zao da avaliao do tratamento da dor dever
medication use in nursing home residents with modera-
fazer parte da assistncia a esses pacientes. te-to-severe dementia. J Am Geriatr Soc. 2005;53:1921.
Tendncias sugerem que o uso de protocolos 9. Kovach CR, Logan BR, Noonan PE, et al. Effects of
de analgsicos em pacientes com condies doloro- the serial trial intervention on discomfort and behavior
sas e incapacidade de se comunicar pode contribuir of nursing home residents with dementia. Am J Alzhei-
mers Dis Other Demen. 2006;21:147-55.
para o controle de sua agitao e, assim, reduzir o
10. Herr K, Bjoro K, Decker S. Tools for assessment of pain
nmero de medicaes psicotrpicas desnecess- in nonverbal older adults with dementia: a state-of-the
rias, melhorando o convvio social deles. -science review. J Pain Sympt Manage. 2006;31:170-92.
57
8 Dor e doena de Parkinson
CAPTULO

Introduo Por vezes, a dor pode ser mais incapacitan-

te que os sintomas motores, acarretando im-
A doena de Parkinson (DP) a segunda portante prejuzo na qualidade de vida desses
doena neurodegenerativa mais comum entre a indivduos. Dessa forma, fundamental que os
populao mundial e uma das principais causas profissionais de sade sejam capacitados para
de transtorno do movimento em idosos. Sua o diagnstico e o controle adequado da dor na
prevalncia aumenta com o avanar da idade, DP5,8,9.
acometendo 1% da populao acima de 55 anos
e 3% da populao com mais de 75 anos1-3. Fisiopatologia da dor na doena de
Cursa com as manifestaes clnicas da ttra- Parkinson
de clssica da sndrome parkinsoniana (tremor,
rigidez, acinesia e alterao dos reflexos postu- Vrios mecanismos parecem estar envolvi-
rais), alm de outras manifestaes motoras e dos no processo de dor na DP. Nessa doena
no motoras, como dor, reduo da motivao, h degenerao dos neurnios dopaminrgicos
apatia, depresso, ansiedade, demncia, fadi- da pars compacta, que leva perda de terminais
ga, distrbio do sono, distrbios autonmicos, dopaminrgicos do striato e causa disfuno dos
constipao e alterao olfatria2-4. gnglios da base (ncleo caudado, putmen, glo-
A dor um dos principais sintomas relacio- bo plido, substncia negra e ncleo subtalmi-
nados DP, embora ainda seja subdiagnosticada co). Essa disfuno gera inibio dos movimen-
e subvalorizada, sem receber abordagem adequa- tos corticais10.
da. Est presente em 40% a 75% dos pacientes Apesar de estudos em humanos e animais mos-
com DP e pode apresentar-se com caractersticas trarem que ocorre um processamento nociceptivo
variadas e em diferentes estgios da doena5,6. nos gnglios da base, ainda incerta a relao da
Sensaes dolorosas com frequncia acom- dor com a degenerao dos neurnios dopaminr-
panham os sintomas motores, principalmente gicos na DP. Acredita-se que, com o envolvimento
rigidez e acinesia, porm podem ocorrer mesmo dos neurnios dopaminrgicos, os agonistas dopa-
quando os sintomas motores so mnimos ou minrgicos induzem hipoalgesia e modulam a ati-
ausentes, podendo, at mesmo, preced-los, ma- vidade da dopamina nos receptores D210.
nifestando-se meses antes do aparecimento dos Em inmeros estudos de dor, foram observa-
primeiros sintomas5,7. das alteraes significativas aps o uso da levo-
59
dopa e esses resultados revelaram a importncia associadas presena de ombro congelado)13,
dopaminrgica na transmisso da dor. quadril, joelhos e tornozelos12,14.
Na DP, a dor musculoesqueltica pode estar
Etiologia da dor na doena de Parkinson associada a rigidez, acinesia, anormalidades pos-
turais e distonia. mais pronunciada no lado
So mltiplas as causas de dor na DP, poden- em que os sintomas motores so mais proemi-
do estar relacionadas a comorbidades, sndromes nentes e tende a aumentar durante os perodos
sensitivas primrias, complicaes da DP ou ao de piora do parkinsonismo9,12-14.
prprio tratamento5,7,8. Dor no ombro uma queixa comum em
Pacientes com DP podem apresentar dor indivduos com DP, com prevalncia que varia
nociceptiva, neuroptica ou outros tipos de dor, de 11% a 80% nos diferentes estudos. Apresen-
que no se enquadram em nenhuma dessas ca- ta-se geralmente como artralgia, tendinopatia e
tegorias7,11. dor do tipo radiculoptica. Pode ser o primeiro
A dor nociceptiva origina-se da estimulao sintoma da doena ou aparecer durante sua evo-
de nociceptores por leso tecidual ou inflama- luo. Na DP, h duas formas principais de dor
o. Clinicamente, caracteriza-se por dor cont- nos ombros: a dor secundria a leses degenera-
nua, agravada por atividade fsica. So exemplos tivas que aparecem ou pioram com a evoluo
de dor nociceptiva a dor musculoesqueltica e a da doena e a dor pseudorreumtica, diretamen-
dor visceral11. te relacionada com os sintomas neurolgicos da
A dor neuroptica definida como dor cau- DP. Inatividade muscular associada a sintomas
sada diretamente por leso ou compresso de es- motores e subsequente disfuno do ombro so
truturas do sistema nervoso central ou perifrico. sugeridas como as causas principais desse tipo de
Caracteriza-se por dor contnua, em queimao, dor5,12-14. No exame fsico, alguns pacientes refe-
ardncia ou choque, que piora manipulao da rem dor palpao do msculo e do tendo no
rea afetada, alm da presena de parestesias, hi- ombro. A mobilizao passiva normal e pode
peralgesia e/ou alodnea11,12. haver limitao s manobras de contraposio
As causas de dor na DP esto resumidas no de fora ocasionada pela rigidez. Os exames ra-
Quadro 112. diolgicos no evidenciam anormalidades. Esses
sinais negativos corroboram o diagnstico de
Quadro 1. Etiologia da dor na doena de Parkinson. dor causada pela DP5.
Rigidez dolorosa em face, queixo e mandbu-
Dor musculoesqueltica
la pode ocorrer no estgio inicial da DP. Dor no
Dor radicular ou neuroptica
pescoo ocorre principalmente nos estgios mais
Dor pela distonia e discinesia
avanados da doena e parece ser causada por le-
Dor central
ses degenerativas das primeiras vrtebras cervi-
Acatisia
cais, associada hiperflexo da coluna cervical5,7,9.
Outras causas de dor
A prevalncia de dorsalgia bastante alta em
Adaptado de: Ford B. Pain in Parkinsons disease. Mov Disord. 2010;25 indivduos com DP, em torno de 59% a 74%.
(Suppl 1). Alteraes na postura e presena de rigidez, com
consequente reduo da flexibilidade da coluna,
Dor musculoesqueltica contribuem para essa dor15.
Deformidades em mos e ps tambm po-
A dor musculoesqueltica a forma mais dem ser observadas em alguns indivduos com
comum de dor associada DP. Est presente DP. So conhecidas como mos e ps estriatais
em 40% a 90% dos indivduos com DP que e podem ocasionar dor intensa. As alteraes
relatam dor, sendo descrita como dolorimento, nas mos apresentam-se como flexo das arti-
clica ou aperto, mais frequentemente no pes- culaes metacarpofalangeanas, extenso das
coo, extremidades superiores ou musculatura articulaes interfalangeanas proximais e desvio
paraespinhal. Dores articulares tambm so co- ulnar. Diferenciam-se da artrite reumatoide por
muns, principalmente em ombros (comumente ocorrer unilateralmente, sem nenhuma inflama-
60
o local e pela ausncia de padro erosivo na traes ou reduo da eficcia da dopamina es-
radiografia. As deformidades nos ps so prova- triatal esto associadas com o aparecimento dos
velmente causadas por distonia, definida como sintomas parkinsonianos durante final de dose e
contrao muscular sustentada entre msculos encurtamento de dose (wearing-off), coreia (bif-
agonistas e antagonistas, desencadeando uma sica), distonia (distonia matutina) e o fenmeno
postura distnica, causada pela baixa concentra- on-off imprevisvel17,18.
o de levodopa15-17. A distonia um movimento anormal, pre-
ferencialmente encontrado no perodo off. Ca-
Dor neuroptica racteriza-se por movimentos de forte toro,
devidos a contraes musculares sustentadas de
Corresponde a 14% das sndromes dolorosas agonistas e antagonistas, que levam a movimen-
experimentadas por pacientes com DP. Resulta tos repetitivos, posturas anormais e deformida-
de deformidades posturais e compresso por des. Espasmos distnicos esto entre os sintomas
leses degenerativas, ocasionando radiculopatia mais dolorosos experimentados por pacientes
ou mielopatia15,18. com DP. Os espasmos podem ser paroxsticos,
Caracteriza-se por dor contnua, em quei- espontneos ou desencadeados por movimen-
mao, ardncia, frio ou choque no dermtomo tos. Podem ser de curta durao ou prolonga-
correspondente. Pode estar associada sensao dos17,19,20.
de formigamento, adormecimento, coceira, agu- A distonia nos membros inferiores pode
lhada e alfinetada, alm de parestesias, hiperalge- causar marcha distnica, sendo muito comum
sia e/ou alodnea11,15. a distonia no p no lado mais afetado pela DP,
Para diagnstico, alm da avaliao clnica, podendo evoluir para deformidades fixas. A dis-
devem ser solicitados eletroneuromiografia e tonia de membros superiores pode ser to intensa
exames de neuroimagem e devem ser investi- que pode ocasionar luxao do ombro. Podem ser
gadas deficincias nutricionais, exposio a to- observadas distonias dolorosas na face e na man-
xinas, alteraes metablicas e outras causas de dbula. Alguns pacientes apresentam aumento
neuropatias perifricas12,15,16. gradual da distonia conforme a progresso da DP,
Sensaes parestsicas de frio, entorpeci- sugerindo sndrome parkinsoniana atpica subja-
mento e formigamento podem ser erradamente cente, como a degenerao nigorestriatal16,17.
atribudas sndrome de dor central, enquanto A avaliao das distonias requer considera-
investigao adicional revela compresso da raiz o cuidadosa da sua relao com a medicao
ou leso nervosa12,15,16. dopaminrgica. Distonia pode ocorrer cedo, du-
rante a manh, como manifestao de deficin-
Dor associada a distonia e discinesia cia dopaminrgica, ou no final do dia ou meio
da noite, como fenmeno wearing-off 17-19.
A terapia com levodopa causa melhora signi- As discinesias so movimentos involuntrios
ficativa no quadro motor da DP, porm est as- distnicos, coreoatetticos, balsticos ou miocl-
sociada a complicaes que apresentam impor- nicos que tambm podem desencadear dor. Entre
tante impacto negativo na qualidade de vida dos as discinesias do perodo on (perodo sob o efeito
pacientes. Estudos recentes relataram surgimen- da levodopa), a mais comum chamada de pico
to de at 50% de complicaes motoras em dois de dose, pois ocorre no pico mximo de concen-
anos de tratamento com levodopa. As flutuaes trao plasmtica da levodopa. As discinesias bi-
motoras consistem em oscilaes do desempe- fsicas surgem aps a tomada de levodopa, so
nho motor, havendo um perodo sob o efeito da seguidas por melhora motora e reaparecimento
levodopa (perodo on) e um perodo em que a da discinesia, seguida pelo perodo off 18,19.
medicao no age, ocorrendo deteriorao da
capacidade motora (perodo off)15-17. Sndromes dolorosas centrais
O aparecimento das discinesias (coreia ou
distonia) no perodo on decorrente da estimu- Dor central definida como aquela pro-
lao dopaminrgica pulstil. As baixas concen- duzida pelo funcionamento anormal do siste-
61
ma nervoso central. Na DP presumida como descrevem sensaes de queimao e formiga-
sendo consequncia direta da prpria doena, e mento, devendo ser investigada dor neuropti-
no como resultado de distonia, rigidez ou causa ca. Em aproximadamente 50% dos casos rela-
musculoesqueltica18,19. tados de acatisia em indivduos com Parkinson,
A dor central caracteriza-se como dor vaga, os sintomas flutuam com esquemas de dosagem
difusa e geralmente descrita como uma sensao da levodopa e so frequentemente aliviados pelo
de desconforto acompanhada por outros sinto- tratamento dopaminrgico adicional5,18,21,22.
mas sensoriais. Costuma ser descrita de formas
variadas, como coceira, ardncia, formigamento, Outras dores na doena de Parkinson
entorpecimento, calor, frio ou formigamento.
Predomina nos msculos axiais e proximais, no Dores gastrointestinais so comuns na DP.
lado mais acometido da DP, raramente bilate- A mais frequente a dor abdominal causada
ral. No se exacerba com a presso e tende a me- por constipao que ocorre devido lentificao
lhorar com o movimento. Pode aparecer na for- do peristaltismo. Sintomas esofagianos, como
ma de ataques com durao de minutos a poucas disfagia, pirose e dor torcica, tambm podem
horas. Em torno de 10% a 30% dos pacientes, ocorrer na DP. Esses sintomas podem ser exa-
essas queixas podem preceder os sintomas mo- cerbados por vrias medicaes, principalmente
tores. Geralmente, acompanham os distrbios levodopa-carbidopa e agonistas dopaminrgicos
motores e frequentemente predominam no lado que costumam causar nuseas, distenso abdo-
afetado pela rigidez, piorando durante o pero- minal e clicas7,15.
do off, em que h maior restrio ao movimento Cefaleia occipital e dor cervical podem ser
causando intenso desconforto18-21. relatadas por indivduos com hipotenso or-
Existem relatos de sndromes dolorosas inco- tosttica, alterao comumente observada na
muns na DP envolvendo face, cefaleia, epigastro, DP7,15.
abdome, pelve, reto e genitlia, reas nas quais a A sndrome das pernas inquietas, que se ca-
distonia dolorosa e condies musculoesquelti- racteriza por desconforto nas pernas em repou-
cas so incomuns ou no plausveis. A sndrome so, aliviada por movimentos ou estmulos nas
dolorosa oral ou sndrome da boca queimada pernas, como andar, bater nas pernas e tomar
manifesta-se como sensao crnica de queima- banho quente, tambm ocorre em pacientes
o na gengiva, mandbula, dentes e lngua19,20. com DP. uma sensao desagradvel que pre-
domina em um dos membros inferiores, prin-
Acatisia cipalmente localizada na panturrilha. descrita
como sensao desagradvel, dolorosa, incapa-
Acatisia definida como uma sensao sub- citante, s vezes como formigamento. Surge no
jetiva de necessidade constante de mover-se ou perodo de transio entre o sono e a viglia.
mudar de posio. observada frequentemente Tambm ocorre em indivduos que no tm DP,
em indivduos com DP e deve ser distinguida estando frequentemente associada deficincia
da necessidade de mover-se por causa de altera- de ferro7,15,21,22.
es motoras, discinesias, ansiedade, depresso e A instabilidade postural, aliada bradici-
claustrofobia5,17,21. nesia e rigidez, pode acarretar quedas frequen-
A associao entre acatisia e dficit dopa- tes e, como consequncia, fraturas, luxaes e
minrgico bem estabelecida. Sugere-se que traumatismos das partes moles, que desenca-
acatisia resulta de deficincia dopaminrgica en- deiam dor nos pacientes com DP7,15.
volvendo vias mesocorticais, que se originam da
rea tegmental ventral, conhecida como sendo Tratamento da dor na doena de Parkinson
afetada na DP7,17,20.
A acatisia parkinsoniana pode ser severa. In- Em virtude da falta de ensaios clnicos, o
divduos com esses sintomas podem ser incapa- tratamento da dor relacionada doena de
zes de permanecer sentados, dirigir ou realizar Parkinson atualmente se baseia em relatos de
atividades sociais. Frequentemente, os pacientes casos e opinies de especialistas21,22. O trata-
62
mento composto principalmente por aborda- chance de efeitos anticolinrgicos adversos. Op-
gens farmacolgicas, entretanto deve fazer parte o ainda melhor seria o uso de inibidores seleti-
de um conceito de tratamento interdisciplinar, vos de recaptao de serotonina e noradrenalina,
associado a regimes no farmacolgicos, como como a venlafaxina e a duloxetina. Estudos ini-
a fisioterapia, a terapia ocupacional e a terapia ciais apontam que vias relacionadas aos opioides
cognitivo-comportamental. Alm disso, existem esto envolvidas na dor central, sendo essa classe
tratamentos invasivos, tais como a estimulao de medicao uma opo no tratamento. ne-
cerebral profunda (do ingls deep brain stimula- cessrio cuidado, entretanto, j que doses altas
tion DBS) e a injeo de toxina botulnica, que de opioides podem piorar a acinesia. Em casos
podem ajudar no alvio da dor21. extremos, necessrio utilizar tratamento neu-
Diferenciar os diversos tipos de dor relacio- rocirrgico invasivo12, 21.
nados DP fundamental para seu tratamento Quadros de dor relacionados distonia que
efetivo. Para auxiliar nesse sentido, os pacientes ocorrem cedo pela manh costumam melhorar
devem manter um dirio com o registro da in- com movimentao ou pouco depois da primei-
tensidade da dor em paralelo com os sintomas ra dose da medicao dopaminrgica. Em alguns
motores. Dessa forma, pode-se identificar a dor pacientes, a distonia do incio da manh to se-
relacionada a flutuaes on-off (caracterstica vera que pode ser necessria injeo subcutnea
de dor responsiva a agentes dopaminrgicos) e de apomorfina, cujo incio de ao ocorre em
relacionada atividade fsica (dor nociceptiva), minutos. Esses quadros podem ocorrer tambm
em oposio dor constante (tipicamente neu- ao longo do dia, nos perodos off da medicao,
roptica)21. Entretanto, a otimizao da terapia e devem ser tratados com modificao do esque-
antiparkinsoniana deve ser o primeiro passo do ma antiparkinsoniano, incluindo levodopa de
tratamento, independente do tipo de dor, j ao prolongada e agonistas dopaminrgicos. A
que geralmente h resposta ao ajuste das medi- distonia pode estar relacionada, ainda, ao pico
caes21,23. Entre as opes teraputicas esto a de concentrao srica de levodopa, estando,
levodopa combinada com inibidores perifricos portanto, indicada a reduo da dose desse fr-
da descarboxilase, agonistas dopaminrgicos, maco10,12. Em casos de distonia focal, a toxina
inibidores da COMT (catecol-O-metiltransfe- botulnica tambm pode ajudar no tratamento.
rase), anticolinrgicos, inibidores da MAO-B Alm disso, outra forma efetiva de tratar a dor
(monoamina oxidase B) e amantadina23-25. relacionada distonia DBS, tanto no ncleo
A dor nociceptiva, tipo musculoesqueltica subtalmico quanto no globo plido interno12.
ou tipo cutnea, deve ser tratada com analgsi- Em relao ao desconforto causado por aca-
cos, anti-inflamatrios no hormonais e opioi- tisia e sndrome das pernas inquietas, a principal
des, de acordo com sua intensidade21. Alm forma de tratamento a adaptao das drogas
disso, fisioterapia e terapia ocupacional devem antiparkinsonianas, sendo observada melhora
incluir exerccios para prevenir contraturas e evidente com tratamento com levodopa27. Para
aumentar a amplitude de movimento. A toxina evitar piora no quadro de pernas inquietas,
botulnica pode ser utilizada caso haja associao agonistas dopaminrgicos devem ser utilizados
da dor com distonia e pode ainda ser necessrio e as deficincias de ferro devem ser corrigidas.
utilizar cirurgias ortopdicas e DBS12,21. Na dor Opioides, clonidina e anticonvulsivantes tam-
visceral, o aumento da ingesto de fibras e gua bm podem ser efetivos21.
e o uso de estimulantes do trato gastrointestinal Por ltimo, a abordagem clnica da dor rela-
podem ser benficos21. cionada DP deve incluir o reconhecimento e o
O tratamento da dor neuroptica perifri- tratamento apropriado de quadros depressivos,
ca e da dor central associada ao Parkinson deve j que a depresso, bastante prevalente em asso-
incluir adjuvantes, como gabapentina, pregaba- ciao com a DP, pode dificultar o tratamento
lina, lamotrigina ou carbamazepina. O uso de das sndromes dolorosas. Duloxetina ou venla-
antidepressivos tricclicos como amitriptilina e faxina devem ser utilizadas preferencialmente,
nortriptilina pode ser tentado, optando-se pelo j que possuem, alm do poder antidepressivo,
ltimo, especialmente em idosos, pela menor efeito benfico no tratamento de dor crnica e
63
central. Tricclicos tambm podem ser utiliza- 11. Howard SS. Definition and pathogenesis of chronic
dos, pois possuem efeito semelhante, entretanto pain. UpToDate, version 12.0, 2012.
12. Ford B. Pain in Parkinsons disease. Mov Disord.
com maior risco de efeitos adversos12,21. 2010;25(Suppl 1):S98-103.
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64
9 Dor e doenas
CAPTULO
cerebrovasculares

