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CUIDADOS
PRENATALES Y ATENCIN OBSTTRICA DE
EMERGENCIA
Primera edicin: Diciembre 2013
Ministerio del Poder Popular para la Salud-MPPS
Comit de Editores
Dmaso Castellanos, Judith Toro Merlo, Mireya Gonzlez Blanco
Revisin 2013:
Dr. Dmaso Castellanos MPPS
Dra. Loida Gaffaro de Valera MPPS
Dra. Alcida Rivas MPPS
Dr. Luis Guillermo Seoane OPS/OMS
Presentacin
Control clnico
Primera visita:
Se realiza anamnesis y evaluacin general, estimacin de la edad de gestacin
y fecha probable de parto. Se solicitan exmenes de rutina.
Anamnesis
Datos personales, nombre y apellido, edad, estado civil, nivel de instruccin,
profesin u ocupacin, datos de la pareja, domicilio. Incorporar interrogatorio
para descartar violencia basada en gnero. Tipo de etnia. Gestacin actual: fecha
de la ltima regla (especificar si fue normal o no), sintomatologa presentada
hasta el momento de la entrevista. Es necesario agregar la edad de gestacin en
las historias.
Antecedentes familiares: enfermedades hereditarias, defectos congnitos,
muertes perinatales, prematuridad, enfermedades infectocontagiosas en el
entorno perinatal directo, diabetes, hipertensin, cncer, respiratorias, cau-
sa de muerte de los familiares directos en primer grado.
Antecedentes personales: hbitos psicobiolgicos, con nfasis en exposicin
a medicamentos, radiaciones, factores ambientales, tabaco, alcohol y drogas
ilcitas, enfermedades que haya sufrido: virales, vacunas, enfermedades cr-
nicas y tratamiento, enfermedades hereditarias, patologa mdica aguda, in-
tervenciones quirrgicas, fracturas, transfusiones sanguneas.
Antecedentes gineco-obsttricos: edad de la menarqua, tipo menstrual, dis-
menorrea, caractersticas, edad de inicio de las relaciones sexuales, nmero
de parejas, ltimas citologas, muertes y complicaciones perinatales, prema-
turidad, enfermedades infectocontagiosas en el entorno perinatal directo
antecedentes quirrgicos, procedimientos diagnsticos, teraputico gineco-
lgicos y uso de mtodos anticonceptivos.
Gestaciones anteriores: curso de los embarazos, partos y puerperios anterio-
res. Patologas presentadas. Cirugas. Es necesario detallar cada uno de los
Exploraciones complementarias
Exmenes de laboratorio al inicio del control: hematologa completa, urea,
glicemia, creatinina, VDRL, VIH, heces, examen de orina y urocultivo, grupo
sanguneo y Rh. Antgeno de superficie de la hepatitis B. Serologa para toxo-
plasmosis (IgG E IgM) y rubola (IgG) (en caso de no haber sido vacunada). En
caso de Rh negativo: tipiaje de la pareja, aglutininas anti Rh.
Ecosonograma bsico (establecer edad de la gestacin, vitalidad embrionaria
as como la localizacin del saco gestacional, nmero de fetos, cantidad de lqui-
do amnitico y ubicacin placentaria).
Exploraciones especiales (si son accesibles).
}} Pesquisa ecogrfica de aneuploidias.
}} Entre la semana 11 y 14 medicin de la translucencia nucal
}} Entre semana 14 y 19 medicin del pliegue nucal
Pesquisa bioqumica de aneuploidias
}} Entre la semana 11 y 14 PAPP-A, hCG, alfafetoproteina
}} Entre la semana 14 y 19 estriol, , hCG, alfafetoproteina
}} Amniocentesis para estudio gentico entre la semana 16 y 19 en las pa-
cientes mayores de 35 aos
Visitas sucesivas
En ellas se re interroga a la gestante, se practica examen clnico obsttrico y
se revisan o programan exmenes complementarios de rutina para embarazos
de bajo riesgo. Ante la sospecha de una patologa se ampla la atencin de acuer-
do al protocolo correspondiente. Las visitas se realizan de acuerdo al siguiente
esquema:
Segunda consulta: entre la 13 y la 18 semana
Tercera consulta: entre la 22 y la 24 semana
Cuarta consulta: entre la 24 y la 29 semana
Quinta consulta: entre la 32 y la 35 semana
Sexta consulta: entre la 38 y la 40 semana
8 Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia
Captulo 1
Examen fsico
Evaluar:
Peso: el control de aumento de peso va en relacin con el ndice de masa corporal
(IMC) previo a la gestacin, de acuerdo con el siguiente esquema:
Bajo peso (IMC menor de 19,8), 12,5 a 18 kg
}} Peso normal (IMC 19,9 - 24,8), 11 a 12,5 kg y en adolescentes, hasta 16 kg
}} Sobrepeso (IMC 24,9 - 29,9), 7 kg
}} Obesidad (IMC mayor a 30), 7 kg
Presin arterial (tomada por el mdico), edemas.
Exploracin obsttrica:
}} Altura uterina tomada con cinta mtrica desde el borde superior del pubis
al fondo uterino y relacionarla con la edad de gestacin.
}} Maniobras de Leopold: a partir de la semana 32 del embarazo, para deter-
minar la esttica fetal.
}} Auscultacin del latido cardaco fetal
}} Exploracin vaginal: se reserva para aquellos casos en los que la clnica
sugiera su utilidad.
Exploraciones complementarias
Anlisis de orina con tiras reactivas.
Ecosonogramas
A las 18-20 semanas para posible diagnstico de malformaciones fetales. A
las 34-36 semanas para control del crecimiento fetal.
Se modificar este esquema de acuerdo a evolucin clnica y/o a la deteccin
de patologas.
Alto riesgo:
Tipo I:
Cuando las embarazadas se encuentran en buenas condiciones de salud pero
presentan uno o ms factores de riesgo de tipo epidemiolgico y/o social: anal-
fabetismo, pobreza crtica, vivienda no accesible al establecimiento de salud,
unin inestable, trabajo con esfuerzo fsico, estrs, tabaquismo, alcohol u otras
drogas, embarazo no deseado, control prenatal tardo, edad materna igual o me-
nor de 19 aos y mayor de 35 aos, talla 1,50 metros o menos, peso menor a 45
kg u obesidad, paridad menor de 4, intervalo ntergensico menor de 2 aos y
mayor de 5 aos.
Tipo II:
Cuando las embarazadas se encuentran en buenas condiciones de salud pero
presentan uno o ms antecedentes de patologa gineco-obsttrica perinatal o ge-
neral, con o sin morbilidad materna o perinatal: peso inadecuado para la edad
gestacional, malformaciones congnitas fetales, trauma o infeccin fetal, retardo
mental, parlisis cerebral, edad de gestacin desconocida, paridad mayor de 4, par-
to prematuro, embarazo prolongado, preeclampsia-eclampsia, cesrea anterior,
rotura prematura de membranas, distocias dinmicas, hemorragias obsttricas,
mola hidatidiforme, accidentes anestsicos, trastornos neurolgicos perifricos.
Tipo III:
Constituye el riesgo mayor para las embarazadas que ameritan atencin es-
pecializada en casos de: prdida fetal recurrente, infertilidad, incompetencia
cervical, malformaciones congnitas uterinas, tumores ginecolgicos, cncer,
trastornos hipertensivos del embarazo, hemorragias obsttricas, presenta-
ciones diferentes a la ceflica de vrtice, desproporcin feto plvica, placenta
Criterios de referencia
Una vez identificado algn criterio de alto riesgo, la embarazada debe ser
referida para evaluacin al segundo nivel de atencin, donde exista un equipo
interdisciplinario especializado, quienes decidirn la aceptacin o contrarrefe-
rencia al tercer nivel (hospitales) de acuerdo con la severidad del riesgo.
Opciones de parto
Parto normal: inicio espontneo de trabajo de parto en un embarazo de 37 a
42 semanas cumplidas, con feto en ceflica y nacimiento en ceflica. Luego del
parto, madre y recin nacido se encuentran en buenas condiciones.
Parto convencional: el trmino se aplica al parto normal que ocurre segn los
protocolos modernos, posicin supina.
Diagnstico diferencial
Debe hacerse diagnstico diferencial con falso trabajo de parto, cuando hay
contracciones uterinas dolorosas que no producen modificaciones cervicales y
se atenan con la deambulacin y/o colocacin de antiespasmdicos.
Presentacin
El tipo de presentacin y variedad de posicin debe establecerse segn los
siguientes criterios:
Situacin transversa
}} Maniobras de Leopold: columna fetal perpendicular a columna materna.
}} Tacto: no se precisa polo fetal en contacto con la pelvis materna.
Presentacin podlica
Punto de referencia: el sacro
Tipos de presentacin: Franca o de nalgas (extremidades inferiores extendi-
das y pies prximos a la cabeza); Podlica completa (rodillas flexionadas y pies al
mismo nivel de las nalgas); Podlica incompleta (uno o ambos pies, una rodilla o
ambas estn ms descendidas que las nalgas).
Diagnstico: maniobras de Leopold y tacto durante el trabajo de parto.
Conducta:
1. La presentacin podlica per se no es indicacin de cesrea, sin embargo, se
deben tener en cuenta los factores concomitantes para decidir la conducta.
2. Indicacin de cesrea electiva:
Peso fetal estimado menor a 1,5 kg o mayor a 4 kg Presentacin podlica
completa o incompleta
Cabeza fetal deflexionada cuando se inicie el trabajo de parto (por radiolo-
ga) Prolapso de cordn
Asociacin con otras patologas o situaciones obsttricas como una cesrea
anterior, enfermedades maternas, rotura prematura de membranas.
3. Parto vaginal
Pelvis clnicamente suficiente, podlica franca. Ingreso en perodo expulsivo.
Nivel de atencin
La atencin de partos se debe hacer en un sitio donde se puedan ofrecer los
cuidados mnimos maternos y fetales, con personal capacitado.
En la red ambulatoria y hospitales tipo 1: embarazadas consideradas inicial-
mente de bajo riesgo. Se requiere tener un servicio de ambulancias disponible,
expedito para el traslado de pacientes en casos de complicacin.
Criterios de referencia
ZZ Ante cualquier complicacin referir a un nivel de atencin superior, tomando
las medidas necesarias para estabilizar a la paciente de acuerdo a cada caso.
ZZ Referir de inmediato al sospechar o establecer el diagnstico de presenta-
ciones viciosas: variedades posteriores, ceflicas deflexionadas, podlicas o
situacin transversa.
ZZ Sospecha de macrosoma fetal.
5. Pasar a sala de trabajo de parto. Las salas de trabajo de parto deben ser indi-
viduales, de forma que permitan a la parturienta estar acompaada por su
pareja o persona de su eleccin y mantener la intimidad del momento. Debe
estar prxima a la sala de parto y a un quirfano.
6. Se debe facilitar a la parturienta la adopcin de la posicin que le reporte
un mayor confort: sentada, acostada, caminando. Cuando est en cama se
recomienda la posicin en decbito lateral izquierdo. La mujer ha de saber
que en caso de necesidad y segn los protocolos, en determinadas circuns-
tancias ser necesario administrar algunos medicamentos (tero-tnicos) o
realizar profilaxis antibitica, pero siempre ser informada previamente de
la conveniencia de dicha aplicacin (obtener el consentimiento informado
por escrito).
7. Dieta. Si se trata de un parto natural se recomienda ingerir pequeas canti-
dades de soluciones hidratantes e hipercalricas (jugos, miel, agua de coco)
en vez de slidos (chocolate, caramelos) aun cuando estos ltimos no estn
contraindicados. Si se trata de una cesrea electiva, ayuno de 6 horas ser la
indicacin, excepto en los casos de emergencia.
8. Cateterizar una va perifrica y colocar una infusin de solucin glucofisiol-
gica o Ringer lactato.
9. Valorar cada hora la dinmica uterina (tono, intensidad, frecuencia y dura-
cin).
10. Valorar la frecuencia cardiaca fetal (FCF) cada hora durante el perodo de
dilatacin. Durante el expulsivo se sugiere hacerlo cada 2-3 contracciones.
11. Tacto: cada 4 horas hasta los 5 cm y luego cada 2 horas, verificando borra-
miento y dilatacin cervical, grado de descenso de la presentacin, presencia
de cabalgamiento seo o bolsa serosangunea. Se deben utilizar guantes es-
triles para realizar los tactos vaginales.
12. Se debe emplear partograma para registrar los datos obtenidos durante la
evolucin del parto as como todas las incidencias, indicaciones y tratamien-
tos realizados.
13. Mantener las membranas ntegras hasta que ellas se rompan espontnea-
mente. Se practicar amniotoma en caso de que la dilatacin no progrese
adecuadamente. Queda a discrecin del mdico que atiende el parto decidir
la ruptura artificial de las membranas, informando a la parturienta de tal
decisin.
14. Analgsicos y anestesia obsttrica: la analgesia obsttrica (peridural) se uti-
lizar cuando exista indicacin mdica o cuando represente un elemento que
favorezca la atencin del parto.
15. El empleo de la oxitocina se limitar a los casos de necesidad. No se consi-
dera necesaria si el progreso del parto es el adecuado. Su uso va ligado direc-
tamente a la obtencin de una dinmica adecuada al momento del parto. Si
se emplea oxitcica, la monitorizacin del parto deber realizarse de forma
continua (Ver protocolo induccin-conduccin del parto).
16. Solo se har vigilancia electrnica fetal continua (cardiotocografa) en los ca-
sos en que aparezcan signos de alarma (alteracin de la frecuencia cardaca,
Esta posicin permite al producto que acta como vector final resultante de las
fuerzas del expulsivo, orientarse al canal del parto y de esta manera facilitar el
nacimiento.
Permitido en:
}} Gestante sin complicacin obsttrica
}} Presentacin ceflica
}} Ausencia de desproporcin feto plvica
Contraindicaciones:
}} Falta de entrenamiento del operador
}} Desproporcin feto plvica
}} Cesrea anterior Sufrimiento fetal
}} Presentacin podlica o cualquier otra presentacin distcica
}} Embarazo gemelar
}} Distocia de cordn Alteraciones de la contraccin Macrosoma
}} Prematurez
}} Hemorragia de la segunda mitad de la gestacin
}} Rotura prematura de membranas
}} Embarazo prolongado
}} Antecedente de parto complicado
Perodo expulsivo
La actuacin del mdico est limitada a la recepcin del recin nacido y a la
reduccin del cordn umbilical, si se detecta una circular y diagnosticar y resol-
ver una complicacin, si sta se presenta.
La posicin ser elegida por la parturienta y el mdico debe adaptarse a ella, si
las condiciones del centro lo permiten y el mdico maneja la tcnica de atencin.
Posiciones:
De cuclillas variedad anterior
De cuclillas variedad posterior
De rodillas
Semisentada
Tendiente de una soga
Posicin pies y manos: con cuatro puntos de apoyo
Alumbramiento
Este debe hacerse en posicin decbito dorsal, en razn de que en posicin
vertical, se produce mayor sangramiento.
Parto en el agua
1. Se podrn utilizar bao de ducha o baera como relajantes y como mecanis-
mos de alivio del dolor por las contracciones uterinas. Recordar la tendencia
a la deshidratacin si se permanece un tiempo prolongado en inmersin en
agua caliente, por lo cual es conveniente la hidratacin oral.
2. Procedimientos de higiene: ducha de la mujer, limpieza y desinfeccin de la
baera con productos no txicos.
3. Analgesia: se podrn utilizar mtodos de alivio del dolor no farmacolgicos
como: homeopata, acupuntura, masaje, aplicacin de calor o fro local, tc-
nicas de relajacin y respiracin, hipnosis, uso de ducha y/o bao en baera,
aromaterapia, msica u otros, siempre que se tenga conocimiento y habili-
dad en la aplicacin de estas tcnicas.
4. Temperatura y caractersticas del agua: alrededor de 37 C. Debe ser agua
potable no estril y sin sustancias txicas. Un doble filtro industrial en el
sistema de tuberas y un calentador son indispensables.
5. Certeza del trabajo de parto: confirme que la mujer tiene contracciones ute-
rinas de 40 segundos de duracin y cada 2-3 minutos de frecuencia y una
dilatacin cervical de 6 cm o ms. Resulta ideal la introduccin al agua en el
perodo de transicin o el expulsivo. Asegrese que la mujer no tiene contra-
indicaciones para el parto acutico. (Ver contraindicaciones).
6. Mantenga la observacin del proceso: se puede evaluar la frecuencia e in-
tensidad de las contracciones uterinas, la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y la
dilatacin cervical (tactos) en el agua. Reduzca al mnimo los tactos.
7. Si se produce contaminacin excesiva del agua por emisin de heces, se cam-
biar el agua siempre que sea apropiado y se realizar la limpieza de la bae-
ra con antispticos o se efectuar el parto fuera de esta. En general ocurre
la salida de una cantidad variable de heces durante los partos acuticos que
debe ser removida de la baera o jacuzzi a la brevedad posible.
8. Duracin de la inmersin del RN en caso de partos acuticos: mantenga el RN
debajo del agua lo necesario sin arriesgar su bienestar (se estima que un pro-
medio de 15-60 segundos es suficiente y prudente) y extrigalo con gentileza
y colocndolo en el regazo de la madre. En este momento se pueden aspirar
con pera de succin la cavidad oral y las fosas nasales solo si es necesario y
evaluar su primera respiracin y frecuencia cardaca. Realice la puntuacin
del APGAR y deje espacio para el primer contacto entre el beb y sus padres.
9. Si el parto ocurre fuera del agua, puede realizarse el bao de bienvenida al
recin nacido en una baerita con agua potable limpia, y a temperatura de
37C grados.
10. Es importante no permitir que el RN se enfre. Se puede sumergir parcial-
mente en el agua tibia manteniendo su cabecita cerca del corazn de la
madre o secarlo suavemente y luego cubrirlo con una toalla seca y tibia. Al
sacarlo del agua, se debe garantizar el mantenimiento de una temperatura
adecuada del recin nacido, lo cual se logra manteniendo el estrecho contac-
to de piel a piel con su madre, secndole, cubriendo su cuerpo y la cabeza y
en un ambiente trmico adecuado de la habitacin.
Nota: algunas de estas contraindicaciones son relativas por lo que queda a criterio del
asistente del nacimiento la decisin de retirar a la mujer del agua y atender el parto
en otras condiciones.
Episiotoma y episiorrafia
Indicaciones Episiotoma:
ZZ Inminencia de desgarro
ZZ Partos instrumentales
ZZ Partos vaginales con presentaciones viciosas.
Tipos: oblicua (medio lateral) y media.
Recomendamos la oblicua derecha sobre todo para aquellos mdicos con
poca experiencia.
Tcnica:
ZZ Anestesia local o pudenda
ZZ Incisin con tijera de Liester (episiotomo) dirigida hacia la tuberosidad is-
quitica derecha desde la horquilla vulvar, con una longitud de 4-5 cm.
Indicaciones Episiorrafia
ZZ Limpiar con antisptico
ZZ Comprobar si hay vasos pulstiles y ligarlos con catgut simple o crmico 000
ZZ Sutura de vagina
Utilizar crmico 00
Ubicar el ngulo de la episiotoma y colocar el primer punto 0,5 cm por detrs
del mismo.
Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia 21
Opciones de parto
Se practica sutura continua, con una distancia entre cada punto de 0,5 cm,
hasta llegar a la horquilla vulvar.
ZZ Sutura del perin
Utilizar crmico 00
Sutura a puntos separados, no dejar espacios muertos. En ocasiones es
necesarios tomar dos planos.
ZZ Sutura de piel
Utilizar crmico 000
Comenzar de arriba hacia abajo con puntos separados desde la horquilla
vulvar.
Indicaciones
ZZ Enfermedad materna en la que la continuacin del embarazo pueda agravar
su salud o comprometer el bienestar fetal.
Trastorno hipertensivo del embarazo
Diabetes
Cardiopata severa
Enfermedades renal o pulmonar crnica
ZZ Embarazo prolongado
ZZ Rotura prematura de membranas. Corioamnionitis
ZZ Feto muerto
ZZ Crecimiento fetal restringido
ZZ Isoinmunizacin Rh
Contraindicaciones:
ZZ Absolutas
Placenta previa
Vasa previa
Presentacin diferente a ceflica de vrtice
Prolapso del cordn umbilical
Incisin uterina clsica previa
Infeccin activa por herpes genita
Cncer de cuello uterino
ZZ Relativas
Embarazo mltiple
Polihidramnios
Multiparidad
Condiciones:
}} Ausencia de desproporcin feto plvica Feto en presentacin ceflica de
vrtice
}} Peso fetal entre 1,5 kg - 4 kg
}} ndice de Bishop mayor a 6 puntos
Mtodos
Amniorrexis.
Oxitocina. Iniciar con la administracin de 1 mU/mL (se sugiere utilizar
bomba de infusin). Duplicar la dosis cada 15 minutos hasta lograr el inicio de
las contracciones uterinas, con la dinmica y frecuencia semejantes a las del tra-
bajo de parto espontneo. Se pueden combinar ambos mtodos.
Vigilar la intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas y la frecuencia
cardiaca fetal.
Con ndice de Bishop menor de 6 puntos se debe contemplar la maduracin
cervical con misoprostol, 25 g cada 4 horas va transvaginal, mximo 4 dosis.
Complicaciones de la induccin
ZZ Debidas a la amniotoma: prolapso del cordn, traumatismo fetal, infeccin
amnitica, sangrado genital por trauma crvico vaginal o anomalas placen-
tarias.
ZZ Debidas a la oxitocina: hiperactividad uterina, parto precipitado, sufrimien-
to fetal y desgarros en el canal de parto, rotura uterina, atona uterina, in-
toxicacin acuosa.
ZZ Otras: infeccin puerperal, complicaciones por inmadurez fetal, fracaso de
induccin.
Distocias
Distocia de hombros
Cuando el dimetro biacromial del feto es excesivamente grande para atrave-
sar los dimetros de la pelvis materna una vez expulsada la cabeza fetal, lo que
trae como consecuencia que el hombro anterior choque con la snfisis del pu-
bis y se detenga el parto. Debe sospecharse en casos de macrosoma fetal, hijos
de diabticas, embarazo prolongado, obesidad materna, expulsivo prolongado,
multiparidad, antecedentes de distocia de hombros.
Conducta
ZZ Mantener limpia la cara fetal para que no aspire
ZZ Comprobar que la episiotoma es amplia
ZZ Maniobras:
}} Mc Roberts colocando a la paciente con las piernas y muslos fuertemente
flexionados sobre el abdomen para desplazar el sacro y rectificar la curva
lumbo sacra. Si fracasa se puede emplear la siguiente maniobra.
Presentacin podlica
Parto espontneo con ayuda manual
ZZ Cuando el polo podlico protruye en la vulva se realiza episiotoma amplia.
La salida de las nalgas debe ser espontnea, sin traccin de los miembros in-
feriores. Cuando emerge el ombligo, realizar asa del cordn. Cuando aparece
el extremo inferior de la escpula ayudar al desprendimiento de los hombros,
mediante la maniobra de Deventer-Muller. Para la extraccin de la cabeza
ltima y de acuerdo con la experiencia del operador recomendamos la aplica-
cin del frceps de Piper profilctico (el frceps de Smith puede ser de utili-
dad), en su defecto realizacin de la maniobra de Mauriceau.
ZZ Maniobra de Deventer-Mller: se rota el dorso del feto de manera que el
dimetro biacromial, coincida con el dimetro anteroposterior del estrecho
inferior de la pelvis. Se sujeta el feto por la cintura pelviana y se tracciona
primero hacia abajo para extraer el hombro anterior y posteriormente en
sentido contrario para extraer el hombro posterior.
