Documentación Sanitaria

MdulodeOrganizacin.Ciclosuperiorlaboratoriodediagnsticoclnico.
Curso20112012.U nidad4.Documentacinsanitaria
UNIDAD4.DOCUMENTACINSANITARIA

Lainformacinsanitariaquesegeneracomoconsecuenciadelaatencin
recibidaenatencinprimaria,especializadaoenotrosnivelessedenomina,cuandose
documenta,D ocumentacinSanitaria

Sedivideendostipos:D ocumentacinclnica(aquellarelacionada
directamenteconlasaluddelpaciente)yD
ocumentacinnoclnica(necesariaparael
procesoasistencialperonorelacionadacondatossanitarios)
1.DOCUMENTACINCLNICA

ElcontactodeunusuarioconelsistemasanitariogeneraINFORMACIN
LaInformacinClnicaescualquierdatoquepermiteadquiriroampliar
conocimientossobreelestadodesaluddeunapersona
CuandoesosdatossedocumentanseconviertenenD ocumentacinClnica
Ladocumentacinclnicarelacionadaconelprocesodesaludenfermedaddel
individuoseestructuraenlaHistoriaClnica
LAHISTORIACLNICA
Lahistoria clnicaoexpediente clnicoes un documento mdico legal, que

surge del contacto entre el mdico y el paciente. En ella se recoge la informacin
necesaria para la correcta atencin delospacientes.Lahistoriaclnicaesundocumento
vlido, desde el punto de vista clnico y legal, que recoge informacin de tipo
asistencial, preventivoysocial.Sedefinecomoelconjuntodedocumentosquecontiene
datos, valoraciones e informaciones sobrelasituacinyevolucinclnicadelpacientea
lolargodelprocesoasistencial
Lahistoriaclnicarenetodalainformacinrelacionadaconelpaciente,registrada
porsumdicoyelrestodeprofesionalessanitariosimplicadosensuasistencia

La historia clnica se origina con el primer episodio de enfermedad ocontrolde
salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital o enelCentrodeAtencin
Primaria,oenunconsultoriomdico.
El registro de la Historia Clnica construye un documento principal en un
sistema de informacin hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial,
administrativa, y adems, constituye el registro completo de la atencin prestada al
paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento
legal.
Lainformacincontenidaenlahistoriaclnicaeslasiguiente:
Anamnesis:Es la informacinsurgidadelaentrevistaclnicaproporcionadaporel
propio paciente, o familiar en el casodeniosodealteracionesdelaconcienciadel
propiopaciente.
Exploracin fsicao examen fsico: eslainformacinqueseobtieneatravsdelos
sentidos de quien explora a travs de la inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin del paciente. Incluye datos como peso, talla,ndicedemasacorporalo
signos vitales, aunque el registro de unos u otros signos vendr determinado por la
anamnesisyeltipodehistoriaaelaborar.
Exploracin complementaria(pruebas o exmenes complementarios) de
laboratorio,diagnosticoporimgenesypruebasespecialesrealizadosenelpaciente.
Diagnsticos presuntivos o probables: Basados en la informacin extrada del
interrogatorio y exploracin fsica, calificados de presuntivos ya queestnsujetosa
resultados de pruebas complementarias, ascomoalapropiaevolucinnaturaldela
enfermedad.
Juicios de valor que el propio mdico extrae o de documentos que l elabora para
fundamentar un diagnstico, prescribireltratamientoy,finalmente,dejarconstancia
delcursodelaenfermedad.
Tratamientoinstaurado
Plan o Pronstico, actitudes a tomar tanto en el caso de que el diagnstico sea el
acertado ylaevolucin/respuestaaltratamiento,laesperadacomoenelcasodeque
laevolucinnosealaesperada.SeraelplanteamientodelplanB.
Portanto,loscincocomponentesprincipalesdelahistoriaclnicason:
1. Datossubjetivosproporcionadosporelpaciente
2. Datos objetivos obtenidos de la exploracin fsica y de las exploraciones
complementarias
3. Diagnstico
4. Pronstico
5. Tratamiento
Adems de los datos clnicos que tengan relacin con lasituacin

actualdelpaciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales yfamiliares,sus
hbitos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. Tambin incluye el
proceso evolutivo, tratamiento y recuperacin. La historia clnica no se limitaaseruna
narracin o exposicin de hechos simplemente, sino que incluye en una seccin aparte
losjuicios,documentos,procedimientos,informacionesyconsentimientoinformado,(el
consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de autonoma,es
un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y
aceptacin sobre su situacin de salud y/oenfermedady participa en las tomas de
decisiones.)
Modelos
Hayvariosmodelosdehistoriaclnica:
Cronolgica: Comprende los acontecimientos y datos segn van apareciendo.
Es el tipo de historia usada en el hospital. Se denomina tambin Historia
Clsica.
Orientada por problemas de salud: Los datos se agrupan en problemas
identificables y no de forma cronolgica. Manejada sobre todo enatencin
primaria.
Protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de
enfermedadesmuyconcretas.Seusaenunidadesespecializadas.

SOPORTE
Bsicamentelahistoriaclnicaenlaactualidadtienedostiposdesoportes:
Papel: una serie de formularios que seordenanenunacarpeta.Puedeserindividual
ofamiliar.
Electrnico: es la denominadahistoria clnica electrnicaalmacenada en
ordenadores mediante la utilizacin deprogramasinformticos(IANUS,GACELA,
)
GESTINDELARCHIVOENFORMATOPAPEL
Esta documentacin debidamente encarpetada pasa al Archivo Central y nico
delhospitalocentro de saludpara su correspondiente custodia. Siendo responsabilidad
de este sector la oportuna entrega de la misma a los distintos profesionales que la
soliciten.
No resulta extrao encontrar hospitales que entregan/reciben varios cientos y
hasta algunos miles de historias clnicas al da. Imaginamos fcilmente las dificultades
queestoimplica.
Conocemos,almenos,tresdistintosprocedimientosdearchivado:
Correlativo:pornmeroscorrelativosempezandodesdeeluno
Dgito terminal: por ejemplo a partir de la fecha de nacimiento del
paciente.
Valor posicional dinmico: base de datos asistida por computadora,
mediante la que es posible un archivado mltiple y dinmico (se puede
accederadiferentesparmetrosylistados:porpaciente,porpatologa)
Los dos primeros corresponden a diseos realizados en la era

preinformatizacin, y se caracterizan por ocupargrandesespaciosygenerarmucho
trabajo para su rearchivado. De todos modos son los ms difundidos en este
momento. Ambos implican la existencia de UbicacinUnvoca(unlugarparacada
carpeta y cada carpeta en sulugar)enperfectoordenamiento.Desdehaceyamsde
una dcada, la tendencia es a la informatizacin de las historias clnicas yalusode
basesdedatosdigitales.
GESTINDELAHISTORIACLNICAELECTRNICA
Con lahistoria clnica electrnicapersisten los problemas de almacenamiento
(centralizado o descentralizado) y de proteccin, confidencialidad y seguridad de los
datosclnicos.Sseresuelvenlosproblemasdealmacenamientoenrelacinalespacioy
semejoralaaccesibilidadalahistoriaclnicaysulegibilidad.
FUNCIONES

La informacin recogida y ordenada en la historia clnica es un registro de datos

imprescindibleparaeldesarrollodelasfuncionesprofesionalesdelosmdicos:
Clnicaoasistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creacin y manejo

continuoenlarelacinmdicopaciente.
Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las
actividadesdesarrolladas.
Investigacin: a partir de la informacin que aporta la historia clnica se pueden
plantear preguntas de investigacin sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas
cientficasrazonables.
Epidemiologa: con los datos acumulados en las historias clnicas, se puede
extrapolarperfileseinformacinsanitarialocal,nacionaleinternacional.
Mejora continua decalidad: la historia clnica es considerada por las normas
deontolgicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una
asistencia mdica de calidad puesto que se trata de un fiel reflejo de la relacin
mdicopaciente, as como un registro de la actuacin mdicosanitario prestada al
paciente. Su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial
prestada.
Gestinyadministracin: la historia clnica es el elemento fundamental para el
controlygestindelosserviciosmdicosdelasinstitucionessanitarias.
Mdicolegal: la historia clnica es un documento legal, que se usa habitualmente
paraenjuiciarlarelacinmdicopaciente.