Erika Suzigan
Introduo Trata-se de uma doena sistmica que se

manifesta com febre, astenia e perda de peso.
A dor duas vezes mais predominante no No entanto, os sintomas mais caractersticos da
idoso, com prevalncia de 25% a 50% na maioria doena so exatamente aqueles secundrios ao
dos estudos realizados com essa faixa etria. Em envolvimento da cartida. O quadro mais tpico
instituies de longa permanncia a prevalncia o de uma cefaleia temporal intensa de incio
pode ser de at 85%. No existem dados precisos recente, hipersensibilidade na regio da carti-
no Brasil, mas estima-se que existam mais de 50 da acometida e grande aumento das provas de
milhes de pessoas com dores crnicas1. atividade inflamatria, particularmente a VHS
O objetivo deste captulo abordar a dor as- (velocidade de hemossedimentao). Alguns
sociada a afeces cerebrovasculares em idosos, sintomas so bastante caractersticos da doena,
entre elas a arterite de clulas gigantes, o aci- como cefaleia, sensibilidade do couro cabeludo
dente vascular cerebral (AVC) hemorrgico (he- palpao, perda visual, mialgia, astenia, anorexia
morragia subaracnidea e hemorragia intrapa- e claudicao de mandbula. A artria temporal
renquimatosa), o hematoma subdural crnico, geralmente est normal ao exame, algumas vezes
a sndrome do ombro doloroso do hemiplgico apresentando-se dolorosa palpao, tortuo-
e a dor neuroptica central. sa, de textura nodular e sem pulso perceptvel.
Alm disso, em 25% a 50% dos casos h asso-
Arterite temporal ciao com polimialgia reumtica, caracterizada
por dor, artralgias e rigidez de cintura escapular
A arterite temporal ou arterite de clulas gi- e plvica1,4,5.
gantes uma forma de vasculite sistmica gra- A complicao mais temida a amaurose
nulomatosa que acomete tipicamente pacientes sbita e irreversvel, secundria isquemia do
geritricos. A idade mdia de incio 72 anos e a nervo ptico. Nesse sentido, a presena de ma-
doena nunca ocorre antes da quinta dcada de nifestaes oculares como diplopia ou amaurose
vida. O processo inflamatrio agride preferen- transitria deve sempre alertar o clnico para um
cialmente a cartida e seus ramos extracraniais, provvel desenvolvimento de amaurose definiti-
mas tambm outras artrias de grande e mdio va na ausncia de tratamento agressivo. A perda
calibre. Mulheres so afetadas duas vezes mais visual a principal razo para se diagnosticar e
que homens1-5. tratar a arterite temporal. Muitas vezes ocorre
65
cegueira permanente por obstruo dos ramos crdio e neoplasias). Estima-se que nos pases
ciliares posteriores das artrias oftlmicas, com desenvolvidos o AVE seja responsvel por 10% a
fundoscopia normal nas primeiras 24 a 48 horas 12% de todas as causas de morte em indivduos
de instalao do quadro visual. Outros mecanis- adultos e que aproximadamente 90% dessas
mos para a perda visual so a ocluso da artria mortes ocorram em idosos com mais de 65 anos.
central da retina e o infarto dos lobos occipitais. Dos sobreviventes, significante parcela cursar
Alguns pacientes se queixam de dor e enrijeci- com sequelas neurolgicas e complicaes se-
mento da musculatura mastigatria devidos pro- cundrias doena, por exemplo: disfagia, dis-
vavelmente isquemia masseteriana por ocluso fasia, fraqueza, depresso, dor e espasticidade6.
das artrias nutrientes1,4,5. importante ressaltar que a ocorrncia de
O achado laboratorial mais consistente com complicaes ps-AVE facilitada por uma srie
o diagnstico a elevao da VHS, com 41% de fatores, como idade avanada, grau de depen-
dos pacientes apresentando valores acima de dncia prvia, presena de morbidades prvias
100 mm/h e 89% apresentando valores acima ao evento, baixo nvel de albumina e tempo pro-
de 31 mm/h. Algumas vezes a VHS pode ser longado de internao hospitalar e imobilidade.
normal no incio da doena, elevando-se pos- Esses fatores podem contribuir para menor con-
teriormente1,5. trole de dor, aparecimento de novas sndromes
A bipsia da artria temporal revela um pro- dolorosas e pior desfecho clnico e em reabilita-
cesso inflamatrio acometendo todas as camadas o em longo prazo8.
da parede arterial com presena de granulomas e
clulas gigantes. Como o acometimento arterial Definio
segmentar, necessrio realizar bipsias com
pelo menos 3-5 cm de comprimento examina- O AVE consiste em um dficit neurolgi-
dos em toda sua extenso. Apesar disso, a sensi- co causado por isquemia (80%) ou hemorragia
bilidade do mtodo de 50% a 80%. impor- (20%). O AVE isqumico classificado de acordo
tante ressaltar, portanto, que nos casos suspeitos com a rea cerebral afetada e seu mecanismo etio-
o tratamento deve ser introduzido mesmo na lgico (aterotrombtico ou tromboemblico). O
ausncia de confirmao histolgica para evitar AVE hemorrgico classificado como subarac-
amaurose definitiva1. nideo (5%), intraparenquimatoso (15%), sub-
O tratamento feito com prednisona, 60 dural e epidural.
a 80 mg/dia, por um a dois meses, at que se Como apenas os AVE hemorrgicos cursam
inicie a retirada lenta. Ele deve ser institudo com dor, o captulo abordar as manifestaes
imediatamente nos casos fortemente suspeitos. clnicas apenas desse subgrupo, e no do AVE
A resposta ao uso inicial de corticosteroides cos- isqumico9.
tuma ser rpida. Cerca de quatro semanas aps
o incio do tratamento, a dose deve ser reduzida. Acidente vascular enceflico hemorrgico
Quando possvel, os pacientes devem fazer uso
de bifosfonatos e seguir orientaes de ativida- O AVE hemorrgico causado por ruptura
des fsicas e cuidados para evitar quedas no am- espontnea de vasos sanguneos no interior ou
biente domiciliar1,3,5. na superfcie do tecido cerebral. Suas duas for-
mas de apresentao tm diferenas em relao
Acidente vascular enceflico etiologia, ao sintomas, ao tratamento e s com-
plicaes10.
O acidente vascular enceflico (AVE) uma A alterao patolgica dominante da ruptura
importante causa de morbidade e a principal vascular pode ser congnita (como no caso da m-
causa de incapacidade em longo prazo na po- formao arteriovenosa), adquirida (como nos
pulao adulta e idosa6,7. Representa o problema aneurismas de Charcot-Bouchard relacionados
neurolgico mais comum nas salas de emergn- hipertenso arterial sistmica HAS) ou uma
cia e a terceira causa de mortalidade na popula- associao de ambas, como se acredita atualmente
o geral (perdendo apenas para infarto do mio- nos casos de aneurismas saculares cerebrais10.
66
A. Hemorragia intracerebral/ irritao menngea podem ser observados, prin-
intraparenquimatosa (HIC) cipalmente se houver hemorragia subaracnidea
associada10.
a forma de apresentao mais frequente A cefaleia da HI a cefaleia de hipertenso in-
de AVE hemorrgico, representando 75% dos tracraniana, sendo tipicamente holocraniana, re-
casos. Nos Estados Unidos, apresenta-se com pentina, com piora ao deitar-se. Pode estar acom-
uma incidncia de 7 a 17 casos por 100 mil ha- panhada de diplopia e edema de papila ptica.
bitantes/ano. A HIC no traumtica contribui Quando o quadro de hipertenso grave, ocorre
para um nmero desproporcional de mortes as- o risco de herniao uncal. A trade de Cushing
sociada ao AVE, chegando a ter 50% de morta- clssica (HAS, bradicardia e alteraes do ritmo
lidade em algumas sries10. respiratrio) preditora dessa complicao fatal10.
A hipertenso o fator de risco mais comum
e est presente em 70% dos casos. Alteraes B. Hemorragia subaracnidea (HSA)
patolgicas como a lipo-hialinose em parede de
pequenas artrias e arterolas profundas levam Segundo casusticas europeias, sua incidn-
ao enfraquecimento e dilatao delas, que, ao cia de aproximadamente 6 casos por 100 mil
romperem, determinam a hemorragia intracere- habitantes/ano, com um pico de incidncia na
bral. Em geral, essa ruptura ocorre prximo s sexta dcada de vida. Representa 25% dos casos
bifurcaes dessas artrias dilatadas, que costu- de AVE hemorrgico e 5% de todos os casos de
mam ocorrer nos ncleos da base, tlamo, cere- AVE10.
belo, ponte e crtex cerebral10. Entre as causas de HSA espontnea, pre-
Outro fator de risco a angiopatia amiloi- domina a ruptura de aneurismas saculares in-
de, que se caracteriza pela deposio de mate- tracranianos em 80% dos casos. Esses ocorrem
rial congoflico nas camadas mdia e adventcia em bifurcaes arteriais, geralmente na proxi-
dos vasos corticais e menngeos, com necrose da midade do polgono de Willis. Cerca de 90%
parede vascular e hemorragia. A hemorragia re- dos casos esto localizados em territrio vascular
lacionada angiopatia amiloide localiza-se prin- carotdeo, especialmente nas artrias comuni-
cipalmente nos nveis cortical e subcortical do cantes anterior, posterior e mdia. A ocorrncia
crebro, determinando hemorragias lobares10. de aneurisma sacular atribuda a fatores con-
Outros fatores de risco para hemorragia in- gnitos. Existem fatores agravantes como idade,
traparenquimatosa so: uso de antiagregantes HAS, tabagismo e aterosclerose. Algumas doen-
ou anticoagulantes, alcoolismo, tabagismo, hi- as tambm aumentam o risco, como rins po-
percolesterolemia, uso de cocana e presena de licsticos, displasia fibromuscular, coarctao da
neoplasia no sistema nervoso central10. aorta, sndrome de Marfan, sndrome de Ehlers-
A gravidade da HIC avaliada pelos seguin- Danlos e neurofibromatose tipo 110.
tes fatores (cada um deles, se presente, pontua Outras causas de HSA incluem: aneurisma
1): escores baixos na escala de coma de Glasgow; de origem infecciosa secundrio embolia sp-
origem infratentorial; volume acima de 30 ml; tica; uso de cocana ou anfetamina; disseces
presena de sangue intraventricular; idade acima arteriais; malformaes arteriovenosas e coagu-
de 80 anos. Escore de seis pontos prediz morta- lopatias10.
lidade de aproximadamente 100%9.
Dor e hemorragia subaracnidea
Dor e hemorragia intraparenquimatosa (HI)
Com exceo de aneurismas cranianos gi-
O quadro clnico clssico da HI caracteriza- gantes (maiores que 25 mm de dimetro), a
se pelo incio sbito de um dficit focal, cefa- presena de aneurisma cerebral geralmente as-
leia, nuseas, vmitos, rebaixamento do nvel sintomtica at a ocorrncia de ruptura. Alguns
de conscincia e presso arterial muito elevada. sintomas, entretanto, podem se relacionar ao
Crises convulsivas ocorrem em alguns casos, es- efeito expansivo do aneurisma, sem que tenha
pecialmente em hemorragias lobares. Sinais de ocorrido a HSA. Entre esses esto: cefaleia, pa-
67
resia de nervos cranianos relacionados motri- A atrofia cerebral generalizada com o au-
cidade ocular, alteraes de campo visual e dor mento da fragilidade venosa cerebral faz parte da
ocular. Em alguns pacientes com aneurismas ce- fisiologia normal do envelhecimento. O espao
rebrais, pode existir cefaleia atpica que precede entre a caixa craniana e o crebro aumenta de 6%
em semanas o quadro tpico de hemorragia su- para 11% do volume total craniano. Isso faz com
baracnidea. Isso pode estar relacionado ocor- que as veias que drenam o crebro sofram certo
rncia de pequenos sangramentos denominados grau de alongamento com o envelhecimento. O
hemorragia sentinela, vistos em at 40% dos aumento do movimento do encfalo na caixa en-
casos10. ceflica devido atrofia deixa essas veias vulner-
A cefaleia que sucede o evento da hemorra- veis a traumatismos e rompimentos11.
gia subaracnidea sbita e intensa, holocra- Os fatores de risco mais associados ao de-
niana, associada a nuseas e vmitos, tonturas e senvolvimento de HSDC so idade avanada,
sinais de irritao menngea. O conceito de cefa- uso de anticoagulantes ou antiplaquetrios,
leia sbita o de uma cefaleia que atinge o m- doenas que alteram a hemostasia, uso crnico
ximo de dor no primeiro minuto de instalao de lcool, epilepsia, condies que reduzem a
do quadro. Muitas vezes a dor descrita como presso intracraniana, hemodilise, quedas e
a pior da vida. Crises convulsivas ocorrem em traumatismos intracranianos11.
15% dos casos. Perda de conscincia, dficit mo- As apresentaes clnicas do hematoma sub-
tor e paresia de pares cranianos podem ocorrer. dural crnico so:
Podem ocorrer ainda distrbios autonmicos, Confuso mental, presente em 50% a
como bradicardia, taquicardia, QT longo, onda 70% dos casos.
T alargada, alteraes de PA, sudorese profusa, Dficits neurolgicos focais, que ocorrem
hipertermia e outros5. em at 60% dos casos. Aparecem quando
o hematoma est volumoso, pressionando
C. Hematoma subdural crnico (HSDC) a poro enceflica adjacente a ele. Nor-
malmente o paciente refere paresia de
O HSDC predominantemente uma membros inferiores associada tontura.
doena de idosos. Consiste no acmulo de Esses dficits podem ser transitrios e o
sangue entre a dura-mter e a aracnoide. Geral- diagnstico errneo de AIT pode ocorrer.
mente ocorre aps um trauma leve, sem impacto Cefaleia: sua incidncia varia muito entre
funcional imediato. Normalmente a queda no os estudos (entre 14% e 80% dos casos).
envolve trauma craniano direto11. mais comum no idoso mais jovem. Isso
O hematoma subdural agudo diferente do ocorre porque quanto mais idoso o pa-
crnico, no s quanto ao tempo de instalao, ciente , maior a atrofia cerebral e menor a
mas tambm quanto fisiopatologia de seu apa- chance de o hematoma gerar hipertenso
recimento, manifestaes clnicas e prognstico. intracraniana.
O hematoma subdural agudo ocorre em indiv- Convulses: presentes em at 6% dos
duos mais jovens, normalmente aps um trauma casos, normalmente em pacientes com
craniano direto. associado leso estrutural hematomas de grande volume ou previa-
no crebro e apresenta-se em at 72 horas do mente epilpticos, antes com controle da
trauma. J o HSDC ocorre principalmente em doena.
idosos na sexta ou stima dcada de vida, aps Quedas recorrentes: ocorrem pelo quadro
queda da prpria altura sem necessariamente de confuso mental e dficits neurolgicos
um trauma cranioenceflico (TCE) associado. desencadeados pelo hematoma, associados
No h envolvimento cerebral e normalmente a distrbios posturais e articulares pr-
a clnica do HSDC s se torna evidente aps prios do idoso.
semanas ou meses do evento. As manifestaes Tontura.
clnicas mais comuns do HSDC so alterao do O diagnstico definitivo dessa condio deve
nvel de conscincia e confuso mental. Dficits ser feito com exames de imagem do encfalo,
neurolgicos focais tambm so frequentes11. como a tomografia de crnio sem contraste ou
68
a ressonncia magntica de crnio. Sua imagem primrio est envolvido na dimenso sensorial
dinmica e se altera de acordo com o tempo discriminativa da dor; o crtex somatossensorial
de seu aparecimento. Na fase aguda, hiperden- secundrio avalia a sua intensidade; e a nsula
so quando comparado ao parnquima cerebral envolve avaliao trmica e nociceptiva. Os n-
normal. Aps algumas semanas de seu incio, na cleos do tlamo medial e intralaminares recebem
fase subaguda, tem aparncia isodensa. Aps um entrada do trato espinotalmico e projetam fi-
ms, j na fase crnica, aparece de forma hipo- bras para o crtex cingulado anterior (o sistema
densa. Entretanto, micro-hemorragias podem medial de dor), que tambm pode estar envol-
acontecer dentro de um hematoma j existente, vido. O crtex cingulado anterior constante-
aumentando, assim, sua densidade e aparecendo mente ativado por estmulos nocivos e tem sido
na tomografia de forma heterognea11. implicado no aspecto afetivo-emocional da dor.
O tratamento cirrgico ou conservador vai Todos esses tratos/estruturas cerebrais, quando
avaliar o tamanho do hematoma, seu tempo de afetados pelo AVE, podem gerar dor do tipo
evoluo, o prognstico do doente e seu risco neuroptica central13.
cirrgico. Infelizmente, a recorrncia do hema-
toma aps a drenagem no rara11. Caractersticas
Complicaes dolorosas ps-AVE A SDCP caracterizada pela presena de