ZZ Maniobra de Mauriceau: descansar el cuerpo fetal sobre el antebrazo diestro
del operador, mientras que la mano entra en contacto con la cara fetal. Se
busca la boca y se introducen los dedos medio e ndice. La otra mano se desli-
za sobre el dorso y se colocan los dedos ndice y medio sobre los hombros del
feto. La mano en la boca hace presin sobre la base de la lengua para flexionar
la cabeza y hasta que el occipital aparezca por debajo del pubis. Se levanta
entonces el cuerpo fetal hacia el abdomen materno hasta que la boca aparece
sobre el perin y con suavidad se termina de desprender la cabeza fetal.
ZZ Frceps de Piper o frceps de Smith (ver protocolo de parto instrumental).
Parto instrumental
El parto instrumental debe ser realizado solo por gineco-obstetras capaci-
tados y cuando haya indicaciones precisas. Se realizar donde haya condiciones
para una intervencin quirrgica en caso de falla o de complicaciones. General-
mente se utiliza el frceps, del cual hay varios tipos. Las esptulas se utilizan
solo para acortar el perodo expulsivo.
ZZ Dilatacin completa
ZZ Presentacin ceflica en III o IV plano de Hodge
ZZ Variedad directa OP-OS
ZZ Membranas ovulares rotas
ZZ Feto vivo o recientemente muerto
ZZ Anestesia adecuada.
Indicaciones:
ZZ Perodo expulsivo prolongado.
ZZ Acortamiento del expulsivo en casos de patologas maternas (como pre-
eclampsia, cardiopatas, etc.).
ZZ Agotamiento materno.
ZZ Cesrea anterior. Distocia de rotacin. Sufrimiento fetal.
ZZ Cabeza ltima en presentacin podlica.
Tcnica:
Anestesia regional, preferiblemente peridural; cuando esto no sea posible se
puede colocar con bloqueo pudendo bilateral. Aplicacin del frceps segn tc-
nica americana.
Casos especiales:
}} Frceps de Piper (cabeza ltima): es necesario que la cabeza est encajada
en la pelvis. Un ayudante debe levantar al feto, tomndolo por los pies, para
que no obstaculice la introduccin del instrumento. El operador se coloca
a nivel ms inferior que la paciente (arrodillado o sentado en un taburete
bajo), introducir las ramas del frceps de abajo hacia arriba, siguiendo las
mismas normas que la tcnica americana para la ceflica de vrtice. Una vez
confirmada la toma, se realiza la traccin primero hacia abajo siguiendo el
eje de la pelvis para conseguir el descenso de la cabeza, hasta observar el
occipital y luego hacia arriba para terminar el desprendimiento de la cabeza.
}} Revisin uterina bajo anestesia, despus del perodo placentario en busca
de complicaciones.
Complicaciones
Maternas: Desgarros: cuello, vagina, perin; Prolongacin de la episiotoma;
Rotura uterina; Lesiones a vejiga, uretra, recto; Hemorragia posparto.
Fetales: Traumatismo; Equimosis o hematomas superficiales; Hemorragias
intracraneales; Fracturas de crneo, huesos faciales; Parlisis facial.
Cesrea
Es el nacimiento del feto a travs de una operacin quirrgica que se realiza
mediante una incisin en el abdomen. La Organizacin Mundial de la Salud consi-
dera que las cesreas deben responder a una frecuencia de 15 % del total de partos
atendidos, por tanto se debe estar atento a las indicaciones de cesreas en razn
de que su frecuencia ha aumentado en forma alarmante en los ltimos aos.
Indicaciones:
Electivas
Maternas:
ZZ 2 o ms cesreas previas
ZZ Cirugas previas sobre el msculo uterino
ZZ Una cesrea previa y por desproporcin feto-plvica
ZZ Malformacin o tumoracin en algn segmento del canal del parto
ZZ Enfermedad materna severa
ZZ Neoplasia cervical, segn criterio mdico
ZZ Madre portadora de VIH
Fetal:
ZZ Presentaciones viciosas
ZZ Situacin transversa
ZZ Embarazo mltiple
ZZ Malformacin o tumoracin fetal
ZZ Peso fetal estimado menor a 1 500 g o mayor a 4 000 g
ZZ Prevencin de contaminacin fetal por infeccin materna: VIH positiva, her-
pes, condilomatosis vaginal extensa.
Ovulares:
ZZ Placenta previa
ZZ Vasa previa
ZZ Acretismo placentario
Emergencia
ZZ Prolapso o procidencia de cordn
ZZ Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
ZZ Placenta previa
ZZ Sufrimiento fetal agudo
ZZ Detencin del trabajo de parto
ZZ Presentaciones viciosas
ZZ Inminencia de rotura uterina.
Fetales
ZZ Sndrome de dificultad respiratoria
ZZ Traumatismos por la extraccin.
Puerperio inmediato
Si el nacimiento ha ocurrido sin complicaciones y se ha completado el alum-
bramiento, se recomienda la evaluacin peditrica neonatal mientras la madre
se limpia y prepara para su traslado a la habitacin. Minimizar la separacin de
la madre y su recin nacido y estimular el apego precoz durante la primera media
hora del nacimiento.
Se debe garantizar el alojamiento conjunto, donde madre y recin nacido
mantengan un contacto estrecho y prolongado.
Durante las primeras horas del posparto se debe estar atento a las posibles
complicaciones e informar y educar al mximo a la purpera sobre los cuidados
elementales de ella misma, sobre la lactancia materna y de su recin nacido.
Manejo de enfermera
El personal de salud puede asistir, informar y aconsejar a las madres, espe-
cialmente las primerizas, estableciendo un inicio ptimo de la lactancia mater-
na. El equipo de salud puede proporcionar la atencin y vigilancia que garanti-
cen el bienestar de ambos.
Alta hospitalaria
Debe producirse no antes de las 48 horas, siempre con evaluacin previa que
descarte complicaciones como hemorragias, infecciones de la herida, dar ase-
Criterios de diagnstico
El diagnstico es fundamentalmente clnico. La ecosonografa solo se debe
usar para aclarar dudas diagnsticas y el laboratorio como un complemento que
ayude al manejo adecuado, no como un requisito que demore la atencin de la
paciente.
Diagnstico diferencial
Establecer diagnstico diferencial con las hemorragias de la primera mitad
del embarazo que siguen en frecuencia al aborto, es decir: embarazo ectpico y
enfermedad trofoblstica gestacional, adems descartar ginecopatas coexisten-
tes (plipos, lesiones cervicales malignas) o trastornos de la coagulacin.
Nivel de atencin
El tratamiento del aborto incompleto no complicado puede ser realizado en
el 2 nivel por personal mdico entrenado y con los recursos necesarios.
Si el aborto ocurre en una gestacin mayor de 12 semanas requiere atencin
especializada para su atencin quirrgica en el 3er nivel.
Si existe una condicin de aborto retenido o feto muerto retenido se debe
preferir iniciar tratamiento con misoprostl para posterior realizacin de la as-
piracin al vaco previa expulsin del feto o huevo. Se recomienda que se realice
en un centro hospitalario.
Los casos con presencia de complicaciones por hemorragias, infecciones o pa-
tologas mdicas concomitantes deben ser atendidos en centros hospitalarios.
Criterios de hospitalizacin
Ser necesaria la hospitalizacin cuando existan
ZZ Criterios clnicos y paraclnicos de infeccin.
ZZ Criterios clnicos y paraclnicos de anemia aguda descompensada.
ZZ Patologas mdicas concomitantes que pongan en riesgo la salud de la mujer.
ZZ Complicaciones inmediatas pos tratamientos quirrgicos.
ZZ Abortos que ocurren en una gestacin mayor de 12 semanas.
ZZ Abortos retenidos o feto muerto retenido.
Plan teraputico
Tratamiento mdico
Indicar misoprostol con una dosis de 600 microgramos va oral, dosis nica,
para abortos incompletos sin complicaciones hemorrgicas ni infecciosas, me-
nores a 12 semanas. Garantizar capacidad de seguimiento y control en 7 das y
advertir los signos de alarma ante los cuales la paciente debe regresar anticipa-
damente. Previa evaluacin de la conducta de la usuaria y reconocimiento de la
misma sobre la vigilancia que debe tener durante el tiempo que este en su casa.
En caso de ser desfavorable esta evaluacin debe permanecer hospitalizada.
Tratamiento quirrgico
Las opciones son: la aspiracin endouterina al vaco manual o elctrica, bajo
anestesia cervical (por mdico entrenado), y el legrado uterino instrumental
(LUI) con cureta cortante, bajo anestesia general, o la tcnica anestsica que el
caso amerite segn decisin conjunta entre obstetra, anestesilogo y paciente.
Los mtodos de primera eleccin son la aspiracin manual o elctrica o los
mtodos de medicamentos como el uso de misoprostol. El uso de medicamentos
para el tratamiento del aborto incompleto requiere tener la opcin de la aspira-
cin al vaco para los casos de falla o su posible referencia efectiva. La dilatacin
y curetaje solo debe ser utilizada cuando no existe la posibilidad de usar miso-
prostol o aspiracin al vaco.
Preparacin cervical
Las pacientes con cuello cerrado que van a ser sometidas a tratamiento qui-
rrgico se deben pre medicar con misoprostol, 400 microgramos va oral 1 a 3
horas antes del procedimiento quirrgico. Con esto se permeabiliza el canal del
cuello y se evita la dilatacin forzada, reduciendo el dolor y las complicaciones.
Asesoramiento e informacin
Suministrar informacin y brindar asesoramiento sobre las diversas necesi-
dades que puede tener una paciente en situacin pos aborto son considerados
principios de calidad y derechos. Se debe dar informacin sobre el tratamiento
y cubrir otras necesidades como anticoncepcin, prevencin de cncer de cuello
uterino, situaciones de violencia de gnero o cualquier necesidad de ser referida
a otro servicio de salud reproductiva. Brindar informacin sobre los cuidados
pos tratamiento y los signos de alarma.
Anlisis de laboratorio
En la mayora de los casos con los datos de la historia clnica y el examen fsico
es suficiente para iniciar tratamiento, acompaado de una hematologa completa
si hay clnica de anemia o para el descarte de infeccin, grupo sanguneo y factor
Rh, si existe la necesidad de transfusin sangunea. Recordar la prevencin de
isoinmunizacin en pacientes Rh negativas, con la inmunoglobulina anti-Rh.
Alta hospitalaria
En los casos no complicados el alta se puede indicar 2 horas despus del tra-
tamiento quirrgico, previa evaluacin que incluya: signos vitales, estado de
conciencia, ausencia de dolor, coloracin de piel y mucosas, abdomen, tempera-
tura corporal y magnitud del sangrado genital. Siempre se debe dar asesora en
anticoncepcin y garantizar un mtodo para la paciente que lo desee. Mejor an,
proporcionar el mtodo pos evento. Dar las referencias respectivas y explicar
signos de alarma y control de seguimiento a los 7 das.
Comentarios adicionales
1. Situaciones especiales: una situacin especial consiste en el tratamiento de
adolescentes. En ese caso debe haber una atencin diferenciada, con un ma-
yor esfuerzo en el tiempo dedicado a la asesora y la informacin suministra-
da, as como a las referencias respectivas.
2. Uso de misoprostol en diversas condiciones clnicas: la va vaginal para la ad-
ministracin del misoprostol en general es la de eleccin sin embargo puede
ser sustituida por la va sublingual si as lo prefiere la paciente.
3. Aborto teraputico, segn legislacin venezolana vigente:
Dosis inicial de segundo trimestre:
}} 400 microgramos entre 13 y 15 semanas va vaginal.
}} 200 microgramos entre 16 y 20 semanas, va vaginal.
Repetir dosis cada 6 a 12 h si no hay respuesta.
Aborto incompleto:
}} Dosis nica de 600 microgramos va oral, control en 7 das.
Huevo muerto retenido:
}} 800 microgramos va vaginal.
Clasificacin de la enfermedad
Segn la extensin de la infeccin, puede ser:
Grado I: limitado a la cavidad uterina
Grado II: extendido a los anexos, tejido celular periuterino y peritoneo pel-
viano, con presencia de por lo menos una de las siguientes patologas:
Peritonitis
Septicemia
Tromboflebitis plvica con o sin embolismo pulmonar
Septicopiohemia
Infarto pulmonar
Insuficiencia renal aguda
Coagulacin intravascular diseminada
Shock
Criterios de diagnstico
Prdida de secrecin ftida por genitales externos.
Fiebre de 38 C o ms.
Leucocitosis mayor de 15 000 con desviacin a la izquierda.
Antecedentes de maniobras abortivas.
Procedimientos clnicos y paraclnicos
1. Historia clnica con identificacin de factores de riesgo e interrogatorio ex-
haustivo sobre maniobras abortivas.
2. Examen clnico cuidadoso, evaluar condiciones generales y signos descritos
anteriormente.
Temperatura elevada, taquicardia, polipnea y ocasionalmente hipotensin arterial
34 Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia
Captulo 4
Diagnstico diferencial
El diagnstico se debe establecer entre los diferentes tipos de infecciones
locales y sistmicas.
Nivel de atencin
Toda paciente con sospecha o diagnstico de aborto sptico debe ser eva-
luada en un centro de tercer nivel que cuente con especialista en obstetricia y
ginecologa, anestesilogo y unidad de cuidados crticos, quienes realizarn los
exmenes complementarios y decidirn la conducta a seguir.
Medidas teraputicas bsicas o iniciales
Hidratacin:
ZZ Toma de una buena va perifrica.
ZZ Administracin de cristaloides.
ZZ Antibiticoterapia.
ZZ Asistencia ventilatoria, si hay signos de sndrome de dificultad respiratoria.
Plan teraputico
1. Hidratacin, con estricta vigilancia hemodinmica a travs de presin veno-
sa central y control de la diuresis, que se debe mantener en 1,5 cc/kg/h
Alta hospitalaria
Al remitir la sintomatologa.
Dosis de antibiticos
Penicilina cristalina: inyectar va endovenosa 5 millones de unidades cada 4
horas
Aminoglucsido: gentamicina 240 mg endovenoso cada da o Amikacina 1 g
endovenoso cada da (preferiblemente unidosis y dependiendo de las cifras de
creatinina)
Metronidazol: 500 mg va endovenosa cada 8 horas
Clindamicina: 600 mg va endovenosa cada 6 horas
Ampicilina/Sulbactam: 1,5 a 3,0 g endovenosos cada 6 horas
Cefalosporinas de segunda o tercera generacin.
Clasificacin de la enfermedad
Segn su ubicacin, puede ser:
Tubrico (97,7 %)
Ampular (80 %)
Istmico (11 %)
Fmbrico (4 %)
Intersticial (3 %)
Cornual (2 %)
Ovrico (0,2 %)
Abdominal (1,4 %)
Cervical (0,2 %).
Criterios de diagnstico
1. La triada clsica del embarazo ectpico es dolor en hipogastrio y ambas fosas
ilacas, amenorrea (o retraso menstrual) y sangrado vaginal. Solo 50 % de las
pacientes se presentan con el cuadro clnico tpico. Pueden consultar con sn-
tomas comunes al embarazo temprano, tales como nuseas, congestin ma-
maria, dolor abdominal bajo, dispareunia reciente. El clnico debe tener un
alto ndice de sospecha en toda embarazada que durante el primer trimestre
presente dolor plvico, aumento de tamao del tero y tumoracin anexial
dolorosa.
2. Aproximadamente 20 % de las pacientes estn hemodinmicamente ines-
tables al momento del diagnstico, lo que sugiere ruptura. Sin embargo, las
tcnicas actuales permiten el diagnstico antes de que la ruptura ocurra.
3. El diagnstico de embarazo ectpico requiere la diferenciacin con un emba-
razo intrauterino, lo cual se logra con el uso de la sub unidad beta de gona-
38 Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia
Captulo 5
Diagnstico diferencial
El diagnstico se establece frente a las otras patologas que cursan con san-
grado en el primer trimestre de la gestacin: aborto en sus diferentes fases cl-
nicas y embarazo molar. As mismo, con cualquier cuadro abdominal agudo que
pudiera estar cursando asociado al embarazo: infeccin urinaria, apendicitis
aguda, torsin de un quiste de ovario (cuerpo lteo), etc.
Plan teraputico
Tratamiento expectante
Reservado para pacientes con sacos gestacionales pequeos, no rotos, niveles
de hCG muy bajos, asintomticas. Estas pacientes pueden ser seguidas, espe-
rando la resolucin espontnea para reducir el compromiso de la permeabilidad
tubrica futura. Las pacientes deben ser cuidadosamente seleccionadas y segui-
das. El riesgo es significativo e incluye la posibilidad de ruptura y hemorragia.
Tratamiento mdico
Una vez que se ha establecido el diagnstico, se plantea el tratamiento mdi-
co si se cumplen las siguientes condiciones:
Tratamiento quirrgico
1. El tratamiento quirrgico puede ser realizado por va laparoscpica o laparo-
toma. Idealmente todas las pacientes deberan ser abordadas inicialmente
por laparoscopia. Preferir la laparotoma cuando exista el antecedente de
mltiples cirugas previas, adherencias plvicas, cuando no se disponga del
equipo, o segn la preferencia y habilidad del equipo quirrgico.
2. Independientemente de la va, la salpingotoma est indicada si:
}} El ectpico est roto.
}} No se desea fertilidad futura.
}} Es una falla de la esterilizacin previa.
}} Hay una reconstruccin tubrica previa.
}} La hemorragia contina despus de la salpingotoma.
Alta hospitalaria
Para la paciente que requiri tratamiento quirrgico.
La mayora de las pacientes con embarazo ectpico que han sido sometidas
a tratamiento quirrgico pueden egresar al salir de la sala de recuperacin. Si la
paciente estuvo en shock o recibi hemoderivados, se debe prolongar la obser-
vacin posoperatoria hasta tanto se verifique un adecuado funcionalismo renal
y valores hematimtricos normales.
Si la ciruga fue conservadora, se debe hacer monitoreo semanal de la hCG
hasta que el nivel sea 0.
Clasificacin de la enfermedad
Clasificacin histolgica
Lesiones molares
ZZ Mola hidatidiforme parcial (MHP).
ZZ Mola hidatidiforme completa (MHC).
ZZ Mola invasora (MI).
Lesiones no molares
ZZ Coriocarcinoma (CC).
ZZ Tumor trofoblstico del sitio placentario (TTSP) (excluido de la clasificacin
en 2000).
ZZ Tumor trofoblstico epitelioide.
No clasificables
ZZ Tumores trofoblsticos miscelneos.
ZZ Sitio placentario exagerado.
ZZ Ndulo o placa del sitio placentario.
Clasificacin clnica
Benignas (Embarazo molar)
ZZ Mola hidatidiforme completa.
ZZ Mola hidatidiforme parcial.
Criterios de diagnstico
Embarazo molar (EM)
Sntomas:
ZZ Sospecha de embarazo y sangrado genital durante la primera mitad de la ges-
tacin. El sangrado puede ser intermitente o tener una aparicin sbita y cata-
clsmica, con un sangrado profuso que puede conducir a shock hipovolmico.
ZZ Expulsin de restos ovulares en forma de vesculas, de variado tamao, que
en algunos casos tienden a formar como racimos de uvas; este es un signo
caracterstico que desafortunadamente se presenta en casos de edad gesta-
cional avanzada.
ZZ Nuseas y vmitos, que pueden llegar a desencadenar un cuadro de hipere-
mesis gravdica.
ZZ Dolor en fosas iliacas debido al incremento del volumen ovrico por la pre-
sencia de quistes tecalutenicos, derivado de la hiperestimulacin por hCG.
Presente en 30 % a 50 % de los casos.
ZZ La disnea est presente en aquellos infrecuentes casos de embolismo pulmo-
nar de vesculas molares.
Al examen fsico:
ZZ Altura uterina mayor que la esperada para la edad de gestacin. En algunos
casos la altura uterina es igual o menor a la edad gestacional, por lo que debe
realizarse diagnostico diferencial.
ZZ Taquicardia, imitando a un cuadro de hipertiroidismo que en algunos casos
puede llegar hasta una tormenta tiroidea.
ZZ Hipertensin asociada al embarazo de aparicin precoz.
ZZ Esta sintomatologa tiene una mayor expresin en pacientes con mola com-
pleta y con embarazos molares mayores a 12 semanas. En muchos casos de
mola parcial y gestaciones molares tempranas el cuadro clnico es indistin-
guible del aborto en cualquiera de sus etapas clnicas.
Diagnstico diferencial
En el diagnstico del embarazo molar hay que diferenciar otras patologas
que cursan con sangrado en el primer trimestre de la gestacin: aborto en sus
diferentes fases clnicas, embarazo ectpico e inclusive con embarazo gemelar
en el primer trimestre. El hallazgo de quistes tecalutenicos, mayor altura ute-
rina que la amenorrea y los valores altos de -hCG establecera una diferencia
con las otras patologas del primer trimestre; el examen ecogrfico aclarara el
diagnstico de gemelaridad.
Nivel de atencin
Nivel 1: se puede realizar diagnstico de embarazo molar para ser referido a un
nivel superior de atencin. Ante una sospecha de NTG referir a hospital tipo 3 o 4. Se
realizar visita domiciliaria a pacientes con quimioterapia ambulatoria indicada por
centros especializados en ETG, para detectar sntomas o signos de toxicidad.
Hospitales tipo 1 y 2 (tercer nivel): tratamiento inicial del embarazo molar
(vaciamiento por aspiracin de la cavidad uterina). Ante una sospecha de NTG
referir a hospital tipo 3 o 4.
Hospitales tipo 3 y 4 (tercer nivel) con consultas especializadas en ETG: diag-
nstico y tratamiento de embarazos molares, diagnstico y puntuacin de NTG,
tratamiento de todas las NTG.
Plan teraputico
En paciente con diagnstico sugestivo de embarazo molar se debe realizar el va-
ciamiento del contenido de la cavidad uterina mediante la siguiente metodologa:
1. Revisin previa de resultados de los exmenes solicitados.
2. Dieta absoluta 8 horas previas al procedimiento.
3. Cateterizacin de va perifrica de buen calibre.
4. Anestesia: ideal peridural para teros de gran tamao, tambin es factible la
sedacin con medicamentos endovenosos segn criterio anestesilogo.
5. Administracin de soluciones con oxitocina (solucin glucosada 500 cc con
30 UI de oxitocina a 30 gotas por minuto), intraoperatorio, en el momento
de la dilatacin cervical.
6. Legrado por aspiracin de la cavidad uterina. Ideal con el aspirador elctrico
Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia 47
Complicaciones hemorrgicas de la primera mitad del embarazo:
enfermedad trofoblstica gestacional
Cuadro 6.1
Tabla de Puntuacin en NTG
SCORE FIGO 0 1 2 3
40 o
Edad menor Mayor de 40 - -
Gestacin precedente Molar Aborto Gestacin normal -
Intervalogestacin
precedente <4 4a<7 7 a < 13 > 13
hCG pretratamiento
mUI/ml 103 103 - < 104 104 - < 105 > 105
Tamao de la mayor
metstasis < 3 cm 3 - < 5 cm > 5 cm -
Cerebro -
Sitio de metstasis Pulmn Bazo - Rin Gastrointestinal Hgado
Nmero de metstasis - 14 58 >8
Falla a quimioterapia
previa - - 1 medicamento o+
Clasificacin de la enfermedad
Anteriormente se catalogaba esta situacin como placenta previa parcial, to-
tal, marginal o de insercin baja, pero en vista de la falta de correlacin con la
morbilidad asociada y su poca utilidad clnica se ha sustituido por la siguiente
clasificacin:
1. Previa: cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno.
2. De insercin baja: se encuentra a una distancia del orificio cervical interno
menor o igual a 30 mm, sin cubrirlo.