PROPIEDAD
La Ley 41/2002 de 15 de noviembre de la autonoma del paciente y los derechos y

obligacionesenmateriadeinformacinydocumentacinclnica,noespecificaaquin
pertenece la historia clnica, por el contrario s que indica cuales son las
instituciones asistenciales las encargadas de custodiar, vigilar, regular yfacilitarel
accesoaellas.
No es, tampoco, propiedad del equipo facultativo, pese a ser autores materiales
de ella. Sin embargo, al igual que el paciente, tendrn el derecho a ser conservada su
intimidadencasoderevisindelamismaporpartedelpaciente.
Tampoco, se indica en la ley, que la historia clnica sea propiedad del paciente,
peseaserelagentecausaldeella.
Aun as, la ley 41/2002 deja los lmites que tiene ste para tener acceso a su
propiahistoria,quesegnelprrafo3delartculo18:
"El derecho al acceso del paciente a la documentacin de la historia clnica no puede
ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los
datos que constan en ella recogidos en inters teraputico del paciente, nienperjuicio
del derecho de los profesionales participantes en su elaboracin los cuales pueden
oponeralderechodeaccesolareservadesusanotacionessubjetivas".
Siendo un tema muy discutido el qu seconsideraanotacinsubjetivayquno.
Respecto a la propiedad de la historia clnica, delonicoquepodemosestarseguroses
que en caso de denuncia, y una vez que la historia es reclamada por el juzgado, pasa a
serpropiedadjudicialcontodassusconsecuencias.
PRIVACIDADyCONFIDENCIALIDAD
De esta forma todo el personal que trata con losdatos de carcter personalde los
pacientes (ficheros de cualquier tipo) o que mantiene relacin laboral con ellos, y por
tanto tiene acceso ainformacinconfidencial est obligado mantener el secreto de la
informacinconocida.
No slo est obligado porelCdigoDeontolgicodesuprofesin(enelcasode
los mdicos y enfermeras) sino tambin por la legislacin en materia de proteccinde
datosyporlalegislacinpenal.
El secreto profesional alcanza a los facultativos, enfermera, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermera, tcnicos de formacin profesional,
podlogos, celadores y personal administrativo, as como al personal auxiliar del
Hospitalocentrosanitario.
El mantenimiento de laconfidencialidady privacidad de los pacientes implicaa
la historia clnica, que debe estar custodiada de forma adecuada, permaneciendo
accesiblenicamentealpersonalautorizado.
Adems, los preceptos de privacidad deben mantenerse en todos los campos de
la vida hospitalaria: la privacidad en el momento de larealizacindelaanamnesisyde
la exploracin fsica,laprivacidadenelmomentodelainformacinalosfamiliares,las
conversaciones entre sanitarios en los pasillos,elmantenimientodelareservaadecuada
de los datos de los pacientes en los controles de enfermera de las plantas de
hospitalizacin (tablones, pizarras), las conversaciones telefnicas, los interfonos
abiertos...
ENTRE LOS DEBERES DE LOS PROFESIONALES A LA HORA DE

ELABORARLAHISTORIACLNICApodemoscitar:
1.La historia clnica tender a ser soportada en medios electrnicos yasercompartida