dor neuroptica de incio aps a leso encef-
a) Sndrome de dor central ps-AVE (SDCP) lica, por dor e alteraes sensoriais com distri-
buio plausvel rea cerebral afetada, que no
A SDCP uma sndrome de dor neuropti- seja explicada por causas bvias nociceptivas,
ca que ocorre aps um AVE, resultante de leso psicognicas ou neuropticas perifricas. Sua
primria no sistema nervoso central. caracteri- prevalncia varia entre 1% e 12% dos acidentes
zada por dor e anormalidades sensoriais no ter- vasculares cerebrais12,13.
ritrio corporal correspondente rea cerebral Evidncias sugerem que a prevalncia da sn-
afetada pela injria vascular. Provavelmente, tra- drome varia de acordo com o local acometido,
ta-se da complicao ps-AVE menos conhecida sendo mais comum aps infarto lateral medular
e diagnosticada no meio mdico. O diagnstico (sndrome de Wallenberg) ou leso na poro
de SDCP complexo por causa da diversidade pstero-ventral do tlamo (sndrome de Djri-
de apresentaes clnicas, por sua latncia de ne-Roussy)13.
aparecimento aps o acidente vascular e por seus A dor na SDCP pode ser espontnea ou evo-
mecanismos fisiopatolgicos12. cada. A dor espontnea comum e reportada em
A sndrome de dor central ps-AVE ser 85% dos pacientes. Em uma escala de 0 a 10, a
abordada de forma mais detalhada em captu- intensidade da dor normalmente varia entre 3
lo especfico, sendo brevemente citada aqui pela e 6. A intensidade da dor, porm, frequente-
sua relevncia no contexto de dor central. mente maior em leses talmicas ou do tronco
cerebral. A dor pode piorar com estmulos tr-
Fisiopatologia micos de calor ou frio e ser atenuada com o des-
canso e a distrao do paciente. Normalmente,
A SDCP ocorre aps leso em qualquer n- caracterizada como quente ou fria, em aperto,
vel da via somatossensorial, incluindo crtex, cortante ou em facada. Pode vir acompanhada de
medula e tlamo, e normalmente est ligada a prurido local, interferir no sono e na reabilitao
leses no trato espinotalmico e em suas pro- e desencadear ideias de morte. Sua distribuio
jees corticais10,12-14. Outras regies cerebrais pode variar desde uma rea pequena, como a
tambm podem estar envolvidas no aparecimen- mo, at todo o hemicorpo. reas de maior dis-
to da sndrome, como o crtex somatossensorial tribuio corprea so mais frequentes, muitas
primrio, o secundrio e a nsula. Os dados dos vezes envolvendo o tronco e a face. A dor em
estudos de tomografia por emisso de psitrons todo hemicorpo comum nas sndromes tal-
(PET) indicam que: o crtex somatossensorial micas. Uma combinao de hipossensibilidade
69
associada hiperalgesia comum. A dor pode acometidos e prejudicando a reabilitao moto-
ocorrer aps leses isqumicas ou hemorrgicas. ra e psicolgica17. Alm disso, est associada a
O tempo para seu aparecimento varia bastante. maior tempo de permanncia intra-hospitalar18.
Pode surgir imediatamente aps o episdio vas- Quando identificada e tratada adequadamente,
cular, porm, o mais comum que ela se desen- estudos mostram em torno de 80% de melhora
volva ao longo de meses. O carter progressivo no quadro lgico16.
da intensidade tambm frequente13. Na maioria dos casos, a dor no ombro hemi-
plgico no ocorre isoladamente. Normalmente,
Diagnstico h mais de um tipo de patologia envolvida, e o
diagnstico diferencial da dor vasto.
Um diagnstico definitivo dessa entidade Os principais fatores de risco so: idade
sempre difcil. O quadro clnico muito varivel avanada, alteraes na tonicidade dos msculos
dependendo da rea lesada. Alm disso, os pa- aps a AVE e hemiparesia. Idade avanada piora
cientes com AVE tm vrios motivos de origem o prognstico, pois existem alteraes relaciona-
osteoarticulares e musculares para sentirem dor, das ao envelhecimento patolgico, como a dimi-
a comunicao com esses pacientes muitas vezes nuio da amplitude de movimento, alteraes
limitada e os critrios diagnsticos da sndro- degenerativas da articulao acromioclavicular e
me so no especficos, frequentemente, susci- fossa glenoidal e calcificaes dos tendes que
tando dvidas quanto etiologia correta da dor. podem agravar a condio de dor8.
O diagnstico deve ser feito com a combi- A fisiopatologia da dor do ombro hemiplgi-
nao de histria clnica, exame fsico geral e co complexa por diversas razes. Primeiro, por-
neurolgico e exame de imagem cerebral (tomo- que o dficit neurolgico e musculoesqueltico
grafia ou ressonncia magntica do crnio)13,14. no esttico aps o evento; alm disso, mais
de um tipo de patologia do ombro podem con-
Tratamento tribuir para a dor; e, por ltimo, existem causas
de dor no ombro que so transitrias e podem
A dor central responde pouco a anti-infla- se resolver espontaneamente. Cabe ressaltar que
matrios e analgsicos no opioides. Os medica- h diversas condies que no se encaixam nos
mentos mais utilizados so os antidepressivos tri- critrios diagnsticos, porm contribuem na fi-
cclicos e os anticonvulsivantes. A amitriptilina e siopatologia da dor.
a lamotrigina so frmacos de primeira linha. A A sndrome do ombro doloroso inclui di-
ketamina pode ser tentada nos casos refratrios versas causas, no sendo necessria a presena
de dor13,14. Mais detalhes sobre o tratamento se- de todas elas para constituir a sndrome. Pode
ro dados no captulo especfico do tema. incluir: a subluxao do ombro, a espasticida-
de, o ombro congelado e as anormalidades do
b) Sndrome do ombro doloroso hemiplgico manguito rotador7.
ps-AVE
Espasticidade e ombro congelado
A dor do ombro hemiplgico uma condi-
o clnica comum aps o AVE15. A prevalncia Aproximadamente 65% dos indivduos com
de sndrome do ombro doloroso hemiplgico AVE prvio evoluem com espasticidade8. Em
varia, na literatura, entre 34% e 84%7. Em al- 1980, Lance publicou a definio mais utilizada
guns casos, a dor pode ocorrer bastante precoce- atualmente: A espasticidade um distrbio mo-
mente, nas primeiras duas semanas aps o AVE, tor caracterizado por um aumento de velocidade
porm a condio clnica tipicamente ocorre nos reflexos tnicos (tnus muscular), resultando
aps dois a trs meses do evento16. em hipertonicidade, e excitabilidade do reflexo
Em muitos casos, em que h comprometi- do estiramento, sendo um dos componentes da
mento motor importante associado dor, cau- sndrome do neurnio motor superior19.
sa importante de perda de funcionalidade, refle- Em circunstncias normais, o equilbrio mus-
tindo negativamente no bem-estar dos pacientes cular mantido entre os diferentes grupos mus-
70
culares (agonistas-antagonistas). Aps o AVC, o realizao de terapia motora e no uso de me-
equilbrio muscular pode alterar-se, com predo- dicamentos7. Quando o diagnstico realizado
mnio de ao de grupos agonistas, gerando es- logo no incio, exerccios que visam aumentar
pasticidade. O tnus flexor passa a ser dominante a amplitude de movimento podem prevenir a
nos membros superiores, resultando em retrao imobilidade, espasticidade e contratura.
e depresso da escpula, alm de rotao inter- Embora ainda existam poucos estudos,
na e aduo dos msculos do manguito rotador alguns autores tm relatado associao entre a
(subescapular, peitoral maior, redondo maior e dor no ombro do hemiplgico com subluxa-
grande dorsal). O subescapular e os msculos o anterior, mas no com subluxao inferior7.
peitorais so os mais envolvidos nesse processo7. Acredita-se que a subluxao, como patologia
A espasticidade do msculo subescapular preju- isolada, no seja suficiente para causar a sndro-
dica movimentos de abduo, flexo e rotao ex- me do ombro doloroso, mas que seja um deno-
terna. Alguns estudos sugerem que a limitao de minador comum no desenvolvimento de outras
rotao externa no ombro hemiplgico o fator patologias dolorosas. Em pacientes com sublu-
mais intimamente ligado gnese da sndrome xao, h relatos de maior incidncia de ruptura
do ombro doloroso e deve-se, principalmente, do manguito rotador, aumento da latncia ner-
espasticidade do msculo subescapular20. vosa, principalmente do nervo axilar7.
Alm de ser uma das principais causas de A histria clnica, o exame fsico e as radio-
dor, a espasticidade tem sido descrita, por alguns grafias com braos sem suporte so ferramentas
autores, como o fator mais comumente envolvi- confiveis para fazer o diagnstico. Para detectar
do na sndrome20. De fato, a sndrome do om- a subluxao glenoumeral, o paciente deve estar
bro hemiplgico mais comum em indivduos na posio vertical. A radiografia, como mtodo
com espasticidade, independentemente de ou- diagnstico, limitada, preferindo-se ultrassom,
tras patologias que envolvam o ombro. tomografia ou ressonncia magntica.
A contratura do ombro ou o ombro congelado
caracteriza-se pela limitao da amplitude de mo- Anormalidades do manguito rotador
vimento. Em pacientes com hemiplegia residual,
ocorre como consequncia da imobilizao e da O manguito rotador o termo usado para
atrofia muscular secundria ao desuso. Normal- nomear os tendes pertencentes a quatro grupos
mente, est associada a casos de espasticidade21. de msculos: o subescapular, o supraespinhal,
o infraespinhal e o redondo menor. Esse grupo
Subluxao do ombro muscular frequentemente lesado, principal-
mente durante o envelhecimento. muito co-
Subluxao do ombro ocorre quando a mum a ocorrncia de tendinites, sndrome do
integridade mecnica da articulao glenoumeral impacto, bursite e entorses. O principal grupo
fica comprometida, o que resulta numa diferena muscular afetado o supraespinhal, pois seu
palpvel entre o acrmio e a cabea do mero. tendo est sujeito compresso pelo acrmio.
Acomete at 81% dos pacientes com hemiplegia22. A incidncia de leso do manguito rotador
Durante o perodo inicial aps um AVC, o em pacientes hemiplgicos est entre 33% e
brao do paciente hemiplgico fica flcido e hi- 40%16. Na fase flcida da hemiplegia, a rea da
potnico. Os msculos do ombro so incapazes juno glenoumeral especialmente suscetvel
de fixar a cabea do mero dentro da cavidade ao trauma devido a trao na articulao, movi-
glenoide, resultando em alto risco de subluxao mentao passiva incorreta e efeitos da gravida-
do ombro. Durante esse perodo, se a extremi- de, que tensionam a musculatura para baixo16.
dade afetada no for adequadamente suporta-
da, o peso do prprio brao pode ser suficiente Abordagem teraputica na sndrome do
para causar subluxao8. H evidncias de que a ombro doloroso hemiplgico
dor no ombro hemiplgico aumenta durante as
primeiras semanas aps a alta do hospital, em Devido falta de consenso quanto etiolo-
decorrncia de transferncias inadequadas, no gia, a abordagem de tratamento ideal ainda no
71
foi muito bem estabelecida. Como resultado, a melhor abordagem pelos profissionais de sade
literatura sugere uma ampla variedade de tra- que assistem esse grupo de pacientes26.
tamentos com diferentes graus de sucesso. As Nos ltimos anos houve importante evolu-
medidas preventivas devem ser tomadas imedia- o no estudo da dor e nas diversas vias envolvi-
tamente aps o AVC. A movimentao passiva das no mecanismo de antinocicepo. O seu tra-
do membro precocemente e o apoio e proteo tamento, em especial de doentes crnicos, deve
para o ombro durante a fase flcida so medidas estar centrado em um plano de cuidados multi-
consideradas importantes, a fim de minimizar o fatorial, incluindo variveis biolgicas, psicol-
risco de desenvolver a doena23. gicas e sociais inerentes a cada caso. Para tanto, a
Manter o membro superior na posio corre- abordagem multidisciplinar contribui de forma
ta fundamental no tratamento da sndrome do- importante no manuseio dos casos mais com-
lorosa do ombro hemiplgico. O posicionamento plexos. O objetivo principal no tratamento da
cuidadoso do ombro contribui para minimizar a dor no idoso o ganho funcional, e no necessa-
chance de subluxao e as contraturas muscula- riamente a remisso completa do quadro lgico.
res. A posio recomendada a de abduo, rota- Muitas vezes o foco est no desenvolvimento de
o externa e com o ombro flexionado24,25. estratgias de autocuidado, recondicionamento
O sling uma opo de tratamento em es- fsico e qualidade de vida. Deve-se estimular o
tgios iniciais depois de um AVC. Seu princi- paciente a ser um agente ativo nesse processo.
pal mecanismo de ao est em reduzir o efeito
que a gravidade exerce sobre a articulao gle- Referncias
noumeral. Seu uso ainda controverso, pois
1. Goldenberg J. Reumatologia geritrica. So Paulo:
ele mantm o brao em uma posio flexiona-
Atheneu; 2013.
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73
10 Sndrome de dor central
CAPTULO
Karol Bezerra Th
Introduo localizada no sistema nervoso central, ou seja,