Criterios de diagnstico
Factores de riesgo:
ZZ Antecedente de placenta previa Antecedente de cesrea
ZZ Edad materna avanzada
ZZ Multiparidad
ZZ Aborto inducido
ZZ Tabaquismo y consumo de cocana.
Cuadro clnico:
Sangrado genital rutilante, de aparicin sbita e indoloro, que puede ocu-
rrir en la segunda mitad del embarazo, antes del trabajo de parto o durante el
mismo, incluso sin episodios previos de sangrado, que puede llegar a ser de tal
magnitud, que requiera el uso de transfusin de hemoderivados, pero que gene-
ralmente no produce compromiso fetal.
Paraclnicos:
ZZ El ultrasonido permite identificar la relacin de la placenta con el orificio
cervical interno, la aproximacin transvaginal ha mejorado de manera con-
siderable la exactitud diagnstica de la entidad; no obstante, cuando no est
disponible, la aproximacin transabdominal complementada con la trans-
Diagnstico diferencial
Se debe hacer con todas las patologas que cursan con sangrado genital como
lo son:
1. Desprendimiento prematuro de placenta: el dolor, el sangrado genital, la hi-
pertona uterina y el compromiso fetal orientan el diagnstico.
2. Ruptura uterina, dolor abdominal difuso, sangrado genital abundante, au-
mento de la sensibilidad uterina, signos de shock materno y sufrimiento fe-
tal agudo con una alta mortalidad fetal.
3. Corioamnionitis, infeccin de la cavidad uterina, que cursa con dolor abdo-
minal, dinmica uterina y aumento de la sensibilidad uterina.
Nivel de atencin
Aun cuando la paciente no est sangrando debe ser controlada en un centro
de tercer nivel (hospital tipo III y IV) que cuente con obstetras, cirujanos y anes-
Plan teraputico
1. La conducta debe ser expectante hasta que el feto alcance madurez pulmonar.
2. Si el sangrado produce compromiso hemodinmico, se requiere resolucin
quirrgica inmediata.
3. Feto pretrmino sin indicacin para el parto:
En ausencia de sangrado activo, se debe efectuar vigilancia estrecha de la
paciente.
Es ideal la hospitalizacin prolongada; no obstante, luego que ha cesado la
hemorragia y se verifica la salud fetal, se egresa con medidas de reposo y
advertencia para acudir al hospital de inmediato si reaparece el sangrado.
4. Feto maduro:
Se planifica cesrea electiva.
En trabajo de parto: individualizar la va de resolucin en relacin con las
caractersticas clnicas.
5. Medidas para evitar complicaciones
Interrupcin del embarazo al llegar al trmino o al identificar la madurez
fetal. Antes del trmino:
}} Si se logra controlar el sangrado, se debe mantener en reposo en cama.
}} Induccin de maduracin pulmonar fetal entre 24 34 semanas con cor-
ticosteroides (dexametasona, cuatro dosis de 6 mg va intramuscular, ad-
ministradas cada 24 horas, o betametasona, dos dosis de 12 mg va intra-
muscular, administradas cada 24 horas).
}} Si se presenta actividad uterina est indicado el uso de tero inhibidores
(ver tratamiento del trabajo de parto pretrmino) que no tengan efectos
secundarios cardiovasculares.
}} Semanalmente, se debe realizar: seguimiento ultrasonogrfico para des-
cartar restriccin de crecimiento intrauterino y acretismo. Los hallazgos
ultrasonogrficos son:
Prdida de la ecogenicidad retroplacentaria.
Presencia de digitaciones en el miometrio.
Presencia de espacios intervellosos en el miometrio.
Identificacin de vasos por Doppler.
reposo requerido. Los familiares deben proveer al mdico que recibe a la pacien-
te de todos los exmenes previos, as como de la referencia del mdico tratante.
Adems pueden colaborar en el traslado de la paciente, si as lo amerita y donar
sangre en caso de ser necesario.
Alta hospitalaria
Se indica el alta mdica una vez que los parmetros clnicos y de laboratorio
estn dentro de lmites normales, con controles semanales y referencia a con-
sulta externa.
Captulo 8
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO:
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
FASE 1. EVALUACIN INICIAL
Definicin
El desprendimiento prematuro de placenta (DPP) es la separacin, parcial o
completa de la placenta normalmente inserta, antes del tercer perodo del parto
o del nacimiento del feto. La nomenclatura puede ser variada: desprendimien-
to precoz de la placenta, abruptio placentae, hematoma retroplacentario, ablatio
placentae, hemorragia accidental, etc. La incidencia del desprendimiento prema-
turo de la placenta, incluida cualquier separacin de la placenta previa al parto,
es aproximadamente de 1 por cada 150 partos. La forma grave, que produce la
muerte del feto, se presenta nicamente en alrededor de 1 por cada 830 emba-
razos, (0,12 %).
Entre los factores de riesgo, se pueden mencionar:
1. Un desprendimiento prematuro de placenta en un embarazo previo. Despus
de un episodio previo la recurrencia es de 10 % a 17 %; despus de dos episo-
dios previos, la probabilidad de recurrencia excede el 20 %.
2. Hipertensin arterial durante el embarazo. Aproximadamente 50 % de los
casos de desprendimiento prematuro de placenta son lo suficientemente gra-
ves como para causar muerte fetal estn asociados con hipertensin.
3. Edad avanzada de la madre.
4. Multiparidad.
5. Sobredistensin uterina (embarazos mltiples, polihidramnios).
6. Diabetes.
7. Tabaquismo, consumo de alcohol y/o cocana.
8. Deficiencia de cido flico.
Clasificacin de la enfermedad
GRADO 0: clnicamente no existen sntomas y el diagnstico no se establece
al examinar la placenta.
GRADO 1: hay sangrado genital leve con o sin leve hipertona. No hay sufri-
miento fetal, no hay taquicardia ni signos de coagulopata. Hay menos del 30 %
de desprendimiento placentario. Representa el 48 % de todos los casos.
GRADO 2: puede haber desde ausencia de sangrado hasta sangrado modera-
do. Dolor e hipertona uterina. Taquicardia con cambios ortostticos de la fre-
cuencia cardiaca materna. Hay compromiso fetal importante con sufrimiento
fetal y/o muerte fetal. Puede haber coagulopata compensada (hipofibrinogene-
mia entre 50 y 250 mg/dL). A la inspeccin de la placenta hay entre el 30 % y 50
% de desprendimiento. Representa el 27 % de todos los casos.
GRADO 3: puede haber desde ausencia de sangrado hasta sangrado abun-
dante, desprendimiento grave, hemorragia interna o externa, con shock mater-
Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia 57
Hemorragias de la segunda mitad del embarazo:
desprendimiento prematuro de placenta
no, ttanos uterino, muerte fetal y con frecuencia coagulacin intravascular di-
seminada (CID) existiendo entre 50 % y 100 % de desprendimiento placentario.
Representa el 24 % de todos los casos.
Criterios de diagnstico
La sintomatologa del desprendimiento prematuro de la placenta puede va-
riar muy ampliamente desde la forma totalmente asintomtica cuyo diagns-
tico se hace al momento del alumbramiento hasta las manifestaciones ms cl-
sicas de dolor, sangrado genital, hipertona uterina y compromiso fetal.
Antecedentes maternos (factores de riesgo): trastornos hipertensivos del
embarazo (44 % de todos los casos de DPP se asocian a hipertensin materna),
traumatismos abdominales, antecedentes de DPP, patologa mdica del emba-
razo como hidramnios, embarazos gemelares, tabaquismo, consumo de alcohol
o drogas, cordn umbilical corto, descompresin brusca del tero, leiomioma
retroplacentario, postamniocentesis, corioamnionitis, RPM prolongada (ms de
24 horas), gestantes menores de 20 y mayores de 35 aos, sexo fetal masculino,
bajo nivel socioeconmico, alfafetoproteina srica elevada en el segundo trimes-
tre (incremento de 10 veces).
Sntomas y signos:
ZZ Dolor abdominal intenso y de inicio brusco. ste puede ser referido a la re-
gin lumbosacra cuando la insercin placentaria es fndica o en la cara pos-
terior del tero.
ZZ Sangrado genital que puede ser escaso y oscuro cuando se trata de la forma
oculta (hematoma retroplacentario) o abundante y oscuro (desprendimien-
tos del borde placentario)
ZZ Hipertona uterina, exploracin uterina dolorosa.
ZZ Cuadro de anemia aguda y shock no relacionado con el sangrado: hipoten-
sin, taquicardia, palidez, sudoracin, oliguria, prdida de conciencia, etc.
Diagnstico diferencial
Se debe hacer con todas las patologas que cursan con sangrado genital como
lo son:
Placenta previa, implantacin de la placenta en el segmento uterino inferior;
cuyo cuadro clnico se caracteriza por sangrado genital rojo rutilante que
puede ser leve, moderado o severo, el tono uterino es normal.
Ruptura uterina, cursa con dolor abdominal difuso, sangrado genital
abundante, aumento de la sensibilidad uterina, signos de shock materno y
sufrimiento fetal agudo con una alta mortalidad fetal.
Corioamnionitis, infeccin de la cavidad uterina, que cursa con dolor
abdominal, dinmica uterina y aumento de la sensibilidad uterina.
Nivel de atencin
Su tratamiento debe ser en el tercer nivel, en hospitales tipo 3 y 4.
Plan teraputico
Depender del compromiso materno y la viabilidad fetal:
1. Si se trata de embarazos a trmino o con cuadros severos de DPP, el trata-
miento ha de ir encaminado a tres fines: contener la hemorragia, combatir
el estado anmico y evacuar el tero. Se recomienda resolucin del caso por
va baja si hay trabajo de parto avanzado con feto muerto o vivo, estabilidad
materna y no exista contraindicacin obsttrica al parto.
2. La cesrea es a menudo necesaria: cuando la paciente est lejos del trmino,
o no ha iniciado trabajo de parto, o cuando hay compromiso materno o fetal.
Si la hemorragia no puede ser corregida despus del parto o cesrea, puede
ser necesaria la realizacin de una histerectoma, previa a la implementacin
de otras medidas como ligadura de las uterinas o de las hipogstricas, y otras
para control de la atona-hipotona, si esta se presenta.
3. Uso de hemoderivados: una prdida sangunea de aproximadamente 2 litros
o la inestabilidad hemodinmica, requiere la utilizacin de hasta 2 a 4 uni-
dades de concentrado globular (CG) independientemente de los valores de
hemoglobina y hematocrito. Se sugiere una unidad de plasma fresco conge-
lado (PFC) por cada 5 CG. Se deben colocar hasta 10 unidades de plaquetas
(recuento menor de 50 000 plaquetas) y pueden requerirse 6 a 12 unidades
de crioprecipitado, sobre todo si la paciente va a ciruga. Ante una prdida
sangunea de ms de 2 litros, considerar la posibilidad de CID.
4. La coagulopata, si est presente, debe ser corregida.
5. Si el cuadro clnico es leve y el embarazo es pretrmino, se puede tener una
Alta hospitalaria
Se indica el alta mdica una vez los parmetros clnicos y de laboratorio estn
dentro de lmites normales, con controles semanales y referencia a consulta externa.
Clasificacin de la enfermedad
El parto pre trmino puede ser:
PP idioptico o espontneo. Generalmente se relaciona con parto pretrmino
previo, fetos muertos y aborto tardo, factores socioeconmicos: cigarrillo,
alcohol, txicos, estilo de vida, trabajo fsico intenso, estrs, edades extremas.
PP secundario a rotura prematura de membranas.
PP inducido o iatrognico por presentarse patologas maternas o fetales que
empeoraran si contina el embarazo.
Criterios de diagnstico
La triada clsica contracciones uterinas, con modificaciones cervicales docu-
mentadas, entre 22 y 37 semanas de gestacin.
Medicin de la longitud cervical por ultrasonidos, usada como mtodo com-
plementario.
Ecosonograma transvaginal.
Tomar muestras para: hematologa completa, examen de orina, protena C
reactiva, cultivo de secrecin vaginal.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial se plantea con: trabajo de parto, desprendimiento
prematuro de placenta normo inserta, rotura prematura de membranas, infec-
cin urinaria, patologa abdominal extragenital.
Nivel de atencin
Identificar durante el control prenatal los factores de riesgo para parto pre
trmino. Estas pacientes deben ser derivadas a la consulta de alto riesgo de un
hospital tipo II, III, IV.
Plan teraputico
Hospitalizacin.
Reposo absoluto en cama hasta que se haya cumplido el tratamiento.
Tratamiento mdico:
1. tero inhibicin, utilizar alguna de las siguientes alternativas1:
Betamimticos: fenoterol
Inhibidores de los canales de calcio: nifedipina
Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas: indometacina
Sulfato de magnesio
2. Induccin de la madurez pulmonar. Si el parto se produce una disminucin
significativa del sndrome de dificultad respiratoria (SDR) del recin nacido
en menores de 34 semanas iniciar a partir de las 28 semanas. Si el parto se
produce antes de 24 horas de administrada la primera dosis de corticoides, el
efecto no es significativo, pero si el parto ocurre entre 24 horas y siete das s,
al igual que si el nacimiento ocurre despus de 7 das de administrado.
}} Betametasona: 12 mg va intramuscular al ingreso, repetir a las 24 horas
(2 dosis). Si hay riesgo de parto, se puede repetir a las 12 horas.
}} Dexametasona: 6 mg intramuscular cada 12 horas durante 2 das (4 dosis)
en caso de no contar con lo anterior.
3. No repetir tratamiento2.
En caso de que el trabajo de parto progrese, o que la paciente ingrese en fase
activa del trabajo de parto, se debe atender el parto3:
1. Presentacin ceflica de vrtice: va vaginal.
2. Presentaciones diferentes a la ceflica de vrtice y en situacin transversa: cesrea.
3. Por encima de 34 semanas la conducta es igual que en los embarazos a trmino.
4. Perodo de dilatacin
}} Vigilancia estricta del bienestar fetal.
}} Evitar la amniotoma.
}} Los oxitocina no est contraindicada, pero debe utilizarse bajo estricto
control, para evitar complicaciones.
5. Perodo expulsivo
}} Evitar pujos repetidos innecesarios que contribuyen con la hipoxia y la
hemorragia ventricular.
}} Realizar episiotoma amplia.
6. Revisin uterina, bajo anestesia, despus del perodo placentario.
Beta mimticos4:
Fenoterol
Dosis de inicio: 2 ampollas (10 mg) en 500mL de solucin de glucosa al 5%
1g =10 gotas
2g = 20 gotas
4g = 40 gotas
En infusin intravenosa continua (de preferencia con bomba de infusin),
con regulador de goteo con escala o con microgotero.
Contraindicaciones de tocolisis con beta agonista: cardiopata materna
sintomtica; arritmia materna; hipertiroidismo materno; diabetes materna
mal controlada; uso de diurticos depletores de potasio.
Sulfato de magnesio
En infusin venosa continua con bomba de infusin o microgotero; solucin
de glucosa al 5%.
100mL ms 4g de sulfato de magnesio, administrarlo en 15-30 minutos.
Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia 65
Parto pre trmino. Amenaza de parto pre trmino
NOTAS
1. Las dosis y forma de administracin se especifican en el anexo. No se recomienda combinacin de tero-
inhibidores. No se ha probado la ventaja de mantener tratamiento tero-inhibidor de mantenimiento.
Se contraindica la tocolisis en casos de corioamnionitis, sufrimiento fetal intraparto o muerte fetal,
desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, placenta previa sangrante, hemorragia vaginal
no diagnosticada, preeclampsia-eclampsia, diabetes materna no estabilizada. Hay una contraindicacin
relativa para hipertensin arterial crnica, eritroblastosis fetal as como restriccin del crecimiento fetal.
Asimismo, se deben tener en cuenta las contraindicaciones para cada tipo de tocoltico.
2. Con este tratamiento tambin se mejora el pronstico con relacin a hemorragia intraventricular y a
enterocolitis necrotizante, por tanto disminuye la mortalidad perinatal. Antibioticoterapia si se asocia
con rotura prematura de membranas o patologas infecciosas.
3. Si la opcin es quirrgica se debe tener en cuenta que la incisin uterina indicada es la segmentaria trans-
versal y que en esta edad gestacional el segmento est mal formado por lo que tratar de extraer el feto por
una incisin muy pequea puede resultar ms traumtico que el parto vaginal.
4. Se comenzar la infusin intravenosa en su dosis mnima de 1g/ minuto. Si a los 20 minutos la
inhibicin es incompleta, y la frecuencia cardiaca materna no supera los 120 latidos por minutos se
aumentar a su dosis intermedia de 2g/minutos. Se esperan otros 20 minutos y si la respuesta es an in-
suficiente, se eleva 3g/minuto, pudiendo llegar si es necesario a la dosis mxima de 4g minuto, siempre
que la frecuencia cardiaca materna sea inferior a 120 latidos por minuto. El tratamiento de ataque con
fenoterol intravenoso debe disminuir la contractilidad uterina de la amenaza de parto pre trmino en un
perodo de 6-12 horas.
Clasificacin de la enfermedad
De acuerdo con la edad de gestacin, puede ser:
1. A trmino 80 % y de ellas el 90% trabajo de parto espontneo en 48 horas.
2. Pre trmino 10 % a 20 %. Inicio trabajo de parto: 2 semanas aproximadamente.
Criterios de diagnstico
Prdida a travs de genitales externos de lquido caliente, generalmente cla-
ro, que baa miembros inferiores y que la paciente percibe claramente. Puede
acompaarse o no de dinmica uterina y de signos de infeccin (sobre todo si
sta ha sido la causa).
El diagnstico de RPM requiere la diferenciacin con otras causas de secre-
cin lquida a travs de genitales por tanto mediante la colocacin de espculo
estril se debe visualizar si el lquido fluye a travs del orificio cervical. Se debe
observar el tipo de lquido y tomar una muestra para estudios complementarios.
Si la prdida es evidente estos no se necesitan.
pH vaginal: El PH vaginal normal durante la gestacin es de 4,5 a 6 y el LA
tiene un pH mayor a 7,1 - 7,3, se realiza con una tira reactiva. Se debe realizar
con una muestra del fondo saco vaginal posterior, en razn de que el endocrvix
tiene pH alcalino. No tiene valor en infecciones activas, contaminacin con san-
gre, moco cervical, meconio, semen, o antispticos.
Qumica del contenido vaginal, evaluando la creatinina presente en el lqui-
do en fondo de saco posterior, para lo cual verificamos la ausencia de sangrado,
luego con una inyectadora irrigamos 3 ml de solucin estril, aspiramos y se
procesa en el laboratorio. Si el resultado es igual o mayor a 0,1 mg/ dl el diag-
nstico es positivo. Si ambas pruebas son negativas, se excluye RPM. Si ambas
pruebas son positivas se concluye como RPM.
Ecosonografa para evaluar la cantidad de lquido amnitico no es un mtodo
diagnstico pero nos ayuda si observamos oligohidramnios. Adems nos permite
confirmar edad gestacional, nmero de fetos, malformaciones fetales, placenta.
Diagnstico diferencial
Se debe establecer con leucorrea, prdida involuntaria de orina, tapn muco-
so, lavados vaginales, hidrorrea amnitica, relaciones sexuales frecuentes.
Nivel de atencin
Toda paciente con sospecha o diagnstico de RPM debe ser tratada en un
centro de tercer nivel que cuente con especialista en Obstetricia y Ginecologa y
Unidad de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN).
Plan teraputico
Descartar un parto inminente: evaluar dinmica uterina, y de acuerdo con
ello, realizar tacto vaginal.
Descartar compromiso fetal: perfil biofsico fetal.
Descartar infeccin: taquicardia materna, taquicardia fetal sensibilidad ute-
rina, secrecin vaginal ftida, fiebre materna.
Laboratorio: realizar cuenta y frmula blanca, protena C reactiva, tincin de
Gram, cultivo vaginal (si es posible).
Confirmar edad gestacional
Una vez que se ha establecido el diagnstico, se plantea:
ZZ Interrumpir el embarazo a cualquier edad gestacional, si hay signos clnicos
de infeccin amnitica.
ZZ Embarazos mayores de 37 semanas: interrumpir (cualquier nivel de atencin).
ZZ Embarazos entre 34-37 semanas:
Nivel 1: referir a nivel 2 (centro hospitalario con UTIN)
Nivel 2 (con UTIN): interrumpir
Crvix favorable (Bishop mayor de 5 puntos): induccin y antibiticoterapia.
Crvix desfavorable (Bishop menor de 5 puntos): cesrea + antibiticoterapia.
Cesrea por indicacin obsttrica.
ZZ Embarazos entre 24 y 34 semanas:
Ingresar a un hospital que tenga UTIN (Nivel III o especializado).
Conducta expectante con manejo conservador.
Antibioticoterapia:
ZZ Ampicilina-sulbactam 750 mg va endovenosa cada 6 horas por 72 horas y
luego va oral hasta completar 7 das. Eritromicina: 250 mg va oral cada 6
horas por 10 das.
ZZ Cefalosporinas de primera generacin (cefalotina, cefadrina) 1 gr va endo-
venosa cada 6 horas.
ZZ La combinacin de amoxicilina + cido clavulnico debera evitarse en muje-
res que presentan riesgo de parto prematuro debido al mayor riesgo de ente-
rocolitis necrosante neonatal.
Alta hospitalaria
1. La mayora de las pacientes con RPM pueden egresar 48 horas despus de la
interrupcin del embarazo.
En caso de infeccin amnitica deben egresar despus de permanecer 48 ho-
ras sin fiebre, o despus de 72 horas de antibioticoterapia endovenosa, con man-
tenimiento por va oral hasta completar 7 das. Solicitar a la paciente que regrese
en caso de presentarse los siguientes signos de alarma: fiebre, sangrado ftido o
dolor que no ceda al uso de analgsicos regulares. En todo caso se debe indicar
una consulta ambulatoria de seguimiento a los 7 das del egreso.
2. Dar orientacin sobre anticoncepcin, e indicar un mtodo contraceptivo si la
paciente no desea embarazo. Consulta de planificacin familiar a los 42 das.
Clasificacin de la enfermedad
Temporal:
1. Temprana: sangrado que ocurre en las primeras 24 horas posparto.
2. Tarda: entre las 24 horas y las prximas 6 semanas posparto.
Etiolgica:
1. Atona-hipotona uterina.
2. Laceraciones en canal del parto.
3. Rotura uterina.
Clasificacin de la enfermedad
No se ha descrito ninguna clasificacin para esta condicin.
Criterios diagnsticos
El rpido reconocimiento de HPP es esencial para el tratamiento adecuado
antes de que se establezca el shock hipovolmico que puede llevar a la muerte.
La atona-hipotona uterina ocasiona tal prdida sangunea y requiere de un ma-
nejo tan inmediato y urgente que se dificulta en extremo visualizar otras posi-
bles causas de HPP. Bsicamente es un diagnstico clnico.