entreprofesionales,centrosynivelesasistenciales.
2.La historia clnica tendr como fin principal la asistencia sanitaria, dejando
constancia de todos aquellos datos, que bajo criterio mdico, permitan el conocimiento
verazyactualizadodelestadodesalud.
3.Cualquierainformacinincorporadaalahistoriaclnica,deber:
a. Serfechada
b. Estarfirmadadeformaqueseidentifiqueelpersonalquelorealice
4.Las historias clnicas debern ser debidamente legibles, estarn normalizadas en
cuanto a una estructura lgica de conformidad a lo que se especifique
reglamentariamente
REGULACINLEGALENESPAAsobreaspectosrelacionadosconlaHISTORIA
CLNICA
*Ley14/1986,de25deabril,GeneraldeSanidad:
Elpacientetienederechoaquequedeconstanciaporescritodetodosuproceso,(en
unahistoriaclnica),ascomoarecibiruninformedealtaalfinalizarsuestancia
hospitalariayalinformedeconsultaexterna.
Lahistoriaclnicaseidentificaconunnmeronicoporcadapacienteydebeser
almacenadadeformacentralizadaenunnicolugar.
*RealDecreto63/1995,de20deenero,sobreOrdenacindeprestacionessanitarias
delSistemaNacionaldeSalud:
Elpacientetienederechoalacomunicacinoentrega,apeticindelinteresado,deun
ejemplardesuhistoriaclnicaodedeterminadosdatoscontenidosenlamisma,sin
perjuiciodelaobligacindesuconservacinenelcentrosanitario.
ElSistemaPblicodebepreservarygarantizarlaconfidencialidaddelosdatos
contenidosenlaHistoriaclnica.
Elpacientetienederechoalaconfidencialidaddetodalainformacinrelacionada
consuprocesoyconsuestanciaeninstitucionessanitariaspblicasoprivadasque
colaborenconelsistemapblico.
Elaccesoalahistoriaclnicasinautorizacin,enperjuiciodeuntercero,est
tipificadocomodelitograveyestcastigadoconpenasdeprisin.Igualmenteel
profesionalquereveleodivulguedatosdelahistoriaclnicasercastigadoconlas
mismaspenas.
Lahistoriaclnicadebeserunreflejoverazdelcursodelaenfermedad.Losdatos
incluidosentresusdocumentosnopuedenseralterados,falseadosnisimulados,locual
constituiraundelitodefalsedaddocumentalqueestpenadoporelmismoCuerpo
Legal.
*LeyOrgnica15/1999,de13dediciembredeProteccindeDatosdecarcter
personal(LOPD).
*Ley41/2002,de14denoviembre,bsicareguladoradelaautonomadelpacientey
dederechosyobligacionesenmateriadeinformacinydocumentacinclnica.

DEBIDO A LAS CARACTERSTICAS DE LOS NIVELES ASISTENCIALES DE

NUESTRO SISTEMA SANITARIO, LAS HISTORIAS CLNICAS SE CLASIFICAN
EN:
HISTORIACLNICAHOSPITALARIA
HISTORIACLNICADEATENCINPRIMARIA
LAHISTORIACLNICAENLASINSTITUCIONESSANITARIAS:LOS
HOSPITALES
Lahistoriaclnicaseabreenelhospitalatodousuarioquenecesiteasistencia
sanitaria(salvoatencinsiningresoenreadeUrgencias,oalosrecinnacidos
enelpropiohospital)
Elserviciodeadmisineselencargadodeasignarelnmerodeidentificacin,
quesernicoporpaciente.
Parafacilitarlaatencinexistirunacarpeta,archivadormvilocualquierotro
sistema,quepermitamantenerladocumentacinunidayordenadahastaelalta
delpaciente
Estesistemaestarubicadoenelcontroldeenfermera,aquiencorrespondesu
custodia
Alaltadelpacientelahistoriapasaralservicioadministrativoparasuenvoal
archivo
ElenvoalArchivodeberrealizarseantesde20das
LAHISTORIACLNICAENELHOSPITAL:REQUERIMIENTOSDELAHC
Debeser nicaporpaciente(Nodebenexistirdospacientesconelmismo
nmerodehistoria
Integrada(Comprendetodaladocumentacinproducidadurantelaasistenciaal
paciente)
Acumulativa(Vaintegrandolosdistintosepisodiosasistenciales)
Ordenada