fenmenos dolorosos que ocorrem em casos de
No Brasil, houve alargamento do topo da pi- leses do encfalo e/ou da medula espinal, dor
rmide etria decorrente do aumento de indiv- resultante da avulso de razes nervosas e dor de-
duos com mais de 65 anos de idade. Atualmen- corrente de leses neuropticas centrais8-10.
te, so aproximadamente 21 milhes de pessoas Os pr-requisitos para o diagnstico definiti-
com mais de 60 anos, representando 11% da po- vo de dor neuroptica central so: a dor encon-
pulao1. Em 2025, sero cerca de 32 milhes de tra-se em uma distribuio neuroanatomicamen-
pessoas acima de 60 anos. Estima-se que entre te possvel; histria de uma leso ou doena do
80% e 85% dos indivduos com mais de 65 anos sistema nervoso central (SNC) somatossensitivo;
de idade apresentam, pelo menos, um problema sinais sensitivos positivos ou negativos com re-
significativo de sade que os predispem a apre- presentao dermatomtrica no SNC e um teste
sentar dor, e 50% a 60% dos pacientes tornam- diagnstico confirmando a leso ou doena que
se parcial ou totalmente incapacitados por ela, justifique a dor neuroptica. importante ex-
de modo transitrio ou permanente2,3. cluir a neuropatia perifrica e a dor nociceptiva10.
A populao brasileira est entre aquelas Vrias ferramentas tm sido utilizadas para
que mais envelhecem no mundo, aumentando a diferenciar a dor neuroptica da dor no neu-
probabilidade de doenas crnicas. O aumento roptica. A Escala de Dor Neuroptica (EDN),
da sobrevida est associado maior prevalncia ou Neuropathic Pain Scale (NPS), foi a primeira
de dor aguda ou crnica, oncolgica ou no on- escala desenvolvida para avaliar a dor neurop-
colgica, neuroptica ou nociceptiva. A preva- tica, sendo a nica ferramenta confivel para
lncia da dor no idoso duas vezes maior que a avaliar dor central10. Entretanto, um nmero de
do adulto jovem2,3. qualidades de dor que so comuns para pessoas
A dor neuroptica decorrente da consequn com dor neuroptica e no neuroptica no
cia direta de uma leso ou doena afetando o sis- avaliado pela NPS. Dessa forma, posteriormen-
tema somatossensitivo4. Sua prevalncia varia em te, 10 descritores foram adicionados a NPS com
torno de 3,3% a 8,2% na populao geral4,5, com o objetivo de aumentar a validade de contedo
relatos mais recentes entre 7% e 8%6,7. A dor neu- na avaliao da dor neuroptica e torn-la til
roptica divide-se em central e perifrica8. para avaliar tambm a dor no neuroptica, e ela
A dor central (DC), segundo definio da foi denominada de Pain Quality Assessment Scale
Associao Internacional do Estudo da Dor, (PQAS), ou Escala de Avaliao de Qualidade
consiste em dor causada por leso ou disfuno de Dor (EAQD). A EAQD j foi traduzida e
75
adaptada transculturalmente para o portugus Fisiopatologia
do Brasil e encontra-se em processo de valida-
o pelo Grupo de Pesquisa em Dor do Hospital Os mecanismos fisiopatolgicos envolvidos
Universitrio Presidente Dutra da Universidade na gnese e no desenvolvimento da dor central
Federal do Maranho (UFMA)11. so pouco compreendidos, j que a dor uma
Oito a 18% dos pacientes com acidente vas- entidade complexa, subjetiva e que envolve as-
cular enceflico isqumico10,12, 30% dos pacien- pectos afetivo-emocionais, sensitivo-discrimina-
tes com esclerose mltipla e 34% dos pacientes tivos e cognitivos difceis de serem avaliados no
com leso da medula espinal experimentam dor ser humano8. As leses que causam dor central
atribuda leso do SNC. Uma porcentagem variam amplamente quanto localizao, mag-
desses pacientes desenvolve dor crnica, apare- nitude e natureza9. A transmisso nociceptiva
cendo em perodos variveis de tempo aps o na dor central anormal em todo o caminho
incio da leso9,13. at o crtex, nos mltiplos nveis sinpticos14,15.
O risco de dor neuroptica aumenta com a As principais teorias postuladas a respeito dos
idade, e as principais causas dessa manifestao mecanismos fisiopatolgicos da dor central so
dolorosa nesse contingente populacional so: descritas a seguir.
neuropatia diabtica dolorosa, neuralgia ps-her-
ptica, estenose espinal, cncer, amputao de Leso das vias discriminativas
membros e acidente vascular enceflico, sendo as somatossensitivas espinotalmicas
duas ltimas causas frequentes de dor central3.
As vias espinotalmicas so responsveis pela
veiculao e integrao da experincia somatos-
Etiologia sensitiva, como dor, temperatura e tato super-
ficial. As vias paleoespinotalmicas compem o
As causas de dor central encontram-se suma- sistema medial, de conduo mais lenta, rela-
rizadas na Tabela 1. cionam-se com as repercusses neurovegetativas
e com os aspectos afetivos e motivacionais do
fenmeno doloroso. Existem, tambm, as vias
Tabela 1. Etiologia da dor central neoespinotalmicas, formando o sistema lateral,
Vasculares AVC isqumicos com grande velocidade de conduo e respons-
AVC hemorrgicos veis pelos aspectos discriminativos e localizat-
Hemorragia intraparenquimatosa
Hemorragia subaracnidea e rios da dor. Prope-se, atualmente, que ocorra
vasoespasmo perda da inibio da via neoespinotalmica so-
Malformaes arteriovenosas bre a paleoespinotalmica8,9,15. Assim, disfun-
Desmielinizantes Esclerose mltipla es da sensibilidade trmica presentes em quase
ADEM (encefalomielite todos os indivduos com dor central decorreriam
desmielinizante aguda) de leses em estruturas especializadas para a per-
Outras cepo da temperatura e da dor10.
Traumticas Trauma raquimedular
Traumatismo cranioenceflico
Avulso de razes nervosas Desaferentao e hipersensibilidade
Inflamatrias e Encefalites A desaferentao exerce papel importante
infecciosas Mielites
Abscessos na gnese da dor central. Os neurnios especia-
Malformativas Siringomielia e siringobulbia lizados no processamento da experincia noci-
ceptiva podem modificar sua responsividade de
Epilepsia Crises epilpticas
forma duradoura aps a privao, transitria ou
Tumorais Neoplasias primrias e metastticas
permanente, das suas aferncias. Assim, as leses
Degenerativas Doena de Parkinson etc. do SNC podem alterar a atividade dos meca-
Iatrognicas Cordotomias anterolaterais etc. nismos excitatrios ou inibitrios a distncia da
Fonte: Alves Neto (2009)8; modificada por Carvalho (2013)11. leso original8-10,15.
76
Atividade talmica espontnea e desinibio mina nos membros, principalmente nas extre-
reticular talmica midades8,10.
Aproximadamente todos os pacientes com
A maioria dos autores credita ao tlamo o DC apresentam alteraes na sensibilidade tr-
papel fundamental na fisiopatologia da dor mica e picada de agulha, sendo independente
central, independentemente da localizao da localizao ou tipo da leso13. Essas anormali-
da leso enceflica, podendo gerar dor mes- dades sensitivas podem ser incompletas, pioran-
mo quando privado de aferncias e eferncias do de maneira centrpeta: da extremidade distal
espinais8,12,14,15. As pores ventral e posterior dos membros para a proximal e tambm em dire-
do tlamo esto particularmente envolvidas o ao centro da face14. Entretanto, a localizao
no processamento da dor, sendo demonstrada das leses determina a localizao da dor. Leses
hiperexcitabilidade eltrica durante registros vasculares bulbares desencadeiam dor na hemi-
de pacientes com dor neuroptica8. Estudos face e hemicrnio ipsilateral leso e no hemi-
evidenciaram que pacientes com DC e infartos corpo contralateral (sndrome de Wallenberg)8,15.
cerebrais focais apresentaram uma perda da ca- A dor constante, mas pode apresentar flu-
pacidade de ligao do receptor opioide ampla- tuaes com fatores emocionais e ambientais13.
mente distribuda no tlamo e em reas corti- Parestesia, disestesia, hipoestesia e dor aos est-
cais sensveis ao estmulo doloroso. Acredita-se mulos no nocivos (alodinia, principalmente ao
que possa ocorrer perda de receptores opioides toque e ao frio)8, embora haja relatos de que o
nessas regies ou aumento da ocupao desses toque esteja alterado em menor intensidade do
mesmos receptores por outros ligantes. Entre- que a temperatura14, so comuns8.
tanto, a base neurofisiolgica para a dor central No existe carter patognomnico quanto
permanece desconhecida13-15. qualidade da dor apresentada pelos pacientes,
muitas vezes utilizando mais de um descritor
Manifestaes clnicas para defini-la. As expresses mais empregadas
esto expostas na Figura 1.
A DC acomete geralmente amplas reas Os pacientes podem relatar dor muscular,
corporais, como todo um hemicorpo ou a sua que piora ao movimento, alm de referir cibras.
metade caudal ou rostral. Pode, entretanto, li- A hiperpatia tambm est presente, sendo uma
mitar-se a pequenos segmentos como a mo ou evidncia de leso do trato espinotalmico, in-
o p, ou apenas a um segmento da face. Predo- cluindo uma informao discriminativa14.
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
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es
nto
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Fonte: Alves Neto (2009)8.
Figura 1. Principais descritores de qualidade de dor em pacientes com dor central.
77
Diagnstico e a gabapentina, no tratamento da dor neuro-
ptica10,12.
O diagnstico da dor central clnico. A Antidepressivos tricclicos constituem uma
realizao de uma anamnese centrada nas ca- opo teraputica, sendo mais efetivos nos pa-
ractersticas da dor e sintomas neurolgicos e de cientes com sintomas depressivos de base9,10.
exame fsico e neurolgico enfatizando os aspec- A duloxetina, representando a classe dos ini-
tos sensitivos fundamental para a confirmao bidores da receptao da serotonina e noradre-
diagnstica. Ocorrncia de dor de carter neuro- nalina, constitui o frmaco de escolha nos pa-
ptico e sinais neurolgicos que indiquem leso cientes com dor central, principalmente quando
do SNC, topograficamente relacionados dor e associada a doenas cardiovasculares10.
sndrome sensitiva, sugerem o diagnstico de Assim, os antidepressivos tricclicos, a ga-
DC14,15. Exames de imagem como a tomografia bapentina e a pregabalina so considerados
computadorizada (TC) e a ressonncia nuclear frmacos de primeira linha no tratamento da dor
magntica (RNM) do crnio podem demonstrar central, com efeitos clnicos relevantes e eventos
leses no SNC associadas a DC. Outros exames adversos aceitveis. Quando os antidepressivos
como radiografia simples da coluna vertebral, tricclicos no so tolerados, podem-se utilizar
eletroneuromiografia, exame dos potenciais evo- os inibidores da receptao de serotonina e no-
cados, entre outros, podem evidenciar e sugerir radrenalina8-10,12.
mecanismos de ocorrncia e leses nervosas em Os opioides podem ser uma possibilidade se
doentes com avulso radicular. Entretanto, al- o tratamento convencional no estiver respon-
guns pacientes podem apresentar DC sem leses dendo adequadamente ou quando se necessita
detectveis8,9,13,15. utiliz-los como medicao de resgate em epis-
dios de dor intermitente ou break-through pain.
Tratamento A lamotrigina deve ser considerada em pacientes
com dor central aps um acidente vascular en-
O tratamento do doente com dor neurop- ceflico e os canabinoides, na dor em esclerose
tica deve objetivar o controle da dor, a neuror- mltipla10.
restaurao e a preveno das lceras por presso Novas opes de tratamento como a estimu-
e das retraes musculares, tendneas, ligamen- lao magntica transcraniana ou a estimulao
tares e/ou articulares9, reabilitando o indivduo do crtex motor so sugestes para o tratamento
nos aspectos fsicos e emocionais, possibilitando da dor central, mas estudos em longo prazo pre-
sua reintegrao social. Isso engloba a atuao cisam ser realizados.
de uma equipe multidisciplinar e interdiscipli-
nar, envolvendo vrias modalidades teraputicas Consideraes finais
farmacolgicas ou no farmacolgicas e profis-
sionais de variadas reas de atuao8,9. O tratamento necessita de uma equipe mul-
Apesar dos avanos da neurofarmacologia, tidisciplinar e interdisciplinar a fim de aliviar
o tratamento da dor central ainda prec- o sofrimento desses pacientes, com o foco no
rio8-10,12. No se demonstrou efeito profiltico dos apenas no controle da dor, mas tambm nos
medicamentos quanto ocorrncia de dor central. quadros de depresso e ansiedade, mudanas de
Muitos frmacos so utilizados baseados em estratgias de comportamento e suporte social10.
estudos de casos isolados ou empricos. Na maioria
dos doentes a teraputica reduz a dor e melhora a Referncias
qualidade de vida, mas no a elimina9,10,12,14.
Alguns estudos relatam que o sucesso do tra- 1. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
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79
11 Enxaqueca
CAPTULO

Pedro Braga Neto
Introduo As cefaleias podem ser divididas em cefaleias

primrias e secundrias. As cefaleias primrias
Em geral, o parnquima cerebral e o crnio so as mais prevalentes, independente da faixa
no so sensveis dor, mas existem vrias outras etria. Entre elas esto a migrnea, cefaleia ten-
estruturas capazes de transmitir dor, como os va- sional, cefaleia em salvas e outros tipos de cefa-
sos sanguneos, artrias do polgono de Willis, leias autonmicas trigeminais2.
artrias durais menngeas, veias e seios venosos Algumas cefaleias passam a ser raras a partir
durais. Externamente ao crnio, as estruturas da sexta dcada, como a cefaleia em salvas; ou-
suscetveis dor so: artria cartida e seus ra- tras ficam mais comuns, como a cefaleia hpnica
mos, msculos do escalpe e cervicais, pele, ner- e a cefaleia associada arterite de clulas gigan-
vos cutneos, nervos cervicais e razes nervosas, tes; e outras podem ter caractersticas diferencia-
mucosa dos seios e dentes. As dores dessas es- das naqueles que iniciam os sintomas aps os 60
truturas so carreadas pelos nervos cranianos V, anos, como a migrnea4.
VII, IX e X1,2. A migrnea a cefaleia mais presente em
A cefaleia, termo que descreve uma sensao salas de emergncia6, contudo no a mais co-
de dor ou outro desconforto relacionado a estru- mum entre adultos e idosos, sendo a cefaleia
turas da cabea e do pescoo1, uma das prin- tensional a mais comum.
cipais queixas mdicas em ambulatrios e uma
das sndromes que mais ocasionam sofrimento Enxaqueca ou migrnea
nos pacientes. Estudos de prevalncia de cefa-
leias em idosos so incomuns, principalmente A migrnea um tipo de cefaleia episdi-
pelo fato de eles serem excludos da maioria dos ca, idioptica, que pode ser classificada em dois
estudos clnicos controlados. A sua prevalncia tipos: migrnea com aura ou clssica e migr-
varia entre 52% e 81%3. No entanto, h tendn- nea sem aura ou comum. Existem tambm as
cia diminuio da incidncia das cefaleias com variantes da migrnea (migrnea retiniana, mi-
o envelhecimento, apesar de ainda corresponder grnea oftalmoplgica, migrnea hemiplgica
a 10 queixa entre idosas e a 14 queixa entre familiar). Para definir o diagnstico, necessrio
idosos, numa lista de 28 sintomas de alta preva- pelo menos cinco crises, que durem de 4 a 72
lncia entre idosos4. horas. O quadro clnico de dor de moderada a
81
forte intensidade, geralmente unilateral (60% a A maioria dos pacientes ter o exame fsico
70% dos casos), com incio gradual com padro geral e o exame neurolgico normais, mas alguns
em crescendo, acompanhados de nuseas (4% dados do exame fsico geral devem ser avaliados
dos idosos), vmitos, fonofobia e/ou fotofobia. com ateno.
Muitos pacientes referem sintomas premonit-
rios, que podem iniciar at um a dois dias antes, Diagnsticos diferenciais e caractersticas
como: fadiga, dificuldade de concentrao, rigi- clnicas dessas entidades
dez cervical, hipersensibilidade luz ou ao som,
nuseas, viso borrada, bocejos e palidez5. Cefaleias primrias
As auras so sintomas neurolgicos com-
plexos que acompanham enxaquecas. As ma- Cefaleia tipo tensional
nifestaes mais tpicas so visuais e sensoriais, As cefaleias tipo tensionais (CTT) so as
associadas fraqueza muscular e aos distrbios mais frequentes entre a populao geral. Elas
de linguagem5. Estudos recentes tm associado geralmente duram de 30 minutos a sete dias
migrneas com aura como fator de risco inde- e so bilaterais, de carter opressivo, de inten-
pendente para acidente vascular cerebral (AVC) sidade fraca a moderada, no so agravadas
isqumico. As migrneas com aura no so fre- por atividades fsicas rotineiras e no devem
quentes entre idosos (1% a 2%)3. Deve-se ter ser acompanhadas de nuseas, vmitos ou fo-
especial ateno em pacientes com migrnea tofobia5. Essas caractersticas permeiam todas
com aura de incio na juventude, pois existem as faixas etrias3. Segundo a classificao revi-
episdios de aura sem cefaleia, fenmeno conhe- sada da Sociedade Internacional de Cefaleia,
cido por equivalente migranoso, que devem ser elas diferenciam-se quanto sua frequncia. As
diferenciados de ataque isqumico transitrio1,6. CTT infrequentes duram menos que 12 dias
As caractersticas da migrnea alteram com por ano; a CTT frequente dura entre 12 e
a idade; ataques de enxaqueca sem aura dimi- 120 dias por ano; e a CTT crnica dura no
nuem progressivamente em durao, intensida- mnimo 180 dias por ano. Ao ficarem inde-
de e frequncia e, eventualmente, desaparecem finidas, elas so classificadas como provveis.
completamente na maioria dos casos3. A tendn- Essa subdiviso tenta valorizar o diagnstico
cia que as migrneas sem aura evoluam para da cefaleia tensional frequente diante do dano
quadro semelhante ao de cefaleias tensionais. social que ela causa5. Quanto mais frequente,
Porm, 2% a 3% dos idosos podem ter quadro maior o dano social, com faltas ao trabalho,
de migrnea de incio tardio, e no existe um entre outros.
consenso na literatura sobre como proceder As CTT crnicas frequentes tm relao di-
investigao nesses casos, mas esta se faz necess- reta com ansiedade e depresso12. A sua fisiopa-
ria diante da prevalncia de cefaleias secundrias tologia complexa, mas interessante ressaltar
nessa faixa etria7,8. o papel de fatores psicossociais influenciando a
A avaliao global do idoso com enxaqueca dor e a resposta ao tratamento. Os pensamen-
importante: estado de sade fsica; nmero tos catastrficos so definidos como processos
de comorbidades e medicamentos; padro de mentais direcionados a uma exagerada orienta-
sono; dieta; funcionalidade (atividades bsicas o negativa com relao a um estmulo nocivo.
de vida diria e atividades instrumentais de vida Esses pensamentos colaboram para o fenmeno
diria); presena de aura ou prdromo; frequn de catastrofizao da dor, que amplia o estmulo
cia, intensidade e durao do ataque; nmero de doloroso e influencia negativamente a incapaci-
dias com cefaleia por ms; sintomas associados; dade fsica, estresse, intensidade da dor e respos-
hora e modo de incio; fatores que aliviam e pre- tas inadequadas a tratamentos13. Portanto, para
cipitam; relao com alimentao e lcool; res- tratar dores crnicas deve-se pensar em trata-
posta a algum tratamento prvio; influncia da mentos no farmacolgicos, como tratamentos
doena na autonomia do paciente9-11. fsicos, tcnicas comportamentais e psicolgicas
Pacientes com enxaqueca referem dores in- como o biofeedback14. A acupuntura j mostrou
tensas, mas similares a episdios anteriores. ser efetiva para as CTT crnicas15.
82
O tratamento farmacolgico do quadro agu- Cefaleia hpnica
do consiste no uso de analgsicos simples (di- A cefaleia hpnica uma doena em que os
pirona ou paracetamol) e/ou anti-inflamatrios ataques ocorrem exclusivamente durante o sono
no esteroidais (AINES), ou estes associados REM. Ela breve, com durao mxima de 15
cafena (130 ou 200 mg), aumentando seu efei- minutos, bilateral e sem manifestaes auton-
to em 40%16. Os analgsicos simples devem ser micas. A frequncia diria, com vrios ataques
usados continuamente por 21 dias para tentar durante a noite, com intervalo de 1 a 3 horas
aumentar o limiar da dor do paciente e ser, por- entre eles. No se sabe quais os fatores que de-
tanto, mais efetivo. Os AINES devem ser usados sencadeiam a crise, mas uma doena de carac-
por cinco a sete dias em idosos frgeis ou com terstica benigna, que remite espontaneamente3.
problemas renais e gastrointestinais associados. Muitas vezes pode ser causada por uma doena
Os mais estudados so ibuprofeno, o de primei- subjacente como hipertenso noturna, apneia
ra escolha (800 mg), e naproxeno (500 mg), obstrutiva do sono, meningioma de fossa poste-
com maior tolerabilidade gastrointestinal14. rior e AVC de ponte7. O tratamento profiltico
Como profilticos, no existem evidncias sobre feito com carbonato de ltio, cafena e indome-
os mais adequados para idosos. Os tricclicos so tacina22,23, mas os autores ressaltam que o uso de
os mais efetivos, mas vrios outros medicamen- ltio em idosos deve ser cauteloso por causa de
tos podem ser utilizados como: mirtazapina, seus efeitos colaterais. Dor ou desconforto gas-
topiramato, duloxetina e toxina botulnica14-19. trointestinal, diarreia, tremor, poliria, reteno
urinria noturna e ganho de peso so alguns dos
Cefaleia associada neuralgia do trigmeo sintomas de pacientes com uso crnico de ltio.
A neuralgia do trigmeo a neuralgia mais O tratamento de escolha uma pequena xcara
comum, com pico de prevalncia entre idosos de caf antes de dormir.
de 60 a 70 anos20. A forma clssica manifesta-
se como ataques paroxsticos de dor, com du- Cefaleia associada arterite temporal
rao de uma frao de segundo a 2 minutos, A arterite de clulas gigantes uma vascu-
afetando uma ou mais divises no nervo trig- lite sistmica granulomatosa que acomete art-
meo, com caractersticas que podem ser inten- rias de mdio e grande calibre, como as artrias
sas, tipo choque eltrico ou em facada, e pre- ciliares, oftlmica, central da retina, alm de
cipitada por pontos de gatilho ou por fatores aorta, subclvia, coronrias e femorais4. mais
desencadeantes5. O diagnstico clnico, mas frequente entre idosos, principalmente nos
como est frequentemente associada esclerose maiores de 70 anos (3%-9%/100.000 pacien-
mltipla, importante solicitar uma ressonn- tes), acometendo mais mulheres que homens
cia nuclear magntica para afastar etiologias (3:1)7. Os sintomas mais frequentes so: cefa-
secundrias. O tratamento feito com car- leia, que o mais frequente (70% a 90% dos
bamazepina, com boa efetividade21. Nos casos pacientes)4, hipersensibilidade na regio tem-
refratrios, utilizado Botox e, por vezes, o poral e claudicao da mandbula24. Amaurose
tratamento cirrgico recomendado, mas sem e diplopia so muito comuns e preocupantes,
trabalhos que definam melhor a indicao des- j que podem ser irreversveis4. Entre idosos, os
ses procedimentos22. sintomas atpicos so to frequentes que se tor-
nam tpicos para geriatras. Nessa doena, cor-
Cefalalgias autonmicas trigeminais respondem a 40% dos sintomas, entre eles: apa-
As cefaleias autonmicas trigeminais (CAT) tia, tosse seca, polineuropatia, febre de origem
so incomuns entre idosos e manifestam-se indeterminada, ataques isqumicos transitrios
como curtos ataques de cefaleia unilateral, se- e AVC25. Pode estar associada com polimialgia
guindo a primeira raiz do trigmeo, acompa- reumtica em 25% dos casos7. H aumento da
nhados de sinais autonmicos ipsilaterais5. A velocidade de hemossedimentao (VHS), que
cefaleia em salvas rara em idosos4, porm ela geralmente est acima de 100 mm na primeira
pode aparecer de novo com sintomas bem seme- hora em quase 50% dos pacientes4. A bipsia de
lhantes de incio precoce3. artria temporal o exame padro-ouro para o
83
diagnstico e deve ser feita antes de se iniciar o modalidade teraputica com possibilidade de
tratamento com corticoide7, porm o tratamen- resposta em at 60% dos pacientes, porm sem
to no deve ser retardado para evitar complica- estudo controlado. Por outro lado, o bloqueio
es como AVC25. anestsico de nervos occipitais ou injeo intra-
articular de corticoide pode ter seu benefcio,
Cefaleia por abuso medicamentoso porm ainda sem estudo clnico suficientemen-
A prevalncia de cefaleia por uso abusivo te bem desenhado para definir sua eficcia. H
de analgsicos no diminui com a idade e um ainda a possibilidade de terapia manual conser-
dos fatores associados a essa no diminuio o vadora, que ainda no apresenta comprovao
aumento do consumo de analgsicos em idosos, cientfica clara27.
por causa das mltiplas comorbidades associa-
das3. Os principais medicamentos associados a Hemorragia subaracnidea (HSA)
esse tipo de cefaleia so os analgsicos utilizados A queixa mais comum do paciente com
para tratar cefaleias prvias, que, com o uso abu- HSA a cefaleia de incio sbito, ou seja, uma
sivo e frequente de derivados do ergot, triptanos, cefaleia que atinge o mximo de dor no primei-
AINES ou analgsicos simples associados cafe ro minuto de instalao do quadro, muitas ve-
na, adquirem uma caracterstica diferente, uma zes descrita como a pior dor da vida28. Alguns
dor mais opressiva, intensa, diria, que alivia- pacientes podem apresentar cefaleia sbita, que
da com remdios, mas que volta rapidamente. se resolve aps alguns minutos ou horas, a cha-
A frequncia importante: o uso de pequenas mada cefaleia sentinela, que pode estar associada
quantidades diariamente causa mais risco que al- somente dilatao aneurismtica ou a peque-
tas doses uma vez por semana5. O principal tra- nos sangramentos, e no HSA evidente29. Os
tamento retirar os medicamentos. Pode-se usar aneurismas tambm podem causar leses com
prednisona para tratar a cefaleia do perodo de efeito de massa comprimindo nervos do tronco
abstinncia a medicamentos, que pode ser usada enceflico, como o caso do aneurisma da art-
de vrias formas, como 60 mg de dose inicial e ria comunicante posterior.
reduo de 20 mg a cada dois dias por seis dias. O exame neurolgico pode evidenciar rigi-
Caso a forma inicial seja migrnea, pode-se fazer dez de nuca, alteraes no nvel e contedo da
uso do topiramato. Faltam estudos em idosos conscincia, apatia, neuropatia craniana, prin-
para definir os medicamentos mais adequados a cipalmente dos nervos III e VI, alm de sinais
essa faixa etria e a melhor posologia26. localizatrios como hemiparesias e afasia.
A tomografia de crnio sem contraste tem
Cefaleias secundrias sensibilidade entre 90% e 95% para deteco de
sangramento recente e s mostra imagem aneu-
Cefaleia cervicognica rismtica quando ela maior do que 10 mm.
As cefaleias cervicognicas podem ser defi- Devido ao clearance do sangue no liquor, a sen-
nidas com dores na regio da cabea, mas com sibilidade da tomografia cai para 50% aps sete
origem em estruturas da regio cervical. O dias. Portanto, em casos de histria sugestiva de
diagnstico clnico exato torna-se difcil, j que HSA e exame de imagem normal, est indicada
uma fonte de dor na regio cervical necessita ser a coleta de liquor com contagem de hemcias
encontrada. Testes teraputicos com bloqueio em trs tubos. Sempre que houver suspeita de
de nervos cervicais so ainda o modo encon- HSA, a investigao deve ser completa e gil,
trado de estabelecer o diagnstico clnico. O pois o tratamento precoce est associado a me-
diagnstico diferencial mais importante o de lhor prognstico28.
aneurisma dissecante das artrias vertebrais ou
cartidas, que pode se apresentar com quadro de Hematoma subdural crnico (HSC)
cervicalgia e cefaleia. O tratamento da cefaleia O sintoma mais frequente do HSC cefaleia
cervicognica ainda controverso e com poucas associada alterao do nvel da conscincia,
intervenes comprovadamente benficas. O alterao do comportamento ou sndrome de-
uso de estimulao nervosa transcutnea uma mencial, alm de hemiparesia. A cefaleia pode
84
ocorrer em 30% a 90% dos pacientes. Crises Consideraes finais
convulsivas, nuseas e vmitos tambm no so
raros30. Adultos jovens geralmente apresentam Apesar de no ser a cefaleia mais frequente no
quadro de cefaleia com nuseas e vmitos com idoso, a enxaqueca deve ser considerada nesses
maior frequncia, enquanto em idosos a altera- indivduos. A histria clnica de cefaleia no ido-
o do estado mental e o dficit motor so mais so torna-se ainda mais importante considerando
comuns31. Os resultados cirrgicos so geral- os grandes dilemas no diagnstico diferencial. O
mente bons, com mortalidade abaixo de 5%32. aumento da incidncia de cefaleias secundrias
Como esperado, a resposta mais favorvel gera maior necessidade de exames complemen-
em pacientes mais jovens e com status funcio- tares, mas que devem ser guiados por uma deta-
nal melhor antes da cirurgia33. Contudo, 20% lhada anamnese e exame neurolgico.
a 30% dos hematomas recorrem33,34. Compli- O tratamento da enxaqueca no idoso relati-
caes mdicas como pneumonia so comuns vamente semelhante ao tratamento no jovem, po-
no ps-operatrio, especialmente nos idosos e rm mais estudos so necessrios para padronizar
debilitados32. condutas diferenciadas em funo da faixa etria.