Historia clnica
Determinar presencia de factores de riesgo como: multiparidad, embarazo
mltiple, polihidramnios, sobredistensin uterina, macrosoma fetal, malfor-
maciones fetales, cesreas previas o cirugas ginecolgicas uterinas, trabajo de
parto prolongado o precipitado, leiomiomatosis uterina, retencin placentaria,
72 Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia
Captulo 11
Sntomas y signos
Cuantificar sangrado genital, palidez mucocutnea en palma de las manos,
conjuntivas y lengua, disminucin del llenado capilar (menos de 3 segundos) y
alteracin del estado de conciencia. Taquicardia e hipotensin como signos de
inestabilidad hemodinmica.
Examen fsico
Palpacin bimanual de tero para determinar tamao y tono uterino: tero
de consistencia blanda y aumentada de tamao acompaado de sangrado ge-
nital hace el diagnstico de atona uterina. La hemorragia uterina causada por
atona uterina es tan intensa que rpidamente vamos a tener signos y sntomas
de shock hipovolmico.
Diagnstico diferencial
La atona uterina como causa de HPP se debe diferenciar con lesiones en el
canal del parto, rotura uterina, retencin de productos de la gestacin, inversin
uterina, placenta creta y/o discrasias sanguneas.
Nivel de atencin
El personal mdico del nivel 1 deber determinar los factores de riesgo para
que se presente en una embarazada una HPP. Si la paciente ingresa en trabajo
de parto se debe estar alerta para realizar un manejo activo del alumbramiento
para prevencin de la HPP. Si se establece que la paciente es de alto riesgo para
atona uterina debe ser atendida en un centro de tercer nivel.
Criterios de referencia
Una vez realizado el diagnstico de HPP por atona uterina, el mdico del
primer nivel deber referir de inmediato al tercer nivel (hospitales tipo III y IV)
donde se garantice terapia intensiva para adulto y banco de sangre.
El traslado de la paciente debe ser en ambulancia, preferiblemente a un hospi-
tal tipo 3 o 4, garantizando dos vas venosas permeables y las maniobras mnimas
necesarias para mantener estable a la paciente. Debe ir acompaada por personal
mdico para el mantenimiento del masaje simple en fondo uterino o la compre-
sin bimanual hasta llegar al centro de nivel 2. Se sugiere que el centro del nivel
1 notifique al centro del nivel 2 sobre el envo y las condiciones de la paciente.
Referencia con informacin sobre duracin de trabajo de parto, alumbramiento,
74 Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia
Captulo 11
Plan teraputico
1. Identificar el cuadro clnico. Verificar que el alumbramiento haya sido com-
pleto, sin retencin placentaria o de restos.
2. Tomar 2 vas perifricas con catter n 14. Si hay disponibilidad y no se re-
trasa el tratamiento, tomar muestras para hematologa, tipiaje y pruebas de
coagulacin. Iniciar infusin de soluciones:
}} Cristaloides: solucin fisiolgica, y/o Ringer lactato (considerar la coloca-
cin de 3 veces por encima de la prdida de sangre que se haya calculado)
con o sin oxitcicos, y
}} Coloides (Solucell): despus de usar hasta 3,5 litros de cristaloides se su-
giere 1,5 litros de sustancias coloideas.
3. Mantener va area libre. Oxigenoterapia por mscara, 5 a 8 litros por minutos.
4. Mantener a la paciente caliente y seca.
5. Colocacin de catter vesical (si la institucin lo permite).
6. Rpido transporte a la paciente a un centro nivel 2, garantizando las mni-
mas condiciones de estabilidad hemodinmica.
7. Una vez recibida la informacin del traslado o ante una paciente con atona
uterina, informar a medicina interna, ciruga, terapia, banco de sangre, qui-
rfano, anestesiologa y personal de enfermera.
8. Ante toda paciente (referida de nivel 1 o del propio nivel 2) con HPP y proba-
ble atona uterina se deben evaluar los signos vitales, el estado de conciencia,
proporcionar oxgeno 100 % con mscara y realizar todas las medidas men-
cionadas previamente (vas perifricas y/o central, catter vesical, infusin
de cristaloides y/o coloides, tratamiento mdico, aplicacin de medidas me-
cnicas, etc.).
9. Tratamiento mdico que se puede utilizar antes o durante el traslado al nivel 2.
}} Oxitocina (Pitocin Syntocinon): 20 a 40 unidades en 500 a 1 000 mL de
solucin 0,9 y Ringer, va intravenosa, a razn 100 a 200 miliunidades por
minuto, en infusin continua.
}} Ergonovina (Methergin): 0,2 mg va intramuscular o intravenosa, cada 2
a 4 horas. Contraindicado en pacientes con hipertensin.
}} Misoprostol (Cytotec): 800 a 1000 microgramos oral, vaginal o rectal en
dosis nica (preferiblemente rectal).
10.En caso de atona uterina en una cesrea, usar oxitocina 10 U. Intramiome-
trial. Si no hay respuesta se puede colocar ergotamina intramiometrial en
dosis de 0,2 mg.
Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia 75
Hemorragia pos parto: hipotona uterina
11.Medidas mecnicas:
}} Mantener masaje uterino externo continuo, incluso durante el traslado.
}} Compresin bimanual del tero: se introduce la mano derecha en vagina
y con el puo se realiza presin contra la mano izquierda que se encuentra
a nivel abdominal, palpando el fondo uterino, incluso durante el traslado.
}} Taponamiento uterino: consiste en la introduccin manual en cavidad ute-
rina de gasas o compresas estriles. Permite 1 o 2 horas de tiempo para
intentar estabilizar y trasladar a la paciente a un centro hospitalario de
nivel 2. En centros especializados este taponamiento se puede realizar uti-
lizando sondas o catteres especiales (SOS BAKRI).
}} Si se realiz un taponamiento uterino y hay respuesta, el mismo debe ser
retirado al tener estabilidad hemodinmica, mximo en 24 horas.
}} Una alternativa al catter especial (SOS BAKRI) consiste en la colocacin
de una sonda de Foley en la cavidad uterina e insuflar el baln con 20 cc de
solucin fisiolgica.
12.Se debe colocar antibioticoterapia y oxitcicos continuo.
13.Tratamiento quirrgico:
}} La ligadura de las arterias uterinas disminuye el sangrado en 90 %.
}} La ligadura de las arterias hipogstricas, no se sugiere de primera instan-
cia, solo si la paciente est en shock y persiste la atona.
}} Histerectoma con ligadura de hipogstricas, si sta no se ha realizado.
}} Si persiste el sangrado poshisterectoma colocar un taponamiento con
compresas estriles y manejo de abdomen abierto. Considerar la posibili-
dad de coagulacin intravascular diseminada (CID).
14.Hospitalizacin en unidad de terapia intensiva para sedacin, ventilacin
mecnica y estabilizacin.
15.Uso de hemoderivados: una prdida sangunea de aproximadamente 2 litros
o la inestabilidad hemodinmica, requiere la utilizacin de hasta 2 a 4 uni-
dades de concentrado globular (CG) independientemente de los valores de
Hb-Hto. Se sugiere 1 unidad de plasma fresco congelado (PFC) por cada 5
CG. Se deben colocar hasta 10 unidades de plaquetas (recuento menor de
50 000 plaquetas) y pueden requerirse 6 a 12 unidades de crioprecipitado,
sobre todo si la paciente va a ciruga. Ante una prdida sangunea de ms de
2 litros, considerar la posibilidad de CID.
Criterios de alta
Al lograr la estabilizacin clnica y de laboratorio la paciente puede egresar
con control por consulta externa.
Grfico 11.1
Compresin bimanual del tero
Captulo 12
HEMORRAGIA POS PARTO: DESGARRO DEL CANAL DEL
PARTO
FASE 1. EVALUACIN INICIAL
Definicin
El desgarro del canal del parto se refiere a la solucin de continuidad que se
produce en los tejidos blandos de ese canal, principalmente en cuello, vagina,
vulva o regin perineal. El desgarro puede ser nico o mltiple, de extensin
variable o secundaria al parto vaginal.
Clasificacin de la enfermedad
De acuerdo a su ubicacin anatmica:
1. Desgarros del cuello uterino: generalmente, solo afectan la porcin intrava-
ginal de cuello, pero en ocasiones se pueden extender hasta el tercio superior
de la vagina con compromiso de los fondos de saco anterior, posterior y late-
rales, afectar el segmento uterino inferior, la arteria uterina o sus principales
ramas, peritoneo, parametrios o vejiga. Pueden ser:
nicos
Bilaterales
Radiados
2. Desgarros de la vagina: pueden afectar el tercio medio o superior de la vagi-
na. Rara vez se producen de forma aislada. Pueden ser de direccin longitu-
dinal o transversal. Suelen extenderse hacia los planos profundos de tejidos
subyacentes y en esos casos producir hemorragias importantes.
3. Desgarros de la vulva: forman parte de los desgarros del perin, cuando
asientan en la horquilla vulvar, pero pueden tambin producirse desgarros
laterales que afectan el anillo himeneal y los labios menores. Ms importan-
tes son los que asientan en la zona anterior, en las proximidades del cltoris,
por la gran vascularizacin de la zona.
4. Desgarros del perin: son las ms frecuentes. Pueden afectar la piel de la
vulva, la vagina o los msculos perineales.
GRADO I: afectan la piel de la vulva y a la zona proximal de la vagina.
GRADO II: involucran piel, vagina y msculos perineales (bulbocavernoso y
transverso superficial del perin).
GRADO III: abarcan piel, vagina, msculos perineales y esfnter externo del ano.
GRADO IV: todo lo anterior, ms la pared anterior del recto.
5. Hematoma vulvo-vaginal: en ocasiones se puede producir una ruptura de va-
sos plvicos que provoca hematoma que se extiende bajo la piel de la vulva y
vagina y progresa hacia el ligamento ancho. Tambin puede ocurrir sin que
exista desgarro de piel o vagina concomitante, o aparecer despus de una
sutura defectuosa de un desgarro perineal o de una episiotoma.
Criterios diagnsticos
El diagnstico es netamente clnico con visualizacin directa de la lesin. La ins-
peccin del canal del parto debe ser obligatoria despus de todo parto instrumental.
Diagnstico diferencial
Como cursan con sangrado, se deben descartar todas las causas de sangrado
postparto: Retencin de restos ovulares.
Hipotona uterina. Atona uterina. Rotura uterina.
Discrasias sanguneas.
Nivel de atencin
Los desgarros no complicados pueden ser atendidos y resueltos en un centro
de atencin primaria (Nivel 1). Se deben referir a centros del tercer nivel aque-
llos desgarros complicados que ameriten asistencia por personal especializado.
Criterios de referencia
Debe referirse a toda paciente cuyo desgarro sea complicado, o cuando exista san-
grado abundante con descompensacin hemodinmica de la paciente, con dos vas
venosas perifricas permeables, va area garantizada y taponamiento vaginal.
Plan teraputico
Los desgarros superficiales o no complicados pueden, en ocasiones, no ame-
ritar tratamiento, porque no tienen efectos en la morbimortalidad de la pacien-
te y pueden evolucionar satisfactoriamente con cicatrizacin espontnea por
segunda intencin.
En aquellos desgarros que producen sangrado, que son extensos o complica-
dos, el tratamiento consiste en la sntesis del mismo. Se sugiere realizarlo con
material reabsorbible catgut o Vycril. Debe hacerse con anestesia regional o ge-
neral. De no contar con el recurso, se puede hacer con anestesia local (excepto
desgarros amplios o muy complicados) y por planos anatmicos. En primer lu-
gar, la vagina puede hacerse con sutura continua, despus varios puntos en los
planos musculares y por ltimo la piel. En caso de lesin del esfnter del ano,
debe reconstruirse el mismo primero. La sutura de la mucosa rectal debe ser
cuidadosa, con puntos continuos extramucosos de catgut crmico 3-0.
En caso de hematomas pequeos, pueden tratarse de manera expectante. Sin
embargo, si el dolor es intenso o el hematoma se agranda, el mejor tratamiento
es la incisin expedita con el drenaje del cogulo y ligadura de los puntos hemo-
rrgicos. Debe confirmarse la hemostasia del rea afectada y posteriormente se
debe realizar la sutura por planos anatmicos.
Con frecuencia no se identifican puntos de hemorragia despus de drenar un
hematoma. En esas circunstancias, la vagina, no la cavidad del hematoma, se
tapona durante 12 a 24 horas.
Los hematomas subperitoneales y supravaginales a menudo son difciles de
tratar. Se pueden drenar mediante incisin del peritoneo, sin embargo, a menos
que haya hemostasia completa que es difcil de lograr mediante esta va es
recomendable la laparotoma.
Una vez corregido el desgarro se administran hemoderivados, segn el caso.
Antibiticos. Control de laboratorio. Aseo local.
Clasificacin de la enfermedad
Ruptura uterina:
ZZ Las membranas fetales estn rotas.
ZZ Hay separacin de toda o casi toda la cicatriz.
ZZ La cavidad uterina y la peritoneal se encuentran comunicadas y el feto hace
protrusin en la cavidad peritoneal.
ZZ El sangrado es importante.
Desunin uterina:
ZZ Es la separacin del segmento uterino, despus de una cesrea, mientras no
se haya producido el proceso de cicatrizacin.
Dehiscencia:
ZZ Membranas ntegras.
ZZ Es una pequea o parcial separacin de la cicatriz de la cesrea anterior.
ZZ Sangrado poco importante.
ZZ Poca repercusin en la dinmica y en el estado fetal.
La rotura uterina propiamente dicha, a su vez, se clasifica segn su exten-
sin, su forma de presentacin y el antecedente obsttrico.
Segn su extensin se puede clasificar en:
ZZ Rotura completa: cuando la lesin abarca todo el espesor de la pared uterina
e involucra el peritoneo visceral.
ZZ Rotura incompleta: cuando la lesin se extiende solo al msculo uterino
quedando el peritoneo intacto.
Segn la forma de presentacin se puede clasificar en:
ZZ Rotura espontnea: ocurre con tero indemne, por distensin sostenida
del segmento inferior y entre las causas se encuentran: pelvis estrecha,
hidrocefalia, situacin transversa y tumores pelvianos.
Criterios diagnsticos
1. Evaluacin en busca de factores predisponentes o determinantes:
Causas predisponentes:
ZZ Multiparidad.
ZZ Hipoplasias y malformaciones del tero.
ZZ Cicatrices de intervenciones anteriores (cesreas previas, en especial las cor-
porales; miomectomas, roturas reparadas, metroplastias, etc.).
ZZ Legrado uterino a repeticin, con adelgazamiento de la musculatura. Sndro-
me de Asherman.
ZZ Acretismo placentario diagnosticado por ecografa y antecedentes de riesgo,
con personal debidamente entrenado para el diagnostico anteparto.
ZZ Sobredistensin uterina por embarazos mltiples, polihidramnios, feto vo-
luminoso, etc.
Causas determinantes: difieren segn se trate de roturas espontneas o roturas
traumticas.
ZZ Rotura espontnea, hiperdinamia por obstculo: anomalas de la presentacin
(situacin transversa), pelvis estrecha, tumores previos, estenosis cicatrizal
del cuello, exceso de volumen del feto, vicios de actitud (presentaciones de
frente o cara).
Dinmica normal: cicatriz anterior, malformaciones uterinas.
ZZ Roturas traumticas
ZZ Roturas naturales: cada o la contusin directa sobre el abdomen o el contra-
golpe en la cada de la mujer sentada.
ZZ Roturas provocadas: intervenciones incorrectamente realizadas, perforacin
por curetas, manipulaciones intrauterinas (versin interna), frceps altos
(en especial en la desproporcin fetopelviana), maniobra de Kristeller; uso
incorrecto de los oxitcicos.
2. Sntomas en amenaza de rotura uterina
ZZ Dolor: a nivel del segmento inferior del tero, presente durante y despus de
la contraccin uterina, se acenta con la palpacin suave.
ZZ Elevacin del anillo de retraccin de Bandl: se eleva por encima de su lmite
en el parto normal (mitad de la distancia entre el pubis y el ombligo), de tal
manera que cuando se acerca al ombligo hay amenaza de rotura, mientras
que si se encuentra a su altura ya la rotura es inminente.
ZZ Aumento creciente de la actividad contrctil del tero: existe un aumento
Diagnstico diferencial
1. Desprendimiento prematuro de placenta.
2. Discrasias sanguneas.
3. Placenta previa.
Criterios de referencia
Ante cualquier paciente en trabajo de parto que presente sntomas y signos
de amenaza de ruptura uterina, se debe gestionar su traslado urgente a un cen-
tro del tercer nivel (hospital tipo III y IV).
Ante cualquier paciente con criterios de acretismo placentario o diagnstico
ecogrfico, se debe referir al tercer nivel para interrupcin antes de la 36 sema-
nas de embarazo previa madurez pulmonar.
Plan teraputico
Una vez verificado el diagnstico y cumplidas las medidas bsicas, debe ac-
tuarse como sigue:
Ante el diagnstico de inminencia de rotura uterina, terminacin lo ms rpi-
do posible del parto por va abdominal, es decir, realizar una cesrea. Asociar
inhibidores de la contractilidad uterina mientras se logra realizar la cesrea.
Ante el diagnstico de rotura uterina consumada por cualquier causa, hay
que realizar una laparotoma inmediata, extraccin de feto y placenta, re-
visin de cavidad abdominal (vejiga, recto etc.), histerorrafia si la rotura es
pequea susceptible de una rafia y hemostasia, que no haya infeccin. Con-
siderar la esterilizacin quirrgica si tiene hijos. Histerectoma en aquellos
casos de roturas anfractuosas o infectadas y en el acretismo placentario veri-
ficar el grado de acretismo.
Criterios de alta
Al lograr la estabilizacin clnica y de laboratorio la paciente puede egresar
con control por consulta externa.
Grfico 13.1
Flujograma para el tratamiento de la hemorragia pos parto (HPP)
HPP
Rafia Taponamiento
vaginal
Referencia a nivel 2
Inestabilidad hemodinmica
Va venosa perifrica
Va area
Oxgeno
Cateterismo vesical
Hb - Hto - Coaugulacin - tipaje
Clasificacin de la enfermedad
Durante el embarazo las infecciones urinarias se clasifican en:
1. Bacteriuria asintomtica (BA): bacteriuria significativa en ausencia de snto-
mas especficos de infeccin urinaria aguda.
2. Cistitis: sndrome clnico caracterizado por disuria, polaquiuria, urgencia
miccional y molestia suprapbica, en ausencia de sntomas sistmicos.
3. Pielonefritis aguda: es una infeccin de la va excretora alta y del parnquima
renal de uno o ambos riones, que suele presentarse en el ltimo trimestre y
es casi siempre secundaria a una bacteriuria asintomtica no diagnosticada
previamente o no tratada correctamente
Criterios diagnsticos
1. BA: el diagnstico se establece mediante un urocultivo de una muestra lim-
pia de orina del chorro medio, que demostrar la presencia de ms de 100
000 UFC/mL (bacteriuria significativa) de un nico germen uropatgeno en
una paciente sin clnica urinaria.
2. Cistitis: el diagnstico es fundamentalmente clnico, la orina es turbia, ma-
loliente y hemorrgica. La piuria (ms de 10 leucocitos por campo de gran
aumento) generalmente est presente, aunque no es indispensable para el
diagnstico.
3. Pielonefritis aguda: el diagnstico clnico incluye sintomatologa de la cis-
titis, alteracin del estado general, fiebre, sudoracin, escalofros y dolor
lumbar intenso y constante. La puo percusin lumbar homo lateral suele
exacerbar el dolor de manera intensa lo que contrasta con la normalidad de la
zona contralateral. Cursan con bacteriemia. El diagnstico clnico se confir-
ma con el urocultivo con ms de 100 000 UFC/mL en orina. En el sedimento
encontraremos leucocituria, cilindros leucocitarios, proteinuria y hemates.
90 Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia
Captulo 14
Procedimientos
1. Solicitar un urocultivo en la primera consulta prenatal. Si ste revela ms
de 100.000 UFC/mL de un nico microorganismo considerado uropatgeno,
es suficiente para el diagnstico de BA. En caso de recuentos entre 10 000 y
100000 UFC/ mL debe repetirse el cultivo.
2. Si el urocultivo es negativo, el control se har mensualmente con examen ge-
neral de orina. Si el urocultivo es positivo se dar el tratamiento antibitico
y se realizar control con urocultivo y examen de orina a las 2 semanas de
terminado el tratamiento y continuar con urocultivo y examen general de
orina mensuales durante el resto del embarazo.
3. En pielonefritis se realizar hemograma, funcin renal, electrolitos, protena Creac-
tiva y examen de orina. Hemocultivo y urocultivo previo al tratamiento antibitico.
4. En pacientes que no respondan al tratamiento, deber buscarse la presencia
de obstruccin por clculos. Est indicada una radiografa simple de abdo-
men porque un alto porcentaje de clculos son radio opacos.
5. El ultrasonido renal permite visualizar la existencia de dilatacin pielocali-
cial, clculos renales, absceso renal o perinefrtico. De ser negativo no descar-
ta estas complicaciones.
Diagnstico diferencial
Uretritis, vaginitis, apendicitis aguda, endometritis.
Nivel de atencin
La BA y la cistitis requieren tratamiento va oral, por lo tanto se manejaran
en el nivel 1 de atencin. Toda embarazada con diagnstico de pielonefritis debe
ser tratada en un centro del tercer nivel, para manejo intrahospitalario.
Criterios de referencia
Toda paciente embarazada en control prenatal en nivel 1 a quien se diagnos-
tique pielonefritis, o infeccin urinaria complicada (asociadas a manipulacin
instrumental, sondas, anomalas anatmicas, clculos, diabetes, etc.) ser re-
ferida a un centro hospitalario para inicio de tratamiento intravenoso, especifi-
cando los antecedentes de BA o cistitis, los urocultivos realizados y la antibioti-
coterapia previa en caso de haberla recibido.
Plan teraputico
De acuerdo a la evidencia disponible, no hay datos suficientes que permitan
hacer una recomendacin universal para el tratamiento de la ITU en el emba-
razo. El inicio del tratamiento emprico debe basarse en el conocimiento de la
resistencia bacteriana de la zona geogrfica o el centro hospitalario, el espectro
del antibitico y su costo.
1. BA o cistitis
Primera opcin: uno de los siguientes regmenes:
I. Ampicilina/sulbactam: 750 mg va oral, cada 6 horas por 7 a 10 das.
II. Amoxicilina/clavulanato: 875/125 mg VO c/ 8 h/ 7- 10 das.
Segunda opcin: alternativa o alergia a betalactmicos
I. Nitrofurantoina 100 mg va oral, cada 6 horas por 7 a 10 das. Debe evi-
tarse en el ltimo trimestre.
2. Pielonefritis
Primera opcin:
Ceftriaxona: 1 a 2 g endovenoso cada 24 horas por 14 das.
Segunda opcin: alternativa o alergia a betalactmicos.
Gentamicina: 3 mg/kg/d, intravenoso por 14 das.
Aztreonam: 1 g cada 8 horas intravenoso por 14 das .
Captulo 15
Grfico 14.1
Algoritmo de diagnstico-teraputico para la infeccin urinaria
Negativo Positivo
Tratamiento adecuado
Urocultivo control
Cultivos mensuales hasta el parto
Negativo Positivo
Definicin
Bajo este trmino estamos incluyendo todos aquellos casos de infecciones
que producen descarga o secrecin vaginal, cervicitis, lceras y verrugas geni-
tales (son en total cuatro estados de salud diferentes que sern abordados por
separado).
Clasificacin de la enfermedad
1. Infecciones que producen descarga o secrecin vaginal
a. Vaginosis bacteriana
b. Tricomoniasis
c. Candidiasis
Definicin
1. Vaginosis bacteriana (VB): sndrome clnico polimicrobiano producido a con-
secuencia de la sustitucin del Lactobacillus sp en la vagina, por una alta
concentracin de bacterias anaerbicas, Gardnerella vaginalis y Micoplasma
hominis.