DOCUMENTOSDELAHCH
Sobre/Carpetadeidentificacinyestadstica:Seabreenelprimercontacto
delpacienteconelhospitalydebercontenerlaidentificacindelhospital,la
etiquetaidentificativadelpacienteylaunidadasistencialresponsableyel
nmerodeHCencdigodebarrasocolores
Hojaclnicoestadstica:Enellafiguraeldiagnsticodeentradayelmdico
queordenaelingreso
Hojadeasistenciadeurgencias:Recogelosdatosdeasistenciaprestadaal
pacienteenurgencias
Hojadeanamnesisyexploracinclnica:Reflejalaanamnesisyexploracin
realizadasenelprimercontactoconelpaciente,ascomolaexposicinde
hiptesisyplandiagnstico
Hojadeprescripciones:Contienelosdatosreferentesalosmedicamentos,
dietasycuidadosteraputicosprescritosalpaciente.
Hojadecursooevolucinmdica:Detallalasactuaciones,observaciones,
modificaciones,odatosdeinterssobrelaevolucindelpaciente.
Hojaderdenesmdicas:Documentodestinadoarecogerelregistrodiarioy
personalizadodelasprescripcionesmdicas
Hojadeexploracionescomplementarias:Presentalainformacinconlos
resultadosdecualquierpruebainstrumental,tantodiagnsticacomoteraputica
(anlisis,radiografas)
Hojadeinformequirrgicooparto:Renelosdatosdelaspersonasque
intervienenenlaintervencinoelparto,ascomoladescripcindelacto
quirrgico
Hojadepreanestesia,anestesiayreanimacin:Laprimerarecogedatos
personales,alergias,antecedentesfamiliaresdeinters,examenfsico,estudio
preoperatorio.Lahojadeanestesiasecumplimentaenquirfano.Figuran
incidenciasytcnicaempleada.
Hojaderesumenanaltico:Agrupalosresultadosanalticosparaobteneruna
visinglobal
Hojasdeinformesdelaboratorios:Documentosquerecogenlosresultadosde
losdiferenteslaboratorios(bioqumica,hematologa)
Hojadeautorizacindeingreso:Eseldocumentoporelqueelpacienteosu
tutorlegalautorizanlahospitalizacin
Hojadeconsentimientoinformado:Secumplimentaporelpacientecuando
debesometerseadeterminadaspruebasdiagnsticasoteraputicasque
conllevanalgntipoderiesgo,trasserinformadoadecuadamentedelbalancede
riesgobeneficio.
Hojadeinterconsulta:Esuninformeporelqueunfacultativosolicita
evaluacin,estudiosaotroservicioofacultativo.
Hojadealtavoluntaria:Eseldocumentoporelqueelpacienteosu
representantelegaldejaconstanciadesudecisindeabandonarelhospital,en
contradelcriteriomdico.
Estudiosdeimagen:Radiografas,yotrossoportesiconogrficos
Informeclnicodealta:Escumplimentadoporelmdicoquedaelalta.Debe
constar:fechadeingresoymotivo,fechadealta,resumendelaHC,resultadode
pruebas,diagnsticoytratamiento
Hojadetrasladointrahospitalario:Documentonecesariocuandosetrasladaal
pacienteaotroserviciodentrodelmismohospital
Hojadevaloracindeltrabajadorsocial:Cuandoelmdicosolicitala
intervencindelosserviciossociales,estoscumplimentarnelinforme
correspondiente
Informedeautopsia:documentoquedetallalosdiagnsticos
anatomopatolgicosfinales
Peticindeinformedeanatomapatolgica
Hojadeautorizacindeautopsia:Cumplimentadoporunapersonacon
capacidadlegal,apeticindelmdico,salvoquesetratedeunaordenjudicial
Hojadegrficas:eseldocumentoqueregistragrficamentelasconstantes
vitalesderutinadelpaciente(pulso,t,PA,diuresis,dieta,balancehdrico,
peso)Estahojaescumplimentadaporelpersonaldeenfermera.
Hojadeevolucinyplanificacindecuidadosdeenfermera:Seanotan
incidencias,plandecuidadosymodificaciones.
Hojadecontroldetratamiento:Comprendelosfrmacosaplicadosporel
personaldeenfermeraconformealasrdenesmdicas
Hojademortalidad:Documentoquerellenaelmdicoalamuertedeun
paciente
ELARCHIVO
Esunaseccinpertenecientealserviciodeadmisinydocumentacinclnica
Eslaunidadoperativaqueseencargadelprstamo,archivadoycustodiadela
historiaclnicatrassuutilizacinporelpersonalautorizado
Debegarantizarlaintegridadfsicaytcnicadelashistoriasclnicas
CIRCUITODELAHCHOSPITALARIA
Alingresodelpacienteseleasignaunnmerodehistoria,ycuandoseproduce
elaltaesremitidaalarchivodenominadoACTIVO,permaneciendoallCINCO
AOSdesdeelaltasinoesrequeridadenuevo.
LaHCestardisponibleyseentregarantelassiguientescircunstancias:
Anteunnuevoingreso
Cuandoelpacienteseavistoenconsultasexternas
Cuandosesoliciteenurgencias
Paraladocencia/investigacin
CuandotranscurrenmsdecincoaoslaHCpasaalarchivoPASIVO.Algunos
documentospuedendestruirse,otrosdebenconservarseindefinidamente.
PROCESODEARCHIVADO
LasHCseguardanenestanteras,yparaellohayqueestableceruna
clasificacinquepermitasulocalizacin.
ElmtodomsutilizadoeselSistemaDgitoTerminal:Sedivideelnmerode
laHCen100seccionesyestasen100subsecciones.Seasignaundobledgitoa
cadaseccinysearchivanempezandoporeldobledgitodeladerecha.
Parafacilitarlabsquedaseasignanpegatinascoloreadasenloslomos,demodo
quecadanmerodel0al9tieneuncolor.
PROBLEMASDELARCHIVO
Ocupamuchoespacio
Sedeteriora
Exigemuchopersonalparasugestin
Suconsultanoesinmediata
Portodoellocadavezsetiendemsalainformatizacindelahistoriaclnica,a
travsdeprogramascomoelIANUS,elOMIAP
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2.LADOCUMENTACINNOCLNICA