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86
12 Dor, afeces neurolgicas
CAPTULO
e vitamina D

Fnia C. Santos
Introduo associaes com diversos tipos de dor, como dor

de cabea, entre outras, e com a estao do ano
A epidemia de deficincia de vitamina D no e latitude podem ser tomadas como evidncia
reconhecida em grande parte da populao para sugerir que os nveis de 25-hidroxivitamina
mundial. Um total de 40% a 100% dos idosos D tambm so importantes nesse contexto2.
dos Estados Unidos e da Europa podem ter defi- Tentar-se- abordar aqui relaes j eviden-
cincia de vitamina D1. ciadas entre hipovitaminose D, dor e afeces
A deficincia de vitamina D est associada a neurolgicas.
vrios distrbios como: osteomuscular (raquitis-
mo, osteomalcia, osteoporose, miopatia), carci- Vitamina D
noma (pelo menos 17 carcinomas, tais como de
mama, prstata, clon, ovrios, pncreas etc.), Hoje, a vitamina D mais adequadamente
doenas autoimunes (diabetes mellitus, escle- considerada como hormnio, e seu metablito
rose mltipla, osteoartrose, artrite reumatoide, ativo [1,25(OH)D3] tem receptores prprios,
doena de Crohn, doenas cardiovasculares [hi- encontrados em praticamente todos os tecidos
pertenso arterial sistmica (HAS), insuficincia humanos3.
cardaca, infarto agudo do miocrdio], doenas Segundo os trabalhos de Lips4 e Holick5, os
renais, doenas da pele (psorase) e doenas psi- adultos jovens tm pico de concentrao da vi-
quitricas1. Mas, alm dessas e ainda outras, a tamina D proveniente da exposio solar quatro
associao da deficincia de vitamina D com dor vezes maior e declnio mais gradual do que os
crnica tem sido relatada recentemente, e isso idosos expostos mesma quantidade de luz solar.
tambm com o envolvimento do sistema nervo- No caso da vitamina D proveniente de fon-
so central (SNC), como ocorre em determina- tes alimentares ou suplementos, a bile essencial
das afeces neurolgicas, entre essas a esclerose para a absoro intestinal adequada. Por isso,
mltipla. pessoas com disfuno heptica ou biliar tm
Muitos tecidos expressam receptores de vi- esse processo prejudicado6.
tamina D e no surpreendente, como foi pro- Alguns tecidos, como o adiposo e o mus-
posto, que a vitamina D tenha papel tambm culoesqueltico, e rgos contribuem para o
num certo nmero de rgos e sistemas, e que estoque de vitamina D7. Concentraes sricas
no se limite apenas ao esqueleto. Alm disso, de 25(OH)D acumulam-se gradualmente e pa-
87
recem ficar num estado de equilbrio por cer- linfcitos e outros tecidos), implica que a sua
ca de 40 a 90 dias3-8, quando h fornecimento suplementao pode ter aplicaes para o trata-
exgeno contnuo de vitamina D. Quando a mento de uma srie de desordens9,19,20.
ingesta diminui ou interrompida, o organismo A ingesto diria mxima segura (sem risco
utiliza os estoques para manter os nveis sangu- de intoxicao) ainda debatida. Um estudo
neos durante vrios meses. Assim, os estoques recente constatou que o limite mximo segu-
diminuem nessas ocasies e durante os meses de ro para o consumo de vitamina D pode ser de
inverno7. 10.000 UI por dia21. Holick22 observou que essa
Para atuar no metabolismo sseo, na ho- mesma quantidade diria em adultos pode ser
meostase do clcio e em outras funes vitais, a bem tolerada por cinco meses, mas diretrizes
25(OH)D deve ser convertida em 1,25(OH)2D, mais atuais definem o limite mximo recomen-
e este metablito tem uma meia-vida curta na dado de 4.000 UI por dia para adultos como
circulao (4 a 6 horas), mas pode permanecer dose de manuteno23. Precaues devem ser
ativo por trs a cinco dias9,6. tomadas com pacientes com sarcoidose, doen-
At hoje no se chegou a um consenso, mas a renal, leucemia, linfoma, mieloma mltiplo,
a maioria dos pesquisadores concorda que uma hiperparatireoidismo e outros com risco de hi-
concentrao mnima de 25(OH)D no soro de percalcemia24.
cerca de 30 ng/ml ou mais necessria para a
absoro adequada de clcio10-11. Vitamina D versus dor
Concentraes menores que 20 ng/ml po-
dem ser associadas com aumento de parator- A deficincia da vitamina D tem sido impli-
mnio (PTH) e do turnover sseo, podendo cada na dor crnica, como tem sido sugerido por
gerar sintomas de osteomalcia subclnica12-14. uma srie de estudos25,26, contudo uma recente
Concentraes 8 ng/ml tm sido considera- reviso descreveu um nmero semelhante de es-
das como altamente preditivas de osteomalcia tudos epidemiolgicos sobre o papel da vitamina
totalmente desenvolvida6,12,15-16. Assim, pode-se D na dor crnica27, e esta concluiu que no h
classificar a concentrao de 25(OH)D em n- fortes evidncias que apoiam a hiptese de que a
veis, como se segue. deficincia de 25OHD tenha um papel em con-
dies dolorosas crnicas. Tambm no se obser-
vou nessa reviso que a suplementao de vitami-
Vitamina D na D seja um bom tratamento para dor crnica.
Outra reviso, agora com a colaborao Co-
Deficiente < 20 ng/ml (50 nmol/l)
chrane28, afirmou que os ensaios clnicos ran-
Insuficiente 20-29 ng/ml (50-72,5 nmol/l) domizados existentes sobre vitamina D e dor
Faixa ideal 30-50 ng/ml (75-125 nmol/l) so pequenos demais para sustentar a hiptese
Potencialmente txico > 150 ng/ml (375 nmol/l) da suplementao daquela vitamina num tra-
tamento de dor crnica. Porm, ausncia de
Ref. 12-11,17,18
evidncia cientfica no significa evidncia de
Em alguns estudos a 25(OH)D expressa em nmol/l ausncia quando se pensa em possibilidades, as-
Frmula de converso: 1 ng/ml = 2,5 nmol/l ou sim ainda no se pode concluir que a vitamina D
1 nmol/l = 0,4 ng/ml no esteja associada com dor crnica. Comear
a questionar a fora de qualquer associao do
gnero poderia ser um importante passo.
Um papel vital da vitamina D a manu- Um possvel papel da vitamina D na dor
teno da calcemia em nveis adequados para crnica seria sua atuao nas vias descendentes
otimizar o metabolismo sseo e outras funes inibitrias de dor e, dessa forma, poderia inibir a
fisiolgicas em todo o corpo5. No entanto, a des- dor musculoesqueltica29.
coberta de receptores de vitamina D em muitos Eyles et al.30 demonstraram que h aumento
tecidos, alm do intestino e do osso (incluindo do nmero de receptores de vitamina D em cer-
crebro, corao, pncreas, mama, prstata, tas reas do crebro humano. Uma dessas reas
88
o hipotlamo ventromedial, um conhecido cen- preenchiam os critrios para cefaleia tensional
tro de controle inibitrio da dor31. Da mesma crnica e, em paralelo, todos tinham hipovitami-
forma, h aumento desses receptores no crtex nose D (< 10), aumento de PTH, hipocalcemia
cingulado anterior, que tem sido implicado tam- e hipofosfatemia e eletroneuromiografia mos-
bm na modulao descendente da dor25-30. trando anormalidades miopticas. Concluiu-se
Prope-se que a inibio da dor pelo SNC que todos os pacientes receberam ao mesmo
disfuncional na presena de deficincia da vita- tempo suplementao de clcio e vitamina D, o
mina D e, uma vez feita a sinalizao da dor, a que no pode descartar a possibilidade do papel
adequao nos nveis da vitamina D no extin- do clcio na supresso da cefaleia1.
guiria a dor crnica. Tal hiptese poderia explicar A elevada prevalncia de cefaleia do tipo ten-
os resultados dspares nos estudos de suplemen- sional e dor muscular generalizada e deficincia
tao de vitamina D feitos por alguns autores. de vitamina D na populao geral pode indicar
No entanto, apesar das possibilidades des- que possa existir inter-relao entre esses trs fa-
critas, a possvel disfuno induzida pela de- tores1.
ficincia de vitamina nas vias de dor no SNC Outra comorbidade comum nos pacientes
necessita de mais estudos. com cefaleia tensional e dor musculoesquelti-
ca so os transtornos psiquitricos (depresso,
Vitamina D e as e as afeces neurolgicas ansiedade etc.). A depresso conhecida por
dolorosas produzir aumento da tenso muscular e, con-
sequentemente, aumento da cefaleia tensional1.
Cefaleias Em uma metanlise sobre a prevalncia da
associao entre cefaleia e latitude, Prakash et
A prevalncia e a incidncia de cefaleia so al. encontraram uma prevalncia crescente de
muito diferentes entre pases e existe um padro todos os tipos de cefaleia com o aumento da la-
geogrfico intrigante; vrios fatores so respon- titude. Uma possvel explicao poderia ser mais
sveis por essa diferena, tais como: diferena baixos nveis de vitamina D no norte, por cau-
metodolgica entre estudos, fatores ambientais, sa da menor exposio solar. No entanto, como
metablicos, genticos etc.32. salientado pelos autores, esse fato altamente
A prevalncia de cefaleia tensional (CT) e especulativo, pois no foi feita nenhuma medi-
deficincia de vitamina D muito elevada na da de vitamina D, assim como no foram feitos
populao em geral. No tem sido muito ex- ajustes para possveis fatores de confuso. Alm
plorada na literatura a inter-relao entre essas disso, tem se mostrado que o nvel srico de vi-
duas situaes. A cefaleia tensional o tipo mais tamina D na populao geral no diminui de
comum de cefaleia primria; devido ausn- maneira uniforme com a latitude. Alm disso,
cia de caractersticas especficas, vrias cefaleias em alguns pases do norte os nveis de vitamina
secundrias podem assemelhar-se cefaleia do D so bastante elevados em virtude de questes
tipo tensional1. comportamentais, como exposio solar e hbi-
A segunda edio da Classificao Interna- tos nutricionais. Por conseguinte, a associao
cional das Cefaleias (CIC-II) classifica a CT entre cefaleia e latitude pode ser devida a outros
baseada na frequncia, em trs divises: CT fatores que no a vitamina D32.
episdica infrequente, CT episdica frequente e Kjaergaard et al., em um grande estudo de
CT crnica ( 15 dias por ms por mais de trs coorte transversal (Study Tromso 6), avaliaram
meses)1. a associao dos nveis sricos de vitamina D e
Prakash e Shah publicaram um estudo de cefaleia e verificaram que baixos nveis de vita-
relato de casos, feito com oito pacientes com mina D esto associados com cefaleia do tipo
cefaleia tensional crnica e deficincia de vita- no enxaqueca, e essa avaliao permaneceu
mina D (osteomalcia); todos tinham histria significativa aps ajuste para possveis fatores de
de cansao fcil, exame neurolgico e neuroima- confuso33.
gem sem alteraes, exceto fraqueza muscular Finalmente, so necessrios mais estudos
proximal identificada em cinco pacientes; todos sobre vitamina D e cefaleias. A deficincia de
89
vitamina D comum em pacientes com dor de cluindo a elevao dos nveis de clcio no sangue
cabea, e a deficincia de vitamina D pode cau- (hipercalcemia), hipertenso arterial, nusea,
sar sintomas sugestivos de depresso, fadiga ou diminuio do apetite, fraqueza, constipao in-
fibromialgia, que so comrbidas com a cefaleia. testinal e insuficincia ou dano renal.
At o momento, no existem estudos con-
Esclerose mltipla cludos e baseados em evidncias que indiquem
que a substituio dos tratamentos convencio-
A esclerose mltipla uma doena neuro nais pelo tratamento exclusivo com altas doses
lgica autoimune, geralmente caracterizada de vitamina D seja benfica ou superior.
por surtos de alteraes na viso, parestesia nos
membros, perda de equilbrio e dificuldade para Consideraes finais
andar. De acordo com as teorias mdicas mais
aceitas, a esclerose mltipla desencadeada por Pode haver muitas caractersticas fisiolgi-
uma combinao de fatores que inclui predispo- cas e farmacolgicas desconhecidas para a inu-
sio gentica, aspectos ambientais e infeces sitada vitamina D, apesar de relaes especficas
virais. A doena pode acometer algumas funes terem de ser confirmadas em muitas doenas e
coordenadas pelo SNC, como viso, audio, distrbios.
sensibilidade e locomoo. A deficincia de vitamina D comum em
Tambm, pode estar associada a dois tipos pacientes com dor de cabea e, se h dores de ca-
de dor: dor neuroptica, a qual causada pelo bea, o seu nvel deve ser verificado. Em relao
dano s fibras nervosas e tipicamente resulta em a outra afeco neurolgica, no se sabe ao certo
sensaes de facadas, sensibilidade da pele ou como a reposio dessa vitamina poderia alterar
sensao de ardor; e dor mioesqueltica, que o curso da esclerose mltipla.
causada por presso dos espasmos e espasticida-
de aos msculos e articulaes.
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esclerose mltipla foi mais baixo entre aqueles min D, calcitonin, and other compounds. Chapter 61.
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91
13 Dor, religiosidade e mente
CAPTULO