2. Tricomoniasis: infeccin producida por un protozoario, Trichomona vaginalis.
3. Candidiasis: es una vulvovaginitis usualmente causada por Candida albicans,
pero ocasionalmente causada por otras Candidas sp.
Clasificacin
1. VB: se clasifican segn el agente etiolgico.
2. Tricomoniasis: no se ha descrito ninguna clasificacin.
3. Candidiasis: sobre la base de la clnica, microbiologa, factores del husped y
respuesta a la terapia, se clasifica en:
No complicada: episodios espordicos e infrecuentes, de intensidad
leve a moderada, producida por Candida albicans y en mujeres no
inmunocomprometidas.
Complicada: episodios recurrentes y severos, producidos por especies no
albicans en mujeres diabticas no controladas, inmunocomprometidas.
Criterios de diagnstico
1. VB: pueden emplearse criterios clnicos y criterios basados en la coloracin
de Gram.
Sobre la base de los criterios clnicos, se requieren tres de los siguientes
sntomas y/o signos:
I. Flujo homogneo, blanco grisceo, que cubre finamente las paredes va-
ginales.
II. Presencia de clulas clave en el examen microscpico del flujo vaginal.
III. Ph de la secrecin vaginal mayor de 4,5
IV. Secrecin con olor tpico a pescado, antes o despus de la adicin de hi-
drxido de potasio (KOH) al 10 %.
Sobre la base de la coloracin de Gram, los criterios son: la determinacin
de la concentracin relativa de lactobacillus (bacilos largos Gram positivos),
bacilos y cocos Gram negativos y Gram variables, y bacilos curvos Gram
Diagnstico diferencial
Debe establecerse el diagnstico diferencial entre las tres entidades. Cuan-
do la paciente consulta por flujo, es importante descartar que el mismo no sea
debido al aumento fisiolgico de secreciones durante el embarazo: hidrorrea
decidual y moco cervical. Cuando la paciente consulta por prurito vulvar y el
diagnstico no es definitivamente claro, debe hacerse una vulvoscopia y, de ser
necesario, una biopsia, para descartar otras patologas que son causa de prurito,
como la infeccin por virus de papiloma humano.
Nivel de atencin
Las embarazadas con estas infecciones, deben ser evaluadas, diagnosticadas
y tratadas en centros de segundo nivel que cuenten con especialista en obste-
tricia, preferentemente. Podran ser atendidas en centros de tercer nivel, (hos-
pitales tipo 1 y 2).
Plan teraputico
Segn el ltimo reporte del Centro de Control de Enfermedades (CDC), los
regmenes recomendados para el tratamiento de la gestante son:
ZZ VB: metronidazol (categora B), 500 mg va oral, dos veces al da, por 7 das,
o metronidazol, 250 mg va oral, tres veces al da por 7 das o clindamicina,
300 mg va oral, dos veces al da por 7 das. Las pacientes no deben consumir
alcohol durante la terapia con metronidazol y durante 24 horas despus, a
causa del efecto antabuse de la droga.
ZZ Tricomoniasis: metronidazol (categora B), 2 g orales, en una dosis nica o
metronidazol. La pareja sexual debe ser tratada y se debe evitar el coito hasta
que ambos estn curados. Las pacientes y sus parejas no deben consumir
alcohol durante la terapia con metronidazol y durante 24 horas despus, a
causa del efecto antabuse de la droga.
ZZ Candidiasis: en la gestante solo se deben emplear los imidazoles tpicos. Se
recomienda el clotrimazol (clase B) en tabletas vaginales: 1 tableta de 100 mg
diaria por 7 das, o dos tabletas de 100 mg por 3 das.
Recomendaciones finales
1. La evaluacin para pesquisa de VB debe realizarse en la primera visita pre-
natal para todas las gestantes asintomticas quienes estn en riesgo para
parto pretrmino. No existe evidencia que apoye la pesquisa de rutina para T
vaginalis en el embarazo.
2. Se debe suspender la lactancia en la mujer que recibe metronidazol, y hasta
12 a 24 horas despus de terminado el tratamiento.
3. La identificacin de Candidas en un cultivo, en ausencia de sntomas, no es
indicacin para tratamiento (10 % a 20 % de mujeres sanas tienen cultivos
positivos).
Definicin
La cervicitis es una inflamacin del cuello uterino. Puede ser causada por
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, virus
del herpes simple (virus HSV), o virus de papiloma humano. La cervicitis no in-
fecciosa puede ser causada por trauma local, radiacin o neoplasias. La etiologa
infecciosa es significativamente ms comn. Todas las posibles causas infeccio-
sas de cervicitis pueden ser transmitidas sexualmente.
Clasificacin
Cervicitis infecciosa:
a. Chlamydia trachomatis.
b. Neisseria gonorrhoeae.
c. Trichomonas vaginalis.
d. Virus del herpes simple (virus HSV).
e. Virus de papiloma humano.
Cervicitis no infecciosa.
Criterios de diagnstico
Existen dos criterios mayores caractersticos de cervicitis: la presencia de
un exudado mucopurulento endocervical visible en el orificio cervical externo
(OCE) o el canal, o en un extendido endocervical y la presencia de sangrado
Diagnstico diferencial
Entre las entidades que producen cervicitis, cuando la paciente consulta por
flujo, es importante descartar hidrorrea decidual y moco cervical. Si se obser-
van lceras, descartar sfilis a travs de una prueba serolgica. Si se observan
vesculas, debe plantearse el diagnstico de infeccin por herpes virus. Si se ob-
servan verrugas, buscar lesiones subclnicas usando vulvoscopia, vaginoscopia
y colposcopia.
Nivel de atencin
Las embarazadas con cervicitis deben ser evaluadas, diagnosticadas y trata-
das exclusivamente en centros de nivel 1 que cuenten con especialista en obste-
tricia o en centros de nivel 2.
Plan teraputico
1. El tratamiento de todas las cervicitis infecciosas es mdico, excepto en el caso
de las verrugas. Siempre se debe incluir el tratamiento de la pareja sexual.
2. Doxiciclina, ofloxacina y levofloxacina estn contraindicados en el embarazo,
as como el estolato de eritromicina y las tetraciclinas.
3. Segn el ltimo reporte del Centro de Control de Enfermedades (CDC), en la
gestante con infeccin por clamidia se recomienda: azitromicina, 1 g va oral,
en una dosis nica o amoxicilina, 500 mg va oral, tres veces al da por 7 das.
Como alternativas estn: eritromicina base, 500 mg va oral cuatro veces al
da por 7 das o mg va oral cuatro veces al da por 14 das. Se puede utilizar
el etilsuccinato de eritromicina, 800 mg va oral cuatro veces al da por 7 das
o 400 mg va oral cuatro veces al da por 14 das.
Recomendaciones finales
Todas las gestantes deben ser sometidas a la pesquisa de infeccin por C tra-
chomatis en la primera visita prenatal. Las gestantes de alto riesgo para Clami-
diasis (menores de 25 aos y ms de una pareja sexual) deben ser reevaluadas
en el tercer trimestre.
Todas las embarazadas en riesgo de gonorrea o que vivan en un rea de alta
prevalencia de gonorrea deben ser evaluadas para la pesquisa de gonorrea en
la primera visita prenatal. Si el factor de riesgo persiste, debe reevaluarse en el
tercer trimestre.
A todas las gestantes con pruebas positivas para clamidia o gonococo se les
debe descartar otras infecciones de transmisin sexual.
Definicin
La mayora de los casos de lceras genitales son producidos por herpes ge-
nital, sfilis, o chancroide. La frecuencia de cada condicin difiere segn el rea
geogrfica. No todas las lceras genitales son causadas por infecciones de trans-
misin sexual, pero en este protocolo nos referiremos solo a las causas infeccio-
sas ms frecuentes.
Clasificacin
1. Chancroide: no se ha descrito ninguna clasificacin.
2. Herpes genital:
Primaria
Primer episodio no primario
Recurrentes
Descamacin viral asintomtica
3. Sfilis: se presenta la clasificacin general, sin embargo nos referiremos slo
a la sfilis primaria.
Primaria
Secundaria
Latente
}} Sfilis latente temprana
}} Sfilis latente tarda
}} Sfilis latente de duracin desconocida
Terciaria
Congnita
Criterios de diagnstico
Un diagnstico basado slo en la historia clnica y examen fsico es poco con-
fiable. Todas las gestantes con lceras genitales deben ser sometidas a pruebas
serolgicas para sfilis, despistaje de herpes (cultivo o serologa) y cultivo para
Haemophilus ducreyi. An despus de una evaluacin completa, alrededor del 25
% de las pacientes no tienen diagnstico confirmado por laboratorio.
1. Chancroide: segn el CDC, el diagnstico puede ser hecho segn los siguien-
tes criterios:
}} La paciente tiene una o ms lceras dolorosas, con adenopata inguinal.
}} No hay evidencia de infeccin por T pallidum por examen de campo oscuro
del exudado de la lcera o por test serolgico realizado al menos 7 das
despus del inicio de la lcera.
}} Las caractersticas de la lcera y de la linfadenopata son tpicas de cancroide.
}} El despistaje de herpes en el exudado de la lcera es negativo.
2. Herpes genital: el diagnstico clnico es poco sensible e inespecfico. Se de-
ben realizar pruebas serolgicas y virolgicas para realizar el diagnstico.
3. Sfilis: la microscopa de campo oscuro y las pruebas directas de anticuerpos
fluorescentes del exudado de la lesin o muestras de tejido son los mtodos
definitivos para el diagnstico. Un diagnstico presuntivo es posible con el
104 Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia
Captulo 15
Diagnstico diferencial
Debe establecerse el diagnstico diferencial entre las entidades que producen
lceras: herpes genital, chancroide, linfogranuloma venreo, granuloma ingui-
nal, carcinoma, traumatismos, psoriasis.
Nivel de atencin
Las embarazadas con chancroide deben ser tratadas en centros de segundo
nivel que cuenten con especialista en obstetricia. Las gestantes con herpes geni-
tal y sfilis deben ser evaluadas, diagnosticadas y tratadas en centros de segundo
nivel y en caso necesario referir al tercer nivel, previa consulta de ARO.
Plan teraputico
1. Segn el ltimo reporte del Centro de Control de Enfermedades (CDC), los
regmenes recomendados para el tratamiento de la gestante con chancroide
son: azitromicina, 1 g va oral, en una dosis nica o Ceftriaxone, 250 mg in-
tramusculares en dosis nica. Eritromicina base, 500 mg va oral tres veces al
da por 7 das. La seguridad y eficacia de la azitromicina para la mujer emba-
razada no ha sido bien establecida.
2. Para el tratamiento del Herpes genital en la gestante se recomienda el uso
del aciclovir, 400 mg va oral tres veces al da por 7 a 14 das, en caso de pri-
moinfeccin. Para la infeccin recurrente se recomiendan 400 mg tres veces
al da por 5 das. Aciclovir y valaciclovir son catalogados como categora B.
Sin embargo, el CDC seala que la experiencia con la exposicin prenatal con
valaciclovir es muy limitada.
106 Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia
Captulo 15
Comentarios finales
1. La falta de deteccin del virus del herpes no descarta el diagnstico. En au-
sencia de lesiones sugestivas de herpes durante el tercer trimestre, no est
indicado el cultivo de rutina. La prevencin del herpes neonatal incluye la
prevencin de recurrencias en la gestante y la prevencin de la exposicin del
Definicin
Es una infeccin comn y usualmente autolimitada. El VPH puede producir
verrugas genitales, usualmente asociadas a los tipos 6 y 11. Estas pueden ser pla-
nas, papulares o pedunculadas. Otros genotipos clasificados como de alto riesgo
(virus 16, 18, 31, 33 y 35) estn asociados a neoplasia. La infeccin persistente
por estos agentes es el factor de riesgo ms importante para cncer cervical.
Clasificacin
1. Infeccin latente
2. Infeccin subclnica
108 Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia
Captulo 15
Criterios de diagnstico
1. El diagnstico de infeccin latente se hace exclusivamente sobre la base una
tipificacin viral y no tiene utilidad clnica.
2. El diagnstico de infeccin subclnica se hace por la deteccin citolgica y
por la presencia de cambios aceto-blancos, en cuello uterino, vagina, vulva,
perin y regin perianal, confirmados por el estudio histolgico.
3. El diagnstico de verrugas genitales es clnico y puede ser confirmado con
el estudio histolgico. La informacin de este protocolo se refiere solo a las
lesiones clnicas.
Diagnstico diferencial
Las verrugas tpicas son fcilmente reconocibles, sin embargo deben distin-
guirse de chancroide, herpes genital, lesiones malignas, metaplasia escamosa
inmadura, micropapilomatosis vestibular, molusco contagioso, hiperplasia es-
camosa. Se debe practicar una biopsia ante la menor duda.
Nivel de atencin
Las gestantes con infeccin por VPH deben ser evaluadas, diagnosticadas y
tratadas en centros del tercer nivel.
Plan teraputico
1. Cuando se requiere, la aplicacin del tratamiento debe realizarse al inicio del ter-
cer trimestre, a fin de evitar las recurrencias durante la gestacin y antes del parto.
2. En la gestante, segn el CDC, las opciones de tratamiento para las verrugas
genitales incluyen: cido tricloroactico (ATA) al 80 %, crioterapia, reseccin
o cauterizacin. Todas estas modalidades de tratamiento deben ser aplicadas
por un mdico especialista en obstetricia y ginecologa. Imiquimod, podofili-
na, podofilox y sinecatequinas no deben ser usados durante el embarazo.
3. En ausencia de verrugas genitales, o lesin intraepitelial (LIE), el tratamien-
to no est recomendado para lesiones subclnicas. La infeccin genital usual-
Comentarios finales
1. Los VPH 6 y 11 pueden producir papilomatosis respiratoria en infantes y
nios. La va de transmisin no se conoce con precisin (transplacentaria,
perinatal o posnatal). El riesgo es bajo en mujeres con infeccin latente y
verrugas genitales. El tiempo entre la ruptura de las membranas y el parto
puede ser un factor crtico en predecir la transmisin. La cesrea puede es-
tar indicada en caso de obstruccin en el canal del parto o si se presume un
aumento del sangrado vaginal por las lesiones. La cesrea no debe realizarse
por el solo hecho de prevenir la infeccin en el infante. Ningn trabajo con-
trolado sugiere que la cesrea previene esta condicin.
2. Los recin nacidos positivos para VPH en el aspirado nasofarngeo se consi-
deran contaminados y no infectados porque las pruebas son negativas varios
meses despus.
Clasificacin de la enfermedad
Coriamnionitis clnica (ya descrita).
Corioamnionitis subclnica a la presencia de cultivos de lquido amnitico
positivos, sin evidencia clnica de enfermedad.
Criterios de diagnstico
1. El diagnstico de la infeccin intra-amnitica es fundamentalmente clnico.
2. La corioamnionitis se debe descartar en toda gestante que presente fiebre
sin foco infeccioso aparente, en especial si se sospecha o se ha diagnosticado
rotura de membranas.
3. Los criterios ms usados son: fiebre materna y por lo menos dos de los si-
guientes signos: taquicardia materna, taquicardia fetal, irritabilidad uterina,
leucocitosis materna o lquido amnitico purulento o ftido.
4. Si hay taquicardia materna o fetal debe descartarse uso de medicamentos
(betamimticos, etc.).
Diagnstico diferencial
Infecciones del tracto urinario, vaginitis y cervicitis, enfermedades de transmi-
sin sexual, infecciones virales, enfermedad inflamatoria pelviana, adenitis plvica.
Nivel de atencin
Esta entidad nosolgica debe ser manejada en el tercer nivel de atencin. Es
deseable que sea un hospital 3 o 4, independientemente de que se le haya hecho
o sospeche el diagnstico en el nivel 1 de atencin, en particular si se trata de un
embarazo pre trmino.
Criterios de referencia
Si el caso se sospecha o diagnostica en el nivel 1, la gestante debe ser referida
de inmediato.
Plan teraputico
Preventivo: suplir cinc en la dieta, evitar coitos durante la segunda mitad del
embarazo en casos de riesgo, tratar las infecciones crvico-vaginales.
Curativo
1. Soporte general con hidratacin, medicin de diuresis y control de signos vita-
les, a fin de detectar a tiempo una eventual sepsis secundaria al foco uterino.
2. Antibiticos desde el momento del diagnstico, debe incluir antibiticos
combinados y de amplio espectro, dado que es un cuadro polimicrobiano.
3. Se necesita interrumpir el embarazo para la resolucin de la enfermedad y
esto es independiente de su edad. La va de parto no depende de la infeccin,
la decisin se toma sobre la base de criterios obsttricos. Es recomendable
que el lapso de interrupcin no sea mayor de ocho horas.
4. Conducta a seguir:
Ingreso en la sala de sepsis.
Canalizar vena con trocar.
Garantizar reposicin de lquidos va parenteral u oral.
Iniciar tratamiento con antibitico:
}} Ampicilina 1 g intravenoso cada 4 a 6 horas, ms gentamicina 80 mg in-
tramuscular cada 8 horas y clindamicina 300 a 900 mg intravenoso cada
4 a 8 horas.
}} Penicilina cristalina 5 millones intravenoso cada 4 horas, ms gentamicina
y metronidazol 1 g intravenoso cada 6 horas.
}} Ampicilina-sulbactam 3 g cada 8 horas, mas clindamicina 600-900 mg
cada 8 horas. Cefrtiaxona 1 g cada 12 horas mas clindamicina 600-900 mg
cada 8 horas.
Indicar exmenes complementarios: hemograma, VDRL, la frmula blanca
se debe repetir cada 6 horas hasta el parto.
Evaluar va de interrupcin de la gestacin, si es vaginal, emplear el
partograma, procediendo a la induccin si no hay contraindicaciones.
Luego del parto tomar muestra de sangre de cordn, estudio microbiolgico,
biopsia de placenta y cordn para estudio anatomopatolgico.
El tratamiento antimicrobiano se debe mantener por lo menos 5 das del pos
parto, conveniente 7 das. La va oral se pudiera usar al producirse franca mejora
Evolucin y pronstico
Es de sealar que en el puerperio puede se puede presentarendometritis
puerperal y los recin nacidos desarrollar neumona neonatal, cuyo pronstico
es muy grave si se trata de nios prematuros. Adems existe asociacin entre
corioamnionitis histolgica y leucomalacia cstica periventricular y hemorragias
intraventriculares severas.
Clasificacin de la enfermedad
No aplica
Criterios de diagnstico
1. El diagnostico bsicamente es clnico, ya que los hallazgos de laboratorio no
son especficos, y se establece la gravedad de la enfermedad por las condicio-
nes generales de la paciente.
2. Sntomas: malestar general, anorexia, fiebre, escalofros, dolor abdominal,
sangrado mayor a lo esperado, fetidez.
3. Signos: fiebre mayor a 38 grados, taquicardia, tero subinvolucionado, dolo-
roso al tacto y la movilizacin, loquios abundantes y ftidos, secrecin puru-
lenta.
4. Laboratorio: Gram de secrecin con ausencia de pus descarta 95 % el diag-
nstico; si en la biopsia de endometrio se encuentra ms de 5 neutrfilos y
ms de 1 plasmocito, es sugestivo del diagnstico.
Diagnstico diferencial
Infeccin urinaria baja y pielonefritis, infeccin de la herida operatoria, mas-
titis, neumona, tromboflebitis, apendicitis, colitis.
Nivel de atencin
Nivel 1: la endometritis puede ser tratada en este nivel si el diagnstico se
realiza una vez dada de alta del sitio de atencin del parto; debe ser referida al
tercer nivel si transcurridas 48 - 72 horas de tratamiento no hay mejora o se
sospecha retencin de restos placentarios o sepsis.
Tercer Nivel: se reservar para el tratamiento de las complicaciones como re-
tencin de restos placentarios, tromboflebitis sptica, abscesos y hematomas
plvicos, sepsis.
Criterios de referencia
Si el diagnstico y el tratamiento han sido ambulatorios y no hay mejora en
48 72 horas, si hay sospecha de la presencia de alguna de las complicaciones
descritas o si la paciente se encuentra en malas condiciones generales.
Plan teraputico
Antibiticos: la va oral se reserva a las pacientes con enfermedad leve y para
el tratamiento ambulatorio. En los otros casos se utiliza la va intravenosa pre-
ferentemente.
Primera lnea: clindamicina-gentamicina:
Clindamicina, 600 a 1200 mg/da, va intravenosa o intramuscular, repartidos
tres o cuatro veces al da. Tambin se puede indicar 300 mg va oral cada 6 horas.
Est contraindicada si hay alergia, enteritis, colitis o insuficiencia heptica.
Clasificacin de la enfermedad
1. Endometritis puerperal.
2. Parametritos o celulitis infecciosa del ligamento ancho.
3. Salpingitis y salpingooforitis.
4. Abscesos pelvianos postoperatorios.
5. Pelviperitonitis aguda.
Criterios de diagnstico
1. Fiebre con temperatura superior a 38 C, 24 horas despus del parto o ce-
srea o antes si hubo rotura de membranas, trabajo de parto prolongado,
exmenes vaginales repetidos o infecciones vaginales durante el embarazo.
2. Sntomas abdomino-pelvianos: tales como vmitos, leo, diarrea, subinvolu-
cin uterina, loquios ftidos o purulentos o signos de irritacin peritoneal.
}} Endometritis puerperal: infeccin endometrial (entre tercer y quinto da
del puerperio): fiebre mayor 38 C, taquicardia, leucocitosis con neutrofi-
lia, dolor pelviano, loquios hemopurulentos y ftidos.
}} Parametritis (entre segunda y tercera semana del puerperio): disuria o te-
nesmo rectal. Al examen fsico: fondo de saco lateral distendido y doloro-
so, desplazamiento contralateral del cuello uterino.
}} Salpingitis o salpingooforitis (entre 8 y 10 da del puerperio): dolor in-
tenso en fosa iliaca principalmente unilateral. Diagnstico ecosonogrfico.
}} Pelviperitonitis: (entre 10 y 12 das del puerperio): signos de sepsis, defen-
sa muscular abdominal, dolor en hipogastrio, signo de Blumberg positivo.
Diagnstico diferencial
1. Apendicitis.
2. Infecciones relacionadas al sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida).
3. En caso de no encontrarse signos abdomino-pelvianos descartar: mastitis,
flebitis o tromboflebitis e infecciones urinarias.
Nivel de atencin
Primer Nivel u hospitales (tipo I y II) infecciones superficiales de las heridas
y mastitis. Endometritis puerperal leve, sin afectacin de las condiciones gene-
rales de la paciente.
Tercer Nivel (hospitales tipo III y IV): parametritis, salpingitis o salpingoofo-
ritis, pelviperitonitis, tromboflebitis y sepsis.
Criterios de referencia
Compromiso anexial, parametrial o peritoneal, aumento de creatinina, vi-
sualizacin de gas en radiologa a ecosonografa, signos de tromboflebitis plvi-
ca o femoral.
2. Tratamiento quirrgico:
}} Legrado de la cavidad uterina: en caso de restos ovulares y endometritis
puerperal.
}} Histerectoma: reservada para gangrena uterina, endomiometritis o
abscesos miometriales no resueltos con tratamiento mdico.
}} Laparotoma: signos de irritacin peritoneal, abscesos abdomino- plvicos
no drenables por va vaginal y material purulento obtenido por punciones
abdominales.
