Accidente

INFORME DE
Incidente x
INVESTIGACION DEL
ACCIDENTE Nro 001

I. Datos Generales
rea ALMACEN -FLINT GROUP Secc MONTAJE DE ESTRUCTURAS METALICAS

Fecha (inform) 28/03/2017 Hora 10:00 Am Fecha (sucedi) 27/03/2017 Hora 17:22 pm
Ubicacin del Accidente/incidente:
Almacen Los tusilagos Este 21 ,Lima S.J.L-Planta Flint Group .Peru
Informa (Nombre y Apellido, Funcin): Testigos(Nombre y Apellido, Funcin):
Max Kevin Fernndez Gmez- (Prevencionista de HENRY ROMERO (SUP. SSOMA )
Riesgos ) FLINT GROUP .PERU.
Trabajadores DOMAQ

II. Detalle
1. Accidente / Lesin personal 2. Accidente / dao material 3. Incidente
a. Tipo: - X a. Propiedad Daada: a. Tiempo perdido (para de servicio):
Sin Lesin Crtico
- Incapacitante: Ninguna Descanso medico
SLD X LDT LDP
b. Tiempo perdido (para de servicio): b. Descripcin:
b. Tiempo perdido (para de servicio):
Descanso mdico Ninguna DOMAQ EIRL, queda
comprometido, a tomar acciones
correctivas, para salvaguardar, la
c. Descripcin: c. Descripcin:
integridad fsica de sus trabajadores.
El colaborador se encontraba realizando El colaborador recibio la atencion
trabajos de montaje , fijando las correas medica en la clinica San Pablo de
metlicas ,inesperadamente presenta un S.J.L, la cual se le dio atencion
cuadro de dolor muscular por la cintura , inmediata por el SCTR , que cuenta
el cual se origino por postura inadecuada cada trabajador
en elmomento de empernar una correa
metalica a la otra.

4. Impacto Ambiental SI x NO 4.1 Emisin de SAC/P SI X NO

SLD: Sin Lesin LDT: Lesin discapacitante temporal LDP: Lesin discapacitante permanente

III. Datos del Accidentado (llenar solo si se marco Punto II. 1)

Nombre y Apellido: OCHAVANO CORREA ROLLY MARTIN DNI/CE 46520021 Edad 30

Puesto/cargo: Operario Montajista Exp. en tarea: 4 aos Tiempo / empresa 3 meses

1. Turno regular de trabajo? x SI NO 2. Trabajo habitual? x SI NO

Especificar: Especificar:
Lunes a Sbado de 8:00 am a 18 : 00 pm Montaje de estructuras metlicas

3. Hrs. trabajadas antes del accidente: 4. Das de descanso antes del accidente: 5. Seguro contra accidentes:
7 horas 1 SI x NO
6. Diagnostico (Parte del cuerpo afectado): 7. Tiempo de Descanso mdico:

Cubico dorsal-Cintura 1 da

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IV. Datos del Jefe superior inmediato

Nombre y Apellido Michel Martinez Barazorda DNI/CE 43382346 Edad 34

Puesto/cargo: Ing. Mecanico Electrico Exp. en cargo 10 Tiempo /empresa 3 aos

Ubicacin / actividad, en el momento del accidente o incidente:
Almacen Los tusilagos Este 21 ,Lima S.J.L-Planta Flint Group .Peru

V. Accin inmediata tomada

1. Detallar:

Brind los primeros auxilios y paralizacin de labores.

VI. Causas (marcar con una X donde corresponda)
1. Causas Inmediatas
1.1 Actos subestandares

1. Carga impropia

2. Ubicacin impropia

3. Falla en advertir

4. Falla en asegurar

5. Falla en el trabajo

6. Velocidad impropia

x 7. Levante impropio

8. Trabajo descuidado

9. No cumplir procedimiento

10. Hacer bromas

21. Otros (Detallar):

2. Causas Bsicas
2.1 Factores personales

1. Incapacidad fsica

2. Incapacidad mental

3. Falta de conocimiento

4. Falta de experiencia

x 5. Falta de entrenamiento

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6. Instruccin inadecuada
7. Instruccin incompleta
14. Otros (Detallar):

3. Falta de control
1. Reclutamiento y seleccin de personal
X 2. Induccin, capacitacin y entrenamiento de personal
3. Reglamentos de la organizacin
4. Organizacin del trabajo
5. Comunicaciones personales
X 6. Comunicaciones de grupo
7. Controles de salud (Exmenes mdicos)
Diseo de Ingeniera 15. Otros (Detallar):

VII. Evaluacin del Accidente SIN LESIONES

SOLO DOLORES MUSCULARES

BAJA (B) TO
riesgo (llenar solo si se marco Punto II. 3) TO
CRITERIOS DE CRITERIOS DE CONSECUENCIA TO
PROBABILIDAD
MEDIA (M)
ALTA (A) T0

TO: No se necesita mejorar la accin preventiva. Sin embargo se deben considerar soluciones ms rentables o
mejoras que no supongan una carga econmica importante.
Se requieren comprobaciones peridicas para asegurar que se mantiene la eficacia de las medidas de control.

Donde: TR: Riesgo Trivial AC: Riesgo Aceptable MO: Riesgo Moderado IM: Riesgo Importante NO
AC: Riesgo No Aceptable TO : TOLERABLE

Conclusin:
Nuestro colaborador solo presento dolores musculares ,por posturas inadecuadassegun evaluacion medica , presenta recuperacion
satisfactoria y pronta insercion a labors.
DOMAQ E.I.R.L se compromete a cumplir tomar acciones correctivas, con el propsito de salvaguardar la integridad fsica de sus
trabajadores y medidas de control preventivas, para minimizar riesgos potenciales en el rea de trabajo.

Investigado por: Revisado por:

MAX FERNANDEZ GOMEZ MICHEL MARTINEZ

BARAZORDA
Firma Firma

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VIII. MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR (ACCIONES CORRECTIVAS):

N ACCIONES CORRECTIVAS PLAZO RESPONSABLE

01 Capacitacion ,en temas de sobre esfuerzos y posturas 2 dias Max Fernndez

inadecuadas Gmez

Difusin del IPERC 1 semana Max Fernndez

02 Gmez

RESPONSABLES DEL REGISTRO E INVESTIGACION

REPRESENTANTE LEGAL DOMAQ JEFE DE AREA IMPLICADA RESPONSABLE SSOMA

EIRL

Nombre: Nombre: Nombre:

NILDO FIDEL HUAMAN ESPINOZA MICHEL MARTINEZ BARAZORDA MAX FERNANDEZ GOMEZ

Cargo: Cargo: Cargo:

Gerente General Ing .Residente Prevencionista de Riesgos

Firma: Firma: Firma:

Fecha: Fecha: Fecha:

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