Denise Piva
Lia Antonioli
Thaila Maki Hiraga
Introduo A religiosidade tem sido reconhecida como

importante fonte de apoio entre pessoas que vi-
O estudo e a abordagem do tema religiosi- venciam situaes estressantes, especialmente as
dade e espiritualidade na rea da sade tem se doenas. Em alguns lugares dos Estados Unidos,
tornado cada vez mais frequente e relevante. cerca de 90% dos pacientes dizem que crenas
Em recente levantamento de dados no sistema religiosas e suas prticas so importantes formas
MedLine, foram encontrados mais de 35 mil pelas quais eles podem enfrentar e aceitar me-
estudos relacionados religiosidade e sade e lhor suas doenas fsicas, e cerca de 40% indi-
mais de 4 mil referentes espiritualidade. Esses cam que a religio o fator que mais lhes ajuda
contedos foram produzidos entre 1982 e 20071. nessas horas3.
Os conceitos de religiosidade e espiritualidade At o ano 2000, mais de 700 estudos exa-
esto relacionados, mas no so sinnimos. Reli- minaram a relao entre religio, bem-estar e
giosidade envolve um sistema de culto e doutri- sade mental. Aproximadamente, 500 desses
na que compartilhado por um grupo, portan- estudos mostraram associao direta e positiva
to tem caractersticas comportamentais, sociais, significante com maior bem-estar e menor abu-
doutrinrias e de valor especficas. Espiritualidade so de substncias txicas entre os indivduos que
envolve a concepo de que h mais na vida do seguiam uma religio. Os estudos mostraram
que aquilo que pode ser visto ou plenamente en- que alguns aspectos da religio so associados
tendido. Est ligada ao transcendente, s questes no somente a menores riscos de depresso e
definitivas sobre o significado e o sentido da vida. suicdio, menor ansiedade, menor abuso de
um conceito mais amplo do que religiosidade, substncias, como tambm a maior sensao de
pois esta uma expresso da espiritualidade2 . bem-estar, esperana e otimismo, maior prop-
Foi a partir dos anos 1960 que se iniciaram sito e sentido na vida, maior satisfao e estabili-
os estudos, at ento dispersos, sobre religiosidade conjugal e maior suporte social4.
dade e espiritualidade. Esses estudos eram rea- No Brasil, uma pesquisa realizada como par-
lizados com amostras especficas, por exemplo, te integrante do estudo SABE (Sade, Bem-estar
indivduos com doenas graves, depresso e e Envelhecimento na Amrica Latina e Caribe),
transtornos ansiosos, mostrando o impacto das cujo objetivo foi descrever o perfil religioso e
prticas religiosas e espirituais na sade mental e a importncia atribuda religio por parte de
na qualidade de vida1. idosos, residentes no municpio de So Paulo, e
93
verificar associaes entre religio referida e as- pouco espiritualizados apresentam mais queixas
pectos sociodemogrficos, satisfao com a vida de dor9.
e sentimentos de desamparo e desesperana, ob- Alguns autores apontam o potencial ben-
teve como resultados, em uma amostra de 2.143 fico da religio, na medida em que ela atuaria
idosos, que pertencer a uma religio (97,6%) e como um mediador de comportamentos, seja
dar importncia a ela (88,6%) parece represen- pelo incentivo e promoo de hbitos de vida
tar mecanismos de apoio importantes s pessoas mais saudveis e menos expostos a riscos, seja
idosas para lidar com seus problemas cotidianos, pelo apoio social oferecido pelos grupos religio-
contribuindo com maior satisfao com a vida e sos, ou ainda pela disponibilidade de um siste-
menores sentimentos de desamparo e desespe- ma de crenas que propicia sentido vida e ao
rana5. sofrimento10.
Os estudos citados parecem confirmar a hi- Como citado anteriormente, o envolvimen-
ptese de que a religiosidade e a espiritualidade to religioso tende a influenciar positivamente a
so fatores importantes e vitais para a vida de sade fsica e mental. Segundo Moreira-Almei-
muitas pessoas, especialmente as idosas. da et al., vrios mecanismos tm sido propostos
para explicar essa influncia11. Dentre eles:
Mente e religiosidade perante a dor Hbitos e estilo de vida saudvel In-
meras doenas esto associadas ao com-
A dor, especialmente quando crnica, afeta portamento e ao estilo de vida do indi-
todas as reas da vida do indivduo e depende, vduo e da sociedade de forma geral. A
assim, de uma abordagem ampla envolvendo os maioria das religies prescreve ou probe
aspectos fsico, psquico e social. Entre as estra- comportamentos que possam afetar a
tgias de enfrentamento (coping) da dor, a busca sade. Orientaes a respeito de alimen-
pelo equilbrio biopsicossocial e espiritual tem tao adequada, consumo moderado de
se intensificado, e atualmente h evidncias de bebida ou abstinncia, comportamento
mudanas fisiolgicas relacionadas religiosi- sexual responsvel e relaes interpessoais
dade e espiritualidade, independentemente de harmoniosas podero colaborar no trata-
religio6. mento de alguns problemas de sade. No
Coping, traduzido por alguns autores da rea entanto, o contrrio tambm verdadeiro,
da psicologia como enfrentamento, definido pois algumas prticas religiosas (proibio
como o conjunto de estratgias, cognitivas e com- de vacinas, de medicamentos, de transfu-
portamentais, utilizadas pelos indivduos com o so de sangue, violncia fsica ou psquica
objetivo de manejar situaes estressantes7. contra os que no comungam a mesma
A dor uma experincia nica, particular e religio, entre outras) podem conduzir a
intransfervel, uma experincia sensitiva e emo- problemas de sade.
cional desagradvel, definida pela Associao Suporte social Pertencer a um grupo
Internacional para o Estudo da dor como le- dentro da comunidade atua como forte
so tecidual real ou potencial. Indivduos que suporte psicossocial, pois permite ao in-
sofrem de algum tipo de dor, principalmente divduo beneficiar-se desse suporte em
quando se torna crnica, tendem a buscar quais- momentos de maior sofrimento e estresse,
quer estratgias para ameniz-la. diminuindo o impacto da ansiedade, da
H um crescente reconhecimento de que a apatia social e de outras emoes negati-
dor persistente um processo complexo e multi- vas. Cabe ressaltar que, apesar da impor-
dimensional que pode influenciar e ser influen- tncia do apoio social, a religio continua
ciado por fatores biolgicos, psicolgicos, sociais a manter os efeitos benficos, mesmo
e espirituais8. quando essa varivel controlada.
Existem evidncias de que as prticas religio- Valores Ao encorajar comportamentos
sas e espirituais podem aumentar a quantidade como o perdo, a generosidade e a autocon-
de receptores serotoninrgicos, regulando o hu- fiana, as crenas religiosas podem atuar
mor, principalmente diante da dor. Indivduos como apoio, aumentando a capacidade
94
de aceitao, a resistncia e a resilincia famlia, considerando suas necessidades biol-
perante o problema. Por outro lado, tam- gicas, psicolgicas, sociais e espirituais e todo o
bm podem facilitar o desenvolvimento contexto familiar. Deve-se dar apoio famlia,
de sentimentos de culpa, dvidas, ansie- orientando-a na busca por melhores condies
dade e depresso, associados constante para lidar com a situao13.
autocrtica. A atitude de cuidar muito complexa. O
Prticas religiosas Ajudam o indivduo a cuidador e a pessoa cuidada podem apresen-
lidar com a frustrao, a ansiedade, os me- tar sentimentos diversos e contraditrios, tais
dos, a apatia, o complexo de inferioridade, como: raiva, medo, angstia, confuso, cansao,
o desnimo e o isolamento. A meditao nervosismo, estresse, tristeza, irritao, medo da
tem sido a prtica religiosa mais estudada morte, amor, entre outros. Esses sentimentos
e apresenta-se como uma tcnica eficiente fazem parte da relao do cuidador com a pes-
no tratamento de ataques de pnico, de- soa cuidada. O dia a dia do cuidador muito
presso, insnia, consumo de drogas, dor cansativo, pois ele se dedica ao outro e deixa de
crnica, estresse e outras doenas, pois realizar suas prprias atividades e vontades. Ser
reduz a tenso e a ansiedade, diminui a cuidador no apenas ter amor pelo que faz, exi-
culpabilizao e intensifica o processo de ge tambm pacincia, dedicao, tempo, zelo, e
autoconhecimento. A orao pessoal, a muito mais.
confisso, o perdo, o exorcismo e as bn- Nesse sentido, segundo Boff, o cuidado
os so outros tipos de prticas religiosas representa atitude de ocupao, preocupao,
que tendem a mostrar-se eficazes, mas que de responsabilizao e de envolvimento afetivo
necessitam ser estudadas de forma mais com o outro14.
aprofundada. A rotina do cuidador de idosos extrema-
Direo espiritual Descrita como uma mente complexa, pois o cuidador representa o
relao especial entre duas pessoas, com elo entre a pessoa cuidada, a famlia e a equipe
o objetivo de ajudar no desenvolvimento de sade. E por esse motivo vivencia momentos
do ser espiritual por meio de tcnicas rede extremo cansao fsico e mental, caracteriza-
ligiosas e psicolgicas que possibilitem a dos por um esgotamento que pode afetar a vida
aproximao do ser com o sagrado, o en- como um todo.
contro do sentido da vida e o crescimento As crenas em um ser superior, a f, a espi-
pessoal. ritualidade e as prticas religiosas so percebidas
As crenas religiosas influenciam o modo pelos cuidadores como estratgias muito eficazes
como as pessoas lidam com as situaes de es- de enfrentamento da sobrecarga do cuidado, da
tresse, sofrimento e dificuldades do dia a dia. A angstia, do estresse e da depresso decorrentes
religiosidade pode proporcionar pessoa maior do processo de cuidar15.
aceitao, firmeza e adaptao a situaes dif- Para Goldstein, as crenas existenciais, espi-
ceis, gerando paz, autoconfiana, perdo e uma rituais ou religiosas no s auxiliam no enfren-
imagem positiva de si mesma12. tamento das dificuldades, mas tambm do sen-
Como abordado em captulos anteriores, nas tido vida, velhice, dependncia e ao cuidar.
doenas cerebrais nem sempre possvel avaliar Contribuem tambm para que os eventos sejam
a dor. Os pacientes em fase moderada e avana- interpretados de forma mais positiva e enfrenta-
da de demncia, como na doena de Alzheimer, dos de forma mais eficaz16.
no sero capazes de usar a religiosidade e a es- Outro aspecto importante da religiosidade
piritualidade como estratgias de enfrentamento a possibilidade de o cuidador e de seus familiares
(coping) de seus problemas de sade. receberem mais suporte espiritual, emocional,
A famlia ter papel essencial para ajudar es- social e at material quando participam ativa-
ses idosos, cuja autonomia e independncia j mente de comunidades religiosas organizadas
esto comprometidas. que se preocupam com seus membros. A reli-
Diante das repercusses das doenas inca- giosidade e a espiritualidade funcionam no s
pacitantes, h necessidade de ateno integral como estratgias de enfrentamento ao estresse e
95
depresso, como tambm auxiliam na subsis- e falta de incentivos pessoais para a busca do
tncia, no bem-estar psicolgico e no processo bem-estar, e diante das evidncias de que as
de reintegrao social desses cuidadores17. prticas religiosas e espirituais, sejam elas quais
A convivncia com os demais membros da forem, podem aumentar a quantidade de seroto-
igreja/comunidade e o suporte recebido d novo ninrgicos e, com isso, proporcionar ao paciente
sentido vida de quem cuida e, consequente- as condies necessrias para o enfrentamento
mente, tal benefcio pode influenciar os cuidados da realidade dolorosa em que vive, entendemos
e a prpria pessoa que est sendo cuidada. Nessas que o grande desafio na atualidade levar ao pa-
circunstncias, a religiosidade e a espiritualidade ciente que apresenta um sofrimento e que busca
funcionam como fatores protetores para a sade por um auxlio todas as possibilidades de como
e para a estabilidade emocional, principalmente enfrentar a sua dor, seja ela fsica ou no.
dos cuidadores. Aproxima de forma mais huma- A abordagem da religiosidade/espirituali-
na quem cuida e quem cuidado. dade como muitos estudos tm apresentado
A observao do papel da espiritualidade e uma importante estratgia de enfrentamento
da religiosidade na vida de uma pessoa relevan- em situaes estressantes, sejam elas vividas pelo
te para a prtica clnica, pois um importante doente ou pelos familiares e cuidadores.
indicador de como essa pessoa se apresenta no A busca pelo sentido da vida, o apoio de gru-
mundo, especialmente como concebe o divino e pos religiosos, as prticas religiosas, entre outras,
o sagrado e, consequentemente, como enfrenta podem dar um novo significado dor, por pior e
os desafios impostos pela trajetria da vida18. maior que seja, ajudando o paciente e os cuida-
Ao avaliar a dor, importante considerar que dores a se livrarem do desespero e de ideias nega-
o sofrimento psquico normalmente vivenciado tivas de si mesmos e do mundo, transformando
por um fato/evento doloroso pode ser mais de- o sofrimento em oportunidade de enfrentamen-
vastador e profundo que uma leso fsica real. to e crescimento pessoal.
No envelhecimento, h um processo em que
muitas perdas so vivenciadas, como mudanas Referncias
vividas no corpo, na sexualidade e na vitalida-
de, perdas de papis sociais, adoecimento e/ou 1. Giovelli G, Lhring G, Gauer GJC, et al. Espiritualida-
perda de entes queridos e a prpria iminncia de e religiosidade: uma questo biotica? Rev Eletrnica
da perda se si (morte). Tais fatores, quando mal SORBI [peridico na internet]. 2008 Jul [acesso em 10
elaborados, podem levar a dores psquicas. Set 2012];1(5). Disponvel em: <http://www.sorbi.org.
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surge um fator importante, uma vez que em seada em evidncias. Acta Fisitrica. 2001;8(3):107-12.
algumas situaes ela pode representar uma per- 3. Koenig HG, Cohen HJ. Religious beliefs and practices
da, um perigo ou um conflito. E muitas vezes of hospitalized medically ill older adults. Int J Geriatr
no revelada nos sintomas fsicos, e sim nas Psychiatry. 1998;13:213-24.
emoes. 4. Koenig HG, McCullough M, Larson DB. Handbook
of religion and health: a century of research reviewed.
Diante de todas essas questes, muitos pa- New York: Oxford University Press; 2001.
cientes e cuidadores buscam, por meio da reli- 5. Duarte YAO, Lebro ML, Tuono VL, et al. Religio-
giosidade e da espiritualidade, a possibilidade de sidade e envelhecimento: uma anlise do perfil de
compreender o sentido da vida e de dar novo idosos do municpio de So Paulo. Sade Coletiva.
2008;5(24):173-7.
significado dor, seja ela fsica ou psquica.
6. Wachholtz AB, Pearce MJ, Koenig H. Exploring the
relationship between spirituality, coping and pain. J
Consideraes finais Behav Med. 2007;30:3001-8.
7. Panzini RG, Bandeira DR. Coping (enfrentamento) reli-
Com o reconhecimento atual de que a dor gioso/espiritual. Rev Psiq Cln. 2007;34(Supl 1):126-35.
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um processo complexo e multidimensionado
approaches. Binghamton, NY: Haworth Press; 2003.
influenciado por fatores biolgicos, psicolgi- 9. Seybold KS. Physiological mechanisms involved
cos, sociais e espirituais que levam ao sofrimento in religiosity/spirituality and health. J Behav Med.
e, consequentemente, depresso, ao desnimo 2007;30:3003-9.
96
10. Tedrus GMAS, Fonseca LC. Epilepsia e espiritualidade/ 15. Santos SMA. O cuidador familiar de idosos com de-
religiosidade. Rev Cinc Md Campinas. 2010;19(1- mncias: um estudo qualitativo em famlias de origem
6):81-9. nipo-brasileiras [tese]. Campinas: Universidade Esta
11. Moreira-Almeida A, Lotufo Neto F, Koenig HG. Reli- dual Campinas; 2003.
giousness and mental health: a review. Rev Bras Psiquiatr. 16. Goldstein LL. Stress e coping na vida adulta e na velhi-
2006;28(3):242-50. ce. In: Nri AL. Psicologia do envelhecimento. Campi-
12. Coelho JCQ. Sofrimento e espiritualidade da pessoa nas: Papirus; 1995.
com esclerose mltipla [tese]. Leiria: Universidade Ca- 17. Santos SMA. O cuidador familiar de idosos com de-
tlica Portuguesa; 2011. mncias: um estudo qualitativo em famlias de origem
13. Costa MA. Demncia de Alzheimer: impacto na pessoa nipo-brasileiras [tese]. Campinas: Universidade Esta
doente e na famlia. Rev Nursing. 2011:11-8. dual Campinas; 2003.
14. Boff L. Saber cuidar: tica do humano compaixo pela 18. Genaro Jr. F. Psicologia clnica e espiritualidade/reli-
terra. Petrpolis: Vozes; 2008. giosidade: interlocuo relevante para a prtica clnica
contempornea. Psic Rev So Paulo. 2011;20(1):29-41.
97
14 Psicologia e dor em idosos
CAPTULO