3. Tratamiento coadyuvante: evaluacin psicolgica en caso de histerectoma.
4. Personal de enfermera: lavar las manos antes de examinar cada paciente,
vigilancia de flebitis, medicin de diuresis diaria, vigilancia de temperatura
cada 6 horas, examen con bata descartable y cambio de guantes entre pacien-
tes.
5. Pacientes deben utilizar ropa descartable las cuales deben ser eliminadas
adecuadamente segn protocolo de desechos del MPPS.
6. Corroborar cumplimiento de toxoide tetnico. Vigilar cambio peridico de
sondaje vesical y vas venosas.
Clasificacin
1. Infeccin superficial de la incisin.
2. Infeccin profunda de la incisin.
3. Infeccin de rganos y espacio subyacente.
En el presente protocolo nos referiremos slo a la infeccin de la incisin.
Criterios de diagnstico
Infeccin superficial de la herida quirrgica
Ocurre dentro de los primeros 30 das de la incisin. Involucra slo la piel y
el tejido celular subcutneo. Se cumple uno de los siguientes:
ZZ Drenaje purulento, con o sin confirmacin de laboratorio.
ZZ Identificacin de grmenes en un cultivo obtenido en forma asptica de la
secrecin o de la incisin superficial.
ZZ Al menos uno de los siguientes signos y sntomas: dolor o sensibilidad, erite-
ma localizado, calor local, herida deliberadamente abierta por el cirujano, a
menos que la incisin sea cultivo negativa.
ZZ Diagnstico de infeccin superficial por el mdico tratante.
Se excluyen:
}} Absceso localizado (inflamacin mnima y secrecin limitada al sitio de
penetracin de los puntos de sutura).
}} Infeccin de la episiotoma.
}} Infeccin que se extienda a la fascia o al msculo subyacente.
Diagnstico diferencial
Se debe establecer con la presencia de hematomas, seromas o cuerpos extra-
os y entre los diferentes tipos de infeccin de la herida.
Nivel de atencin
Puede ser atendida en el 1er. nivel en caso de diagnstico claro y definitivo
de infeccin superficial de la herida. Referir al tercer nivel en caso de sospecha
o confirmacin de infeccin profunda.
Plan teraputico
Ambulatorio:
ZZ Cefazolina: 250 mg va oral cada 6 horas. Evaluar a las 48 horas. En caso de
mejora, completar hasta 7 das. En caso contrario, hospitalizar.
ZZ Control de temperatura.
ZZ Limpieza diaria de la herida.
Hospitalizadas:
ZZ Dieta absoluta.
ZZ Exploracin de la herida bajo anestesia y drenaje si se requiere. Toma de
muestra para cultivo y antibiograma.
ZZ Antibioticoterapia inicial doble:
}} Cefazolina: 250 a 500 mg va endovenosa, cada 6 horas acompaada de
}} Metronidazol: 500 mg va intravenosa, cada 6 horas
}} En caso de escasa respuesta, rotar los antibiticos, segn el antibiograma.
De no haber respuesta satisfactoria, explorar para descartar absceso in-
trabdominal.
}} Mantener hasta la resolucin.
En casos complicados, recomendamos manejo interdisciplinario que incluya
obstetricia, medicina interna, infectologa y ciruga.
cin del sitio quirrgico y a quien contactar en caso de que se produzca. Siempre
informar a la paciente sobre su operacin si se les va a indicar antibiticos.
Clasificacin de la enfermedad
Existen varias clasificaciones de anemia. En general se clasifica en microcti-
ca, macroctica y normoctica; de acuerdo a la respuesta medular en regenerativa
o arregenerativa. Segn su etiologa, se clasifica en adquirida o hereditaria.
Adquirida
Por deficiencia de hierro
Por prdida aguda de sangre
Propia de la inflamacin o enfermedad maligna
Hemoltica
Hipoplsica-aplsica
Hereditaria
Talasemias
Hemoglobinopatas
}} Drepanocitosis (anemia clulas falciformes)
}} Otras hemoglobinopatas
Anemias hemolticas hereditarias
Cualquiera de los tipos de anemia que afectan a toda la poblacin se puede
observar en el embarazo, sin embargo, las ms frecuentes son: ferropnica y por
prdida aguda de sangre. En un menor porcentaje se pueden presentar la mega-
loblstica por disminucin del cido flico. En este captulo nos referiremos a las
anemias ferropnicas y megaloblsticas. La conducta en la anemia por prdida
aguda se describe en protocolo de hemorragias.
Criterios de diagnstico:
1. Sntomas: fatiga fcil, letargia y cefalea, somnolencia.
2. Signos: palidez cutneo-mucosa, queilitis y glositis, esto ultimo slo en casos
severos. Con menor frecuencia se puede encontrar coiloniquia.
3. El diagnstico de anemia requiere la diferenciacin con pruebas hematolgicas
comunes y especiales, ferrocintica y ocasionalmente puncin de mdula sea.
4. Signos vitales, auscultacin de soplo
Procedimientos
1. Historia clnica con identificacin de factores de riesgo:
Dieta pobre en hierro.
Disminucin de la absorcin de hierro.
Disminucin de consumo de alimentos que favorecen la absorcin de hierro in vitro.
Enfermedades gastrointestinales.
Hipermenorrea.
Periodo nter gensico corto.
Lactancia materna.
2. Examen clnico cuidadoso, evaluar condiciones generales y signos
descritos anteriormente.
3. Exmenes complementarios
Hemoglobina y hematocrito.
Cuenta y frmula leucocitaria.
Plaquetas.
Extendido de sangre perifrica.
Ferritina srica.
Hierro srico.
Porcentaje de saturacin de transferrina; capacidad total de unin a la transferrina.
Volumen corpuscular medio.
Hemoglobina corpuscular media.
ndice de reticulocitos.
Niveles de folato srico y niveles de vitamina B12.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial se debe establecer entre los diferentes tipos de
anemia para poder indicar el tratamiento adecuado. As mismo, se deben tener
presente otras patologas que se asocian a la anemia.
Plan teraputico
Consejos nutricionales
Lo ideal sera evaluacin por nutricionista. En caso de no contar con este
recurso, el mdico que control el embarazo debe explicar a la embarazada los
alimentos que de preferencia debe consumir en el curso de la gestacin.
Tratamiento mdico
Una vez que se ha establecido el diagnstico de anemia ferropnica, se
plantea el tratamiento mdico bajo las siguientes condiciones:
I. Objetivos: normalizar la concentracin de hemoglobina, reponer el re-
cuento de eritrocitos, recuperar las reservas de hierro.
II. Duracin: depende del aumento de la Hb que debe ser de 0,2 g/dL/d.
El tratamiento debe mantenerse entre 3 a 6 meses despus de con-
trolada la anemia, ya que es la nica forma de llenar el depsito. Si
no hay respuesta en 2-4 semanas determinar si se est cumpliendo el
tratamiento, descartar otras causas de anemia, especialmente drepa-
nocitosis.
III. Va de administracin: oral. Escoger entre las diferentes sales de hie-
rro (polimaltosato frrico, gluconato frrico, sulfato ferroso, fumarato
ferroso), tomando en cuenta contenido de hierro, tipo de la sal, efec-
tos colaterales y costos. La va endovenosa se reserva para aquellos
casos en que se presente intolerancia a la va oral o mala absorcin
intestinal.
IV. Dosis: 100 - 300 mg de hierro elemental diaria repartida a lo largo del
da.
En caso de anemia megaloblstica:
I. cido flico 5 mg diarios hasta la normalizacin de los niveles y regu-
larizacin de los hallazgos de laboratorio. Todo el embarazo.
Alta hospitalaria
No aplica.
Clasificacin de la enfermedad
1. Hipertensin crnica
2. Preeclampsia-eclampsia:
a. Preeclampsia leve
b. Preeclampsia grave
c. Eclampsia
3. Preeclampsia sobre agregada a hipertensin crnica:
a. Preeclampsia leve
b. Preeclampsia grave
c. Eclampsia
4. Hipertensin de la gestacin:
a. Hipertensin transitoria: si la presin arterial se normaliza a las 12 se-
manas pos parto.
b. Hipertensin crnica: si la presin arterial no se normaliza a las 12 se-
manas pos parto.
Criterios diagnsticos
Hipertensin crnica: hipertensin (TA igual o mayor a 140/90 mmHg)
presente antes del embarazo o diagnosticada antes de la semana 20 de gesta-
cin. La hipertensin diagnosticada por primera vez durante el embarazo que
no se resuelve despus del mismo al cabo de 12 semanas se reclasifica en el pos-
parto como hipertensin crnica.
Preeclampsia-eclampsia: hipertensin que se diagnostica en el embarazo
despus de la semana 20 (antes en caso de enfermedad trofoblstica) en una
mujer que previamente tena una presin arterial normal y que se acompaa de
proteinuria. Se describe preeclampsia antes de las 20 semanas relacionada con
enfermedad trofoblstica del embarazo.
Preeclampsia leve: presin sangunea sistlica de 140 mmHg o ms y diast-
lica de 90 mmHg o ms, en dos tomas consecutivas con 6 horas de diferencia,
acompaada de proteinuria, definida como una excrecin urinaria de 0,3 g o
ms de protenas en una muestra de orina de 24 horas, o hasta dos cruces (++)
en dos muestras al azar, recolectadas con una diferencia de al menos 4 horas.
Recomendaciones generales:
ZZ Para la toma de la presin arterial diastlica debe considerarse el V ruido de
Korotkoff.
ZZ Para la valoracin de la proteinuria debe realizarse la determinacin en 24 horas.
Procedimientos clnicos y paraclnicos
Pacientes de riesgo
Realizar la historia clnica completa. Consultas prenatales cada 3 semanas hasta
las 28 semanas, cada 2, hasta las 34 semanas y luego semanal hasta el trmino o su
hospitalizacin.
Exmenes de laboratorio de ingreso a la consulta: hematologa completa, recuen-
to plaquetario, glicemia, creatinina srica, nitrgeno ureico, cido rico, enzimas
hepticas (SGOT, SGPT, LDH), bilirrubina total y fraccionada, protenas totales y
fraccionadas, examen de orina. Depuracin de creatinina y proteinuria en 24 horas.
VDRL y VIH.
Ecografa cada 4 semanas para patrn de crecimiento.
Ecografa Doppler: practicada entre las 18 y 24 semanas para evaluar las arterias
uterinas como factor de prediccin de preeclampsia y/o RCIU, buscando la presencia
de muescas protodiastlicas bilaterales en la onda de velocidad de flujo de las arte-
rias uterinas y/o cuantificando el promedio de los ndices de impedancia de ambas
arterias y comparndolo con los umbrales de referencia para la poblacin de riesgo
(S/D mayor a 2,6, IP mayor a 1,4, IR mayor a 0,58 o valores mayores al percentil 95
establecido para cada uno de estos ndices segn edad gestacional). Realizar un perfil
hemodinmico Doppler materno fetal (incluyendo arterias uterinas, arteria umbili-
cal, arteria cerebral media y signos venoso) despus de las 24 semanas, para estable-
cer el diagnostico de una insuficiencia placentaria y determinar la afectacin fetal y
el pronstico perinatal.
Pruebas de bienestar fetal: control diario de los movimientos fetales, por la madre
de forma ambulatoria a partir de las 28 semanas (ms de 10 movimientos fetales en
dos horas, preferiblemente despus de la ingesta de alimentos). Monitoreo fetal no
estresante (MANE) a partir de las 32 semanas. Si el MANE se considera no reactivo o
no concluyente se pasa a realizar perfil biofisico fetal (PBF). Otros hallazgos como la
variabilidad mnima sostenida, una bradicardia persistente o la presencia de desace-
leraciones tardas o variables recurrentes, deben ser considerados signos de compro-
miso fetal y ameritan hospitalizacin.
Amniocentesis para valorar madurez pulmonar fetal entre la semana 34 a 36 si de-
sarrolla preeclampsia severa. La madurez qumica fetal se valorar con la prueba de la
burbuja (test de Clemens): positivo (presencia de 2 tubos con anillos de burbujas con-
tinuos) suplementado con un recuento de cuerpos lamelares mayor a 50 000/mm3.
Preeclampsia leve
Laboratorio:
Examen de orina mensual para evaluacin semicuantitativa de la proteinuria.
Se solicitar proteinuria en 24 horas y depuracin de creatinina en aquellas
pacientes con proteinuria semicuantitativa de + o ++.
Preeclampsia grave
Perfil de laboratorio: hematologa completa, recuento plaquetario, glicemia,
urea, creatinina, cido rico, transaminasas oxalactica (AST o TGO) y glut-
mico pirvica (ALT TGP), lctico deshidrogenasa (LDH), bilirrubina total y
fraccionada, protenas totales y fraccionadas, tiempo de trombina (PT) y tiempo
parcial de tromboplastina (PTT), fibringeno, electrolitos sricos, grupo sangu-
neo y examen de orina. En caso de permanecer ms de 24 horas en la unidad de
atencin inmediata se realiza una depuracin de protenas y creatinina en orina
de 24 horas, la cual se repite cada semana si cumple criterios de expectacin. En
caso de presentarse una insuficiencia renal se deben solicitar un FENa (fraccin
excrecin de sodio urinario) y electrolitos urinarios.
Ecosonograma obsttrico cada 2 semanas.
Pruebas de bienestar fetal: perfil biofsico y hemodinmico semanal o bise-
manal segn los hallazgos.
Amniocentesis para corroborar madurez fetal en embarazos de 34 a 36 sema-
nas, slo en pacientes con criterios para tratamiento expectante.
Sndrome Hellp
Perfil de laboratorio: igual a la preeclampsia grave ms hematologa especial
pos parto, antes del egreso.
Eclampsia
Perfil de laboratorio: igual a la preeclampsia grave ms hematologa especial
pos parto, antes del egreso.
Tomografa axial computarizada (en las primeras 24 horas pos parto) o resonan-
cia magntica nuclear (despus de las 24 horas pos parto), en caso de eclampsia at-
pica, es decir, crisis recurrentes despus de la colocacin de sulfato de magnesio, pre-
sencia de signos de focalizacin neurolgica, inicio despus de 48 horas de pos parto,
cambios de la personalidad o trastornos de la conciencia y coma.
Diagnstico diferencial
Se debe establecer el diagnstico diferencial entre cada uno de los trastor-
nos hipertensivos porque el tratamiento y pronstico es diferente en cada caso.
Cuando una gestante ingresa con convulsiones, se deben descartar otras causas
de convulsiones.
Nivel de atencin
Las gestantes con factores de riesgo para hipertensin pueden ser controla-
das y tratadas en el nivel 1: consultorios populares, ambulatorios y clnicas po-
pulares con mdicos especialistas en obstetricia. Tambin pueden ser tratadas
en el tercer nivel, hospitales tipo 1 y 2.
Las gestantes con hipertensin diagnosticada, en cualquiera de sus fases, deben
ser valoradas en un centro del tercer nivel, preferiblemente hospitales tipo 3 y 4.
Eclampsia
Ingreso a UAI, asegurar una va area permeable y una funcin ventilatoria
adecuada. Administrar oxgeno hmedo por mscara a razn de 8 L por minu-
to. Cateterizar dos (2) vas perifricas. Practicar sondaje vesical con sonda de
Foley y aplicar medidas de contencin corporal. Resto de las medidas generales,
tratamiento antihipertensivo, proteccin gstrica y perfil de laboratorio, y eva-
luacin del bienestar fetal, igual a la preeclampsia grave. Interconsulta con Me-
dicina Interna. Garantizar cupo en la Unidad de Terapia Intensiva de Adultos.
Sndrome HELLP
Medidas generales, hidratacin, prevencin de convulsiones eclmpticas,
tratamiento antihipertensivo, proteccin gstrica y evaluacin del bienestar fe-
tal igual a la preeclampsia grave. Interconsulta con medicina interna. Garantizar
cupo en la unidad de terapia intensiva de adultos.
Criterios de referencia
1. Paciente con preeclampsia leve, hipertensin de la gestacin leve e hiperten-
sin arterial crnica controlada, hospitalizada: si la evolucin es satisfacto-
ria, los resultados de laboratorio y pruebas de bienestar fetal estn normales,
y la gestacin es menor de 37 semanas, la paciente debe ser referida al servi-
cio de alto riesgo obsttrico para su control ambulatorio.
2. Se debe referir para ingreso a toda paciente con preeclampsia leve, hiperten-
sin de la gestacin leve e hipertensin arterial crnica controlada, con edad
de gestacin igual o mayor a 37 semanas, e independientemente de la edad
de gestacin, si hay signos de progresin a preeclampsia grave o resultados
no alentadores en las pruebas de bienestar fetal.
3. Toda gestante con diagnstico de preeclampsia grave, sndrome HELLP o
eclampsia debe ser enviada a un hospital tipo 3 o 4, con recursos adecuados,
personal mdico y para mdico entrenado, servicio de terapia intensiva, la-
boratorio completo, banco de sangre, cuidados intensivos neonatales y apo-
yo de medicina interna.
4. Criterios de referencia para una unidad de terapia intensiva:
Accidente cerebrovascular
Insuficiencia renal aguda
Coagulacin intravascular diseminada
Insuficiencia cardiaca
Desprendimiento de retina
Rotura heptica.
Plan teraputico
Preeclampsia leve
Si fue hospitalizada:
Se indica reposo relativo en cama, en decbito lateral izquierdo, aproximada-
mente 12 horas. Dieta normosdica, normoproteica, con abundantes lquidos.
Control de peso semanal. Control estricto de signos vitales cada 6 horas. Exa-
men clnico diario.
En lo posible se evitar el uso de antihipertensivos en las pacientes con hi-
pertensin de la gestacin leve y preeclampsia leve, a menos que las cifras ten-
sionales de los controles superen, de manera sostenida, los 150 mmHg para la
sistlica y los 105 mmHg para la diastlica, en vista que estos medicamentos
no modifican el pronstico perinatal ni la evolucin de la enfermedad y pueden
enmascarar el diagnstico de preeclampsia grave.
Esteroides para maduracin pulmonar fetal (dexametasona, cuatro dosis de
6 mg va intramuscular, administradas cada 12 horas, o betametasona, dos do-
sis de 12 mg va intramuscular, administradas cada 24 horas).
Perfil de laboratorio semanal o bisemanal si se evidencia deterioro materno.
Se debe evaluar la posibilidad de tratamiento farmacolgico en los casos con
escasa respuesta al reposo, progresin a preeclampsia grave o gran variabilidad
circadiana de la presin arterial. En estos casos debe ser valorada en UAI.
Si ingresa en puerperio inmediato se completarn todas las evaluaciones y
exmenes correspondientes parta clasificar el trastorno.
Preeclampsia grave
Medidas generales ya sealadas. Examen clnico tres veces al da.
Prevencin de convulsiones eclmpticas: una de las siguientes opciones.
}} Sulfato de magnesio: esta es la opcin de preferencia, si no hay contra-
indicaciones como insuficiencia renal o ventilatoria. Se administran 6 g
va endovenosa, diluidos hasta 100 mL de solucin 0,45 %, a pasar en 30
minutos, como dosis de impregnacin. Se contina con 6 g en 500 mL de
solucin 0,45 %, a razn de 28 gotas por minuto, para una dosis de man-
tenimiento de 1 g por hora. De estar disponible debe utilizarse una bomba
de infusin a razn 84 mL por hora. En caso de una convulsin recurrente
luego de la impregnacin, se puede administrar un bolo complementario
de sulfato de 2 g, para ser infundido durante 3 a 5 minutos. El sulfato
de magnesio) se debe mantener por un mnimo de 24 horas luego de la
interrupcin del embarazo. Vigilar signos de intoxicacin por sulfato de
magnesio, como la bradipnea (menos de 16 respiraciones/minuto) y la hi-
porreflexia rotuliana. Medir niveles sricos de magnesio al cabo de 6 h de
iniciado el medicamento (valores teraputicos oscilan entre 4-8 mg/dL o
su equivalente de 2-4 mmol/L) y siempre disponer de una ampolla de glu-
conato de calcio al 10 %. En caso de intoxicacin diluir esta ampolla hasta
20 mL y luego pasar endovenosa lenta, segn dosis respuesta.
Terapia antihipertensiva
Crisis hipertensiva: si la tensin arterial es igual o superior a 160/110 mm Hg
se utiliza una de las opciones siguientes:
ZZ Si se dispone, debe usarse como primera opcin hidralazina en dosis de 5 a
10 mg va endovenosa, cada 20 minutos, un mximo de 30 mg.
ZZ Labetalol, 20 mg va endovenosa, se puede duplicar la dosis cada 10 minutos
a 40, 80 y 160 mg respectivamente, para un mximo acumulado de 300 mg.
ZZ Clonidina: 1 ampolla de 0,150 mg diluida hasta 20 mL de solucin 0,9 %,
para pasar va endovenosa a razn de 1 mL por minuto
ZZ Nifedipina (primera eleccin en nuestro pas): 10 mg va sublingual. La mis-
ma dosis se repite cada 20 minutos, previa toma de tensin arterial, hasta
llegar a un mximo de 40 mg
Eclampsia
a. Est formalmente indicado el protocolo de tratamiento ultra agresivo, que
consiste en la interrupcin expedita del embarazo, en un periodo no mayor a
12 horas, independientemente de la edad de gestacin. Si las condiciones obs-
ttricas y fetales lo permiten se favorece el parto vaginal dentro del lapso de
Sndrome HELLP
Est formalmente indicado el protocolo de tratamiento ultra agresivo, que
consiste en la interrupcin expedita del embarazo, en un periodo no mayor a 12
horas, independientemente de la edad de gestacin. Si las condiciones obsttri-
cas, fetales lo permiten se favorece el parto vaginal dentro del lapso de tiempo
estipulado. De lo contrario se solicita para una cesrea segmentaria. En ese caso,
se recomienda realizar laparotoma media. Opcionalmente, dejar 2 drenes de
ltex tipo Penrose, en fondo de saco posterior y en espacio subaponeurtico, por
contra abertura, para evaluar el gasto hemtico (mantener 24 a 48 horas).
Dexametasona pos parto: dosis continua de 10 mg va intravenosa cada 12
horas hasta corroborar una tendencia, en un mnimo de 2 controles de laborato-
rio, de un aumento progresivo del recuento plaquetario y de una mejora sustan-
cial de los otros marcadores bioqumicos. En ese momento se debe indicar una
dosis final de 5 mg va intravenosa cada 12 horas por dos dosis.
Transfusin:
I. Concentrado globular: 1 unidad de concentrado globular aumenta aprox. 1 a
1,5 g/dL el nivel de hemoglobina (Hb). Utilizar si la Hb es igual o menor de
8 g/dL y/o el hematocrito (Hto) igual o menor de 30 %, o si hay compromiso
hemodinmico.
II. Concentrado plaquetario: 1 unidad de concentrado plaquetario por cada 10
kg de peso. Utilizar en caso de requerir una cesrea si la trombocitopenia es
igual o menor a 50 000/mm3. En caso de parto, si la trombocitopenia es igual
o menor a 20 000/mm3. En todos los casos, si existe evidencia de sangrado
corporal o a travs de sitios de venopuncin con recuento plaquetario menor
o igual a 100 000/mm3.
III. Plasma fresco congelado: 15 cc por kg de peso. Utilizar si hay prolongacin
del PT y PTT con una relacin paciente/control igual o mayor a 1,5.
IV. Crioprecipitado: 1 unidad de crioprecipitado por cada 10 kg de peso. Se indi-
ca si hay hipofibrinogenemia igual o menor a 100 mg/dL, o cuando el fibrin-
geno es menor a 150 mg/ dL, si hay evidencia de sangrado.