Para llevar a cabo la asistencia sanitaria del pacientesonnecesariasunaseriede
funcionesgeneralesnorelacionadasdirectamenteconlaclnica(saludenfermedad)sino
con cuestiones administrativas o funcionales. Se recogen un conjunto de datos sobre el
usuariorecopiladosporelequiposanitario
Referentesalp aciente:Censodepersonas,altas,ingresos,traslados,
fallecimientos)
Referentesalag estin:Trmitesparallevaracabolosprocesos(Ej:
Solicituddecambiodemdico)
Referentesalac omunicacinentrelosdiferentesservicios:Peticionesde
material

2.ACTIVIDADESRELACIONADASCONELPACIENTE
DOCUMENTOSDELPACIENTE(TARJETASANITARIA)
DOCUMENTOSDELSERVICIODEADMISIN
DOCUMENTOSDELSERVICIODEATENCINALPACIENTE
a. TARJETASANITARIA
Latarjetasanitariaesundocumentoindividualypersonalizadoque
acreditaelderechoalaasistenciasanitariafacilitandoelaccesoalos
distintoscentrososerviciosdeformarpidaycorrecta
LATARJETASANITARIA
La Tarjeta Sanitaria es el sistemadeinformacintantodelaciudadanacomode
recursossanitarios.EsunsistemadereferenciaparalaConselleradeSanidadeyparael
Sergas. Es el documento que identifica y acredita al usuario/paciente en el Sistema
Pblico de Salud de Galicia,esindividual,todaslaspersonas,adultosyniostienensu
tarjeta. La puede solicitar cualquier persona empadronada en Galicia. Se tramita su
solicitud en el centro de salud ms prximo a su domicilio, o a travs de Internet enla
pginaw ww.sergas.es.
Ladocumentacinnecesariaparasolicitarlaes:
Titulares de la Seguridad Social (trabajadores y pensionistas): Documento
identificativo,certificadodeempadronamiento,cartilladelaseguridadsocial.
En caso de beneficiarios menores de edad deben presentar el libro de familia,y
losmayoreselDNI.
Personas sin recursos econmicos suficientes: Documento identificativo,
certificado de empadronamiento, certificado de hacienda y certificado de
convivencia.
La tarjeta debe llevarse cuando se acudeacualquiercentrosanitariodelSergasya