Introduo Como j foi dito, a dor pode ser um sinal

de alerta para um perigo iminente, estando
Atualmente incabvel pensar em corpo relacionada, assim, com a proteo do orga-
e mente de forma no integrada. A segmenta- nismo e estabelecendo alguns dos limites que
o entre as doenas do crebro e as doenas da no devem ser transgredidos. Alm de levar a
mente (problemas neurolgicos, psicolgicos anormalidades fsicas, a dor pode ser capaz de
ou psiquitricos) reflete uma herana cultural alterar profundamente o equilbrio psicolgico
pouco feliz e bastante equivocada1. Do mesmo dos indivduos3.
modo, inimaginvel pretender tratar apenas
uma doena. O correto seria tratar pessoas. Tais E a dor em idosos?
pessoas so muito mais do que os sinais e sinto-
mas que apresentam. O processo de envelhecimento, na maioria
das vezes, caracteriza-se como um perodo pou-
E quando aparece a dor? co saudvel e de algum tipo de dependncia. As-
sim, caracteriza-se pela alta incidncia de doen-
Apesar de a sensao dolorosa ser um avi- as crnicas e degenerativas, o que, muitas vezes,
so do organismo para sinalizar uma agresso, a resulta em elevada dependncia4-7.
problemtica da dor acompanha a humanidade, Tratar um idoso requer no somente con-
na medida em que interfere na homeostasia do siderar aspectos biolgicos e psicolgicos, mas
indivduo e na sua relao com os outros2. tambm familiares, sociais, econmicos, alm
O estudo da dor algo extremamente com- das relaes estabelecidas entre os sistemas en-
plexo, pois, alm de apresentar um aspecto volvidos: o idoso e seu universo e o sistema de
sensorial anatomofuncional, dependente das sade e de tratamento, com todas as suas ml-
vias de transmisso, tambm possui uma re- tiplas variveis. No basta tratar a dor, deve-se
lao com as vias envolvidas com o comporta- tratar tambm o indivduo idoso e os sistemas.
mento motivacional, o que pode particularizar A avaliao do estado psquico importante
sua resposta relativamente a cada indivduo. para entender a situao do idoso com dor. Isso
Quanto ao aspecto emocional, pode estar re- evita que a dor seja subestimada, quando expres-
lacionado com as respostas comportamentais sa de forma inadequada. A experincia dolorosa
dor. tambm pode resultar em depresso.
99
Interveno psicolgica na dor em idosos Assim, existe um estmulo para que o ido-
so aprenda comportamentos mais adaptativos
A interveno psicolgica quase sempre inde pensar, sentir e comportar-se, auxiliando-o a
dicada para o controle do processo doloroso. O interagir mais efetivamente com o seu meio, vi-
apoio psicolgico uma das frentes de combate sando estabelecer uma relao harmoniosa entre
mais efetivas para complementar o tratamento o ambiente fsico e social de modo a satisfazer s
da dor crnica. muito comum que o idoso suas necessidades. Nas sesses, o psiclogo tra-
com dor crnica sinta-se deprimido e, ao mesmo balha com o paciente no sentido de redirecionar
tempo, ansioso para acabar com seu sofrimento. os seus pensamentos negativos. Ele ensina, por
O problema que essas sensaes e sentimentos exemplo, a substituir a sua ateno dor por di-
tambm amplificam a dor e pioram o quadro versos outros estmulos.
global do idoso. Por isso, uma das primeiras me- A meta da abordagem psicolgica na dor
didas a ser tomada em um tratamento adequado em doenas cerebrais conseguir que a pessoa
encaminhar o idoso para uma avaliao psico- esquea o sofrimento, mesmo que seja por cur-
lgica, com o objetivo de verificar como ele se to perodo. Outra estratgia incentivar o ido-
comporta em relao ao seu desconforto. so a voltar a se dedicar s atividades que deixou
Nessa tarefa, os psiclogos, por vezes, utili- de realizar. Por exemplo, se o idoso gostava de
zam dirios nos quais o indivduo vai anotando ir casa dos filhos ou de amigos e parou por
suas percepes ao longo dos dias. Essas infor- causa da sua dor, os terapeutas iro apoi-lo
maes so importantes para que os especialistas para que ele retome esse aspecto da vida social
possam conhecer os meios de que o paciente dis- que lhe dava prazer, desviando a ateno da
pe para lidar com seus sintomas e tambm para dor. Tambm se deve incentivar o idoso a sair
que ele se d conta da dimenso real do seu pro- do seu isolamento. conhecido o fato de que a
blema, visto que muitas vezes ele no tem uma solido m companhia para a dor, pois pode
percepo correta. Se, por exemplo, o paciente dar a impresso ao seu portador de que mais
acreditar que sua dor no pescoo devida a uma intensa. Alm disso, os profissionais trabalham
doena gravssima e que ela o afastar de suas ati- para que o idoso aprenda a lidar com aspos-
vidades, certamente esse pensamento far com sveis pioras, mostrando ao indivduo que, da
que ele sofra um desgaste maior do que o neces- mesma forma que a dor voltou, ela pode ir
srio. Tentar mudar essa maneira de lidar com a embora.
dor fundamental para recuperar um estado de Ainda auxiliam em questes prticas rela-
nimo mais positivo, o que pode influenciar na cionadas ao cotidiano. Entre outras coisas, do
qualidade de vida. Ou seja, possvel ter uma orientaes para que o idoso abandone comple-
vida melhor, ainda que haja algum desconforto. tamente atividades que exijam um esforo asso-
Se o idoso continuar a alimentar uma crena de ciado com a dor.
que a sua dor a pior do mundo e que vai gerar A avaliao da dor mais difcil entre certos
desgraas, no conseguir se envolver o suficien- contingentes de idosos, como nos demenciados
te no tratamento nem depositar a devida con- e naqueles que residem em ILPI (instituies de
fiana nos profissionais. longa permanncia para idosos), nos que apre-
Entre as vrias tcnicas de apoio psicolgico, sentam alguma perda sensorial (viso ou audio
aquela que tem apresentado as melhores evidn- comprometidas), ou nos portadores de doenas
cias cientficas no tratamento da dor crnica cerebrais. Com relao queles que no conse-
a terapia cognitivo-comportamental. O mto- guem expressar a dor que sentem, deve-se levar
do se baseia na premissa de que a dor mais em conta sinais no verbais de dor (por exemplo,
influenciada por pensamentos (crenas, regras, caretas, movimentos de proteo e agitao).
emoes ou expectativas) do que pelas manifes- Acredita-se que muitos desses indivduos podem
taes da doena. Dessa forma, a terapia tenta expressar a dor por meio do isolamento social,
fazer com que o indivduo mude sua resposta da confuso ou da apatia, o que exigiria de pro-
emocional dor e, consequentemente, passe a fissionais e cuidadores a identificao dessas for-
conviver melhor com ela. mas de expresso.
100
Alguns idosos que sofrem de demncia ou Consideraes finais
de problemas de comunicao so ainda mais
vulnerveis ocorrncia de um tratamento defi- O processo de perceber o outro em sua
ciente, em virtude de sua dificuldade de expres- totalidade difcil de ser desenvolvido, mas,
sar a dor8,9. quando realizado com efetividade, propicia
O atendimento do idoso que sofre de dor, sucesso na interao entre profissional-idoso e
muitas vezes, s pode ser compreendido pelo interveno proposta para cada sinal encontra-
profissional da sade, que cuida com zelo do do. As intervenes psicolgicas tambm so
doente e que o conhece em sua intimidade. Esse importantes na abordagem multidisciplinar da
profissional capacitado percebe algumas aes, dor em idosos.
atitudes e alteraes nos pacientes, e assim pode
traar seu plano de cuidados por meio de uma Referncias
coleta de dados estruturada e completa.
Por outro lado, h maior chance de se alcan- 1. Damsio AR. O erro de Descartes. Rio de Janeiro:
arem os objetivos planejados, quando, aps im- Companhia das Letras; 2000.
plementar as aes, h uma reavaliao posterior. 2. Pires AF. Atividade antinociceptiva de uma lectina de se-
mentes de Canavalia brasiliensis MART [dissertao]. For-
Estabelecer um relacionamento significativo taleza: Universidade Estadual do Cear (UECE); 2007.
com o paciente uma das principais funes 3. Dias S. A verso biolgica da dor. Com Cincia.
da comunicao na assistncia ao idoso. por 2007;87. Disponvel em: <http://w.comciencia.br/
meio desse relacionamento que o profissional comciencia/?section=8&edicao=24&id=274&tipo=0>.
acolhe o idoso e colhe os dados relevantes sobre 4. Valkenburg HA. Epidemiologic considerations of the ge-
riatric population. Gerontology. 1988;34(Suppl 1):2-10.
ele, sua doena, suas necessidades, sentimentos e 5. Ramos LR, Rosa TEC, Oliveira ZM, et al. Perfil do ido-
pensamentos. S aps essa abordagem, existem so em rea metropolitana na regio Sudeste do Brasil:
elementos para que se desenvolvam capacidades resultados de inqurito domiciliar. Rev Sade Pblica.
para sua recuperao e, posteriormente, para a 1993;27:87-94.
realizao de atividades de vida diria10. 6. Chaimowicz F. A sade dos idosos brasileiros s vsperas
do sculo XXI: problemas, projees e alternativas. Rev
Sempre se deve recomendar a abordagem Sade Pblica. 1997;31:184-200.
multidisciplinar da dor, na qual as intervenes 7. Teixeira MJ, Pimenta CAM. Introduo. In: Teixeira
psicolgicas seriam muito importantes. MJ, Crrea CF, Pimenta CAM (Organizadores). Dor:
A comunicao da dor pelos idosos aos fa- conceitos gerais. So Paulo: Limay; 1994. p. 3-6.
miliares e aos profissionais que os assistem pode 8. Parmalee PA, Smith B, Katz IR. Pain complaints and
cognitive status among elderly institution residents. J
estar prejudicada por disfunes cognitivas, con- Am Geriatr Soc. 1993;41:517-22.
comitncia de outras doenas, extrema fragilida- 9. Pickering G, Jourdan D, Dubray C. Acute versus chro-
de fsica, depresso e alteraes na audio e na nic pain treatment in Alzheimers disease. Eur J Pain.
fala, assim como pelo conceito pessoal e dos que 2006;10:379-84.
o cercam de que a dor normal na velhice e 10. Stefanelli MC, Carvalho EC. A comunicao nos di-
ferentes contextos da enfermagem. So Paulo: Manole;
de que seria inalienvel doena, ou ainda de 2005.
que seria impossvel ou muito difcil control-la e 11. Duarte YAO, Diogo MJD. Atendimento domiciliar:
tambm por no querer incomodar o cuidador11. um enfoque gerontolgico. So Paulo: Atheneu; 2000.
101
15 Intervenes de enfermagem
CAPTULO
na dor em idosos demenciados
Marcia Carla Morete
Introduo nvel mnimo em que um estmulo doloroso

reconhecido como dor)2,10. No h evidncia de
Entre os idosos, a dor crnica representa a que as pessoas com demncia fisiologicamente
principal queixa ambulatorial e o sintoma mais sentem menos dor, mas elas parecem menos ca-
frequente nas anamneses, ocorrendo em 25% pazes de reconhecer e comunicar verbalmente a
a 50% dos indivduos1,2. Cerca de 45% a 80% presena de dor3.
dos idosos institucionalizados manifestam pelo O autorrelato considerado o padro-ouro
menos um tipo de dor, e em 34% deles os sinto- da avaliao da dor, apesar de estudos recentes
mas so referidos como contnuos1-3. Dentre as de confiabilidade e validade de apoio de autor-
doenas que podem estar associadas com a dor relato de pessoas com demncia, cuidadores de
crnica, destacam-se a osteoartrite, as neuropa- sade e especialistas reconhecerem que o autor-
tias perifricas, a osteoporose e o cncer4. relato da dor, por si s, insuficiente para essa
Dor crnica uma experincia multidimen- populao e que estratgias de avaliao da dor
sional com componentes sensoriais, afetivos e de observao so necessrias4,5. Em 2002, a So-
cognitivo-avaliativos, que interagem e contri- ciedade Americana de Geriatria estabeleceu dire-
buem para a resposta dolorosa final5,6. As alte- trizes abrangentes para avaliao de indicadores
raes caractersticas do processo de envelheci- comportamentais de dor6. Mais recentemente,
mento de cada um desses componentes podem a Sociedade Americana de Dor realizou uma
interferir na experincia da dor, dificultando a Fora-Tarefa de Gerenciamento de Enfermagem
realizao de uma avaliao adequada7. em Dor para Avaliao do Paciente No Verbal
A dor uma experincia altamente indivi- (incluindo as pessoas com demncia), na qual
dual, moldada pelo contexto e pela percepo recomendou uma abordagem abrangente e hie-
do seu significado8,9. A demncia complica a rrquica que integra o autorrelato e observaes
avaliao da dor, porque prejudica o julgamen- de comportamentos de dor7.
to, a memria e a comunicao verbal. A de- Para melhor compreenso, o fluxograma a
mncia est associada com alteraes do siste- seguir ilustra a dinmica do papel da enferma-
ma nervoso central, que alteram a tolerncia gem em relao especificamente avaliao da
dor, mas no o limiar da dor (por exemplo, o dor em idosos.
103
Algoritmo de avaliao de dor em idosos
Observe potenciais
indicadores de dor:
No
Pode o idoso se comunicar? Expresso facial No requer nenhuma
Sim Verbalizaes No interveno
Movimentos corporais
Questione sobre as caractersticas Alterao na interao Continue monitorando
da dor usando alguns descritores interpessoal
No Mudana na rotina em
Apresenta dor? relao a atividades e estado Tente interpretar o significado
No h mental do comportamento com
necessidade Mudanas psicolgicas
a ajuda de cuidadores e
Avalie a intensidade da dor usando de tomar familiares. Providencie cuidados
uma escala simples de acordo com No Sim individualizados
nenhuma
a escolaridade do paciente conduta. No
Garanta que as necessidades
Existe alguma morbidade que bsicas de conforto sejam
Tem presena de dor? Continue pode estar causando dor? atendidas
monitorando Assegure se o comportamento
Sim
Sim sugere medo
Investigue detalhes da histria de dor Considerar administrao de
Trate a causa. Existe Sim analgsicos antes das atividades
Examine o paciente persistncia dos sinais Existe persistncia dos sinais
Trate a causa sugestivos de dor? sugestivos de dor?
Trate os sintomas se a causa no for identificada No
Sim No
Considere encaminhamento
No h necessidade de Considere analgsico No requer
interveno empiricamente ou nenhuma
outras intervenes interveno
Continue monitoramento para alvio da dor
e tratamento quando Monitore a resposta Continue
necessrio cuidadosamente monitorando
Adaptado pelo The assessment of pain in older people. National Guidelines, Royal College of Physicians, 2007.
Sistematizando as intervenes de Analisar o tratamento farmacolgico

enfermagem nos idosos demenciados com dor quanto a interaes de medicamentos de
uso crnico com medicamentos para al-
Avaliar o grau de demncia do idoso e se- vio da dor.
lecionar a escala ou forma mais adequada Orientar os familiares sobre o tratamento
para avaliar a dor. farmacolgico em relao a aprazamento e
Valorizar a queixa ou expresso e o com- interao de medicamentos.
portamento de dor no idoso. Orientar os familiares ou cuidadores sobre
Examinar a queixa dolorosa e explorar observao do comportamento doloroso.
com a famlia as caractersticas da dor. Realizar e orientar cuidadores a respeito
Reconhecer os fatores de melhora e piora de medidas no farmacolgicas para alvio
da dor. da dor, como massagem, alongamentos,
Identificar no idoso aspectos psicoemocio- compressas mornas, distrao, ambiente
nais envolvidos na queixa dolorosa. calmo, msica, entre outras.
104
Estimular a atividade fsica de acordo com deve proporcionar conhecimento e compreen-
as limitaes impostas pela dor, recomen- so sobre a dor a esses familiares e cuidadores,
dando superviso de profissionais especia- para que eles colaborem no tratamento e, conse-
lizados. quentemente, ajudem a melhorar a qualidade de
Realizar um mapa de aprazamentos de to- vida desses idosos.
dos os medicamentos para melhor visua-
lizao e entendimento do cuidador e do
Referncias
idoso.
Proporcionar medidas de segurana rela-
1. Barr JO. Controle conservador da dor no paciente ido-
tivamente a atividades de vida diria e au-
so. In: Guccione AA. Fisioterapia geritrica. 2 ed. Rio
tonomia, garantindo qualidade de vida ao de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p. 333-56.
idoso. 2. Brummel-Smith K, London MR, Drew N, et al. Out-
Educar o familiar em relao aos aspectos comes of pain in frail older adults with dementia. J Am
envolvidos na dor crnica e ao impacto Geriatr Soc. 2002;50(11):1847-51.
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na vida do idoso, para que possam atentar
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Consideraes finais residents: association of certified nursing assistant pain
report, Minimum Data Set pain report, and analgesic
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instrumentos e ferramentas que auxiliem na 1999;43(9):880-4.
identificao precoce desse sintoma para que, 7. Augusto ACC, Soares CPS, Resende MA. Avaliao da
dor em idosos com doena de Alzheimer: uma reviso
com a entrevista e o exame fsico, possa identi- bibliogrfica. Textos Envelhecimento. 2004;7(1):89-
ficar os problemas acarretados pela dor e, assim, 104.
auxiliar no tratamento, orientando seus familia- 8. Crook J, Rideout E, Browne G. The prevalence
res sobre os cuidados quanto s medidas farma- of pain complaints in a general population. Pain.
colgicas e no farmacolgicas. Com base nessa 1984;18(3):299-314.
9. Gloth FM. Geriatric pain. Factors that limit pain relief
proposta, o enfermeiro ser capaz de reavaliar and increase complications. Geriatrics. 2000;55(10):46-
e redimensionar essa dor na vida do paciente e 8, 51-4.
possibilitar equipe multiprofissional subsdios 10. Badley EM, Tennant A. Changing profile of joint disor-
para um plano de tratamento individualizado ders with age: findings from a postal survey of the popu-
que atenda s necessidades desse idoso. lation of Calderdale, West Yorkshire, United Kingdom.
Ann Rheum Dis. 1992;51(3):366-71.
Enfim, a populao de idosos, especialmente 11. Royal College of Physicians, British Geriatrics Society
os que possuem dificuldades cognitivas, deve ser and British Pain Society. The assessment of pain in older
uma prioridade para o enfermeiro quanto edu- people: national guidelines. Concise guidance to good
cao de familiares e cuidadores. O enfermeiro practice series, n 8. London; 2007.
105
16 Fisioterapia, dor e as doenas
CAPTULO
cerebrais em idosos