Se recomienda utilizar anestesia peridural slo si el recuento plaquetario es
igual o mayor a 75.000/ mm3.
Ecosonograma abdominal posparto.
Cuadro 21.1
Conducta segn el tipo de trastorno hipertensivo del embarazo y la edad de gesta-
cin
Cuadro 21.2
Criterios fetales de exclusin para la conducta expectante
Cuadro 21.3
Criterios maternos de exclusin para la conducta expectante (*)
1. Eclampsia.
2. Sndrome de HELLP.
3. Afectacin progresiva y significativa de un rgano blanco:
c. Trombocitopenia progresiva igual o menor a 100.000/L.
d. Coagulacin intravascular diseminada:
c. Oliguria persistente. Diuresis igual o menor a 100 mL en 4 horas o a 25 mL/horas.
d. Edema de pulmn.
4. Sintomatologa neurolgica persistente que no mejore tras 24 horas de hospitalizacin:
Cefalea que no mejora con la administracin de analgsicos.
5. Respuesta no adecuada al tratamiento mdico. Persistencia de la presin arterial diastlica
igual o mayor a 100 mm Hg, a pesar de la administracin de dos antihipertensivos a dosis
mximas.
6. Sospecha de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
7. Ruptura prematura de membranas.
8. Amenaza de parto pre trmino.
9. Asociacin con una patologa crnica descompensada. Ej. Diabetes mellitus, lupus eritema-
toso sistmico exacerbado, insuficiencia renal crnica terminal, etc.
10. Edema progresivo con evolucin hacia anasarca.
Cuadro 21.4
Criterios para diagnstico de afectacin progresiva de rgano blanco
1. Insuficiencia renal: valores crecientes de creatinina plasmtica de 1,4 mg/dL o ms, y/o una
reduccin de 50% o mayor de la depuracin de creatinina con respecto a un valor previo.
2. Disfuncin heptica: AST o ALT de 70 mg/dL o ms asociadas a epigastralgia o dolor en
hipocondrio derecho.
Cuadro 21.5
Criterios para diagnstico de coagulacin intravascular diseminada
Cuadro 21.6
Criterios para protocolo de tratamiento ultra-agresivo
Maternos
Eclampsia
Sndrome Hellp
Hematoma subcapsular heptico
Trombocitopenia menor a 100 000 L
Coagulacin intravascular diseminada
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia cardiaca
Sospecha de accidente cerebrovascular
Desprendimiento prematuro de placenta
Fetales
Evidencia de sufrimiento fetal agudo. Monitoreo:
- Bradicardia persistente
- Variabilidad mnima y desaceleraciones tardas o variables recurrentes. PBF menor
o igual a 4 puntos.
Malformacin congnita.
Cuadro 21.7
Criterios para protocolo de tratamiento agresivo
Maternos
Afectacin leve de un rgano blanco
Sintomatologa neurolgica persistente que no mejore tras 24 horas de
hospitalizacin: cefalea persistente que no mejora con la administracin de
analgsicos
Refractariedad al tratamiento mdico
Ruptura prematura de membranas
Amenaza de parto pre trmino
Asociacin con una patologa crnica descompensada
Edema progresivo con evolucin hacia anasarca
Fetales
Evidencia de sufrimiento fetal crnico.
- Monitoreo con variabilidad mnima y desaceleraciones variables espordicas
- PBF menor o igual a 6 puntos, que no mejora al control 24 horas despus
- Doppler: FDB/FDR en la OVF de la arteria umbilical.
Crecimiento fetal restringido severo.
Crecimiento fetal restringido estacionario.
Oligohidramnios severo (mximo bolsillo vertical menor de 2 cm x 2 cm)
Preeclampsia Severa
Embarazo 27 sem. Embarazo 28 - 34 sem. Embarazo >34 - >36 sem. Embarazo 36 sem.
147
Captulo 22
DIABETES ASOCIADA AL EMBARAZO: DIABETES MELLITUS
GESTACIONAL (DMG)
FASE 1. EVALUACIN INICIAL
Definicin
Es una alteracin de la tolerancia a la glucosa de severidad variable que co-
mienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo en curso. Esta de-
finicin, actualmente en estudio para su modificacin, es vlida independiente-
mente de si requiere o no tratamiento con insulina.
Clasificacin de la enfermedad
No se ha descrito clasificacin.
Criterios de diagnstico
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) con adaptacin de la Aso-
ciacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD):
1. Se diagnostica DMG cuando la embarazada presenta dos una o ms glicemias
plasmticas en ayunas mayores o iguales a 100 mg/dL (5,5 mmol/L), o cuan-
do en una prueba de tolerancia oral a la glucosa, la glucemia a las 2 horas pos
carga de 75 gramos de glucosa es igual o mayor a 140 mg/dL (7,8 mmol/L).
2. La pesquisa o bsqueda de DMG debe hacerse en todas las embarazadas,
presenten o no factores de riesgo. Si no se cuenta con los recursos dispo-
nibles para todo el proceso, es imprescindible completarlo en aquellas que
presentan alguno de los factores de riesgo enumerados en el Anexo al final
de este captulo.
3. Se solicitar en la primera consulta prenatal una glucemia plasmtica en ayu-
nas, practicada en el laboratorio despus de un ayuno de 8 horas. Si el resul-
tado es igual o mayor a 100 mg/dl (5,5 mmol/L) se mantiene alimentacin
libre y se realiza una nueva determinacin dentro de los 3 a 7 das siguientes
y si se repite un valor igual o mayor a 100 mg/dl (5,5 mmol/L), se hace el
diagnstico de DMG.
4. Si por el contrario es menor a 100 mg/dl (5,5 mmol/L), se realiza otra deter-
minacin a las 4 semanas y si el resultado es nuevamente menor a 100 mg/
dl (5,5 mmol/L), se considera normal y se solicita entre la 24 y 28 semanas
una prueba de tolerancia oral a la glucosa con una carga oral de 75 gramos de
glucosa (PTOG 75) (ver metodologa en el Anexo). Si el resultado de la gluce-
mia 2 horas pos carga es igual o mayor a 140 mg/dl (7,8 mmol/L), se realiza
el diagnstico de DMG y si es menor a dicho valor, la prueba se considera
normal. Si estn presentes dos o ms factores de riesgo para el desarrollo de
la DMG, se considera realizar la PTOG 75 antes de la semana 24 (desde el
mismo momento en que se inicie el control prenatal independientemente de
Procedimientos
1. Evaluacin semanal o quincenal por equipo interdisciplinario conformado por:
mdico(a) internista, diabetlogo(a) o endocrinlogo(a), ginecoobstetra,
enfermero(a), nutricionista, educador(a), trabajador(a) social antes de la se-
mana 30 y semanal a partir de la semana 31, con nfasis en la evaluacin de:
a. Peso: no es conveniente el descenso de peso durante el embarazo, ni siquie-
ra en las mujeres obesas. Se recomienda un aumento promedio de 400 g/sem a
partir del segundo trimestre, para llegar a la siguiente ganancia total, depen-
diendo del estado nutricional previo:
Bajo peso (IMC menor de 19,8), 12,5 a 18 kg
Peso normal (IMC 19,9 - 24,8), 11 a 12,5 kg y en adolescentes, hasta 16 kg
Sobrepeso (IMC 24,9 - 29,9), 7 kg
Obesidad (IMC mayor a 30), 7 kg
b. Presin arterial: ver protocolo de hipertensin arterial (HTA).
c. Edemas.
d. Altura uterina: sus valores representados en una grfica, cuando se encuen-
tran por encima del percentil 90 o por debajo del percentil 10 ayudan a identificar
riesgos de acuerdo a edades gestacionales calculadas en amenorreas confiables.
Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia 149
Diabetes asociada al embarazo: Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
Diagnstico diferencial
No est planteado ya que los criterios diagnsticos estn bien definidos, me-
diante cifras de laboratorio.
Nivel de atencin
1. Nivel 1 y 2: pesquisa y diagnstico.
2. Nivel 3 (Hospitales 3 y 4): evaluacin prenatal en Unidades o Servicios
especializados (una vez confirmado el diagnstico), del parto y puerperio.
Plan teraputico
1. Manejo de enfermera con valoraciones y acciones
Consulta y hospitalizacin
I. Monitoreo cuidadoso de la presin arterial y del peso
II. Realizacin (o supervisin) y registro de las glucemias capilares
III. Realizacin (o supervisin) y registro de las cetonurias
IV. Cumplimiento de la toma de muestras y de la incorporacin de re-
sultados a la historia de los exmenes de laboratorio solicitados y
de las medidas teraputicas indicadas
V. Educacin terico-prctica a las pacientes, apoyando o cumpliendo
rol de educador(a) en diabetes
VI. Supervisin del auto-conteo postprandial de movimientos fetales
y del cumplimiento de las pruebas especializadas de vigilancia de la
salud fetal.
VII. Aviso inmediato de sospecha o evidencia de situaciones de alarma
clnica, obsttrica o de la salud fetal.
2. Manejo interdisciplinario con tratamiento bsico y de complicaciones.
Embarazo
I. Medidas teraputicas bsicas (no farmacolgicas) a partir del diagnstico
1. Educacin diabetolgica: mediante sesiones en grupo individualizadas, con
el fin de lograr la aceptacin de la condicin y modificar hbitos para alcanzar
un adecuado control metablico, recomendndose los temas enumerados en
el Anexo 2.
2. Plan de alimentacin:
Se recomiendan tres comidas y tres meriendas, respetando los hbitos
predominantes en nuestro pas, donde el almuerzo tiene una proporcin
mayor de caloras que las otras comidas, as como no superar un lapso de 6 a
8 horas entre la ltima ingesta nocturna y el desayuno. Los requerimientos
diarios se expresan en el Anexo 3, al final de este captulo.
Cloruro de sodio: no menos de 5 g por da (2 g de sodio/da). Se restringir
mnimamente en caso de hipertensin arterial crnica sensible a la sal o
insuficiencia cardiaca
OMS, una prueba de tolerancia oral a la glucosa con una carga de 75 gramos de
glucosa, cuyos resultados permitirn las siguientes posibilidades diagnsticas:
Diabetes mellitus: si la glucemia 2 horas poscarga es de 200 mg/dL o ms.
Tolerancia alterada a la glucosa si la glucemia 2 horas poscarga se encuentra
entre 140 y 199 mg/dL
Normal: si la glucemia 2 horas poscarga es menor de 140 mg/dL.
3. Las pacientes en quienes se evidenciaron alteraciones metablicas en la re-
evaluacin de las 6-12 semanas pos parto, no deben ser egresadas de la con-
sulta externa de la unidad interdisciplinaria especializada del hospital 3 o 4
donde se resolvi el embarazo, ya que debe indicarse tratamiento, medidas
de evaluacin del control metablico y planificacin adecuada de los siguien-
tes embarazos. Si la evaluacin metablica result normal deben ser referi-
das al nivel 1, con indicacin de repetir anualmente la prueba de tolerancia
oral a la glucosa con una carga de 75 gramos, as como medidas dirigidas a
estilos de vida saludables.
4. Referencia a consulta de planificacin familiar.
Alta hospitalaria
Similar a la de otras pacientes sin diabetes, con la excepcin de que estn
presentes complicaciones agudas de la misma (hiperglucemia e hipoglucemia),
infecciones o hipertensin arterial asociadas.
Cuadro 22.1
Criterios de diagnstico
Cuadro 22.2
Temas recomendados a incluir en la educacin
Importancia del buen control metablico para prevenir las complicaciones materno-
feto-neonatales.
Plan de alimentacin adecuado a las condiciones socio-econmicas y hbitos de cada
paciente.
Actividad fsica individualizada
Tcnicas e indicaciones del automonitoreo glucmico y cetonrico.
Si se requiere insulinoterapia: tipos de insulinas, inyectadorass y otros dispositivos,
tcnicas de aplicacin.
Prevencin, diagnstico y tratamiento de complicaciones agudas: cetoacidosis diab-
tica, cetosis por ayuno, hipoglucemia
Promocin de la lactancia materna
Importancia de la reclasificacin posparto.
Posibilidad de desarrollar diabetes mellitus en el futuro, cmo prevenirla y necesidad
de programar futuros embarazos.
Cuadro 22.3
Requerimientos diarios
Cuadro 22.4
Complemento sobre el uso de la insulina
Tipo
Insulina de accin rpida: Regular. Se han publicado resultados mostrando la seguridad del uso
de anlogos de accin ultrarrpida (Lispro, Aspart), no as de glulisina.
Insulina de accin Intermedia: NPH. No se ha demostrado la seguridad en el embarazo del
anlogo de accin larga glargina, solo de detemir, pero tampoco est aun aprobado en el pas
su uso para tal fin.
Nmero de inyecciones/da: 3-4
En algunos casos, iniciar con 2 y luego aumentar. En casos que lo requieran, pueden usarse esque-
mas con mayor nmero de inyecciones/da.
Dosis
Iniciar con 0,1 a 0,2UI/kg peso actual/da y luego aumentar 10%-30% cada 72 horas, de acuerdo
al monitoreo glucmico, hasta alcanzar las metas, pudiendo llegar al final del embarazo a dosis
de 1,5 o 2U/kg/d.
Esquema (personalizado)
2 inyecciones: mezcla de insulina regular + insulina NPH 30 minutos antes del desayuno y de
la cena
3 inyecciones: mezcla de insulina regular + insulina NPH 30 minutos antes del desayuno,
regular antes de la cena y NPH a las 10 p.m.
4 inyecciones: regular (anlogo de accin ultracorta eventual) antes de cada comida y NPH a
las 10 p.m.
Cuadro 22.5
Medidas dirigidas a mantener los niveles glucmicos entre 70 y 120mg/dL
Pre parto y parto: espontneo o inducido
Pacientes tratadas slo con plan de alimentacin y ejercicios:
Infusin intravenosa de solucin de dextrosa al 5 % a 6-10 g por hora
Control de glucemia capilar horaria
Insulina regular, si es necesario, para mantener los valores glucmicos establecidos.
Paciente tratada con insulina:
Si ya se inyect la dosis habitual de insulina:
Infusin intravenosa de solucin dextrosa al 5 % a razn de 6-10 g /hora
Control horario de glucemia capilar con tiras reactivas: si la glucemia es menor 70 mg./
dL, aumentar el aporte de glucosa por hora
Si la glucemia es mayor de 120 mg/dL, considerar disminuir el aporte de glucosa/hora
o indicar Insulina regular o un anlogo ultrarrpido intravenoso con bomba de infusin
continua de 1 a 3 unidades/hora, hasta el alumbramiento. Si esto no es posible, utilizar la
va subcutnea horas antes del parto.
Si no se inyect la dosis habitual de Insulina:
No aplicar la insulina.
Control horario de glucemia capilar con tiras reactivas
a. Si la glucemia es menor 70mg./dL, iniciar infusin intravenosa de solucin dextrosa al
5% a 6- 0 g/h.
b. Si la glucemia es mayor de 120mg/dL, iniciar infusin intravenosa de solucin dextrosa
al 5% a una baja rata de infusin. Indicar insulina regular o un anlogo ultrarrpido intra-
venoso, con bomba de infusin continua de 1 a 3 unidades/hora, hasta el alumbramiento.
Si esto no es posible, utilizar la va subcutnea horas antes del parto.
Cesrea programada
Se recomienda realizarla en las primeras horas de la maana.
Se suspende la dosis matinal de insulina
Infusin intravenosa de solucin dextrosa al 5% a 6-10g/h que se contina en el postope-
ratorio hasta que la paciente comienza a ingerir alimentos
Control de glucemia pre y pos operatoria.
Cesrea no programada
Como es muy probable que ya haya recibido insulina, la infusin intravenosa de solucin
de dextrosa al 5 % a 6 - 10 g/h, debe proporcionar mayor aporte de glucosa y se contina en
el posoperatorio hasta que la paciente comienza a ingerir alimentos. Control de glucemia
pre y pos operatorio.
Puerperio
Pacientes tratadas slo con plan de alimentacin y ejercicios:
Hidratacin similar al de las pacientes no diabticas.
Iniciar plan alimentario al estar indicada va oral
Medir la glucemia 2 veces/ da (ayunas y 2 horas pos comida) durante 48-72 horas
Pacientes tratadas con plan de alimentacin, ejercicios e insulina:
Si no se pudo suspender la dosis habitual de insulina NPH previo al parto, hidratacin
con solucin dextrosa al 5 % hasta que se alimente correctamente.
Suspender insulina NPH
Iniciar plan alimentario al estar indicada va oral.
Medir la glucemia cada 4 o 6 horas durante las primeras horas, con ajustes con insulina
regular o anlogos ultrarrpidos y luego, glucemias en ayunas y 2 horas despus de las
comidas. Si es necesario, reiniciar insulina NPH despus de las 72 horas.
Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia 159
Captulo 23
PATOLOGAS RESPIRATORIAS Y EMBARAZO
ASMA
Clasificacin de la enfermedad
Segn su severidad, se clasifica en:
1. Asma leve
a. Sntomas diurnos menos de tres veces por semana
b. Sntomas nocturnos menos de dos veces por semana
c. Funcin pulmonar sin tratamiento mayor del 80 %
2. Asma moderada
a. Sntomas tres o ms veces por semana
b. Las exacerbaciones afectan el sueo y las actividades habituales
c. Funcin pulmonar sin tratamiento entre 60 % - 80 %
3. Asma severa
a. Sntomas diarios
b. Limitacin de la actividad habitual
c. Sntomas nocturnos con frecuencia
d. Exacerbaciones agudas frecuentes
e. Funcin pulmonar sin tratamiento menor de 60 %
Criterios de diagnstico
1. Antecedentes: historia personal de asma generalmente desde la infancia.
2. Clnica: dificultad para respirar.
3. Examen fsico: auscultacin de roncos y sibilantes en ambos campos pulmona-
res, de intensidad variable de acuerdo a la severidad de la crisis. Pulso parad-
jico y utilizacin de los msculos respiratorios accesorios en las crisis severas.
2. Exmenes complementarios
a. Hematologa completa (descartar infeccin secundaria).
b. Gasometra: disminucin de la PO2, de la PCO2, ascenso del pH (alcalosis
respiratoria).
c. Radiografa AP y lateral de trax (opcional).
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial se debe establecer con obstruccin mecnica, edema
agudo de pulmn, embolismo pulmonar, embolismo del lquido amnitico, dis-
nea del embarazo, sndrome de hiperventilacin, bronquitis crnica, enfisema.
Nivel de atencin
Toda paciente con asma durante el embarazo debe ser tratada en un centro
de tercer nivel que cuente con especialista en obstetricia y ginecologa, neumo-
loga, y unidad de cuidados intensivos (UCI).
b. Tratamiento farmacolgico
I. Agentes inhalatorios beta 2 selectivos son la base del tratamiento de
mantenimiento y de las crisis leves (salbutamol, terbutalina) 2 inhala-
ciones cada 4-6 horas, segn necesidad.
II. Antinflamatorios:
}} Corticoides inhalados: betametasona, budesonida.
}} Corticoides orales: pacientes con asma severa.
}} Complicado: cromoglicato disdico.
2. Crisis asmtica
a. Cateterizar una buena va venosa e iniciar reposicin de lquidos conside-
rando el aumento de las prdidas insensibles (100 cc/hora).
b. Si requiere traslado, debe ir en ambulancia, acompaada por personal m-
dico, aplicando medidas para mantener la estabilidad respiratoria.
c. Beta 2 agonistas inhalados 3 dosis en los primeros 60 minutos y luego
cada 2 horas despus de obtener respuesta.
d. Metilprednisolona endovenosa 1 mg/kg de peso/cada 6 - 8 horas.
e. Si la crisis es severa internar en UCI para asistencia respiratoria.
Plan teraputico
Crisis asmtica
1. Cateterizar una buena va venosa e iniciar reposicin de lquidos consideran-
do el aumento de las prdidas insensibles (100 cc/hora).
2. Si requiere traslado, debe ir en ambulancia, acompaada por personal mdi-
co, aplicando medidas para mantener la estabilidad respiratoria.
3. Beta 2 agonistas inhalados 3 dosis en los primeros 60 minutos y luego cada 2
horas despus de obtener respuesta.
4. Metilprednisolona endovenosa 1 mg/kg de peso/cada 6 - 8 horas.
5. Si la crisis es severa internar en UCI para asistencia respiratoria.
6. Se sigue la conducta obsttrica de acuerdo a la edad gestacional.
NEUMONAS
FASE 1. EVALUACIN INICIAL
Definicin
Es la inflamacin del parnquima pulmonar distal a los bronquiolos terminales.
Clasificacin
1. Neumona tpica o neumona bacteriana clsica (Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, enterobacterias)
2. Neumona atpica o neumona bacteriana no clsica (Micoplasma)
Criterios de diagnstico
Neumona tpica o neumona bacteriana clsica (Streptococcus pneumoniae, Hae-
mophilus influenzae, enterobacterias)
a. Clnica: inicio brusco con fiebre elevada y escalofro intenso. Repercusin
sobre el estado general. Tos de aparicin precoz con expectoracin puru-
lenta y herrumbrosa. Dolor torcico de tipo pleurtico.
b. Examen fsico: matidez a la percusin, aumento de las vibraciones a la
palpacin. A la auscultacin, disminucin del murmullo vesicular, crepi-
tantes y pectoriloquia fona.
Neumona atpica o neumona bacteriana no clsica (Micoplasma)
a. Clnica: inicio progresivo, con afectacin del estado general, cefalea y
mialgias. Fiebre de moderada intensidad, sin escalofros. Dolor torcico,
producido por traquetis. Tos con expectoracin amarillenta o mucosa.
b. Examen fsico: matidez a la percusin, con disminucin del murmullo
vesicular y auscultacin de crepitantes.
Diagnstico diferencial
El diagnstico es con las otras patologas que cursan con condensacin pul-
monar y fiebre: edema pulmonar cardiognico, infarto pulmonar, sndrome de
dificultad respiratoria del adulto, hemorragia y hematomas postraumticos,
neoplasia metastsica o linfoma, atelectasia, neumonitis, alveolitis alrgica.
Nivel de atencin
Toda embarazada con sospecha de neumona debe ser tratada en un centro
de tercer nivel (hospitales tipo III y IV) que cuente con especialistas en Obstetri-
cia y Ginecologa, Neumologa o Medicina Interna y de preferencia, con Unidad
de Cuidados Intensivos.
Plan teraputico
Tratamiento mdico
a. Hospitalizacin
b. Hidratacin
c. Oxigenoterapia, si es necesario.
d. Antibioticoterapia: se debe comenzar con un solo antibitico, preferible-
mente betalactmico. Si en 24-48 horas no hay respuesta clnica satisfac-
toria se debe asociar un segundo antibitico macrlido o cefalosporina de
tercera generacin. El tratamiento se debe cumplir por 10-14 das.
e. Considerar ingreso a UCI en caso de manifestaciones de insuficiencia res-
piratoria.
f. La neumona NO es indicacin de interrumpir la gestacin a menos que se
presente un sufrimiento fetal agudo o hay riesgo de muerte materna.
Alta hospitalaria
Ante la mejora clnica, entre el da 7 y 14.
Clasificacin de la enfermedad
1. Trombosis venosa superficial (TVS)
2. Trombosis venosa profunda (TVP)
3. Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Criterios de diagnstico
1. TVS: dolor y edema a lo largo de un trayecto venoso.
2. TVP: dolor muscular, cordn profundo palpable, sensibilidad, venas superfi-
ciales dilatadas, aumento de volumen de la extremidad respectiva. Signo de
Homans.