la farmacia para comprar los medicamentos, junto conlarecetadelSergas.Nosedebe
doblar, rayar, ponerla en contacto con imanes, ni colocarla sobre aparatos conectadosa
lacorrienteelctrica.
La tarjeta caduca. En la misma tarjeta figura la fecha de caducidad, unos meses
antes de que caduque, elSERGASenvalanuevaaldomiciliodelusuario.Sisecambia
de domicilio en los ltimos aos, se debe comunicar a travs de Internet en la pgina
11
www.sergas.es, enelcentrodesaludcorrespondienteollamandoaltelfonodeatencin
alaciudadana,981569540.
Si la tarjeta caduc y no se recibi una nueva, el usuario debe ponerse en contacto
con su centro de salud o con el telfono de atencin a la ciudadana981569540,donde
seconsultarelestadodesutarjetayseleinformar.
Si se solicita por primera vez o se solicit por prdida y pasados tres meses no se
recibi hay que preguntar en el centro de salud correspondiente o en el telfono de
atencinalaciudadana.
INFORMACINCONTENIDAENTARJETASANITARIASERGAS
CITE: CDIGO IDENTIFICATIVO DEL TIPO DE TARJETA Y DE LA ENTIDAD
EMISORA.
CIP:C
DIGODEIDENTIFICACINPERSONAL
12
b. SERVICIODEADMISIN
Eselencargadodeaceptarofacilitarelaccesodelospacientesal
hospital.Gestionalosingresos,traslados,altas,loqueimplicauna
seriedeactividadesquegenerand ocumentos
FUNCIONES:
Autorizai ngresosurgentesoprogramadosyelaboraladocumentacin
necesaria(DocumentacinNOclnica.Porejemplo,ndeingresos)
Gestionalasc amaseinformaalaunidadoserviciolallegadadeun
paciente
Gestionalasa ltas
Gestionalost rasladosentrelasdistintasunidadesdelh ospital
Tramitalost rasladosao troscentroshospitalarios
Programalasc onsultasexternasmediantelacitaprevia
Atiendelat elecitadesdeelcentrodeatencinprimaria
Realizae ncuestasdesatisfaccindelusuario
Organizaelsistemadec itasparalaspruebasdiagnsticas
Informadelasn ormasdefuncionamientodelhospitalapacientesy
familiares(horariosdecomidas,prohibicindefumar,prohibicinde
entrarconalimentos,horariosynmerodevisitantesporenfermo)

OTRASACTIVIDADESDELSERVICIODEADMISIN
Entregarlasinstruccionesescritasnecesariasadeterminadospacientes(Ej:
portadoresdeyesos,pacientesquevanarealizarcolonoscopia)
Gestindetrasladosenambulancia
Ofrecerfolletosinformativosalosusuarios