Introduo mais ativos e independentes, prevenindo o de-

senvolvimento de complicaes secundrias,
As doenas cerebrais so frequentemente trazendo ao idoso maior confiabilidade, funcio-
associadas ao envelhecimento e caracterizam-se nalidade e independncia em suas atividades de
por dficits progressivos de diversas funes cog- vida diria, assim como melhora da qualidade
nitivas, ocasionando prejuzo do pensamento e de vida5,6.
planejamento, bem como perdas funcionais e
sociais, alterando o comportamento e levando Demncia, dor e a fisioterapia
diminuio da independncia funcional e dor1.
Em todo o mundo, a demncia tem aumen- A doena de Alzheimer (DA) considerada
tado expressivamente em nmero, e no Brasil a demncia mais prevalente, equivalendo a cerca
estima-se um aumento proporcional de diagns- de 50% a 60% dos casos2,7. Consiste em um dis-
ticos mdicos de demncia. O tratamento e o trbio do sistema nervoso central de carter de-
acompanhamento desses idosos tm alto custo, generativo, que afeta o funcionamento cognitivo
j que a demncia no tem cura e, na maioria e leva ao declnio das habilidades funcionais e
das vezes, progressiva2. sociais8. caracterizada por dficit na memria
As demncias mais frequentes so: doena episdica de longo termo e na memria de curto
de Alzheimer, demncia vascular e doena de prazo, que pode estar relacionada com a gravida-
Parkinson. Os vrios tipos de demncia cursam de do quadro. Essa perda de memria dificulta
com evolues clnicas diversas, bem como o a aproximao das pessoas em suas relaes afe-
tempo de durao de cada estgio da doena. De tivas e familiares, bem como afeta a sua capaci-
forma geral, h piora progressiva dos aspectos dade funcional, levando a limitaes e quadros
cognitivos e funcionais, cuja velocidade depende lgicos em idosos portadores da doena9.
de aspectos intrnsecos, como a reserva neuronal A prevalncia de dor em idosos instituciona-
(dependente de estmulos prvios), e extrnse- lizados estimada entre 40% e 80%, no entan-
cos, como a estimulao de diversos domnios to a prevalncia de dor em pacientes com DA
cognitivos aps o incio da doena3,4. difcil de avaliar por causa da dificuldade em
As intervenes fisioteraputicas em idosos mensurar a dor quando existe comprometimen-
portadores de doenas cerebrais podem contri- to cognitivo10. Shega et al.11 relataram que os pa-
buir em qualquer fase da doena para mant-los cientes com a DA podem no ser capazes de se
107
lembrar, identificar ou responder a um relatrio gamento e mobilidade corporal visam aumentar
de dor de forma normal, podendo apresentar o comprimento de tecidos moles, a fim de me-
comportamentos anormais, tais como agitao, lhorar a flexibilidade da articulao, a rigidez e a
agresso e outras alteraes afetivas. Em virtude dor, j que a mobilizao mantm a amplitude
dessa dificuldade, muito importante conhecer de movimento, o que facilita a realizao de ati-
as fases da doena. vidades de vida diria e transferncias15.
A fase inicial da DA dura em mdia de dois Melo e Driusso15 realizaram um estudo uti-
a trs anos e caracterizada por sintomas vagos lizando vrios protocolos de tratamento, com o
e difusos. O comprometimento da memria , objetivo de verificar quais deles proporcionavam
em geral, o sintoma mais proeminente e preco- melhores resultados aos pacientes portadores da
ce, principalmente a dificuldade para recordar DA. O protocolo que melhor se adequou foi o
datas, compromissos e fatos recentes. Nessa fase, que se baseou em exerccios com a musculatura
h dificuldade para aquisio de novas habili- cervical e escapular, membros superiores, tron-
dades, evoluindo gradualmente com prejuzos co, pelve, membros inferiores e p.
funcionais. Na fase intermediria, cuja durao Na reviso sistemtica realizada por Hulme
varia entre 2 e 10 anos, podem ocorrer disfasia, et al.16, as evidncias apresentadas sugerem trs
lentido dos movimentos, dificuldade de loco- diferentes intervenes eficazes: a musicoterapia,
moo, alterao da postura e marcha e declnio a massagem manual e a atividade fsica. Porm,
das atividades de vida diria. E na fase avana- mesmo para essas intervenes, a evidncia li-
da da demncia, com durao mdia de 8 a 12 mitada, tendo em vista problemas metodolgi-
anos, todas as funes cognitivas esto grave- cos nos estudos.
mente comprometidas, sendo a pessoa incapaz Garbellini9 relata que o processo de reabili-
de realizar os cuidados pessoais. Em cada uma tao tambm inclui a realizao de modifica-
dessas fases, pode-se observar gradativa perda da es ambientais necessrias para a segurana do
autonomia e independncia, com consequente paciente, de modo que ele possa viver em um
aumento das necessidades de cuidados e super- ambiente o mais aberto possvel, diminuindo o
viso de terceiros12. risco de quedas.
A abordagem fisioteraputica utilizada para Na fase avanada da DA, deve-se orientar o
manter ou recuperar a independncia funcional cuidador quanto maneira correta de realizar as
nas atividades de vida diria. Para facilitar o tra- transferncias posturais, para evitar deformida-
tamento, Oliveira et al.14 orientam que o fisiote- des e lceras por presso. A fisioterapia respira-
rapeuta d explicaes claras e simples sobre os tria deve ser utilizada sempre que possvel, rea-
mtodos que sero utilizados e repitam as ins- lizando-se manobras de reexpanso pulmonar e
trues durante a sesso. Nesse contexto, a fisio- higiene brnquica. Deve-se orientar os cuidados
terapia motora tem papel fundamental, com a para no alimentarem o idoso deitado, a fim de
realizao de alongamentos e exerccios de forta- evitar aspiraes e infeces pulmonares17.
lecimento e relaxamento muscular, minimizan- A demncia de origem vascular a segunda
do, assim, possveis deformidades esquelticas, causa de demncia mais comum entre os idosos,
dores musculares e atrofias por desuso9,12-14. afora a doena de Alzheimer. O conceito de de-
Para Freitas et al.12, a cinesioterapia pode mncia vascular (DV), seguindo Giacomin18,
ser utilizada para manter ou melhorar a am- apesar de muito difundido, ainda dos mais
plitude de movimento e a fora muscular. Nas difceis de estabelecer, e no h consenso verda-
fases iniciais, um programa de alongamento deiro quanto significncia do termo. A palavra
e exerccios com carga e aerbios necessrio demncia supe uma deteriorao cognitiva, e a
para a preveno de problemas osteoarticulares palavra vascular sugere que exista um processo
e cardiovasculares. implicando os vasos sanguneos de pequeno ou
O mtodo Kabat, que consiste na aplicao grande calibre e que fatores hemodinmicos, tais
das tcnicas de facilitao neuromuscular pro- como a hipertenso e a hipotenso, teriam um
prioceptiva (FNP), utilizado no tratamento de papel primordial. Estima-se que um fator vascular
pacientes com DA. Nele os exerccios de alon- poderia ser a causa de at um tero das demncias.
108
Um dos fatores que se confundem com a clinicamente, por tremor, rigidez, lentido de
DV o processo de envelhecimento cerebral, movimentos, perda da expresso facial, postura
que pode ser descrito como uma combinao encurvada e comprometimento das atividades
de mudanas degenerativas e cerebrovasculares, dirias20.
entre as quais pode ser difcil separar o que en- A DP , talvez, o melhor exemplo de comor-
velhecimento do que o processo de demncia bidades em pacientes com doenas cerebrais; en-
vascular18. tre 40% e 60% dos pacientes com a doena tm
Os primeiros sinais da doena costumam dor crnica, que frequentemente inclui mais de
ser sbitos, comparando ao incio insidioso da um tipo de dor21. No estudo de Brefel-Courbon
doena de Alzheimer, e a evoluo se d em de- et al.22, relatou-se que a dor na DP correlaciona-se
graus mais do que de maneira progressiva, apre- com a idade, a durao da doena e a severidade,
sentando dficit cognitivo, alteraes do equil- e como acontece com muitas condies de dor,
brio, tremor de ao, alterao de motricidade o sexo feminino um preditor significativo da
ocular, disartria, disfagia e, na fase mais avan- dor. Alm disso, o uso crnico de medicamentos
ada, liberao de reflexos primitivos, tais como analgsicos altamente prevalente em parkinso-
preenso e suco19. nianos.
Na demncia vascular, assim como em A fisioterapia na DP empregada como um
outras causas de demncia, a fisioterapia visa tratamento complementar terapia medicamen-
manter o paciente o mais ativo e independente tosa. A reabilitao deve compreender exerccios
possvel. Para diminuir a progresso e os efei- motores, treinamento de marcha e equilbrio
tos dos sintomas da doena, deve-se fazer uso (sem e com estmulos externos), treinamento
de exerccios para: evitar ou diminuir compli- das atividades dirias, terapia de relaxamento e
caes e deformidades; manter as capacidades exerccios respiratrios23. Outras modalidades
funcionais (sistema cardiorrespiratrio); man- de tratamento so eficazes, como estimular o
ter e desenvolver a amplitude de movimento paciente a realizar caminhadas, exerccios em bi-
(ADM) funcional das articulaes; evitar con- cicletas estacionrias e hidroterapia24.
traturas e encurtamentos musculares; evitar Shulman et al.25 realizaram um estudo sobre
atrofias por desuso e fraqueza muscular; incen- os efeitos e a tolerabilidade da acupuntura em 20
tivar e promover o funcionamento motor e a pacientes com DP. Os pacientes receberam entre
mobilidade; orientar sobre posturas corretas e 10 e 16 sesses durante cinco a oito semanas;
treino de marcha9. Exerccios de propriocepo 85% dos pacientes relataram alguma melho-
e equilbrio so fundamentais para a desenvol- ra em pelo menos um dos seguintes sintomas:
tura, como exerccios com basto, bola e des- sono, tremor, escrita, depresso e bradicinesia.
carga de peso gradual9,18,19. Em outro estudo conduzido por Seki et al.26,
Na abordagem teraputica importante verificou-se a influncia da acupuntura num tes-
orientar o paciente e cuidador quanto ao con- te que avalia o risco de quedas em DP. Aps 1
trole da hipertenso arterial, ao tratamento do hora da terapia, foi observada diminuio sig-
diabetes tipo 2, ao uso de anticoagulantes e aspi- nificativa do tempo no teste de risco de quedas,
rina, ao controle de colesterol elevado, ao consu- diferena no vista no grupo controle. Esses
mo de lcool e cessao do tabagismo18. pacientes foram seguidos por um ano. O grupo
de tratamento recebeu acupuntura uma vez por
Doena de Parkinson, dor e a fisioterapia semana e o grupo controle recebeu somente o
tratamento-padro. Aps esse perodo, o grupo
A doena de Parkinson (DP) um distr- de interveno manteve os ndices no teste de
bio crnico-degenerativo dos gnglios da base. risco de quedas, enquanto no grupo controle
Consiste numa diminuio nas reservas de do- houve pequena piora no tempo de teste.
pamina na substncia negra, com consequente Greenberg et al.27 ressaltam que a fisiotera-
despigmentao dessa estrutura. Tem sido pro- pia tem como objetivo minimizar os problemas
posto que a doena uma acelerao anormal motores, ajudando o paciente a manter a inde-
do processo de envelhecimento. Caracteriza-se, pendncia, e que pode ser realizada com o uso
109
de aparelhos auxiliares. Tais aparelhos podem protena C reativa (CRP)]. Alguns desses estu-
incluir corrimes adicionais colocados de forma dos demonstram que o aumento plasmtico des-
estratgica pela casa, talheres com cabos largos e sas citocinas pode estar relacionado ao aumento
tapetes antiderrapantes, melhorando a qualida- da percepo da dor31.
de de vida desses pacientes. Demonstrou-se tambm que indivduos
com depresso tm menor limiar de dor, e o
Doenas cerebrais, atividade fsica e dor exerccio fsico capaz de aument-lo. Muitos
estudos longitudinais sugerem que dor crnica
O envelhecimento da populao acompa- um grande preditor de depresso e, por sua vez,
nhado por aumento das desordens psiquitricas, a depresso aumenta o risco de desenvolver uma
e entre estas a depresso merece maior ateno, doena relacionada dor crnica31.
devido s consequncias negativas para o indi-
vduo afetado. A prevalncia de depresso en- Efeitos da atividade fsica
tre brasileiros varia de 20% a 26%. No Brasil,
aproximadamente 10 milhes de idosos sofrem As intervenes para idosos podem incluir
de depresso28 e h uma estimativa de que seja a numerosas modalidades de exerccios, incluindo
maior causa global de disfuno em 202429. Esse exerccios aerbicos, de fortalecimento, flexibili-
conhecimento fundamental para um planeja- dade e equilbrio40.
mento da sade pelos profissionais envolvidos O efeito benfico do exerccio fsico em ido-
em reabilitao29,30. sos deprimidos reside em uma srie de fatores:
Depresso e sintomas depressivos podem melhora do humor; reduo das respostas fisio-
estar associados ao declnio da capacidade fsi- lgicas ao estresse; efeitos positivos na imagem
ca31. Nesse contexto, preserv-la crucial para corporal, no funcionamento cognitivo e na au-
a manuteno da autonomia, sade e qualida- toestima; alm de melhora na qualidade do sono
de de vida em idosos31,32. Sugere-se, ainda, que e maior satisfao com a vida40,41. Mecanismos
depresso e o estilo de vida sedentrio tenham neuroendcrinos so tambm apontados como
relaes bidirecionais, ou seja, a diminuio de responsveis pelos efeitos antidepressivos no
exerccio fsico regular pode ser um fator de risco humor, tais como alteraes na atividade central
para a depresso; por sua vez, a depresso leva de norepinefrina e aumento da secreo de sero-
diminuio dos nveis de exerccio por causa da tonina e endorfina28,41.
diminuio da motivao e energia31,33-36. Um estudo demonstrou que participantes
Segundo Reichert et al.37, a probabilidade de que foram submetidos a maiores intensidades
desenvolver sintomas depressivos foi 42% me- de programas de treinamento progressivo apre-
nor em idosos classificados como muito ativos sentaram maiores nveis de melhora comparados
comparados queles insuficientemente ativos. aos que realizaram um programa de treinamento
Quando homens foram analisados separada- de menor intensidade ou a um grupo controle42.
mente, essa probabilidade subiu para 68%. Vrios mecanismos explicam os efeitos do
H tambm a associao entre compor- exerccio, que incluem aumento da concentrao
tamento sedentrio e depresso maior com de betaendorfinas e do nvel do condicionamen-
hiperexcitao do sistema nervoso simptico. to fsico. Mudanas fisiolgicas, porm, esto li-
Essa hiptese pode estar acompanhada de um gadas a treinamento intensivo e explica apenas
terceiro fator: a presena de marcadores infla- parte dos efeitos. Os benefcios descritos foram
matrios. Demonstrou-se que a administra- encontrados tambm aps um pequeno perodo
o de citocinas em humanos e roedores pode de treino anaerbico ou aps um treino de tai chi
causar depresso, fadiga, retardo psicomotor e chuan, sugerindo que o aumento da capacidade
hiperalgesia37-39. fsica pode no ser o nico mediador30,42.
interessante citar que mltiplos estudos Mudanas biolgicas, unidas ao alvio dos
tm mostrado a relao inversa, independente sintomas somticos, podem levar melhora do
e dose-responsiva de nvel de atividade fsica e funcionamento fsico e da qualidade de vida. Es-
citocinas imunolgicas [interleucina 6 (IL-6) e sas mudanas podem levar ao aumento da inde-
110
pendncia e da autoestima e, s vezes, podem ser 11. Shega J, Emanuel L, Vargish L, et al. Pain in persons
mais relevantes do que o aumento da capacidade with dementia: complex, common, and challenging. J
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112
FORA-TAREFA
NA DOR EM
DOENAS CEREBRAIS
NOS IDOSOS
Editor:
Fnia C. Santos
Apoio:

Força-Tarefa DOR Doenças Cerebrais Idosos: NA EM

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Copyright 2014 Fnia C. Santos

Todos os direitos desta edio reservados a:

Rua Rui Barbosa, 649

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Fora-tarefa na dor em doenas cerebrais nos idosos / Fnia C. Santos

ndice para catlogo sistemtico:

Adriana Pastore David

Alana Menses Santos

Ana Laura de Figueiredo Bersani

Ana Paula Maeda de Freitas

Anamada Barros Carvalho

Carla Bezerra Lopes Almeida

Clarice Cavalero Nebuloni

Cleofa Toniolo Zenatti

Cybelle Maria Costa Diniz

Deborah Carvalho Correia

Erika Chaul Ferreira

Fernanda Martins Gazoni

Ianna Lacerda Sampaio Braga

Karina Kuraoka Tutiya

Leonardo Brando de Oliva

Lilian Mariane Correia Bresque

Luciana Paula Dardin

Marcia Carla Morete

Mariane Aiko Simamura

Niele Silva de Moraes

Pedro Braga Neto

Polianna Mara Rodrigues de Souza

Roberto Dischinger Miranda

Silvia Cludia dos Santos Braga

Thaila Maki Hiraga

Thaisa Segura da Motta

Welington Saraiva de Oliveira

1 Dor, envelhecimento e as doenas cerebrais ________________________________ 13

4 Dor e transtornos mentais _______________________________________________ 35

5 Dor e distrbios do sono ________________________________________________ 41

6 Dor e demncia: avaliao _______________________________________________ 49

7 Dor e demncia: abordagem teraputica __________________________________ 55

9 Dor e doenas cerebrovasculares _________________________________________ 65

10 Sndrome de dor central ________________________________________________ 75

12 Dor, afeces neurolgicas e vitamina D __________________________________ 87

13 Dor, religiosidade e mente ______________________________________________ 93

14 Psicologia e dor em idosos ______________________________________________ 99

15 Intervenes de enfermagem na dor em idosos demenciados ______________ 103

16 Fisioterapia, dor e as doenas cerebrais em idosos ________________________ 107

Introduo nstico e o tratamento da dor podem tornar-se

Carla Bezerra Lopes Almeida

Introduo duas vezes maior em pessoas com dor crnica e

ESCALA DE DEPRESSO GERITRICA GDS 15 (verso reduzida)

CRIOTERAPIA ESTIMULAO MAGNTICA

Alana Menses Santos

Introduo dos doentes com dor procuram a ajuda de aten-

Deborah Carvalho Correia

Introduo em especial, costuma vir acompanhada de com-

Ana Laura de Figueiredo Bersani

Introduo lao apresenta distrbios do sono, o que pre-

Sono versus dor Sndrome da apneia/hipopneia obstrutiva do

Abordagem teraputica nos distrbios do Sndrome da apneia/hipopneia obstrutiva

Introduo lam que, aps os 64 anos de idade, a prevalncia

Introduo A frequncia e a intensidade de dor so

Ana Laura de Figueiredo Bersani

Introduo Por vezes, a dor pode ser mais incapacitan-