3. TEP: taquipnea, disnea, dolor pleurtico, ansiedad, tos, taquicardia, hemoptisis.
Exmenes complementarios
TVP: dmero D Doppler venoso, flebografa.
TEP: exmenes de laboratorio: hematologa completa (leucocitosis), velo-
cidad sedimentacin globular (elevada), LDH (elevada) y bilirrubina (elevada),
perfil heptico, perfil renal, perfil coagulacin bsico, electrolitos, plaquetas.
ECG: taquicardia, onda T invertida, depresin segmento ST, bloqueo de rama
derecha, imagen de pseudo infarto.
Gasometra: PO2 disminuida, disminucin de la saturacin de oxgeno, dis-
minucin de la PCO2.
RX de trax: atelectasia, derrame pleural, condensacin pulmonar.
Nivel de atencin
Toda paciente con factores de riesgo o con sospecha diagnstica de alguna
de las patologas tromboemblicas debe ser tratada en un centro de tercer nivel
(hospitales tipo III y IV) que cuente con especialista en Obstetricia y Ginecolo-
ga y Mdico Internista o Hematlogo.
Plan teraputico
TVS
a. Reposo en cama
b. Calor hmedo local en la zona afectada
c. Analgesia preferiblemente parenteral (contraindicados AINEs)
d. Deambulacin precoz
e. Medias elsticas
TVP
a. Sintomtico
b. Reposo en cama con miembros elevados
c. Calor hmedo local en la zona afectada
d. Analgesia preferiblemente parenteral (contraindicados AINE)
e. Deambulacin precoz
Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y atencin obsttrica de emergencia 167
Trastornos tromboemblicos en el embarazo y embolismo de lquido amnitico
f. Medias elsticas
g. Anticoagulacin
TEP
a. Oxigenoterapia
b. Meperidina o morfina
c. Isoproterenol o dopamina (si hay shock)
d. Aminofilina
e. Digoxina
f. Reposo en cama por 7 das
g. Manejo multidisciplinario con mdicos intensivistas
h. Anticoagulacin
Alta hospitalaria
Al remitir el cuadro clnico.
Criterios de diagnstico
Clnica: aparece en forma brusca con clnica de insuficiencia respiratoria, de
shock, de hemorragia o con manifestaciones neurolgicas.
a. Prdromos:
}} Cuando el lquido amnitico pasa a la circulacin materna se producen es-
calofros, malestar general, vmitos, sensacin de angustia.
b. Sntomas cardio respiratorios:
}} Sudoracin profusa, hipotensin, cianosis, ingurgitacin yugular, por fallo
ventricular derecho, secundario a hipertensin pulmonar.
}} Taquipnea, cianosis e hipoxia por insuficiencia respiratoria aguda.
Procedimientos
Diagnstico clnico de sospecha: insuficiencia respiratoria aguda, shock, cl-
nica hemorrgica y neurolgica.
Exmenes complementarios:
Hematologa complementaria
Gases arteriales: alcalosis metablica, alcalosis respiratoria
Pruebas de coagulacin: fibringeno, plaquetas, PT y PTT, productos de
degradacin del fibringeno.
Diagnstico diferencial
En el ELA el diagnstico diferencial se debe establecer con: tromboembo-
lismo pulmonar, embolismo gaseoso, shock sptico, rotura uterina, desprendi-
miento prematuro de placenta normo inserta, eclampsia, infarto agudo del mio-
cardio, cardiomiopata periparto, accidente cerebrovascular.
Nivel de atencin
1. Al sospechar el diagnstico de ELA, la gestante debe ser referida a un nivel
superior de atencin: hospital tipo 3 o 4.
2. Hospitales tipo 1 y 2 (tercer nivel): tratamiento inicial con estabilizacin de
la paciente.
3. Hospitales tipo 3 y 4 (tercer nivel) con unidades de cuidado intensivo diag-
nstico y tratamiento.
Plan teraputico
El tratamiento debe realizarse en una UCI, sin embargo las primeras medidas
deben ser instauradas por el obstetra y/o anestesilogo:
1. Asegurar la permeabilidad de las vas areas
2. Asegurar ventilacin y oxigenacin
}} Si respira espontneamente O2 con mascarilla
}} Si est inconsciente, intubar y ventilar con FiO2 al 100 %
}} Cateterizacin de va perifrica de buen calibre
3. Tratamiento de la hipotensin secundaria al shock
}} Administracin de cristaloides, (si no hay hipotensin slo administrar un
mantenimiento)
}} Dopamina 2 a 20 g/kg/min si la paciente se mantiene hipotensa
4. Colocacin de catter Swan Gantz
5. Digoxina: 0,5 - 1 mg para digitalizacin rpida en caso que se presente insu-
ficiencia cardiaca
Alta hospitalaria
Al remitir el cuadro y estabilizarse las condiciones generales de la paciente.
Alta en consulta externa.
Dildy GA. Postpartum hemorrhage Contemp Ob/ Gyn. 1993; August: 21-29Fun-
damentos de Obstetricia (SEGO 2007)
Dildy GA. Postpartum hemorrhage: New Management Options: Clin Obstet Gy-
necol. Jun 2002; 45(2): 330-344.
Dis women children 1878; 11: 517- 525; 605 -607.
Dombrowski MP, Schatz M, Wise R, Momirova V, Landon M, Mabie W, et al.
Asthma during pregnancy.
Domingo de la Lastra J. Desgarros del canal blando del parto. En: Tratado de
Obstetricia y Ginecologa.
Dragoman M, Davis A. Abortion care for adolescents.Clinical Obstetricas and
Ginecology.Volumen 51, number 2, 281-289. 2008.
Drife J. Management of primary postpartum haemorrhage. Br J Obstet Gynae-
col. 1991; 77: 69-76.
Druelinger L. Postpartum emergency. Emrg Med Clin North Am. Feb 1994:
12(1): 219-237. Hemorragia Obsttrica. Williams Obstetricia. 21 edi-
cin. Captulo 25; 533-576.
Duff P. Antibiotic selection for infections in obstetric patrients. Semin Perinatol
1993;17:367-378.
Eberhard J, Geissbuhler V. Influence of alternative birth methods on traditional
birth management. Fetal Diagn Ther 2000;15(5):283-290.
Engle WA, Tomasheck KM, Wallman and the Committee onFetus and Newborn.
Late-Preterm Infants: A population at risk. Pediatrics. 2007;120:1.390-
1.401.
Essenfeld E. Infeccin Urinaria. En: Lugo H, editor. Clnica Obsttrica. 2ed.
Caracas: Disinlimed; 2005. 705-711.
Evidencia clnica BMJ 14 winter 2 005: 1315, 1318, 1321, 1323 y 1325 Advan-
cing Normal Birth. The Journal of Perinatal Education (suppplement).
2007; 16(1):1S-96S.
F, Rivlin M editores. Agosto 2007. Disponible online enhttp://www.emedicine.
com/med/TOPIC3212.HTM.
Fahey J.O. Clinical Management of Intra-Amniotic Infection and Chorioam-
nionitis: A Review of the Literature. Journal of Midwifery & Womens
Health. Disponible en: http://www.medscape.com/ viewarticle/573988.
Posted 06/23/2008.
Fandes A y col. Uso de misoprostol en obstetricia y ginecologa. Federacin
Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y ginecologa. 2007.
Fernndez J, Gonzlez M, Calleri M, Chacn M, Garfalo A, Fleitas F. Occpito
posteriores: revisin de los aos 19881994. Maternidad Concepcin
Palacios Caracas. Rev Obstet Ginecol Venez 1995; 55 (3): 131-135.
Fescina RH y col. Salud sexual y reproductiva. Guas para el continuo de aten-
cin de la mujer y el recin nacido focalizadas en APS. Organizacin pana-
mericana de la salud. Centro latinoamericano de perinatologa. Salud de
la mujer y reproductiva. CLAP/SMR.Uruguay 2008.
Fiala C y col. Cervical priming with misoprostol prior to transcerical procedures.
Internacional Journal of
Fischer R, MD. Genital Herpes in Pregnancy. E Medicine, from Web MD. Witlin
A, Talavera F, Legro R, Gaupp F, Shulman L, editores. Abril 2006. Disponi-
ble on line en http://www.emedicine.com/med/topic3554.htm
Foster DC, Guzick DS, Pulliam RP. The impact of prenatal care on fetal and neo-
natal death rates for uninsured patients: a natural experiment in West
Virginia, Obstet Gynecol 1992;79:40-45.
French LM; Antibiotics regimens for endometritis after delivery; Cochrane Re-
view Abstracts, 07/01/2007.
Gardland D, Jones K. Waterbirth: updating the evidence Br J Midwifery
1997;5(6):368-373.
Gardland D. Waterbirth. An attitude to care Books for Midwives Press. England.
1995.
Garofalo A, Chacn M, Gonzlez M, Calleri L, Fernndez J, Fleitas F. Rev Obstet
Ginecol Venez Presentacin de bregma: revisin de los aos 1984-1994.
Maternidad Concepcin Palacios. Caracas. 1993; 53/4): 237-239.
Gaufberg S. Emergent Management of Abruptio Placentae. E Medicine, from
Web MD. Alson R, Talavera F, Swanger M, Dyne P, editores. Actualiza-
do mayo 16, 2011. Revisado en junio 2011. Disponible on line en http://
emedicine.medscape.com/article/795514-overview.
Gaupp F, Rivlin M, editores. Mayo 2007. Disponible on line en http://www.eme-
dicine.com/med/topic323. htm
Gearhart Peter A MD, Randall Thomas C, MD, Buckley Roland Michael, Jr, MD.
Human Papillomavirus, from Web MD. Nettleman M, Talavera F, Green-
field R, Mylonakis E, Cunha B, editores. Enero 2007. Disponible on line
en http://www.emedicine.com/med/TOPIC1037.htm
Geissbuhler V, Eberhard J. Waterbirths: a comparative study. A prospective stu-
dy on more than 2000 waterbirths. Fetal Diagn Ther 2000; 15(5):291-
300.
Gilbert R, Tookey P. Perinatal mortality and morbidity among Babies delivered
in water: surveillance study and postal survey Br Med J 1999; 319:483-
487.
Gillett J. Childbirth in Pithiviers, France. Lancet 1979; 2:894-896.
Goer H. The Thinking Womans Guide to a Better Birth. New York.The Berkley
Publishing Group. 1999.
Gogola J, Hankins GD. Amniotic fluid embolism in progress: a management di-
lemal. Am J Perinatol. 1998;15:491-493.
Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and causes of
preterm birth. Lancet.2008;371:375-384.
Gmariz M, Vicente D, .Prez E. Infeccin urinaria y embarazo. [Internet] Infor-
macin teraputica del Sistema Nacional de Salud 29(2),2005 (Acceso el
14 de Agosto 2008). Disponible:http://www.msc.es/Diseno/informaci-
nProfesional/profesional_farmacia.htm
Gmariz M, Vicente D, .Prez E. Infecciones urinarias no complicadas. [Inter-
net] Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud. [Acceso el 14
de Agosto 2008]; Vol. 22, N 6, 1998.
Idenbladh E. Water babies. A book about lgor Tjarkovsky and his method for de-
livering and training children in water. Editorial St. Martins Press. New
York.1982
Intensive Care Med. 2008;34:17-34.
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommen-
dations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnan-
cy (IADPSG). Diab. Care 2010; 33: 676-682.
International Diabetes Federation 2009. Global Guidelines Diabetes and Pre-
genancy
James AH. Prevencin y manejo del tromboembolismo venoso en el embarazo.
The American Journal of Medicine. 2007:120 (108):S26-S34.
Jazayeri A, Coussons H, Surgical Management of Ectopic Pregnancy. E Medi-
cine, from Web MD. Kavanagh J, Talavera F, Gaupp F, Rivlin M editores.
Enero 2008. Disponible online en http://www.emedicine.com/med/ TO-
PIC3316.HTM.
Johnson J and Odent M. We are all water babies Celestial Arts Publishing. Ber-
keley. California. USA 1995.
Johnson P. Birth under water- to breathe or not to breathe Br J Obstet Gynecol
1996; 103:202-208.
Jones D. Hemorragia durante la gestacin. En: Benrubi G, editor. Urgencias obs-
ttricas y ginecolgicas. 2 edicin. Madrid: Marban Libros, S. L; 2003.
pp. 122-124.
Jones D. Urgencias posparto. En: Benrubi G. Urgencias obsttricas y ginecolgi-
cas. Segunda edicin. Madrid:Marban libros, SL. 2003. pp. 179-180.
Katz VL, McMurray R, Berry MJ, Cefalo RC. Fetal and uterine responses to im-
mersion and exercise Obstet Gynecol 1988; 72:225-230.
Katz VL, Ryder RM, Cefalo RC, Carmichael SC, Goolsby R. A comparison of bed
rest and immersion for treating edema of pregnancy. Obstet Gynecol
1990; 75:147-151.
Kaunitz AM, Hughes JM, Grimes DA, et al. Causes of maternal mortality in the
United States . Obstet Gynecol. 65:605-612.
Keeping JD, Chang AM, Morrison J, Esler EJ. Poor antenatal attendance and
obstetric performance Aust N Z J Obstet Gynaecol 1980;20:139-143.
Kennedy Elicia; Pregnancy, postpartum infections; eMedicine Specialties, Aug
8 2007.
Kennell J, Klaus M, McGrath S, Robertson S, Hinkley C. Continuous emotional
support during labor in a US hospital. JAMA 1991; 265:2197-2201.
Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiticos para la rotura prematura de
membranas. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas 2007,
Nmero 4, artculo n.: CD001058. DOI: 10.1002/14651858.CD001058.
Koch M, Romano MF, Jara ML, Sciangula M. Corioamnionitis. Revista de Pos-
grado de la VIa Ctedra de
Kulp J, Barnhart K, Ectopic Pregnancy: Diagnosis and Management.
WomensHealth. 2008:4(1):79-87, disponible online en http://www.
medscape.com/viewarticle/568726.
Kwee A, Graziosi GC, Schagen van Leeuwen JH, van Venrooy FV, Bennink D,
Mol BW, Cohlen BJ, Visser GH. Kwee A. The effect of immersion on hae-
modynamic and fetal measures in uncomplicated pregnancies of nullipa-
rous women. Br J Obstet Gynecol 2000; 107:663-668.
Kwon HL, Belanger K, Bracken MB. Asthma prevalence among pregnant and
childbearing-aged women in the United States estimates from national
health surveys. Ann Epidemiol 003;13:317-324.
Ladonde A, Daviss B, Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative
2004-2006, International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2006 (94)
243-253.
Larkin J, MD, Lit Louis, Toney J, MD, Haley J. Recognizing and Treating Syphilis
in Pregnancy. Medscape General Medicine, 1 (3), 1999. Disponible on line
en http://www.medscape.com/viewarticle/408881
Lawrence Beech B. Water birth unplugged: Proceedings for the first internatio-
nal water birth conference. Books for Midwives Press. England. 1996.
Le Camus J. Las prcticas acuticas del beb Ed. Paidotribo. Barcelona. Espaa.
Leboyer F. Por un nacimiento sin violencia. Editorial Daimon. Madrid. 1974.
Lenstrup C, Schantz A, Berget A, Feder E, Rosen H, Hertel J. Warm tub bath
during delivery. Act Obstet
Lichy R, Herzberg E. The Waterbirth Handbook. Editorial Gateway Books.1993.
Liu P, MD, Euerle B, MD, Haran Chandrasekar P, MD. Syphilis. E Medicine, from
Web MD. Lucey D, Talavera F, Brusch J, Mylonakis E, Cunha B, editores.
Agosto 2006. Disponible on line en http://www. emedicine.com/med/
TOPIC2224.HTM
Locatelli A, Ghidini A, Paterlini G, Patane L, Doria V, Zorloni C, et al. Gesta-
tional age at preterm premature rupture of membranes: a risk factor for
neonatal white matter damage. Am J Obstet Gynecol 2005;193:94751.
(Level II-3).
Lumbiganon P; Vaginal chlorhexidine during labour for preventing maternal
and neonatal infections (excluding group B streptococcal and HIV); Co-
chrane Review Abstracts, 07/01/2007.
Major CA, Towers CV, Lewis DF, Garite TJ. Expectant management of preterm
premature rupture of membranes complicated by active recurrent genital
herpes. Am J Obstet Gynecol. 2003 Jun;188(6):1551-1554.
Marchant S, Alderdice F, Ashurst H, Hughes P, Berridge G, Renfrew M, et al.
Labour and birth in water: national variations in practice. BJM 1996;
4:408-430.
Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. Epidemiology. N Engl J Med.
2003;9:1546-1555.
Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. N Engl J Med. 2003;9:1546-1555.
Masson, S.A. Barcelona, Espaa.
Mc Candlish R and Renfrew M. Immersion in water during labor and birth: the
need for evaluation. Birth 1993; 20:79-85.
McCance DR. Pregnancy and diabetes. Best Practice & Research Clinical Endo-
crinology & Metabolism 2011; 25: 945-958.
McColl MD, Greer IA. Heparina de bajo peso molecular para la prevencin y tra-
tamiento del tromboembolismo venoso en el embarazo. Curr Opin Pulm
Med 2004:10;371-375.
McElduff A, Moses RG. Insulin Therapy in Pregnancy. Endocrinol Metab Clin N
Am 2012; 41: 161-173.
Medicina. N 180 Abril 2008, p 21-23
Millar L, Cox S. Urinary Tract Infections complicating pregnancy. Infectious Di-
sease Clinics of North America. Infections in Obstetrics.1997; 11 (1):13-
26.
Misoprostol Mai Help Prevents Postpartum Hemorrhage. Lancet 2006;
368:1216-1218. Pregnancy, Postpartum Hemorrhage. Article Last upda-
ted: Mayo 30, 2006.102.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1989;38:4004. (
Mortalidad materna. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. 2001-2004 Rev Obstet
Ginecol Venez 2005; 65 (3): 123-127.
Moster D, Lie RT, Markestad T. Consequences of preterm birth. N Engl J Med.
2008;359:262-273.
Mozurkewich L, Luke B, Avni M, Wolf FM. Working conditions and adverse
pregnancy outcome: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2000; 95:623-635.
Napierala Water Birth. A Midwifes Perspective Editorial Bergin & Garvey. USA.
1994.
National Center for Health Statistics. Infant, Fetal and Maternal, Mortality,
United States 1963. Series 20, No. 3. Washington, DC: Public Health Ser-
vices; Sept. 1966.
National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health and Commis-
sioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. Sur-
gical site infection. Prevention and treatment of surgical site infection.
October, 2008. RCOG. Disponible on line en: www.nice.org.uk/Guidance/
CG74.
National Heart, Lung, and Blood Institute, National Asthma Education and
Prevention Program. Working group report on managing asthma during
pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment update
2004. NIH Publication No. 05-5236. Bethesda (MD): NHLBI; 2005. Avai-
lable at: http://www.nhlbi.nih. gov/ health/prof/lung/asthma/astpreg/
astpreg_full.pdf. etrieved September 10, 2007.
National Institute of Child Health and Human Development MaternalFetal
Medicine Units Network and the National
Niederman MS. Review of treatment guidelines for community acquired pneu-
monia. Am J Med. 2004;117:51S-55S.
Nugent F. The primiparous perineum after forceps delivery. Am J Obstet Gyne-
col 1835; 30: 249-256.
Odent M- Agua y Sexualidad. Editorial Pingin-Arkana. Londres-New York.1990
Nacimiento Renacido. Editorial ERREPAR S.A. (traduccin). Buenos Ai-
res. 1992 The Scientification of Love. Free Association Books.1999 Birth
Under Water. Lancet 1983; 1476-1477.
Presentacin 5
Captulo 1
Consulta prenatal 7
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Captulo 2
Opciones de parto. Induccin del trabajo de parto.
Distocias de presentacin. Parto instrumental. Cesreas 13
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y de enfermera
Captulo 3
Complicaciones hemorrgicas de la primera
mitad del embarazo: aborto incompleto y aborto retenido 29
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y de enfermera
Captulo 4
Complicaciones hemorrgicas de la primera
mitad del embarazo: aborto sptico 34
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y de enfermera
Captulo 5
Complicaciones hemorrgicas de la primera
mitad del embarazo: embarazo ectpico 38
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y de enfermera
Captulo 7
Hemorragias de la segunda mitad del embarazo: placenta previa 52
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y de enfermera
Captulo 8
Hemorragias de la segunda mitad del embarazo:
desprendimiento prematuro de placenta 57
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y de enfermera
Captulo 9
Parto pre trmino. Amenaza de parto pre trmino 62
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y de enfermera
Captulo 10
Rotura prematura de membranas 67
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y de enfermera
Captulo 11
Hemorragia pos parto: hipotona uterina 72
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Captulo 12
Hemorragia pos parto: desgarro del canal del parto 79
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y de enfermera
Captulo 13
Hemorragia pos parto: ruptura uterina 83
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y de enfermera
Anexo captulo 13
Grfico 13.1
Flujograma para el tratamiento de la hemorragia pos parto (HPP)
Captulo 14
Infecciones del embarazo y puerperio: infecciones urinarias 90
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico o de enfermera
Anexo captulo 14
Figura 14.1
Algoritmo diagnstico-teraputico para la infeccin urinaria
Captulo 15
Infecciones del embarazo y puerperio: infecciones vaginales 95
I. Infecciones que producen descarga o secrecin
vaginal asociada al embarazo
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y de enfermera
II. Infecciones que producen cervicitis asociadas al embarazo
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Captulo 16
Infecciones del embarazo y puerperio
Corioamnionitis 112
Fase 1.Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y de enfermera
Captulo 17
Infecciones del embarazo y puerperio
Endometritis y retencin de restos 116
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y de enfermera
Captulo 18
Infecciones del embarazo y puerperio
Sepsis puerperal 119
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y de enfermera
Captulo 19
Infeccin y dehiscencia de la herida obsttrica
(Episiorrafia y Cesrea) 122
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y de enfermera
Captulo 21
Hipertensin asociada al embarazo 131
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin de riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y enfermera
Anexos captulo 21
Cuadro 21.1
Conducta segn el tipo de trastorno hipertensivo del embarazo
y la edad de gestacin
Cuadro 21.2
Criterios fetales de exclusin para la conducta expectante
Cuadro 21.3
Criterios maternos de exclusin para la conducta expectante
Cuadro 21.4
Criterios para diagnstico de afectacin progresiva de rgano blanco
Cuadro 21.5
Criterios para diagnstico de coagulacin intravascular diseminada
Cuadro 21.6
Criterios para protocolo de tratamiento ultra-agresivo
Cuadro 21.7
Criterios para protocolo de tratamiento agresivo
Figura 21.1
Flujograma para el tratamiento de la preeclampsia grave
Captulo 22
Diabetes asociada al embarazo: diabetes mellitus
gestacional (DMG) 148
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin de riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y enfermera
Anexos captulo 22
Cuadro 22.1
Criterios de diagnstico
Cuadro 22.2
Temas recomendados a incluir en la educacin
Captulo 23
Patologas respiratorias y embarazo
ASMA 160
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin de riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y enfermera
NEUMONAS
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin de riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y enfermera
Captulo 24
Trastornos tromboemblicos en el embarazo
y embolismo de lquido amnitico 166
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y enfermera
EMBOLIA DEL LQUIDO AMNITICO
Fase 1. Evaluacin inicial
Fase 2. Identificacin del riesgo
Fase 3. Conducta que se seguir
Fase 4. Seguimiento mdico y enfermera