c. SERVICIODEATENCINALPACIENTE
Esunservicioqueestadisposicindelpacienteysusfamiliaresparaorientaren
lasgestiones,dudas,trmites,reclamaciones,donaciones
FUNCIONES:
OfrecerinformacinapacientesyaGerencia
Ayudarenlostrmites
Acogidayacompaamientodepacientesingresados
Apoyoafamiliares
Gestindereclamaciones
Trmitesdefallecimientos
Gestionesdetrabajosocial
Tuteladelosderechosdelospacientes
3.ACTIVIDADESRELACIONADASCONLAGESTIN
13
a. CONJUNTOMNIMOBSICODEDATOS(CMBD):Esunregistro
informatizadoquetratadeestablecer,alaltadelpaciente,unconjuntomnimo,
bsicoyuniformededatosdecadausuario,yunacodificacindediagnsticosy
procedimientosquepermitanlaidentificacindelproceso,usuarioyproveedor.
Estopermiteevaluarycorrelacionardatosadministrativos,econmicos,mdicos
ydeenfermera
Hospital
Paciente:Fechadenacimiento
Sexo
Residencia
Financiacin
Fechadeingreso
Circunstanciasdelingreso
Diagnsticos
Procedimientosquirrgicosyobsttricos
Otrosprocedimientos
Fechadealta
Circunstanciasdelalta
Identificacindelmdicoresponsabledelalta
4.ACTIVIDADESRELACIONADASCONLACOMUNICACIN
VISITASENCONSULTAS
PARTESMDICOSDEINCAPACIDADTEMPORAL
SISTEMASDERECOPILACINDEDATOS
PETICINDEDIETAS
LENCERAYLAVANDERA
PETICINDEMATERIALSANITARIOALALMACN
PETICINDEMATERIALNOSANITARIO
ENTREGAYRECEPCINDEMATERIALALACENTRALDE
ESTERILIZACIN
PETICINALSERVICIODEFARMACIA
SOLICITUDALSERVICIODEMANTENIMIENTO
SOLICITUDDEAMBULANCIA
VISITASENCONSULTAS
Cuando un paciente es atendido enunaconsultamdicaoseharealizadoalguna
prueba diagnstica, y debejustificarensulugardetrabajoeltiempoausentedebellevar
un documento firmado por elmdicoresponsableenelqueconsta:Nombreyapellidos,
NSS y el tiempo aproximado que ha permanecido enelcentroasistencial.Siloprecisa,
tiempodereposo.
PARTESMDICOSDEINCAPACIDADTEMPORAL
Cuando un paciente necesita unabajaporenfermedadoincapacidadtemporales
precisoundocumentoquelojustifique,firmadoporelmdico
14
PETICINDEDIETAS
Cadapacienteprecisaunadietaespecficadesuproceso.Esaindicacin,emitida
porelmdico,seenvapordocumentoovainformtica,alserviciodecocina.El
serviciodecocinadebeestarinformadodiariamentedelnmerodepacientes,tiposde
dietasElauxiliardeenfermeradebecomprobarqueladietasolicitadasecorresponde
conlarecibida
LENCERAYLAVANDERA
Hoy da los hospitales ya no suelen tener servicio de lavandera: Contratan a
empresas especializadas que se encargan de recoger la ropa sucia y entregarla limpia.
Lo que s existe todava es un servicio de lencera (planchadoras, costureras). En
cualquier caso deben controlarse las entregas o recogidas de ropa a travs de
documentosdecumplimentacindiaria.
PETICINDEMATERIALSANITARIOALALMACN
Para solicitar material al almacn sanitarioserellenanformulariosdepedido(en
papelodigitales)enlasquesehaceconstarlaunidadquelosolicita,lafecha,elnmero
deunidadesyeltipodematerial.
PETICINDEMATERIALNOSANITARIO
La solicitud de material no sanitario (sillas, mesas) se realiza mediante
formulariossimilares
ENTREGAYRECEPCINDEMATERIALALACENTRALDE
ESTERILIZACIN
Muchos materiales son desechables, pero hay cierto material que se reutiliza y
quedebeesterilizarse.
PETICINALSERVICIODEFARMACIA
El personal de enfermera eselencargadoderellenarlosformulariosdepeticin
de medicacin, bajo prescripcin mdica (papel o a travs del ordenador). El celador
entrega la medicacin solicitada y el servicio de enfermera debe comprobar que lo
entregado se corresponde con lo solicitado. El sistema ms empleado es el sistema de
distribucinporunidosis.

SOLICITUDALSERVICIODEMANTENIMIENTO
Cuando se produce algunaanomala(roturadematerial,problemaselctricos)
el hospital dispone de un servicio de mantenimiento. De manera independiente suele
funcionarunserviciodemantenimientoinformtico
SOLICITUDDEAMBULANCIA
Se trata de un trmite administrativo para solicitar un transporte especial
(ambulancia) cuando el mdico as lo indica, para el traslado de un paciente a otro
centro,asudomicilio
5.OTROSDOCUMENTOS
Certificadodedefuncin:Cuandounpacientefalleceenelhospitalelmdico
rellenaelcertificadodedefuncin(datospersonalesycausadelfallecimiento)
EDOs:Enfermedadesdedeclaracinobligatoria.
15
Impresosparadeclaracinsemanal:Datosepidemiolgicosbsicos(EJ:
Gripe)
Impresosparadeclaracinurgente:Ciertasenfermedadesdeben
declararseconcarcterdeurgencia(Ej:Enf.DeCreutzfeldJacob,
Clera)
Impresosparadeclaracinindividualizada:Figurandatospersonalesdel
paciente.Debeserconfidencial(Ej:Peste,Rabia,Sarampin)
16

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